Zorgprogramma Ouderenzorg

Zorgprogramma Ouderenzorg OCE Nijmegen 2015

Inhoudsopgave 1. Inleiding 1.1 Kwetsbaarheid bij ouderen 1.2 Organisatie van ouderenzorg 1.3 Financiering 2. 2.1

Zorgprogramma Ouderenzorg Doel 2.2 Definitie kwetsbaarheid 2.3 Doelgroep zorgprogramma 2.4 Patiëntenzorg én organisatie

4 5. Kwaliteitseisen beroepsgroepen 21 4 5.1 Inleiding 21 4 5.2 Kwaliteitseisen per beroepsgroep 21 4 6. Praktische zaken 26 5 6.1 De ProgrammaAdviesGroep (PAG) 26 5 6.2 Ondersteuning vanuit 5 OCE Nijmegen 26 5 6.3 Contactpersonen zorgprogramma 27 5 7. Implementatie 28 7.1 Randvoorwaarden deelname 28 6 7.2 Advies opstart patiëntenzorg 28

3. Opbouw zorgprogramma: patiëntenzorg 3.1 Module 0: Opsporen kwetsbare ouderen 7 3.2 Module 1: Identificatie van kwetsbare ouderen 8 3.2.1 Easycare instrument trap 1 9 3.2.2 Easycare-instrument trap 2 9 3.2.3 Verdieping: probleemanalyse 10 3.3 Module 2: Niet kwetsbare ouderen 12 3.4 Module 3: Kwetsbare ouderen zonder complexe zorgsituatie 13 3.5 Module 4: Kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie 13 3.5.1 Inhoud van de zorg 14 3.5.2 Organisatie van de zorg 16 4. Organisatie & samenwerking 4.1 Samenwerking met het verzorgingshuis 4.2 Transferzorg (opname en ontslag) 4.3 Het (wijk)netwerk 4.4 Rol huisartsenpraktijk of SWV 4.5 Vormen van samenwerking

18 18 18 19 20 20

8.

ICT ondersteuning 8.1 ICT applicaties 8.2 Verwijzing in KIS 8.3 ZWIP

30 30 30 30

Bijlage 1 Afkortingen 32 Bijlage 2 Stappenplan start zorgprogramma 33 Bijlage 3 ICPC-codering ouderenzorg 34 Bijlage 4 Doelenwijzer en actieplan 35 Bijlage 5 NHG zorgplan 37 Bijlage 6 Geneesmiddelgebruik bij ouderen: START- EN STOPCRITERIA 39 Bijlage 7 Stappenplan Medicatiebeoordeling 47 Bijlage 8 Flowchart Organisatie & Samenwerking 48 Bijlage 9 Flowchart Patiëntenzorg 49 Bijlage 10 Voorstel werkzaamheden eerste jaar 50 Bijlage 11 Consulteren SOG 51 Bijlage 12 Consultatielijst 53

OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2015

1. Inleiding De vergrijzing van Nederland zal in de komende jaren versneld doorzetten. De verwachting is dat er over vijf jaar een half miljoen 65-plussers bijkomen, twee keer zoveel als in de voorgaande vijf jaar. In 2040 zal de vergrijzing op haar hoogtepunt zijn. Nederland telt dan 4,6 miljoen inwoners van 65 jaar of ouder, een kwart van de totale bevolking. In 2050 zijn er 4,5 miljoen 65-plussers, waarvan 1,8 miljoen inwoners 80-plus zijn.1 Door de toegenomen vergrijzing stijgt het aantal mensen met chronische (ouderdoms-) ziekten sterk. De beperkingen die de verslechterende gezondheidstoestand met zich meebrengen, kunnen bij deze ouderen leiden tot een verhoogde kwetsbaarheid.

1.1 Kwetsbaarheid bij ouderen

Kwetsbaarheid bij ouderen kan gedefinieerd worden als een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren en het ontbreken van voldoende compenserende factoren. Dit proces vergroot de kans op negatieve gezondheids-uitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname en vroegtijdig overlijden.

Kwetsbaarheid ontstaat niet alleen door gezondheidsproblemen en de daaruit voortkomende beperkingen, maar ook door de mate waarin mensen beschikken over sociale vaardigheden, financiële middelen en een sociaal netwerk.

1.2 Organisatie van ouderenzorg

Kwetsbare ouderen in een complexe zorgsituatie hebben vaak met verschillende hulpverleners te maken, die niet altijd van elkaars betrokkenheid op de hoogte zijn. Daarom is een georganiseerde, samenhangende, wijkgerichte aanpak van zorg in de eerste lijn nodig. Een sterk functionerende eerste lijn kan voorkomen dat kwetsbare ouderen een beroep doen op duurdere en complexe zorg en wordt daarom gezien als een antwoord voor de groeiende vraag naar zorg en de stijgende zorgkosten.

1.3 Financiering

90% van de Nederlandse zorg wordt geleverd door huisartsen en andere hulpverleners in de eerste lijn, tegen slechts 4% van het totale budget van de zorg. Huisartsen zien 89% van de kwetsbare ouderen.3

In 2030 zijn naar verwachting ongeveer 1 miljoen 65-plussers kwetsbaar. Een kwart van de zelfstandig wonende ouderen is kwetsbaar. In verzorgingshuizen is driekwart van de bewoners kwetsbaar en in verpleeghuizen is bijna elke bewoner kwetsbaar. Van de kwetsbare ouderen is circa 70% fysiek kwetsbaar en circa 60% psychisch of sociaal kwetsbaar.2

1 bron: Sociaal en Cultureel Planbureau en Provincie Gelderland 2 bron: Sociaal en Cultureel Planbureau, Kwetsbare ouderen in de praktijk, 2011 3 bron: Nivel 2011

4

4


2. Zorgprogramma Ouderenzorg Huisartsen uit Nijmegen en omstreken, verenigd in OCE Nijmegen, hebben het initiatief genomen om een zorgprogramma Ouderenzorg te ontwikkelen. Hierin zijn modules opgenomen waarmee vanuit de huisartsenpraktijk (op wijkniveau) vroegsignalering van kwetsbare ouderen en (multidisciplinaire) zorg kan worden gerealiseerd. OCE Nijmegen wil bijdragen aan de ontwikkeling van een zorgnetwerk dat in staat is om het sociale netwerk van de kwetsbare ouderen te versterken. De kennis en ervaring opgedaan vanuit de Zowel NN projecten op het gebied van ouderenzorg in de regio Nijmegen en omstreken wordt door het zorgprogramma geborgd. Het zorgprogramma baseert zich daarnaast op brede ervaringen van de afgelopen jaren; ‘best practice’.

2.1 Doel

Het zorgprogramma Ouderenzorg heeft als doel het leveren van proactieve, integrale, samenhangende zorg voor kwetsbare ouderen vanuit het perspectief van de oudere. Met dit zorgprogramma wil OCE Nijmegen vanuit de huisartsenpraktijk de kwetsbare ouderen opsporen. Vervolgens bieden we afgestemd op de wensen van de oudere behandeling, ondersteuning en begeleiding op maat om de kwaliteit van leven zo lang mogelijk te behouden en waar mogelijk te verbeteren.

2.2 Definitie kwetsbaarheid

Een kwetsbare oudere is een oudere waarbij er sprake is van een toenemend risico op verlies van functies, zowel fysiek als cognitief, en waarbij een afname van zelfredzaamheid waarschijnlijk wordt. Zingeving en welzijn zijn hierbij meebepalende factoren. Bij een kwetsbare oudere kan naast complexiteit van de oudere in medische zin, sprake zijn van complexiteit van zorg (“case complexity” tegenover “care complexity”).Dit kan onder andere ontstaan als de hulpverleners, die bij de begeleiding van de oudere betrokken zijn, onvoldoende met elkaar communiceren waardoor het ontbreekt aan afstemming van de zorg.

2.3 Doelgroep zorgprogramma

De doelgroep van het zorgprogramma Ouderenzorg bestaat uit alle ouderen van 75 jaar en ouder. Ook 60-plussers kunnen worden opgenomen in het programma als er sprake is van een kwetsbare oudere met complexe zorgsituatie.

2.4 Patiëntenzorg én organisatie

Ouderenzorg kent in de uitvoering twee pijlers: • Patiëntenzorg (hoofdstuk 3) • Organisatie & samenwerking met de netwerkpartners (hoofdstuk 4)

Onze uitgangspunten zijn ondersteuning dicht bij huis en samenwerking met netwerkpartners. Door hierbij te streven naar een goede gezondheid en kwaliteit van leven zal het beroep op zware, kostbare zorg afnemen. Met dit zorgprogramma wordt ook de transparantie ten behoeve van zorginkoop door zorgverzekeraars bewerkstelligd.


5

3. Opbouw zorgprogramma: patiëntenzorg De opbouw van het zorgprogramma hanteert binnen de patiëntenzorg (hoofdstuk 3) een viertal modules: • Module 1: Identificatie van kwetsbare ouderen • Module 2: Niet kwetsbare ouderen

• •

Module 3: Ouderen die geïdentificeerd zijn als kwetsbaar zonder complexe zorgsituatie Module 4: Ouderen die geïdentificeerd zijn als kwetsbaar met complexe zorgsituatie

Start ouderenzorgprogramma

MODULE 1: IDENTIFICATIE

Casefinding (H 3.1 blz 7) Onduidelijk of kwetsbaar

Uitvoer Easycare Trap 1, door huisarts (H 3.2.1 blz 9)

Onduidelijk of kwetsbaar

MODULE 4: KWETSBAAR EN COMPLEX

MODULE 3: KWETSBAAR EN NIET COMPLEX

MODULE 2: NIET KWETSBAAR

Huisbezoek voor Easycare Trap 2, door POH/WVK (H 3.2.2 blz 10)

Populatiescreening (H 3.1 blz 7)

6


Niet kwetsbaar (H3.3 blz 12)

Na 2 jaar: herhalen Easycare Trap 1

Kwetsbaar (H3.4 blz 13)

Na 1 jaar: evaluatie probleemgebieden

Kwetsbaar & complex (H3.5 blz 13)

Start module 4 van zorgprogramma

1. Zorgplan opstellen (H 3.5.2 blz 16) 2. Zorgcöordinator benoemen (H 3.5.2 blz 17) 3. 1x per jaar Easycare afnemen (deels) 4. 2x per jaar MDO organiseren (H 3.5.2 blz 17) 5. Medicatiebeoordeling

3.1 Module 0: Opsporen kwetsbare ouderen

Afhankelijk van de opbouw van de huisartsenpraktijk kunnen verschillende benaderingen worden gebruikt om de kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie in kaart te brengen: via case finding of populatie screening. Case finding Patiënten worden op individuele basis gescreend. Men kan een onderverdeling maken in de volgende groepen: • Reeds bekende kwetsbare patiënt • Patiënten die relatief onbekend zijn in de praktijk (o.a. zorgmijders) • Patiënten waar veel hulpverleners bij betrokken zijn

Bij deze benadering kunnen signalen van thuiszorgmedewerkers, apothekers, paramedici, specialisten, praktijkassistentes, naasten of vanuit de buurt van grote waarde zijn. Populatie screening Jaarlijks worden verschillende leeftijdsgroepen gescreend, waarbij de selectie wordt gemaakt op basis van het geboortejaar. Men start bijvoorbeeld met de groep van 85-plussers.


7

3.2 Module 1: Identificatie van kwetsbare ouderen Om de kwetsbaarheid en complexiteit van de zorgsituatie van ouderen te beoordelen wordt de Easycare methode gebruikt. Het Easycare instrument bestaat uit twee typen vragenlijsten om kwetsbare ouderen te identificeren: • Easycare-instrument trap 1: een korte vragenlijst voor de huisarts • Easycare-instrument trap 2: een uitgebreide vragenlijst voor de probleeminventarisatie van verschillende domeinen Deze vragenlijsten en de werkinstructies zijn te vinden in de werkmap “Implementatie”.

Het instrument levert uiteindelijk drie mogelijke conclusies op: • Niet kwetsbaar (module 2) • Kwetsbaar niet complex (module 3) • Kwetsbaar en complex (module 4)

Easycare Methodiek Easycare Instrument Trap 1

niet kwetsbaar

kwetsbaar

onduidelijk

Easycare Instrument Trap 2

niet kwetsbaar

8


kwetsbaar zonder complexe zorgsituatie

Kwetsbaar onduidelijk met complexe zorgsituatie

3.2.1 Easycare instrument trap 1 Deze eerste trap van het Easycare instrument is een verkorte vragenlijst, die door de huisarts wordt ingevuld op basis van beschikbare gegevens.

Indien de huisarts al weet dat het om kwetsbaarheid gaat met (vermoeden van) een complexe zorgsituatie is een trap 1 niet nodig. Men kan dan meteen overgaan tot inzetten van het Easycare instrument trap 2.

Dit levert een van de volgende conclusies op: • Niet kwetsbaar • Onduidelijk • Kwetsbaar

Onderwerpen Easycare trap 1 Multimorbiditeit

Mobiliteit en vallen

Polyfarmacie

Eenzaamheid en sociaal netwerk

Geheugenproblemen

Mantelzorg

Zintuigen

Depressieve klachten, lichamelijk onverklaarbare klachten, angstklachten en overige psychiatrische klachten

Beperkingen dagelijks leven


9

3.2.2 Easycare-instrument trap 2 De tweede trap is geschikt om de mate van kwetsbaarheid en de complexiteit van de zorgsituatie te bepalen.

geval van onduidelijkheid de ontbrekende gegevens en blinde vlekken in kaart wil brengen. Bij case finding (zie 3.1) zal men meestal zonder trap 1 een huisbezoek inzetten.

