fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG Prestatie-indicatoren en tevredenheid

fysiotherapie & ouderenzorg

VAKBL AD NVFG Prestatie-indicatoren en tevredenheid Onlangs is het gebeurd. Het systeem van prestatie-indicatoren is met veel geruis in elkaar gestort. U kent ze wel. Aan de hand van de prestaties van uw verpleeg- of verzorgingshuis op factoren als prevalentie van depressie en decubitus of het aantal valincidenten en gebruikte fixatiemiddelen per jaar werd uw verpleeghuis door middel van een sterrensysteem in een rangorde geplaatst. Voor de consumenten zou het dan eenvoudig moeten zijn de kwaliteit van instellingen met elkaar te vergelijken om zo tot een goede keuze te komen. Een slechte instelling zou dan weinig aanmeldingen krijgen en gestimuleerd worden de werkwijzen van beter functionerende instellingen te kopiëren, de best-practices. Zo op het eerste gezicht een mooi en transparant systeem. Toch werd er van het begin af aan al kritiek op geuit. Beroepsgroepen vonden dat er tegenstrijdige (perverse) effecten in zaten. Het diagnostiseren van depressiviteit is bekend lastig. Slecht functionerende artsen vinden het weinig, gedegen dokters stellen het vaker vast. Het kwaliteitsysteem nodigt uit je werk slecht te doen, een perverse prikkel dus. Verder was er veel kritiek op de verzameling van de gegevens. Is het bijvoorbeeld mogelijk om op een betrouwbare manier dergelijke gegevens te verzamelen, bewerken en vertalen naar een sterrensysteem? Wat is eigenlijk de betekenis, de waarde van een verschil in het aantal behaalde sterren? Is een verschil in aantal sterren wel merkbaar in de zorgpraktijk? Tot voor kort is er geen onderzoek gedaan naar de deugdelijkheid van dit systeem. Basale aspecten als betrouwbaarheid en validiteit zijn niet onderzocht. Eigenlijk zijn dit doodzonden in de wereld van evidence based practice. Als fysiotherapeut zou je een meetinstrument niet eens gebruiken als het zo slecht onderbouwd is, want een slecht meetinstrument leidt tot onzekere uitslagen en deze schijnzekerheid tot verkeerde klinische beslissingen. Een systeem om de kwaliteit van een hele sector mee vast te leggen zou nog veel doorwrochter moeten zijn. Uiteindelijk heeft Actiz het systeem toch maar tegen het licht laten houden. De uitslag is verpletterend. Alle twaalf gebruikte indicatoren kunnen met de methodes uit het systeem niet zinnig worden gemeten. Het sterrensysteem is dubieus, de ranglijsten uit bijvoorbeeld de Volkskrant zijn onzinnig en het is de vraag of er werkelijk een merkbaar kwaliteitverschil bestaat tussen de hoogst en laagst scorende huizen. Jammer dus van het bestede geld en de geïnvesteerde werktijd. Toch geven de krachten die geloven in dergelijke systemen nog niet op. De cliënttevredenheidsscores lijken nu nog belangrijker te worden dan ze al waren, al zit er ook in het registreren van tevredenheid veel ruis.

vakblad NVFG, september 2011

1

Colofon

Fysiotherapie en Ouderenzorg is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: secretaris@ nvfgnet.nl. Website NVFG: www.NVFGnet.nl 25e jaargang, nummer 3, september 2011, oplage 850 exemplaren.

U scoort een bepaalde factor positiever als u in een zachte leunstoel zit met een teddybeer op schoot dan op een houten klapstoeltje. Als u een kopje koffie krijgt tijdens het invullen van een scorelijst wordt u nog positiever. Met betrekking tot tevredenheid in de zorg is bekend dat een vriendelijk gezicht veel belangrijker wordt gevonden door cliënten dan het werken volgens evidence based protocollen. Je scoort zorg geleverd door een aardige fysiotherapeut positiever dan hetzelfde werk door een fysiotherapeut die je minder ligt. Een goed cijfer wil dus niet zeggen dat de bijbehorende instelling ook werkelijk betere zorg levert. Respondenten zijn er tevreden over en dat is echt wat anders. Het lastige van tevredenheid is ook dat mensen veelal erg tevreden zijn als ze krijgen wat ze willen. Mensen zijn bijvoorbeeld tevreden als u veel, frequent en gezellig met ze oefent. Of dat nou meteen zinnige, terechte en kwalitatief hoogstaande zorg is, is natuurlijk de vraag! John Branten

Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, €60,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: John Branten. Tekstredactie: Walter Hanssen. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. [email protected] Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l december 2011. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best Foto omslag: Walter Hanssen, Amsterdam

2

Inhoud Pag. 1: Voorwoord. Pag. 2: Inhoud, colofon. Pag. 5: Verenigingsnieuws Pag. 5: Ontwikkeling van criteria voor indicatiestelling fysiotherapie binnen verpleeghuizen. Corrien van Haastert, Cindy Veenhof, Chantal Leemrijse, Dorine van Ravensberg, Raymond Koopmans, Hans Hobbelen, Tiny Looijen-de Jong, Bert de Swart, Sylvia van den Heuvel, Ria Nijhuis-van der Sanden, Joost Dekker. Pag. 17: Innoveren buiten de gebaande paden. Peter Weyers Pag. 24: “Leren kan de levenskwaliteit vergroten”. Jolanda Vogelaar Pag. 27: Een literatuur- en praktijkonderzoek naar pijnmeetinstrumenten in de geriatrie. Sipke Douma en Anneke Boerlage. Pag. 43: Het effect van een beweegprogramma op de kwaliteit van leven van verpleeghuisbewoners. André Rouwens Pag. 49: Helders’ visie, column. Pag. 50: Recensies.


Verenigingsnieuws Als u deze tekst leest zijn velen van u weer begonnen met het werken in de geriatrie. Het weer starten met werken na de vakantie voelt voor mij altijd, meer dan met Oud en Nieuw, alsof er een nieuw jaar begint. Daarom wens ik u allen een goede start van het ‘nieuwe’ jaar. Ik hoop dat u een goede zomertijd heeft gehad en weer bent opgeladen voor het komende seizoen. Drie bijeenkomsten in het land over alternatieven voor vrijheidsbeperking Vilans, het onafhankelijk kenniscentrum voor langdurige zorg, heeft de NVFG gevraagd mee te denken in het organiseren van conferenties in Eindhoven, Amsterdam en Zwolle voor geriatriefysiotherapeuten, ergotherapeuten, specialisten ouderengeneeskunde en gedragsdeskundigen. Het onderwerp van deze conferenties is: Hoe gaan we om met vrijheidsbeperkende maatregelen en welke alternatieven zijn er? De deelname is gratis en per conferentie kunnen er veertig deelnemers worden toegelaten. Accreditatie wordt bij het KNGF aangevraagd. Via de digitale nieuwsbrief zult u de uitnodiging ontvangen. WCPT Het WCPT dat van 20 t/m 23 juni in Amsterdam plaatsvond heeft voor de NVFG, naast allerlei inhoudelijk goede presentaties, meer samenwerking met andere verenigingen in de geriatriefysiotherapie opgeleverd. Met onze Vlaamse collega’s zijn afspraken gemaakt over een eventueel lidmaatschap van F&O voor de Vlaamse collega’s. We


onderzoeken of er op het gebied van wetenschappelijk onderzoek een verbinding te maken is tussen het lopende onderzoek in Nederland en Vlaanderen op het gebied van ouderen en fysiotherapie. Als er zoveel fysiotherapeuten van ‘all over the world’ aanwezig zijn op een dergelijk congres, is het dé gelegenheid om vergaderingen van internationale verenigingen te laten plaatsvinden. Zo hield The International Association of Physical Therapists working with Older People (IPTOP) haar jaarvergadering in Amsterdam. Hans Hobbelen is namens de NVFG toegetreden als lid van IPTOP. Inmiddels zijn er meer dan twintig landen lid van deze internationale vereniging. Jennifer Bottomly heeft tijdens deze jaarvergadering de voorzittershamer van Feliz Can overgenomen. Dezelfde Jennifer Bottomly, hoogleraar in Boston, heeft ook een speciale presentatie gehouden op een door de NVFG georganiseerde ontbijtsessie. De presentatie is te vinden op de site van de NVFG. Paul Helders heeft voor de NVFG het eerste contact gelegd met Paul Gee, uitgever van the Journal of Geriatric Physical Therapy. Gekeken wordt of de leden van de NVFG tegen een laag bedrag een digitaal abonnement kunnen krijgen op dit tijdschrift. De eerste besprekingen vinden nu via Skype plaats. U hoort hier meer van. Leden en Lange Termijn Visie van de NVFG Het bestuur van de NVFG hoort graag van leden hoe zij de toekomst van de vereniging

3

Verenigingsnieuws zien en waar de vereniging de komende jaren vooral aandacht aan moet besteden. Daartoe organiseert zij in het najaar vijf bijeenkomsten in het land. De uitnodiging met exacte data krijgt u toegezonden. Publicaties over geriatriefysiotherapie De NVFG is gevraagd voor het blad Seniorenwijzer, een gratis tijdschrift voor ouderen dat verspreid wordt in ziekenhuizen, woonzorgcentra en bibliotheken, een artikel te schrijven over de geriatriefysiotherapeut. Het artikel is geschreven door Betsy Weening, promovendus en 1e lijns geriatriefysiotherapeut in Groningen. U kunt het vinden op de site van de NVFG en zelf gebruiken als u wilt publiceren over wat de geriatriefysiotherapeut doet. Daarnaast heeft er een interview plaatsgevonden van Betsy Weening en Marije Lubbers met Joop Rosier, gezondheidsjournalist. De Unie KBO, de grootste seniorenorganisatie in Nederland, wil een aantal halffabricaten hebben over ‘Gezond ouder worden’. Wij zijn geïnterviewd over ‘bewegen binnenshuis’. Wat kan de oudere zelf doen als hij of zij net als de vorige winter een aantal weken aan huis is gebonden? Vanuit dit halffabricaat kan er door kaderleden van de Unie KBO gepubliceerd worden in (kader)ledenblad, handleidingen of brochures. Ook dit artikel kunt u binnenkort vinden op de site van de NVFG.

diplomeerden van deze afstudeerrichting zich rechtstreeks kunnen inschrijven in het deelregister Geriatrie van het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie van het KNGF. Het bestuur is verheugd dat er naast de Masteropleidingen Geriatrie in Utrecht en bij Avans+ een derde mogelijkheid is om de Master Geriatrie te volgen en spreken de wens uit dat veel algemeen fysiotherapeuten gaan kiezen voor deze boeiende specialisatie. Marije Lubbers, voorzitter NVFG

Erkenning Masteropleiding Geriatrie Met vreugde kunnen we u melden dat het Algemeen Bestuur van het KNGF, op voordracht van de NVFG, heeft besloten de uitstroomrichting Geriatrie van de Masteropleiding ‘Mensen met chronische ziekten’ van Hogeschool Leiden officieel te erkennen. Dat betekent dat ge-

4


Ontwikkeling van criteria voor indicatiestelling fysiotherapie binnen verpleeghuizen Corrien van Haastert, Cindy Veenhof, Chantal Leemrijse, Dorine van Ravensberg, Raymond Koopmans, Hans Hobbelen, Tiny Looijen-de Jong, Bert de Swart, Sylvia van den Heuvel, Ria Nijhuis-van der Sanden, Joost Dekker.

Drs. C.J.M. van Haastert: NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg), Utrecht, Dr. C Veenhof : NIVEL, Dr. C.J. Leemrijse: NIVEL Dr. C.D. van Ravensberg: Npi, Prof. Dr. R.T.C.M. Koopmans RTCM: Universitair Medisch Centrum St Radboud, verpleeghuisgeneeskunde, Nijmegen; Dr. J.S.M. Hobbelen: Vitalis WoonZorg Groep Eindhoven, Masteropleiding fysiotherapie in de Geriatrie, Hogeschool Utrecht, Utrecht; T. Looijen-de Jong: Masteropleiding fysiotherapie in de Geriatrie, Hogeschool Utrecht, Utrecht; Dr. B. de Swart: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, lectoraat Neurorevalidatie; S.P. van den Heuvel: Npi; Prof. Dr. M.W.G. Nijhuisvan der Sanden: Universitair Medisch Centrum St Radboud, IQ Healthcare, Nijmegen; Prof. Dr. J. Dekker: Afdeling Revalidatiegeneeskunde & Afdeling Psychiatrie, EMGO Instituut, VUmc, Amsterdam. Correspondentieadres: Mevr. Dr. Cindy Veenhof, NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN Utrecht, email: [email protected].


Er bestaat een grote variatie in het percentage bewoners per verpleeghuis dat wel of geen fysiotherapeutische zorg ontvangt. Hierdoor is het onduidelijk of de juiste groep wel fysiotherapie ontvangt. Er is dan ook behoefte aan meer transparantie en standaardisatie van de indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen. Het doel van deze studie is om criteria te ontwikkelen voor de indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen en deze te toetsen in de praktijk.

Inleiding Van alle verpleeghuisbewoners heeft 55% overwegend psychogeriatrische (PG) problematiek (veelal dementie) en heeft 45% overwegend somatische problematiek (vooral CVA) (1). Gezien de hoge leeftijd, de complexe problematiek en de hieruit voortvloeiende hulpvragen van verpleeghuisbewoners heeft een groot percentage bewoners behoefte aan fysiotherapeutische zorg. In 2004 is de paramedische zorg in verpleeghuizen geïnventari-

seerd, waaronder fysiotherapie (2). In dit onderzoek werd geconcludeerd dat tussen verpleeghuizen grote variatie bestond in het percentage verpleeghuisbewoners dat wel of geen fysiotherapeutische zorg ontving. Deze variatie kon niet verklaard worden door verschillen in bewonerspopulatie, maar wel deels door verschillen in kenmerken van de verpleeghuizen, waaronder de beschikbare formatie fysiotherapie (3). Verder bleken bewoners van somatische afdelingen en bewoners die recentelijk waren opgenomen

5

voor revalidatie vaker fysiotherapeutische zorg te ontvangen dan bewoners van PG afdelingen en bewoners van afdelingen voor langdurig verblijf (3). Uit onderzoek blijkt echter dat ook deze bewoners baat kunnen hebben bij fysiotherapie. Heyn e.a. hebben bijvoorbeeld aangetoond dat geriatrische cliënten na revalidatie, vergelijkbare effecten op hun functionele status ervaren als nietgeriatrische cliënten (4). Przybylski e.a. hebben aangetoond dat fysiotherapie een positief effect heeft op het functioneren van verpleeghuisbewoners met chronische zorg (5). Tevens blijkt dat fysiotherapie een positieve bijdrage kan leveren aan het vertragen van achteruitgang in de functionele status bij verpleeghuisbewoners met dementie als gevolg van de ziekte van Alzheimer (6). Het behoud van functionele status verhoogt de kwaliteit van leven en vermindert de zorgbehoefte. Omdat de variatie in het percen-

geen fysiotherapeutische zorg ontvangen. Dit kan leiden tot achteruitgang van de functionele toestand, met als mogelijk gevolg een verslechtering van de kwaliteit van leven en een toename in de zorgbehoefte van deze bewoners. Om meer inzicht te krijgen in de indicatie van fysiotherapeutische zorg bij verschillende groepen verpleeghuisbewoners is transparantie en standaardisatie van de indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen wenselijk (7). Voor zover bekend bestaan er momenteel geen landelijk geaccepteerde criteria voor de indicatiestelling van fysiotherapie in verpleeghuizen. Sinds juli 2007 wordt de zorg die een (verpleeghuis)bewoner nodig heeft, door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) uitgedrukt in een Zorg Zwaarte Pakket (ZZP). Voor de sector verpleging en verzorging bestaan tien ZZP’s. Per ZZP is

“…verpleeghuisbewoners ontvangen onterecht geen fysiotherapeutische zorg…”

tage bewoners dat fysiotherapie krijgt deels onverklaard is en omdat de ene groep bewoners vaker fysiotherapeutische zorg ontvangt dan de andere groep, is het onvoldoende duidelijk of de juiste groep verpleeghuisbewoners fysiotherapeutische zorg ontvangt. Het risico bestaat dat er verpleeghuisbewoners zijn die onterecht

6

aangegeven welke functies en tijd per bewoner per week van toepassing zijn op de componenten woonzorg, dagbesteding en behandeling. De component behandeling bevat het aantal behandeluren van alle behandelaars samen. Tot deze behandelaars behoren, naast artsen en gedragswetenschappers, ook paramedici (8). Bij

opname wordt multidisciplinair gekeken welke zorg en behandeling een bewoner nodig heeft. In de meeste gevallen is de specialist ouderengeneeskunde (voorheen verpleeghuisarts), in overleg met de fysiotherapeut en verzorging, verantwoordelijk voor een indicatie/verwijzing voor fysiotherapie. Revalidanten ontvangen doorgaans altijd een indicatie voor fysiotherapie. Bewoners van afdelingen voor langdurig verblijf zijn voor de indicatiestelling van fysiotherapie meer afhankelijk van tussentijdse signalering van problemen door de verzorgenden. Naast de invoering van ZZP’s zijn er meerdere ontwikkelingen binnen de verpleeghuiszorg gaande zoals de ontwikkeling naar kleinschalig wonen en de directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF). Door deze ontwikkelingen zal de rol van de verschillende hulpverleners met betrekking tot het indiceren en/of signaleren van fysiotherapie in de komende jaren veranderen. Omdat er behoefte aan transparantie en standaardisatie van het indicatieproces is en omdat landelijk geaccepteerde criteria ontbreken, is het doel van deze studie het ontwikkelen van criteria voor de indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen. Deze criteria dienen als ondersteuning bij de indicatiestelling. Aangezien de verpleeghuispopulatie een kwetsbare en heterogene populatie met veel comorbiditeit is, is het niet mogelijk en ook niet wenselijk de indicatiestelling volledig te standaardiseren.


Methode Bij de ontwikkeling van de criteria indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen (CIFV) is een proces doorlopen waarin de criteria zijn opgesteld en aangepast op basis van verschillende informatiebronnen. Het ontwikkelproces van de CIFV is verdeeld in drie fases, zoals weergegeven in figuur 1. De afzonderlijke fases worden hieronder beschreven.

Fase 1 -

Fase 1: Ontwikkeltraject conceptversie CIFV Tijdens het ontwikkeltraject is op verschillende manieren informatie verzameld: aan de hand van literatuur, het plaatsen van oproepen voor gegevens uit het praktijkveld, interviews en focusgroepen. Hieronder wordt voor iedere methode een korte uitleg gegeven. Het doel van de literatuurstudie was een overzicht te krijgen van de aangrijpingspunten waarbij fysiotherapie effectief is bij kwetsbare ouderen. Er is gezocht in de databases: PubMed, EMBASE, CINAHL en de Cochrane Library. Literatuur verschenen in de periode 1990-januari 2008 is geïncludeerd. Hierbij is een systematische procedure gevolgd: eerst is gezocht naar richtlijnen en/of systematische literatuurstudies, zowel bij kwetsbare ouderen in het algemeen als bij een aantal aandoeninggebonden doelgroepen (zoals mensen met ziekte van Parkinson, artrose en CVA). De oproepen naar gegevens uit het praktijkveld zijn geplaatst om te inventariseren hoe de indicatiestelling momenteel verloopt en of er reeds criteria er in de praktijk gebruikt worden. Deze oproepen

-


Literatuurstudie overzicht bewijslast fysiotherapie Oproepen inventariseren huidige indicatiestelling Interviews met belanghebbende partijen Focusgroepen met verzorgenden bewoners en mantelzorgers

Conceptversie CIFV met CIFV-fso en CIFV-v

Fase 2 -

Pilot naar bruikbaarheid, toepasbaarheid en toegevoegde waarde van de CIFV Dossieronderzoek overeenkomst aangrijpingspunten fysiotherapie

Tweede conceptversie CIFV met CIFV-fso en CIFV-v

Fase 3 -

Expertmeeting over inhoud, proces en implementatie van de CIFV

Definitieve versie CIFV met CIFV-fso en CIFV-v

Figuur 1: Stroomdiagram methode ontwikkelen CIFV

zijn geplaatst bij de opleidingen tot geriatrische fysiotherapeut, specialist ouderengeneeskunde en fysiotherapiewetenschapper, het Nederlands Paramedisch instituut (NPi), de beroepsvereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en Sociaal Geriaters (NVVA) en de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG). De interviews en focusgroepen hadden tot doel om zowel de huidige als de gewenste procedure van indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen te inventa-

riseren. Hiertoe zijn interviews gehouden met de volgende overkoepelende partijen: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Landelijke Organisatie verpleeghuisbewonersraden (LOC-LPR), NVFG en NVVA). De focusgroepen zijn gehouden in vier verpleeghuizen met in totaal zes somatische verpleeghuisbewoners, drie mantelzorgers, drie verzorgenden en vier teamleiders.

