Toekomstige ouderenzorg

Toekomstige ouderenzorg De vraag aan bod? ...of... vangt de oudere bot?

Exploratie van de toekomstige vraag naar en het toekomstige aanbod van ouderenzorg in Nederland en exploratie van een route voor de zoektocht vanuit een cliëntgericht aanbiederperspectief naar adequate inhoudelijke en strategische antwoorden op de dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod

Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg Drs. Vincent A.J.M. Vroom

Bertilla

Toekomstige ouderenzorg

De vraag aan bod ?……of……vangt de oudere bot ?

Exploratie van de toekomstige vraag naar en het toekomstige aanbod van ouderenzorg in Nederland en exploratie van een route voor de zoektocht vanuit een cliëntgericht aanbiederperspectief naar adequate inhoudelijke en strategische antwoorden op de dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod.

Drs. Vincent A.J.M. Vroom Stichting ZuidOostZorg Verpleeg- en reactiveringscentrum Bertilla, Drachten.

April 2003

Inhoudsopgave Nawoord vooraf Voorwoord

Hoofdstuk 1

Inleiding

1.1

1

Achtergrond van dit leeronderzoek

1.2

2

Onderzoeksdoelen en bijbehorende vraagstellingen

1.3

3

Definities

1.4

6

Werkwijze/opzet en indeling

Hoofdstuk 2

Exploratie van de dynamiek van de toekomstige vraag

2.1

7

Inleiding

2.2

8

Vraaggerichte en vraaggestuurde zorg

2.3

11

Demografisch overzicht

2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7

17 17 17 17 19 20 22 23

Epidemiologische aspecten Inleiding Epidemiologie Epidemiologie van de veroudering What’s new? Wie zijn het meest kwetsbaar? Ziektebeelden en zorgbehoeften Enkele hoofdzaken voortvloeiend uit epidemiologische gegevens

2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.5.5 2.5.6 2.5.7 2.5.8 2.5.9 2.5.10 2.5.11 2.5.12

25 25 26 27 28 30 32 34 34 35 35 36 37

Sociaal-culturele trends en ontwikkelingen Inleiding Onderwijs en opleiding Arbeidsmarktpositie Financiële positie van huidige en toekomstige ouderen Wonen Gezondheid Lichaamsbeweging Gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen ICT-gebruik Allochtone ouderen Ontkerkelijking en democratisering Levensloopaspecten

2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4

43 43 43 45 45

Schets van de wensen, vragen, noden en behoeften van de ‘toekomstige oudere’ Inleiding Klantpreferenties Kwaliteit van leven Een visie op ouderen en hun behoeften aan zorgen dienstverlening in 2020

Hoofdstuk 3

Exploratie van de dynamiek van het toekomstige aanbod

3.1

50

Inleiding

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3

51 52 54 57

Politieke aspecten Beleidsuitdagingen in het licht van levensloopaspecten aan de aanbodzijde Modernisering van de AWBZ Effecten van het overheidsbeleid op het huidige en toekomstige aanbod

3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.2.1 3.3.2.2 3.3.2.3

58 58 58 58 62 63

Economische aspecten Inleiding Enkele economische dimensies die van belang zijn voor aanbod van ouderenzorg Betaalbaarheid Bemensbaarheid Gevolgen van vergrijzing voor de overheidsfinanciën

3.3.3 3.3.4

63 64

Marktwerking in de gehele zorgsector: een zorg extra? Marktwerking in de ouderenzorg: een zorg minder?

3.4 3.4.1

65 65

Sociaal-culturele aspecten Inleiding

3.5

66

Zal het toekomstige aanbod de kloof met de vraag weten te overbruggen?

Hoofdstuk 4

De analyse van de strategische kloof : de strategische keuzes van ouderenzorgaanbieders als antwoord op de dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod

4.1

67

Inleiding

4.2 4.2.1

68 68

Heroriëntatie, herordening en transformatie What business are we in?

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3

69 69 69 70

Welk aanbod past bij de in hoofdstuk 2 geschetste vraag(-ontwikkeling)? Inleiding Hulpvrager perspectief op de vraag(-ontwikkeling) Hulpverlener perspectief op de vraag(-ontwikkeling)

4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4

73 73 74 74 77

Huidige en toekomstige positionering van ouderenzorgaanbieders Huidige positionering van ouderenzorgaanbieders Toekomstige positionering van ouderenzorgaanbieders Voorzien in meerwaarde voor de zorgvrager en onderscheidend vermogen verwerven Van opties naar strategische keuzes

Beschouwing 82

Literatuur

83

Bijlagen

85

Nawoord vooraf

Varifocus. Dynamiek belichten terwijl je er zelf onderdeel van uitmaakt is lastig. Om een helder beeld te krijgen is rust en afstand nodig. Echter in “in het spitsuur van het leven“ – zie verderop in deze scriptie – is er per definitie geen rust en geen tijd om eens gefocust te raken op een uit te lichten onderwerp. Om een helder beeld te krijgen van een bewegend voorwerp moet de sluitertijd kort zijn. Nou die tijd was kort. Als tijd schaars is dan wel in een situatie van 120 % baan met avond-, nacht- en weekenddiensten en kinderen in de zwemlesleeftijd. Tevens belandden mijn ouders gedurende de cursustijd in de vijfde levensfase namelijk die met ernstige gezondheidsproblemen en werden zij beiden kort na elkaar opgenomen in een verpleeghuis. Hoe kon ik me als verpleeghuisarts beter in het onderwerp verdiepen, ik werd gefocust nu ook eens vanuit een ander perspectief. Niets mis mee: hoe voegen anderen waarde toe en hou jezelf eens een spiegel voor. Meestal lees je in een voorwoord allerlei dankbetuigingen. Ik bezondig mezelf daar niet aan. Niet dat ik niemand dank verschuldigd zou zijn, maar veeleer omdat bij mij enig berouw opborrelt. Immers wie haalt het in zijn hoofd om tijdens het spitsuur te besluiten links en rechts, zoals in China – onze buitenlandse bestemming – maar dat terzijde, in te gaan halen. Het gezegde luidt toch “bij twijfel niet inhalen”? Geen gebrek aan twijfel genoten zeker zo rond mei 2000 toen ik mij bij Aad de Roo aanmeldde voor de SMOG 10 expeditie. Geen dankbetuigingen dus, maar op de eerste plaats welgemeende excuses aan al degenen waarop ik mij in absolute dan wel in relatieve zin onvoldoende heb gefocust en wel met name tijdens het schrijven van dit prachtige werkstuk, dat naar ik aanneem voor de auteur de meeste toegevoegde waarde zal hebben. Ik zal mij in het post-opleidings-tijdperk socialer focussen, die zorg zal ik aan bod laten komen, waarvan akte.

Grou, 3 april 2003 Vincent Vroom.

Voorwoord

Deze scriptie is geschreven in het kader van een leeronderzoek ter afronding van het postdoctorale programma “Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg”. Tijdens deze opleiding krijgen de cursisten een enorme hoeveelheid informatie over zich uitgestort. Ze gooien zichzelf als het ware in een snelle kweekreactor want door al die informatie en de fors interactieve opzet van het onderwijsprogramma wordt in sneltreinvaart het blikveld van de deelnemers verruimd c.q. vertroebeld. De hoop en verwachting is vervolgens dat deze aantasting van gegroeide percepties van de werkelijkheid leidt tot het ter discussie stellen van bestaande paradigma’s. Voor de deelnemers geldt dat ze “still confused but on a higher level” terechtkomen. De uitkomst zou moeten zijn dat de cursisten t.z.t. beter in staat zijn aan strategie ontwikkeling te doen. Dit schijnt over het algemeen redelijk te lukken. Strategie ontwikkeling is mensenwerk. Het vindt plaats op basis van strategische analyse waarin feiten en ontwikkelingen en de daarmee gepaard gaande invloeden volgens een of ander analysemodel in contact worden gebracht met kennis, ervaring en subjectieve beleving, het gevoel en de intuïtie, van managers. Volgens Johnson en Scholes (1) verloopt strategie ontwikkeling in vier fases: - probleembewustwording - probleemformulering - ontwikkeling van oplossingen - het selecteren van de oplossing. Januari 2002 werden weer verkiezingen gehouden en iedereen leek zich terdege bewust van de vergrijzingvraagstuk. De zorg voor de zorg en in het bijzonder ook voor ouderenzorg staat prominent in de partijprogramma’s en daarmee voor de komende jaren op de politieke agenda. Of is het wellicht toch – weer – de zorg voor het geld, de economische groei en de welvaart die centraal staat, in plaats van de zorg voor welzijn. Zoals gezegd strategie ontwikkeling is mensenwerk. Mensen zijn geen computers waarin je variabelen stopt en een uitkomst laat berekenen. Mensen kennen gevoel. Ze proberen wel rationeel over te komen en de werkelijkheid te bevatten maar zoals Mintzberg het formuleerde: “Nobody can have reality in his/her head, because no head is big enough”. Mintzberg (2) is er is er in de bestudering van strategisch management achter gekomen dat het overgrote deel van strategie ontwikkeling berust op intuïtie. Veel strategie is “opportunistic” of “emergent strategy” die nogal eens “planned strategy” doorkruist. Soms wordt strategie bijvoorbeeld door wetgeving opgelegd: “imposed strategy”, dit is zeker in de publieke sector een belangrijke sturende factor. In het kader van deze scriptie dien ik mij te beperken tot hoofdlijnen en ben ik me ervan bewust dat je ook niet moet denken dat je ontwikkelingen en de invloeden ervan kunt voorspellen. Dit wordt simpelweg al duidelijk uit het feit dat de invloeden van historische ontwikkelingen vaak al niet goed te begrijpen zijn.

Grou, 3 april 2003 Vincent Vroom

Hoofdstuk 1

Inleiding

1.1 Achtergrond van dit leeronderzoek Waarom een scriptie? De toegevoegde waarde van het schrijven van een scriptie in dit onderwijsprogramma moet m.i. gezien het in het voorwoord genoemde niet gezocht worden in belangwekkende uitkomsten van de analyse tussen invloeden van allerlei ontwikkelingen en de strategische keuzes die in dat licht als optimaal zouden moeten worden gekwalificeerd, maar veeleer in het persoonlijke zoeken leerproces. Deze scriptie is in verband daarmee met name ook een verslag van deze zoektocht. Ik verwacht dat ik in deze verslaggeving daarom ook af en toe naar het oordeel van sommige lezers het pad enigszins zal verlaten omdat mijn denken over dit onderwerp dat dan op dat moment van mij verlangt. Een voorbeeld hiervan is het navolgende: Wat brengt ons de toekomst? Wie had ooit gedacht dat in 1989 de Berlijnse muur zou vallen en ook de rest van het ”IJzeren gordijn” zou verdwijnen en de eenwording van Europa mogelijk zou worden? Niet alle veranderingen verlopen geleidelijke en/of voorspelbaar (voorstelbaar). Verrassingen zijn en blijven mogelijk. Geplande strategie wordt niet zelden ingehaald door nieuwe ontwikkelingen en omstandigheden. Als schrijver van een scriptie die de titel draagt “Medisch aspecten van oorlogs- en vredesvraagstukken “ kan ik daarom dan ook niet nalaten deze scriptie ook in de belangrijke internationale politieke en sociale context van de globalisering te plaatsen. Heden ten dage is er niet meer sprake van een “koude oorlog” maar een is er een nieuwe tweedeling in “good guys and bad guys” oftewel de Verenigde Staten (en – in haar kielzog? – de VN ?) tegen de landen van “de as van Het Kwaad”. De nieuwe tweedeling zou ook als een conflict tussen twee systeemopvattingen kunnen worden benoemd nl. die tussen het open – op democratische “westerse” beginselen gestoelde – en het gesloten – op religieus en/of politiek fundamentalistische uitgangspunten gebaseerde – systeem. (Een en ander werd begin december 2002 prachtig toegelicht in een uitzending van het programma Tegenlicht van de VPRO.) Het is helaas niet denkbeeldig dat dit wereldconflict in de nabije toekomst ook ons relatief veilige Europa danig zal beïnvloeden. Het feit dat er in veel landen op deze planeet niet eens een fatsoenlijke moeder- en kindzorg bestaat en dat vele kinderen – als ze niet zelf al vroegtijdig zijn overleden – door het ten gevolge van allerlei infectieziekten vroegtijdig overlijden van hun ouders als wees moeten opgroeien zou ons in relatie tot het eigen ouderenzorgvraagstuk en onze gezondheidszorgvraagstukken in het algemeen enig relativeringsvermogen moeten kunnen geven. Tevens zou het tot het inzicht moeten leiden dat onze (Nederlandse/Europese) veiligheid, onze vrijheid, ons welzijn in de huidige werkelijkheid onlosmakelijk verbonden is met die van andere delen van de wereldbevolking. Als verpleeghuisarts, sociaal geriater en verpleeghuismanager heb ik nu ongeveer 15 jaar ervaring opgedaan. Verpleeghuiszorg richt zich niet alleen op ouderen maar

de ouderendoelgroep is wel de belangrijkste doelgroep. Voor mijzelf vond ik het nodig om nu eens wat indringender stil te staan bij de belangrijkste dimensies van het vergrijzingvraagstuk met de strategische invalshoeken die daarbij vanuit ‘de ouderenzorgsector’ aan de orde zijn of (moeten) zullen komen.

1.2 Onderzoeksdoelen en bijbehorende vraagstellingen

- De hoofddoelstelling van dit leeronderzoek luidt: zicht krijgen op de dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod in de ouderenzorg in de komende jaren en het vinden van een route die instrumenteel kan zijn om aangrijpingspunten voor m.n. zorgaanbieders te vinden die gebruikt kunnen worden om de kloof te verkleinen. Kortom : het vinden van een systematische en praktische wijze om te komen tot strategie ontwikkeling. De bijbehorende vraagstellingen luiden: Welke dynamiek zal de kloof tussen zorgbehoefte en zorgaanbod in de ouderenzorg de komende jaren onder invloed van allerlei ontwikkelingen (kansen en bedreigingen), zoals met name de sociaal-culturele ontwikkelingen, te zien geven? Zijn er aangrijpingspunten voor zorgaanbieders te benoemen om die kloof te verkleinen? Op welke wijze – met behulp van welke methoden/methodieken – zijn deze aangrijpingspunten door de diverse aanbieders te vinden?

- Een belangrijke nevendoelstelling luidt: trachten via analyse van de verzamelde gegevens een visie te ontwikkelen die ondersteuning kan geven aan zowel persoonlijke (strategische) keuzes als ook strategische keuzes voor de ‘eigen’ organisatie c.q. ouderenzorg in het algemeen: kortom de strategie ontwikkeling zelve. De bij deze nevendoelstelling behorende vraagstelling luidt: Hoe ontwikkelt de kloof zich bij ongewijzigde strategische positionering van de aanbieders in de ouderenzorg en welke veranderingen in die trend zijn nodig om de kloof (verder) te verkleinen.

1.3 Definities In deze scriptie zijn een aantal begrippen aan de orde die nadere omschrijving casu quo definiëring behoeven. Ouderen: In rapporten van bijvoorbeeld het Sociaal Cultureel Planbureau wordt de – arbitraire grens waarop mensen tot de ouderen worden gerekend, bij 55 jaar gelegd. Dat is op zich niet verwonderlijk aangezien in die rapporten vaak een vergelijking wordt gemaakt met andere volwassenen, met name de groep van 35 tot 55 jaar. Deze in zekere zin lage grens in het licht van deze scriptie waarin gezocht wordt naar m.n. toekomstige vraagtrends wel handig want de jongere ouderen van vandaag zijn immers de nieuwe ouderen van na circa 2015. In het algemeen verstaat men onder ‘ouderen’ de mensen vanaf 65 jaar , de leeftijd waarop men AOW gerechtigd is. Bezien vanuit de invalshoek van de gezondheidszorg is het overigens weinig zinvol ‘ouderen’ als een homogene categorie te beschouwen. Het is zeker waar dat een groeiende categorie ouderen met het klimmen der jaren geconfronteerd wordt met een cumulatie van (chronische) ziekten (de zogenoemde multiof co-morbiditeit). Dit neemt evenwel niet weg dat een aanzienlijk deel van de ouderen vrij is van dit soort ziekten en geen of weinig last heeft van lichamelijke beperkingen of psychische problemen (zie hoofdstuk 2). Ook deze constatering leidt tot de conclusie dat een gedifferentieerde benadering wenselijk is. Gezondheidszorg: Wat onder gezondheidszorg wordt verstaan, is in de loop der tijden sterk gewijzigd. Stond aanvankelijk het voorkomen van ziekte en voortijdige sterfte centraal (preventieve en curatieve zorgvoorzieningen), thans wordt een bredere definitie gehanteerd. Ook de zorg voor personen met een langdurige ziekte of handicap behoort nu tot het aandachtsgebied van de gezondheidszorg. Het gaat hierbij om de verzorging en verpleging alsook om voorzieningen in de sfeer van de welzijnssector (persoonlijke verzorging, huishoudelijke ondersteuning en dergelijke). Verder zijn de zorgen woonvoorzieningen dichter bij elkaar komen te liggen. Deze brede benadering van de gezondheidszorg vormt het vertrekpunt van deze scriptie. In de gezondheidszorg wordt veelal een tweedeling gemaakt tussen cure en care. Bij de cure gaat het om de geneeskundige zorg en bij de care wordt gedoeld op de zorg aan chronisch zorgbehoevenden. In de praktijk doen zich echter steeds meer tussenvormen voor, waardoor dit onderscheid aan belang verliest. Het onderscheid tussen cure en care is in hoofdlijnen terug te vinden in de compartimentering van de zorg in drie gedeelten. Een nadere toelichting daarop is handig, bijvoorbeeld omdat de mogelijkheden die de overheid heeft om de (financiering van) gezondheidszorg te beïnvloeden daarin wat duidelijker worden,

maar deze wil ik buiten de scriptie houden en is daarom als bijlage (bijlage 1) toegevoegd. Ouderenzorg: - Zorg voor ouderen en meer dan dat. De zorgverlening aan ouderen, ouderenzorg, bestrijkt het brede domein van ondersteuning , begeleiding, huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging en verpleging. Ouderenzorg wordt in deze scriptie breed opgevat als een geheel van voorzieningen, dat is geëent op wensen en behoeften van ouderen. Ouderenzorg is daarmee meer dan alleen zorgverlening in engere zin. Het is dienstverlening aan ouderen van zowel sociale als zakelijke aard en omvat aspecten als wonen, zorg en diensten, maar ook de onderlinge afstemming daarvan. De wisselwerking tussen informele en formele zorgverleners is daarbij uitgegroeid tot een apart aandachtsveld voor onderzoek. Hoewel ouderen ook relatief veel gebruik maken van andere zorgvoorzieningen ( o.a. ziekenhuizen, eerstelijnszorg , medicijnen en hulpmiddelen) en daar belangrijke waardetoevoegingen worden gerealiseerd, zal ik mij in het kader van deze scriptie voornamelijk richten te op de zogeheten basisvoorzieningen voor ouderen, namelijk de thuiszorg (gezinsverzorging en wijkverpleging), de verzorgingshuizen en de verpleeghuizen. In de ouderenzorg ligt het accent vaak op ‘care’, ook al kunnen tegelijkertijd ook ‘cure’- vragen aan de orde zijn. Van Lieshout (1994) heeft uiteengezet, dat het onderscheid tussen beide begrippen – care en cure – niet zo duidelijk te trekken is als vaak wordt gesuggereerd (3). Naar zijn mening gaat het in de praktijk van de zorgverlening vaak om het tussengebied tussen het elimineren van een ziekte of stoornis enerzijds en het volledig overnemen van levenstaken anderzijds. Voor veel chronische ziekten is de zorg primair gericht op het afremmen en zo mogelijk mitigeren van het beloop, op het behandelen van de gevolgen van de ziekte en op de preventie van complicaties. (4) Het verzekeringstechnische onderscheid tussen de drie compartimenten in het verzekeringsstelsel negeert dit tussengebied. De impliciete veronderstelling is dat het eerste compartiment (AWBZ) gericht is op ‘care’. De ouderenzorg wordt over het algemeen in het eerste compartiment geplaatst, met als uitzondering de curatieve zorg voor geriatrische patiënten. Daarmee kan worden vastgesteld dat op z’n minst in kwantitatieve zin thuiszorginstellingen, verzorgingshuizen en verpleeghuizen de voornaamste leveranciers van ouderenzorg zijn. Van oudsher wordt ook het Welzijn Ouderen vaak tot de ouderenzorg gerekend. Deze werksoort valt hoofdzakelijk onder de beleidsverantwoordelijkheid van de gemeenten en kent de Welzijnswet als richtinggevend wettelijk kader (5). - Zorg van ouderen. ‘Ouderenzorg’ wordt zo blijkt uit het bovenstaande gedefinieerd als de zorg in brede zin voor ouderen echter met een beetje fantasie kan men ook denken aan een betekenis op macroniveau die met name ouderen zelf en hun belangenverenigingen, maar ook andere bezorgde betrokkenen, eraan zouden kunnen hechten namelijk de zorg van ouderen ten aanzien van de bedreigingen – en zo men wil de kansen – waaraan de zorg voor ouderen in de toekomst bloot zal komen te staan. Deze scriptie beoogt met name ook ouderenzorg in die betekenis in beeld te brengen en te

zoeken naar nieuwe perspectieven vanuit zowel zorgvragers als ook – en niet in de laatste plaats – de aanbieders en andere betrokken instanties. Ook op microniveau kan er een betekenis aan toegekend worden, namelijk belicht vanuit de trend dat in toenemende mate het de oudere zelf is die de regie wenst te voeren en zijn eigen dienstverlening inkoopt dan wel aan een ‘zorgmakelaar’ uitbesteedt. Tevens kan men denken aan de zorg die ouderen aan elkaar ter beschikking stellen c.q. voor elkaar op de een of andere wijze arrangeren. Ook dit zal in de toekomst een steeds vaker voorkomende inhoud zijn die aan de term ouderenzorg kan worden gekoppeld: de zorg van ouderen voor ouderen (‘ouderen voor ouderen’). Sector: Het woord sector wordt zowel voor de gezondheidszorg als geheel, zorgsector, en als ook voor een bedrijfstak, bijvoorbeeld de sector V&V gebruikt. Vraag: Het begrip ‘vraag’ heeft enerzijds een informele individuele betekenis namelijk de uitdrukking van wensen (‘wants’) en objectieve behoeften (‘needs’), anderzijds een formele individuele betekenis in de vertaling van de wensen en behoeften naar formele aanspraken indicaties genaamd met andere woorden formele aanspraken op zorg (‘demands’). In paragraaf 2.2 zal uitgebreid ingegaan worden op begrippen die samenhangen met ‘de vraag’, zoals vraaggericht en vraaggestuurd. Aanbod: Als ‘vraag’ een subjectieve behoefte is of de ‘geobjectiveerde’ formele aanspraak dan is ‘aanbod’ de dienst die beoogt in de behoefte of de rechtmatige aanspraak te voorzien. Vergrijzing: Met vergrijzing wordt gedoeld op het toenemende aandeel van ouderen in de totale bevolking. De mate en ontwikkeling van vergrijzing wordt veelal bepaald door het aantal 65-plussers in procenten van de totale bevolking uit te drukken. Dubbele vergrijzing: Bij dubbele vergrijzing gaat het om ontwikkelingen die ertoe leiden dat de categorie 80-plussers binnen de categorie ouderen het snelst toeneemt. Met andere woorden: het aandeel van 80-plussers in de populatie 65-plussers stijgt. De grijze druk: De grijze druk is een aan de vergrijzing gerelateerd demografisch kengetal en drukt het aantal 65-plussers uit als percentage van het aantal 20-64-jarigen (de potentiële beroepsbevolking). De grijze druk geeft de verhouding weer tussen de draaglast en het (potentiële) draagvlak. Het feitelijke draagvlak is afhankelijk van de ontwikkeling van de arbeidsparticipatie en het aantal gewerkte uren. PEST-analyse: Een analyse aan de hand van een inventarisatie van Politieke, Economische, Sociaal- Culturele en Technologische invloeden.

Waardeketen De waardeketen is een praktisch model om de diverse mogelijkheden om waardetoevoeging voor de afnemer van een product of dienst te realiseren op het spoor te komen. Men zou kunnen stellen dat een product of een dienst een bepaalde waarde voor de afnemer heeft of vertegenwoordigt; toegevoegde waarde ontstaat in optima forma door goed te ‘luisteren’ naar de klant en op die manier in te zoomen op zijn/haar waarden en behoeften en kan vervolgens via een praktische vertaalslag gerealiseerd worden door: de service die wordt geboden ( ‘after-sales zijn belangrijker dan sales’ ); door de bejegening (uitermate belangrijk in dienstverlening); de klachtenbehandeling; de versterkte informatie; de kredietmogelijkheden etc. De term waardesysteem, een vlechtwerk van waardeketens van de aanbodzijde om klanten optimaal te bedienen en daarmee tevreden te stellen en als klant te behouden, hangt hier nauw mee samen. In paragraaf 4.2 ‘heroriëntatie, herordening en transformatie’ zal uitgebreid op het waardeketendenken worden ingegaan.

1.4 Werkwijze/opzet en indeling

In hoofdstuk 2 wordt aan de hand van een PEST-analyse de dynamiek van de toekomstige vraag geëxploreerd, daarbij ligt een duidelijk zwaartepunt op sociaalculturele aspecten. Eerst zal uitvoerig worden stilgestaan bij wat onder vraag, vraaggericht en vraaggestuurd allemaal wordt verstaan (2.2). Duidelijk zal worden dat deze termen door verschillende ‘spelers’, belangengroepen, in hun eigen voordeel en dus niet eenduidig worden uitgelegd. Vervolgens zal een demografisch overzicht worden gegeven zodat enigszins duidelijk wordt welke veranderingen we in de bevolkingsopbouw tegemoet gaan (2.3). Daarna komen epidemiologische aspecten die hun invloed op de vraagkant doen gelden aan de beurt (2.4). De voorlaatste paragraaf van dit hoofdstuk belicht belangrijke sociaal-culturele trends zoals die door het SCP recent zijn geregistreerd (2.5). Dit is een belangrijk onderdeel want dit deel vormt de opmaat naar waar het feitelijk om draait bij het optimaal bedienen van de klant namelijk inzoomen op en aansluiting trachten te vinden bij de preferenties van de (toekomstige) klant. In de laatste paragraaf, 2.6, zal op hoofdlijnen een beschrijving van die preferenties worden gegeven. Tevens zal een visie op ouderenzorg in 2020 worden verwoord.

In hoofdstuk 3 wordt de hierboven genoemde PEST-analyse voortgezet om de dynamiek van het toekomstige aanbod op macroniveau te belichten, in die exploratie komen met name P(politieke) en E(economische) aspecten aan de orde. Toekomstige betaalbaarheid en bemensbaarheid zullen op hoofdlijnen worden benoemd. Dat ook aan de aanbodkant de realiteit niet altijd eenduidig en helder is maar dat het veeleer een krachtenveld is dat het decor vormt waarin de ‘spelers’, waaronder ook aanbieders, hun strategische opties moeten formuleren en zullen moeten proberen tot de juiste strategische keuzes te komen zal worden belicht. In hoofdstuk 4 wordt desondanks geprobeerd zicht te krijgen op de dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod in de ouderenzorg in de komende jaren en het vinden van een route die instrumenteel kan zijn om aangrijpingspunten voor m.n. zorgaanbieders te vinden die gebruikt kunnen worden om de kloof te verkleinen. De aandacht zal daarbij uitgaan naar het meso- en met name ook het microniveau waar het natuurlijk allemaal om gaat: het zo goed mogelijk vertalen van de diverse wensen en behoeften van ouderen in een daadwerkelijk passend persoonlijk maar ook professioneel verantwoord aanbod. Het waardeketendenken staat, naast zorgethiek en wettelijke kaders met betrekking tot professionele zorgverlening, daarbij vanuit het leverancier-klant perspectief centraal. Een route zal worden beschreven die het vinden van een enigszins systematische en praktische wijze om te komen tot strategie ontwikkeling mogelijk maakt, de hoofddoelstelling van deze scriptie. In de ‘Beschouwing’, waarmee de scriptie wordt afgesloten, zal het accent naar de eigen visie voor de toekomst worden verlegd. Deze visie komt als het ware voort uit een reactie op de actuele strategische positionering van allerlei spelers in de ouderenzorg waarmee ik nu in de praktijk van alle dag bij de uitvoering van mijn brede takenpakket geconfronteerd word en de stortvloed aan indrukken die ik tijdens dit leeronderzoek op me in heb laten werken.

Hoofdstuk 2

Exploratie van de dynamiek van de toekomstige vraag

2.1 Inleiding Het Nederlandse ouderenbeleid ontstond na de Tweede Wereldoorlog. Globaal worden daarin door Huijsman (6) vijf perioden in onderscheiden: - groei zonder beleid (1955-1970) - beleid zonder groei (1970-1983) - kostenbeheersing en substitutie (1983-1992) - interbellum van zoeken naar nieuwe beleidswegen (1992-1996) - (de start van) de modernisering van de ouderenzorg (vanaf 1996) Jarenlang heeft niet de vraag maar het aanbod centraal gestaan uit een oogpunt van kostenbeheersing. Dit heeft geleid tot het formuleren van de vraag casu quo de behoefte van de zorgvrager in aanbodtermen zoals ‘ik heb behoefte aan een verzorgingshuisplaats’ in plaats van een nadere analyse van de problematiek met een samenstelling van een op de zorgvraag afgestemd dienstverleningsaanbod. Tevens heeft deze insteek geleid tot wachtlijsten voor bijvoorbeeld thuiszorg en verpleeghuiszorg. Deze situatie deed geen recht aan het collectieve verzekeringskarakter van de AWBZ en heeft geleid tot een operatie die dit jaar (2003) in een zeer belangrijke zo niet cruciale fase belandt: de modernisering van de AWBZ. Onder de gevleugelde titel ‘Klanten Kiezen” is door het ministerie van VWS deze exercitie nader toegelicht. Eindelijk lijkt ‘de vraag’ aan bod te komen. In dit hoofdstuk zal ik eerst enkele belangrijke kwantitatieve (2.3 en 2.4) en vervolgens een reeks kwalitatieve trends en ontwikkelingen (2.5) aan de orde stellen die – naar verwachting – van invloed zullen zijn op de vraag naar zorg en andere dienstverlening aan ouderen. De zich wijzigende en reeds gewijzigde klantpreferenties zullen langs hoofdlijnen belicht worden. Aldus zal een beeld geschetst worden van de (al dan niet subjectieve) behoeften van de huidige en – naar verwachting – de toekomstige ouderen. Allereerst is het echter van belang om stil te staan bij het begrip ‘vraag’ en wat er onder verstaan kan worden en welke termen , zoals ‘vraaggericht’ en ‘vraaggestuurd’ – kernbegrippen in de moderniseringsoperatie – , ermee samenhangen en hoe die zaken onderling weer in relatie tot elkaar gebracht kunnen worden (2.2).

2.2 Vraaggerichte en vraaggestuurde zorg Over de inhoud van de termen vraaggerichte en vraaggestuurde zorg, die vaak door elkaar heen worden gebruikt, bestaat veel begripsverwarring. Dit komt voornamelijk omdat het vanuit verschillende belangen(-groepen) wordt belicht en ingevuld niet in de laatste plaats met het doel om vanuit eigen strategisch denken en handelen de discussie rond de implementatie van de begrippen in de dagelijkse praktijk maximaal te beïnvloeden. Invalshoeken zijn o.a. : de individuele cliënt, de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie, de professionele hulpverlener, de indicatiesteller (gemeentelijke of provinciale overheid), de centrale overheid. In deze paragraaf zal ik tot verheldering van deze begrippen proberen te komen (7), tot slot zal de positie van dienstverlening in ouderenzorg worden toegelicht. Wants, needs en demands

Allereerst het begrip ‘vraag’. Feitelijk gaat het hier om behoeften van een zorgvrager. In de literatuur wordt dikwijls een onderscheid gemaakt tussen de aan het Engels ontleende begrippen wants, needs en demands. Het begrip wants wordt wel omschreven als de subjectieve behoefte: de wensen en de verwachtingen die een individuele patiënt heeft. Het gaat daarbij om de hulp en ondersteuning die het individu in staat stellen te leven volgens zijn eigen kwaliteitsnormen. Het perspectief van de zorgvrager staat centraal. Het begrip needs verwijst naar een geobjectiveerde behoefte. Dat wil zeggen de behoefte aan zorg volgens de opvattingen van deskundigen, veelal de professionele hulpverleners, maar bijvoorbeeld ook indicatiestellers. Het accent ligt op het proces van interactie tussen zorgvrager en hulpverlener. Centraal daarbij staat de professionele standaard die gebaseerd is op begrippen als medisch noodzakelijk, doeltreffend en doelmatig. Bij de indicatiestelling wordt op dit moment als standaard het zogenaamde BIO-protocol gehanteerd. (Een ruim 40 pagina’s tellend objectiviteit suggererend gedrocht opgesteld door het ‘Breed Indicatie Overleg’; je zou bijna denken dat het iets met (het) leven te maken heeft.)

