& ouderenzorg VAKBLAD NVFG. In beweging

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, juni 2014

In beweging Als hoofdredacteur weet je nooit precies wanneer de nieuwste editie van F&O bij u op de deurmat ligt, omdat ik op de tijdsduur van het druk- en distributieproces geen invloed heb. Maar ik vermoed dat op het moment dat u dit leest het WK voetbal al zeker halverwege is en het eerste kaf inmiddels van het spreekwoordelijke koren is gescheiden. Dat kan betekenen dat de oranjekoorts in Nederland inmiddels tot grote hoogte is gestegen, of met een harde knal uit elkaar is gespat als blijkt dat de verwachtingen te hoog waren gespannen en een herhaling van de prestatie van vier jaar geleden er met de huidige generatie voetballers niet in zat. Pech gehad, uithuilen en over tot de orde van de dag. Want je zou het haast vergeten nu alle ogen voor vier weken op Brazilië zijn gericht, maar de rest van de wereld staat niet stil. Integendeel zelfs: alles om ons heen is constant in beweging en het kost moeite om alle veranderingen bij te houden. Wat dat betreft was het thema voor het FysioCongres (‘Zorg(t) dat je bijblijft’) dit jaar goed gekozen. Na de gemeenteraadsverkiezingen van maart, waarbij nieuwe colleges zijn gevormd die de komende jaren uitvoering moeten gaan geven aan de door de overheid aan gemeentes overgehevelde weten regelgeving inzake (ouderen)zorg, is het Europese beleid ook het strijdtoneel geweest van verkiezingen. Voor velen een ver van mijn bed show getuige de traditioneel magere opkomst van kiezers in Nederland, maar daarom niet minder belangrijk nu meer en meer beslissingen die ons allen aangaan vanuit Brussel worden genomen. Dichterbij bij huis bleek de verkiezing van kandidaatbestuursleden voor het KNGF ons meer aan te spreken gezien de hoge opkomst bij de regionale ledenvergaderingen. De leden hebben zich inmiddels uitgesproken voor wat mogelijk een nieuwe koers wordt voor de toekomst van ons vak en onze vereniging. Of dat gunstig uitpakt voor de fysiotherapeuten die met name werkzaam zijn in de ouderenzorg - u en ik dus – en voor onze eigen NVFG, zal de komende tijd moeten blijken. Dat de voorzitter van het KNGF naar aanleiding van de uitslag van de bestuursverkiezingen inmiddels zijn functie heeft neergelegd lijkt me geen gunstig voorteken. Een andere ontwikkeling die de moeite waard is om te volgen is het project Kwaliteit in Beweging (KIB). Binnen dit ‘kwaliteitssysteem voor en door fysiotherapeuten’ zoals het door de beroepsvereniging wordt gepresenteerd, moeten we door middel van Patient Reported Outcome Measures (PROM) onze kwaliteit ‘transparant, doelmatig en effectief’ aan gaan tonen. Sinds 1 april van dit jaar werken vele van onze beroepsgenoten mee aan de PROM-pilots en de kwaliteitsuitvraag rond het KIB. Omdat het meten van kwaliteit voor intramuraalwerkende fy-

1

Colofon

Fysiotherapie & Ouderenzorg is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 28e jaargang, nummer 2, juni 2014, oplage 950 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €60,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Walter Hanssen Tekstredactie: Walter Hanssen Redactie: Ina Bettman, John Branten, Linda van Osch, Walter Hanssen Vaste medewerkers: Carla Bekkering, Nico van Meeteren, Marijke Hopman-Rock Redactieadres: Walter Hanssen, Plantage Middenlaan 52, 1018 DH Amsterdam [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Specialistisch Zorg- en Behandelcentrum Joachim en Anna, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l augustus 2014 De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Joost van de Kerkhof Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best

2

siotherapeuten vaak minder eenduidig is, heeft de NVFG dit voorjaar een aantal denktanksessies georganiseerd waarin belangstellenden met elkaar hebben gediscussieerd hoe dit kan worden vormgegeven. De eerste resultaten hiervan stemmen hoopvol en u zult hierover ongetwijfeld door uw vereniging verder over worden geïnformeerd. Dit nummer van F&O staat ook vol beweging en dat is niet vreemd nu we al een flink eind op weg zijn naar 2015, het jaar waarin de Inspectie voor de Gezondheidszorg instellingen verplicht om bewegingsactiviteiten aan hun bewoners aan te bieden en in het zorgleefplan vast te leggen. Zo wordt deze ‘Bewegingsgerichte Zorg’ van meerdere kanten belicht, waarbij een kritisch geluid niet wordt geschuwd. Dit alles doet me denken aan de slogan die jarenlang op een banier in onze oefenzaal heeft gehangen: ‘Bewegen is goed, goed bewegen is beter’. En zo is het maar net. Rest me u nog veel leesplezier en een prettige zomer(vakantie) te wensen. Walter Hanssen

Inhoud Pag. 1: Voorwoord: In beweging Pag. 2: Colofon, inhoud Pag. 3: Ingezonden Pag. 8: In gesprek met…Wilfred van der Maas. Interview door Linda van Osch Pag. 12: Praktijkdilemma: Gaat de ontslagbrief over de patiënt of naar de patiënt Pag. 14: Spierkrachttraining van de bovenste extremiteit bij een CVA-patiënt met hemiplegische schouderpijn in de chronische fase. Een case study. Wieke Saarloos en Judith Weijman Pag. 24: Getipt uit Physical Therapy Pag. 25: Berichten Pag. 31: De mening van… Nico van Meeteren Pag. 32: Poliklinische revalidatie: schakel van de toekomst. Thuiswonend revalideren doe je zo! Astrid Preitschopf-van Gestel Pag. 43: Effecten van een beweegprogramma voor demente ouderen in het verpleeghuis op kwaliteit van leven. Een gecontroleerde studie. Mieke Koning-van Zuilen en Robert Lindeboom Pag. 54: De mening van…Marijke Hopman-Rock Pag. 55: Recensie: “Het verpleeghuis is beter dan u denkt”


Ingezonden In de rubriek in ‘Ingezonden’ aandacht voor de brief die John Branten naar de redactie heeft gestuurd waarin hij kanttekeningen plaatst bij de implementatie van het project ‘Bewegingsgerichte Zorg’, dat instellingen verplicht om bewegingsactiviteiten aan verpleeghuisbewoners aan te bieden en in het zorgleefplan vast te leggen. Daarnaast schrijft Karin Bosma een open brief aan Louis Nijhuis waarin ze reageert op het interview dat in de F&O van maart is geplaatst. Louis Nijhuis geeft hier zijn antwoord op. Hoe zinnig is Bewegingsgerichte Zorg? De Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) verplicht per 2015 alle verpleeghuizen in Nederland het bewegen in instellingen te stimuleren. Alle instellingen moeten naast therapeutisch bewegen ook planmatig recreatief bewegen en bewegen in de ADL aanbieden. In de notitie ‘Staat van de gezondheidzorg 2012. Preventie in de curatieve en langdurige zorg: noodzaak voor kwetsbare groepen’, schrijft de IGZ onder andere dat in de instellingen voor ouderen met chronische aandoeningen geen enkele bewoner voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) en dat de preventieve werking van bewegen bij deze doelgroepen een bewezen feit is (1). Dat er weinig wordt bewogen in


instellingen voor complexe ouderenzorg mag geen verrassing zijn. De meeste bewoners zijn opgenomen vanwege een slechte mobiliteit, omdat allerlei chronische fysieke aandoeningen bewegen vergaand bemoeilijken. Veel mensen zijn bedlegerig of rolstoelgebonden en maar een relatief klein deel van de doelgroep kan nog lopen. Het mobiliteitsprobleem is vaak een van de redenen dat men opgenomen moet worden. Het lijkt dan juist logisch dat het gemiddelde bewegingsniveau van deze bewoners niet voldoet aan de (overigens niet wetenschappelijk onderzochte) NNGB. Maar is bewegen wel altijd zinvol voor deze groep of moeten er specifieke eisen worden gesteld aan de kwaliteit van dit bewegen? De folder ‘Bewegingsgerichte zorg in de praktijk brengen met het zorgleefplan’, mede uitgegeven door de NVFG, meldt dat door beweging de spierkracht en coördinatie worden onderhouden, osteoporose wordt vertraagd en decubitus en obstipatie worden voorkomen. Verder krijgt een bewoner ook een betere stemming en geheugen van bewegen (2). Kennelijk gaat men er vanuit dat elke vorm van bewegen wel ergens zinvol voor is. Toch zou bekend mogen zijn dat dit vaak niet het geval is. Evidence based werkwijzen laten zien dat bewegen aan strikte eisen moet voldoen met betrekking tot intensi-

teit en specificiteit, frequentie per week en totale duur wil men een verbetering bij een patiënt kunnen verwachten. Veel onderzoeken hebben als treurige conclusie dat de ingezette bewegingsinterventie of behandeling niet effectief is geweest. Is dit in het kader van de Bewegingsgerichte Zorg ineens anders? De IGZ steunt in haar onderbouwing voor een groot deel op het onderzoeksrapport ‘Onbewogen om bewegen: Lichamelijke (in) activiteit in zorginstellingen’ van de Vrije Universiteit van Amsterdam (3). Dit rapport beschrijft interventies waarbij in veel gevallen nog geen effectonderzoek heeft plaatsgevonden in de intramurale verpleeghuisdoelgroep. Binnekade, Eggermont en Scherder stellen terecht dat er dringend onderzoek moet worden gedaan naar de “vormgeving van de fysieke activiteit”, en dat nieuw onderzoek inzicht kan bieden in “de mogelijkheden voor het stimuleren van de zelfstandigheid in de ADL”. Ondanks dat de auteurs kennelijk niet zeker weten wat de beweegactiviteiten binnen de verpleeghuiswereld moeten inhouden en of ze wel effect zullen hebben, adviseren ze wel “vandaag nog te beginnen met het stimuleren van bewegen van alle ouderen in de zorginstellingen”. Professor Erik Scherder is een groot voorstander van meer bewegen binnen de verpleeghuiswereld, echter ook zijn onderzoeken laten meestal

3

geen effecten zien van ingezette algemenere beweeginterventies. In zijn bevlogen voordrachten beschrijft Scherder allerlei mogelijke verklaringsmodellen, maar of het écht zo is en het voor verpleeghuisbewoners ook zo werkt, weet geen mens.

nig effecten heeft op motorisch functioneren, ADL of zorgafhankelijkheid (5). Naar alle waarschijnlijkheid komt dat omdat in een groepsaanpak de intensiteit van de interventie onvoldoende af te stemmen is op de individuele deelnemer.

Vorig jaar verscheen van de hand van Dorothy Forbes et al. een Cochrane Review met als titel ‘Exercise programs for people with dementia’ (4). In deze review worden zestien onderzoeken met in totaal 937 proefpersonen beoordeeld. Zij concluderen dat oefenprogramma´s een positief effect kunnen hebben op ADL en cognitie bij dementerenden. Ook in deze review zijn veel interventies niet effectief gebleken. Het positieve standpunt van Forbes met betrekking tot de effectiviteit van beweeginterventies op cognitie hangt bijvoorbeeld af van slechts één enkele studie, uitgevoerd bij mensen met een beperkte mate van dementie. Als deze studie wordt verwijderd uit de analyse en er voornamelijk zwaarder dementerenden in de review overblijven, is er geen enkel significant effect meer. Ook Forbes meldt dat er weinig duidelijkheid is over de optimale duur, de intensiteit en soort van de interventie, de frequentie per week en het aantal weken dat een interventie moet plaatsvinden voor er effect verwacht kan worden. Verder onderzoek moet duidelijk maken wat zinnige beweegvormen zouden kunnen zijn. Als laatste laat Betsy Weening in haar proefschrift van 2014 zien dat groepsgewijs bewegen wei-

Er is ook goed nieuws te melden. Er is wel voldoende evidence voor de effectiviteit van verschillende fysiotherapeutische interventies, waarbij een goed gerichte behandeling met een voldoende intensieve oefendosis bepalend is voor het resultaat. Maar wat zullen de effecten zijn van het veel vrijblijvendere recreatief bewegen en het bewegen in de ADL, als zelfs strak opgezette beweeginterventies veelal niet effectief blijken te zijn? Zullen er wel effecten zijn? De literatuur is er niet heel positief over. Hoe frequent en hoe intensief zal dit moeten gebeuren om resultaat te behalen? Een enkele keer wordt er overigens van algemene beweeginterventies wel effect gevonden op cliënttevredenheid. Dit effect lijkt erg sterk op de effecten die worden gevonden als er voor verpleeghuisbewoners gericht wordt gewerkt aan het realiseren van een prettige dagplanning met voor de bewoner interessante activiteiten. Dat ligt ook niet zo ingewikkeld: als een verpleeghuisbewoner leuke dingen te doen heeft ervaart deze bewoner een hogere kwaliteit van leven en is inderdaad minder depressief. Natuurlijk moeten algemene beweegactiviteiten daar een onderdeel van zijn, maar dan alleen als een bewoner bewegen leuk vindt en zonder hooggespan-

4

nen verwachtingen ten aanzien van het terugdringen van allerlei lichamelijke problemen. Binnen al deze onduidelijkheid verplicht de inspectie ons om per 2015 een veelheid aan acties te ontplooien. De NVFG, die zich al geruime tijd inzet voor evidence based practice, volgt de inspectie hierin. De NVFG ziet de geriatriefysiotherapeut als een belangrijke sleutelfiguur in het streven naar bewegingsgerichte zorg en ziet hierin een kans voor het profileren van ons vak. Toch kan ik me niet voorstellen dat het een goede zaak is voor onze professie, als geriatriefysiotherapeuten niet bewezen effectieve of zelfs bewezen niet-effectieve interventies voor alle bewoners in alle instellingen in Nederland moeten (helpen) implementeren. Dit past mijns inziens slecht bij het wetenschappelijke beroepsprofiel dat de NVFG voor haar leden nastreeft. Had de NVFG zich niet beter kritisch kunnen opstellen en (bij voorkeur samen met de inspectie) eens goed moeten beoordelen welke beweegactiviteit werkelijk zinnig is om te implementeren? Dit had kunnen leiden tot proeftuinen en op onze doelgroep toegespitst effectonderzoek. We hadden dan beter geweten hoe we duur zorggeld werkelijk nuttig kunnen besteden in deze tijd van bezuinigingen. Daarnaast was het ook beter geweest voor de ontwikkeling van ons vak en onze positie als evidence based werkende geriatriefysiotherapeuten, al dan niet met een mastergraad. John Branten


Geriatriefysiotherapeut en beleidsmedewerker van Specialistisch Zorg- en Behandelcentrum Joachim en Anna, onderdeel van Stichting De Waalboog, Nijmegen. [email protected]

Reactie van Karin Bosma op het interview met Louis Nijhuis in F&O maart 2014. Louis Nijhuis (LN) antwoordt direct. Geachte heer Nijhuis en heer Hanssen,

Literatuurlijst

Met interesse heb ik het interview gelezen in de F&O van maart 2014. Hierdoor werd ik getriggerd om na te denken en kwamen verschillende vragen bij mij opborrelen. Deze wil ik graag aan u stellen en aangeven hoe mijn zienswijze is, maar allereerst zal ik in het kort schetsen wat mijn eigen achtergrond is. Ik ben als fysiotherapeut in 1989 afgestudeerd en vanaf 1990 werkzaam geweest in diverse verpleeghuizen en soms af en toe in een eerstelijnspraktijk. Op mijn huidige werkplek (verpleeghuis Frankeland) werk ik zeven jaar en we zijn ongeveer zes jaar geleden een kleine polikliniek gestart. In 2013 ben ik in Leiden afgestudeerd als Master bij mensen met chronische aandoeningen, afstudeerrichting geriatrie. LN: Ik wil u bedanken voor de moeite die u hebt genomen om op dit artikel te reageren, maar vooral om hier inhoudelijk positieve kritiek op te leveren. Graag ga ik hier op uw reacties in om misschien een gezamenlijke visie uit te dragen die een vervolg zou kunnen zijn op uw commentaar naar aanleiding van het interview. Dit zou dan een mooi vertrekpunt kunnen zijn om deze paradigmaverschuiving en andere zienswijze onder de aandacht van onze collega’s te brengen.

1) Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Staat van de gezondheidzorg 2012, preventie in de curatieve en langdurige zorg: noodzaak voor kwetsbare groepen, 2012. 2) LOC, V&VN, ActiZ, KNGF/NVFG. Bewegingsgerichte zorg in de praktijk brengen met het zorgleefplan, 2013. 3) Binnekade TT, Eggermont LHP, Scherder EJA. Onbewogen om bewegen: Lichamelijke (in)activiteit in zorginstellingen. VU, Amsterdam, 2012. 4) Forbes D, Thiessen EJ, Blake CM, Forbes SC, Forbes S. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD006489. 5) Weening-Dijksterhuis E. Physical exercise to improve or maintain Activities of Daily Living performance in frail institutionalized older persons. Proefschrift, Rijksuniversiteit Gronngen, 2014.

De redactie van F&O heeft het bestuur om een reactie gevraagd. Deze wordt in het septembernummer geplaatst.


Ik werd allereerst getriggerd door de één na laatste alinea waarin u stelt dat “de resultaten als bewijs” zouden moeten gelden. Dit impliceert volgens mij dat een positief resultaat, zijnde een verbetering, als bewijs of bevestiging zou gelden van onze behandeling. Zou andersom dan gelden dat stilstand of achteruitgang een bewijs is dat geriatriefysiotherapie niet zou werken? LN: “Resultaten als bewijs” moet gezien worden als de uitkomst op de hulpvraag van de patiënt en/ of mantelzorger/netwerk/partner en de doelstellingen die daar in gezamenlijkheid aan worden gekoppeld. Vaak belooft de behandelaar meer dan hij professioneel kan waarmaken. Het resultaat kan goed zijn, ook in de terminale en palliatieve situaties. Het bewijs of iets zou werken ligt besloten in hetgeen afgesproken is bij de intake tussen patiënt en behandelaar en de evaluatie die daarin betrokken moet worden. Datzelfde geldt voor het tijdspad waarbinnen in redelijkheid een effect bereikt kan worden. Maar werken we als geriatriefysiotherapeuten nu juist niet op een gebied waarbij achteruitgang onafwendbaar is in sommige situaties? En dat dit onomkeerbaar is of mogelijk nog af te remmen, maar dat er daarin juist waarde voor de patiënt aanwezig is? Dus de resultaten als bewijs zouden dan in de breedte van de betekenis moeten gelden. LN: Dat is helemaal correct, ik denk dat we daar dezelfde gedachten over hebben. Juist de kwaliteit van het leven geeft een

5

extra dimensie aan de interventie van de geriatriefysiotherapeut. Hierop heb ik het interview nogmaals aandachtig gelezen waarbij ik over het volgende graag een reactie wil geven. Er wordt meerdere keren gesteld dat een interventie “doelmatig, doeltreffend en kosteneffectief” moet zijn. Kunt u dit met uw accountantachtergrond toelichten? Ik vraag me af hoe dit dan binnen het huidige zorgstelsel bekostigd moet worden. Per behandeling en met een maximum aantal? Of kan dat naar tijdsinvestering, zoals gebruikelijk is binnen de ergotherapie en logopedie (zij kunnen declareren per kwartier)? Zo zou bijvoorbeeld het Otago Thuisoefenprogramma uitgerold kunnen worden op de manier waarop dit wetenschappelijk is onderzocht, maar waar ziektekostenverzekeraars momenteel geen declaraties op (kunnen) accepteren. Of probeert men dit op te lossen door creatief te declareren? Mijn inziens is dat een verkeerd signaal. Wat dat betreft vind ik dat we ons als doelgroep sterk moeten maken, zeker gezien de toekomst waarin meer ouderen langer thuis (moeten) blijven wonen en niet meer in het verpleeghuis worden opgenomen (waar minder gekeken wordt naar behandelaantallen). Een ziektebeeld als dementie zou als chronische aandoening te declareren moeten zijn. Voor andere probleemgebieden als multimorbiditeit, vallen en immobiliteit zouden oplossingen gevonden moeten worden. LN: Ik lees tussen de regels door

6

dat het huidige bekostigingssysteem niet meer werkt. In het ‘productdenken’ gaan we uit van een hulpvraag en een verwachting die de fysiotherapeut invult vanuit zijn professionele status. Over zittingen/behandelingen wordt dan niet meer gesproken. De competenties van de fysiotherapeut zijn meer dan alleen behandelen. Coaching, interdisciplinair overleg, maatschappelijke betrokkenheid, etc. zijn kwaliteiten die het product body moeten geven. Bij multiple pathologie is het de kwaliteit van de geriatriefysiotherapeut om te prioriteren op welk deel van het totale klachtenpalet het eerst wordt ingestoken, waarbij de doelmatigheid, het functionele herstel, het behoud, de effectiviteit, enzovoorts niet uit het oog moet worden verloren. Het product zou heel goed in tijd gedefinieerd kunnen worden, op de manier waarop onder andere ergotherapeuten dat hanteren zoals je al aangaf. Product is dan: een aantal interventies, advies via nieuwe media of mantelzorger, verslaglegging (niet om te legitimeren, maar om helder te krijgen hoe het proces verloopt en dit interdisciplinair gebruiken als document/overleg of constatering), een evaluatie, een follow up, etc. Allemaal aspecten die het product kunnen completeren. Daarnaast zijn verwijsdiagnosen van (huis)artsen veelal onvolledig. Een voorbeeld uit de praktijk: een verwijzing betreffende hypertonie mm. trapezii. Dit bleek echter bij een cliënt met een cerebellaire ataxie (=primair probleem,

met hypertonie als gevolg); dit geeft absoluut een andere diagnosecode. LN: Daarom zou het goed zijn dat wij overstappen naar de classificatie van de ICF. Dit doet meer recht aan onze interventie en maakt de discussie iets makkelijker wat betreft fysiotherapeutische diagnoses. Op pagina 8 beschrijft u dat de achtergrond en kennis van zaken gelijk is voor alle geriatriefysiotherapeuten. Ik weet het niet. Volgens mij is het net als bij de opleidingen fysiotherapie: iedere opleiding heeft zijn eigen kleur ten aanzien van het vak fysiotherapie. Ik kan me niet aan de indruk ontrekken dat dit bij de geriatrieopleidingen verspreid over het land ook het geval is. LN: Dat ben ik helemaal met je eens! En wie bewaakt nu dat dit zo veel mogelijk gelijk en uniform wordt gedoceerd, zodat we wel kunnen garanderen dat de geriatriefysiotherapeut overal gelijk opgeleid wordt? Waar ik me helemaal in kan vinden is de opmerking op pagina 9 dat we ‘onze meerwaarde in de zorg voor het voetlicht moeten brengen’. Echter, in combinatie met resultaatgericht bewijs zou ik dat nu juist niet prefereren. LN: Misschien wel als je resultaten afweegt op een bredere manier en visie. Wel kan ik me vinden in uw opmerking waarin u aangeeft dat ‘verslaglegging, overleggen en coaching net zulke essentiële fac-


toren zijn’. Dan dient zich wel de vraag aan hoe we coaching en overleggen als meerwaarde meetbaar gaan maken, waarbij ik terugverwijs naar de manier van declareren bij de ziektekostenverzekeraars zoals ik hierboven heb gesteld. Taaltechnisch is het woord bewijslast precies wat het is op sommige momenten. LN: De tijd zou hierin leidend kunnen zijn. Ook een PROM (Patient Reported Outcome Measure, red.) is een hulpmiddel om dit te concretiseren. De manier van declareren zal zeker anders worden in de toekomst; wij zullen er naar toe moeten om de tijdsfactor en het opleidingsniveau van de geriatriefysiotherapeut mee te wegen in een soort productprijs. Voor de verzekeraar is dat ook prettig, omdat er dan geen open eind constructies meer zijn.

Het spanningsveld tussen verbetering en achteruitgang waarbij wij wel een goede steun voor de patiënt kunnen zijn, maar waarin de ziektekostenverzekeraars voornamelijk naar een positief resultaat kijken, is een valkuil waar we niet helemaal in moeten stappen denk ik. Onderzoek naar meerwaarde is mijn inziens dan ook een veel mooier uitgangspunt. LN: Hier ligt nog een schone taak voor ons, echter ik ben bang dat wij steeds minder sociaal worden waardoor we in een afrekencultuur terecht komen. Kwaliteit van leven is breed en wordt door zo vele mensen anders beleefd. Daarom hebben wij een mooi beroep, omdat we deze kwaliteit van leven kunnen vertalen naar concrete aandachtspunten in ons behandelplan, maar ook de hulpvraag kunnen objectiveren.

