Basis Zorgprogramma
Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten
Versie 2.0 Laatst gewijzigd: 19 juni 2014
1
Versiebeheer Versie Datum
Wijziging
1.0
20-07-2010:
Eerste versie BasisZP
1.1
15-12-2011:
Tekst over FP-40 aangepast.
1.2
12-12-2012:
Nieuwe omslag
1.3
03-01-2013:
Nieuwe tekst over vaktherapieën toegevoegd.
2.0
19-06-2014:
Redactionele verbeterslag en actualisatie van vele teksten (o.a. Inleiding, What Works principes, Beschermende factoren, HCR-20, HKT-30, PCL-R, SAPROF, hoofdstuk Resocialisatie).
© Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2014
Disclaimer Dit zorgprogramma representeert de ervaring en kennis van deskundigen in het forensische werkveld en is met grote zorgvuldigheid samengesteld. Benadrukt zij dat de beschreven werkwijzen moeten worden uitgevoerd door getrainde en gecertificeerde medewerkers. Aan de inhoud van dit zorgprogramma kunnen op geen enkele wijze rechten worden ontleend of aanspraken worden gemaakt.
2
Inhoudsopgave 1 Inleiding ....................................................................................................................................................................... 5 1.1 Basis Zorgprogramma .......................................................................................................................................... 5 1.2 Doelgroep ............................................................................................................................................................ 6 1.3 Beveiligde zorg ..................................................................................................................................................... 6 1.4 Indeling zorgprogramma...................................................................................................................................... 7 2 Modellen ..................................................................................................................................................................... 8 2.1 What Works principes.......................................................................................................................................... 8 2.1.1 Risico’s .......................................................................................................................................................... 8 2.1.2 Behoeften ..................................................................................................................................................... 9 2.1.3 Responsiviteit ............................................................................................................................................... 9 2.1.4 Professionaliteit .......................................................................................................................................... 10 2.1.5 Integriteit .................................................................................................................................................... 10 2.1.6 Eigen-context .............................................................................................................................................. 10 2.1.7 Opmerkingen bij de What Works principes................................................................................................ 11 2.2 Good Lives Model ............................................................................................................................................... 11 2.3 Het biopsychosociale model .............................................................................................................................. 13 2.4 Het rehabilitatiemodel ....................................................................................................................................... 13 2.5 Equivalentieprincipe .......................................................................................................................................... 14 3 Diagnostiek ................................................................................................................................................................ 15 3.1 Inleiding ............................................................................................................................................................. 15 3.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek ................................................................................................................ 16 3.3 Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek ........................................................ 21 3.4 Nieuwe ontwikkelingen ..................................................................................................................................... 24 4 Risicotaxatie .............................................................................................................................................................. 26 4.1 Inleiding ............................................................................................................................................................. 26 4.2 Risicofactoren .................................................................................................................................................... 26 4.3 Beschermende factoren ..................................................................................................................................... 27 4.4 Soorten risicotaxatie .......................................................................................................................................... 28 4.5 Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten ............................................................................................... 30 4.6 Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten .................................................................................. 36 5 Behandeling............................................................................................................................................................... 39 5.1 Doel van de behandeling ................................................................................................................................... 39 5.2 Behandeling als proces ...................................................................................................................................... 39 5.2.1 Inleiding ...................................................................................................................................................... 39 5.2.2 Instroomfase............................................................................................................................................... 40 5.2.3 Therapeutische veranderfase ..................................................................................................................... 40 5.2.4 Resocialisatiefase ....................................................................................................................................... 41 5.3 Hoe te behandelen ............................................................................................................................................ 41 5.3.1 Behandelvoorwaarden ............................................................................................................................... 41 5.3.2 Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering ................................................................ 46 5.3.3 Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie ........................................................................ 48 5.4 Vormkwesties in de behandeling ....................................................................................................................... 55 5.4.1 Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling .......................................................................... 55 5.4.2 Groeps- versus individuele behandeling .................................................................................................... 55 5.4.3 Nieuwe ontwikkelingen .............................................................................................................................. 57 5.4.4 Stroomschema behandeling ....................................................................................................................... 58 5.5 Individuele behandelevaluatie ........................................................................................................................... 58 5.5.1 Inleiding ...................................................................................................................................................... 58
3
5.5.2 Kwalitatieve behandelevaluatie ................................................................................................................. 59 5.5.3 Kwantitatieve behandelevaluatie ............................................................................................................... 59 5.5.4 Routine Outcome Monitoring ..................................................................................................................... 62 5.5.5 Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatie ..................................................... 64 6 Resocialisatie ............................................................................................................................................................. 67 6.1 Doel en doelgroep ............................................................................................................................................. 67 6.1.1 Doel ............................................................................................................................................................ 67 6.1.2 Doelgroep ................................................................................................................................................... 67 6.2 Wanneer beginnen met resocialisatie? ............................................................................................................. 68 6.3 Condities voor resocialisatie .............................................................................................................................. 69 6.3.1 De relatie met de therapeut ....................................................................................................................... 69 6.3.2 Samenwerking met ketenpartners ............................................................................................................. 69 6.3.3 Terugvalmanagement ................................................................................................................................. 70 6.4 Verlof: doel, voorwaarden en toezicht .............................................................................................................. 71 6.4.1 Doel van het verlof ..................................................................................................................................... 71 6.4.2 Voorwaarden bij verlof ............................................................................................................................... 71 6.4.3 Toezicht ...................................................................................................................................................... 72 6.5 Risicomanagement, behandeling en begeleiding .............................................................................................. 72 6.5.1 Risicomanagement ..................................................................................................................................... 72 6.5.2 Behandeling en begeleiding ....................................................................................................................... 73 6.6 Vormen van verlof ............................................................................................................................................. 76 6.6.1 Begeleid verlof ............................................................................................................................................ 76 6.6.2 Onbegeleid verlof ....................................................................................................................................... 76 6.6.3 Transmuraal verlof ..................................................................................................................................... 77 6.6.4 Proefverlof .................................................................................................................................................. 77 6.7 Voorwaardelijke beëindiging verpleging (VBV) ................................................................................................. 78 6.8 Woonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniek ................................................................................ 79 6.9 Plaatsing in GGZ/FPA ......................................................................................................................................... 80 6.10 Langdurige forensisch psychiatrische zorg ...................................................................................................... 80 6.11 Nieuwe ontwikkelingen ................................................................................................................................... 81 7 Ten slotte: varia ......................................................................................................................................................... 82 7.1 Doorstroom........................................................................................................................................................ 82 7.2 Kwaliteit van leven ............................................................................................................................................. 83 7.3 Relaties, intimiteit en seksualiteit ...................................................................................................................... 84 7.4 Kwaliteit van de arbeid ...................................................................................................................................... 85 7.5 Computerbeleid ................................................................................................................................................. 86 Literatuurlijst ................................................................................................................................................................ 87 Bijlagen ......................................................................................................................................................................... 98 Bijlage I Instrumenten .................................................................................................................................................. 98 Bijlage II Delictanalyse: Rapportage stramien (format Pompestichting) ................................................................... 103 Bijlage III Formats van behandelplannen ................................................................................................................... 106 Bijlage IV Forensische (F)ACT ..................................................................................................................................... 112 Bijlage V Verlofformat ................................................................................................................................................ 115 Bijlage VI Gebruikte afkortingen ................................................................................................................................ 120 Bijlage VII Deelnemers werkgroep Basis Zorgprogramma 2010 ................................................................................ 122
4
1 Inleiding Een zorgprogramma is een optimaal en samenhangend zorgaanbod voor forensisch psychiatrische patiënten dat dient als (be)handelingkader voor organisaties, professionals en patiënten. Een zorgprogramma biedt handvatten bij dilemma’s en beslissingsprocessen in de behandeling van de diverse groepen forensisch psychiatrische patiënten en draagt bij aan het verkrijgen van inzicht in de relatie tussen psychiatrische stoornis en delictgedrag. Ook biedt het aanwijzingen bij het maken van een gedegen inschatting van het risico op nieuw delictgedrag. Door risicomanagement in te zetten kan dat delictgedrag zoveel mogelijk worden voorkomen. Samen met professionals uit het forensische zorgveld heeft het EFP tot nu toe een vijftal zorgprogramma’s ontwikkeld. Het Basis Zorgprogramma geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke stoornissen en delicten. Daarnaast zijn er vier stoornisspecifieke zorgprogramma’s ontwikkeld die een overzicht geven van het optimale zorgaanbod voor bepaalde patiëntpopulaties. Dit zijn de zorgprogramma’s Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (ZP SGG), Psychotische Stoornissen (ZP PsyS), Persoonlijkheidsstoornissen (ZP PerS) en Langdurige Forensische Psychiatrische Zorg (ZP LFPZ). In de zorgprogramma’s worden diagnostiek, risicotaxatie, behandeling en resocialisatie van forensisch psychiatrische patiënten beschreven. Het betreft vooral interventies waarvoor enige empirische steun bestaat (best evidence), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten (best practice) en die het veld frequent toepast (state of the art). Er is niet altijd sprake van unanimiteit bij de deskundigen over de beste aanpak. De zorgprogramma’s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en standaardisering te komen. De implementatie van zorgprogramma´s moet op den duur leiden tot: een grotere effectiviteit van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; een grotere efficiëntie (snelheid) van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg; meer aandacht voor ethische integriteit; optimalisatie van de kwaliteit van leven van de patiënten; optimalisatie van de kwaliteit van arbeid van de medewerkers, zowel qua prestaties als qua arbeidstevredenheid en werkstress. Daarnaast kunnen op basis van de zorgprogramma´s relevante onderzoeksvragen worden geformuleerd, waarmee een aanzet gegeven kan worden voor nieuw onderzoek. Door nieuwe ontwikkelingen in het forensische veld blijven de zorgprogramma´s ‘werk in uitvoering’. Om de kwaliteit te borgen worden de zorgprogramma´s regelmatig geactualiseerd. Hierin werkt het EFP nauw samen met deskundigen vanuit de forensisch psychiatrische centra (fpc´s) en universiteiten. De actualisatie geschiedt doorgaans per thema; per thema worden literatuurstudies uitgevoerd en expertmeetings en/of werkgroepen georganiseerd. Tevens worden reacties op zorgprogramma´s besproken en verwerkt. Om actualisaties zo snel mogelijk ter beschikking te stellen aan het veld is er gekozen voor online publicatie van de zorgprogramma’s.
1.1 Basis Zorgprogramma Wegens de grote overlap tussen de stoornisspecifieke zorgprogramma’s ligt een Basis Zorgprogramma voor de hand. Ook is tijdens de instroom nog niet altijd duidelijk welk specifiek zorgprogramma het beste bij een patiënt past, zeker niet als er sprake is van comorbiditeit. Een Basis Zorgprogramma kan dan dienen om het begin van de zorg en behandeling vorm te geven. Later kan een meer op de patiënt toegesneden zorgprogramma worden ingezet; een zorgpad, met een eigen prioriteitstelling, al dan niet 5
samengesteld uit onderdelen uit verschillende stoornisspecifieke zorgprogramma’s. Als bijvoorbeeld verslaving een prominente factor in de delictanalyse blijkt, kan de behandeling hiervan prioriteit krijgen.
1.2 Doelgroep In beginsel bestaat de doelgroep van dit zorgprogramma uit de patiënten van de forensisch psychiatrische centra (fpc’s) aan wie een strafrechtelijke maatregel (voorwaardelijke of onvoorwaardelijke tbs) is opgelegd wegens een of meer ernstige delicten. Voor hen gelden bijzondere wettelijke regels voor risicotaxatie, verlof en beëindiging van zorg. Sommigen bevinden zich vanwege een civielrechtelijke maatregel echter in een fpc. In alle gevallen betreft het patiënten van 18 jaar en ouder met een hoog recidiverisico als forensisch psychiatrische behandeling uitblijft. Doorgaans werken bij deze patiënten psychiatrische stoornissen en andere problematiek, zoals verslaving, op elkaar in bij het ontstaan van het delict of delictrisico. Onderdelen van het zorgprogramma zijn ook toepasbaar bij andere groepen forensisch psychiatrische patiënten. Hoewel dit zorgprogramma niet specifiek bedoeld is voor alleen mannen, is de groep vrouwen in de forensische psychiatrie dermate klein dat veel interventies alleen bij mannen zijn onderzocht. Het verdient aanbeveling om voor vrouwen uiteindelijk tot een apart onderdeel in dit zorgprogramma te komen.