Het begrip demands wordt gebruikt voor dat deel van de subjectieve behoefte dat door de patiënt daadwerkelijk is omgezet in een vraag naar zorg. De relatie tussen deze drie begrippen is als volgt. Een mogelijke objectieve behoefte aan zorg (need) zal worden bepaald door stoornissen, gebreken of problemen. De beleving daarvan leidt tot een subjectief ervaren behoefte (want). De daadwerkelijke vraag naar zorg (demand) wijkt hier weer vanaf. Niet alles waar behoefte aan is, door wie dan ook bepaald, leidt tot een vraag om zorg. Vooral het begrip ‘need’ geeft veel aanleiding tot discussie. Immers: wat is ‘objectief’ en wie bepaalt dat? Vraaggerichte zorg

Wanneer we kijken naar de rol van de vraag in het hulpverleningsproces wordt de waarde en de betekenis van de drie begrippen wants, needs en demands verder duidelijk (8). De gezondheidszorg kenmerkt zich onder meer door een professionele verantwoordelijkheid voor de zorgverlening. De hulpvrager moet proberen helder te krijgen wat zijn probleem is en welke wensen hij heeft voor de oplossing van zijn problemen. De hulpverlener heeft tot taak de patiënt te ondersteunen en te begeleiden dat deze een helder zicht krijgt op zijn problemen en zijn wensen over de oplossing daarvan. Vervolgens probeert de hulpverlener oplossingen aan te reiken die aansluiten bij de (zonodig) verhelderde wensen van de patiënt. De hulpverlener heeft daarbij de plicht alleen die oplossingen aan te bieden die voldoen aan professionele standaarden. In een open dialoog tussen hulpvrager en hulpverlener wordt tenslotte besloten over de te leveren zorg. Daarbij heeft de patiënt het laatste woord. Alleen hij kan uiteindelijk beslissen of het hulpaanbod ook wordt geëffectueerd. In een open communicatie kan worden voorkomen dat de vraag van de patiënt verwordt tot een eis aan de hulpverlener of dat de hulpverlener een aanbod opdringt dat niet tegemoet komt aan de behoeften van de patiënt. Gegeven deze typering van het hulpverleningsproces komt de RVZ tot de volgende omschrijving van het begrip vraaggerichte zorg: Vraaggerichte zorg is een gezamenlijke inspanning van de patiënt en hulpverlener die er in resulteert dat de patiënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden (8).

Om optimaal vraaggerichte zorgverlening te realiseren, is een open relatie tussen patiënt en zorgverlener noodzakelijk, met respect voor en eerbiediging van de wederzijdse posities en verantwoordelijkheden. Hoe meer de hulpverlening er in slaagt zich in te leven in de positie van de patiënt en hoe meer de patiënt bekend maakt wat hij wil en belangrijk vindt, des te groter is de kans op een vraaggerichte zorgverlening.

Vraaggestuurde zorg. In de literatuur worden twee betekenissen van het begrip vraaggestuurde zorg gehanteerd, die wezenlijk van elkaar verschillen. (Van der Grinten 2000; (9) ) In de eerste plaats wordt het begrip vraagsturing gebruikt als tegenhanger van aanbodsturing. Daarmee wordt aangeduid dat door beïnvloeding van de vraag (en niet door het aanbod te reguleren) de aard en de omvang van de geleverde zorg gestuurd wordt. Dit kan omschreven worden door als sturing van de vraag (de vraag is het object). Daarnaast wordt het begrip vraagsturing gebruikt om aan te duiden dat de (zoveel mogelijk geobjectiveerde) vraag naar zorg de grondslag moet zijn voor het gezondheidszorgbeleid. Deze betekenis van vraagsturing houdt in dat het zorgsysteem zodanig wordt ingericht (macroniveau), dat een optimale zorgverlening mogelijk wordt. Of de zorgverlening ook daadwerkelijk vraaggericht is, hangt af van de feitelijke gang van zaken in de individuele zorgrelatie (microniveau).

De RVZ reserveert de term vraagsturing voor de tweede betekenis: het faciliteren van een vraaggerichte zorgverlening. Dat wil dus zeggen: sturing door de vraag (de vraag is het subject): Vraagsturing is het mogelijk maken dat binnen de structuur en de financiering van de gezondheidszorg en de daaraan direct gerelateerde beleidsterreinen beter ingespeeld wordt op wat patiënten willen en belangrijk vinden. Vraagsturing is dus facilitering van vraaggerichte zorgverlening (8).

Deze keuze voor ‘vraagsturing als facilitering van de vraaggerichte zorgverlening’ betekent in de visie van de RVZ niet, dat er geen plaats zou zijn voor vraagbeïnvloeding (bijvoorbeeld door het stimuleren van goed patiëntschap). De raad is ervan overtuigd dat in de symbiose van goed hulpverlenerschap en goed patiëntschap een adequaat hulpaanbod tot stand komt dat in veel gevallen zal afwijken van de in eerste instantie door de patiënt geëxpliciteerde vraag naar hulp, maar dat uiteindelijk veel beter voldoet aan zijn behoefte. Goudriaan en Vaalburg (9) hebben op basis van literatuur onderzoek en gesprekken met gebruikers de begrippen vraaggerichte en vraaggestuurde zorg gedefinieerd vanuit het perspectief vanuit de zorgvragers. Een vraaggericht aanbod is dat aanbod dat, op collectief of individueel niveau, naar de opvatting van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger, optimaal bijdraagt aan het omgaan met de problemen die hij ervaart. Een vraaggestuurd aanbod is dat aanbod dat, op collectief of individueel niveau, naar de opvatting van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger, optimaal bijdraagt aan het omgaan met de problemen die hij ervaart én waarbij hij zelf de middelen heeft om het aanbod daadwerkelijk te sturen (9).

Ook in deze laatste definitie wordt vraagsturing opgevat als facilitering van vraaggerichte zorg, maar de auteurs expliciteren dit als: het beschikken door de vrager over financiële middelen om de zorg en dienstverlening daadwerkelijk aan te sturen. Goudriaan en Vaalburg leggen de nadruk op de autonomie van de gebruiker. Ze gaan uit van een autonome, zelfbewuste hulpvrager. Bij hen weegt de want zwaarder dan de need en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt zwaarder dan de professionele standaarden van de hulpverlener. Sevenhuijsen (1996,2000; (7) ) en van Houten (1999,2001; (12) ) wijzen vanuit een zorgethisch perspectief op de beperkingen van het begrip autonomie. Zij benadrukken dat kwetsbaarheid een onlosmakelijk deel is van het leven en van de ouderdom. Volledige autonomie bestaat niet, in werkelijkheid is sprake van ‘relationele autonomie’. De leidende gedachte van de zorgethiek luidt: dat mensen elkaar nodig hebben om een goed leven te kunnen leiden en dat ze slechts als individu kunnen bestaan door en via zorgende relaties met anderen. Zorgrelaties zijn per definitie ongelijkwaardig, met een voortdurende spanning tussen afhankelijkheid en autonomie. Een groot deel wil of kan niet zelf de zorg regisseren en zal daarvoor een beroep willen of moeten doen op anderen (familie of vrienden, professionele zaakwaarnemers, zoals ouderenadviseur of hulpverleners).

Vanuit de vaststelling dat autonomie in de praktijk begrenst is en in een relationele context bekeken moet worden is betoogd dat op de vraaggestuurde ideologie zoals die door Goudriaan en Vaalburg naar voren is gebracht, nogal wat valt af te dingen. Het proces waarin een vraag naar zorg wordt vertaald in een adequaat en

samenhangend arrangement van dienstverlening wordt gekenmerkt door een hoge mate van complexiteit.

Dienstverlening

Dikwijls wordt dienstverlening naast verpleging en verzorging -gefinancierd vanuit het AWBZ- gezet. Enerzijds gaat het om welzijnsfuncties, zoals die op basis van de Welzijnswet en de Wet Voorzieningen Gehandicapten, WVG, door gemeentelijke overheden worden gefinancierd en georganiseerd en anderzijds gaat het om diensten die privaat als uitkomst van privaat/publieke samenwerking worden aangeboden. Sterk in ontwikkeling is bijvoorbeeld het aanbod van zogenaamde brengdiensten die het langer zelfstandig wonen ondersteunen. Brengdiensten zijn bijvoorbeeld: alarmering, warme maaltijdvoorzieningen, huishoudelijke hulp, klussendienst en informatie en advies. Dienstverlening hoeft echter niet naast verpleging en verzorging te worden geplaatst. Welzijnsdiensten kunnen worden gezien in het verlengde van en ter ondersteuning van woon- en zorgdiensten. Dienstverlening heeft dus betrekking op zowel woon-, zorgen welzijnsdiensten. Deze diensten kunnen in verschillende privaat/publieke arrangementen kunnen worden aangeboden.

2.3 Demografisch overzicht In deze paragraaf wordt een beeld geschetst van de omvang van de ouderenpopulatie in Nederland. Tevens wordt aandacht besteed aan enkele kenmerken van deze bevolkingsgroep. Op 1 januari 2000 waren er 3,7 miljoen mensen van 55 jaar of ouder in Nederland; dat is circa 23% van de bevolking. Ter vergelijking: in 1970 waren er 2,5 miljoen en in 2030 zullen er, naar verwachting, circa 6 miljoen mensen van 55 jaar of ouder zijn (zie ook figuur 1.1). Dit betekent dat het aantal 55-plussers de komende dertig jaar, naar verwachting, met circa 63% zal toenemen.

Uit figuur 1.1 valt op te maken dat de komende tien jaar met name het aantal van het absolute aantal ouderen heeft ook gevolg voor het percentage ouderen binnen de bevolking. Op dit moment is circa 23% van de Nederlanders 55 jaar of ouder. Dit percentage zal toenemen tot 35% in 2030 (zie figuur 1.2). Niet alleen het aantal ouderen zal stijgen, maar ook zullen toekomstige ouderen op tal van aspecten verschillen van de huidige generatie ouderen. Aan een aantal van deze aspecten zal in paragraaf 2.5 aandacht worden besteed. Uit figuur 1.2 blijkt dat het aandeel 15-64-jarigen – de potentiële beroepsbevolking – de komende jaren steeds kleiner zal worden. Dit verschijnsel heeft zich nog niet eerder voorgedaan. Voorheen ging een toenemend aandeel ouderen gepaard met een afnemend aandeel jongeren en bleef het percentage 15-64-jarigen ongeveer gelijk. Deze afname van het aandeel 15-64-jarigen is aanleiding voor een brede maatschappelijke discussie over de betaalbaarheid van de AOW en de zorg voor ouderen.

In tabel 1.1 worden enkele demografische kenmerken van de groep 55-plussers weergegeven. Iets meer dan de helft van hen is vrouw en ongeveer 30% alleenstaand. Deze aandelen vrouwen en eenpersoonshuishoudens stijgen met de leeftijd. Er zijn in Nederland bijna 75.000 ouderen uit de vier grootste etnische minderheidsgroeperingen. In paragraaf 2.5.10 wordt ingegaan op de leefsituatie van deze ouderen.

De oudste leeftijdsgroepen blijken voornamelijk uit vrouwen te bestaan. Zo is 63% van de 75-84-jarigen en 74% van de 85-plussers vrouw. Deze aandelen zijn niet altijd zo hoog geweest. In 1970 was het aandeel vrouwen bij de 75-plussers nog circa 58%. De verwachting is dat de komende jaren het aandeel vrouwen weer zal dalen. Dit hangt onder meer samen met het feit dat het verschil in levensverwachting tussen mannen en vrouwen kleiner wordt (10). Dat het verschil in de gemiddelde levensverwachting tussen mannen en vrouwen steeds kleiner wordt, hoeft niet te betekenen dat ook het aandeel alleenstaanden zal afnemen. De komende jaren zal het percentage ouderen in een eenpersoonshuishouden ongeveer gelijk blijven, iets minder dan 30%, volgens de prognoses van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Bij de huishoudenvorm speelt natuurlijk niet alleen verweduwing een rol. Mensen kunnen ook als gevolg van echtscheidingen een eenpersoonshuishouden voeren of nooit hebben samengewoond. Een deels hiermee samenhangend belangrijk gegeven met betrekking tot de omvang van de totale zorgvraag is het feit dat de meest kwetsbare categorie ouderen, te weten de alleenstaande vrouwen van 80 jaar en ouder, in de komende 20 jaar veel minder snel zal groeien dan de afgelopen 20 jaar. Deze groep zal in aantal met 18% toenemen, terwijl de totale oudere bevolking circa 50% meer personen zal tellen.

Gezondheidsproblemen en daarmee de vraag naar zorg nemen toe met het stijgen van de leeftijd. Hieronder wordt een prognose gegeven van de 65+ en de 80+ ouderen als onderdeel van de totale bevolking. Tevens is het % van de vrouwen in die leeftijdgroep vermeld (waarmee ook het % mannen bekend is). Zichtbaar wordt dat dit percentage de komende decennia daalt. Allereerst zal een prognose van de omvang van de totale Nederlandse bevolking worden gegeven.

Tabel 2: Totale Nederlandse bevolkingsprognose, aantallen x1000; bron CBS, 1999 2000

15.848

2010 2030

16.611 (toename met 4,8 % t.o.v. 2000; gemiddeld ca. ½ % per jaar) 17.389 (toename met 9,7 % t.o.v 2000; gemiddeld ca. ¼ % per jaar vanaf 2010)

Verwacht wordt dat de bevolking zal groeien tot een maximum van 18 miljoen in 2040.

Tabel 3: Bevolkingprognose ( middenvariant; april 1999), aantallen x 1000; bron CBS, 1999 2000

65+ 80+ (65-79 2010

65+ 80+ (65-79 2030

65+ 80+ (65-79

totaal

2.154 503 1.651 totaal

2.465 618 1.847 totaal

3.772 985 2.787

% van totale bevolking

% vrouw binnen de leeftijdgroep

13,6 3,2 10,4) % van totale bevolking

59,2 69,8 % vrouw binnen de leeftijdgroep

14,8 3,7 11,1) % van totale bevolking

21,7 5,7 16,0)

56,8 66,7 % vrouw binnen de leeftijdgroep

53,9 59,6

Duidelijk wordt de vergrijzing van de bevolking in absolute en relatieve zin zichtbaar. Nadere analyse maakt ook iets opmerkelijks duidelijk want binnen de groep 65+ neemt het 80+-aandeel volgens bovenstaande prognose niet schrikbarend toe. Namelijk van 23,4 % in 2000 via 25,1% in 2010 toe tot 26,1% in 2030. Gelet op de in hoofdstuk 1 gegeven definitie van dubbele vergrijzing kan op grond van bovenstaande prognose gesteld worden dat het met de dubbele vergrijzing in Nederland tot 2030 wel meevalt. In absolute zin neemt het aantal 80+-ouderen tussen 2010 en 2030 met 367.000 toe: dit komt neer op gemiddeld18.350 extra 80+-ouderen per jaar. Een toename van 5,7 - 3,7= 2% in 20 jaar: gemiddeld 0,1 % toename t.o.v. de totale bevolking.

In absolute zin neemt het aantal 65-79 jarige in dezelfde periode toe van 1.847.000 naar 2.787.000 een toename van 940.000 oftewel gemiddeld 47.000 extra 65-79 jarigen per jaar. Een toename van 16 -11,1= 4,9 % in 20 jaar: gemiddeld 0,25 % per jaar. Duidelijk wordt dat tot 2030 de groep ouderen van 65-79 jaar gemiddeld 2,5x sterker per jaar toeneemt dan de groep tachtigplussers. Deze constatering is van belang in het licht van een mogelijkerwijs tijdens de vergrijzing van de bevolking optredende tendens om als oudere voor andere – veelal – nog oudere ouderen (bijvoorbeeld de eigen ouders) op de een of andere wijze zorg te dragen: ‘ouderen voor ouderen’. Een toenemend solidariteitsgevoel waaraan daadwerkelijk inhoud zal worden gegeven kan de vraag naar professionele dienstverlening sterk beïnvloeden. Aannemelijk is dat deze solidariteit toeneemt naarmate het formele aanbod op dat moment al niet aan de vraag kan voldoen dan wel dat ouderen, die op dat moment nog niet zorgbehoeftig zijn, geconfronteerd dreigen te worden met een onttoereikend aanbod (zie ook paragraaf 2.5.12 en 3.2.1).

Na 2030 stroomt de groep 65-79 jarigen vanzelfsprekend door naar de 80+-groep. Men verwacht dat tot 2040 het percentage 65+ in de Nederlandse bevolking zal blijven stijgen tot een maximum van ca. 23 %. De babyboomgeneratie begint daarna geleidelijk aan uit te sterven. Dit betekent dat pas vanaf ca. 2030 de dubbele vergrijzing een fenomeen is dat kwantitatief belangrijker wordt.

Ongeveer 5% van de 65-plussers woont in een verzorgingshuis en circa 2% in een verpleeghuis (zie figuur 1.4). In totaal wonen er ongeveer 160.000 ouderen (65plussers) in een tehuis. Dit zijn met name hoogbejaarde ouderen: ruim 80.000 ouderen die in een verzorgings- of verpleeghuis wonen, zijn 85 jaar of ouder. In de paragrafen 2.5.5 (wonen) en 2.5.8 (zorg) zal meer aandacht worden besteed aan het gebruik van deze voorzieningen.

Over het aantal ouderen in beschermende woonvormen zijn geen landelijke gegevens beschikbaar. Dit komt doordat definities van hetgeen onder een beschermende woonvorm verstaan moet worden, variëren en doordat een landelijk registratiesysteem ontbreekt. De Stuurgroep Experimenten Volkshuisvesting (SEV) spreekt over 32.000 woningen in woonzorgcomplexen die na 1987 zijn gebouwd (waarvan 20% niet aan alle eisen voldoet die de SEV heeft opgesteld om van een woonzorgcomplex te kunnen spreken) en 66.000 woningen (hof-, aanleun- en steunpuntwoningen) van voor 1987 (11). Ongeveer 25% van deze woningen wordt door twee personen bewoond. Dit zou betekenen dat er eind jaren negentig ongeveer 122.000 ouderen in een beschermende woonvorm woonden.

Belangrijke punten: • • • •

De Nederlandse bevolking vergrijst door ouder wordende babyboomers , het lage geboortecijfer en een stijgende levensverwachting. In 2040 bedraagt de piek in het aantal 65-plussers als percentage van de bevolking 23. In vergelijking met andere Europese landen valt de vergrijzing mee. Ook wordt de Nederlandse piek tien jaar eerder bereikt. Tot 2030 is er sprake van een geringe ‘dubbele vergrijzing’. De bevolking blijft groeien, tot 18 miljoen in 2040. Daarna zet de krimp in.

2.4 Epidemiologische aspecten

2.4.1 Inleiding Ook epidemiologische aspecten zijn van invloed op de kwantiteit en de kwaliteit van de vraag. Nederland vergrijst en dat zal een grotere vraag naar zorg met zich meebrengen. In deze paragraaf zullen enkele van de achtergronden van deze op zich juiste bewering aan de orde komen. De bedoeling daarvan is om te laten zien dat er geen simpele enkelvoudige verklaring voor dit verschijnsel bestaat, maar dat het gaat om een verwevenheid van demografische, technologische, culturele en zorginhoudelijke processen.

2.4.2 Epidemiologie De epidemiologie is de wetenschappelijke discipline die de onderbouwing levert van uitspraken over het voorkomen van ziekten en beperkingen op groepsniveau en die als basis kan dienen voor voorspellingen van gezondheid en zorgbehoeften in de toekomst. De epidemiologie levert dus informatie over de kans om op een bepaalde leeftijd een ziekte of beperking te krijgen. Maar ook levert zij informatie over groepen in de bevolking die een grotere kans hebben op ziekten en beperkingen dan gemiddeld. De definitie van ‘epidemiologie’ is: de leer van de verspreiding en de veroorzaking van ziekten. Veroudering omvat echter meer en is complexer dan het optreden van afzonderlijke ziekten. Het gaat niet alleen om ziekten in de strikte zin van het woord, maar ook om de daarmee samenhangende beperkingen, psychische gesteldheid en hulpbehoevendheid. Naar analogie van de standaarddefinitie ‘epidemiologie’ kan met ‘epidemiologie van de veroudering’ worden aangeduid: de studie van (de verspreiding en veroorzaking van) veranderingen van de gezondheid bij het ouder worden (12).

2.4.3 Epidemiologie van de veroudering De epidemiologie van de veroudering geeft in de eerste plaats een beschrijving van de veranderingen in de gezondheid in brede zin die met het ouder worden optreden. In de tweede plaats bestudeert zij de achtergronden van gezondheidsveranderingen, waarmee zij een voorspelling probeert te geven van de kansen op gezondheidsveranderingen naar gelang van de kenmerken van de persoon en diens omgeving. Beide onderstaande figuren geven schematisch het bovenstaande weer (12). Daarmee is zij niet alleen uit op oorzakelijke samenhangen door het bepalen

van risicofactoren, maar heeft ook tot doel groepen of individuen te onderscheiden met een verhoogd risico op achteruitgang in de gezondheid. Uit deze omschrijving blijkt wel dat de epidemiologie van de veroudering niet een puur medische wetenschap is. Zij vertoont overlap met de sociologie, de psychologie, de demografie, de biologie en zorgwetenschappen, en heeft duidelijke raakvlakken met de economie en de politicologie. Zij is daarmee bij uitstek interdisciplinair.

Onderstaande schema’s geven grafisch de ontwikkeling van gezondheidsproblemen weer. Het eerste schema geeft daarbij weer dat een ziekte kán leiden tot een stoornis en een stoornis vervolgens kán leiden tot een beperking die vervolgens ook niet altijd hoeft te leiden tot een hulpbehoefte. Het hebben van een ziekte zegt daarom nog niets of de persoon in kwestie ook tot een hulpbehoefte, lees zorgvraag zal komen. Het tweede schema geeft vervolgens aan welke invloeden (persoon/omgeving) waar een invloed uitoefenen en duidelijk wordt aangegeven dat van psychisch welbevinden een invloed uitgaat op alle onderdelen van de cascade en vice versa. De min of meer centrale rol van het psychisch welbevinden komt in dit schema helder uit de verf. In ‘What’s new’, waarmee het betoog zal worden voortgezet, zal dit nader worden toegelicht.

Ontwikkeling van gezondheidsproblemen

hulpbehoefte beperking stoornis ziekte

persoon

ziekte

omgeving

stoornis

lichamelijke beperking

rolbeperking/ hulpbehoefte

Psychisch

welbevinden

2.4.4 What’s new?

Uit recente onderzoeken blijkt dat het aantal mensen met overgewicht in Nederland schrikbarend stijgt (14) Uit het advies van de RVZ blijkt dat op dit moment 4 van de 10 Nederlanders last hebben van overgewicht en dat zeker 1 van hen lijdt aan obesitas. Nederland lijkt met ongeveer 10 jaar verschil de Amerikaanse trend te volgen. Overgewicht kan leiden tot c.q. gepaard gaan met ziekten en depressies. Overgewicht en obesitas hebben een grotere invloed op het aantal chronische aandoeningen dan rookgedrag of excessief alcoholgebruik. De ermee gepaard gaande co-morbiditeit zoals diabetes en gewrichtklachten c.q. mobiliteitsproblemen zullen waarschijnlijk tot een groter beroep op zorgdiensten zullen gaan leiden en helaas niet alleen door ouderen. Indien Nederland de Amerikaanse trend gaat volgen, dan zullen in een generatie de directe kosten, veroorzaakt door overgewicht en obesitas, verdrievoudigen (15). Toch is het niet zo dat iedere ‘need’ leidt tot een ‘demand’. Dit is onder andere te verklaren uit het gegeven dat met het toenemen van de leeftijd en het achteruitgaan van de lichamelijke conditie de ‘ervaren gezondheid’ (hetgeen als maat kan dienen voor psychisch welbevinden) veelal gelijk blijkt te blijven. De ervaren gezondheid houdt kennelijk geen gelijke tred met de objectieve ziektelast. Tevens blijkt de ervaren gezondheid een goede voorspeller voor de overlevingsduur te zijn. Het bieden van een adequaat pakket van welzijnsdiensten aan ouderen zou dus wel eens een belangrijke sleutel kunnen zijn voor het inperken van wants, needs en demands op het vlak zorgdiensten. In relatie tot wat kan worden omschreven als ‘subjectieve gezonde levensverlenging’ dringt de vraag zich op of interventies die aan het psychisch welbevinden ondersteuning bieden wellicht effectiever zijn dan zorgen/of behandelinginterventies? Anders gezegd of het welzijnsaspect in de ouderenzorg, zeker in het licht van ‘scheiden van wonen en zorg’ waarbij welzijn het

kind dreigt te worden dat met het badwater wordt weggegooid, niet veel meer aandacht moet krijgen. Om een voorbeeld te geven van hoe zo’n psychische aanpassing in zijn werk kan gaan, gaan we na wat ouderen belangrijk vinden in hun leven. Hier hebben we een negental nevenaspecten in willekeurige volgorde: - een goede geestelijke gezondheid - een leuk gezin - een goede huisvesting - een goed huwelijk - een goed inkomen - een goede lichamelijke gezondheid - een sterk geloof - veel vrienden en kennissen - een zinvolle tijdsbesteding. De lezer kan zelf nagaan welke aspecten hij/zij belangrijk vindt. De deelnemers werd gevraagd welke drie van de negen aspecten hij belangrijkst vonden. De meerderheid heeft een goede lichamelijke gezondheid als hoogste prioriteit. Als we onderscheid maken tussen gezonde ouderen en ouderen met een chronische ziekten, dan zien we iets opmerkelijks. Het percentage zieke ouderen dat belang hecht aan een goede lichamelijke gezondheid is kleiner dan bij niet zieke ouderen? Het is inderdaad beter om iets wat je niet hebt, ook niet belangrijk te vinden, dan om belang te blijven hechten aan iets wat je niet meer hebt – in dit geval een goede gezondheid. Zo bezien is hier sprake van een psychische aanpassing. Verder is het zo, dat als het ene aspect minder belangrijk wordt, een andere aspect belangrijker kan worden. Met andere woorden, er kan een verschuiving in prioriteiten optreden. Dit is inderdaad het geval: zieke ouderen vinden een goede huisvesting belangrijker dan gezonde ouderen. Dit is begrijpelijk, want met een goede huisvesting, hebben zij minder last van de beperkingen waarmee ziekten gepaard kunnen gaan. Misschien nog opmerkelijker is, dat zieke ouderen een sterk geloof belangrijker vinden dan gezonde ouderen. Wellicht putten zieke ouderen kracht in hun geloof, terwijl geloof voor gezonde ouderen minder relevant is (12).

2.4.5 Wie zijn het meest kwetsbaar?

(Hoge) Ouderdom komt met gebreken. Eens zelfbewuste en mondige burgers kunnen door ziekte en aftakeling hun mondigheid verliezen. Behoeften veranderen als mensen ouder worden. Mensen worden kwetsbaarder en meer onzeker. De behoefte aan veiligheid, intimiteit en samen zijn neemt toe. Maar kwetsbaarheid kan iedereen in elke fase van het leven overkomen. Een aantal factoren blijkt daardoor bepalend te zijn. Volgens Duyvendak (20) wordt kwetsbaarheid bepaald door de mate waarin mensen beschikken over contextueel kapitaal (sociaal netwerk), sociaal-economisch kapitaal (financiële middelen), sociaal-cultureel kapitaal (sociale vaardigheden). Timmermans (21) noemt dezelfde factoren als bepalend voor het huidige gebruik van AWBZ voorzieningen. Overigens zal, zoals in het demografisch overzicht (2.3) al

werd gemeld, de op dit moment meest kwetsbare categorie – alleenstaande vrouwen van 80 jaar en ouder – in de komende 20 jaar veel minder snel groeien dan de afgelopen 20 jaar.

In bijgevoegde tabel zet de Klerk (2001; (7) ) de risicofactoren voor het ontstaan van lichamelijke en psychische stoornissen en beperkingen bij ouderen op een rij. De risicofactoren worden ingedeeld in vier groepen: persoons- en persoonlijkheidskenmerken, tekorten in hulpbronnen, leefstijlkenmerken en gezondheidsproblemen. Veel factoren komen in beide rijen in de tabel voor en blijken dus het risico op zowel de lichamelijke als de psychische beperkingen te vergroten.

Risicofactoren van lichamelijke beperkingen en psychische stoornissen of beperkingen onder ouderen (de Klerk)

Lichamelijke beperkingen

Psychische stoornissen en/of beperkingen _________________________________________________________________________________ Persoons- en persoonlijkheidskenmerken

kwetsbaarheid gebrek aan competentie/ veerkracht vrouw zeer hoge leeftijd

kwetsbaarheid gebrek aan competentie/ veerkracht vrouw zeer hoge leeftijd bewoner grote stad

Hulpbronnen

Leefstijlkenmerken

Gezondheidsproblemen

lage sociaal-economische positie klein sociaal netwerk

lage sociaal-economische positie

risicovolle leefstijl inadequaat hulpzoekgedrag

alleen wonen inadequaat hulpzoekgedrag

2 of meer chronische aandoeningen beroerte dementie ziekten van het bewegingsapparaat depressie- en angststoornissen

2 of meer chronische aandoeningen beroerte dementie ziekten van het ademhalingswegen andere psychische stoornissen

weinig sociaal contact verlies van belangrijke netwerkleden

hartziekten

lichamelijke beperkingen

In dit overzicht staan de belangrijkste risicofactoren die van invloed zijn op de kwetsbaarheid van ouderen. Opvallend is dat een aantal aandoeningen of omstandigheden in beide rijen in de tabel voorkomen. Dat illustreert de wisselwerking tussen lichamelijke aandoeningen, psychische stoornissen en fysieke dan wel psychische beperkingen. De meest kwetsbare categorie ouderen, namelijk alleenstaande vrouwen ouder dan 80 jaar, werd in de voorgaande paragraaf vanuit demografisch oogpunt kort besproken. Kwetsbaarheid blijkt ook groter indien men ergens, mogelijk zelf zeer lang geleden in de levensloop een traumatische gebeurtenis heeft moeten incasseren. Een voorbeeld is de Hongerwinter van 1944-45. De deelnemers aan het Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA)-onderzoek waren toen zeven jaar en ouder. Deelnemers die destijds in de steden in het Westen woonden – dus acht maanden honger hadden – werden vergeleken met degenen die op het platteland woonden – dus geen honger hadden. Kijken we naar de ervaren gezondheid anno 1993, dan blijkt dat die slechter bij degenen die de Hongerwinter aan den lijve hebben meegemaakt. Het doet er niet toe hoe oud zij waren tijdens de Hongerwinter, al deze ouderen ervaren nú hun gezondheid als slechter. Dit gegeven betekent voor de praktijk van de analyse van de zorgvraag men terdege stil moet staan bij traumatische gebeurtenissen in de levensloop ook al zijn die zeer vroeg het leven van de persoon in kwestie opgetreden. 2.4.6 Ziektebeelden en zorgbehoeften Op dit moment zijn de voornaamste zorgvragen van cliënten die in intramurale voorzieningen verblijven een gevolg van aandoeningen als dementie (in al zijn verschijningsvormen), CVA’s, neurologische aandoeningen (zoals de ziekte van

Parkinson) en kanker. Deze ziekten leiden tot beperkingen in zelfzorg en tot psychosociale problematiek.

Dementie: preventie en therapie Van groot belang voor de vraag, in zowel kwantitatieve als kwalitatieve zin, naar intramurale, semi- en extramurale verpleeghuis- en verzorgingshuiszorg zijn de diverse aandoeningen die leiden tot een dementie syndroom. De meest frequent voorkomende vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer. Andere kwantitatief belangrijke maar minder vaak voorkomende vormen zijn multi-infarct dementie, Lewy-body-dementie en Frontaalkwab dementie. De twee laatst genoemde typen mogen dan weliswaar niet zo frequent voorkomen, de erbij optredende gedragsstoornissen, die nogal eens slecht op medicatie reageren, leiden tot een grote vraag naar allerlei zorgdiensten. De pathogenese van deze ziekten is verschillend. Wereldwijd wordt veel onderzoek verricht om de exacte oorzaak-gevolg-route uiteindelijk leidend tot de klinische diagnose ‘Dementie syndroom’ te ontrafelen. Toch, zo blijkt uit een recent advies van een commissie van de Gezondheidsraad getiteld ‘Dementie’, mag er op korte termijn geen belangrijke doorbraak op het gebied van de behandeling, primaire preventie van enkele in kwantitatief opzicht belangrijke oorzaken van dementie, zoals bijvoorbeeld Seniele Dementie van het Alzheimer Type (SDAT), worden verwacht (13). Dementie is een ziekte die vooral de zeer oude mensen treft. Van de 65-jarigen lijdt bijna 1% aan dementie. Dit percentage loopt op tot ruim 40 bij mensen van 90 jaar en ouder. Het aantal zeer oude mensen in ons land neemt de komende decennia aanzienlijk toe. Als de prevalentiecijfers niet veranderen en curatieve behandelingen uitblijven, zal het aantal mensen met dementie, dat nu ruim 175 000 bedraagt, in 2010 zijn opgelopen tot ruim 207 000. In 2050 zullen er naar verwachting 412 000 dementiepatiënten zijn. Anders gezegd: in 2000 was naar schatting 1 op de 93 mensen in ons land dement, in 2010 zal dat 1 op de 81 zijn, en in 2050 1 op de 44. De vraag naar zorg voor deze doelgroep zal de komende jaren dus fors stijgen. De noodzakelijke zorg, behandeling en begeleiding kunnen nu al niet altijd op tijd worden geboden. Daarbij komt dat de omvang van de potentiële beroepsbevolking (mensen van 15 tot 64 jaar) nog aanzienlijk zal krimpen. Stonden er in 2000 tegenover elke dementerende nog 63 potentiële werknemers, in 2010 zijn dat er nog maar 55 en in 2050 slechts 27. De commissie komt in verband met het bovengenoemde tot de slotsom dat er jaarlijks maar liefst ca. 1300 instellingsplaatsen (ongeveer 6 verpleeghuizen) moeten worden toegevoegd aan de huidige capaciteit om de verschraling van de zorg aan deze doelgroep niet verder te laten toenemen. Dementering is een ziekteproces dat dermate ingrijpend inwerkt dat voor een groot deel van deze patiënten een opname in een verpleeghuis (of een verzorgingshuis) noodzakelijk wordt. Niet zelden is opname het beste voor zowel de patiënt als zijn partner/ mantelzorger. Terecht wordt er op gewezen dat de manier waarop de overheid de wenselijkheid van uitstel van opname beklemtoont, het gevoel versterkt dat het verkeerd is om een dementerende naaste te laten opnemen. (Een belangrijk stukje van de zorgkloof tekent zich al af).