7

Op basis van de resultaten uit de literatuurstudie, informatie uit het praktijkveld, interviews en de focusgroepen is een conceptversie van de CIFV ontwikkeld met een aparte CIFV voor fysiotherapeuten / specialisten ouderengeneeskunde (CIFV-fso) en een aparte CIFV voor verzorgenden (CIFVv). De CIFV-fso is ontwikkeld met als doel het indicatieproces van fysiotherapeuten en specialisten ouderengeneeskunde te ondersteunen en is gericht op zowel het signaleren van problemen en zorgvragen van verpleeghuisbewoners als het indiceren van fysiotherapie. De CIFV-v voor verzorgenden richt zich alleen op het signaleren van problemen en zorgvragen van verpleeghuisbewoners die mogelijk baat hebben bij fysiotherapie. De uiteindelijke indicatie fysiotherapie wordt vervolgens door specialisten ouderengeneeskunde of fysiotherapeuten gesteld. Fase 2: Testen en bijstellen van de conceptversie CIFV De conceptversie CIFV is in een pilotstudie en dossieronderzoek uitgetest en op bruikbaarheid onderzocht. Op basis van de resultaten van deze studies is de conceptversie van de CIFV aangepast. De pilotstudie en het dossieronderzoek worden hieronder afzonderlijk beschreven. Pilotstudie Het primaire doel van de pilotstudie was om de bruikbaarheid en toepasbaarheid van de CIFV te onderzoeken. Tevens is gekeken of de indicatiestelling volgens de CIFV tot een andere indicatiestel-

8

ling leidt dan de huidige indicatiestelling. Nadat professionals de CIFV daadwerkelijk gebruikt hadden om te beoordelen of bewoners wel of geen indicatie voor fysiotherapie hadden is in enquêtes en interviews de mening van professionals over de CIFV geïnventariseerd. Op basis van deze informatie is de conceptversie van de CIFV aangepast.

van de CIFV-v gesignaleerd of er een probleem was dat mogelijk in aanmerking komt voor fysiotherapie en welk probleem dit was. Op grond van praktische overwegingen hebben de fysiotherapeuten alleen de voor hen bekende bewoners beoordeeld op de CIFVfso. Voor deze bewoners hebben de fysiotherapeuten aangegeven of de bewoner op het moment van

“… transparantie en standaardisatie van de indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen …”

De conceptversie van de CIFV-v en de CIFV-fso zijn in een periode van zes weken bij vijf verpleeghuizen gebruikt. Per verpleeghuis is een gerandomiseerde steekproef van minstens 50 verpleeghuisbewoners genomen. Voorafgaand aan de streekproef vond stratificatie op het niveau van vier type verpleeghuisbewoners plaats: revalidatie-somatisch, revalidatie-psychogeriatrisch, langdurige zorg-somatisch en langdurige zorg-psychogeriatrisch. Fysiotherapeuten en specialisten ouderengeneeskunde hebben een uitgebreide instructie gekregen in het gebruik van de CIFV. Vervolgens hebben zij met behulp van de CIFV-fso beoordeeld of er een probleem was dat in aanmerking kwam voor fysiotherapie, welk probleem dit was en of er een indicatie voor fysiotherapie was. Verzorgenden hebben met behulp

beoordelen wel of geen fysiotherapie ontving en zo ja, voor welk probleem. Bewoners die geen fysiotherapie hadden waren ook niet bekend bij de fysiotherapeuten. De specialisten ouderengeneeskunde en verzorgenden hebben alle geïncludeerde verpleeghuisbewoners beoordeeld. Na het beoordelen met de CIFV hebben de fysiotherapeuten, specialisten ouderengeneeskunde en verzorgenden een enquête ontvangen over de toepasbaarheid en bruikbaarheid van het eerste concept van de CIFV. In deze vragenlijst is o.a. gevraagd naar de tijd die het kost om de CIFV te gebruiken, of de vragen en de items van de CIFV voldoende duidelijk waren en of zij de CIFV in de toekomst zouden gebruiken. Vervolgens zijn er zeven interviews gehouden met een aantal van deze professionals. In deze interviews is dieper ingegaan op


de antwoorden die gegeven zijn in de vragenlijsten. De CIFV is naar aanleiding van de resultaten uit de enquêtes en interviews aangepast tot een tweede conceptversie. Dossieronderzoek Het doel van het dossieronderzoek was om te inventariseren of de criteria in de conceptversie van de CIFV-fso overeenkwamen met de aangrijpingspunten fysiotherapie zoals vermeld in de medische dossiers van het afgelopen jaar. Hiertoe is in drie verpleeghuizen een dossieronderzoek uitgevoerd. Per verpleeghuis is een gerandomiseerde steekproef van vijftig dossiers van verpleeghuisbewoners van somatische en psychogeriatrische afdelingen onderzocht. De dossiers zijn door een onafhankelijke student/onderzoeker (RvS) gescoord aan de hand van een digitaal scoreformulier. Vervolgens zijn de indicaties fysiotherapie en de daadwerkelijke verwijzingen uit de dossiers geïnventariseerd en vergeleken met de CIFV-fso. Fase 3: Expertmeeting en definitieve versie van de CIFV Om de mening en aanbevelingen van de professionals uit het werkveld over de tweede conceptversie van de CIFV te inventariseren is een expertmeeting georganiseerd. Hierbij zijn fysiotherapeuten, specialisten ouderengeneeskunde, verzorgenden, teamleiders en vertegenwoordigers van het KNGF, V&VN, LOC-LPR, NVFG en NVVA uitgenodigd. De genodigden hebben vooraf de tweede conceptversie van de CIFV ontvangen. Tijdens de expertmee-


ting is gediscussieerd over de inhoud, het proces en mogelijke implementatie van de CIFV. Na de expertmeeting is de definitieve versie van de CIFV-fso en CIFV-v gemaakt. Resultaten De resultaten bestaan uit drie gedeelten. Voor de leesbaarheid van het artikel wordt hier alleen de definitieve versie van de CIFV gepresenteerd: deze definitieve versie wordt bovendien als eerste gepresenteerd. Daarna wordt het ontwikkelproces van de CIFV toegelicht. Hierbij wordt beschreven hoe de resultaten uit de literatuur, interviews met overkoepelende partijen en met focusgroepen, schriftelijke enquête (na de pilotstudie) en expertmeeting geleid hebben tot de definitieve versie van de CIFV. Tenslotte worden onder de resultaten uit de pilotstudie met betrekking tot de bruikbaarheid, toepasbaarheid en toegevoegde waarde van de CIFV, de bevindingen uit het dossieronderzoek en de resultaten uit de expertmeeting betreffende het proces en de implementatie van de CIFV besproken. Definitieve versie van de CIFV Zoals eerder vermeld is er een CIFV ontwikkeld voor fysiotherapeuten en voor de specialisten ouderengeneeskunde (CIFV-fso) en één voor verzorgenden (CIFVv). De definitieve versie van de CIFV-fso (figuur 2) bestaat uit drie signaleringsitems, waarmee de specialist ouderengeneeskunde of fysiotherapeut bepaalt of er een probleem is waar fysiotherapie een oplossing voor zou kunnen

bieden, een lijst met mogelijke aangrijpingspunten fysiotherapie die geordend is volgens de International Classification of Functioning disability and health (ICF) en vier vragen waarmee bepaald wordt of er een indicatie voor fysiotherapie is. De definitieve versie van de CIFV-v (figuur 3) bestaat uit vier signaleringsvragen waarmee de verzorging kan signaleren of er een probleem is en een lijst met voorbeeldprobleemgebieden voor fysiotherapie. De lijst met voorbeeldproblemen is toegevoegd om de verzorgenden inzicht te geven in problemen waarbij de fysiotherapeut ingeschakeld kan worden. Ontwikkelproces van de CIFV Uit de oproepen om informatie uit het praktijkveld bleek dat er momenteel geen criteria bestaan voor de indicatiestelling fysiotherapie binnen verpleeghuizen. Wel konden verschillende beroepsbeoefenaren voorbeelden geven hoe de indicatiestelling fysiotherapie binnen hun verpleeghuis verliep. Op basis van de resultaten uit de literatuurstudie en de oproepen is een lijst met aangrijpingspunten voor fysiotherapie bij verpleeghuisbewoners ontwikkeld. Ter verantwoording van deze lijst met aangrijpingspunten is een achtergronddocument met evidentie uit de literatuur ontwikkeld. Zoals eerder vermeld is naar aanleiding van de aanbevelingen die gemaakt zijn tijdens de interviews en focusgroepen een aparte CIFV voor de verzorging (CIFV-v) ontwikkeld. De geïnterviewden

9

Onderstaande criteria zijn bedoeld als ondersteuning om te bepalen of er naar uw oordeel een indicatie voor fysiotherapie is. De procedure hoe de criteria te gebruiken staat hieronder beschreven. Doelgroep: verpleeghuisbewoners of cliënten met een verpleeghuisindicatie Procedure: Als specialist ouderengeneeskunde of fysiotherapeut overweegt u m.b.v. onderstaande drie items of er mogelijk een indicatie voor fysiotherapie is. Met de vier vragen die hierop volgen beslist u of er werkelijk een indicatie voor fysiotherapie is. Als hulpmiddel is er een lijst met aangrijpingspunten fysiotherapie toegevoegd. In een achtergronddocument wordt per aangrijpingspunt aangegeven in welke mate er in de literatuur evidentie is gevonden voor fysiotherapeutische interventies bij verpleeghuisbewoners met bepaalde aandoeningen en kwetsbare ouderen in het algemeen. Er is mogelijk een indicatie voor fysiotherapie indien een professional of de (omgeving van de) bewoner: Op dit moment een probleem signaleert door achteruitgang op functieniveau, activiteitenniveau of participatieniveau, of binnen 3 weken een probleem verwacht. Mogelijkheden voor verbetering ziet op functieniveau, activiteitenniveau of participatieniveau. Een vraag en/of probleem heeft op het gebied van de verzorging / begeleiding / transfers van de bewoner. U stelt zichzelf daarbij de volgende vragen en beslist aan de hand hiervan of er werkelijk een indicatie voor fysiotherapie is: Waar wordt het gesignaleerde probleem door veroorzaakt en wat betekent deze oorzaak voor het te verwachte herstel / verbetering? Welke algemene doelen wil de professional of de (omgeving van de) bewoner bereiken? Zijn dit haalbare / wenselijke doelen wanneer rekening wordt gehouden met de oorzaak van het probleem, de persoonlijke factoren en de externe omgevingsfactoren? Gaat de (omgeving van de) bewoner of de professional akkoord met de haalbare / wenselijke doelen? Kan verwacht worden dat fysiotherapeutische behandeling of een eenmalig fysiotherapeutisch consult het probleem kan verminderen / stabiel kan houden of verdere achteruitgang kan vertragen? Aangrijpingspunten fysiotherapie Activiteiten en participatieniveau Stoornisniveau Houdingshandhaving Ademhaling / functies van ademhalingsspieren -blijven zitten / blijven staan / blijven liggen Luchtwegen / long problemen (preventie en behandeling) Inspanningstolerantie / uithoudingsvermogen Houdingsverandering / transfers Spierkracht en spieruithoudingsvermogen -lig / lig Spiertonus (bv. spasme, verhoogde spanning) -lig-zit / zit-staan / staan-lopen Gewrichten mobiliteit (bv. contracturen) Lichaamsbeweging Gewrichten stabiliteit -reiken / grijpen / manipuleren Evenwichtsfunctie -bukken en knielen Coördinatie Voortbewegen Valrisico verhoogd -lopen binnen of buiten / traplopen Sensibiliteit -gebruik loophulpmiddelen / rolstoel Pijn Persoonlijke verzorging Botmineraaldichtheid -eten en drinken Cardiovasculaire risicofactoren (bv. bloeddruk, BMI, cholesterol, etc.) -wassen en verzorgen Decubitus -aan- en uitkleden Geheugen Incontinentie Verminderde bewegingsdrang Lichaamsbesef (bv. neglect) Mentale functies (waaronder stemming) Recreatie en vrije tijd Oedeemvorming Welbevinden / ervaren kwaliteit van leven Suikerspiegel Trombose

Figuur 2: Criteria voor Indicatiestelling Fysiotherapie in Verpleeghuizen voor fysiotherapeuten en specialisten ouderengeneeskunde (CIFV-fso)

10


Onderstaande criteria zijn bedoeld als hulpmiddel om te bepalen of er bij een bewoner problemen zijn waarvoor de hulp van de fysiotherapeut eventueel nodig is. Daarvoor beantwoordt u per bewoner de hieronder weergegeven vier vragen. Wanneer u één van de vier vragen met ‘ja’ heeft beantwoord, neemt u contact op met de fysiotherapeut of de specialist ouderengeneeskunde. De vier vragen: 1. Signaleert u, of de (omgeving van de) bewoner een achteruitgang in de lichamelijke toestand van de bewoner of in het functioneren? 2. Verwacht u, of de (omgeving van de) bewoner binnen 3 weken een achteruitgang in de lichamelijke toestand van de bewoner of in het functioneren? 3. Ziet u, of de (omgeving van) de bewoner mogelijkheden voor verbetering van de lichamelijke toestand van de bewoner of het functioneren? 4. Heeft u, of de (omgeving van de) bewoner een vraag/probleem op het gebied van de verzorging/begeleiding/transfers van de bewoner? Tevens is hieronder een lijst van probleemgebieden weergegeven waar fysiotherapie mogelijk een positieve invloed op kan hebben. Zo kunt u zelf ook al een inschatting maken of fysiotherapie zinvol kan zijn bij deze bewoner. In deze lijst met probleemgebieden komen ook de termen ‘lichamelijke toestand’ en ‘functioneren’ uit bovenstaande vier vragen aan de orde. Ook wanneer u zelf al een inschatting maakt blijft overleg met de specialist ouderengeneeskunde of fysiotherapeut noodzakelijk. Lijst van mogelijke probleemgebieden voor fysiotherapie Functioneren Lichamelijke toestand Houding handhaven Kortademigheid - blijven zitten / blijven staan / blijven liggen Conditie/uithoudingsvermogen/krachtsverlies Stijfheid van gewrichten / contracturen Houdingsverandering / transfers Valrisico verhoogd - lig-lig, Pijn - lig-zit / zit-staan / staan-lopen Decubitus (risico op) Lichaamsbewegingen Incontinentie - reiken / grijpen / een voorwerp bewegen of verplaatsen Oedeem - bukken en knielen Stompproblemen na amputatie Voortbewegen Stemmingsveranderingen - lopen binnen of buiten / traplopen Overige - gebruik loophulpmiddel / rolstoel rijden Persoonlijke verzorging Problemen bij / vragen over verzorging en / of transfers - eten en drinken Vragen over (loop)hulpmiddelen - wassen en verzorgen - aankleden en uitkleden / toiletgang Verminderde bewegingsdrang Hobby’s / dagbesteding

Figuur 3: Criteria voor Indicatiestelling fysiotherapie in Verpleeghuizen voor verzorgenden (CIFV-v)

gaven aan dat specialisten ouderengeneeskunde en fysiotherapeuten mede afhankelijk zijn van de signalering van de verzorging. Hierbij is het van belang dat er duidelijk vermeld staat dat de verzorging geen uiteindelijke beslissing neemt over wel of geen indi-


catie fysiotherapie. Pilotstudie (bruikbaarheid, toepasbaarheid en toegevoegde waarde van de CIFV) In totaal zijn 261 verpleeghuisbewoners beoordeeld. Verzorgenden hebben 109 verpleeghuisbewo-

ners beoordeeld met de CIFV, fysiotherapeuten 199 verpleeghuisbewoners en specialisten ouderengeneeskunde 208 verpleeghuisbewoners. Er is gekeken naar het signaleren van problemen door de verzorging en het indiceren van fysio-

11

Indicatie of signalering Nu fysiotherapie Ja Nee

Signalering volgens de verzorgenden (N=109) ja nee 56,0% 5,5% 3,7% 34,9%

Indicatie volgens de fysiotherapeut (N=199) ja nee 64,8% 3,0% 28,6% 3,5%

Indicatie volgens de specialist ouderengeneeskunde (N=208) ja nee 46,2% 9,6% 31,3% 13,0%

Tabel 1: Mate van overeenstemming tussen het ontvangen van fysiotherapie op dit moment en signalering van een probleem of indicatie fysiotherapie volgens de criteria (dik gedrukt = geen overeenstemming)

therapie door de fysiotherapeut of specialist ouderengeneeskunde aan de hand van de CIFV. Er is vervolgens een vergelijking gemaakt tussen de signalering en/ of indicatie fysiotherapie volgens de CIFV en of de bewoner op dat moment daadwerkelijk bij een fysiotherapeut onder behandeling was (tabel 1). De indicering door de fysiotherapeuten en de huidige situatie komt bij 93,4% (64,8% beiden positief + 28,6% beiden negatief) overeen; bij specialisten ouderengeneeskunde bij 77,5% (46,2% bieden positief + 31,3% beiden negatief) (tabel 1). Indien er geen overeenstemming was, betrof dit bij fysiotherapeu-

ten vooral chronische verpleeghuisbewoners en bij specialisten ouderengeneeskunde vooral chronische verpleeghuisbewoners en PG verpleeghuisbewoners (tabel 2). Wat betreft de verzorging komt bij 59,7% (56%+3,7%) van de verpleeghuisbewoners de huidige situatie overeen met het signaleren van een probleem met de CIFV-v. Bij de overige 40,3% signaleert de verzorging bij 34,9% wel een probleem, terwijl de bewoner geen fysiotherapie ontving. In totaal zijn er 69 enquêtes gericht op het evalueren van de bruikbaarheid en toepasbaarheid van de CIFV ingevuld; 20 door de verzorging, 31 door de fysioIndicatie volgens VCIF

Revalidatie-somatisch Nf=67 Nv=55 Revalidatie-psychogeriatrisch Nf=20 Nv=21 Chronisch-somatisch Nf=49 Nv=55 Chronisch- psychogeriatrisch Nf=63 Nv=77

Nu fysiotherapie Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee

therapeuten en 18 door de specialisten ouderengeneeskunde. Het beoordelen van een bewoner met behulp van de CIFV kostte de verzorging gemiddeld 8 minuten (range 2-20 minuten), de fysiotherapeut 5,5 minuten (range 2-15 minuten) en de specialist ouderengeneeskunde 7 minuten (range 2-20 minuten). Meer dan 90% van de verzorgenden vond de CIFV-v voldoende duidelijk, zowel de eerste vier signaleringsvragen als de lijst met voorbeeldproblemen. Wel werd de suggestie gegeven om aan de lijst met voorbeeldproblemen sprekende voorbeelden uit de praktijk toe te voegen. Negentig procent van deze respondenten vindt het goed om de crite-

Fysiotherapeut (f)

Specialist ouderengeneeskunde (sog)

Ja

Nee

Ja

Nee

94,0% 0% 80,0% 0% 60,0% 2,0% 31,3% 9,4%

1,5% 4,5% 0% 20,0% 6,0% 32,0% 3,1% 56,3%

89,1% 1,8% 61,9% 19,0% 41,8% 18,2% 14,3% 15,6%

5,5% 3,6% 14,3% 4,8% 10,9% 29,1% 10,4% 59,7%

Tabel 2: Percentage overeenstemming indicatie met behulp van de CIFV en huidige indicatie, onderverdeeld in verpleeghuisbewonersgroepen (dik gedrukt=geen overeenstemming)

12


ria bij de signalering te gebruiken, omdat het houvast geeft. Ongeveer 75% van de responderende fysiotherapeuten vond de drie signaleringsitems, de lijst met aangrijpingspunten fysiotherapie en de vier indicatievragen van de CIFV-fso voldoende duidelijk. Ditzelfde percentage werd gevonden voor de specialisten ouderengeneeskunde waarbij ook 75% vond dat de drie signaleringsitems en de vier indicatievragen van de CIFV-fso voldoende duidelijk waren. De lijst met aangrijpingspunten fysiotherapie vond 61% van de responderende specialisten ouderengeneeskunde voldoende duidelijk. De fysiotherapeuten en specialisten ouderengeneeskunde die minder tevreden waren over de duidelijkheid van de CIFV-fso hadden met name commentaar op de volgorde en inhoud van de aangrijpingspunten fysiotherapie (de voorkeur varieerde tussen ordening volgens ICF of volgens SAMPC). Dossieronderzoek Er zijn 148 dossiers geïncludeerd; 46 dossiers van somatische verpleeghuisbewoners met langdurig verblijf en 102 dossiers van PG verpleeghuisbewoners. In totaal stond in 17% van de dossiers één of meer aangrijpingspunten uit de lijst met aangrijpingspunten van de CIFV-fso vermeld. Het percentage somatische verpleeghuisbewoners dat fysiotherapie had gehad was hoger (85%) dan bij de PG bewoners (58%). Opvallend was dat de aangrijpingspunten cardiovasculaire risicofactoren, geheugen, incontinentie, mentale


functies, oedeem, pijn, suikerspiegel, persoonlijke verzorging en welbevinden vaak wel vermeld stonden in de statussen, maar er weinig tot geen fysiotherapie was toegepast in deze situaties, terwijl in de literatuur duidelijke bewijzen van effectiviteit zijn. Expertmeeting (gebruik en implementatie van de CIFV) Bij de expertmeeting waren 23 professionals aanwezig waaronder fysiotherapeuten (i.o.), specialisten ouderengeneeskunde, teamleiders / managers en afgevaardigden van beroepsverenigingen NVVA, NVFG en KNGF. De aanwezigen verwachten dat met behulp van de CIFV de indicatiestelling fysiotherapie verbeterd kan worden. Hierbij werd met name benadrukt dat de CIFV als hulpmiddel bij de indicatiestelling fysiotherapie gebruikt dient te worden en niet als bindend indicatieprotocol. Er moet ruimte blijven voor het professionele oordeel van de zorgverleners, zeker gezien de hoge prevalentie van comorbiditeit bij deze groep van kwetsbare ouderen. Tevens kwam uit de interviews en de expertmeeting naar voren dat de CIFV-fso nadrukkelijk ingepast dient te worden in het klinisch redeneren van fysiotherapeuten en specialisten ouderengeneeskunde. Ook werd aangegeven dat de CIFV van meerwaarde kan zijn bij de verantwoording van het wel of niet aanbieden van fysiotherapie, bij het verantwoorden van noodzakelijke behandeltijd en het monitoren van problemen bij (tussentijdse) evaluatie. Wanneer de CIFV geïmplementeerd

wordt, is het van belang dat de CIFV geïntegreerd wordt met de huidige werkwijze van de verpleeghuizen en dat het onderdeel wordt van de verslaglegging in de dossiers. Daarnaast bestond er bij de verzorgenden de behoefte aan extra scholing met betrekking tot signalering van problemen, waar fysiotherapie een bijdrage kan leveren. Omdat de implementatie afhankelijk is van de werkwijze en structuur binnen een verpleeghuis zal de implementatie van de criteria per verpleeghuis verschillend verlopen. De deelnemers van de expertmeeting adviseerden een implementatieplan te ontwikkelen en dit te richten op het doel en de inhoud van de criteria, de plaats van de criteria binnen het klinisch redeneren en scholing daarin. Discussie en conclusie Tijdens dit onderzoek stond de ontwikkeling van criteria voor indicatiestelling fysiotherapie centraal. Dit heeft geresulteerd in een CIFV voor fysiotherapeuten en specialisten ouderengeneeskunde (CIFV-fso) en voor verzorgenden (CIFV-v) (figuur 1 en 2). De fysiotherapeuten en specialisten ouderengeneeskunde gaven in de pilot aan de CIFV-fso over het algemeen duidelijk te vinden. De ordening in de lijst met aangrijpingspunten fysiotherapie vonden de specialisten ouderengeneeskunde minder duidelijk. Tijdens het ontwikkelproces is de ordening van de aangrijpingspunten fysiotherapie meerdere malen naar voren gekomen. Enkele deelnemers gaven de voorkeur voor ordening volgens de ICF, anderen

13

gaven de voorkeur voor ordening volgens de SAMPC of voor alfabetische ordening. Uiteindelijk is gekozen om in de definitieve versie te ordenen volgens de ICF. Tussen aangrijpingspunten geordend naar functies, activiteiten en participatie is veelal een relatie aanwezig, waarvoor eenzelfde fysiotherapeutische interventie geïndiceerd is. Daarom is het van belang dat de gebruiker de aangrijpingspunten inpast in het klinisch redeneren en een plaats geeft in de werkwijze van het verpleeghuis. Op deze manier wordt de indicatiestelling fysiotherapie meer gestandaardiseerd en bovendien transparanter. Uit het dossieronderzoek bleek overigens dat er ook meer transparantie bereikt kan worden door in de dossiers expliciet te maken wat de relatie is tussen diagnose, aangrijpingspunt, en wel dan geen indicatie voor fysiotherapie. Indien er een indicatie voor fysiotherapie is kan vervolgens aangegeven worden wat het doel van de interventie is en welke interventie gegeven wordt. Het gebruik van de CIFV kan hier een bijdrage aan leveren. De verzorgenden die deelgenomen hebben aan de pilot vonden de CIFV-v voldoende duidelijk en 90% gaf aan het goed te vinden de CIFV-v in de toekomst te gebruiken bij het signaleren van problemen. Wel gaven zij aan dat een overzicht van praktijkvoorbeelden bij de lijst met voorbeeldproblemen van meerwaarde kan zijn bij de signalering. Daarnaast is het van belang om in toekomstig onderzoek te toetsen voor welke door de verzorging gesignaleerde

14

problemen ook daadwerkelijk een indicatie plaatsvindt door de specialist ouderengeneeskunde dan wel de fysiotherapeut. Het bleek dat vooral bij verpleeghuisbewoners van PG afdelingen en verpleeghuisbewoners van chronische afdelingen een lagere overeenstemming was tussen het momenteel ontvangen van fysiotherapie en een indicatie volgens

34,9% op dat moment geen fysiotherapeutische behandeling. Naast de mogelijkheid dat verpleeghuisbewoners geen fysiotherapie ontvingen omdat wellicht onterecht werd aangenomen dat fysiotherapie geen meerwaarde had, kan dit ook komen door de brede formulering van de vragen uit de CIFV-v. Hoewel de vragen breed geformuleerd zijn stimuleren zij wel het klinisch redeneren