1.3 Beveiligde zorg Omdat beveiliging van de samenleving de primaire opdracht is van een fpc, is veiligheid een integraal onderdeel van het zorgaanbod in dit zorgprogramma. Hierin onderscheidt de forensisch psychiatrische zorg zich van de reguliere geestelijke gezondheidszorg. Op de korte termijn gaat het om het verblijf van de patiënt binnen een fpc, op de langere termijn om terugdringen van het recidiverisico door behandeling. In de fpc’s zijn behandeling en beveiliging geïntegreerd. De behandeldruk kan soms echter ontregelend werken. Dit kan tijdelijk het gevaar verhogen (GGZ Drenthe, 2004) en tot een spanningsveld leiden. Hieronder volgt een overzicht van wat beveiligde zorg inhoudt (zie ook GGZ Drenthe, 2004). De beveiliging richt zich op grond van de actuele forensisch psychiatrische diagnostiek per patiënt op de volgende drie manieren om gevaar te voorkomen: a. Fysieke preventie gaat vooral over beveiliging tegen direct gevaar met materiële en personele middelen. Het betreft bewaking en controle in engere zin, namelijk: de beveiliging die de gebouwen bieden met hun geslotenheid, overzichtelijkheid, indeling in compartimenten, barrières tegen uitbreken en separeerkamers; beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het gebouw, video, piepers en verlichting; het aantal personeelsleden met specifieke beheersings- en de-escalatievaardigheden; de regelgeving voor de dagelijkse structuur. b. Sociale preventie, de beveiliging die voortvloeit uit een positieve relatie tussen patiënten en hulpverleners en tussen patiënten onderling. Dit betreft de volgende punten: de kwaliteit van het personeel, waarbij het gaat om mogelijkheden voor de patiënten zich te hechten aan de behandelaars, respect, empathisch vermogen, betrouwbaarheid, directheid en het vermogen grenzen te stellen; kortom, de attitudes en vermogens die te maken hebben met de onderlinge omgang en het bejegeningrepertoire; basisregels voor geweld, bedreiging, wapens en drugs; 6
uitgangspunten, zoals ‘afspraak is afspraak’, ‘respect’ en ‘verantwoordelijkheid naar draagkracht’; het sociaal-emotionele klimaat van de afdeling.
c. Beleidsmatige en organisatorische preventie gericht op de toekomst. Hier gaat het om beveiliging die het gevolg is van een effectief ingerichte zorg. Dit omvat de volgende punten: de verwezenlijking van doelen gericht op de vergroting van de kwaliteit van leven door deze doelen op te nemen in het individuele verpleeg- en behandelplan (deze verwezenlijking vergroot de tevredenheid van de patiënt over het verblijf); een heldere beschrijving van het delictscenario; een gedegen risicotaxatie; een signaleringsplan; een delictpreventieplan; gefaseerd vrijheden toekennen (dit zorgt voor een zo groot mogelijke autonomie en vergroot de kwaliteit van het leven); rehabilitatieactiviteiten zoals een dagbesteding, uitgebreide verlofmogelijkheden, netwerkcontacten en dergelijke.
1.4 Indeling zorgprogramma In dit zorgprogramma wordt eerst nader ingegaan op onderliggende modellen, zoals het Good Lives Model en de What Works principes, waarna diagnostiek (hoofdstuk 3), risicotaxatie (hoofdstuk 4) en behandeling (hoofdstuk 5) aan bod komen. In hoofdstuk 6 wordt het onderdeel resocialisatie besproken waarna wordt afgesloten met een hoofdstuk varia, waarin overige belangrijke thema’s aan bod komen.
Figuur 1: Schematische weergave van het in dit zorgprogramma besproken zorgaanbod
7
2 Modellen Dit zorgprogramma laat zich leiden door verschillende onderliggende principes. Deze onderliggende principes geven richting aan alle stappen van de forensisch psychiatrische zorg en behandeling. Hierbij gaat het achtereenvolgens om: de What Works principes; het Good Lives Model; het biopsychosociale model; het rehabilitatiemodel; het equivalentieprincipe. Hieronder volgt een korte omschrijving.
2.1 What Works principes Dit zorgprogramma vloeit in de eerste plaats voort uit de What Works principes De What Works principes bieden algemene richtlijnen voor diagnose, risicomanagement, behandeling en resocialisatie. Hierbij weegt de verantwoordelijke professional telkens wel af wat deze principes precies inhouden voor een individuele patiënt met zijn individuele persoonlijkheid. De eerste drie What Works principes staan ook bekend als het Risk-Need-Responsivity model (RNRmodel) (Andrews, Bonta & Hoge, 1990; Andrews & Bonta, 1994; Ward, Melser & Yates, 2007; Yates & Ward, 2008; Andrews & Bonta, 2010a, 2010b). Het RNR-model omvat de volgende drie principes: Het risicoprincipe: de behandeling van mensen met een hoog risico moet intensiever en meer gestructureerd zijn dan die van mensen met een laag risico, waarbij het ook om de beveiliging gaat. Het behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op factoren die de kans op recidive vergroten (de criminogenic needs). Het responsiviteitsprincipe: de behandeling moet zijn afgestemd op de individuele eigenschappen van de patiënt. Daarnaast zijn nog de volgende principes gevormd: Het professionaliteitsprincipe: het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG) en Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (WGBO)). Integriteit: de behandeling moet op de bedoelde wijze worden uitgevoerd (De Ruiter & Veen, 2004b; De Ruiter & Hildebrand, 2005). Het eigen-context principe: een interventie of behandeling moet zoveel mogelijk in de eigen context van de persoon plaatsvinden.
2.1.1 Risico’s Het risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van de interventie wordt afgestemd op het recidiverisico van de patiënt: niet de stoornis, maar het risico staat centraal. Bij een gering risico zou dan een behandeling van geringe intensiteit en duur kunnen volstaan, terwijl patiënten met een hoog risico een intensievere en langdurigere aanpak nodig zouden hebben. Een verkeerde afstemming zou tot een verhoging van het recidiverisico leiden (Van den Hurk & Nelissen, 2004).1 Het is daarom van belang tot 1
Waarschijnlijk is dit overigens meer een kwestie van mensen te veel aan vormen van therapie blootstellen die niet op hen zijn afgestemd en die hen tot meer succesvolle delinquenten maken.
8
een goede schatting van het recidiverisico te komen, bij voorkeur via een gestructureerde risicotaxatie, die gebruikmaakt van een adequate procedure en gevalideerde en betrouwbare risicotaxatieinstrumenten. Zo mogelijk neemt de risicotaxatie ook het percentage terugval bij de groep plegers van hetzelfde type (de base rate) mee. Een probleem is dat de huidige vormen van risicotaxatie verre van perfect zijn en er voorlopig geen zicht is op fundamentele vooruitgang op dit punt. Dit heeft alles te maken met de moeilijkheid voorspellingen op de lange termijn te doen doordat de ontwikkelingen op deze termijn zich aan het zicht onttrekken, laat staan dat die effectief beïnvloed zouden kunnen worden. Ook de aard van de stoornissen zelf speelt hier een rol. De meest voor de hand liggende manier om dit probleem te ondervangen is dan ook niet gelegen in een verbetering van de risicotaxatie, als wel in het invoeren van langdurigere vormen van risicomanagement, bijvoorbeeld via langdurig Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT), een relatief nieuwe benadering, en het periodiek uitvoeren van risicotaxaties. Bij de inventarisatie van risicofactoren worden statische en dynamische risicofactoren onderscheiden. Dynamische factoren zijn onder te verdelen in acute en stabiele factoren (zie Risicofactoren). Stabiele dynamische risicofactoren (bijvoorbeeld antisociale problematiek) vormen meestal de aangrijpingspunten voor interventies. Uiteraard wordt daarbij ook rekening gehouden met de statische risicofactoren (zoals de leeftijd waarop de delinquentie is begonnen). Zij zijn namelijk belangrijke voorspellers van recidive en kunnen dienen als risk markers van psychiatrische problematiek. Verder is het van belang de sterke punten van de patiënt en zijn omgeving, punten waarvan bekend is dat zij het delictrisico verlagen, de beschermende of ‘protectieve’ factoren (Bender & Lösel, 1997) adequaat in te zetten.
2.1.2 Behoeften Het behoefteprincipe heeft betrekking op de vraag wát er moet worden behandeld, de zogenaamde criminogene factoren. Volgens het behoefteprincipe heeft elk individu zijn eigen individuele combinatie van factoren die tot het plegen van delicten kan leiden. Deze factoren worden in kaart gebracht. Het gaat daarbij met name om de dynamische risicofactoren die met een behandeling beïnvloed kunnen worden (Van der Laan & Slotboom, 2002). Een belangrijk punt hier is dat ook niet alle dynamische risicofactoren volledig zijn te behandelen. Als het gaat om de behoeften, richten risicotaxatie en diagnose zich vooral ook op wat er wel en niet mogelijk is met behandeling. Het betreft dan een bepaling van de bandbreedte van mogelijke resultaten en de daarvoor benodigde behandeling en zorg. Dit voorkomt onnodige behandelingen en maakt het mogelijk eerder geschikte vervolgstappen te zetten.
2.1.3 Responsiviteit Het responsiviteitsprincipe indiceert de vormgeving van de behandeling en begeleiding. Een interventie moet bijvoorbeeld zijn afgestemd op de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten van de patiënt. Daarbij valt te denken aan aangepaste groepstherapie voor extreem angstige patiënten of aangepast materiaal voor patiënten met lees- en leerproblemen. Het gaat dus om factoren die de werkzaamheid van de interventie beïnvloeden, hetzij positief, hetzij negatief (Ogloff & Davis, 2004). Gezien de ernst van veel stoornissen en de veelvuldige comorbiditeit in de forensisch psychiatrische praktijk neemt ook dit principe daar een speciale plaats in. Er is onderscheid tussen interne en externe responsiviteit (Andrews, 2001). Interne responsiviteit heeft betrekking op eigenschappen van de patiënt. Behandelmotivatie is bijvoorbeeld een belangrijke interne 9
factor (Drieschner, Lammers & Van der Staak, 2004). Externe responsiviteit betreft de kenmerken van de therapeut, de vorm van de behandeling, de beschikbaarheid van adequate interventies en de mogelijkheden die de verdere behandelomgeving biedt (bijvoorbeeld in termen van stabiliteit, kwaliteit van leven en autonomie). Externe responsiviteit is daarmee een sleutel tot succes (Bouman, 2009). Het responsiviteitsprincipe vereist een multimodale benadering, de mogelijkheid verschillende vormen van behandeling in te zetten op dezelfde criminogene behoeften om zo tot individueel maatwerk te komen. Dit vereist een flexibele organisatie, die beschikt over voldoende methodieken om naast of na elkaar aan te bieden, wat hoge eisen stelt aan medewerkers en aansturing.
2.1.4 Professionaliteit Het professionaliteitsprincipe houdt in dat het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de Wet BIG en de WGBO). Medische professionaliteit bijvoorbeeld houdt dan in: ‘het geheel van waarden, gedragingen en verhoudingen met de samenleving dat het vertrouwen van mensen in artsen ondersteunt en rechtvaardigt’ (KNMG, 2007, p.3). Dezelfde definiëring kan ook aangehouden worden voor de andere beroepen in de hulpverlening. In de praktijk betekent dit dat ook professionals alleen interventies mogen uitvoeren waarvoor zij zijn opgeleid en getraind. Dit houdt ook in dat er sprake is van een en heldere en logische verdeling van taken en verantwoordelijkheden, zodanig dat ieder doet waarvoor hij is opgeleid. Een grotere professionaliteit draagt bij aan (Adviesbureau van Montfoort, 2005): de kwaliteit van de zorg; de kwaliteit van de arbeid en het welzijn van de professionals in kwestie; het maatschappelijke, politieke en financiële draagvlak van de zorg.
2.1.5 Integriteit Het principe van integriteit houdt in dat de gekozen behandeling zo wordt gegeven als zij is bedoeld. Dit is een voorwaarde voor evidence-based practice. Hollin (1999) noemt verschillende manieren waarop de programma integriteit in gevaar kan komen. Zo kunnen doelen en uitgangspunten verwateren, dan wel worden verstoord, bijgesteld, uit het oog verloren of opgegeven. Het integriteitsprincipe biedt behandelaars een leidraad voor een adequate uitvoering van de behandeling. Daarnaast dient het vooral ook de evaluatie van en het onderzoek naar de behandeling. Dit laatste maakt dat het integriteitsprincipe op gespannen voet kan komen te staan met de best mogelijke behandeling, als een ervaren behandelaar beseft dat er een snellere of betere vorm van behandeling mogelijk is. Mocht een behandelaar tot een alternatieve vorm van behandeling besluiten, dan is het wel zaak deze goed te evalueren en hierover te rapporteren.
2.1.6 Eigen-context Dit beginsel stelt dat personen zo veel mogelijk in hun eigen sociale omgeving moeten blijven tijdens een interventie of behandeling. Een behandeling waarbij dit het geval is, heeft dus de voorkeur boven bijvoorbeeld een residentiële behandeling (Van der Laan, Slotboom & Stams, 2010). Wanneer een institutionele behandeling onvermijdelijk is, kan deze het beste zo dicht mogelijk bij de woonomgeving van de persoon plaatsvinden (Van der Laan & Slotboom, 2008).