Dat er discussie over de aantallen bestaat blijkt uit vergelijking van bovenstaande cijfermateriaal met de gegevens, uit een andere bron afkomstig mag verondersteld worden, die hieronder vermeld staan. De totalen liggen meer dan 25.000 onder de eerder genoemde aantallen uit het rapport van de Gezondheidsraad: een verschil van 15 tot 20 %! Tabel 4: Prognose ontwikkeling dementie in 2000, 2010 en 2030 naar leeftijdscategorie; becijferd op basis van : CBS, 1999 en Tester et al., 1999 (16)

2000

Totaal aantal dementerenden

2010


2030


65-79

57.615

62.695

96.545

80-84

35.750

43.768

76.050

85-89

34.128

42.768

59.400

90-94

18.354

21.252

32.200

Totaal

145.847

170.525

264.195

Door de gegevens van tabel 2,3 en 4 te combineren zou in 2010 170.525 van de 2.465.000 65+-ers dement zijn Dit is 6,9 % van die leeftijdgroep. Ruim 1 % van de totale bevolking. 17.4 % van de 80+-ers blijkt dement. In 2030 blijkt ruim 1.5 % van de totale bevolking dement.

2.4.7 Enkele hoofdzaken voortvloeiend uit epidemiologische gegevens Van der Maas (18) trekt in zijn essay ‘Vergrijzing, volksgezondheid en de vraag naar zorg’ een paar heldere conclusies waarmee ik deze paragraaf over epidemiologie wil besluiten:

1.

De vergrijzing in Nederland is vooral het gevolg van het ouder worden van de grote naoorlogse geboortegolf, waardoor er in de komende decennia veel meer bejaarden zullen zijn. De toename van de levensverwachting levert in de komende decennia slechts een zeer beperkte bijdrage aan de vergrijzing.

2.

Wanneer het totale zorggebruik van de Nederlander van een bepaalde leeftijd de komende decennia constant zou blijven, zouden de kosten van de gezondheidszorg met ongeveer 1% stijgen. Dat hoeft economisch en maatschappelijk geen enkel probleem te zijn. Maar het is vrijwel zeker dat het totale zorggebruik per Nederlander van een bepaalde leeftijd juist veel verder zal stijgen, onder meer dankzij een toenemend effectieve, preventieve en curatieve gezondheidszorg. Wij zijn in staat voor veel ziekten het optreden van ernstige verschijnselen en vervolgens sterfte uit te stellen

maar daarvoor is vaak vroege diagnostiek en levenslange behandeling nodig. Daarnaast verhoogt effectieve levensverlenging de kans op het krijgen van nu nog niet goed te bestrijden aandoeningen die wel zorgafhankelijk maken. Zoals mobiliteitsbeperkingen, verlies van gezichtsvermogen en dementie. 3.

Door de combinatie van de onder 1 en 2 genoemde factoren zal de totale zorgvraag in Nederland in de komende decennia waarschijnlijk exponentieel verder stijgen. De stijging van de vraag op hoge leeftijd zal zowel medische interventies (cure) als zorg (care) betreffen. De discussie over keuze in de zorg zal dan ook een steeds minder vrijblijvend karakter krijgen en verdelingsvraagstukken, ook die betreffende naar leeftijd, zullen steeds urgenter worden.

4.

Naast deze beschrijving uit demografisch en epidemiologisch perspectief moeten we ook op een meer inhoudelijke manier naar de geneeskunde en de gezondheidszorg in de laatste leeftijdsfase kijken. De plaats die ouderen in de toekomstige samenleving zullen innemen is niet gemakkelijk te voorspellen. In een stabiele samenleving en gunstig economisch klimaat zal deze positie gunstiger zijn dan in een situatie van onrust en schaarste. De beschikbaarheid van zorg en de bereidheid deze beschikbaar te stellen zijn daarmee ook nogal onvoorspelbaar. Maar onafhankelijk van deze omstandigheden, zal de laatste leeftijdsfase, waarin de kans op zorgafhankelijkheid toeneemt, waarin vaak comorbiditeit aanwezig is en waarin medische gerichtheid op levensverlenging voor de patiënt niet vanzelfsprekend is, speciale eisen stellen aan de inzet aan cure en care.

De dynamiek van de vraag is in de voorgaande paragrafen vanuit demografische (2.3) en epidemiologische (2.4) optiek belicht. In de navolgende paragraaf zal de exploratie van de dynamiek van de vraag verder worden doorgezet en wel gebruik makend van onderzoek dat recent is verricht naar belangrijke sociaal-culturele ontwikkelingen en maatschappelijke trends.

2.5 Sociaal-culturele trends en ontwikkelingen

2.5.1 Inleiding In het navolgende wordt een overzicht gegeven van sociaal-culturele feiten,trends en ontwikkelingen (19). Deze onderwerpen, bijvoorbeeld op het gebied van financiële positie, wonen, gezondheid en gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen, zeggen veel over de veranderende positie van ouderen in de samenleving en geven daarmee ook een schetsmatig beeld van veranderende maatschappelijke positie van ouderen. Achtereenvolgens zullen de volgende sociaal-culturele aspecten worden belicht: -

onderwijs en opleiding arbeidsmarktpositie financiële positie van huidige en toekomstige ouderen wonen gezondheid lichaamsbeweging gebruik van dienstverlening en voorzieningen ICT-gebruik allochtone ouderen ontkerkelijking en democratisering levensloopaspecten

Uiteraard kent ieder onderwerp zijn eigen specifieke vraagstellingen. Toch worden al deze domeinen ongeveer langs hetzelfde stramien belicht. Zo worden zoveel mogelijk de volgende vragen beantwoord: – In hoeverre nemen ouderen deel aan de samenleving (onderwijs, arbeidsmarkt, enz.)? – Wat zijn de kenmerken van de ouderen die hieraan deelnemen? – Wat zijn de belemmeringen die ouderen ondervinden bij de maatschappelijke integratie – een belangrijke doelstelling van opeenvolgende kabinetten – ? – Zijn er hierin ontwikkelingen in de tijd (de jaren negentig) te zien? – In hoeverre verschilt de positie van ouderen in beschermende woonvormen, verzorgings- en verpleeghuizen van die van ouderen die zelfstandig wonen?

Alvorens op deze onderwerpen nader in te gaan wil ik een stukje tekst aanhalen dat ik op mijn zoektocht naar gegevens tegen kwam. Het betreft de huidige generatie ouderen.

De huidige generatie ouderen “Veel mensen hebben een wat belegen en erg uniform beeld van de huidige generatie ouderen. Alsof ze allemaal alleen maar van klassieke muziek en schilderijen van Ruijsdael houden. Maar onder de Nederlandse ouderen van nu zitten ook al mensen die aan het begin stonden van de jaren 60-revolte, mensen die van jazz houden en van hiphop. Er is veel meer diversiteit dan dikwijls verondersteld wordt. En dan hebben

we nog niet eens over de mensen met een andere etnisch-culturele achtergrond” (Booij, De Schildershoek).

2.5.2 Onderwijs en opleiding Aangezien juist de mensen met een meer dan gemiddelde opleiding (de zogenaamd ‘hoger opgeleiden’) en de (hogere) middenklasse veelal trendsetters zijn en andere lager geschoolden trendvolgers is het niet verwonderlijk dat de reeks onderwerpen die belicht wordt begint met juist dit onderwerp. Uitgaande van de definitie van ‘ouderen’ zoals die gehanteerd wordt door het SCP, dat zoals eerder vermeld de leeftijdsgrens bij 55 jaar legt, zal het thema vanuit twee gezichtspunten worden behandeld: het opleidingsniveau van de ouderen en de deelname van de ouderen aan opleidingen en cursussen waaronder het up-to-date houden van kennis en vaardigheden van oudere werknemers. Kennis en informatie spelen een belangrijke rol in de hedendaagse samenleving. Om volwaardig en in zelfstandigheid te kunnen functioneren, moeten volwassenen beschikken over een minimum aan kennis en vaardigheden. Het streven alle jongeren minimaal tot een zogenoemde startkwalificatie op te leiden, berust op dat uitgangspunt. De in het jeugdonderwijs opgedane kennis en vaardigheden zijn evenwel geen eindpunt. Scholing en opleiding kunnen de aanvankelijke kennis en vaardigheden in de verdere levensloop aanvullen, verbreden, verdiepen of vernieuwen. Het beleid gaat ervan uit dat een ' leven lang leren'een noodzaak is voor alle burgers (OCenW 1998). Ouderen hebben een opleidingsachterstand op jongere volwassenen. Elke volgende lichting jongeren gaat langer naar school dan de voorgaande en wanneer zij eenmaal van school af is, verandert haar opleidingsniveau niet zo heel veel meer. Zo ontstaat de situatie dat ouderen bijna per definitie lager zijn opgeleid dan jongere volwassenen. De omvang van de achterstand hangt af van het tempo waarin de groei van de onderwijsdeelname in het verleden is verlopen; hoe hoger het groeitempo, hoe groter de achterstand van ouderen. Met name onder oudere vrouwen zijn er nog vele – bijna vier op de tien – die niet meer dan basisonderwijs hebben gevolgd, en de achterstand van oudere vrouwen op de vergelijkingsgroep van 35-54 jaar is dan ook groot. Het opleidingspeil van oudere mannen is hoger – 22% heeft niet meer dan basisonderwijs voltooid – en hun achterstand op jongere volwassenen geringer. In vergelijking met enkele decennia terug is het opleidingsniveau van ouderen sterk toegenomen; in de vroege jaren zeventig had nog 60% à 70% van de ouderen niet meer dan basisonderwijs doorlopen.

Bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen zijn in doorsnee lager opgeleid dan zelfstandig wonende ouderen; meer dan de helft van de tehuisbewoners heeft slechts basisonderwijs voltooid. Het opleidingsniveau is slechts een indicatie voor kennis en vaardigheden. Echter, ook een directe meting van de zogeheten ’functionele geletterdheid’ wijst op een achterstand: het percentage ouderen met een laag niveau van functionele geletterdheid is ongeveer twee keer zo hoog als bij jongere volwassenen.

Gezien de voorspellende kracht van het opleidingsniveau op tal van terreinen, is de stijging van het opleidingsniveau van ouderen een belangrijke ontwikkeling. Niettemin lijkt er reden voor enige relativering. Door alleen af te gaan op het formele opleidingsniveau worden de capaciteiten van oudere volwassenen waarschijnlijk onderschat. De komende decennia zal het opleidingspeil van ouderen verder toenemen. Over 25 jaar zullen drie op de tien oudere mannen en ruim twee op de tien oudere vrouwen hoger opgeleid zijn. Nog slechts één op de tien ouderen zal ongeschoold zijn (alleen basisonderwijs). Oudere vrouwen zullen hun achterstand op oudere mannen tegen die tijd voor een groot deel hebben ingelopen. De stijging van het opleidingsniveau zal waarschijnlijk gunstige gevolgen hebben voor de leefsituatie en de zelfstandigheid van ouderen en het beroep op zorgvoorzieningen afremmen. Of de achterstand op jongere volwassen zal verdwijnen is onzeker. Zolang de deelname aan het initiële onderwijs blijft toenemen – en daar ziet het in ieder geval de komende jaren naar uit – zullen ouderen een achterstand houden. Een minderheid van de ouderen van 55-64 jaar neemt deel aan betaalde arbeid. Het up-to-date houden van de kennis en vaardigheden van oudere werknemers kan bijdragen aan het verhogen van de arbeidsparticipatie van deze leeftijdsgroep. Haar deelname aan scholing en opleiding – het gaat doorgaans om bedrijfsopleidingen – volgt wel een stijgende lijn maar is nog altijd gering in vergelijking met andere leeftijdsgroepen. De korte periode waarin de investering moet worden terugverdiend, werkt waarschijnlijk belemmerend. Verreweg de meeste ouderen die een opleiding willen volgen, weten de weg naar het aanbod te vinden. De groep die wel een opleiding wil volgen, maar daar niet aan toekomt, is niet zo groot (circa 5%). Als belangrijkste reden om geen opleiding of cursus

te (willen) volgen noemt men het feit dat men het te druk heeft of dat men simpelweg de behoefte niet voelt. Daarnaast zijn er ouderen die in feite wel een opleidingswens hebben, maar die de wens hebben laten varen vanwege de gevoelde onmogelijkheid hem te vervullen.

2.5.3 Arbeidsmarktpositie De forse stijging van de arbeidsdeelname van ouderen, die in de Rapportage ouderen 1998 werd gesignaleerd, heeft zich de afgelopen jaren onverminderd voortgezet. Sinds in 1993 het dieptepunt in de arbeidsparticipatie van ouderen werd bereikt, is het aandeel 55-64-jarige mannen dat betaald werk verricht met tien procentpunten toegenomen en het aandeel werkende vrouwen van 55-64 jaar met negen procentpunten. Sinds 1997 is ook de arbeidsdeelname van mannen van 60 jaar en ouder voor het eerst gestegen. Bij vrouwen in deze leeftijdscategorie neemt de arbeidsparticipatie echter nog nauwelijks toe. In totaal had in 2000 een op de drie personen van 55-64 jaar betaald werk: de helft van de mannen en een op de vijf vrouwen in deze leeftijdscategorie. Dat nu ook de arbeidsdeelname onder 60-64-jarige mannen stijgt, duidt erop dat de wijzigingen in VUT-regelingen, die de afgelopen jaren in de meeste CAO’s zijn overeengekomen, inmiddels effect beginnen te sorteren. De ’spilleeftijd’ waarop de meeste mannen het arbeidsproces verlaten, is verschoven van 60 naar 61 jaar. Bij de vrouwen wint daarentegen de uittredingsleeftijd van 60 jaar steeds meer aan populariteit, waarschijnlijk doordat steeds meer werkende vrouwen gebruik kunnen maken van een VUT-regeling. In de periode 1993-1997 kon de stijging van de arbeidsparticipatie van 55-59-jarige mannen voor een belangrijk deel worden verklaard uit het feit dat steeds minder oudere mannen werkloos werden. In de meest recente jaren was de instroom van oudere mannen in de WW echter stabiel, terwijl de instroom in de WAO weer iets toenam. Mogelijk is de stijging in de arbeidsdeelname van mannen van 55-59 jaar ten dele te danken aan het feit dat meer mannen met een (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheidsuitkering (blijven) werken. Het percentage werkende ouderen varieert sterk tussen de bedrijfstakken. In de horeca en in de computer- en informatiesector werken de minste 50-plussers (minder dan 10% van het personeelsbestand), in nutsbedrijven (energie en waterleiding), het onderwijs,

de uitgeverijen, de sociale werkplaatsen en in onderzoekinstellingen de meeste (minimaal 25%). Deze percentages zeggen overigens nog weinig over de verschillen in de kans om tot relatief hoge leeftijd te blijven werken. Een vergrijzend personeelsbestand kan namelijk ook het gevolg zijn van een geringe instroom van jongeren, bijvoorbeeld doordat de werkgelegenheid in een sector stagneert. Op basis van de ontwikkeling in de periode 1994-1999 kan worden vastgesteld dat in de landbouw en visserij en in de zakelijke dienstverlening meer dan de helft van de 55-59-jarigen vijf jaar later nog steeds werkzaam is. In de sectoren onderwijs en cultuur en overige dienstverlening blijven ongeveer twee op iedere vijf werkenden tussen 55 en 59 jaar nog minimaal vijf jaar werken. In de andere sectoren geldt dit voor niet meer dan een kwart van het personeel van 55-59 jaar. Wanneer 50-plussers het arbeidsproces verlaten, betekent dit nog niet dat zij niet meer actief zijn. Een deel gaat bijvoorbeeld onbetaald vrijwilligerswerk doen. Van de 5064jarigen die geen betaald werk (meer) doen, blijkt dan ook een hoger percentage actief te zijn in het vrijwilligerswerk dan van degenen die (nog) wel een betaalde baan hebben. Dat het verschil tussen beide groepen vrij klein is, komt ten dele doordat de samenstelling van de groep niet-werkende ouderen naar opleiding en geslacht afwijkt van die van de groep werkenden. Bij gelijk opleidingsniveau en sekse doen ouderen zonder betaald werk wel degelijk aanzienlijk vaker vrijwilligerswerk dan leeftijdgenoten met betaald werk.

2.5.4 Financiële positie van huidige en toekomstige ouderen Bij de gemiddelde 65-plusser vormt, eind 1998, de AOW 68% van het inkomen. Dit aandeel is in de jaren negentig iets in belang gedaald, terwijl de pensioeninkomsten iets belangrijker zijn geworden, vooral bij mannen. 31% van de mannen heeft het pensioen als belangrijkste bron van inkomen, tegenover 8% van de vrouwen. Verwacht wordt dat de toekomstige ouderen meer inkomen uit pensioenen zullen krijgen. Wordt niet naar het gemiddelde voor elke persoon, maar naar de samenstelling van het totale inkomen van de ouderen gekeken, dan is in 1998 ruim 50% afkomstig uit de AOW en 30-40% uit pensioenen. De inkomsten uit andere bronnen dan de AOW zijn dus geconcentreerd bij een kleine groep. Het gemiddelde besteedbare inkomen van oudere huishoudens is tussen 1990 en 1998 nauwelijks gestegen (en daarmee is de inkomensontwikkeling dezelfde als die van

35-54-jarigen). Het inkomen van ouderenhuishoudens is gemiddeld 15.000 gulden per jaar lager dan van de huishoudens van 35-54-jarigen. Hoe ouder het huishouden, des te lager is het inkomen. Alleenstaande vrouwen hebben het laagste gemiddelde inkomen, personen in tehuizen buiten beschouwing gelaten. In het algemeen geldt dat hoe ouder het huishouden is, des te vaker het een laag inkomen heeft. In 1998 is het aandeel ouderen met een laag inkomen duidelijk gedaald ten opzichte van 1990. Het verschil met de niet-ouderen (van 35-54 jaar) is gehalveerd, en leeftijdsverschillen spelen een geringere rol. Toch heeft nog altijd 21% van de 75plussers een laag inkomen. Ouderen moeten niet alleen vaak rondkomen van een laag inkomen, maar zij hebben vaak ook voortdurend een laag inkomen. Dit komt doordat zij nauwelijks kansen hebben om het eigen inkomen te vergroten. Het aantal huishoudens dat rapporteert (zeer) moeilijk rond te kunnen komen met het inkomen, maakt ruim 10% uit van alle huishoudens, zowel van de totale bevolking als van de ouderen. Dit percentage is in 1999 vrijwel even hoog als in 1990. Alleen alleenstaande vrouwen geven vaker (20%) op moeilijk rond te kunnen komen. Ouderen in beschermende woonvormen zeggen vrijwel net zo vaak met het inkomen goed rond te kunnen komen als ouderen die zelfstandig wonen. De vaste lasten zijn in de jaren negentig voor iedereen gestegen, maar voor ouderen het meest; respectievelijk 3,8 procentpunten voor huishoudens van 65-plussers en 1,5 procentpunt voor huishoudens van 35-54-jarigen. Dit is vooral het gevolg van de stijging van de directe woonlasten (kale huur; de huurwaarde) en de lokale heffingen. In 1998 geven huishoudens van 75-plussers, alleenstaande oudere vrouwen en ouderenhuishoudens met een laag inkomen (voor een deel overlappende groepen) vaak bijna de helft van hun inkomen uit aan vaste lasten. Bij de bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen valt het relatief hoge percentage op dat zij uitgeven aan vaste lasten. Als van hun, vaak geringe, inkomen de eigen bijdrage voor het tehuis en de vaste kosten voor levensonderhoud (verzekering, kosten van persoonlijke verzorging) zijn betaald, lijkt er relatief weinig over te blijven voor zaken als cadeautjes.

Het Nederlandse pensioenstelsel bestaat uit de volgende drie pijlers: 1. De AOW, een sociale voorziening ten behoeve van 65-plussers, gefinancierd door middel van een omslagstelsel. De werkenden dragen dus premies af, waarmee de uitkering van gepensioneerden wordt betaald.

2. De bedrijfspensioenregelingen, waarbij werknemers en werkgevers via hun CAO worden verplicht om pensioenpremies af te dragen zodat de werknemer na het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd aanspraak kan maken op een aanvullend pensioen. Financiering van dit pensioen gebeurt door middel van een kapitaaldekkingsstelsel. Een werknemer spaart hierbij in principe voor zijn eigen pensioen. De laatste jaren krijgen werknemers ook steeds vaker de mogelijkheid om op vrijwillige basis extra premies af te dragen om zodoende hun bedrijfspensioen te verhogen. 3. De individuele pensioenvoorzieningen, waarbij individuen vrijwillig door middel van extra besparingen hun toekomstig pensioen verhogen. Ook hierbij wordt gebruik gemaakt van een kapitaaldekkingsstelsel. Als gevolg van de financiering via een omslagstelsel zijn de gevolgen van vergrijzing het duidelijkst bij de AOW. De sterke stijging van het aantal 65-plussers ten opzichte van het aantal werkenden leidt ertoe dat het bedrag dat jaarlijks aan AOW-uitkeringen moet worden uitgekeerd flink zal oplopen, terwijl het aantal werkenden dat deze uitkeringen moet bekostigen relatief zal dalen. Als gevolg van de huidige opzet van de aanvullende pensioenen, de tweede en de derde pijler van het pensioenstelsel, zal de vergrijzing echter ook hier gevolgen hebben. Het gemengde stelsel met zowel kapitaaldekking als omslag, is vanuit het oogpunt van risicospreiding gunstig. De eerste pijler (AOW) is beter bestand tegen macroeconomische risico’s zoals inflatie, de tweede pijler (verplicht pensioen) is beter bestand tegen demografische risico’s. De kapitaaldekking van de tweede – en veelal ook de derde pijler – zijn is echter kwetsbaar in door de sterke afhankelijkheid van het beursklimaat. Grote wijzigingen in de samenstelling van dit systeem zijn dan ook niet gewenst. Flexibilisering van de pensioengerechtigde leeftijd maakt het mogelijk dat dit risico voor de werknemer is op te vangen. Zo heeft langer werken het effect van een tweesnijdend zwaard: het pensioenvermogen stijgt terwijl het verwachte aantal jaren van pensioen genieten afneemt. Voor de maandelijkse pensioenuitkering heeft dit al snel een effect van enkele procenten. Sinds de introductie van de AOW is de levensverwachting flink toegenomen. Dat rechtvaardigt een verhoging van de pensioengerechtigde leeftijd. Betaalbaarheid van oudedagsvoorzieningen is verder gebaat bij waardevaste in plaats van welvaartvaste aanspraken. In het eerste geval wordt gecorrigeerd voor inflatie, in het tweede geval voor de loonontwikkeling. Het nadeel van de welvaartsvaste pensioenen is dat een stijging van de arbeidsproductiviteit de financierbaarheid niet helpt (omdat op de lange duur lonen de productiviteitsontwikkeling volgen).

Wat kan t.a.v. de toekomstige financiële positie van ouderen voorspeld worden? Gezien het grote aantal plussen en minnen is het niet mogelijk om harde uitspraken te doen over de toekomstige financiële positie van ouderen. Grosso modo verwacht de CSED ( Commissie Sociaal-Economische Deskundigen) dat de gemiddelde inkomenspositie van de toekomstige ouderen in absolute zin nog zal verbeteren. Verder is het moeilijk om een uitspraak te doen over de mate waarin de gemiddelde inkomenspositie zal verbeteren; onderzoeken geven aanleiding te veronderstellen dat een inkomensverbetering van ouderen weinig spectaculair zal zijn. Dit kan echter

veranderen bij een forse stijging van de arbeidsparticipatie, bijvoorbeeld ten gevolge van een sterk groeiende economie. De ervaring die ouderen bezitten of krapte op de arbeidsmarkt zal hen langer dan in een haperende economie aan hun baan binden. Of de relatieve inkomenspositie van toekomstige ouderen (ten opzichte van toekomstige werkenden) gemiddeld al dan niet zal verbeteren, is afhankelijk van een groot aantal onzekere factoren. Duidelijk is wel dat er binnen de groep toekomstige ouderen grote verschillen zullen zijn naar inkomens- en vermogenspositie.

2.5.5 Wonen In dit onderdeel is de woonsituatie van de bevolking van 55 jaar en ouder beschreven. Voor het eerst in de reeks ouderenrapportages is er specifieke aandacht voor de woonsituatie van ouderen in beschermende woonvormen, zowel extramuraal als intramuraal. De kwaliteit van de woningen van zelfstandig wonende ouderen is iets toegenomen tussen 1990 en 1998. Dit is enerzijds het gevolg van het feit dat zij steeds vaker in relatief nieuwe woningen wonen vanwege de toename van de bouw van specifiek voor ouderen bedoelde woningen. Anderzijds is de ruimte in de woning van ouderen toegenomen. Zij wonen minder vaak in een- of tweekamerwoningen en hebben in 1998 een grotere woonkamer dan in 1990 het geval was. De leeftijd, de gezondheid en de huishoudenvorm spelen een belangrijke rol in het verhuisgedrag van ouderen. Dit uit zich in het feit dat zij steeds vaker een speciaal voor ouderen bestemde woning betrekken of willen betrekken. Hierbij gaat het om zelfstandige woonruimten die het label ’ouderenwoning’ dragen. Dit is een zeer heterogene categorie, die loopt van een flat met lift tot een woning met zorg. Vooral alleenstaande ouderen opteren voor een dergelijke woning. De wens om naar een dergelijke woning te verhuizen is aanzienlijk toegenomen in de jaren negentig. Een verhuizing naar een ’ouderenwoning’ betekent meestal dat de eigen woning moet worden ingeruild voor een huurwoning. Het aanbod van koopappartementen speciaal bedoeld voor ouderen is beperkt. Dit heeft tot gevolg dat een aanzienlijk deel van de ouderen die willen verhuizen en het liefst een woning zouden kopen, genoodzaakt is te gaan huren. Deze wens tot kopen neemt toe omdat een steeds groter deel van de ouderen eigenaar-bewoner is, vooral ouderen tot 75 jaar. De woonlasten van hurende ouderen zijn in de jaren negentig fors toegenomen. Gemiddeld besteden zij in 1998 een kwart van hun besteedbaar inkomen aan woonlasten; dit aandeel beliep in 1990 niet meer dan 20%. Bijna de helft van de hurende ouderen besteedt meer dan 25% van het inkomen aan woonlasten. Worden de energielasten en

de lokale heffingen bij de huurlasten opgeteld, dan blijken ouderen meer dan een derde van hun inkomen aan totale woonlasten te besteden. 30% van de ouderen besteedt meer dan 40% van het inkomen aan de totale woonlasten. Deze cijfers staan in schril contrast met de woonlasten in de koopsector. De woonlasten van oudere eigenaren-bewoners zijn veel lager dan die van oudere huurders. Dit komt doordat het verloop in de tijd van de woonlasten in de huur- en koopsector sterk van elkaar verschillen. In de koopsector ligt de piek in de woonlasten in de eerste jaren na aankoop, om daarna gestaag af te nemen. In de huursector loopt in het gunstigste geval de huurprijs mee met de algemene kostenstijging. Overigens moet hierbij worden aangetekend dat bij de woonlasten in de koopsector het gederfde rendement op het in de woning opgebouwde vermogen niet is meegeteld. Toch zijn ook bij de ouderen met een eigen woning de woonlasten fors toegenomen. Dit komt doordat zij steeds minder vaak de hypotheek op de woning hebben afgelost. Het aandeel ouderen met een hypotheekvrije woning is tussen 1990 en 1998 afgenomen van 56% naar 40%. Desondanks is het in de woning opgebouwde vermogen van ouderen in de jaren negentig fors toegenomen. Is de kwaliteit van de woning van ouderen erop vooruitgegaan, ook over de woonomgeving hebben zij relatief weinig klachten. Ouderen zijn veel meer tevreden over de fysieke aspecten van het woonmilieu dan de rest van de bevolking. Zij vinden de bebouwing aantrekkelijker en ervaren minder overlast van stank, stof, lawaai en verkeer dan het jongere deel van de bevolking. Ook omtrent de sociale aspecten van de woonomgeving zijn zij beter te spreken. Toch voelt een derde van de ouderen zich niet gehecht aan de buurt waar zij wonen. Het enige aspect waarin ouderen in negatieve zin afwijken van de overige bevolking, is de angst die men heeft voor beroving of lastiggevallen worden op straat in de buurt. De geschiktheid van de woningvoorraad voor ouderen is beperkt. Niet meer dan 20% is zonder traplopen bereikbaar en heeft binnen ook geen trappen. Terwijl het aandeel ouderen toeneemt, neemt het aandeel van dergelijk 0-trapswoningen in de voorraad af. Nog geen derde van alle ouderen woont in een 0-trapswoning. Het aantal ouderenwoningen is in de jaren negentig meer dan verdubbeld tot 450.000. Steeds vaker gaat het om flat-/etagewoningen en steeds vaker betreft het ruimere woningen dan voorheen. Vrijwel altijd bevinden ze zich in de huursector. Bekend is dat gezondheidsrisico’s en daarmee ook de gezonde levensverwachting en het

gezonde levenspercentage afhankelijk zijn van sociaal-economische klasse (16). Mensen die in huurwoningen wonen behoren vaker dan gemiddeld tot de lagere sociaal-economische groepen. Of deze relatie ook voor ouderen, die immers nogal eens heel bewust om praktische redenen en met het oog op de toekomst kiezen voor een huurwoning, in dezelfde mate een rol speelt heb ik in het kader van deze scriptie niet nagezocht. Ook al zijn er steeds meer woningen speciaal bedoeld voor ouderen, ook binnen de reguliere voorraad is het mogelijk een woning geschikt te maken voor bewoning door ouderen met specifieke fysieke beperkingen. De Wet voorzieningen gehandicapten voorziet in de financiële mogelijkheid de woning aan te passen. Twee derde van de mensen die gebruikmaakt van deze regeling, is 65 jaar of ouder. Het gebruik van deze regeling is tussen 1995 en 1999 meer dan verdubbeld en betreft nu 120.000 nieuwe toekenningen per jaar. Hiermee is het mogelijk om vrijwel elke woning geschikt te maken voor bewoning door ouderen met beperkingen. Veel ouderen besluiten echter de woning niet aan te passen, maar naar een aangepaste woning te verhuizen, waar een of andere vorm van zorgverlening mogelijk is. Deze beschermende woonvormen hebben diverse namen, zoals een woonzorgcomplex of aanleunwoning. In vrijwel alle gevallen is er een leeftijds- en/of zorgindicatie nodig om in een dergelijke woning te kunnen wonen. De meeste liggen in de buurt van een verzorgingshuis. Vrijwel altijd is er sprake van een alarmeringssysteem. Meer dan de helft van dit soort woningen heeft niet meer dan twee kamers. Naarmate ze van recentere datum zijn, is het kamertal en het totale woonoppervlak groter. Dit is vooral voor de oudere (echt)paren een uitkomst. De reden om naar een dergelijke woning te verhuizen is vooral gelegen in de ongeschiktheid van de vorige woning. De zorgbehoefte speelt nog geen hoofdrol in de verhuisbeslissing. Dit is wel het geval wanneer ouderen naar niet-zelfstandige (intramurale) woonvoorzieningen verhuizen. Ouderen zien zich genoodzaakt naar een verzorgingshuis te verhuizen vanwege afnemende mogelijkheden een zelfstandig leven te leiden. De zwaarte van het (regelen van het) huishouden wordt het vaakst (57%) opgegeven als belangrijke reden om deze stap te zetten. Daarnaast noemt een derde van de bewoners van verzorgingshuizen de zorgbehoefte als belangrijke verhuisreden. Een verhuizing naar een verzorgingshuis betekent een sterke afname van de ruimte in de woning. Het grootste deel (83%) van de woonverblijven aldaar heeft niet meer dan één kamer. Het aandeel tweekamerwoningen is in de jaren negentig wel iets toegenomen. Een kwart van de ouderen in verzorgingshuizen is ontevreden over de omvang van het woonverblijf. De capaciteit van verzorgingshuizen wordt de laatste jaren sterk teruggebracht. Zij die in een verzorgingshuis worden opgenomen of verblijven zijn in toenemende mate

afhankelijk van zorg. De ontwikkeling van de zorgzwaarte van bewoners van verzorgingshuizen uitgedrukt in gemiddeld aantal zorgminuten per dag is van 1993 tot 1997 van ca. 93 naar 102 gestegen (16). Veelal worden bewoners van verzorgingshuizen door middel van substitutie van verpleeghuiszorg in staat gesteld in hun appartement te blijven wonen dan wel wordt overplaatsing naar een verpleeghuissetting zo lang als mogelijk en verantwoord is uitgesteld. Bij de bewoners van verpleeghuizen leeft er veel meer onvrede over de eigen ruimte die men tot zijn/haar beschikking heeft. Niet meer dan een kwart van de verpleeghuisbewoners verblijft op een eigen kamer, terwijl meer dan de helft van de bewoners die een kamer moeten delen, daarover ontevreden is. Dit is niet verwonderlijk omdat 40% van de verpleeghuisbewoners een kamer heeft waarin drie tot zes personen zijn gehuisvest. Dat een dergelijke huisvestingssituatie niet meer aan de moderne maatstaven voldoet, blijkt uit het gegeven dat er in verpleeghuizen gebouwd na 1990 alleen nog maar een- en tweepersoonskamers (50/50) voorkomen. Als de wensen van de verpleeghuisbewoners zouden worden gehonoreerd, zou het aandeel eenpersoonskamers nog veel verder moeten toenemen. De aandacht voor de woonfunctie in verpleeghuizen neemt de afgelopen jaren dus toe, ook al blijft het een woonvoorziening waar ouderen vanwege een hoge mate van zorgbehoefte noodgedwongen naartoe verhuizen.

2.5.6 Gezondheid Een meerderheid van de ouderen voelt zich gezond, heeft geen ernstige chronische aandoeningen of een aandoening die weinig last geeft dankzij medische behandeling. Van fysieke of psychische beperkingen heeft eveneens een meerderheid geen of weinig last. Bovendien blijken ziekten en beperkingen ook bij ouderen nogal eens van voorbijgaande aard. Zo bezien is de uitspraak ‘ouderdom komt met gebreken’ beslist te negatief. Maar het werd ook duidelijk dat een minderheid van de ouderen in Nederland kampt met psychische problemen, met ernstige chronische aandoeningen en met blijvende ernstige cognitieve of lichamelijke beperkingen. Er zijn wat dit betreft grote verschillen tussen categorieën ouderen. Oudere vrouwen hebben veel meer en vaker gezondheidsproblemen dan oudere mannen; deze man-vrouwverschillen doen zich overigens ook onder de jongere bevolking voor. Belangrijker is het verschil naar leeftijd: onder degenen van 80 jaar en ouder heeft een meerderheid met relatief ernstige gezondheidsproblemen te kampen. Bovendien lijdt een groot aantal van hen aan verschillende van zulke problemen. Toch blijkt er onder deze categorie oude ouderen een grote groep te zijn, die tot op zeer hoge leeftijd – en vermoedelijk tot vlak voor hun overlijden – redelijk tot goed gezond blijft.

