& ouderenzorg VAKBLAD NVFG. Beste leden,

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG

vakblad NVFG, december 2014

Beste leden, De NVFG en F&O kennen een goed gebruik. In het Kerstnummer mag de voorzitter altijd het voorwoord schrijven. Dit keer komt die eer mij voor het laatst toe, omdat ik op de ledenvergadering van de NVFG ben afgetreden als uw voorzitter. Zo’n afscheid noopt tot terugkijken naar de resultaten van de afgelopen zes jaar en ook naar vooruit kijken, naar wat ons nog te doen staat. Afgelopen jaren heb ik acht zwarte en rode moleskine-boekjes (één per dertig weken) volgeschreven met aantekeningen over de geriatrie: verslagen van besprekingen met o.a. bestuursleden, collega-voorzitters van Beroepsinhoudelijke verenigingen (BI’s), Hogescholen, hoogleraren, medewerkers van het KNGF, mooie uitspraken en gedachten van leden/geriatriefysiotherapeuten, ideeën voor nieuwe projecten, actielijstjes vanuit de maandelijkse bestuursvergaderingen en niet te vergeten aantekeningen van presentaties van bevlogen mensen uit het vakgebied of aanpalende disciplines. Dat is één fysiek resultaat van zes jaar bestuursvoorzitterschap. Veel belangrijker is natuurlijk wat er terecht is gekomen van al dat geschrijf in die boekjes, waar het toe geleid heeft. Eind 2008 was de discussie: “Er zijn vanwege de vergrijzing veel meer geriatriefysiotherapeuten nodig, maar het is geen aantrekkelijk vak voor jonge mensen.” Ik heb toen vele jonge geriatriefysiotherapeuten gevraagd waarom ze het vak gekozen hadden. En steevast kreeg ik te horen: “Ik hou van puzzelen, dingen uitzoeken en vind het leuk en leerzaam om met andere disciplines rondom de patiënt samen te werken.” En dat is de kern van het vak. Kunnen prioriteren bij multimorbiditeit en samenwerken met zowel de patiënten, de professionals als de mantelzorgers. Steeds meer onderzoeken bewezen dat training voor kwetsbare ouderen resultaten geven en bijdragen aan hun kwaliteit van leven. En dat we af moeten van de gedachte die in de maatschappij leeft (leefde) dat oud en kwetsbaar staat voor zitten en lichamelijke inactiviteit. Inmiddels kunnen we constateren dat er vele jonge fysiotherapeuten kiezen voor de (Master)opleiding geriatriefysiotherapie die nu aan drie opleidingen gevolgd kan worden. En drie daarvan zijn inmiddels bestuursleden van de NVFG. Er is nog meer nadruk komen te liggen op het belang van klinisch redeneren en samenwerken, ook in de eerste lijn. De NVFG stimuleert de laatste jaren het ontstaan van geriatrienetwerken. De geriatriefysiotherapeut heeft opnieuw een Beroepsprofiel (BP) geriatriefysiotherapie gekregen geënt op de huidige tijd. En van groot belang: de geriatriefysiotherapie/fysiotherapeut is niet meer weg te denken uit het zorgveld. Steeds meer zorgverleners weten van het bestaan van dit specialisme. De NVFG wordt vaak gevraagd om mee te doen aan wetenschappelijke onderzoeken, het opstellen van multidisciplinaire richtlijnen en gemeenschappelijke projecten met een andere BI. We zijn een van de partijen die het jaarlijkse grootschalige congres ‘De Nationale Geriatriedagen’ mede organiseren. Samen met klinisch geri-

1

Colofon Fysiotherapie & Ouderenzorg is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 28e jaargang, nummer 4, december 2014, oplage 950 exemplaren Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €60,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Walter Hanssen Tekstredactie: Walter Hanssen Redactie: Ina Bettman, Linda van Osch, Caroline Vollmar, Daria Jaenicke, Walter Hanssen Medewerkers: Carla Bekkering, Nico van Meeteren, Marijke Hopman-Rock, John Branten Redactieadres: Walter Hanssen, Plantage Middenlaan 52, 1018 DH Amsterdam [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Specialistisch Zorg- en Behandelcentrum Joachim en Anna, Nijmegen Kopijsluiting voor het volgende nummer: l februari 2015 De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Joost van de Kerkhof Lay-out: Leon Schoonhoven Druk: Drukkerij Best

2

aters, verpleegkundigen en verzorgenden, en gerontologen. De NVFG neemt een belangrijke positie in het internationale IPTOP in. We zijn echter nog lang niet klaar. Voor de komende jaren is het nog bekender maken van de geriatriespecialisatie van groot belang, vooral nu het grootste deel van de kwetsbare ouderen thuis blijft wonen en mogelijk de deur niet meer uitkomt. De huisarts, de POH-er en de wijkverpleegkundige in de eerstelijnsteams moeten weten van uw bestaan, uw deskundigheid en van de kosteneffectiviteit van het werk van de geriatriefysiotherapeut zoals laatst in het ‘Coach to move onderzoek’ is bewezen. Daar ligt een schone taak, ook voor u. De geriatriefysiotherapeut kan niet meer zonder het profileren van zichzelf. En gebruik daarbij het nieuwe BP. Laat weten dat u er bent, zowel binnen als buiten de instelling. Een mooie uitdaging waarbij de NVFG u zal blijven ondersteunen. En mijn ideaal blijft dat alle kwetsbare ouderen in Nederland die geriatriefysiotherapie nodig hebben dat ook krijgen. Ik heb de afgelopen jaren met de collega-bestuursleden met heel veel plezier voor jullie als leden gewerkt. Dat was niet moeilijk gezien het prachtige vak en de prettige mensen die dit vak uitvoeren. Het bevlogen en deskundige bestuur gaat door op de ingeslagen weg. Ik dank jullie voor het in ons en mij gestelde vertrouwen en wens jullie een mooi ondernemend jaar. Marije Lubbers Inhoud Pag. 1: Voorwoord Pag. 2: Colofon, inhoud Pag. 3: Berichten: Verslag najaarscongres NVFG Pag. 7: In gesprek met…Lise Arcoite. Interview door Walter Hanssen Pag. 14: De mening van…Nico van Meeteren Pag. 15: Getipt uit Physical Therapy Pag. 16: Heeft de individuele geriatrische patiënt met hartfalen en multimorbiditeit baat bij een matig intensieve aerobe training? Een case report. Rowyna Veldheer-Noordermeer en Rob Ummels Pag. 31: Voorspellers voor opnameduur na totale heupvervanging. Een literatuurreview. Maartje Buijssen en Carla Agasi-Idenburg Pag. 40: Praktijkdilemma: Twijfel aan de wilsbekwaamheid Pag. 42: De mening van…John Branten Pag. 43: De mening van…Marijke Hopman-Rock Pag. 44: Proefschrift: Vroegtijdig herstel van de paretische hand na een beroerte: restitutie of substitutie van functie? Joost van Kordelaar Pag. 48: Ingezonden: Project ‘Onzichtbare Ouderen’ Pag. 50: Recensie: Handleiding Moreel beraad Pag. 52: Richtlijnen voor auteurs fysiotherapie & ouderenzorg

Berichten Verslag najaarscongres NVFG Op vrijdag 19 september 2014 vond het najaarscongres van de NVFG plaats. Het congres was dit jaar gekoppeld aan het 10e congres van de European Union of Geriatric Medicine Society (EUGMS) in De Doelen in Rotterdam. Na een warm welkom door Marije Lubbers, voorzitter van de NVFG, werden de deelnemers verrast met een mooi en samenhangend programma. De eerste lezing met de titel ‘Geriatric Physiotherapy: Current Trends, Keeping an Eye on the Future’ werd verzorgd door Jennifer Bottomley, voorzitter van de International Association of Physical Therapists working with Older People (IPTOP). Zij gaf een overzicht van de wereldwijde populatie ouderen en de verschuivingen die daar in optreden: meer ouderen, maar ook meer ouderen die op een gezonde manier hoge leeftijden bereiken. Een eye-opener in haar presentatie was dat we niet alleen de focus moeten richten op ouderen met problemen, maar veel kunnen leren van de ouderen die in staat zijn tot op hoge leeftijd te blijven participeren. Zij liet zien dat sociale inclusie en participatie belangrijke determinanten zijn om tot op hoge leeftijd een goede kwaliteit van leven te behouden. Het behoud van fysieke activiteiten en oefentherapie die past bij de eigenheid van de personen


Jennifer Bottomley, voorzitter van IPTOP, links en Louis Nijhuis, dagvoorzitter, rechts

zelf, speelt daarin een belangrijke rol. Aansluiten bij zinvolle sociale activiteiten is dus een belangrijke boodschap. In de volgende presentatie met de titel ‘Is oud worden een obstakel of een uitdaging?’ presenteerde professor J. Duysens de invloed van ouder worden op de mogelijkheden snel te reageren op onverwachte veranderingen in de omgeving tijdens het lopen. Ouderen kunnen vaak minder vertrouwen op hun automatische piloot en hebben voor het lopen zelf meer aandacht nodig en dit vraagt controle vanuit het brein. Deze controle vraagt echter tijd, minimaal 150 milliseconde. Of er nog sprake is van automatismen kan bij ouderen getest worden door

bijvoorbeeld tijdens het lopen een dubbeltaak uit te laten voeren. Als het lopen goed geautomatiseerd is dan kunnen beide taken prima tegelijkertijd worden uitgevoerd maar dit vermogen vermindert bij ouderen. Dat betekent dat zij valrisico hebben in een omgeving waar de aandacht wordt afgeleid en ook onverwachte verstoringen zijn moeilijker op te vangen. In zijn presentatie werd duidelijk dat de verlengde reactietijd nauwelijks beïnvloedbaar is. Hiermee moet rekening gehouden worden in valpreventieprogramma’s. De belangrijkste boodschap, het voorkomen van vallen, is niet altijd mogelijk dus het trainen van lopen in verschillende uitdagende

3

omgevingen en het gebruik van valtechnieken is in dit geval het meest effectief. Als voorkomen van vallen niet altijd mogelijk is, is het voorkomen van ernstig letsel een alternatief. De ‘Sociaal Fit studie’ betreft een onderzoek van het Radboudumc naar de effecten van een interdisciplinair interventieprogramma voor thuiswonende ouderen met dementie en hun mantelzorgers in Nijmegen en Deventer. Deze studie sloot mooi aan bij de eerste twee presentaties: Hanneke Donkers, de promovenda op deze studie, legde uit dat ook voor ouderen met (beginnende) dementie het actief blijven van belang is. Van de mensen met dementie woont 70% thuis met ondersteunende zorg door een mantelzorger. Sociale exclusie of verminderde sociale participatie komt veel voor bij deze doelgroep. Er is nog weinig bekend over de effectiviteit van programma’s die zich richten op het bevorderen van sociale participatie. De studie betreft het ontwikkelen en evalueren van een interdisciplinair programma dat ergotherapie (EDOMAH-programma), fysiotherapie (Coach2Move) en welzijnswerk combineert om zelfmanagement en het effectief inzetten van hulpbronnen te bevorderen. Hanneke presenteerde de eerste resultaten van de interviews met ouderen met geheugenproblemen en mantelzorgers. Uit de resultaten tot nu toe blijkt duidelijk dat sociale inclusie niet een duidelijke doelstelling bij de interventies van de professionals is, maar wel erkend worden als belangrijk. Het is nog

4

een zoektocht hoe dit met elkaar valt te realiseren. Daarnaast bleek uit de interviews met ouderen en hun mantelzorgers dat de persoonlijke voorkeuren ten aanzien van activiteiten en de behoeften sterk verschilden. Hierin schuilt nog een uitdaging voor de toekomst om te komen tot persoonlijke zorg die aansluit bij de behoeften van de ouderen met dementie zelf en de mantelzorgers, waarbij efficiënt gebruik gemaakt wordt van bronnen in de omgeving. Er zijn dus nog wat hindernissen te slechten, zeker gezien de wijzigingen in het zorgstelsel en de verschillen in gemeentelijk beleid. In de daarop volgende presentatie van mevrouw Dr. Claudine Lamoth werd ingegaan op de mogelijk nieuwe biomarkers: welke relatie is er tussen het gangpatroon tijdens dubbeltaken en cognitie? Zij ging in haar presentatie dieper in op de verschillende cognitieve domeinen en ‘dual task cost’ (DTC) met betrekking tot de loopvaardigheid. Terwijl professor J. Duysens inging op de motorische aspecten van het lopen, werd in deze lezing gekeken naar de rol van aandacht en psychomotorische snelheid, executief functioneren, geheugen en de visuo-spatiale en constructieve vaardigheden bij ouderen met dementie. Ook in dit onderzoek werd duidelijk dat het uitvoeren van dubbeltaken de loopsnelheid en de balans tijdens het lopen verstoort. Het onderzoek liet ook zien dat de veranderingen in het lopen tijdens dubbeltaken voor een groot deel voorspeld kunnen worden uit de prestaties op de neuropschylogische testen, dus

alle bovenvermelde cognitieve domeinen waren gerelateerd aan de veranderingen in het looppatroon. Geconcludeerd kan worden dat bij ouderen de veranderingen in het looppatroon niet op zichzelf staan en sterk gerelateerd zijn aan veranderingen in het cognitieve domein. Dit pleit voor een integrale benadering van de problematiek bij ouderen en een goede interdisciplinaire samenwerking om zowel fysieke als cognitieve veranderingen tijdig te detecteren en samenhangend te behandelen. Na deze lezingen werd ons brein losgemaakt in een cabaret verzorgd door Jacquelien de Savornin Lohman en Bam Commijs op de piano. Jacquelien was jurist, hoogleraar en senator maar nu dus oudere. Zij hield ons een spiegel voor wat het betekent om ouder te worden. Op een speelse, humoristische wijze werd de deelname aan een congres neergezet. Zij liet zien dat toch ook op hoge leeftijd het uitvoeren van dubbeltaken mogelijk is. Terwijl ze op twee torenhoge rode hakken over het podium dartelde tartte ze de hulpverleners in de zaal door net niet te struikelen over de her en der verspreide attributen op de vloer. Zij verhaalde op indringende wijze hoe de zichtbare verschijnselen van ouderdom invloed hebben op de sociale interacties. Ze liet ons zien en voelen dat de verlangens in het leven niet veranderen: nog steeds zijn er dromen, sexuele verlangens en hang naar liefde en autonomie. Met humor werd beschreven hoe fysieke hindernissen om aanpassingen vragen en ze toonde ons de hilariteit van een hulpmiddel om


de steunkousen aan te trekken. De belangrijkste boodschap sloot aan bij de ochtendsessie: Doen moet je doen. Na de lunch werd tijd ingeruimd voor de uitreiking van de Mieke van Gemertprijs aan Sandra Groenendijk-Prent, Master geriatrie aan de HU. Een review, een implementatieverslag en een explorerend onderzoek over de transfers ‘opstaan’ en ‘verplaatsen naar een andere stoel’ bij CVA-patienten in de revalidatiefase. Met een heldere presentatie werd duidelijk waarom deze prijs aan haar is toegekend. Vervolgens ging prof. dr. Gert Kwakkel in op het herstel van functionaliteit na een beroerte met enkele lessen uit het EXPLICITstroke programma. Hij liet zien dat het van belang is het beloop van het herstel na een CVA goed te vol-

gen om ook voor de patiënt te kunnen voorspellen wat haalbaar is. Dit herstel verloopt in een logaritmisch patroon en er is toenemende bewijslast dat dit door vroege interventie met intensieve taakgerichte oefeningen positief kan worden beïnvloed. Hij beschreef de zoektocht naar de onderliggende intrinsieke mechanismen van neurologisch herstel die verantwoordelijk zijn voor het motorisch leren. Professor Kwakkel presenteerde een hypothetisch model dat gebaseerd was op recente RCT’s waarin een groep met een gunstige prognose werd getraind met een aangepaste vorm van CIMT en een groep met een ongunstige prognose met EMG-gecontroleerde neuromusculaire stimulatie en eerdere studieresultaten. Met behulp van dit model werd geïllustreerd wat CVA-patiënten leren en hoe ze dit doen als er sprake is

Sandra Groenendijk-Prent ontvangt de Mieke van Gemertprijs uit handen van NVFG-voorzitter Marije Lubbers


van functioneel herstel. De resultaten lieten zien dat deze patiënten vooral adapteren aan de nieuwe fysieke condites en dat er feitelijk geen herstel is van het aangedane deel van het brein: er worden oplossingen gezocht die functioneel bruikbaar zijn, maar dit betekent niet dat er neurologisch herstel optreedt. Dit herstel is beperkt tot de eerste acht weken na het CVA en is niet gekoppeld aan het oefenen, maar aan spontaan neurologisch herstel. Deze bevindingen hebben consequenties voor de timing, focus en intensiteit van evidencebased practice in de revalidatie na een CVA. Janne Verbeek presenteerde vervolgens op een mooie overzichtelijke wijze de highlights uit de KNGF-richtlijn Beroerte 2014. In deze richtlijn, die uitgekomen is in mei 2014 en in te zien is op www.kngfrichtlijnen.nl, wordt per fase aangegeven welke evidence er is voor interventie. Daarnaast is de richtlijn georganiseerd rond de stappen in het fysiotherapeutisch proces van de intake, het formuleren van een prognose, het selecteren van wetenschappelijk onderbouwde interventies en het evalueren en monitoren met daarvoor geschikte meetinstrumenten. Daarnaast wordt aangegeven welke expertise van belang is om CVA-patiënten adequaat te behandelen. Het is van groot belang dat fysiotherapeuten die werken met geriatrische patiënten hier kennis van nemen en toepassen; de patiënten hebben immers recht op een behandeling die bewezen effectief is.

5

De twee volgende sprekers kwamen beiden van de Katholieke Universiteit Leuven en presenteerden beiden studies bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Evelien Nackaerts ging in op het leren van schrijfmotorische vaardigheden bij Parkinson-patiënten. Terwijl 60% van deze patiënten aangeeft schrijfproblemen te ervaren, zijn er weinig instrumenten om deze problemen op te sporen en zijn er ook geen revalidatiestrategieën bekend. De schrijfproblematiek bij Parkinson bestaat uit een kleinere handschriftgrootte (micrografie), problemen met de timing, onregelmatigheden in het handschrift en vastlopen van de beweging. Gepresenteerd werd hoe de ‘Systematische Opsporing van Schrijfmotorische problemen’, ontwikkeld en gevalideerd bij kinderen, gebruikt kan worden om het handschrift van patiënten met de ziekte van Parkinson te beoordelen en te meten. Daarnaast is gebleken dat een interventie effectief is om de micrografie te verbeteren met behulp van cues en intensief oefenen gedurende een periode van zes weken. Er werden doelgerichte instructies gegeven waarmee de patiënt thuis aan de slag kon. Er werd

6

gebruik gemaakt van doelzones (visuele cues) voor de gewenste schrijfgrootte. Resultaten tonen een verbetering in schrijfgrootte, zowel in een dubbeltaak als na een periode zonder training. Daarnaast verbeteren ook andere fijnmotorische taken. Het lijkt dus goed deze schrijfproblemen mee te nemen in de hulpvraag, verkenning en interventie. Alice Nieuwboer ging ten slotte in op de gangproblemen bij de ziekte van Parkinson met de vraag of er sprake is van motorische of cognitieve stoornissen. Met name freezing is een probleem dat vaak gepaard gaat met vallen. Freezing kan worden gezien als een triggergeïnduceerd waarover uiteenlopende hypotheses bestaan. In een recente studie is gekeken naar de relatie tussen ziektekenmerken, manier van lopen, balans en cognitieve functies. Gevonden werd dat een combinatie van factoren de kans op freezing voorspelt: • de aanwezigheid van repetitieve bewegingsstoornissen • de dosis levodopa • problemen met het evenwicht • cognitieve stoornissen Convergerend bewijs wijst erop

dat een lagere score op conflictoplossingstaken en een hoge score op responsremming samenhangen met freezing. Op dit moment is de revalidatie vooral gestoeld op het aanspreken van cueingstrategieën, maar er werd ook aangetoond dat patiënten met freezing meer cue-afhankelijk zijn en minder goed impliciet leren. Aanbevolen wordt om loopvaardigheden van Parkinson-patiënten training aan te bieden met zowel motorische als cognitieve uitdagingen. Samenvattend kan dus gesteld worden dat oefenen werkt, als het maar zinvolle en functionele activiteiten zijn. Dat motorisch leren en trainen niet los gezien kan worden van cognitie en emotie en dat een goede inschatting van de prognose van belang is om niet onnodig meer te willen dan mogelijk is. Om met Jacquelien te eindigen: DOEN MOET JE DOEN! Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden en Louis Nijhuis, dagvoorzitters De presentaties kunnen op de site van de NVFG nagelezen worden.