10
2.1.7 Opmerkingen bij de What Works principes Meta-analyses laten zien dat naarmate deze principes beter worden toegepast het effect van de behandeling groter is (Andrews & Bonta, 2006, 2010a). Het RNR-model vormt de basis van de meeste rehabilitatie- en behandelingsprogramma’s voor delinquenten en richt zich vooral op risicomanagement en terugvalpreventie (TP) (Andrews & Bonta, 1998; Gendreau, Little & Goggin, 1996; uit Ward & Steward, 2003b). Het RNR-model beroept zich erop een evidence based practice te zijn (Braet, 2008). Recentelijk heeft een meta-analyse van Hanson et al. (2009) over 23 studies nog eens laten zien dat behandeling van seksuele delinquenten volgens het RNR-model tot een grotere afname in seksuele en algemene recidive leidt dan behandelingen die het model niet volgen. Ondanks de empirische steun is het RNR-model ook onderhevig aan kritiek. Zo is het RNR-model er niet per se op uit een betere kwaliteit van leven te realiseren voor de delinquent (Andrews & Bonta, 1998; Gendreau et al., 1996; Wilson & Yates, 2009). De exclusieve gerichtheid op criminogene factoren is volgens veel auteurs ongeschikt om tot de effectiefste vormen van behandeling te komen. Risicobeheersing is uiteraard belangrijk, maar dat geldt ook voor de motivatie van de patiënt om de behandeling succesvol te voltooien. Deze blijkt namelijk van invloed op de recidivecijfers (Hanson & Bussiere, 1998). Hoewel motivatie in het responsiviteitsprincipe genoemd wordt, is het belangrijk dat er in interventies en behandeling meer aandacht voor is. Het Good Lives Model van Ward en zijn collega’s probeert hierin te voorzien (zie Good Lives Model). Een ander punt van kritiek is van terminologische aard (zie ook Ward & Brown, 2003). Zo is er geen eenduidigheid over de definiëring van de termen risico en behoefte, leidt de term behoefte vaak tot verwarring, blijken in de praktijk behoeften nogal eens als risico’s te worden beschreven en is er geen duidelijk in interne en externe responsiviteit (zie Responsiviteit). Echter, wegens de empirische steun kunnen de What Works principes momenteel toch gezien worden als de belangrijkste leidraad in de forensische psychiatrie. Vergeleken met de jaren tachtig en negentig, toen er sprake was van een nothing works gedachte (Martinson, 1974) houden de What Works principes dan ook een duidelijke vooruitgang in. Het model ordent en geeft richting aan de behandeling en heeft het veld op die manier vooruitgeholpen. De telkens terugkerende vertaalslag van het model naar de individuele patiënt, gevolgd door een consequente evaluatie van de behandeling, houdt ook een voortdurende nuancering en verdere uitbouw van het model in. Vooralsnog zijn er geen betere modellen. 2.2 Good Lives Model2 Het Good Lives Model (GLM) is een algemene rehabilitatietheorie, ontwikkeld als een aanvulling op en alternatief voor interventies die zich uitsluitend op het RNR-model baseren (Ward & Stewart, 2003a; Ward & Gannon, 2006). Hoewel bedoeld om toe te passen op alle typen delinquenten, wordt het GLM in de praktijk vooral toegepast bij seksuele delinquenten (Whitehead, Ward & Collie, 2007). Uiteraard dient ook het GLM rekening te houden met de specifieke psychopathologie van patiënten. Het GLM biedt ruimte aan mechanismen waar het What Works model minder aandacht aan besteed. Voorbeelden zijn: werken aan een vertrouwensband tussen therapeut en patiënt, en patiënten motiveren actief mee te werken (Braet, 2008). De patiënt leert zich positief te richten op zijn primaire levensbehoeften en concretiseert hoe hij wil leven in de verschillende levensdomeinen (wonen, werken, relaties, vrijetijdsbesteding). Hiertoe neemt de behandelaar zijn huidige situatie, zijn doelen, obstakels (verleidingen) en de stappen naar die doelen met hem door. Good life is overigens een relatief begrip en
2
Zie voor een uitgebreider literatuuroverzicht over het GLM: http://www.efp.nl/publicaties.
11
houdt niet per se een leven in de maatschappij in. Een patiënt kan zelfs aangeven in de kliniek een goed leven te hebben wanneer het daarvoor (aanzienlijk) slechter met hem ging. Het GLM richt zich zowel op het welzijn van de delinquent als op reductie en beheersing van het recidiverisico. Het GLM stelt daartoe de sterke eigenschappen en capaciteiten van het individu centraal en behoort zo in twee opzichten tot de strength-based behandelmethoden (Whitehead et al., 2007). Enerzijds neemt het de persoonlijke waarden en voorkeuren van de patiënt serieus, anderzijds speelt het in op zijn primaire levensbehoeften (primary goods3), om hem zo te motiveren een beter leven te gaan leiden. Therapeuten proberen bij de patiënten hiervoor de juiste interne en externe condities aan te brengen. Volgens Ward, Vess, Collie en Gannon (2006) leidt nadruk op welzijnsbevordering vanzelf tot een reductie van veelvoorkomende dynamische risicofactoren. Behandeling die zich echter alleen richt op risicoreductie zou niet leiden tot actualisering van de levensbehoeften en levensdoelen die nodig zijn om op langere termijn vrij van recidive te blijven (Yates & Ward, 2008). De directe effecten van het GLM op recidive zijn nog niet uitvoerig onderzocht. Een aantal voorlopige studies wijst echter op gunstige effecten. Mann, Webster, Schofield en Marshall (2004) laten zien dat patiënten door een behandeling met GLM-componenten meer betrokkenheid tonen bij hun behandeling dan individuen met alleen een terugvalpreventie-behandeling (TP). Simons, McCullar en Tyler (2006) vergeleken de behandeling van seksuele delinquenten met alleen TP met die met een combinatie van TP en GLM. Patiënten met een gecombineerde behandeling lieten een grotere verbetering in copingvaardigheden en probleemoplossend vermogen zien, waren gemotiveerder en bleven de behandeling langer trouw (Laws & O’Donohue, 2008). Lindsay, Ward, Morgan en Wilson (2007) concluderen dat interventies bestaande uit een combinatie van het GLM en TP ook vooruitgang boeken met moeilijke patiënten. Verder blijkt uit deze studie dat behandeling volgens het GLM delinquenten meer motiveert mee te werken aan hun eigen gedragsverandering (Whitehead et al., 2007; Ward, Mann & Gannon, 2006). Simons, McCullar en Tyler (2008) laten zien dat een GLM-focus leidt tot meer toewijding aan de therapie, minder uitval, sterkere motivatie en een grotere verbetering in copingvaardigheden vergeleken met een standaard TP-behandeling (Simons et al, 2008; uit Wilson & Yates, 2009). Levenson, Macgowan, Morin en Cotter (2009) concludeerden dat delinquenten zelf groepstherapie en een behandeling gericht op verantwoordelijkheidsgevoel, empathie voor het slachtoffer, terugvalpreventie en ‘good lives’- concepten het effectiefst vinden. Er is empirische steun voor de uitgangspunten van het GLM. Steeds meer literatuur laat zien dat ook non-criminogene behoeften een belangrijke rol spelen in de uitkomst van behandeling (Marshall, Cripps, Anderson & Cortini, 1999; Mann & Shingler, 2001; Marshall et al., 2003: uit Ward & Stewart, 2003b, Bouman, 2009).4 Het blijkt dat het vergroten van het zelfvertrouwen positief werkt, terwijl het samen met de delinquent naar een gezamenlijk doel werken voor meer therapietrouw zorgt. Marshall (1997) vindt dat een behandeling van seksuele delinquenten gericht op het aanleren van bepaalde vaardigheden, een goede houding en zelfvertrouwen (voorwaarden om op een prosociale manier met hun seksuele behoefte om te kunnen gaan) de respons op een penisplethysmograaf normaliseert (in Ward et al., 2006). Marshall et al. (2003) concluderen dat het vergroten van het zelfvertrouwen, het gezamenlijk aan de ontwikkeling van behandeldoelen werken, het tonen van empathie, het bemoedigen en belonen van vooruitgang de beoogde verandering faciliteren (in Ward & Brown, 2004). Onderzoek uit verscheidene klinische disciplines laat verder zien dat een therapeutische opstelling van medeleven, 3
In de Engelstalige literatuur wordt hier de term primary goods voor gebruikt. Dit zijn activiteiten, ervaringen of situaties die het individu uit eigen belang zoekt en die zijn welzijn bevorderen. 4 Criminogene factoren duiden over het algemeen op een tekort aan of de afwezigheid van non-criminogene factoren.
12
betrokkenheid en een positieve benadering essentieel is voor de effectiviteit van de behandeling en dat dit voor een groot deel de behandeluitkomst bepaalt (Wilson & Yates, 2009). Waar het RNR-model zich voornamelijk richt op het verminderen van het recidiverisico, richt het GLM zich meer op positieve factoren. Het RNR-model beroept zich op zijn empirische ondersteuning en klinische bruikbaarheid, terwijl aanhangers van het GLM aan hun model een bredere verklarende reikwijdte toeschrijven. Beide modellen kunnen elkaar echter goed aanvullen. De forensische psychiatrie zou dan ook zijn gebaat bij een constructieve integratie van beide modellen (Braet, 2008). Het valt aan te bevelen een groep forensisch psychiatrische experts te installeren om het What Works model en het GLM grondiger onder de loep te nemen dan dat tot nu toe is gebeurd. Waar bestaat de empirische ondersteuning precies uit? Op welke aannamen berusten ze? Wat zijn de conceptuele moeilijkheden? Wat zijn de meest waardevolle elementen? Hoe kunnen zij deze elementen integreren in één model? Verschillen van mening kunnen ze dan herleiden tot verschillen in aannamen, die ze dan hopelijk in een dialoog kunnen oplossen. Zo niet dan kunnen ze de verschillen van mening expliciteren.
2.3 Het biopsychosociale model Het biopsychosociale model (Engel, 1977, 1980) is bedoeld om tot een beter begrip te komen van gezondheid en ziekte. Het gaat ervan uit dat het ontstaan, voortbestaan en herstel van een klacht uitkomsten zijn van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Biologische factoren hebben betrekking op het functioneren van het lichaam en de mogelijke verstoringen daarvan. Psychologische factoren betreffen iemands ervaringen en ideeën. Voorbeelden zijn het idee dat de wereld beheersbaar, begrijpelijk en zinvol is, alsook motivatie en vertrouwen als het gaat om behandeling, en zelfdiscipline op het punt van medicatie, dieet, bewegen, roken en middelengebruik. Sociale factoren ten slotte zijn de invloeden vanuit de omgeving van de betrokkene die zijn gedrag mede bepalen. Voorbeelden hier zijn iemands sociale netwerk, huisvesting en financiële toestand. Al deze factoren beïnvloeden elkaar over en weer. Het betreft zodoende zowel een systemisch als een circulair model. Hoewel het model tot veel onderzoek heeft geleid voorziet het niet in een simpel toetsbaar model om het aandeel van elk van de factoren kwantitatief in kaart te brengen. Toegepast op de forensische psychiatrie houdt dit een samenhangende, multidisciplinaire aanpak in om de biologische, psychologische en sociale factoren die van invloed zijn op de forensisch psychiatrische problematiek in kaart te brengen en te behandelen. Afhankelijk van de aard van de problematiek kunnen interventies om tot een aanvaardbaar delictrisico te komen aansluiten op de factoren uit deze domeinen. Zo kan ingegrepen worden met medicatie, maar kan ook gewerkt worden aan iemands gebrekkige copingvaardigheden en negatieve zelfbeeld. Daarnaast kan ingegrepen worden in gebieden als werk, sociaal netwerk, financiën en huisvesting. Dit alles heeft zowel betrekking op de diagnose, risicotaxatie en evaluatie als op de behandeling en resocialisatie.
2.4 Het rehabilitatiemodel Rehabilitatie heeft als doel de (forensisch) psychiatrische patiënt te ondersteunen bij het eigen herstelproces. Rehabilitatie vindt plaats in samenspraak met de patiënt en begint bij zijn wensen en zorgbehoeften. Dit helpt de patiënt beter te functioneren, zodat deze succesvol en tevreden kan leven
13
met zo min mogelijk professionele hulp. Rehabilitatie is dus gericht op een grotere kwaliteit van leven, optimale autonomie en maatschappelijke participatie (Pieters en Peuskens, 1995). Al met al is rehabilitatie een proces waarin directe hulpverlening aan de cliënt gecombineerd wordt met begeleiding en beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader.5 In de praktijk van de forensische psychiatrie houdt dit in dat ernaar gestreeft wordt een patiënt op den duur zo zelfstandig en autonoom mogelijk te laten leven. Dit kan gaan om een volledige terugkeer naar de maatschappij, al dan niet met de nodige voorzieningen om de patiënt te helpen met zijn beperkingen en gebreken. Het kan ook inhouden dat een patiënt komt te leven in een instelling die optimaal aansluit bij zijn zorgbehoeften en ook rekening houdt met eventuele veiligheidsoverwegingen. Bij FPA Roosenburg is twee jaar geleden in samenwerking met het Trimbos-instituut een pilot gestart naar de rehabilitatie methodiek Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH). Dit is een integrale rehabilitatiemethode waarbij herstelgericht denken centraal staat. De methodiek draait om kracht, zelfregie, zelfcontrole en hoop. Uit de pilot komt als opvallend resultaat naar voren dat geen enkele patiënt de volledige regie terug wilde over zijn of haar eigen leven. Aan de hand van vragenlijsten kon worden doorgevraagd naar de reden hiervoor en zo kan een beter beeld worden verkregen hoe de regie zou moeten zijn. Aanbevolen wordt om SRH en de bijbehorende factoren een plek in de behandeling en het risicomanagement te geven om zo de re-integratie succesvoller te laten verlopen.
2.5 Equivalentieprincipe Aangezien het hier niet gaat om een vorm van strafuitoefening mogen de betrokken patiënten in beginsel hetzelfde als mensen buiten de kliniek, althans voor zover dit strookt met de geldende beveiligings- en zorgregels van de kliniek. Dit respect voor de fundamentele rechten van ingeslotenen houdt ook in dat de patiënten recht hebben op gelijkwaardige gezondheidszorg als mensen in de vrije samenleving. Dit staat bekend als het equivalentieprincipe (DJI, 2005).