Ik kijk dan ook uit naar het onderzoek dat zorgverzekeraar DSW binnenkort wil gaan starten, zoals ik in de nieuwsbrief van de NVFG heb gelezen en waarbij u ook betrokken bent. Mogelijk dat de afdeling fysiotherapie van het verpleeghuis waar ik werkzaam ben hierin kan participeren, omdat wij ook in deze regio gevestigd zijn. Ik hoop dat we als geriatriefysiotherapeuten de kans krijgen om in de breedte van ons vak onze meerwaarde te kunnen laten zien. LN: Een belangrijke taak die voor de geriatriefysiotherapeut is weggelegd, is om bijvoorbeeld de mantelzorger te scholen. Ik wil dhr. Hanssen bedanken voor het interview en dhr. Nijhuis voor zijn reactie. Met vriendelijke groet, Karin Bosma, MPT

Problemen met adressering of verzending van F&O? [email protected] of 033-4672929


7

In gesprek met… Wilfred van der Maas Interview door Linda van Osch Wilfred van der Maas is geriatriefysiotherapeut bij praktijk voor fysiotherapie Fysiomare in Apeldoorn. Fysiomare is een ondernemende praktijk voor fysiotherapie, onderdeel van een Gestructureerde Eerstelijns Samenwerking en is gevestigd in Gezondheidscentrum de Groene Hoven. Daarbij is Fysiomare een pluspraktijk die HKZ gecertificeerd is. “Fysiomare is binnen Apeldoorn een unieke praktijk, dat wil zeggen bij geen enkele praktijk is de ouderenzorg zo prominent aanwezig en actief. Fysiomare is de enige praktijk in Apeldoorn met twee geregistreerde geriatriefysiotherapeuten. De specialisatie geriatriefysiotherapie hoort bij onze praktijk en hangt niet aan het poppetje”, aldus Wilfred van der Maas. Sinds de oprichting van Fysiomare in 2006 is Wilfred zeer actief bezig het specialisme geriatriefysiotherapie te integreren in hun praktijk. Het leek ons als redactie zeer interessant om kennis te maken met hem en zijn aanpak en visie op geriatriefysiotherapie. Kun je kort vertellen wie je bent en hoe jouw interesse voor de geriatriefysiotherapie is ontstaan? “Mijn naam is Wilfred van der Maas, 31 jaar, getrouwd en vader van twee prachtige dochters. In 2004 ben ik afgestudeerd als fysiotherapeut aan de Hogeschool Utrecht, sinds 2008 ben ik werkzaam als geriatriefysiotherapeut.” De ouder wordende mens heeft altijd mijn interesse gehad, de geriatriefysiotherapie in het bijzonder. Het werken in de ouderenzorg is uitdagend, dagelijks puzzelen en heeft bovenal een multidisciplinair karakter. Uitdagend omdat het maatwerk is, geen casus is hetzelfde en elke situatie vraagt om een specifieke benadering. Door het maatwerk is het puzzelen en zoeken naar de juiste insteek, omgang en benadering. Klinimetrie afnemen in de thuissituatie vraagt

8

om creativiteit, de complexe multimorbide casuïstiek vraagt om het stellen van prioriteiten in de behandeling. Allemaal zaken die je als geriatriefysiotherapeut moet beheersen. Tot slot is het multidisciplinair behandelen van de doelgroep bijzonder, je leert elkaars expertise meer en meer kennen en waarderen. Als samenwerken écht ‘samen werken’ wordt, levert dat voor de patiënt winst op.” Binnen de geriatriefysiotherapie ben je gespecialiseerd op verschillende gebieden. Kun je aangeven op welke gebieden je momenteel het meest actief bent? “Fysiotherapie in de thuissituatie, eenmalige consultatie op verzoek van huisarts of specialist en neurologische aandoeningen, voornamelijk Parkinson en CVA, zijn prominent aanwezig in mijn agenda. Naast patiëntgebonden fysiotherapeutisch werk, ben ik bestuurlijk betrokken bij een aantal inhoudelijke netwerken. Binnen deze netwerken ben je overstijgend bezig, je probeert verder te kijken dan alleen geriatriefysiotherapie. Verder is onze praktijk ook op veel gebieden actief. Jaarlijks verzorgen we bij verschillende zorginstel-

Wilfred van der Maas


lingen een til- en transfertraining. Momenteel maken we een rondgang langs verschillende woonzorgcentra met een presentatie over inactiviteit in instellingen. We proberen zo een stukje bewustwording te realiseren bij verzorgend en verplegend personeel. Ook organiseren we samen met de kruisvereniging een rollator-APK inclusief testparcours en 10-meter looptest.” Je geeft aan dat je actief bent in verschillende netwerken. Bij welke netwerken ben je aangesloten en wat levert dit voor jezelf en jullie praktijk op? “Fysiomare is aangesloten bij de landelijke inhoudelijke netwerken ParkinsonNet en ClaudicatioNet. Zelf ben ik voorzitter van de kerngroep Netwerk Geriatrie Oost Veluwe. Dit netwerk wil mensen die zorg en welzijn aanbieden aan, of gezondheid bevorderen bij kwetsbare ouderen faciliteren. Dit doen we door: • het aanbieden van een overzicht met instrumenten - bijvoorbeeld screening kwetsbaarheid - en handvatten - bijvoorbeeld sociale kaarten - die door de verschillende partners worden gebruikt; • het leggen van verbindingen tussen het Netwerk Geriatrie Oost Veluwe en verschillende professionals, projecten en activiteiten op gebied van kwetsbare ouderen in Apeldoorn; • het delen van kennis en ervaring tussen professionals. Binnen dit Netwerk Geriatrie werken veel partijen samen waaronder de gemeente, Regionale OndersteuningsStructuren, welzijnsorganisaties, woningcorporaties, huisartsen en fysiotherapeuten. Daarnaast zijn we regionaal ook actief binnen SaFyrA. SaFyrA staat voor Samenwerkende Fysiotherapeuten in de regio Apeldoorn. Het is een monodisciplinaire zorggroep van fysiotherapeuten waarin een aantal inhoudelijke netwerken actief zijn, zoals COPD, oedeem, oncologie en geriatrie. Binnen SaFyrA ben ik actief als aspirant-bestuurslid en voorzitter van het inhoudelijke netwerk geriatrie. Het netwerk geriatrie staat nog in de kinderschoenen, maar heeft het afgelopen jaar wel grote stappen gemaakt. Van een oriënterend netwerk zijn we in 2013 en 2014 bezig om meer en meer inhoudelijk aan de slag te gaan. Sinds dit jaar zijn alle netwerkleden geriatriefysiotherapeut of in opleiding hiervoor.”


Kun je meer vertellen op welke manier jullie inhoudelijk vooruitgang boeken? “Het project ‘Kwaliteit en transparantie’ is een mooi voorbeeld van onze inhoudelijke slag. Een van de deelnemers van het netwerk voert voor haar masterstudie het project uit. Het project ‘Kwaliteit en transparantie’ heeft als doel om inzicht te geven in de doelgroep die wordt behandeld door de deelnemers van het netwerk geriatrie van SaFyrA. Met deze gegevens kan uniformiteit worden gecreëerd binnen de behandeling en vanuit deze gegevens kan zeer specifiek intercollegiaal en met verwijzers en stakeholders worden gecommuniceerd. Als netwerk staan wij sterker naar onze stakeholders dan als individuele praktijk. Het is zaak om te onderzoeken wie wij zijn en wat we doen, zodat

“…het werken in de ouderenzorg is uitdagend, dagelijks puzzelen en heeft bovenal een multidisciplinair karakter…” we er achter kunnen komen waar onze speerpunten liggen. Er wordt dan een mogelijkheid gecreëerd om gericht doelen te stellen voor de komende jaren. Aan het netwerk nemen acht praktijken deel waar een geriatriefysiotherapeut of een geriatriefysiotherapeut in opleiding aanwezig is.” Ik heb begrepen dat naast dat je actief bent in netwerken, je jezelf ook sterk maakt in het aangaan van samenwerkingsverbanden. Welke samenwerkingsverbanden ben je recent aangegaan en kun je de meerwaarde en het belang van deze samenwerking belichten? “Begin 2014 hebben we met een zorgorganisatie die verantwoordelijk is voor drie woonzorgcentra en thuiszorg in Apeldoorn een contract afgesloten rondom samenwerking. Uitvloeisel van dit contract is dat naast de fysiotherapeutische zorg ook andere producten worden afgenomen zoals een jaarlijkse tiltrai-

9

ning en scholing van ergocoaches rondom transfers en tillen. Ook zijn we actief binnen de werkgroep die bezig is om de zeven bouwstenen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg rondom bewegen te implementeren in de organisatie. Vanuit deze werkgroep maken we zoals al verteld, een rondgang langs de woonzorgcentra met een presentatie over inactiviteit in instellingen. Dit out-of-the-box denken is inspirerend en maakt je meerwaarde als beweegspecialist meer en meer zichtbaar. Samenwerkingsverbanden met thuiszorgorganisaties zoals het Buurtzorg+-concept zijn mooie voorbeelden van succesvol samenwerken!” Kun je een voorbeeld geven of een interessante ervaring delen waarom het Buurtzorg+-concept succesvol is? “Een van de grote winstpunten van het Buurtzorg+concept is naar mijn mening het zeswekelijkse patiëntoverleg met het Buurtzorgteam, ergotherapeut en fysiotherapeut. Hierdoor is er een platform beschikbaar waar op een efficiënte manier, snel en doelgericht informatie kan worden uitgewisseld en plannen en afspraken kunnen worden gemaakt. Mede hierdoor zijn de fysiotherapeutische behandeltrajecten van de Buurtzorgcliënten relatief kort en worden complicaties in een vroeg stadium aangepakt.” Uit bovenstaande blijkt wel dat geriatriefysiotherapie niet zonder ondernemerschap kan. Ik wil even verder gaan op de ontwikkelingen die momenteel gaande zijn in het zorgbeleid aangezien fysiotherapie hierin niet wordt gespaard. Maak je je hier zorgen om en hoe profileer je jezelf om hier niet de dupe van te worden? “Persoonlijk maak ik me geen zorgen. Het zorglandschap verandert en het belang van de eerste lijn zal mijns inziens groeien. Met de huidige ontwikkelingen zien we toenemende vragen rondom complexe zorg in de thuissituatie. Het is terecht kanttekeningen te plaatsen bij het huidige beleid. Soms zijn de situaties zeer schrijnend. Met toenemende mate zien we in de praktijk overbelaste mantelzorgers, voornamelijk partners van ernstig zieke patiënten. De zorg die op hun schouders komt te liggen is groot en soms niet meer behapbaar, ondanks alle aandacht en zorg die tegenwoordig voor

10

mantelzorgers beschikbaar is. Met name de fysieke gesteldheid van de mantelzorger wordt vaak over het hoofd gezien door de informele zorg.” “In het beroepscompetentieprofiel van 2007 zit een afbeelding als een soort pallet, met de geriatriefysiotherapeut als spil rondom de ouderenzorg. Deze

“…als samenwerken écht ‘samen werken’ wordt, levert dat voor de patiënt winst op…” coördinerende rol wordt vaak gemist in de eerste lijn. Rondom kwetsbare ouderen kan deze rol wisselend worden ingevuld: soms is de casemanager de huisarts, soms de specialist ouderengeneeskunde en soms de wijkverpleegkundige. Door het betrokken zijn van veel hulpverleners is het overzicht soms kwijt met als gevolg dat de zorg voor de patiënt eronder lijdt.” Naast bezuinigingen in het overheidsbeleid stellen ook de verzekeraars steeds meer eisen. Kun je meer vertellen over deze eisen en hoe je als geriatriefysiotherapeut in de eerste lijn hierop inspeelt? “Onze praktijk is een zogeheten Topzorgpraktijk en Pluspraktijk. Dit heeft consequenties voor de administratieve belasting; die is zeer fors en bij de doelgroep van de geriatriefysiotherapeut betekent dit veel schrijven. De fysio-elektronische patiëntendossiers zijn een hulpmiddel, maar het goed in kaart brengen vraagt veel eigen tekst. Anderzijds maakt bewust methodisch handelen je wel keer op keer bewust van je handelen.” Je maakte zojuist al een verwijzing naar het beroepscompetentieprofiel van 2007. Op dit moment wordt er hard gewerkt aan een nieuw profiel om de positie van geriatriefysiotherapeut te versterken richting de zorgverzekeraars. Hoe


belangrijk is dit? “Zoals gezegd stamt het oude profiel uit 2007. De zorgmarkt is in beweging en de situatie van 2014 is een nieuwe realiteit. Rondom de profilering is het beroepscompetentieprofiel zeker een must. Geriatriefysiotherapie is namelijk nog steeds een onbekend

“…we moeten de boer op om ons te laten zien en in gesprek te gaan met belangrijke stakeholders en partners…” specialisme merk ik in de dagelijkse praktijk. De vertaalslag van het competentieprofiel zal gemaakt moeten worden naar belangrijke stakeholders: voornamelijk de ouderen zelf, maar ook de mantelzorgers, verzorging en verpleging, en verwijzers. Hier ligt een belangrijke taak voor de beroepsvereniging. De individuele geriatriefysiotherapeut zal de competenties in de eigen werksetting en het eigen netwerk moeten laten zien om zo de meerwaarde van ons prachtige vak in de praktijk te laten zien.” In het interview uit de vorige editie van Fysiotherapie & Ouderenzorg zegt Louis Nijhuis: “Wij zijn misschien klein in aantal, maar wij bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt. Geven we een mooi visitekaartje af dan geloof ik in een mooie toekomst”. Op welke manier denk jij dat de geriatriefysiotherapeut een mooi visitekaartje kan afgeven? “Met doelgerichte therapie, korte of kortere trajecten, stimuleren van zelfmanagement en organiseren van het individuele beweegaanbod door middel van


het aanspreken van het eigen netwerk. Zó maken we ons sterk voor een belangrijk deel van de zorg in de eerste lijn. We kunnen een sleutel zijn voor individuele cliënten met complexe multipathologie en ondersteuning zijn voor de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn rondom beweegvraagstukken. Maar ook de fysieke en/of mentale belasting van mantelzorgers, verpleging en verzorging in kaart brengen en gericht advies geven, beweegbeleid opstellen voor instellingen en implementeren kunnen ons visitekaartje zijn.” Welke plannen heb je zelf nog voor de toekomst? “Productontwikkeling rondom ouderenzorg en beweegzorg in de eerste lijn ligt in het kader van onze Pluspraktijk in het verschiet. Het feit dat we een Pluspraktijk zijn én specialist in ouderenzorg geeft mogelijkheden bij de zorgverzekeraar.” Wat zou je jouw collega-geriatriefysiotherapeuten nog willen adviseren of meegeven? “Als fysiotherapeut, maar vooral als geriatriefysiotherapeut zullen we onze gebouwen, centra en instellingen uit moeten. We moeten de boer op om ons te laten zien en in gesprek gaan met belangrijke stakeholders en partners. Dat betekent veel promotie: aanwezig zijn op avonden rondom decentralisering en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning bij plaatselijke gemeenten en pro deo activiteiten aanbieden, zoals rollatorspreekuren. Als deze netwerken en contacten nog niet bestaan dan zullen deze gelegd moeten worden.” Hiermee wil ik het interview graag afsluiten. Zeer bedankt voor het delen van jouw meningen en ervaringen.

11

Praktijkdilemma Gaat de ontslagbrief over de patiënt of naar de patiënt? Is de KNGF-beroepsethiek meegegroeid met de ontwikkelingen in de zorg? Als professional ben je gebonden aan de professionele normen die je beroepsgroep heeft opgesteld. Je persoonlijke normen zijn daaraan ondergeschikt. Maar ben je ook gebonden aan beroepsnormen die mogelijk niet meer van deze tijd zijn? Ooit kreeg ik van een medisch specialist een uitgebreide brief met een gespreksverslag en een persoonlijk advies. De brief was aan mij gericht. Ik vond dat een eyeopener en verbaas me er sindsdien over dat correspondentie niet via de patiënt verloopt. Het is gangbaar gebruik dat na de behandeling een ontslagrapportage wordt gestuurd naar de verwijzer. Maar het lijkt veel logischer om de brief te richten aan de patiënt zelf, met een kopie naar de verwijzer. In de richtlijn Verslaglegging van het KNGF (2011) staat niet aan wie de brief gericht moet zijn. Er staat wel iets over de informatieplicht (C2: omgaan met verslaglegging): “De fysiotherapeut verstrekt de patiënt de informatie die de patiënt nodig heeft om zelf op een verantwoorde manier beslissingen te nemen over zijn gezondheid. Dit houdt in dat de fysiotherapeut de patiënt duidelijk behoort te informeren (…). Op verzoek dient de

12

Reageer! Wat zou jij doen? En waarom? Ga naar www.fysionetwerken.nl/werkgroepen en kijk op het forum van de werkgroep Ethiek en Moreel Beraad. Hier staan praktijkdilemma’s waarop je kunt reageren. Reageer je liever zonder dat je naam wordt vermeld? Reageer dan via [email protected]. Je reactie wordt dan anoniem geplaatst.

fysiotherapeut de patiënt schriftelijk te informeren. De fysiotherapeut bepaalt zelf de dosering en de timing van de informatieverstrekking. De informatie dient te worden afgestemd op de persoonlijke situatie van de patiënt en laat zich uiteraard niet in strakke regels vastleggen.” De therapeut kan dus in het kader van de informatieverstrekking besluiten om de ontslagbrief te richten aan de patiënt zelf. Maar moet er ook een aparte brief naar de verwijzer? Waarom volstaat een kopie van een afsluitende brief aan de patiënt niet? Daarover las ik niets in de richtlijn. Daarop ging ik te rade bij de leden van de werkgroep Ethiek en Moreel Beraad. Dit is een open werkgroep op fysionetwerken waarin geïnteresseerde collega’s berichten over ethiek en fysiotherapie met elkaar delen. Er kwamen verschillende reacties. Meerdere collega’s gaven aan dat ze hun brieven bij voorkeur aan de patiënt zelf willen richten. Een enkeling doet dat al jaren. Als voordeel werd genoemd dat de patiënt daarmee de

verantwoordelijkheid heeft voor de (zelf)zorg na het beëindigen van de behandeling. Iedereen leek het met elkaar eens totdat iemand onze beroepsethiek er bij haalde. Daarin staat ondubbelzinnig dat KNGF-leden hun brieven aan de verwijzer moeten richten: “Artikel 22: Na afloop van de behandelserie brengt de fysiotherapeut schriftelijk verslag uit aan de verwijzer (...).” Collega’s die hun brief toch aan de patiënt willen richten moeten zich realiseren dat artikel 2 zegt: “De fysiotherapeut, lid van het KNGF, moet (...) handelen overeenkomstig of naar de geest van de beroepsethiek, de gedragsregels en de Modelregeling Fysiotherapeut/Patiënt.” Deze beide artikelen geven weinig speelruimte. Wat nu? Dat riep op fysionetwerken bij een van de deelnemers aan de discussie de volgende vragen op: “Mag ik de gevolgtrekking maken dat jullie je niet aan de beroepsethiek houden en het er ook niet mee eens zijn? En dat blijkbaar niemand op de hoogte is van de inhoud van onze eigen


beroepsethiek? Als deze gevolgtrekkingen correct zijn, dan is het interessant om na te denken over hoe ethisch (in de zin van ‘goed’) het afwijken van de beroepsethiek is. En wat is de status van de beroepsethiek? En ten slotte: hoe zou het komen dat de beroepsethiek zo weinig bekend is?” De KNGF-beroepsethiek lijkt nog redelijk actueel, maar dat is slechts schijn. De laatste druk is weliswaar van 2012, de tekst is echter sinds 2006 ongewijzigd gebleven. In dat jaar zijn de gedragsregels op de algemene ledenvergadering vastgesteld. Sindsdien zijn de opvattingen over de relatie tussen hulpverlener en patiënt gewijzigd. Zo pleit het KNGF voor gedeelde besluitvorming. De Nederlandse Pati-

ënten en Consumenten Federatie voert actie voor een Persoonlijk Medisch Dossier, waarbij de patiënt eigenaar (en dus beheerder) is van het dossier. De patiënt beslist zelf welke hulpverlener hij toegang geeft tot welke gegevens. Recent hoorde ik een pleidooi om de patiënt niet langer ‘centraal te stellen’. Dat zou veel te passief zijn, omdat het hierbij nog steeds de hulpverlener is die de rol van de patiënt bepaalt. Nee, de patiënt is in de zorgrelatie de partner van de (para)medicus. Al deze ontwikkelingen vragen een nieuwe houding van de hulpverlener ten opzichte van de patiënt. Deze houding moet worden vertaald in gedrag. Wanneer de patiënt een serieuze partner is (bij wilsonbekwaamheid diens verte-

genwoordiger) dan richt je je brieven tot hem. De verwijzer kan een kopie krijgen. Dat hiermee niet wordt voldaan aan de in 2006 beschreven beroepsethiek van het KNGF vind ik geen probleem. Immers, de maatschappij verandert, ethiek is van ons allemaal. Bovendien geldt: • een slechte fysiotherapeut kent de richtlijnen niet; • een matige fysiotherapeut kent de richtlijnen en past ze toe; • een goede fysiotherapeut kent de richtlijnen, past ze toe en durft er gemotiveerd van af te wijken. Het is dan wel zo netjes om die richtlijnen ter discussie te stellen. Bij deze. Carla Bekkering, fysiotherapeut

Deel jouw praktijkdilemma Heb je zelf een (moreel) dilemma en wil je dit met collega’s delen? Plaats een situatiebeschrijving en je overdenkingen op het forum van de werkgroep geriatriefysiotherapie op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen, of stuur een e-mail naar [email protected]


13

Spierkrachttraining van de bovenste extremiteit bij een CVA-patiënt met hemiplegische schouderpijn in de chronische fase Een case study Wieke Saarloos en Judith Weijman

Inleiding Spierzwakte van de bovenste extremiteit (BE) is een van de symptomen die voorkomt bij patiënten die een cerebro vasculair accident (CVA) hebben doorgemaakt. Bij 40% van deze patiënten is er onvoldoende herstel van de BE om zelfstandig functioneren in de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) te hervatten (1). De voornaamste reden hiervoor is spierzwakte (2,3).

Bij 40% van de patiënten die een CVA hebben doorgemaakt is er onvoldoende herstel van de bovenste extremiteit om zelfstandig functioneren in de algemene dagelijkse levensverrichtingen te herwinnen. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door spierzwakte, maar ook hemiplegische schouderpijn kan een optimale revalidatie van de paretische arm in de weg staan. In dit case report wordt een acht weken durend oefenprogramma beschreven waarin is onderzocht of het trainen van de spieren van de bovenste extremiteit bij een patiënt in de chronische fase na een CVA met hemiplegische schouderpijn, tot verbetering van spierkracht en spieruithoudingsvermogen leidt. De resultaten wijzen er op dat gerichte training ook in een latere fase na een CVA effectief kan zijn.