In gesprek met... Lise Arcoite Interview door Walter Hanssen

Voor wie wel eens een door de NVFG georganiseerde netwerkbijeenkomst heeft bezocht zal Lise Arcoite geen onbekende zijn. Met een licht Engels accent voert zij regelmatig het woord waarin zij te kennen geeft een duidelijke mening te hebben over wat er speelt binnen de fysiotherapie in het algemeen en de geriatriefysiotherapie in het bijzonder. Behalve geriatriefysiotherapeut is Lise eigenaar van een succesvolle, innoverende praktijk waarvan een substantieel deel van de patiëntenpopulatie uit (kwetsbare) ouderen bestaat. Voor de redactie van F&O voldoende redenen om onze lezers nader met haar kennis te laten maken. Toen ik je tijdens een netwerkbijeenkomst van de NVFG vroeg of je wilde mee werken aan een interview voor F&O, gaf je mij je visitekaartje. Wat me het eerste opviel was je opvallende achternaam. Kun je daar iets over vertellen terwijl je jezelf introduceert voor de lezers? “Ik ben in Canada geboren, Engels- en Franstalig opgevoed en opgegroeid in Montreal. In 1993 heb ik mijn Nederlandse man in Canada leren kennen, voor wie ik in 1996 naar Nederland ben geëmigreerd. Sinds 2000 wonen wij in Terheijden in Noord-Brabant. Wij hebben twee zoons. Brabanders doen me enigszins aan Canadezen denken qua humor; ik voel me hier dan ook thuis.” Zoals gezegd kom ik jou nog wel eens tegen op een netwerkbijeenkomst. Bij welke netwerken ben jij aangesloten en welke rol vervul je daarin? “Wat begon als een passie voor ouderenzorg is snel gegroeid tot een toewijding aan alle mensen met een chronische aandoening. Daardoor heb ik veel nascholing gedaan en ben ik betrokken geraakt bij diverse netwerken. Als eerste het NAHFysioNet (zie www.nahfysionet.nl), dat ik samen met negen andere neurorevalidatiefysiotherapeuten in 2002 heb


vormgegeven. Tegenwoordig bestaat het netwerk uit ruim 25 leden. Als groep werken we nauw samen met tweede- en derdelijnsprojecten die de zorg voor mensen met centraalneurologische aandoeningen zoals Parkinson (ParkinsonNet), CVA (Stroke Service) en MS (MS-Centrum) verbetert. Daarnaast ben ik betrokken bij ketenzorg voor COPD, geriatrie, fibromyalgie en reuma.” Hoe belangrijk vind jij het om bij netwerken aangesloten te zijn en wat levert je dat voor jezelf en voor het uitvoeren van je werk op? “Deelname aan een netwerk is een kans om collega’s te ontmoeten die dezelfde affiniteit delen met jou. Samen houd je de kwaliteit van zorg zo hoog mogelijk en samen creëer je korte lijnen naar de andere behandelaars in de zorgketen. Het is zeer goed voor de patiënt als zijn zorg naadloos wordt afgestemd en op maat wordt geleverd. Helaas zijn niet alle netwerken even coöperatief als het NAHFysioNet, al is dat mogelijk wel hun streven. Tegenwoordig zijn de meeste ketenzorgnetwerken groot en hiërarchisch opgesteld wat ten koste gaat van het ‘netwerken’ zelf en van de

Lise Arcoite

7

betrokkenheid van de leden. Bovendien schieten netwerken als paddenstoelen uit de grond. Een professional kan niet overal even sterk bij betrokken zijn of hij komt tijd tekort. Wat betreft de trend voor selectief inkopen bijvoorbeeld, merk ik dat bij die netwerken de druk vanuit de zorgverzekeraars zo hoog is dat de eisen voor tijden geldinvestering groeit. Als voor elke aandoening zo een netwerk zou ontstaan, zou het niet haalbaar zijn om als fysiotherapeut meer dan een of twee specialismen te hebben. Dit vormt een bedreiging voor de geriatriefysiotherapeut, die opgeleid is om mensen met chronische ziekten, ongeacht de soort aandoening, te coachen en te behandelen.”

aandoening, multimorbiditeit en/of kwetsbaarheid. Onze behandelingen richten zich primair op advies, coaching en revalidatie. Aan de hand van de hulpvragen streven wij naar terugkeer of behoud van zelfstandigheid, activiteiten en sociale participatie. Wij leren mensen om te gaan met symptomen en blijven-

“…het coachen van mensen om tot betere zelfredzaamheid te komen is ons belangrijkste werk…”

Hoe kijk je aan tegen de rol die de NVFG speelt in het faciliteren van netwerken? “Het zou geweldig zijn als de NVFG nieuwe geriatrienetwerken zou faciliteren door middel van begeleiding vanuit het bestuur bij het vormen van basisdocumenten zoals statuten en reglementen en dergelijke, en bij het opstellen van een strategisch plan. Momenteel moet ieder netwerk het wiel zelf uitvinden. De NVFG zou bijvoorbeeld een praktische handleiding kunnen schrijven. Ook zou het veel helpen als alle geriatrienetwerken in het land hetzelfde goede PR-materiaal zouden hebben om te gebruiken, bijvoorbeeld folders gericht aan patiënten en verwijzers, en een standaard website-ontwerp. Dit zijn aspecten die veel tijd en geld kosten om zelf te ontwikkelen in de opstartfase van een netwerk. De NVFG kan bovendien geriatrienetwerken in het land met elkaar verbinden en daarmee de samenhorigheid versterken, door ze informatie met elkaar te laten delen. De bijzondere meerwaarde van de geriatriefysiotherapeut moet meer gepromoot worden, zowel bij geriaters als bij collega-fysiotherapeuten. Dat wordt momenteel onderschat.”

de beperkingen die tot inactiviteit kunnen leiden. Wij reactiveren mensen die inactief zijn geworden. Het coachen van mensen om tot betere zelfredzaamheid te komen is ons belangrijkste werk. Daarbij coachen wij mensen in het terugvinden van de balans in hun leven om zich weer fit en vitaal te voelen. Ons werk is goed gedaan wanneer we zien dat de kwaliteit van leven toeneemt terwijl de noodzaak voor begeleiding afneemt. Vorig jaar hadden wij zorgverzekeraar CZ op bezoek. Zij waren verbaasd dat onze behandelgemiddelden onder de 80% van het landelijk gemiddelde waren gebleven, terwijl het merendeel van onze patiënten ouder dan 55 jaar is en velen lijden aan een chronisch ziekte. Een derde van onze patiënten heeft een verwijzing voor langdurige fysiotherapie op basis van een chronische aandoening. Maar dit betekent niet dat zij continu begeleid moeten worden; je geeft mensen de tools en skills die ze nodig hebben om zichzelf beter te redden en daarmee krijgen zij meer mogelijkheden. Daarna blijf je op de achtergrond aanwezig en beschikbaar.”

Op je visitekaartje staat prominent de naam GeriaFit. Wat is GeriaFit en op welke terreinen van de (ouderen)zorg richt dit zich? “Leuk dat je dit vraagt. Het woord ‘Geria’ spreekt voor zich en met ‘Fit’ bedoel ik vitaliteit. Onze slogan is: “Een leven lang fit.” Wij richten ons met de praktijk vooral op ouderen en de ouder wordende mens, in het bijzonder mensen met een chronische

Hoewel de naam misschien anders doet vermoeden, staat GeriaFit volgens jullie website open voor mensen van alle leeftijden. Hoe strookt dat met wat je net vertelde? “Wij zien mensen van alle leeftijden, met allerlei ziektebeelden, maar dan vooral de complexe gevallen. Veroudering is slechts één oorzaak van kwetsbaarheid, want niet alle kwetsbare mensen zijn oud.

8


Mensen die bijvoorbeeld lijden aan MS, reuma, een longaandoening of een chronisch pijn- of vermoeidheidssyndroom, ontwikkelen vaak al op een (te) jonge leeftijd ernstige beperkingen. Kanker zorgt soms voor chronische oedeemklachten of een toestand van chronisch ziek zijn. De combinatie overgewicht en inactiviteit geeft mensen vaak al beperkingen op jongere leeftijd. Daarnaast merken wij dat mensen met een traumatisch verleden vatbaarder zijn voor chronische ziekten op een jongere leeftijd. Op onze website kun je zien dat al onze fysiotherapeuten zich gespecialiseerd hebben op diverse gebieden gerelateerd aan chroniciteit. Uiteraard hebben wij met drie geriatriefysiotherapeuten in het team veel te bieden aan senioren, die ongeveer 62% van onze patiëntenpopulatie uitmaken. Slechts 10% van onze patiënten is jonger dan 40 jaar. Als je mij vraagt wat de meerwaarde is van de verbijzonderde geriatriefysiotherapeut, dan is het dat we consistent breed kijken volgens het biopsychosociale model en dat we beter dan andere fysiotherapeuten weten om te gaan met complexe gezondheidsproble-

“…niemand voelt zich bij ons een nummer…” men en met kwetsbaarheid. Wij halen bij die groep mensen het meeste resultaat met onze interventies gericht op zelfstandigheid en zelfredzaamheid. Daar ben ik van overtuigd.” Op de website van GeriaFit zag ik dat jij als enige vermeld staat als praktijkeigenaar in een team van zeven personen. Hoe is dat voor jou? “Ik heb steeds gezocht naar medewerkers die dezelfde visie er op na houden als ik, passie voelen voor hun vak, een hoge werkethiek hebben en een sociale benaderingswijze van onze patiënten als een prioriteit zien. Ik ben gezegend met een team sterke, lieve vrouwen die veel in huis hebben om hun patiënten goed te helpen. Samen zijn wij vooruitstrevend in het hooghouden van onze visie. Ondanks de verzakelij-


king van de gezondheidszorg waar we tegenwoordig niet meer onderuit komen, houden wij de sfeer voor de patiënt kleinschalig, gezellig en persoonlijk. Niemand voelt zich bij ons een nummer. Ondanks tijdsen financiële druk staat bij ons nog altijd het belang van de patiënt centraal in alles wat wij doen.” Je bent sinds 2006 praktijkeigenaar. Wat heb je in de afgelopen jaren zien veranderen in de gezondheidzorg en hoe heeft dat jouw werkwijze beïnvloed? “Toen wij begonnen werkten wij voornamelijk aan huis en hadden wij een groot werkgebied. Door de korting op de toeslag ‘behandeling aan huis’ is ons werkgebied noodgedwongen kleiner geworden. Daarnaast hebben wij een praktijkruimte gehuurd voor mensen met minder ernstige beperkingen. Door de opgelegde automatiseringseisen in combinatie met stagnerende tarieven is onze koopkracht fors achteruit gegaan. Ik zie dat veel grotere praktijken samenwerken met fitnesscentra om kosten van een grote oefenruimte te delen. Dit heeft in die praktijken vaak geleid tot een minder persoonlijke benadering van de patiënt, terwijl wij daar juist naar streven. Die schaalvergroting is blijkbaar iets dat in de gezondheidzorg nagestreefd wordt, puur vanuit het oogpunt van kosten en niet vanuit de behoefte van de patiënt. De geriatriefysiotherapeut werkt natuurlijk liever functioneel met de mensen en daar heb je weinig fitnessapparatuur voor nodig, maar wel voldoende vrije beweegruimte. Met de huidige tarieven zijn grote oefenzalen zonder die schaalvergroting niet betaalbaar. Wat ook is veranderd, is dat instellingen hun intrede in de eerste lijn hebben gedaan. Die hebben door hun grootschaligheid en positie in de markt grotere faciliteiten en meer middelen voor projectontwikkeling. Daarnaast hebben zij vooralsnog minder last van de regelgeving zoals beschreven in de eerstelijnscontracten met zorgverzekeraars. Eerstelijnsgeriatriepraktijken, vooral die dichtbij een grote instelling zitten, ervaren dit als oneerlijke concurrentie.” Hoewel er de laatste jaren steeds meer geriatriefysiotherapeuten in de eerste lijn zijn gaan werken, zullen er weinig zijn die zelf een praktijk zijn gestart. Hoe ben jij daar ingerold en hoe

9

is het voor jou om als geriatriefysiotherapeute tegelijkertijd ondernemer te zijn? “Als geriatriefysiotherapeut heb ik mijn niche gevonden in de thuissituatie. Nadat mijn twee kinderen drie en vijf jaar oud zijn geworden wilde ik een eigen praktijk starten vanuit de behoefte om met name oudere mensen zorg op maat te bieden vanuit mijn eigen visie. Ik ben van nature een ondernemer en ben daarnaast heel idealistisch. Ik heb de praktijk van nul af aan opgebouwd tot wat het nu is.” Botst het wel eens dat je zowel geriatriefysiotherapeut als ondernemer bent? “Wat het ondernemen betreft, kan ik het niet laten om te zeggen dat je tegenwoordig als ondernemer/ praktijkhouder vol frustratie zit over gestagneerde tarieven, stijgende praktijkkosten, krimpende winstmarge en onredelijke eisen van (sommige) zorgverzekeraars. Dat brengt grote financiële risico’s met zich mee en creëert daarmee een moeilijk ondernemersklimaat. Door de gedrukte winstmarges beconcurreren fysiotherapiepraktijken elkaar en dat gebeurt niet altijd even netjes. Het wil me weleens afleiden van mijn visie en mijn doel, maar ik laat het niet gebeuren! De vrijheid om je complexe en soms eenzame patiënten de tijd en aandacht te geven die nodig zijn om het verschil te maken in hun leven, om zelfredzaamheid aan te leren en om gedragsverandering teweeg te brengen is ons in principe ontnomen. Dan neem ik maar genoegen met minder geld, denk ik dan… mijn beroep vloeit langzaam over in vrijwilligerswerk! Het moet duidelijk worden dat er geen ruimte meer is in het budget van de kleinere praktijken voor een goede CAO, pensioenregeling of investering in een grote oefenzaal. De rek is er echt uit.” De NVFG maakt zich, met wisselend succes, al jaren sterk voor erkenning van de specialisatie geriatrie bij zorgverzekeraars en aanvullende tarieven voor behandelingen geriatriefysiotherapie. Hoe beoordeel jij het bereikte resultaat door de jaren heen? “Ik vind het goed dat het uiteindelijk gelukt is om een gedifferentieerd tarief af te dwingen voor de geriatriefysiotherapeuten. In onze praktijk nemen wij

10

altijd meer tijd voor complexe zorg dan voor reguliere zorg omdat het nodig is; het is oneerlijk als dit niet beloond zou worden. Het is helaas nog niet zo ver dat het specialisme zelf beloond wordt met een hoger tarief, of dat de behandeling van kwetsbare ouderen een evenredige tijdsbeloning krijgt als een lange zitting.” Hoe zou jij het aanpakken als je in het bestuur van de NVFG zat? Heb je nog tips voor het huidige bestuur? “De volgende stap zou kunnen zijn dat de geriatriefysiotherapie, net als de bekkenfysiotherapie, in de basisverzekering opgenomen wordt, maar dan voor kwetsbare ouderen. Hiervoor moeten de kaders van kwetsbaarheid in meetbare termen aantoonbaar zijn, alsook de meerwaarde van geriatriefysiotherapeutische interventies bij deze patiëntengroep. Momenteel staat de zorg voor kwetsbare ouderen bij de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en dus in huisartsenpraktijken sterk in de belangstelling. Op de website van de LHV wordt er over samenwerking in de eerste lijn gesproken, maar niet over samenwerking met de geriatriefysiotherapeut. Om dat te realiseren ligt er een belangrijke taak voor de NVFG. Verder zou ik op dit moment niet weten waar het geld vandaan moet komen om mijn verbijzondering als geriatriefysiotherapeut tot het Masterniveau te verhogen. Als praktijkhouder kan ik de kosten van Masteropleidingen voor mijn werknemers ook niet dragen. Een Masteropleiding kost ongeveer €15.000. Gezien het feit dat het salaris van een verbijzonderde fysiotherapeut, uitgedrukt in tijdseenheden, geen

“…door de gedrukte winstmarges beconcurreren fysiotherapiepraktijken elkaar en dat gebeurt niet altijd even netjes…” cent hoger is dan dat van de algemeen fysiotherapeut en omdat er ook geen salarisverhoging beloofd is aan


de Master Fysiotherapeut, vind ik dat de specialistenverenigingen niet van hun leden mogen eisen dat zij hun verbijzondering op Masterniveau halen. Ik vind dat niet reëel.” Een veel gehoorde klacht in de eerste lijn is de alsmaar toenemende administratieve last die ten koste gaat van de effectieve behandeltijd. Herken jij dat en vind jij als ondernemer dat zorgverzekeraars steeds meer macht krijgen in de gezondheidszorg? “Ik ben er voorstander van dat behandeldossiers goed bijgehouden worden en dat er methodisch wordt gehandeld. Dit verbetert de effectiviteit van de behandeling. De ingebrachte structuur in de verslaglegging is een meerwaarde, maar dat de omvang en de controle van die verslaglegging in handen ligt van verzekeraars had nooit door het KNGF getolereerd mogen worden. Momenteel is de macht van verzekeraars zo gegroeid dat zij wanneer ze maar willen gigantische boetes op kunnen leggen (Achmea!) voor kleine onvolkomenheden in de administratie. De eisen voor verslaglegging die zij stellen gaan zo ver voorbij de eisen die in de KNGF-richtlijn Verslaglegging staan dat het waanzin is geworden. De angst dat er zo’n boete wordt opgelegd is volgens mij de last waar men over spreekt. De nadruk ligt momenteel zo erg op de administratie en het voorkomen van fouten, dat wat er werkelijk met de patiënt gebeurt hen niet eens lijkt te interesseren. De Nederlandse Mededingingsautoriteit zou van verzekeraars moeten eisen dat elke praktijk die aan de KNGF-basisrichtlijn voor verslaglegging voldoet in aanmerking komt voor het Plustarief. Steeds minder praktijken hebben het er voor over om aan de Plus-eisen te voldoen en dat vinden de verzekeraars volgens mij prima. Dat scheelt ze een hoop geld.” Kunnen wij als beroepsgroep ons daar tegen wapenen? “Wij hebben het KNGF nodig om de strijd tegen de macht van de zorgverzekeraars richting te geven. De enige wapens die individuele praktijken momenteel hebben is het weigeren van contracten met onredelijke verzekeraars en het promoten van verzekeraars die betere voorwaarden aanbieden. Het afzeggen van contracten heeft echter verstrekkende gevolgen wan-


neer het een significant deel van je omzet betreft. Het vermindert de werkgelegenheid voor medewerkers, maar het betekent ook dat behandelingen stopgezet moeten worden als de patiënten de ongecontracteerde zorg niet kunnen betalen. De impact op de patiënt is het grootst wanneer het om gespecialiseerde zorg gaat.”

“…beroepsverenigingen mogen niet van hun leden eisen dat zij hun verbijzondering op Masterniveau halen…” Dit jaar worden de resultaten zichtbaar van het overheidsbeleid dat verzorgingshuizen alleen nog mensen met hogere ZZP’s op mogen nemen waardoor meer ouderen langer thuis (moeten) blijven wonen. Hoe kijk jij tegen dat beleid aan? “Enerzijds zie ik dat mensen die thuis kunnen blijven wonen met een goed geregeld (mantel)zorgsysteem gelukkiger zijn. Dit geldt echter meestal niet voor alleenstaande hoogbejaarden. Zij hebben de grootste moeite om zichzelf te voorzien van een plezierige dagbesteding en zij missen het contact met andere mensen.” Ik kan me voorstellen dat dit beleid voor een praktijk als GeriaFit nieuwe kansen en mogelijkheden biedt. Is dat ook zo en hoe spelen jullie daar op in? “Wij komen veel eenzame mensen tegen in ons werk en wij doen wat wij kunnen om ze naar de bestaande voorzieningen te sturen. Wij vinden dat onze gemeente meer zou kunnen doen om de sociale participatie voor deze groep te faciliteren, zoals het subsidiëren van sociale initiatieven voor kwetsbare doelgroepen. In onze gemeente gebeurt dat niet, zelfs niet nu hun WMO-budget is gegroeid. Wij hebben veel ideeën waarvan we sommige ook uitvoeren, maar het moet dan wel voor nop. Maar we laten de samenleving daar mee zien dat we betrokken zijn.

11

Zo hebben wij bijvoorbeeld samengewerkt met enkele sportverenigingen om een groep voor mensen met een beperking te creëren. Een ander voorbeeld is onze participatie bij ‘Zomervermaak’, een project dat sociale activiteiten organiseert voor 65-plussers in de zomerweken, een periode dat oudere mensen zich vaak eenzaam voelen. Dat hebben wij opgezet samen met activiteitenbegeleidsters van een verzorgingshuis en met medewerking van vrijwilligers.” Onlangs is er, na enig tumult, een nieuw KNGFbestuur aangetreden met de belofte meer op te komen voor de belangen van de beroepsbeoefenaren. Wat zijn jouw eerste indrukken? En is er verschil hoe jij daar tegenaan kijkt als geriatriefysiotherapeut en als ondernemer? “Ik ben optimistisch over het feit dat het nieuwe bestuur oog heeft voor de frustraties die in de eerste lijn leven. Ik heb vertrouwen in hun intenties en in hun kwaliteiten. Ik ben hoopvol dat het nieuwe bestuur beweging zal brengen in de bestaande situatie, zowel bij de leden als bij de politiek. Voor praktijkhouders zijn de problemen dringender, maar ook fysiotherapeuten in loondienst hebben behoefte aan meer zekerheid.” Als jij de nieuwe bestuursleden zou mogen adviseren, waar zouden ze zich volgens jou dan mee bezig moeten houden? “Wat mij betreft zijn dat twee dingen. Ten eerste hou ik van de slogan op de website van het KNGF: “… wij moeten een beweging worden.” Het bestuur beseft goed dat eerstelijnsfysiotherapeuten niet de enigen zijn die problemen hebben rondom de contractvoorwaarden. Het KNGF zou er verstandig aan doen om een beweging te vormen samen met de Landelijke Huisartsen Vereniging, de beroepsverenigingen voor ergotherapie en logopedie, en andere hulpverlenersorganisaties om eindelijk eens resultaten te boeken bij het ministerie van Volksgezondheid. Er moet wat gebeuren tussen de overheid, de Nederlandse Mededingingsautoriteit, de Nederlandse Zorgautoriteit en de zorgverzekeraars, zodat wij meer zeggenschap krijgen in onze zaken. Ik vind het uitstekend dat het bestuur via reguliere en sociale media de mening van de consument wil beïnvloeden. Dat is volgens mij de enige manier om

12

verzekeraars onder druk te zetten. Op die manier heeft Stichting Wakker Dier met hun campagne tegen de plofkip zeer veel invloed uitgeoefend en ze hebben hun doel bereikt. De verzekeraars zijn, zoals alle bedrijven, gevoelig voor imagoschade. Wij moeten consumenten bewuster maken van de wurgcontracten met hun patiëntonvriendelijke voorwaarden die wij van de verzekeraars voorgelegd krijgen. Het moet politieke reclame worden, zoals Wakker Dier dat doet. Dat beïnvloedt de kwaliteit van hun zorg negatief. Wij moeten een beeld schetsen van lopendebandfysiotherapie versus de persoonlijke benadering. Mogelijk is het zinvol dat het KNGF publiceert hoe lang we tegenwoordig voor het tarief dat we krijgen ‘mogen’ behandelen. Dat doet de huisartsenvereniging wel en het communiceert beter met de buitenwereld wat ons tarief waard is. Momenteel werken veel fysiotherapeuten, waaronder wij, met behandeltijden die onrendabel zijn. Dat is misschien een deel van het probleem. Als daar landelijke afspraken over zijn kan dit als communicatiemiddel gebruikt wor-

“…dat de controle van verslaglegging in handen ligt van verzekeraars had nooit door het KNGF getolereerd mogen worden…” den met de consument. Ik moet hierbij denken aan de dierenbescherming: een dier moet eerst zichtbaar mishandeld zijn voordat zij in actie mogen komen. Het bestuur legt momenteel teveel de nadruk op het promoten van aanvullende verzekeringen met 100% vergoeding voor fysiotherapie. Dat is voor de gewone consument niet relevant: gezonde mensen vinden dat niet nodig en zieke mensen komen vaak in aanmerking voor fysiotherapie die vergoed wordt vanuit de basisverzekering. Het hebben van een 100%-polis garandeert niet dat je elke week naar de fysiotherapeut mag gaan. Dat schept irreële verwachtingen bij de consument, want wij moeten natuurlijk letten


op onze behandelgemiddelden en continue behandeling is meestal niet geïndiceerd. Door 100%-polissen te promoten wordt tegenover de zorgverzekeraars het verkeerde beeld geschetst dat wij graag mensen langdurig in behandeling willen houden. Wel moet er een boodschap naar senioren en chronisch zieken uitgaan, dat zij zich voor minimaal twintig behandelingen moeten verzekeren. CZ heeft bijvoorbeeld een 50+ aanvullende verzekering die minder dan twintig behandelingen vergoedt. 50+ers lopen het grootste risico op chirurgie, ziektes en aandoeningen die daarna gevolgd worden door een soms langdurige revalidatieperiode. Daarnaast zou het goed zijn als wij uitzoeken en communiceren welke verzekeraars geen medische keuring uitvoeren en chronisch zieke mensen niet weigeren voor aanvullende polissen. Als tweede zou ik het bestuur willen vragen zich te richten op het Kwaliteitsregister. De zorgverzekeraars vinden momenteel dat ons Centraal Kwaliteitsregister in onvoldoende mate kwaliteit aangeeft; zij willen bewijs zien dat wij doelmatig werken. Het KNGF moet zo snel mogelijk overeenstemming bereiken met de verzekeraars op dit punt. Kunnen wij niet zelf de voorwaarden voor het Beheersmodel en/ of de Plus-audits met de auditbureaus afspreken? Dan zouden wij een (reëlere) verslagleggingsaudit onderdeel van het kwaliteitsregister kunnen maken in plaats van het ontwikkelen van een geheel nieuw kwaliteitssysteem. Verder vind ik dat fysiotherapeuten die werkzaam zijn in instellingen ook verplicht moeten worden om in het kwaliteitsregister te staan. Dat dit nu niet het geval is begrijp ik totaal niet. Die fysiotherapeuten zijn toch ook verantwoordelijk voor kwaliteitsbevordering door middel van scholing en voor hun verslaglegging? Ik krijg sollicitanten uit instellingen die in tien jaar geen enkele professionele scholing hebben gevolgd! Tot slot vind ik dat de scholingseisen reëler moeten worden gezien de financiële consequentie ervan. Alle extra behaalde scholingspunten zouden mee-


genomen moeten kunnen worden naar de volgende registratieperiode. En ik heb al benoemd dat ik zou willen zien dat de Masteropleiding opgeschort wordt als verplichting totdat daar een gedifferentieerd tarief voor komt waar de kosten van de opleiding mee terugverdiend kunnen worden.” Wat staat er voor jezelf en voor jouw praktijk te komende tijd te gebeuren? “Door alle ontwikkelingen zijn het (financieel) onzekere tijden. Desondanks is ons streven om intrek te nemen in een grotere praktijkruimte waarin wij meer behandelruimte hebben en we de kwaliteit daarmee nog verder kunnen verhogen. Wij blijven ons primair richten op de thuissituatie en op de kwetsbaardere mensen. Bij de huisartsen en wijkverpleegkundigen komt momenteel meer belangstelling voor de kwetsbare ouderen en daar ligt uiteraard een kans voor de geriatriefysiotherapeuten die wij nóg beter willen benutten.” Heb je tot slot nog een boodschap voor je collega-geriatriefysiotherapeuten? “Ooit zei een patiënt tegen mij: “Ik hoop dat je over twintig jaar nog net zoveel passie uitstraalt als nu.” Door me te blijven concentreren op de relatie met mijn patiënten en mijn team, putten wij telkens weer kracht en energie uit elkaar en leren wij van elkaar. Ik vind het nog steeds zó bijzonder en waardevol om bij mensen binnen te mogen komen en te proberen iets voor hen te betekenen, waardoor ze in hun eigen vertrouwde omgeving ‘oud’ mogen worden. Het blijft me raken als ik mensen zie vechten voor behoud van een goed leven en hoe zij met hulp in staat zijn het doen en laten dusdanig aan te passen dat zij de regie over hun kwaliteit van leven terugkrijgen. Op dat moment weet ik precies waar ik het voor doe.” Dat zijn mooie afsluitende woorden. Ik wil je heel hartelijk danken voor dit interview.