“… afhankelijk van tussentijdse signalering van problemen door de verzorgenden…”

de CIFV-fso (tabel 2). Dit sluit aan bij de bevindingen van Leemrijse e.a. (3), waarbij geconcludeerd werd dat PG bewoners een lagere kans op fysiotherapie hadden. Uit onderzoek blijkt dat ook deze groep verpleeghuisbewoners baat kunnen hebben bij fysiotherapie (4,5,6). Vooral bij verpleeghuisbewoners van chronische afdelingen en PG afdelingen zou de CIFV-fso dus van meerwaarde kunnen zijn om transparant te maken of deze groep problemen ondervindt die met fysiotherapie verholpen kunnen worden. Op dit moment is nog niet duidelijk of alle bewoners die volgens CIFVfso geïndiceerd worden daadwerkelijk fysiotherapie behoeven. Hiervoor is nader onderzoek nodig. Van de verpleeghuisbewoners die door de verzorging gesignaleerd werden met de CIFV-v, ontving

van de verzorging en verhogen zij de transparantie van het signaleringsproces. Bovendien geeft dit de verzorgenden meer inzicht op welke terreinen fysiotherapie van meerwaarde kan zijn. Het is vervolgens de taak van de specialist ouderengeneeskunde en/of fysiotherapeut om met de CIFV-fso en hun professionele oordeel te bepalen of er al dan niet een indicatie voor fysiotherapie bestaat. In het dossieronderzoek is gekeken in hoeverre de aangrijpingspunten fysiotherapie zoals benoemd in de CIFV-fso werden benoemd in de dossiers. In slechts 17% van de dossiers werden aangrijpingspunten fysiotherapie uit de CIFV-fso genoemd. De vraag is of dit komt doordat in de CIFVfso niet de juiste aangrijpingspunten fysiotherapie zijn opgenomen (welke door de literatuur onderbouwd zijn) of dat er te weinig


informatie in dossiers wordt opgenomen over aangrijpingspunten fysiotherapie. Met name dit laatste lijkt het geval te zijn. De CIFV kan dan ook een belangrijke rol spelen bij de verslaglegging en het klinisch redeneren, zodat keuzes die gemaakt worden in het behandelproces transparant worden. Met name in de expertmeeting is gesproken over de mogelijkheden voor implementatie van de criteria. Omdat de implementatie afhankelijk is van de werkwijze en organisatiestructuur binnen de verpleeghuizen wordt aanbevolen om de implementatie van de CIFV vooral te richten op het inpassen van de criteria binnen de overleg- en verslagmethodieken die in de verschillende verpleeghuizen worden gehanteerd. Daarnaast is scholing van belang. Bij de ontwikkeling van een implementatieplan moet hiermee rekening worden gehouden. Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Allereerst hebben de fysiotherapeuten, uit praktische overwegingen, alleen verpleeghuisbewoners beoordeeld die bij hen voldoende bekend waren. Dit kan verklaren waarom bij fysiotherapeuten een hoge overeenstemming was tussen het daadwerkelijk ontvangen van fysiotherapie en een indicatie volgens de CIFV-fso. Uit het onderhavige onderzoek blijkt dat de CIFV voldoende bruikbaar en toepasbaar is bij de indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen. Het is echter wenselijk dat in de toekomst de betrouwbaarheid en validiteit van de CIFV onder-


zocht worden. Met dit onderzoek wordt een eerste stap gezet naar het objectiveren en verbeteren van de indicatiestelling fysiotherapie in verpleeghuizen. Met de verschillende ontwikkelingen die gaande zijn binnen de verpleeghuiszorg, zoals de ontwikkeling naar kleinschalig wonen en DTF, zal de rol van verschillende hulpverleners met betrekking tot het indiceren/signaleren van fysiotherapie veranderen. Mede door deze ontwikkelingen lijkt de CIFV van meerwaarde te kunnen zijn bij het signaleren van (fysiotherapeutische) problemen door de verzorging en de indicatiestelling door de fysiotherapeut en de specialist ouderengeneeskunde. Hierbij is het van belang dat de CIFV gezien wordt als een hulpmiddel dat overzicht biedt ten aanzien van mogelijke indicaties voor fysiotherapie. De professional kan dit gebruiken om zijn oordeel ten aanzien van de indicatie te verantwoorden en transparant te maken. Met name bij de ontwikkeling van ZZP’s waarin ruimte gereserveerd is voor behandeltijd voor alle behandelaars, kan de CIFV gebruikt worden als middel om de noodzaak van behandeltijd te onderbouwen. Dankwoord Dit onderzoek is uitgevoerd met subsidie van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF). Gedeelten van dit onderzoek zijn uitgevoerd door studenten Fysiotherapie van de Hogeschool Rotterdam en Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. We willen Maike Ringma, Lonneke Zandvliet en Martin Rutten bedanken

voor het afnemen en uitschrijven van de interviews. Martijn Kok, Wendy Hogendoorn, Loes Peters, Jolanda van den Donker, Maike Ringma en Lonneke Zandvliet worden bedankt voor hun bijdrage in de literatuurstudie en Rob van Roest voor zijn bijdrage in het dossier onderzoek. Tenslotte willen we de medewerkers van de deelnemende verpleeghuizen danken voor hun bijdrage aan dit onderzoek. Literatuur 1) Klerk MMY de. Ouderen in instellingen, Landelijk overzicht van de leefsituatie oudere tehuisbewoners. Den Haag: SCP, 2005. 2) Boer M de, Ende E van den, Ribbe M, Leemrijse C. Paramedische zorg in verpleeghuizen: een inventariserend onderzoek naar omvang, verwijsindicatie en inhoud van paramedische zorg. Utrecht: NIVEL, 2004. 3) Leemrijse C, Boer M de, Ribbe M. Paramedische zorg in verpleeghuizen: de verschillen verklaard? Utrecht: NIVEL, 2005. 4) Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: A meta analysis. Arch Phys Med Rehabil 2004,85:1694-1704. 5) Przybylski BR, Dumont ED, Watkins ME, Warren SA, Beaulne AP, Lier DA. Outcomes of enhanced physical and occupational therapy service in a nursing home setting. Arch Phys Med Rehabil 1996, 77:554-61. 6) Rolland Y, Pillard F, Klapouszczak A, Reynish E, Thomas D, Andrieu S, Rivière D, Vellas B. Exercise program for nursing home residents with Alzheimers’s disease: a 1-year randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2007, 55:158-165. 7) Leemrijse CJ, Boer ME de, Ende

15

CHM van den, Ribbe MW, Dekker J. Factors associated with physiotherapy provision in a population of elderly nursing home residents: a cross sectional study. BMC Geriatrics 2007, 7. 8) VWS 4 november 2008. Zorgzwaartepakketten sector V&V versie 2009. Enschede 2008. 9) WHO FIC Collaborating Centre in the Netherlands. Nederlandse vertaling van de WHO-publicatie: International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Bilthoven: RIVM, 2002. 10) Bangma, B.D., Revalidatie geneeskunde; methodologie en praktische uitvoering. Van Gorcum, Assen/ Maastricht, 1989.

Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via [email protected].

16


Innoveren buiten de gebaande paden Peter Weyers

Nieuwe termen doen leven In de publieke dienstverlening worden op gezette tijden nieuwe termen geïntroduceerd die verandering en verbetering beloven, zoals ‘maatschappelijk ondernemen’, ‘transmurale zorg’ en ‘ketenorganisatie’. Het is niet zo dat het hier gaat om de nieuwe kleren van de keizer, maar ingrijpende veranderingen hebben deze concepten niet gebracht en zeker niet een oplossing voor de aanzienlijke opgave waar de demografische ontwikkelingen

Peter Weyers is coördinator wonen, welzijn en zorg voor Leidsche Rijn en directeur van Stichting MAAT in Nijmegen. Hij is al ruim twintig jaar werkzaam in het ‘organiseren tussen organisaties’. Zo is hij betrokken geweest bij de samenwerking tussen ziekenhuis, huisartsen en de thuiszorg in Groningen en het opzetten van Stichting Rhijnhuysen in Utrecht. Stichting MAAT, een samenwerkingsverband van dertien maatschappelijke organisaties in de regio Nijmegen, stelt zich tot doel de kwaliteit van dienstverlening voor wonen, welzijn en zorg overeind te houden ondanks de toenemende vraag en de krapper wordende middelen.


Om de alsmaar stijgende kosten van de gezondheidszorg in de hand te kunnen houden staat de overheid voor een enorme opgave. Peter Weyers, directeur van Stichting MAAT, een initiatief van dertien aanbieders van woon-, welzijns- en zorgdiensten in de regio Nijmegen, verwacht niet dat de overheid de huidige ontwikkelingen alleen in goede banen zal kunnen leiden. Het is alle hands aan dek en er ligt een expliciete verantwoordelijkheid voor het maatschappelijk middenveld om een programma te ontwikkelen dat hier een bijdrage aan kan leveren. Dat zal het perspectief moeten veranderen van organisatiegericht naar burgergericht. Omdat het ook noodzakelijk is aan middenlange termijnoplossingen te werken die kabinets- en collegeperioden overschrijden, dient het ontwikkelprogramma ‘overheidsbeleidproof’ te zijn.

ons voor stelt. Momenteel is ‘transitie’ in zwang en hoewel de term verschillend wordt gebruikt, bijvoorbeeld als synoniem voor verandering, soms ook duurzame verandering, is de herkomst in deze context bekend. Aan de Erasmus Universiteit is, vooral door prof. Jan Rotmans, jaren gewerkt aan een veranderkundige aanpak om vastgelopen sectoren vlot te trekken, zonder ze in een crisis te storten. Deze aanpak heet transitiemanagement en is succesvol toegepast in onder meer de waterhuishouding en de intensieve melkveehouderij.

Het ministerie van VWS en vier koepels in de langdurende zorg hebben gemeend deze aanpak te moeten inzetten in het Transitie Programma Langdurige Zorg. Ook in het Nationaal Programma Ouderenzorg wordt de term gehanteerd, zij het dat de bijbehorende werkwijze niet dwingend is opgelegd. Gezien de grote opgaven waar we voor staan in de gezondheidszorg kan het geen kwaad te bezien of transitiemanagement een goed instrument zou kunnen zijn om de noodzakelijke innovatie in de zorg vorm te geven.

17

Over vastgelopen sectoren en de publieke sector Transitiemanagement spreekt over een vastgelopen sector als men niet meer in staat is duurzaam te anticiperen op relevante macro-ontwikkelingen. Meestal zijn de oplossingen wel voorhanden, maar beleidsmakers en beslissers zijn niet meer in staat

ciers; kortom het regime) gehonoreerd kunnen worden. Een recent voorbeeld van een vastgelopen sector is de financiële sector. De kredietcrisis is onder meer ontstaan doordat de gehanteerde producten zo complex waren, dat op mesoniveau niet meer begrepen werd hoe de handel in elkaar zat. Controle, dat wil

“…ingrijpende veranderingen hebben deze nieuwe concepten niet gebracht…”

ze te zien of te implementeren omdat ze te zeer buiten het vertrouwde kader vallen. Een aardig voorbeeld daarvan is de reactie van Rijkswaterstaat en de waterschappen op de bijna overstromingen in de Betuwe eind jaren ‘90. De reactie was om hogere dijken te bouwen die bovendien ‘rechtgetrokken’ moesten worden, wat tot een onaanvaardbare vernietiging van landschap en cultureel erfgoed zou leiden. De uitweg die uiteindelijk werd gevonden, is dat we op moeten houden met het water te bestrijden, maar dat we water moeten gaan managen. Voor buitenstaanders een kleine stap, voor de mensen binnen de sector een paradigmashift. Oplossingen voor macro-ontwikkelingen worden bijna altijd gevonden op het microniveau, in het primaire proces. Een sector is vastgelopen als deze oplossingen niet meer door het mesoniveau (bestuurders, overheden, finan-

18

zeggen ingrijpen, was niet meer mogelijk omdat het inzicht en de argumenten ontbraken. Men volstond met een verwijzing naar de ‘whizzkids’ die het allemaal wel in goede banen zouden leiden. Gecombineerd met een ongebreidelde bonuscultuur werden wizzkids al snel wishkids. Er is wel degelijk gewaarschuwd, maar dat werd niet gehoord. Om de huidige kwaliteit van alleen al de zorg te handhaven is

een productiviteitsgroei nodig van circa 70% in minder dan tien jaar. In de zorgsector was de gemiddelde productiviteitsgroei de afgelopen jaren echter nooit hoger dan 2%, ondanks dat de overheid hier zwaar op heeft ingezet. Ook nu is dit nog het beleid. De belangrijkste instrumenten in de publieke sector zijn generieke kortingen, herordening van taken, afbouwen van rechten (kwaliteit), een veranderend inkoopregime (‘marktwerking’), afromen van vermogens en invoering van vennootschapsbelasting. Hierbij worden mantra’s niet geschuwd. Zo spreekt men nog steeds over overbodige managementlagen. Berenschot doet geregeld onderzoek naar de overhead in de publieke sector en voor de zorg komt dat neer op een gemiddelde van 14,6%. Het Centraal Bureau voor de Statistiek ging in 2006 uit van een bandbreedte van 26% (academische ziekenhuizen) tot 8% (gehandicaptenzorg). Een overhead van 15% wordt door deskundigen in het bedrijfsleven als absolute ondergrens gezien. Dat gaat de publieke sector niet halen gezien

Characteristics of a jammed System Macro

Meso

Micro

Figuur 1: Karakteristieken van een vastgelopen systeem op macro-, meso- en microniveau


het feit dat meer dan de helft van de overhead in deze sectoren nodig is om aan de controlebehoefte van de overheid te voldoen. Belemmeringen voor veranderen Om de geest vrij te maken voor werkzame veranderingen is het van belang om te onderzoeken welke belemmeringen er zijn om het regime te veranderen, in transitiejargon lock inns genoemd. Sinds 1973 wordt er in de zorgsector een ordeningsdiscussie gevoerd. Men constateerde dat de uitgaven voor zorg te snel groeiden en daarmee de collectieve sector (onder meer doordat in dat jaar de bejaardenoorden in het berekeningsmodel werden verplaatst van de sector wonen naar de sector zorg). Aangezien de macro-economische modellen er van uitgaan dat een grote collectieve sector slecht is voor de economie, moest er wat gebeuren. Staatssecretaris Hendriks heeft toen laten uitzoeken of marktwerking een optie is en de conclusie

van de belangrijkste belemmeringen voor verandering is hierop terug te voeren. Een markt waarvan het budget vast staat wordt in economenjargon een zero summ market genoemd. Dit soort markten heeft een aantal kenmerken: • Het beleidsmandaat en het bedrijfsrisico worden gescheiden. De ‘markmeesters’ (overheden en financiers) bepalen immers hoe het budget wordt ingezet en de aanbieders hebben zich daarnaar te voegen. Vaak is er een discrepantie tussen het gewenste beleid (‘een grit van zorgkruispunten met een straal van driehonderd meter in de wijken’) en de bedrijfsrisico’s (‘daar gaan we failliet aan’). De aanbieders kunnen een dergelijk beleid maar moeilijk tegenspreken, omdat dan een moreel appel volgt (‘u werkt met publieke middelen’). Het gevolg is een ‘pocket veto’: ja zeggen, nee doen.

“…vastgelopen sectoren vlot te trekken, zonder ze in een crisis te storten…”

was dat het invoeren van een vrije markt én inefficiënt is én onmogelijk tegen aanvaardbare sociaalmaatschappelijke kosten. Er werd gekozen voor een beheersmodel dat gebaseerd is op regionalisering en echelonnering. Later is daar het Budgettair Kader Zorg aan toegevoegd. Een aantal


• Aanbieders staan per definitie in een onderhandelingspositie ten opzichte van elkaar. Er is immers een beperkte hoeveelheid middelen om in te zetten. Hierdoor is de focus van de aanbieders vooral gericht op het verkrijgen van budget, dus op input in plaats van outcome. Dit

geldt temeer in de zorgsector, waar niet alleen een budgettair kader bestaat, maar ook tal van onderverdelingen in regio’s, echelons en verstrekkingen. Dit heeft (onder meer) twee gevolgen: • Om een zo groot mogelijk deel van het budget te verwerven willen aanbieders een zo breed mogelijk publiek bedienen; zelfs de kleinste speler werkt voor iedereen. Het onderscheidend vermogen in de sector is dan ook gering. • Doordat er lang ‘rechten’ op budget hebben bestaan zijn er op sectorniveau geen gezamenlijke instrumenten en systemen ontwikkeld. De ‘markt’ is niet ingericht. Er is immers alleen controle op de kwaliteit van de zorg, niet op de inrichting van de bedrijfsvoering. Markten moeten echter worden ingericht. Het is bijzonder handig dat de spoorbreedte overal gelijk is, zowel in Vlissingen als in Delfzijl de stroomsterkte 230 volt is en de reiswereld een gezamenlijk planning- en boekingsysteem heeft. Door het ontbreken van de marktinrichting in de zorg is er een eilandenstructuur ontstaan waardoor de transactiekosten zeer aanzienlijk zijn. • Concurrentie vindt alleen plaats op prijs en niet op kwaliteit, hoezeer dat ook anders beleden wordt. Dit uit zich door in toenemende mate de nadruk op productbeprijzing te leggen (DBC’s, ZZP’s etc.). Prijsconcurrentie wordt versterkt als het recht op budget wordt vervangen door een inkoop-

19

systeem van aanbestedingen. De logische gevolgen zijn concernvorming (als poging om de kostprijs te verlagen) en nichespelers (het opzoeken van die dienstverlening waarvoor een gunstige tariefstructuur geldt). Hierdoor gaan de ‘brandweerfuncties’ (zorgcentrale,

gebeurd bij de gastouderregeling. Ook in de PGB’s is dit effect aanwezig. Principiëler is het argument dat in de zorg geen ‘level playingfield’ mogelijk is tegen aanvaardbare maatschappelijke kosten. Dit heeft te maken met onoverbrugbare informatieongelijkheid.

“…zelfs de kleinste speler werkt voor iedereen…”

7x24uurs achterwacht etc.) onderuit; er is geen dekkend tarief en door de toenemende productbeprijzing kunnen deze diensten ook niet meer uit de grote pot worden betaald. Nu sinds enige jaren duidelijk is dat het huidige systeem zijn houdbaarheidsdatum heeft overschreden, wordt er weer naar meer marktwerking gekeken, vooral in de vorm van het veranderen van het inkoopregime. Zijn de argumenten die Hendriks af deden zien van marktwerking niet meer geldig? De bevindingen in 1974 waren dat marktwerking tot hogere uitgaven zou leiden, waar bezuinigen de doelstelling was en dat daarnaast ook de maatschappelijke kosten onaanvaardbaar hoog zouden zijn. De hogere uitgaven zouden ontstaan doordat in de zorg een zeer aanzienlijke hoeveelheid vrijwilligerswerk wordt gedaan. Bij marktwerking loopt men de kans dat wat eerst voor niets werd gedaan nu een tarief krijgt. Exact dit is onlangs

20

Als polishouder is de burger geneigd zijn gezondheidstoestand zou gunstig mogelijk voor te stellen. De verzekeraar kan zich daar alleen tegen weren door negatieve risicoselectie (ouderen en zieken niet verzekeren) of door uitgebreide screeningen, bijvoorbeeld door middel van een genetisch profiel. Beide vinden we onaanvaardbaar en er is dan ook besloten de risico’s te verevenen en het pakket vast te stellen, zodat concurrentie alleen kan plaatsvinden in de inkoopfunctie. Dezelfde burger is echter ook patiënt en in dat geval heeft hij een grote informatieachterstand ten opzichte van de professional. Als de dokter zegt dat er een MRI-scan gemaakt moet worden zullen weinig polishouders daar vragen bij stellen. Men heeft zonder veel succes geprobeerd met regelgeving deze ongelijkheid recht te trekken (BIG, WGBO, informatierecht etc.). Sinds twee jaar is er een DBC voor niersteenvergruizen en is het aantal niersteenvergruizers in Nederland

toegenomen van tien naar veertig. We mogen aannemen dat door het veranderen van de financiering niet meer mensen last hebben van nierstenen. Het enige wat hier tegen helpt is het loskoppelen van behandeling en honorering, maar dat is politiek niet haalbaar. Overigens heeft een en ander ook geleid tot een steeds fijnmaziger indeling van professies en behandelingsbevoegdheden. Samengevat zijn belangrijke lock inns die de gewenste productiviteitsgroei belemmeren: • De loskoppeling van beleidsmandaat en bedrijfsrisico; • bestuurlijke padstellingen; • focus op het verkrijgen van budgetten in plaats van op een optimaal resultaat; • prijsdruk zonder dat dit samengaat met verbetering van de productiviteit; • eilandenstructuur en een niet ingerichte markt; • doorgeslagen professionalisering; • relatie tussen behandelen en inkomsten; • het professionaliseren van het informele circuit. De ontwikkelingen in de sectoren wonen en welzijn hebben weliswaar een ander verloop gekend, maar zijn in de aard niet anders. Steeds is er de spanning van het op afstand zetten van de dienstverleners en de wens controle uit te oefenen door de overheid, het in de hand houden van de uitgaven en de spanning tussen beleidsmandaat en bedrijfsvoering.