Wieke Saarloos MSc, BHS werkt als fysiotherapeut bij Praktijk Graaf Hendrik III laan in Breda. Drs. Judith M. Weijman is docent aan de Academie voor Gezondheidszorg en onderzoeker Lectoraat Active Ageing, Avans Hogeschool, Breda. Contactgegevens: [email protected]

In het algemeen wordt gesteld dat tot een jaar na het ontstaan van het CVA, training van de onderste extremiteit (OE) en in mindere mate van de BE, tot functionele verbetering kan leiden (4). Daarna is de kans op verbetering sterk gereduceerd en zijn trainingen meer gericht op behoud van de tot dan

14

toe behaalde functies. Ondanks deze algemene praktijkgerichte stelling, worden in de literatuur voorbeelden gevonden van onderzoeken die wel verbetering laten zien van de BE in de chronische fase na het CVA. Het onderzoek van Glanz et al. laat zien dat ‘functional electrical stimula-


tion’ tot significante verbetering van spierkracht leidt wanneer dit wordt toegepast op spieren of perifere zenuwuiteinden van de BE (5). Onderzoeken van Hendricks et al. en Alon et al. laten ook zien dat spierkrachtverbetering van de BE in de chronische fase na een CVA nog steeds kan plaatsvinden (6,7). Harris en Eng beschrijven de uitkomsten van een systematic review waarin totaal 517 CVA-patiënten werden onderzocht en komen tot de conclusie dat krachttraining van de BE tot verbetering van kracht en functie kan leiden (1). Dit resultaat werd

per patiënt. Dit loopt uiteen van een geïsoleerd gebied rondom de m. deltoideus tot pijn in een veel groter gebied van zowel nek, schouder, boven- en onderarm, als hand (10). Naast de verschillen in pijngebieden worden er tal van aandoeningen genoemd die de pijn mogelijk kunnen veroorzaken en die allemaal onder de term HSP vallen. Voorbeelden van zulke aandoeningen zijn adhesive capsulitis (frozen shoulder), impingement, schade aan de rotatorcuff, centrale en perifere sensitisatie (ook wel gelabeld als complex regionaal pijnsyndroom

”…onderzoeken laten zien dat spierkrachtverbetering in de chronische fase nog steeds kan plaatsvinden...” zowel in de subacute als de chronische patiëntengroep gevonden, waarbij het effect in de subacute groep groter was in vergelijking met de chronische groep. Naast spierzwakte van de BE is pijn rondom de hemiplegische schouder een veelvoorkomend symptoom bij CVA-patiënten. Deze pijn, ook wel aangeduid als hemiplegische schouderpijn (HSP), ontstaat meestal binnen vier weken na het CVA en kan voortduren tot in de chronische fase (chronische HSP). HSP is een brede term waardoor prevalentiecijfers sterk uiteen lopen, van 21-84% (8-10). De grootte van het gebied van de ervaren pijn kan behoorlijk verschillen


of ‘central post-stroke pain’), spasticiteit en subluxatie van het glenohumerale gewricht (10,11). Los van de term HSP en de precieze oorzaak ervan, is het niet moeilijk voor te stellen dat deze pijn aan de hemiplegische schouder een belemmering kan vormen voor het revalidatieproces. Davies geeft hier een aantal redenen voor. De patiënt zal de pijnlijke hemiplegische arm minder gauw willen gebruiken, participeert daardoor minder in de revalidatie, verliest zelfstandigheid in persoonlijke verzorging en ADL, ontwikkelt bewegingsangst, kan zich minder concentreren op het leren van nieuwe vaardigheden, slaapt slecht, evenwichtsreacties

in zit en stand worden minder en de pijn zelf kan spieractiviteit afremmen door inhibitie (12). De combinatie van pijn en spierzwakte kan een negatieve vicieuze cirkel worden, waarbij pijn tot minder beweging (spierzwakte) en minder beweging tot meer pijn leidt (13). Harris en Eng concluderen dat kracht en functie verbeteren als gevolg van krachttraining van de BE bij CVA-patiënten in de chronische fase, zonder toename van pijn (1). De positieve resulaten die in bovenvermelde literatuur zijn gevonden vormen de aanleiding voor deze case study, betreffende een man met chronische HSP die een dienblad lang genoeg onderhands wil kunnen vasthouden met zijn aangedane arm, om zodoende te kunnen blijven participeren in zijn werkomgeving (hij werkt in een café). In de twee jaar die zijn revalidatie tot nu toe heeft geduurd heeft functionele training van de armspieren nauwelijks aandacht gekregen, omdat de hulpvraag van de patiënt zich altijd heeft geconcentreerd op zijn schouderproblemen. Dit alles resulteert in de volgende onderzoeksvraag: Leidt het trainen van spieren van de bovenste extremiteit bij een CVA-patiënt in de chronische fase met hemiplegische schouderpijn tot verbetering van die spierkracht en het spieruithoudingsvermogen, zodat de patiënt weer in staat is een vol dienblad te dragen? Methode Patiëntkenmerken De deelnemer aan deze case study

15

Afbeelding 1: Uitvoering van de vaardigheid ‘dienblad dragen’

is een 62-jarige man. Door het tekenen van een informed consent heeft hij toestemming gegeven om aan dit onderzoek mee te werken. In juni 2011 heeft hij een CVA in de linkerhemisfeer doorgemaakt. Een jaar na het ontstaan van het CVA rapporteert het revalidatiecentrum waar de patiënt voor een periode van drie maanden voor dagbehandelingen kwam, dat de motorische beperkingen en pijnsensaties in de rechterschouder moeten worden beschouwd als restverschijnselen. Aanvullende diagnostiek ten aanzien van de rechterschouder werd verricht door een orthopeed en leverde geen aanvullende informatie op (14). Nevenpathologieën zijn atriumfibrileren in 2001 waarvoor een pacemakerimplantatie, Diabetes Mellitus type II, hypertensie en COPD. De man runt al tientallen jaren zijn eigen buurtcafé in Breda. Veel van zijn werkzaamheden zijn fysiek van aard zoals lopen met volle dienbladen, bestellingen sjouwen, tafels en stoelen verplaatsen, schoonmaken en vrijwel continu staan. Ook meer fijnmotorische taken als afrekenen en drankjes inschenken ma-

16

ken deel uit van zijn dagelijkse werkzaamheden. Zijn werkdagen zijn lang en hij werkt veelvuldig in de avonden nachtelijke uren. De patiënt gaf aan in vervelende situaties terecht te komen als hij ontdekt dat hij het dienblad niet lang genoeg kan vasthouden met zijn rechterhand. Uit lichamelijk onderzoek bleek dat hij een gemiddeld gevuld dienblad maximaal 22 seconden kan vasthouden. Dit kostte hem al na ±5 seconden zichtbaar moeite, waarbij spieren van zijn hand en onderarm gingen trillen. Interventie Het benodigde niveau voor de werkzaamheden in zijn café is om een gemiddeld gevuld dienblad met een totaal gewicht van 2,2 kilogram, 23 seconden (de tijdsduur om vanaf de bar naar het verste tafeltje in zijn café te lopen) vast te kunnen houden met de rechterhand (zie afbeelding 1). Om dit te bereiken werd een oefenprogramma gestart voor spierkrachttraining van de rechterelleboog, -pols en -hand. De training was gericht op het krachtuithoudingsvermogen (KUHV). De patiënt was bij aanvang immers al in staat het

blad vast te houden, wat aangeeft dat hij over voldoende maximaalkracht beschikte. Principes uit de trainingsleer zijn tijdens de interventie toegepast (15). De oefeningen, het aantal series en herhalingen, en de intensiteit zijn beschreven in afbeelding 2. De totale duur van de interventie bedroeg acht weken. Uit de review van Bohannon blijkt dat de interventie in vergelijkbare onderzoeken varieert van zes tot twaalf weken (16). Binnen deze termijn is krachttoename te verwachten als gevolg van inter- en intramusculaire coördinatieverbetering. Coördinatieverbetering kan al optreden na een korte periode van training, soms al na de eerste week. Wanneer de verbetering precies optreedt is per persoon verschillend (15). Deze patiënt kwam één keer per week in de praktijk, voor de duur van circa dertig minuten. Daarnaast trainde hij zelfstandig aan de hand van een schema met huiswerkoefeningen (HWO). De patiënt werd geïnstrueerd minimaal drie keer per week de HWO te doen en op een schema af te tekenen als hij dit had gedaan (zie afbeelding 2). De geïnstrueerde frequentie en duur komen overeen met KNGFrichtlijn Beroerte, waaraan kan worden toegevoegd dat deze trainingsvorm mogelijk effectief is in alle fasen na het CVA (4). Naast de training van het KUHV is de vaardigheid ‘dienblad dragen’ geoefend met verschillende dubbeltaken, zoals lopen, omkijken, de andere arm gelijktijdig gebruiken en het dienblad dragen met ogen gesloten. Op die manier werd ook de nadruk gelegd op het


Oefeningen voor de rechteronderarm en -hand Deze 5 oefeningen in onderstaande volgorde uitvoeren. De serie totaal 3x uitvoeren.

1

Duim duwen in kleipasta

12 herhalingen

2

Zijwaarts bewegen pols met gewicht

12 herhalingen

3

Knijpkracht hand

12 herhalingen

4

Onderhands bewegen pols met gewicht

12 herhalingen

5

Elleboog trainen met gewicht

12 herhalingen

Deze oefeningen minimaal 3x per week uitvoeren. Wilt u in onderstaande tabel een kruisje plaatsen als u de oefeningen heeft gedaan? week 42 week 43 week 44 week 45 week 46 week 47 week 48 week 49 x x x x x x x x x x x x x x x

Afbeelding 2: Huiswerkoefenprogramma en invulschema voor het bijhouden van het aantal keren dat de huiswerkoefeningen gedaan zijn


17

verbeteren van propriocepsis en coördinatie, twee belangrijke eigenschappen voor de vaardigheid ‘dienblad dragen’. Meetinstrumenten Een week voor de start van de interventieperiode (t0), na vier weken oefentherapie (t1) en na acht weken oefentherapie (t2) zijn verscheidene variabelen gemeten. Voor alle metingen werd een protocol geschreven zodat de uitvoering van de metingen identiek waren per meetmoment. De isometrische spierkracht van de rechterelleboogflexoren, -polsflexoren en -radiaaldeviatoren zijn gemeten met een handheld dynamometer (HHD; microFET biometrics, Hoggan Health Industries) volgens de ‘make-methode’. Deze methode is betrouwbaar, comfortabel voor de patiënt en er is minder risico op een trauma is in vergelijking tot de ‘break-methode’ (17). De instructie “3,2,1, start” wordt gegeven, waarbij de patiënt op het commando “start” geleidelijk steeds meer kracht moet zetten. Hij wordt geïnstrueerd niet in een keer explosief kracht te zetten. Tijdens de test wordt de patiënt verbaal aangemoedigd om zoveel mogelijk kracht te blijven geven gedurende minimaal tien seconden. De HHD meet de piekwaarde, uitgedrukt in newton (N) en het aantal seconden dat de contractie duurt. De uitgangshoudingen zijn bewust tegen de zwaartekracht in gekozen, omdat dit beter aansluit bij de functie ‘dienblad dragen’. Voorafgaand aan iedere poging wordt de patiënt gevraagd een paar maal de te testen spiergroep in de te testen

18

richting te bewegen als warmingup. Iedere spiergroep is twee keer getest. Het gemiddelde van deze twee waarden is meegenomen in de analyse. Tussen iedere poging zit zestig seconden rust. Dit protocol is uitgevoerd op t0, t1 en t2. De knijpkracht van de rechterhand is ook gemeten met een HHD (Jamar), ook wel handknijpkrachtmeter genoemd. De patiënt zit hierbij op een stoel zonder armleuningen. De positie van de arm die getest wordt is: schouder in adductie en neutraal geroteerd, elleboog 90 graden gebogen, onderarm in neutrale positie en pols licht geëxtendeerd (0-30 graden). De patiënt wordt gevraagd de knijpkrachtmeter even in de hand te nemen om te beoordelen of de handgreep goed is. De dominante

lijk kracht te zetten. De patiënt wordt geïnstrueerd te stoppen, als de waarde in kg niet meer stijgt. Tussen iedere poging zit zestig seconden rust. Dit protocol is uitgevoerd op t0, t1 en t2. Beide HHD’s zijn betrouwbare en valide meetinstrumenten voor isometrische spierkracht en praktisch toepasbaar (17-20). De systematic review van Mijnarends et al. analyseert de betrouwbaarheid en validiteit van de HHD voor onder meer elleboogmusculatuur en knijpkracht, bij een onderzoekspopulatie van 60 jaar en ouder. Ze beschrijven een hoge betrouwbaarheid, uitgedrukt in een intraclass correlation coëfficiënt (ICC) van > 0.70 (21). Wang et al. bevestigen de hoge betrouwbaarheid van de HHD bij een po-

”… de knijpkracht van de rechterhand is na vier weken training weer even groot als die van de linkerhand...” hand wordt als eerste gemeten, in deze casus de rechterhand. De metingen worden afwisselend met de rechter- en linkerhand uitgevoerd en in totaal drie maal herhaald, waarbij per zijde de hoogste waarde in kilogram (kg) wordt genoteerd en meegenomen in de analyse. De instructie “3,2,1, start” wordt gegeven, waarbij de patiënt op het commando “start” zo hard mogelijk probeert te knijpen. Tijdens de test wordt de patiënt verbaal aangemoedigd om zoveel moge-

pulatie van 61-90 jarigen en beschrijven een ICC van 0.99 (22). De HHD heeft een hoge concurrentvaliditeit met een ‘area under the curve’ (AUC) van ≥ 0.70 (21). De responsiviteit van de HHD, uitgedrukt in ‘smallest detectable differences’ op individueel niveau ligt tussen de 37-52% voor interbeoordelaarswaarden (23). Dit betekent dat een gemeten verandering pas betrouwbaar is, indien de verandering minimaal 37% van de beginwaarde is. Dus alleen relatief grote veranderingen kun-


t0

t1

∆ t0-t1

∆%

t2

∆ t1-t2

∆%

∆ t0-t2

∆%

Knijpkracht rechterhand (kg) Knijpkracht linkerhand (kg)

16 42

40 41

24 -1

150 -2

32 34

-8 -7

-20% -17%

16 -8

100 -19

Isometrische kracht m. bracioradialis rechts (N) Isometrische kracht palmairflexoren rechts (N) Isometrische kracht radiaaldeviatoren pols rechts (N) Tijd dienblad dragen met totaalgewicht 2,2 kg (sec)

110

165

55

50

187

22

13%

77

70

137

151

14

10

144

-7

-5%

7

5

89

102

13

15

117

15

15%

28

31

22

45

23

105

65

20

44%

43

195

Tabel 1: Resultaten van de metingen op t0, t1 en t2 t0=base line meting; t1=meting na vier weken oefentherapie; t2=meting na acht weken oefentherapie; ∆=verschil; ∆%=verschil uitgedrukt in procenten; kg=kilogram; N=Newton; sec=seconden

nen op betrouwbare wijze met de HHD worden gemeten (23). Naast de isometrische spierkracht is pijn in de rechterschouder gemonitord met behulp van de Visual Analogue Scale (VAS) 0-100 mm, waarbij 0 mm voor ‘geen pijn’ en 100 mm voor ‘de ergste pijn mogelijk’ staat. De patiënt zit bij het afnemen van de VAS op een stoel en krijgt het meetinstrument in handen. De instructie “geef aan hoeveel pijn u op dit moment in de rechterschouder ervaart met behulp van deze schaal” wordt gegeven, waarop de patiënt het streepje op de VAS verschuift naar de score die hij wil aangeven. Vervolgens wordt deze score genoteerd in mm. De meting VAS-schouderpijn wordt één maal per week op de praktijk uitgevoerd. Per keer worden twee metingen gedaan: direct vóór en direct na de oefentherapie. Iedere meting wordt eenmalig uitgevoerd en dus niet herhaald. De VAS heeft een ICC van 0.960.98 (24). De VAS correleert hoog


met een vijfpunts beschrijvende schaal en een numeric rating scale (NRS); de constructvaliditeit ligt respectievelijk tussen de 0.710.78 en 0.62-0.91 (25). De VAS heeft een geringe contentvaliditeit vanwege zijn unidimensionaliteit (26). De criterionvaliditeit kan niet worden beoordeeld, omdat er geen gouden standaard voor de meting van pijn bestaat. De VAS kan zowel gebruikt worden voor meting van chronische als acute pijn (27-29). De responsiviteit van de VAS, in de betekenis van klinisch relevante verandering, onder een populatie van patiënten met rotator-cuffaandoeningen is 13.7 mm (30). Vanuit het KNGF wordt de VAS in meerdere richtlijnen en evidence based statements aanbevolen voor de meting van pijn. Tot slot werd de maximale tijdsduur dat het dienblad inclusief consumpties met een totaalgewicht van 2,2 kg in de rechterhand gedragen kon worden, met een stopwatch (Casio) gemeten in seconden.

Resultaten De meetresultaten op t0, t1 en t2 en de veranderingen tussen de meetmomenten t0-t1, t1-t2 en t0t2 zijn weergegeven in tabel 1. De knijpkracht van de rechterhand is toegenomen van 16 kg op t0 tot 32kg op t2, een toename van 100%. Het krachtsverschil tussen de linker- en rechterhand was 62% op t0 en is afgenomen tot 2% op t1 en 6% op t2 (zie tabel 2). Opmerkelijk is dat de knijpkracht tussen t1 en t2 voor zowel de linker- als de rechterhand met ongeveer 20% is afgenomen. Hier is geen verklaring voor, anders dan dat de krachtmeting een momentopname is. De afname van de knijpkracht op t2 was voor beide handen ongeveer gelijk, waardoor er geen significant verschil in afname van knijpkracht werd gemeten tussen de linker- en de rechterhand. De isometrische kracht van de m. brachioradialis, de palmairflexoren en de radiaaldeviatoren is toegenomen op t1 en t2 ten opzichte van t0, waarbij de krachttoena-

19

me van de m. brachioradialis het grootst is (70%) en die van de palmairflexoren het kleinst (5%). Hierbij valt op dat de kracht van de palmairflexoren tussen t1 en t2 zelfs iets is afgenomen. De tijd dat het dienblad inclusief consumpties gedragen kon worden is met 195% toegenomen van 22 seconden op t0 tot 45 seconden op t1 en 65 seconden op t2. De pijn in de rechterschouder is onveranderd vóór oefentherapie gedurende de gehele interventieperiode (VAS 10 mm) en afgenomen na oefentherapie van VAS 25 mm op t0 tot VAS 15 mm op t1 en t2 (zie tabel 3). De frequentie waarmee de HWO zijn uitgevoerd is weergegeven in tabel 4. Bij aanvang van het oefenprogramma is de patiënt geïnstrueerd minimaal 3x per week de HWO uit te voeren. In slechts twee van de acht weken (week 43 en 47) heeft hij dit gehaald. Gemiddeld over de interventieperiode heeft hij 2x per week zijn HWO gedaan. Discussie Deze case study is opgezet rondom de onderzoeksvraag: Leidt het trainen van spieren van de bovenste extremiteit bij een CVA-

Week

t0

t1

t2

Knijpkracht linkerhand (kg)

42

41

34

Knijpkracht rechterhand (kg)

16

40

32

∆ Knijpkracht links/rechts (kg)

26 (62%)

1 (2%)

2 (6%)

Tabel 2: Resultaat knijpkrachtmetingen t0=base line meting; t1=meting na vier weken oefentherapie; t2=meting na acht weken oefentherapie; kg=kilogram; ∆=verschil; %=procent

patiënt in de chronische fase met hemiplegische schouderpijn tot verbetering van die spierkracht en het spieruithoudingsvermogen, zodat patiënt weer in staat is een vol dienblad te dragen? Uit de resulaten lijkt het waarschijnlijk dat het trainen van de spieren bij deze patiënt inderdaad heeft geleid tot verbetering van de spierkracht en het KUHV. De vaardigheid ‘dienblad dragen’ is ook verbeterd. De patiënt kon het blad langer vasthouden met zichtbaar minder moeite. De krachttoename is bereikt zonder relevante toename van HSP. Dit is in lijn met de eerder beschreven uitkomsten van de systematic review van Harris en Eng (1). Het antwoord op de onderzoeksvraag zou dus een simpel “ja” kunnen zijn. Er zijn echter de nodige kanttekeningen te plaatsen bij dit onderzoek. De interbeoordelaarsbetrouw-

baarheid is in deze case study relevant, omdat er sprake is van één beoordelaar bij meerdere meetmomenten. Uit de systematic review van Mafi et al. blijkt dat de mate van ervaring van de beoordelaar, de betrouwbaarheid van de HHD niet beïnvloedt (18). In het geval van deze case study had de beoordelaar weinig tot geen ervaring met het verrichten van metingen met de HHD. Het staat een betrouwbare waarde van de isometrische spierkracht niet in de weg. De betrouwbaarheid kan wel in twijfel worden getrokken als de patiënt sterk genoeg is om de beoordelaar te overpoweren. Daarnaast wordt de betrouwbaarheid van de test beïnvloed door de plaatsing van de dynamometer ten opzichte van de gewrichtsspleet, waarbij geldt dat hoe verder de HHD van de gewrichtsspleet af geplaatst wordt, des te betrouw-

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Meetmoment In rust voor OT (mm)

t0 10

10

10

10

10

t1 10

10

10

15

t2 10

In rust na OT (mm)

25

31

25

15

15

15

15

15

15

15

Tabel 3: Meting pijn rechterschouder met behulp van de Visueel Analoge Schaal t0=base line meting; t1=meting na vier weken oefentherapie; t2=meting na acht weken oefentherapie; OT=oefentherapie; mm=millimeter

20


Week 42

Week 43

Week 44

Week 45

Week 46

Week 47

Week 48

Week 49

2x

3x

2x

1x

2x

3x

2x

0x

Tabel 4: Frequentie uitgevoerde huiswerkoefeningen

baarder de gemeten waarde is (18). In deze case study was het bij de meting van de palmairflexoren en de radiaaldeviatoren van de pols niet mogelijk de dynamometer ver van de gewrichtsspleet af te plaatsen. Het overpoweren van de beoordelaar en de plaatsing van de dynamometer zijn in deze studie reële factoren die de betrouwbaarheid van de meetresultaten met de HHD mogelijk hebben beïnvloed. Dit geldt niet voor de resultaten van de knijpkracht. De spierkracht van de hand is op betrouwbare wijze gemeten. Verder is het opmerkelijk dat de kracht behoorlijk is toegenomen: de knijpkracht van de rechterhand is na vier weken training weer even groot als die van de linkerhand. De gemiddelde trainingsfrequentie van 3x per week komt overeen met de aanbevolen frequentie die in de KNGF-richtlijn Beroerte wordt genoemd (4). Wellicht heeft de relatief grote krachttoename te maken met het feit dat de patiënt in deze case study niet iets nieuws leerde. Het motorprogramma ‘dienblad dragen’ bestond voor deze patiënt al en was al dan niet beschadigd geraakt door het herseninfarct. In de sport wordt ook gesproken over een spiergeheugen, wat aangeeft dat iemand die een vaardigheid goed beheerst, diezelfde vaardigheid na een rustperiode snel weer terug heeft (31). Daarbij is


het mogelijk een deel van de aanvankelijke krachtsvermindering te zien als gevolg van verminderd gebruik door de HSP en niet volledig veroorzaakt door het infarct. Als de behaalde resultaten gezien worden als leereffecten, kan een koppeling gemaakt worden naar het model van Fitts en Posner zoals beschreven door Schmidt en Wrisberg in hun boek over leerstadia (32). Aan de uitvoering van de vaardigheid ‘dienblad dragen’ kan dan worden beoordeeld in welk stadium de patiënt zich bevindt. Pas in het autonome stadium kan de patiënt worden losgelaten van therapie en kan de vaardigheid worden onderhouden door in zijn werk het dienblad in de rechterhand te dragen. Het autonome stadium laat zich onder andere herkennen doordat de patiënt vertrouwen en zekerheid heeft en foutjes kan corrigeren tijdens het uitvoeren van de vaardigheid; eigenschappen die de patiënt nog onvoldoende liet zien op t2. Om het autonome stadium te bereiken zal de patiënt moeten oefenen in zijn eigen omgeving (in dit geval het café) met verscheidene dubbeltaken, zodat hij tot het zogeheten impliciete leren komt (32). De beste training kan de patiënt zichzelf geven door te blijven participeren in zijn café en zichzelf daarin stapsgewijs uit te dagen. Daarnaast zal hij door moeten gaan met krachttraining tot

het plafond daarin bereikt is en verdere toename van kracht niet leidt tot verdere verbetering van de uitvoering van de vaardigheid. Bohannon geeft aan dat het zinvol kan zijn door te gaan met krachttraining na het bereiken van dit plafond om een soort functionele reserve aan te leggen (16). Hoe lang de patiënt nog door moet gaan met therapie om tot het autonome stadium te komen en het plafond voor kracht te bereiken, is helaas niet in tijd aan te geven. In de literatuur zijn hier geen aanwijzingen voor gevonden. Na het doen van deze case study blijkt dat ‘compliance’ een belangrijk onderwerp is. Compliance, ook wel therapietrouw genoemd, is het gedurende een (behandel)periode uitvoeren van geïnstrueerd gedrag (33). In de therapie kan de patiënt handreikingen krijgen en een goede opbouw om de kaders voor succeservaringen te scheppen, maar de patiënt moet zelf oefenen. Dit betekent dat hij een hoge mate van compliance moet laten zien. Immers, hoe verder hij komt in de leerstadia, des te vaker hij moet oefenen om verbetering te blijven behalen. De wet van de verminderde meeropbrengst laat zien dat in het begin grote sprongen vooruit kunnen worden gemaakt, maar dat daarna relatief meer getraind moet worden om verbetering te

21

blijven bereiken (15). Bij aanvang van de case study heeft de patiënt laten doorschemeren niet al te veel heil te zien in een oefenprogramma. De behaalde resultaten op t1 hebben hem destijds aan het denken gezet. Opmerkelijk genoeg heeft dit daarna niet geleid tot het vaker uitvoeren van de HWO. Waarom leidt zichtbare verbetering in dit geval niet tot een grotere compliance? De vraag rijst wat dan wel tot een grotere compliance leidt en wat de non-compliance in deze studie kan verklaren? Tijdens de interventie is helaas niet structureel geïnformeerd naar de oorza-

interventie aangegeven het erg druk te hebben met zijn café en daarom niet aan HWO toe te komen. Tevens heeft hij laten weten geen HWO te willen doen waar anderen bij waren. Wellicht spelen dus nog andere factoren zoals schaamte een rol. Verder onderzoek naar factoren die compliance bevorderen en non-compliance verklaren is aanbevolen. De krachttoename en verbetering van de vaardigheid ‘dienblad dragen’ zijn niet generaliseerbaar voor de gehele populatie CVApatiënten in de chronische fase met HSP. De opzet van een case study met een populatie van n=1

“…het is van belang alert te zijn op onnodig krachtsverlies en verlies van vaardigheden als gevolg van hemiplegische schouderpijn..” ken van non-compliance. Sluijs et al. benoemen in hun onderzoek naar compliance bij gesuperviseerde kortetermijnoefentherapie binnen de fysiotherapie in Nederland, drie factoren die sterk correleren met non-compliance: • barrières die de patiënt ervaart om tot uitvoering van de oefeningen te komen; • het ontbreken van positieve feedback; • het niveau van zelfstandigheid van de patiënt tijdens zijn ziekte (34). Mogelijkerwijs is voor de patiënt in deze case study de eerste factor een verklaring voor zijn noncompliance. Hij heeft tijdens de

22

is daarvoor uiteraard te klein. Om de behandelmogelijkheden voor CVA-patiënten in de chronische fase met HSP te optimaliseren wordt onderzoek binnen een grotere populatie aanbevolen. Deze case study laat zien dat bij deze patiënt HSP een verbetering in de functie van de onderarm- en handspieren niet in de weg staat. Tijdens de case study is de patiënt zich bewust geworden van wat hij kan ondanks de pijn in zijn schouder, en dat de pijn in zijn schouder niet per definitie erger wordt door training van onderarm en hand. Hij geeft zelf aan verbetering te ervaren. In de afgelopen twee jaar van zijn revalidatie heeft

het trainen van de onderarm- en handspieren en de vaardigheid ‘dienblad dragen’ geen aandacht gekregen, omdat alle zorg gericht was op de hemiplegische schouder. Deze case study toont aan dat het van belang is alert te zijn op onnodig krachtverlies en verlies van vaardigheden als gevolg van HSP. Deze ontdekking is van meerwaarde voor het werkveld. Conclusie Het is waarschijnlijk dat het trainen van de rechterhandspieren bij deze patiënt heeft geleid tot verbetering van de kracht. Tevens is de vaardigheid ‘dienblad dragen’ bij deze patiënt verbeterd, waarschijnlijk als gevolg van de training. De krachttoename van de rechterelleboogflexoren, -palmair flexoren en -radiaaldeviatoren kan niet op betrouwbare wijze worden onderbouwd. De behaalde effecten zijn bereikt zonder klinisch relevante toename van hemiplegische schouderpijn. Literatuurlijst 1) Harris JE, Eng JJ. Strength training improves upper-limb function in individuals with stroke: a meta-analysis. Stroke. 2010;41(1):136-40. 2) Eng JJ. Strength Training in Individuals with Stroke. Physiother Can. 2004;56(4):189-201. 3) Harris JE, Eng JJ. Paretic upperlimb strength best explains arm activity in people with stroke. Phys Ther. 2007;87(1):88-97. 4) Vogels EM, Hendriks HJ, Baar ME van, Dekker J, Hopman-Rock M, Oostendorp RA, et al. KNGF-richtlijn Beroerte. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie.