13

De mening van... We are more or less the same Now the years are rolling by me / They are rocking easily / I am older than I once was / And younger than I’ll be, that’s not unusual / No it isn’t strange after changes upon changes / We are more or less the same / After changes we are more or less the same / Toegevoegd couplet aan ‘The Boxer’ van en door Paul Simon

Laatst bezochten ruim honderd collega-fysiotherapeuten, waaronder ook ik, een congres. Helaas, slechte presentaties gevolgd door een stellingendebat, gestructureerd rond lethargische stellingen en begeleid door licht haperende techniek. Zo beaamden ook de collegae tijdens de lunch die, zo bleek achteraf, vergelijkbaars aangaven bij de formele congresevaluatie. Een congresillusie armer en enkele smakelijke broodjes rijker… snel naar huis, terwijl het gros van de collegae zich aan het – naar ik hoop betere – middagdeel van het congres zette. Herkenbaar? Schuift u na de lunch ook weer aan? De hele middag? Of neemt u de benen om thuis of elders meer nuttigs te ondernemen op zo’n dag? Of verzet u zich ter plekke, bijvoorbeeld tijdens het debat? Enkele weken voordien nam ik deel aan HEPA-Europe in Zürich. Drie hele dagen topsprekers en topexperts, die zich allemaal bezighouden met de maatschappelijke 14

en wetenschappelijke aspecten van beweeg- en sedentair gedrag. Drie lange dagen van zitten. Al luisterend en debatterend vroeg ik me het volgende af: zouden de deelnemers aan een verslavingscongres ook allemaal onafgebroken roken, blowen en drinken? De gedachte alleen al! Herkenbaar? Schuift u ook aan? Drie dagen lang? Staat en loopt u regelmatig als ‘tussendoortje’? Of neemt u het woord om gedragsverandering collectief te entameren of te protesteren? Of hoopt u stiekem of zelfs openlijk dat een collega aan de bel trekt? Heeft u schoolgaande kinderen? Gehad of nóg? Wat leren die? Nee, ik doel niet op hun leerstof, maar op hun gedrag. Leren (of leerden) uw kinderen ook onbewust hun cognitieve leerprestaties consequent te associëren met netjes zitten in de schoolbanken? En dat zo’n slordige 18 jaar lang, op de basisschool, het voorgezet onderwijs en een of meerdere vervolgopleidingen? Herkenbaar? Schuiven uw kinderen ook aan, meer of minder dan 18 jaar? Of roert u de trom, via de mentor of de ouderraad? Vanuit uw ouderschap of uw professionele moraal en kennis? Of beiden? Of… niét? Tja, gedrag en gedragsverandering. Collectief of individueel. Na vele jaren van gedragswetenschappelijk onderzoek zijn we er wel achter. Gedrag is ‘stabiel’, vooral ook fout gedrag. Gedragsverandering, vooral ook in posi-

tieve zin, is op z’n best ‘labiel’: vlug en vluchtig. Zet historische en recente cijfers omtrent leefstijl en gedrag af tegen de vele gedragsmodellen en -theorieën en u weet het: veranderen in positieve zin gaat zo niet lukken. En kijk ook eerlijk en oprecht in de spiegel en stel u zelf de vraag: hoe vaak lukte het uzelf om uw gedrag duurzaam ten positieve te veranderen? Meer te bewegen, gezonder te eten, minder te drinken of soortgelijks? Een tip. Te benutten voor een volgend saai debat, tijdens een passief beweegcongres of voor uw bloedjes van kinderen en hun leerkrachten: lees het WRR rapport ‘Met kennis van gedrag beleid maken’ (rapport 92; samenvatting op http://www.wrr.nl/fileadmin/ nl/publicaties/PDF-samenvattingen/SamenvattingsR92NL-WEB. pdf) en het geeft hen en uzelf wellicht een vergroot risico op gezond oud worden, met alle gevolgen van dien. Goed weekend! Prof. Dr. Nico van Meeteren, fysiotherapeutNP


Getipt uit

Als KNGF-lid ben je automatisch geabonneerd op het vaktijdschrift Physical Therapy van de American Physical Therapy Association. Physical Therapy verschijnt maandelijks en biedt een keur aan artikelen van hoge kwaliteit. Specifiek over ouderen wordt in PT ook veel gepubliceerd. Met je inloggevens voor fysionet kun je de full text artikelen downloaden. In de afgelopen drie maanden verschenen onder andere de volgende artikelen: 1) Jette DU, Stilphen M, Ranganathan VK, Passek SD, Frost FS, Jette AM. AM-PAC “6-Clicks” functional assessment scores predict acute care hospital discharge destination. Phys Ther. 2014;94(9):1252-61. 2) White DK, Neogi T, King WC, LaValley MP, Kritchevsky SB, Nevitt MC, et al. Can change in prolonged walking be inferred from a short test of gait speed among older adults who are initially well-functioning? Phys Ther. 2014;94(9):1285-93. 3) Shema SR, Brozgol M, Dorfman M, Maidan I, Sharaby-Yeshayahu L, Malik-Kozuch H, et al. Clinical experience using a 5-week treadmill training program with virtual reality to enhance gait in an ambulatory physical therapy service. Phys Ther. 2014;94(9):1319-26. 4) Giangregorio LM, Thabane L, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Braun EA, et al. Build better bones with exercise: protocol for a feasibility study of a multicenter randomized controlled trial of 12 months of home exercise in women with a vertebral fracture. Phys Ther. 2014;94(9):1337-52. 5) Waller B, Ogonowska-Slodownik A, Vitor M, Lambeck J, Daly D, Kujala UM, et al. Effect of therapeutic aquatic exercise on symptoms and function associated with lower limb osteoarthritis: systematic review with meta-analysis. Phys Ther. 2014;94(10):1383-95. 6) Stubbs B, Eggermont LHP, Patchay S, Schofield PA. Pain interference is associated with psychological concerns related to falls in community-dwelling older adults: multisite observational study. Phys Ther. 2014;94(10):1410-20. 7) Quinn L, Debono K, Dawes H, Rosser AE, Nemeth AH, Rickards H, et al. Task-specific training in huntington disease: a randomized controlled feasibility trial. Phys Ther. 2014;94(11):1555-68. 8) Beninato M, Fernandes A, Plummer LS. Minimal clinically important difference of the functional gait assessment in older adults. Phys Ther. 2014;94(11):1594-1603. 9) Stratford PW, Kennedy DM. A Comparison Study of KOOS-PS and KOOS Function and Sport Scores. Phys Ther. 2014;94(11):1614-21. 10) Kumar P, Mardon M, Bradley M, Gray S, Swinkels A. Assessment of glenohumeral subluxation in poststroke hemiplegia: comparison between ultrasound and fingerbreadth palpation methods. Phys Ther. 2014;94(11):1622-31. 11) Chinsongkram B, Chaikeeree N, Saengsirisuwan V, Viriyatharakij N, Horak FB, Boonsinsukh R. Reliability and Validity of the Balance Evaluation Systems Test (BESTest) in People With Subacute Stroke. Phys Ther. 2014;94(11):1632-43. 12) Thomas S, Mackintosh S. Use of the theoretical domains framework to develop an intervention to improve physical therapist management of the risk of falls after discharge. Phys Ther. 2014;94(11):1660-75.


15

Heeft de individuele geriatrische patiënt met hartfalen en multimorbiditeit baat bij een matig intensieve aerobe training? Een case report Rowyna Veldheer-Noordermeer en Rob Ummels

Inleiding In Nederland lijdt 1-2% van de bevolking aan hartfalen. Hartfalen wordt gedefinieerd als een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart (1,2). Bij chronisch hartfalen is er sprake van een ernstig tekortschietende pompfunctie van het hart, waardoor slagvolume en ejectiefractie sterk zijn afgenomen (≤40%) (3). De groep patiënten met hartfalen groeit snel door de vergrijzing en toegenomen overleving na een hartinfarct

Rowyna Veldheer-Noordermeer is als geriatriefysiotherapeute werkzaam bij CuraMare Behandeling te Sommelsdijk. Rob P.E.J. Ummels, MPT, is werkzaam als docent bij Avans Plus Improving Professionals in Breda en Zuyd Hogeschool in Heerlen, en als sportfysiotherapeut bij Paramedisch Centrum Sittard Zuid. Correspondentie: [email protected]

16

Geriatrische patiënten met hartfalen hebben vaak meer dan één chronische aandoening, waardoor bestaande richtlijnen niet geheel aansluiten op de dagelijkse praktijk. De aanbevolen behandelingen spreken elkaar tegen of geven toename van andere klachten. Hoog intensieve training kan zodoende leiden tot klachten op basis van de beperkingen door multimorbiditeit. In dit case report wordt bij een geriatrische patiënt met hartfalen en multimorbiditeit, een matig intensieve aerobe training toegepast die gecombineerd wordt met perifere spierkrachttraining en functionele training, gedurende zes dagen per week. Na acht weken training wordt een toegenomen inspanningscapaciteit gemeten en is een verbetering van twee van de drie gekozen Patiënt Specifieke Klachten en een toename van kwaliteit van leven behaald.

(1,2). Hartfalen komt niet vaak voor bij mensen jonger dan 65 jaar (1). Bijna 40% van de patiënten met hartfalen boven de 65 jaar heeft vijf of meer niet-cardiale nevenaandoeningen als COPD, diabetes, adipositas, nierfalen, Alzheimer en/of depressie (4,5). Bij een onderzoek onder chronische patiënten in de Nederlandse huis-

artsenpraktijken hadden patiënten met hartfalen met 92% het hoogste percentage comorbiditeit (6). Bij meer dan één chronische aandoening spreekt men over multimorbiditeit, bij een chronische aandoening met bijkomende andere aandoeningen of complicaties over comorbiditeit. In de literatuur worden deze begrippen vaak door elkaar gebruikt (7-9).


In de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie wordt bij comorbiditeit geadviseerd de andere van toepassing zijnde richtlijnen te raadplegen (1). De Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie doet echter geen uitspraken over multimorbiditeit bij hartfalen (2). Bij het behandelen van geriatrische patiënten volgens de richtlijnen wordt geen of weinig rekening gehouden met aanwezige multimorbiditeit (6,10). Richtlijnen zijn vaak gericht op één aandoening. De verschillende aanbevelingen in de richtlijnen kunnen elkaar tegenspreken, waardoor

male zuurstofopname (VO2max) of de Heart Rate Reserve (HRR) bij het trainen van het aerobe uithoudingsvermogen bij hartfalen (1). Deze trainingsintensiteit is vaak niet haalbaar bij de geriatrische patiënt met hartfalen door beperkingen op basis van multimorbiditeit. De werkgroep van de richtlijn Hartrevalidatie adviseert bij comorbiditeit het trainingsprogramma te starten met trainingsprincipes die zijn gerelateerd aan de meest beperkende pathologie. Bij onzekerheid wordt geadviseerd om laag intensief te starten (1). Hoe er verder precies geoe-

“…bijna 40% van de hartfalenpatiënten boven de 65 jaar heeft vijf of meer niet-cardiale nevenaandoeningen…” een fysiotherapeutische behandeling bij een complexe geriatrische patiënt kan afwijken van de adviezen die genoemd worden in de richtlijn (10). Evidentie over de behandeling bij hartfalen is meestal op basis van studies met jongere patiënten zonder comorbiditeit of gaat over de medicamenteuze behandeling (4,5,11). Lavie et al. hebben veel onderzoek gedaan naar de effecten van hartrevalidatie (vooral de fysieke training) bij ouderen. Dit waren echter ouderen met coronaire aandoeningen en niet met hartfalen (12). In de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie wordt gestreefd naar een opbouw tot circa 80% van de maxi-


fend moet worden bij multimorbiditeit is niet beschreven. Zolang evidentie en richtlijnen voor de optimale behandeling van patiënten met multimorbiditeit ontbreken, vormen klinische expertise en patient value de beste richtlijn (7,10). Voor dit case report is voor de behandeling bij hartfalen en multimorbiditeit gezocht naar richtlijnen en trainingsprincipes die een laag en/of matig intensieve training voorschrijven en waarbij de beschreven aandoening vaak voorkomt naast hartfalen. De KNGF-richtlijn Chronisch Obstructieve Longziekten houdt voor het verbeteren van de inspanningscapaciteit de aanbeve-

lingen voor ouderen om gezond te blijven van de American College of Sports and Medicine (ACSM) aan. Dit houdt in: minstens dertig minuten per dag, gedurende 3-5 dagen per week, matig intensief trainen op 40-60% van de HRR of VO2max of op vermoeidheidsscore 4-6 (van 10) op de Borgschaal (13,14). Dit advies komt in grote lijnen overeen met trainingsaanbevelingen gericht op vermindering van risicofactoren bij coronairlijden in de richtlijn Hartrevalidatie en met algemene trainingsprincipes bij obesitas en het voorkomen van hart- en vaatziekten, zoals beschreven door De Morree et al. Hierin wordt aanbevolen om minimaal 30-60 minuten per dag te trainen op 40-55% van de VO2max of HRR (1,3). Training in een hogere intensiteit dan minimaal aangeraden resulteert in grotere trainingseffecten, maar is geassocieerd met een groter cardiovasculair risico, lagere therapietrouw en een groter risico op orthopedisch letsel (14). Voor dit case report is dan ook gekozen voor een dagelijkse matig intensieve training. Omdat de richtlijn ook perifere spierkrachttraining en functionele training adviseert is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: ‘Geeft dagelijkse matig intensieve aerobe training, gecombineerd met spierkrachten functionele training gedurende acht weken, een toename van het submaximale inspanningsvermogen en kwaliteit van leven, en een afname van de Patiënt Specifieke Klachten bij een individuele geriatrische patiënt met hartfalen en multimorbiditeit?’

17

Subject Meetinstrument Functies en anatomische eigenschappen Gewicht Lengte Middelomtrek Body Mass Index (15) Benauwdheid Dyspnoe-schaal (1) Mobiliteit rechterheup Goniometer (16)

Spierkracht heup/knie

10RM (1,3) MRC-schaal (17)

Handkracht

Jamar dynamometer (18,19) Shuttle Walk Test protocol van Singh (20) Steep Ramp Test (21,22)

Functionele capaciteit

Rusthartfrequentie Maximale hartfrequentie

Bloeddruk

Bloeddrukmeter

New York Heart Association

Specific Activity Scale (23) Bepaald door cardioloog Saturatiemeter

Ejectiefractie Saturatie in rust Activiteiten en participatie Traplopen

Wandelen Tuinieren Kwaliteit van leven

Hartfrequentie Borgschaal (24) Dyspnoe-schaal PSK (25) PSK PSK MLHF-Q (26,27)

Resultaat 151 kg 180 cm 150 cm 46,6 1+ (zie tabel 2) Endorotatie actief circa 10° beperkt ten opzichte van de norm (=45°) en pijnlijk Anteflexie eindstandig pijnlijk en beperkt door buikomvang Bukken moeizaam door buikomvang Na 2 weken afgenomen  extensie knie beiderzijds:10RM op legpress (99 kg), MRC 5  retroflexie heup op total hip apparaat: 10RM (14 kg), MRC 5  anteflexie heup: 10RM (21 kg), MRC 5  abductie heup op total hip apparaat: 10RM (13 kg), MRC 5 45 kg rechts 34 kg links Level 4 afgemaakt, 180 meter, snelheid 3,63 km/u Wmax steepramp = 200 W VO2max = 11,25 ml/kg/min; *Geschatte VO2 max(l/min) = 0,0067 x 200 Watt (Wmax) + 0,358 = 1,698 l/min x 1000 = 1698 ml/min: lichaamsgewicht (151 kg) = 11,25 ml/kg/min (3) MET-waarde = 3,21 *MET-waarde = 11,25 ml/kg/min (VO2max):3,5 (Metabool equivalent in ml O2/kg/min) = 3,21 MET (3) 60 Maximale hartfrequentie is niet gemeten Bovengrens pacemaker = hartfrequentie 95 *Bij 2 jaar oude inspanningstest (stresstest door technitiumproef met adenosine) was de maximale hartfrequentie 69, er waren geen cardiale klachten en de test duurde 6 minuten op 43% van de voorspelde waarde 108/70 mmHG (in rust) 126/70 mmHg (na inspanningstest) Klasse III (zie tabel 3) 40% SPO2 95 % Loopt de trap (14 treden) in 4x omhoog, moet rusten in verband met kortademigheid 69 15/20 4+ (zie tabel 2) 8/10 8/10 5/10; kan niet lang achterelkaar tuinieren, doet lichte klusjes 88 punten

Tabel 1: Fysiotherapeutisch onderzoek aan de hand van de testen uit de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie, sectie hartfalen kg=kilogram; cm=centimeter; RM=repetitie maximum; MRC=medical research council; km/u=kilometer per uur; W=Watt; VO2max=maximale zuurstofopnamevermogen; MET= Metabolic equivalent of task; ml=milliliter; min=minuut; l=liter; O2=zuurstof; mmHG=millimeter kwikdruk; SPO2=zuurstofsaturatie; PSK=patiënt specifieke klachtenlijst; MLHF-Q=Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire

18


Methode Casus Beschreven wordt een 67-jarige man met chronisch hartfalen en multimorbiditeit. Hartfalen is vastgesteld door een cardioloog met een linkerventrikel ejectiefractie (LVEF) van 40%. De multimorbiditeit bestaat uit morbide obesitas, diabetes mellitus type II (DM II), coxartrose rechts, totale heupprothese links, slaapapneu (waarvoor ’s nachts Continuous Possitive Airway Pressure), verminderde nierfunctie en een pacemaker in verband met hartritmestoornissen. Meneer is recent opgenomen in het ziekenhuis in verband met klachten op basis van decompensatio cordis. Hij is door de hartfalenverpleegkundige doorgestuurd naar de revalidatiearts die hem heeft aangemeld voor individuele poliklinische revalidatie bij de fysiotherapie en diëtetiek. Status praesens Meneer vertelt dat hij vroeger heel sportief was: hij liep marathons en heeft op hoog niveau gevolleybald. Hij vindt het vreselijk dat hij nu bijna niets meer kan. Hij is kortademig bij inspanning. Het longfunctieonderzoek tijdens zijn ziekenhuisopname liet geen pulmonale afwijkingen zien. Meneer heeft een pacemaGraad +1 +2 +3 +4

ker die begrensd wordt op hartfrequentie 60-95. Zijn rechterheup is versleten, maar wordt niet meer geopereerd vanwege zijn slechte gezondheid. De huidige medicatie bestaat uit: valsartan (angiotensine II antagonisten), furosemide (diureticum), apidra en lantus (insulinen), bloedverdunners volgens schema, metoprolol (β-blokker), rabeprazol (protonpompremmers), atorvastatine (lipideverlagend middel) en finasteride (bij prostaathyperplasie). Er is geen bewegingsangst. Hij is goed gemotiveerd om meer in beweging te komen, maar het lukt hem niet alleen. Aan de hand van de anamnese en de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) komt hij op de volgende hulpvraag: “Ik wil graag verder kunnen wandelen dan de vijftig meter die me nu lukt (ik wil een kilometer kunnen lopen), mijn tuintje kunnen onderhouden en in één keer de trap op kunnen lopen. Daarbij wil ik ook graag gewicht verliezen.” Hypotheses naar aanleiding van de anamnese Het verminderde inspanningsvermogen, de verminderde loopafstand en de dyspnoe worden veroorzaakt door hartfalen, inactiviteit, obesitas of een combinatie hiervan. Het niet in één keer

Beschrijving Mild, merkbaar voor patiënt, maar niet voor observeerder Mild, lichte problemen, merkbaar voor observeerder Matige problemen, maar patiënt kan doorgaan Ernstige problemen, patiënt moet stoppen

Tabel 2: Dyspnoe-schaal uit de richtlijn Hartrevalidatie van het KNGF (1) vakblad NVFG, december 2014

de trap op kunnen lopen wordt veroorzaakt door het afgenomen inspanningsvermogen, de afgenomen spierkracht in de benen, obesitas, heupklachten of een combinatie hiervan. Fysiotherapeutisch onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek wordt uitgevoerd aan de hand van de testen uit de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie, sectie hartfalen. De resultaten staan vermeld in tabel 1. Uitkomstmaten en meetinstrumenten Naar aanleiding van de hulpvraag en het fysiotherapeutische onderzoek is gekozen voor de volgende primaire uitkomstmaten: • inspanningscapaciteit, gemeten met de Shuttle Walk Test (SWT); • Patiënt Specifieke Klachten (PSK): wandelen, tuinieren en traplopen, ingevuld op de PSKlijst en gemeten op de Numeric Rating Scale (NRS); • kwaliteit van leven, gemeten met de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHF-Q), Nederlandse versie. Om de trainingsintensiteit te bepalen tijdens de training is gebruik gemaakt van de Borg Ratings of Perceived Exertion-schaal (Borg RPE 6-20). Meneer kreeg een logboek mee om de minuten inspanning per dag en de Borgscore voor ervaren vermoeidheid in te vullen. Psychometrische eigenschappen van de primaire meetinstrumenten bij de onderzoeksvraag • De SWT is ontwikkeld door

19

Classificatie

Inspanningsbeperking

NYHA I

Patiënten zonder beperking van fysieke activiteit. Normale activiteit veroorzaakt geen klachten. Patiënten met een geringe beperking van fysieke activiteit. Geen klachten in rust, maar wel bij matige fysieke activiteit. Patiënten met een duidelijke beperking van de fysieke activiteit. Geringe inspanning geeft al klachten. Patiënten met ernstige beperkingen in de fysieke activiteit. Klachten zijn ook in rust aanwezig.