Om kwetsbaarheid en complexiteit van de zorgsituatie te kunnen beoordelen dient de patiënt in de thuissituatie te worden bezocht (het huisbezoek). Het is niet doelmatig om bij iedere oudere een huisbezoek in te zetten: dat vraagt teveel van de beschikbare capaciteit en is kostbaar. Het rendement is groter om te starten bij ouderen waarvan men op basis van trap 1 al kwetsbaarheid vermoedt of waar men in het

De huisarts dient een afweging te maken welke professional het meest geschikt is om het Easycare instrument af te nemen. Het heeft de voorkeur dit te laten doen door een hulpverlener die al in de situatie betrokken is, zoals een praktijkondersteuner van de huisarts (POH) of een (wijk)verpleegkundige van een betrokken thuiszorgorganisatie.

Het Easycare instrument trap 2 geeft op systematische wijze inzicht in: Persoonlijke situatie

• Afkomst • Opleiding • Burgerlijke staat

Zorggebruik en ondersteuning

• • • • •

10

• Kinderen • Woonsituatie • Soort woning (voorzieningen)

Mantelzorgers en vrijwilliger ondersteuning Professionele hulpverleners en de tevredenheid op geleverde zorg Inventarisatie behoeften aan extra hulp/ondersteuning Relevantie aandoeningen / medische voorgeschiedenis Evaluatie medicatiegebruik


Het Easycare instrument trap 2 geeft op systematische wijze inzicht in

De risico’s op kwetsbaarheid op de verschillende domeinen

• • • • • • •

De voor de oudere belangrijke zaken Mantelzorger

Zien, horen en communiceren Voor zichzelf zorgen o Persoonlijke verzorging o Huishoudelijk werk o Maaltijden bereiden en eten Verplaatsen o Verplaatsen binnenshuis en buitenshuis o Vallen o Reizen Veiligheid o Binnenshuis en buitenshuis o Hulp bij ziekte of noodgeval o Veilig voelen bij de zorg die wordt geleverd Woning en financiën Gezond blijven o Beweging o Roken en alcoholgebruik o Bloeddruk en gewicht, aankomen/afvallen o Mondproblemen Psychische gezondheid en welzijn o Ontspannende activiteiten en hobby o Belemmeringen daarbij in de afgelopen 4 weken door fysieke/ emotionele problemen o Ervaren gezondheid o Sociale netwerk o Eenzaamheid o Rouw o Slapen o Ervaren pijn o Ervaren depressieve klachten, nervositeit of angst o Gelukkig voelen, ervaren kwaliteit van leven (t.o.v. jaar geleden) en rapportcijfer geven aan het leven van dit moment o Zorgen maken over geheugen of last van vergeetachtigheid (aangevuld met korte geheugentest)

• Dingen die belangrijk gevonden worden voor de gezondheid, zorg en welzijn • Indien er 1 ding gedaan zou kunnen worden om de situatie te verbeteren, wat zou dat dan zijn? Daarnaast wordt met het Easycare instrument aan de hand van 5 vragen gekeken naar de belasting van de (belangrijkste) mantelzorger.

Het instrument levert een van de volgende conclusies op: • Niet kwetsbaar • Kwetsbaar zonder complexe zorgsituatie • Kwetsbaar met complexe zorgsituatie

De POH en/of (wijk)verpleegkundige en de huisarts evalueren samen het huisbezoek. Hierbij dient aan bod te komen: • Resultaten en conclusie Easycare instrument • Noodzakelijke acties ten behoeve van verdere diagnostiek OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2015

11

• Inventarisatie betrokken hulpverleners en sociale netwerk • Verslaglegging en conclusie kwetsbaarheid patiënt (met of zonder complexe zorgsituatie) in HIS • Op basis van de conclusie instroom in de modules zoals hieronder beschreven Persoonlijke doelen Het laatste onderwerp van Easycare trap 2 kan aanleiding zijn om een breder doel (zoals langer thuis blijven wonen of op bezoek kunnen gaan) te vertalen naar haalbare en meer concrete persoonlijke doelen. Vanuit een van de Zowel NN projecten is een zogeheten ‘Doelenwijzer’ ontwikkeld om ouderen te helpen doelen te formuleren (zie bijlage 4). Toestemming ouderen en mantelzorger • De oudere moet toestemming geven om de informatie te mogen delen met betrokken hulpverleners. • Ook de mantelzorger dient toestemming te geven om de informatie te mogen delen met hulpverleners die bij de oudere betrokken zijn. 3.2.3 Verdieping: probleemanalyse Vanuit het Easycare instrument kan men ten behoeve van een probleemanalyse al direct een verdiepingsslag maken met behulp van verdiepingsvragen en aanvullende testen zoals de MMSE en EDIZ. De probleemanalyse levert met de beschrijving van de problemen, hulpvragen en behoeften van de ouderen een goede basis voor het opstellen van het multidisciplinair zorgplan.

Screening • Identificatie kwetsbaarheid

12

3.3 Module 2: Niet kwetsbare ouderen

De ouderen die in deze categorie vallen, beschikken, al dan niet met ondersteuning van hun mantelzorg/sociale netwerk, nog over voldoende flexibiliteit om somatische, psychoemotionele, sociale problemen en existentiële vraagstukken het hoofd te bieden. De eigen regiefunctie is doorgaans goed. In veel gevallen is men zelfstandig (maar niet per se zelfredzaam). Vaak is men nog actief participerend in de maatschappij en beschikt men over sociale contacten waar men op terug kan vallen. Doorgaans is er geen sprake van cognitieve stoornissen en woont men in een zelfstandige woning, met een (niet-zieke) partner of mantelzorger. Voor deze doelgroep kan op basis van de conclusie een vervolgtraject worden bepaald en kunnen leefstijladviezen, preventieprogramma’s en activiteiten op zorgen welzijnsgebied worden aangeboden. Het advies voor het vervolgen van deze doelgroep is het minimaal eens per twee jaar afnemen van de trap 1. Op indicatie kan dit eerder gebeuren. Hierbij dient de kwetsbaarheid en complexiteit steeds opnieuw kritisch beoordeeld te worden.

Verdieping • Probleem analyse op bepaalde domeinen


Zorgplan • Behandeldoelen • Afstemmen zorg met hulpverleners patiënt

3.4 Module 3: Kwetsbare ouderen zonder complexe zorgsituatie

Module 3 bevat een zeer heterogene groep van ouderen: variërend van vitaal tot (eigenlijk al) kwetsbaar en complex, maar er zijn voldoende in- of externe compensatiemechanismen aanwezig die voor een stabiele situatie zorgen. De stabiliteit kan snel veranderen als er een compensatiemechanisme wegvalt. Bij module 3 valt te denken aan patiënten met enkele van de volgende kenmerken: • Multimorbiditeit, d.w.z. twee of meer chronische aandoeningen • Milde cognitieve stoornissen • Polyfarmacie (chronisch gebruik van minimaal vijf geneesmiddelen) • Eenzaamheid • In staat om reguliere controles te volgen • Weinig ongeplande zorg nodig • Redelijk adequate eigen regiefunctie • Voldoende mantelzorg Het advies voor het vervolgen van deze doelgroep is om een keer per jaar het Easycare instrument af te nemen om wijzigingen in de situatie in kaart te brengen. Op indicatie kan dit vaker gebeuren. Men kan er dan voor kiezen slechts gedeeltelijk te screenen op de relevante domeinen. Indien er sprake is van polyfarmacie (chronisch gebruik van minimaal 5 geneesmiddelen) wordt aanbevolen om op basis van aanvullende criteria (nierfunctie, cognitie, vallen, therapietrouw, niet zelfstandig wonend, niet geplande ziekenhuisopname) te beoordelen of een medicatiebeoordeling wenselijk/ noodzakelijk is. Op basis van de conclusie van het Easycare instrument wordt het vervolgtraject bepaald. Mogelijke extra interventies zijn: noodzakelijke acties ten behoeve van verdere diagnostiek, uitbreiding zorg(indicatie), leefstijladviezen, preventieprogramma’s en activiteiten op zorgen welzijnsgebied.

3.5 Module 4: Kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie

In module 4 zijn zéér kwetsbare ouderen opgenomen waarbij het zorgprogramma in een aantal specifieke interventies voorziet. Deze module is onderverdeeld in: 1. Inhoud van de zorg 2. Organisaties van de zorg Bij het in kaart brengen van de mate van kwetsbaarheid en de complexiteit van de zorgsituatie kan men denken aan een combinatie van een aantal kenmerken die op een grotere mate van kwetsbaarheid en een complexe zorgsituatie duiden. De complexiteit en het ontbreken van compenserende factoren leiden tot een instabiele situatie. Het gaat om de volgende kenmerken: • Multimorbiditeit: d.w.z. twee of meer chronische aandoeningen • Milde tot ernstige cognitieve stoornissen • Polyfarmacie (chronisch gebruik van minimaal vijf geneesmiddelen) • Aanwezig zijn van een of meerdere geriatrische syndromen (vallen, ondergewicht, incontinentie, communicatiestoornis, decubitus, depressie) • Meerdere hulpverleners betrokken • Frequente hulpvragen met semi-spoed karakter • Veel ongeplande zorg nodig • Veelal niet (makkelijk) in staat om reguliere controles te volgen • Inadequate eigen regiefunctie • Alleenstaand • Geen of weinig ondersteuning vanuit hulpverleners en/of instabiele mantelzorg Het kan zijn dat een verdere probleemanalyse nodig is als aanvulling op de basisvragen in het Easycare instrument waarvoor meerdere huisbezoeken nodig zijn. Evenals in module 3 is het vervolgtraject afhankelijk van de resultaten van de (aanvullende) diagnostiek.


13

3.5.1 Inhoud van de zorg Zorgverlening

Toelichting

Screening mbv Easycare

Minimaal één keer per jaar een gedeelte van het Easycare instrument af nemen om wijzigingen in de situatie in kaart te brengen. Op indicatie kan tussentijds de gehele trap 2 worden afgenomen of men kan gedeeltelijk screenen op de relevante domeinen

MDO

Minimaal 2x per jaar de patiënt op het MDO bespreken. Dit kan digitaal dan wel fysiek. Afhankelijk van de problematiek is frequenter multidisciplinair overleg nodig. Zie verdere toelichting hieronder

Medicatiebeoordeling

1 x per jaar voeren huisarts en apotheker de medicatiebeoordeling uit. Zie verdere toelichting hieronder

Consultatie

Doel is de afstemming van zorg optimaliseren en kennis t.a.v. bepaalde problematiek delen. De hulpverlener kan telefonisch of digitaal worden geconsulteerd. Indien de huisarts het wenselijk vindt kan de hulpverlener bij het MDO betrokken worden. Zie toelichting hieronder

Medicatiebeoordeling Onder polyfarmacie wordt het chronisch gebruik van vijf of meer geneesmiddelen verstaan. Ouderen hebben vaak meerdere aandoeningen, waarvoor meerdere geneesmiddelen chronisch worden gebruikt en waarbij noodzakelijke chronische medicatie vaker ontbreekt. Polyfarmacie leidt naast het gewenste effect ook tot interacties en bijwerkingen. Daarnaast kunnen slechte therapietrouw en onderbehandeling een probleem zijn. Verder volstaat bij de oudere vaak een lagere dosering door verandering in kinetiek en dynamiek. Het is van belang dat geneesmiddelen op de juiste wijze worden voorgeschreven en ingenomen. Een gestructureerde medicatiebeoordeling optimaliseert het medicijngebruik in termen van veiligheid, effectiviteit en patiëntvriendelijkheid.

14


De medicatiebeoordeling wordt door huisarts en apotheker samen uitgevoerd in een aantal stappen (zie schema). Het stappenplan voor de medicatiebeoordeling is gebaseerd op de Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) polyfarmacie bij ouderen. De huisarts is de hulpverlener die de regie voert bij patiënten met polyfarmacie en de apotheker de geneesmiddeldeskundige. Zij kunnen naar eigen oordeel taken delegeren.

Schematische weergave proces medicatiebeoordeling voorbereiding

Stap 1: farmacotherapeutische anamnese Stap 4: terugkoppeling en monitoring

Stap 2: farmacotherapeutische analyse Stap 3: farmacotherapeutisch behandelplan

Stappen medicatiebeoordeling Voorbereiding

• actueel medicatie overzicht; • episodelijst met relevante ICPC codes ; • relevante metingen en lab waarden.

Stap 1: farmacotherapeutische anamnese

• actueel geneesmiddelengebruik (recept en zelfzorg) en therapietrouw; • gebruiksgemak: zoals inname, frequentie; • (ervaren) bijwerkingen / allergieën; • kennis , zorgen en verwachtingen van de patiënt.

Stap 2: farmacotherapeutische analyse door huisarts en apotheker

• • • • • • • •

bevindingen uit de farmacotherapeutische anamnese; onderbehandeling; effectiviteit medicatie; overbehandeling; (potentiele) bijwerkingen; klinisch relevante contra-indicaties en interacties; onjuiste doseringen; gebruiksgemak.

Stap 3: opstellen farmacotherapeutisch behandelplan door huisarts en apotheker

• • • •

behandeldoelen; gesignaleerde problemen uit stap 1 & 2; prioritering; vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan met daarbij verantwoordelijkheden van betrokken hulpverleners.