2004;114(5). 5) Glanz M, Klawansky S, Stason W, Berkey C, Chalmer TC. Functional electrostimulation in poststroke rehabilitation: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(6):549-53. 6) Hendricks H, IJzerman M, Kroon J de, Groen F, Zilvold G. Functional electrical stimulation by means of the ‘Ness Handmaster Orthosis’ in chronic stroke patients: an exploratory study. Clin Rehabil. 2001;15(2):217-20. 7) Alon G, McBride K, Ring H. Improving selected hand functions using a noninvasive neuroprosthesis in persons with chronic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2002;11(2):99-106. 8) Lo SF, Chen SY, Lin HC, Jim YF, Meng NH, Kao MJ. Artrographic and clinical findings in patients with hemiplegic shoulder pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(12):1786-91. 9) Coskun Benlidayi I, Basaran S. Hemiplegic shoulder pain: a common clinical consequence of stroke. Pract Neurol. 2014;14(2):88-91. 10) Zeilig G, Rivel M, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic schoulder pain: evidence of a neuropathic origin. Pain. 2013;154(2):263-71. 11) Ratmansky M, Defrin R, Soroker N. A randomized controlled study of segmental neuromyotherapy for post-stroke hemiplegic shoulder pain. J Rehabil Med. 2012;44(10):830-36. 12) Davies P. Hemiplegie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2001. 13) Cranenburgh B van. Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief. Maarssen, Elsevier gezondheidszorg, 2009. 14) Revant Revalidatiecentrum. Brief van revalidatiearts aan huisarts. Breda, 07-06-2012. 15) Morree J de, Jongert M, Poel G van. Inspanningsfysiologie oefentherapie


en training. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2006. 16) Bohannon RW. Muscle strength and muscle training after stroke. J Rehabil Med. 2007;39(1):14-20. 17) Hébert LJ, Remec JF, Saulnier J, Vial C, Puymirat J. The use of muscle strength assessed with handheld dynamometers as a non-invasive biological marker in myotonic dystrophy type 1 patients: a multicenter study. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:72. 18) Mafi P, Mafi R, Hindocha S, Griffin M, Khan W. A systematic review of dynamometry and its role in hand trauma assessment. Open Orthop J. 2012;6:95102. 19) Abizanda P, Navarro JL, GarciaTomas MI, López-Jiménez E, MartinezSánchez E, Paterna G. Validity and usefulness of hand-held dynamometry for measuring muscle strength in communitydwelling older persons. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54(1):21-7. 20) Stark T, Walker B, Philips JK, Fejer R, Beck R. Hand-held dynamometry correlation with the gold standard isokinetic dynamometry: a systematic review. PM R. 2011;3(5)472-9. 21) Mijnarends DM, Meijers JM, Halfens RJ, Borg S ter, Luiking YC, Verlaan S, et al. Validity and reliability of tools to measure muscle mass, strength and physical performance in community-dwelling older people: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(3):170-8. 22) Wang CY, Chen LY. Grip strength in older adults: test-retest reliability and cutoff for subjective weakness of using the hands in heavy tasks. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(11):1747-51. 23) Schreuders TA, Roebroeck M, Kar TJ van der, Soeters JN, Hovius SE, Stam HJ. Strength of the intrinsic muscles of the hand measured with a handheld dynamometer: reliability in patients

with ulnar and median nerve paralysis. J Hand Surg Br. 2000;25(6):560-5. 24) Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med. 2001;8(12):1153-7. 25) Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis. 1978;37(4):378-81. 26) Sim J, Waterfield J. Validity, reliability, responsiveness in het assessment of pain. Physiotherapy theory and practice. 1997;13(1):23-37. 27) Bodian CA, Freedman G, Hossain S, Eisenkraft JB, Beilin Y. The visual analog scale for pain: clinical significance in postoperative patients. Anesthesiology. 2001;95(6):1356-61. 28) Boer AG de, Lanschot JJ van, Stalmeier PF, Sandick JW van, Hulscher JB, Haes JC de, et al. Is a single-item visual analogue scale as valid, reliable and responsive as multi-item scales in measuring quality of life? Qual Life Res. 2004;13(2):311-20. 29) Riker RR, Fraser GL, Simmons LE, Wilkins ML. Validating the sedation-agitation scale with the bispectral index and visual analog scale in adult ICU patients after cardiac surgery. Intensive Care Med. 2001;27(5):853-8. 30) Tashjian RZ, Deloach J, Porucznik CA, Powell AP. Minimal clinically important differences (MCID) and patient acceptable symptomatic state (PASS) for visual analog scales (VAS) measuring pain in patients treated for rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(6):927-932. 31) Sip W. Kracht- en stabiliteitstraining over training en revalidatie. Zeist, Kerkebosch, 2010. 32) Schmidt R, Wrisberg C. Motor learning and performance. United States of America, Human Kinetics, 2008. 33) Burgt M van, Verhulst F. Doen en

23

blijven doen. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2009. 34) Sluijs EM, Kok GJ, Zee J van

der. Correlates of exercise compliance in physical therapy. Phys Ther. 1993;73(11):771-82.

Getipt uit Als KNGF-lid ben je automatisch geabonneerd op het vaktijdschrift Physical Therapy (PT) van de American Physical Therapy Association. PT verschijnt maandelijks en biedt een keur aan artikelen van hoge kwaliteit. Specifiek over ouderen wordt in PT ook veel gepubliceerd. Met je inloggevens voor fysionet kun je de full text artikelen downloaden. In de afgelopen drie maanden verschenen onder andere de volgende artikelen: 1) Swigchem R van, Roerdink M, Weerdesteyn V, Geurts AC, Daffertshofer A. The Capacity to Restore Steady Gait After a Step Modification Is Reduced in People With Poststroke Foot Drop Using an Ankle-Foot Orthosis. Phys Ther. 2014;94:654-63. 2) Sakakibara BM, Miller WC, Routhier F, Backman CL, Eng JJ. Association Between Self-efficacy and Participation in Community-Dwelling Manual Wheelchair Users Aged 50 Years or Older. Phys Ther. 2014;94:664-74. 3) Choi YM, Dobson F, Martin J, Bennell KL, Hinman RS. Interrater and Intrarater Reliability of Common Clinical Standing Balance Tests for People With Hip Osteoarthritis Phys Ther. 2014;94:696-704. 4) Devoo N, Groef A de, Hendrickx A, Damstra R, Christiaansen A, Geraerts I, et al. Lymphoedema Functioning, Disability and Health Questionnaire for Lower Limb Lymphoedema (Lymph-ICF-LL): Reliability and Validity. Phys Ther. 2014;94:705-21. 5) Herda AA, Lentz AA, Mattlage AE, Sisante JF, Billenger SA. Cross-Validation of the Recumbent Stepper Submaximal Exercise Test to Predict Peak Oxygen Uptake in Older Adults. Phys Ther. 2014;94:722-9. 6) Riddle DL, Stratford PW. Knee Pain During Daily Tasks, Knee Osteoarthritis Severity, and Widespread Pain. Phys Ther. 2014;94:490-8. 7) Harris-Love MO, Shrader JA, Davenport TE, Joe G, Rakocevic G, McElroy B, et al. Are Repeated Single-Limb Heel Raises and Manual Muscle Testing Associated With Peak Plantar-Flexor Force in People With Inclusion Body Myositis? Phys Ther. 2014;94:543-52. 8) Pollock CL, Boyd LA, Hunt MA, Garland SJ. Use of the Challenge Point Framework to Guide Motor Learning of Stepping Reactions for Improved Balance Control in People With Stroke: A Case Series. Phys Ther. 2014;94:562-70. 9) O’Hoski S, Winship B, Herridge L, Agha T, Brooks D, Beauchamp MK, et al. Increasing the Clinical Utility of the BESTest, Mini-BESTest, and Brief-BESTest: Normative Values in Canadian Adults Who Are Healthy and Aged 50 Years or Older. Phys Ther. 2014;94:334-42. 10) Fischer BL, Gleason CE, Gangnon RE, Janczewski J, Shea T, Mahoney JE. Declining Cognition and Falls: Role of Risky Performance of Everyday Mobility Activities. Phys Ther. 2014;94;355-62. 11) Jette DU, Stilphen M, Ranganathan VK, Passek SD, Frost FS, Jette AM. Validity of the AM-PAC “6-Clicks” Inpatient Daily Activity and Basic Mobility Short Forms. Phys Ther. 2014;94:379-91. 12) Yang Y, Wang Y, Zhou Y, Chen C, Xing D, Wang C. Validity of the Functional Gait Assessment in Patients With Parkinson Disease: Construct, Concurrent, and Predictive Validity. Phys Ther. 2014;94:392-400. 13) Yayaraman A, Deeny S, Eisenberg Y, Mathur G, Kuiken T. Global Position Sensing and Step Activity as Outcome Measures of Community Mobility and Social Interaction for an Individual With a Transfemoral Amputation Due to Dysvascular Disease. Phys Ther. 2014;94:401-10. 14) Kittelson AJ, George SZ, Maluf KS, Stevens-Lapsley JE. Future Directions in Painful Knee Osteoarthritis: Harnessing Complexity in a Heterogeneous Population. Phys Ther. 2014;94:422-32.

24


Berichten In de rubriek ‘Berichten’ een aantal correcties op het maartnummer van Fysiotherapie & Ouderenzorg. Daarnaast aandacht voor het academisch proefschrift van Laura Hak waarmee zij op 8 mei 2014 de titel Doctor aan de Vrije Universiteit, faculteit Bewegingswetenschappen, heeft verkregen. Rond deze promotie werd aan de VU een interessant symposium georganiseerd met de titel ‘Assessement of gait and balance: technological innovations and clinical applications’. Het volledige proefschrift is te vinden op internet. Correcties en aanvullingen In het artikel van Robbert Gobbens en Marcel van Assen getiteld ‘Het voorspellen van beperkingen in ADL en IADL door lichamelijke componenten van de Tilburg Frailty Indicator’ dat in het maartnummer van F&O is gepubliceerd, is een deel van de tekst weggevallen. Het betreft de laatste alinea van de discussie op pagina 33. De volledige tekst van deze alinea is hier alsnog weergegeven. (…) Van de achtergrondvariabelen leek alleen ongehuwd zijn en leeftijd een unieke bijdrage te leveren aan de voorspelling van latere beperkingen. Echter, het unieke effect van ongehuwd zijn op ADL-beperkingen in 2010 was klein en niet consistent met haar effect op de andere metingen van


beperkingen. Er was een uniek effect van leeftijd op IADL-beperkingen in 2009 en dit was qua richting consistent met haar effect op IADL-beperkingen in 2010. De positieve samenhang tussen leeftijd en beperkingen is in lijn met de bevindingen van eerdere studies onder oudere mensen (11,13,23). Vier van de acht componenten van lichamelijke fragiliteit leverden een unieke bijdrage aan de voorspelling van tenminste één meting van latere beperkingen. Omdat het effect van onverklaarbaar gewichtsverlies op beperkingen in ADL 2009 klein was en de andere effecten ervan nog kleiner en niet significant, hechten we weinig waarde aan dit gevonden effect. We hechten meer waarde aan de gevonden effecten van slecht evenwicht, slecht lopen en gezichtsverlies. Slecht evenwicht hing alleen samen met meer beperkingen in IADL 2010, maar een effect in dezelfde richting maar net niet significant - werd gevonden op de andere drie metingen van beperkingen. Ook het effect van slecht lopen op beperkingen was consistent en significant op alle vier de metingen bij een liberaal significantieniveau van 0,1. Bovendien was er een effect van gezichtsverlies op zowel beperkingen in ADL als IADL in 2010. Onze bevinding dat slecht lopen een voorspellende waarde heeft voor het optreden van beperkin-

gen in (I)ADL wordt ondersteund door twee recente systematische reviews (24,25). Bovendien is slecht lopen een belangrijke predictor van ziekenhuisopnames (26) en verpleeghuisopnames (27) (…). Verkeerde naam Daarnaast staat de naam van Robbert Gobbens verkeerd gespeld in de inhoudsopgave. Verkeerde prijs De prijs van het boek ‘De rollator, mijn beste vriend?’ door Frank de Boer op pagina 47 klopt niet. Het boek kost €15,95 in plaats van de vermelde €12,50 Step by step: Stepping strategies to prevent falling while walking Laura Hak Inleiding Personen met een beperking van de loopvaardigheid, bijvoorbeeld veroorzaakt door een onderbeenamputatie of een cerebrovasculair accident (CVA) hebben een verhoogd risico op vallen tijdens het lopen in vergelijking tot valide personen. Dit leidt naast fysieke problemen vaak ook tot emotionele problemen zoals het ontwikkelen van angst voor vallen, wat een grote belemmering kan zijn in het dagelijks leven. Om deze reden is het van belang om meer kennis te ontwikkelen over mogelijke oorzaken van het verhoogd

25

risico op vallen bij mensen met een beperking van de loopvaardigheid en vooral over mogelijke methodes om dit risico op vallen te verkleinen. Het algemene doel van het in dit proefschrift gepresenteerde onderzoek was om te onderzoeken welke strategieën, in termen van aanpassingen in het looppatroon, gebruikt kunnen worden door personen met een beperking van de loopvaardigheid om het risico op vallen te verkleinen en in hoeverre deze personen dergelijke strategieën al gebruiken. De specifieke vraagstellingen die in dit proefschrift beantwoord zijn waren: Welke stapstrategieën gebruiken valide proefpersonen om manipulaties van de stabiliteit en manipulaties die een beroep doen op het adaptatievermogen te weerstaan tijdens het lopen? Hoe beïnvloeden manipulaties van stapfrequentie, staplengte en loopsnelheid de ‘short-term Lyapunov exponent’ en de mediolaterale en achterwaartse stabiliteitsmarge? Welke strategieën gebruiken personen met een onderbeenam-

26

putatie en personen na een CVA om manipulaties van stabiliteit en manipulaties die een beroep doen op het adaptatievermogen te weerstaan, en in hoeverre verschillen deze strategieën van de strategieën die worden gebruikt door valide personen? Op welke manier draagt de asymmetrie in staplengte bij personen met een onderbeenamputatie bij aan de regulatie van de achterwaartse stabiliteitsmarge? In de eerste hoofdstukken zijn experimenten beschreven die zijn uitgevoerd bij valide proefpersonen. De resultaten van deze experimenten hebben ons geholpen om te begrijpen welke strategieën door mensen zonder een beperking van de loopvaardigheid gebruikt (kunnen) worden om manipulaties van de stabiliteit en manipulaties die een beroep doen op het adaptatievermogen tijdens het lopen te weerstaan. Daarnaast hebben we onderzocht hoe het gebruik van deze strategieën de ‘short-term Lyapunov exponent’ (ls) en de stabiliteitsmarges in mediolaterale en achterwaartse richting (medio-lateral and backward margins of stability (ML and

BW MoS)) beïnvloedt. ls is een maat die beschrijft hoe snel een persoon terugkeert naar de oorspronkelijke of een nieuwe evenwichtssituatie na een verstoring, terwijl de MoS kwantificeren hoe groot een verstoring kan zijn voordat er daadwerkelijk balansverlies optreedt. De MoS worden berekend als het verschil tussen het geëxtrapoleerde lichaamszwaartepunt (extrapolated centre of mass (XCoM)) en het steunvlak (base of support (BoS)). In hoofdstuk 5 en 6 zijn studies beschreven waarin het doel was om te onderzoeken in hoeverre personen met een beperking van de loopvaardigheid, veroorzaakt door een amputatie van het onderbeen of een CVA, in staat zijn om manipulaties van de stabiliteit en manipulaties die een beroep doen op het adaptatievermogen te weerstaan en in hoeverre zij daarbij gebruik maken van dezelfde strategieën als valide personen. Tot slot is in hoofdstuk 7 beschreven wat de mogelijke rol is van een asymmetrie in staplengte bij personen die lopen met een onderbeenprothese in de regulatie van de BW MoS. Stapstrategieën gebruikt door valide personen om stabiliteit en het adaptatievermogen te reguleren In hoofdstuk 2 en 3 zijn een balansverstoring en een adaptatietaak gebruikt om te achterhalen hoe proefpersonen hun looppatroon aanpassen en hoe de stabiliteit van het looppatroon verandert in reactie op deze manipulaties. De stabiliteit van het lopen is in deze hoofdstukken gekwantifi-


ceerd door ls en de ML en BW MoS. Om een beter begrip te krijgen over de mogelijke relatie tussen de stapstrategieën gevonden in hoofdstuk 2 en 3 en de stabiliteit van het lopen hebben we in hoofdstuk 4 stapfrequentie, staplengte en loopsnelheid systematisch gemanipuleerd om het effect van deze aanpassingen op zowel ls als de ML en BW MoS te onderzoeken. Respons op de stabiliteitsmanipulatie In hoofdstuk 2 is een continue zijwaartse translatie van het loopoppervlak gebruikt volgens een pseudorandom cyclisch patroon, om de stabiliteit van het lopen bij valide personen te verstoren. In reactie op deze verstoring gingen proefpersonen lopen met kortere, snellere en bredere stappen, waarbij de loopsnelheid constant bleef. Daarnaast werden de proefpersonen lokaal minder stabiel (ls

verre de toename in ls puur een gevolg was van de verstoring, of in hoeverre de aanpassingen van het looppatroon deze stijging gedeeltelijk teniet heeft gedaan. Respons op de adaptatietaak In hoofdstuk 3 is een adaptatietaak gebruikt om te achterhalen welke strategieën valide personen gebruiken om de balans te handhaven tijdens het lopen. Tijdens het uitvoeren van deze adaptatietaak waren snelle en accurate adaptaties van het looppatroon noodzakelijk om virtuele targets die op het scherm verschenen te raken. Om een potentieel conflict tussen de regulatie van de stabiliteit van het lopen en de regulatie van het adaptatievermogen tijdens het lopen vast te stellen, werd de adaptatietaak zowel met als zonder de verstoring uit hoofdstuk 2 aangeboden. Tijdens het uitvoeren van de adaptatietaak, zowel met als zonder verstoring, gingen

“…een lagere loopsnelheid ter compensatie van de hogere energetische kosten van het lopen met een prothese…” werd groter) en vergrootten zij hun ML en BW MoS. Volgens de onderliggende theoretische modellen kan deze toename van de ML en BW MoS verklaard worden als een gevolg van de gevonden aanpassingen in de stapparameters. Op basis van de resultaten van deze studie was het niet mogelijk om te concluderen in hoe-


proefpersonen langzamer lopen als gevolg van een kleinere staplengte bij gelijkblijvende stapfrequentie. Daarnaast gingen zij enigszins breder lopen. Opnieuw kunnen deze aanpassingen in het looppatroon verklaard worden als mogelijke strategie om de ML en BW MoS te behouden tijdens het lopen. Wanneer we de aanpassin-

gen van het looppatroon in reactie op de adaptatietaak vergelijken met de aanpassingen in reactie op de translatoire platformverstoring, valt het op dat in reactie op de adaptatietaak een toename in stapfrequentie achterwege blijft. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat een toename in stapfrequentie de tijd om te reageren op de virtuele targets verkort, wat mogelijk een nadelig effect heeft op de accuraatheid van de uitvoering van de adaptatietaak. Respons op manipulaties van het looppatroon Om te onderzoeken in hoeverre de gevonden aanpassingen van het looppatroon in reactie op de platformverstoring en de adaptatietaak een directe oorzaak zijn van de veranderingen in ls en de ML en BW MoS, hebben we in hoofdstuk 4 stapfrequentie, staplengte en loopsnelheid systematisch gemanipuleerd. De lokaal dynamische stabiliteit, uitgedrukt in ls veranderde niet als gevolg van de opgelegde manipulaties. De ML MoS namen toe bij een toename in stapfrequentie, terwijl de BW MoS toenam bij een toename in loopsnelheid en bij een afname in staplengte. Deze resultaten waren in lijn met onze verwachtingen gebaseerd op de zogenaamde ‘inverted pendulum’ modellen. Ondanks het feit dat deze modellen het lopen sterk simplificeren, blijken deze modellen geschikt om de MoS tijdens het lopen te voorspellen. Conclusies De aanpassingen in het looppatroon in respons op de platform-

27

verstoring hebben het doel om de ML and BW MoS te vergroten, wellicht om te compenseren voor de afname in de lokaal dynamische stabiliteit als gevolg van de verstoring. Een toename in stapfrequentie en stapbreedte, een afname in staplengte en het gelijk blijven van loopsnelheid hebben als direct gevolg dat zowel de ML als de BW MoS toenemen. In reactie op de adaptatietaak, zowel met als zonder platformverstoring, waren de valide proefpersonen in staat om de snelle en accurate adaptaties uit te voeren terwijl zowel de ML als de BW MoS werden behouden door aanpassingen in het looppatroon. De resultaten van de studies met valide proefpersonen bieden een referentie wat betreft de strategieën die gebruikt kunnen worden in uitdagende loopsituaties om de stabiliteit te behouden of mogelijk te vergroten. In hoeverre personen met een beperking van de loopvaardigheid in staat zijn om dezelfde strategieën te gebruiken als valide personen om verstoringen van stabiliteit en manipulaties die een beroep doen op het adaptatievermogen te weerstaan, en in hoeverre verschillen in het looppatroon tussen deze groepen tijdens onverstoord lopen kunnen worden toegeschreven aan de regulatie van de MoS, is onderzocht in de daaropvolgende studies. Stabiliteit en adaptatievermogen tijdens het lopen bij personen met een beperking van de loopvaardigheid In de studies gepresenteerd in de hoofdstukken 5 en 6 hebben we eerst onderzocht in hoeverre er

28

verschillen bestaan in het looppatroon tijdens het onverstoorde lopen tussen personen met een onderbeenamputatie en personen na een CVA aan de ene kant en valide personen aan de andere kant. Vervolgens hebben we de respons van beide patiëntengroepen op de stabiliteitsmanipulatie

in een kleinere BW MoS voor de amputatiegroep, wat in overeenstemming is met de resultaten beschreven in hoofdstuk 4. In tegenstelling tot de amputatiegroep, liepen de proefpersonen na een CVA met name langzamer door een kortere staplengte. Omdat een kortere staplengte een po-