Transitiepaden De doelstelling van transitiemanagement is niet meer of minder dan het realiseren van duurzaamheid. Dat wil zeggen dat we de publieke sector zó inrichten dat de doelstelling wordt gehaald (minimaal gelijkblijvende kwaliteit van leven) en de nadelen van de verandering niet eenzijdig bij enkele personen of groepen worden neergelegd, niet naar andere sectoren worden verplaatst of in de toekomst betaald worden. De kern hierbij is niet het bevechten van het bestaande regime. Dat hoeft immers niet omdat een vastgelopen sector vroeg of laat in een crisis geraakt. De bedoeling is net die crisis te voorkomen. Transitiemanagement richt zich op het ontwikkelen in een beschutte omgeving van mogelijk succesvolle experimenten, die door tweede orde leren (het experiment wordt elders herhaald zonder de fouten van de eerste poging) vervolmaakt worden en vervolgens opgeschaald. Omdat transitiemanagement uitgaat van het ontwikkelen van niches om het regime te veranderen

vendien gelijk denken over wat de potentieel succesvolle veranderingsrichtingen zijn: de transitiepaden. Een belangrijk kenmerk van een transitiepad is dat daar aan gewerkt kan worden, ondanks de vigerende politieke constellatie of andere externe beïnvloedende ontwikkelingen. Natuurlijk hebben de deelnemende organisaties in de dagelijkse praktijk te maken met regime-oprispingen, maar dat hoeft hen er niet van te weerhouden door te werken aan het vastgestelde transitiepad. In MAAT hebben we drie transitiepaden vastgesteld: • Niet het goede beter doen, maar het juiste doen; • samenwerken én concurreren; het inrichten van de markt; • ondersteunen van het informele circuit; zelfredzaamheid en saamhorigheid. Transitiearena Om duurzame verandering te bewerkstelligen is het nodig te kijken naar de organisatorische setting. Rotmans spreekt over transitiearena’s. De niches waarin geëxperimenteerd wordt moe-

“…marktwerking zou tot hogere uitgaven leiden…”

is de regionale netwerkbenadering onwerkbaar, aangezien die bij uitstek het regime vertegenwoordigt. Dit is een belangrijke reden dat de stichting MAAT met een beperkt aantal partijen wil werken die bo-


ten worden afgeschermd van het regime, het liefst onder leiding van een buitenstaander. Precies dit is wat MAAT heeft gedaan. Binnen MAAT maken we onderscheid tussen het (legitieme) eigenbelang van de deelnemende

organisaties en het gezamenlijke programma. Het gezamenlijke programma is ondergebracht in een Commanditair Vennootschap (CV). Het bijzondere van een CV is dat er een onderscheid is tussen een beherend vennoot en stille vennoten. Deze laatste mogen zich niet met de realisatie en het beheer van de gezamenlijke programma bemoeien, anders dan de interne realisatie. De beherend vennoot is van buiten de regio aangetrokken. Zodoende worden onderhandelingsposities en bestuurlijke padstellingen vermeden. De rol van de beherend vennoot op bestuurlijk niveau wordt op managementniveau en bij de implementatie gespeeld door organisatieadviseurs die in dienst zijn bij MAAT en niet afkomstig zijn uit een van de deelnemende organisaties. Het programma wordt gefinancierd door middel van een vaste jaarlijkse bijdrage van elk van de stille vennoten. Niet het goede beter doen, maar het juiste doen ‘Sneller beter’, ‘NHG-standaarden’, ‘CBO-richtlijnen’, ‘zorgstraten’; het zijn allemaal vormen van aanpak om de bestaande dienstverlening te verbeteren. Daar is natuurlijk niets mis mee, maar we zullen de transitiedoelstelling er niet mee halen. In 2008 hebben de Erasmus Universiteit Rotterdam en het RIVM een onderzoek gedaan naar de relatie tussen zorgconsumptie en sociaal economische positie en die bleek aanzienlijk. Mensen met een slechte sociale en of economische positie consumeren beduidend meer zorg (overigens

21

bleek ook het omgekeerde; mensen met een slechte gezondheid ervaren daarvan ook nadelen in hun economische en sociale positie). Een voorzichtige schatting is dat ongeveer 30% van de huidige zorgconsumptie een andere oorsprong heeft dan een gezondheidszorgprobleem. Eenzaamheid vertaald in een depressie, werkloosheid in een gebrek aan zelfverwerkelijking waardoor een verslaving op de loer licht, onveilig voelen in een opnamewens. Een aanzienlijk deel van de goed gerevalideerde patiënten van de St. Maartenskliniek in Nijmegen komt binnen een jaar terug, omdat het niet gelukt is de woonsituatie aan te passen. Veel zorgconsumptie komt onder andere voort uit zingevingproblematiek. Je kunt nog zo’n goed antidepressieprogramma hebben, als je de eenzaamheid niet oplost volgt een voortdurende kostenpost en een

hier een aanzienlijke productiviteitsgroei te behalen valt, dat we in de wijk Lindenholt in Nijmegen een ‘gebiedsrekening’ opstellen waarin we inzichtelijk maken wat de effecten zijn op zorgconsumptie door te investeren in de sociale conditie van de wijk en het bieden van de juiste infrastructuur. Samenwerken én concurreren; het inrichten van de markt Een ander beleidsterrein waar veel productiviteitsgroei valt te behalen is het op elkaar afstemmen van de werkprocessen en bedrijfssystemen. Zoals gezegd is er door het Budgettair Kader in het verleden geen noodzaak gevoeld om de bedrijfssystemen sectoraal in te richten. Het gevolg is een lappendeken van begrippen, softwareapplicaties, domoticasystemen en een totale afwezigheid van een gezamenlijke planning en boekingssystematiek. Hierdoor worden bij elke vraag die door

“… de doelstelling van transitiemanagement is het realiseren van duurzaamheid…”

lage kwaliteit van leven. Dit inzicht is een belangrijke drijfveer achter onze woon- en wijkprogramma’s. Van woningenbouw voor bijzondere doelgroepen tot wijkportals, communitybuilding en zingevingdienstverlening. Hierbij gaan we uit van het principe: wonen gaat voor welzijn, welzijn gaat voor zorg. We zijn er zó van overtuigd dat

22

meerdere dienstverleners beantwoord moet worden aanzienlijk transitiekosten gemaakt, zowel in de in te zetten menskracht, als door het herstellen van fouten (de meeste fouten of bijna ongelukken gebeuren in de overdracht). MAAT gaat er van uit dat al de activiteiten die dienstverlening beter mogelijk maken het terrein zijn van samenwerken en dat op de dienstverlening zelf geconcur-

reerd moet worden. Een aantal voorbeelden: • Het definiëren van woontypen voor bijzondere doelgroepen, het daaraan koppelen van kwaliteitslabels en het formuleren van een regionaal planningskader beperkt de directiekosten van bouwtrajecten aanzienlijk, omdat er niet steeds marktverkenningen hoeven de worden gedaan en de meerkosten meteen duidelijk zijn. • Het gebruiken en invullen van een gezamenlijke grafische interface voor domotica en e-healthdienstverlening zodat de burger vertrouwd raakt met technologie en communicatie op afstand. • De opzet van een ‘vraagwijzer’ vanuit klantperspectief, zodat vanuit de vraag naar het geschikte aanbod kan worden gezocht en niet andersom. • De realisatie van wijkportals. • Een gezamenlijke achterwachtcentrale. Transitiemanagement gaat uit van beschutte experimenten die een aantal malen op steeds een andere plaats worden herhaald, totdat de meest optimale opzet is gevonden. Vervolgens wordt er opgeschaald. De door MAAT voorgestelde woontypering en kwaliteitslabeling is overgenomen door al de woningbouwcorporaties in de regio Arnhem Nijmegen. In Ede en Groesbeek is daarnaast door MAAT ook een planningskader opgezet. De wijkportals worden ontwikkeld op het Pal4-platform (een initiatief van vier thuiszorgorganisaties, waaronder ZZG Zorggroep, waarbij inmiddels meer


dan twintig andere organisaties zijn aangesloten), zodat geslaagde onderdelen meteen elders in het land kunnen worden overgenomen. Ondersteunen van het informele circuit; zelfredzaamheid en saamhorigheid Het derde transitiepad betreft het aanboren van het aanzienlijke productiepotentieel onder de bevolking dat nu nog niet wordt ingezet. Uiteraard niet door mantelzorgers en vrijwilligers het semiprofessionele circuit in te trekken zoals bij de gastouders en het PGB is gebeurd. Een andere benadering, namelijk legalisering van het informele circuit zoals dat bijvoorbeeld bij de ‘zwarte’ werkster voorgesteld wordt door het eerste deel van het inkomen premie- en belastingvrij te maken levert weliswaar enige verlichting van arbeidsmarktprobleem op, maar verslechtert tevens de concurrentiepositie voor hen die dit niet uit eigen zak kunnen betalen en wordt door MAAT dan ook niet als de juiste oplossing gezien. MAAT zet in op het ontwikkelen van steunstructuren om zorgvragers, buurtbewoners, vriendenkringen, familie en vrijwilligers beter in staat te stellen zich voor hun naasten in te zetten. Dat gebeurt in de vorm van servicewijkontwikkeling. MAAT definieert een servicewijk als een wijk waar de mensen die er wonen en die er daadwerkelijk werken (dus niet hun managers op het hoofdkantoor) gezamenlijk prioriteiten kunnen stellen en de middelen ter beschikking gesteld krijgen om ze te realiseren. Een


servicewijk is dus iets anders dan een woonservice/zorgzone. Met dit laatste wordt vooral een outreachende wijze van dienstverlening bedoeld, al dan niet vanuit een geïntegreerde aanpak van meerdere aanbieders. Bij de servicewijk is de doelstelling communitybuilding en empowerment van de burger. Hiervoor wordt een scala van activiteiten ingezet: • Om in de toekomst in de financiering te kunnen voorzien, wordt momenteel onderzoek gedaan naar de inzet van een gebiedsrekening. In een gebiedsrekening wordt een relatie gelegd tussen de waarde van het vastgoed in de wijk, de sociale conditie, de economische positie, de zorgconsumptie en de inzet van de diverse gemeentelijke middelen. Uitgangspunt is dat door het verbeteren van de sociale en economische positie van de wijk en haar bewoners, uitgaven op het gebied van zorg, inkomensondersteuning en wijkbeheer verminderen en de vastgoedwaarde zal toenemen. • Door middel van een ‘wijkportal’ wordt een digitaal dorpsplein ontwikkeld dat voor en door de bewoners van de wijk van content wordt voorzien en dat platformonafhankelijk is (TV, Internet, touchscreen). Met onder meer een wijkagenda, mantelzorgplanning, wijknieuws door live videoverslag van belangrijke gebeurtenissen in de wijk, doelgroepen en buurthives, ontspanningsmodules, virtueel ontmoeten etc. • Ter ondersteuning van de prioriteitsstelling wordt een

methodiek voor narratieve vraaganalyse ontwikkeld die behoefte-informatie op het niveau van het individu en de wijk inzichtelijk maakt, zodat duidelijk wordt welke vragen er vooral spelen, zonder dat daar voor steeds wijkbewoners bevraagd hoeven te worden. • Maar ook meer prozaïscher zaken als onafhankelijke klantondersteuning, domotica, voorlichting op maat etc. Hoewel wij van mening zijn dat we hiermee op de goede weg zijn om de transitiedoelstellingen te bereiken, is er nog een wereld te winnen.

23

“Leren kan de levenskwaliteit vergroten” Tekst: Jolanda Vogelaar

Mensen met de ziekte van Alzheimer vergeten dingen, dat weet iedereen. Maar dat zij ook nieuwe dingen kunnen leren of dingen die zij vergeten zijn opnieuw kunnen leren, is minder bekend. Sinds een paar maanden ligt het boek (Op)nieuw geleerd, oud gedaan in de boekhandel. Het is een boek dat helemaal gewijd is aan het lerend vermogen van dementerenden.

Is dit het eerste boek over dit onderwerp? “Er is al wel wat over lerend vermogen gepubliceerd in studieboeken, maar dit is het eerste boek dat compleet gewijd is aan lerend vermogen. Het is ook het eerste boek over dit onderwerp dat zich ook richt op de familieleden van mensen met dementie. Een groot deel van de zorg wordt namelijk door hen gegeven. Zij zitten vaak met veel vragen.”

(Op)nieuw geleerd, oud gedaan is geschreven door vier experts op het gebied van dementie. Roy Kessels is hoogleraar en klinisch neuropsycholoog en betrokken bij vele onderzoeksprogramma’s rond dementie. Frans Hoogeveen begeleidt als gezondheidszorgpsycholoog mensen met dementie. Irmgard van Dixhoorn is psycholoog bij een organisatie voor particuliere woonzorgvoorzieningen en Ruud Dirkse is directeur van DAZ, een adviesbureau gespecialiseerd in zorginnovaties. Ruud Dirkse schreef al eerder een ander boek over dementie: Had ik het maar geweten. In dit interview vertelt hij over het nieuwe boek en over hoe mensen met dementie echt nog wel wat kunnen leren.

Waarom wordt er nog zo weinig aandacht aan besteed? “Het zijn nog redelijk nieuwe inzichten, denk ik. Ik merk dat leren in de dementiezorg vaak onopgemerkt blijft. Zo zijn er mensen die gaan dementeren en ook slechter ter been worden en met een rollator leren lopen. Dit is een vorm van automatisch leren, maar dat realiseren mensen zich niet.”

Waarom een boek over het lerend vermogen van mensen met dementie? “Voor mijn werk in de dementiezorg kom ik in veel verpleegen verzorgingshuizen en Alzheimercafés. Zowel hier als in de zorg voor mijn schoonvader hoorde ik steeds verhalen van mensen met dementie die toch nieuwe dingen leerden. Toen ben ik eens gaan graven, want ik dacht: ‘Mensen met dementie vergeten toch alleen maar, nieuwe dingen leren is lastig.’ Tijdens mijn onderzoek kwam ik veel interessante dingen tegen en kwam ik ook in contact met de coauteurs. Op die manier is het boek ontstaan.”

24

Wat voor dingen kunnen mensen met dementie nog leren? “Dat kan bijvoorbeeld zijn het lopen met een rollator, maar in het boek beschrijven we ook de voorbeelden van zelf koffie zetten, stofzuigen, zelfstandig een stukje wandelen zonder de weg kwijt te raken. Het kunnen ook lastiger dingen zijn, zoals iemand afleren om tweehonderd keer per dag dezelfde vraag te stellen.” In het boek staan 67 praktijkvoorbeelden waarin vrijwel altijd succes wordt behaald. Hoe is dat in de praktijk? “Helaas is er in de praktijk geen garantie op succes. Het is geen makkelijk proces, het vraagt een goede afstemming tussen alle betrokkenen en het is een kwestie van lang volhouden. Maar we merken wel dat mensen die ermee aan de slag gaan zeggen: ‘Ik


kom veel verder dan ik had verwacht.’ Maar in het geval van tweehonderd keer dezelfde vraag per dag stellen, soms lukt het niet om het helemaal af te leren, maar bijvoorbeeld wel om het te verminderen naar tien keer per dag. Dan heb je al ongelofelijk veel gewonnen.” Wat zijn de beste manieren om iemand met dementie iets aan te leren? “Er zijn verschillende manieren waarop dementerenden nog kunnen leren. Emotieleren is heel effectief. Iedereen weet bijvoorbeeld waar hij was tijdens de ineenstorting van de Twin Towers op 11 september 2001. Dat komt omdat we er een bepaald gevoel bij hadden. Dit principe geldt ook bij leren. Positieve (en negatieve) gevoelens en associaties leiden tot een betere geheugenfunctie. We slaan ze ook elders op in onze hersenen dan ‘gewone weetjes’. Maar nog belangrijker is misschien wel het zogenaamde foutloos leren. Bij deze vorm van leren zorgt de verzorgende of de partner ervoor dat er tijdens het leerproces geen fouten gemaakt worden, bijvoorbeeld door het goede voor te doen. Dit optimaliseert het leren en de dementerende wordt niet met falen geconfronteerd.” Maar leer je juist niet van de fouten die je maakt? “Wij herinneren het ons als we fouten maken en leren daarvan, maar bij dementerenden zorgt dit juist voor verwarring. Als je gaat corrigeren benadruk je vooral wat er fout gaat en de kans bestaat dat de dementerende alleen dit zal onthouden. Daarnaast zorgt foutloos leren ook voor een betere sfeer en als mensen plezier in het proces hebben, zullen ze dingen ook beter oppikken. Helaas gaat dit in de professionele zorg niet altijd goed. In veel verpleeghuizen zie je mensen in een stoel zitten en apathisch voor zich uit staren. Lol hebben, plezier maken en lachen is daar niet meer de drijfveer, maar dat zou het wel moeten zijn. Dat motiveert mensen.” Wat is de grootste fout die je kunt maken bij het leerproces? “Als je mensen constant corrigeert en de fouten benadrukt zul je geen resultaat boeken. Daarnaast is ook te veel druk uitoefenen funest, bijvoorbeeld als je steeds het woord ‘moeten’ gebruikt. Als iemand


tegen mij blijft zeggen dat ik iets moet doen, ga ik weerstand bieden en dat is bij mensen met dementie niet anders. Teveel pushen werkt averechts.” In het boek wordt gesproken van een ethische kwestie: mag je wel ongevraagd invloed uitoefenen over iemands leven. Hoe denkt u hierover? “Als het de levenskwaliteit voor iemand kan verbeteren, vind ik dat je het moet proberen. Als iemand hierdoor weer zelf buiten kan wandelen, dan heeft dat zo’n positief effect op de eigenwaarde van die persoon, dat is het zeker waard. In het boek wordt ook uitgebreid het voorbeeld van de moeder van een van de coauteurs gegeven. Zij is al ruim acht jaar dementerend en zonder dat haar dingen waren aangeleerd had ze allang in een verzorgingshuis gezeten. Maar er zijn wel grenzen. Als je iets bij iemand probeert en het slaat niet aan, dan moet je het niet tot sint-juttemis blijven doen. De toegevoegde waarde is dan uiterst minimaal. Dat is ook weer dat ‘moeten’.” In het boek staan 67 praktijkverhalen over lerend vermogen. Waar komen die vandaan? “Mijn vorige boek, Had ik het maar geweten, is deels

25

via onze eigen website verkocht. Ik had dus het emailadres van deze mensen en heb hen gevraagd naar hun ervaringen. Binnen een uur had ik al drie verhalen binnen! Uiteindelijk hebben we in totaal tweehonderd verhalen binnengekregen uit die hoek. Ook staan we zelf in contact met families en zorgverleners. De verhalen komen van diverse betrokkenen: familieleden, fysiotherapeuten, zorgverleners, activiteitenbegeleiders enzovoort.” Wat hoopt u dat mensen aan uw boek hebben? “Wat ik graag wil is dat mensen hoop, steun en vertrouwen vinden in het boek. Ik hoop dat dit boek hen helpt bij het benaderen van de dementerende. De ziekte is namelijk voor familieleden ook heel belastend en dit kan hun taak verlichten. En natuurlijk dat de dementerende beter in zijn vel komt te zitten. Dat ze langer zelfstandig zijn en ook serieuzer worden genomen. In het boek staat één verhaal dat door een dementerende man zelf geschreven is. Hij vertelt dat het leren zoveel invloed heeft gehad op de kwaliteit van zijn leven. Hij kan zelf nog genoeg dingen doen, wat cruciaal is voor zijn eigenwaarde. Het lerend vermogen heeft daar een belangrijke rol in gespeeld.” Het boek (Op)nieuw geleerd, oud gedaan (ISBN: 9789021549644) is ook te bestellen via www.opnieuwgeleerdoudgedaan.nl. De prijs is € 22,50.

26


Een literatuur- en praktijkonderzoek naar pijnmeetinstrumenten in de geriatrie Sipke Douma en Anneke Boerlage

Inleiding Ouderdom gaat vaak gepaard met meer pijnklachten door bijvoorbeeld gewrichtsproblemen, reu-

Drs. S. Douma is afgestudeerd als gezondheidswetenschapper en geriatriefysiotherapeut. Momenteel is hij werkzaam als fysiotherapeut in verpleegen verzorgingshuis ISZ De Brug in Driebergen-Rijsenburg en als psycholoog bij Altrecht Psychosomatiek in Zeist. Email: [email protected] Drs. A. Boerlage is verpleegkundig onderzoeker pijn bij het Erasmus MCSophia kinderziekenhuis in Rotterdam. Ze houdt zich vooral bezig met de implementatie van en het onderzoek naar het gebruik van observatieschalen voor pijn bij wilsonbekwamen. In december 2011 zal ze op dit onderwerp promoveren. Correspondentie: Erasmus MC, Kamer WK 208, Westzeedijk 118, 3016 AH Rotterdam; T: +31 10 7036399; E: a.boerlage@ erasmusmc.nl


Behandelen van allerlei vormen van pijn is een vaak voorkomende vraagstelling voor een fysiotherapeut. Goed meten van pijn is echter een probleem. De VAS is een redelijk bekend pijnmeetinstrument, misschien de NPRS ook nog, maar er is veel meer bekend over allerlei verschillende meetinstrumenten voor zowel de psychogeriatrische als de somatische doelgroep. De auteur van dit artikel doet een uitgebreide en goed geslaagde poging om de feiten met betrekking tot pijnregistratie op een rij te zetten.

matoïde artritis en osteoporose (13). Pijn geeft een verhoogd risico op complicaties als vallen, angst, ondervoeding, cognitieve problemen en depressie die de pijn wederkerig kan beïnvloeden (4-8). Boven de 65 jaar verdubbelt de prevalentie van pijn waarbij 2560% van de ouderen in de samenleving en 40-83% in een zorginstelling regelmatig substantiële pijn ervaart (9-13). Het is dan ook opvallend dat de gebruikte hoeveelheid pijnmedicatie bij deze

groep benedengemiddeld is en afneemt bij communicatie- of cognitieve problemen. Dit kan wijzen op het onderbehandelen van de pijn (9,11,12,14-16). Kaasalainen et al. vonden bijvoorbeeld in hun studie onder ouderen dat van de groep zonder cognitieve klachten 47% regelmatig pijnmedicatie kreeg, terwijl dit bij de cognitief aangedane groep 25% was (17). De beschreven problematiek in verpleeghuizen is herkenbaar, waarbij pijn lastig te objectiveren

27

is als geriatrische cliënten niet adequaat hun pijnniveau aan kunnen geven. Ter voorbereiding op het implementeren van een pijnmeetinstrument op een psychogeriatrische afdeling bleek dat er veel pijnmeetinstrumenten zijn, maar dat veel daarvan niet bruikbaar zijn bij ouderen met cognitieve beperkingen. Om te achterhalen welke instrumenten bij deze doelgroep wel zinvol zijn om te implementeren, is een studie uitgevoerd waarvan dit artikel een samenvatting geeft (18). Deze studie heeft als doelstelling

ring’, ‘pain’ en ‘painscale’. Relevante Nederlandse en Engelse artikelen vanaf 2000 en de hierin benoemde bronverwijzingen zijn vervolgens doorgenomen waarbij 128 studies gevonden zijn. Landelijke enquête pijnmeetinstrumenten in het verpleeghuis Om vanuit de praktijk inzicht te krijgen welke pijnmeetinstrumenten toegepast worden en wat de ervaringen hiermee zijn wordt een landelijke enquête afgenomen. Ter voorbereiding op de enquête is een databasebestand gemaakt

“… unidimensionele meetinstrumenten zijn voornamelijk bruikbaar bij lichte en milde cognitieve problemen…”

om vast te stellen welke pijnmeetinstrumenten het meest zinvol zijn om te implementeren op een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis. Aan de hand van een literatuurstudie en een landelijke enquête zal onderzocht worden welke instrumenten zowel vanuit literaire en praktische overwegingen de voorkeur genieten. Methode Literatuuronderzoek Om een overzicht te krijgen van de literatuur over pijnmeetinstrumenten is op 13-07-2010 met de zoekmachines ‘CINAHL’, ‘Psychinfo’ en ‘Medline’ gezocht op de termen: ‘aging’, ‘assessment’, ‘elderly’, ‘cognitive impaired en impairment’, ‘geriatric’, ‘measu-

28

met daarin alle verpleeghuizen in Nederland; vervolgens is een digitale enquête opgesteld. Via persoons- of afdelingsgebonden e-mailadressen zijn 378 verpleeghuislocaties benaderd voor deelname aan de enquête. Na afname zijn de resultaten geanalyseerd. In de enquête is nagevraagd binnen welke discipline iemand werkzaam was met de keus specialist ouderengeneeskunde, paramedicus of overige discipline. Vervolgens is gevraagd of de deelnemer de enquête namens zichzelf of de afdeling invulde. In de enquête is onderscheid gemaakt tussen somatische en psychogeriatrische afdelingen. Met een 5-punts schaal is gevraagd om een inschatting te maken van de mate van pijnproblematiek. Aan

de hand van een open vraag zijn de toegepaste meetinstrumenten nagevraagd en met een numerieke schaal is navraag gedaan hoe vaak een gekozen meetinstrument daadwerkelijk toegepast wordt. Deelnemers kregen van 01-112010 tot 15-12-2010 de tijd om de enquête in te vullen. Voor de analyse is de dataset van de enquête omgezet naar SPSS18. Per cliëntencategorie zijn gemiddelden en groepen vergeleken met een t-toets. Resultaten Resultaten literatuuronderzoek De zoekopdracht en het nagaan van referenties leverde 128 relevante publicaties op. Vijf publicaties waren uitgebreide reviews en van vier publicaties zijn samenvattingen gebruikt omdat de oorspronkelijke artikelen niet beschikbaar waren. Pijnonderzoek Voor een effectieve pijnbehandeling is het meten van pijn essentieel teneinde interventies te kunnen objectiveren en evalueren (19). Een pijnmeting staat nooit op zichzelf, maar is onderdeel van een uitgebreid pijnonderzoek zoals in diverse richtlijnen is beschreven (20,21). Eisen die aan een meetinstrument gesteld worden zijn: voldoende validiteit en betrouwbaarheid, eenvoudig in gebruik, voldoende sensitief en bij voorkeur multicultureel toepasbaar (22,23). Pijnmeetinstrumenten zijn hierbij onder te verdelen in zelfrapportage- en observatie-instrumenten. Zelfrapportage

pijnmeetinstru-


Aantal onderzoeken Voorkeursinstrument i.v.m. overige instrumenten - cognitief intact - cognitief aangedaan Succesvolle zelfrapportage - cognitief intact - cognitief mild beperkt - cognitief ernstig beperkt Betrouwbaarheid - interne consistentie - interbeoordelaar correlatie - interbeoordelaar overeenstemming (percentage) - intrabeoordelaar correlatie Validiteit - correlatie pijnmeetinstrumenten - constructvaliditeit

NRS 19

FPS 17

VAS 14

VDS 16

IPT 5

7-45% 2%

11-53% 24%

3-16% 1%

4-52% 22%

16% -

93-100% 70-100% 0-51%

91-100% 71-100% 0-100%

82-100% 96-100% 44-88% 27.4-100% 7-41% 0-73%

94% -

0.86-0.90 0.87-.89 0.87-0.89 0.85-0.86 0.61 0.47 0.34 100% 100% 93.5% 100% 0.47-0.95 0.26-0.94 0.76-.95 0.63-0.94 0.26-0.85 . 0.48-0.98 0.42-0.96 0.53-0.94 0.53-0.97 0.64-0.96 0.84-0.94 0.62-0.86 0.94 0.57-0.95 -