Stap 4: terugkoppelen voorstel farmacotherapeutisch behandelplan

• • • •

terugkoppelen naar patiënt (en/of diens mantelzorger); actualiseren medicatie; vaststellen evaluatie momenten; effectueren.


15

Consultatiefunctie Bij kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie kunnen veel hulpverleners en instanties betrokken zijn. Hierbij kan gedacht worden aan: • GGZ (waaronder SPV, POH-GGZ Maatschappelijk werk) • Kaderhuisarts ouderengeneeskunde • Paramedici • Sociale wijkteam • Specialist ouderengeneeskunde (SOG) • Specialisten tweede lijn (waaronder geriater) • Specialistische verpleegkundigen • Welzijn & zingeving • WMO loket • Zorgtrajectbegeleider dementie Er is een consultatielijst beschikbaar met hulpverleners van verschillende organisaties in de OCE regio die betrokken zijn in de ouderenzorg. Deze hulpverleners hebben expliciet aangegeven zich beschikbaar te stellen voor consultatiefunctie. 3.5.2 Organisatie van de zorg Omdat bij deze doelgroep vaak meerdere hulpverleners betrokken zijn, heeft de (multidisciplinaire) afstemming van zorg prioriteit. Het is bij deze patiëntengroep belangrijk om: • Een zorgplan op te stellen; • Een zorgcoördinator te benoemen; • De patiënt in te plannen voor het multidisciplinair overleg (MDO). Belangrijk is hierbij een prioritering aan te geven: welke problemen zijn het meest urgent voor de oudere zelf, de naaste(n) of mantelzorger en voor de hulpverlening. Hieronder wordt verder ingegaan op deze drie onderwerpen. Het multidisciplinair zorgplan Wat is het multidisciplinair zorgplan? Het multidisciplinair zorgplan brengt samenhang in de zorg en is een middel voor regievoering door de huisarts. Bij de doelgroep kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie zal meestal sprake zijn van een multidisciplinair zorgplan omdat meerdere hulpverleners betrokken zijn die elk hun eigen behandelplan hebben, waardoor onderlinge afstemming samen en met de patiënt noodzakelijk is. Door het systematisch in kaart brengen van de problemen kan men hulpvragen definiëren en 16


een beeld krijgen van de noodzakelijke interventies. Vervolgens kan behandeling, ondersteuning en begeleiding op maat worden geboden om de kwaliteit van leven zo lang mogelijk te behouden en waar mogelijk te verbeteren; uiteraard afgestemd op de wensen van de oudere. Wat staat er in het multidisciplinair zorgplan? In het digitale of fysieke MDO wordt het zorgplan gestructureerd en wordt de urgentie van de problemen bepaald. Het zorgprogramma hanteert het NHG multidisciplinair zorgplan (zie bijlage 5) dat wordt opgesteld volgens het SFMPC-model: • Somatisch • Functioneel • Maatschappelijk • Psychisch • Communicatief Per probleem wordt een haalbaar doel geformuleerd, met de benodigde interventie en een evaluatiedatum. Deze doelen dienen aan te sluiten op de wensen en mogelijkheden die de patiënt heeft. In het zorgplan wordt tevens genoteerd wie de zorgcoördinator is. Wie is verantwoordelijk? Belangrijk is dat betrokken hulpverleners zelf hun (deel)verantwoordelijkheid nemen. Ieder dient vanuit de eigen discipline in het zorgplan te noteren wat de problemen, haalbare doelen en acties zijn. Digitaal of op papier Het multidisciplinair zorgplan is digitaal of op papier beschikbaar. De digitale vorm biedt tevens door de digitale overlegtafel (zie ZWIP hoofdstuk 8.3) de volgende mogelijkheden: • Betrokken hulpverleners kunnen over de grenzen van de eigen organisatie veilig communiceren en informatie delen; • Vergroten van de betrokkenheid van de patiënt bij de eigen zorg en/of betere communicatie en betrokkenheid van de mantelzorg. In het kader van de WGBO dient voorafgaand aan het aanleggen van een multidisciplinair dossier toestemming te worden gevraagd aan de patiënt.

Zorgcoördinator Wat doet de zorgcoördinator? De zorgcoördinator is diegene die verantwoordelijk is voor het coördineren van de zorg voor de individuele kwetsbare oudere. Dit gebeurt in overleg met de oudere en/of mantelzorger. Wie is de zorgcoördinator? De rol van zorgcoördinator kan worden vervuld door de huisarts, POH of verantwoordelijke (wijk) verpleegkundige, dan wel door een case manager of zorgtraject begeleider dementie, wanneer deze reeds betrokken is. Welke taken heeft de zorgcoördinator? Taken van de zorgcoördinator zijn o.a. • proces rondom zorgplan bewaken • aanmaken en actueel houden zorgplan • afstemmen welke zorg en begeleiding geleverd moet worden • in samenspraak met huisarts patiënt (her) aanmelden voor MDO • voorbereiden van het MDO • verslaglegging van de conclusies vanuit het MDO in het multidisciplinair zorgplan • coördineren van de overdracht van zorg bij ziekenhuisopname en –ontslag, en opname in een verpleeghuis of andere zorginstelling. Multidisciplinair overleg Wat wordt besproken in een MDO? Tijdens het MDO wordt het (concept) multidisciplinair zorgplan besproken.

• O mdat een huisartsenpraktijk met meerdere thuiszorgorganisaties te maken heeft, heeft het ten behoeve van de efficiëntie de voorkeur om per (thuiszorg)organisatie het aantal mensen, die deelnemen aan het MDO, te beperken. • De overige betrokken hulpverleners kunnen worden uitgenodigd om fysiek deel te nemen of kunnen vooraf worden geconsulteerd, eventueel via een digitaal MDO. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) Hierdoor kan ook worden voldaan aan de weten regelgeving: hulpverleners die geen zorgrelatie hebben met een bepaalde patiënt hebben geen inzage recht (WGBO) en horen geen kennis te nemen van diens zorgdossier. Alternatief is het instellen van anonieme MDO’s, waarbij structureel disciplines vertegenwoordigd zijn die geen zorgrelatie hoeven te hebben met de te bespreken patiënten. Verslag en uitkomsten MDO De zorgcoördinator maakt aantekeningen over de besproken patiënt en verwerkt deze in het zorgplan met acties en namen van de verantwoordelijken hiervoor. De uitkomsten van het MDO en het zorgplan worden met de oudere en/of mantelzorger(s) besproken. Doorgaans gebeurt dit tijdens een huisbezoek.

Hoe vaak een MDO? • Een kwetsbare oudere met complexe zorgsituatie dient tweemaal per jaar in een multidisciplinair overleg (MDO) besproken te worden. • Het aantal MDO’s op jaarbasis zal variëren per praktijk op basis van het aantal ouderen met een zorgplan. Door (aanvullend) digitaal multidisciplinair overleg (zie ZWIP hoofdstuk 10 ICT) wordt continuïteit van zorg geborgd. Wie is aanwezig bij het MDO? • Uitgangspunt is dat tijdens een fysiek MDO ten minste een huisarts, praktijkondersteuner en/of een (wijk)verpleegkundige aanwezig is.


17

4. Organisatie & samenwerking 4.1 Samenwerking met het verzorgingshuis

Hoewel het aantal ouderen stijgt, vindt steeds minder zorg binnen de muren van een verzorgingshuis plaats. Momenteel bevindt Nederland zich in een overgangssituatie, waarbij de zorg zich verplaatst naar buiten de muren van de instelling (extramuralisering). De organisatie van de zorg ligt nu nog voornamelijk binnen de muren van de instelling, met de EVVer als verantwoordelijke voor de coördinatie van zorg. De intramurale organisatie is verantwoordelijk voor het MDO. Gaandeweg zal de regie van het MDO zich echter steeds meer verplaatsen naar extramuraal, namelijk de huisartsenpraktijk. De uitdaging waar we in deze overgangssituatie mee te maken hebben is om de vertaalslag te maken van intramuraal naar extramuraal denken. Om de verandering van regie te bewerkstelligen is het van belang dat een extramurale hulpverlener die verbonden is aan de huisartspraktijk de zorgcoördinator wordt. Samenwerking met specialist ouderengeneeskunde De specialist ouderengeneeskunde is bij deze populatie meestal betrokken en het is aan te bevelen gebruik te maken van de kennis die vanuit diens expertise aanwezig is. Het ligt daarnaast voor de hand in de overgangssituatie gebruik te maken van de bestaande samenwerkingsverbanden uit het intramurale MDO. De kwetsbare oudere in het verzorgingshuis Binnen het zorgprogramma worden de patiënten van het huidige verzorgingshuis beschouwd als alle andere ouderen buiten het verzorgingshuis. De patiënten doorlopen dezelfde procedure als andere patiënten, zoals beschreven in module 1 (screening en probleemanalyse). Als blijkt dat een patiënt kwetsbaar en complex is, zal een zorgplan worden gemaakt en wordt deze besproken in een MDO, zoals benoemd in 18


module 4. Bij patiënten die in een verzorgingshuis of kleinschalige woonvorm voor ouderen komen te wonen is sprake van een hoge prevalentie van kwetsbaarheid met complexe situatie. Daarom dient binnen één maand gestart te worden met screenen, tenzij de mate van kwetsbaarheid al bekend is. Zorgcoördinatie De rol van de zorgcoördinator is in de extramurale setting niet anders dan in de intramurale setting. Wel vindt er nauw contact plaats met de intramurale organisatie. Het is van belang om hierbij afspraken te maken over: • De verdeling van verantwoordelijkheden en invulling van de verschillende rollen. • De bereikbaarheid van de zorgcoördinator en huisarts. • De communicatie met de familie/mantelzorg, met name ten aanzien van de inventarisatie voor het zorgplan en bevindingen en conclusies naar aanleiding van het MDO. • De contactpersoon voor het CIZ ten aanzien van ZZP verhogingen. Wanneer een patiënt verhuist naar een verpleeghuis, of juist naar een extramurale setting, zorgt de zorgcoördinator voor de overdracht, inclusief actueel zorgplan.

4.2 Transferzorg

Wanneer een oudere is opgenomen in een ziekenhuis, is bij ontslag vaak sprake van verlies van functionaliteit. Dit geldt in het bijzonder voor de groep kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie. Wanneer gedurende de opname naast aandacht voor de medische problemen ook aandacht is voor geriatrische aspecten voorkom je een deel van dit verlies. Een goed georganiseerde zorgketen voor, tijdens en na het ontslag draagt bij aan het beperken of zelfs voorkomen van verlies van functionaliteit.

Aandachtspunten Bij opname en ontslag zijn de volgende aandachtspunten van belang: Aandachtspunt Toelichting

Inhoud overdracht door de huisarts bij opname

• Mate van kwetsbaarheid en complexiteit: dit kan telefonisch maar ook via zorgdomein (volgens het SFMPC-model); • Zorgplan (indien aanwezig); • Actuele medicatie en medicatiebeleid; • Reanimatiebeleid; • Aandachtspunten voor de patiënt in zorg en sociale context.

• Diagnose, behandeling en prognose verder beloop in de thuissituatie; Inhoud overdracht vanuit het • Complicaties die van invloed zijn op de mate van kwetsbaarheid; ziekenhuis bij ontslag • Duidelijk medicatieoverzicht en wijzigingen in medicatiebeleid; • Wijzigingen in reanimatiebeleid. Zorgcoördinator De zorgcoördinator wordt betrokken bij de voorbereidingen van het ontslag, zodat bij terugkeer in thuissituatie de zorg afgestemd is op de zorgbehoefte van de patiënt. Laagdrempelig intercollegiaal overleg tijdens de opname heeft meerwaarde. Zodra het ontslagmoment bekend is, worden de huisarts, POH en betrokken (wijk)verpleegkundige geïnformeerd. In complexe zorgsituatie wordt vanuit het transferpunt de in te schakelen thuiszorgorganisatie afgestemd met patiënt en huisarts. Initiatieven transferzorg In onze regio zijn er verscheidene initiatieven vanuit de tweede lijn op het gebied van transferzorg. Het zorgprogramma sluit hier zo veel mogelijk bij aan.