“…het trainen van het aanpassen van stapfrequentie en lengte terwijl loopsnelheid constant wordt gehouden heeft mogelijk een positief effect bij personen na een CVA…” en de adaptatietaak vergeleken met de respons van de valide personen. Door het vergelijken van de verschillen in deze respons met de verschillen die we hebben gevonden tijdens het onverstoorde lopen tussen patiënten en valide personen, is het mogelijk om te achterhalen in hoeverre deze verschillen in het looppatroon gezien kunnen worden als een strategie om stabiliteit van het lopen te handhaven. Verschillen in het onverstoord lopen Zowel de personen met een onderbeenamputatie als personen na een CVA liepen langzamer dan valide personen. Voor de amputatiegroep was dit vooral te wijten aan een lagere stapfrequentie. Staplengte verschilde niet tussen de amputatiegroep en de groep valide personen. De lagere loopsnelheid resulteerde daarom ook

sitief effect heeft op de BW MoS, veroorzaakte de lagere loopsnelheid enkel een tendens in de richting van een kleinere BW MoS voor de CVA-groep in vergelijking met de valide groep. Zowel de personen met een onderbeenamputatie als de personen na een CVA liepen met een grotere stapbreedte in vergelijking tot de valide groep. Voor de amputatiegroep resulteerde dit in een grotere ML MoS dan bij de valide personen, ondanks de lagere stapfrequentie. Deze grotere ML MoS is mogelijk een compensatie voor de lagere lokaal dynamische stabiliteit (de hogere ls) die gevonden is in de amputatiegroep. Voor de personen na een CVA was er geen verschil in de ML MoS vergeleken met de valide personen, ook al liepen deze personen met een grote stapbreedte en een relatief hoge stapfrequentie. De reden dat deze aanpassingen in het loop-


patroon niet hebben geleid tot een toename in ML MoS was de grote zijwaartse beweging van het bekken bij de personen na een CVA, wat resulteerde in een grotere amplitude van het XCoM. Aanpassingen van het looppatroon als respons op de balansverstoring en de adaptatietaak De aanpassingen van het looppatroon in reactie op de balansverstoring en de adaptatietaak verschilden niet tussen de personen met een onderbeenamputatie en de valide personen. Daarnaast waren deze aanpassingen in overeenstemming met de aanpassingen van valide personen gevonden in hoofdstuk 2 en 3. Voor beide groepen resulteerden de aanpassingen in het looppatroon in een toename van de ML en BW MoS in reactie op de platformverstoring en het behoud van de ML en BW MoS in reactie op de adaptatietaak. Ook de nauwkeurigheid waarmee de targets werden geraakt met de knieën verschilde niet tussen beide groepen. In tegenstelling tot de personen met een onderbeenamputatie, verschilde de respons van de personen na een CVA op de manipulaties wel van de respons van de valide personen. Personen na een CVA verlaagden hun loopsnelheid, die al laag was tijdens het onverstoorde lopen, nog verder in reactie op beide manipulaties. Deze afname in loopsnelheid zou een negatief effect kunnen hebben op de BW MoS. Echter, tijdens de platformverstoring ging de afname in loopsnelheid gepaard met een relatief grote afname in staplengte, waardoor een afname in


BW MoS als gevolg van deze verstoring achterwege bleef. Tijdens het uitvoeren van de adaptatietaak was deze afname in staplengte minder groot, waardoor de BW MoS tijdens deze taak kleiner was voor de CVA-groep in vergelijking met de valide personen. Daarnaast was ook de nauwkeurigheid waarmee de adaptatietaak werd uitgevoerd slechter in de CVA-groep dan in de valide groep. Conclusies Op basis van de resultaten gepresenteerd in hoofdstuk 5 en 6 kunnen we concluderen dat de personen met een onderbeenamputatie die hebben deelgenomen aan de studie, de mogelijkheid hebben om, net als valide personen, een strategie te selecteren die de ML en de BW MoS vergroot tijdens balansverstoringen, en de ML en BW MoS behouden tijdens het uitvoeren van een taak waar snelle en accurate aanpassingen van het looppatroon noodzakelijk zijn.

een gebrek aan regelmogelijkheden van deze BW MoS. Mogelijk is deze kleinere BW MoS een neveneffect van andere beperkingen van het lopen met een prothese. Wellicht selecteren mensen met een onderbeenprothese een lagere loopsnelheid ter compensatie van de hogere energetische kosten van het lopen met een prothese, ook al gaat dit ten koste van de grootte van de BW MoS. In tegenstelling tot de personen met een onderbeenamputatie hadden de personen na een CVA wel moeilijkheden met de regulatie van de BW MoS, vooral tijdens het uitvoeren van de adaptatietaak. Daarnaast was de nauwkeurigheid waarmee de CVA-groep de adaptatietaak uitvoerde slechter in vergelijking met de valide groep. Dit kan er op wijzen dat in het dagelijks leven, waarbij aanpassingen van het looppatroon bijvoorbeeld noodzakelijk zijn om obstakels te ontwijken, personen na een CVA een groter risico op vallen hebben door zowel

“…het nastreven van een symmetrisch looppatroon tijdens de revalidatie heeft misschien zelfs nadelige gevolgen…” Omdat de proefpersonen met een amputatie in staat waren om onder andere de BW MoS te vergroten tijden het lopen met de balansverstoring, lijkt de kleinere BW MoS voor deze groep tijdens onverstoord lopen geen gevolg van

een grotere kans op het raken van de obstakels als een grotere kans op het verliezen van de balans in achterwaartse richting. De resultaten van deze studie zijn een aanwijzing dat het trainen van het aanpassen van stapfrequentie en

29

-lengte terwijl loopsnelheid constant wordt gehouden bij personen na een CVA mogelijk een positief effect heeft op de capaciteit van deze personen om BW MoS te reguleren tijdens het lopen. In dit geval kunnen dergelijke trainingen personen na een CVA helpen om een looppatroon te selecteren dat hen robuuster maakt tegen verstoring die de potentie hebben om een val achterover te veroorzaken, zoals het uitglijden door een gladde ondergrond. De rol van een asymmetrie in staplengte in de regulatie van de ‘backward margins of stability’ bij personen met een onderbeenamputatiet In de voorafgaande paragrafen van deze samenvatting werd met betrekking tot de aanpassingen van het looppatroon geen onderscheid gemaakt tussen het aangedane en het niet-aangedane been. Echter, een van de karakteristieken van bijvoorbeeld personen met een onderbeenamputatie, is een asymmetrisch looppatroon. Zo is de stap met het niet-aangedane been (waarbij het niet-aangedane been leidend was en dus met het prothesebeen werd afgezet) vaak korter in vergelijking met de andere stap. Een dergelijke asymmetrie wordt vaak gezien als een nadelig gevolg van het lopen met een prothese, maar een kortere stap met het niet-aangedane been kan mogelijk ook voordelen hebben met betrekking tot de BW MoS. Op basis van de resultaten gepresenteerd in hoofdstuk 7 hebben we een antwoord gefor-

30

muleerd op de vraag: “Op welke manier draagt de asymmetrie in staplengte bij personen met een onderbeenamputatie bij aan de regulatie van de BW MoS?” Uit de resultaten van deze observationele studie, bleek dat een kortere stap met het niet-aangedane been en nog specifieker een kortere voorwaartse voetplaatsing (de afstand tussen de voorste voet en het lichaamszwaartepunt bij hielcontact), resulteerde in een grotere BW MoS op hielcontact in vergelijking met de stap waarin het prothesebeen leidend is. Daarnaast vonden we slechts een beperkte toename in voorwaartse snelheid van het lichaamszwaartepunt tijdens de daaropvolgende transitie van de niet-aangedane stap naar de prothesestap. De grotere BW MoS op hielcontact van de stap van het niet-aangedane been is daarom mogelijk een compensatie om er voor te zorgen dat de BW MoS ook aan het einde van deze transitie nog groot genoeg is om een verlies van balans in achterwaartse richting te voorkomen en de voorwaartse loopbeweging te handhaven. Op basis van de resultaten van deze studie is het niet mogelijk om te concluderen of en in hoeverre de regulatie van de BW MoS de primaire reden is van de asymmetrie in staplengte, maar deze observatie maakt in ieder geval duidelijk dat een asymmetrie niet enkel een nadelig gevolg van het lopen met een prothese hoeft te zijn. Het nastreven van een symmetrisch looppatroon tijdens de revalidatie zou daarom niet per sé een doel

moeten zijn en heeft misschien zelfs nadelige gevolgen. Algemene conclusies Het onderzoek gepresenteerd in dit proefschrift draagt bij aan een beter begrip van de manier waarop aanpassingen in het looppatroon kunnen bijdragen aan het behoud of zelfs het verhogen van de stabiliteit tijdens het lopen in uitdagende omstandigheden. We hebben aangetoond dat sommige verschillen in het onverstoorde lopen tussen personen met een beperking van de loopvaardigheid en valide personen, zoals een grotere stapbreedte of een asymmetrie in staplengte bij personen met een amputatie, functioneel kunnen zijn voor de regulatie van de MoS. Andere verschillen in het looppatroon, zoals een lagere loopsnelheid bij zowel personen met een amputatie als personen na een CVA lijken op dit vlak juist niet functioneel te zijn. Met name personen na een CVA blijken moeite te hebben met het selecteren van een strategie die resulteert in het behoud van met name de BW MoS, onder uitdagende loopomstandigheden. Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen waarom personen na een CVA een dergelijk strategie niet gebruiken. Daarnaast kan het van belang zijn om te onderzoeken in hoeverre specifieke trainingen gericht op het aanpassen van stapfrequentie en staplengte kunnen helpen om de stabiliteit tijdens het lopen in het dagelijks leven te behouden om op deze manier de kans op vallen te reduceren.


De mening van... Een slimme Fysiotherapeut is op de toekomst voorbereid… Het is onrustig in de Westerse wereld. Verandering is troef, ook in de gezondheidszorg. En dat merkt u dagelijks: in uw ochtendkrant, in de praktijk en op de tennisclub. Advies: recht uw rug, omarm de dynamiek en pak uw kansen, als speler bij voorkeur collectief. Word geen slachtoffer. Leer daarom van de geschiedenis. Immers, soortgelijks deed zich voor in de eerste helft van de 17de en aan het eind van de 19de eeuw, waarin zich, van micro- tot macroniveau, grote wereldwijde veranderingen in denken en doen voordeden. Veranderingen aangezwengeld door andersdenkende giganten die nu als helden de geschiedenislessen vullen van mijn zonen Niels en Bas. Lessen die ze nu nog als saai en slaapverwekkend ervaren, maar die hen in de toekomst kunnen sterken tot spelers in veranderingen. Wie waren die spelers? Kampioenen? Galilei, die in de 17de eeuw de heersende opvattingen over de aarde doorbrak. Deze werd op basis van zijn waarnemingen, tegen God en gebod in, plots rond in plaats van plat. De telescoop, een vinding van hemzelf, maar ook van de Middelburgers Lippershey en Jansen, hielp hem de macrokosmos te doorgronden. Beide Middelburgers stelden met hun uitvindingen ook Antonie van


Leeuwenhoek in staat de microscopie te ontwikkelen en daarmee cellen van de microkosmos te bestuderen. Te midden van oorlogen, economische crisis en een strijd om de heerschappij tussen kerk en staat werd tegen het eind van de 19de eeuw, onder aanvoering van Otto von Bismarck, aanzet gegeven tot het ontwikkelen van wat we nu kennen als de verzorgingsstaat. Centrale sturing door de overheid op publieke taken en voorzieningen als zorg, onderwijs, en mobiliteit. Destijds onder andere afgedwongen door arbeiders en de Arbeiderspartij en ondersteund door technologische vindingen, urbanisatie en industrialisatie. In de 21ste eeuw zijn ‘we’ opnieuw geschiedenis aan het schrijven. Wie straks de geschiedenisboekjes van onze kleinkinderen en achterkleinkinderen gaan vullen - de kampioenen - als opvolgers van Galilei en Von Bismarck, is echter nog de vraag. Maar dat de maatschappij snel en noodzakelijkerwijs verandert is overduidelijk. Opnieuw ‘strijden’ ideologieën, technische vooruitgang en bruto nationaal product afwisselend mét en tégen elkaar om de macht. De veranderingen van de 21ste eeuw komen uit de krochten van de samenleving. Uit burgers die in toenemende mate initiatief nemen. Wellicht zijn dat dan ook de kampioenen: burgers. Zij maken meer en meer de dienst uit.

Kleinschalig, collectief, regionaal. Ook in de gezondheidszorg. Burgers gaan hun eigen gezondheid meten, in hun persoonlijk gezondheidsdossier van waaruit ze zelf beslissen wie er wanneer ‘iets’ mag doen met die data. Ze vormen regionale collectieven die zich, passend bij hun functioneringsprofielen en vooral op hún voorwaarden, laten verzekeren door naar hun gunsten dingende zorgverzekeraars (concurrentie) in een sterk veranderend gezondheids(zorg)landschap (Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen). Of in dat gezondheids(zorg)landschap dé fysiotherapie dan nog bestaat…? Voor competente mensen is er altijd werk. En trek de ‘witte jas’ uit, kom uit de spreekkamer en bezie wat u kan doen in en voor uw regio. Word onderdeel van deze beweging; niet als slachtoffer, maar als speler. Wie weet draagt u bij aan een nog beter gezondheids(zorg)landschap waar onze kinderen van profiteren. Join the club, become a ‘Champ’! Prof. Dr. Nico van Meeteren, fysiotherapeut

31

Poliklinische revalidatie: schakel van de toekomst Thuiswonend revalideren doe je zo! Astrid Preitschopf-van Gestel

Inleiding Innovatie en vernieuwing binnen de zorg is frequent aan de orde binnen het huidige politieke klimaat, waarin bezuinigingsmaatregelen in de zorg actie noodzakelijk maakt. De opzet van dit project is een aanzet tot vernieuwing en zal mede bijdragen aan de doelstellingen van de regering. De geriatrische revalidatiezorg (GRZ) zoals die in verpleeghuizen plaatsvindt, is conform het beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (ZVW) overgeheveld. Hiermee is een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC)-productstructuur ontstaan (1).

Astrid Preitschopf-van Gestel is master in de fysiotherapie voor mensen met chronische aandoeningen en werkzaam bij Zorggroep Omring, verpleeghuis Nicolaas, ABC Oost, Lutjebroek. Correspondentieadres: apreitschopf@ omring.nl

32

De veranderingen in de gezondheidszorg vragen het maximale van ons innovatievermogen. Complexe zorg moet naar de mensen thuis, revalidatie moet sneller en bij voorkeur poliklinisch. Een logische vervolgstap lijkt het aanbieden van geriatrische revalidatie thuis. Maar kan dat wel en blijft dat even effectief? Hoe is dat voor de vaak al overbelaste mantelzorger, wat kost dat en hoe organiseer je het? In dit artikel formuleert de auteur antwoorden op bovenstaande vragen naar aanleiding van een project dat zij in haar eigen organisatie is gestart.

Geriatrische revalidatie Binnen dit artikel wordt de volgende definitie van geriatrische revalidatie gehanteerd: Geïntegreerde multidisciplinaire zorg, gericht op verwacht herstel van functioneren en participatie bij laag belastbare ouderen na een acute aandoening of functionele achteruitgang. Gestreefd wordt naar een zodanig herstel op niveau van activiteiten en participatie, dat terugkeer naar de oude woonsituatie mogelijk is. De revalidatiezorg richt zich op de cliënt en diens naasten dan wel mantelzorgers. De geriatrische revalidant wordt gekenmerkt door

‘frailty’ en multimorbiditeit (2). De doelstelling van VWS is het efficiënter inrichten van de zorgketen, mede door de verschillende vormen van zorg vanuit de ZVW te bekostigen. Zorgverzekeraars krijgen de regie over de hele keten van GRZ en kunnen op deze manier betere prijsafspraken maken. De nieuwe DBC-productstructuur kan als belangrijk voordeel hebben dat de zorgaanbieders meer ruimte krijgen om gedifferentieerde zorg te verlenen, waardoor patiënten de behandeling krijgen die bij ze past. Om dit voordeel te bewerkstelligen is echter innovatie in de zorg noodzakelijk (3).


Omring, een grote zorgorganisatie in de kop van Noord-Holland, heeft niet afgewacht en zich proactief voorbereid op bovengenoemde ontwikkelingen. Deze organisatie omvat vier verpleeghuizen, meerdere verzorgingshuizen en thuiszorg verspreid over drie regio’s. De ambitie van Omring is om in een financieel gezonde situatie, kwalitatief hoogwaardige zorg te blijven leveren waarbij de cliënt centraal staat. Zowel intramurale zorgpaden als poliklinische zorgpaden zijn opgezet om dit te realiseren. Een intramuraal zorgpad richt zich op

van de toekomst’ te starten. Dit project richt zich op de poliklinische revalidatiemogelijkheden na opname op de revalidatieafdeling in het verpleeghuis. ‘Poliklinische revalidatie: schakel van de toekomst’ wordt vormgegeven in een project Het project ‘Poliklinische revalidatie: schakel van de toekomst’ richt zich op de revalidatiemogelijkheden voor cliënten die niet opgenomen zijn in een instelling, maar thuiswonend zijn. Omring heeft zich binnen dit project toegespitst op de diagnoses CVA en

“…early supported discharge is kosteneffectief…” de revalidatiezorg voor patiënten die opgenomen zijn op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis. Niet alleen Omring richt zich op de optimalisering van deze zorg. In het landelijk project ‘Proeftuinen geriatrische revalidatie’ ontwikkelen zorgaanbieders een innovatief, meer flexibel aanbod van GRZ op maat voor de geriatrische revalidant (4). Binnen deze proeftuinen bestaat minimale aandacht voor poliklinische revalidatiebehandeling. Er is in Nederland binnen de complexe ouderenzorg geen eenduidig optimaal plan hoe de poliklinische zorg naadloos kan aansluiten op intramurale zorg en mogelijk een vast onderdeel kan zijn binnen een DBC. Dit was voor Omring de reden om het project ‘Poliklinische revalidatie: schakel


heupfractuur aangezien dit de meest voorkomende diagnoses zijn op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis (respectievelijk 24% en 25%) (5). Daarbij is CVA de tweede belangrijkste doodsoorzaak in Nederland en bovendien in ons land de belangrijkste oorzaak van invaliditeit. Elk jaar krijgen naar schatting 41.000 Nederlanders een beroerte en overlijden 10.500 mensen hieraan. (6) Na een beroerte maken ruim 9.000 mensen per jaar gebruik van klinische of poliklinische specialistische revalidatiezorg (7). In februari 2012 is het project gestart in het kader van een afstudeerthesis voor de masteropleiding fysiotherapie/oefentherapie voor mensen met chronische aandoeningen. Het doel van dit pro-

ject was als volgt geformuleerd: “Binnen Omring is half december 2012 de poliklinische schakel in het revalidatiezorgpad, na opname op de revalidatieafdeling, ontwikkeld en geïmplementeerd. Bij een effectieve toepassing resulteert dit in goede uitstroom- en doorstroommogelijkheden van revalidatiepatiënten en tevens tot de juiste zorg op de juiste plek.” Twee belangrijke subdoelen zijn: • Een beslisboom is ontworpen die als hulpmiddel wordt gebruikt bij de keuze in welk poliklinisch zorgpad een patiënt kan instromen. • Poliklinische zorgpaden zijn qua inhoud, organisatie en financiën uitgewerkt. Methode Interviews en observatie De situatie in 2012 is in kaart gebracht middels observatie van de werkwijze op de dagbehandeling en de revalidatieafdelingen in de drie regio’s. Daarnaast zijn twaalf gestructureerde interviews afgenomen bij cliënten en medewerkers (behandelaars en zorgmedewerkers) van Zorggroep Omring. De kennis van deze situatie is niet alleen gebruikt bij de opzet en uitwerking van de poliklinische revalidatie, maar wordt voornamelijk gebruikt om na de implementatie aan te kunnen tonen of het project ‘Poliklinische revalidatie: schakel van de toekomst’ een kwalitatieve verbetering van de revalidatiezorg laat zien. Literatuuronderzoek Een narratief literatuuronderzoek is uitgevoerd naar de ‘best evidence’ ten aanzien van poliklini-

33

OR stroke cerebrovascular accident geriatric elderly orthopedic hip fractures

OR home rehabilitation rehabilitation A N D

ambulatory care discharge outpatient

OR management organization A N D

multi-disciplinary care physiotherapy

early discharge

occupational therapy

outpatient treatment

discharge planning

rehabilitation setting Tabel 1: Zoekstring met gebruikte trefwoorden voor het vinden van literatuur

sche revalidatie bij de geriatriecliënt. Er is gezocht in PubMed, Cochrane en Google Scholar. Er is geen filter toegepast. De search was beperkt tot Nederlands- en Engelstalige publicaties en artikelen bij voorkeur niet ouder dan tien jaar. Daarnaast is kritisch bekeken in welk tijdschrift het artikel is gepubliceerd. Peer reviewed tijdschriften kregen daarbij de voorkeur. De zoekstring is weergegeven in tabel 1. Naast bovengenoemde zoekstring is gebruik gemaakt van het sneeuwbaleffect en is literatuur verkregen via andere wegen die niet eenduidig zijn (Google met Nederlandse termen zoals zorgpaden, CVA, orthopedie, kosten, baten, polikliniek, dagbehandeling). Uitgesloten werden studies die niet aansluiten bij de patiëntencategorie van het verpleeghuis en die niet gericht zijn op een paramedische behandeling, maar bijvoorbeeld alleen gericht zijn op een klinische behandeling. Resultaten Literatuuronderzoek Het literatuuronderzoek geeft een positief antwoord op de vraag of

34

complexe GRZ poliklinisch en mogelijk thuis geleverd kan worden. Langhorne heeft veel onderzoek gedaan naar revalidatie in de thuissituatie, onder andere in samenwerking met Legg. Hij noemt deze vorm van revalidatie ‘early supported discharge’ (ESD). De revalidatiezorg wordt in de thuissituatie gegeven door een gespecialiseerd en gecoördineerd multidisciplinair team bij cliënten met een mild tot gemiddeld CVA, waarbij de score op de Barthel Index (BI) >14 is (8-11). In 2005 toont Langhorne aan dat ESD kosteneffectief is ten opzichte van een ziekenhuisopname (9). Revalidatie Nederland, de vereniging van revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen, heeft tevens onderzocht wat de kosten en baten zijn van de revalidatiezorg. De opbrengst in de vorm van kwaliteit van leven en besparing op zorgkosten door revalidatie bedraagt circa €2,5 miljard. Elke geïnvesteerde euro in revalidatiezorg levert ongeveer €5,30 op (6). Het is dus een vorm van zorg die zich direct terugbetaalt aan de maatschappij.