NYHA II NYHA III NYHA IV

VO2max (ml/kg/min) >20

MET >6

Intensiteit (W) >100

15-20

4-6

60-100

10-15

3-4

30-60

<10

<3

<30

Tabel 3: Classificatie volgens de New York Heart Association (NYHA) bij hartfalen (1) VO2max=maximale zuurstofopname; MET=Metabolic Equivalent of Task; W=Watt; ml=milliliter; kg=kilogram; min=minuut

Singh et al. Zij vermelden een test-hertestbetrouwbaarheid van r=0.94-0.99 (95% Confidence Interval (CI) -38.8-38.8) (20). Campo et al. vonden hiervoor een Intraclass Correlatiecoëfficiënt (ICC) van 0.88 (95% CI 0.81-0.93) (28). Voor de validiteit zijn er correlaties onderzocht tussen de SWT met de 6 minuten wandeltest: r=0.680.82 (28,29), met de VO2max: r=0.68-0.88 (28-34) en met de Borgschaal voor kortademigheid: r=0.64 (20). De correlatie met de VO2max bij hartfalen is r=0.83 (35). De beste cut-off afstand voor sensitiviteit en specificiteit om een ernstig verminderde VO2-piek te voorspellen is 380 meter (respectievelijk 90% en 87%) (36). • De constructvaliditeit van de PSK is bekeken aan de hand van de Visual Analogue Scale (VAS) bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn en is r=0.700.80 (25,37). De effect size in een verbeterde groep rugpatiën-

20

ten was 1.632 (25,38). De PSK kan gescoord worden op een VAS of op de NRS. • De NRS heeft een test-hertestbetrouwbaarheid van ICC 0.76 (95% CI 0.51-0.87). De drempel voor Minimal Clinically Important Difference (MCID) is 1,3 punten bij patiënten met mechanische nekpijn (sensitiviteit 0.88; specificiteit 0.71). De area under the curve (AUC) is 0.85 (95% CI 0.78-0.90), welke een goede responsiviteit aangeeft (30). • Voor de Nederlandse versie van de MLHF-Q is een test-hertest betrouwbaarheid gevonden van r=0.86 voor de totaalscore, 0.87 voor de lichamelijke en 0.85 voor de emotionele score. De interne consistentie bedraagt Crohnbach’s α=0.91 voor de lichamelijke en 0.87 voor de emotionele dimensie (26). Voor de constructvaliditeit is de correlatie van de MLHF-Q lichamelijke dimensie met VO2piek en VO2 bij de anaerobe drempel

onderzocht (respectievelijk r=0.46 en r=0.34, p<0.0001). De correlatie van de lichamelijke dimensie van de MLHF-Q met de Nottingham Health Profile (NHP), lichamelijk mobiliteit is 0.75 (p<0.001) en van de emotionele dimensie met de Heart Patients Psychological Questionnaire (HPPQ), well-being is 0.65 (p<0.001) (26). De MLHFQ is hoog responsief bevonden in acht meta-analyses met veranderingen in de totaalscore die varieerden van -9.6 (95% CI -4.1-15.2) tot -17.7 (95% CI -15.3-20.2) (27). • De Borg RPE-schaal kent een betrouwbaarheid van ICC=0.78 voor de hele lijst (39), ICC=0.88 (95% CI 0,610,97) voor RPE 11 en ICC=0.83 (95% CI 0,48-0,95) voor RPE 13 (39,40). De constructvaliditeit loopt met verschillende inspanningsparameters van 0.57-0.72 (Pearson’s r) en concurrente validiteit met %VO2max rs=0.94 (24,39,40).


De psychometrische eigenschappen van de secundaire meetinstrumenten De psychometrische eigenschappen van de secundaire meetinstrumenten staan vermeld in tabel 4. Er zijn geen onderzoeken over de psychometrische eigenschappen van de Dyspnoe-schaal gevonden, zoals vertaald voor en voorgeschreven in de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. De Dyspnoeschaal is overgenomen uit de ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription (zie tabel 2) (41). Fysiotherapeutische diagnose Een 67-jarige man met chronisch

hartfalen en multimorbiditeit in de vorm van obesitas, slaapapneu, coxartrose rechts, totale heupprothese links, verminderde nierfunctie, pacemaker en DM II. De volgende functiestoornissen zijn vastgesteld: verminderde inspanningscapaciteit, kortademigheid bij inspanning en overgewicht. Op activiteiten- en participatieniveau is meneer beperkt in traplopen, wandelen en tuinieren; dit geeft hem een verminderde kwaliteit van leven. Meneer heeft informed consent gegeven voor dit onderzoek en is gemotiveerd om te trainen. Hij is gelukkig getrouwd en heeft geen bewegingsangst. De beïnvloed-

Meetinstrument SAS

Betrouwbaarheid --

MET

ICC 0,85-0,91 Test-hertest >90% overeenkomst (42)

SRT (21,22,43,44)

Test-hertest: 0,9968 (43)

10 RM-test

1 RM op de legpress en chestpress bij oudere mannen met mobiliteits-beperking: respectievelijk ICC 0,983 (0,964-0,992) en 0,984 (0,9640,993) (45) Intrabeoordelaar: kappa 0,710,99 (17)

MRC

Jamar dynamometer Goniometer

Bij gezonde mannnen: test-hertest: Rs= 0,81; p<0,001 Intrabeoordelaar: ICC 0,94-0,98 Interbooordelaar: ICC 0,98 (19) Test-hertest: ICC 0,95 bij endorotatie heup (16)

Validiteit r = -0,66 met p<0,01 (23) Concurrente met draagbare metabolische unit r=0,85-0,97 (42) Construct r=0,820,89 (44) r=0,95 bij getrainde mannen (46)

Goed bij graad 1,2 en 5. Zwak bij graad 4 (overeenkomst gewogen kappa varieert van 0,650,93) (17) --

Concurrente met electromagnetic tracking system ICC 0,875 (0,495-0,956 95% CI)

bare cardiovasculaire risicofactoren bij meneer zijn: overgewicht (BMI >30 kg/m2, middelomtrek >102 cm), gestoord lipidenspectrum, DM II en lichamelijke inactiviteit. De niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn het mannelijke geslacht en de leeftijd. Prognostische factoren die het herstelproces beïnvloeden zijn de ernst van de hartziekte, de verminderde linkerventrikelfunctie en de aanwezige multimorbiditeit (1). Definitieve hypotheses naar aanleiding van het lichamelijk onderzoek Het verminderde inspanningsvermogen, de verminderde loopafCorrelatie ---

r=0,82 (0,676-0,92 95% CI) met VO2max (44) r=0,91 (SEE=7,8%) met 1 RM bij chestpress (48) en r=0,92 (SEE=6,3%) bij shoulderpress (47) --

r=0,75 met spygmomanometer (18) --

Tabel 4: Psychomotorische eigenschappen van de secundaire meetinstrumenten SAS=Specific Activity Scale; --=onbekend; MET=Metablic equivalent of task; SRT=Steep Ramp Test; RM=repetitie maximum; MRC=Medical Research Council; ICC=Intraclass Correlation Coefficient; r=correlation coefficient; VO2=zuurstofopname; VCO2=koolstofdioxideopname; CI=confidence interval; VO2max=maximale zuurstofopname; SEE=Standard Error of Estimate


21

Training van het aerobe uithoudingsvermogen relatieve intensiteit

Absolute intensiteit (MET’s) bij gezonde ouderen (leeftijd in jaren)a

Krachttraining relatieve intensiteitb

HFmax (%)

Borgscore

20-39

40-64

65-79

80+

Borgscore

MVC (%)

Heel licht

VO2max (%) of HRR (%) <25

<30

<9

<3,0

<2,5

<2,0

<1,25

<10

<30

Licht

25-44

30-49

9-10

3,0-4,7

2,5-4,4

2,0-3,5

1,26-2,2

10-11

30-49

Matig

45-59

50-69

11-12

4,8-7,1

4,5-5,9

3,6-4,7

2,3-2,99

12-13

50-69

Zwaar

60-84

70-90

13-16

7,2-10,1

6,0-8,4

4,8-6,7

3,0-4,25

14-16

70-84

Heel zwaar

≥85

≥90

>16

≥10,2

≥8,5

≥5,8

≥4,25

17-19

>85

Maximaal

100

100

20

12,0

10,0

8,0

5,0

20

100

Intensiteit

Tabel 5: Belastingsintensiteit uitgedrukt in verschillende belastingsmaten opgesteld door de American College of Sports and Medicine (overgenomen uit de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie (1)) a Maximale waarden zijn gemiddelde waarden bereikt tijdens training bij gezonde ouderen; de absolute intensiteit (MET’s) is bepaald bij mannen; de intensiteit ligt bij vrouwen ongeveer 1-2 MET’s lager b Gebaseerd op 8-12 herhalingen voor personen <50 jaar en 10-15 herhalingen voor personen >50 jaar MET=Metabolic Equivalent of Task; VO2max=maximale zuurstofopname; HRR= heart rate reserve; HFmax=maximale hartfrequentie; Borgscore=score op de Borg Rating of Perceived Exertion scale; MVC=maximum voluntary contraction

stand en dyspnoe worden veroorzaakt door hartfalen, inactiviteit en obesitas. Het niet in één keer de trap op kunnen lopen wordt veroorzaakt door het afgenomen inspanningsvermogen en obesitas. Behandeldoelen De algemene doelen uit de KNGF-richtlijn Hartfalen die gelden bij deze meneer zijn: • het leren kennen van de eigen fysieke grenzen; • het leren omgaan met fysieke beperkingen; • het ontwikkelen en onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl. Daarnaast gelden de volgende specifieke doelen: • het binnen 8 weken verbeteren van het (sub)maximale inspanningsvermogen, zodat meneer kan wandelen rondom het huis (afstand circa 100 meter) en in

22

zijn tuin licht werk kan verrichten; • het leren afstemmen van de belasting in relatie tot de belastbaarheid (binnen 12 weken); • het verminderen van vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning (binnen 8 weken); • het verminderen van de risicofactoren overgewicht, hyperlipidemie, inactiviteit en DM II (8-12 weken en voor de lange termijn zelfstandig continueren ); • gericht op de hulpvraag van meneer: binnen 8 weken in één keer de trap op kunnen lopen, tuinieren (lichte klusjes) en wandelen (blokje rondom het huis, circa 100 meter). De eerste vier specifieke doelen kunnen het best bereikt worden door een combinatie van aerobe (interval)training en krachttraining (1,2,48-50). De intensiteit

van de aerobe training kan uitgevoerd worden in een percentage van de VO2max, een percentage van verkregen maximale hartfrequentie tijdens maximale inspanningstest of een percentage van het maximale inspanningsvermogen (1). De nadruk in dit case report ligt op een laag tot matig intensieve aerobe training (40-55% VO2max) gekoppeld aan de volgende behandeldoelen: het verbeteren van het submaximale inspanningsvermogen en het verminderen van vermoeidheid, kortademigheid en inactiviteit. Om dit te kunnen bereiken moet ook aan de algemene doelen en andere specifieke doelen gewerkt worden. Gekozen is te werken met de Borg RPE 6-20-score als ervaren trainingsintensiteit in plaats van de HRR, omdat de hartfrequentie van meneer door ß-blokkade en pacemakerinstellingen niet ge-


noeg opliep tijdens de maximaaltest en het oefenen. De richtlijn beveelt aan om de trainingsintensiteit te baseren op een percentage van het maximaalvermogen, uitgedrukt in Watt of MET en/ of de Borg RPE 6-20-score, indien de hartfrequentie tijdens de maximaal symptoomgelimiteerde inspanningstest onvoldoende oploopt (1). Een overzicht van de belastingsintensiteit per verschillende belastingsmaat is weergegeven in tabel 5. Hieruit blijkt dat er een relatie is tussen de relatieve intensiteit en de absolute trainingsintensiteit gecorrigeerd voor leeftijd. De relatieve intensiteit kan worden gebaseerd op een percentage van de maximale hartfrequentie (= HF), de hartfrequentiereserve (= max HFreserve of HRR) of de VO2max, of de Borgscore 6-20. De Borgschaal neemt lineair toe

met inspanningsintensiteit, hartfrequentie en O2-opname bij fietsergometrie (24,51). Het hoofddoel van de Borg RPE-schaal bij deze patiënt is het ontwikkelen van een actieve leefstijl en het leren kennen van de eigen grenzen, wat aansluit bij de algemene doelen van de fysieke training (51). Interventie De hypothese waarop de interventie gebaseerd is, is als volgt geformuleerd: ‘Matig intensieve aerobe training van 40-55% van de HRR of VO2max , of op een Borgscore van 10-13 op de Borg RPE-schaal geeft samen met perifere spierkrachttraining volgens de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie en functionele training, een toename van het submaximale inspanningsvermogen en van kwaliteit van leven, en een vermindering van de patiënt specifieke klachten bij de individuele geria-

Afbeelding 1: De EN-dynamic Total Hip (Enraf-Nonius)


trische patiënt met hartfalen met multimorbiditeit.’ Het trainingsprogramma duurde acht weken, waarin drie keer per week onder begeleiding van de fysiotherapeut werd getraind en drie keer per week thuis een huiswerkprogramma werd gevolgd. Elke training duurde 1-1,5 uur en bestond uit een warming-up van vijf minuten onbelast fietsen, aerobe training op de hometrainer en op de loopband op een ervaren intensiteit van 10-13 op de Borgschaal (matige intensiteit, zie tabel 5), spierkrachttraining op de legpress, de En-Dynamic total hip (zie figuur 1) en de pulley ter vergroting van het inspanningsvermogen en functionele training gericht op het trap op lopen en wandelen. Voor het verloop van de behandeling zie tabel 6. Vergroten van het inspanningsvermogen Meneer krijgt aerobe training met een frequentie van zes keer per week. De aangeraden frequentie bij een laag intensieve training in de richtlijnen, bij trainingsprincipes en bij aanbevelingen van de ACSM, is 5-7 dagen per week met een duur van 30-90 minuten per dag (1,2,41,52). Een opbouwtijd van twee weken geniet de voorkeur volgens de KNGFrichtlijn. Daar meneer een hele slechte conditie heeft is gestart met een intensiteit van 10 op de Borgschaal. Daarna werd matig intensief getraind (Borgscore 1112), waarbij de duur werd opgebouwd naar minstens dertig minuten (52). De zwaarte en duur van de training werd opgebouwd aan de hand van de ervaren vermoeid-

23

Fase I: Intake 1. Anamnese en onderzoek 2. Afname Patiënt Specifieke Klachten met Numeric Rating Scale 3. Afname Shuttle Wandeltest 4. Afname Minnesota living with Heart Failure Questionnaire 5. Afname Specific Activity Scale 6. Afname handkracht (Jamar Handkrachtmeter) 7. (functioneel) Onderzoek heup en knie 8. Afname steep ramp test 9. Meten gewicht en middelomtrek 10. Uitleg hartfalen, risicofactoren, leefstijl en klachten 11. Uitleg afstemming belasting/belastbaarheid 12. Uitleg gebruik borgschaal 13. Meten bloeddruk, hartfrequentie en saturatie en afname dyspnoeschaal Fase II: Pré-training 1. Uitleg gebruik Borgschaal 2. Warming up 3. Aerobe training op 40% VO2max of Borg 10 4. Spierkrachttraining op <30% geschatte 1 RM (repetitiemaximum) 5. Functionele training traplopen 6. Cooling-down 7. Meten bloeddruk, saturatie, dyspnoescore en borgscore voor, tijdens en na training Fase III: Uitbreiding trainingsfase 1. Afname 1 RM (repetitiemaximum) 2. Meten bloeddruk, hartfrequentie, saturatie, dyspnoe-score en Borgscore voor, tijdens en na training 3. Warming up 4. Aerobe training 40-55% VO2max, Borg 11-12 5. Spierkrachttraining 40-60% 1 RM (repetitiemaximum) 6. Opbouw functionele training 7. Uitleg huiswerkprogramma en logboek 8. Huiswerkprogramma uitvoeren door patiënt 9. Tussentijdse evaluatie d.m.v. Shuttle Wandeltest 10. Multidisciplinair overleg Fase IV: Evaluatie 1. Afname Shuttle Wandeltest 2. Afname Patiënt Specifieke Klachten met Numeric Rating Scale 3. Afname Logboek 4. Afname Handkrachtmeter 5. Afname Minnesota living with Heart Failure Questionnaire 6. Bespreken vervolgtraject 7. Overdracht naar periferie en eindrapportage naar revalidatiearts

Van week 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

t/m week 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4

4 10

4 4 4 4 4 4 5 8

10 9 9 9 4 10 5 8

10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10

Tabel 6: Verloop onderzoek en behandeling

24


heid op de Borg RPE 15-schaal en aan de hand van de uitvoering van de oefeningen door de patiënt en eventuele reactie na de behandeling. Tijdens de training werd de weerstand (20-30 Watt) aangepast om de trainingsintensiteit (Borgscore 11-12) te behalen en te behouden. Spierkrachttraining en functionele training In de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie wordt aanbevolen om de zwaarte van de krachttraining bij hartfalen te schatten met het 10RM met behulp van de piramidecurve (1). De 1RM wordt afgeraden bij hartfalen in verband met mogelijke Valsava-manoeuvre, waardoor de bloeddruk verhoogd wordt en er meer kans is op klachten. Er is gestart met een pre-training van twee weken, met 2-3 series van tien herhalingen met een lage weerstand (<30% van het geschatte 1RM), in een frequentie van 2-3 keer per week (1). Daarna is de belasting opgevoerd van 30% naar 60% van het 1RM (uithoudingsfase). Het 1RM is na twee weken bepaald met de 10RM-test. Eerst werd het aantal herhalingen en de series opgehoogd naar 2-3 series van 10-15 herhalingen en daarna de weerstand met 5-10% opgehoogd, afhankelijk van ervaren zwaarte, de uitvoering, de zwakste schakels in de keten door multimorbiditeit en eventuele reactie na de vorige training (1,41). Er is getraind met behulp van de legpress (1RM van 124 kg, afgeleid van de 10RM-test), EnDynamic Total Hip (anteflexie en abductie heup, 1RM van res-


pectievelijk 27 kg en 17 kg) en de pulley: straight arm lat pull (1RM van 43 kg), horizontal row (1RM van 45 kg), chest press (1RM van 25 kg), schuine buikspieren (1RM van 17 kg) en biceps curl (1RM van 10 kg). Training van de grote spiergroepen werd afgewisseld met functionele training gericht op het traplopen en wandelen. De oefeningen werden verdeeld in één minuut arbeid en twee minuten rust (2). Pijnklachten in de lies en de obesitas waren de beperkende factoren bij de opbouw van het wandelen, de training op de loopband en bij de spierkrachttraining op de En-Dynamic Total Hip en de legpress.

lichamelijk actieve leefstijl (2). Behalve de revalidatiearts en de fysiotherapeut is ook de diëtist ingeschakeld in verband met voorlichting over gezonde voeding en voedingsvoorschriften bij hartfalen (beperken inname vocht en natrium) en dieetadviezen bij overgewicht. Een BMI van 46,6 zoals meneer heeft, duidt op morbide obesitas; een BMI van 18,524,9 is gezond (15). De fysiotherapeut stimuleerde meneer om meer te bewegen, gaf informatie over zijn aandoening en over het leren kennen en omgaan met de eigen grenzen, onder andere met behulp van de Borgschaal.

“…richtlijnen zijn vaak gericht op één aandoening…” Tijdens de behandeling werd vermoeidheid met behulp van de Borgscore en kortademigheid met behulp van de Dyspneu-schaal gemonitord. Ook werden voor, tijdens en na de inspanning de hartfrequentie, de saturatie en de bloeddruk bepaald. De hartfrequentie ging nauwelijks omhoog, de bloeddruk bleef stabiel en de saturatie bleef boven de 94%. Meneer controleerde zelf zijn bloedsuikers voor en na het trainen. Beïnvloeding van risicogedrag Een multidisciplinaire aanpak geeft de beste kans op het ontwikkelen en continueren van een

Resultaten Na een training van acht weken zijn de testen van de nulmeting herhaald. In tabel 7 zijn de behaalde resultaten op de uitkomstmaten schematisch weergegeven. De score op de SWT is toegenomen van level 4 (afgelegde afstand 180 meter, snelheid 3,63 km/u) naar level 5 (afgelegde afstand 240 meter, snelheid 4,24 km/u). Op de PSK is meneer voor wandelen en traplopen vooruitgegaan en voor tuinieren gelijk gebleven. Hij scoort 17 punten hoger op de MLHF-Q. Meneer kan nu in één keer de trap op lopen ten opzichte van in vier keer bij

25

de intake. De Borgscore bij het traplopen is verbeterd van 15 naar 13 en op de Dyspneu-schaal is hij verbeterd van +4 naar +2. Meneer hield in een logboek bij hoeveel minuten hij per dag had geoefend. De gemiddelde trainingstijd thuis was 48 minuten per dag. Het logboek is echter niet consequent ingevuld. Hij zegt wel iedere dag trouw te hebben getraind. Alleen de weken rond de kerst is zowel thuis als poliklinisch minder frequent getraind door vermoeidheid en ontregelde diabetes. De handkracht is gelijk gebleven. Meneer is door training en met interventie van een diëtiste 4,1 kg afgevallen en zijn middelomtrek is met 3 cm afgenomen. De BMI is licht gedaald en bedraagt nu 45,1. Discussie Het op een hoge intensiteit trainen bij hartfalen en multimorbiditeit is niet altijd mogelijk door de beperkingen op basis van die multimorbiditeit. De vraag die in dit case report centraal staat is of de individuele geriatrische patiënt met hartfalen en multimorbiditeit Domein (meetinstrument) Inspanningscapaciteit (Shuttle Walk Test) Wandelen (PSK) Tuinieren (PSK) Traplopen (PSK) Kwaliteit van leven (MLHFQ)

26

gebaat is bij een dagelijkse matig intensieve aerobe training samen met spierkrachttraining en functionele training. Na acht weken matig intensieve aerobe training, spierkrachttraining en functionele training was er in dit case report sprake van een verbetering van de inspanningscapaciteit gemeten met de SWT van 60 meter. Dit is een klinisch relevante toename gezien het feit dat Singh et al. stellen dat de minimale relevante klinische verandering bij 47,5 meter ligt (34). In dit case report is er een toename van 60 meter bij een patiënt in NYHA klasse III, waarbij niet altijd vooruitgang te behalen valt en waarbij de doelen vaak gesteld worden op het behouden van het huidige inspanningsvermogen (1,2). De SWT vertoont de volgende relatie met de VO2max: VO2max= 4,19+ (0,025 x afstand in meters) (53). Volgens deze formule is de VO2max met 1,5 ml/min/ kg toegenomen. Twee items van de PSK zijn verbeterd, namelijk traplopen en wandelen; het tuinieren is gelijk gebleven op 5/10 punten. De toename met 1 punt bij het wande-

len is kleiner dan het MCID. De MCID ligt volgens Grotle et al. bij 1,5 punten op de PSK (54). Cleland et al. geven aan klinische relevantie te meten bij een verschil van 1,3 punten (30). Deze onderzoeken zijn gedaan bij patiënten met rugklachten en nekklachten. De toename van 3 punten bij het traplopen is klinisch relevant. De NRS is responsiever dan de VAS en werkt beter bij patiënten met chronische lage rugpijn dan de VAS (54). De patiënt uit dit case report vond de NRS makkelijker in te vullen dan de VAS-lijn. De verbetering van 17 punten op de MLHF-Q is groter dan het klinisch relevante verschil van minimaal 5 punten (27). Lavie et al. vergeleken de effecten van fysieke training tijdens hartrevalidatie bij ouderen met die bij jongeren. De onderzochte patiënten werden veelal een trainingsfrequentie van drie keer per week met een intensiteit van 7085% van de maximale hartfrequentie opgelegd. De duur van de programma’s was vaak twaalf weken. Het inspanningsvermogen verbeterde bij ouderen in dezelfde mate als bij jongeren. Ook

Intake (nulmeting)

Na 8 weken training

Verschil

MCID

180 meter snelheid: 3,63 km/h 8/10 5/10 8/10 88 punten

240 meter snelheid: 4,24 km/h 7/10 5/10 5/10 71 punten

+60 meter (verbeterd) +0,61 km/h -1 (verbeterd) 0 -3 (verbeterd) - 17 punten (verbeterd)

47,5 meter (31) 1,3 punt (28) 1,3 punt (28) 1,3 punt (28) 5 punten (27)