4.3 Het (wijk)netwerk

“Ouderenzorg verbeteren” vraagt om samenwerking in een (wijk)netwerk. Onder het (wijk)netwerk verstaan we de huisartsenpraktijk met haar netwerkpartners. Met netwerkpartners bedoelen we: organisaties of zelfstandigen betrokken bij de ouderenzorg (in de wijk, stad, dorp). Zij zijn via zorg en welzijn van ouderen verbonden aan de huisartsenpraktijk zoals: • Apothekers; • (para)medici; • Thuiszorgorganisaties; • Welzijnsorganisaties;

• GGZ; • Maatschappelijk werk; • Specialisten ouderengeneeskunde. Specialisten ouderengeneeskunde kunnen in complexe zorgsituaties zowel in de thuissituatie als in verzorgingshuizen betrokken zijn. Elke netwerkpartner is een organisatie met één of meerdere hulpverleners die bij verschillende ouderen betrokken zijn (horende bij de huisartsenpraktijk of SWV). Er worden geleidelijk aan meer betrokken hulpverleners en (daarmee hun organisaties) geïdentificeerd, waardoor het netwerk in de tijd zal groeien. Deelname in het persoonlijke netwerk van een oudere wordt beëindigd als de zorgrelatie stopt. Het persoonlijke netwerk is dus dynamisch want hulpverleners wisselen in de tijd. Dit maakt dat in de dagelijkse praktijk ‘de’ netwerkpartner vele gezichten en functies kent Door de maatschappelijke ontwikkelingen en veranderingen in financiering zullen invulling en taken van de verschillende netwerkpartners de komende jaren veranderen. Dit zal aanpassingen van het zorgprogramma vereisen. Het netwerk kan bij voorkeur wijkgebonden zijn, maar dit is zeker niet altijd te realiseren, bijvoorbeeld in een stadspraktijk. Netwerkpartners zijn dan lastiger te identificeren en een samenwerkingsovereenkomst bij de opstart is moeilijker te realiseren. OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2015

19

4.4 Rol huisartsenpraktijk of SWV

Ouderenzorg kan geïnitieerd worden vanuit één huisartsenpraktijk of een samenwerkingsverband (SWV) van verschillende huisartsenpraktijken. De rol van de huisartsenpraktijk of SWV is coördineren en verbinden: identificeren en samenbrengen van de netwerkpartner. Belangrijk hierbij is dat de huisarts, POH en (wijk) verpleegkundige op de hoogte zijn van de competenties van de andere netwerkpartners. Het verdient aanbeveling om een team te benoemen van een coördinerend huisarts en coördinerende POH die voor de ouderenzorg de vaste aanspreekpunten zijn binnen het SWV en voor de netwerkpartners. Voor de logistiek en planning kan men een administratief medewerker inzetten (of de POH).

20


4.5 Vormen van samenwerking

Met de kernspelers die vanaf de opstart van de ouderenzorg betrokken zijn, kan de huisartsenpraktijk of SWV de visie delen en worden werkafspraken gemaakt voor de opstart en het inrichten van de ouderenzorg. Er zijn verschillende vormen van samenwerking mogelijk. Afhankelijk van de organisaties kan men uitgaan van: • Het delen van de visie en doelen van het zorgprogramma ouderenzorg zonder formele verbintenis • Een intentieverklaring waarin men de intentie tot samenwerking uitspreekt en de visie en doelen op ouderenzorg deelt • Een samenwerkingsovereenkomst waarin men naast bovengenoemde visie en doelen ook concrete werkafspraken vastlegt. De laatste optie wordt sneller gerealiseerd bij een nauwe samenwerking tussen de partijen.

5. Kwaliteitseisen beroepsgroepen 5.1 Inleiding

Om de zorg binnen het OCE zorgprogramma ouderenzorg op passende wijze te kunnen leveren, is het van belang dat de hulpverleners uit de verschillende beroepsgroepen voldoende geschoold en bekwaam zijn. In dit hoofdstuk worden de kwaliteitseisen beschreven ten aanzien van de verschillende hulpverleners die zorg of diensten verlenen binnen het zorgprogramma. Deze zorgen dienstverlening is gebaseerd op de huidige professionele standaarden en richtlijnen.

5.2 Kwaliteitseisen per beroepsgroep

In de tabellen hieronder volgt een uiteenzetting van de kwaliteitseisen per beroepsgroep. Voor de huisarts, praktijkondersteuner, (wijk) verpleegkundige, fysiotherapeut en ergotherapeut geldt tevens het volgende: • Neemt deel aan (bij)scholing omtrent ouderenzorg; • Neemt zo nodig deel aan multidisciplinair overleg; • Geeft input/feedback t.b.v. zorgketen ouderenzorg; • Registreert conform eisen zorgprogramma.

Huisarts

Zorg/dienstverlening

• Is in staat kwetsbare ouderen te herkennen (via case finding of populatiescreening); • Is in staat om de regie te voeren over de ouderenmodule in de praktijk; • Is in staat de rol van coördinator ouderenzorg op zich te nemen; • Is in staat de rol van zorgcoördinator op zich te nemen; • Verleent medisch inhoudelijke zorg; • Stemt werkwijze af binnen zorgketen ouderenzorg.

Verwijzing

Niet van toepassing.

Beroepseisen

Scholing in probleemgericht denken, werken met een zorgplan, geriatrische syndromen, polyfarmacie en expertise van het ouderennetwerk gewenst.

Beschikbaarheid

Laagdrempelig beschikbaar voor patiënt en mantelzorger


21

Praktijkondersteuner


• Is in staat de rol van coördinator ouderenzorg op zich te nemen; • Is in staat de rol van zorgcoördinator op zich te nemen; • Bereidt het MDO voor; • Is in staat om het Easycare instrument af te nemen; • Is opgeleid / voldoende toegerust om de probleemanalyse (verdiepingsvragen en testen) uit te voeren (zie beroepseisen).

Verwijzing

Via de huisarts.

Beroepseisen

• HBO denkniveau, dan wel opgeleid tot POH en bekwaam geworden; • Easycare diagnostiek scholing zal worden gevolgd binnen twee jaar na implementatie; • Volgt scholing in probleemgericht denken, werken met een zorgplan, geriatrische syndromen, polyfarmacie, expertise van het ouderennetwerk.

Beschikbaarheid

Is in staat om binnen vier weken na aanmelden door huisarts de Easycare af te nemen.

(Wijk)verpleegkundige


• • • •

Verwijzing

Via de huisarts.

Beroepseisen

• Heeft ten minste niveau 4; • Easycare diagnostiek scholing zal worden gevolgd binnen twee jaar na implementatie; • Is geschoold in probleemgericht denken, werken met een zorgplan, geriatrische syndromen, polyfarmacie, expertise van het ouderennetwerk

Beschikbaarheid

Is in staat om binnen vier weken na aanmelden door huisarts de Easycare af te nemen.

22

Is in staat de rol van zorgcoördinator op zich te nemen; Bereidt het MDO voor; Is in staat om het Easycare instrument af te nemen; Is opgeleid / voldoende toegerust om de probleemanalyse (verdiepingsvragen en testen) uit te voeren (zie beroepseisen).


Specialist ouderengeneeskunde


• Is in staat de noodzakelijke zorg en behandeling in kaart te brengen (zorgdiagnostiek); • Is in staat een inschatting te maken van de ontwikkeling van de zorgen behandelvraag (zorgprognostiek); • Is in staat een plan op te stellen om de zorg- , behandel- en begeleidingsdoelen te realiseren (zorgmanagement); • Maakt deel uit van geriatrisch netwerk in eerste lijn; • Is gericht op multidisciplinair samenwerken; • Participeert in MDO en bij periodieke medicatie reviews; • Adviseert huisarts op consultbasis; • Kan optreden als medebehandelaar; • Stemt werkwijze af binnen de multidisciplinaire zorgketen ouderenzorg; • Heeft efficiënte praktijkvoering in rol als consulent en medebehandelaar.

Verwijzing

Via de huisarts.

Beroepseisen

• Aantoonbare expertise op gebied van chronische geriatrisch somatische en psychogeriatrische problematiek, palliatieve zorg en geriatrische revalidatie; • Ervaring met werken in multidisciplinaire eerste lijn ouderenzorg in samenwerking met de huisarts; • Ervaring met multidisciplinair zorgplan en SFMPC systematiek.

Beschikbaarheid

Laagdrempelig beschikbaar voor collega’s van geriatrisch netwerk (digitaal, telefonisch en fysiek), in het bijzonder voor de huisarts voor consultatie of medebehandeling.

Ergotherapeut Zorg/dienstverlening

• Bevorderen van zelfredzaamheid en productiviteit door aandragen van praktische oplossingen voor problemen in huis; • Valpreventie, motivational interviewing.

Verwijzing

Via de huisarts.

Beroepseisen

• Basisopleiding (reeds voldoende op ouderen gericht); • Zinvolle aanvullingen: EDOMAH (ergotherapie bij dementerende ouderen en hun mantelzorger aan huis), COPD, valpreventie, motivational interviewing.

Beschikbaarheid

• Start zorgverlening binnen vier weken na aanmelding • Mogelijkheid tot spoedbehandeling binnen één week


23

Fysiotherapeut Zorg/dienstverlening

• • • •

Beoordeling beweegactiviteit en valrisico; Beweegadvies; Verbeteren van inspanningsvermogen en fysieke activiteit; Verbeteren van kennis, lifestyle, zelfmanagement en zelfvertrouwen van de patiënt.

Verwijzing

Via de huisarts.

Beroepseisen

• Opgenomen in het kwaliteitsregister (CKR) van het KNGF en voldoet aan de wettelijke eisen voor (her)-registratie; • Specifieke scholing gevolgd op het gebied van ouderenzorg.

Beschikbaarheid

• Start zorgverlening binnen twee weken na aanmelding • Mogelijkheid tot spoedbehandeling binnen één week

Apotheker


• Kan samen met andere betrokken partijen en in onderling overleg een medicatiebeoordeling uitvoeren op basis van de MDR Polyfarmacie bij ouderen 2012; • Kan een farmacotherapeutische anamnese afnemen bij de patiënt; • Kan een farmacotherapeutische analyse uitvoeren en op gestructureerde wijze farmacotherapie gerelateerde problemen identificeren, formuleren en prioriteren; • Kan een relevant, praktisch en onderbouwd advies formuleren en bediscussiëren over de optimale farmacotherapie voor de individuele patiënt, aan de voorschrijver en aan de patiënt; • Kan in samenwerking met de voorschrijver(s) en de patiënt een farmacotherapeutisch behandelplan opstellen, uitvoeren en monitoren; • Kan de patiënt motiveren om zijn of haar geneesmiddelen op een goede manier in te nemen en de patiënt betrekken bij de farmacotherapeutische behandeling.

Verwijzing

Via de huisarts.

Beroepseisen

• Werkt op basis van de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling; • Heeft bij voorkeur aanvullende scholing gevolgd (bijvoorbeeld de PIAF- of SAFE-opleiding).

Beschikbaarheid

In onderling overleg.

Praktijkassistente De signaalfunctie van de praktijkassistentes is belangrijk. Het is te overwegen om praktijkassistentes van praktijken die deelnemen aan het zorgprogramma te scholen in het herkennen van signalen van kwetsbaarheid, c.q. geriatrische reuzen.

24


Welzijn Welzijn kan op verschillende manieren betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Het verdient aanbeveling dat er professionele hulpverleners beschikbaar zijn en blijven ten behoeve van structurele samenwerking met de huisartsenpraktijk en deelname MDO.


25

6. Praktische zaken 6.1 De ProgrammaAdviesGroep (PAG)

De PAG is verantwoordelijk voor de concretisering en invulling van het zorgprogramma. Zodoende is er sprake van een goede aansluiting met de dagelijkse praktijk en de behoeften van betrokken doelgroepen. In de PAG ouderenzorg (gestart april 2012) zijn

naast OCE medewerkers de volgende beroepsgroepen vertegenwoordigd: • Huisartsen; • POHs met ervaring in de ouderenzorg; • Thuiszorg: 3 thuiszorgorganisaties (ZZG, zMW en Buurtzorg).

Naam

Functie

Marianne Dees

Huisarts

Chantal Hensens

Huisarts

Els van der Put

Kaderhuisarts ouderengeneeskunde

Leny Geertsen

POH

Anne Elsinghorst

Verpleegkundige Buurtzorg

Monique Janssen Aalders

Verpleegkundige ZZG

Jean Nielen

Programmacoördinator Ouderenzorg OCE

Gerda Woltjer

Programmamanager OCE

6.2 Ondersteuning vanuit OCE Nijmegen OCE Nijmegen ondersteunt huisartsen bij de organisatie van zorg. De uitgangspunten van OCE Nijmegen zijn: • Huisartsen houden zelf de regie over de chronische zorg. • Er wordt kwalitatief goede zorg geleverd. • De zorg is transparant.

OCE Nijmegen heeft een faciliterende rol bij het aanvragen van M&I modules ouderenzorg van de verschillende zorgverzekeraars, zoals de module: • ‘Zorg aan kwetsbare ouderen’ van VGZ (UVIT) • ‘Aanvraag Complexe Ouderenzorg’ van CZ

26


Conform de financiële structuur van deze betaalmodules, moeten M&I modules nog steeds door de huisartsenpraktijk zelf worden ingediend, dat kan OCE Nijmegen niet doen. De ondersteuning bestaat uit: • Een (voor)ingevuld aanvraagformulier: op basis van ervaringen met de aanvragen heeft OCE Nijmegen al een aantal onderwerpen en vereisten (voor)ingevuld in het aanvraagformulier, welke door de huisartsenpraktijk verder ‘op maat’ kan worden gemaakt. • Aanbieden van de mogelijkheid om het aanvraagformulier te screenen op volledigheid

en vereisten van de zorgverzekeraars voordat de huisartsenpraktijk die zelf indient. Zo kunnen onnodige aanpassingen voorkomen worden en kan de communicatie met de zorgverzekeraar en de doorlooptijd aanzienlijk worden bekort. • Bewaken van de doorlooptijd en begeleiden bij het beantwoorden van de vragen die de zorgverzekeraar nog heeft. • Terugkoppelen wat dit voor uw praktijkvoering betekent, zodat u betere keuzes kan maken en de werkzaamheden er op kan afstemmen.