Teasell maakt in zijn onderzoek een internationale vergelijking betreffende sleutelcomponenten binnen de CVA-revalidatie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van researchstudies en een recente datacollectie uit verschillende landen. Met de uitkomsten van dit onderzoek ondersteunt hij het belang van revalideren in de thuissituatie (12). Teasell koppelt dit aan de fundamentele principes van CVArevalidatie, namelijk het optimaliseren van hersenreorganisatie, het maximaliseren van neurologisch herstel en de cliënt terugbrengen in zijn eigen omgeving. In zijn onderzoek bespreekt hij de uitkomsten van ‘The Stroke Outpatient Service Trialists’, een meta-analyse van veertien gerandomiseerde, gecontroleerde studies waarbinnen gespecialiseerde ambulante therapie wordt vergeleken met niet-gespecialiseerde behandeling bij CVA-patiënten (13). In deze RCT’s wordt duidelijk dat revalidatie buiten een instelling geassocieerd is met een reductie in het voorkomen van een slechte uitkomst en een toename van persoonlijke activiteit en scores op algemene dagelijkse levens-


verrichtingen (ADL). Daarnaast wordt aangegeven dat verder onderzoek noodzakelijk is om uit te zoeken welke cliënten deze vorm van zorg moeten ontvangen en in welke frequentie. Thorson heeft een vijf jaar follow-up studie gedaan naar thuisrevalidatie. In dit gerandomiseerd gecontroleerde onderzoek werden 83 cliënten geïncludeerd, 5-7 dagen na een acuut CVA en toegewezen aan de thuisrevalidatiegroep of een conventionele revalidatiegroep (14). Thorsen toont in deze studie aan dat de mortaliteit in ESD lager is dan in die van de traditionele zorg. Er was een significant groter aantal cliënten in de thuisrevalidatiegroep zelfstandig in ADL en actief in het huishouden. Teng heeft een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gedaan naar de toegevoegde waarde van thuisrevalidatie. Binnen dit onderzoek werden 111 cliënten ge-

dit onderzoek komt tevens naar voren dat de mantelzorgers in de ESD-groep lager scoren op de Caregiver Strain Index (CSI) in vergelijking met de mantelzorgers uit de conventionele groep, hoewel dit verschil niet statistisch significant is. Opvallend is dat het grootste voordeel van ESD voor de mantelzorger aanwezig is bij cliënten met meer functionele beperkingen na het CVA. De belangrijkste algemene aandachtspunten die een positieve invloed hebben op de kwaliteit van revalideren zijn: • een multidisciplinair team, • SMART-doelen stellen, • taakgeoriënteerde training, • informatievoorziening en scholing aan revalidant en mantelzorgers, • een casemanager als centrale hulpverlener (10-12). Hu ondersteunt de inzet van een casemanager. Deze inzet heeft

“…meer bewegen hangt positief samen met een betere cognitie…” randomiseerd toegewezen aan een thuisrevalidatiegroep of aan de conventionele behandelgroep (15). Teng toont in deze studie aan dat met name door een revalidatiebehandeling die thuis bij de cliënt wordt aangeboden, de cliënten sneller met ontslag uit de intramurale setting kunnen en minder snel weer worden opgenomen in een verpleeghuis. Uit


volgens zijn onderzoek bij heupfracturen gunstige effecten op de uitkomst (16). Hierbij is goede ketensamenwerking van groot belang. Situatie 2012 Binnen Omring bestaan er schillende poliklinische stroommogelijkheden voor revalidatiecliënt die nog niet

veruiteen vol-

ledig is uitgerevalideerd, maar wel met ontslag naar huis kan (zie figuur 1). In elke regio van Omring is een dagbehandeling, waar cliënten een of meerdere dagdelen verblijven en indien noodzakelijk behandeling ontvangen. De cliënten hebben met name een chronische en/of sociale indicatie. Revalidatiebehandeling komt nauwelijks voor. De eerste lijn enkelvoudige (monodisciplinaire) behandeling en de eerste lijn geclusterde (multidisciplinaire) behandeling wordt in elke regio aangeboden, maar is niet eenduidig beschreven. De mate waarin en op welke manier de revalidatie wordt uitgevoerd is afhankelijk van regio en medewerker. Deze behandeling wordt voornamelijk monodisciplinair aangeboden. Indien dit wel multidisciplinair wordt aangeboden is er minimale afstemming tussen disciplines onderling, met wijkverpleging en huisarts. Behandelingen aan huis worden bij meerdere disciplines van Omring sporadisch aangeboden. De behandelingen vinden vooral plaats in de praktijk. Ontwikkeling beslisboom Door de kennis uit de situatie in 2012 te combineren met de kennis uit de literatuur is een beslisboom ontstaan die leidt tot de keuze van een van de poliklinische zorgpaden (zie figuur 2). De beslisboom bestaat uit een stroomdiagram waarbij elke vraag (ruit) met ‘ja’ dan wel ‘nee’ wordt beantwoord tot een beslispunt (rechthoek) bereikt is. De beslisboom is bedoeld als ondersteuning voor de klinisch expert om tot een goed

35

Figuur 1: Huidige poliklinische uitstroommogelijkheden bij Omring na intramurale revalidatie Enkelvoudige behandeling=monodisciplinair; geclusterde behandeling=multidisciplinair; H800=Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA)-code voor dagbehandeling; H533=NZA-code voor dagverzorging; BH=behandeling; H801=NZAbehandelcode voor dagrevalidatie

onderbouwde keuze van een zorgpad te komen voor de cliënt. Om de eenduidigheid en transparantie van de werkwijze te bewerkstelligen is een uitgebreide toelichting bij de beslisboom geschreven. Zoals opgenomen in de beslisboom zijn in de gewenste situatie vier mogelijkheden voor poliklinische revalidatie: • Omring Revalidatie Thuis (ORT) • Dagbehandeling Revalidatie (DBR) • Multidisciplinaire Poliklinische Revalidatie (MPR) • Enkelvoudige poliklinische behandeling De vier zorgpaden zijn binnen het project uitgewerkt waarbij rekening is gehouden met de visie en kernwaarden van Omring: Samen, Positief en Eigen Regie. Gezien het innovatieve karakter wordt in dit artikel alleen het ORT-zorgpad besproken.

36

Innovatief product: Omring Revalidatie Thuis Het ORT-zorgpad is innovatief omdat het multidisciplinaire complexe revalidatiezorg aanbiedt in de thuissituatie van de cliënt. Tot op heden wordt deze complexe revalidatiezorg aangeboden in een instelling (verpleeghuis, revalidatiecentrum of ziekenhuis). Het huidige zorgaanbod voor de thuiswonende cliënt is voornamelijk monodisciplinair van aard en gericht op niet-complexe pathologie. De zorg binnen het ORT-zorgpad sluit naadloos aan op de intramurale zorgpaden. Het zorgpad duurt gemiddeld drie weken, met een maximum van zes. Aan het einde van de ORT wordt in een multidisciplinair overleg (MDO) de beslisboom opnieuw doorlopen en een onderbouwde keuze voor vervolg gemaakt. Een van de uitgangspunten van dit zorgpad is de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt voor zijn

revalidatietraject. Om dit te kunnen bereiken is het in ieder geval noodzakelijk dat de cliënt een beroep kan doen op een centrale zorgverlener. Het maatschappelijk werk vervult deze essentiële rol als casemanager. De casemanager is vanaf de start van het intramurale zorgpad betrokken bij de revalidant en blijft dit tot een jaar na de start van de ziekte. Ze onderhoudt contacten met alle betrokken disciplines en coördineert het zorgproces van intake en behandeling tot ontslag. Op deze manier wordt de continuïteit en efficiëntie van het zorgproces bewaakt en bevorderd. De rol van casemanager is van grote waarde voor het revalidatieproces. Naast de casemanager zijn er meerdere disciplines betrokken in deze revalidatiefase. De huisarts dan wel specialist ouderengeneeskunde, wijkverpleegkundige, fysiotherapeut en ergotherapeut zijn vaste deelnemers van het multidisciplinaire team. Andere


start

Patiënt heeft alle revalidatiedoelen behaald

Geen verdere behandeling geindiceerd

nvt

Enkelvoudige poliklinische behandeling

nvt

Voortzetting in dagbehandeling somatisch/ dagverzorging

nvt

Geen verdere behandeling geindiceerd

nvt

ja

Enkelvoudige poliklinische behandeling

nvt

nee

Voortzetting in dagbehandeling somatisch/ dagverzorging

nvt

Dagbehandeling revalidatie (DBR)

Label: Dagbehandeling revalidatie

Multidisciplinaire poliklinische behandeling (MPR)

Label: Multidisciplinaire poliklinische behandeling

Omring revalidatie thuisteam (ORT)

Label: Omring revalidatie thuisteam

nee

Onderhoud functies noodzakelijk en/of hulpvraag aanwezig

ja

ja

Mantelzorg is voldoende belastbaar/ patiënt heeft regie over eigen dagbesteding

ja

nee

nee

Er is een hulpvraag

nee

ja nee Verbetering in functioneren mogelijk ja Multidisciplinaire behandeling is gewenst/ noodzakelijk

nee

Mantelzorg is voldoende belastbaar/ patiënt heeft regie over eigen dagbesteding

nee ja

Cognitieve problematiek, inzet psycholoog noodzakelijk ja

Revalidant kan eigen regie voeren

Partner / mantelzorger kan regie voeren

nee

nee

ja ja Revalideren in thuissituatie heeft een meerwaarde

nee

ja

Figuur 2: Beslisboom ‘Thuiswonend revalideren’


37

disciplines zoals logopedie, diëtetiek en psychologie zijn op indicatie inzetbaar. Het behandelteam heeft wekelijks een MDO waarin kort de behandeldoelen en het behandelverloop worden afgestemd. De hulpvraag van de patiënt staat altijd centraal in de behandeling. Binnen het ORT-zorgpad zijn strakke afspraken betreffende de multidisciplinaire samenwerking tussen verschillende disciplines. De inclusiecriteria voor ORT zijn: • er is een hulpvraag; • de prognose is verbetering van functioneren; • er is een multidisciplinaire behandeling gewenst dan wel noodzakelijk; • de patiënt kan de eigen regie voeren over de dagplanning; • de mantelzorger is goed belastbaar volgens de Caregiver Strain Index (CSI). De CSI kan de belastbaarheid in relatie tot zorgverlening bij de mantelzorger snel in kaart brengen. Het heeft als doel snel een beeld te krijgen van mogelijke problemen bij de zorg voor een naaste. De CSI bestaat uit een lijst met dertien vragen. Een score ≥7 betekent overbelasting. De methodologische kwaliteit bij onder andere CVA-patiënten is voldoende tot goed. De interne consistentie is 0.77-0.86. De betrouwbaarheid (test-hertest) is ICC 0.93 (17). De BI is ook een belangrijk meetinstrument bij het vaststellen van de indicatie voor ORT. De score moet >14 zijn om in een ORT-zorgpad te kunnen stromen (8,10,12,15). De BI stelt vast welke mate van (lichamelijke of

38

verbale) hulp een persoon nodig heeft om ADL uit te voeren, ongeacht de onderliggende pathologie. Dit meetinstrument bestaat uit tien items waarbij het daadwerkelijk uitvoeren van een han-

mentatie zonder weerstand vanuit de organisatie zou plaatsvinden. De poliklinische zorgpaden, en daarmee ook het ORT-zorgpad, werden namelijk breed gedragen binnen Omring. Vanaf de start van

“…revalidatie buiten een instelling kan leiden tot toename van persoonlijke activiteit en ADL-scores…” deling centraal staat en niet wat de cliënt zou kunnen. Een hoge score op de BI komt overeen met een hoge mate van onafhankelijkheid. De betrouwbaarheid is 0.880.96 en de interne consistentie is 0.84-0.96 (17). Het ORT-zorgpad is opgedeeld in drie fases: intake, behandeling en ontslag. Voor elke discipline zijn per fase de activiteiten, de behandelfrequentie en de behandelduur vastgelegd in een overzicht. Dit is enerzijds gebaseerd op literatuuronderzoek, anderzijds is gebruik gemaakt van de beschikbare productiecijfers en ervaringen van het revalidatieproces zoals dat in 2012 intramuraal en poliklinisch is vormgegeven binnen Omring. Fysiotherapie is een discipline dat naast de casemanager een centrale rol speelt binnen dit zorgpad. In tabel 2 is weergegeven wat de rol van de fysiotherapeut is binnen de ORT. Implementatie De implementatie van het ORTzorgpad is in januari 2013 gestart. De verwachting was dat de imple-

het project zijn zowel de directie als de medewerkers van verschillende disciplines en regio’s betrokken bij de ontwikkelingen. De medewerkers stonden achter de ontwikkelingen wat de kans van slagen vergrootte. De instroom in het ORT-zorgpad kwam echter langzaam op gang en bleef minimaal door verschillende redenen. • In de praktijk bleek het lastig om cliënten eerder te ontslaan. Er was dikwijls geen mantelzorger aanwezig of de aanwezige mantelzorger was onvoldoende belastbaar om de nodige zorg te leveren. Daarnaast kunnen de benodigde hulpmiddelen niet altijd op korte termijn gerealiseerd worden. • Medewerkers houden vast aan oude gewoontes; het heeft tijd nodig om aan nieuwe situatie te wennen. • De implementatie liep tegelijk met een grote reorganisatie binnen Omring, waardoor minder aandacht naar dit implementatieproces is gegaan. • De financiële vergoeding was onduidelijk en onzeker. De


kostprijsberekening liet zien dat het ORT-zorgpad maar minimaal kostendekkend is, mede door hoge overheadkosten en de reistijd van de verschillende disciplines. Voor ambulante (poliklinische) zorg was in 2013 een beperkte productstructuur Fase 1: Intake Activiteit Intake/kennismaking fysiotherapie

Fase 2: Behandeling Activiteit

aanwezig binnen de GRZ (18). De ambulante zorg was een vast onderdeel van het gehele traject dat intramuraal start. Er was geen duidelijkheid over de hoeveelheid tijd en geld die er beschikbaar was voor de ambulante zorg en daarmee voor het

ORT-zorgpad. Mede door bovengenoemde punten is de rol van casemanager niet goed opgezet en was er geen kartrekker voor het gehele proces. Omring ziet zeker de meerwaarde van het ORT-zorgpad en heeft om die reden het implementatiepro-

Inhoud activiteit

Indicatiecriteria

Intensiteit

- Kennismaking - Onderzoek en opstellen doelen - Mondelinge en schriftelijke instructie partner/(mantel)zorg ten aanzien van transfer en loopadvies

Problemen op gebied van bewegend functioneren: conditie, kracht, controle op beweging, transfer- en loopfunctie

Eenmalig 30 min

Inhoud activiteit

Indicatiecriteria

Intensiteit

Oefenprogramma fysiotherapie

Passend bij doelen gericht op functie- en activiteitenniveau volgens de ICF

Problemen op gebied van bewegend functioneren: conditie, kracht, controle op beweging, transfer- en loopfunctie

Maandag-zaterdag: 3x per week 30 min

Huiswerkoefeningen met betrekking tot fysiotherapeutisch doel

Cliënt doet huiswerkoefeningen passend bij doelen, ondersteund door mantelzorger Afstemming behandelplan, voortgang en eventuele bijstelling behandeling; bij voorkeur telefonisch of via internet

Cliënt doet standaard zelf huiswerkoefeningen voortvloeiend uit oefenprogramma

30 min per dag

Indien fysiotherapie betrokken discipline is

Wekelijks 5 min per patiënt per discipline (4 disciplines)

MDO

Fase 3: Ontslag Activiteit

Inhoud activiteit

Indicatiecriteria

Intensiteit

MDO

In het MDO wordt de vervolgstap bepaald volgens de beslisboom poliklinische revalidatie

Indien fysiotherapie betrokken discipline is

5 min per patiënt per discipline

Eindrapportage dan wel overdracht naar huisarts

Casemanager schrijft eindrapportage voor huisarts bij afronding zorgpad; elke discipline levert informatie aan via dossier Elke discipline schrijft bij het overdragen van de behandeling een verslag

- Bij afronding zorgpad wordt overdracht geschreven - Casemanager is eindverantwoordelijk voor eindrapportage Indien voortzetting van behandeling noodzakelijk is

5 min per discipline, 30 min casemanager

Overdracht naar overige disciplines

30 min per discipline

Tabel 2: Beschrijving fysiotherapie inhoud Omring Revalidatie Thuis (ORT) zorgpad ICF=International Classification of Functioning, Disability and Health (19); min=minuten; MDO=multidisciplinair overleg


39

ces begin 2014 weer nieuw leven ingeblazen. De instroom binnen het ORT-zorgpad begint nu goed op gang te komen. Er is meer helderheid ontstaan omtrent de financiële vergoeding. De GRZproductstructuur is sinds januari

nische schakel in het revalidatiezorgpad. Het ORT-zorgpad is een van de innovatieve zorgpaden die is ontwikkeld. Hierbij revalideren de cliënten in hun thuissituatie na opname in een verpleeghuis. In 2013 is de implementatie

“…uitgangspunt is de eigen verantwoordelijk van de cliënt voor zijn revalidatie…” 2014 aangepast ten opzichte van 2013, waarbij expliciet een aandeel is opgenomen voor de ambulante revalidatiezorg. De productstructuren met een ambulante component hebben een eigen tarief en een looptijd van maximaal twaalf weken (20). Dit heeft ervoor gezorgd dat er meer helderheid is betreffende de betaalbare ambulante mogelijkheden voor de cliënten. Daarnaast maken de medewerkers de omslag naar sneller ontslag van de cliënten en het voorkomen van hospitalisatie. Het ORT-zorgpad krijgt meer bekendheid bij medewerkers en cliënten en het thuis revalideren begint te leven binnen de organisatie. Discussie Omring heeft zich goed voorbereid op de veranderingen binnen de GRZ. Met het project ‘Poliklinische revalidatie: schakel van de toekomst’ zijn de poliklinische revalidatiemogelijkheden onderzocht en uitgewerkt. Het doel van dit poliklinische revalidatieproject was het ontwikkelen en implementeren van de polikli-

40

door verschillende redenen niet succesvol verlopen. Gezien de te verwachten meerwaarde is in 2014 het implementatieproces nogmaals opgestart. De eerste ervaringen zijn positief. Het ORT-zorgpad wordt sterk onderbouwd vanuit de literatuur. De kennis uit bestaande wetenschappelijke literatuur die aangeeft wat belangrijke items zijn voor een geslaagd poliklinisch revalidatieproces zijn verwerkt in de zorgpaden. De revalidant staat met zijn mantelzorger centraal in de zorgpaden. Dit past niet alleen binnen de visie van Omring, maar ook binnen de landelijke ontwikkelingen van geriatrische revalidatie en de overheidsplannen. De overheid heeft veel aandacht voor de zorg. In het regeerakkoord van VVD en PvdA (oktober 2012) wordt ‘zorg dichtbij’ als een van de pijlers in de zorg weergegeven. Daarbij wordt gestreefd naar een structuur van sterke eersteen anderhalvelijnszorg (ziekenhuiszorg verplaatst naar de eerste lijn), waarbij minder complexe,

laagdrempelige zorg dicht bij de mensen thuis wordt geleverd met de huisarts in een sleutelrol. Dure, complexe en acute zorg moet echter worden geconcentreerd. In verband met de ontwikkelingen in de geriatrische revalidatie rijst de vraag of het voor (meer) complexe, multidisciplinaire revalidatiezorg ook een meerwaarde heeft om deze zorg poliklinisch en indien gewenst, in de thuissituatie aan te bieden. Uit het literatuuronderzoek blijkt de meerwaarde van revalideren in de thuisomgeving. Echter, de organisatie van deze vorm van revalideren is nieuw en brengt aandachtspunten en obstakels met zich mee die overwonnen moeten worden. Ten eerste is thuis revalideren geen standaardproduct binnen de revalidatie en daarmee is er geen standaardkostprijs. Het ORT-zorgpad kon echter pas volledig geïmplementeerd worden zodra de financiële vergoeding via de GRZ-productstructuur helder was. Daarvoor stond het zorgpad op losse schroeven. Ten tweede is er nog geen bewezen effect voor de kwaliteit van de revalidatiezorg die geleverd wordt binnen het ORT-zorgpad. De instroom van cliënten komt sinds begin 2014 op gang. Er zijn nog te weinig cliënten ingestroomd om er een duidelijke uitspraak over te kunnen doen. Ten derde zijn de uitkomsten uit de literatuur niet direct te generaliseren naar de cliëntendoelgroep van Omring. De literatuur is weliswaar gericht op geriatrische revalidatie, maar daarbinnen wordt gebruik gemaakt van een selecte


onderzoeksgroep door middel van in- en exclusiecriteria, terwijl de cliëntengroep van Omring meer divers is. Omring ziet de meerwaarde van het poliklinisch aanbieden van complexe revalidatiezorg en is om die reden de strijd aangegaan betreffende bovenstaande punten. Aangezien er in de organisatie minimale ervaring in het verleden is opgedaan met het thuis revalideren van cliënten zijn in de opbouw en uitwerking van het ORT-zorgpad verschillende aannames gedaan, bijvoorbeeld op het gebied van de tijdsduur van het totale zorgpad, de frequentie van de inzet van verschillende disciplines en de totale verwachte instroom van cliënten. De aannames zijn enerzijds gebaseerd op kennis uit de literatuur en anderzijds op cijfers die bekend zijn van de poliklinische en klinische behandelingen die in 2012 en 2013 werden gegeven binnen Zorggroep Omring. Op naar de toekomst In juni 2014 zal de eerste evaluatie van de tweede implementatie plaatsvinden aan de hand van vooraf opgestelde indicatoren. Een uitgebreide registratie is daarvoor essentieel. De verwachting is dat: • 80% van de cliënten het goede zorgpad instroomt; • de looptijd van het ORT-zorgpad drie weken is bij 80% van de cliënten; • de tijdsinvestering van betrokken disciplines niet wordt overschreden; • de gemiddelde opnameduur op de revalidatieafdeling is


verlaagd. De kwaliteit van de zorg en het niveau van functioneren van de cliënt wordt gemeten met meetinstrumenten als BI, CSI, ‘kwaliteit van leven’-test en cliënttevreden-

een revalidatieafdeling bevordert. Deze zorg kan optimaal ingezet worden indien de zorg naadloos aansluit op de intramurale zorgpaden en helder is welke zorg een cliënt thuis kan ontvangen. De

“…het is noodzakelijk dat de cliënt een beroep kan doen op een centrale zorgverlener, de casemanager…” heidsonderzoek. Ook zullen observaties en interviews met zowel medewerkers als cliënten en hun mantelzorgers afgenomen moeten worden om een breed beeld te krijgen van de ervaringen van betrokkenen. Verbetering kwaliteit De verwachting is dat het ORTzorgpad een meerwaarde gaat opleveren voor het gehele revalidatieproces. Door de behandeling in de thuissituatie kan er meer gericht geoefend worden, kan de cliënt het geleerde direct toepassen in de juiste situatie met eigen materiaal en kan de mantelzorger nauwer bij het revalidatieproces betrokken worden. De positieve effecten hiervan zijn aangetoond in de eerdergenoemde onderzoeken van Langhorne, Teasell en Teng (8-12,15). De revalidant wordt op een hoger niveau ADLzelfstandig, dit effect blijft langer bestaan en de mantelzorger is minder snel overbelast. Beiden ervaren een hogere kwaliteit van leven. Het is tevens de verwachting dat dit zorgpad de doorstroom van

cliënt ontvangt hiermee de beste zorg op de juiste plek. De eerste opgedane ervaringen met thuis revalideren in het ORT-zorgpad zijn positief op bovenstaande punten. Om de zorgpaden in de toekomst nog beter te stroomlijnen is het aan te bevelen om in de nabije toekomst ook over de volgende vragen na te denken: Wat zijn de toepassingsmogelijkheden van bijvoorbeeld elektronica, e-health en elektronisch patiëntendossiers? Hoe hou je de nieuwe samenwerkingsverbanden scherp? Conclusie Revalidatie thuis (ORT) is mogelijk een belangrijke verbetering van de revalidatiemogelijkheden van een verpleeghuis. De verwachting is dat mensen sneller revalideren en dat er tevens een beter revalidatieresultaat kan worden bereikt. Onderzoek zal dit echter nog moeten onderbouwen. Literatuurlijst 1) http://www.verenso.nl/ 2) Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde. Behandelkaders Geriatrische

41

Revalidatie. Utrecht, 2010. 3) http://www.dbconderhoud.nl/geriatrsiche-revalidatie-over-op-de-dbc-systematiek/menu-id-82 4) http://www.proeftuinengeriatrischerevalidatie.nl/ 5) ETC Tangram, PHEG/LUMC Verpleeghuisgeneeskunde. Revalidatie in de AWBZ. Omvang, aard en intensiteit. Leusden, 2008. 6) Revalidatie Nederland. Jaarbeeld 2011. http://jaarbeeldrevalidatie.nl/ 7) Kok L, Houkes A, Niessen N. SEO economische onderzoek: Kosten en baten van revalidatie. Amsterdam, 2008. 8) Legg L, Langhorne P, Outpatient Service Trialists. Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home: systematic review of randomised trials. Lancet. 2004;363(9406):352-6. 9) Langhorne P, Taylor G, Murray G, Dennis M, Anderson C, Bautz-Holter E,et al. Early supported discharge services for stroke patients: a meta analysis

of individual patients’ data. Lancet. 2005;365(9458):501-6. 10) Langhorne P, Holmqvist LW, Early Supported Discharge Trialistst. Early supported discharge after stroke. J Rehabil Med. 2007;39(2):103-8. 11) Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011;377(9778):1693-1702. 12) Teasell R, Meyer MJ, McClure A, Pan C, Murie-Fernandez M, Foley N, et al. Stroke rehabilitation: an international perspective. Top Stroke Rehabil. 2009;16(1):44-56. 13) Outpatient Service Trialists. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002925. 14) Thorsén AM, Holmqvist LW, Pedro-Cuesta J de, Koch L von. A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke: five-year follow-up of patient outcome. Stroke.

2005;36(2):297-303. 15) Teng J, Mayo NE, Latimer E, Hanley J, Wood-Dauphinee S, Côté R, et al. Costs and caregiver consequences of early supported discharge for stroke patients. Stroke. 2003;34(2):528-36. 16) Hu HP, Corsten AA, Stappen WA van der, Werre AJ, Kremers-van de Hei K, Poll AA van de, et al. Heupfracturen, van spoed naar goed: multidisciplinaire aanpak en patiëntgericht programma ter verbetering van zorg bij traumatische heupfractuur. Nederlands Tijdschrift voor Traumatologie. 2010;18(3):62-5. 17) www.meetinstrumentenzorg.nl 18) http://www.nza.nl/104107/138040/ Rapport_Productstructuur_geriatrische_ revalidatiezorg.pd 19) http://www.rivm.nl/who-fic/icf.htm 20) http://www.dbconderhoud.nl/index. php?option=com_docman&task=cat_ view&gid=741&Itemid=546

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].