5
Zie voor nadere informatie: http://www.hetoudegesticht.com
14
3 Diagnostiek 3.1 Inleiding Het doel van diagnostiek is de persoonlijkheid van de patiënt vanuit een biopsychosociaal perspectief, dus in zijn sociale en (inter)culturele context, in kaart te brengen. Zo worden criminogene behoeften responsiviteit en mogelijkheden tot rehabilitatie geinventarisseerd en wordt nagegaan welke interventies mogelijk zijn om de risicofactoren te reduceren. Dit is een getrapt proces. Op grond van een weging van de primaire inventarisatie beslist de behandelcoördinator hoe de aanvullende diagnostiek van factoren die bepalend zijn voor het delict, het delictrisico en mogelijke interventies eruit zal zien. Een valkuil voor de diagnostische praktijk is de hang naar volledigheid. De diagnostiek moet uitdrukkelijk beperkt blijven tot de relevante factoren. De onderliggende principes en modellen die in hoofdstuk Modellen zijn besproken vormen de leidraad van de diagnose. Het diagnostische onderzoek omvat in ieder geval de volgende onderdelen: dossieronderzoek; medisch-somatisch onderzoek; psychiatrisch onderzoek; psychologisch onderzoek; observatieonderzoek; onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt; vaktherapeutisch onderzoek Voordat de diagnostiek kan plaatsvinden moet ervoor gezorgd worden dat de ontvangende inrichting goed geïnformeerd is over de inkomende patiënt. Er moet hierbij aandacht worden besteed aan de volgende punten: Er dient een vaste intakefunctionaris te zijn; Er dient een lijst te worden gestuurd naar de inrichting waar de patiënt verblijft, met daarop een overzicht van de benodigde informatie voor een goede ontvangst van de patiënt. Deze informatie bestaat in elk geval uit het penitentiaire dossier, het strafdossier, inclusief het rapport van het Pieter Baan Centrum). Het verdient aanbeveling om in gezamenlijk overleg te komen tot een gestandaardiseerde checklist voor het gehele veld; Er dient sprake te zijn van een warme overdracht vanuit de PI. Dit kan bestaan uit een gesprek met de afdeling waar de patiënt verblijft, om informatie over de patiënt te verzamelen; Alle relevante informatie dient te worden aangeleverd (zo mogelijk ook over preklinische interventie), bij voorkeur in een gestandaardiseerd format; Er dient vlak voor de opname een gesprek met de patiënt plaats te vinden om wederzijds kennis te maken en de verwachtingen van de patiënt enigszins te managen; De intakefunctionaris legt de casus voor aan de behandelaren; Idealiter bezoekt de intakefunctionaris de patiënt nogmaals; De patiënt dient welkom te worden geheten; Na de opname dient zo spoedig mogelijk een gesprek tussen psychiater en patiënt te volgen. De diagnostiek begint met het opvragen van de beschikbare dossiers (strafdossier, medische en psychologische dossiers et cetera). Dan volgt een algemene diagnose. Daarna gaat de stoornisspecifieke diagnose nader in op relevante punten die hieruit naar voren komen. Alle gegevens (testgegevens, beschrijvingen van de voorgeschiedenis, anamnese en heteroanamnese) komen samen in een diagnostisch rapport. Dit rapport vormt het uitgangspunt voor de behandeling, zoals de 15
behandelcoördinator die opstelt, en komt aan de orde bij alle stappen van de behandeling. Het levert ook materiaal voor een nulmeting van de effecten van de behandeling. Het behandelteam bespreekt de uitkomsten van het diagnostische onderzoek en neemt zo kennis van de psychopathologie en de delictgevaarlijkheid van de patiënt. Een en ander is het uitgangspunt voor de behandeling en de beslissingen over beveiliging. Diagnostiek is geen eenmalige onderzoeksactiviteit aan het begin van de behandeling, maar speelt zich gedurende de gehele behandeling af en is daarmee zelf ook onderdeel van het behandelproces. Zo komen uit de behandeling nieuwe diagnostische vragen naar voren. De beantwoording daarvan stuurt dan weer de behandeling, en zo verder. De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten verschilt per patiënt en vindt plaats op indicatie van de behandelverantwoordelijke en de diagnosticus. Hiertoe formuleren zij een duidelijke diagnostische vraagstelling. De gekozen instrumenten helpen deze vraagstelling te beantwoorden. De instrumenten moeten hiervoor uiteraard wel voldoende betrouwbaar en valide zijn. Om de voortgang van de behandeling te kunnen meten gaat het hier vooral ook om veranderingsgevoelige instrumenten. Verder is het raadzaam, waar mogelijk, internationaal gangbare instrumenten te gebruiken om internationaal onderzoek mogelijk te maken. Ook is het aan te raden verschillende methoden van informatieverzameling en instrumenten met verschillende invalshoeken in te zetten, en alert te blijven op nieuwe ontwikkelingen op dit gebied. Hoewel dat wel wenselijk zou zijn is er nog geen algemeen geaccepteerde en gestandaardiseerde testbatterij. Dit vloeit voort uit de zelfstandigheid en autonomie van de diagnostici. Hoewel zelfrapportage de meest gebruikte methode van informatievergaring is in de forensische psychiatrie, kleven er nadelen aan het gebruik hiervan. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van onder- en over-rapportage, onjuiste herinnering of bewuste vertekening (Wartna, 1999). Het is belangrijk met deze nadelen rekening te houden, gezien de grote consequenties van dergelijk onderzoek voor zowel de onderzochte als de omgeving (recidivegevaar). Het gedwongen karakter van de forensische zorg leidt vaak tot een defensieve opstelling en sociaal wenselijke antwoorden. Het is daarom belangrijk zelfrapportage zoveel mogelijk aan te vullen met andere methoden van informatieverzameling, om vanuit verschillende invalshoeken een diagnose te kunnen stellen.
3.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek We noemen hier de belangrijkste en meest aanbevolen instrumenten. Dossieronderzoek De diagnostiek in de opnamefase omvat ook dossieronderzoek. Dit betreft het penitentiaire dossier, het strafdossier, inclusief het rapport van het Pieter Baan Centrum (PBC) en eventueel informatie over preklinische interventie. Dossierinformatie levert ook materiaal voor een 'nulmeting', waartegen een eventuele voor- of achteruitgang van de problematiek kan worden afgezet. Medisch-somatisch onderzoek Medisch-somatische diagnostiek betreft lichamelijk onderzoek naar iemands algemene gezondheidstoestand. Eventueel worden ook somatische factoren die een rol kunnen spelen bij het delictgedrag (neurologische en andere relevante lichamelijke problemen) onderzocht. Op indicatie kan aanvullend onderzoek plaatsvinden. 16
Somatische problematiek bij psychiatrische patiënten signaleren en diagnosticeren is doorgaans gecompliceerd, omdat de psychiatrische problematiek het heldere oordeel van de patiënt over de eigen somatische toestand kan verstoren. Het kan hierbij zowel gaan om ‘overrapportage’ van klachten, als om ‘onderrapportage’ en onbetrouwbaarheid op dit punt. In wezen gaat het hier om soortgelijke problematiek als in Inleiding, waar het ging om de problemen met zelfrapportage in een forensisch psychiatrische setting. Alerte begeleiding en verpleging, alsook overleg tussen de betrokken artsen zijn noodzakelijk om een zo goed mogelijk oordeel te geven en het patiënt- en dokters-delay6 te beperken. De levensverwachting voor ernstig psychiatrische patiënten ligt volgens recent onderzoek 13 tot 30 jaar lager dan het gemiddelde (Van Hasselt, 2013). Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te geven. Psychiatrische patiënten hebben vaak een ongezondere levensstijl: ze bewegen minder, eten ongezonder en roken vaker dan gemiddeld. Ook hebben ze vaak een hoger stressniveau. Daarnaast gebruiken zij medicatie die op lange termijn specifieke gezondheidsrisico’s met zich meebrengt. De komende jaren zal de somatische zorg als onderdeel van de integrale zorg extra aandacht nodig hebben, ook op grond van de te verwachten vergrijzing van de tbs-populatie. Somatische comorbiditeit komt vaak voor. In al die gevallen zijn verschillende artsen primair verantwoordelijk voor de psychiatrische en de somatische zorg. Het is van belang structureel te overleggen over deze problematiek. Dit is met name essentieel bij medicatie die enerzijds de levensverwachting negatief beïnvloedt, maar anderzijds ook de veiligheid van de omgeving en de bewegingsvrijheid van de patiënt kan vergroten. Psychiatrische diagnostiek Psychiatrische diagnostiek bestaat onder andere uit: differentiaaldiagnostiek; diagnostiek van comorbiditeit7; diagnostiek van psychosomatische klachten; diagnostiek van de traumageschiedenis; diagnostiek van organische cerebrale factoren. Over het algemeen is dit moeilijke materie, die een zo helder en expliciet mogelijke aanpak vereist. Het verdient aanbeveling een checklist op te stellen, waarop bijgehouden kan worden waarnaar wel en niet is gekeken en hoe dat is gebeurd. Dit helpt lacunes en doublures in het onderzoek te voorkomen. Hoewel de term psychiatrische diagnostiek anders doet vermoeden zijn in een aantal gevallen naast psychiaters ook vertegenwoordigers van andere disciplines betrokken. Zo kunnen bijvoorbeeld psychologen en andere medische specialisten ook een bijdrage leveren. De psychiatrische diagnostiek leidt tot een diagnose volgens DSM-IV8 en een beschrijving van de psychiatrische problematiek. Het
6
Bij patiëntdelay wordt er door een patiënt te lang gewacht met het raadplegen van een arts, bij doktersdelay wordt er door de arts(en) te lang over gedaan om de juiste diagnose vast te stellen. 7 Zowel in de differentiaaldiagnose als bij de diagnose van comorbiditeit is het lastig de diverse autistische stoornissen adequaat te diagnosticeren, vooral ook omdat hiervoor geen gestandaardiseerd instrument voor handen is. 8 In mei 2013 werd de nieuwe, vijfde editie van de DSM (DSM-5) geïntroduceerd tijdens het congres van de American Psychiatric Association. De belangrijkste veranderingen zijn: het verdwijnen van de meerassige classificatie, nieuwe codes, het weglaten van het onderscheid tussen kinder- en jeugdstoornissen enerzijds en stoornissen bij volwassenen anderzijds en de introductie van een ‘essential specifier’, dit wil zeggen een meer dimensionele benadering met de mogelijkheid om de graad van ernst van een stoornis weer te geven. Het Tijdschrift voor Psychiatrie heeft in maart 2014 een apart themanummer gewijd aan de nieuwe editie van de DSM (zie: www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl).
17
verdient aanbeveling voor de psychiatrische diagnostiek een vast format te gebruiken zoals dat wordt gebruikt in de opleiding voor psychiatrie. In de psychiatrische diagnostiek gaat het om de volgende procedures: anamnese; heteroanamnese; diagnostische interviews. Anamnese De anamnese brengt de ziektegeschiedenis in kaart zoals de patiënt deze vertelt. Het betreft een door vragen geleid chronologisch verslag van de patiënt over zijn symptomen. Daarnaast verkent de anamnese de comorbiditeit: er wordt nagegaan welke andere psychiatrische stoornissen er naast de belangrijkste stoornis een rol spelen. Zo wordt er gevraagd naar (de historie van): psychopathologie; traumata; middelengebruik; onaangepast gedrag; school en studie; werk; seksualiteit; het sociale functioneren, bijvoorbeeld in her geval van autisme, stemmingswisselingen. Zo nodig, en mogelijk, gaat de diagnosticus nader in op bepaalde gebieden. Ook kan hij gericht doorvragen naar punten waarover de patiënt zich schaamt of die hij – niet ongebruikelijk in de forensisch psychiatrische praktijk – verzwijgt of verhult. De informatie uit de anamnese kan de vraagstelling van het psychologische onderzoek specificeren. Heteroanamnese Voor zover mogelijk vindt er ook een heteroanamnese plaats bij de familie en de huidige of vroegere omgeving van de patiënt. Deze gegevens zijn van belang omdat veel patiënten zich niet of maar gedeeltelijk bewust zijn van hun psychiatrische aandoening en zijn geneigd een positiever beeld te schetsen. In beginsel gaat het om dezelfde onderwerpen als in de anamnese. Een bijkomend onderwerp betreft vaak de onderlinge verwachtingen over het verdere contact. Als mensen uit de vroegere omgeving van de patiënt (familie, leerkrachten) eventuele problemen niet erkennen of zich deze niet herinneren, kunnen deze zoveel mogelijk gedestilleerd worden uit de beschikbare andere gegevens. Het valt verder aan te bevelen, waar mogelijk, deze onderwerpen nader te verkennen met – gedeeltelijk nog te ontwikkelen – gespecialiseerde instrumenten (zie ook het onderzoek naar het sociale netwerk in de volgende paragraaf). Diagnostische interviews De algemene psychiatrie beschikt sinds enkele decennia over gestructureerde en semigestructureerde diagnostische interviews die nuttig zijn bij de anamnese en differentiële diagnostiek. Hiermee kan systematisch worden nagegaan of bepaalde symptomen aanwezig zijn. Een interview waarin een breed scala aan psychiatrische beelden aan de orde komt, is de Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID; zie Bijlage I Instrumenten). De SCID bestaat uit de SCID-I, voor de diagnostiek van as-Istoornissen, en de SCID-II, voor de diagnostiek van as-II-stoornissen. De stoornisspecifieke zorgprogramma’s gaan nader in op deze en andere stoornisspecifieke diagnostische interviews. Deze interviews worden vaak door psychologen afgenomen. 18
Psychologische diagnostiek De patiënten ondergaan ook algemeen (neuro)psychologisch onderzoek en persoonlijkheidsonderzoek. Psychologische diagnostiek wordt overigens niet in de acute fase van een psychose gedaan, maar pas wanneer de patiënt voldoende is gestabiliseerd, zodat het toestandsbeeld de testresultaten niet te veel beïnvloedt. Neuropsychologische en psychofysiologische diagnostiek Neuropsychologische diagnostiek betreft psychologisch onderzoek naar intelligentie en cognitieve en sociale functiestoornissen. Het voornaamste doel ervan is cognitieve beperkingen op te sporen die het alledaagse functioneren en de behandeling beïnvloeden. De ernst van de beperkingen bepaalt mede de mate waarin de patiënt kan profiteren van de aangeboden behandeling, vooral in het geval van vaardigheids- en rehabilitatietrainingen. Meer inzicht in de stoornis kan dan helpen tot een meer gericht behandelplan te komen. Bij neuropsychologisch onderzoek wordt niet alleen naar beperkingen gekeken, maar ook naar de vaardigheden die de patiënt wel kan inzetten. Er kunnen verschillende cognitieve tekorten naar voren komen, bijvoorbeeld op het gebied van aandacht, concentratie, geheugen, planning, verwerkingssnelheid, flexibiliteit van denken, motorische functies en spraak. Stoornissen op bovenstaande gebieden kunnen het gevolg zijn van traumatisch hersenletsel, schizofrenie, epilepsie, tumoren en ziekten die het zenuwstelsel aantasten. Ook kunnen er afwijkingen naar voren komen die zijn veroorzaakt door medicatie en (excessief) middelengebruik. Vaak is het onduidelijk of deze factoren in hun algemeenheid een rol spelen bij het delictrisico. Bij individuele patiënten kan een verband tussen deze factoren en het delictrisico echter plausibel zijn. Zo kunnen deze stoornissen stress oproepen en daarmee bijdragen aan een hoger delictrisico. Er is daarnaast veel onderzoek gedaan naar de vraag of plegers van misdrijven en ernstig antisociaal gedrag in psychofysiologisch opzicht afwijkingen vertonen ten opzichte van niet-plegers. Zo werd een consistent lagere hartslag (Ortiz & Raine, 2004) en een lagere cortisol-reactiviteit (Van De Wiel, Van Goozen, Matthys, Snoek & Van Engeland, 2004) gevonden bij antisociale kinderen en jongvolwassenen, hetgeen kan wijzen op een verminderde gevoeligheid voor spanning en stress. De integratie van de neuropsychologie en neurobiologie in diagnostiek, beoordeling en behandeling van patiënten zou kennis over specifieke functiestoornissen kunnen verbreden en bovendien disfunctioneel gedrag beter verklaren dan enkel de diagnostische classificaties (von Borries, Bulten & Rinne, 2013). Er vindt daarom ook steeds meer wetenschappelijk onderzoek plaats naar cognitieve functies en psychologische disfuncties. Het vanuit het WODC gecoördineerde onderzoek De hersenen in beeld (De Kogel, 2008) en het Nationaal Initiatief Hersenen en Cognitie (NIHC), zijn voorbeelden van projecten ter ontwikkeling van psychofysiologische (bijvoorbeeld hartslag), neurobiologische (werking van de hersenen) en neuropsychologische kennis (Cornet, De Kogel, Nijman, Raine & Van Der Laan, 2013). De resultaten van deze projecten kunnen gebruikt worden voor het ontwikkelen van diagnostiek, interventies en wetenschappelijke onderbouwing van beleid. Daarnaast zijn er initiatieven gericht op de ontwikkeling en implementatie van neurobiologische meetinstrumenten, zoals de forMINDS (von Borries & Bulten, 2010). Dit instrument is speciaal ontwikkeld voor het meten van in de forensische psychiatrie belangrijke concepten zoals impulsiviteit, aandacht, executieve functies, leergedrag, emotioneel functioneren en sociale informatieverwerking (von Borries et al., 2013). Gegeven dat veel gedrag indirect en impliciet is, vormen neuropsychologische testtaken dus een welkome aanvulling op de zelfrapportage vragenlijsten.