6.3 Contactpersonen zorgprogramma Contactpersoon

Functie

Aandachtsgebied

Contactgegevens

Els van der Put

Kaderhuisarts

Inhoudelijke vragen ouderenzorg

[email protected]

Jean Nielen Ma, wo, do

Programmacoördinator

Inhoudelijke vragen, ZWIP, scholing

[email protected]

Gerda Woltjer ma, di, do, vr (om de week)

Programmamanager

Financiële of organisatorische vragen

[email protected]

Franceska Hubers Secretaresse ma, di, wo, vr

Planning en praktische [email protected] vragen


27

7. Implementatie Praktische implementatie betekent dat men start met de onderdelen: • Organisatie en samenwerking in ouderenzorg: o Met netwerkpartners o In de huisartsenpraktijk • Patiëntenzorg. Voor meer informatie zie flowcharts bijlage 8 en 9. De ervaring leert dat het werken in de ouderenzorg, en vooral de multidisciplinaire samenwerking en afstemming, complex is. Betrokken hulpverleners en hun organisaties maken hierbij hun eigen leercurves door. Het eerste jaar zal de leercurve met name gevormd worden door het leren door ervaring. Waar nodig voorziet de OCE hierbij in coaching.

7.1 Randvoorwaarden deelname

Randvoorwaarden voor deelname zijn: • Bevestigen deelname aan zorgprogramma; • Beschikbaarheid betrokken hulpverleners; • Ouderenzorg vindt plaats vanuit de huisartsenpraktijk en wordt ondersteund door een praktijkondersteuner; • Bijwonen van scholinginformatiebijeenkomsten van OCE Nijmegen; • OCE Nijmegen heeft toestemming om gegevens vanuit het HIS te extraheren, die nodig zijn om de ouderenzorg te monitoren; • Financiering.

7.2 Advies opstart patiëntenzorg

De ervaring leert dat het werken in de ouderenzorg, en vooral de multidisciplinaire samenwerking en afstemming, complex is. Op basis van de ervaringen uit de proefimplementatie geven wij u de volgende adviezen.

Onderwerp

Advies

Casefinding

Selectie van patiënten in eerste instantie op basis van case finding. Alleen indien dit onvoldoende start patiënten oplevert aanvullend selecteren via populatiescreening.

15 patiënten

Uit ervaring blijkt dat het voor een normpraktijk in het eerste jaar haalbaar is te komen tot circa 15 kwetsbare ouderen met complexe zorgsituatie.

Werkafspraken kernteam Formuleer voorafgaand aan de opstart voorlopige werkafspraken m.b.t. de rollen, de vereisten voor het zorgprogramma, Huisarts, POH, overlegmomenten en terugkoppeling. Wijkverpleegkundige Werkwijze doorlopen

Loop de gehele werkwijze door aan de hand van een casus om te kijken of betrokkenen voldoende bekend te zijn met de Easycare methodiek, materialen en het werken met de ICT.

Consultatielijst

Het is aan te bevelen een consultatielijst beschikbaar te hebben. De consultatielijst die beschikbaar wordt gesteld door de OCE kan hiervoor als basis dienen.

Bespreken zorgplan

Plan in het begin ruim tijd, bijv. 30 min. per nieuwe patiënt en 20 min. per vervolgbespreking. Afhankelijk van de leercurve zal de tijd die nodig is om de casuïstiek te bespreken korter worden.

28


Onderwerp

Advies

MDO

Begin de eerste MDO’s met een beperkt aantal aanwezigen: de huisarts, POH en de (wijk)verpleegkundigen. Naar behoefte kan in een latere fase het aantal hulpverleners uitgebreid worden. Dit kan zowel fysiek als digitaal (ZWIP: zie hoofdstuk 10 Zorgprogramma).

SOG

Indien gewenst kan deelname van een SOG aan het MDO of via consultatiefunctie voorafgaand aan het MDO de eerste keren helpen met het opbouwen van kennis en ervaring rondom complexe zorg of specifieke vraagstellingen.

In bijlage 10 is een tabel opgenomen met een voorstel voor de verdeling van werkzaamheden in het eerste jaar. Indien er vragen zijn of extra

behoefte aan coaching kan men contact opnemen met de programma coördinator van de OCE (zie 6.3)


29

8. ICT-ondersteuning 8.1 ICT applicaties

ICT kan het zorgproces ondersteunen en randvoorwaarden voor betere kwalitatieve zorg faciliteren. Het zorgprogramma ouderenzorg wordt op de volgende wijze ICT-matig ondersteund: • Via het KIS (KetenInformatieSysteem): module ouderenzorg • Via ZWIP (geïntegreerd met KIS)

8.2 Verwijzing in KIS

In KIS kan men via een verwijzingsmodule de patiënt doorverwijzen naar een ketenpartner. Ketenpartners die al in KIS werken voor de andere zorgprogramma’s zijn bijv. fysiotherapeuten en diëtisten. Voor het ouderenzorgprogramma is het noodzakelijk dat de (wijk)verpleegkundigen van de verschillende thuiszorgorganisaties als ketenpartners worden toegevoegd. Module ouderenzorg in KIS De onderdelen van het zorgprogramma ouderenzorg zijn: • Easycare trap 1; • Easycare instrument met aanvullend: o Toestemming van de oudere om informatie te delen met andere betrokken hulpverleners (WGBO); o Mantelzorger vragenlijst; o Toestemming van de mantelzorg om informatie te delen met andere betrokken hulpverleners (WGBO). • Beoordeling kwetsbaarheid bestaat uit: o Samenvatting; o Beoordeling kwetsbaarheid; o Resultaten conclusiebespreking met de huisarts.

30


8.3 ZWIP

Wat is ZWIP? ZWIP is een innovatieve ICT tool dat zijn oorsprong vindt in een ouderenzorgproject dat gesubsidieerd door het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) in opdracht van VWS. Betrokken hulpverleners moeten in staat zijn om veilig over de grenzen van hun eigen organisatie te communiceren. Wat biedt ZWIP? ZWIP biedt de mogelijkheid tot: • Communicatie: multidisciplinaire afstemming aan de ‘digitale overlegtafel’; • Delen van informatie, zoals het multidisciplinaire zorgplan en een overzicht van alle ondersteuning die de oudere krijgt vanuit professionele zorgverlening, maar ook familie/mantelzorg en vrijwilligers. In deze zorginnovatie hebben nieuwe wijzen van communiceren technisch en functioneel vorm gekregen: de communicatie (berichtenverkeer) maakt deel uit het multidisciplinaire patiëntendossier, zodat hulpverleners samen met de patiënt over dezelfde berichten beschikken en kunnen reageren. Indien een hulpverlener niet meer tot het persoonlijke netwerk van de patiënt behoort (zorgrelatie is beëindigd) blijven de berichten bij de patiënt. Een volgende hulpverlener kan naadloos aansluiten: dit bevordert continuïteit van zorg.

Gebruik van ZWIP De huisarts kan tijdens de conclusiebespreking voor een kwetsbare oudere met complexe zorgsituatie een indicatie voor ZWIP stellen. Deze patiënt stroomt in via module 4 van het zorgprogramma en ZWIP ondersteunt daarbij het zorgproces en zorgt voor de registratie van de volgende onderdelen: • Betrokken hulpverleners; • Aangewezen zorgcoördinator; • Communicatie en afstemming van zorg; • Persoonlijke doelen van de patiënt in samenhang met de behandeldoelen van de verschillende hulpverleners;

• Multidisciplinair zorgplan; • MDO verslag; • Registratie van aanwezigheid van en/of geconsulteerde deelnemers; • Medicatieoverzicht; • Medicatiebeoordeling. Het is mogelijk de kwetsbare oudere met of zonder complexe zorgsituatie, en/of diens mantelzorger zelf deel te laten nemen aan ZWIP. Dit vergroot de participatie bij het eigen zorgproces.


31

Bijlage 1 Afkortingen EDIZ Ervaren Druk Informele Hulpverleners GGZ Geestelijke Gezondheidszorg HIS Huisarts Informatie Systeem ICPC-codes International Classification of Primary Care KIS Keten Informatie Systeem chronische zorg M&I module Modernisering en Innovatie MDO Multidisciplinair overleg MDR Multidisciplinaire Richtlijnen MMSE Mini Mental State Examination NHG Nederlandse Huisartsen Genootschap OCE Organisatie Chronische Eerstelijnszorg PAG Programma Adviesgroep Ouderenzorg POH Praktijkondersteuner van de huisarts SFMPC-model Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatief SOG Specialist Ouderengeneeskunde SPV Sociaal-psychiatrisch verpleegkundige STRIP-analyse Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing SWV Samenwerkingsverband TOS Tweetraps Ouderen Screening WGBO Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst WMO Wet Maatschappelijke Ondersteuning zMW Zorggroep Maas en Waal ZOWEL NN Zorg voor Ouderen en Welzijn Netwerk Nijmegen ZWIP Zorg- en WelzijnsInfoPortaal ZZG Zorggroep Zuid-Gelderland

32


Bijlage 2 Stappenplan start zorgprogramma Start ouderenzorgprogramma

Casefinding (H 3.1 blz 7)

MODULE 1: IDENTIFICATIE


Populatiescreening (H 3.1 blz 7) Aanleveren Excel bestand OCE Inspoel patiënten Protopics KIS door OCE

Handmatig invoeren patiënt in Protopics

Uitvoer Easycare Trap 1, door huisarts (H 3.2.1 blz 9)

Huisbezoek voor Easycare Trap 2, door POH/WVK (H 3.2.2 blz 10)


Bespreken resultaat huisbezoek met HA en POH/WVK

MODULE 4: KWETSBAAR EN COMPLEX

MODULE 3: KWETSBAAR EN NIET COMPLEX

MODULE 2: NIET KWETSBAAR

Beoordeling & conclusiebespreking Niet kwetsbaar (H3.3 blz 12)

Na 2 jaar: herhalen Easycare Trap 1

Kwetsbaar (H3.4 blz 13)

Na 1 jaar: evaluatie probleemgebieden

Kwetsbaar & complex (H3.5 blz 13)

Start module 4 van zorgprogramma

1. Zorgplan opstellen (H 3.5.2 blz 16) 2. Zorgcöordinator benoemen (H 3.5.2 blz 17) 3. 1x per jaar Easycare afnemen (deels) 4. 2x per jaar MDO organiseren (H 3.5.2 blz 17) 5. Medicatiebeoordeling OCE ZORGPROGRAMMA OUDERENZORG 2015

33

Bijlage 3 ICPC-codering ouderenzorg Momenteel worden de volgende ICPC-codes gebruikt: A05: Na inventarisatie van de kwetsbaarheid van een oudere wordt onder A05 een episode aangemaakt. De conclusie van de inventarisatie wordt in de episoderegel vermeld: niet kwetsbaar, kwetsbaar of kwetsbaar complex. Voor een episode kwetsbaar of kwetsbaar complex geldt een probleemstatus. A13: Bij polyfarmacie (gebruik van ≥ 5 geneesmiddelen) wordt onder A13 de episode polyfarmacie aangemaakt. Gegevens van de medicatiebeoordeling worden in deze episode opgenomen. Voor de episode polyfarmacie geldt een probleemstatus. A20: Behandelwensen van de oudere en afspraken hierover met de oudere en/of mantelzorger worden vastgelegd onder de episode A20. Op korte termijn zijn er wijzigingen in en aanvullingen op de ICPC-codes voor de ouderenzorg te verwachten. Deze veranderingen worden in de volgende versie van het Zorgprogramma Ouderenzorg verwerkt.

34


Bijlage 4 Doelenwijzer en actieplan Doelen van ouderen Hieronder staan een aantal onderwerpen waarvan ouderen hebben aangegeven dat ze die belangrijk vinden. Misschien zijn er een aantal onderwerpen die ook voor u belangrijk zijn. U kunt ook uw eigen onderwerpen toevoegen in de lege tekstwolkjes. Welk onderwerp vindt u het belangrijkst? Is er een onderwerp waar u iets aan zou willen veranderen?

Gezond eten

Omgaan met pijn Beter lopen

Eenzaamheid Activiteiten

Vallen voorkomen

Medicijnen

Onafhankelijk blijven

Geheugen

Boosheid Financiën

Thuis blijven wonen

Omgaan met ouder worden

Meer of andere zorg

Sociale contacten


35

Actieplan van:

Datum:

Gemaakt met: Wat zou ik graag willen? Welk doel zou ik mezelf willen stellen?

Hoe belangrijk is dit voor mij?* 1

2

3

4

5

6

7

8

Heel erg onbelangrijk

9

10

Heel erg belangrijk

Waarom vind ik dit belangrijk?

Zijn er dingen die het moeilijk voor mij maken om dit te bereiken? ❏ Nee � ❏ Ja, namelijk:

Wat zou me kunnen helpen om deze dingen te overwinnen?

Wat ga ik doen (als eerste stap op weg naar mijn doel)? Wat: Vanaf wanneer: Hoe: Hoe vaak: Hoe zeker ben ik dat dit mij lukt?! 1

2

3

4

5

Heel erg onzeker

6

7

8

9

10

Heel erg zeker

Wanneer bespreek ik hoe het gegaan is? Datum: * Als de oudere kiest voor 6 of lager, bespreek dan: Als u een score geeft van 6 of lager, dan is het misschien niet het belangrijkste wat u zou willen. Is er iets wat u belangrijker vindt, of is er een onderdeel hiervan dat u echt belangrijk vindt? ! Als de oudere kiest voor 6 of lager, bespreek dan: Als u een score geeft van 6 of lager, dan is de kans groot dat het u niet lukt. Bedenk of u iets kunt aanpassen zodat u zeker weet dat het u lukt. 36



37

Communicatief

Communicatief

Psychisch

Psychisch

Maatschappelijk

Maatschappelijk

Functioneel

Functioneel

Somatisch

Somatisch

AANDACHTSGEBIEDEN PROBLEMEN

Probleeminventarisatie van de heer/mevrouw.........................