Tabel 7: Behaalde resultaten op de uitkomstmaten MCID=Minimal Clinical Importance of Difference; km/h=kilometer per uur; PSK=Patiënt Specifieke Klachten; MLHFQ=Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire


de invloed van hartrevalidatie op de kwaliteit van leven bij ouderen was gunstig. Het betrof hier patiënten met hartaandoeningen, maar niet met hartfalen (12). Bij hartfalen en multimorbiditeit is het vaak niet mogelijk om op een hoge trainingsintensiteit te trainen. Is dit wel mogelijk dan geeft een hogere trainingsintensiteit betere resultaten, maar ook meer kans op complicaties (14). In het artikel van Piepoli wordt aangegeven dat slechts 29-42%

van zes keer per week behaald is. De hartfrequentie wordt sterk begrensd door de medicatie die iemand inneemt en door de aanwezigheid van een pacemaker. Omdat beide factoren bij deze meneer een belangrijke rol spelen is er in dit case report voor gekozen om de ervaren vermoeidheid op de Borgschaal te meten om de trainingsintensiteit te bepalen en niet de hartfrequentie. Het hanteren van de Borgschaal moet goed uitgelegd worden. Meneer

“…de individuele geriatrische patiënt met hartfalen en multimorbiditeit is mogelijk gebaat bij een dagelijkse, matig intensieve aerobe training…” van de patiënten nog oefent zoals voorgeschreven na drie maanden en dat therapietrouw minder dan 50% is bij cardiale revalidatie. Hoge leeftijd, lagere sociaaleconomische status, vrouwelijk geslacht, psychologische karakteristieken, gebrek aan motivatie en financiële en medische zorgen zijn de belangrijkste predictoren voor therapietrouw (52). Bij deze meneer was de ontregelde suiker en de vermoeidheid tijdens de feestdagen reden om niet te oefenen. Uitval voor trainingen op de revalidatiepoli was circa 20%. Meneer had voor thuis een logboek, maar heeft deze niet consequent ingevuld, waardoor de compliance thuis niet goed te bepalen is. De vraag is dan ook of de beoogde trainingsfrequentie


had na de eerste behandelingen de neiging om zichzelf een erg lage score toe te kennen, terwijl hij wel tekenen van vermoeidheid vertoonde zoals kortademigheid, zweten en een hogere hartfrequentie. Op advies van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie is de 10RMtest gebruikt. Volgens Dohoney et al. is de 4-6RM-test accurater en meer valide dan de 7-10RMtest (respectievelijk r=0.82-0.97 en r=0.76-0.95) (55). De psychometrische eigenschappen van de Dyspnoe-schaal zoals aanbevolen in de richtlijn konden niet achterhaald worden. In een studie naar verschillende meetinstrumenten bij kortademigheid werd een Breathlessness Scale met Likertschaal onderzocht. Een Likert-

schaal heeft goede psychomotorische eigenschappen (een grote validiteit en betrouwbaarheid) en zijn makkelijk in het gebruik bij het meten van dyspnoe in de klinische setting (56,57). De Dyspnoe-schaal maakt ook gebruik van een Likertschaal waardoor de keuze hiervoor in dit case report is te rechtvaardigen. Een van de doelen van meneer was het vergroten van de loopafstand, maar door zijn heupproblemen en overgewicht bleek het niet mogelijk om de duur van het wandelen verder uit te breiden dan zes minuten. Ook in intervalvorm kon hij niet verder of langer lopen. Thuis wandelde meneer kleine stukjes tot maximaal vijf minuten achter elkaar. Tijdens de therapie is het fietsen op de hometrainer verder uitgebreid. Loopbandtraining sluit beter aan op de hulpvraag van meneer en is specifieker dan fietsergometrische training voor het functioneren op ADL-niveau bij patiënten met hartfalen, maar door overgewicht en de versleten heup was looptraining moeilijk verder uit te breiden bij deze meneer (2). Mogelijk dat hierdoor de uitkomst op de PSK voor wandelen maar met 1 punt is toegenomen. Het tuinieren vertoonde geen verandering. De training is mogelijk niet specifiek genoeg geweest voor het tuinieren. Door het winterseizoen heeft meneer ook niet veel arbeid in de tuin kunnen verrichten. Patiënten met chronisch hartfalen hebben na een trainingsperiode van 8-26 weken een maximaal niveau voor inspanningsvermogen en fysieke fitheid bereikt. Na de trainingsperiode moet de conditie

27

en fitheid op peil gehouden worden door blijvende training (1). De gekozen trainingsduur van acht weken is dan ook relatief kort en meneer is na acht weken dan ook nog niet uitgetraind. Daar het voor hem erg vermoeiend was om drie keer per week naar de poliklinische revalidatie te komen, is meneer overgedragen aan een particuliere praktijk bij hem in de buurt die het beweegprogramma Hartrevalidatie aanbiedt. Aanbevelingen Voor de complexe oudere patiënt met hartfalen is deze manier van matig intensief trainen mogelijk de enige keus door de beperkingen op basis van multimorbiditeit. Omdat er een toename van het aantal patiënten met hartfalen is en multimorbiditeit veelvuldig voorkomt bij de oudere patiënt met hartfalen, wordt verder onderzoek naar de fysiotherapeutische interventie bij de oudere patiënt met hartfalen en multimorbiditeit aangeraden. Meer evidentie over de fysiotherapeutische behandeling bij de oudere patiënt met hartfalen met multimorbiditeit is nodig (4,5,10,11,58). Voor vervolgonderzoek zou een langere trainingsduur uitgeprobeerd kunnen worden en naar een manier gezocht kunnen worden om goed te monitoren of de patiënt echt trouw oefent. De Breathlessness Scale, die een hoge correlatie met de VO2 heeft (r=0.92), zou gebruikt kunnen worden om dyspnoe te meten in plaats van de Dyspnoe-schaal (56).

28

Conclusie Gezien de positieve resultaten op de functionele capaciteit, het traplopen en de kwaliteit van leven bij een patiënt in NYHA-klasse III, kan geconcludeerd worden dat een matig intensieve aerobe training in combinatie met functionele training en perifere spierkrachttraining in dit case report geslaagd is. Verdere training geeft mogelijk een verbetering van de resultaten. Literatuurlijst 1) Achttien RJ, Staal JB, Merry AHH, Voort SSEM van der, Klaver RJ, Schoonewille S, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2011;121(4). 2) Revalidatiecommissie Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie/Nederlandse Hartstichting en Projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie 2011. Utrecht, Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie, 2011. 3) Morree JJ de, Jongert MWA, Poel G van der. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. Tweede herziene druk. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2011. 4) Abete P, Testa G, Della-Morte D, Gargiulo G, Galiza G, de Santis D, et al. Treatment for chronic heart failure in the elderly: current practice and problems. Heart Fail Rev. 2013;18:529-51. 5) Lang CC, Mancini DM. Heart Review. Non-cardiac comorbidities in chronic heart failure. Heart. 2007;93:665-71. 6) Oostrom SH van, Picavet HSJ, Gelder BM van, Lemmens LC, Hoeymans N, Verheij RA, et al. Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking - gegevens van huisartsenpraktijken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(A3193);1-7. 7) Dörenkamp S, Mesters I, Teijink

J, Bie R de. Gevolgen multimorbiditeit op fysiotherapeutische behandeling. Fysiopraxis. 2013;22(10):28-9. 8) Pel-Little R, Mahler M, Vlek H, Driessen S. Multimorbiditeit anders benaderen. Med Contact. 2011;66(20):12503. 9) www.nationaalkompas.nl/gezondheiden-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/chronische-ziekten-en-multimorbiditeit/beschrijving Geraadpleegd op 25-02-2014. 10) Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older adults with multiple comorbid diseases: implications for pay performance. JAMA. 2005;294(6):716-24. 11) Khangura J, Goodlin SJ. Heart failure treatment in the elderly. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2011;9(9):1171-9. 12) Lavie CJ, Richard VM, Mark MC, Gilliland YE, Bernal JA. Cardiopulmonary rehabilitation, exercise training and preventive cardiology: an overview of a decade of research at the Ochsner Heart and vascular institute. The Ochsner Journal. 1999;5:178-86. 13) Gosselink R, Langer D, Burtin C, Probst V, Hendriks HJM, Schans van der CP, et al. KNGF-richtlijn Chronisch obstructieve longziekten. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2008;118(4). 14) Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007;116(9):1094-105. 15) http://www.meetinstrumentenindezorg.nl/Portals/0/bestanden/436_1_N.pdf Geraadpleegd op 06-02-2014. 16) Nussbaumer S, Leunig M, Glatthorn JF, Stauffacher S, Gerber H. Validity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip


range of motion in femoroacetabular impingement patients. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11(194) 1-11. 17) Ploeg RJ van der, Oosterhuis HJ. Physical examination-measurement of muscle strength. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(1):19-23. 18) Hamilton GF, McDonald C, Chenier TC. Measurement of grip strenght: validity and reliability of the sphygmomanometer and the Jamar grip dynamometer. J Orthop Sporst Phys Ther. 1992;16(5):215-9. 19) Peolsson A, Hedlund R, Öberg B. Intra- and Inter-tester reliability and reference values for hand strength. J Rehab Med. 2001;33:36-41. 20) Singh SJ, Morgan MD, Scotts S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax. 1992;47(12):1019-24. 21) http://www.meetinstrumentenzorg.nl/ Portals/0/bestanden/429_1_N.pdf Geraadpleegd op 02-09-2013. 22) Backer IC de, Schep G, Hoogeveen A, Vreugdenhil G, Kester AD, Breda E van. Exercise testing and training in a cancer rehabilitation program: the advantage of the steep ramp test. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:610-6. 23) Goldman L, HashimotoB, Cook EF, Loscalzo A. Comparative reproducibility and validity of systems assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale. Circulation. 1981;64:1227-34. 24) Borg GAV. Psychophysical basis of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14:377-81. 25) http://www.meetinstrumentenzorg.nl/ Portals/0/bestanden/206_1_N.pdf Geraadpleegd op 02-09-2013. 26) Wijbenga JAM, Duivenvoorden HJ, Balk AHMM, Simoons ML, Erdman RAM. Quality of life in chronic heart failure. Validation of the Dutch ver-


sion of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. In: Wijbenga JAM. Clinical evaluation of new methods for the assessment of heart failure. Doctoral Thesis. ISBN 90-9012602-3. Wageningen, Ponsen & Looijen BV, 1996:93-105. 27) Garin O, Ferrer M, Pont A, Rué M, Kotzeva A, Wiklund I, et al. Diseasespecific health-related quality of life questionnaires for heart failure: a systematic review with meta-analyses. Qual Life Res. 2009;18(1):71-85. 28) Campo LA, Chillingaryan G, Berg K, Paradis B, Mazer B. Validity and reliability of the Modified Shuttle Walk Test in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(7):918-22. 29) Noonan V, Dean E. Submaximal exercise testing: clinical application and interpretation. Phys Ther. 2000;80:782807. 30) Cleland JA, Childs JD, Whitman JM. Psychometric properties of the Neck Disability Index and Numeric Pain Rating Scale in patients with mechanical neck pain. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(1):69-74. 31) Morales JF, Montemayor T, Martinez A. Shuttle versus six-minute walk test in the prediction of outcome in chronic heart failure. Int J Cardiol. 2000;76:1015. 32) Francis DP. Low-cost shuttle walk test for assessing exercise capacity in chronic heart failure. Int J Cardiol. 2000;76(2-3):105-6. 33) Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest. 2001;119(1):256-70. 34) Singh SJ, Jones PW, Evans R, Morgan MDL. Minimum clinically important improvement for the incremental shuttle

walking test. Thorax. 2008;63:775-7. 35) Dechman G. Outcome measures in cardiopulmonary physical therapy: focus on the shuttle walk test. Cardiopulm Phys Ther J. 2005;16:21-3. 36) Pulz C, Diniz RV, Alves ANF, Tebexreni AS, Carvalho AC, Paola AAV de, et al. Incremental shuttle and sixminute walking tests in the assessment of functional capacity in chronic heart failure. Can J Cardiol. 2008;24(2):131-5. 37) Köke AJA, Heuts PHTG, Vlaeyen JWS, Weber WEJ. Meetinstrumenten Chronische Pijn. Deel 1 functionele status, 1999:60-2. URL: www.pijn.com./ nl/wetenschap/upcm-publicaties/boekuitgaven. 38) Beurskens AJ, Vet HC de, Köke AJ. Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain. 1996;65(1):71-6. 39) http://www.meetinstrumentenzorg.nl/ Portals/0/bestanden/28_1_N.pdf Geraadpleegd op 02-09-2013. 40) Buckley JP, Eston RG, Sim J. Ratings of perceived exertion in braille: validity and reliability in production mode. Br J Sports Med. 2000;34:297-302. 41) ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. American College of Sports Medicine (ACSM). Eight Edition. Philadelphia, Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2010:120. 42) http://www.meetinstrumentenzorg.nl/ Portals/0/bestanden/97_1_N.pdf Geraadpleegd op 02-09-2013. 43) Chura RL, Marciniuk DD, Clemens R, Butcher SJ. Test-retest reliability and physiological responses associated with steep ramp anaerobic test in patients with COPD. Pulm Med. 2012;2012:653831. 44) Chura RL. Assessing the use of the Steep Ramp Test in chronic obstructive pulmonary disease [thesis]. Saskatoon, University of Saskatchewan, College of Medicine, 2007. URL: http://library. usask.ca/theses/available/etd-08242009-

29

151129/unrestricted/RChuraThesis.pdf 45) LeBrasseur NK, Bhasin S, Miciek R, Storer TW. Tests of muscle strength and physical function: reliability and discrimination of performance in younger and older men and older men with mobility limitations. J Am Geriatr Soc. 2008;56(11):2118-23. 46) McCurdy K, Langford G, Jenkerson D, Doscher M. The validity and reliability of the 1RM bench press using chain-loaded resistance. J Strength Cond Res. 2008;22(3):678-83. 47) Abadie BR, Wentworth MC. Prediction of one repetition maximal strength from a 5-10 repetition submaximal strength test in college-aged females. J Exerc Physiol online. 2000; 3(3);1-7. 48) Hwang CL, Chien CL, Wu YT. Resistance training increases 6-minute walk distance in people with chronic heart failure: systematic review. J Physiother. 2010;56:87-96. 49) Beckers PJ, Denollet J, Possemiers NM, Wuyts FL, Vrints CJ, Conraads VM. Combined endurance-resistance training vs endurance training in patients with chronic heart failure: a prospective randomized study. Eur Heart J. 2008;

29:1858-66. 50) Mandic S, Tymchak W, Kim D, Daub B, Quinney HA, Taylor D, et al. Effects of aerobic or aerobic and resistance training on cardiorespiratory and skeletal muscle function in heart failure: a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil. 2009;23: 207-16. 51) Jongert T, Benedictus J, Dijkgraaf J, Koers H, Oldhof J. Het gebruik van de Borgschaal bij bewegingsactiviteiten voor hartpatiënten. Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, Hart in Beweging, 2004. 52) Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T, et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Failure. 2011;13:347-57. 53) Singh SJ, Morgan MDL, Hardman AE, Rowe C, Bardsley PA. Comparison of oxygen uptake during conventional treadmill test and the shuttle walking test in chronic airflow limitation. Eur Respir J. 1994;7:2016-20. 54) Grotle M, Brox JI, Vøllestad NK.

Concurrent comparison of responsiveness in pain and functional status measurements used for patients with low back pain. Spine. 2004;29(24):E492-E501. 55) Dohoney P, Chromiak JA, Lemire D, Abadie BR, Kovacs C. Prediction of one repetition maximum strength from a 4-6 RM and 7-10 RM submaximal strength test in healthy young adult males. JEPonline. 2003;55:54-59. 56) Grant S, Aitchison T, Henderson E, Christie J, Zare S, McMurray J, et al. A comparison of the reproducibility of the sensitivity to change of Visual Analogue Scales, Borg Scales and Likert Scales in normal subjects during submaximal exercise. Chest. 1999;116(5):1208-17. 57) West RL, Hernandeze AF, O’Connor CM, Starling RC, Califf RM. A review of dyspnea in acute heart failure syndromes. Am Heart J. 2010;160(2):209-14. 58) Witham MD, Struthers AD, McMurdo MET. Exercise training as a therapy for chronic heart failure: can older people benefit? J Am Geriatr Soc. 2003;51:699-709.

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected]. 30


Voorspellers voor opnameduur na totale heupvervanging Een literatuurreview Maartje Buijssen en Carla Agasi-Idenburg

Inleiding Totale heupvervanging wordt algemeen toegepast om de mobiliteit te verbeteren en pijn te verminderen bij oudere volwassenen met artrose (1). Het is een van de meest effectieve interventies in de moderne geneeskunde (2). De voorspelling is dat het aantal te plaatsen heupprothesen in Nederland vanaf 1997 met 44% zal stijgen tot 25.090 prothesen in 2020 (3). Gezien de verwachte toename van het aantal personen dat een totale heupvervanging zal ondergaan, is het van belang de kwaliteit en efficiëntie van zorg

Maartje Buijssen, MPT Geriatriefysiotherapeut, werkzaam bij Stichting Evean Verpleeghuis Guisveld in Zaandijk. C. Agasi-Idenburg, MSc, Fysiotherapeut en Klinisch Gezondheidswetenschapper, docent opleiding Master Fysiotherapie Hogeschool Utrecht. Correspondentie: [email protected]


Steeds meer ouderen ondergaan een totale heupvervanging. De kwaliteit en efficiëntie van de zorg rondom deze patiëntengroep kan worden geoptimaliseerd als de opnameduur voorspeld kan worden. In deze review worden patiëntkenmerken gepresenteerd die voorspellend zijn voor de opnameduur in ziekenhuis, verpleeghuis en/of revalidatiecentrum bij ouderen na een totale heupvervanging. Er werden acht studies geïncludeerd. Geconcludeerd kan worden dat een hogere leeftijd een voorspeller is voor een langere opnameduur na een totale heupvervanging. Het is verder aannemelijk dat de patiëntkenmerken vrouwelijk geslacht, aanwezigheid van comorbiditeit en een ASA-score van 3 of 4 voorspellers zijn voor langere opnameduur. Voor een aantal andere patiëntkenmerken werden slechts aanwijzingen gevonden.

rondom deze patiëntengroep te optimaliseren. In diverse studies worden factoren gepresenteerd die invloed hebben op de uitkomst, en specifiek op de opnameduur, na een totale heupvervanging (1,2,4-9). Het kunnen voorspellen van opnameduur in ziekenhuis, verpleeghuis en/of revalidatiecentrum draagt bij aan het verbeteren van kwaliteit en efficiëntie van zorg (5,10). Door

de mogelijkheid de opnameduur te voorspellen kunnen patiënten preoperatief beter worden geïnformeerd over de vermoedelijke duur van revalidatie waardoor de verwachtingen van de patiënt beter gestuurd kunnen worden (5,9). Door het kennen van prognostische factoren kunnen patiënten die speciale aandacht nodig hebben beter worden geïdentificeerd waardoor de zorg vanaf dag één

31

beter kan worden afgestemd op de behoefte van de patiënt (10). De efficiëntie van de zorg kan op basis van de voorspelling van de opnameduur worden verbeterd doordat inzet van professionals en middelen beter afgestemd kunnen worden op de patiënten. Hierdoor verbetert de patiëntenstroom en kunnen meer patiënten per tijdseenheid behandeld worden. Als gevolg hiervan dalen de wachttijd voor de patiënt, de totale ziektelast en daarmee ook de zorgkosten (5,9). Het doel van deze review is het presenteren van patiëntkenmerken die de opnameduur na totale heupvervanging kunnen voorspellen. Patiëntkenmerken zijn kenmerken die gerelateerd zijn aan de patiënt en die preoperatief reeds aanwezig zijn, zoals geslacht, leeftijd, BMI, comorbiditeiten, etc. Operatiekenmerken of kenmerken van de instelling waar de operatie/revalidatie plaatsvindt worden buiten beschouwing gelaten. In deze review wordt uitgegaan van het biopsychosociale model, waarin de mens wordt gezien als eenheid van lichaam en geest in interactie met zijn omgeving. Bij het zoeken naar patiëntkenmerken die voorspellend zijn voor opnameduur wordt het gezondheidsprobleem zowel vanuit biologisch, psychologisch als sociaal perspectief bekeken, waarbij persoonsgebonden factoren van invloed zijn (11). De onderzoeksvraag is: Welke patiëntkenmerken zijn voorspellend voor opnameduur in ziekenhuis, verpleeghuis en/of revalidatiecentrum na een totale heupver-

32

vanging bij ouderen? Methode Studieselectie De volledige studieselectie en beoordeling werden gedaan door één persoon. Studies werden geïncludeerd wanneer voorspellers voor opnameduur werden onderzocht bij volwassenen die een totale heupvervanging hadden ondergaan en werden opgenomen in ziekenhuis, verpleeghuis en/of revalidatiecentrum. De resultaten zijn beperkt tot cohortstudies vanaf 2002 in de Nederlandse, Engelse of Duitse taal. Studies waarin patiënten naast de totale heupvervanging voor een andere aandoening werden opgenomen werden geëxcludeerd. Zoekstrategie Er werd gezocht in de databases Medline (Pubmed) en Cinahl tussen 19 en 28 december 2012 met de volgende MeSH-termen

en keywords: Operative surgical procedures, Hip arthroplasty, Hip replacement, Hip prosthesis, Prognosis, Determinants, Recovery of function, Hospitalization en Length of stay. De titels en samenvattingen van de gevonden studies werden gescreend op relevantie en studies die niet voldeden aan de inclusiecriteria werden uitgesloten. Referentielijsten van relevante studies werden nagekeken op additionele relevante studies. Beoordeling kwaliteit en dataextractie Geïncludeerde studies werden gescreend op methodologische kwaliteit met behulp van het beoordelingsformulier voor de kwaliteit van een cohortonderzoek van het CBO (12). In het beoordelingsformulier worden acht items beschreven. Een studie werd als goed beoordeeld wanneer zes of meer van de acht items aanwezig

Totaal aantal studies geïdentificeerd uit databases n=809 (Pubmed n=633; Cinahl n=176)

Aantal studies na verwijderen van duplicaten n=656

656 studies gescreend

649 studies geëxcludeerd op basis van titel en abstract

7 studies geïncludeerd

3 studies toegevoegd na screening referentielijsten

10 studies full text beoordeeld

2 studies geëxcludeerd vanwege onderzoekspopulatie

8 studies op kwaliteit beoordeeld

Geen studies geëxcludeerd op basis van kwaliteit

8 studies gebruikt voor data-extractie

Figuur 1: Schematische weergave van de studieselectie



33

Prosp cohort OZ Retrosp cohort OZ

Retrosp cohort OZ

Retrosp cohort OZ

Retrosp cohort OZ

Foote 2009

Lin 2004

Sadr Azodi 2006

Styron 2011

B Kwal 7/8

B Kwal 4/8

B Kwal 7/8

B Kwal 5/8

A2 Kwal 6/8

A2 Kwal 6/8

Patiënten met THP

Patiënten met eerste electieve THP

Patiënten met THP en TKP

Patiënten ≥65 jaar met THP

Patiënten met eerste THP

Patiënten met THP ≥80 jaar Significant hoger % vrouwen in de groep ≥80 jr (63,7% vs. 55,2% in de controlegroep, p=0.002) Patiënten met eerste THP

Patiënten met electieve unilaterale THP

Patiëntenpopulatie

40333

3309

808

201

675

2302

163 (controle -groep =376, 65-74 jaar)

199

N

Opnameduur in het ziekenhuis


Opnameduur in een revalidatiekliniek

Duur van revalidatie




Opname duur in het ziekenhuis ≥12 dagen

Uitkomstmaat

Leeftijd, geslacht, comorbiditeiten

Roken, BMI

Leeftijd, geslacht, BMI, comorbiditeiten

Leeftijd, geslacht, BMI, pre-OK hemoglobine, HHS, SF-36, Scottish Index of Multiple Deprivation, kniepijn, rugpijn, pijn contralaterale heup, ischaemische hartziekte, diabetes mellitus, andere medische comorbiditeiten, roken, en pre-OK gebruik aspirine/NSAID’s Leeftijd, geslacht, BMI, ASA, sociale deprivatie ANSS

Leeftijd ≥ 80 jaar

Leeftijd, geslacht, BMI, comorbiditeiten, ASA

Prognostische factor

Log overgewicht:  4,7% (95% CI 2.0-7.5), Log obesitas:  7,0% (95% CI 2.9-11.1) in vergelijking met normaal gewicht. Roken: Geslacht: ♀ 3,90 dagen + 2,6% (t.o.v. ♂) Leeftijd: >75 jaar 3.90 dagen + 8,4% Charlson comorbidity score 1: 3,90 dagen + 5,6% Charlson comorbidity score ≥2: 3,90 dagen + 17,4%

Leeftijd: ≥80 jaar +1.01 dag (p=0.08) Geslacht: ♂ +1.02 dag (p=0.06) Ongetrouwd: +1.19 dag (p=0.02) Aantal comorbiditeiten: +0.56 dag per extra comorbiditeit (p<0.00)

Leeftijd: <60 6.5 dagen p<0.00 60-70 +0.6 dagen p<0.00 70-80 +2.2 dagen p<0.00 >80 +5 dagen p<0.00 Geslacht: ♀ 7.5 + 1 dag p<0.00 Pre-OK NSAID’s: 8.5 - 0.9 dagen p<0.00 Functie HHS: 0-19 9.4 dagen p<0.00 20-25 -1.1 dagen p<0.00 26-31 -1.5 dagen p<0.00 32-47 -2.4 dagen p<0.00 Alg gez beleving SF-36: 0-49 9.2 dagen p<0.00 50-60 -0.9 dagen p<0.00 70-89 -0.9 dagen p<0.00 90-100 -1.7 dagen p<0.00 Roken ±; ischaemische hartziekte ±; diabetes mellitus ±; pre-OK gebruik aspirine ±; pre-OK hemoglobine ±; SF-36 ±; BMI -; Scottish index of multiple deprivation -; kniepijn -; rugpijn -; contralaterale heuppijn Leeftijd: 70-79 jaar OR=2.86 (95% CI=1.75-4.67,p<0.00) >80 jaar OR=6.27 (95% CI=3.57-11.02, p<0.00) ASA 3&4: OR=3.34 (95% CI=2.05-5.43, p<0.00), ANSS: r=-0.22, p=0.01 ANSS: beta=-0.165, t=-2.236, p=0.03

Leeftijd: ≥65 OR=3.78 (95% CI=1.58-9.04, p=0.00) Geslacht: ♀ OR=1.91 (95% CI=0.98-3.70, p=0.05) ASA: 3 & 4 OR=6.22 (95% CI=2.96-13.00, p<0.00) Combi  leeftijd + ♀ = meest significant BMI: Leeftijd: Pearson’s coëfficiënt 0.21, p<0.00 ≥80 jaar =  opnameduur (9.0 dagen vs. 5.9 dagen voor controlegroep, p<0.00)

Resultaten (voorspellers)

Loss-to-follow-up wordt niet beschreven. Er is mogelijk sprake van selectiebias. Lossto-follow-up wordt niet beschreven. Uitkomsten voor THP en TKP zijn apart onderzocht, maar waren niet statistisch of klinisch verschillend en later samengevoegd om de power van de studie te verhogen. Er is sprake van selectiebias.