19
Te verwachten is dat de brug tussen neurobiologisch/neurocognitief onderzoek en de forensisch psychiatrische praktijk zal versterken (von Borries et al., 2013), om tezamen met de What Works principes en de Good Lives benadering een samenhangend stelsel van modellen en theorieën te vormen. Persoonlijkheidsonderzoek Hier gaat het om onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken, psychodynamische mechanismen, overige psychopathologie en interesses. Observatieonderzoek Om de conclusies van de andere vormen van diagnostiek aan te vullen en deze te versterken of te nuanceren worden gerichte gedragsobservaties gebruikt tijdens therapie en activiteiten in de leefgroep en begeleid verlof. Deze activiteiten worden van tijd tot tijd herhaald. Dit vereist een vooraf bepaalde systematiek voor de observatie, alsook voor verslaglegging en analyse van de resultaten. Hiervoor kan de BEST-index worden gebruikt.9 De resultaten geven mede richting en inhoud aan de behandeling. Observatieonderzoek is vooral een taak van sociotherapeuten. Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt De zorgvragen, zorgbehoeften en de motivatie van de patiënt worden ook in kaart gebracht, waar mogelijk in overleg met de familie. Patiënten in de onvoorwaardelijke tbs met dwangverpleging zijn niet vrijwillig opgenomen en hebben door hun psychiatrische stoornis vaak een beperkt ziektebesef en – inzicht. Het is van belang de punten waar kan worden aangesloten bij de wensen van de patiënt op te nemen in het behandelplan. Zo wordt geïnvesteerd in een samenwerkingsrelatie en kan een perspectief worden geboden, wat van groot belang kan zijn voor de behandeling. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar om op dit punt tot een gestructureerde gegevensverzameling te komen. De CAN-FOR (Camberwell Assessment of Need - Forensic Version; McCrone et al., 2000; Phelan et al., 1995) is een instrument om zorgbehoeften en zorgvragen vast te stellen. De CAN-FOR stelt zorgbehoeften op 22 gebieden gestructureerd vast en biedt de patiënt de mogelijkheid aan te geven in hoeverre tot nu toe aan deze behoeften tegemoet is gekomen. De gegevens kunnen als uitgangspunt dienen voor een nadere kwalitatieve exploratie van de zorgbehoeften. Andere instrumenten zijn de 11 functionele gezondheidspatronen, de lijst van Gordon (Gordon, 1994), vooral in gebruik voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en het acht-fasenmodel (Van Leeuwen-Den Dekker & Heineke, 2008), dat vooral toepassing vindt bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Meer informatie over deze instrumenten vindt u in de stoornisspecifieke zorgprogramma’s. Vaktherapeutisch onderzoek De vaktherapeut levert een bijdrage aan de diagnostiek en indicatiestelling middels gerichte observatie. Door gerichte observatie doet de vaktherapeut onderzoek naar de aard, oorzaken en instant houdende factoren van de problematiek. Bij deze observatie maakt de vaktherapeut gebruik van vaktherapeutische werkvormen en materialen, waarmee specifiek gedrag en gevoelens binnen de sessie kunnen worden blootgelegd. Hierdoor kan duidelijkheid worden verschaft omtrent het omgaan met en uiten van emoties, hanteren van coping mechanismen, hanteren en stellen van grenzen, omgaan met sociale situaties, contactuele vaardigheden, motorische vaardigheden, herkennen en aanbrengen van structuur. Door de bespreking van de ervaringen van de patiënt wordt ook duidelijkheid verkregen over de mate van zelfinzicht, ziekte- en probleembesef, het abstractievermogen, het vermogen om te verwoorden, de behandelmotivatie en verwachtingen ten aanzien van de behandeling. Vanuit de gerichte observaties 9
Zie Bijlage I Instrumenten.
20
stelt de vaktherapeut een vakspecifieke diagnose, die een aanvulling vormt op de algemene diagnose zoals beschreven in het behandelplan. In het bijzonder bij patiënten met sterk (verbale) afweermechanismen, beperkte verbale mogelijkheden alsook bij patiënten met emotionele afvlakking door bijvoorbeeld psychotische problematiek kan de informatie uit de vaktherapie aanvullend zijn voor het inschatten van de behandelmogelijkheden.
3.3 Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek De diagnostiek in een forensische setting kent een aantal specifieke aandachtspunten (De Ruiter & Hildebrand, 2005). Deze aandachtspunten worden hieronder beschreven. Onderzoek naar het sociale netwerk Het sociale netwerk van een patiënt is van invloed op het recidiverisico. Dit geldt zowel voor het netwerk binnen de instelling als dat daarbuiten. Deze netwerken in kaart brengen, dient de volgende doelen: diagnostiek van de stoornis, het verloop ervan en het delict; schatting van het recidiverisico (bijvoorbeeld als een patiënt zich in een crimineel milieu heeft bewogen) en de hieruit voortvloeiende aanwijzingen voor de behandeling; personen uit het netwerk bij de behandeling betrekken. Een netwerk dat steun biedt, kan het behandelproces en de mogelijkheden voor resocialisatie positief beïnvloeden. Het maatschappelijk werk heeft een essentiële taak in het onderzoek van het externe netwerk. Een instrument om het netwerk in kaart te brengen, is de Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA). De FSNA is een risicomanagement-instrument dat het risico taxeert, maar ook handvatten voor risicomanagement aanlevert (Kremer, Stam & Pomp, 2013). De methodiek bestaat uit een dossierstudie en een semigestructureerd interview met de patiënt waarin de rol van persoonlijke relaties en sociale situaties ten tijde van het delict, de behandeling en de toekomstige netwerkomgeving worden geanalyseerd (Pomp & Bogaerts, 2008). Het centrale uitgangspunt hierbij is dat een (toekomstig) delict niet kan worden losgezien van de context van de patiënt. Daarnaast krijgt een selectie van de netwerkleden bezoek van de onderzoeker om het netwerk tijdens het delict en tijdens de afname nader te inventariseren. Informatieverstrekking richting het netwerk, over zaken zoals de psychiatrische diagnose en behandelplan, is essentieel om een sociaal vangnet te vormen die de juiste steun biedt als de patiënt terugkeert in de maatschappij. De FSNA brengt in kaart welke netwerkfactoren risico’s dan wel bescherming inhouden (Pomp & Bogaerts, 2008), waarop geanticipeerd kan worden met interventies. De uitkomsten van het FSNA onderzoek worden gebruikt om een voorspelling te maken van de kans dat de patiënt in risicovolle situaties terecht komt tijdens verlofsituaties en na de beëindiging van de tbs. Tussen 2007 en 2009 namen tien fpc’s deel aan het landelijke FSNA implementatieproject, gecoördineerd door het EFP. De deelnemers gaven aan dat de kracht van de FSNA ligt in het verkrijgen van meer inzicht in het functioneren van tbs-patiënten, hetgeen vervolgens zorgt voor een meer verantwoorde begeleiding van patiënten en hun netwerk gedurende de behandeling en de eventuele resocialisatiefase (Spreen & Pomp, 2009). De hoge tijdsinvestering kwam als knelpunt naar voren. Hierna is gewerkt aan het inkorten van de FSNA; voor de instroomfase is nu een verkorte FSNA beschikbaar met een focus op het sociale netwerk ten tijde van het delict, de zogenoemde nulmeting. Jaarlijks wordt de FSNA aangevuld met de ontwikkelingen van het afgelopen jaar (herhaalmetingen). Indien het netwerk verandert, worden belangrijke nieuwe netwerkleden gevraagd deel te nemen aan het FSNA.
21
Interculturele diagnostiek10 De forensisch psychiatrische populatie bestaat voor 27 procent uit personen met een ander geboorteland dan Nederland (DJI, 2009a). Culturele verschillen kunnen een beproeving vormen in het behandel- en resocialisatietraject. Allochtonen kunnen immers in ziektebeleving, hulpvraag, participatie en acceptatie verschillen van autochtonen, waardoor een afwijkende benadering vereist is. Diverse rapporten wijzen op de noodzaak voor interculturalisatie: het op een gepaste manier omgaan met allochtonen en zorg op maat te bieden. Bij verscheidene tbs-klinieken zijn initiatieven genomen in de richting van interculturalisatie, hoewel dit niet op structurele basis plaatsvindt. Op het gebied van risicotaxatie is de validiteit van meetinstrumenten voor verschillende etnische groepen bijvoorbeeld nog nauwelijks onderzocht (Verstegen, Zendedel, Ingleby, De Vogel, 2011). Het in 2011 door het EFP georganiseerde symposium Interculturele Forensische Zorg, benadrukte dat wetenschappelijk onderzoek naar de rol van culturele verschillen in de forensische zorg gewenst is. Interculturalisatie in de tbs is echter geen beleid voor de korte termijn. Het belang en begrip van culturele verschillen zal middels nieuw onderzoek breder onder de aandacht moeten komen, richting een geïntegreerd onderdeel van het totale beleid (DJI, 2009a). Idealiter meldt de kliniek elke patiënt met een niet-westerse achtergrond aan voor een cultuuronderzoek. In dit onderzoek wordt stilgestaan bij culturele determinanten van de ziekte, de behandeling en het delict. Er moet worden nagegaan in hoeverre culturele factoren de testresultaten hebben kunnen beïnvloeden. Een interview geeft vervolgens inzicht in de acculturatie en de wijze waarop de patiënt in de eigen en in de Nederlandse cultuur staat. Ook komt aan de orde hoe hij zijn ziekte ziet en hoe dat in zijn eigen cultuur ligt, alsook hoe de communicatie in de behandeling verloopt en welke wensen de patiënt heeft op dit punt. Als het Nederlands van de patiënt te beperkt is, wordt bij de interviews en testen gebruikgemaakt een tolk. Daarnaast wordt er feitenkennis over de desbetreffende cultuur verzameld. Het verslag geeft een advies voor de behandeling en geeft ook aan welke vormen van diagnostiek eventueel verder gebruikt kunnen worden. Diagnostiek van middelengebruik Middelengebruik speelt bij meer dan de helft van de patiënten een rol (Brand, Lucker & Van den Hurk, 2009). Het leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans op terugval. Wel wordt de mogelijke functie van middelengebruik als zelfmedicatie onderkend. Delinquentie, psychopathologie, verslaving en overige risico’s zijn nauw verweven. Het tijdig herkennen en beoordelen van verslaving zijn dan ook van groot belang. Voor de screening, diagnostiek en meting van de ernst van het middelengebruik zijn diverse instrumenten beschikbaar. Een uitgebreide literatuurstudie (Federaal Wetenschapsbeleid, 2007) geeft een overzicht van de beschikbare instrumenten, hun bruikbaarheid in de forensische setting, en hun validiteit en betrouwbaarheid.11 Het verdient aanbeveling op indicatie van begin af aan een verslavingsanamnese in te zetten. Zo bleek in het FPC Dr. S. van Mesdag de resocialisatie van alle patiënten met autistische spectrumstoornissen goed te verlopen, tenzij ze verslaafd waren. Doordat ze deden alsof ze alleen maar ‘enigszins afhankelijk’ waren, werd de verslaving te laat onderkend.