Tabel 1: Psychometrische eigenschappen unidimensionele pijnmeetinstrumenten. NRS=Numerieke schaal, FPS=Gezichtsschaal, VAS=Visueel Analoge Schaal, VDS=Verbale woordschaal, IPT=Iowa Pijn Thermometer

menten zijn ontwikkeld om op een gestructureerde wijze pijn na te vragen. Unidimensionele instrumenten meten één aspect van pijn, veelal intensiteit, terwijl multidimensionele instrumenten meerdere aspecten meten, vaak de kwaliteit en kwantiteit van pijn (24-26). Wel heeft deze gedetailleerdheid als nadeel dat afname langer duurt en een hoger cognitief en communicatief functioneren vereist is. Observatieinstrumenten worden toegepast als communicatie beperkt of niet meer mogelijk is, zoals bij (ernstige) cognitieve problemen (27-29). Hierbij wordt aan de hand van gedragsverandering het niveau van pijn ingeschat. De 2002-richtlijn van de American Geriatric Society (AGS) beschrijft zes domeinen van pijnindicatoren tijdens observatie: gezichtsuitdrukking, verbalisatie/vocalisatie, lichaamsbeweging, verandering in patronen van het dagelijks leven of routine,


verandering in interpersoonlijke interactie en veranderingen in mentale status (20). Unidimensionele instrumenten Er zijn verschillende unidimensionele instrumenten gevonden die in vier groepen onderverdeeld kunnen worden: • numerieke pijnschalen, oftewel Numeric Rating Scale (NRS) (30,31), • gezichtsschalen, oftewel Faces Pain Scale (FPS) (32), • visueel analoge schalen, oftewel Visual Analogue Scale (VAS) (30,31,33), • verbale schalen, oftewel Verbal Descriptor Scale (VDS) (3). Bij de NRS wordt door middel van zelfrapportage de pijnintensiteit gemeten op een schaal van 0 tot 10 (0=geen pijn, 10=ergst denkbare pijn). Varianten hierop zijn de 21-Box Scale (34) en de Gracely Box Scale (35). De FPS meet pijn door plaatjes van ge-

zichten en de VAS met behulp van een 100 millimeterlijn met de ankerwoorden minimale en maximale pijn. De VDS bestaat uit een serie in ernst oplopende bijvoeglijke naamwoorden die pijn uitdrukken. Bekende VDS-varianten zijn de 5-item Present Pain Interview (PPI), een onderdeel van de McGill Pain Inventory (McPI), en de Iowa Pijn Thermometer (IPT) (3,36). Er zijn negentien studies gevonden naar de NRS, zeventien naar de FPS, veertien naar de VAS, zestien naar de VDS, vijf naar de IPT en één naar de BS-21 waarvan de gecombineerde resultaten weergegeven zijn in tabel 1 (11,17,29,37-63). Alle zes de instrumenten zijn voldoende valide en betrouwbaar. De succesvolle zelfrapportage, dat wil zeggen dat iemand in staat is het instrument succesvol in te vullen op basis van fysieke mogelijkheden en begrip,

29

zijn veelal hoog, maar nemen af bij cognitieve problemen. De FPS en VDS, gevolgd door de NRS laten de hoogste scores in succesvolle zelfrapportage zien, zowel bij aan- en afwezigheid van cognitieve problemen. De convergente validiteit van de instrumenten is in vergelijking met elkaar voldoende, met als uitzondering de FPS waarvan de correlatie sterk wisselt. De NRS en VDS hebben als voordeel dat ze bruikbaar zijn bij visuele beperkingen. De VDS vereist taalkennis en de NRS en VAS vereisen abstraherend vermogen, wat de relatief lagere bruikbaarheidscores bij cognitieve problemen kan verklaren. Bij ouderen wordt door de American Pain Society (APS) aangeraden om de NRS verticaal af te nemen, al is de evidentie hiervoor beperkt (28). In één onderzoek wordt de 5-item NRS aangeraden boven een 10-item NRS, omdat dit gevoeliger zou zijn om verschillen in pijnniveau te bepalen (56). Van de FPS is bekend dat dementeren-

Aantal onderzoeken Succesvolle zelfrapportage Betrouwbaarheid - interne consistentie - interbeoordelaar - intrabeoordelaar Validiteit - inter-item - intra-item - constructvaliditeit Factoren na factoranalyse Sensitiviteit

BPI 5 37-80%

de ouderen moeite hebben om de gezichten in de juiste volgorde te plaatsen, wat de validiteit negatief kan beïnvloeden. Alle instrumenten blijken voldoende sensitief voor veranderingen, al is het bij de VDS en FPS onduidelijk of de intervallen vergelijkbaar zijn (3,49). Bij de VAS is gebleken dat ouderen een relatief lagere pijnscore hebben dan jongeren (38). De oorzaak van dit verschil is niet duidelijk, maar deze bevindingen kunnen leiden tot een onderwaardering van pijn bij ouderen. Wynne et al. raden daarentegen de VAS juist aan vanwege de continue verdeling die een preciezere pijnmeting mogelijk maakt en ook kleine verschillen kan laten zien (29). Multidimensionele pijnmeetinstrumenten Er zijn zes multidimensionele meetinstrumenten gevonden, te weten de Geriatric Multidimensional Pain and Illness Inventory (GMPI), de McGill Pain Ques-

BPI-SF 2 -

0.82-0.89 0.86-0.96 0.59-0.98 0.67-0.95 0.40-0.57 2-3 0.46-1.14

3 ?

tionnaire (MPQ), de Functional Pain Scale (FuPS), de Geriatric Pain Measure (GPM) en Geriatric Pain Measure Modified (GPM-M) en de Brief Pain Inventory (BPI) (24,36,47,64-67). Van de MPQ en de BPI zijn naast de lange ook korte varianten beschikbaar, de SF-MPQ en de BPI-SF (66,68). Deze multidimensionele instrumenten meten naast intensiteit ook andere aspecten zoals pijnhistorie, locatie, kwaliteit en functionele aspecten/beperkingen. Tabel 2 bevat een samenvatting van de onderzoeksresultaten vanuit de literatuur. (11, 24, 26 ,36, 38, 44, 45, 47, 54, 64, 65, 67-73). In de tabel is te zien is dat de meetinstrumenten beperkt onderzocht zijn, met als uitzondering de MPQ, BPI en SF-MPQ. Van vrijwel alle instrumenten wordt aangegeven dat ze sensitief zijn voor veranderingen, maar uitgebreide en cijfermatige onderbouwing ontbreekt vaak. De FuPS wordt verondersteld evenredig verdeeld te zijn, maar bewijs

FuPS 1 -

GMPI 1 -

GPM 1 -

GPM-M 1 64.7%

MPQ 7 72.8%

SF-MPQ 4 -

.97

0.88 0.62-0.96

0.95 0.90

0.85 0.37-.99 0.67

70,3% 0.95 -

0.96 0.95

-

0.33 0.54 0.77-0.85 -

0.42 0.46 5 -

?

0.82-0.96 ?

?

Tabel 2: Psychometrische eigenschappen multidimensionele pijnmeetinstrumenten. BPI=Brief Pain Inventory, BPISF=Brief Pain Inventory Short form, FuPS=Functinal Pain Scale, GMPI=Geriatric Multidimensional Pain and Illness Inventory, GPM=Geriatric Pain Measure, GPM-M=Geriatric Pain Measure Modified, MPQ=McGill Pain Questionnaire, SF-MPQ=Short Form McGill Pain Questionnaire

30


hiervoor ontbreekt. Een ander nadeel van de FuPS is dat de nadruk ligt op functionele activiteiten en pijn, maar er weinig aandacht is voor emotionele aspecten van pijn

ment (NOPPAIN), Pain Assessment Checklist for Seniors with limited Ability to Communicate (PACSLAC), Pain Assessment for Dementing Elderly (PADE), Pain

“…de observatie-instrumenten meten alleen de aan- of afwezigheid van pijn…”

(74). Bij de GMP en GMP-M is aangegeven dat ze bedoeld zijn om pijn te meten als iemand niet beweegt, wat de praktische bruikbaarheid beperkt omdat mensen vaak wel bewegen. Gagliese en Melzack concluderen dat de MPQ meer de kwaliteit dan de intensiteit van pijn meet, ouderen andere woorden gebruiken dan jongeren en dat ouderen zowel op de totaalals op een subschaal lager scoren (45). Observatie-instrumenten Er zijn zeventien observatieinstrumenten gevonden: Abbey Pain Scale (AP), Assessment of Discomfort in Dementia (ADD), Behavior Checklist (BC), Certified Nursing Assistant Pain Assessment Tool (CPAT), Checklist of nonverbal pain indicators (CNPI), discomfort in dementia of the Alzheimer type (DS-DAT), Doloplus 2 (Doloplus), ‘The Face, Legs, Activity, Cry and Consolabilty Pain Assessment Tool’ (FLACC), Elderly Pain Caring Assessment 2 (EPCA), Mobilization-Observation-BehaviorIntensity-Dementia Pain Scale (MOBID), Non-Communicative Patient’s Pain Assessment Instru-


assessment in advanced dementia (PAINAD), Pain Assessment Tool in Confused Older Adult (PATCOA), Pain Behavior Method (PBM) en de Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS) (75-90). In tabel 3 zijn de resultaten van de observatie-instrumenten samengevat op basis van de gevonden literatuur (37,43,52,57,63,7581,83-117). Hieruit blijkt dat er een grote groep instrumenten is waar slechts enkele onderzoeken naar uitgevoerd zijn. Uitzonderingen hierop zijn de DS-DAT, de Doloplus en de PAINAD. Hierdoor is de informatie over de validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid beperkt en wordt regelmatig geconcludeerd dat een instrument veelbelovend is, maar dat er meer onderzoek nodig is om dit te bevestigen. Verder valt de grote spreiding tussen het aantal items in een instrument op waarbij, op de FLACC na, de instrumenten meerdere van de AGS-domeinen beslaan. De AP, ADD, PACSLAC(-D) en PADE meten zelfs alle zes de AGSdomeinen. Van alle instrumenten wordt aangegeven of aangenomen

dat ze in staat zijn om een inschatting te maken van de aan- of afwezigheid van pijn, maar dat ze veranderingen in pijnintensiteit niet voldoende sensitief meten. Vooral bij instrumenten waar geen afkappunten beschreven zijn is het lastig deze te interpreteren. Andere terugkomende thema’s zijn de vraag of de instrumenten daadwerkelijk pijn meten en voldoende kunnen differentiëren tussen pijn en andere emotionele situaties. Resultaten enquête Onderzoekspopulatie Tabel 4 bevat een overzicht van de resultaten van de enquête die door 188 respondenten is ingevuld. Van vijf deelnemers was de informatie onvolledig; deze informatie is daarom buiten de analyse gelaten. De respondenten bestaan vooral uit paramedici en artsen en zijn vaak zowel op somatische als op psychogeriatrische afdelingen werkzaam. Zowel op de somatische als op psychogeriatrische afdelingen schatten de respondenten in dat het pijnniveau verhoogd is. Op beide afdelingen worden pijnmeetinstrument toegepast, al is dit gebruik op de psychogeriatrische afdeling aanzienlijk minder. Toegepaste pijnmeetinstrumenten somatiek Bij de somatische cliëntengroep worden diverse pijnmeetinstrumenten gebruikt (zie tabel 5). De VAS, NRS en Patiënt Specifieke Klachten (PSK) worden het vaakst toegepast door respectievelijk 42,6%, 10,1% en 4,0% van de respondenten. Door drie of minder personen worden de

31

Instrument AP ADD

Studies Items AGS- Betrouwbaarheid items 3 6 6 consi: 0.74-0.81; γ=0.586, p<.001 inter: 0.44-0.63 2 5 6 inter (%): 76%-100%

BC CPAT

1 2

20 12

5 3

CNPI

4

6

4

DS-DAT

7

9

4

Doloplus

8

10

5

EPCA

1

8

5

FLACC MOBID

1 1

5 7

1 3

NOPPAIN

4

17

5

PACSLAC

2

60

6

PACSLAC-D

2

24

6

PADE

1

24

6

PAINAD

10

5

5

PATCOA

1

9

4

PBM REPOS

1 2

5 10

3 5

cons: 0.77 inter: 0.57-0.71 intra: .075-0.77 test-hert: 0.50-0.84 cons: 0.54-0.97 inter: 94%; 0.65-0.70; κ 0.25-0.93 test-hert: wisselend cons: 0.74-0.89 inter: 0.61-0.98 inter (%): 84-94% intra: 0.60-0.97 cons: 0.74-0.82 subschalen: 0.58-0.80 inter: 0.74-0.77 intra: 0.81-0.95 cons: 0.73-0.79 intra: 0.85-0.92 inter: 0.69 κ < 0.40 cons: 0.86-0.89 subschalen κ: 0.05-0.84 inter: 0.86 cons: 0.85-0.87 subschalen: 0.55-0.85 inter: 0.70-0.91 cons: > 0.74-0.81 inter (%): 94% cons: 0.82-0.86 subschalen: 0.72-0.82 inter: 0.77-0.95 intra: 0.86 cons: 0.24-0.88 inter: 0.54-0.95 test-hert: 0.34-0.98 cons: -0.04-0.74 inter: 0.10-0.97; κ -0.31-0.54 intra: 0.89-0.90 cons: 0.44 inter (%): 56-100%; inter: rho: 0.16-1.0 inter: 0.10-0.87 cons: 0.49 inter: 0.84-0.85 subschalen: .44-.74 intra: 0.72

Validiteit

Afkap- Training Overig punt Ja Nee

cor DS-DAT, PACSLAC PAINAD, proxi-observatie sensitief voor verandering cor medicatie sensitief voor verandering conclusie: veelbelovend criterium val: .81 cor DS-DAT weinig sensitief

Nee Nee Nee

ja, t=? ook stappen behandeling n=13 30 min. differentieert matig tussen pijnniveaus

cor VDS, pijn nu, ergste pijn, min en max pijn, PAINAD mogelijk sensitief

Nee

Nee

cor VAS-agressie & verbale pijn PAS, PAINAD, DS-DAT VDS, Assessment inventory sensitief voor verandering cor NRS. FPS, VAS, proxiobservatie, depressie en functionele activiteit mogelijk sensitief convergente cor: GDA divergente cor: medicatie sensitief voor verandering cor UAB Pain behavior cor NRS mogelijk sensitief

Nee

ja, t=?

Ja

-

Nee

-

Nee Nee

Nee -

cor NRS en VDS divergent cor spanning en rust criteriumvaliditeit matig

Nee

-

cor proxi-pijn: .39-.54 differentieert pijn-geen pijn cor PACSLAC: .95, NRS .80 sensitiviteit: .96 specificiteit: .90 differentieert pijn-geen pijn Cor CMAI gedeeltelijk sensitief

Nee

ja, t=?

Ja

30 min.

Nee

-

cor proxi-NRS, VAS, FLACC, DS-DAT, Doloplus, PAS cor VDS wisselt sensitief voor verandering maar mogelijk te weinig items -

Nee

cor: PAINAD, cor: NRS, proxi-NRS wisselt differentieert pijn-geen pijn

duidelijke schaal qua instructies

n=6 n=26 - gebruik onduidelijk - betrouwbaarder na training

enkele - depressie minuten beïnvloedt score - lage betrouwbaarheid in rust.

Nee

-

Nee Ja

Nee >2 uur

score ouderen en vrouwen hoger

Onderschrift zie volgende pagina

32


183

Totaal aantal respondenten Specificatie respondenten - Arts/specialist ouderengeneeskunde - Paramedicus - Overige disciplines Verdeling organisaties/locaties - Aantal verschillende organisaties - Aantal verschillende locaties Enquête ingevuld - Op persoonlijke titel - Namens het team Somatiek - Aantal respondenten dat behandelingen geeft - Aantal respondenten dat klinimetrie toegepast (n=149) - Inschatting pijnniveau op basis van een 5-puntsschaal (1-5) (n=76) Psychogeriatrie - Aantal respondenten dat behandeling geeft - Aantal respondenten dat klinimetrie toegepast (n=138) - Inschatting pijnniveau op basis van een 5-puntsschaal 1-5 (n=34)

57 (31.1%) 115 (62.8%) 11 (6.0%) 81 231 142 (77.6%) 41 (22.4%) 149 (81.4%) 88 (59.1%) 3.50±0.70 (2-5) 138 (75.4%) 37 (26.8%) 3.35±0.69 (2-5)

Tabel 4: Resultaten respondentenenquête

PACSLAC-D , Borg-schaal, Timed Up and Go (TUG), MPQ, Het navragen van de pijn, FLACC, Gekleurde VAS, een pijndagboek, VDS, POMA/Tinetti en twee voor de onderzoeker onbekende instrumenten gebruikt (118-121). Op toepasbaarheid (op basis van een 0-10 schaal) scoort de NRS het hoogst (5.87), gevolgd door de VAS (5.74). De PSK (3.17)

en PACSLAC-D (2.00) scoren aanzienlijk lager. Voor de overige instrumenten kan, door de lage aantallen, geen uitspraak over toepasbaarheid gedaan worden. Wel valt op dat de score toepasbaarheid op ‘navragen’ (n=1) hoog is, te weten de maximale score van 10. Omdat met de POMA/Tinetti, TUG en Borg-schaal geen pijn gemeten kan worden zijn deze

instrumenten buiten beschouwing gelaten. Mogelijk was er bij het invullen sprake van een misverstand. Toegepaste pijnmeetinstrumenten psychogeriatrie Bij de psychogeriatrische cliënten worden ook verschillende instrumenten gebruikt (zie tabel 6). De VAS wordt het meest gebruik (13,8%) gevolgd door de PACSLAC (7,2%), NRS (3,6%), PAINAD (2,9%) en REPOS (2,9%). Overige instrumenten, te weten observatie door verpleging, de VDS, gekleurde VAS, FLACC, SAS, TUG en een niet nader omschreven pijntest en pijnscorelijst, worden door twee personen of minder gebruikt. Van de vaker toegepaste instrumenten scoren de NRS (5.40), VAS (5.31) en PAINAD (5.25) het hoogst op toepasbaarheid. De REPOS (3.00) en PACSLAC (3.60) scoren minder hoog. Van instrumenten die door één of twee hulpverleners genoemd worden, vallen de ‘observaties van verpleging’

Tabel 3: Psychometrische eigenschappen observatie-instrumenten voor pijn. Items=aantal items instrument, AGS=aantal AGS-items dat het instrument bevat, Cor=correlatie, inter=interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, intra=in trabeoordelaarsbetrouwbaarheid, consi=interne consistentie, test-hert=test-hertestbetrouwbaarheid, AP=Abbey Pain Scale, ADD=Assessment of discomfort in Dementia, BC=Behavior Checklist, CMAI=Cohen Mansfield Agitation Inventory, CPAT=Certified Nursing Assistant Pain Assessment Tool, CNPI=Checklist of nonverbal pain indicators, DSDAT=discomfort in dementia of the Alzheimer type, Doloplus=Doloplus 2, FLACC=The Face, Legs, Activity, Cry and Consolabilty Pain Assessment Tool, EPCA=Elderly Pain Caring Assessment 2, MOBID=Mobilization Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale, NOPPAIN=Non-Communicative Patient’s Pain Assessment Instrument, PACSLAC=Pain Assessment Checklist for Seniors with limited Ability to Communicate, PADE=Pain Assessment for Dementing Elderly, PAINAD=Pain assessment in advanced dementia, PATCOA=Pain Assessment Tool in Confused Older Adult, PBM=Pain Behavior Method, REPOS=Rotterdam Elderly Pain Observation Scale, PAS=Pitsburg Agitation Scale


33

Instrument

VAS NRS PSK PACSLAC-D Navragen pijn Borg-schaal McGill FLACC VDS PAINAD Observatie verpleging Pijnscorelijst (niet gespecificeerd) SAS (instrument onbekend) Timed Up and Go test POMA/Tinetti Gekleurde VAS Pijndagboek (niet gespecificeerd) Pijntest (niet gespecificeerd)

N

62 15 6 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Percentage 41.6% 10.1% 4.0% 2.0% 1.3% 1.3% 1.3% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7%

Toepasbaarheid 5.74±2.16 (0-10) 5.87±2.30 (2-10) 3.17±1.94 (2-7) 2.00±1.00 (1-3) 10.00±0.00 (10) 4.00±0.00 (4) 3.00±0.00 (3) 8.00±0.00 (8) 8.00±0.00 (8) 8.00±0.00 (8) 7.00±0.00 (7) 7.00±0.00 (7) 5.00±0.00 (5) 5.00±0.00 (5) 5.00±0.00 (5) 3.00±0.00 (3) 2.00±0.00 (2) 1.00±0.00 (0)

Tabel 5: Overzicht toegepaste pijnmeetinstrumenten somatiek (n = 88); VAS=Visueel Analoge Schaal, NRS=Numerieke Schaal, PSK=Patiënt Specifieke Klachten, PACSLAC-D=Pain Assessment Checklist for Seniors with limited Ability to Communicate Dutch version, McGill=McGill Pain Questionnaire, FLACC=The Face, Legs, Activity, Cry and Consolabilty Pain Assessment Tool, VDS=Verbale woorden schaal, PAINAD=Pain assessment in advanced dementia

en de FLACC op met beide een zeer hoge toepasbaarheidscore van 9. De TUG is verder buiten de beschouwing gelaten, gezien hiermee geen pijn gemeten kan worden. Discussie Uit de enquête blijkt dat respondenten, met name paramedici en artsen, inschatten dat 67-70% van de cliënten op een somatische en/ of psychogeriatrische verpleeghuisafdeling pijnklachten heeft. Bij de psychogeriatrische groep wordt het pijnniveau iets lager geschat, al is dit verschil niet significant (t=1.043; p=0.299). Daarnaast blijken pijnmeetinstrumenten beperkt toegepast te worden en neemt dit gebruik af bij cognitieve problematiek. Deze

34

resultaten zijn vergelijkbaar met de resultaten uit eerdere publicaties en bevestigen de noodzaak van pijnreducerende interventies en het objectiveren hiervan (9,11,12,14-16,122,123). Wel gebruiken respondenten vaak meerdere pijnmeetinstrumenten naast elkaar, iets dat ook door de richtlijnen wordt aanbevolen. De meest gebruikte pijnmeetinstrumenten bij somatische cliënten zijn de VAS en NRS; bij psychogeriatrische cliënten de VAS, NRS en PAINAD. Uit de literatuurstudie blijkt dat de NRS en VAS toepasbaar zijn bij ouderen met en zonder cognitieve problemen, maar dat de FPS en VDS de eerste voorkeur genieten. Opvallend is dat deze instrumen-

ten in de enquête nauwelijks genoemd zijn. De betrouwbaarheid, validiteit en sensibiliteit is bij alle unidimensionele instrumenten voldoende, al neemt dit af bij cognitieve problemen. Desondanks zijn ook bij milde en ernstige cognitieve problemen verschillende instrumenten nog bruikbaar (45,90,114,124). Dit blijkt ook uit de enquête. Uit de enquête blijkt verder dat de VAS vaak gebruikt wordt, terwijl vanuit de literatuur dit instrument veelal niet de voorkeur heeft, gezien de complexiteit en het abstracte karakter. Anderzijds wordt gesuggereerd dat dit het meest sensitieve instrument is, wat het gebruik weer rechtvaardigt. Pijnmeetinstrumenten worden aangeraden boven het direct navragen naar pijn, omdat ouderen geneigd zijn pijn te ontkennen of onderrapporteren omdat ze niet willen klagen (24). Als er toch direct navraag gedaan wordt, is met een brede woordkeus vragen naar stijfheid of ongenoegen zinvol (42). Van de VDS en FPS is onduidelijk of de intervalverdeling evenredig is, hetgeen de sensitiviteit negatief kan beïnvloeden (42,50,61,62). Bij de voorkeur voor een instrument moet daarnaast rekening worden gehouden met etnisch-culturele achtergronden omdat dit de voorkeurspositie en toepasbaarheid kunnen beïnvloeden (62). De MPQ en PSK zijn de enige multidimensionele instrumenten die in de enquête benoemd worden. De PSK is geen specifiek pijnmeetinstrument, maar kan gebruikt worden om beperkingen in activiteiten te bepalen waarbij


pijn indirect van invloed kan zijn. Omdat het gebruik van multidimensionele instrumenten meer tijd kost en meer cognitieve vaardigheden van de cliënt vereist is de beperkte toepassing ervan, met name binnen de psychogeriatrie, niet vreemd (3,22). De literaire evidentie van het gebruik van multidimensionele instrumenten bij ouderen is beperkt. Dit wordt veroorzaakt door een beperkt aantal studies, kleine onderzoekspopulaties, de afwezigheid van ouderen in de onderzoeken en het niet kunnen vergelijken van de instrumenten onderling door verschillende achterliggende uitgangspunten over de dimensies van pijn. Aanbevelingen met betrekking tot deze instrumentengroep is op basis van deze studie dan ook niet mogelijk. In de richtlijnen van de APS wordt het gebruik van de BPI geadviseerd bij ouderen zonder cognitieve problemen (28). Helfland en Freeman geven aan dat zowel de BPI als de MPQ bruikbaar zijn, omdat deze instrumenten het meest onderzocht en bewezen effectief zijn (125). De literatuurresultaten van de zeventien observatie-instrumenten zijn vergelijkbaar met eerdere studies (74,105,126,127). Deze instrumenten zijn veelal recent ontwikkeld en, op de PAINAD en Doloplus na, beperkt onderzocht. Deze literatuurstudie laat één nieuw observatie-instrument zien, de REPOS. Daarnaast zijn in deze studie enkele nieuwe onderzoeken gevonden waarin instrumenten met elkaar vergeleken worden. Deze nieuwe ver-