URGENTIE

Als eerste stap maakt u een overzicht van beperkingen en problemen op verschillende levensgebieden. Geef hierbij een prioritering aan; welke problemen zijn het meest urgent voor de oudere zelf en voor de hulpverlening?

SFMPC-model: Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief)

PROBLEEMINVENTARISATIE

Deze kaart bevat hulpmiddelen om de zorg voor ouderen met complexe problematiek vorm te geven

Ouderen met complexe problematiek vragen van u als huisarts en van de praktijkondersteuner een bijzondere, pro-actieve benadering (zie het NHGStandpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen). Bij multimorbiditeit schiet een ziektegerichte benadering tekort. Het is zinvoller om de patiënt centraal te stellen, met aandacht voor behoud of herstel van functioneren, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven. Pro-actieve zorg is het inschatten van de risico’s op verslechtering in functioneren en het bieden van interventies die deze risico’s verkleinen. Kernwoorden in dit proces zijn: anticipeer, delegeer, evalueer.

HUISARTSENZORG VOOR OUDEREN MET COMPLEXE PROBLEMATIEK

Bijlage 5 NHG zorgplan

38


DOEL

ACTIE HUISARTSENZORG (WAT, WIE)

ACTIE KETENPARTNERS (WAT, WIE)

EVALUATIEDATUM

Als acroniem bij de te nemen stappen voor pro-actieve zorg bij ouderen met complexe problematiek kunt u FRADIE hanteren: Functioneren inventariseren (SFMPC), Risico’s inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies plannen

FRADIE

PROBLEEM

Zorgbehandelplan van de heer/mevrouw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hoofddoel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Casemanager: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zorgcoördinator: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Het zorgbehandelplan brengt samenhang in de zorg en is een middel voor regievoering. U of uw praktijkondersteuner stelt het op in overleg met de oudere patiënt en diens familie, in samenwerking met verzorging/verpleging en betrokken paramedici. U formuleert eerst een hoofddoel: gaat het om herstel of behoud van functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen zet u op volgorde van urgentie en u formuleert per probleem een haalbaar doel, de gewenste interventie en evaluatiedatum. Genoteerd wordt ook wie wat doet en wie de zorgcoördinator is.

ZORGBEHANDELPLAN

Bijlage 6 Geneesmiddelgebruik bij ouderen: START- EN STOPCRITERIA Tabel A. Startcriteria voor voorschrijven van geneesmiddelen bij veelvoorkomende aandoeningen bij ouderen De START-criteria uit de MDR zijn gebaseerd op de in Ierland opgestelde START-criteria (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment).1 Het zijn op evidence gebaseerde voorschrijfadviezen voor ouderen bij regelmatig voorkomende aandoeningen. De START-criteria zijn een hulpmiddel bij het uitvoeren van de farmacotherapeutische analyse in de medicatiebeoordeling. Raadpleeg voor de indicatiestelling en specifieke geneesmiddelkeuze de vigerende richtlijnen. De aanbevelingen zijn niet altijd op iedere individuele patiënt van toepassing en beargumenteerd afwijken kan wenselijk zijn.

Geneesmiddel

Wanneer toevoegen?

Aanvullende informatie

Cardiovasculair ACE remmer (of bij bijwerkingen een angiotensine II- antagonist)

Bij chronisch hartfalen Bij diabetes mellitus met proteïnurie en levensverwachting vanaf 10 jaar Na acuut myocardinfarct

Statine

Bij een VG van coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen of na acuut myocardinfarct of bij DM en een LDL > 2,5 mmol/l

Antihypertensiva

Indien de systolische bloeddruk > 160 mmHg

Diuretica

Bij chronisch hartfalen

Bètablokker

Bij stabiele angina pectoris, na acuut myocardinfarct, bij stabiele patiënt met chronisch hartfalen (lage dosis)

Acetylsalicylzuur / carbasalaatcalcium

Bij chronisch atriumfibrilleren indien orale anticoagulantia gecontraindiceerd zijn, bij chronisch stabiele angina pectoris, na acuut myocardinfarct

Acetylsalicylzuur/ carbasalaatcalcium en/of clopidogrel

Voorgeschiedenis van coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen en sinusritme

Orale anticoagulantia

Bij chronisch atriumfibrilleren

Levensverwachting > 5 jaar

1 Gallagher et al. STOPP and START. Consensus validation. Int J ClinPharmacolTher 2008;46:72-83


39

Geneesmiddel

Wanneer toevoegen?


Respiratoir Inhalatie van kortwerkende bèta2 agonist of anticholinergicum

Bij lichte tot matige astma of COPD

Inhalatiecorticosteroïd

Bij matige tot ernstige astma of COPD

In geval van COPD Gold III-V (en voorspelde FEV1<50%) met frequente exacerbaties (2 of meer per jaar)

Zuurstoftherapie

Bij chronisch respiratoir falen

Arteriële bloedgaswaarde ≤ 7,3 kPa

Centraal zenuwstelsel Levodopa

Bij ziekte van Parkinson met functionele beperkingen en handicaps

Antidepressivum

Bij depressie (volgens DSM IV-criteria)

Gastro-intestinaal Protonpompremmer

Bij ernstige gastro-oesofageale reflux of peptische strictuur waarvoor dilatatie nodig is Bij NSAID en: - (complicatie van) peptisch ulcus in anamnese - leeftijd ≥70 jaar - leeftijd 60-70 jaar en gelijktijdig gebruik van: orale anticoagulantia, oraal corticosteroïd, SSRI, acetylsalicylzuur/ carbasalaatcalcium Bij lage dosering acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium en: - ≥60 jaar en peptisch ulcus in anamnese - ≥70 jaar en gelijktijdig gebruik van: orale anticoagulantia, oraal corticosteroïd, SSRI − ≥80 jaar

Vezelsupplement

40

Bij chronische symptomatische diverticulose met obstipatie


Indien psychotherapie niet effectief is of indien de patiënt geen psychotherapie wenst

Geneesmiddel

Wanneer toevoegen?


DMARD (disease- modifying antirheumatic drugs)

Bij actieve matige tot ernstige reumatoïde artritis (> 4 weken)

Verwijs naar reumatoloog

Bisfosfonaten

Bij onderhoudstherapie > 3 maanden met corticosteroïden

Indien 7,5 mg prednison of meer/dag (of equivalent)

Calcium en vitamine D

Bij patiënten met(verhoogd risico op) osteoporose

Tenzij voldoende inname van calcium en voldoende blootstelling aan zonlicht

Metformine

Bij diabetes mellitus type 2

start met 2 dd 500 mg bij eGFR 30-50

ACE-remmer of angiotensine IIantagonist

Bij diabetes mellitus en nefropathie

proteïnurie of microalbuminurie (30mg/24uur) evt. gecombineerd met eGFR < 50 NB pas zo nodig de dosering aan bij verminderde nierfunctie

Trombocytenaggregatie-remmer

Bij diabetes mellitus en bewezen harten vaatziekten

Hypertensie, hypercholesterolemie, roken

Statine

Bij diabetes mellitus met verhoogd risico op harten vaatziekte

ook zonder bewezen harten vaatziekten

Bewegingsapparaat

Endocrien

Overig Laxans

Bij opiaatgebruik


41

Tabel B. Stopcriteria van potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij oudere patiënten De STOP-criteria uit de MDR zijn gebaseerd op de STOPP-criteria (Screening Tool of Older Peoples’ Prescriptions).1 Het zijn klinisch significante criteria voor potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij oudere patiënten. Deze criteria vervangen de Beerslijst en vormen geen verbodslijst maar een hulpmiddel bij het uitvoeren van de farmacotherapeutische analyse van de medicatiebeoordeling (zie stroomschema medicatiebeoordeling). Beargumenteerd afwijken van de aanbevelingen kan op patiëntniveau wenselijk zijn. Geneesmiddel

Wanneer potentieel ongewenst?

Waarom potentieel ongewenst?

Digoxine

In dosering > 0,125 mg/dag bij eGFR < 50

Verhoogd risico op toxiciteit

Lisdiuretica

Bij enkeloedeem zonder klinische tekenen van hartfalen

Niet bewezen effectief

Als eerste lijns behandeling hypertensie

Onvoldoende effectief

Thiazidediuretica

Bij jicht in de voorgeschiedenis

Verhoogd risico op jichtaanval

Niet-selectieve bètablokker (propranolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, labetalol, sotalol)

Bij COPD

Verhoogd risico op bronchospasmen

Bètablokker

In combinatie met verapamil

Verhoogd risico op symp tomatische hartblokkade

Diltiazem of verapamil

Bij hartfalen NYHA klasse III-IV

Negatief inotroop, kan hartfalen verergeren

Calciumantagonisten

Bij chronische obstipatie

Kan verergering obstipatie geven

Salicylaten (acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium)

Dosering > 160 mg/dag


Indien geen voorgeschiedenis van coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen


Bij duizeligheid niet gerelateerd aan cerebrovasculaire ziekte


Dipyridamol

Als monotherapie voor cardiovasculaire secundaire preventie


Orale anticoagulantia

- B ij gebruik > 6 maanden bij een 1e, ongecompliceerde DVT - B ij gebruik > 12 maanden bij een 1e, ongecompliceerde longembolie

Geen bewijs voor aanvullende effectiviteit

Trombocytenaggregatie- remmers/ orale anticoagulantia

Bij stollingsstoornis

Verhoogd risico op bloeding

Cardiovasculair

42


Geneesmiddel



Centraal zenuwstelsel en psychofarmaca Bij dementie

Kan verslechtering cognitie geven

Bij glaucoom

Kan verergering glaucoom geven

Bij cardiale geleidingsstoornissen

Vanwege pro-aritmische werking

Bij obstipatie


Bij prostatisme of voorgeschie denis van urineretentie

Verhoogd risico op urineretentie

In combinatie met opiaten en/of calciumantagonisten

Verhoogd risico op obstipatie

Langwerkende benzodiazepinen (zoals nitrazepam, diazepam)

Als monotherapie voor cardiovasculaire secundaire preventie


Antipsychotica

Bij parkinsonisme

Verergering extrapiramidale bijwerkingen (clozapine en quetiapine uitgezonderd)

Bij gebruik > 1 maand

Risico op verwardheid, hypotensie, extrapiramidale bijwerkingen en vallen

Fenothiazine antipsychotica (chloorpromazine, periciazine, flufenazine en perfenazine)

Bij epilepsie

Kan convulsiedrempel verlagen

Parasympaticolytische antiparkinsonmiddelen (biperideen, trihexy fenidyl)

Bij behandeling extrapiramidale bijwerkingen van antipsychotica

Verhoogd risico op anti-cholinerge toxiciteit

SSRI's

Bij niet iatrogene hyponatriëmie (Na <130 mmol/l in laatste 2 mnd)

Verhoogd risico op recidief hyponatriëmie

Klassieke antihistaminica

Bij gebruik > 1 week

Verhoogd risico op sedatie en anticholinerge bijwerkingen

Bij diarree e.c.i.

Verhoogd risico op: vertraagde diagnose, vertraagd herstel, niet herkende gastro-enteritis, vererge ring obstipatie met overloop diarree en ontstaan toxische megacolon bij IBD

Bij ernstige infectieuze gastroenteritis (bloederige diarree, hoge koorts of ernstige systemische toxiciteit)

Verhoogd risico op exacerbatie of verlenging infectie

Tricyclische antidepressiva (anticho linerge effecten zijn het sterkst bij amitriptyline enhet minst sterk bij nortriptyline)

Gastro-intestinaal Loperamide of codeïne


43

Geneesmiddel



Gastro-intestinaal (vervolg) Metoclopramide

Bij parkinsonisme

Verhoogd risico op verergering parkinsonisme door centrale dopamineblokkade. Alternatief: domperidom

Protonpompremmer

Bij maximale therapeutische dosis > 8 weken bij ulcuslijden

Ontbreken bewijs voor extra effectiviteit

Butylscopolamine

Bij chronische obstipatie

Door anti cholinerge werking verhoogd risico op verergering obstipatie en cognitieve achteruitgang

Theofylline

Als monotherapie bij COPD

Veiligere en effectievere alternatieven beschikbaar

Systemische corticosteroïden

I.p.v. inhalatiecorticosteroïden als onderhoudstherapie van matigernstige COPD

Onnodige blootstelling aan lange termijn bijwerkingen van systemische corticosteroïden

Ipratropium of tiotropium

Bij glaucoom


Bij matige tot ernstige hypertensie

Kan verergering hypertensie geven

Bij hartfalen

Kan verergering hartfalen geven

Bij chronische nierinsufficiëntie (eGFR < 50)

Kan nierfunctie verder doen verslechteren

Bij gebruik > 3 maanden voor symptoombestrijding van milde osteoartritis

Niet bewezen effectiever dan paracetamol

Bij gebruik > 3 maanden als onderhoudsbehandeling bij jicht zonder contra-indicatie of bewezen ineffectiviteit voor allopurinol

Verhoogd risico op gastrointestinale bloedingen en andere bijwerkingen

Corticosteroïden

Bij gebruik > 3 maanden als monotherapie bij reumatische artritis of osteoartritis

Onnodige blootstelling aan lange termijn bijwerkingen van systemische corticosteroïden