10 11
In aangepaste vorm overgenomen uit een interne notitie van de FPC Dr. S. van Mesdag. Zie bijlage I voor een overzicht van instrumenten.
22
Delictgerichte diagnostiek: de delictanalyse De delictanalyse onderzoekt en beschrijft systematisch de factoren in hun onderlinge samenhang die hebben geleid tot het delict. Voor deze analyse wordt uitgegaan van de processen-verbaal en beschrijvingen van het delict, waarna de levensgeschiedenis, alsook de psychiatrische, somatische, verslavings- en eventuele detentiegeschiedenis aan bod komen. Het resultaat is een verklarend verhaal, dat stap voor stap het gedrag van de patiënt en de relevante factoren die het gedrag opriepen en beïnvloedden, beschrijft. Ook beschrijft en verklaart het relevante terugkerende gedragspatronen, zodat het gedrag voor, tijdens en na het delict begrijpelijker wordt.12 Een functionele analyse of functieanalyse (analyse van klachten vanuit het paradigma van het operante conditioneren) zoals die in de gedragstherapie gebruikelijk is, kan hier goede diensten bewijzen. Ook andere gedragstherapeutische analysetechnieken, zoals betekenisanalyse (de analyse geheel gebaseerd op het paradigma van klassiek conditioneren) en cognitieve casusconceptualisatie (de analyse die uitgaat van het gehele gedragstherapeutische kader, inclusief de cognitieve benadering) kan hierbij worden ingezet.13 De delictanalyse wordt besproken met de betrokken behandelaars en zo nodig bijgesteld. Vervolgens wordt de delictanalyse doorgenomen met de patiënt. Dit vormt de opmaat naar de behandeling. Het is mogelijk dat de patiënt zich er (nog) niet in herkent, maar dat is geen reden om er niet mee aan de slag te gaan. Bij delictanalyses (in de hier gebruikte betekenis) spelen verschillende problemen een rol: vaak is er een groot tijdsinterval tussen delict en delictanalyse; behalve het indexdelict is er vaak een reeks van andere delicten die er ook toe doen; middelengebruik tijdens het delict, dat de herinnering verstoort; beperkte intelligentie van sommige daders; discrepanties tussen verschillende bronnen, die overigens soms interessante punten boven tafel brengen; sommige patiënten blijven ontkennen dat ze het delict waarvoor zij zijn veroordeeld hebben gepleegd, heel soms terecht, maar meestal niet. In dit geval moet men het doen met wat de patiënt wel vertelt en met de archiefgegevens (zie ook Vaste onderdelen van de diagnostiek). Aansluitend stellen de behandelaar en de patiënt samen het delictscenario vast. Dit is al een onderdeel van de behandeling, omdat het opstellen van een delictscenario dient om nieuwe delicten te voorkomen. NB. Er bestaan belangrijke verschillen van inzicht over de betekenis van de termen ‘delictanalyse’ en ‘delictscenario’. Het verdient dan ook aanbeveling op korte termijn tot eenduidige definities te komen die door het hele veld worden onderschreven en gedeeld. 14 Binnen het programma Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) is een call uitgezet naar de invulling en het gebruik van de delictanalyse in de forensische zorg. Het onderzoek in deze call richt zich enerzijds op de inventarisatie van hetgeen in de instellingen wordt verstaan onder ‘de delictanalyse’ van patiënten (de begripsverheldering). Anderzijds betreft het een inventarisatie van de wijze waarop in deze instellingen inhoud wordt gegeven aan de delictanalyse. Op basis van de practice-based werkwijzen, en de 12
Het format van de Pompestichting voor een delictanalyse is ter illustratie opgenomen in bijlage II. Zie de hoofdstukken 9, 10 en 15 van Korrelboom & Ten Broeke (2004), alsook Ten Broeke, Korrelboom & Verbraak (2009), de hoofdstukken 4, 5 en 6 van Hermans, Eelen, & Orlemans (2007) en A-Tjak (2005) voor een nadere uitwerking. 14 Ook bij het format van de Pompestichting blijkt de verwarring te hebben toegeslagen. Achteraf blijkt namelijk dat de delictanalyse bij de Pompestichting veel meer de uitkomst van deze vorm van diagnostiek representeert, die dit zorgprogramma onder de noemer delictscenario beschrijft. 13
23
beschikbare wetenschappelijke kennis over de doeltreffendheid van de delictanalyse, dient tot een ideaaltypisch model te worden gekomen voor de inzet en invulling van de delictanalyse. Het onderzoek wordt naar verwachting in februari 2015 afgerond. Forensisch psychiatrische beschouwing De forensisch psychiatrische beschouwing bestaat uit een samenvatting van het complete diagnostische onderzoek, waarin vooral aandacht wordt besteed aan de forensische kanten van de pathologie. De forensisch psychiatrische beschouwing vormt hiermee de brug tussen diagnostiek en behandeling. In de forensisch psychiatrische beschouwing spelen ook de resultaten van de risicotaxatie-instrumenten en het gestructureerde professionele oordeel een belangrijke rol. In deze beschouwing wordt ook een voorstel gedaan om het risicomanagement vorm te geven. Er worden hypotheses geformuleerd over het verband tussen diagnostische gegevens en het delict, de mogelijkheden tot verbetering met bepaalde interventies en het tijdstip waarop deze in het behandeltraject zijn geïndiceerd (indicatiediagnostiek). De forensisch psychiatrische beschouwing mondt uiteindelijk uit in het behandelplan. Dit plan beschrijft de geïndiceerde behandelmodules, de prioriteitstelling van deze modules, de motivatie voor de behandeling, de lijdensdruk en het probleeminzicht. Hiervoor is geen vast format, waar dit wel valt aan te bevelen.15 Duur van de diagnostische fase Wat de duur van de diagnose betreft, geeft de Beginselwet Verpleging Terbeschikkinggestelden (BVT) aan dat er binnen drie maanden een behandelplan voor een periode van een jaar moet zijn, dat na dat jaar moet worden geëvalueerd. In de praktijk is er na drie maanden vaak wel een conceptbehandelplan, maar soms nog. Vaak is het behandelplan pas na zes maanden compleet. Hiervoor zijn verschillende oorzaken, waaronder wachtlijsten voor psychodiagnostiek. Wanneer een periode van drie maanden te kort blijkt om een volledig behandelplan op te stellen, worden de kernpunten en handvatten voor behandeling in een eerste concept opgenomen, het voorlopig behandelplan. Verder wordt zo mogelijk het behandelplan elke drie maanden geactualiseerd.
3.4 Nieuwe ontwikkelingen Naast de FSNA zijn er momenteel twee andere nieuwe ontwikkelingen. Hierbij gaat het enerzijds om impliciete maten, anderzijds om psychofysiologische meetapparatuur zoals de polygraaf. Impliciete maten Het gebruik van impliciete maten vormt een nieuwe ontwikkeling binnen het psychologisch onderzoek. Hierbij worden reacties gemeten die de patiënt niet bewust zou kunnen beïnvloeden. Een voorbeeld is de Implicit Association Task (IAT) van Greenwald, McGee en Schwartz (1998). De IAT is een neuropsychologische test die de associatie tussen twee begrippen meet. Recentelijk is er steeds meer onderzoek gekomen naar deze test bij plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Tot nu toe kijkt het zedenonderzoek vooral naar de associatie tussen de begrippen kind en seks, ervan uitgaande dat deze associatie bij personen met een pedoseksuele voorkeur sterker is dan die tussen de begrippen volwassene en seks. Een complicerende factor hierbij is dat een sterke associatie op zichzelf niet op een hoog delictrisico wijst.
15
De formats van de GGZ Drenthe, het FPC Dr. S. van Mesdag en FPC de Rooyse Wissel zijn opgenomen in bijlage III. In FPC Oostvaarders is een herziene versie van het standaardbehandelplan in ontwikkeling.
24
Hoewel het in beginsel een meer valide manier om informatie te vergaren dan bijvoorbeeld zelfrapportage of het klinische oordeel, blijft men tot nu toe terughoudend met het gebruik van deze instrumenten. Voorlopig vormen impliciete maten dus vooral een aanvulling. Polygraaf In het polygrafische interview stelt de interviewer specifieke vragen, terwijl een aantal lichamelijke reacties wordt gemeten (hartslag, ademhaling, huidgeleiding en bloeddruk). Het idee is dat wanneer iemand liegt hij andere lichamelijke reacties vertoont dan wanneer hij de waarheid spreekt. Door na te gaan bij welk antwoord er afwijkende psychofysiologische reacties optreden, kan bekeken worden welk antwoord mogelijk op een leugen berustte. Het polygrafische interview geldt als een manier om de kwaliteit van de zelfrapportage te verhogen. Het gebruik van de polygraaf steunt daarbij niet zozeer op de betrouwbaarheid van de polygraaf, stellen Grubin en Madsen (2006), als wel op het principe van de zogenaamde bogus pipeline: omdat de betrokkene bang is door de mand te vallen geeft hij meer openheid van zaken. Als de betrokkene te horen krijgt dat de test aangeeft dat hij heeft gelogen, geeft hij vaak nog meer toe. Zo wordt meer informatie vergaard dan bij gewone zelfrapportage, waardoor bijvoorbeeld een risicotaxatie nauwkeuriger kan worden (Gannon, Beech & Ward, 2008). Volgens sommige auteurs vormt het gebruik van de polygraaf een risico bij patiënten met een lage intelligentie, actieve mentale stoornissen of angststoornissen. Daarnaast wordt er rekening mee gehouden dat sommige patiënten geneigd zijn meer te bekennen dan ze hebben gedaan, om de onderzoeker ter wille te zijn (Seto, 2008, p.31). Bij het gebruik van een polygraaf kan bovendien mogelijk belastende informatie aan het licht komen, die kan leiden tot nieuw justitieel onderzoek. Patiënten vooraf hierover inlichten verdient de voorkeur. In Nederland wordt de polygraaf tot nu toe alleen sporadisch gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. In een eerste Nederlandse studie, waarin Buschman, Sosnowski, Wilcox, Foulger en Bogaerts (2008) de polygraaf toepaste bij internet-zedendelinquenten (n=25), bleek deze methode zinvol om extra informatie te verzamelen over andere delicten in het verleden. Die informatie hielp bij het opstellen van een behandel- en risicomanagementplan. Er zijn echter nog heel wat problemen op te lossen voor de polygraaf als hulpmiddel in de forensische psychiatrie bruikbaar zal zijn (Brand, 2009).
25
4 Risicotaxatie 4.1 Inleiding Risicotaxatie gaat over de inschatting van de kans op recidive. Risicotaxatie neemt een centrale plaats in binnen de forensisch psychiatrische zorgprogramma’s. Dit hoofdstuk gaat nader in op risico- en beschermende factoren, alsook op de meest gebruikte vormen van risicotaxatie en risicotaxatieinstrumenten. Risicotaxatie vindt op verschillende momenten gedurende de behandeling plaats. Het verlagen van het recidiverisico is immers het belangrijkste behandeldoel. In de resocialisatiefase ondersteunt risicotaxatie ook de communicatie over risico’s. Het doel van risicotaxatie is tweeledig: het bepalen van het recidiverisico voor elke forensisch psychiatrische patiënt. Dit risico is van invloed op de intensiteit van de behandeling en beveiliging volgens het risicoprincipe (zie Risico’s); de identificatie van de specifieke statische en vooral dynamische risicofactoren voor elke delinquent. Volgens het behoefteprincipe (zie Behoeften) richt de behandeling zich vooral op de dynamische risicofactoren, daarbij rekening houdend met de statische risicofactoren (zie Risicofactoren). Het ministerie van Justitie heeft bepaald dat de forensische zorgsector een besluit moet nemen over welk risicotaxatie-instrument integraal zal worden gebruikt. Er zal dus één risicotaxatie-instrument per doelgroep verplicht worden gesteld. Daarnaast kunnen instellingen nog wel een ander risicotaxatieinstrument gebruiken. 4.2 Risicofactoren De grondslag van iedere methode van risicotaxatie is de inventarisatie van factoren die nauw samenhangen met de kans op een toekomstig delict. Daarbij is er een onderscheid tussen statische en dynamische risicofactoren (Andrews & Bonta, 1994). Om risicofactoren te inventariseren kan men zich overigens meestal niet beperken tot dossierinformatie. Statische risicofactoren Statische risicofactoren zijn vastliggende, onveranderlijke factoren die in de regel niet door behandeling zijn te beïnvloeden (Andrews & Bonta, 1994). Er is veel onderzoek gedaan naar statische risicofactoren. Statische factoren zijn bijvoorbeeld een langdurige geschiedenis van antisociaal gedrag en delicten, die wijst op een deviante ontwikkeling, alsook een familiegeschiedenis met criminaliteit, gebrekkig ouderlijk toezicht en onvoldoende ouderlijke discipline (Gendreau et al., 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005). Recidive van gewelddadig gedrag gaat ook samen met geringere persoonlijke en educatieve prestaties. Het aantal eerdere veroordelingen en het aantal schendingen van voorwaarden zijn voorbeelden van statische risicofactoren die kunnen toenemen, zelfs wanneer een persoon in intramurale behandeling is. Dynamische risicofactoren Dynamische factoren zijn doorgaans wel te beïnvloeden door behandeling. Belangrijke dynamische risicofactoren die uit verschillende onderzoeken naar voren komen (Gendreau et al., 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005), zijn: antisociaal of crimineel gedrag; omgang en identificatie met criminele vrienden; 26
persoonlijke kenmerken als impulsiviteit, rusteloosheid, agressie, geringe probleemoplossend vermogens; gering vermogen tot zelfregulatie.