Pijnmeetinstrument VAS PACSLAC-D NRS PAINAD REPOS Observatie verpleging VDS Gekleurde VAS FLACC Pijntest (niet gespecificeerd) Pijnscorelijst (niet gespecificeerd) SAS (instrument onbekend) Timed Up and Go test

N 19 10 5 4 4 2 2 1 1 1 1 1 1

Percentage 13.8% 7.2% 3.6% 2.9% 2.9% 1.4% 1.4% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7%

Toepasbaarheid 5.31±1.89 (2-9) 3.60±1.78 (1-6) 5.40±3.05 (2-9) 5.25±3.30 (1-9) 3.00±1.83 (1-5) 9.00±1.41 (8-10) 8.00±0.00 (8) 2.00±0.00 (2) 9.00±0.00 (9) 1.00±0.00 (1) 5.00±0.00 (5) 2.00±0.00 (2) 2.00±0.00 (2)

Tabel 6: Overzicht toegepaste pijnmeetinstrumenten psychogeriatrie (n = 37); VAS=Visueel Analoge Schaal, PACSLAC-D=Pain Assessment Checklist for Seniors with limited Ability to Communicate Dutch version, NRS=Numerieke Schaal, PAINAD=Pain assessment in advanced dementia, REPOS=Rotterdam Elderly Pain Observation Scale, VDS=Verbale woorden schaal, FLACC=The Face, Legs, Activity, Cry and Consolabilty Pain Assessment Tool

gelijkingen bevestigen de reeds bestaande resultaten en laten zien dat veel instrumenten bruikbaar zijn. Wel verschillen auteurs in hun eerste keus voor een pijnmeetinstrument. Zo adviseren Herr et al. de PAINAD, Park et al. de PACSLAC-D, Liu, Briggs en Closs de AP en PAINAD, Lord de AP en Zwakhalen et al. de Doloplus en PACSLAC-D (52,105,126128). Ook zijn er auteurs die concluderen dat meer onderzoek nodig is en geen instrument aanraden (129). Hadjistavropoulos et al. bevestigen dit beeld in hun richtlijn voor het meten van pijn bij dementerende ouderen in een zorginstelling. Zij concluderen dat de AP, PAINAD, Doloplus en PACSLAC allen veelbelovend zijn (130). Pragmatisch gezien zijn op basis van deze studies de PACSLAC-D en PAINAD aan te raden gezien de beschikbaarheid in het Nederlands en de positieve

literaire bevindingen. Ook de REPOS moet hierbij genoemd worden, omdat dit instrument ook in het Nederlands beschikbaar is en voldoende betrouwbaar en valide lijkt te zijn. Daarnaast is hiervoor een uitgebreide implementatiescholing beschikbaar. Observatieinstrumenten genieten de voorkeur boven proxirapportages door verpleging of familie, omdat hiervan bekend is dat het risico op onderrapportage groot is (113,125). Toch zijn de mogelijkheden om pijnintensiteit te bepalen op basis van observaties beperkt en kunnen hierbij nog steeds veel factoren gemist worden (116). Met observatie-instrumenten kan een inschatting gemaakt worden van de aan- of afwezigheid van pijn, maar niet van de pijnintensiteit. Dit is meteen ook een groot nadeel van de observatie-instrumenten, omdat in de praktijk vaak gezocht wordt naar instrumenten

35

waarmee de invloed van pijnreducerende interventies bepaald kan worden. Hierbij is het belangrijk om niet alleen de aan- of afwezigheid van pijn te bepalen, maar ook inzicht te krijgen in de eventuele toe- of afname van pijn. Meerdere auteurs benoemen het Facial Action Coding System (FACS) als mogelijkheid om pijnintensiteit te bepalen aan de hand van observaties, omdat hiermee mogelijk subiele verschillen gemeten kunnen worden (131). Het blijft hierbij lastig om vast te stellen of een observatie-instrument specifiek genoeg is en niet andere aspecten zoals boosheid, ongenoegen, angst of agitatie meet in plaats van pijn (74,112,126,132). Ook moet rekening worden gehouden met eventuele culturele aspecten van pijn of comorbiditeit zoals

Er wordt geadviseerd om bij pijnmetingen meerdere instrumenten te gebruiken (20,28,130). Het heeft de voorkeur om te beginnen met zelfrapportage en hierbij zowel uni- als multidimensionele instrumenten af te nemen. Uit de enquête blijkt dat zelfs de twee meest toegepaste instrumenten een relatief lage bruikbaarheidscore hebben. Dit onderstreept de behoefte aan en meerwaarde van meetinstrumenten die in de praktijk bruikbaar zijn. Wel zal er bij het meten van pijn altijd rekening gehouden moeten worden met andere psychosociale en holistische aspecten zoals pijngeschiedenis, betrekken van de familie, functionele beperkingen en gedrag. Een uitgebreide screening en multidisciplinaire observatie worden dan ook aangeraden om pijnmetingen

“… 25-60% van de ouderen in de samenleving en 40-83% in een zorginstelling ervaart regelmatig substantiële pijn…”

een depressie wat de meting kan contamineren (98,133). Het is opvallend dat uit de enquête blijkt dat alleen de PAINAD bovengemiddeld toepasbaar is, terwijl de REPOS en de PACSLAC-D als benedengemiddeld toepasbaar ervaren worden. Dit verschil is mogelijk het gevolg van de complexiteit van de REPOS en de PACSLAC-D. De PAINAD is daarentegen relatief eenvoudig in te vullen en kost weinig tijd.

36

te doen (20,125). Toename van informatie over pijn, op basis van metingen, blijkt geen garantie te zijn voor een verandering in het klinisch handelen. Hiervoor moet breder ingezet worden op algehele educatie over pijnsymptomen en indicatoren, consistent beleid en het veranderen van gedrag. Schuler et al. (112) noemen een aantal praktische belemmeringen voor het meten van pijn:

• Ouderen en zorgmedewerkers bezitten de veronderstelling dat pijn bij het ouder worden hoort en dat er niets aan gedaan kan worden. • Ouderen zijn minder geneigd pijn te rapporteren. • Zorgmedewerkers hebben niet voldoende aandacht voor het rapporteren van pijn. • Zorgmedewerkers zijn onvoldoende in staat pijn te identificeren. • Er zijn onvoldoende instrumenten om pijn bij ouderen te meten. Een verandering in het beleid rondom pijn is dan ook niet alleen een kwestie van een verandering in het gebruik van pijnmeetinstrumenten, maar vergt ook een verandering in denken en handelen. Conclusie In deze studie is onderzoek gedaan naar het gebruik van pijnmeetinstrumenten bij ouderen vanuit de literatuur en de praktijk, om zodoende te besluiten welke instrumenten zinvol zijn om op een psychogeriatrische afdeling te implementeren. Uit de literatuurstudie blijkt dat er verschillende instrumenten toepasbaar zijn bij ouderen. Er is veel evidentie voor het gebruik van unidimensionele zelfrapportage- en observatieinstrumenten bij ouderen met cognitieve problemen. Naar het gebruik van multidimensionele zelfrapportage-instrumenten is bij deze doelgroep weinig onderzoek gedaan. Alle instrumenten blijken hun eigen voor- en nadelen te hebben en het gebruik van verschillende instrumenten tegelijk wordt aangeraden om de kans


op een succesvolle pijnmeting te vergroten. Dat het meten van pijn lastig is blijkt ook uit de enquête. Ondanks de inschatting van medewerkers dat zowel somatische als psychogeriatrische cliënten meer pijn ervaren, worden pijnmeetinstrumenten in beperkte mate toegepast om deze pijn te objectiveren. Ook neemt het gebruik

door de NRS en VAS. Van de NRS en VAS wordt verondersteld dat ze meer sensitief zijn om verschillen in pijnniveau te meten. Bij somatische cliënten is het daarnaast zinvol om ook een multidimensioneel instrument te gebruiken en zicht te krijgen op verschillende domeinen van pijn. Er is te weinig onderzoek gedaan om één instrument als beste te

“…voor een effectieve pijnbehandeling is het meten van pijn essentieel …`

REPOS heeft hierbij als voordeel dat er een uitgebreid trainingsprogramma aanwezig is wat de implementatie en uniformiteit in het gebruik vergroot. Een bredere kennis en bewustzijn van pijn en pijnmeetinstrumenten in de geriatrie is zinvol. Met name kennis over de VDS, FPS en observatie-instrumenten is gewenst. Daarnaast is verder onderzoek naar de psychometrische eigenschappen en praktische bruikbaarheid van multidimensionele en observatie-instrumenten wenselijk. Literatuurlijst

van instrumenten af bij cognitieve problemen; dit is ook in eerder studies naar voren gekomen. In de praktijk worden met name de VAS, NRS en PAINAD gebruikt, terwijl de VDS en FPS weinig gebruikt worden. Bij zowel somatische als psychogeriatrische cliënten worden de NRS en VAS als meest bruikbaar ervaren. Bij de psychogeriatrische groep is de PACSLAC-D het meest gebruikte observatie-instrument, maar de bruikbaarheid wordt als relatief laag ervaren. Ook wordt bij deze groep de PAINAD en REPOS, zij het in mindere mate, toegepast. Naar aanleiding van de bevindingen wordt geadviseerd om in de geriatrie bij somatische cliënten en bij cliënten met lichte tot milde cognitieve problematiek minimaal twee, maar het liefst meerdere unidimensionele instrumenten af te nemen. De VDS en FPS geven hierbij de grootste kans op een succesvolle meting gevolgd


betitelen. De BPI, BPI-SF, MPQ en SF-MPQ lijken de meeste aanspraak te maken op deze titel. Bij psychogeriatrische cliënten is het gebruik van meerdere unidimensionele instrumenten extra zinvol om de resultaten onderling te vergelijken, wat de kans op het herkennen van een onjuiste meting, en dus de betrouwbaarheid, vergroot. Als zelfrapportage niet meer betrouwbaar is, zoals bij ernstige cognitieve problematiek, is het gebruik van een observatie-instrument geïndiceerd. De PACSLACD, PAINAD en REPOS zijn in het Nederlands voldoende onderzocht en bruikbaar. De PAINAD heeft een lichte voorkeur op basis van eenvoud en tijdsinvestering. De AP zou hiervoor ook zeer geschikt zijn, maar dit instrument is niet in het Nederlands vertaald. Als de PAINAD onvoldoende inzicht geeft is het aan te raden om de meer complexere PACSLACD of REPOS af te nemen. De

1) Anderson H, Ejlertsson G, Leden I, Rosenberg C. Chronic pain in a geographically defined general population: studies of differences in age, gender and pain localization. Clin J Pain. 1993;9(174-82). 2) Gureje O, Simon GE, Korff Von M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain. 2001;92(1-2):195-200. 3) Herr K, Garand L. Assessment and measurement of pain in older adults. Clin Geriatr Med. 2001;17(3):457-78, vi. 4) Casten RJ, Parmelee PA, Kleban MH, Lawton MP, Katz IR. The relationships among anxiety, depression, and pain in a geriatric institutionalized sample. Pain. 1995;61(2):271-6. 5) Wang SJ, Liu HC, Fuh JL, Liu CY, Wang PN, Lu SR. Comorbidity of headaches and depression in the elderly. Pain. 1999;82(3):239-43. 6) Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP. The relation of pain to depression among Institutionalized aged. J Gerontol. 1991;46(1):15-21. 7) Williamson GM, Schulz R. Pain, activity restriction, and symptoms of de-

37

pression among community-residing elderly adults. J Gerontol. 1992;47(6):36772. 8) Dworkin SF, Korff Von M, LeResche L. Multiple pains and psychiatric disturbance. An epidemiologic investigation. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(3):239-44. 9) Gianni W, Madaio RA, Di Cioccio L, D’Amico F, Policicchio D, Postacchini D, et al. Prevalence of pain in elderly hospitalized patients. Arch Gerontol Geriatr. 2010;51(3):273-6. 10) Smalbrugge M, Jongenelis LK, Pot AM, Beekman AT, Eefsting JA. Pain among nursing home patients in the Netherlands: prevalence, course, clinical correlates, recognition and analgesic treatment - an observational cohort study. BMC Geriatr. 2007;7:3. 11) Herk van R, Boerlage AA, Dijk van M, Baar FP, Tibboel D, Wit de R. Pain management in Dutch nursing homes leaves much to be desired. Pain Manag Nurs. 2009;10(1):32-9. 12) Reynolds KS, Hanson LC, DeVellis RF, Henderson M, Steinhauser KE. Disparities in pain management between cognitively intact and cognitively impaired nursing home residents. J Pain Symptom Manage. 2008;35(4):388-96.

dation--agreement between assessments by older adults and staff. J Clin Nurs. 1999;8(2):159-69. 17) Kaasalainen S, Middleton J, Knezacek S, Hartley T, Stewart N, Ife C, et al. Pain and cognitive status in the institutionalized elderly: perceptions & interventions. J Gerontol Nurs. 1998;24(8):24-31; quiz 50-1. 18) Douma S. Vergeten pijn, een literatuur- en praktijkonderzoek naar pijnmeetinstrumenten in de geriatrie. Breda, Avansplus, 2011. 19) McGuire DB. Comprehensive and multidimensional assessment and measurement of pain. J Pain Symptom Manage. 1992;7(5):312-9. 20) American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain in Older Persons (AGS). The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6):S205-24. 21) Goldstein NE, Morrison RS. Treatment of pain in older patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;54(2):157-64. 22) Bird J. Selection of pain measurement tools. Nurs Stand. 2003;18(13):339. 23) Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, Kaasa S, Poulain P, Radbruch L, et

and limits of agreement in patients with osteoarthritis. Clin J Pain. 2005;21(1):7382. 27) Manfredi PL, Breuer B, Meier DE, Libow L. Pain assessment in elderly patients with severe dementia. J Pain Symptom Manage. 2003;25(1):48-52. 28) The Australian Pain Society (APS). Pain in Residential Aged Care Facilities - Management Strategies - Retrieved 5 februari 2011. 2005. 29) Wynne CF, Ling SM, Remsburg R. Comparison of pain assessment instruments in cognitively intact and cognitively impaired nursing home residents. Geriatr Nurs. 2000;21(1):20-3. 30) Freyd M. The graphic rating scale. J Educat Psy. 1923;43:43-102. 31) McCormack HM, Horne DJ, Sheather S. Clinical applications of visual analogue scales: a critical review. Psychol Med. 1988;18(4):1007-19. 32) Bieri D, Reeve R, Champion G, Addicoat L, Zeigler J. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain. 1990;41:129-50. 33) Aitken RC. Measurement of feelings

13) Epps CD. Recognizing pain in the institutionalized elder with dementia. Geriatr Nurs. 2001;22(2):71-7; quiz 8-9. 14) Takai Y, Yamamoto-Mitani N, Okamoto Y, Koyama K, Honda A. Literature review of pain prevalence among older residents of nursing homes. Pain Manag Nurs. 2010;11(4):209-23. 15) Won A, Lapane K, Gambassi G, Bernabei R, Mor V, Lipsitz LA. Correlates and management of nonmalignant pain in the nursing home. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric drug use via Epidemiology. J Am Geriatr Soc. 1999;47(8):936-42. 16) Blomqvist K, Hallberg IR. Pain in older adults living in sheltered accommo-

al. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an Expert Working Group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage. 2002;23(3):239-55. 24) Clifford P, Cipher D, Roper K. The geriatric multidimensional pain and illness inventory: a new instrument assessing pain and illness in long-term care. Clin Gerontol. 2005;28(3):45-61. 25) Gagliese L, Melzack R. Chronic pain in elderly people. Pain. 1997;70(1):3-14. 26) Grafton KV, Foster NE, Wright CC. Test-retest reliability of the ShortForm McGill Pain Questionnaire: assessment of intraclass correlation coefficients

using visual analogue scales. Proc R Soc Med. 1969;62(10):989-93. 34) Jensen M, Miller L, Fisher L. Assessment of pain during medical procedures: a comparison of three scales. Clin J Pain. 1998;14:343-9. 35) Gracely RH, McGrath P, Dubner R. Validity and sensitivity of ratio scales of sensory and affective verbal pain descriptors: manipulation of affect by diazepam. Pain. 1978;5:19-29. 36) Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1(3):277-99. 37) Jones KR, Fink R, Hutt E, Vojir C, Pepper GA, Scott-Cawiezell J, et al. Measuring pain intensity in nursing

38


home residents. J Pain Symptom Manage. 2005;30(6):519-27. 38) Gagliese L, Katz J. Age differences in postoperative pain are scale dependent: a comparison of measures of pain intensity and quality in younger and older surgical patients. Pain. 2003;103(1-2):1120. 39) Briggs M, Closs JS. A descriptive study of the use of visual analogue scales and verbal rating scales for the assessment of postoperative pain in orthopedic patients. J Pain Symptom Manage. 1999;18(6):438-46. 40) Carey S, Turpin C, Smith J, Whatley J, Haddox D. Improving pain management in an acute care setting. The Crawford Long Hospital of Emory University experience. Orthop Nurs. 1997;16 (4):29-36. 41) Chibnall J, Tait R. Pain assessment in cognitively impaired and unimpaired older adults: a comparison of four scales. Pain. 2001;92:173-86. 42) Closs SJ, Barr B, Briggs M, Cash K, Seers K. A comparison of five pain assessment scales for nursing home residents with varying degrees of cognitive impairment. J Pain Symptom Manage. 2004;27(3):196-205.

47) Gloth F, Scheve A, Stober C, Chow S, Prosser J. The Functional Pain Scale: reliability, validity, and responsiveness in an elderly population. J Am Med Dir Assoc. 2001;2(3):110-4. 48) Herr KA, Mobily PR. Comparison of selected pain assessment tools for use with the elderly. Appl Nurs Res. 1993;6(1):39-46. 49) Herr KA, Mobily PR, Kohout FJ, Wagenaar D. Evaluation of the Faces Pain Scale for use with the elderly. Clin J Pain. 1998;14(1):29-38. 50) Herr KA, Spratt K, Mobily PR, Richardson G. Pain intensity assessment in older adults: use of experimental pain to compare psychometric properties and usability of selected pain scales with younger adults. Clin J Pain. 2004;20(4):207-19. 51) Krulewitch H, London M, Skakel V, Lundstedt G, Thomason H, BrummelSmith K. Assessment of pain in cognitively impaired older adults: a comparison of pain assessment tools and their use by nonprofessional caregivers. J Am Geriatr Soc. 2000;48(12):1607-11. 52) Liu JY, Briggs M, Closs SJ. The psychometric qualities of four observational pain tools (OPTs) for the

2005;6(11):727-35. 56) Morrison RS, Ahronheim JC, Morrison GR, Darling E, Baskin SA, Morris J, et al. Pain and discomfort associated with common hospital procedures and experiences. J Pain Symptom Manage. 1998;15(2):91-101. 57) Pautex S, Herrmann F, Lous Le P, Fabjan M, Michel JP, Gold G. Feasibility and reliability of four pain self-assessment scales and correlation with an observational rating scale in hospitalized elderly demented patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60(4):524-9. 58) Stuppy D. The Faces Pain Scale: reliability and validity with mature adults. Appl Nurs Res. 1998;11(2):84-9. 59) Taylor L, Herr K. Pain intensity assessment: a comparison of selected pain intensity scales for use in cognitively intact and cognitively impaired African American older adults. Pain Manag Nurs. 2003;4(2):87-95. 60) Taylor L, Harris J, Epps C, Herr K. Psychometric evaluation of selected pain intensity scales for use with cognitively impaired and cognitively intact older adults. Rehabil Nurs. 2005;30(2):55-61. 61) Ware LJ, Epps CD, Herr K, Packard A. Evaluation of the Revised

43) Cohen-Mansfield J, Lipson S. The utility of pain assessment for analgesic use in persons with dementia. Pain. 2008;134(1-2):16-23. 44) Ferrell B, Ferrell B, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage. 1995;10(8):591-8. 45) Gagliese L, Melzack R. Agerelated differences in the qualities but not the intensity of chronic pain. Pain. 2003;104(3):597-608. 46) Gagliese L, Weizblit N, Ellis W, Chan V. The measurement of postoperative pain: a comparison of intensity scales in younger and older surgical patients. Pain. 2005;117(3):412-20.

assessment of pain in elderly people with osteoarthritic pain. J Pain Symptom Manage. 2010;40(4):582-98. 53) Manz B, Mosier R, Nusser-Gerlach M, Bergstrom N, Agrawal S. Pain assessment in the cognitively impaired and unimpaired elderly. Pain Manag Nurs. 2000;1:106-15. 54) Mendoza T, Mayne T, Rublee D, Cleeland C. Reliability and validity of a modified Brief Pain Inventory short form in patients with osteoarthritis. Eur J Pain. 2006;10(4):353-61. 55) Miro J, Huguet A, Nieto R, Paredes S, Baos J. Evaluation of reliability, validity, and preference for a pain intensity scale for use with the elderly. Pain.