Colchicine

Bij gebruik > 3 maanden als onderhoudsbehandeling jicht zonder contra-indicatie of bewezen ineffectiviteit voor allopurinol

Alleen geïndiceerd bij acute jichtaanvallen en ter voorkoming van een jichtaanval bij het begin van een urinezuur verlagende therapie

Respiratoir

Bewegingsapparaat NSAIDs

44


Geneesmiddel



Urogenitale parasympatico- lytica (anticholinergica): (oxybutynine solifenacine, tolterodine, darifenacine, fesoterodine)

Bij dementie

Verhoogd risico op verwardheid en agitatie

Bij chronisch glaucoom


Bij chronisch obstipatie


Bij chronische mictieklachten

Verhoogd risico op urineretentie

Selectieve alfa1receptorblokkers

Bij mannen met dagelijkse incontinentie

Kan toename urinefrequentie en incontinentie geven

Bij urinekatheter in situ > 2 mnd


Glibenclamide

Bij diabetes mellitus type 2

Kan hypoglykemieperiode verlengen

Niet selectieve bètablokker (propranolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, labetalol, sotalol)

Bij patiënten met diabetes mellitus en regelmatige hypoglycaemieen (> 1 maand)

Kan hypoglykemie maskeren

Oestrogenen

Bij voorgeschiedenis van borstkanker

Verhoogd risico op recidief

Urogenitaal

Endocrien

Bij voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie Zonder progestagenen bij patiënten met intacte uterus

Verhoogd risico op endometriumcarcinoom

Bij voorgeschiedenis van val of valneiging

Verhoogd risico op vallen vanwege o.a. sedatie, parkinsonisme, orthostatische hypotensie, duizeligheid (afhankelijk van medicament)

Bij voorgeschiedenis van orthostatische hypotensie

Verhoogd risico op vallen

Mobiliteit Benzodiazepinen Antipsychotica Klassieke antihistaminica Langwerkende opiaten Vaatverwijders


45

Geneesmiddel



Bij langdurig gebruik als eerste lijns therapie bij lichte of matige pijn

niet volgens WHO pijnladder

Bij langdurig gebruik bij dementie

Kan verergering cognitief functioneren geven Cave: wel verantwoord indien palliatieve zorg of matige tot ernstige chronische pijn

Bij elk duplicaat voorschrift

Streven naar optimalisatie monotherapie

Pijn Opiaten

Overig Dubbelmedicatie (verschillende geneesmiddelen uit dezelfde geneesmiddelgroep)

46


Bijlage 7 Stappenplan Medicatiebeoordeling ! !

!(""$)$!!

&(!#&,!&! !

-/'%,)*+(%$%./-(//'1)2)#/0!"

! 0/,8&!1-!#)% /&-%%1'%.%%2-)$$%,%.#(1/.)2#('%"14)+%.! -%3-).)-!!, 1)2)#/&!#3/1! 5%1-).$%1$%.)%1&4.#3)%% -,-). -! 5%1-).$%1$%#/'.)3)%! 5%1(//'$5!,1)2)#/< 5!,).5//1!&'!!.$% -!!.$%.! 2)'.!,%.5!.5%1-).$%1$%3(%1!0)%31/46! .)%39%,&23!.$)'6/.%.$5%19/1').'2"5%10,%%'(4)2! .)%3'%0,!.$%9)%+%.(4)2/0.!-%!

%9%#1)3%1)!'%,$%.5//10!3):.3%.).(%39)%+%.(4)2-%3%%.,!.'%1%/0.!-%$441%.5//1 0!3):.3%."4)3%.(%39)%+%.(4)2")*53(4)26/.%.$5%19/1').'2(4)25%10,%%'(4)2!

&# $

"&$#'&%!

!%!

($+ !(!% (""$%&#!!

)./5%1,%'-%3$%0!3):.3%53-%3-!.3%,9/1'%12/0"!2)25!. (%3-%$)#!3)%/5%19)#(3! !#34%%,'%.%%2-)$$%,'%"14)+%.'%"14)+2'%-!+! ")*6%1+).'%.!,,%1')%:.! %15!1).'%.01/",%-%.%.+%..)25!.$%0!3):.3! 9/1'%.%.5%16!#(3).'%.5!.$%0!3):.3!

&# $

3)%%53" #,)0)$%. 20%#314-%3#! -%$)#!3)%/5%19)#(3!

!

"%(!.$%,$/%,%.! '%2)'.!,%%1$%01/",%-%.4)323!0 %. ! 01)/1)3%1).'! 5%1$%,%.5!.!#3)%23422%.!132%.!0/3(%+%1! %5!,4!3)%!

3%14'+/00%,).'.!!10!3):.3%./&$)%.25%19/1'%.$%! !!.0!22%.!#34%%,-%$)#!3)%/5%19)#(3!

&# "")"'#!

'%6)#(3!

,!".)%1&4.#3)%,%5%1&4.#

"&$#'&%!*%!

&#($#&,!&! (%&%&!$ "&$#'&%!#!!

%0)2/$%,)*2301/",%%-,)*23!

-%3).'%.",/%$$14+0/,2

/1$%.).''%'%5%.2! /.$%1"%(!.$%,).'! %&&%#3)5)3%)35!.$%-%$)#!3)%! /5%1"%(!.$%,).'! ! +,).)2#(1%,%5!.3%#/.31!").$)#!3)%2%.).3%1!#3)%2! /.*4)23%$/2%1).'%.! '%"14)+2'%-!+!

&#($$&%!#"&$! "#%&!$ "&$#'&%!#!!

5//1'%2#()%$%.)2

$("""$!-).)-!!, 70%1*!!1!

3):.3%.3%2%,%#3%1%.-%3"%(4,05!. (%3%,%+31/.)2#(0!3):.3%.$/22)%1! %,%+31/.)2#(%#/.31/,%/05//12#(1)* 5%.5!.0/3%.3)%%,/.'%2#()+3%-% $)#!3)%5//1/4$%1%.! 1%')231!3)%-/'%,)*+(%)$5//1!#3)%2 %.!&201!+%.-%$)#!3)%"%//1$%,).'! '/%$%2!-%.6%1+).'3422%.!132%. !0/3(%+%1! 3/%1%)+%.$%&).!.#)%1).'!

"!&"$!!

!132%.!0/3(%+%1%5!,4%1%.!&'%201/+%.!#3)%2! ")..%.-!!.$%..!/5%1,%'0!3):.3! %5!,4!3)%%.-/.)3/1).'5!23'%,%'$).&!1-!#/3(%1!0%4 3)2#(%"%(!.$%,0,!.!


47

Bijlage 8 Flowchart Organisatie & Samenwerking Organiseer vanuit de huisartsenpraktijk • Coördinerend huisarts • Algemene coördinator ouderenzorg (POH/verpleegkundige) ➜ aanspreekpunt binnen de praktijk ➜ aanspreekpunt voor netwerkpartners Taken en verantwoordelijkheden verdelen: • organisatie • planning • scholing • t.b.v. ICT ouderenzorgmodule in KIS & ZWIP - registratie medewerkers huisartsenpraktijk - registratie medewerkers van netwerkpartners Bespreken in huisartsenpraktijk: • zorgprogramma met werkzaamheden en workflow • voorstel eerste jaar toetsen op haalbaarheid (tijd en capaciteit) • inrichting ouderenzorg (netwerkpartners, MDO’s, medicatie beoordeling) • hoeveel verzekerden 75 jaar en ouder (en per zorgverzekeraar) • hoeveel zorgplan patiënten middels case finding in 1e jaar (streven) • hoeveel per huisarts(koppel) verdelen • werken met KIS ouderenzorgmodule als ondersteuning van zorgproces • registratie indicatoren vanuit KIS en ZWIP • evaluatie / rapportage • planning 2e jaar

Organiseer netwerk Partijen betrokken bij de ouderenzorg rondom huisartsenpraktijk(en) in de wijk / stad(deel) / dorp(en) ➜ samenwerkingsverband

• ‘los verband’ • intentieverklaring • samenwerkingsovereenkomst

Organiseer kernteam(s) Huisartsen / POH’s (wijk)verpleegkundigen ➜ werkafspraken praktijk + thuiszorg ➜ wie zijn betrokken bij zorgplannen en vervullen rol van zorgcoördinator / case manager / zorgtrajectbegeleider ➜ wie bij MDO’s

van verschillende thuiszorgorganisatie

Organiseer Mdo’s ➜ werkafspraken • minimaal 2x per jaar zorgplanpatiënt bespreken • duur van een fysieke overleg (MDO) • frequentie per jaar: overleg doorplannen • definieer kernteam en ‘vaste bezetting’ • wie op uitnodiging (zorgrelatie / dossierbespreken) • consultatiefunctie 48


Bijlage 9 Flowchart Patiëntenzorg

Module 1: Indentificatie kwetsbare oudere d.m.v. huisbezoek • Door POH of (wijk)verpleegkundige • Op welke domeinen liggen de risico’s • Evt probleem analyse • Samenvatting

Bij case finding: trap1 door huisarts optioneel

Module 2: Niet kwetsbaar Conclusiebespreking • Conclusie bevestiging • Instroom module 2, 3, 4 • Vervolgactie / interventies

Module 3: Kwetsbaar zonder complexe zorgsituatie • Indicatie ZWIP • (patiënt participatie) • Wie rol netwerlcoördinator)

Verlengen conclusie bespreking

Module 4: Kwetsbaar met complexe zorgsituatie • Indicatie ZWIP • Wie rol netwerkcoördinator • Benoemen zorgcoördinator / case manager / ZTB • Multidisciplinair zorgplan: betrokken hulpverleners • Wie bij MDO aanwezig • Patiënt aanmelden Mdo (streefdatum)

Terugkoppeling naar patiënt


49

50


(H 3.5.1)

Medicatie beoordeling

(H 3.5.2)

Nog niet mee beginnen

Proef MDO en 1e MDO - Proef MDO:… - 1e MDO: bespreken 2-5 patiënten’kwetsbaar en complex’ (Module 4)

MDO

(H 4)

Opstart: - Werkafspraken maken binnen HA praktijk. - Werkafspraken maken met ketenpartners.

Casefinding

Werkafspraken maken

(H 3.1)

Selecteren van patiënten

1e kwartaal

Medicatie beoordeling inrichten: - Werkafspraken met apotheker - Proef medicatie beoordeling - Evalueren proces en resultaat

Vervolg MDO´s - Bespreken nieuwe patiënten’kwetsbaar en complex’ - Evt. aanpassen zorgplan patiënten uit proef MDO

Evaluatie startfase: - Evalueren werkafspraken. - Zo nodig aanpassen. - Evt. uitbreiden consultatielijst

Casefinding

2e kwartaal

Bijlage 10 Voorstel werkzaamheden eerste jaar

1e medicatiebeoordeling: - Patiënten ’kwetsbaar en complex’ uit 1e kwartaal. - bij voorkeur voorafgaand aan 2e MDO.

Vervolg MDO´s -B espreken nieuwe patiënten’kwetsbaar en complex’ - Follow up patiënten 1e kwartaal.

Tussentijdse evaluatie: - E valueren werkafspraken. - Zo nodig aanpassen. - Evt. uitbreiden consultatielijst

Casefinding, evt populatiescreening

3e kwartaal

Continueren opzet: - Patiënten ’kwetsbaar en complex’ uit 2e kwartaal. - Zo mogelijk overige patiënten (o.b.v. leeftijd: > 75 jaar en polyfarmacie: > 5).

Vervolg MDO´s - Continueren opzet - Follow up patiënten 2e kwartaal

Evaluatie: 1e jaar - Evalueren werkafspraken. - Zo nodig aanpassen. - Evt. uitbreiden consultatielijst

Casefinding, evt populatiescreening

4e kwartaal

Bijlage 11 Consulteren SOg (1)

Het consulteren van een specialist ouderengeneeskunde Praktische informatie voor de huisarts Oudere patiënten met complexe problematiek vragen speciale aandacht van de huisarts. Het NHG-Standpunt ‘Huisartsgeneeskunde voor ouderen’ geeft de huisarts de regierol in de zorg voor hen. Het beveelt aan dat de huisarts, bij behoefte aan consultatie, zelf consultatiemogelijkheden ontwikkelt: met de kaderhuisarts, de specialist ouderengeneeskunde, de medisch specialist (klinisch geriater, internist) en medewerkers van de GGZ. Deze folder gaat over consultatie van de specialist ouderengeneeskunde.

Met welke vragen kunt u bij de specialist ouderengeneeskunde terecht?

Voor u als huisarts bestaat er een goede mogelijkheid om een specialist ouderengeneeskunde te consulteren (voorheen verpleeghuisarts). U kunt van deze mogelijkheid gebruikmaken bij kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie of in het verzorgingshuis.

Probleemanalyse bij multimorbiditeit

Vaak volstaat een telefonisch advies. In andere gevallen bezoekt een specialist ouderengeneeskunde de patiënt en stuurt daarna een advies over zorg en behandeling aan de huisarts.

Apathie en depressie, stemmingsstoornissen in het algemeen

Na consultatie is eventueel medebehandeling mogelijk. U kunt bij een verpleeghuis bij u in de buurt naar een specialist ouderengeneeskunde vragen. (Zie ommezijde ‘Hoe vindt u het telefoonnummer’.) Veel verpleeghuizen bieden de consultatiefunctie aan. De AWBZ vergoedt de consulten, tot een bepaald aantal per patiënt per jaar. Er is voor consultatie geen CIZ-indicatie nodig. Voor medebehandeling wel. Bij een groot aantal van uw patiënten in het verzorgingshuis is de specialist ouderengeneeskunde vanuit de AWBZ-zorg waarschijnlijk al betrokken. Over hen kunt u de specialist ouderengeneeskunde ook consulteren.