Oudere personen maken meer gebruik van medische zorg dan jongere, maar het zijn vooral de zieke ouderen die veel zorg vragen. Zeker wanneer er sprake is van comorbiditeit worden er bovendien vaak meerdere vormen van medische dienstverlening naast elkaar gebruikt. Ouderen met CARA en/of kanker (vaak gepaard gaand met lichamelijke beperkingen en depressie) en degenen met hart- en vaat- en/of suikerziekte doen het meest een beroep op de medische voorzieningen. Na het 65ste jaar zijn dementie en gewrichtsaandoeningen de diagnosen die tot de hoogste kosten leiden, ook doordat dit ziektebeeld meestal tot een langdurig zorggebruik (dikwijls binnen een tehuis) leidt. De huisarts is de zorgverlener die het vaakst wordt geraadpleegd. Zijn of haar kennis van de problematiek van de oudere is van cruciaal belang, want, meer dan in andere fasen van het leven, hangen in de ouderdom verschillende klachten samen. Preventie van het ontstaan van nieuwe klachten en van ongevallen is belangrijk. Verschillen in gezondheid tussen ouderen worden voor een belangrijk deel bepaald door aanleg maar ook door gedrag, positieve en negatieve ervaringen, en kansen eerder in de levensloop. Toch ontstaat ook veel gezondheidsproblematiek door omstandigheden die zich op latere leeftijd voordoen. Zo blijkt een grote groep ouderen riskante gewoonten als roken en overmatig eten of alcoholgebruik te hebben, en een nog groter deel neemt minder beweging dan voor hun gezondheid gewenst is. Gezonde leefgewoonten hebben een gunstiger effect op de gezondheid naarmate daarmee op jongere leeftijd wordt begonnen, maar ook op oudere leeftijd levert gezond leven nog gezondheidswinst op. Psychische problemen doen zich onder een vrij grote groep ouderen voor. Ook hierbij ligt het begin vaak in het verleden. Aanleg, een in de jeugd verworven kwetsbaarheid, maar ook zeer negatieve oorlogservaringen blijken voor een deel verantwoordelijk voor de psychische problematiek op latere leeftijd. Voor een ander deel ontstaan zulke problemen door verlieservaringen op oudere leeftijd; het verlies van de partner, van de eigen gezondheid of van sociaal contact blijken relatief vaak tot depressie- en angststoornissen te leiden. Lichamelijke beperkingen ontstaan op oudere leeftijd voornamelijk doordat chronische aandoeningen optreden. Ziekten van het bewegingsapparaat – waaronder reuma en artrose –, dementie en beroerte blijken de meest invaliderende ziekten, maar de achteruitgang in lichamelijk functioneren is het grootst als er sprake is van co-

morbiditeit: het hebben van twee of meer chronische aandoeningen. Ook de gevolgen van psychische stoornissen blijken ingrijpend. Ze leiden vaak tot andere psychische problemen, tot cognitieve beperkingen en tot lichamelijke beperkingen, en tasten het welbevinden en sociaal functioneren sterk aan. Bij een groep ouderen gaan gezondheidsproblemen en daardoor ontstane sociale problemen elkaar zodanig oproepen en versterken dat hun gezondheid in een neerwaartse spiraal geraakt, die uiteindelijk leidt tot verlies van de zelfstandigheid. Naar verhouding komt dit het vaakst onder de oude ouderen voor. Het hoeft dan ook geen verbazing te wekken dat onder deze laatste groep relatief veel personen voorkomen, die zich door chronische ziekten of handicaps ernstig belemmerd voelen in hun dagelijks functioneren – een kwart van de personen van 75 jaar en ouder.4.6

2.5.7 Lichaamsbeweging In het kader van dit thema wordt belicht in hoeverre ouderen – 55-plussers – lichamelijk actief zijn en welke factoren van invloed zijn op lichamelijke activiteit. Daarnaast is het verband tussen beweging en gezondheid belicht. Oudere sporten minder dan jongere mensen. Toch sport bijna de helft (44%) van de 55-plussers. Het percentage sporters onder de 35-plussers is tussen 1983 en 1999 toegenomen van 47% tot 61%. De grootste toename is te zien bij de 55-plussers. Ouderen doen vooral aan zwemmen, fietsen, tennis en wandelen, sporten die ook onder jongeren veel beoefend worden. Slechts een klein aandeel van de ouderen doet aan teamsport of sport via een vereniging. Overige vormen van lichaamsbeweging zijn met name lopen en fietsen, maar ook klussen en tuinieren. Ook hier geldt dat naarmate de leeftijd toeneemt, men minder aan lichaamsbeweging doet. Dit hangt vooral samen met de gezondheid: ouderen bewegen minder, omdat zij vaker lichamelijke beperkingen hebben dan anderen. Naast de vraag of men wel of niet aan lichaamsbeweging doet, is om een effect op de gezondheid te kunnen bereiken, ook de intensiteit van de beweging van belang. Ouderen wordt aangeraden minimaal vijf dagen per week een half uur per dag matig intensieve inspanning te leveren, bijvoorbeeld door te zwemmen, fietsen of te lopen. Het exacte aandeel dat aan deze norm voldoet, is moeilijk vast te stellen, omdat veel afhangt

van het type activiteiten dat wordt meegenomen, en de manier waarop wordt vastgesteld of de intensiteit voldoende is. Hildebrandt et al. (20) menen dat ongeveer 20% van de bevolking zou voldoende aan sportieve activiteiten deelneemt om aan deze norm te beantwoorden. Als ook andere activiteiten (in het huishouden, op het werk of lopen en fietsen) worden meegenomen, voldoet ongeveer 40% van de Nederlanders, naar eigen zeggen, aan de norm. Duidelijk is in ieder geval dat de meerderheid van de bevolking niet genoeg actief is om aan de norm te voldoen. Uit de literatuur is op te maken dat er een verband is tussen lichamelijke gezondheid en sport: bewegen leidt tot reductie van het risico op ziekten en heeft ook een positief effect op het beloop van bepaalde ziekten. Ook in dit onderzoek komt een relatie tussen lichamelijke gezondheid – met name de aanwezigheid van lichamelijke beperkingen – en de deelname aan lichaamsbeweging naar voren. Het wordt echter niet duidelijk of mensen door meer te sporten, gezonder zijn, of dat zij meer sporten, omdát ze gezonder zijn. Een relatie tussen bewegen en psychische stoornissen kon in deze studie alleen worden aangetoond bij de cognitieve stoornissen. Ook hier is echter de richting van het verband niet bekend.

2.5.8 Gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen Het al dan niet gebruik maken van dienstverlening en zorgvoorzieningen komt voort uit een behoefte dan wel het ontbreken ervan en het op een andere manier sublimeren van die behoefte. Het bovenstaande onderwerp heeft zowel vraag- als ook aanbodaspecten in zich.

Het huidige gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen zegt iets maar niet alles over de huidige vraag naar deze voorzieningen. In een vanwege kostenbeheersing op schaarste gefocuste aanbodgestuurde uitvoeringsorganisatie is niet de vraag maar het aanbod bepalend voor het gebruik van de beschikbare capaciteit, er is immers altijd een gebrek aan capaciteit. In de afgelopen twintig jaar hebben verpleeg- en verzorgingshuizen altijd op volle bezetting gedraaid. Dat komt door de stringente beheersing in de AWBZ van de intramurale capaciteit: gecontroleerde schaarste. Economen zien daarin een aanwijzing dat het aanbod vraag oproept. Professionals in het veld zien daarin een bevestiging van de inschatting dat de verkeerde politieke keuzes zijn gemaakt dan wel op z’n minst dat de centrale overheid haar verplichtingen verzaakt, aangezien voor de AWBZ wel een premie moet worden betaald, maar dat als het erop aan komt, het toch niet een echte verzekering blijkt te zijn. Historische gegevens over het gebruik van intramurale zorgvoorzieningen zeggen dus, omdat er sprake is van ‘gecontroleerde schaarste’, niets over de werkelijk aanwezige vraag en zijn een onvoldoende valide basis om uitspraken te doen over toekomstige ontwikkelingen aan de vraagkant. De

conclusie moet worden getrokken dat dit onderdeel in het volgende hoofdstuk, dat de exploratie van de dynamiek van het toekomstige aanbod tot onderwerp heeft, besproken moet worden.

2.5.9 ICT-gebruik

ICT-gebruik stelt de zorgvragers in staat achtergrondinformatie over hun aandoening(en) op te zoeken en daardoor beter geïnformeerd hun (toekomstige) zorgvraag te articuleren tevens stelt ICT-gebruik hen in staat het aanbod letterlijk en figuurlijk in beeld te brengen en zelfs zelf een dienstverleningsarrangement in de brede zin van het woord samen te stellen. Al met al is het onderwerp ‘ICT-gebruik’ daarmee met name een item dat in het volgende hoofdstuk, waarin de exploratie van het toekomstige aanbod besproken wordt, aan de orde moet komen.

2.5.10 Allochtone ouderen De bevindingen over de positie van allochtone ouderen wijzen steeds in dezelfde richting. Turkse en Marokkaanse ouderen zijn nauwelijks in de Nederlandse samenleving geïntegreerd, terwijl de integratie van Surinaamse en Antilliaanse ouderen veel verder is gevorderd. Bij de Turkse en de Marokkaanse ouderen is de economische, sociale en culturele afstand ten opzichte van de autochtone samenleving zeer groot. Ook is hun gezondheid slechter dan van de ouderen uit de andere onderzochte groepen. Veel Turkse en Marokkaanse ouderen bevinden zich in de marge van de Nederlandse samenleving. Onder Turkse en Marokkaanse ouderen is het aantal inactieven hoog en hebben vele zeer lage inkomens waarvan ze naar eigen zeggen niet of moeilijk kunnen rondkomen. Voorts onderhouden Turkse en Marokkaanse ouderen in hun vrije tijd nauwelijks sociale contacten met autochtonen; zij verkeren vooral in eigen kring. Qua opvattingen over onder meer man-vrouwrollen en godsdienst wijken zij sterk af van het autochtone ' gemiddelde' . De Turkse en de Marokkaanse ouderen zijn groepen op zichzelf, afgesneden van de economische, sociale en culturele hoofdstroom van de Nederlandse samenleving. Op gezette tijden gaan er stemmen op om onder de Turkse en Marokkaanse ouderen die niet langer economisch actief zijn, de arbeidsparticipatie te bevorderen. Afgaande op de bevindingen in dit hoofdstuk mag men verwachten dat dergelijke initiatieven niet licht tot succes zullen leiden. Bedacht moet worden dat het om een categorie

gaat met voor de arbeidsmarkt zeer ongunstige individuele kenmerken. Velen van hen hebben nauwelijks scholing gehad, zijn praktisch analfabeet en beheersen het Nederlands niet of nauwelijks. Bovendien zijn velen al geruime tijd uit het arbeidsproces en oriënteren zich niet langer op betaalde arbeid. Om werkgevers ervan te overtuigen personen uit deze categorie aan te nemen, alsmede te stimuleren dat Turkse en Marokkaanse ouderen zich op de arbeidsmarkt gaan richten, zal niet eenvoudig zijn. De posities van de Surinaamse en de Antilliaanse ouderen verschillen dag en nacht met die van de Turkse en Marokkaanse ouderen. Op verschillende punten onderscheiden zij zich nauwelijks van autochtone ouderen. Zij hebben een redelijk goede sociaaleconomische positie weten te verwerven en zijn eveneens in sociaal en cultureel opzicht in sterke mate geïntegreerd. Deze uitkomst is onder andere toe te schrijven aan de migratiegeschiedenis van deze groepen. Een substantieel deel van de Surinaamse en Antilliaanse ouderen is afkomstig uit de bovenlaag van de (toenmalige) Surinaamse respectievelijk Antilliaanse samenleving. Vooral met het onderwijs als mobiliteitskanaal zijn ze in Nederland geïntegreerd, zowel in economisch, cultureel als sociaal opzicht. Dit beeld geldt overigens niet voor alle Surinaamse en Antilliaanse ouderen. Anderen die doorgaans lager zijn opgeleid en vaak als arbeidsmigrant of op jonge leeftijd met de familie zijn meegekomen, hebben een minder gunstige positie weten te behalen. Alles bijeengenomen is de integratie van nogal wat Surinaamse en Antilliaanse ouderen echter tamelijk voorspoedig verlopen, hetgeen van de Turkse en Marokkaanse ouderen niet kan worden gezegd.

2.5.11 Ontkerkelijking en democratisering De verwachte grotere mondigheid van ouderen in de toekomst wordt niet alleen in verband gebracht met een hoger opleidingsniveau en meer beschikking over informatie. Brinkgreve (2001; (7)) wijst op de invloed van ontkerkelijking (secularisering) die een andere houding met zich heeft meegebracht in ons denken over lichaam en ziel, over ziekte en gezondheid. Zij verwijst hierbij naar het boek ‘Betoverde wereld’ van Dunning (1999; (21)). Dunning beschrijft hierin dat zonder uitzicht op het hiernamaals en zonder de zekerheid van een aanwezige God berusting in lot en lijden is verdwenen en heeft plaats gemaakt voor een houding waarin maximaal gestreefd wordt al onze verlangens in ons aardse bestaan te realiseren. Dit is een ingrijpende verandering in het denken: geen lot, geen berusting, geen gelatenheid en ook geen troost van hemel en voorzienigheid. Het is niet meer de gedachte van Gods hand, maar de taal van het recht geworden. Het recht op gezondheid, het recht op zorg, of in elk geval de eis dat alles in het werk wordt gesteld tot instandhouding van het leven. Een goed voorbeeld van deze houding is te vinden in een krantenberichtje in najaar 1999 van een vrouw die van de ziekenhuisartsen in het AZU eist dat deze haar doodzieke door de artsen opgegeven vader in leven houden.

Brinkgreve wijst tevens op het feit dat de algehele democratisering van de gezagsverhoudingen ook in de gezondheidszorg is doorgedrongen, waardoor de autoriteit van artsen en andere hulpverleners is verzwakt. Ook van Houten (2001; (7)) meent dat binnen de gezondheidszorg, mede gelet op nu al bestaande regelingen op het gebied van patiëntenrechten, weinig ruimte voor patriarchale verhoudingen overblijft. Patiënten en cliënten en cliënten zullen een respectvolle bejegening eisen, waarbij zij serieus genomen worden en er rekening wordt gehouden met de eigen ervaringsdeskundigheid. De invloed van secularisering en democratisering versterken elkaar en leiden ertoe dat de vraag naar behandeling en zorg nog sterker zal toenemen dan op de eerder geschetste trends mag worden verwacht. Brinkgreve: “ De als gevolg van de secularisering veranderde houding ten opzichte van het leven (‘als dit leven het enige is, moet het ten volle geproefd’) leidt tot een cultivering van de gezondheid. Gezondheid is voor veel mensen de belangrijkste waarde geworden, scoort het hoogst volgens het onderzoek van het SCP; en steeds hoger, ruim voor een gelukkig huwelijk en een gelukkig gezinsleven. Dit leidt tot een eisende houding aan artsen – de eis van zorg en voortdurende behandeling – maar behelst ook een taak voor het individu. Ziekte wordt steeds meer gezien als iets waar wat aan te doen valt, wat te bestrijden is, en wat dus ook binnen het gebied van de eigen verantwoordelijkheid valt. Het werken aan je gezondheid is een morele code geworden, die je schendt als je het laat waaien, als je het gevecht tegen de ziekte niet aangaat, als je berust”. Van belang is het te realiseren dat de eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid voor de vraag naar zorg tweeërlei gevolgen kan hebben. Enerzijds kunnen mensen een gezondere leefstijl aanmeten en daarmee ziekte en zorg mogelijk voorkomen. Aan de andere kant kan het niet berusten in de ziekte die je overkomt juist naar een grotere vraag naar zorg leiden, omdat mensen alles in het werk zullen stellen om beter te worden of de zorg te verkrijgen die men nodig acht. Het idee van een maakbare samenleving mag dan aan kracht hebben ingeboet, maar – in lijn met de individualisering – de gedachte van een maakbare gezondheid viert hoogtij. Het ideaal is, zoals Paul Schnabel (directeur SCP) het formuleerde, om gezond te sterven en dit behoeft veel zorg en behandeling(……) Hier komt ook de discussie over de zgn. ‘pil van Drion’ om de hoek kijken: als het leven klaar is en de uitzichtloze verveling en/of eenzaamheid gelijkgeschakeld lijkt te gaan worden aan uitzichtloos lijden zou volgens sommigen een ‘gezond einde’ middels ‘de pil van Drion’ mogelijk gemaakt dienen te worden. Onze gezondheid is gemiddeld inderdaad beter dan die van onze ouders, al zijn er nog steeds grote verschillen tussen bevolkingsgroepen. De sociaal economische gezondheidsverschillen zijn het gevolg van verschillen in kansen en risico’s tijdens de levensloop, die met sociaal economische posities samenhangen. Of onze gunstige gezondheidstoestand zich op langere termijn zal handhaven hangt af van diverse factoren zoals: milieu, technologie, werkgelegenheid, economie en geluk. Over de afloop wordt getwist. Sommige deskundigen menen, dat we door alle technologie wel ouder maar ook zieker worden. Anderen veronderstellen, dat met het stijgen van de levensverwachting er weliswaar meer, maar ook gezondere tachtig jarigen zullen zijn. (Zie ook paragraaf 2.4 ‘Epidemiologische aspecten’.)

2.5.12 Levensloopaspecten

In paragraaf 2.4 kwam het levensloopperspectief al even aan de orde. Daar lag toen de nadruk op traumatische ervaringen die zich in het leven van een individu al dan niet hebben voorgedaan in relatie tot de door die persoon ‘ervaren gezondheid’. Hier gaat het om levensloopaspecten op populatieniveau. Hier zal kort worden stilgestaan bij trends die waar te nemen zijn in de verschillende stadia van het leven en dan met name toegespitst op zorg, gezondheid en de levensloop van ouderen (22,25) Destandaardisering Inleiding

We zien de laatste decennia grote belangrijke maatschappelijke veranderingen optreden. Een van deze zeer belangrijke ontwikkelingen heeft betrekking op wat de biografie van de gemiddelde burger genoemd zou kunnen worden. Was in het midden van de vorige eeuw nog sprake van een standaardbiografie, in het laatste kwart zette de trend naar destandaardisering in. Ongeacht leeftijd en de fase van hun leven willen burgers steeds meer zelf invulling geven aan hoe zij werken, leren, zorgen, wonen en maatschappelijk participeren, afgestemd op hun individuele behoeften en wensen. Eerst volgt een schets van de overgang van een standaardbiografie naar een keuzebiografie (I). Ondanks de toegenomen keuzemogelijkheden die mensen tegenwoordig hebben om hun leven volgens eigen behoeften in te vullen, zijn er wel een drietal patronen te onderscheiden. Die staan in II. In III gaat het om de vraag welke veranderingen in vraagpatronen zich aftekenen op de terreinen wonen en, tenslotte, zorg en gezondheid. In hoofdstuk 3 (paragraaf 3.2.1) zal ingegaan worden op enkele daaruit voortvloeiende beleidsuitdagingen.

I : Van standaardbiografie naar keuzebiografie

De standaardbiografie van leren-werken/zorgen-pensioen kende in de jaren ‘50 en ‘60 van de vorige eeuw haar hoogtepunt. Er was sprake van een drietal duidelijk te onderscheiden fasen in het leven van mensen, die voornamelijk seksespecifiek werden ingevuld. In de eerste fase kregen kinderen verzorging en scholing, waarbij jongens een ander opleidingspatroon volgden dan meisjes. Volwassen mannen richtten zich in hun tweede fase exclusief op betaald werk, terwijl volwassen vrouwen voornamelijk de zorg op zich namen. Een ander patroon dan dat van kostwinner en huisvrouw was er in die tweede fase vrijwel niet. Brak de derde fase, ‘de oude dag’, eenmaal aan, dan waren mannen vrijgesteld van betaalde arbeid, terwijl vrouwen hun zorgverantwoordelijkheid behielden. De overgangen tussen de verschillende fasen kwamen voor vrijwel iedereen op hetzelfde moment. Deze standaardbiografie weerspiegelde zich in weten regelgeving, onderwijs, betaalde arbeid en zorg. Ook de indeling en inrichting van woningen en wijken waren er op afgestemd. Meer in het algemeen kan worden geconstateerd dat de verzorgingsstaat was ingericht volgens een eenduidige, seksespecifieke ordening van de levensloop van burgers. Breuken in deze standaardlevensloop begonnen in het laatste kwart van de vorige

eeuw zichtbaar te worden. Dit heeft onder meer te maken met toenemende individualisering, een sterke stijging van de participatie van vrouwen aan onderwijs en arbeid, acceptatie van anticonceptie, een hogere levensverwachting en een grotere behoefte van mannen om meer dan alleen betaald werk te verrichten. Met de komst van een diensten- en kenniseconomie, de toenemende betekenis die volwassenen aan opleiding toekennen en ict-ontwikkelingen werd de standaardbiografie geleidelijk omgezet in een keuzebiografie. De multiculturalisering van onze samenleving tenslotte droeg er mede toe bij dat oude vanzelfsprekendheden ter discussie kwamen te staan. Veel gezinnen uit nietwesterse landen hebben zelf overigens de stap naar een keuzebiografie nog niet gemaakt. In deze keuzebiografie willen individuen zelf meer verantwoordelijkheid dragen voor de prioriteiten, keuzes en beslissingen in hun leven. De gedragsveranderingen die hiervan het gevolg zijn, beperken zich trouwens niet tot de jongere generatie, maar zijn ook bij ouderen zichtbaar. Ook ouderen zijn autonomie en keuzevrijheid steeds belangrijker gaan vinden, bijvoorbeeld als het gaat om hun woonsituatie of hun verwachtingen op het gebied van gezondheid en zorg.

II : Nieuwe patronen

De keuzemogelijkheden voor burgers om hun levensloop naar eigen inzicht in te vullen, zijn anno 2002 dan wel toegenomen, dat betekent niet dat er in de moderne levensloop geen patronen te onderscheiden zijn. Het gaat om de volgende drie: - het doorlópen van vijf levensfasen; - combinaties van activiteiten in alle levensfasen; - transities tussen en binnen verschillende levensfasen.

Vijf levensfasen De levensloop van burgers strekt zich tegenwoordig niet uit over drie, maar over vijf fasen. De twee nieuwe fasen zijn die van de jongvolwassenheid en de actieve ouderdom, de tweede en de vierde fase. De eerste fase, die van de vroege jeugd, duurt tot ongeveer het 15e jaar. In de tweede fase die tot ongeveer het 30e jaar duurt leggen jongeren zich nog niet vast in een baan of een duurzame relatie. Het is ook een periode met weinig zorgverantwoordelijkheid voor anderen. De derde fase, globaal vanaf 30 tot 60 jaar, is voor de meeste mensen de fase waarin gezin en kinderen centraal staan. Het is de drukke middenfase van het leven waarin velen werken, leren en zorgen combineren.

De traditionele eenverdienerhuishoudens wijken inmiddels in aantal voor de anderhalfverdienershuishoudens, vooral bij de hoger opgeleiden. De vierde fase, vanaf circa 60 - 65 jaar tot doorgaans 80 jaar of zelfs later, die van de actieve ouderdom, is als zelfstandige levensfase vrij recent. Het is vooral de ‘gezonde levensverwachting’, de periode dus waarin ouderen hun leven in redelijke gezondheid doorbrengen, die de opkomst van deze nieuwe fase verklaart. Hoewel de levensverwachting is toegenomen, is de leeftijd waarop mensen uittreden uit het arbeidsproces de afgelopen decennia gedaald. Dit heeft zich in de meeste WestEuropese landen voorgedaan. Of en wanneer de vijfde fase ingaat hangt af van de mate waarin ouderen lichamelijk of geestelijk aangewezen raken op intensieve zorg van anderen. Dat verschilt sterk individueel. Zo woont, (N.B.) meer dan 80 procent van de 85+-ers nog zelfstandig en is minder dan een vijfde van hen afhankelijk van anderen als het gaat om de dagelijkse activiteiten.

Combinaties van activiteiten Stond in de standaardlevensloop in elke levensfase één activiteit centraal, tegenwoordig wordt gesproken van een ‘cultuur van combineren’. Dit geldt het sterkst voor de middenfase waarin mensen werken, zorgen en leren combineren. Deze fase wordt ook wel het ‘spitsuur van het leven’ genoemd (22). Voor huishoudens met kinderen is de financiële druk en de tijdsdruk in deze fase hoog. Vooral mannen hebben het de laatste decennia steeds drukker gekregen: zij zijn meer tijd gaan besteden aan de zorg voor kinderen, terwijl ook hun tijdsbesteding aan de betaalde arbeid licht is toegenomen. Voor vrouwen is de tijdsdruk relatief minder sterk gestegen omdat de extra tijdsbesteding aan betaalde arbeid deels ten koste gaat van de onbetaalde arbeid, onderstaande figuur geeft een indruk.

Bron: SCP, Trend in de tijd: een schets van recente ontwikkelingen in tijdsbesteding en tijdsordening, Den Haag, 2001.

Transities binnen en tussen levensfasen

Veelvuldig wensen mensen tegenwoordig transities te maken van het ene domein of de ene leefsfeer naar de andere. De ambities van mensen op de arbeidsmarkt zijn anders dan voorheen. Dit leidt tot regelmatige baanwisselingen of tot de overstap van loondienst naar zelfstandige. Transities, gewenst dan wel gedwongen, doen zich ook voor als mensen er een tijdje tussen uit gaan om te zorgen, te leren, te reizen of bij ziekte, werkloosheid of het begeleiden van een terminale patiënt. Soms wordt hiervoor een hoge prijs betaald in de zin van directe inkomensdaling, afname van verdiencapaciteit of verlies van opgebouwde rechten in de sociale zekerheid. De brug van de ene leefsfeer naar de andere laat niet altijd tweerichtingsverkeer toe. Kenmerk van de transities die mensen tussen levensfasen maken is dat die transities tegenwoordig diffuser zijn en veelal langer duren dan toen de standaardbiografie nog gold. Zij markeren minder dan voorheen dat de ene levensfase is afgesloten en een nieuwe is begonnen.

In het navolgende onderdeel, III , zal een link worden gelegd tussen de levensloopveranderingen enerzijds en de betekenis daarvan voor de aard en de omvang van de – toekomstige – vraag naar zorgen dienstverlening anderzijds.

Anders gezegd in het navolgende wordt geprobeerd de vraag te beantwoorden hoe de nieuwe keuzevrijheid in levensloopplanning zich vertaalt in de wensen en verwachtingen van burgers als het gaat om zorgen, wonen en gezondheid? (Levensloopveranderingen op het gebied van onderwijs en werken hebben met name invloed aan de aanbodzijde en zullen in een volgend hoofdstuk belicht worden).

We zijn hier aangekomen op een belangrijk punt in de analyse aan de vraagkant: de vertaling van allerlei levenslooptrends naar de invloed daarvan op klantpreferenties en de daaruit voortvloeiende vraagpatronen. In de paragraaf die volgt op het hieronder geschreven stuk, 2.6, zal een afrondend beeld van de wensen, vragen, noden en behoeften van de ‘toekomstige oudere’ gegeven worden. Het onderstaande behoort tot de verhandeling over levensloopveranderingen en staat daarom nog in deze paragraaf. Het kan ook beschouwd worden als een deel van de volgende paragraaf.

III : Gevolgen voor vraagpatronen van burgers, d.i. ouderen.

Kanttekeningen vooraf (23) Voordat de veranderingen in preferenties en de daaruit voortvloeiende vraagpatronen worden beschreven, zijn drie kanttekeningen op hun plaats. In de eerste plaats slaan nieuwe trends in de levensloop niet bij alle burgers tegelijk en in dezelfde mate aan. Vrouwen, jongeren en hoger opgeleiden zijn duidelijke voorlopers, terwijl bij anderen veranderingen veel trager verlopen of zich helemaal niet voordoen. Zo wordt in verschillende migratieculturen levensloop meer beschouwd als een ‘lot’ waar men maar ten dele iets aan kan doen. Nieuwkomers die op latere leeftijd naar Nederland komen, hebben vaak ook andere vraagpatronen. In de tweede plaats manifesteert de behoefte aan bepaalde voorzieningen zich soms pas als er een concreet beroep op kan worden gedaan. Kinderopvang is daar een voorbeeld van: ondanks de uitbreiding is er nog steeds sprake van forse wachtlijsten, wat duidt op een latente behoefte. Daarom gaan de door Sociale Zaken en Werkgelegenheid voor deze Verkenning Levensloop geraadpleegde externe deskundigen in hun analyses ook in op te verwachten ontwikkelingen in de vraag die vooralsnog niet of weinig gearticuleerd is. Tenslotte is er naast verandering ook sprake van continuïteit. Ondanks de toegenomen keuzevrijheid en de nadruk op eigen verantwoordelijkheid, blijken de meeste mensen bijvoorbeeld nog steeds bereid om collectieve premies te betalen voor goede voorzieningen op het terrein van sociale zekerheid en gezondheid. En als het gaat om het combineren van betaald werk met andere activiteiten, doet een meerderheid dit het liefst vanuit een vaste positie op de arbeidsmarkt (24). Gevolgen ten aanzien van wonen (23) Verhuisden mensen vroeger meestal maar twee keer in hun leven, bij trouwen en na pensionering, tegenwoordig zijn er veel meer momenten waarop van een verhuizing sprake kan zijn, al blijven mensen sinds kort weer langer in hun woning wonen. Dit heeft te maken met het toegenomen eigen woningbezit, het belang dat mensen

hechten aan het eigen huis en de eisen die ze eraan stellen. Dit zal leiden tot een groeiende behoefte aan multifunctionele woningen: het huis waar men woont dient meerdere doeleinden, zoals kantoor (telewerken), winkel (teleshoppen), school (teleleren) en, met de toenemende vraag naar thuiszorg, ook ‘zorgcentrum’. Deze nieuwe gerichtheid op de eigen woning maakt ook de directe woonomgeving belangrijker. De vraag naar voorzieningen binnen een bereikbare afstand neemt toe door de krappere tijdsbudgetten van mensen. Volwassenen wonen bovendien vaker op grote afstand van familie, omdat zij in verband met hun studie of werk naar een andere plaats of regio zijn verhuisd. Het netwerk van informele hulp is daarmee deels weggevallen. Mensen hebben daarom meer behoefte aan vervangende sociale netwerken op buurt- en wijkniveau. Ook de toegenomen levensverwachting heeft consequenties voor de kwantitatieve en kwalitatieve eisen die aan de woningvoorraad worden gesteld. De wens van steeds meer mensen om zelfstandig te blijven wonen als zij zorg nodig hebben, vertaalt zich in het type woningen dat hiervoor nodig is. Het bejaardentehuis verdwijnt en maakt plaats voor een brede schakering aan seniorenwoningen. Bij voorkeur dienen zorg en de daarmee samenhangende dienstverlening georganiseerd te worden rondom de plek waar het dagelijkse bestaan zich voltrekt. Deze benadering wordt wel aangeduid met de term ‘territoriaal’(7). Verbetering van de sociale kwaliteit van de hele leefomgeving staat daarbij voorop. Etnische groepen stellen andere voorwaarden aan het woningbestand: zij leven vaak in grotere gezins- of familieverbanden. Dat stelt weer andere eisen aan levensloopbestendig wonen. Daarnaast heeft men vaak andere preferenties ten aanzien van de voorzieningen in de publieke ruimte. Gevolgen ten aanzien van zorg en gezondheid (23) Wat het zorgen betreft heeft destandaardisering van de levensloop op verschillende manieren invloed op de vraag van burgers. Omdat de zorg voor kinderen, een zieke partner of oudere ouders steeds vaker wordt gecombineerd met betaalde arbeid is de vraag naar kinderopvang en andere gezinsvervangende zorgvoorzieningen (huishoudelijke hulp, wasserijen of klussendiensten) sterk toegenomen en het verzadigingspunt lijkt nog lang niet bereikt. Weliswaar zijn er vandaag de dag meer mogelijkheden om zorg uit te besteden dan in het verleden, het aanbod loopt nog steeds achter bij de vraag. Het is één van de factoren die ertoe bijdragen dat vrouwen in Nederland op hogere leeftijd hun eerste kind krijgen of in het geheel afzien van kinderen. Niet alleen wordt zorg in gezinsverband steeds vaker gecombineerd met betaalde arbeid, de tijd die mensen eraan besteden is ook toegenomen. Daardoor is de tijds- en leefdruk in de middenfase sterk toegenomen. Soms loopt de stress zo hoog op dat de gezondheid erdoor wordt aangetast. Samen met de vergrijzing, het toenemend aantal alleenstaanden en de hogere waardering van een goede gezondheid dragen deze ontwikkelingen ertoe bij dat de vraag naar informele en professionele zorg in de komende decennia verder zal toenemen.

2.6 Schets van de wensen, vragen, noden en behoeften van de ‘toekomstige oudere’

2.6.1 Inleiding Om de klant optimaal van dienst te kunnen zijn moet de aanbieder goed weten waarmee hij voor de klant de meeste toegevoegde waarde creëert. De aanbieder moet goed weten welke wensen, vragen, noden en behoeften de klant heeft. Als hij erin slaagt zijn aanbod naadloos te laten aansluiten aan datgene wat de cliënt op dat moment in die situatie wenst te ontvangen dan wordt voor beide een win-win situatie bereikt want de klant is tevreden en de aanbieder versterkt zijn onderscheidend vermogen en daarmee zijn marktpositie. In alle voorgaande paragrafen van dit hoofdstuk zijn veel trends en ontwikkelingen benoemd die (uit)zicht bieden op de veranderingen in klantpreferenties. In deze paragraaf zal een schetsmatige samenvatting worden gemaakt, 2.6.4,die als het ware meegenomen moet worden naar de volgende hoofdstukken die gaan over de ontwikkelingen die aan de aanbodkant te zien (zullen) zijn, hoofdstuk 3, en zullen moeten zijn, hoofdstuk 4. Vooraf gaande daaraan en als aanloop naar die schetsmatige samenvatting zullen in grote algemene termen de hoofdzaken van de klantpreferenties benoemd en toegelicht worden (2.6.2) en zal aandacht gegeven worden aan ‘kwaliteit van leven’ als dé kernparameter in de chronische zorg (2.6.3).