Faces Pain Scale, Verbal Descriptor Scale, Numeric Rating Scale, and Iowa Pain Thermometer in older minority adults. Pain Manag Nurs. 2006;7(3):117-25. 62) Zhou Y, Petpichetchian W, Kitrungrote L. Psychometric properties of pain intensity scales comparing among postoperative adult patients, elderly patients without and with mild cognitive impairment in China. Int J Nurs Stud. 2011;48(4):449-57. 63) Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. �� The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain. 2006;126(1-3):210-20. 64) Ferrell B, Stein W, Beck J. The


39

Geriatric Pain Measure: validity, reliability and factor analysis. J Am Geriatr Soc. 2000;48(12):1669-73. 65) Simmons S, Ferrell BA, Schnelle J. Effects of controlled exercise trial on pain in nursing home residents. Clin J Pain. 2002;18(6):380-5. 66) Cleeland CS. Measurement of pain by subjective report. In: Chapman CR, Loeser JD, eds. Advances in pain research and therapy, vol 12. New York, Raven Press, 1989, 391-403. 67) Daut R, Cleeland C, Flanery R. Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases. Pain. 1983;17(2):197-210. 68) Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain. 1987;30(2):191-7. 69) Gagliese L, Melzack R. Age differences in the quality of chronic pain: A preliminary study. Pain Res Manag. 1997;2(3):157-62. 70) Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validity of the brief pain inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer pain. Clin J Pain. 2004;20(5):309-18. 71) Radbruch L, Loick G, Kiencke P,

difficulties. Nurs Res. 2007;56(1):34-43. 75) Feldt K. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000;1(1):13-21. 76) Abbey J, Piller N, De Bellis A, Esterman A, Parker D, Giles L, et al. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. Int J Palliat Nurs. 2004;10(1):6-13. 77) Kovach CR, Noonan PE, Griffie J, Muchka S, Weissman DE. Use of the assessment of discomfort in dementia protocol. Appl Nurs Res. 2001;14:193200. 78) Baker A, Bowring L, Brignell A, Kafford D. Chronic pain management in cognitively impaired patients: a preliminary research project. Perspectives. 1996;20(2):4-8. 79) Cervo F, Raggi R, Bright-Long L, Wright W, Rows G, Torres A, et al. Use of the certified nursing assistant pain assessment tool (CPAT) in nursing home residents with dementia. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2007;22(2):112-9. 80) Hurley A, Volicer B, Hanrahan P, Houde S, Volicer L. Assessment of discomfort in advanced Alzheimer patients. Res Nurs Health. 1992;15(5):396-77.

AE. Mobilization-Observation-BehaviorIntensity-Dementia Pain Scale (MOBID): development and validation of a nurseadministered pain assessment tool for use in dementia. J Pain Symptom Manage. 2007;34(1):67-80. 85) Snow AL, Weber JB, O’Malley KJ, Cody M, Beck C, Bruera E, et al. NOPPAIN: a nursing assistant-administered pain assessment instrument for use in dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004;17(3):240-6. 86) Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Manag Nurs. 2004;5(1):37-49. 87) Villanueva MR, Smith TL, Erickson JS, Lee AC, Singer CM. Pain Assessment for the Dementing Elderly (PADE): reliability and validity of a new measure. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):1-8. 88) Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):9-15. 89) Decker SA, Perry AG. The develop-

Lindena G, Sabatowski R, Grond S, et al. Validation of the German version of the Brief Pain Inventory. J Pain Symptom Manage. 1999;18(3):180-7. 72) Tan G, Jensen M, Thornby J, Shanti B. Validation of the Brief Pain Inventory for chronic nonmalignant pain. J Pain. 2004;5(2):133-7. 73) Williams V, Smith M, Fehnel S. The validity and utility of the BPI interference measures for evaluating the impact of osteoarthritic pain. J Pain Symptom Manage. 2006;31(1):48-57. 74) Herk van R, Dijk van M, Baar FP, Tibboel D, Wit de R. Observation scales for pain assessment in older adults with cognitive impairments or communication

81) Lefebvre-Chapiro S, The Doloplus Group. The Doloplus 2 scale-evaluating pain in the elderly. Eur J Palliat Care. 2001;8:191-4. 82) Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. 1997;23(3):293-7. 83) Morello R, Jean A, Alix M, Sellin-Peres D, Fermanian J. A scale to measure pain in non-verbally communicating older patients: the EPCA-2 Study of its psychometric properties. Pain. 2007;133(1-3):87-98. 84) Husebo BS, Strand LI, Moe-Nilssen R, Husebo SB, Snow AL, Ljunggren

ment and testing of the PATCOA to assess pain in confused older adults. Pain Manag Nurs. 2003;4(2):77-86. 90) Herk van R, Dijk van M, Tibboel D, Baar FPM, Wit de R, Duivenvoorde HJ. �� The Rotterdam Elderly pain Observation Scale (REPOS): A new behavioral pain scale for noncommunicative adults and cognitive impaired elderly. J Pain Manage. 2008;1(4):367-78. 91) Kovach CR, Weissman DE, Griffie J, Matson S, Muchka S. Assessment and treatment of discomfort for people with late-stage dementia. J Pain Symptom Manage. 1999;18(6):412-9. 92) Cervo F, Bruckenthal P, Chen J, Bright-Long L, Fields S, Zhang G, et

40


al. Pain Assessment in Nursing Home Residents With Dementia: Psychometric Properties and Clinical Utility of the CNA Pain Assessment Tool (CPAT). J Med Dir Ass. 2009;10(7):505-10. 93) Hoogendoorn LI, Kamp S, Mahomed CA, Ader HJ, Ooms ME, Steen van der JT. The role of observer for the reliability of Dutch version of the Discomfort Scale-Dementia of Alzheimer Type (DS-DAT). Tijdschr Gerontol Geriatr. 2001;32(3):117-21. 94) Miller J, Neelon V, Dalton J, Ng’andu N, Bailey D, Jr., Layman E, et al. The assessment of discomfort in elderly confused patients: a preliminary study. J Neurosci Nurs. 1996;28(3):17582. 95) Steen van der JT, Ooms ME, Wal van der G, Ribbe MW. Measuring discomfort in patients with dementia. Validity of a Dutch version of the Discomfort Scale-dementia of Alzheimer type (DS-DAT). Tijdschr Gerontol Geriatr. 2002;33(6):257-63. 96) Young DM. Pain in institutionalized elders with chronic dementia. PhD ‘dissertation. Iowa City, IA, The University of Iowa, 2001. 97) Zieber CG, Hagen B, Armstrong-

Hjermstad MJ, Loge JH, Kaasa S. Doloplus-2, a valid tool for behavioural pain assessment? BMC Geriatr. 2007;7:29. 101) The Doloplus Group. Behavioral pain assessment scale for elderly subjects presenting with verbal communication disorders. Available from www.doloplus. com, Retrieved December 2010, 2003. 102) Pautex S, Herrmann FR, Michon A, Giannakopoulos P, Gold G. Psychometric properties of the Doloplus-2 observational pain assessment scale and comparison to self-assessment in hospitalized elderly. Clin J Pain. 2007;23(9):774-9. 103) Chen YH, Lin LC, Watson R. Evaluation of the psychometric properties and the clinical feasibility of a Chinese version of the Doloplus-2 scale among cognitively impaired older people with communication difficulty. Int J Nurs Stud. 2010;47(1):78-88. 104) Baiardi J, Parzuchowski J, Kosik C, Ames T, Courtney N, Locklear J. Examination of the reliability of the FLACC Pain Assessment tool with cognitively impaired elderly. Annual National Conference of Gerontological Nurse Practitioners Chicago, IL, 2002. 105) Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for assessment of pain in nonverbal older

older people with dementia. J Adv Nurs. 2007;58(5):493-502. 109) Leong IY, Chong MS, Gibson SJ. The use of a self-reported pain measure, a nurse-reported pain measure, and the PAINAD in nursing home residents with moderate and severe dementia: A validation study. Age and Aging. 2006;35:252-6. 110) Hutchison RW, Tucker WF, Jr., Kim S, Gilder R. Evaluation of a behavioral assessment tool for the individual unable to self-report pain. Am J Hosp Palliat Care. 2006;23(4):328-31. 111) Costardi D, Rozzini L, Costanzi C, Ghianda D, Franzoni S, Padovani A, et al. The Italian version of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. Arch Gerontol Geriatr. 2007;44(2):175-80. 112) Schuler MS, Becker S, Kaspar R, Nikolaus T, Kruse A, Basler HD. Psychometric properties of the German “Pain Assessment in Advanced Dementia Scale” (PAINAD-G) in nursing home residents. J Am Med Dir Assoc. 2007;8(6):388-95. 113) Hadjistavropoulos T, LaChapelle DL, MacLeod FK, Snider B, Craig KD. Measuring movement-exacerbated pain in cognitively impaired frail elders. Clin J

Esther C, Aho M. Pain and agitation in long-term care residents with dementia: use of the Pittsburgh Agitation Scale. Int J Palliat Nurs. 2005;11(2):71-8. 98) Hadjistavropoulos T, Voyer P, Sharpe D, Verreault R, Aubin M. Assessing pain in dementia patients with comorbid delirium and/or depression. Pain Manag Nurs. 2008;9(2):48-54. 99) Holen JC, Saltvedt I, Fayers PM, Bjornnes M, Stenseth G, Hval B, et al. The Norwegian Doloplus-2, a tool for behavioural pain assessment: translation and pilot-validation in nursing home patients with cognitive impairment. Palliat Med. 2005;19(5):411-7. 100) Holen JC, Saltvedt I, Fayers PM,

adults with dementia: a state-of-thescience review. J Pain Symptom Manage. 2006;31(2):170-92. 106) Horgas AL, Nichols AL, Schapson CA, Vietes K. Assessing pain in persons with dementia: relationships among the non-communicative patient’s pain assessment instrument, self-report, and behavioral observations. Pain Manag Nurs. 2007;8(2):77-85. 107) Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. A checklist for pain assessment in LTC. Canadian Nursing Home. 2005;16(4):4-7. 108) Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. Improving the clinical usefulness of a behavioural pain scale for

Pain. 2000;16(1):54-63. 114) Herk van R, Boerlage AA, Baar FPM, Tibboel D, Wit de R, Dijk van M. Evaluation of a Pilot Project for Implementation of REPOS in Daily Practice. J Pain Manage. 2008;1(4):357-65. 115) Iersel van T, Timmerman D, Mullie A. Introduction of a pain scale for palliative care patients with cognitive impairment. Int J Palliat Nurs. 2006;12(2):54-9. 116) Ersek M, Polissar N, Neradilek MB. Development of a Composite Pain Measure for Persons with Advanced Dementia: Exploratory Analyses in SelfReporting Nursing Home Residents - article in press-. J Pain Symptom Manage. 2011;41(3):566-79


41

117) Ersek M, Herr K, Neradilek MB, Buck HG, Black B. Comparing the psychometric properties of the Checklist of Nonverbal Pain Behaviors (CNPI) and the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAIN-AD) instruments. Pain Med. 2010;11(3):395-404. 118) Beurskens A. Low back pain and traction. Hfst. 7: A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. Thesis Rijksuniversiteit Limburg. Maastricht, Datawyse/Universitaire Pers, 1996. 119) Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehabil Med. 1970;2(2):92-8. 120) Podsiadlo D, Richardson S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8. 121) Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, Claus EB, Garrett P, Gottschalk M, et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med. 1994;331(13):821-7. 122) Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, Landi F, Gatsonis C, Dunlop R, et al. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group.

Drug Use via Epidemiology. JAMA. 1998;279(23):1877-82. 123) Weiner D, Peterson B, Ladd K, McConnell E, Keefe F. Pain in nursing home residents: an exploration of prevalence, staff perspectives, and practical aspects of measurement. Clin J Pain. 1999;15(2):92-101. 124) Parmelee PA, Smith B, Katz IR. Pain complaints and cognitive status among elderly institution residents. J Am Geriatr Soc. 1993;41(5):517-22. 125) Helfand M, Freeman M. Assessment and management of acute pain in adult medical inpatients: a systematic review. Pain Med. 2009;10(7):1183-99. 126) Park J, Castellanos-Brown K, Belcher J. A Review of Observational Pain Scales in Nonverbal Elderly With Cognitive Impairments. Research on Social Work Practices. 2009;20(6):651-64. 127) Zwakhalen SM, Hamers JP, AbuSaad HH, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr. 2006;6:3. 128) Lord B. Paramedic assessment of pain in the cognitively impaired adult patient. BMC Emerg Med. 2009;9:20. 129) McAuliffe L, Nay R, O’Donnell

Systematic Assessment of Geriatric

M, Fetherstonhaugh D. Pain assessment

in older people with dementia: literature review. J Adv Nurs. 2009;65(1):2-10. 130) Hadjistavropoulos T, Fitzgerald TD, Marchildon GP. Practice guidelines for assessing pain in older persons with dementia residing in long-term care facilities. Physiother Can. 2010;62(2):104-13. 131) Ekman P, Friesen W. Investigator’s guide tot the Facial Action Coding System. Palo Alto, Consulting Psychologist Press, 1978. 132) Chapman CR. Progress in pain assessment: the cognitively compromised patient. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(5):610-5. 133) Gelinas C, Loiselle CG, LeMay S, Ranger M, Bouchard E, McCormack D. Theoretical, psychometric, and pragmatic issues in pain measurement. Pain Manag Nurs. 2008;9(3):120-30.

Problemen met adressering of verzending van F&O? [email protected] of 033-4672929

42


Het effect van een beweegprogramma op de kwaliteit van leven van verpleeghuisbewoners André Rouwens

Inleiding Uit recente onderzoeken blijkt dat beweegprogramma’s voor ouderen een positief effect hebben op de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven (1-3). Regelmatig voldoende lichaamsbeweging verlaagt de kans op een aantal leeftijd gerelateerde chronische aandoeningen en kan een gunstig effect hebben op het verloop van bepaalde ziektes zoals hart- en vaatziekten, artrose, osteoporose, diabetes mellitus type 2, depressie en dementie (4-6). Er is geen onderzoek gevonden naar effecten van algemene beweegprogramma’s voor verpleeghuisbewoners. Om gezondheid te onderhouden is er in 1998 door een aantal universiteiten en overheidsinstanties

André Rouwens is geriatriefysiotherapeut en werkzaam bij Zorgcentra Pantein, Velgertstraat 1, 5831 LL, Boxmeer. Correspondentie: [email protected]


Hoewel de negatieve effecten van inactiviteit algemeen bekend zijn, is er in verpleeghuizen weinig aandacht voor lichamelijke activiteit van bewoners. Om gezondheid en welzijn te stimuleren, heeft Zorgcentra Pantein een beweegprogramma voor haar bewoners opgesteld. In dit experimenteel onderzoek wordt getracht antwoord te krijgen op de vraag of dit beweegprogramma invloed heeft op de kwaliteit van leven van verpleeghuisbewoners. De deelnemende verpleeghuisbewoners (N=6) hebben gedurende twaalf weken aan diverse algemene beweegactiviteiten deelgenomen. Hierbij werd uitgegaan van de aanbevelingen van de richtlijn voor gezond bewegen voor verpleeghuisbewoners volgens een rapport van TNO. Aan de hand van een zelfgemaakte vragenlijst op basis van de RAND-36 is de kwaliteit van leven van de deelnemers in kaart gebracht. Er zijn zeven verschillende dimensies gemeten: mentale gezondheid, vitaliteit, pijn, algemene gezondheidsbeleving, gezondheidsverandering, stijfheid en vermoeidheid. De resultaten uit dit onderzoek laten geen significant verschil zien op de bovengenoemde dimensies.

een Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) opgesteld (7). Deze norm is voornamelijk gericht op het onderhouden van fysieke fitheid: uithoudingsvermogen, spierkracht en coör-

dinatievermogen. Deze wordt onderverdeeld in drie leeftijdscategorieën. Voor elke categorie zijn de volgende grootheden beschreven (zie tabel 1): • de duur van bewegen,

43

Doelgroep Jongeren

Volwassenen

55-Plussers

Norm Dagelijks één uur tenminste matig intensieve lichamelijke activiteit (≥5 METs), waarbij minimaal twee maal per week gericht is op het verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid (kracht, lenigheid en coördinatie). Voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteiten bij jongeren zijn aerobics of skateboarden. Een half uur tenminste matig intensieve lichamelijke activiteiten (≥4 METs) op minimaal vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week. Voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteiten bij volwassenen zijn wandelen met 5-6 km/u (dus flink doorwandelen) en fietsen met 15 km/u. Een half uur tenminste matig intensieve lichamelijke activiteiten (≥3 METs) op minimaal vijf, maar bij voorkeur op alle dagen van de week; voor niet-actieven, zonder of met beperkingen, is elke extra hoeveelheid lichaamsbeweging zinvol, ongeacht duur, intensiteit, frequentie of type. Voorbeelden van matig intensieve lichamelijke activiteit bij ouderen zijn wandelen met 3-4 km/u en fietsen met 10 km/u.

Tabel 1: Beweegnorm per leeftijdscategorie; MET=Metabolic Equivalents of Task

• de minimale intensiteit van bewegen, uitgedrukt in Metabolic Equivalents of Task (MET), • de frequentie van bewegen. Mensen bewegen steeds minder naarmate ze ouder worden. Dit geldt in meerdere mate voor fragiele ouderen en in het bijzonder de verzorgings- en verpleeghuisbewoners. Uit een pilotonderzoek naar de mate van bewegen is gebleken dat verpleeghuisbewoners gemiddeld slechts vijf minuten per dag licht intensief bewegen (8). Vanwege de beperkte conditie en functionaliteit door lichamelijke beperkingen, chronische aandoeningen en morbiditeit zal een beweegnorm gezond bewegen voor verpleeghuisbewoners ontwikkeld moeten worden. TNO heeft in opdracht van de NVFG en het KNGF op basis van literatuuronderzoek en een expertmeeting in rapportvorm de eerste stappen gezet voor de ontwikkeling van een beweegnorm voor ouderen in verpleegen verzorgingshuizen (8). In dit rapport

44

worden aanbevelingen gedaan ten aanzien van een richtlijn voor gezond bewegen voor deze groepering. De aanbevelingen bevatten de volgende onderdelen: • dagelijks bewegen, • verspreid over de dag bewegen, • gedurende minimaal 15-30 minuten per dag bewegen, • matig intensief bewegen, • type activiteit afstemmen op de wensen en mogelijkheden van de oudere. Omdat bewegen bijdraagt aan gezondheid, functionaliteit, conditie en welzijn, heeft de vakgroep fysiotherapie in samenwerking met de Welzijnscommissie van Zorgcentra Pantein een beweegprogramma voor haar bewoners opgesteld (4). Hierbij zijn de aanbevelingen uit het TNO-rapport als leidraad gebruikt. Dit heeft geleid tot de volgende onderzoeksvraag: Wat is het effect van het beweegprogramma op de kwaliteit van leven (QOL) van verpleeghuisbewoners? Om dit te toetsen zijn enkele verpleeghuisbewoners binnen Zorgcentra Pantein aan dit

beweegprogramma onderworpen. Methode Door middel van een kleinschalig experimenteel onderzoek is getoetst wat de invloed van dit beweegprogramma op de QOL van verpleeghuisbewoners is. Procedure Gedurende twaalf weken werden diverse beweegactiviteiten aan de deelnemende verpleeghuisbewoners aangeboden: fietsen, wandelen, gym, Nederland in Beweging, fitness, tennis en hockey. De beweegactiviteiten zijn beschreven in een productenboek (9). De deelnemers mochten vooraf zelf aangeven aan welke activiteiten zij wensten deel te nemen. Het was een vereiste dat zij elke werkdag aan een beweegactiviteit deelnamen. Als uitgangspunt voor het beweegprogramma zijn de volgende aspecten uit de richtlijn volgens het rapport van TNO aangehouden: • frequentie: vijf dagen in de week;


Hoofddimensie Functionele status

Welzijn Algemene evaluatie Gezondheid

Dimensie • fysieke functioneren • sociaal functioneren • rolbeperking (fysiek probleem) • rolbeperking (emotioneel probleem) • mentale gezondheid • vitaliteit • pijn algemene gezondheidsbeleving gezondheidsverandering

Tabel 2: Dimensies van de RAND-36

• duur: 15-30 minuten per dag; • intensiteit: matig intensief, dat wil zeggen drie MET’s of meer of Borgschaal 12-13 (10); • type beweegactiviteit afstemmen op de wensen en mogelijkheden van de oudere. De aanbeveling om verspreid over de dag te bewegen is niet meegenomen. Om praktische en logistieke redenen is gekozen om slechts een maal per dag een beweegmoment aan te bieden. Beweegmomenten van de deelnemers buiten de beweegactiviteiten om zijn niet in kaart gebracht. Klinimetrie Voor aanvang van het twaalf weken durende beweegproject heeft iedere deelnemer een vragenlijst ingevuld om zijn/haar QOL in kaart te brengen (T0-meting). Aangezien er geen QOL-vragenlijst gericht op verpleeghuisbewoners gevonden is, is er gekozen om een gedeelte van de RAND36 te gebruiken (11). Deze vragenlijst is onderverdeeld in vier hoofddimensies, welke weer onderverdeeld zijn in dimensies of schalen (zie tabel 2). De hoofddimensie ‘functionele


status’ betreft voornamelijk vragen over forse inspanningen, huishoudelijke taken en werk. Gezien de fysieke beperkingen van de deelnemers zijn deze vragen niet van toepassing en zodoende niet gebruikt in het onderzoek. De vragen die wel meegenomen zijn omvatten de hoofddimensies welzijn, algemene evaluatie

soon ingevuld. De resultaten van de vragenlijst zijn per dimensie uitgedrukt in een 100-puntsschaal, waarbij een hogere score duidt op een betere gezondheidstoestand. De zelf toegevoegde vragen (schalen stijfheid en vermoeidheid) zijn op dezelfde wijze als de vragen uit de RAND-36 gescoord en getransformeerd naar een 100-puntsschaal. Na de twaalf weken durende interventie werd dezelfde vragenlijst opnieuw ingevuld (T1-meting). Om de intensiteit van elke afzonderlijke beweegactiviteit per deelnemer in kaart te brengen is de Borgscore als meetinstrument gebruikt. Direct na iedere activiteit werd een Borgscore gevraagd. Deze score werd genoteerd in een individueel dagboek.

“… verpleeghuisbewoners bewegen slechts vijf minuten per dag licht intensief…”

en gezondheid. De antwoorden op deze vragen geven een indruk van onder andere de algemene gezondheid, pijn, gemoedstoestand, fitheid en vermoeidheid zoals iemand die de afgelopen vier weken heeft ervaren. De vragenlijst is aangevuld met enkele zelf opgestelde vragen over de dimensies stijfheid en vermoeidheid (vraag 5 t/m 8) (12). Vanwege cognitieve en fysieke beperkingen van de deelnemers zijn de vragenlijsten onder begeleiding van een en dezelfde per-

Na zes weken vond er een tussenevaluatie plaats om te bepalen of de gewenste intensiteit (Borgscore 12-13) behaald was. Om de intensiteit gedurende de laatste zes weken te waarborgen, kregen de deelnemers die vaker dan twee keer te laag scoorden bij een bepaalde beweegactiviteit een andere of extra activiteit aangeboden. Proefpersonen De populatie van het onderzoek bestond uit verpleeghuisbewoners van een somatische longstayafde-

45

Deelnemer Geslacht M/V Leeftijd Opname-indicatie FAC

1 V 48 NAH 5

2 V 53 NAH 4

3 V 53 NAH 5

4 M 63 NAH 3

5 M 58 NAH 4

6 V 52 NAH 0

tijd was 54,5 jaar. Vier bewoners waren zelfstandig mobiel, twee bewoners rolstoelgebonden. De verpleeghuisindicatie van alle deelnemers was NAH. Deelnemers 1 en 3 hadden een Functional Ambulation Categories (FAC) 5, deelnemers 2 en 5 een FAC 4, deelnemer 4 een FAC 3 en deelnemer 6 een FAC 0 (zie tabel 3). Na de twaalf weken durende interventie is gekeken in hoeverre er aan de adviezen van het TNOrapport is voldaan betreffende de duur, de intensiteit en de frequentie van de beweegactiviteiten. De deelnemers hebben alle momenten gedurende 15-30 minuten meegedaan. In tabel 4 zijn voor wat betreft de behaalde frequentie van elke deelnemer het totaal aantal deelgenomen activiteiten, de gemiddelde opkomst per week en de standaarddeviatie van het aantal deelnames beschreven. Om de behaalde intensiteit in kaart te brengen zijn in tabel 4 voor elke deelnemer de meest voorkomende Borgscore (modus) en de mediaan (het getal in het midden van de set) beschreven van de eerste en tweede zes weken apart en van de twaalf weken totaal.