Loss-to-follow-up wordt niet beschreven.

Selectiebias kan niet worden uitgesloten. Loss-to-follow-up wordt niet beschreven. Er wordt niet gecorrigeerd voor mogelijke confounders.

Patiëntkenmerken zijn niet beschreven. Lossto-follow-up wordt niet beschreven.

Opmerkingen

Tabel 1: Data extractietabel N=grootte van de onderzoekspopulatie; Retrosp=retrospectief; OZ=onderzoek; Kwal=kwaliteit; THP=totale heupprothese; BMI=body mass index; ASA=American Society of Anesthesiologists; OR=odds ratio; CI=confidence interval; OK=operatie; prosp=prospectief; HHS=Harris hip score; Alg gez beleving=algemene gezondheidsbeleving; SF-36=Short-Form 36 score; NSAID=non-steroidal anti-inflammatory drugs; ANSS=Admission Norton scale scores

Justo 2011

Prosp cohort OZ

Dall 2009

B Kwal 4/8

B Kwal 5/8

Retrosp cohort OZ

Prosp cohort OZ

Mate van bewijs/ kwaliteit

Type studie

Clement 2011

Eerste auteur, jaar van publicatie Abbas 2011

waren, en matig bij aanwezigheid van vier tot zes van de acht items. Wanneer minder dan vier items aanwezig waren, werd de studie als slecht beoordeeld en geëxcludeerd. De resultaten van de geïncludeerde studies werden verwerkt in een data-extractietabel (zie tabel 1). Resultaten Studieselectie Er werden 809 studies gevonden (633 in Pubmed, 176 in Cinahl).

studies waren van matige kwaliteit (1,4,6,8). In drie studies is mogelijk sprake van selectiebias (4,6,8). Loss-to-follow-up wordt slechts in twee studies beschreven (7,9). Patiëntkenmerken Leeftijd Een hogere leeftijd (vanaf 65 jaar) wordt significant geassocieerd met een langere opnameduur in vijf studies (drie van goede (2,5,9) en twee van matige kwa-

“…voorspellen van opnameduur draagt bij aan het optimaliseren van kwaliteit en efficiëntie van zorg…” Na verwijderen van duplicaten bleven 656 studies over. 649 studies werden geëxcludeerd op basis van titel en abstract. Na screening van referentielijsten van de overgebleven zeven studies werden drie studies toegevoegd. De zo verkregen tien studies werden full text beoordeeld. Twee studies werden daarna geëxcludeerd, omdat de onderzoekspopulatie uit zowel heup- als kniepatiënten bestond die als één groep waren onderzocht. Uiteindelijk werden acht studies geïncludeerd voor data-extractie. De studieselectie is schematisch weergegeven in figuur 1. Kwaliteit van de studies Vier van de geïncludeerde acht studies waren van goede kwaliteit (2,5,7,9). De overige vier

34

liteit (1,4)). In een zesde studie (van goede kwaliteit) wordt significantie benaderd (p=0.08) (7). Geslacht Drie studies (twee van goede (5,9) en één van matige kwaliteit (1)) geven aan dat vrouwen gemiddeld langer worden opgenomen dan mannen. In de studie Klasse I II III IV V

van Abbas wordt een mediane opnameduur gevonden van 11,5 dag voor vrouwen versus 9 dagen voor mannen (p=0,009) (1). In de studie van Dall worden vrouwen gemiddeld een dag langer opgenomen dan mannen (gemiddeld 8,5 dag vs. 7,5 dag) (5). In de studie van Styron wordt slechts een zeer kleine significant langere opnameduur voor vrouwen gevonden van ±2,5 uur (9). In de studie van Lin (goede kwaliteit) wordt daarentegen gevonden dat mannen een langere gemiddelde opnameduur hebben, maar significantie wordt slechts benaderd (p=0.06) (7). Comorbiditeiten In twee studies (goede kwaliteit) wordt comorbiditeit significant geassocieerd met een langere opnameduur (7,9). In één studie wordt gevonden dat met elke extra comorbiditeit de duur van revalidatie toeneemt met 0,56 dagen (p<0.00) (7). In een andere studie wordt de Charlson comorbidity score gebruikt (9). De Charlsonindex voor comorbiditeit is gebaseerd op de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-9 (ICD-

Omschrijving Geen lichamelijke of psychische aandoeningen behoudens de te opereren afwijking: een gezonde patiënt Een patiënt met een lichte tot matige systemische afwijking die geen functiebeperking tot gevolg heeft Een patiënt met een ernstige functiebeperkende systemische afwijking Een patiënt met een systemische afwijking die constant levensgevaar met zich meebrengt Een patiënt die met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 uur zal overlijden

Tabel 2: Classificatie voor het beoordelen van het anesthesierisico, opgesteld door de American Society of Anesthesiologists (13,14)


9) codes en definieert zeventien comorbiditeiten. Aan iedere comorbiditeit wordt een gewogen score toegekend, gebaseerd op het relatieve risico van sterfte na één jaar. Een Charlson-score van 0 betekent niet dat een patiënt geen enkele comorbiditeit heeft, maar wel dat de diagnose niet meetelt in de Charlson-score (9). In vergelijking met een Charlson-score van 0 hadden patiënten met een score van 1 of ≥2 een opnameduur die respectievelijk 5,6% en 17,4% langer was (bij gemiddelde opnameduur van 3,9 dagen, resp. +5,2 uur en +16,3 uur) (9).

3 en 4 zijn significante voorspellers voor een langere opnameduur. Patiënten met een ASA-score van 5 zijn terminaal en vallen buiten beschouwing van genoemde studies.

American Society of Anesthesiologists score In twee studies (één van matige en één van goede kwaliteit) wordt de American Society of Anesthesiologists score aangedragen als voorspeller voor opnameduur (zie tabel 2) (1,2). Een ASA-score van

Huwelijkse staat In één studie (goede kwaliteit) wordt de relatie tussen huwelijkse staat en opnameduur onderzocht. Een ongehuwde staat (weduwe(naar), gescheiden, nooit getrouwd) is een significante voorspeller voor langere opname-

Meetinstrument Charlson Comorbidity Index American Society of Anesthesiologists score Harris Hip Score

RAND-36 item Health Survey/Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey Admission Norton scale scores

BMI Een hogere body mass index (BMI) wordt in één studie (van matige kwaliteit) significant geassocieerd met een langere opnameduur (p<0.00) (8). In twee andere studies (één van goede en één van matige kwaliteit) wordt geen significante associatie gevonden tussen BMI en opnameduur (5,1).

duur (7). NSAID’s Preoperatief gebruik van NSAID’s is in één studie (goede kwaliteit) een significante voorspeller voor een kortere opnameduur (5). Harris Hip Score In dezelfde studie werd gevonden dat een lagere score op het domein ‘functie’ van de Harris Hip Score (HHS) voorspellend is voor een langere opnameduur. De HHS in totaal of de andere domeinen afzonderlijk (pijn en mobiliteit) waren geen significante voorspeller voor een langere opnameduur. RAND-36/Short-Form 36 Een lagere score op het domein ‘algemene gezondheidsbeleving’ van de 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) is volgens één studie (goede kwaliteit) voorspellend

Toelichting De Charlson Comorbidity Index voorspelt de 10-jaars mortaliteit voor een patiënt met comorbiditeiten als hartziekten, AIDS of kanker (in totaal zeventien aandoeningen). Aan elke aandoening is een score toegekend van 1, 2, 3, of 6, afhankelijk van het risico op overlijden. Scores worden opgeteld tot een totaalscore waarmee mortaliteit wordt voorspeld (25). Classificatie voor het beoordelen van het anesthesierisico, opgesteld door de American Society of Anesthesiologists (ASA) (zie tabel 2) (13,14). De Harris Hip Score (HHS) kan worden gebruikt door artsen en fysiotherapeuten bij het in kaart brengen van de gezondheidstoestand en de tevredenheid van de patiënt met coxartrose of –artritis voor en na een totale heupprothese. De HHS bestaat uit honderd items in de volgende subcategorieën: functie, waaronder ADL- en mobiliteitsaspecten worden verstaan (47 items); pijn (44 items); gewrichtsmobiliteit en –stabiliteit (5 items); aan- of afwezigheid van vervorming in het heupgewricht (4 items). Een hoge score op de HHS komt overeen met een goede gezondheidstoestand, waarbij de patiënt nauwelijks of geen pijn en stijfheid ervaart en het heupgewricht optimaal functioneert (26). De RAND-36 of SF-36 wordt veelvuldig gebruikt voor het meten van ervaren gezondheid of gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Het instrument bevat schalen voor fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen door fysieke of emotionele problemen, mentale gezondheid, energie, pijn en algemene gezondheidsbeleving. Een hoge score komt overeen met een betere gezondheidstoestand (27). De Admission Norton scale scores is een schaal om het risico op decubitus in te schatten. Het bevat vijf domeinen: fysieke conditie, mentale conditie, activiteit, mobiliteit en incontinentie. Binnen elk van de vijf domeinen wordt gescoord op een schaal van 1-4 punten, met een totaalscore variërend van 5-20 punten. Een totaalscore van ≤16 punten duidt op een verhoogd risico op het ontwikkelen van decubitus (6).

Tabel 3: Overzicht meetinstrumenten


35

voor een langere opnameduur (5). De andere domeinen van de SF36 (fysiek functioneren, rolbeperkingen door fysieke problemen, rolbeperkingen door emotionele problemen, vitaliteit, geestelijke gezondheid, sociaal functioneren, pijn, gezondheidsverandering) bleken niet voorspellend voor een langere opnameduur. Admission Norton scale scores Tenslotte wordt in één studie (matige kwaliteit) een relatie gevonden tussen de Admission Norton scale scores (ANSS) en opnameduur van r=-0.22, p=0.01, waarbij een lagere score op de ANSS (hoger risico op decubitus) zou leiden tot een langere opnameduur (6). Een overzicht van de gebruikte meetinstrumenten is weergegeven in tabel 3. Discussie In deze review worden de patiëntkenmerken leeftijd, geslacht, comorbiditeiten, ASA-score, BMI, huwelijkse staat, NSAID’s, domein ‘functie’ van de HHS, domein ‘algemene gezondheidsbeleving’ van de SF-36 en de ANSS-score gepresenteerd als voorspellers voor opnameduur in een ziekenhuis, verpleeghuis en/ of revalidatiecentrum na een totale heupvervanging bij volwassenen. Interpretatie van de resultaten Uit de resultaten in deze review blijkt dat met name een hogere leeftijd een belangrijke voorspeller is voor een langere opnameduur (1,2,4,5,7,9). Dit lijkt voor de hand liggend aangezien een hogere leeftijd vaak gepaard gaat

36

met aanwezigheid van andere patiëntkenmerken die voorspellend zijn voor een langere opnameduur. Zo zijn vrouwen oververtegenwoordigd onder ouderen (15). Vanaf het 65e levensjaar zijn er meer vrouwen dan mannen. Daarna daalt het aandeel mannen in de totale bevolking snel: van alle zeventigjarigen is ruim 48% van het mannelijk geslacht, bij de tachtigjarigen is dit percentage gedaald tot 41% en bij de negentigjarigen tot 27% (16). Ook hebben mensen op een hogere leeftijd meer kans om ongehuwd (weduwe/weduwnaar, gescheiden of nooit getrouwd) te zijn. Volgens cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek neemt het percentage samenwonenden af met de leeftijd, van 76,6% in de leeftijd van 55-60 jaar tot 43,8% in de leeftijd van

(18). In deze review zijn aanwijzingen gevonden dat een slechtere preoperatieve functie (domein ‘functie’ van de HHS) leidt tot een langere opnameduur. Deze aanwijzingen worden kracht bijgezet door studies van Johansson (19) en Kennedy (20) en de review van Montin (21) waarin gevonden wordt dat patiënten met een slechtere preoperatieve functie een slechtere postoperatieve outcome hebben. Een slechtere postoperatieve outcome zou kunnen leiden tot een langere opnameduur. Discrepanties Het is opvallend dat in de studie van Lin wordt gevonden dat mannen een langere gemiddelde opnameduur hebben, al is het geen significant verschil (7). In drie andere studies wordt een significant

“…een hogere leeftijd wordt significant geassocieerd met een langere opnameduur…” 80-85 jaar (17). Tenslotte hebben mensen op hogere leeftijd vaker meerdere chronische ziekten (comorbiditeiten). Tot de leeftijd van ongeveer 55 jaar heeft minder dan 5% van de mensen meerdere chronische ziekten tegelijkertijd (multimorbiditeit), maar onder 65-plussers komt multimorbiditeit veelvuldig voor. Van de 65- tot 74-jarigen heeft één op de vijf meer dan één chronische ziekte, onder de 75-plussers is dat één op de drie

langere opnameduur gevonden voor vrouwen (1,5,22). Dit resultaat wordt ondersteund door de studie van Kennedy die stelt dat vrouwen bereid zijn preoperatief een grotere achteruitgang in functie te accepteren dan mannen en daardoor dus meer beperkingen hebben tegen de tijd dat ze geopereerd worden (20). Patiënten met een slechtere preoperatieve functie zouden een grotere kans hebben op een slechtere postoperatieve functie, wat tot een langere


opnameduur voor vrouwen zou kunnen leiden (19-21). Wat betreft de factor BMI wordt, in tegenstelling tot twee andere studies (1,5), alleen in de studie van Sadr Azodi een relatie aangetoond met opnameduur (8). De onderzoekspopulatie in dit onderzoek bestaat echter enkel uit mannen die werkzaam zijn in de bouw. Dit maakt generaliseerbaarheid van deze resultaten zeer beperkt. In het onderzoek van Busato werden geen indicaties

zonder dat kan worden beoordeeld of de groep die is uitgesloten dezelfde kenmerken heeft als de onderzoekspopulatie. Hierdoor kan selectiebias zijn opgetreden waar rekening mee moet worden gehouden bij de interpretatie van de resultaten. Voor alle geïncludeerde studies geldt dat er geen duidelijke criteria zijn geformuleerd op basis waarvan patiënten al dan niet geschikt worden geacht voor een totale heupvervanging. Met betrekking tot dit punt zouden er in-

“…het is aannemelijk dat een hogere BMI niet leidt tot een langere opnameduur...” gevonden voor een vertraagde postoperatieve mobilisatie bij de groepen patiënten met overgewicht of obesitas (23). Volgens Kessler heeft BMI geen significante invloed op de uitkomst tien dagen na de operatie (24). Dit versterkt de resultaten van de studies die geen relatie tussen BMI en opnameduur aangeven. Validiteit van studies Selectiebias In de studies van Clement, Justo en Sadr Azodi is sprake van selectiebias of kan selectiebias niet worden uitgesloten (4,6,8). In één studie werd niet gecorrigeerd voor verschillen tussen onderzoekspopulatie en controlegroep (4), en in twee studies (6,8) werden patiënten uitgesloten van wie data ontbraken of foutief waren


dividuele verschillen tussen chirurgen kunnen bestaan. Mogelijk komen patiënten met meerdere comorbiditeiten, morbide obesitas en/of een zeer hoge leeftijd minder snel in aanmerking voor een operatie, waardoor op basis hiervan selectiebias op kan treden. Loss-to-follow up In zes van de acht studies wordt loss-to-follow-up niet beschreven (1,2,4-6,8). Daarbij zou gesteld kunnen worden dat van alle geïncludeerde personen de opnameduur bepaald kan worden en dat er dus geen loss-to-follow-up is. Onderzoekspopulatie In de studie van Styron wordt voor een aantal patiëntkenmerken een zeer klein verschil in op-

nameduur significant bevonden (9). Dit is waarschijnlijk te wijten aan de grote onderzoekspopulatie (n=40333). Er wordt bijvoorbeeld een significant langere opnameduur aangetoond voor vrouwen, waarbij vrouwen gemiddeld slechts ongeveer 2,5 uur langer worden opgenomen. Bij de interpretatie van de resultaten moet in acht worden genomen dat voor de patiëntkenmerken ‘geslacht’ en een Charlson comorbidity score van 1 slechts kleine verschillen worden gevonden. Beperkingen Methode van de review De initiële zoekstrategie voor deze review werd uitgevoerd in twee databases en leverde 809 studies op. Er werd op basis van de hoeveelheid gevonden studies besloten om niet te zoeken met vrije tekstwoorden. De zoekstrategie leek sensitief, maar er was sprake van veel ruis. Na screening van referentielijsten van relevante artikelen konden echter nog drie studies worden geïncludeerd waardoor toch getwijfeld kan worden aan de sensitiviteit van de initiële zoekstrategie. Bij de beoordeling van relevantie en validiteit van de studies moet de kanttekening geplaatst worden dat het oordeel in deze review slechts door één persoon is geformuleerd, wat beoordeling minder objectief maakt dan bij beoordeling door twee of meer personen. Resultaten van de review Hoewel de voorspellers voor opnameduur in de modellen die gepresenteerd worden in de verschillende studies statistisch sig-

37

nificant zijn voor een onderzoeksgroep, kan er niet zonder meer vanuit worden gegaan dat de voorspellers voldoende sensitief en specifiek zijn voor het voorspellen van de exacte opnameduur voor de individuele patiënt. De voorspellers kunnen als algemene richtlijn gelden om te bepalen welke patiënten mogelijk een langere opnameduur nodig hebben (7). Het verdient aanbeveling om de gevonden voorspellers voor opnameduur te testen in de eigen populatie en context in een onderzoek van goede methodologische kwaliteit en met een grote onderzoekspopulatie om voldoende statistische power te genereren. Conclusie Er is aangetoond dat een hogere leeftijd een voorspeller is voor een langere opnameduur na totale heupvervanging. In de studies worden verschillende afkappunten bij leeftijd genoemd. Het is aannemelijk dat de patiëntkenmerken geslacht (vrouw), aanwezigheid van comorbiditeit en een ASA-score van 3 of 4 voorspellers zijn voor langere opnameduur na totale heupvervanging. Het is tevens aannemelijk dat een hogere BMI niet leidt tot een langere opnameduur. Tenslotte zijn er aanwijzingen dat een ongehuwde staat, het preoperatief niet gebruiken van NSAID’s, een lagere score op het domein ‘functie’ van de HHS, een lagere score op het domein ‘algemene gezondheidsbeleving’ van de SF-36 en een lagere score op de ANSS voorspellers zijn voor een langere opnameduur.

38

Literatuurlijst 1) Abbas K, Umer M, Qadir I, Zaheer J, Ur Rashid H. Predictors of length of hospital stay after total hip replacement. J Orthop Surg. 2011;19(3):284-7. 2) Foote J, Panchoo K, Blair P, Bannister G. Length of stay following primary total hip replacement. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91(6):500-4. 3) Hackenitz E, Ginkel S van (red.). Evaluatie programma doelmatigheid orthopedie. Den Haag, ZonMw, 2004. 4) Clement ND, MacDonald D, Howie CR, Biant LC. The outcome of primary total hip and knee arthroplasty in patients aged 80 years or more. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(9):1265-70. 5) Dall GF, Ohly NE, Ballantyne JA, Brenkel IJ. The influence of pre-operative factors on the length of in-patient stay following primary total hip replacement for osteoarthritis: a multivariate analysis of 2302 patients. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(4):434-40. 6) Justo D, Vislapu N, Shvedov V, Fickte M, Danylesko A, Kimelman P, et al. Admission Norton scale scores (ANSS) correlate with rehabilitation outcome and length in elderly patients following hip arthroplasty. Arch Gerontol Geriatr. 2011;53(1):33-6. 7) Lin JJ, Kaplan RJ. Multivariate analysis of the factors affecting duration of acute inpatient rehabilitation after hip and knee arthroplasty. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(5):344-52. 8) Sadr Azodi O, Bellocco R, Eriksson K, Adami J. The impact of tobacco use and body mass index on the length of stay in hospital and the risk of post-operative complications among patients undergoing total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(10):1316-20. 9) Styron JF, Koroukian SM, Klika AK, Barsoum WK. Patient vs provider characteristics impacting hospital lengths of stay after total knee or hip arthroplasty.