2.6.2 Klantpreferenties

Wat vindt de klant belangrijk en welke trends zijn daarbij van belang, want het klantgedrag is aan veranderingen onderhevig. De vraag naar (veranderende) wensen ten aanzien van zorg, gezondheid en levensloop is een vraag naar (veranderende) waarden, betekenissen en doeleinden die zowel op het niveau van

een samenleving als geheel (macroniveau) als op het niveau van individuele burgers beantwoord kan worden. Belangrijk is het in dit verband te beseffen dat nieuwe trends het eerst aanslaan bij hoger opgeleiden en mensen uit de (hogere) middenklasse. Het kan soms jaren duren voordat deze veranderingen optreden bij lager opgeleiden, lagere inkomensgroepen of allochtone groepen. Waarden die centraal staan zijn: Zelfstandigheid, goede gezondheid en gelijkwaardigheid. (25, 26) Zelfstandigheid Er zal sprake zijn van een verdere emancipatie van ouderen resulterend in een grotere mate van zelfbewustzijn en een toenemend belang dat gehecht wordt aan zelfstandigheid en onafhankelijkheid. Deze trend is een gevolg van een sterk toegenomen deelname aan het (hoger) onderwijs, de erosie van gezagsverhoudingen (democratisering), toegenomen welvaart, betere rechtspositie van patiënten (klachtrecht) en een grotere beschikbaarheid van medische informatie. Op individueel niveau leidt de toegenomen zelfstandigheid tot een nadrukkelijker formuleren van individuele wensen of ervaringen.Moderne cliënten nemen een assertieve houding aan tegenover degene die hen zorg biedt. Meer inspraak in de eigen behandeling – reeds geformaliseerd in de WGBO ( wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst ) – en een respectvolle behandeling, dat is waar het bij de meeste mensen om gaat en meer en meer om zal gaan. Iemand kan wel een ziekte of een beperking hebben maar dat betekent niet dat deze persoon in een afhankelijkheidsverhouding ten opzichte van de hulpverlening dient te staan. De toekomstige premiebetaler eist waar voor zijn geld en zal steeds vaker om individueel maatwerk vragen. Uiteindelijk zullen patiënten een grotere inbreng bij de organisatie van de zorg opeisen. Ook zullen zij inkoopcoöperaties voor budgethouders vormen die hen de werkgeversverplichtingen en administratieve lasten uit de handen nemen. Goede gezondheid.

Een andere centrale waarde betreft de sterk toegenomen betekenis van lichamelijke gezondheid in de afgelopen decennia. Dit onder meer als gevolg van het proces van secularisering. In een tijd waarin mensen hun persoonlijk heil vooral op geestelijk niveau zoeken en verwachten dat dit heil zich pas na de dood optimaal zal voltrekken, is het lichamelijke van secundair belang. Vanaf de jaren zestig zien we evenwel een meer positieve houding tegenover het lichamelijke ontstaan. Naarmate het leven na de dood achter de horizon verdwijnt, komt de kwaliteit van het leven vóór de dood meer in de belangstelling. Deze ontwikkeling is - behalve door secularisering - ook bewerkstelligd door de vorderingen van medische technologie. Hoewel de dood nog niet uitgebannen is, kan men haar door diagnostiek en prognose langer van zich afhouden. Door de toename van het aantal gezonde levensjaren krijgt het fysieke welbevinden nadrukkelijker betekenis. Bovendien heeft de welvaart van de afgelopen decennia een definitief einde gemaakt aan de cultuur van soberheid die Nederland zo lang kenmerkte. Door dit alles is de collectieve waardering van een goede gezondheid in de loop der jaren sterk gestegen. Overigens dragen ook de hogere verwachtingen met betrekking tot de eigen vitaliteit en een grotere gevoeligheid voor ongemakken op lichamelijk gebied bij aan de toegenomen medische consumptie en is deze dus niet uitsluitend een gevolg van demografische ontwikkelingen. Een en ander komt ook bij individuele waardeoordelen tot uitdrukking. Midden jaren negentig merkt meer dan de helft van de bevolking (53 procent) een goede gezondheid als het voornaamste in het leven aan, terwijl dat dertig jaar daarvóór nog

maar een derde was (36 procent) (27). Vreemd genoeg brengt dit óók nieuwe zorgen met zich mee. Terwijl de gezondheid eind jaren vijftig voor 20 procent van de ondervraagden een bron van bezorgdheid was, komt dat aandeel in 1995 al bijna op de helft uit (46 procent) (28). Dit is opmerkelijk omdat er geen aanwijzingen bestaan dat de objectieve gezondheidstoestand van de Nederlanders verslechterd is. Integendeel, de meeste indicatoren wijzen uit dat veel burgers juist gezonder leven dan enkele decennia terug. Gelijkwaardigheid Deze waarde heeft vooral betrekking op de derde van de vijf levensfasen en ik zal er daarom niet diep op ingaan. Het gaat om gelijkwaardige ontplooiing in de breedte voor zowel mannen als vrouwen als het gaat om de zorg voor kinderen, het verwerven van inkomen en deelname aan uiteenlopende sectoren van het sociale leven. Ook de toekomstige oudere gaat op een nieuwe wijze consumeren. Vuursteen (29) beschrijft in zijn essay, “Het nieuwe consumeren”, de verdere ontwikkeling van de kritische consument. Hij voorspelt ondermeer een toename van individualiteit, autonomie, en zelfbeschikking van consumenten. Ondersteund door goede informatievoorziening (vaak mondiaal) ontstaat meer inzicht in kosten en baten voor de consument. Hierdoor ontstaat een situatie waarin de keuzevrijheid van de consument ook zinvol is. De consument is in staat te onderhandelen en hierin eigen afwegingen te maken. Daarnaast zal de consument ook gehoord worden door de toekomstige producent, hierdoor wordt bevestigd dat er een tweerichtingsverkeer ontstaan is tussen producent en consument. In het bovenstaande scenario heeft de consument diverse instrumenten om tot “onderhandeling” te komen met de producent. Deze onderhandeling vindt plaats tijdens het verkoopproces, maar ook nog voordat het product vervaardigd is. Kortom, de afhankelijke consument heeft plaats gemaakt voor de “nieuwe consument”: - De consument die steeds meer individuele eisen stelt aan producten en diensten. - De consument zal steeds meer willen onderhandelen over de kosten en baten van producten en diensten die hij wil aanschaffen. - De consument zal steeds meer behoefte hebben aan instrumenten die het bovenstaande proces faciliteren. - De consument zal op het vlak van service meer eisen gaan stellen. 2.6.3 Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven wordt wel opgevat als de tevredenheid over het eigen leven. In de gerontologie heeft kwaliteit van leven te maken met ’succesvol ouder worden’ en staat in directe relatie tot: functionele mogelijkheden, subjectief welbevinden, pijn, energieniveau, regie over eigen leven en eigenwaarde. ‘Kwaliteit van leven’ is als het ware per definitie een zeer persoonlijke aangelegenheid, die bij verminderde geestesvermogens van de persoon in kwestie slechts door iemand die de persoon goed kent (gekend heeft) met een zekere mate van adequaatheid kan worden waargenomen. Onderzoek heeft 16 levensdimensies naar voren gebracht die gerelateerd zijn aan tevredenheid over het leven en levensgeluk. Deze dimensies zijn:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

gezondheid eigenwaarde waarden en normen (levensfilosofie) levensstandaard (geld) werk ontspanning leren

8. creativiteit 9. hulp, sociale ondersteuning 10. liefdesrelatie 11. vriendschappen 12. relatie met kinderen 13. relaties met familie 14. huis 15. buurt, omgeving 16. gemeenschap Gezondheid heeft niet alleen betrekking op de objectieve of objectiveerbare gezondheid zoals in de voorgaande paragraaf is besproken maar als ook de ‘ervaren gezondheid’ , de subjectieve gezondheid, zoals die in paragraaf 2.4.4 als zeer belangrijk is gesignaleerd. Hulp, sociale ondersteuning, buurt, omgeving en gemeenschap zijn in de voorgaande paragraaf onder het kopje ‘Gevolgen voor vraagpatronen van burgers’ al nader belicht. Eigenwaarde zal waar het gaat om hulpbehoevendheid sterk in relatie staan tot het kunnen handhaven van een zekere mate van autonomie en zelfstandigheid. Kwaliteit van leven wordt in toenemende mate beschouwd als kernparameter voor de kwaliteit van zorg in de chronische sector. Het gaat daarbij om een continuüm van zorg, gericht op: - het bevorderen van algeheel welbevinden - het versterken van sociale integratie - het voorkomen van medische complicaties - het tegengaan van functionele beperkingen

2.6.4 Een visie op ouderen en hun behoeften aan zorgen dienstverlening in 2020

-

Wie zijn de ouderen van 2020? Wat zijn hun sociaal-economische kenmerken? Welke andere kenmerken zijn belangrijk? Op welke gebieden ontwikkelen zij behoeften aan dienstverlening vanwege hun ouderdom?

Bovenstaande vragen zijn vragen die in de afronding van dit hoofdstuk over de dynamiek van de toekomstige vraag aan de orde zijn. Beantwoording ervan moet leiden tot de in de inleiding van deze paragraaf genoemde ‘schetsmatige samenvatting’.

De ouderen van 2020 en enige van hun kenmerken

In 2020 staan we aan de vooravond van de echte vergrijzinggolf (zie ook fig.1.1), die in 2040 zijn piek zal bereiken als ca. 23% van de totale bevolking 65 jaar of ouder zal zijn . De babyboomers verlaten de arbeidsmarkt en treden hun vierde levensfase binnen. Over het algemeen zijn zij nog redelijk vitaal. De groep 65+-ers t/m 85 jarigen is vele malen groter dan de groep 85+-ers. De overgrote meerderheid tot 85 jaar

verblijft zelfstandig thuis. Boven de 75 woont de meerderheid alleen. Slechts een klein deel van de ouderen onder de 85 jaar is op formeel dan wel informeel geleverde zorg aangewezen en slechts een minderheid daarvan maakt daarbij gebruik van verzorgingshuis- of verpleeghuiszorg ( zie fig. 1.4). Dat neemt niet weg dat velen van hen, waarschijnlijk een minderheid, zich door chronische ziekten of handicaps ernstig belemmerd voelen in hun dagelijks functioneren. Deze problematiek neemt boven de 85 jaar fors toe, zo is bijvoorbeeld ca. 25% dementerend. Al dan niet in combinatie met dementie hebben vele hoogbejaarden een of meer lichamelijke aandoeningen – leidend tot stoornissen en vervolgens veelal ook beperkingen – zoals artrose, ziekten van de luchtwegen en hart- en vaatziekten.Velen zijn daarbij aangewezen op een dermate intensieve vorm van zorg dat die niet altijd meer thuis geleverd kan worden. De babyboomers zijn gemiddeld genomen beter opgeleid dan hun ouders die veelal niet meer dan lagere school onderwijs hadden genoten. Zij hebben de economische herstelperiode van de jaren zestig en zeventig met al haar vernieuwende sociaalculturele impulsen van nabij meegemaakt en zelf mede vorm gegeven. Velen van hen hebben ondanks vliegtuigkapingen en de aanslagen met de vliegtuigen op het WTC veelvuldig het luchtruim gekozen en veel van de wereld gezien. Door de verplichte bedrijfspensioenen is er op z’n minst een extra inkomstenbron naast de AOW-uitkering, die vanaf 68 jaar wordt uitbetaald. Door toegenomen eigen woningbezit vallen voor een grote groep de woonlasten aanzienlijk lager uit. Sommige babyboomers hebben tijdens hun derde levensfase een tijdlang minder gewerkt om zich even los te maken van het gevoel dat zij leven om te werken of om de zorg voor de kinderen wat beter te kunnen verdelen. Nu ze richting pensioengerechtigde leeftijd schreiden besluiten steeds meer van hen, met name de hoger opgeleiden, om deels betaald deels vrijwillig (onbetaald) nog maatschappelijk actief te blijven. Ze blijven ook lang politiek actief. Geregeld zijn ze in Europa maar ook daarbuiten op vakantie maar ook spannen ze zich in om voor hulpbehoevende ouderen in hun naaste omgeving datgene mogelijk te maken wat zij zelf ook bij toenemende zorgbehoefte gerealiseerd zouden willen zien, namelijk zo lang mogelijk in de eigen vertrouwde omgeving blijven wonen temidden van het sociale netwerk van dorp, wijk of buurt. Ze zijn allergisch voor personen en instanties die menen de regie over hun leven te moeten nemen, zij kennen hun rechten en zijn zolang de cognitieve functies niet haperen goed in staat zelf keuzes te maken en raadplegen daar regelmatig het Internet voor. Via dat medium komen veel ouderen in de steden in contact met vrijwilligersnetwerkjes of bouwen ze zelf aan een netwerkje. Verschillen in gezondheid tussen ouderen worden voor een belangrijk deel bepaald door aanleg maar ook door gedrag, positieve en negatieve ervaringen, en kansen eerder in de levensloop. Niet alle ouderen hebben tijdens de jaren zestig en zeventig en de daarop volgende perioden de wind mee gehad. Tijdens de jaren tachtig zijn velen, met name de lager opgeleiden, buiten de boot gevallen en ondanks de ‘Melkertbanen’ en de in de jaren negentig aantrekkende economie niet uit de lagere sociaaleconomische positie los gekomen. Zij zijn duidelijk een kwetsbare groep en zijn relatief oververtegenwoordigd in residentiële zorgvoorzieningen. Een grote groep ouderen houdt er riskante gewoonten als roken en overmatig eten of alcoholgebruik op na, en een nog groter deel neemt minder beweging dan voor hun gezondheid gewenst is.

De allochtone groep ouderen is net als de ouderen groep als geheel heterogeen wat betreft etnische achtergrond, religie en culturele identiteit. Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen (Arubanen inbegrepen) vormen de grootste minderheidsgroepen, gevolg door Molukkers, vluchtelingen en asielzoekers. In 2020 zijn ongeveer 300.000 van hen ouder dan 60 jaar. Velen van hen, waarschijnlijk ca. 50 %, zijn in Nederland geboren en zijn onderdeel van de ‘tweede generatie’. Een deel van hen wordt, bijvoorbeeld in onderzoeken, tot de categorie ‘allochtoon’ gerekend maar voelt zich niet allochtoon. De verschillen, zoals in aandoeningen, gezondheidsbeleving en zorgconsumptie, met de autochtone ouderen maar ook van subgroepen binnen de categorie zoals die in 2000 nog duidelijk aanwezig waren zijn aan het verbleken. De vraag naar woon-, zorgen welzijnsdiensten in 2020

Wat hebben mensen die in 2020 langdurig op zorg en verpleging zijn aangewezen nodig en hoe willen zij dat aan hun vraag wordt beantwoord.

De vraag zal integraal zijn en de hele leefsituatie omvatten: (blijven) wonen in je eigen huis, jezelf in je omgeving kunnen redden en als je iets gaat mankeren de zorg zelf – of samen met zelfgekozen anderen – willen en kunnen organiseren. De gevraagde woon-, zorgen welzijnsdiensten moeten de kwaliteit van leven verbeteren en het sociaal participeren bevorderen. De vraag naar zorg en andere dienstverlening zal sterk geïndividualiseerd worden verwoord. Te verwachten zijn een toenemende mondigheid en een kritische houding van cliënten en een grotere behoefte aan goede informatie. Cliënten zullen zich niet automatisch aan de gegeven omstandigheden aanpassen, maar hun wensen kenbaar maken en zij verwachten dat die daadwerkelijk gerealiseerd worden. Ze willen meer zeggenschap en meer keuzevrijheid. Tegelijkertijd zal het aantal mensen met een hogere opleiding en gewend aan een relatief hoge levensstandaard flink gestegen zijn. Mondige ouderen zullen een vooraanstaande positie innemen in het publieke debat, er zullen grijze opinion leaders opstaan. De vraag naar woon-, zorgen welzijnsdiensten zal ook pluriformer worden doordat steeds meer allochtonen in Nederland oud worden. Tegelijkertijd zullen ook meer Nederlanders hun oude dag geheel of gedeeltelijk in het buitenland doorbrengen. In 2020 heeft een op de vier Nederlanders een chronische aandoening. Langdurig zorggebruik wordt dus eigenlijk heel gewoon. Langdurige zorggebruikers zullen – al dan niet met behulp van anderen – zelf willen formuleren wat hun vraag precies is. Zolang zij dat kunnen, willen velen de benodigde zorg en andere dienstverlening zoveel mogelijk zelf regisseren en inkopen: collectief gefinancierde diensten via een PGB of PVB, vouchers of andere betaalmiddelen, aanvullende diensten door deze zelf te betalen of door hiervoor een particuliere verzekering af te sluiten. Veel mensen zullen bij het maken van keuzes een beroep willen of moeten doen op de steun van anderen. Dit kunnen familie, vrienden of kennissen zijn, maar er zal ook een groeiende vraag zijn naar professionele ondersteuning, advies en bemiddeling. Het aantal ouderen- adviseurs, zorgmakelaars en case managers zal dan ook flink toenemen.

Langdurige zorggebruikers zullen zich steeds beter als kritische consumenten organiseren. Cliënten vragen goede consumenten informatie en zij zullen een vergelijking willen maken tussen de dienstverlening van verschillende aanbieders. Ook zullen er inkoopcoöperaties voor budgethouders zijn gevormd die hen de werkgeversverplichtingen en administratieve lasten uit handen nemen. Er zal veel vraag zijn naar dienstverlening in de brede betekenis: woon- en welzijnsdiensten die nodig zijn om zelfstandig te blijven leven. In feite alles wat vooraf gaat aan een zorgvraag: huishoudelijke hulp, boodschappenservice, vervoersdiensten, maaltijden aan huis enz. Er zal veel gebruik gemaakt worden van e-commerce, diensten worden veelvuldig door internet besteld. “Met de jaren zal er sprake zijn van een groeiende groep zorgvragers met koopkracht. Zij zullen geen genoegen nemen met de kale, schrale zorg binnen de huidige beperkingen van de AWBZ. Mensen willen het leefniveau dat zij tijdens het werkzame leven hebben opgebouwd voortzetten als zij ouder zijn. Wanneer zij hun hele leven een huishoudelijke hulp hebben gehad of een comfortabele woning met dienstverlening, dan wil men die leefstijl op de oude dag continueren” (Verstegen 2001; (7) ). Aan de kwaliteit van leven in de thuissituatie zullen hogere eisen worden gesteld. Het welbevinden van cliënten en hun mantelzorgers wordt beïnvloed door de vaak intensieve zorgbehoefte en de daarmee gepaard gaan inperkingen van mobiliteit en sociale contacten. De vraag naar welzijnsdiensten als zorgondersteuning, respijtzorg, lotgenotencontact en activering van het sociale netwerk zal daarom toenemen. Verwacht wordt dat mensen in de toekomst veel meer op basis van welzijnsmotieven dan op basis van medische indicatie kiezen voor een geconcentreerde woonvorm. De behoefte aan veiligheid, beschutting en een sociaal netwerk spelen daarbij een belangrijke rol. Een volwaardig zelfstandig appartement met gezamenlijke voorzieningen en diensten kan hierin voorzien. Daarmee wordt geanticipeerd op de mogelijkheid dat men in de toekomst meer zorgafhankelijk wordt. Als de problematiek zwaarder wordt, kan geleidelijk naar een oplossing worden gezocht en de overstap naar een verpleeghuis dikwijls worden voorkomen. Men zal dit liever niet hardop uitspreken. Mensen in de leeftijd van 60/65 jaar, die in alle opzichten nog vitaal zijn, zijn dikwijls geneigd tot het voeren van struisvogelpolitiek. Men wil liever niet geassocieerd worden met invalide of gehandicapte mensen. De term ‘woonzorgcomplex’ zal dan ook niet meer worden gebezigd, men spreekt liever van een ‘residentie’. Ook een term als ’woonzorgzone’ lijkt negatieve associaties met een getto op te roepen. Zorgvriendelijke wijken is dan een beter woord. Aan het leefklimaat in woonzorgvoorzieningen zullen eveneens hogere eisen worden gesteld. Ruimte voor zelfstandigheid en privacy, maar vooral voldoende en respectvolle aandacht wordt de norm. “Als men op een gegeven moment toch op een woonzorgvoorziening is aangewezen, dan blijft de zelfstandigheid zoveel mogelijk intact. Uiteraard is de privacy gewaarborgd en de cliënt kan zijn normale leefpatroon doorzetten. Dus ook het respecteren van die kleine dingen in het leven, zoals eten op tijdstippen die men gewend was en een glaasje wijn dat daarbij hoorde. De dagelijkse dingen die het

leven aangenaam maken moeten ook in collectieve voorzieningen beschikbaar zijn” (Verstegen 2001; (7) ). Mensen die gebruik maken van voorzieningen voor zorg met verblijf zullen gemakkelijk gebruik willen maken van een restaurant, winkels, sportfaciliteiten zoals een fitnessruimte en een zwembad, recreatieve activiteiten als bridge, klaverjassen, het theater en de bioscoop. Zij willen hun hond of kat meenemen naar de woonzorgvoorziening. Ook ouderen die op een residentiële voorziening zijn aangewezen zullen allerlei sociale activiteiten willen ondernemen en niet geïsoleerd van de rest van de samenleving met alleen maar ouderen willen leven.

Met bovenstaande schetsmatige samenvatting van de oudere en zijn/haar wensen, vragen, noden en behoeften, in het – arbitrair gekozen – jaar 2020 beëindig ik de exploratie van de toekomstige vraag en vervolg ik het leeronderzoek met een exploratie van het toekomstige aanbod op macroniveau, hoofdstuk 3.

Hoofdstuk 3 Exploratie van de dynamiek van het toekomstige aanbod op macroniveau 3.1 Inleiding In het voorgaande hoofdstuk is aan de hand van een PEST-analyse, die zich met voornamelijk op demografische, epidemiologische en sociaal-culturele aspecten richtte, de toekomstige vraag naar ouderenzorg verkend en is voorts een beeld van de preferenties van de ‘toekomstige oudere’ geschetst. In dit hoofdstuk wordt deze analyse voortgezet en met behulp daarvan de dynamiek van het toekomstige aanbod op macroniveau verkend en een beeld gecreëerd van het politiekeconomische krachtenveld. Dit krachtenveld vormt het andere deel van het decor waarin de ‘spelers’, waaronder ook aanbieders, hun strategische opties moeten formuleren en zullen moeten proberen tot de juiste strategische keuzes te komen. Uitgaande van de noodzakelijkheid om door middel van een persoonlijke én professionele vertaling van de wensen, vragen, noden en behoeften van de klant optimaal klantgericht te werken, microniveau , zullen aanbieders tot een adequate strategische positionering, mesoniveau, moeten komen. In hoofdstuk 4 zal een methode worden aangereikt om deze vertaling slagvaardig en met oog voor kerncompetenties te maken en strategische opties te formuleren om tenslotte tot strategie ontwikkeling te komen.

3.2 Politieke aspecten

3.2.1 Beleidsuitdagingen in het licht van levensloopaspecten aan de aanbodzijde Zorg en levensfase: een maatschappelijke uitdaging Nederlandse burgers hebben in de afgelopen decennia meer mogelijkheden gekregen om hun levensloop naar eigen inzicht in te richten. Mensen kunnen én willen steeds meer zelf bepalen hoe zij invulling geven aan werken, leren, zorgen en wonen. Dit wordt ook wel de destandaardisering van de levensloop genoemd (zie paragraaf 2.5.12). De moderne levensloop brengt een aantal uitdagingen met zich mee. Zo is de gezonde levensverwachting fors toegenomen, terwijl de leeftijd waarop mensen het arbeidsproces verlaten juist is gedaald. Gevoegd bij de langere opleidingsduur betekent dit dat het werkzame leven steeds korter wordt. Investeren in menselijk kapitaal wordt daarmee onaantrekkelijker terwijl deze investeringen in het licht van de opkomst van de kennissamenleving juist harde noodzaak zijn. Daarnaast wordt de periode waarin mensen werken steeds vaker gecombineerd met de zorg voor kinderen en het volgen van opleidingen. Door dit stapelen van taken is voor veel burgers een grote tijdsdruk ontstaan, die niet zelden tot voortijdige uitval uit het arbeidsproces leidt. Collectieve belangen als een duurzaam financieel draagvlak voor collectieve voorzieningen en sociale cohesie dreigen daarmee op termijn, mede in het licht van de vergrijzing, in gevaar te komen. Toenemende aandacht voor levensloop in maatschappelijke discussie Het is tegen deze achtergrond niet verbazingwekkend dat de aandacht voor ontwikkelingen in de levensloop is toegenomen. In 2001 zijn vele rapporten en artikelen verschenen over dit thema, zoals het rapport van de Commissie van Sociaal-Economische Deskundigen van de SER, verschillende publicaties van politieke partijen, het Nyfer-rapport, het rapport van de Nederlands Gezinsraad en het Centraal Bureau voor de Statistiek en het eerder verschenen WRR-rapport over generatiebewust beleid. De rapporten bewegen zich voornamelijk op het sociaal-economische terrein, en pleiten voor meer of minder ingrijpende hervormingen in sociale zekerheid en pensioenen (22,25). … en in het beleid Ook de centrale overheid bezint zich op het belang van het levensloopperspectief voor haar beleid. Natuurlijk is er de afgelopen jaren al het nodige beleid op dit thema gevoerd. Te denken valt aan het beleid rond oudere werknemers, een leven-lang-leren, arbeid en zorg, verlofsparen, kinderopvang, brede school en levensloopbestendige woningen. In de vijf verkenningen die onlangs zijn verricht is eveneens aandacht besteed aan het thema levensloop (32). Brede aanpak Het is goed om - met het oog op de komende kabinetsperiode - na te gaan of er nog meer moet en kan gebeuren. Voor deze Verkenning is een brede Interdepartementale Stuurgroep samengesteld. Ook is gebruik gemaakt van externe deskundigen en een klankbordgroep van deskundige personen en maatschappelijke organisaties (33). Uitgangspunten Levensloop gaat niet zozeer om een nieuw beleidsterrein, maar om een perspectief waarmee maatschappelijke problemen in onderlinge samenhang kunnen worden bezien. Het kabinet heeft voor het sociaal-economisch terrein uitgangspunten vastgesteld die relevant zijn voor een verkenning van de levensloopbestendigheid van het beleid en die tevens voor een aantal andere beleidsterreinen aanknopingspunten bieden (34). Zo wordt er

van uitgegaan dat mensen in principe gedurende hun hele levensloop economisch zelfstandig kunnen zijn. Daarnaast kunnen mensen in wisselende mate arbeid combineren met zorg en worden zij in staat gesteld gedurende de hele levensloop hun employability in stand te houden. Tenslotte worden meer mensen gestimuleerd hun loopbaan vorm te geven als zelfstandig ondernemer. Uiteraard is het daarbij van belang dat de collectieve sector zo is ingericht dat deze in principe op lange termijn houdbaar is. Daarbij gaat het om een grotere arbeidsparticipatie over de hele levensloop om zo het draagvlak voor de financiering van collectieve voorzieningen in het licht van de vergrijzing veilig te stellen. Het gaat ook om een grotere kwaliteit van de samenleving door meer ruimte te creëren voor onbetaalde zorg, de talenten van alle burgers aan te spreken en tegemoet te komen aan de wens van burgers om meer zeggenschap te hebben over hun eigen leven. Veranderende rol overheid Structurele veranderingen in de levensloop werpen nieuwe uitdagingen op voor de overheid. Wil de overheid deze uitdagingen aangaan, dan moet zij bereid zijn binnen de randvoorwaarden van de collectieve belangen haar beleid meer af te stemmen op de wensen van burgers. Invloed van levensloopveranderingen op de aanbodkant Ook op het aanbod van zorg- c.q. dienstverlening hebben veranderingen in de levensloop van mensen invloed. Nederlanders blijken een sterke voorkeur te hebben om tenminste een deel van de zorg zelf te verrichten (25). Het verruimen van de mogelijkheden voor werkenden om ‘zorgverlof’ op te nemen kan hierbij behulpzaam zijn. Dat geldt niet alleen voor ouders als het gaat om hun kinderen, maar ook voor kinderen ten opzichte van hun zieke of terminaal-zieke ouders, of voor partners. Gaat het om intensieve informele zorg (mantelzorg), bijvoorbeeld als er sprake is van een handicap of chronische ziekte van kind, partner of ouder, dan is deze zorg niet tot nauwelijks te combineren met een baan, de zorg voor het eigen gezin en/of opleiding. In de vierde levensfase ontstaat er ruimte voor nieuwe activiteiten door het wegvallen van de zorg voor eigen kinderen en de betaalde arbeid. Veel senioren zoeken in deze fase een nieuwe invulling van hun bestaan, bijvoorbeeld door een opleiding of cursus te volgen, zich als vrijwilliger in te zetten in het onderwijs of door de kleinkinderen op te vangen. De mogelijkheden voor intensieve vormen van mantelzorg lijken af te nemen doordat mantelzorgers minder beschikbaar zijn en ook de zorgontvanger meer zelf wil kunnen kiezen wie voor hem of haar zorgt. Om mantelzorgers bij hun vaak zware taak te ondersteunen verdient het aanbeveling mogelijkheden voor respijtzorg verder uit te breiden. Hierbij valt te denken aan het aanbieden van de mogelijkheid om chronisch zieken één of meer weekenden per jaar kortdurend op te nemen zodat de mantelzorger dan is ontlast. Ook is te denken aan het organiseren van respijtdagen en -weekenden of korte vakanties voor mantelzorgers, al dan niet in gezelschap van degenen die zij verzorgen. Ook door flexibilisering van de inzet van de professionele zorg kan de situatie voor mantelzorgers beter te dragen zijn, omdat de zorg met spoed kan worden overgenomen als zij zelf tijdelijk uitvallen. Te denken valt aan een pool van professionals die in zo’n geval flexibel in te zetten zijn. In elk geval is het belangrijk dat professionele zorg flexibel inzetbaar is: zo kan de mantelzorger haar of zijn inzet leveren op momenten dat het schikt. Om jongeren beter toe te rusten voor een leven waarin werken, leren en zorgen worden gecombineerd, valt te denken aan ‘service learning’ zoals dat in de VS in het reguliere onderwijscurriculum is geïncorporeerd. Het gaat om maatschappelijke dienstverlening en vrijwilligerswerk waarbij het geleerde gekoppeld wordt aan de inhoud van lessen. Ook zogeheten intergenerationele ‘service learning’ is een optie: scholen kunnen contracten sluiten met zorginstellingen voor ouderen, waarbij jongeren handen spandiensten verrichten. Het aantal mensen dat in de vierde levensfase verkeert, neemt met het ouder worden van de

babyboomgeneratie toe. In 2010 omvat die generatie bijna 3 miljoen personen. Deze mensen zijn voor het merendeel redelijk gezond en goed opgeleid. De diversiteit aan competenties en ambities van deze leeftijdsgroep is groot. Traditionele kaders voor bestaand vrijwilligerswerk hebben deze ondernemende en ‘zelfsturende’ ouderen weinig te bieden. Liever nemen zij zelf initiatieven om te voorzien in een maatschappelijke behoefte, bijvoorbeeld door een basisschool te adopteren of een sociaal restaurant op te zetten. Dergelijke projecten sluiten aan bij hun eigen ambities en preferenties. Door deze te faciliteren kan een reservoir aan kennis en kunde voor uiteenlopende maatschappelijke doelen worden ingezet.

Intermezzo De laatste tijd lees ik steeds vaker dat gewaarschuwd wordt voor de effecten die het via een PGB betaalbaar stellen c.q. maken van mantelzorg of zelfs ouder-kind zorg zal gaan hebben. Gesteld wordt in die artikelen dat het om uitzonderingen gaat, maar bij 5% van de toepassingen vraagt men zich op z’n minst af waar de grenzen van de vraagsturing nu eigenlijk liggen.Te lezen valt ook dat het indicatieorgaan voor de gehandicaptenzorg geneigd is te indiceren wat de cliënt vraagt: ”Heeft een cliënt nu twintig , dertig of veertig uur begeleiding nodig? Het verschilt per indicatieadviseur welke indicatie een cliënt krijgt”. Hoezo objectieve indicatiestelling, wat een farce. Wie laat zich dat nog langer wijs maken? Als we niet uitkijken hebben we binnenkort een parlementaire enquête over de indicatiestelling en besteding van PGB’s. Dit zou wel eens een enorme spons kunnen blijken te worden waardoor zeer veel geld weglekt. Door een interpretatie van vraagsturing als sturing door de vraag in plaats van sturing op de vraag. Het lijkt mij dat als je als overheid snel van je geld af wilt, je de cliënt maximaal moet verwennen en je de illusie dat het via ‘objectieve’ indicatiestelling allemaal wel goed zal komen zo lang mogelijk moet zien te handhaven. Als de verzekeraars de organisaties zijn die de kosten moeten zien te beheersen laat hen dan ook maar bedenken hoe zij tezamen met aanbieders waarmee ze samenwerking zijn aangegaan de ‘schade’ willen bepalen en hun gezamenlijke klanten willen bedienen. Overigens is de vraag naar zorg een soort van vraag die niet zelden ook door vrees wordt geleid en dient een uiterst professionele afweging plaats te vinden of de vraag altijd middels een aanbod gehonoreerd dient te worden. Het zou goed zijn eens na te gaan of er niet een andere poortwachterrol voor de huisarts c.q. een toekomstige ‘ouderenarts’ weggelegd zou kunnen zijn als het gaat om het beschikbaar stellen van zorg-in-natura (ZIN) dan wel in de vorm van een PGB. (Zie ook bijlage 2: ‘Vraagsturing’.)