Er is onderscheidt tussen acute en stabiele dynamische risicofactoren (Harris, Rice & Quinsey, 1998). Acute dynamische risicofactoren zijn slechts gedurende korte perioden (dagen of minuten) manifest en kunnen snel veranderen. Voorbeelden hiervan zijn: intoxicatie; toegang tot een mogelijk slachtoffer; acute boosheid. Acute factoren kunnen van invloed zijn op de aanloop tot een delict en zijn daarom een signaal voor acuut delictgevaar, maar hebben weinig voorspellende waarde op de langere termijn (Hanson, 2000; Hanson & Harris, 2001). Stabiele dynamische risicofactoren zijn beïnvloedbare factoren die zich langere tijd voordoen (maanden of jaren). Voorbeelden zijn alcoholisme of een persoonlijkheidsstoornis (Hanson, 2000; Hanson & Harris, 2001). De stabiele dynamische risicofactoren geven richting aan de behandeling, omdat hun reductie samengaat met een afname van het recidiverisico (Andrews & Bonta, 1994).
4.3 Beschermende factoren De ontwikkelingen op het gebied van risicotaxatie laten zien dat het van belang is ook aandacht te schenken aan beschermende of ‘protectieve’ factoren (Fitzpatrick, 1997; Rogers, 2000; De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007). Beschermende factoren zijn kenmerken van de persoon en zijn omgeving die het risico op recidive verlagen. Er is echter discussie over de vraag of beschermende factoren unieke factoren zijn, anders dan risicofactoren (‘unipolair’), of dat risicofactoren en beschermende factoren uiteinden zijn van eenzelfde factor of dimensie (‘bipolair’). Het betrekken van beschermende factoren in het risicotaxatieproces vormt een onderdeel in een positief-psychologische trend binnen de forensische psychiatrie, waarbij juist de sterke kanten van patiënten worden betrokken (Nagtegaal & Schönberger, 2013). Voorbeelden van beschermende factoren zijn: een hoog opleidings- en intelligentieniveau; voldoende ziektebesef en -inzicht; een adequaat vermogen tot aanpassing; voldoende lerend vermogen; therapie- en medicatietrouw; zich onthouden van middelengebruik. Ook sommige omgevingsfactoren kunnen positief bijdragen aan het behandelproces en het voorkómen van nieuwe delicten (De Vogel et al., 2007): een ondersteunend sociaal netwerk; een adequate dagbesteding; adequaat omgaan met financiën; een stabiele partnerrelatie. Het behandeltraject bestaat uit verschillende fasen. In de klinische fase ligt de nadruk vaak nog meer op risicofactoren en pathologie, terwijl in de resocialisatiefase – dus buiten de kliniek – veelal beschermende factoren van belang zijn. Hoewel resocialisatie een onderdeel is van de behandeling en 27
dus al meteen bij binnenkomst begint, wordt het nog teveel gezien als afzonderlijk deel. Direct bij binnenkomst zou echter al met de resocialisatie moeten worden gestart en de beschermende factoren in kaart moeten worden gebracht. Deze vormen immers aanknopingspunten voor de behandeling. Hierbij is te denken aan huisvesting, werk, het vinden van een dagbesteding en een ‘terugkeernetwerk’ van sociale steun en controle. De literatuur wijst vooralsnog op een aantal meerwaardes van beschermende factoren in de forensische behandel- en adviespraktijk (Nagtegaal & Schönberger, 2013). Beschermende factoren verkleinen de invloed van risicofactoren door de weerbaarheid van de patiënt te bevorderen (Fitzpatrick, 1997). Door niet alleen zwaktes maar ook sterke kanten te belichten, ontstaat een completer beeld van de patiënt. Naast het feit dat dit beeld bijdraagt aan het bepalen van het risico op recidive, biedt het in klinische zin handvatten voor interventie en risicohantering. Met name dynamische, veranderlijke beschermende factoren hebben een veelbelovende waarde voor de formulering van positieve behandeldoelen en risicomanagement strategieën. Deze positieve benadering kan bovendien de behandelrelatie bevorderen (Bouman & Bulten, 2009). Er vindt steeds meer wetenschappelijk onderzoek plaats naar de rol van beschermende factoren. Studieresultaten laten een significant betere voorspellende waarde zien voor de combinatie van risicoen beschermende factoren in de risicotaxatie (De Vries Robbé, De Vogel & Douglas, 2013). De behoefte om beschermende factoren in een vroeg behandelstadium en op gestructureerde wijze te meten, heeft geleid tot de ontwikkeling van een aantal nieuwe risicotaxatie-instrumenten (zie Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten).
4.4 Soorten risicotaxatie Er zijn verschillende manieren om het recidiverisico in te schatten, namelijk met: base rates van verschillende subgroepen; het ongestructureerde klinische oordeel; actuariële risicotaxatie; gestructureerde klinische risicotaxatie. Base rates van verschillende subgroepen Een manier om het recidiverisico in te schatten is te kijken naar de recidivepercentages van de categorie delinquenten waarbinnen iemand valt. De indeling in een bepaalde categorie indiceert dan de recidivekans. Hiertoe wordt de totale groep delinquenten onderverdeeld in kleinere, homogenere subgroepen, om voor elke subgroep het recidivepercentage te bepalen. De gevonden base rates (percentages recidive) of de verschillen hierin hangen echter af van de manier van meten, de follow-upperiode (na langere tijd meer recidives), het recidivecriterium (arrestatie, veroordeling, detentie of zelfrapportage) en de aard van de recidive. Een base rate houdt dan ook slechts een grove indicatie in van het risico, maar is onvoldoende om het te bepalen. Een gestructureerde inschatting van het risico blijft noodzakelijk. Het ongestructureerd klinische oordeel Tot aan de jaren 90 van de vorige eeuw was het ongestructureerde klinische oordeel de gebruikelijke manier om het recidiverisico in te schatten. Dat oordeel berust op de ideeën over de patiënt op grond van de kennis en ervaring van clinici. Andere voorbeelden zijn een checklist of een terugvalpreventieplan, vervaardigd door de clinicus zelf, gebaseerd op de factoren die bij die persoon tijdens en in de aanloop naar het delict een rol hebben gespeeld. Onderzoek heeft echter laten zien dat het ongestructureerde klinische oordeel al te vatbaar is voor de subjectiviteit van de beoordelaars en geen goede voorspeller is 28
van recidive (De Ruiter, 1999; De Vogel, 2005). Bovendien krijgen deze deskundigen vaak geen feedback (recidivegegevens), wat het hun moeilijk maakt hun deskundigheid op dit punt te ontwikkelen. Het klinische oordeel wordt wel beter wanneer meer deskundigen samen consensus weten te bereiken (McNiel, Lam & Binder, 2000). Actuariële risicotaxatie De eerste risicotaxatie-instrumenten waren actuariële instrumenten. Dat wil zeggen dat gegevens over risicofactoren volgens een vaste procedure worden verzameld, om deze vervolgens gestandaardiseerd te scoren en op te tellen, om zo tot een eindoordeel over het recidiverisico te komen. Actuariële instrumenten zijn langs empirische weg tot stand gekomen. Ze inventariseren voornamelijk statische factoren die in wetenschappelijk onderzoek bleken samen te hangen met recidive. Deze instrumenten zijn snel en eenvoudig te scoren. Deze werkwijze staat echter ver af van de klinische praktijk, omdat deze het klinische oordeel niet meeneemt, en stuit bij veel professionals op reserve. Deze methode wordt vaak als onzorgvuldig beschouwd omdat: de risicofactoren alleen maar worden opgeteld; er geen ruimte is voor individuele specifieke risico- en beschermende factoren; er geen ruimte is voor weging van de verschillende risicofactoren; er geen verandering van het risico door de behandeling wordt gemeten (met behulp van dynamische risicofactoren). Voorbeelden van actuariële instrumenten zijn de: VRAG (Violence Risk Appraisal Guide; Quinsey, Harris, Rice & Cormier, 1998); SORAG (Sex Offender Risk Appraisal Guide; Quinsey et al., 1998); PCL-R16 (Psychopathy Checklist - Revised; Hare, 2003), STATIC-99 (Hanson & Thornton, 1999). Gestructureerde klinische risicotaxatie Gestructureerde klinische risicotaxatie combineert de empirisch vastgestelde risicofactoren met het oordeel van een deskundige. Daarbij voert de deskundige gestandaardiseerd een risicotaxatie uit met een checklist van empirisch vastgestelde risicofactoren. Naast statische factoren gaat het ook om dynamische factoren en kan zowel het recidiverisico als de verandering daarvan worden gemeten. De deskundige gebruikt zijn kennis en ervaring niet alleen om risicofactoren te scoren, maar ook om de items te interpreteren, te integreren, te combineren en te wegen. Het eindoordeel over het risico van toekomstige recidive luidt vervolgens ‘laag’, ‘matig’ of ‘hoog’. Deze vorm van risicotaxatie biedt meer inzicht in de risicofactoren dan de andere methoden. Behalve een inschatting van het recidiverisico heeft deze methode de volgende opbrengsten: aanknopingspunten voor de behandeling; aanknopingspunten voor een meer consistente en transparante besluitvorming over verlof en uitstroom; aanknopingspunten voor betere communicatie tussen de professionals over de risico’s tijdens behandeling en resocialisatie. Op welke risico’s is men bij een bepaalde patiënt bedacht, welke factoren lenen zich voor een op de persoon toegesneden risicomanagement, en hoe ziet dat eruit voor de verschillende soorten verlof?; betere bescherming van de rechten van de patiënt; gegevens voor de evaluatie van de behandeling (door herhaald te meten).
16
De PCL-R (Psychopathy Checklist Revised; Hare, 1991,2003; Nederlandse bewerking: Vertommen et al, 2002) is geen risicotaxatie-instrument, maar een checklist om ‘psychopathie’ vast te stellen. Wegens de goede voorspellende waarde van de PCL-R voor (seksueel) gewelddadig gedrag is de PCL-R toch verplicht gesteld als risicotaxatie-instrument.
29
Het belang van een gestructureerde risicotaxatie bij personen die onder invloed van een geestesstoornis een ernstig delict plegen, vindt in steeds bredere kring erkenning. Het Verlofbeleidskader (DJI, 2009b) schrijft voor dat een verlofaanvraag een taxatie geeft van het delictrisico met een risicotaxatieinstrument. De reden is dat de consistentie en transparantie van de besluitvorming over verlof en uitstroom zo groter worden, terwijl de toepassing van de tbs-maatregel zelf preciezer wordt, wat het aantal recidives kan terugdringen. Onderzoek laat zien dat gestructureerde risicotaxatie (zowel actuariële risicotaxatie als het gestructureerde klinische oordeel) betrouwbaarder is en een betere inschatting geeft van de kans op recidive dan een ongestructureerd klinisch oordeel (Campbell, French & Gendreau, 2007; Hildebrand, Hesper, Spreen & Nijman, 2005; De Vogel, 2005). In een onderzoek van De Vogel (2005) voorspelde het gestructureerde klinische oordeel seksuele recidive voor plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag na een tbs-behandeling beter dan een actuariële inschatting. Het beeld is echter niet eenduidig (De Vogel, De Ruiter, Hildebrand, Bos & Van De Ven, 2004). De meest gebruikte gestructureerde klinische instrumenten binnen de forensische psychiatrie zijn de HCR-20, de HKT-30 en de SVR-20 (zie Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten). De bestaande risicotaxatie-instrumenten zijn ongeschikt om individuele kansen op recidive betrouwbaar te voorspellen. Ze dienen meer als checklists, waarbij de behandelaar bijdraagt aan de weging en interpretatie. De beste inschatting komt voort uit een gezamenlijke beoordeling van het risico door behandelcoördinatoren, sociotherapeuten en onderzoekers, gebaseerd op de resultaten van de risicotaxaties, de gedragsobservaties en het dossier (De Vogel, 2005). De kans op een ernstig delict bij verlof is overigens ongeveer één op 10.000 (Bartels, 2010).
4.5 Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten Het Vernieuwde Verlofbeleidskader TBS schrijft voor dat in een verlofaanvraag de inschatting van het delictrisico met bepaalde risicotaxatie-instrumenten wordt vastgesteld. Dit moet gebeuren met de PCL-R en de HCR-20 of HKT-30, of de SVR-20 voor seksuele delinquenten (DJI, 2009b).17 Een rondgang langs een aantal fpc’s leert dat de verschillende instellingen deze instrumenten uiteenlopend gebruiken. Ook de tijdsduur die gemoeid is met de afname van deze instrumenten loopt fors uiteen, per patiënt en per fpc. De totaal benodigde tijd voor de afname van elk van deze instrumenten bedraagt minimaal zes uur (voor de PCL-R) en maximaal 26 uur (ook voor de PCL-R). De in deze paragraaf vermelde onderzoeksresultaten worden samengevat in tabel 1. Verplicht gestelde instrumenten18 HCR-20 De Historical Clinical Risk Management-20 (HCR-20; Webster, Douglas, Eaves & Hart, 1997; geautoriseerde Nederlandse versie: Philipse, De Ruiter, Hildebrand & Bouman, 2000) is een instrument om het risico in te schatten voor toekomstig gewelddadig gedrag bij personen met een gewelddadige voorgeschiedenis en een psychische stoornis. De HCR-20 bestaat uit 20 items (tien zogenaamde historische items, vijf klinische en vijf items over omgaan met risico’s), gescoord door een beoordelaar op een driepuntsschaal op grond van alle
17
Dit Basis Zorgprogramma gaat niet in op de SVR-20. Hiervoor wordt verwezen naar het Zorgprogramma Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag. 18 Deze instrumenten zijn verplicht gesteld door het Vernieuwde Verlofbeleidskader TBS (DJI, 2009b).