Tabel 3: Kenmerken onderzoekspopulatie: geslacht, leeftijd, opname-indicatie en FAC-score

ling binnen Zorgcentra Pantein. Deze afdeling bestaat uit drie groepen. Het is geen doorsnee verpleegafdeling, gezien de specifieke bewonersproblematiek. Op twee groepen staan gedragsproblemen op de voorgrond. Op de derde groep verblijven jongere mensen (leeftijd 40-60 jaar) met gedragsstoornissen en/of niet aangeboren hersenaandoeningen (NAH). Er werden twee inclusiecriteria geformuleerd om deel te nemen aan het onderzoek. Deelnemers dienden gemotiveerd te zijn om gedurende twaalf weken vijf keer per week aan een beweegactiviteit deel te nemen, en deelnemers waren niet bedlegerig en in staat om matig intensief te bewegen. Statistiek Het onderzoek had een ‘beforeafter design’; de meting op tijdstip 1 (T1, na twaalf weken) werd vergeleken met de meting op tijdstip

0 (T0, bij aanvang). Op beide tijdstippen werden dezelfde personen vergeleken. De uitkomstgetallen van de gebruikte QOL-vragenlijst werden toegekend op een ordinale schaal. Om de significantie van de uitkomsten te bepalen, werd de niet parametrische Wilcoxon matched pairs signed rank test (Wilcoxon-test) gebruikt. Als deze toets geen significant verschil liet zien, dan werd dit aangenomen. Resultaten Beschrijvende statistiek Van de in totaal dertig bewoners zijn zeven bewoners geïncludeerd. Na enkele weken is één bewoner afgehaakt vanwege een blessure. Van de overige zes deelnemers (N=6) verbleven er vijf op de jongerengroep en één op een andere groep. De onderzoeksgroep bestond uit vier vrouwen en twee mannen. De leeftijd varieerde van 48 tot 63 jaar. De gemiddelde leef-

In tabel 5 zijn de resultaten van de vragenlijst weergegeven. Wat

Deelnemer

1

2

3

4

5

6

Aantal deelgenomen activiteiten Gemiddelde opkomst per week Standaarddeviatie opkomst Modus/mediaan Borgscore 1e 6 weken Modus/mediaan Borgscore 2e 6 weken Modus/mediaan Borgscore totaal

42 3,5 1,3 11/10 11/10 11/10

55 4,2 1,0 13/12 13/13 13/13

42 3,6 1,0 11/11 11/11 11/11

39 3,3 1,2 13/13 13/13 13/13

38 3,2 0,8 11/11 13/12 13/12

44 3,7 1,2 11/11 13/12 11/11

Tabel 4: Aantal deelgenomen activiteiten, gemiddelde opkomst per week, standaarddeviatie opkomst en modus/mediaan Borgscore per deelnemer

46


Meetmoment Mentale gezondheid Vitaliteit Pijn Algemene gezondheidsbeleving Gezondheidsverandering Stijfheid Vermoeidheid

T0-meting T1-meting T0-meting T1-meting T0-meting T1-meting T0-meting T1-meting T0-meting T1-meting T0-meting T1-meting T0-meting T1-meting

Deelnemer 1 2 84 96 72 96 80 40 75 70 90 100 90 57 65 90 55 80 75 50 75 100 89 78 100 100 78 67 100 100

3 60 52 45 40 45 45 70 75 50 25 33 56 56 33

4 80 88 60 65 100 100 30 90 50 50 100 100 100 67

5 76 72 65 70 80 90 25 25 100 75 100 100 100 100

Gemiddelde score 78 76 52 56 73 67 48 60 67 63 76 76 72 67

6 72 76 20 15 20 20 5 35 75 50 56 0 33 0

Tabel 5: Resultaten vragenlijst

betreft de gemiddelde scores is er op de dimensies mentale gezondheid, pijn, gezondheidsverandering en vermoeidheid een klein (≤ 6 punten) negatief verschil tussen T1 en T0 te zien. Bij de dimensie stijfheid is de score gelijk gebleven. De dimensie vitaliteit laat een lichte stijging van 4 punten zien. De dimensie algemene gezondheidsbeleving laat een stijging zien van 12 punten. Verklarende statistiek Met behulp van de Wilcoxon-test is van elke dimensie bepaald of de verschillen tussen T0 en T1 significant zijn. Volgens deze toets is in geen enkele dimensie het verschil tussen T0 en T1 significant (zie tabel 6). Conclusie en discussie Uit dit onderzoek naar het effect van het gebruikte beweegprogramma op de QOL van de verpleeghuisbewoner, kan geconcludeerd worden dat de interventie weinig tot geen invloed heeft ge-


had. De oorzaak van het uitblijven van effect ligt mogelijk in de beperkingen van het onderzoek. Voor de deelnemers met FAC 5 was het beweegniveau van veel activiteiten te laag. Dit gold vooral voor de groepsgebonden activiteiten. Het niveau van deze oefeningen was zodanig gekozen, dat ook de deelnemers met een lager motorisch niveau mee konden doen. Voor de mensen met FAC 5 was er wellicht te weinig uitdaging, wat een verminderde motivatie tot gevolg had. De beweegintensiteit van de deel-

nemer met FAC 0 is over het geheel ook te laag geweest. Een mogelijke oorzaak zou zijn dat het beweegniveau van de groepsgebonden activiteiten te hoog was voor deze deelnemer, waardoor deze te zeer geconfronteerd werd met haar beperkingen en zodoende de motivatie voor actieve deelname afnam. Om de beweegintensiteit van de deelnemers binnen een activiteit op gewenst niveau te houden, is het belangrijk om het motorische niveau van de deelnemers bij een bepaalde activiteit zoveel mogelijk gelijk te houden. Dit is te be-

Z-score Mentale gezondheid Vitaliteit Pijn Algemene gezondheidsbeleving Gezondheidsverandering Stijfheid Vermoeidheid

-,680 -,333 -,447 -,677 -,378 -,365 -,687

Tweezijdige p-waarde ,496 ,739 ,655 ,498 ,705 ,715 ,492

Tabel 6: Uitkomsten Wilcoxon-test

47

werkstelligen door bijvoorbeeld een minimale FAC score toe te voegen aan de inclusiecriteria voor deelname aan een activiteit. De deelnemers met FAC 3 en 4 hebben de gewenste intensiteit wel behaald. De aftrap van de beweegactiviteiten was tevens de start van de interventie voor het onderzoek. Vooral de eerste weken was het zoeken naar het aanbieden van de juiste intensiteit. De door de deelnemers ervaren intensiteit van de activiteiten is pas na zes weken geëvalueerd. Na deze evaluatie zijn de activiteiten zo nodig en waar mogelijk individueel aangepast, met als doel om de Borgscore bij de activiteiten voor alle deelnemers op 12 of 13 uit te laten komen. Door deze late evaluatie is vooral gedurende de eerste zes weken de beweegintensiteit te laag geweest (zie tabel 4). Eerdere evaluatie had tot betere borging van de intensiteit geleid. De frequentie van vijf keer per week sporten bleek niet haalbaar te zijn. Dit was meestal te wijten aan het feit dat de beweegactiviteiten niet altijd in te plannen waren in het dagprogramma van alle deelnemers en begeleiders. Door een betere afstemming van planning van de beweegactiviteit met de agenda van de bewoner en begeleider kan de frequentie beter gewaarborgd worden. Er dienen vraagtekens te worden gezet bij de betrouwbaarheid en validiteit van de Borgscore bij verpleeghuisbewoners, voornamelijk vanwege de vaak aanwezige cognitieve problematiek. De door de onderzoeker waargeno-

48

men vermoeidheid van de deelnemers tijdens de beweegactiviteiten was in sommige gevallen lager dan de Borgscore die werd aangegeven. Van de RAND-36 zijn de validiteit en betrouwbaarheid bekend per geslacht en leeftijd. Onduidelijk is of deze gegevens ook van toepassing zijn op verpleeghuisbewoners.

Bij verdere implementatie van de beweegactiviteiten worden de mogelijkheden bekeken om deze groep te motiveren dan wel te activeren tot bewegen, ongeacht de mate ervan. Volgens de NNGB is voor niet-actieven elke extra hoeveelheid lichaamsbeweging zinvol, ongeacht duur, intensiteit, frequentie of type (zie tabel 1). Hierbij dient vermeld te worden dat het bewijsniveau van deze

“…een beweegnorm gezond bewegen voor verpleeghuisbewoners moet ontwikkeld worden…”

De toegevoegde vragen zijn geen onderdeel van de RAND-36. De validiteit en betrouwbaarheid van deze vragen zijn onbekend. Onduidelijk is wat het effect is van het weglaten van de hoofddimensie functionele status op de validiteit en betrouwbaarheid van de vragenlijst. Er zou als gevolg van de interventie best een verandering in de kwaliteit van leven kunnen zijn opgetreden, maar het in dit onderzoek gebruikte meetinstrument heeft dit niet kunnen meten. Het streven van Zorgcentra Pantein is om zoveel mogelijk verpleeghuisbewoners te laten bewegen volgens de aanbevolen richtlijn van TNO. Voor dit onderzoek zijn slechts 7 van de 30 bewoners geïncludeerd; 23 bewoners zijn geëxcludeerd vanwege het feit dat zij of niet gemotiveerd en/of onvoldoende mobiel waren.

stelling erg laag is (niveau 4). Grootst struikelblok bij de implementatie van het beweegproject is de financiering. Professionele begeleiding tijdens de beweegactiviteiten is noodzakelijk. De vraag is in hoeverre deze betaald kan worden uit de zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Een tekort aan ZZP-uren zou gecompenseerd kunnen worden door een eigen bijdrage te vragen voor deelname aan beweegactiviteiten. Daarnaast is het raadzaam mogelijkheden te bekijken om, naast de professionele begeleiding, vrijwilligers en/ of mantelzorgers in te zetten als begeleider. Aanbevelingen Gezien de bovenstaande discussiepunten levert dit onderzoek weinig bewijsvoering voor de effecten van het beweegprogramma op de QOL van verpleeghuis-


bewoners. Nader onderzoek is zodoende noodzakelijk. Hierbij is het van belang dat een grotere populatie onderzocht wordt, die meer kenmerken bevat (met name hoge leeftijd en verminderde mobiliteit) van de gemiddelde verpleeghuisbewoner. De uitkomsten zullen dan meer representatief en generaliseerbaar zijn. Voor verder onderzoek is borging van de intensiteit van de activiteiten en frequentie noodzakelijk. Om de Borgschaal te kunnen gebruiken zal vooraf aan het onderzoek bepaald moeten worden of dit meetinstrument voor alle deelnemers valide en betrouwbaar is. Alternatieve meetinstrumenten zijn een hartslag- en/of saturatiemeter. De intensiteit zal tijdens alle activiteiten gemeten en eventueel per deelnemer aangepast dienen te worden. Het is aan te bevelen om bij het opstellen van de beweegactiviteiten een opbouw in intensiteit in te bouwen. Grote verschillen in mobiliteit van deelnemers binnen dezelfde activiteit dienen vermeden te worden. De frequentie kan worden gewaarborgd door betere afstemming van planning van de beweegactiviteit met de agenda van de bewoner en begeleider. Onderzoek naar en ontwikkeling van een meetinstrument, dat de kwaliteit van leven van verpleeghuisbewoners meet, is noodzakelijk. Het rapport van TNO heeft als leidraad gediend voor dit onderzoek. Het verdient aanbeveling om verder te gaan met het opstellen van


een landelijke richtlijn voor gezond bewegen voor verpleeghuisbewoners. Zowel de deelnemers als het afdelingshoofd, de welzijnsbegeleiding, het verplegend personeel en de fysiotherapeut van de betreffende afdeling hebben het beweegprogramma als zeer positief ervaren. Voor de implementatie van het beweegproject is dit onderzoek een goede start geweest. In een stadium waarin dit project meer voeten in aarde heeft, is het te overwegen dergelijk onderzoek opnieuw uit te voeren. Literatuurlijst 1) Stiggelbout M, Popkema D, Greef de M, Mechelen van W, Hopman-Rock M. The effects of exercise programs for older adults on functional status, and health-related quality of life; a systematic review. In: Stiggelbout M (red). More exercise for seniors: opportunities and challenges. Woerden, 2008, 37-58. 2) Vreede de PL, Samson M, Meeteren van NL, Duursma SA, Verhaar HJ. Functional-task exercise versus resistance strength exercise to improve daily function in older women: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2006;53(1):2-10. 3) Chorus AMJ, Hopman-Rock M. Chronisch zieken en bewegen. In: Hildebrandt et al.(red). Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2003/2004. Hoofddorp, TNO Arbeid, 2004. 4) Wendel-Vos GCW (RIVM). Lichamelijke activiteit samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, 2008. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas> Volksgezondheid\Gezondheidsdeterminanten\

Leefstijl\Lichamelijke activiteit. Geraadpleegd 13-12-2010. 5) Hopman-Rock M, Stiggelbout M, Popkema Y, Greef de M. Meer bewegen voor ouderen gymnastiek: verslag van een evaluatiestudie. Tijdsch Geront Geriatr. 2006;37(5):253-9. 6) Ravaglia G, Forti P, Lucicesare A, Pisacane N, Rietti E, Bianchin M, et al. Physical activity and dementia risk in the elderly: findings from a prospective Italian study. Neurology. 2008;6;70:178694. 7) Wendel-Vos GCW, Gool van CH. Wat is lichamelijke activiteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, 2008. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl> Nationaal Kompas> Volksgezondheid\Gezondheidsdeterminanten\ Leefstijl\Lichamelijke activiteit. Geraadpleegd 13-12-2010. 8) Jans MP, Vrede de P, Tak ECPM, Meeteren van NL. Ontwikkeling van een beweegnorm voor ouderen in verpleegen verzorgingshuizen. TNO-rapport Kwaliteit van Leven, Leiden, 2008. 9) Productenboek beweegprogramma Zorgcentra Pantein. Boxmeer, 2010. In beheer van afdeling fysiotherapie van Zorgcentra Pantein. 10) Pollock ML, Wilmore JH. Exercise in health and disease: evaluation and prescription for prevention and rehabilitation. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. 2nd edition, copyright 2000. 11) Zee van der KI, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36: een handleiding. Groningen, Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, 1993. 12) Kwaliteit van Leven Vragenlijst 2011. Boxmeer, 2010. In beheer van afdeling fysiotherapie van Zorgcentra Pantein.

49

Helders' visie WERELDBEROEMD IN AMERSFOORT De Nederlandse fysiotherapeuten en de Nederlandse Fysiotherapie bevinden zich internationaal in de voorhoede van het vakgebied…..althans, dat denken veel collegae. Als bewijs wordt aangevoerd dat Nederlandse fysiotherapeuten overal ter wereld hun werkzaamheden succesvol ontplooien. Dat is waar, maar dat komt wellicht meer vanwege het feit dat wij in Nederland meer therapeuten opleiden dan we kunnen plaatsen en zij derhalve……Maar goed, we zijn wereldberoemd. Beroemd zijn brengt echter ook verplichtingen en verantwoordelijkheden met zich mee. Zo dient men kennis en kunde op peil te houden door jaarlijks congressen te bezoeken, cursussen en symposia te volgen en de vakliteratuur bij te houden. Ik noem nu niet alleen de eisen op die gelden voor herregistratie, maar het zijn ook belangrijke kenmerken van een wetenschappelijk beroep. Communicatie is een absoluut vereiste tussen wetenschapsbeoefenaren en vakgenoten. Het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie geldt bij uitstek als het communicatieplatform van het vakgebied; de jaarlijkse congressen eveneens. Symposia en congressen zijn het belangrijkste podium om ideeën en informatie uit te wisselen tussen beroepsgenoten, maar zijn ook bedoeld als een vorm van collegiale toetsing. Wie zegt wat op basis van welke bevinding. Van ongetoetst gedoe groeit een vakgebied niet, van wetenschappelijk gefundeerde aanwinsten wel.

50

Nog maar twee maanden geleden was Nederland het gastland voor het vierjaarlijkse Wereldcongres voor Fysiotherapie. De gelegenheid bij uitstek dus om de wereld eens te laten zien hoe wereldberoemd wij zijn. Je zou dus denken dat er duizenden Nederlandse fysiotherapeuten zouden rondlopen. Borst vooruit, trots uitstralend en iedereen die het maar wil horen laten weten wat we doen, op basis van welke evidence we dat doen, hoe goed we dat doen en wat iedereen daar van kan leren. Dat zou je denken…….De harde waarheid is echter dat er meer Amersfoortse BoBo’s en genodigden rondliepen dan ingeschreven Nederlandse beroepsgenoten. Toch niet zo beroemd als U gedacht had? Vrees voor de Engelse taal? Hoe moet het dan met die ‘Master’..........? En waar was U in Juni? Prof. Dr. Paul J. M. Helders


Recensies

Wij zijn ons brein. Van baarmoeder tot Alzheimer. Dick Swaab. Dick Swaab, internationaal hersenonderzoeker, heeft zich ten doel gesteld om zijn vak Neurowetenschappen toegankelijk te maken voor een breed publiek. Dit heeft geresulteerd in het boek ‘Wij zijn ons brein’, dat enige tijd in de Top 10 van bestsellers te vinden was. Dit toont aan dat het boek ook voor leken goed leesbaar is. ‘Wij zijn ons brein’ neemt de lezer mee naar de ontwikkeling van de hersenen in de baarmoeder, de invloed van de vroege ontwikkeling van de hersenen op de mens en eindigt met de dood. Hierbij komt een bandbreedte van onderwerpen aan bod. Dick Swaab gaat niet alleen in op de ontwikkeling van de hersenen en de werking van bepaalde hormonen of ziektebeelden zoals Schizofrenie en Alzheimer, maar er worden ook on-


derwerpen als moraal, religie en de vrije wil besproken. De auteur stelt dat de ontwikkeling van onze hersenen in de baarmoeder en in de eerste levensjaren bepalend is voor wie wij gaan worden. Deze vroege ontwikkelingsfase is richtinggevend voor het hele leven. Na het lezen van het boek is men er zich van bewust hoeveel er in deze vroege ontwikkeling mis kan gaan. Volgens Swaab bestaat de vrije wil niet, omdat de hersenen onze handelingen sturen. De hersenen nemen beslissingen die volgens hun berekeningen het beste passen bij een bepaalde situatie. De mens is zich pas achteraf bewust van de genomen acties. Het bewustzijn heeft een beschermende rol en is voor sociale interacties van belang, maar het bewustzijn loopt achter de acties van de hersenen aan. Swaab concludeert dat de mens moreel gezien niet verantwoordelijk is voor zijn handelen, maar dat er wel mag worden gestraft in de hoop dat de hersenen bij het opnieuw berekenen van een situatie deze straf op een bepaalde handeling in de toekomst meeneemt. Dit roept vragen op. In hoeverre houd ik mezelf en mijn medemensen verantwoordelijk voor het maken van eigen keuzes en het uitvoeren van handelingen? Wat zou het voor consequenties hebben op de maatschappij als wij het idee van de vrije wil afschaffen? Elk onderdeel van het boek is afzon-

derlijk goed te lezen. Dit maakt het de lezer mogelijk om onderdelen uit te kiezen die hij of zij interessant vindt, maar leidt tot herhalingen gedurende het hele boek. Verhelderende tekeningen, casuïstiek en eigen ervaringen maken het onderwerp toegankelijk en het boek goed leesbaar. Swaab is in staat om zijn enthousiasme over de hersenen op papier te zetten en op de lezer over te brengen. Bij het lezen van het boek is het aan de lezer om kritisch te kijken naar de bronnen van feiten, ervaringen en meningen. Het kan nog wel eens onduidelijk zijn wie de informatiebron is. Helaas ontbreekt een literatuurlijst waardoor voorzichtig met de genoemde informatie moet worden omgegaan. Swaab geeft duidelijk zijn eigen visie op onderwerpen als pedofilie, religie en de vrije wil weer. Het boek zet aan tot nadenken over de besproken onderwerpen waarmee ‘Wij zijn ons brein’ zeker een aanrader is. Caroline Vollmar

Shock Wave Therapie De laatste jaren is er een nieuwe fysiotechnische behandelvorm op de markt, de Shock Wave Therapie (SWT). Het apparaat stuurt korte stootje van laag frequent geluid door het weefsel. Volgens de website van de leverancier en enkele collega’s die

51

Recensies veel met het apparaat werken is het effectief en ontleent het zijn werkzaamheid onder andere aan het stimuleren van de eigen genezingprocessen van het bindweefsel. Fysiotechniek maakte in het verleden een groot deel uit van het fysiotherapeutische behandelrepertoire: Ultra Korte Golf, Radar, Interfererende stroomvormen, Ultra geluid, Diadynamische stromen en nog veel meer. Iedere praktijk bezat een scala aan interessante apparaten. Wij merkten dat deze apparaten onze patiënten beter maakten. Helaas werd door goed onderzoek aangetoond dat de effecten niet veel beter waren dan een vergelijkbare periode zonder behandeling en dat bij sommige apparaten het voor het effect niet uitmaakte of men iemand behandelde met een werkend of een niet werkend apparaat. Patiënten met klachten werden door een placebo-effect beter van een nepbehandeling, maar werden zelfs beter zonder fysiotherapie. Deze episode uit de fysiotherapeutische geschiedenis moet ons alert maken als er een nieuw apparaat door leveranciers wordt gepromoot. Het apparaat komt uit de wereld van niersteenvergruizing en heeft daar zijn nut aangetoond. Maar werkt SWT ook binnen het fysiotherapeutische diagnosegebied? Omdat SWT nierstenen verwijdert bedacht iemand dat het wel eens een effect zou kunnen

52

hebben op het verwijderen van calcificaties in weefsel. Op internet vind je allerlei enthousiaste verhalen over de effectiviteit van SWT van collegabehandelaars. Sommigen zijn dermate enthousiast dat ze de term Shock Wave Therapie in hun praktijknaam hebben opgenomen. Afgelopen januari verscheen in Physical Therapy een artikel van een aantal Noorse auteurs met als titel: Supervised Exercises Compared With Radial Extracorporeal Shock-Wave Therapy for Subacromial Shoulder Pain: 1-Year Results of a SingleBlind Randomized Controlled Trial. De onderzoekers bouwen in dit artikel voort op eerder gedaan onderzoek. In dat eerdere onderzoek was aangetoond dat oefenen onder fysiotherapeutische begeleiding (OFB) effectiever was dan het gebruik van SWT (tot 18 weken). In deze studie wilde men onderzoeken of op de langere termijn er misschien effect was te vinden. Het onderzoek lijkt goed opgezet, gestratificeerde randomisatie, een valide en betrouwbare effectmeting met behulp van onder meer de Noorse versie van de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), een bewezen effectieve behandeling van de pijnlijke schouder (2 keer per week, 45 minuten) terwijl de SWT-behandeling werd gegeven door een behandelaar ervaren in het werken met deze behandelvorm, een voor de groepsinde-

ling geblindeerde beoordelaar en een uitgebreide statistische analyse. Er werden 104 patiënten geïncludeerd in de leeftijd 18-70 jaar, met minimaal drie maanden subacromiale schouderpijn, een normale passieve bewegelijkheid, een pijnlijke weerstandstest voor abductie, endo- en exorotatie en een positieve KenneyHawkins sign. Geëxcludeerd werden onder andere patiënten met nekproblemen, artritisbeelden in de regio en symmetrische schouderpijn. Om kort te gaan was er na een jaar geen klinisch significant verschil tussen beide behandelvormen. Het voordeel van de OFB-groep na achttien weken was na een jaar verdwenen. Echter, binnen de SWT-groep hadden significant meer patiënten een andere behandeling voor de pijnlijke schouder nodig gehad gedurende het onderzoeksjaar. Verder gingen binnen de OFB-groep patiënten weer sneller aan het werk. De onderzoekers belichten in het slot van hun artikel de tekortkomingen ervan. Een echte placebogroep wordt het sterkst gemist. Toch concludeert men dat de huidige evidence het aanbevelen van OFB ondersteunt, terwijl dat voor SWT minder voor de hand ligt. Het lijkt me nog wat te vroeg om te investeren in een mooi Shock Wave apparaat. John Branten


fysiotherapie & ouderenzorg VAKBL AD NVFG Prestatie-indicatoren en tevredenheid

Recommend Documents