Met vergrijzing neemt de (getals)macht van de ouderen in onze samenleving toe. Zij zullen het algemene overheidsbeleid en dus ook het ouderenbeleid in steeds grotere mate kunnen gaan beïnvloeden. In bijlage 3, ‘ouderenbeleid’, staan de belangrijkste thema’s die daarbij aan de orde zijn. Nog niet zo lang geleden waren ouderen met eigen ‘ouderenpartijen’ vertegenwoordigd in de Tweede Kamer. Hun positie mag dan in dat opzicht vervaagd zijn maar ze zijn nog wel degelijk een machtsfactor van belang. Een aantal ouderenorganisaties werken samen in het CSO: Coördinatieorgaan Samenwerkende Ouderenorganisaties. Zij hebben voor een projectminister ouderenbeleid gepleit. Ook oefenen ze invloed uit via de NP/CF: de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie. De dynamiek aan de aanbodzijde in de zorg in het algemeen en ouderenzorg in het bijzonder zal sterk afhangen van de invloed die de ‘ouderenlobby’ op de beleidskeuzes van toekomstige Nederlandse regeringen zal weten uit te oefenen. Ouderenorganisaties hebben slechts een beperkte invloed op het overheidsbeleid. Dit blijkt duidelijk uit stukken van de CSO gericht aan die overheid zoals bijvoorbeeld de ‘Statementnotitie ouderenorganisaties ‘Nota met Zorg Kiezen’ 29 januari 2002. Zij geven daarin tevens aan hun rol als ‘derde partij’ moeilijk waar te kunnen maken. In datzelfde schrijven worden zorgverzekeraars door de CSO afgeschilderd als organisaties die oudere zorggebruikers in de eerste plaats als kostenveroorzakers in de gezondheidszorg zien. De CSO constateert daarmee blijkbaar een

weinig klantgerichte benadering van de kant van een partij die zichzelf in de discussie impliciet als eerste of tweede partij ziet. Verwacht mag worden dat de invloed van ouderen, die nu nog niet heel dominant is, met het toetreden van meer en meer ouderen uit de babyboomgeneratie sterk zal toenemen.

In deze paragraaf, 3.2.1, zijn een aantal beleidsuitdagingen in het licht van levensloopaspecten aan de aanbodzijde benoemd die van invloed zijn op het informele zorgaanbod. In een intermezzo zijn enkele zorgen geuit die betrekking hebben op het betaalbaar stellen van dit informele aanbod. Deze mogelijkheid is een ontstaan in het kader van de modernisering van de AWBZ. Deze modernisering zal globaal in de volgende paragraaf worden belicht.

3.2.2 Modernisering van de AWBZ Inleiding In paragraaf 2.1, de inleiding van hoofdstuk 2, werd kort even stilgestaan bij de geschiedenis van het Nederlandse ouderenbeleid. De modernisering van de AWBZ, in gang gezet onder ‘Paars 2’, zal van grote invloed zijn op de kwaliteit en de kwantiteit van zorgen dienstverlening aan ouderen. Deze operatie is een goed voorbeeld van hoe politieke besluitvorming van invloed is en wordt op de dynamiek van het aanbod, nu eens door vraagsturing en niet door het op basis van beperking van de ‘zogenaamde’ collectieve lasten centraal beheersen van het aanbod, jarenlang de veroorzaker van capaciteitstekorten en daarmee van wachtlijsten. Tot nu, maart 2003, toe is van een echte verandering in het aanbod aan ouderenzorg en -dienstverlening nog geen of slechts in beperkte mate sprake. Per 1 april zal daarin door de invoering van functiegerichte indicatiestelling ook nog niet snel veel gaan veranderen, maar wel zal geleidelijk een meer vraaggericht aanbod tot stand komen doordat ook voor ouderen het PGB, Persoons Gebonden Budget – met de daarbij behorende vrijheid in het kiezen van een aanbieder – , zijn intrede zal doen. In 1996 is het Project Modernisering Ouderenzorg van start gegaan. Met dit project werd door het Ministerie van VWS beoogd een betere afstemming tussen de verschillende voorzieningen voor de ouderenzorg tot stand te brengen. In 1998 is dit project opgegaan in de Modernisering AWBZ. Het project Modernisering AWBZ is gebaseerd op een gewijzigde benadering van de zorgverlening. Als uitgangspunt is hierbij genomen dat de cliënt met zijn of haar zorgvraag centraal staat en dat zorg op maat geleverd moet worden. Dit betekent ten opzichte van het oude systeem dat er een omslag moest plaatsvinden van aanbod- naar vraagsturing in de AWBZ. Een dergelijk groot en complex traject als de modernisering van de AWBZ bergt noodzakelijkerwijs momenten van herbezinning in zich. De zorgkantoren en het departement hebben als gevolg daarvan geopereerd in een omgeving waarin van tijd tot tijd pas op de plaats gemaakt moest worden totdat duidelijkheid kwam over noodzakelijke randvoorwaarden als de status van de zorgkantoren en de financiering van het opzetten en inrichten van basisregistraties van vraag en aanbod.

Zorgketen De uitwerking van het moderniseringsproject vindt plaats door, op regionaal niveau, het gehele traject tussen hulpvraag en zorgverlening vorm te geven in een zogenoemde zorgketen. Als uitgangspunt werden daarbij de versterking van de positie van de cliënt en de ‘éénloketgedachte’ gehanteerd. De zorgketen bestaat uit drie schakels, waarin steeds een actor domineert, te weten de:

• Regionale Indicatie Organen (RIO’s) ; deze organen zijn belast met de objectieve, onafhankelijke en integrale vaststelling van de zorgbehoefte; • Zorgkantoren; deze zijn belast met de zorginkoop op basis van de zorgvraag binnen hun regio, het contractbeheer en de zorgbemiddeling inclusief wachtlijstbeheer; • Zorgaanbieders, die de geïndiceerde zorg verlenen. Het bestaande AWBZ zorgpakket voor zowel het persoonsgebonden budget (PGB) als zorgin-natura (ZIN) is in een zevental functies omschreven. Het gaat om de functies: -

huishoudelijke verzorging persoonlijke verzorging verpleging ondersteunende begeleiding activerende/adviserende begeleiding behandeling * verblijf *

Deze functies beogen het gehele AWBZ domein te omvatten. De omvang van zorg – of anders gezegd de zorgzwaarte – wordt aangegeven in diverse klassen bij de functies. Vervolgens worden waarden/bedragen gekoppeld aan de functies en klassen voor het vaststellen van het PGB. Voor degene die voor zijn indicatie een PGB wil hebben moet het zorgkantoor de waarde kunnen bepalen. Om zorg te kunnen inkopen, moet dat zorgkantoor kunnen beschikken over (maximum- of richt-)prijzen per functie. Die instrumenten moeten worden vastgelegd in regelgeving en de organisaties die er mee werken, moeten daar op 1 april 2003 toe in staat zijn. 1 april 2003 is de datum waarop de vereenvoudigde AWBZ-brede regeling voor het PGB in werking treedt. Regionale Indicatie Organen (RIO’s) De indeling in functies en klassen heeft consequenties voor de indicatiestelling in de gehele AWBZ. Een wijziging van het besluit zorgaanspraken is nodig. De huidige instellingsgebonden aanspraken moeten worden gewijzigd in de bovengenoemde 7 functies. Er ontstaat een indicatiestelling nieuwe stijl met als doelstelling: een onafhankelijke, objectieve (uniform, geprotocolleerd, professioneel) en integrale indicatie (verbreding naar de AWBZ-sectoren gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de Wet Voorzieningen Gehandicapten, W.V.G.). VWS heeft een landelijk AWBZ-breed en functiegericht indicatieprotocol met bijbehorende formulierenset (42 A-viertjes) laten ontwikkelen. (Dat moet wel objectief zijn of moeten we zeggen ‘de Beer’ is los?) De RIO’s staan onder controle van een of meerdere gemeenten en aldus kan ook de gemeentelijke politiek invloed uitoefenen. Ten behoeve van de bovengenoemde onafhankelijke indicatiestelling is in 1998 een nieuw orgaan in het leven geroepen: het RIO. Het RIO dient onafhankelijk, objectief en integraal vast te stellen van welke lichamelijke of geestelijke beperkingen bij de cliënt sprake is en welke zorg daarom geïndiceerd is. Dit moet dus gebeuren met behulp van het AWBZ-breed protocol op basis waarvan functioneel geïndiceerd wordt. Dit brengt met zich dat de indicatieorganen geprofessionaliseerd zullen moeten gaan worden in termen van deskundigheid (scholing) en bedrijfsvoering (automatisering). Dit leidt her en der tot fusies van RIO’s tot wat in sommige delen van Nederland, zoals bijvoorbeeld Friesland, een Provinciaal Indicatie Orgaan (PIO ?) zal gaan heten. De invloed van de provinciale politiek komt dan min of meer rechtstreeks via het indicatie orgaan en via de met participanten in het veld opgestelde regiovisie tot stand. *: Vooralsnog kan behandeling en verblijf niet via het PGB mogelijk worden gemaakt, dus helemaal compleet is de ‘overgang’ per 1 april 2003 nog niet. Ik heb ze daarom in het bovenstaande rijtje cursief geschreven.

Door de Rekenkamer is in juni 2000 een rapport gepubliceerd over de organisatie van de indicatiestelling en de oprichting van RIO’s (35).

De belangrijkste conclusies uit het onderzoek waren dat: • er sinds medio 1999 een landelijk dekkend net van RIO’s tot stand was gekomen; • de RIO’s voortvarend werkten aan de uitvoering van de wettelijk opgedragen taken; • in de praktijk (nog) geen gebruik werd gemaakt van informatie die kon leiden tot een vraaggestuurde planning van zorgvoorzieningen, alhoewel daarvoor volgens de Rekenkamer geen enkele belemmering bestond; • de onaantastbaarheid van het indicatiebesluit nog niet geheel was afgedekt. Over dit laatste punt heeft de toenmalige staatssecretaris laten weten dat een RIO indicatie niet langer de status van advies heeft maar dat het een besluit betreft waaraan de cliënt rechten kan en mag ontlenen. Dit standpunt is geheel conform een belangrijk uitgangspunt van de modernisering van de AWBZ namelijk het versterken van de positie van de klant.

Zorgkantoren Formeel zijn de uitvoeringsorganen AWBZ (i.e. de zorgverzekeraars) verantwoordelijk voor deze schakel. Deze hebben hun taak gemandateerd aan de zorgkantoren. De kern van de modernisering komt er voor de zorgkantoren op neer dat ze zich voor de uitvoering van de gemoderniseerde AWBZ ontwikkelen van (passief, administrerend) verbindingskantoor tot (regionaal actief, vraag en aanbod afstemmend, doelmatigheid en kwaliteit bevorderend) zorgkantoor. De zorgkantoren vervullen in hun functie als uitvoerend orgaan AWBZ een belangrijke rol. De taak van de zorgkantoren is af te leiden uit de AWBZ (zie met name art. 6, 16 (het daarop gegronde Administratiebesluit bijzondere ziektekostenverzekering, en op de mandaten en volmachten van de uitvoeringsorganen), 42 en 43 AWBZ). Zij dienen zorg te dragen voor het tot gelding kunnen brengen van een aanspraak op zorg door verzekerden. Voor een deel zijn de taken ook af te leiden uit de rationale van de modernisering van de AWBZ. Samenvattend wordt onder de wettelijke taken van de zorgkantoren verstaan het verkrijgen van inzicht in de regionale zorgbehoefte (AWBZ-brede zorgregistratie), de inkoop van zorg, het verkrijgen van zekerheid over de juiste uitvoering van de overeenkomsten, waaronder uitdrukkelijk begrepen de uitvoering van de indicatiebesluiten, en de organisatie van het wachtlijstbeheer zodanig, dat een onafhankelijke zorgtoewijzing kan plaatsvinden.

Zorgaanbieders In deze schakel van de zorgketen wordt de geïndiceerde hulp daadwerkelijk verleend door zorgaanbieders. De zorg dient verleend te worden conform de wettelijk voorschriften en met inachtneming van de in de overeenkomst vastgelegde afspraken. Voor de zorgaanbieders geldt dat zij zich op heldere wijze over de geleverde prestaties verantwoorden. Voor de zorgkantoren geldt dat zij, als contractant, zich ervan vergewissen dat de afspraken worden nagekomen.

Overige actoren Het CVZ, College voor Zorgverzekeringen, is belast met de aansturing en de coördinatie van de uitvoering van de AWBZ. Eén van de instrumenten die het CVZ daartoe heeft is het vaststellen van beleidsregels. Het CTZ * dient als toezichthouder toe te zien op de wijze waarop de zorgkantoren de AWBZ uitvoeren. De Inspectie voor de Gezondheidszorg is belast met het toezicht op de zorgaanbieders.

*:Vanaf 1 april 2001 is de voormalige CTU, Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie, in het kader van de modernisering van het toezicht omgevormd en verzelfstandigd onder de naam College Toezicht Zorgverzekeringen (CTZ).

3.2.3 Effecten van het overheidsbeleid op het huidige en toekomstige aanbod Het beleid van de afgelopen decennia werd ingegeven door op kostenbeheersing gestoelde aanbodsturing. De residentiële capaciteit werd beperkt. Waren er in 1975 per 100 75+-ers ruim 26 plaatsen in een verzorgingshuis beschikbaar en bijna 8 bedden in een verpleeghuis, in het jaar 2000 zijn dat er nog maar ruim 12 respectievelijk 6 plaatsen per 100 75+-ers (47). De afname van de residentiele capaciteit ging gepaard met substitutiebeleid waardoor een forse extramuralisering van verzorgingshuis en verpleeghuiszorg mogelijk werd gemaakt. Deze extramuralisering neemt zeer snel toe (47). Zorgdiensten komen in toenemende mate beschikbaar in de vorm van thuiszorgdiensten die veel flexibeler in te zetten zijn en die blijkens de wijzigende klantpreferenties ook nog eens beter aansluiten bij de actuele behoeften van zorgvragers. Het beleid heeft effect gehad en de weg is geëffend voor een meer vraaggestuurde benadering die noodzakelijk is om de moderne ouderen adequaat te kunnen bedienen. Daartoe moet de AWBZ worden gemoderniseerd. De huidige AWBZ wordt gemoderniseerd. Ondertussen zal diezelfde AWBZ, blijkens uitspraken van de bij de kabinetsformatie betrokken partijen, ook getransformeerd dienen te worden. Al met al ontwikkelingen die moeilijk te voorspellen effecten zullen hebben op het formele deel van het zorgaanbod. In ieder geval zal van deze grote mate van onzekerheid geen positieve stimulans op het aanbod uitgaan. Veel, maar zeker niet alles, hangt af van de invulling die de verschillende zorgkantoren zullen gaan geven aan de rol van zorginkoper enerzijds en van kostenbeheerser (afgeschoven door de centrale overheid) anderzijds. Duidelijk werd dat de CSO niet onder de indruk is van de klantgerichtheid van zorgkantoren. Uit recent veldwerk is gebleken dat de diverse zorgkantoren hun rol op heel verschillende manieren opvatten en als gevolg daarvan ook zeer verschillend invullen (52). Dit zou kunnen leiden tot het achterblijven van een substantieel zorgaanbod. Of dit optreedt hangt met name af van de populariteit die het PGB bij ouderen of hun zaakwaarnemers zal weten te verwerven.

In de navolgende paragraaf zal ingegaan worden op economische aspecten in de dynamiek van het toekomstige aanbod. Van een tegenvallende economische groei zal een toenemende aantrekkelijkheid voor een baan in de zorgsector uit gaan waardoor het juist de komende jaren beter mogelijk wordt om een adequaat aanbod van thuiszorgdiensten aan te bieden waarmee de wens van vele ouderen om zo lang mogelijk in de eigen woning te kunnen blijven wonen wordt vervuld. Diensten die dankzij de gemoderniseerde AWBZ flexibeler kunnen worden gearrangeerd en betaald. Een zekerheid lijkt er de komende jaren in de ouderenzorg in ieder geval wel te bestaan en dat is dat nog geruime tijd de vraag het aanbod zal overtreffen. Zo beschouwd geen slechte markt voor een (startende) ondernemer, die door gematigde loonontwikkeling de wind mee zal hebben indien de economie moeilijk groeit. Dat ook dit niet zeker is zal, naast vele andere economische aspecten, in het volgende hoofdstuk aan de orde komen.

3.3

Economische aspecten

3.3.1 Inleiding Als we het over de economie in relatie tot vergrijzing hebben moeten we ons realiseren dat de gezondheidszorg maar een onderdeel is dat de overheid in het licht van de vergrijzing voor dilemma’s plaatst. Duidelijk is dat vergrijzing verstrekkende gevolgen zal hebben voor de overheidsfinanciën en dat de manier waarop de komen 10 tot 15 jaar met de overheidsfinanciën om wordt gegaan van invloed zal zijn op de (toekomstige) betaalbaarheid van allerlei gezondheidszorgvoorzieningen.

3.3.2 Enkele economische dimensies die van belang zijn voor aanbod van ouderenzorg In deze paragraaf zullen enkele economische dimensies van ouderenzorg aan de hand van een tweetal rapporten worden besproken. De Sociaal-Economische Raad, SER, heeft in 1999 door de Commissie Sociaal-economische Deskundigen een gedegen rapport uitgebracht met als titel ‘Gezondheidszorg in het licht van de toekomstige vergrijzing’. Hierin staan tal van analyses en beleidsopties om oplossingsrichtingen voor allerlei ouderenzorgknelpunten en betaalbaarheidvraagstukken te vinden. Ook de ABN-AMRO bank heeft het ‘Economisch Bureau’ opdracht gegeven onderzoek te doen naar vergrijzing in Nederland (36). Uit bovenstaande studies zal ik een aantal zaken naar voren laten komen die van belang zijn voor de (toekomstige) aanbodkant. De belangrijkste daarvan zijn: - Betaalbaarheid

(3.3.2.1)

- Bemensbaarheid (3.3.2.2) - Gevolgen van vergrijzing voor de overheidsfinanciën (3.3.2.3)

3.3.2.1 Betaalbaarheid Kunnen we de gezondheidszorg straks nog betalen? Volgens de meeste ramingen zullen in de komende decennia de uitgaven voor de gezondheidszorg in Nederland gemiddeld met 3% per jaar stijgen, na correctie voor inflatie, met een demografische component van 1 procentpunt. De trendmatige groei van het BBP (na inflatiecorrectie) zal lager uitpakken dan 3%, zodat het aandeel van de uitgaven voor de gezondheidszorg in het BBP in de komende 40 jaar met bijna de helft zal toenemen, namelijk van thans 9% tot 13 à 14% in 2040. Het gaat hier om de zorguitgaven die vallen onder het budgettair kader zorg (waaronder particuliere verzekeringen in het tweede compartiment). Op zich is dit niveau niet onbetaalbaar. De VS geeft op dit moment 14% van het BBP uit aan gezondheidszorg (collectief en particulier). Het verschil is wel dat het collectieve deel in de VS zeer beperkt is zodat de financiering de arbeidsmarkt minder verstoort (via de wig die premies drijven tussen brutoen nettoloon). In Nederland zou de groei van de zorguitgaven ook voor een belangrijk deel van particuliere middelen kunnen komen. Zo neemt het aantal ouderen met alleen inkomsten uit de AOW af. Door deze toenemende welvaart kunnen ouderen

meer aan gezondheidszorg uitgeven. Waarschijnlijk zullen zij dat ook doen als hun een ruimere keuze wordt geboden.

Kunnen we de gezondheidszorg straks nog betalen? Om deze vraag te beantwoorden moet gekeken worden naar de kosten, de zorguitgaven. Wat zijn kosten verhogende,verlagende c.q. beheersende factoren? Zorguitgaven zullen in relatie tot demografische ontwikkelingen en technologische ontwikkelingen worden belicht. Ook zal stil worden gestaan bij effecten van overheidsbeleid m.b.t. het gezondheidszorgstelsel en de gevolgen van vergrijzing voor de overheidsfinanciën in het algemeen. Alleen naar kosten kijken is te beperkt. Daarom zal ook stil worden gestaan bij zorguitgaven in relatie tot productiviteit. Bij zorguitgaven en technologische ontwikkelingen zal daar al een aanloop toe worden gegeven.

Zorguitgaven De invloed van de vergrijzing op de zorguitgaven is relatief gering. Het zijn vooral medisch technologische ontwikkelingen die de uitgaven opdrijven. Nu gaat 9% van het nationaal inkomen naar zorg, in 2040 zal dat 13 à 14% zijn. Om te voorkomen dat de wig tussen brutoen nettoloon teveel toeneemt - dat kost namelijk banen en schaadt de concurrentiepositie kan het collectief gefinancierde pakket aan zorg worden verkleind. Zo kunnen zaken als huishoudelijke hulp uit het pakket. Steeds minder zal de toegankelijkheid van de gezondheidszorg een probleem vormen, omdat het aantal ouderen met alleen AOW afneemt. Tegelijkertijd neemt door de groei van het aantal koopkrachtige ouderen de druk toe om meer keuzevrijheid en marktwerking in de zorg te krijgen. In het navolgende zal in twee delen worden toegelicht wat in de eerste zinnen van de bovenstaande alinea is beweerd. De onderdelen zijn: •

Zorguitgaven en demografie en

•

Zorguitgaven en technologie

Zorguitgaven en demografie Gezondheidseconomen berekenen de uitgaven per leeftijdsgroep of ziekte om er de toekomstige zorguitgaven mee te ramen. Met behulp van dergelijke ramingen kan de overheid inschatten hoeveel middelen zij moet reserveren om een adequate zorgverlening in financiële zin veilig te stellen. Over het algemeen doen ouderen vaker een beroep op de gezondheidszorg dan jongeren. Het leeftijdsprofiel van de zorguitgaven vertoont een steil patroon. In 1994 was slechts 13% van de Nederlandse bevolking ouder dan 65 jaar, maar deze groep nam wel 42% van de uitgaven voor de gezondheidszorg voor haar rekening. Binnen de groep ouderen zijn de verschillen aanzienlijk. Zo bedroegen de kosten per hoofd van de groep mensen tussen 80 en 85 jaar bijna vier keer de kosten van de groep van 65 tot 70 jaar. Toch leggen de alleroudsten niet het grootste beslag op de middelen voor zorg. Dat komt door een schaaleffect: er zijn relatief veel minder hoogbejaarden.

Wanneer het aandeel van ouderen in de bevolking toeneemt, zullen ook de uitgaven voor de gezondheidszorg stijgen. Dit wordt duidelijk wanneer we de omvang van de verschillende leeftijdsgroepen vermenigvuldigen met de gemiddelde uitgaven per groep. Maar daarmee zijn we er nog niet. Er vindt ook een verschuiving plaats in de ziektepatronen en de overlijdensoorzaken. Dat is immers uiteindelijk de reden van de toegenomen levensverwachting. Helaas worden de extra jaren niet allemaal in goede gezondheid doorgebracht. Zo treden met name de chronische ziekten meer op. De relatief ‘goedkope’ doodsoorzaken in termen van kosten voor de gezondheid – een hartaanval bijvoorbeeld – maken plaats voor ' duurdere'oorzaken van overlijden zoals dementie en kanker. Het spreekt voor zich dat zowel een groeiend aantal chronisch zieken als de verschuiving naar andere doodsoorzaken de totale zorguitgaven opwaarts beïnvloeden. Er is echter ook een tegengesteld effect. Veel kosten voor de gezondheidszorg hangen samen met het overlijden van de patiënt. Deze kosten voor intensieve zorg worden in het laatste levensjaar gemaakt. Een stijging van de levensverwachting betekent dat de kosten voor deze zorg worden uitgesteld. Volgens de gezondheidseconomen Lubitz en Spillman heeft een toegenomen levensduur twee belangrijke effecten (37). De totale kosten voor acute zorg (ziekenhuizen, artsen) zullen afnemen. Zo worden ouderen relatief minder vaak geopereerd - een patiënt moet fit genoeg zijn om een operatie aan te kunnen en te herstellen en dat is niet altijd meer het geval. De kosten voor de langdurige zorg, denk aan verpleging en verzorging, zullen echter stijgen. Welk effect zal overheersen, is moeilijk te zeggen. De auteurs verwachten in ieder geval dat het netto-effect van een hogere levensverwachting veel kleiner zal zijn dan het uitgavenverhogende effect dat ontstaat door het toenemend aantal ouderen. Verschillende instellingen hebben een schatting gemaakt van het demografische aandeel in de volumestijging van de uitgaven voor de gezondheid in Nederland in de komende tientallen jaren. De meeste schattingen van de demografische component op langere termijn komen neer op een gemiddelde volumestijging van 1,0% per jaar. Slechts een beperkt deel daarvan is toe te schrijven aan vergrijzing. Zo zal de komende twintig jaar de Nederlandse bevolking gemiddeld met 0,5% per jaar toenemen. (Hierbij kan opgemerkt worden dat een deel van de bevolkingstoename ontstaat door de stijgende levensverwachting en dus samenhangt met vergrijzing. Het effect op de bevolkingsomvang van de stijgende levensverwachting is echter relatief gering). Volgens het CPB zal tussen 1997 en het toppunt van de vergrijzing in 2040 de door vergrijzing veroorzaakte stijging van de zorguitgaven gemiddeld ongeveer 0,3% per jaar bedragen (38).

Zorguitgaven en technologie Technologische innovaties in de medische wereld zorgen voor een forse toename van de uitgaven voor de gezondheidszorg. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat ongeveer de helft van de groei van de uitgaven voor de gezondheidszorg in de geïndustrialiseerde landen in het Westen voor rekening komt van de medische technologie (39,40). Volgens berekeningen van het CPB heeft technologie in Nederland over de periode 1960-1997 een kostenopdrijvend effect gehad van 2,3% per jaar (38). Vaak maakt technologie door hogere productiviteit de dingen beter en goedkoper. Toch vertaalt het zich meestal niet in lagere zorguitgaven. In de zorg heeft technologie de neiging opwaartse druk op zowel de prijs- als volumecomponent uit te oefenen. Kwaliteitsverbeterende innovaties (bijvoorbeeld minder bijwerkingen) gaan vaak gepaard met een hogere prijs. Weliswaar kan dat per ' kwaliteitseenheid'kostenefficiënt zijn, maar de totale uitgaven stijgen erdoor. Ook innovaties die leiden tot een hogere productiviteit van het medisch handelen (bijvoorbeeld het sneller en beter verwijderen van de amandelen) kunnen de

kosten doen stijgen. Een veel voorkomend verschijnsel is de indicatieverruiming ook patiënten die er minder erg aan toe zijn komen dan in aanmerking voor behandeling en zijn erin geïnteresseerd. Dat kan bijvoorbeeld zijn omdat de therapie of operatie sneller kan of gepaard gaat met minder pijn. Dat medische technologie de zorguitgaven verhoogt betekent uiteraard niet dat het ongewenst is. Patiënten hebben baat bij innovaties.

Duidelijk is door de bovenstaande toelichting de stelling onderbouwd dat het niet voornamelijk de vergrijzing is die leidt tot een enorme stijging van de uitgaven voor de gezondheidszorg maar dat met name technologische innovaties daaraan debet zijn.

Hierna zullen twee andere invloeden op zorguitgaven worden besproken:

• Zorguitgaven en productiviteitsontwikkelingen en •

Zorguitgaven en overheidsbeleid

Zorguitgaven en productiviteitsontwikkelingen Behalve door productiviteitsontwikkelingen binnen de gezondheidszorgsector worden uitgaven ook beïnvloed door stijging van de productiviteit buiten de sector. Op veel plaatsen binnen de gezondheidssector blijft de productiviteit achter. Gewoon omdat ook het menselijk contact een rol speelt of omdat de dienstverlening, zoals het wassen van mensen, moeilijk te mechaniseren is. Als desondanks de lonen wel de generieke loonontwikkeling volgen, veroorzaakt dat opwaartse druk op de uitgaven voor de gezondheidszorg (het Baumol-effect).

Zorguitgaven en overheidsbeleid m.b.t. het stelsel van gezondheidszorg In een poging de collectieve lasten in de hand te houden heeft de overheid de afgelopen decennia het zorgaanbod beheerst, zowel in de volume- als prijssfeer. Pogingen om onnodige groei van de zorgconsumptie te remmen door middel van prijsprikkels bij de zorgvragers zijn gestrand (denk aan de medicijnenknaak, eigen bijdrage regeling in het ziekenfonds). In de huidige situatie overtreft de vraag naar zorg het aanbod, getuige bijvoorbeeld de wachtlijstproblemen. De aanbodschaarste beperkt in de praktijk de keuzevrijheid van zorgvragers. Dat heeft als bijkomend nadeel dat niet-klantgerichte zorgaanbieders niet worden gedisciplineerd door 'met de voeten stemmende' patiënten. In een recente studie zegt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) dat door het gebrek aan marktkrachten in de zorgsector slecht presterende zorgaanbieders niet verdwijnen. In de marktsector ontstaat vernieuwing o.a. door geboorte en sterfte van ondernemingen. Zorginstellingen daarentegen lijken vaak het eeuwige leven te hebben. Volgens de Raad geldt in de marktsector ‘creatieve destructie’, maar in de zorgsector eerder ‘creatieve conservering’ (41). De overheid is zich bewust van bovenstaande tekortkomingen en wil meer vraagsturing in het zorgstelsel, met een regierol voor de zorgverzekeraars (42). Het vrijer laten van de zorgaanbieders maakt prikkels aan de vraagkant noodzakelijk,

via de zorgverzekeraar of direct door de zorgvrager. Op dit moment is de effectieve prijs van zorgconsumptie veelal nul. Zo kent het ziekenfonds geen eigen bijdrage of eigen risico; (grofweg tweederde van de Nederlanders valt onder het ziekenfonds). Ook betalen particulier verzekerden niet altijd bij. De stelselwijziging zal hoe dan ook gepaard gaan met elementen zoals eigen bijdragen en eigen risico. De overheid is ook van plan op grotere schaal gebruik te maken van vouchers, waarbij de patiënt middelen krijgt om te besteden bij een zorgaanbieder naar keuze. (Ook een mogelijkheid om ‘misbruik’ van PGB-geld tegen te gaan). Een meer marktgerichte benadering zal de zorg naar verwachting niet goedkoper maken. Immers, er zal groter privaat aanbod ontstaan, de informatievoorsprong van arts op patiënt blijft en kwaliteit lijkt een belangrijker gegeven dan de prijs voor de vragers. Toch lijken hogere zorguitgaven de prijs waard om te betalen. De samenleving zit te wachten op een zorgsector die inspeelt op haar behoeften.

Is het nu betaalbaar of niet? Het beantwoorden van de vraag of en zo ja in welke mate en op welke wijze toekomstige gezondheidszorg in het algemeen en ouderenzorg in het bijzonder betaalbaar is of kan worden gemaakt zal hangt af van veel factoren. Een belangrijke factor daarbij is de invloed die zal worden toegestaan aan een of andere al dan niet gereguleerde vorm van marktwerking. Daar zal in paragraaf 3.3.3 nader op ingegaan worden en ook daar zal aandacht voor betaalbaarheid zijn. Nu wordt eerst nog stilgestaan bij de vraag of er wel voldoende personeel in de gezondheidszorg ter beschikking zal kunnen komen, ook dit vraagstuk heeft via de loonkostenontwikkeling in de sector een belangrijke – zo niet doorslaggevende – betekenis voor het al dan niet betaalbaar zijn van de toekomstige gezondheidszorg.

3.3.2.2 Bemensbaarheid Wie gaan er straks voor ons zorgen? De gemiddelde leeftijd van werknemers in de gezondheidszorg loopt op, terwijl de sector zelf ook een forse groei doormaakt. De vraag naar personeel zal toenemen terwijl het aanbod mogelijk achterblijft. Er zijn nu al personeelstekorten. Het werk in de gezondheidszorg is vaak fysiek inspannend en onregelmatig. Dat is bepaald niet het meest aantrekkelijke werk voor ouder wordende, veelal vrouwelijke, werknemers. Door toenemende geobjectiveerde zorgzwaarte enerzijds en onvoldoende bijen nascholing anderzijds ontstaat ook een wijder wordende kwalitatieve zorgkloof (van Loveren & partners in opdracht van de NVVZ ,1999), die waarschijnlijk ook van invloed zal zijn op de arbeidstevredenheid en het ziekteverzuim dat in de zorgsector ruim boven het landelijk gemiddelde van andere sectoren ligt. In 2000 waren in Nederland ongeveer 860.000 mensen in de gezondheidszorg werkzaam. Dit is ongeveer 10% tot 11% van de actieve beroepsbevolking. Omdat de meeste werknemers in de sector een parttime dienstverband hebben, is er evenwel sprake van een latent arbeidsreservoir. Voorts kan verhoging van de arbeidsparticipatie soelaas bieden. Aangezien de uitgaven in de gezondheidszorg een volumegroei van 3% laten zien, is het niettemin duidelijk dat productiviteitsverbeteringen nodig zijn om te voorkomen dat de personeelstekorten uit de hand lopen. In sommige delen van de zorg blijft de arbeidsproductiviteit achter, in andere delen van de zorg is een inhaalslag mogelijk. Veel functie-eisen in de zorg zijn thans niet meer in overeenstemming met de feitelijke aard van het werk – de mensen zijn vaak te hoog opgeleid. Personeel dat is opgeleid om complexe problemen op te lossen, houdt zich voornamelijk bezig met routinewerk. Dit is geen doelmatige inzet van werknemers. Door de complexe processen te scheiden van de meer routinematige processen (business proces redesign) kan de arbeidsproductiviteit

omhoog. Een voorbeeld van efficiënter gebruik van arbeid is de opkomst van de 'superzuster' die de arts routineklussen uit handen neemt (43). Ook zou er in arbeidsbesparende technologieën moeten worden geïnvesteerd. Overigens is het zo dat een matig tot slecht draaiende economie niet in alle opzichten slecht hoeft te zijn voor de (ouderen)zorgsector. In tijden van economische tegenspoed zullen immers meer mensen zich aangetrokken voelen tot een sector waar weinig kans is op gedwongen ontslag. Zo beschouwd is er niets op tegen om de komende 10 tot 20 jaar wat economische tegenwind te hebben omdat dan de kans dat er na 2020 als voldoende handen aan het bed beschikbaar zijn duidelijk groter is dan indien het bedrijfsleven zoals ten tijde van economische voorspoed sterk aan beschikbare arbeidspotentieel trekt. Dat komt goed uit want de komende tien jaar kan nog gerekend worden op een hoge economische trendgroei door een 'demografisch dividend', de groei van de potentiële beroepsbevolking. Voor het eerste decennium van deze eeuw schatten de economen van de ABN AMRO de gemiddelde economische groei op 2,6% per jaar (2,0% per hoofd van de bevolking). Het tweede decennium ligt de groei met 1,9% (1,6% per hoofd) een stuk lager en het zal tot de jaren veertig duren voor de economische groei weer structureel boven de 2% uitkomt. Niet uitgesloten is dat de werkelijke groei gedurende lange periodes onder de berekende trendgroei uitkomt. De technologische vooruitgang waar we een deel van de groei aan danken, is niet vanzelfsprekend.