42


Effecten van een beweegprogramma voor demente ouderen in het verpleeghuis op kwaliteit van leven Een gecontroleerde studie Mieke Koning-van Zuilen en Robert Lindeboom

Inleiding In de komende jaren zal de vergrijzing van de samenleving enorm toenemen (1). Er is niet alleen een toename van het aantal ouderen, maar de ouderen worden ook steeds ouder. Ouderdom gaat vaak gepaard met multimorbiditeit, beperkingen en kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid wordt gekenmerkt door gewichtsverlies, lage loopsnelheid, spierkrachtverlies, lage fysieke activiteit en uitputting (2). De beperkingen die vooral de activiteiten in het dagelijkse functioneren betreffen zijn een bijkomend probleem bij

Mieke Koning-van Zuilen, MSc is geriatriefysiotherapeut, docent opleiding Fysiotherapie Hogeschool Utrecht en klinisch epidemioloog. Dr. Robert Lindeboom is Master Evidence Based Practice aan de Universiteit van Amsterdam. E-mail: [email protected]


Bewegen heeft een gunstig effect op kwaliteit van leven, stemming, ADLfunctioneren, fysiek functioneren en cognitie bij ouderen. De meeste ouderen in het verpleeghuis hebben echter een uitermate sedentaire leefwijze. In dit onderzoek is gekeken naar de effecten van een beweegprogramma waarbij demente ouderen in het verpleeghuis werden gestimuleerd om 15-30 minuten per dag in beweging te zijn. In het onderzoek deden veertig mensen mee aan de interventie en 38 in de controlegroep; zij kregen de tot dan toe gebruikelijke zorg en activiteiten. Na vier maanden bleek een significant verschil in kwaliteit van leven en in stemming.

kwetsbaarheid. Veel kwetsbare ouderen worden uiteindelijk opgenomen in verpleeghuizen of zorginstellingen. In Nederland worden relatief meer mensen opgenomen in instellingen dan in de ons omringende landen. Volgens de Gezondheidsraad is er bij meer dan de helft van de mensen die in een verpleeghuis zijn opgenomen sprake van een dementieel beeld. De laatste tijd is veel onderzoek gedaan naar de invloed van bewegen op fysiek en cognitief functi-

oneren (3-5). Bewegen heeft een positief effect op het voorkomen van valincidenten (6), op de activiteiten in het dagelijks functioneren (7), op het beloop van cardiovasculaire aandoeningen (8) en ziektes als osteoporose (9), diabetes (10), artritis (11), depressie (12) en dementie (13). Een tekort aan beweging maakt ziek en afhankelijk, vooral bij kwetsbare ouderen (14). Hoewel de negatieve aspecten van inactiviteit bekend zijn, is er in verpleeghuizen

43

nog steeds relatief weinig aandacht voor de lichamelijke activiteit van de bewoners. Door ‘tijdgebrek’ en onwetendheid worden vaak veel activiteiten die bewoners nog zelf zouden kunnen uitvoeren overgenomen. Zo ontstaat een soort ‘aangeleerde hulpeloosheid’ en een passieve woonomgeving. Onderzoek van het Nederlands Instituut voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO) uit 2008 wees uit dat bewoners in verpleegen verzorgingshuizen slechts vijf minuten per dag bewegen, waarbij de bewoners zelf aangaven circa zeven minuten per dag actief te zijn (14). TNO heeft vervolgens onderzoek gedaan naar een norm voor gezond bewegen voor ouderen. Tot nu toe zijn er geen gevalideerde richtlijnen voor de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid beweging. Er is op basis van bestaande internationale richtlijnen een Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) ontwikkeld in 1998. Deze richtlijn is gespecificeerd naar drie leeftijdscategorieën, te weten jeugdigen (jonger dan 18 jaar), volwassenen (18-55 jaar) en 55+ers, en geeft de minimale hoeveelheid lichaamsbeweging aan die nodig is om de gezondheid te verbeteren dan wel te handhaven. De NNGB is overigens een niet gevalideerde norm die wel uitgangspunt is geworden van overheidsbeleid. In 2008 is door TNO onderzocht in hoeverre deze richtlijn bruikbaar is voor de groep kwetsbare ouderen in verpleegen verzorgingshuizen. Hieruit zijn de volgende aanbevelingen naar voren gekomen: • dagelijks bewegen gedurende

44

15-30 minuten; • verspreid over de dag; • type activiteiten afstemmen op de wenselijkheid van de bewoners; • matig intensief bewegen, waarbij voor de zeer oude oudere elke vorm van bewegen voldoende is. De richtlijn is gebaseerd op literatuuronderzoek en op de mening van experts (14). Deze studie onderzoekt of deze richtlijn haalbaar is bij demente bewoners in het verpleeghuis en of de gunstige effecten van bewegen leiden tot een betere kwaliteit van leven, verbeterde stemming, verbetering in Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL) en verbetering van fysiek functioneren. Methode Het onderzoek betrof een gecontroleerde, niet-gerandomiseerde klinische trial. Het was niet mogelijk om per bewoner te randomiseren, daar er een training van het personeel heeft plaatsgevonden en er veel groepsactiviteiten op het gebied van bewegen plaatsvinden, waarbij het moeilijk is om bepaalde mensen uit te sluiten. Tevens zou er dan sprake kunnen zijn van contaminatie van de interventie, omdat bewoners van de beweeginterventie de controlepersonen kunnen beïnvloeden waardoor zij ook meer gaan bewegen. Het onderzoek vond plaats in Zorgcentra De Betuwe, een zorginstelling voor somatische en psychogeriatrische bewoners. Deze instelling bestaat uit twee verpleeghuizen, een zorgboerderij en vijf verzorgingshui-

zen met een verpleegunit. De verpleeghuizen kenmerken zich door kleinschalige woonunits voor mensen met zowel psychogeriatrische als somatische aandoeningen. Er is een zorgboerderij voor tien cliënten met een psychogeriatrische aandoening en in de vijf verzorgingshuizen zijn verpleegunits voor circa tien cliënten met een psychogeriatrische en/of somatische aandoening. Het beweegprogramma vindt plaats in het grootste verpleeghuis met tachtig psychogeriatrische, veertig somatische en een geriatrische revalidatie-unit van twaalf plaatsen. De plaatsen zijn verdeeld over zeventien woningen. Als controlegroep fungeerde het andere verpleeghuis, de zorgboerderij en cliënten van de verpleegunits van de verzorgingshuizen, zodat interventie- en controlegroep ongeveer even groot waren. Er is gekozen voor een controlegroep uit dezelfde zorginstelling, omdat de wijze van zorg verlenen dan vergelijkbaar is. Het onderzoek vond plaats in de periode van maart tot oktober 2013. Er is een 0-meting gedaan en een vervolgmeting na vier maanden. Studiepopulatie Het inclusiecriterium was dat cliënten opgenomen waren op een psychogeriatrische afdeling van het verpleeghuis. Uitgesloten van deelname aan het onderzoek werden cliënten van de geriatrische revalidatieafdeling, cliënten die niet in staat waren aan enige activiteit mee te doen en degenen die weigerden mee te doen aan de beweegactiviteiten. De cliënten of hun wettelijke ver-


tegenwoordigers in de interventiegroep (n=73) en de controlegroep (n=96) werden gevraagd schriftelijk toestemming te verlenen om aan het onderzoek mee te doen. Interventie De interventie betrof een geïntegreerd beweegprogramma waarbij per cliënt een programma werd opgesteld conform de ontwikkelde richtlijn van TNO, namelijk dagelijks 15-30 minuten bewegen, verspreid over de dag, afgestemd op de individuele wensen en licht tot matig intensief. Iedere cliënt kreeg een beweegboekje waarin stond vermeld wat zijn beweegmogelijkheden waren, wat hij/zij graag voor activiteiten in het dagelijks leven kon en wilde doen (zoals planten water geven, was vouwen, aardappels schillen, enzovoorts) en aan welke beweegactiviteiten hij/zij mee zou willen doen. Het boekje werd met de cliënt of diens vertegenwoor-

maar wordt op een positieve wijze gestimuleerd. Bij de uitvoering van het beweegprogramma werden verschillende disciplines betrokken. De fysiotherapie geeft ‘Meer Bewegen Voor Ouderen’ en fitnesslessen. Zij trekken het programma. De verzorging werd begeleid op welke manier zij de cliënten meer konden betrekken bij de ADL en beweegactiviteiten in de woning. Indien nodig werd hierbij ook de ergotherapeut in consult gevraagd. In iedere woning werd één verzorgende als ‘ambassadeur’ aangesteld om goede uitvoering van de beweegactiviteiten te promoten. Het welzijnspersoneel organiseerde beweegactiviteiten overeenkomstig de wensen van de cliënten, zoals koersbal, jeu de boules, zitdansen, wandelgroepen, enzovoorts. Er is een duofiets waarmee mantelzorgers of vrijwilligers samen met de cliënt kunnen fietsen. Er kon tevens gebruik gemaakt wor-

“…door ‘tijdgebrek’ en onwetendheid worden vaak veel activiteiten die bewoners nog zelf zouden kunnen uitvoeren overgenomen…” diger ingevuld, samen met de fysiotherapeut en de verzorging. Het bewegen is onderdeel van het integraal zorgleefplan. Tijdens de zorgleefplanbesprekingen (minimaal 2x per jaar) wordt het bewegen geëvalueerd. Het meedoen aan de activiteiten is vrijwillig,


den van zitfietsen (MOTOmed, Theravital) en een computerspel van SilverFit. Met medewerking van een middelbare school werd een zogenaamde beweegdag georganiseerd om het bewegen te promoten. Omdat veel gebruik gemaakt

wordt van vrijwilligers werden ook zij geschoold in hoe ze de cliënten konden begeleiden met lopen naar en ze te betrekken bij beweegactiviteiten. Daarnaast werden familieleden en/of mantelzorgers gestimuleerd om te bewegen met de cliënt. In iedere woning, waar gemiddeld zeven bewoners wonen, is een mand met sport- en spelmaterialen geplaatst en er is een dvd gemaakt, gebaseerd op het televisieprogramma ‘Nederland in beweging’. Deze werd in de huiskamer vertoond, zodat cliënten op de afdeling zelf mee konden doen. In eerste instantie werd ondersteuning geboden door de fysiotherapieassistente bij het meedoen met de oefeningen, daarna werd dit door de verzorging of vrijwilligers overgenomen. Bij de controlegroep vond de gebruikelijke zorg plaats, waarbij ook activiteiten werden aangeboden, die echter niet zozeer gericht waren op bewegen. Uitkomstmaten en meetinstrumenten De primaire uitkomstmaat was de kwaliteit van leven, gemeten met de Qualidem (15). Gezien de hoge leeftijd en beperkte levensverwachting zijn voor deze doelgroep vooral aspecten van welbevinden, tevredenheid en kwaliteit van leven relevant. De Qualidem is een gevalideerd meetinstrument voor kwaliteit van leven bij mensen met dementie in het verpleeghuis. Het instrument bestaat uit veertig vragen verdeeld over de volgende subschalen: zorgrelatie, positief affect, negatief affect, rusteloos gespannen gedrag, positief zelf-

45

beeld, sociale relaties, sociaal isolement, zich thuis voelen, iets om handen hebben en overige vragen bedoeld voor verder onderzoek. De items worden gescoord als 3 (nooit), 2 (zelden), 1 (soms) en 0 (vaak). Een hoge score geeft een betere kwaliteit van leven aan. Het instrument wordt afgenomen door verzorgenden werkzaam in verpleegen verzorgingshuizen bij mensen boven de 65 jaar met lichte tot ernstige dementie (Global Deterioration Scale (GDS) 2-6) (16). Afname bij mensen met zeer ernstige dementie (GDS 7) is ook mogelijk, maar slechts 21 items zijn geschikt voor afname bij mensen in dat stadium. Het meetinstrument kan gebruikt worden in wetenschappelijk onderzoek om het effect van een interventie te meten en kan herhaald toegepast worden in de praktijk om het effect van zorg te bepalen. De psychometrische eigenschappen van de Qualidem zijn bevredigend, zeker vergeleken met andere soortgelijke instrumenten. Het instrument bestaat uit acht matig sterke of sterke en één minder sterke subschaal op basis van de Mokkenschaalanalyse. De betrouwbaarheidscoëfficiënt Rho varieert van net acceptabel (0,60) tot zeer goed (0,90) (17). De lijst werd afgenomen door verzorgenden, bij voorkeur de contactverzorgende en/of de woonzorgcoördinator, die de cliënten op alle tijden gedurende de dag meemaken. Afname van de scoringslijst vereist geen specifieke training. De scoring van het instrument is gestandaardiseerd door een schriftelijke handleiding. De lijst werd ingevuld na

46

een observatieperiode van een week door de verzorgende. Het invullen duurde ongeveer vijftien minuten. De ingevulde lijsten werden gecontroleerd op volledigheid. Secundaire uitkomstmaten waren stemming, ADL-functioneren en het fysieke functioneren.

die een persoon nodig heeft bij de algemene dagelijkse verzorging worden vastgesteld. De BI is vooral geschikt om onderscheid in zelfredzaamheid te maken bij mensen met een laag niveau van ADL-functioneren en bestaat uit tien items. De moeilijkste items zijn baden/douchen en traplopen. De items worden gescoord op

“…de interventie betrof een geïntegreerd beweegprogramma waarbij per cliënt een programma werd opgesteld conform de ontwikkelde richtlijn van TNO…” Om de stemming te meten werd gebruik gemaakt van de Cornell Scale for Depression in Dementia (18). Deze schaal bevat negentien items, verdeeld over vijf domeinen, te weten stemmingsgerelateerde kenmerken, gedragsstoornissen, lichamelijke kenmerken, cyclische functies en stoornissen in de gedachten. De items worden gescoord als 0 (afwezig), 1 (licht of wisselend aanwezig) en 2 (ernstig). Een score van 8 of hoger is een indicatie voor depressie. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is 0,8 (19). De lijst werd afgenomen door verzorgenden, bij voorkeur de contactverzorgende en/of de woonzorgcoördinator, die de cliënten op alle tijden gedurende de dag meemaken. Voor het meten van de ADL werden de Barthel Index (BI) en de Elderly Mobility Scale (EMS) gebruikt. Met de BI kan de mate van hulp

een twee-, drie- of vierpuntsantwoordschaal. De maximale score bedraagt 20 punten. Een hoge score op de BI komt overeen met een relatief hoge mate van ADLonafhankelijkheid. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is hoog: 0,89 vastgesteld bij CVA-patiënten in de chronische fase (20) en ook bij demente ouderen (21). De lijst werd afgenomen door een verzorgende, bij voorkeur de contactverzorgende, die de cliënten op alle momenten van de dag meemaakt. Met de EMS wordt de verplaatsbaarheid en de mogelijkheid om transfers uit te voeren die nodig zijn voor de ADL gemeten. De cliënt dient zeven verschillende taken uit te voeren. De totaalscore varieert van 0-20 punten. Een score <10 wil zeggen dat een cliënt ondersteuning nodig heeft bij de ADL vanwege verminderde mobiliteit. De intra-


en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is goed (>0,9) (22). De EMS wordt afgenomen door een fysiotherapeut. Voor het fysiek functioneren werd gebruik gemaakt van de knijpkrachtmeting, de Timed Up & Go test (TUG) en de Performance Oriented Mobility Assesment (POMA). Deze testen werden afgenomen door de fysiotherapeut. De maximale knijpkracht van de hand geeft een goede inschatting van de perifere spierfunctie en is gerelateerd aan de totale hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Afname van de spierkracht kan een teken zijn van spierafbraak. Bij een verlies van 10% van de spiereiwitten zal tevens de spierkracht afnemen (23). Om de knijpkracht te meten werd de Hand Held Dynamometer (Jamar) gebruikt. Per arm werden de metingen drie maal verricht. De maximumwaarde per arm telde. De scores van de linker- en rechterhand werden gemiddeld. De TUG is een fysieke test die informatief is voor de beoordeling van balans en ADL-afhankelijkheid. De TUG meet de tijd die de

hulpmiddel en/of orthese gebruiken, maar er mag geen fysieke hulp worden gegeven. De test is praktisch en simpel uit te voeren en geschikt voor geriatrische personen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij geriatrische patiënten is 0,99 (24). De POMA of test van Tinetti bestaat uit een evenwichtsdeel (POMA-Balance) en een gangevaluatie (POMA-Mobility). De POMA-Balance evalueert de balans in zit en stand. De POMA-Mobility is een kwalitatieve beoordeling van het gaan. De POMA bevat zestien items die op een twee- of driepuntsschaal worden gescoord. Een hogere score op de POMA betekent een betere balans en gangpatroon. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is 0,9 (25). Indien de cliënt niet mee wilde werken aan de metingen werd op een ander moment geprobeerd de testen uit te voeren. Als de test door lichamelijke en/of cognitieve beperkingen niet kon worden uitgevoerd werd ‘niet uitvoerbaar’ gescoord. De metingen zijn na vier maanden herhaald en wer-

“…resultaten van dit onderzoek laten een gunstig effect zien op kwaliteit van leven en op stemming bij demente ouderen…” cliënt nodig heeft om op te staan uit een stoel, drie meter comfortabel te lopen, om te keren, weer terug te lopen en te gaan zitten. De cliënt mag zijn eigen loop-


den zoveel mogelijk uitgevoerd door dezelfde personen. Voor de baselinekarakteristieken werd informatie verzameld over leeftijd, geslacht, zorgzwaarte-

score, medicatiegebruik, opnamediagnose, secundaire diagnose en opnameduur. Ethische aspecten De interventie betreft een uitbreiding van het activiteitenpakket. Deelname aan de beweegactiviteiten is vrijwillig en wordt op een positieve wijze gestimuleerd. De metingen die gebruikt werden waren deels observatieformulieren die door de zorg ingevuld werden en bestonden verder uit een aantal fysieke testen die ook onderdeel uitmaken van de valrisicoscreening. Hierdoor was de belasting voor de cliënten minimaal. Voor de uitvoering van het onderzoek is toestemming verkregen van de directie en de centrale cliëntenraad. Externe medische ethische toetsing was niet nodig, omdat de interventie en gegevensverzameling onder de standaard verleende zorg viel en het hier geen geneesmiddelenonderzoek betrof. Analyse Bij de analyse werd gebruik gemaakt van SPSS software, versie 20. Een p-waarde <0,05 werd gezien als statistisch significant. De baseline karakteristieken tussen de interventie- en controlegroep werden vergeleken met de Fischer’s exact, de students T-test en bij niet normale verdeling met de Mann Whitney test. Bij de verschilscores op de baseline meting en na vier maanden werd gebruik gemaakt van de gepaarde T-test of van de Wilcoxon test. Voor gecorrigeerde analyses met betrekking tot het verschil op de primaire uitkomstmaat tussen de interventie-

47

Leeftijd (jaren) (SD) Geslacht vrouw, aantal (%) Zorgzwaartepakket ZZP 5, aantal (%) ZZP 7, aantal (%) Primaire diagnose Alzheimer, aantal (%) Vasculaire dementie, aantal (%) Overige, aantal (%) Secundaire diagnoses Medicatie Opnameduur (jaren)

Groep met beweegprogramma N=40 83,48 (7,7) 27 (67,5)

Groep zonder beweegprogramma N=38 85,13(5,82) 32(84,2 )

25 (62,5) 15 (37,5)

32 (84,2) 6 (15,8)

13 (32,5) 4 (10) 23 (57,5) 4 (2) 7 (5) 2 (3)

13 (34,2) 5 (13,2) 20 (52,5) 4 (4) 7 (4) 2 (2)

p-waarde 0,289 0,115 0,042*

0,754

0,746 0,633 0,424

Tabel 1: Karakteristieken verpleeghuisbewoners Alle scores zijn medianen en interkwartielafstanden, tenzij anders aangegeven N=grootte van de onderzoekspopulatie; p-waarde=significantiewaarde; SD=standaarddeviatie; %=percentage; ZZP=zorgzwaartepakket; *=significant effect

groep en de controlegroep werd gebruik gemaakt van lineaire regressie. Indien een cliënt niet meer mee wilde of kon doen, werd overgeplaatst of kwam te overlijden, werd een intention to treat analyse toegepast. De laatst gedocumenteerde meting werd dan tevens de eindmeting. Power en steekproef Voor de steekproefberekening werd een verschil op de Qualidem van acht punten (met een standaarddeviatie van twaalf punten) als klinisch relevant verschil gezien (effect size 0.67) (26). Om dit verschil aan te tonen zijn 37 patiënten per groep nodig uitgaande van een 2-zijdige t-test en 80% power. Wij streefden naar veertig cliënten per groep. Door de niet gerandomiseerde opzet is de verwachting dat waarschijnlijk een correctie plaats moet vinden

48

voor de baselinescore en voor 1 extra kenmerk. Om een eta-squared effectsize (R-square toename) van 0,10 statistisch aan te tonen, wat overeenkomt met een gemiddeld tot groot effect , kan met een onderzoeksgroep van tachtig personen worden volstaan. De intercorrelatie (R-square) tussen de twee covariaten werd hierbij 0,05 verondersteld. Resultaten Aan 169 vertegenwoordigers van de cliënten die in aanmerking zouden komen om deel te nemen aan het onderzoek, werd schriftelijk instemming gevraagd. Er werden 42 (57,5%) brieven van de 70 geretourneerd binnen de interventiegroep. Daarvan bleken twee cliënten niet in staat aan enige activiteit deel te nemen. Bij de controlegroep (99 brieven verzonden) kwamen de instemmin-

gen maar beperkt terug, waarna de familieleden telefonisch zijn benaderd om alsnog toestemming te verlenen. Dit resulteerde in een controlegroep van 39 (40,6%), waarbij 1 cliënt niet geschikt bleek. De baseline karakteristieken voor beide groepen kwamen redelijk tot goed overeen (zie tabel 1). De gemiddelde leeftijd in beide groepen was rond de 85 jaar en in beide groepen zaten meer vrouwen dan mannen. In de interventiegroep was het percentage mannen wat hoger dan in de controlegroep. De zorgzwaarte (ZZP-score) was in de interventiegroep hoger. Dit verschil was significant (p=0.04). Het aantal nevendiagnoses was in beide groepen vier en gemiddeld gebruikte men zeven soorten medicatie. Als opnamediagnose was vooral sprake van M. Alzheimer en vasculaire dementie. Onder


Uitkomstmaat Kwaliteit van levena Qualidem totaal Zorgrelatie Positief affect Negatief affect Rusteloos gespannen gedrag Positief zelfbeeld Sociale relaties Sociaal isolement Zich thuis voelen Iets om handen hebben Overig Stemmingb Cornell Scale for Depression in Dementia Stemmingsgerelateerde kenmerken Gedragstoornissen Lichamelijke kenmerken Cyclische functies Stoornissen in gedachteninhoud ADL-functionerenc Barthel Index (gemiddeld) (SD) EMS (gemiddeld) (SD) Fysiek functioneren Knijpkracht (kg) TUG (sec) POMA (gemiddeld) (SD)d

Interventiegroep Baseline N=40

Interventiegroep 4 maanden N=40

p-waarde

Controlegroep Baseline N=38

Controlegroep 4 maanden N=38

p-waarde

79 (29) 15 (7) 15 (6) 6 (3) 5 (3) 7,5 (3) 11 (5) 6 (3) 10 (3) 3 (3) 6 (4)

86 (25) 15,5 (6) 14,5 (4) 6,5 (4) 5 (5) 8,5 (3) 10 (5) 6,5 (3) 10 (5) 2 (6) 6 (5)

0,708 0,118 0,401 0,016* 0,880 0,284 0,025* 0,645 0,509 0,084 0,324

84 (26) 16 (6) 15 (6) 6,5 (4) 5 (5) 8 (3) 11 (6) 7 (3) 11 (4) 2 (2) 6 (4)

74,50 (32) 13 (10) 14 (7) 6 (4) 4 (5) 7 (5) 10,5 (5) 6 (5) 10 (4) 2 (3) 6 (4)

0,044* 0,303 0,681 0,110 0,881 0,016* 0,357 0,098 0,683 0,060 0,472

8 (7)

7 (5)

0,212

6 (6)

7,5 (8)

0,087

2 (2)

2 (2)

0,848

2 (2)

2 (2)

0,105

2 (2) 1 (2) 1 (2) 0 (1)

2 (2) 1 (2) 1 (2) 0 (1)

0,877 0,582 0,599 0,138

1 (1) 1 (2) 1 (3) 0 (1)

2 (2) 1 (2) 1 (3) 0 (1)

0,060 0,519 0,098 0,015*

9,53 (5,47) 11,53 (6,21)

8,9 (6,08) 11,25 (6,04)

0,246 0,542

8,47 (4,56) 10,5 (5,96)

8,03 (5,06) 9,66 (5,77)

0,354 0,025*

11,5 (9) (n=31) 20 (15,72) (n=29) 15,23 (9,64)

12 (6,13) (n=26) 22,25 (23,88) (n=22) 14,25 (9,66)

0,014*

8 (6,75) (n=29) 29 (29,89) (n=27) 13,37 (9,18)

7,63 (6,75) (n=30) 28,48 (22,04) (n=26) 13,61 (8,49)