J Arthroplasty. 2011;26(8):1418-26. 10) Schafer T, Krummenauer F, Mettelsiefen J, Kirschner S, Gunther KP. Social, educational, and occupational predictors of total hip replacement outcome. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(8):103642. 11) Bernards ATM, Hagenaars LHA, Oostendorp RAB, Wams HWA. Het meerdimensionale belasting-belastbaarheidsmodel: een conceptueel model voor de fysiotherapie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 1999;109(3):58-65. 12) Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Evidence-based Richtlijnontwikkeling: Handleiding voor werkgroepleden. Internetsite van ha-ring 2007. Beschikbaar via: http://www.ha-ring.nl/ download/literatuur/EBRO_handl_totaal. pdf. Geraadpleegd 10-10-2012. 13) Pillay J, Wouden JC van der, Leenen LPH. De prestatie-indicator ‘heupfractuur: opereren binnen 24 uur’ retrospectief toegepast bij 217 patiënten in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, 2000-2003: postoperatief minder vaak pneumonie, maar niet minder sterfte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:967-70. 14) Keats AS. The ASA classification of physical status - a recapitulation. Anesthesiology. 1978;49:233-6. 15) Sanderse C, Verweij A, Beer J de. Bevolking samengevat. Bilthoven, RIVM, Internetsite van Nationaal Kompas Volksgezondheid. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl/bevolking/bevolking-samengevat/. Geraadpleegd 27-01-2012. 16) Sanderse C, Verweij A, Beer J de. Bevolking: Wat is de huidige situatie? Bilthoven, RIVM, Internetsite van Nationaal Kompas Volksgezondheid. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl/bevolking/huidig/. Geraadpleegd 27-01-2012. 17) Centraal Bureau voor de Statistiek. Personen in huishoudens naar leeftijd en


geslacht. Internetsite van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Beschikbaar via: http://statline.cbs.nl/StatWeb/publicat ion/?VW=T&DM=SLNL&PA=37620&D 1=a&D2=a&D3=0&D4=l&HD=090114712&HDR=G3,G2,G1&STB=T. Geraadpleegd 10-10-2012. 18) Hoeymans N, Schellevis FC, Wolters I. Hoeveel mensen hebben één of meer chronische ziekten? Bilthoven, RIVM, 2008 dec 12. 19) Johansson HR, Bergschmidt P, Skripitz R, Finze S, Bader R, Mittelmeier W. Impact of preoperative function on early postoperative outcome after total hip arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong). 2010;18(1):6-10. 20) Kennedy DM, Hanna SE, Stratford PW, Wessel J, Gollish JD. Preoperative function and gender predict pattern of functional recovery after hip

and knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2006;21(4):559-66. 21) Montin L, Leino-Kilpi H, Suominen T, Lepisto J. A systematic review of empirical studies between 1966 and 2005 of patient outcomes of total hip arthroplasty and related factors. J Clin Nurs. 2008;17(1):40-5. 22) Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery: fast-track experience in 712 patients. Acta Orthop. 2008;79(2):168-73. 23) Busato A, Roder C, Herren S, Eggli S. Influence of high BMI on functional outcome after total hip arthroplasty. Obes Surg. 2008;18(5):595-600. 24) Kessler S, Kafer W. Overweight and obesity: two predictors for worse early outcome in total hip replacement? Obesity (Silver Spring). 2007;15(11):2840-5.

25) Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83. 26) Schulte D, Brasseler S, Joeris S, Engelen van E. Harris Hip Score (HHS): uitgebreide toelichting van het meetinstrument. Internetsite van Zuyd 2010. Beschikbaar via: http://www.meetinstrumentenzorg.nl/Portals/0/bestanden/83_1_N. pdf. Geraadpleegd 28-11-2012. 27) Engelen van E. Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF 36): Uitgebreide toelichting op het meetinstrument. Internetsite van Zuyd 2013. Beschikbaar via: http:// www.meetinstrumentenzorg.nl/Portals/0/ bestanden/47_1_N.pdf. Geraadpleegd 19-08-2014.

Problemen met adressering of verzending van F&O? [email protected] of 033-4672929 vakblad NVFG, december 2014

39

Praktijkdilemma Twijfel aan de wilsbekwaamheid Een oudere heer wil na een heupoperatie niet oefenen, ondanks jouw pogingen om hem uit te leggen dat het belangrijk is. Een mevrouw blijft zonder rollator lopen, hoewel ze een groot valrisico heeft. Een meneer besluit om zich niet te laten opereren, terwijl jij ervan overtuigd bent dat die operatie hem veel goeds zou kunnen opleveren. Iedere fysiotherapeut kent dit soort situaties. Jouw advies, dat zo logisch en verstandig lijkt, wordt door de patiënt niet opgevolgd. Redeneren, stimuleren, motiveren: niets helpt. Hoe kan je hier het beste mee omgaan? Wanneer je met collega’s overlegt komt al snel de vraag naar voren of de patiënt wilsbekwaam is. Kan je dat beoordelen en zo ja hoe? Op een onlangs gehouden congres (www.SCEM. nl; 17 september 2014) werd een aantal aspecten van wilsbekwaamheid verder uitgewerkt. Ik beschrijf hieronder een aantal punten die bruikbaar zijn in de fysiotherapeutische praktijk. Wilsbekwaamheid In dit artikel gebruik ik de gangbare Nederlandse term ‘wilsbekwaam’, maar met een kanttekening. De Engelse term die hiervoor gehanteerd wordt is ‘decision making capacity’, wat kan worden vertaald als ‘beslisvaardigheid’. Voor de fysiotherapie

40

Reageer! Wat zou jij doen? En waarom? Ga naar www.fysionetwerken.nl/werkgroepen en kijk op het forum van de werkgroep Ethiek en Moreel Beraad. Hier staan praktijkdilemma’s waarop je kunt reageren. Reageer je liever zonder dat je naam wordt vermeld? Reageer dan via [email protected]. Je reactie wordt dan anoniem geplaatst.

zou dit een beter woord zijn. De fysiotherapeutische behandelbeslissingen berusten tenslotte op informed consent, waarbij het niet zo zeer gaat om de wil van de patiënt, maar om zijn beslissing om mee te werken aan de behandeling. Volgens Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, artikel 450 lid 3, wordt iemand als wilsbekwaam beschouwd wanneer hij ‘in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’. Het gaat daarbij om dát besluit en op dát moment. De te begrijpen informatie betreft: • de aard van de gezondheidstoestand, • de aard en het doel van de voorgestelde behandeling, • de aard van eventuele alternatieven, • de te verwachten gevolgen van de voorgestelde behandeling, • de te verwachten gevolgen van het achterwege laten van de behandeling. Een wilsbekwaam persoon heeft het recht om een onverstandig besluit te nemen, zelfs als dit nadelige gevolgen voor hemzelf heeft.

Hij hoeft zich voor dat besluit niet te verantwoorden. De fysiotherapeut moet het onverstandige besluit respecteren, tenzij de therapeut twijfelt aan de wilsbekwaamheid van de patiënt. Gradaties in wilsbekwaamheid Een demente patiënt kan goed in staat zijn om te besluiten of hij thee of koffie wil drinken bij zijn ontbijt, maar niet of hij veilig in het verkeer kan fietsen. Hoe belangrijker het besluit is, hoe meer inspanningsverplichting de fysiotherapeut heeft om de wilsbekwaamheid te onderzoeken. Wilsonbekwaamheid kan tijdelijk of permanent en geheel of gedeeltelijk zijn. Zo zijn er vier combinaties mogelijk: • tijdelijk gedeeltelijk wilsonbekwaam (delier, manie), • tijdelijk geheel wilsonbekwaam (bewusteloosheid), • permanent gedeeltelijk wilsonbekwaam (verstandelijke handicap), • permanent geheel wilsonbekwaam (ernstige dementie).


Wie beoordeelt wilsbekwaamheid? Als uitgangspunt geldt dat iemand wilsbekwaam is tenzij het tegendeel bewezen is. Er is niet wettelijk vastgelegd wie de wilsonbekwaamheid vaststelt. Alle behandelaren kunnen dat, maar alleen over beslissingen op het vakgebied van die behandelaar. Een fysiotherapeut kan dus niet beoordelen of de patiënt wilsbekwaam is in relatie tot het besluit of hij zich al dan niet aan zijn heup zal laten opereren. Wel dat hij een patiënt niet wilsbekwaam (beslisvaardig) acht met betrekking tot het veilig kunnen fietsen. Zo’n oordeel moet niet te lichtvaardig worden genomen, want de fysiotherapeut zal moeten kunnen toelichten waarom hij de patiënt wilsonbekwaam acht. Overleg met een collega of een arts ten behoeve van die onderbouwing is aan te raden. Hoe wordt wilsbekwaamheid beoordeeld? Een geschikte methode om wilsbekwaamheid te beoordelen is beschreven door Grisso et al. Zij hebben een test ontwikkeld die een indruk geeft over het oordeelsvermogen van de patiënt: de MacArthur Competence Assess-

ment Tool for Treatment (MacCAT-T) (1). De onderzoeker geeft punten voor de antwoorden op vragen uit vier categorieën: 1) Begrijpen van verstrekte informatie. Voorbeeldvragen: Kunt u me in uw eigen woorden zeggen wat u is verteld over: a. de ziekte waaraan u lijdt? b. het behandel/ onderzoeksadvies? c. voordelen/ nadelen en risico’s van behandeling? d. het risico van de behandeling/het onderzoek voor u? 2) Informatie waarderen (beseffen). Voorbeeldvragen: Wat is uw eigen opvatting over wat er mis is met uw gezondheid? Heeft u een andere verklaring voor uw klachten of geconstateerde afwijkingen? Denkt u dat de voorgestelde behandeling zinvol is voor u? Waarom zou de voorgestelde behandeling niet zinvol voor u zijn? 3) Begrijpelijk redeneren. Voorbeeldvragen: Welke keuze lijkt u de beste? Kunt u uitleggen hoe u tot uw besluit bent gekomen? Wat zijn de gevolgen van het advies dat uw dokter heeft gegeven voor uw dagelijks leven? Hebben de argumenten van de dokter invloed op uw besluitvorming gehad? Hoe bent u tot een besluit gekomen over de voorgestelde behandeling? Welke factoren waren voor u van belang om dit be-

sluit te nemen? 4) Keuze kunnen maken tussen behandelmogelijkheden.Voorbeeldvragen: Kunt u me zeggen wat uw beslissing is? Gaat u akkoord met het behandelvoorstel? Verzet tegen de behandeling bij wilsonbekwaamheid Voor iedere behandeling is toestemming van de patiënt vereist. Soms kan die toestemming worden verondersteld. Wanneer bijvoorbeeld een wilsonbekwame mevrouw op de hometrainer stapt kan je er van uit gaan dat ze bereid is om te gaan oefenen. Maar wat doe je als deze mevrouw niet meewerkt? Dan is overleg met de wettelijk vertegenwoordiger (meestal partner of kinderen) noodzakelijk om die toestemming te verkrijgen. Wordt die niet gegeven, dan mag er niet behandeld worden. Carla Bekkering, fysiotherapeut Literatuur 1) Grisso T, Appelbaum PS, HillFotouhi C. The MacCAT-T: a clinical tool to assess patients’ capacities to make treatment decisions. Psychiatr Serv. 1997;48(11):1415-19.

Deel jouw praktijkdilemma Heb je zelf een (moreel) dilemma en wil je dit met collega’s delen? Plaats een situatiebeschrijving en je overdenkingen op het forum van de werkgroep geriatriefysiotherapie op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen, of stuur een e-mail naar [email protected]


41

De mening van... Hoe verder met Bewegingsgerichte Zorg? Wie het weet mag het zeggen 2015, het jaar van de Bewegingsgerichte Zorg (BZ), komt met rasse schreden op ons af. In de loop van 2015 loopt u de kans dat de inspectie bij u zal controleren of u BZ voldoende hebt geïmplementeerd. Als hulpmiddel zal de inspectie in ieder geval de bouwstenen gebruiken. Hierin wordt onder andere gekeken of u de cliënten(raad) voldoende hebt betrokken, of er een beleidsmatige onderbouwing is, of u fiat hebt van het management en of er scholing is gegeven. Dat geeft natuurlijk wel enig houvast, maar hoe de inspectie precies gaat toetsen en waar de grens tussen een voldoende en onvoldoende beoordeling ligt is onduidelijk. BZ wordt gepresenteerd als het ei van Columbus voor tal van ouderdomskwalen. Door bewoners meer te laten bewegen in hun dagelijks leven, zou volgens een folder waar ook onze beroepsvereniging haar naam onder heeft gezet, decubitus verdwijnen, dementie minder ernstig worden, osteoporose afnemen, de conditie toenemen, etc. Dat veel van onze mensen helemaal niet meer kúnnen bewegen, of niet intensief genoeg kunnen bewegen voor de beschreven effecten wordt genegeerd. Vanwege de vermeende positieve effecten wordt BZ gepresenteerd als een instellingsbrede interven-

42

tie waar alle bewoners op een of andere manier aan moeten deelnemen. Zou dat dan het kwaliteitscriterium van de inspectie zijn? Dat bij alle bewoners aantoonbaar items zijn opgenomen in het Zorgleefplan om het bewegen te stimuleren? Geldt dat dan ook voor diep demente bedlegerige bewoners? In een symposium in Nijmegen werd door Hans Hobbelen onlangs nog gepleit voor een vorm van passief bewegen voor deze doelgroep binnen het kader van BZ. Scherder pleit voor allerlei vormen van motoriek: kauwen, lopen, dansen, etc. Desgevraagd stelt Scherder dat hij over mogelijkheden praat, maar dat het zou kunnen dat de gesuggereerde interventies niet effectief zijn. De effectonderzoeken (ook die van Scherder) op dit onderwerp zijn tot nu toe niet echt hoopgevend. Zo nu en dan zit er een positief verlopen onderzoek tussen, maar één zwaluw maakt nog geen zomer. Dat er geen bewijs is voor de effecten van BZ wordt sinds de vorige F&O ook door het bestuur erkend. Algemene bewegingsvormen (geen therapie dus) zou bij enkele bewoners effect kunnen hebben, maar bij een grote groep doet het niet veel. BZ zou volgens de reactie van het bestuur in de genoemde F&O dan ook geen generieke interventie moeten zijn, maar een interventie die per bewoner op maat wordt voorgeschreven, waarbij de geriatriefy-

siotherapeut een sleutelrol speelt. En bij mensen waar u als geriatriefysiotherapeut weet dat bewegen geen effect zal hebben zou u het in de ogen van het bestuur ook niet moeten adviseren. Maar hoe moet het nu verder, wanneer doe je het in de ogen van de inspectie goed? Bij navraag stelt de inspectie te gaan toetsen op basis van de professionele criteria van de beroepsgroep. Maar wat zijn onze criteria? Toch bij iedereen een bewegingsgerichte actie of alleen bij de bewoners die er iets aan hebben? Frappant is dat de inspectie ons volgend jaar specifiek gaat toetsen op evidence based handelen. U loopt het risico dat u ingevoerde onbewezen algemene beweeginterventies volgend jaar weer zult willen stoppen om ook in 2016 een positief oordeel van de inspectie te verkrijgen. Als u weet u hoe het verder moet, mag u het zeggen, maar eigenlijk is het woord aan het bestuur. John Branten, geriatriefysiotherapeut, Specialistisch Zorgen Behandelcentrum Joachim en Anna, Nijmegen


De mening van... Spelen Iedere keer valt het me op dat fysiotherapie eigenlijk wel een heel serieuze business is; er wordt weinig hard gelachen. Ouderen laten zich braaf onder handen nemen door de plaatselijke fysio en doen meestal zonder veel morren hun verplichte oefeningen. Duidelijk is dat alles goed is voor bepaalde spiergroepen en dat je ook nog moet letten op de ademhaling. Maar echt leuk? Nou nee, dat is het toch meestal niet. Nee, dan de zithockey waar ik jaren geleden getuige van was. Zithockey door oudere dementerende dames (toen waren er nog nauwelijks heren) waarvan de meesten in rolstoelen zaten. Dit in het kader van een activiteitenprogramma dat was ontwikkeld door mijn collega Rose-Marie Dröes van het VUmc. Wat was dat leuk! De dames speelden dat de vonken er vanaf vlogen. Ze mepten met hun speciale lichtgewicht sticks op de bal. Af en toe gilde er één: “Goal!” Volgens de aanwezige verzorgers was er een mevrouw bij die al jaren lang vanwege haar afasie niets meer had gezegd, maar wel hard “goal” mee kon schreeuwen. Kennelijk werd hier een nog intact hersengebied geactiveerd. Ik heb dat altijd intrigerend gevonden. Eenzelfde soort ervaring had ik later met het programma Gezond & Vitaal. Dit waren oefeningen


op muziek onder leiding van een MBvO-docente, nadat er door een speciaal opgeleide oudere voorlichting was gegeven over de problemen en de geneugten van het ouder worden. Mensen die eerst heel terughoudend waren (“Ik doe niet mee met die gymnastiek hoor, ik kom alleen voor de voorlichting..…”), kwamen helemaal los als ze op muziek aan het bewegen waren. Zelf merkte ik op dat het veel verschil maakt of je er naar staat te kijken of zelf meedoet. Als je eenmaal over de drempel bent blijkt bewegen op muziek je een heel vrolijk en zorgeloos gevoel te geven. Als fysio’s denkt u nu natuurlijk: “Ja, ja, dat zijn de collega’s van de activiteitenbegeleiding en de collega’s van het MBvO. Wij fysio’s houden ons bezig met de serieuzere zaken.” Maar wat is er op tegen om een beetje meer spel in uw vak te brengen? In september verscheen er een zogenaamde white paper genaamd ‘Let’s Play. Ouderen stimuleren tot bewegen met applied games’. Deze paper is ontwikkeld door achttien leden van een coalitie waarvan TNO en VitaValley de trekkers zijn. In dit stuk staan voorbeelden vermeld zoals de SilverFit Alois en de Sona geluidsboog. Wel eens van gehoord? Prima. Wel eens afgevraagd hoe u er ook mee kunt werken en hoe en waar dit kan worden aangeschaft? Laat uw stem eens horen bij het verpleeghuis of ziekenhuis waar

u werkt. Download de paper, lees hem en neem de kennis tot u. Het zet u wellicht aan tot denken en tot spelen met uw cliënten. Dat spelen kan dan weer tot meer lachen leiden en dat is heus heel gezond! Prof. Marijke Hopman-Rock Emeritus bijzonder hoogleraar TNO en VUmc (foto Robert Jan Stokman)

Paper is te downloaden op: http:// www.vitavalley.nl/items/whitepaper-lets-play/

43

Proefschrift

Vroegtijdig herstel van de paretische arm en hand na een beroerte: restitutie of substitutie van functie? Joost van Kordelaar Op 12 november jongstleden is Joost van Kordelaar aan de Vrije Universiteit gepromoveerd op dit proefschrift, waarvan de Nederlandse samenvatting hier is weergegeven. Na een beroerte heeft 80% van alle patiënten een parese van de arm en hand. Afhankelijk van de initiële ernst van de parese, herwint 30-66% van deze patiënten helemaal geen armfunctie, terwijl slechts 5-20% volledig herstelt. De meeste van de verbeteringen in de controle over de paretische arm en hand vinden doorgaans in de eerste tien weken plaats. Echter, de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze vroegtijdige

44

verbeteringen worden nog onvoldoende begrepen. Hierdoor is het nog grotendeels onduidelijk hoe interventies binnen de neurorevalidatie geoptimaliseerd kunnen worden om het motorisch functioneren na een beroerte te verbeteren. Aangezien een beroerte het meest voorkomt bij mensen die ouder zijn dan zestig jaar en het percentage ouderen door de vergrijzing zal toenemen, wordt het steeds belangrijker dat er effectievere behandelstrategieën ontwikkeld worden om het motorisch herstel na een beroerte te verbeteren. Om de onderliggende mechanismen van het motorisch herstel te begrijpen is het belangrijk om te achterhalen hoe de kwaliteit van bewegen verandert als functie van de tijd na een beroerte. Tijdens functionele taken zoals reiken en grijpen, bewegen patiënten vaak op een kwalitatief verschillende manier in vergelijking met gezonde personen. Deze andere coördinatiepatronen worden verondersteld een uiting te zijn van adaptieve strategieën waarbij patiënten leren te compenseren voor bewegingsstoornissen. Echter, het is onduidelijk hoe deze adaptieve coördinatiestrategieën ontstaan en daarmee is het onduidelijk wat patiënten precies leren wanneer ze verbeteringen laten zien in het motorisch functioneren van de paretische arm en hand. Dit proefschrift is onderdeel van het translationele onderzoekspro-

gramma EXplaining PLastICITy after stroke (EXPLICIT-stroke). EXPLICIT-stroke werd gefinancierd door ZonMw en is geregistreerd bij het Nederlands Trial Register. Het hoofddoel van dit proefschrift was om beter te begrijpen hoe adaptieve strategieën om te compenseren voor functiestoornissen, ook wel ‘substitutie’ genoemd, interacteren met het motorisch herstel waarbij bewegingspatronen als gevolg van functieherstel geleidelijk aan weer normaliseren richting patronen die gezien worden bij gezonden. Dit laatste wordt ook wel ‘restitutie’ genoemd. Daarom werd de kwaliteit van bewegen tijdens een functionele reik-engrijptaak gemeten met behulp van intensief herhaalde driedimensionale (3D) kinematische analyses met wekelijks één meting in de eerste vijf weken en vervolgmetingen in week 8, 12 en 26 na de beroerte. De resultaten in hoofdstuk 2 tonen aan dat het gebruikte protocol voor 3D kinematische metingen nauwkeurige en betrouwbare data opleverde in meerdere meetomgevingen, waaronder een bewegingslaboratorium, een behandelkamer en een thuissituatie. Bovendien toonde de casusstudie in dit hoofdstuk aan dat met behulp van het mobiele 3D registratiesysteem de veranderingen in de kwaliteit van bewegen na een beroerte kunnen worden vastgelegd.


Vroegtijdig na de beroerte werd de uitvoer van de reik-en-grijptaak vooral gestuurd door adaptieve bewegingscontrole, waarbij de elleboog als het ware in een geflecteerde positie werd vastgezet binnen de flexiesynergie, terwijl de transport van de hand bij de reikbeweging vooral bestond uit een voorwaartse rompbeweging richting het object. Herhaalde metingen in de tijd laten zien dat de bijdrage van de elleboog geleidelijk aan toeneemt bij het uitvoeren van de reiktaak, terwijl de bijdrage van de voorwaartse rompbewegingen in evenredige mate juist afneemt. Deze verandering in de kwaliteit van bewegen ging samen met verbeteringen in snelheid en timing van grijpbewegingen ten opzichte van handverplaatsing. Hoofdstuk 3 beschrijft hoe compensatoire rompbewegingen interacteren met koppelingen of

ten of principale componenten; men spreekt ook wel van datareductie, hoewel strikt genomen de gegevens niet gereduceerd zijn, maar alleen de beschrijving ervan (red.)) werd toegepast om de unieke bijdrage van de verschillende gewrichtskoppelingen tijdens het uitvoeren van een reiken grijpbeweging vast te kunnen stellen. De resultaten van deze studie toonden aan dat horizontale schouderabductie sterk gekoppeld is aan elleboogflexie. Aangezien deze gewrichtsrotaties de belangrijkste aspecten van de flexiesynergie zijn, suggereert deze bevinding dat de aanwezigheid van de flexiesynergie de meest dominante component is die onderscheid maakte tussen patiënten in deze studie. Deze studie suggereert ook dat laterale romprotatie sterk gekoppeld is aan anteflexie van de schouder in de tweede principale component, terwijl in de derde principale

“…het is belangrijk om te achterhalen hoe de kwaliteit van bewegen verandert als functie van de tijd na een beroerte…” synergieën tussen schouder- en elleboogbewegingen in een groep van 46 patiënten, ongeveer 26 weken na de beroerte. Principale componenten analyse (PCA, een multivariate analysemethode in de statistiek om een grote hoeveelheid gegevens te beschrijven met een kleiner aantal relevante grootheden, de hoofdcomponen-


component voorwaartse en axiale romprotatie sterk gekoppeld zijn aan elleboogflexie. Op basis van deze verschillende componenten die ieder een unieke bijdrage leverden aan de reiken grijpbeweging kon voorspeld worden of patiënten in staat waren volledig gedissocieerd van de flexiesynergie te bewegen, zoals vastgesteld

door the Fugl-Meyer Motor Assessment (FMA). Deze bevinding ondersteunt de hypothese dat synergieën de kwaliteit van bewegingssturing reflecteren. Daarmee is de gemeten synergieafhankelijkheid volgens FMA bepalend voor de mate waarin patiënten met een beroerte adaptief moeten bewegen tijdens het uitvoeren van functionele handelingen, zoals bij het naar voren reiken en grijpen van objecten met de paretische arm en hand. Hoofdstuk 4 bouwt voort op de bevinding dat PCA gebruikt kan worden om de rol van aanwezige bewegingssynergieën tijdens functionele handelingen zoals reiken en grijpen vast te stellen. Er werd een groep van 31 patiënten onderzocht vanaf de eerste 2 weken tot aan 26 weken na het ontstaan van de beroerte. Principale component analyse liet zien dat de dominant aanwezige flexiesynergie tijdens het reiken en grijpen voornamelijk over de eerste vijf weken na ontstaan van de beroerte afneemt. Dit gegeven suggereert dat restitutie van bewegingssturing waarbij patiënten weer controle krijgen over de verschillende vrijheidsgraden tijdens het reiken en grijpen, eigenlijk al binnen vijf weken gedefinieerd is. Vanaf 5 tot 26 weken bleek de variantie die verklaard kon worden door de flexiesynergie nauwelijks meer te veranderen. Bovendien werd aangetoond dat de vroegtijdige verbetering in de controle over de verschillende vrijheidsgraden parallel loopt met de klinimetrische veranderingen in synergievorming volgens de FMA.