3.3.2.3 Gevolgen van vergrijzing voor de overheidsfinanciën De gevolgen van vergrijzing voor de AOW, WAO, het onderwijs en de zorg, hebben verstrekkende gevolgen voor de overheidsfinanciën. Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor de stijging van de AOW-uitgaven. Als gevolg van de financiering via het omslagstelsel leidt de relatieve stijging van het aantal 65-plussers namelijk tot een aanzienlijke groei van de overheidsuitgaven in de komende decennia. In de studie 'Ageing in the Netherlands' heeft het CPB een poging gedaan om deze gevolgen te kwantificeren. De ABN AMRO economen komen o.a. tot de conclusie dat de vergrijzing niet alleen negatieve gevolgen heeft voor de AOW, die via een omslagstelsel gefinancierd wordt, maar ook vervelende gevolgen kan hebben voor aanvullende pensioenregelingen, gefinancierd via een kapitaaldekkingsstelsel en tevens dat zonder extra beleid de gevolgen van de aankomende vergrijzing leiden tot een ontsporing van de overheidsfinanciën. Voorts zal in tegenstelling tot wat men vaak denkt, zal het aantal WAO-ers door de vergrijzing gaan toenemen, ook geen aanlokkelijk vooruitzicht: Nederland is blijkbaar toch zieker dan we wilden geloven (zie bijlage 4: WAO).

3.3.3 Marktwerking in de gehele zorgsector: een zorg extra? De invoering van marktwerking in de gezondheidszorg is niet alleen op ideologische gronden maar ook op basis van economisch-wetenschappelijke inzichten omstreden. Dit blijkt bijvoorbeeld uit een artikel in Medisch Contact van 17 mei 2002 (50). Daarin wordt de vooraanstaande econoom prof. dr. Sweder van Wijnbergen geïnterviewd en waarschuwt hij dat ‘een beetje marktwerking gevaarlijk kan zijn’. Hij geeft aan dat dit het geval is omdat de zorgsector simpelweg niet aan de vereiste randvoorwaarden kán voldoen. De redenen waarom de zorgsector niet aan deze randvoorwaarden kan voldoen zijn: •

Er bestaat behandelplicht. Een pure marktoplossing gaat dus per definitie niet werken want ook al betaalt iemand niet, dan nog zal deze persoon op humanitaire gronden behandeld worden. In een pure marktoplossing met behandelplicht zou niemand

•

•

•

betalen. We hebben in verband hiermee verplichte verzekeringen en de acceptatieplicht ingevoerd, maar daarmee zijn de kosten moeilijk te beheersen: als je eenmaal verzekerd bent kan de prijs van een individuele behandeling je niets meer schelen. De klant is prijsongevoelig. Hij of zij wil gewoon beter worden en heeft ook geen manier om de prijs te beoordelen. Hij/zij heeft ‘recht op zorg’. Zolang er schaarste bestaat is er sprake van een niet-competitieve markt. In een dergelijke markt marktwerking introduceren zal de prijzen de pan uit doen rijzen. (De bomen groeien natuurlijk niet tot in de hemel en daarom is er ooit al eens in 1991 een commissie Keuzen in de Zorg samengesteld. Die het rapport ‘Kiezen en delen’ heeft uitgebracht. Belangrijk onderwerp in dat rapport is het criterium ‘noodzakelijkheid’. De toepassing van dit criterium is, ondanks het feit dat het cruciaal is, nooit van de grond gekomen. Onlangs is in het NTVG een artikel verschenen waarin voorgesteld wordt ‘noodzakelijkheid’ te definiëren in termen van ziektelast. In dat artikel wordt voorgesteld om relatief noodzakelijke behandelingen volledig te vergoeden, minder noodzakelijke slechts gedeeltelijk (44).) De klant is onvoldoende in staat de kwaliteit van het ‘product’ te beoordelen. Het is een soort ‘geloofsgoed’, de vraag naar second opinions zal toenemen en de kosten zullen daardoor stijgen. Er zal dus een instantie moeten zijn die in staat is de kwaliteit te bewaken. In de beoogde markt zul je, zeker bij gebrek aan huisartsen, zien dat huisartsen de kosten laag zullen willen houden en sneller en meer gaan doorverwijzen. Daardoor zullen de totale kosten de pan uit rijzen. Concurrentie bij huisartsen zal averechts werken.

Het ‘zomaar’ invoeren van marktwerking in de gezondheidszorg zal volgens van Wijnbergen leiden tot een debacle als bij de Nederlandse Spoorwegen waar in 1995 zonder goed na te denken over de consequenties marktwerking werd geïntroduceerd. Het gevolg is: hogere prijzen en verslechterende dienstverlening (50). Een zorg extra!

3.3.4 Marktwerking in de ouderenzorg: een zorg minder? De ouderenzorgmarkt onderscheidt zich in menig opzicht van de gezondheidszorgmarkt in het algemeen. In de ouderenzorg gaat het voor een zeer groot deel niet primair om gezondheidszorg in engere zin maar om ‘kwaliteit van leven’ wat veel breder is en waarin deelmarkten zijn te onderscheiden waarin m.i. wel degelijk plaats is voor (gereguleerde) marktwerking omdat de prijs/kwaliteit verhouding door de klant wel redelijk goed kan worden beoordeeld. Het gaat bijvoorbeeld ook om dienstverlening waar, zeker in tijden van economische tegenspoed, geen gebrek aan personeel voor is, zoals huishoudelijke ondersteuning. Privaat aanbod bestaat al en zal onder invloed van het PGB snel naar de vraag toe kunnen groeien. Als het gaat om handhaving van een bepaalde mate van kwaliteit van leven zal de gemiddelde oudere daarvoor als het enigszins gaat desnoods ook zonder PGB zeker bereid zijn de portemonnee te trekken. Hoewel over de toekomstige financiële positie van ouderen niet veel met zekerheid te zeggen is, paragraaf 2.5.4, mag verondersteld worden dat de kwaliteit van leven meer prioriteit zal hebben dan het achterlaten van fikse erfenis. Het gaat in de ‘ouderenzorgmarkt’ niet in alle opzichten om een niet-competitieve markt: een markt waarin schaarste domineert. Gelukkig, dat is een zorg minder!

3.4

Sociaal-culturele aspecten

3.4.1 Inleiding Deze paragraaf gaat over het huidige gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen en het ICTgebruik. De bespreking ervan werd in paragraaf 2.5.8 en 2.5.9 aangekondigd. Huidig gebruik kan een voorspellende waarde hebben voor het gebruik van deze voorzieningen in de toekomst. Het tegenwoordige gebruik van dienstverlening en zorgvoorzieningen komt echter voort uit de huidige op behoud van schaarste gestoelde aanbodsturing. Om de lijn in de analyse van het toekomstige aanbod op macroniveau niet te veel te onderbreken heb ik de informatie in een aparte bijlage, bijlage 5, ondergebracht. Datzelfde heb ik voor het onderwerp ‘ICT-gebruik’ gedaan, ook dit onderwerp is niet een echt een onderwerp dat in dit hoofdstuk op z’n plaats is. Het onderwerp is wel van groot belang voor toekomstig aanbod maar past niet goed in de macroniveau insteek van dit hoofdstuk. Het is toegevoegd als bijlage 6.

3.5 Zal het toekomstige aanbod de kloof met de vraag weten te overbruggen? In deze paragraaf zal geen antwoord op macroniveau op deze vraag kunnen worden gegeven. Te zeer is op dit moment nog onduidelijk welke stabiele koers voor de langere termijn voor wat betreft de herziening van het zorgstelsel en de mate van introductie van marktwerking zal worden uitgezet. Het antwoord op de bovenstaande vraag heeft alles te maken met de financierbaarheid van het aanbod dat zich naar het vraagniveau zou moeten begeven. Daarover zullen enkele feiten en dilemma’s zullen worden benoemd. Zolang de vraag het aanbod overtreft is er sprake van een niet-competitieve markt. In een dergelijke markt marktwerking introduceren wordt als onverstandig beschouwd omdat het leidt tot hoge prijzen en daarmee tot ongewenste inkomenseffecten. Medewerkers in de gezondheidszorg zullen bij de introductie van vergaande vormen van marktwerking hogere salarissen gaan eisen. Immers, waarom de arbeidsverhoudingen buiten beschouwing laten als marktwerking het motto is? Bijker en Dolfsma waarschuwen in het Financiële Dagblad voor een kostenexplosie (48). De Kam benadrukt dat de overheid zich niet alleen gedetailleerd bemoeit met de financiering van de zorg maar eveneens met de capaciteit van intramurale voorzieningen en van cruciale opleidingen en tevens met tarieven, prijzen en arbeidsvoorwaarden. Kostenbeheersing is het hoofdmotief. Door dit beleid is een vraagoverschot ontstaan. Vraagsturing en marktwerking zijn door de politiek geïntroduceerd om wachtlijst problematiek op te lossen. De politiek heeft daarmee bewust gekozen voor aanzienlijk hogere uitgaven voor zorgconsumptie *. Het roer lijkt 180 graden om te zijn gegaan (49). Het primaat van de vraagsturing is echter niet de enige kostenopdrijver. In dit hoofdstuk is ook aandacht geschonken aan de effecten van vergrijzing en die van technologische verbeteringen. De aanbodsturing heeft geleid tot personeelstekorten. Dit heeft de loonkosten in de sector verhoogd: de grootste kostenopdrijver. Zowel aanbod- als vraagsturing hebben blijkbaar een duit in het kostenzakje gedaan (51). De cijfers van het ministerie van Volksgezondheid geven een helder beeld. Sinds 1994 liepen de kosten voor de zorg van 23,5 miljard euro steil op naar 40,5 miljard dit jaar; exclusief de eigen bijdragen (2 tot 3 miljard per jaar). Een parlementair onderzoek is aangekondigd. De president van de Nederlandse Bank, Nout Wellink, is bezorgd over deze ‘tikkende tijdbom in de zorg’. Elke oplossing roept echter verzet op: pakketverkleining, hogere eigen bijdragen, terug naar aanbodsturing (51). De vraag is nu of de politiek in staat is de zelfgemaakte tijdbom tijdig te demonteren.

In het hierna volgende hoofdstuk zal beschreven worden hoe de in de ouderenzorg actieve ‘spelers’ zich adequaat strategisch kunnen positioneren, mesoniveau. Zij zullen daarbij uit moeten gaan van de noodzakelijkheid om door middel van een persoonlijke én professionele vertaling van de wensen, vragen, noden en behoeften van de klant optimaal klantgericht te werken, microniveau. Daarmee moet duidelijk worden op welke wijze zij de strategische opgave, namelijk het overbruggen van de kloof tussen vraag en aanbod op deze beide niveaus, tegemoet kunnen treden. In hoofdstuk 4 zal een methode worden aangereikt om deze vertaling slagvaardig en met oog voor kerncompetenties te maken en strategische opties te formuleren om aldus tot strategie ontwikkeling te komen. * Gezondheidskosten zijn echter niet uitsluitend kosten, consumptieve uitgaven, die via een stijging van de collectieve uitgaven de concurrentiepositie benadelen, maar ook investeringen die door middel van productiviteitsstijging voor een verbetering van de internationale concurrentiepositie kunnen zorgen (50). Dit zal ook het geval zijn indien zorgbehoeftige ouderen geen beroep hoeven te doen op hun in het arbeidsproces actieve kinderen.

Hoofdstuk 4 De analyse van de strategische kloof : de strategische keuzes van ouderenzorgaanbieders als antwoord op de dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod

4.1 Inleiding In hoofdstuk 2 is de dynamiek van de vraag en in hoofdstuk 3 die van het aanbod aan de orde geweest. Feitelijk is daarmee de dynamiek van de kloof tussen vraag en aanbod in beeld gebracht, de in hoofdstuk 1 genoemde ‘probleembewustwording’. Er is sprake van een kloof in kwantitatief en kwalitatief opzicht. De kloof in kwantitatief opzicht is duidelijk zichtbaar door de wachtlijsten die in de ouderenzorg zijn ontstaan. Met het toenemend aantal ouderen met name ook door een toename van het aantal zeer ouderen en een ontgroening van de bevolking zal het nog lastig worden om deze kloof te overbruggen. Een andere kloof is echter tevens aan het ontstaan deze kloof is meer van kwalitatieve aard. Deze kloof ontstaat omdat de klant verandert en daarmee de klantpreferenties. Zorgaanbieders zullen, zeker als er sprake zal zijn van marktwerking in de ouderenzorgsector, beter aansluiting moeten vinden bij deze veranderende vraag. De strategische opgave voor de ouderenzorgsector is dus tweeërlei. Meer maar niet meer van hetzelfde. ‘Meer en tevens klantgerichter’ luidt feitelijk in het kort de uitdaging. In dit hoofdstuk zal getracht worden iets te zeggen over de keuzes die aanbieders kunnen maken om zo goed mogelijk – in zowel kwantitatieve als kwalitatieve zin – aan te sluiten op de toekomstige vraag van ouderen. Daarmee zullen ze een bijdrage leveren de kloof te overbruggen. In dit hoofdstuk zal ook een analyseroute worden aangegeven waarmee door aanbieders opties gevonden kunnen worden om uiteindelijk tot strategische keuzes te komen. De hoofdpunten van deze analyseroute zullen cursief en onderstreept weergegeven worden. Enkele hoofdzaken zullen worden genoemd. Het voert te ver om in detail op deze keuzes in te gaan. Welke optie uiteindelijk tot een keuze leidt en of die vervolgens ook effectief zal blijken te zijn hangt af van tijden plaatsgebonden factoren. Nog meer hangt mogelijk af de nog onvoorspelbare effecten van de operatie ‘modernisering AWBZ’ en van de hervormingen die de komende jaren in het verzekeringsstelsel doorgevoerd gaan worden: als de spelregels plots weer eens veranderen is het lastig om het spel goed te blijven spelen. Dat wil zeggen dat het vrijwel onmogelijk is de risico’s van de eigen strategische keuzen in te schatten. Onvoorspelbare condities kunnen leiden tot improductief en dus ongewenst gedrag van spelers zoals bijvoorbeeld extreem vluchtgedrag zoals extra fusiebewegingen om ingedekt te zijn tegen de ‘onbetrouwbare overheid/buitenwereld’ tot en met extreme voorzichtigheid, ‘blijf zitten waar je zit en verroer je niet’. Geen ideaal klimaat om de vraag nu eens echt aan bod te laten komen. Het is de echter de vraag of het klimaat daarvoor ooit ideaal zal worden, daarom moet men dus niet blijven afwachten maar zullen organisaties zich gedreven door inhoud en met open oog en oor voor de wensen en behoeften van de individuele klant en medewerker samenwerkingsgericht in hun omgeving moeten opereren en zoveel mogelijk zelf kansen moeten creëren en bedreigingen het hoofd bieden. Het devies is daarom hou het hoofd koel en bezint eer ge begint. Belangrijke eerste stap is een heroriëntatie. Het is voor aanbieders van cruciaal belang stil te staan bij een aantal vragen die zo voor de hand liggen dat ze dreigen te worden overgeslagen. De belangrijkste vraag luidt: ‘What business are we in’? De aanbieder zal zich eerst eens op de eigen percepties en het paradigma moeten herbezinnen. Is de werkelijkheid nog die werkelijkheid die het was? En wat zijn nu eigenlijk onze huidige kernactiviteiten? In welke behoeften willen we voorzien en in hoeverre zien we in dit verband de reikwijdte van onze dienstverlening?

4.2 Heroriëntatie, herordening en transformatie In het bovenstaande werd al aangekondigd dat een heroriëntatie door aanbieders op hun core-business* van groot belang is. Zij zullen dit moeten doen uit het oogpunt van ‘voldoen aan de toekomstige vraag in zowel kwalitatieve als kwantitatieve zin’; hun strategische opgave. Dit zal leiden tot een herordening en een (geleidelijke) transformatie van de bedrijfstak. Daarover gaat deze paragraaf. Belangrijk in dat kader is ook stil te staan wat dan precies beschouwd moet worden als ‘de bedrijfstak’.

4.2.1 What business are we in? Wat is onze markt? Deze markt zou men kunnen omschrijven als de markt waarin de kwaliteit van leven centraal staat. Om optimale kwaliteit van leven te bereiken wordt uitgegaan van de mogelijkheden die de cliënt nog wel heeft en terdege rekening gehouden met de beperkingen waarmee de cliënt behept is. De zorg, behandeling, preventie en andere dienstverlening wordt zo goed als maar enigszins mogelijk is persoonlijk met de cliënt en/of diens zaakwaarnemer afgestemd en ook persoonlijk verleend, dwz met in achtneming en respect voor de persoonlijke levensgeschiedenis en wensen en behoeften van de cliënt. Indien mogelijk wordt gestreefd naar verbetering van de situatie van de cliënt. Tevens is er niet aflatende aandacht voor het zowel psychisch als fysiek dragelijk maken van ongemak. Ook service, met name in de vorm van goede voorlichting en allerlei andere ondersteuningsactiviteiten speelt richting de cliënt c.q. het hem/haar omringende systeem een grote rol. Nu de vraagkant nadrukkelijker aan bod komt is het is een beschrijving van de bedrijfstak gestoeld op de verwachtingen van de klant aan de orde. Daarom kan nu in plaats van verpleeghuiszorg of thuiszorg of care-sector beter gesproken worden van de bedrijfstak waarbij de kwaliteit van leven centraal staat. Ouderenzorg is een onderdeel daarvan. Deze bedrijfstak staat dan als het ware deels tegenover en deels naast en in het verlengde van die welke zich richt op de markt van de verlenging van het leven, de kwantiteit van leven: de cure-sector. Waarmee niet gezegd wordt dat deze sector niet ook een bijdrage aan de kwaliteit van leven levert of zou kunnen leveren. In bijlage 7 wordt een mogelijke omschrijving van de bedrijfstak die zich op de kwaliteit van leven voor ouderen richt gegeven. Deze herdefiniëring is psychologisch erg belangrijk en kan behulpzaam zijn de zorgvisie en daarmee de missie van de ouderenzorgaanbieders nieuwe richting te geven en levert aldus niet slechts een symbolische bijdrage aan het overbruggen van de zorgkloof. Deze psychologische stap maakt het mogelijk om open te staan voor een doelgerichte vertaling van de wensen, vragen, noden en behoeften van de toekomstige ouderen. Na de oriëntatie op hun business zullen de ouderenzorgaanbieders in algemene termen moeten analyseren welk aanbod past bij de in de voorgaande delen van deze scriptie geschetste vraag(-ontwikkeling). Daarover meer in de volgende paragraaf.

* Ook binnen de verpleeghuisartsenberoepsgroep vindt al enige tijd een dergelijke heroriëntatie plaats. Men is op zoek naar een herordening van het takenpakket van de verpleeghuisarts t.o.v. de sociaal geriater (45). Niet verwonderlijk omdat door de transmuralisatie gaandeweg het eilanddenken in de verpleeghuissector is verstoord.

4.3 Welk aanbod past bij de in hoofdstuk 2 geschetste vraag(-ontwikkeling)?

4.3.1 Inleiding De titel van deze paragraaf roept in eerste instantie een gedachte op die uitgaat van de hulpvrager als klant. In deze paragraaf zal echter ook stilgestaan worden bij de behoeften van de hulpverlener die immers in relatie met de hulpvrager moet treden als persoon en niet in de laatste plaats als professional*. De vraag is hoe een aanbieder optimaal vraag van de klant in een passend aanbod kan vertalen. In dit hoofdstuk wordt daarvoor naar een route voor strategie ontwikkeling gezocht. Belangrijk onderdeel daarin is stil te staan hoe dat aanbod eruit zou moeten zien. Eerst zal daarom in algemene termen iets over dat aanbod moeten worden gezegd. Verderop in dit hoofdstuk zal met behulp van met name het waardeketendenken verder worden ingezoomd.

4.3.2 Hulpvrager perspectief op de vraag(-ontwikkeling)

Persoonsgericht, integraal en territoriaal. Als gevolg van de in hoofdstuk 2 geschetste sociaal-culturele ontwikkelingen, veranderende leefstijlen en voorkeuren van cliënten en de toenemende diversiteit in hun zorgbehoeften en -wensen zal de vraag naar woon-, zorgen welzijndiensten de komende jaren zowel kwalitatief als kwantitatief ingrijpend veranderen. Als we onze tijdhorizon op 2020 richten dan kunnen we proberen een inschatting te maken van datgene wat ouderen die in 2020 op verzorging en verpleging zijn aangewezen nodig hebben en hoe zij willen dat aan hun vraag tegemoet wordt gekomen. Duidelijk is dat er een nieuwe generatie ouderen aankomt: de babyboomers. Ze worden nu geconfronteerd met een veelal inadequate ouderenzorg voor hun ouders, met wie ze bemoeienis hebben. Ze hebben beelden over hun eigen wensen en behoeften in de toekomst. Deze beelden wijken af van hetgeen momenteel geboden wordt. De babyboomers zijn de huidige machthebbers en zij zullen nu al de loop van de transformatie in de door hen gewenste richting trachten te beïnvloeden. Toekomstige ouderen willen persoonlijk en persoonsgericht en met respect voor hun autonomie tegemoet getreden worden. Zoekend naar de zorgvisie c.q. de waarden waarmee (toekomstige) ouderen tegemoet getreden willen worden dan kan Tronto daarbij behulpzaam zijn, want hij onderscheidt vier verschillende fasen of dimensies: zorgen om, zorgen voor, verzorgen en zorg ontvangen (30). De vier bijbehorende waarden zijn: aandacht, verantwoordelijkheid, competentie en ontvankelijkheid. Deze waarden vormen de kern van zorg als praktijk. Hieronder staan dimensies van zorg enerzijds en de praktijkwaarden ervan anderzijds overzichtelijk naast elkaar geplaatst.

* Tevens is er nog het organisatieperspectief met enerzijds het aspect van ‘hoe organiseren we het primaire proces zodanig dat het optimaal aansluit bij de behoeften van de cliënt’ ( deels aan de orde in 4.2.3) en ‘wat kunnen we zelf en waarvoor is samenwerking met anderen noodzakelijk’. Deze laatste aspecten zullen in

paragraaf 4.3 en volgende vanuit een strategisch perspectief worden belicht.

‘Zorg’

dimensies van zorg

praktijkwaarden van zorg

zorgen om

aandacht

zorgen voor

verantwoordelijkheid

verzorgen zorg ontvangen

competentie ontvankelijkheid

Het kijken naar zorg als proces en praktijk brengt ons bij een toekomstvisie op verpleging, verzorging en daarmee samenhangende andere dienstverlening, die persoonsgericht en integraal is. Zorg kan niet louter teruggebracht worden tot een product, omdat dan de intrinsieke waarden – aandacht, verantwoordelijkheid, competentie en ontvankelijkheid – verloren gaan. Goede zorg is aandachtige zorg, waarbij de hele persoon ertoe doet en niet alleen het defect. Het begrip integraal kent meerdere betekenissen. Enerzijds wordt gepleit de cliënt in zijn of haar sociale context te benaderen en samenhangende woon-, welzijn- en zorgdiensten aan te bieden. Anderzijds wordt integraal geplaatst tegenover categoraal. In de gevarieerde samenleving van de toekomst wordt niet gedacht in homogene stereotiepe categorieën, maar staan gelijkwaardig burgerschap en diversiteit centraal: mensen worden gerespecteerd zoals ze zijn, inclusief leeftijd, ziekte, etniciteit en geslacht (van Houten 2001; (7) ). De geleverde woon-, welzijns- en zorgdiensten moeten cliënten helpen een goed bestaan te realiseren en – zoveel men wil en kan – deel te nemen aan het maatschappelijk leven. Zorg en daarmee samenhangende dienstverlening moeten dan ook georganiseerd worden rondom de plek waar het dagelijks bestaan zich voltrekt. Verbetering van de sociale kwaliteit van de hele leefomgeving staat daarbij voorop. Zo’n territoriale benadering is met name voor mensen in sociaal-economisch zwakke posities, voor ouderen en mensen met beperkingen van belang, omdat zij sterk zijn aangewezen op de nabijheid van de buurt. Niet alleen de systeemlogica van aanbieders en verzekeraars, maar juist ook de leefwereldlogica van de cliënt zou de leidraad voor de organisatie van zorg en andere dienstverlening moeten worden.

4.3.3 Hulpverlener perspectief op de vraag(-ontwikkeling) Een consequentie voor de organisatie van een dergelijk aanbod is dat ook vanuit de organisatie die het aanbod levert veel persoonlijke aandacht uitgaat naar de individuele medewerker. Aandacht voor het ontwikkelen van competenties door de individuele medewerkers zou idealiter ook gepaard moeten gaan met het vergroten van het dragen van verantwoordelijkheid voor de inhoud en de kwaliteit van de zorg (7). Alleen dan kan de organisatie de kerncompetentie ontwikkelen die de toekomstige hulpvrager vanzelfsprekend acht bij een zorgleverancier. Belangrijk bij dit type dienstverlening is de menselijke maat. Een menselijke maat die ook vertaling moet krijgen naar de individuele medewerker.

Deze aandacht is ook uit strategisch oogpunt van groot belang gezien de krapte op de zorgarbeidsmarkt enerzijds en de veranderende levenslooppatronen in relatie tot onderwijs en sociaal stelsel en werken anderzijds. Voor wat specifiek de ouderenzorg betreft zullen werkgevers extra moeite moeten doen om zich in positieve zin te onderscheiden op de arbeidsmarkt voor zorgprofessionals anders vangen zij bot en daarmee ook de ouderen die zij willen bedienen. Deze veranderende levenslooppatronen die hier aan de orde zijn zullen hieronder kort worden toegelicht.

Onderwijs Op het terrein van onderwijs versterken de veranderingen in de levensloop de maatschappelijke behoefte aan kennis en aan een leven-lang-leren. Dit betekent dat de onderwijsvraag enerzijds toeneemt en anderzijds over de levensloop wordt uitgesmeerd. Onderwijs wordt naast arbeid, zorg en vrije tijd een steeds belangrijker onderdeel van de volwassen levensfase. Mensen willen op maat gesneden onderwijs, gericht op de eigen situatie en doeleinden. Dit betekent dat er steeds meer behoefte ontstaat aan differentiatie van onderwijs, of het nu gaat om inhoud, plaats, vorm of tijdstip. Niet alleen de kennissamenleving vraagt van mensen dat zij hun kennis en competenties blijven ontwikkelen, ook burgers zelf wensen leeractiviteiten die hun keuzemogelijkheden in de levensloop vergroten. Zo willen scholieren en studenten meer aandacht voor bredere, sociale competenties die voorbereiden op deelname aan een samenleving waarin steeds opnieuw keuzes moeten worden gemaakt. Zij vinden hun huidige onderwijsprogramma’s te eenzijdig op kennisverwerving gericht. Ook beroepsgerichte opleidingen voor volwassenen besteden nog weinig aandacht aan sociale competenties. Speciale aandacht vragen tenslotte risicogroepen die het onderwijs zonder of met alleen maar een startkwalificatie de rug toekeren of die helemaal geen onderwijs in Nederland genoten hebben. Onder hen bevinden zich veel Turkse en Marokkaanse Nederlanders die, evenals oudere werklozen en WAO-ers, uitgedaagd zouden kunnen worden om hun kennis en competenties te vergroten. Nieuwkomers die naar Nederland komen moeten vaak nog de Nederlandse taal leren en hebben vaak onvoldoende kwalificaties om direct aan de arbeidsmarkt deel te nemen. Dit betekent dat men vaak in een latere levensfase een onderwijscarrière start.

Sociaal stelsel en werken Ook ten aanzien van werk en inkomen hebben burgers in het algemeen behoefte aan meer maatwerk en keuzemogelijkheden. Dit uit zich onder meer in de behoefte aan meer zeggenschap over werktijden en keuzevrijheid wat betreft arbeidsvoorwaarden. Voor een deel wordt hier al op ingespeeld, bijvoorbeeld met flexibele tijdregelingen, de Wet aanpassing arbeidsduur en CAO’s à la carte. Doordat steeds meer mensen werken, zorgen en leren combineren, krijgt een toenemend aantal huishoudens met name in de fase dat er jonge kinderen te verzorgen zijn, te maken met een stijgende tijdsdruk en financiële druk. Hierbij is voor een deel ook een afweging aan de orde tussen (meer of minder) betaald werk enerzijds en gemist inkomen anderzijds. Hierdoor groeit de behoefte aan meer flexibele vormen van inkomensbescherming dan alleen de traditionele (werkloosheid, arbeidsongeschiktheid of overlijden), bijvoorbeeld als mensen kiezen voor een periode van verlof in verband met de zorg voor kinderen of andere zorgafhankelijken. Ook de behoefte aan kinderopvang en aan uitbesteding van huishoudelijke taken blijft groeien. Vrouwen die met de komst van kinderen zijn gestopt met werken, willen vaak terugkeren naar de arbeidsmarkt als de kinderen wat groter zijn. Om de overstap naar betaald werk te kunnen maken, geven herintreedsters aan niet alleen behoefte te hebben aan kinderopvang en aangepaste werktijden, maar ook aan

(bij)scholingsmogelijkheden en begeleiding om thuis te raken in de regels rond werk, scholing en kinderopvang. De meeste Nederlanders verlaten ruim voor het 65e levensjaar de arbeidsmarkt. Algemeen verwachten ze dat ouderen in de toekomst langer door (moeten) werken. Ook geven ze aan behoefte te hebben aan meer rust en balans in hun (werkende) leven. Het valt te verwachten dat, wanneer aan het laatste meer tegemoet kan worden gekomen, bijvoorbeeld door meer ruimte te creëren in de middenfase, het eerste makkelijker te realiseren valt.

Hierboven werd al aangegeven dat ouderenzorgaanbieders zich, al was het maar met het oog op de arbeidsmarkt, duidelijk moeten positioneren. In de nu volgende paragraaf wordt hier nader bij stilgestaan. Het allerbelangrijkste onderdeel heeft betrekking op de positionering van de aanbieder als klantgerichte leverancier van diensten. De aanbieder zal namelijk uit het oogpunt van klantgerichtheid stil moeten staan bij de wijze waarop de primaire en ondersteunende processen georganiseerd zijn. Daarbij moet ook uit bedrijfsvoeringperspectief gekeken worden naar doelmatigheid. Zeker in een business waarin geleidelijk aan meer marktwerking zal worden geïntroduceerd is het van belang tijdig de organisatie aan de marktontwikkelingen aan te passen omdat men anders ‘out of business’ raakt.

4.4 Huidige en toekomstige positionering van ouderenzorgaanbieders

4.4.1 Huidige positionering van ouderenzorgaanbieders Verschillende bedrijfsconcepten Wanneer men kijkt naar de huidige strategische positionering van aanbieders dan valt op dat onder invloed van maatschappelijke ontwikkelingen zoals in het voorgaande toegelicht en allerlei onzekerheden die ook in de ouderenzorg door het overheidsbeleid zijn geïntroduceerd er allerlei ‘maten en soorten’ ouderenzorgorganisaties zijn ontstaan. Zo zijn er nog steeds de min of meer zelfstandig opererende verpleeg- en verzorgingshuizen, sinds kort ook voor een groot deel opgenomen in de AWBZ, maar ook zijn er vele van deze instellingen gefuseerd. Soms zijn deze organisaties gefuseerd met een thuiszorgorganisatie. Er zijn zelfs voorbeelden te vinden van organisaties die zowel thuiszorg, als verpleeghuiszorg als ziekenhuiszorg leveren (bijv. in Gorichem). Er is sprake van verschillende bedrijfsconcepten. De brancheorganisaties Arcares en LVT behartigen belangen in het domein dat veelal wordt aangeduid met V&V ( verzorging en verpleging). Een groot deel van deze sector V&V heeft betrekking op ouderenzorg. Het betreft ouderenzorg verleend in twee min of meer aanpalende en complementaire deelsectoren: in de thuissituatie en intramurale zorg. De bedrijfsconcepten zijn gebaseerd op het vergunningenstelsel in de AWBZ en WBO ( Wet op de Bejaardenoorden). Onder invloed van o.a. de modernisering van de AWBZ zullen bedrijfsconcepten in toenemende mate onderhevig zijn aan veranderingen. Belangrijk daarbij is de zogenaamde ‘ontschotting’ die plaats zal vinden. Een gevolg daarvan zal zijn dat de variatiebreedte van bedrijfsconcepten vanaf 1 april 2003 nog verder toe kan nemen. Interessant is in dit verband in ‘Ruimte voor zorg, toekomstverkenningen’ van Arcares te lezen (47). Deze achtergrondstudie, gemaakt door Prismant, is gebruikt als uitgangspunt voor het formuleren van ambities voor de branche, in de ambitienota ‘Ruimte voor zorg’.Op blz. 37 staat bij de conclusies te lezen: “De vraag is niet óf zorgorganisaties zich op de extramurale en transmurale zorg moeten richten, maar veel meer ‘hoe’: op welke doelgroepen moeten zij zich richten en op welke niet, waar de grenzen zijn van extramurale zorg, de grenzen van verantwoorde zorg, de grenzen aan de mogelijkheden van medewerkers, de financiële grenzen ( de omslagpunten in de zorg) en grenzen aan de strategische allianties of organisatorische verbanden met andere zorgaanbieders. De komende tijd zullen deze vragen indringend worden opgeworpen. Na de fase van ontwikkeling en implementatie van extramurale zorg, breekt thans de fase aan van evaluatie. Medewerkers en management van zorgorganisaties, cliënten, zorgverzekeraars en overheden vragen inzicht in de meerwaarde van deze concepten, zorginhoudelijk, financieel en qua personeelsbeleid”. In algemene zin kan gesteld worden dat de huidige positionering van de aanbieders in de ouderenzorg er een is die gekenmerkt wordt door een grote variatiebreedte, van monosectoraal , de ‘speciaalzaak’, tot multisectoraal , het ‘grootwinkelbedrijf’ en tevens met een grote variatie-‘diepte’ want ook bestaat er verschil in doelgroepenkeuze door allerlei aanbieders. Zo zijn er verpleeghuizen die zich richten op diverse categorieën revalidanten, jongeren, terminale patiënten of mensen met de ziekte van Huntington. Transmuraal komt het doelgroepenbeleid vooral tot uitdrukking in ketenzorg. Organisaties maken blijkbaar onder vergelijkbare omstandigheden uiteenlopende strategische keuzes en komen tot verschillende bedrijfsconcepten en visies op de wijze waarop ze hun klanten optimaal denken te bedienen. Met deze verschillende

bedrijfsconcepten kan men succesvol zijn.