0,855

0,044* 0,109

0,614 0,678

Tabel 2: Verschil uitkomstmaten baseline meting en na vier maandenin interventie- en controlegroep Alle scores zijn medianen en interkwartielafstanden, tenzij anders aangegeven N(n)=grootte van de onderzoekspopulatie; p-waarde=significantiewaarde; *=significant effect; ADL=algemene dagelijkse levensverrichtingen; SD=standaarddeviatie; EMS=Elderly Mobility Scale; kg=kilogram; sec=seconden; TUG=Timed Up & Go test; POMA=Performance-Oriented Mobility Assement; a=hogere scores impliceren een betere kwaliteit van leven; b=hogere scores impliceren een hogere mate van depressiviteit; c=hogere scores impliceren een hogere ADL zelfstandigheid; d=hogere scores impliceren een verbetering op de POMA schaal

overige dementieën werden Lewy body dementie, frontotemporale dementie en ‘dementie’ genoemd. De gemiddelde opnameduur bedroeg twee jaar. Op kwaliteit van leven scoorden beide groepen op de baseline meting ongeveer gelijk. De con-


trolegroep scoorde iets beter op stemming, echter niet significant. Op ADL-functioneren scoorde de interventiegroep licht beter, maar ook niet significant. De fysieke testen als knijpkracht en de TUG waren voor een aantal mensen niet uit te voeren. Voor de knijp-

kracht gold dat bij negen personen van de interventiegroep en ook bij negen personen van de controlegroep. Bij de TUG was dat voor beide groepen bij elf personen het geval; zij konden de instructies niet begrijpen. De interventiegroep scoorde bij beide testen

49

hoger. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat in de interventiegroep meer mannen zaten dan in de controlegroep. Na vier maanden waren in de interventiegroep vijf mensen overleden en één weigerde verdere deelname. Bij de controlegroep waren vier mensen overleden en zijn twee personen verhuisd naar een andere instelling. Hierbij werd als eindmeting de base-

linemeting gebruikt (intention to treat). De kwaliteit van leven, gemeten met de Qualidem totaal, was bij de interventiegroep nagenoeg gelijk gebleven met een gemiddelde van 82,28 op baseline en 82,98 na vier maanden (zie tabel 2). Bij de controlegroep was sprake van een daling van 81,21 naar 76,82. Deze daling was significant. Op de Cornell Scale for Depression in Dementia was een

Uitkomstmaat Kwaliteit van levena Qualidem totaal Zorgrelatie Positief affect Negatief affect Rusteloos gespannen Positief zelfbeeld Sociale relaties Sociaal isolement Zich thuis voelen Iets om handen hebben Overig Stemmingb Cornell Scale for Depression in Dementia totaal Stemmingsgerelateerde kenmerken Gedragsstoornissen Lichamelijke kenmerken Cyclische functies Stoornissen in gedachten ADL-functionerenc Barthel Index Elderly Mobility Scale Fysiek functionerend Knijpkracht1 Timed Up & Go test Performance-Oriented Mobility Assement

lichte afname van depressie te zien in de interventiegroep, namelijk van 8 naar 7. Bij de controlegroep was een toename van depressie te zien van 6 naar 7,5. Op ADL- en fysiek functioneren scoorden beide groepen nagenoeg hetzelfde. De voor zorgzwaarte en baseline score gecorrigeerde verschillen tussen de interventie- en controlegroep na vier maanden staan ver-

Verschil interventie- en controlegroep (95% BI)

p-waarde

6,13 (0,56;11,70) 1,83 (0,33;3,31) -0,11 (-1,29;1,08) 1,47 (0,52;2,42) 0,41 (-0,64;1,46) 1,22 (0,29;2,14) -0,41 (-1,55;0,74) 0,91 (-0,28;1,84) 0,19 (-1,00;1,39) 0,15 (-0,49;0,79) 0,46 (-0,42;1,33)

0,032* 0,016* 0,861 0,003* 0,441 0,011* 0,479 0,057 0,749 0,640 0,302

-2,52 (-4,23;-0,80) -0,50 (-1,04;0,03) -0,52 (-1,17;0,13) 0,19 (-0,47;0,84) -0,75 (-1,29;-0,20) -0,89 (-1,53;-0,25)

0,004* 0,065 0,133 0,570 0,008* 0,007*

0,20 (-1,27;1,68) 0,78 (-0,39;1,94)

0,784 0,188

-1,18 (-3,16;0,80) 1,99 (-6,44;10,41) -0,69 (-3,11;1,74)

0,236 0,637 0,574

Tabel 3: Voor zorgzwaarte en baseline score gecorrigeerde verschilscores tussen interventiegroep en controlegroep BI=betrouwbaarheidsinterval; p-waarde=significantiewaarde; *=significant effect; a=een negatieve score houdt in dat de controlegroep beter scoorde dan de interventiegroep; b =een negatieve score houdt in dat de controlegroep hoger scoorde op tekenen van depressie dan de interventiegroep; ADL=algemene dagelijkse levensverrichtingen; c=een negatieve scores houdt in dat de controlegroep beter scoorde op ADL-functioneren dan de interventiegroep; d=een negatieve score houdt in dat de controlegroep beter scoorde op fysiek functioneren dan de interventiegroep; 1=tevens gecorrigeerd voor geslacht

50


meld in tabel 3. De verschilscore op kwaliteit van leven was significant (p=0,032). Deze verschillen komen met name tot uiting in de zorgrelatie (p=0,016), het negatief affect (p=0,003) en het positief zelfbeeld (p=0,011). Het verschil op de Cornell Scale for Depression in Dementia was ook significant (p=0,004). Op ADLfunctioneren is een licht verschil ten gunste van de interventiegroep te zien, dit is echter niet significant. Het fysiek functioneren was bij de controlegroep licht beter, echter ook niet significant. Discussie Het hoofddoel van deze studie was om te onderzoeken of een beweegprogramma dat geïntegreerd werd in de dagelijkse bezigheden en aansloot bij de wensen van de demente ouderen effect zou hebben op de kwaliteit van leven. De resultaten van dit onderzoek laten een gunstig effect zien van het beweegprogramma op kwaliteit van leven en op stemming bij demente ouderen die opgenomen zijn in een verpleeghuis. Er is niet zozeer sprake van vooruitgang, maar van minder achteruitgang. Op het gebied van ADL-functioneren werd weinig verschil waargenomen. Het leervermogen bij demente ouderen is gering, waardoor begeleiding nodig blijft (27). In fysiek functioneren werd weinig verschil gezien. Er is niet gemeten hoeveel meer de interventiegroep daadwerkelijk is gaan bewegen. Het zou kunnen dat de trainingsprikkels om daadwerkelijk een verbetering in fysiek functioneren te bewerkstelligen te klein was (28).


Nadeel van deze studie is dat het een kleine populatie betrof en dat er geen randomisatie heeft plaatsgevonden. Doordat er veel informatie verstrekt is aan verzorging, vrijwilligers en familie was het niet mogelijk om individueel te randomiseren, omdat er dan contaminatie zou kunnen plaatsvinden. Om de controlegroep en interventiegroep zoveel mogelijk gelijk te houden is gekozen om mensen te rekruteren van dezelfde zorgorganisatie, waarbij de manier van werken overeenkomt. Wat betreft leeftijd, diagnoses, nevendiagnoses en medicatie kwamen de groepen goed overeen. Voor die variabelen waarbij verschillen in de groepen optraden, zoals ZZP-score en geslacht is gecorrigeerd. Bij de uitvoering van het beweegprogramma bleek de implementatie een aantal

niet op orde zijn van de hygiëne. Verder liep het onderzoek tijdens de vakantieperiode met een wisselende en minimale personele bezetting. Hierdoor werd minder tijd besteed aan de uitvoering van het beweegprogramma en bleek het te veel tijd te kosten om te meten hoeveel de cliënten gemiddeld per dag bewogen. Bij optimale uitvoering van het programma hadden de cliënten waarschijnlijk meer bewogen en had het tot nog positievere resultaten kunnen leiden. Mogelijk was er dan ook een effect waargenomen op andere uitkomstmaten die in dit onderzoek werden gemeten. Er is maar weinig onderzoek gedaan naar de effecten van beweegprogramma’s bij demente ouderen in het verpleeghuis. De review van Potter et al. bevat acht studies bij demente ouderen in

“…inspectie gaat toezicht houden of instellingen voldoende doen om mensen gezond te laten leven…” maanden meer tijd te kosten dan van te voren was ingeschat. Het borgen van het programma in het zorgleefplan kostte ook een aantal maanden en was iets waar je steeds opnieuw de aandacht voor moest vragen. Het beweegboekje is daardoor inmiddels vervangen door een formulier dat toegevoegd wordt aan het zorgleefpan. Tijdens de onderzoeksperiode kwam de zorginstelling onder verscherpt toezicht van de inspectie te staan in verband met het

instellingen (4). De review van Weening et al. is gericht op ouderen in instellingen, maar niet op dementie in het bijzonder (3). De studies betroffen oefenprogramma’s die uitgevoerd werden door de fysiotherapeut met trainingsprogramma’s gericht op balans, progressieve weerstandstraining en functioneel oefenen met een gemiddelde tot hoge intensiteit (13). Ook de effecten van Tai Chi zijn onderzocht. Uit deze studie blijkt een gunstig effect op

51

fysieke fitheid, ADL-functioneren en kwaliteit van leven. De interventie in deze studie bevat een beweegprogramma dat geïntegreerd wordt in de dagelijkse verzorging en activiteiten, waarbij ook een verbetering in kwaliteit van leven en stemming werd waargenomen (29). De borging van het bewegen in het zorgleefplan en de structurele aandacht voor het bewegen hoeven de kosten van de zorg niet zozeer te verhogen, maar vragen een cultuuromslag van het overnemen van zorg naar het ondersteunen bij de zorg. Deze cultuuromslag vraagt wel tijd en scholing. Goede afstemming van de verschillende disciplines is daarbij belangrijk. De fysiotherapeut heeft hier meer de rol van coach bij de ontwikkeling en uitvoer van het beweegprogramma. Om het beweegprogramma tot een succes te maken is deze rol doorslaggevend. Het belang van bewegen zou structureel aandacht moeten krijgen in zorgopleidingen. Elke vorm van bewegen, ook bij gevorderde dementie, kan leiden tot positieve effecten. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft het bewegen in instellingen in de ouderenzorg tot een van haar topprioriteiten benoemd, waarbij het accent gelegd wordt op bewegen bij dementerenden. De inspectie gaat toezicht houden of instellingen voldoende doen om mensen gezond te laten leven, omdat dit bijdraagt aan het welbevinden van deze groep bewoners in de laatste fase van hun leven. De inspectie vindt het daarom noodzakelijk dat beweegstimulering een structureel onderdeel wordt van

52

de geboden zorg in woonzorgcentra (30). Deze studie laat zien dat de zienswijzen van de inspectie gerechtvaardigd zijn. Er wordt een effect in kwaliteit van leven gezien en er is sprake van minder depressieve kenmerken bij de groep die meedeed aan het beweegprogramma. Verder onderzoek naar de resultaten van deze beweegstimulering zou wenselijk zijn, waarbij ook de effecten bij de langdurig opgenomen bewoners met somatische stoornissen in verpleegen verzorgingshuizen onderzocht kunnen worden. Literatuurlijst 1) Parker MG,Thorslund M. Health Trends in the elderly population: Better and Getting Worse. The Gerontologist 2007;47:150–158 2) Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J,et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-156. 3) Weening-Dijksterhuis E, Greef de MH, Scherder EJ. Frail institutionalized older persons a comprehensive review on physical exercise. Am J Phys Med Rehabil. 2011;90:156-168 4) Potter R, Ellard D, Rees K, Thorogood M. A systematic review of the effects of physical activity on physical functioning, quality of life and depression in older people with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:1000-1011. 5) Heyn PC, Johnson KE, Kramer AF. Endurance and strength training outcomes on cognitively impaired and cognitively intact older adults: a meta-analysis. J Nutr Health Aging 2008, 12:401-409. 6) Neyens JC, van Haastregt JC, Dijcks BP, Martens M, van den Heuvel WJ, de Witte LP, Schols JM. Effectiveness and

implementation aspects of interventions for preventing falls in elderly people in long-term care facilities: a systematic review of RCTs. 2011;12:410-425. 7) Keysor JJ, Jette AM. Have we oversold the benefit of late-life exercise? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M412Y23. 8) Hera BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldrigde N, Rees K. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heartdisease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD001800. 9) Jessup JV, Horne C, Vishen RK, Wheeler D. Effects of exercise on bone density, Balance and efficacy in older women. “biological research for nursing”. 2003;4:171-180. 10) Thomas D, Eliot EJ, Naughton GA. Exercise for type2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD002968. 11) Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, et al. OARSI recommendations for the management of knee and hip osteoarthritis,part 1 critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence . Osteoarthritis Cartilage. 2007;15:981-1000. 12) Mead GE, Morley W, Campbel P. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2009;CD004366. 13) Blankevoort CG, Heuvelen van MJG, Boersma F, Luning H,Jong de J, Scherder E. Review of Effects of Physical Activity on Strength,Balance, Mobility and ADL Performance in Elderly Subjects with Dementia. Dement Geriatr Cogn Disord 2010;30:392-402. 14) Jans MP, Vrede de P,Tak ECPM, Meeteren van NL. Ontwikkeling van een beweegnorm voor ouderen in verpleegen verzorgingshuizen. TNO rapport Kwaliteit van Leven 2008. 15) Ettema TP, Droës R, Lange de J, Mellenbergh GJ, Ribbe MW. Qual-


idem: Development and evaluation of a Dementia Specific Quality of Life Instrument. Scalability,reliability and internal structure. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 549-556. 16) Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry. 1982;139:1136-1139. 17) Ettema TP, Droës R, Lange de J, Mellenbergh GJ, Ribbe MW. Handleiding qualidem; Een meetinstrument Kwaliteit van Leven bij mensen met dementie in verpleegen verzorgingshuizen, versie 1. Trimbos instituut 2005. 18) Kørner A, Lauritzen L, Abelskov K, Gulmann N, Brodersen AM, Wedervang-Jensen T, Kjeldgaard KM. The Geriatric Depression Scale and the Cornell Scale for Depression in Dementia. A validity study. Nord J Psychiatry 2006;60:360-364. 19) Alexopoulos GS. The Cornell Scale for Depression in Dementia Administration & scoring guidelines. Cornell Institute of Geriatric Psychiatry.2002. 20) Haan de R, Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L, Zuylen van P. Klinimetrische evaluatie van de Barthel Index, een maat voor beperkingen in het


dagelijks functioneren. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:917-921. 21) Young JB. Reliability of the Barthel Index when used with older people. Age and Aging. 2005;34:228-232. 22) Cuijpers CJT, Nelissen LH, Lenssen AF. Onderzoek naar de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Nederlandstalige versie van de ‘Elderly Mobility scale’ toegepast bij geriatrische patiënten in de klinische fase. Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie. 2004;114:110-113. 23) Hillman TE, Nunes QM, Hornby ST, Stanga Z, Neal KR, Rowlands BJ, et al. A practical posture for hand grip dynamometry in the clinical setting. Clin Nutr. 2005;24:224-228. 24) Lin MR, Hwang HF, Hu MH, Wu HD, Wang YW, Huang FC. Psychometric comparisons of the timed up and go, one-leg stand, functional reach, and Tinetti balance measures in community-dwelling older people. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1343-1348. 25) Tinetti M. Performance oriented assessment of mobility problems in elderly patients; Journal Geriatrics Society, 1986;34:119-126. 26) Van de Ven-Vakhteeva J, Bor H, Wetzels RB, Koopmans RT, Zuidema

SU. The impact of antipsychotics and neuropsychiatric symptoms on the quality of life of people with dementia living in nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry. 2013; 28:530-538. 27) Martyr A, Clare L. Executive Function and Activities of Daily Living in Alzheimers Disease: A Correlational Meta-Analysis. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:189-203. 28) Singh MA. Exercise comes of age: rationale and recommendations for a geriatric exercise prescription. J GerontolA: Biol Med Sci 2002 57:M262–M282. 29) Dechamps A, Diolez P, Thiaudière E, Tulon A, Onifade C, Vuong T, et al. Effects of exercise programs to prevent decline in health-related quality of life in highly deconditioned institutionalized elderly persons: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2010;170:162-169. 30) Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Staat van de Gezondheidszorg 2012. Preventie in de curatieve en langdurige zorg: noodzaak voor kwetsbare groepen. Utrecht, november 2012.

53

De mening van... Inspecteren: kan dat ook positief zijn? Het woord ‘inspectie’ heeft bij de meeste mensen een negatieve klank. Vroeger inspecteerde je moeder of je er wel netjes genoeg uit zag en op school werd de meester of juf zenuwachtig als de inspectie langs kwam. En dan is er natuurlijk ook nog een inspecteur van politie. Wellicht door dat laatste wordt de Inspectie voor de GezondheidsZorg (IGZ) vaak als een soort politie gezien. Dat wordt nog eens onderstreept doordat de IGZ de bevoegdheid heeft om slecht functionerende zorginstellingen een waarschuwing te geven of zelfs te sluiten als de omstandigheden een gevaar voor de (volks)gezondheid opleveren. Wat minder bekend is, is dat de IGZ al jaren haar best doet om de omstandigheden van bewoners van instellingen te verbeteren door die meer te laten bewegen. Goh, komt dat goed uit voor professionals die dat al jaren proberen te doen! Het beeld van al die bewoners die de hele dag maar op hun stoel zitten te dutten moet veranderen. Hup in de benen, maar natuurlijk wel op een veilige manier. Dat is ‘kat in het bakkie’ voor de fysiotherapeuten in de geriatrie. Jaren geleden stond ik aan de wieg van een interessant project waarbij de IGZ probeerde om beleid te maken om mensen in instellingen meer te laten bewegen

54

in plaats van hun vrijheid juist te laten beperken. ‘Ban de Band’ is een voorbeeld van beleid waarbij het de bedoeling is dat onrustige cliënten niet meer worden vastgebonden maar juist meer bewegingsvrijheid krijgen. Inmiddels zijn we al weer heel wat jaren en rapporten verder. Samen met NISB, Actiz, LOC zeggenschap in de zorg, KNGF/ NVFG, TNO, Vilans, etc heeft het IGZ inmiddels gezorgd voor een beweegimpuls met de volgende bouwstenen: • De instelling heeft beleid vastgesteld over beweegstimulering. • De instelling betrekt cliënten bij het voorbereiden, uitvoeren en evalueren van het beleid over beweegstimulering. • De instelling beschikt over een structuur voor beweegstimulering. • De instelling zorgt voor deskundigheidsbevordering voor medewerkers en voorlichting voor medewerkers, vrijwilligers, cliënten en hun familie over belang, voordelen en mogelijkheden van beweegstimulering. • De instelling legt afspraken over beweegstimulering vast in het individuele zorgleefplan van cliënten. • De instelling beschikt over voldoende mogelijkheden voor medewerkers, vrijwilligers, familie en cliënten om invulling te geven aan beweegstimulering.

• Buurt betrekken: De instelling biedt haar cliënten mogelijkheden om gebruik te maken van faciliteiten in de buurt en stelt haar voorzieningen voor beweegstimulering beschikbaar voor ouderen in de buurt. Nou, als dat geen kansen geeft voor uw beroepsgroep, dan weet ik het ook niet meer! Blijft nog het probleem van de implementatie, maar daarover een volgende keer meer. Aan de slag zou ik zeggen, dan kunt u de inspectie in 2015 zonder zorgen tegemoet zien! Prof. Marijke Hopman-Rock, emeritus bijzonder hoogleraar TNO en VUmc (foto Robert Jan Stokman)


Recensie “Het verpleeghuis is beter dan u denkt” Onderzoek toont waardering verpleeghuiszorg “De perceptie is duidelijk, alleen laten de cijfers het niet zien”, verzuchtte laatst een opiniemaker op de radio. In het interview werd duidelijk dat hij het erg jammer vond dat de harde cijfers maar niet in overeenstemming wilden zijn met zijn mening. Een verschijnsel dat zich ook voordoet met betrekking tot de waardering voor verpleeghuiszorg. Het is een wonderlijk, maar wel vaker voorkomend standpunt de laatste jaren. We voelen ons steeds onveiliger, maar de cijfers tonen over het algemeen teruglopende misdaadcijfers. We maken ons zorgen terwijl we wonen in een van de rijkste landen ter wereld. Kennelijk verschilt onze perceptie soms van de feitelijke stand van zaken. Perceptie versus waardering Voor de mening van de gemiddelde Nederlander over de kwaliteit van leven in verpleeghuizen lijkt hetzelfde op te gaan. In de media verschijnen regelmatig negatieve verhalen over verpleeghuiszorg, terwijl de tevredenheid onder bewoners en hun mantelzorgers al jaren een ander beeld laat zien. Gemiddeld is men namelijk redelijk tevreden. De ‘quality of life’scores schommelen al jaren rond de 7 en 7,5. Natuurlijk is dit lager


dan de 8,5 waarmee de doorsnee Nederlander zijn levenskwaliteit waardeert, maar verrassend hoog als je de situatie van verpleeghuisbewoners in ogenschouw neemt: door ziekte verloren zelfstandigheid, eigen huis en haard verlaten en samenwonen met mensen die men niet zelf heeft uitgekozen. Het is bijna een wonder dat men de kwaliteit van leven dan nog steeds als ruim voldoende beoordeelt. Het verpleeghuis is kennelijk zo slecht nog niet. Desondanks is de perceptie van de gemiddelde Nederlander anders: wonen in een verpleeghuis wens je je ergste vijand nog niet toe. Cijfers spreken beeldvorming tegen Begin dit jaar verscheen er in de JAMDA een onderzoek naar de kwaliteit van leven van dementerende mensen in verpleeghuizen in verschillende Europese landen, uitgevoerd door Hanneke Beerens, verbonden aan de Universiteit Maastricht (1). JAMDA is het tijdschrift van de American Medical Directors Association en publiceert artikelen betreffende langdurige zorg. Het onderzoek is uitgevoerd in acht Europese landen. Er deden gemiddeld dertig verpleeghuizen per land mee, met in totaal 791 verpleeghuisbewoners, 1223 nog thuiswonende dementerende ouderen en hun mantelzorgers (voor beide groepen). Het onderzoek vergelijkt de kwaliteit in het

laatste halfjaar dat dementerenden thuis wonen, met de eerste drie maanden dat ze in het verpleeghuis wonen. Ook wordt onderzocht in hoeverre de kwaliteit van leven op beide woonlocaties afhankelijk is van onder andere het aantal decubitusplekken en valincidenten, de prevalentie van depressiviteit en pijn, de voedingstoestand en het voorkomen van fixaties. De resultaten zijn binnen het kader van de hedendaagse beeldvorming opmerkelijk. In heel Europa vinden zowel dementerenden als hun mantelzorgers de kwaliteit van leven in het verpleeghuis vergelijkbaar met de kwaliteit van leven in de voorgaande zes maanden thuis. In verschillende landen, waaronder Nederland, wordt de intramurale kwaliteit van leven zelfs als beter ervaren. Ervaren kwaliteit van zorg In dit onderzoek wordt slechts voor enkele van de genoemde aspecten een relevante samenhang gevonden tussen de kwaliteit van leven en de kwaliteit van zorg. Bij alle dementerende ouderen en hun mantelzorgers lijkt, onafhankelijk van de woonlocatie, de aanwezigheid van depressiviteit een statistisch significante en klinisch relevante rol te spelen bij de ervaren kwaliteit. Voor mantelzorgers speelt in beide woonlocaties het voorkomen van decubitusplekken ook een rol. Daarnaast zijn volgens de mantel-

55

zorgers bij thuiswonende ouderen gewichtsverlies, de aanwezigheid van pijn en valincidenten ook van invloed op de kwaliteit van leven. Bij de thuiswonende dementerenden zelf is er alleen een significant verband gevonden tussen de aanwezigheid van valincidenten en de kwaliteit van leven. Graag beleid op basis van cijfers Bovenstaande onderzoeksresultaten zetten vraagtekens bij enkele percepties. Zo heeft het gebruik van fixaties kennelijk veel minder

56

invloed op de kwaliteit van leven dan soms wordt gesteld. En, mogelijk ten overvloede: de kwaliteit van leven in een verpleeghuis is volgens dit onderzoek minimaal vergelijkbaar met het leven thuis. Wordt het niet eens tijd voor opinieleiders en beleidsmakers om hun perceptie te confirmeren aan de feiten? Als het even kan lijkt beleid op basis van feiten me beter dan beleid gebaseerd op meningen.

Literatuur 1) Beerens HC, Sutcliffe C, RenomGuiteras A, Soto ME, Suhonen R, Zabalequi A, et al. Quality of life and quality of care for people with dementia receiving long term institutional care or professional home care: the European RightTimePlaceCare study. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(1):54-61.

John Branten


& ouderenzorg VAKBLAD NVFG. In beweging

Recommend Documents