45

Tenslotte bleek uit de principale componenten analyse dat 12 van de 31 patiënten op 26 weken na de beroerte nog niet volledig gedissocieerd konden bewegen in vergelijking met voor leeftijd en geslacht gematchte gezonde proefpersonen. Dit laatste suggereert dat bewegingssturing, ondanks een initiële gunstige prognose voor motorisch herstel en een ogenschijnlijk goed klinisch herstel van de arm, vaak nog adaptief blijft na een beroerte.

paretische arm en het openen van de hand steeds efficiënter plaatsvindt. De aanvankelijk schokkerige beweging tijdens het reiken en grijpen vlak na een beroerte suggereert dat patiënten minder nauwkeurig bewegen en hun armbewegingen continu moeten bijsturen. Aangenomen wordt dat dit bijsturen vooral gebeurt met behulp van visuele informatie en sensorische informatie dat het zenuwstelsel verkrijgt uit spieren en gewrichten in de arm. Deze informatie wordt ook wel afferente

“…er is nog onvoldoende kennis over spontaan neurologisch herstel…” De resultaten in hoofdstuk 5 laten zien dat parallel aan de vroegtijdige verbeteringen in de bewegingssturing van de arm ook de vloeiendheid van de reiken grijpbeweging toeneemt. Deze longitudinale studie in een groep van 44 patiënten, laat zien dat de reikbewegingen in de eerste acht weken na een beroerte steeds vloeiender gaan verlopen. Na 8 tot 26 weken worden er nauwelijks veranderingen gezien in deze vloeiendheid van bewegen. Een toename in vloeiendheid van bewegen wordt vaak gezien als een verbetering in bewegingscontrole en kan daarom als maat voor kwaliteit van bewegen worden gebruikt. De sterke verbetering in kwaliteit van bewegen in de eerste weken na de beroerte suggereert dus dat het reiken met de

46

feedback genoemd. Mede door een geleidelijk aan verbeterde controle over het aantal vrijheidsgraden in de paretische arm in de eerste weken na de beroerte zal de patiënt steeds beter in staat zijn om de gewenste beweging nauwkeuriger te plannen in de tijd, waardoor er minder correcties tijdens de uitvoering nodig zijn. Dit laatste suggereert dat patiënten na een beroerte geleidelijk aan overgaan van overwegend feedbackgestuurde bewegingen naar meer ballistisch uitgevoerde feedforwardgestuurde bewegingen tijdens reiken en grijpen. Echter, er is nog onvoldoende kennis over het neuronale substraat van vloeiendheid van bewegen na een beroerte. In dit kader beschrijft hoofdstuk 6 in een

groep van zeventien patiënten hoe de vloeiendheid van grijpbewegingen met de duim en wijsvinger, vastgelegd met behulp van 3D kinematica, gerelateerd is aan corticale activatiepatronen, zoals vastgelegd met functionele MRI gedurende een flexie-extensietaak met de vingers. Activatiepatronen in secundaire motorische en sensorische schorsgebieden van zowel de aangedane als de nietaangedane hersenhelft en het cerebellum, blijken sterk geassocieerd te zijn met verstoringen in de vloeiendheid van bewegen. Deze bevinding is een indicatie dat secundaire sensorische en motorische hersenschorsgebieden niet in staat zijn om verloren neuronale functies over te nemen wanneer het primaire motorische hersenschorsgebied en de tractus corticospinalis beschadigd is. In plaats daarvan worden deze gebieden waarschijnlijk geactiveerd om met langzaam verlopende feedbackcontrole de verstoorde feedforwardcontrole te compenseren. De verbetering in het uitvoeren van gedissocieerde en vloeiende bewegingspatronen zoals aangetoond in dit proefschrift, zouden het gevolg kunnen zijn van spontaan neurologisch herstel. Deze verbetering vindt over het algemeen plaats in de eerste tien weken na de beroerte. Alhoewel er nog onvoldoende kennis is over spontaan neurologisch herstel, wordt aangenomen dat herstel van het penumbraal hersenweefsel, alsmede het oplossen van diaschisis, belangrijk zijn voor de verbeteringen in de eerste dagen tot weken na de beroerte. Bovendien wordt aangenomen


dat het brein het vermogen heeft om zich te reorganiseren op basis van motorische leerprocessen en ervaring, en daarmee de structuur en functie van neuronale netwerken kan aanpassen. Echter, de betekenis van leerafhankelijke veranderingen in het brein voor motorisch herstel na een beroerte is nog onduidelijk. De relatie tussen activatieniveaus in secundaire sensorische en motorische hersenschorsgebieden en verstoringen in vloeiendheid van bewegen suggereren eerder dat additioneel geactiveerde hersenschorsgebieden een uiting zijn van compensatoire bewegingsstrategieën in plaats van dat er sprake is van een overname van hersenfuncties. De belangrijkste klinische implicatie van dit proefschrift is dat kwaliteit van bewegen voornamelijk door spontaan herstel van stoornissen in de eerste maanden plaatsvindt. Dit laatste betekent dat wanneer de interventie gericht is op het verbeteren van kwaliteit van bewegen, deze bij voorkeur zou moeten starten binnen acht weken na de beroerte. Na de eerste acht weken zou het doel, afhankelijk van de functionele prognose, moeten verschuiven naar het optimaliseren van coördinatiestrategieën binnen een taakspecifieke context waarbij


compensatiestrategieën moeten worden toegelaten. In hoeverre oefentherapie daadwerkelijk in staat is om bovenop

therapy (mCIMT) in de eerste vijf weken na de beroerte. Bij patiënten die geen willekeurige controle hebben over pols- en vin-

“…translationele onderzoeksprogramma’s zijn noodzakelijk om de effecten van deze therapieën te onderzoeken…” het spontaan neurologisch herstel, het terugwinnen van functies te vergroten is onduidelijk. Tot nu toe zijn er nauwelijks gecontroleerde effectstudies voorhanden die in deze eerste weken na de beroerte hebben onderzocht of therapieën gericht op het herwinnen van functies ook effectief zijn. Eerder onderzoek heeft al aan kunnen tonen dat terugkeer van willekeurige controle over de extensoren van pols en vingers een bepalende rol heeft voor de uiteindelijk te verwachten functionaliteit van de paretische arm na een beroerte. Het translationele onderzoeksprogramma EXPLICIT-stroke is hierop gericht door bij patiënten die al enige extensiefunctie hebben het motorisch herstel verder te stimuleren met een gemodificeerde vorm van constraint-induced movement

gerextensoren wordt onderzocht of een interventie met EMG-gestuurde neuromusculaire stimulatie (EMG-NMS) in de eerste vijf weken een positief effect heeft op het motorisch herstel na een beroerte. Tenslotte moeten er binnen de neurorevalidatie nieuwe en innovatieve methoden ontwikkeld worden, zoals transcraniële direct current stimulation (tDCS) of farmacologische interventies gecombineerd met intensieve mCIMT of robotica om de kwaliteit van bewegen vroegtijdig na een beroerte te verbeteren. Translationele onderzoeksprogramma’s zoals EXPLICIT-stroke zijn noodzakelijk om de effecten van deze therapieën te onderzoeken en om de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor spontane en therapieafhankelijke veranderingen te begrijpen.

47

Ingezonden Project ‘Onzichtbare Ouderen’ Seksuele diversiteit binnen de ouderenzorg Hoeveel homoseksuele, lesbische of biseksuele ouderen kent u binnen uw functie? Waarschijnlijk geen, of misschien eentje. Opmerkelijk, want naar schatting rekent 6-14% van de mensen zich tot een seksuele minderheid. Dit geldt voor alle leeftijden. ‘Homoseksualiteit is van alle tijden’ is niet voor niets de slogan van het bewustwordingsproject ‘Onzichtbare Ouderen’. Met steun van het Blauwe Fonds zoekt het Nationaal Ouderenfonds naar praktische manieren om seksuele diversiteit beter bespreekbaar te maken voor ouderen en hun omgeving. Generatiekloof Van de 4,7 miljoen mensen die ouder zijn van 65 jaar (CBS, 2014) kan ongeveer 10% gerekend worden tot een seksuele minderheid. Dit komt neer op 470.000 mensen van 65 jaar of ouder die homoseksueel, lesbisch of biseksueel zijn. Deze groep mensen valt echter buiten beeld binnen de zorg. Eén van de redenen hiervoor is de achtergrond van deze generatie. “Natuurlijk zijn hier homo’s, maar ik heb ze nooit openlijk…” “Dat was vroeger ook een thema, dat werd niet besproken. Die mensen zijn gewoon getrouwd,

48

hebben kinderen.” Teamleider Zorg en Welzijn, mei 2014 Veel mensen zijn opgegroeid met het idee dat homoseksualiteit niet kan en niet mag. De oudere generatie hecht over het algemeen grote waarde aan het traditionele rollenpatroon tussen man en vrouw, waarbij zaken als seksualiteit en relaties vaak moeilijk bespreekbaar zijn. Hierdoor blijft een verborgen identiteit vaak onzichtbaar. Ook binnen de zorg zien mensen helaas vaak niet de mogelijkheid om dit deel van hun leven te delen met hun vertrouwenspersoon. Uit angst voor negatieve reacties en sociale isolatie zwijgen mensen. Dat is ernstig, want om een cliënt goed te kunnen helpen is het be-

leggen op het ‘anders zijn’ van homoseksuelen, maar naast erkenning en herkenning vooral op overeenkomsten en gelijke behandeling. In 2012 en 2013 zijn gesprekken gevoerd met zorgmanagers van ruim zestig woonzorgcentra verspreid over heel Nederland. Uit deze ontmoetingen bleek dat homoseksualiteit niet op de radar staat binnen de ouderenzorg en dat er een grote behoefte bestaat aan ondersteuning hierin. Mede vanwege de veranderingen in het woonzorgstelsel is vanaf maart 2014 de focus van het project verschoven naar de zorg in de eerste lijn. Hierbij worden gesprekken gevoerd met huisartsen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en verzorgenden.

“…het verzwijgen van gevoelens en het omgaan met negatieve reacties kan resulteren in psychosomatische klachten…” langrijk hem of haar werkelijk te kennen. Achtergrond van het project Het project ‘Onzichtbare Ouderen’ dat in 2012 startte, heeft een niet-activistische insteek. Doel hiervan is om niet de nadruk te

Kwetsbaarheid Er zijn verschillende redenen waarom het belangrijk is om speciale aandacht te schenken aan seksuele diversiteit onder ouderen. Het verzwijgen van gevoelens en het omgaan met negatieve reacties kan resulteren in psycho-


somatische klachten en klachten van depressiviteit. Daarnaast lopen homoseksuele ouderen een groter risico op een sociaal isolement, omdat hun sociale netwerk vaak over een groter gebied is verspreid. Dit wordt met name problematisch wanneer ze minder mobiel worden. Tenslotte bestaat het risico dat ouderen hun zorgvraag uitstellen vanwege een vrees voor negatieve reacties. Wanneer ze afhankelijk worden van bijvoorbeeld thuiszorg, moeten zij een deel van hun privacy opgeven. Dit kan een reden zijn om ‘terug in de kast’ te gaan. Maak gebruik van je rol als hulpverlener “Ik heb het nog nooit meegemaakt… maar ik vraag er ook niet naar.” Praktijkondersteunende verpleegkundige, april 2014 Voor hulpverleners ligt er dus een uitdaging om op een sensitieve manier het thema toch bespreekbaar te maken. De keuze om niet voor je geaardheid uit te komen is vaak complex, zeker bij mensen op hogere leeftijd. Het is zaak om te kijken naar manieren waarop bijvoorbeeld ruimte geboden kan worden binnen gesprekken: Wat kan een trigger zijn om iemand toch in vertrouwen te nemen?


Uit gesprekken blijkt dat het taboe vaak ook aan de kant van de professional ligt. Mensen hebben de neiging om te wachten op een aanleiding om erover te beginnen of informatie af te leiden uit de context zoals foto’s. Je merkt dat bepaalde zaken gevoelig liggen en onbewust heb je het er daarom verder niet over. Toch kan juist het bespreekbaar maken van gevoelige thema’s een grote opluchting geven en een extra dimensie geven aan je relatie met een cliënt. Het stille hoofdstuk “Ik heb één oudere lesbische patiënt gekend die me in vertrouwen nam. Ze had een goede tijd bij de nonnen gezeten, maar pas aan het einde van haar leven besprak ze dit met mij. Het gaf haar rust dit geheim te delen. Juist aan het einde van het leven, waarin zingeving zo belangrijk wordt en mensen terugkijken, groeit het belang voor mensen om thema’s zoals deze te bespreken.” Huisarts, mei 2014 Naast de eerder ontwikkelde materialen voor woonzorgcentra wordt op dit moment verder gewerkt aan manieren om seksuele diversiteit voor zorgprofessionals in de eerstelijnszorg bespreekbaar te maken. Het risico bestaat

dat onbewust vragen over het zorgleefplan toch gesloten worden gesteld, of dat er onterecht aannames worden gedaan. Zo kan de vraag “Bent u getrouwd (geweest)?” beter vervangen worden door te vragen naar belangrijke personen in iemands leven. Kijk voor deze en andere tips op https://www.ouderenfonds.nl/onzichtbare-ouderen/ De komende jaren zal seksuele diversiteit alleen maar relevanter worden doordat dit hopelijk meer bespreekbaar wordt voor de jongere generatie. Tot die tijd vraagt het Nationaal Ouderenfonds aandacht voor deze groep ‘onzichtbare ouderen’. Meedenken? Wilt u graag meer informatie over het project ‘Onzichtbare Ouderen’, of zou u als fysiotherapeut mee willen denken over de vraag wat een trigger zou kunnen zijn in een gesprek om het stille hoofdstuk in iemands levensverhaal bespreekbaar zou maken? Neem dan contact op met: Michou Benoist (projectmedewerker) [email protected] Suzan Pijls (projectleider) [email protected] 030-6567774

49

Recensie

Handleiding Moreel Beraad Praktische gids voor zorgprofessionals Menno de Bree en Eite Veening Koninklijke Van Gorcum BV, Assen, 2012 ISBN: 9789023250623 136 pagina’s €31,50 Onlangs verscheen een informatief boekje over moreel beraad. Hoewel het gericht is op zorgprofessionals die willen leren hoe ze een moraal beraad moeten leiden, bevat het veel informatie die voor iedereen van toepassing is. De schrijvers beginnen met een plaatsbepaling. Niet ieder gesprek over ethiek is moreel beraad. Een moreel beraad is een dialoog tussen zorgverleners over een ethisch probleem, waarbij in dialoogvorm gezocht wordt naar een gezamenlijk antwoord. Het is

50

van belang dat de deelnemers bereid en in staat zijn samen na te denken over de kwestie en daar voldoende tijd voor willen uittrekken. Dit type moreel beraad is vooral geschikt voor wat de auteurs middencomplexe ethische puzzels noemen: dagelijkse morele keuzes waarop de ‘werkvloermoraal’ of de beroepsethiek niet zonder meer een antwoord heeft. Bijvoorbeeld een conflict tussen de persoonlijke opvattingen van de hulpverlener en professionele normen: “Ik weet dat ik dit moet doen omdat het mijn vak is, maar als persoon kan ik hier niet achter staan.” Het gaat niet om laagcomplexe ethische puzzels, dat wil zeggen situaties waarin reguliere beroepsethiek, sociale en professionele normen duidelijke handvatten biedt. En hoogcomplexe ethische puzzels, over de grote morele vragen rondom begin en einde van het leven vereisen specialistische expertise; de auteurs denken mijns inziens terecht dat deze vragen buiten het bereik van moreel beraad vallen. Moreel beraad moet worden onderscheiden van een expertmeeting (waarbij een expert een inleiding houdt over een ethische kwestie en de deelnemers vragen stellen) en een debat (waarin standpunten al vast liggen en men elkaar probeert te overtuigen). En het moet duidelijk zijn wanneer iets een ethische vraag of casus is. Naast ethische puzzels zijn er ook kennispuzzels die te maken

hebben met feiten, bijvoorbeeld wat wil de patiënt precies en wat is bekend uit externe evidentie, en praktische puzzels: hoe moet iets worden aangepakt, bijvoorbeeld hoe kun je het beste vertellen dat je niet op de wens van de patiënt ingaat. Een groot deel van het boek gaat over de gespreksleider, maar ook hier is veel informatie te halen voor iedereen met interesse in moreel beraad. In de methodiek betreft dit de vaste structuur van het beraad: na de voorbereiding volgt BOB: Beeldvorming (casusbeschrijving), Oordeelsvorming (analyse en argumentatie), Besluitvorming (conclusies). Steeds onderscheiden de auteurs de communicatieve aspecten en de ethische aspecten, met talloze praktische handvatten. Bijvoorbeeld om niet meteen te oordelen in de zin van ‘deze conclusie is zeer onverstandig’, maar meer vragen te stellen als ‘hoe zal de familie reageren als we dit doen’. Tijdens het beraad moet duidelijk zijn of het gaat om een handelingsbesluit (bij een concrete casus) of om het formuleren van een visie (op een bepaald type situatie). De oordeelsvorming moet beargumenteerd zijn en niet emotioneel bepaald: waarom vind je dat in deze situatie handeling x de beste morele keuze is, welke normen en waarden zijn hierbij in het geding, heb je vergelijkbare ervaringen waarin je net zo zou oordelen? Valkuil hierbij is dat veel mensen denken dat een ethisch


oordeel meteen universeel geldig zou moeten zijn, maar dat is niet zo. Het gaat immers om een specifieke casus of situatie. Het laatste deel van het boek geeft, naast hand-outs waarin tips en tops voor de fasen van het moreel beraad worden samengevat, een inhoudelijke verdieping. Zo moet een goed moreel oordeel altijd een aantal elementen bevatten: actor, handeling/tijdstip, subject, en aard en mate van gebondenheid en condities. De auteurs geven het volgende voorbeeld: “Ik vind dat Agnes (actor) morgen (tijdstip), als haar patiënt nog steeds niet aanspreekbaar is (conditie), als professional de familie (subject) direct (tijdstip)


moet (normatief met hoge mate van gebondenheid) vragen of de behandeling gestopt mag worden (handeling).” Een precieze formulering van de uitkomst van het moreel beraad voorkomt vaagheid. Verder wordt ingegaan op waarden en normen, rechten en plichten, rechtvaardiging en dilemma’s, verantwoordelijkheid voelen en verantwoordelijkheid nemen en het omgaan met onzekerheden over de uitkomst van een beslissing. Ook hier geen droge theorie maar veel praktische tips. Zo gaat het in moreel beraad niet over jezelf verantwoordelijk voelen, maar wel over verantwoordelijk stellen (je wordt verantwoordelijk gesteld voor iets:

goede professionele zorg bijvoorbeeld) en verantwoording nemen (je neemt wel/niet verantwoording op je voor de gang van zaken in de praktijk), waarbij dan wel beargumenteerd moet worden waarom dat zo is. Concluderend kan ik zeggen dat dit een helder geschreven, overzichtelijk en beknopt boek is waarin niet alleen voor gespreksleiders maar voor iedereen die geïnteresseerd is in het opstarten van of participeren in moreel beraad veel zinvolle informatie te vinden is. Een aanrader. Pim Mellegers Docent fysiotherapie en ethiek, Hogeschool Rotterdam

51

Doel van het tijdschrift Fysiotherapie & Ouderenzorg Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de kwaliteit van de fysiotherapie in de ouderenzorg kan bevorderen. Bijdragen kunnen ontwikkelingen in de (geriatrie)fysiotherapie of ontwikkelingen in de ouderenzorg in brede zin tot onderwerp hebben. Een bijdrage kan bijvoorbeeld in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld (praktijkbijdrage of casuïstiek) of een kritisch literatuuroverzicht.

Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1. Het artikel kan zowel in het Nederlands als in het Engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op stijlen spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2. Maak geen gebruik van een speciale opmaak. Alleen beperkt gebruik van cursieve of onderstreepte tekststukken is mogelijk. 3. Geef een korte samenvatting van maximaal 100 woorden. 4. Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (evt. telefoon of e-mailadres). 5. Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6. Literatuurverwijzingen staan in de tekst tussen haakjes vermeld en zijn oplopend genummerd (Bracket Format). Zij verwijzen naar de bijbehorende bron in de literatuurlijst. 7. Literatuurverwijzingen dienen volgens de Vancouver-stijl te worden vermeld (zie hiervoor de uitgebreide richtlijnen op de NVFG-website). Alle auteurs dienen te worden vermeld tot een maximum van zes, eventueel gevolgd door de toevoeging ‘et al.’ Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte, uitgever, jaartal en paginanummers. Voorbeelden: Kugel J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, Het Spectrum, 1981, 76-91. Beelen F. Creatieve therapie met gezinnen. In: Klijn, WJL (red.). Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991, 11-21. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, volgnummer, jaargang en paginanummers. Voorbeelden: Smits-Engelsman BCM. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 1995;105(11):130-6. Forster A, Young J, Green J, Patterson C, Wanklyn P, Smith J, et al. Structured re-assessment system at 6 months after a disabling stroke: a randomized controlled trail with resource use and cost study. Age and Ageing. 2009;38:576-83. Rangschik de literatuurlijst op volgorde van voorkomen in de tekst van de bijdrage. 8. Er mogen geen automatisch literatuurverwijzingen in de tekst worden opgenomen, omdat het lay-outprogramma waar F&O gebruik van maakt dit niet kan verwerken. 9. Illustraties zijn gewenst, als ze de inhoud van het artikel verduidelijken. Echte foto’s dienen in het bestandsformaat .jpg of .tif te worden aangeleverd. 10. Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst digitaal aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. Tabellen dienen in F&O-stijl te worden aangeleverd (zie hiervoor de uitgebreide richtlijnen op de NVFG-website). 11. Voeg los van de hoofdtekst, afhankelijk van de lengte van de bijdrage, 3 tot 5 quotes toe. De redactie zal deze in een kader plaatsen in de lay-out van de bijdrage in verband met de leesbaarheid van de bijdrage en het benadrukken van speciale inhouden. 12. Lever het artikel digitaal aan in Word. 13. In de rubriek ‘Ingezonden’ kunnen auteurs schriftelijk reageren op eerder geplaatste artikelen. Reacties mogen maximaal 1500 woorden bedragen.

Adres toezending artikelen en dergelijke Redactie F&O t.a.v. Walter Hanssen, [email protected]

52


& ouderenzorg VAKBLAD NVFG. Beste leden,

Recommend Documents