4.4.2 Toekomstige positionering van ouderenzorgaanbieders De toekomstige positionering van zorgaanbieders in de ouderenzorg dient zodanig te zijn dat deze zich allereerst bezinnen op welke markt ze willen bedienen en op welke doelgroep ze zich willen richten: of ze zich uitsluitend op ouderen of ook op andere leeftijdscategorieën wensen te richten. Gesteld dat ze uitsluitend gaan voor de doelgroep ouderen dan zullen ze goed in beeld moeten brengen waaraan die ouderen in hun omgeving behoefte hebben als het gaat om dienstverlening in de meest ruime zin van het woord. Gebruik kan daarbij worden gemaakt van allerlei gegevens zoals die in hoofdstuk 2, 3 en met name ook paragraaf 4.2.2 van deze scriptie zijn beschreven. Een persoonsgericht, integraal en territoriaal aanbod zal zo goed mogelijk tot stand gebracht moeten worden. Vervolgens zullen ze moeten bepalen hoe ze meerwaarde voor de ze – potentiële – klanten zullen willen gaan realiseren en op welke wijze ze daarmee zich willen onderscheiden van de overige aanbieders die op dezelfde markt actief zijn of binnenkort actief zouden kunnen gaan worden. Hoe die meerwaarde tot stand kan worden gebracht zal met name van locale omstandigheden afhangen. Ze zullen een waardeketen moeten opbouwen en vervolgens sterktes en zwaktes daarin moeten opsporen en hun strategisch (on)vermogen in beeld moeten brengen. Ze zullen hun huidige kerncompetenties op robuustheid moeten onderzoeken en moeten vaststellen of daar ook in de toekomst nog voldoende meerwaarde voor de klant mee gegenereerd kan worden, anders raken ze spoedig ‘out of business’. Wordt deze laatste vraag ontkennend beantwoord dan is de vraag aan de orde op welke wijze die meerwaarde wel gerealiseerd kan worden en welke transformatie daarvoor nodig is. Duidelijk zal dan ook worden wat ze zelf kunnen maken en wat ze door middel van koppelingen (bijv. samenwerking met andere organisaties eventueel ook buiten de zorg) zullen moeten trachten te realiseren.

4.4.3 Voorzien in meerwaarde voor de zorgvrager en onderscheidend vermogen verwerven Meerwaarde & onderscheidend vermogen Het invullen van de meerwaarde is nu nog voornamelijk afhankelijk van de (individuele) professionaliteit van medewerkers en de manier waarop de aanbieder deze professionals faciliteert. De meerwaarde in de zorgsector is aldus vooral ingevuld vanuit een professioneel perspectief. De eisen die de klant stelde waren niet hoog en niet maatgevend omdat de klant over weinig informatie beschikte en – mede daardoor – weinig keuze had. Dat verandert nu, door middel van vraagsturing wordt gewerkt aan het opbouwen van een situatie waarin de opvattingen van de klant van groter belang worden voor de continuïteit van het bedrijf. De onderhandelingsmacht van klanten wordt langzamerhand groter en de zekerheden van organisaties in de gezondheidszorg kleiner. Door middel van klantgebonden financiering (zoals in een PGB of PVB) krijgt de klant meer invloed op de levering van de door hem gewenste zorg. De budgetgarantie van zorgaanbieders wordt door deze ontwikkeling en het vooruitzicht van de contracteervrijheid van zorgverzekeraars sterk gereduceerd. Maar ook voor zorgverzekeraars zijn er onzekerheden wanneer met de komst van de stelselwijziging er sprake zal zijn van concurrerende verzekeraars die ook de AWBZ risicodragend gaan uitvoeren. Dat roept ook in de zorgsector, voor aanbieders en verzekeraars, de vraag op naar wat de klant wil en wat dan de meerwaarde moet zijn. Spelers in de gezondheidszorg zullen zich drukker moeten gaan maken dan voorheen over het realiseren van door de klant gedefinieerde meerwaarde, teneinde de eigen marktpositie te behouden of uit te bouwen. Het onderscheidend vermogen van organisaties zal vooral

bepaald worden door de mate waarin men erin slaagt aansluiting te vinden bij de klantpreferenties en daardoor een toegevoegde waarde voor de klant kan bewerkstelligen. De route verder vervolgend komen we uit bij het waardeketendenken. ‘Waardesysteem’ is een centraal begrip in het waardeketendenken. In dit denken zijn de volgende gedachtegangen van belang: Waardeactiviteiten zijn activiteiten die waarde voor de cliënt opleveren. Zodra deze waardeactiviteiten door middel van (‘slimme’) koppelingen tot een waardeketen geschakeld zijn leveren ze een totaal aan toegevoegde waarde voor de klant op die groter kan worden dan de som der delen. Meerwaarde ten bate van de klant wordt dus gecreëerd door activiteiten en de samenhang (configuratie) daartussen. Een waardeketenanalyse richt zich daarom niet alleen op de beschrijving van de verschillende waardeactiviteiten, maar belicht ook de koppelingen. Gezocht moet worden naar de gevraagde meerwaarde zoals die in hoofdstuk 2 in beeld is gebracht. Deze analyse van de vraag moet leiden tot een diversiteit aan waardeactiviteiten die zo bekwaam mogelijk moeten worden verricht. Als dat goed gaat leidt het tot onderscheid. Te onderscheiden zijn primaire en ondersteunende activiteiten. Primaire activiteiten zijn activiteiten die onderdeel uit maken van het primaire proces, oftewel die activiteiten waarvoor de organisatie, c.q. het organisatieonderdeel, ooit opgericht is. Ondersteunende activiteiten ondersteunen niet alleen de primaire activiteiten maar ook elkaar. Activiteiten komen tot stand door het inzetten van personele en materiële middelen. Een waardeketenanalyse kun je omschrijven als een methode om de beschikbaarheid, aanwending en beheersing van de middelen in de primaire en ondersteunende activiteiten in kaart te brengen. De waardeketen van een bedrijf in een bepaalde bedrijfstak is ingebed in een bredere stroom van activiteiten die waardesysteem genoemd wordt. Duidelijk zal zijn dat een waardeketenanalyse het centrale analyse-instrument is om aangrijpingspunten te vinden om zowel kwalitatief als kwantitatief een brug te slaan over de kloof tussen vraag en aanbod. Schematisch ziet de generieke waardeketen er als volgt uit:

De generieke waardeketen,vrij naar Porter (46)

Primaire activiteiten ingaande logistiek

operaties

uitgaande marketing & logistiek P.R. & sales

service (“after sales”)

verwerving van mensen en middelen o n d e r s t e u n e n d e

a c t i v I t e i t e n

technologie-ontwikkeling menselijk kapitaal management infrastructuur

In het bovenstaande schema heb ik de ondersteunende activiteiten onder de primaire geplaatst om daarmee visueel beter hun functie weer te geven. De stippellijn geeft weer dat de verwerving, technologie en menselijk kapitaal met de specifieke activiteiten in verband kunnen worden gebracht en eveneens dat ze de hele waardeketen ondersteunen. De infrastructuur van het bedrijf wordt niet in verband gebracht met bepaalde primaire activiteiten, maar ondersteunt de gehele keten.

Primaire activiteiten en koppelingen. Primaire activiteiten zijn activiteiten die samenhangen met de totstandkoming van de dienstverlening, de marketing en de service (‘after sales’). Dienstverlening aan de klant. In gezondheidszorgland is er echter niet sprake van een simpele relatie tussen de klant en de leverancier. Er bestaat een ingewikkelde verhouding tussen de zorgvrager, de verzekeraar en de aanbieder en soms ook nog eens de locale overheid (vertegenwoordigd door de RIO) en een verwijzer (bijvoorbeeld de huisarts). Er zijn in verband daarmee verschillende klanten denkbaar. In deze analyse wordt echter alleen de zorgvrager als klant beschouwd en wordt alleen gekeken naar optimale bediening van de preferenties van die klant. Om naadloos waardetoevoeging te bereiken moet goed beoordeeld worden hoe koppelingen met aanpalende waardeketens optimaal tot stand kunnen worden gebracht.

Ondersteunende activiteiten Ondersteunende activiteiten zijn activiteiten die de primaire activiteiten ondersteunen, waarvan de eerste drie generieke categorieën in verband worden gebracht met specifieke activiteiten. De infrastructuur ondersteunt de gehele waardeketen. Een waardeketenanalyse is een middel om sterktes en zwaktes op te sporen, zowel binnen de eigen organisatie als in de koppelingen naar buiten toe. Het doel is feitelijk je strategische vermogen te bepalen. Het gaat altijd over zaken in verhouding tot. Wat kan de eigen organisatie beter dan andere organisaties? Waarin onderscheidt deze zich van anderen? De antwoorden op deze vragen op het niveau van locale aanbieders zijn uiteraard van tijd en plaatsgebonden factoren afhankelijk. In die context moeten de voor- en nadelen van de gevonden opties worden gewikt en gewogen en uiteindelijk zullen knopen moeten worden doorgehakt: strategische keuzes zullen moeten worden geformuleerd. Het voert in het kader van deze scriptie te ver om daar in detail op in te gaan.*

In de navolgende paragraaf zal een schema dat als hulpmiddel kan dienen om strategische opties te vinden worden gepresenteerd en globaal worden toegelicht.

*Een stakeholdersanalyse zal niet mogen ontbreken alvorens een optie tot keuze te maken. Ook moet er goed zicht zijn op de interne rivaliteit binnen de bedrijfstak. Deze interne concurrentie is sterk afhankelijk van met name gedragskenmerken van conculega’s, zoals de persoonlijke opvattingen en ambities van het management van andere aanbieders binnen de bedrijfstak.

4.4.4 Van opties naar strategische keuzes In hoofdstuk 1, de inleiding tot deze scriptie, dit leeronderzoek, heb ik vermeld dat volgens Johnson en Scholes strategie ontwikkeling verloopt volgens vier fases: - probleembewustwording - probleemformulering - ontwikkeling van oplossingen - het selecteren van de oplossing In paragraaf 4.1 is terugblikkend op hoofdstuk 2 en 3 stil gestaan bij de probleembewustwording en de formulering van de uitdaging voor de bedrijfstak: ‘meer en tevens klantgerichter’. In de daarop volgende paragrafen is een route aangegeven voor het vinden van een systematische en praktische wijze om te komen tot strategie ontwikkeling, de hoofddoelstelling van deze scriptie. We zijn nu bij de laatste fase aangekomen. Het gaat er nu om gebruik makend van alle in de voorgaande fase gevonden informatie te vertalen in strategische opties. Daarbij kan het volgende schema structuur en overzicht bieden. Want wanneer binnen een organisatie nagedacht wordt over de opties voor de toekomst, in het kader van de strategische ontwikkelingsmogelijkheden, zijn er volgens Johnson & Scholes (1), drie dimensies die hierbij betrokken dienen te worden. Deze dimensies staan in het volgende schema dat structuur en overzicht biedt.

ONTWIKKELING VAN STRATEGIEËN

Welke keuze? Welke basis?

ALGEMENE STRATEGIEËN

Kosten Differentiatie Focus

Welke Koers?

ALTERNATIEVE KOERSEN

Terugtrekken Consolideren Penetratie Produktontwikk. Marktontwikk. Koerswijzigen * binnen markt * buiten markt

Hoe?

ALTERNATIEVE METHODES

Interne ontwikkeling Acquisitie Gezamenlijke ontwikkeling of allianties

Algemene strategieën/generieke strategie Algemene strategieën kunnen ook generieke competitieve keuzes genoemd worden. Het gaat daarbij om keuzes waardoor een aanbieder zich in de toekomst kan onderscheiden van overige aanbieders in dezelfde bedrijfstak. Deze keuzes zijn vooralsnog ingeperkt aangezien de ouderenzorg, gefinancierd met publieke gelden, door weten regelgeving van overheden m.n. voor wat betreft de capaciteit (volume) en de prijs van de diensten strak gereguleerd is. Aanbieders zijn nog overwegend maatschappelijke organisaties, professionele bureaucratieën, die een duidelijke maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben en waar in toenemende mate gepoogd wordt door en binnen het kader van maatschappelijk ondernemersschap toch een strategisch voordeel te behalen.

Kostenleiderschap Kostenleiderschap speelt bij het maatschappelijk ondernemerschap nu nog geen belangrijke rol in de competitie. Gepoogd wordt binnen het toegekende budget een zo gedifferentieerd mogelijk dienstenaanbod van een zo hoog mogelijke kwaliteit aan zoveel mogelijk verschillende cliënten te bieden. In de toekomst zal de cliënt door ‘zelf’ (deels via een PGB en het toevoegen van eigen middelen) te betalen wellicht meer invloed gaan nemen op de kwaliteit van het ingekochte dienstenpakket. Meer privé-klinieken waarin aan ouderen zorg wordt verleend zullen gaan ontstaan en de prijs/kwaliteit verhouding zal dan een belangrijkere ‘normalere’ positie in kunnen gaan nemen.

Differentiatie Een strategie gericht op differentiatie is een andere basis voor een concurrentievoordeel. In de voorgaande hoofdstukken is een en andermaal aangegeven dat je met een ‘eenheidsworst’ niet aan kan komen bij de toekomstige oudere. Het aanbod moet persoonsgericht en liefst ook met persoonlijke service geleverd worden. Differentiatie heeft betrekking op de kwaliteit, uniciteit en de gevarieerdheid van het dienstenaanbod. Van groot belang is het de (toegevoegde) waarde voor de cliënt in het vizier houden. Hoe kan een organisatie waarde creëren voor haar cliënten en tevens een concurrentievoordeel, een duurzaam voordelige positie in de bedrijfstak verwerven. Belangrijk in dit verband is te bedenken dat de aanbieder het moet hebben van menselijk kapitaal. De gemotiveerde en goed opgeleide medewerker die over een reeks van competenties beschikt en arbeidssatisfactie verwerft uit een grote mate van eigen verantwoordelijkheid voor de geleverde dienst. De aanbieder zal daarom moeten investeren in z’n medewerkers. Door veel aandacht te geven aan interne scholing en stimulatie van betrokkenheid bij het primaire proces – ook van medewerkers die niet direct bij dat primaire proces betrokken zijn – wordt getracht een ‘we care also about you’ klimaat/cultuur neer te zetten die zijn spin off moet krijgen naar allerlei facetten van de kwaliteit van de dienstverlening in zowel de primaire als de ondersteunende processen. Indien aanbieders in de bedrijfstak ‘Kwaliteit van leven’ deze aandacht voor hun personeel beter weten te organiseren dan in andere bedrijfstakken kunnen ze zichzelf in staat stellen om en klantgerichter en doelmatiger te zijn en bereiken ze ook langs die route concurrentievoordeel. Dit kan ook leiden tot een concurrentievoordeel binnen de gezondheidssector als geheel. Verder zal toegevoegde waarde ontstaan door speciale aandacht te schenken aan belangrijke zaken als de bejegening (ook daarop moet bijen nascholing zich richten), de klachtenbehandeling, het verstrekken van informatie, de communicatie: voor de mondige en kritische cliënt zeer essentiële aspecten in de waardering van dienstverlening

Verticale integratie biedt de mogelijkheid om het zorgpakket te verbreden: differentiatie. Veelal wordt verticale integratie bereikt door de een of andere vorm van samenwerking met een collega-instelling up- of downstream aan te gaan. Zo ontstaat schaalvergroting die behalve tot differentiatie ook kan leiden tot specialisatie (kerncompetenties kunnen beter en gemakkelijker uit- of opgebouwd worden) en diversificatie (meer kans op succes bij het opzetten van grotendeels of geheel nieuwe activiteiten). Schaalvergroting kan ook een beter perspectief bieden op een krapper wordende arbeidsmarkt omdat medewerkers in een grotere instelling meer doorgroeimogelijkheden hebben, dan wel dat aan medewerkers bijvoorbeeld kinderopvang in eigen beheer kan worden aangeboden.

Focus Focus strategie. Het woord ‘focus’ in dit verband wordt over het algemeen gehanteerd als te maken hebbend met de breedte van je assortiment producten en/of diensten dan wel op welke klantendoelgroep een bedrijf zich richt. Ik breng in het navolgende een andere interpretatie in. Er wordt wel gesteld dat er in de gezondheidszorg in Nederland geen concurrentie zou zijn omdat de huidige vraag vele malen groter is dan het aanbod. Dat mag zo zijn maar van competitie is toch zeker sprake. Trouwens vanzelfsprekend is er wel degelijk sprake van concurrentie want het is maar waar je op focust. De arbeidsmarkt zal in toenemende mate het toneel van de concurrentie zijn. Hiermee en met hetgeen hierboven onder ‘differentiatie’ al vermeld werd wordt duidelijk dat niet uitsluitend een focus op een bepaalde cliëntendoelgroep een algemene strategische keuze is die van voordeel kan zijn, maar ook is een concurrentievoordeel te behalen door je strategie te richten op het zeer aantrekkelijk zijn als werkgever c.q. werkplek. Deze strategie zal kunnen leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening in absolute zin of in relatieve zin. (Beter en /of meer goed opgeleid personeel werkzaam in de eigen organisatie waardoor bijvoorbeeld in de eigen instelling kwaliteitsverlies door personeelsgebrek niet of pas veel later optreedt). En als de eigen organisatie daardoor weer beter bekend staat en gemakkelijker aan personeel kan komen is deze in staat een grotere omzet te halen dan andere aanbieders op dezelfde markt. Daarmee kan in beide opzichten worden voldaan aan de uitdaging die voor de bedrijfstak ‘kwaliteit van leven’ in paragraaf 4.1 werd verwoord: ’meer en tevens klantgerichter’.

Alternatieve koersen

Terugtrekken Terugtrekken is een koers die weinig wordt gevolgd en weinig aandacht krijgt of pas aandacht krijgt als het heel slecht met een bepaalde activiteit gaat of dreigt te gaan. Soms is het van groot belang iets af te stoten, te snoeien in activiteiten, om daarmee meer ruimte te geven aan in de schaduw staande of geheel nieuwe activiteiten.

Consolidatie Consolidatie is een begrip dat gezien moet worden in het licht van de markt waarin geconsolideerd moet worden. De opgaven voor een organisatie die wil consolideren in een groeimarkt, een ‘volwassen markt’ dan wel een krimp markt zijn sterk van elkaar verschillend. Consolidatie vergt aanpassing en vraagt van de organisatie daarom aanpassingsvermogen.

Marktpenetratie Met marktpenetratie wordt beoogd marktaandeel te vergroten. Dit kan bijvoorbeeld door

verbetering van de kwaliteit of de productiviteit. Het gemak waarmee marktpenetratie wordt bereikt hangt vanzelfsprekend af van de aard van de markt (groei, krimp of stabiel) en de positie van de concurrenten.

Productontwikkeling/dienstontwikkeling Hier moet voor wat betreft ouderenzorg gesproken worden van dienstontwikkeling. Een onderneming kan besluiten dat consolidatie van de huidige product-/marktcombinaties niet voldoende kansen oplevert. Zij gaat dan op zoek naar alternatieven die gebaseerd zijn op huidige kennis en ervaring. Een mooi voorbeeld hiervan is de schaatsfabriek die besloot niet langer schaatsen maar gereedschap bestaande uit hout en staal zoals beitels e.d. te gaan produceren. Verpleeghuizen zouden kunnen besluiten zich gezien de zich wijzigende klantpreferenties meer op thuiszorgdiensten toe te gaan leggen en een link kunnen leggen met tijdelijke opnames intramuraal om de mantelzorg c.q. het thuisfront af en toe eens flink te ontlasten.

Marktontwikkeling In het geval van marktontwikkeling behoudt de onderneming de zekerheid t.a.v. haar producten/diensten terwijl zij nieuwe markten betreedt. Marktontwikkeling kan betekenen: toetreding tot nieuwe marktsegmenten, waarbij de producten/diensten anders worden aangewend of in nieuwe geografische gebieden worden geïntroduceerd. Uiteraard kunnen product-/dienstontwikkeling en marktontwikkeling hand in hand gaan. Al was het maar omdat toetreding tot een nieuwe markt variatie vraagt van de geleverde producten/diensten.

Diversificatie Diversificatie is een begrip dat verschillend wordt gebruikt. Het kan bijvoorbeeld worden gebruikt in de betekenis dat het de koers van een onderneming zowel van haar product als van haar markt afbrengt. Daarbij is het noodzakelijk onderscheid te maken tussen samenhangende en niet-samenhangende diversificatie. Samenhangende diversificatie is de ontwikkeling voorbij de huidige product/marktcombinatie, maar nog wel binnen de brede lijnen van de bedrijfstak. Niet-samenhangende diversificatie speelt zich buiten die lijnen af.

Alternatieve methoden

Interne ontwikkeling Soms uit noodzaak , soms op grond van financiële overwegingen, soms uit principe of uit concurrentie overwegingen komen ondernemingen tot de keuze om ‘het zelf te doen’.

Overnames en fusies Er kunnen vele argumenten ten grondslag liggen aan een fusie of overname. Soms zijn er kostenvoordelen te behalen. Bijvoorbeeld omdat met de overname of fusie ook veel know how binnen wordt gebracht. Dat kan ook veel tijdwinst opleveren waardoor men de concurrentie te snel af kan zijn.

Gezamenlijke ontwikkeling en strategische allianties De diverse vormen van samenwerking zijn: - Jointventures - Consortia - Netwerken - Allianties

In de ouderenzorg zal in de toekomst veel in netwerkverband worden gewerkt. Voor of door ouderen zullen allerlei zeer goed op maat gesneden zorgarrangementen worden samengesteld waarbij diensten en producten uit verschillende organisaties en ondernemingen naar believen zullen worden gekoppeld. Zo zal een waardeketennetwerk ontstaan dat de oudere in zijn/haar wankele evenwicht optimaal moet begeleiden en tevens in geval van nood als het ware als een vangnet dienst kan doen.

Hier eindigt de routebeschrijving Hier eindigt de routebeschrijving want welke opties op het niveau van locale aanbieders zullen worden geselecteerd en als strategische keuzes verder ontwikkeld zullen worden is, zoals in 4.4.3 al is aangegeven, uiteraard van tijd en plaatsgebonden factoren afhankelijk. In die context moeten de voor- en nadelen van de gevonden opties worden gewikt en gewogen en uiteindelijk zullen knopen moeten worden doorgehakt: strategische keuzes zullen moeten worden geformuleerd, strategie ontwikkeling tot stand gebracht. De finale van de 4 fases zoals Johnson en Scholes die benoemden. Hiermee wil ik de toelichting op dit schema en hoofdstuk 4 beëindigen. Het is niet mogelijk hierop verder, dan in het bovenstaande in algemene zin al is geschied, in te gaan.

De hoofddoelstelling van de scriptie, namelijk een routebeschrijving voor het vinden van een systematische en praktische wijze om te komen tot strategie ontwikkeling te komen, is bereikt.

Hierna zal nog een korte beschouwing worden gegeven als afronding van dit leeronderzoek.

Beschouwing De vraag aan bod?….. of……. vangt de oudere bot? Om deze vraag althans enigszins te beantwoorden moeten we doordringen tot de kern van de zorgkloof. De kern bestaat niet alleen uit een kwantitatieve maar met name ook een kwalitatieve discrepantie tussen vraag en aanbod. De vraag gaat zowel kwantitatief als kwalitatief het aanbod te boven. Vele partijen hebben een rol in de overbrugging van deze kloof. In deze scriptie is gefocust op de rol die de ouderenzorgaanbieders kunnen c.q. moeten spelen. De aanbieders moeten de mensen verwerven en vervolgens in staat stellen hun diensten professioneel en zo klantgericht mogelijk te leveren. Zorg benoemen als product is de ontkenning van de kern van de kernactiviteit. Dienstverlening is en blijft mensenwerk. Medewerkers vormen het hart van de zaak. Ter overbrugging van de zorgkloof dient de toekomstige oudere centraal te staan. Echter om de klant centraal te kúnnen stellen zullen de ouderenzorgaanbieders de medewerker persoonlijker moeten bedienen in hun verlangen om meer competenties te vergaren en meer verantwoordelijkheid te dragen. Daarmee stelt de aanbieder de medewerker in staat om de klantgerichte relatie aan de gaan met de klant en diens autonomie optimaal te ondersteunen. Mogelijk niet optimaal efficiënt maar zeer effectief, want optimaal beantwoordend aan de behoeften van de cliënt. De persoonsgerichte vertaling van de zorgvraag leidt naar de menselijke maat van de vrager en onherroepelijk en noodzakelijkerwijs ook tot – het hervinden van – de menselijke maat van de aanbieder richting de medewerker. Alleen dan kan de vraag echt aan bod komen. De aanbieder zal zich zowel naar de cliënt als naar de medewerker zeer klantgericht dienen op te stellen want alleen op die manier kan de aanbieder een effectieve bijdrage leveren aan het overbruggen van de kwantitatieve en kwalitatieve zorgkloof.

Literatuur 1

Johnson, G.en Scholes K. Exploring Corporate Strategy. Prentice Hall, 1999.

2

Mintzberg, H. Op strategie-safari, Schiedam: Scriptum, 1999.

3

Lieshout, PAH van. Care and cure: samenhang als uitgangspunt. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid, 1994.

4

Hertogh, CMPM. Functionele geriatrie. Probleemgerichte zorg voor chronische zieke ouderen. Tweede druk.

Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1999. 5 Boot, JM, Knapen MHJM. De Nederlandse Gezondheidszorg. Utrecht: Het Spectrum, 1996 (negende druk). 6 Huijsman, R, Klerk MMY de. Succesvolle zorgverlening aan ouderen in Nederland; een overzicht van beleidsontwikkelingen en onderzoeksinzichten. Tijdschr Soc Geneeskunde, 1997;75:406-16. 7 STG-Rapport:’Welzijn en waardigheid voor langdurige zorggebruikers. Op weg naar 2020’.Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2002. 8 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1998a), Naar een meer vraaggerichte zorg. Advies. RVZ, Zoetermeer. 9

Goudriaan, G en Vaalburg A (1998), ‘De vraag als maat. Vraaggerichtheid vanuit gebruikersperspectief’.

Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie (NP/CF), Utrecht. 10 Maas, IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE en Poos MJJC (red.). Volksgezondheid toekomst verkenning 1997, I. De gezondheidstoestand: een actualisering. Maarssen/Bilthoven: Elsevier/De Tijdstroom/RIVM. 11 Singelenberg, JPJ. Eindrapport nationale survey woonzorgcomplexen. Rotterdam: Stuurgroep experimenten volkshuisvesting 1999: 66. 12 Deeg, DJH . Oratie ‘Ouder worden, een kwetsbaar succes’. April 2002 (www.emgo.nl). 13 Dementie. Advies van een commissie van de Gezondheidsraad. Nr 2002/04, Den Haag, 12 maart 2002. 14 The World Health Report 2002, WHO;’Gezondheid op koers?’, RIVM. 15 Gezondheid en gedrag, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 11 december 2002. 16 STG-Rapport:’Welzijn en waardigheid voor langdurige zorggebruikers. Op weg naar 2020’.Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2002, blz 43. 17 Timmermans, J ( (2001a), Wat stelt de AWBZ voor? Zeven vragen namens gebruikers. Sociaal en cultureel plan bureau, Den Haag. 18 Maas van der, P ; Delden van, JJM, Hertogh CMPM, Manschot HAM (red.) Morele problemen in de ouderenzorg. Assen: van Gorcum 1999, p. 7-47. 19 Rapportage ouderen 2001, Sociaal en cultureel plan bureau, Den Haag, 2001. 20 Hildebrandt VH, Ooijendijk WTM en Stiggelbout M (red.). Trendrapport bewegen en gezondheid 1998/1999. Lelystad: Koninklijke Vermande, 1999. 21 Dunning, AJ , Betoverde wereld. Over ziek en gezond in onze tijd. Amsterdam: Meulenhof, 1999. 22 SER, Commissie Sociaal-Economisch Deskundigen, Levensloopbanen: veranderende arbeidspatronen en hun gevolgen, Den Haag, september 2001; Werkgroep levensloop D66, Tijd van leven, september 2001; Wetenschappelijk Instituut voor het CDA, De druk van de ketel; Naar een levensloopstelsel voor duurzame arbeidsdeelname, en tijd en geld voor scholing, zorg en privé, Den Haag, september 2001; Nyfer, Tijd voor arbeid en zorg: spreiding van de arbeidstijd over de levensloop, Breukelen, 2001; Nederlandse Gezinsraad,

Gezin: beeld en werkelijkheid, Signalement 1, Den Haag, 2001; Nederlandse Gezinsraad/Centraal Bureau voor de Statistiek, Levensloop en gezin, Den Haag/Voorburg, 2001; Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Generatiebewust beleid, Rapporten aan de regering nr. 55, Den Haag, Sdu Uitgevers, 1999. 23 Leijse, F, Het nieuwe werken, Verkennend rapport Sociaal Cultureel Planbureau, 2001. 24 P. Ester, P, Vinken H, Een dubbel vooruitzicht. Denkbeelden en droombeelden van arbeid, zorg en vrije tijd in de 21e eeuw, Bussum, Coutinho, 2001. 25 SZW, Verkenning levensloop. Den Haag, 2002. 26 Brink van den, GJM, Vries de IM. Zorg, gezondheid en levensloop. SZW, Den Haag, 2002. 27 SCP, Sociaal en cultureel rappor t 1996, p. 466. 28 SCP, Sociaal en cultureel rappor t 1996, p. 469. 29 Vuursteen, K, Het nieuwe consumeren, Verkennend rapport Sociaal Cultureel Planbureau, 2001. 30 Tronto, JC, Moral Bounderies. A political argument for an Ethic of Care. Routledge, New York/London., 1993. 31 Nies, HLGR. Tijdschr Gerontol Geriatr 2002;33: 98-100

32 De vijf verkenningen zijn: Grenzeloos leren; Sociaal gericht, sociaal verplicht; Zorg met toekomst; Naar een hoogwaardige en duurzame kenniseconomie; Belastingen en premies, augustus 2001. 33 Aan de klankbordgroep hebben deelgenomen: VNO-NCW (drs. R.W.P.A.M. de Leij); FNV (drs. C.E. Roozemond); E-Quality (drs. J. Ferrier); Expertisecentrum Leeftijd en Maatschappij LBL (drs. L. Groenman); Sociaal-Economische Raad (prof. dr. K.P. Goudswaard); Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (prof. dr. J.van Doorne-Huiskes); Nederlandse Gezinsraad (O.M.B. Fles); Stichting Maatschappij en Onderneming (dr. W.J.de Ridder); Stichting Werk en Onderneming (dr. V. Th. Tjon a Ten). 34 Meerjarenbeleidsplan Emancipatie, , Kamerstukken II, 2000-2001, 27 061, nr. 3 , p. 35. 35 Planning en indicatie AWBZ-voorzieningen; TK, 1999-2000, 27 1 80, nrs. 1-2. 36 Nog vele jaren! Verslag van een onderzoek naar de vergrijzing in Nederland . Het Economisch Bureau van ABN AMRO, 2002. 37 Lubitz, J. and Spillman, B.C. (2000) The effect of longevity on spending for acute and long term care, New England Journal of Medicine, 342, p 1409-15. 38 Centraal Planbureau, Uitgavenontwikkeling in de gezondheidszorg , CPB Memorandum 16, Den Haag, juli 2001. 39 Cutler, D.M. (1996), Public policy for health care, National Bureau for Economic Research, Working paper 5591. 40 Newhouse, J.P. (1992), Medical care cost: how much welfare loss?, Journal of Economic Perspectives, vol. 6, no.3, p. 3-21. 41 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2001), Technologische innovatie in de zorg , Zoetermeer. 42 Ministerie van VWS (2001), Vraag aan bod, hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel, Tweede Kamer, 2000-2001, 27855, nrs. 1 en 2. 43 Volkskrant,Superzuster vervangt de dokter , 6 november 2001 44 Poley MJ ea. Ziektelast als uitwerking van het criterium ‘noodzakelijkheid’ bij het maken van keuzen in de zorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 30 november; 146(48). 45 Hoek, JF. Verpleeghuisarts of Geriater? Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde 2000;24:20-22. 46 Porter, M. Concurrentievoordeel, Amsterdam: Veen, 1991 .

47 Nies, HLGR, Swinkels, M, Kleefstra, S, Ruimte voor zorg. Toekomstverkenningen. Arcares, Utrecht, november 2000. 48 Bijker, H, Dolfsma, W, Meer marktwerking in zorg betekent explosieve kosten. Het Financiële Dagblad, 03-10-2002. 49 Kam, CA de, Met markt meer kans? Handout, Tias Business School SMOG, Themadag ‘Bij de tijd’, 18-10-2002. 50 Crul, BVM, Een beetje marktwerking kan gevaarlijk zijn. Medisch Contact , 17 mei 2002, 57 nr. 20 p 772-774). 51 Volkskrant, Politiek koos bewust voor duurdere zorg, 1 april 2003. 52 Jansen, JthAM, Husson, PH,Vos, J,Vroom, VAJM, De regiefunctie van het zorgkantoor binnen een zich moderniserende AWBZ, Van verbindingskantoor naar lotsverbondenheid? Veldwerkopdracht Tias Business School, SMOG 10, april 2002

Toekomstige ouderenzorg

Recommend Documents