De waarde van de specialist ouderengeneeskunde ligt voor de huisarts in de combinatie van generalistische en specialistische geriatrische expertise. U kunt bij hem/haar terecht met vragen om diagnostiek, behandeladvies c.q. medebehandeling, omgangsadvies en prognostiek bij de volgende problemen en onderwerpen:

Mobiliteitsproblemen en verminderde zelfredzaamheid Dementie, geheugenproblemen, wanen, hallucinaties en verwardheid

Agitatie, achterdocht of afwerend gedrag Late gevolgen van het CVA (waaronder de ‘onzichtbare’ gevolgen) Chronische progressieve neurologische aandoeningen (MS, M.Parkinson) Palliatieve/terminale zorg Vallen en valgevolgen Advies over medisch beleid en over intentie van behandeling en medicatiebeleid Vragen over medische beslissingen bij wilsonbekwaamheid of verminderd ziekte-inzicht Advies over zorg of opname Advies over somatische of psychogeriatrische indicatie Polyfarmacie


51

Bijlage 11 Consulteren SOG (2)

Wat doet de specialist ouderengeneeskunde bij een consult? De specialist ouderengeneeskunde werkt volgens een vaste werkwijze die een meerwaarde heeft voor kwetsbare ouderen. De activiteiten zijn afhankelijk van de vraagstelling en van de bevindingen tijdens het consult. 1 Beoordelen van de medische voorgeschiedenis (op basis van de gegevens van de verwijzende/aanvragende huisarts) 2 Anamnese en onderzoek: Verhelderen van de consultvraag van de huisarts en van de hulpvraag/wensen van de patiënt/mantelzorger Somatische, functionele, maatschappelijke, psychische en communicatieve aandachtsgebieden (‘SFMPC’) en belevingsaspecten Medicatiegebruik, voedingsstatus, levensloop Zo mogelijk heteroanamnese Eventuele inschakeling paramedici bij diagnostiek 3 Probleeminventarisatie en analyse 4 Bespreken met de huisarts: Bespreken van behandeladvies en van eventueel zorgplan Afspraken met de huisarts over communicatie met patiënt/mantelzorg Afspraak over evaluatiemoment

Hoe vindt u het telefoonnummer van een verpleeghuis op www.kiesbeter.nl 1 Ga naar www.kiesbeter.nl kies de rubriek Zorgverleners. 2 Ga naar Snel zoeken selecteer Verpleging en verzorging vul uw eigen postcode in. 3 Klik op Zoek zorgverlener. 4 Zie rechts op de pagina : kies onder Type zorgorganisatie, het trefwoord Verpleeghuis en klik op Toon kies dan onder Zorg, het trefwoord Specialist ouderengeneeskunde en klik op Toon 5 Klik tot slot op de naam van het gewenste verpleeghuis in het overzicht Resultaten. Of google met ‘verpleeghuis’ en plaatsnaam.

Publicaties Op www.lhv.nl is de Handreiking ‘Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis’ beschikbaar. Klik op Producten LHVHandreikingen. De Handreiking is ook telefonisch bij de LHV aan te vragen. Op www.nhg.org vindt u het NHG-Standpunt ‘Huisartsgeneeskunde voor ouderen’. Klik op Het NHG NHG-Beleid. Op de NHG-site vindt u ook de NHG-LESA ‘Dementie’ (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak met de specialisten ouderengeneeskunde). Klik op Kenniscentrum Richtlijnen Samenwerkingsrichtlijnen LESA’s LESA Dementie.

5 Schriftelijk verslag aan de huisarts

Contact Ruimte voor aantekeningen/ telefoonnummers

Deze folder is een gezamenlijk product van onderstaande organisaties. LHV NHG Verenso www.lhv.nl www.nhg.org www.verenso.nl (030) 28 23 723 (030) 28 23 500 (030) 28 23 481 De folder is gemaakt binnen het project ‘Ketenzorg specialist ouderengeneeskunde en huisarts door consultatie’ (LHV, Verenso, NHG; met subsidie van het ministerie van VWS). Voor meer informatie over deze folder kunt u contact opnemen met Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde: (030) 28 23 481 of e-mail: [email protected]

52



53

Els

Willemijn

Put, van der

Graaf, de

Marcel

Yvonne

Jurgen

Annemie

David

Didy

Marianne

Sascha

Carolien

Olde Rikkert

Schoon

Claassen

Diepstraten

Jansen

Jacobsen

Iersel, van

Poll van der

Benraad

Kaderhuisarts ProgrammaAdviesGroep Ouderenzorg

Specialisatie

GGZ Pro Persona

CWZ

UMCN

UMCN

UMCN

UMCN

UMCN

UMCN

UMCN

GGZ Geriater

Klinisch geriater

*Geriater met aandachtsveld kwetsbaarheid en peri-operatieve zorg

*Geriater met aandachtsveld Easycare en passende zorg

*Geriater met aandachtsveld farmacologie / polyfarmacie

*Geriater met aandachtsveld multimorbiditeit en polyfarmacie

*Geriater met aandachtsveld dementie / geheugenklachten/MCI

*Geriater met aandachtsveld vallen / valrisico en spoedzorg

*Geriater met aandachtsvelden dementie en einde-leven vragen

consulent OCE Kaderhuisarts

consulent OCE

Organisatie

Geriafoon 7x24 uur door geriater bemand*

Voornaam

Naam

024 - 365 71 26

06 - 21 10 49 57

06 - 21 10 49 57

06 - 21 10 49 57

[email protected]

Marianne.vanIersel@ radboudumc.nl

[email protected]

[email protected]

annemie.diepstraten@ radboudumc.nl

[email protected]

06 - 21 10 49 57 06 - 21 10 49 57

[email protected]

Marcel.OldeRikkert@ radboudumc.nl

[email protected]

[email protected]

06 - 21 10 49 57

06 - 21 10 49 57

024 - 6841030

024 - 3501313

Telefoonnummer email-adres

Lijst t.b.v. consultatie ouderenzorg. Onderstaande professionals hebben zich opgegeven om in de regio een consultatiefunctie voor de huisartsenpraktijken te vervullen

Bijlage 12 Consultatielijst

54


ZZG

ZZG

ZZG

Norbert

Agda

Ronny

Meeke

Frank

Vicky

Carolien

Annemiek

Gabien

Dijk, van

Komen

Belt, van den Jozien

Josien

Hendriks

Valenberg, van

Benraad

Jongh, de

Waaij van der

Croon, de

Bouwman

Bogaert

zorggroep Maas & Waal




Kalorama

Kalorama

ZZG

ZZG

ZRT

R.D.

Verweij

ZRT

Organisatie

T.A

Voornaam

Hoogen doornStroband

Naam

SOG; aandachtsgebied geriatrische revalidatie - Waelwick

SOG; aandachtsgebied geriatrische revalidatie en palliatieve zorg St. Elisabeth

SOG; aandachtsgebied geriatrische revalidatie - Zorghotel St. Elisabeth

SOG, hoofd Medisch Paramedische Dienst - St. Elisabeth

Specialist Ouderengeneeskunde (SOG)



SOG, locatie WZC Maldenburch, Broekkant Malden

SOG, locatie Doekenborg (chron. somatiek) en Waterrijk (PG)

SOG, voormalig huisarts, veelal werkzaam in de 1e lijn als SOG


[email protected]

[email protected]

0487 - 59 96 00/ 06 - 10 97 20 27 0487 - 59 96 66/ 06 - 20 17 72 30

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

0487 - 59 96 00/ 06 - 51 25 79 81

0487 - 59 96 00/ 06 - 10 97 26 17

024 - 68 47 777

024 - 68 47 777

024 - 35 70 570

024 - 35 75 198

024 - 38 28 170

024 - 32 75 111

Neuroloog geheugenpoli de Waterpoort 0344 - 67 49 11 in St. Elisabeth

Telefoonnummer email-adres

Neuroloog geheugenpoli de Waterpoort 0344 -67 49 11 in St. Elisabeth

Specialisatie


55

Heleen

Nina

Miranda

Margot

Inge

Mariëlle

Harbers

Doerwald

Drabbe

Klijberg

Berendsen

Olthof

Swon

Ouderenadviseur stadsdeel Dukenburg

Lutfiye

ApaydinGorgen

Fysiotherapeut/hoofd Paramedische dienst aandachtsgebied geriatrische revalidatie/eerstelijnszorg /scholing

Logopediste; aandachtsgebied kwetsbare ouderen in eerste lijn

Ergotherapeut; aandachtsgebied kwetsbare ouderen in eerste lijn

SOG, locatie verpleegunit De Hulsen

SOG, locatie De Kasteelhof

SOG, locatie Waelwick en de verpleegunit De Hulsen

SOG; aandachtsgebied dementie / Geheugenpoli ZRT - St. Elisabeth

SOG; aandachtsgebied geriatrische revalidatie en palliatieve zorg Waelwick

Specialisatie

Alles over ouder worden. Dagbesteding, hulp en ondersteuning, (vrijwilligers) diensten, ontmoeting, mantelzorgondersteuning, vrijwilligerswerk Medewerkers: Annemarie van der Hoek; Astrid Jacobs; Lydia de Klerk









Organisatie

Swon het seniorennetwerk

Peter

Adolita

Carty

Louter

Voornaam

Naam

06 - 30 08 38 33

[email protected]

[email protected]

024 - 365 01 90 Werkdagen van 09.00 tot 15.30 uur

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

0487 - 50 96 66/ 06 - 12 32 20 66

0487 - 50 96 84/ 50 96 66

0487 - 50 96 66

0487 - 50 96 66/ 06 - 20 49 55 40

0487 - 50 96 66/ 06 - 51 31 86 85

0487 - 50 96 66/ 06 - 10 97 25 68

[email protected]

[email protected]

0487 - 59 96 66

0487 - 59 96 00/ 06 - 10 97 19 10

Email-adres

Telefoonnummer

56


Swon

Swon

Berg, van den Marla

Gemma

Trees

Cherie

Fem

Driel, van

Ooijen, van

Elshout, van den

Groen

De Waalboog

Dagbehandeling Villa Villandry

024 - 750 79 02

024 - 322 82 64

024 - 365 01 50

Mantelzorgconsulenten

Coördinatie punt Mantelzorg ondersteuning

De Waalboog

088 - 001 13 00 Werkdagen van 09.00 tot 12.30 uur en van 13.00 tot 16.00 uur

Informatie en advies

Samen werkingspartners

06 - 51 68 85 72

06 - 12 84 92 55

06 - 51 58 37 96

06 - 51 68 82 11

06 - 22 65 74 57

06 - 51 68 93 02

06 - 22 12 91 00

Telefoonnummer

06 - 51 58 43 68

Ouderenadviseur stadsdeel Midden

Ouderenadviseur stadsdeel Zuid

Ouderenadviseur stadsdeel Hatert

Ouderenadviseur stadsdeel Oud-West

Ouderenadviseur stadsdeel Nieuw-West

Ouderenadviseur stadsdeel Centrum/ Noord

Ouderenadviseur stadsdeel Oost

Specialisatie

Ouderenadviseur stadsdeel Lindenholt

Swon

Swon

Swon

Specialistisch Zorg- en Behandelcentrum Joachim en Anna

Stip Informatie & Advieslijn

Swon

Nicole

Cobussen

Swon

Berry

Rodie

Swon

Organisatie

Dymphie

Voornaam

Barten

Naam

Bezoekadres: Bosweg 160 6523 NN Nijmegen Postbus 31071, 6503 CB Nijmegen

Bezoekadres: Groesbeekseweg 327 Nijmegen

www.mantelzorg-nijmegen.nl [email protected]

[email protected]

http://portal.stipnijmegen.nl

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]

Email-adres


57

De Waalboog

De Waalboog

De Waalboog

Woonzorgcentrum De Honinghoeve

Woonzorgcentrum Nijevelt

Woonzorgcentrum St. Jozefklooster

De Waalboog

Organisatie

Naam

De artsen die bij De Waalboog werken, werken parttime en op verschillende locaties op verschillende tijden. Het beste kan gewoon gebeld worden naar de Hoofdlocatie Joachim en Anna.

Mevrouw J.M. Bossers Mevrouw A. van den Brink De heer J.P. van der Borgh Mevrouw H. van Broekhoven Mevrouw K. Bergmans De heer P. Geelen Mevrouw L. Hettinga De heer R.T.C.M. Koopmans Mevrouw M. de Kort Mevrouw M. Schrauwen Mevrouw M. de Valk

De specialisten ouderengeneeskunde per 1 mei 2015:

Specialisatie

024 - 371 59 11

024 - 322 60 50

024 - 371 67 17

Telefoonnummer

Bezoekadres: Kerkstraat 65 6543 KG Nijmegen

Bezoekadres: Albanystraat 7 6544 RA Nijmegen

Onderdeel van de Coöperatie Integrale Huisartsenzorg Nijmegen | CIHN Weg door Jonkerbos 108 6532 SZ Nijmegen Telefoon (024) 352 35 81 Fax (024) 352 35 73 [email protected] www.ocenijmegen.nl

Zorgprogramma Ouderenzorg

Recommend Documents