30
beschikbare gegevens. Daarna volgt een ‘klinische beschouwing’ van de scores op de individuele items en wordt het risico als ‘laag’, ‘matig’ of ‘hoog’ beoordeeld. Er is een cursus voor beoordelaars van de HCR-20. De HCR-20 heeft relatief weinig items die relevant zijn als aangrijpingspunt voor behandeling, maar het is wel een internationaal instrument. De Vogel et al. (2004) onderzochten in een onderzoek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. Op grond van dossierinformatie codeerden zij de HCR20 en de PCL-R van 120 patiënten die de Van der Hoeven Kliniek tussen 1993 en 1999 had ontslagen. De bevindingen wezen op enige predictieve validiteit van de HCR-20 voor gewelddadige delicten. De HCR-20 voorspelde gewelddadige delicten significant beter dan een ongestructureerd klinisch oordeel. De HCR20 voorspelt ook gewelddadig gedrag bij intramurale tbs-patiënten (De Vogel et al., 2004). In een steekproef van 69 forensisch psychiatrische patiënten (64 mannen, 5 vrouwen) uit de Forensisch Psychiatrische Kliniek van de GGZ Eindhoven, FPC Oldenkotte en de Pompestichting onderzochten Philipse, Van Erven en Peters (2002) de predictieve validiteit van de HCR-20. Alle patiënten verlieten in de jaren 1996-1998 genoemde instellingen (ontslag of proefverlof). De bevindingen laten enige predictieve validiteit van de HCR-20 zien voor gewelddadige delicten, zowel voor de HCR-20-totaalscore als voor de score op de historische items (de H-schaal) en het gestructureerde klinische oordeel. De dynamische schalen (de C-schaal en de R-schaal) hadden in deze studie echter geen enkele voorspellende waarde. In 2005 werd een multicenter-onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en de PCL-R bij een groep uitgestroomde tbs-ers. De steekproef, afkomstig uit acht klinieken, bestond uit 156 mannelijke patiënten die waren veroordeeld voor een gewelddadig, nietseksueel delict. Het onderzoek toonde enige voorspellende waarde van de HCR-20 voor zowel gewelddadige als algemene recidive (Hildebrand et al., 2005). In een onderzoek met 42 vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten blijkt de HCR-20 minder goed gewelddadige recidive te voorspellen dan voor 42 vergelijkbare mannelijke patiënten (De Vogel & De Ruiter, 2005). Alleen de uiteindelijke risicobeoordeling met de HCR-20 voorspelde gewelddadige recidive significant, maar dat gold niet voor de HCR-20-totaalscore. Voor de mannelijk patiënten wees de HCR-20 wel op enige predictieve validiteit. Zowel voor vrouwelijke als mannelijke patiënten was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk. De onderzoeksresultaten voor de HCR-20 zijn samengevat in tabel 1. Momenteel wordt in enkele fpc’s de waarde van de HCR-20 in combinatie met de SAPROF onderzocht (zie Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten). HCR-20V3 Na een jarenlang onderzoeks- en evaluatieproces is in april 2013 de gereviseerde versie van de HCR-20V2 geïntroduceerd: de HCR-20V3. Nieuwe onderzoeksresultaten en kennis op het gebied van (het inschatten van het risico op) geweld, feedback op de HCR-20 van gebruikers wereldwijd, en verschillende pilot studies met de HCR-20V3 conceptversie hebben bijgedragen aan de HCR-20V3. De belangrijkste doelstelling van de nieuwe versie is om de waarde van het instrument voor de dagelijkse praktijk verder te vergroten, door een sterke nadruk op dynamische risicofactoren en concrete richtlijnen voor risicomanagement. De auteurs hebben in de herziening en na het verwerken van kritische evaluatiestudies van de conceptversie zoveel mogelijk de eenvoud en praktische relevantie van het instrument getracht te bewaren. De Nederlandse versie van de HCR-20V3 is tot stand gekomen in een samenwerkingsverband tussen diverse instellingen: de Van der Hoevenkliniek, de Pompekliniek, de Rooyse Wissel en de Universiteit Maastricht. 31
Een onderzoek door Belfrage en Douglas (2012) onder 35 forensisch psychiatrische patiënten in een kliniek in Zweden, toonde een goed tot uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de HCR-20V3 conceptversie drie, zowel op het gebied van de subschalen als het eindoordeel. Ook is het verband tussen de versies twee en drie onderzocht. De correlaties tussen de twee versies bleek hoog (Blanchard & Douglas, 2011). De predictieve validiteit is onderzocht door de relatie tussen de HCR-20v2 en de HCR20V3 ten aanzien van geweld te meten (de Vries Robbé & de Vogel, 2010), hetgeen redelijk tot hoge Areas Under the Curve (AUC’s)-waarden aantoonde. HKT-30 De Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensisch Profiel, 2000) is een instrument ontwikkeld door en voor professionals in de Nederlandse forensische psychiatrie om gewelddadige recidive in te schatten. De 30 items van de HKT- 30 beslaan drie domeinen: historische en statische indicatoren (11 items); klinische en dynamische indicatoren (13 items); toekomstige situatieve indicatoren (6 items); alle gescoord op een vijfpuntsschaal. Een onderzoek naar de voorspellende waarde van de HKT-30 bij 123 personen over wie Pro Justitia in de jaren 1993-1995 heeft gerapporteerd gaf enige predictieve validiteit van de somscore van de HKT-30 aan voor ernstige recidive (levensdelicten, zedendelicten, brandstichting, diefstal met geweld, zware mishandeling) van een vergelijkbare orde van grootte als het klinische oordeel van de rapporteur (Canton, Van Der Veer, Van Panhuis, Verheul & Van Den Brink 2004a). Een tweede onderzoek liet een redelijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien (Canton, Van Der Veer, Van Panhuis, Verheul & Van Den Brink, 2004b). Het onderzoek van Hildebrand et al. (2005) liet enige predictieve validiteit voor gewelddadige recidive zien van zowel de HKT-30-subschalen als de HKT-30-totaalscore. Schönberger, Hildebrand, Spreen en Bloem (2008) hebben onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HKT-30, PCL-R en SVR-20. De steekproef bestond uit 88 ex-tbs-ers uit negen fpc’s. Het betrof een retrospectieve scoring van patiëntendossiers. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de HKT-30 bleek voldoende. De voorspellende waarde voor zowel gewelddadige als algemene recidive was echter matig. De onderzoeksresultaten voor de HKT-30 zijn samengevat in tabel 1. De HKT-30 omvat items die de behandeling kunnen sturen en heeft verbeterpotentie. Het betreft echter geen internationaal instrument, waardoor internationale vergelijking niet mogelijk is. HKT-R Medio 2013 is de HKT-R gepresenteerd. In deze herziende versie van de HKT-30 is een aantal items toegevoegd, afgeschreven of in benaming gewijzigd om tot een meer genuanceerd beeld te komen van de patiënt. Hiertoe is ook de score-toekenning van een 3-puntsschaal gewijzigd naar een 5-puntsschaal (respectievelijk laag, laag-matig, matig, matig-hoog, hoog). Het belangrijkste doel van de HKT-R is het verbeteren van de bruikbaarheid voor de klinische praktijk, zoals het bieden van richtlijnen voor risicomanagement en behandelevaluatie. Daarnaast tracht de HKT-R zowel op individueel- als groepsniveau een verbetering te creëren in de predictieve validiteit voor recidive. De eerste (retrospectieve) onderzoeksresultaten naar de kwaliteiten van de HKT-R, tonen een matige tot redelijke predictieve validiteit. Het instrument bleek goed bruikbaar te zijn bij het voorspellen van recidive in patiënten met de meest voorkomende klinische diagnoses. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de totaalscore in het Historische en Klinische domein was goed en in het Toekomstige domein redelijk (De Woenselse Poort, 2013). 32
PCL-R De Psychopathy Checklist Revised (PCL-R; Hare, 1991, 2003; Nederlandse bewerking: Vertommen, Verheul, De Ruiter & Hildebrand, 2002) is een checklist om psychopathie vast te stellen. De PCL-R bestaat uit 20 items en wordt gescoord op een driepuntsschaal (0 = niet van toepassing; 1 = gedeeltelijk van toepassing; 2 = geheel van toepassing). Oorspronkelijk werden 17 van de 20 items onderverdeeld in twee factoren. Factor 1 omvatte affectieve en interpersoonlijke aspecten van de stoornis zoals gebrek aan empathie, egoïsme, en een opgeblazen gevoel van eigenwaarde. Factor 2 omvatte gedragskenmerken die behoren bij een antisociale levensstijl. De geldigheid van de 2-factorstructuur werd echter ter discussie gesteld en onderzoekers concludeerden dat de PCL-R beter kon worden onderverdeeld in drie factoren: de eerste factor werd opgedeeld in affectieve (1) en interpersoonlijke (2) factoren; de tweede factor werd een aparte levensstijl factor (3) (Cooke & Michie, 2001). In de tweede editie van de PCL-R zijn 18 items opgenomen in een 4-factormodel; de factor ‘antisociaal’ is toegevoegd (Hare, 2003). Hoewel de bepaling van de mate van psychopathie geen vorm van risicotaxatie is, is de correlatie tussen de PCL-R-score met later gewelddadig gedrag wel substantieel. De score van de PCL-R is een lifetime diagnosis, hoewel met name de gedragsfactoren van factor 2 wel kunnen variëren. Een hoge PCL-R-score geldt als risicofactor en is als zodanig opgenomen in de historische items van de HCR-20, de SVR-20 en de HKT-30. Onderzoek in de Van der Hoeven Kliniek geeft aan dat de predictieve validiteit van de PCL-R redelijk is (Hildebrand, De Ruiter & De Vogel, 2003). Bovendien liet het onderzoek van Hildebrand et al. (2005) zien dat de PCL-R-diagnose, de PCL-R-totaalscore en vooral factor 2 gewelddadige recidive redelijk voorspellen. De Vogel et al. (2004) onderzochten de predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. De totaalscore op de PCL-R had enige voorspellende waarde voor gewelddadig recidive. Een studie van De Vogel en De Ruiter (2005) naar de voorspellende waarde van de HCR-20 en de PCL-R onder 42 vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten wees uit dat de PCL-R een goede voorspeller was voor geweld onder mannelijke, maar niet onder vrouwelijke patiënten. Uit een onderzoek van Schönberger et al. (2008) bleek de PCL-R echter een matige voorspeller van zowel gewelddadige als algemene recidive. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het instrument bleek goed. Spreen, Horst, Lutjenhuis en Brand (2008) zetten vraagtekens bij de generaliseerbaarheid van de betrouwbaarheid en validiteit van PCL-R-scores van één instelling naar de verdere tbs-populatie. Ook stellen zij de bruikbaarheid van de diagnose psychopathie voor risicotaxatie bij verlof ter discussie. Momenteel vindt er veel onderzoek plaats naar de PCL-R. Begin 2012 is door Hare en Neumann een aanvraag gedaan om PCL-R gegevens uit de Landelijke Databank Risicotaxatie (LDR)-tbs (EFP) te vergelijken met afnamen bij Noord-Amerikaanse dadergroepen en psychiatrisch patiënten. Hierbij wordt onderzocht of er subgroepen van psychopaten zijn te onderscheiden en in hoeverre de mate van psychopathie de behandelbaarheid beïnvloedt. Vooralsnog maken patiënten die hoog scoren in principe van hetzelfde behandelaanbod gebruik. Een hoge score vraagt wel om alertheid van behandelaars, maar is geen absolute contra-indicatie voor resocialisatie. Overweging verplicht gestelde instrumenten De voorkeur binnen de verplicht gestelde instrumenten gaat bij de meeste Nederlandse fpc’s uit naar Nederlandse bewerkingen van Amerikaanse risicotaxatie-instrumenten, zoals de HCR-20 voor gewelddadige delinquenten. Voor deze instrumenten bestaat namelijk empirische evidentie en hun gebruik maakt internationaal onderzoek mogelijk. Toch is er wat voor te zeggen een optimaal op de Nederlandse context toegespitst instrumentarium voor risicotaxatie te ontwikkelen (Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie, 2002), waarbij dynamische factoren een relatief grote rol 33
zouden moeten spelen. Voorbeelden zijn de Forensisch Profielvragenlijsten (FP-40; Brand & Van Emmerik, 2001) en de HKT-30, waarin vergeleken met eerder genoemde Amerikaanse instrumenten meer aandacht is voor dynamische risicofactoren (CIFP, 2000). De ‘werkgroep revisie HKT-30’, opgericht in 2006, heeft het instrument grondig gereviseerd om zo tegemoet te komen aan de knelpunten in de praktijk. Onderzoek kan dan uitwijzen of de nieuwe versie van de HKT-30 in het gebruik beter is dan de oude versie.
34
Tabel 1: Onderzoeken naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de verplicht gestelde risicotaxatieinstrumenten
Instrument
HCR-20
HKT-30
Onderzoek
Steekproefgrootte
Predictieve validiteit algemene recidive (AUC)
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC)
Hildebrand et al. (2005)
156 tbs-patiënten .67**
.63**
.67
De Vogel et al. (2004)
120 forensisch psychiatrische patiënten
.70***
.73
De Vogel & De Ruiter (2005)
42 vrouwelijke en .59 (vrouwen) 42 mannelijke .88** (mannen) forensisch psychiatrische patiënten
-
.75 (vrouwen) .70 (mannen)
Philipse, Van Erven & Peters (2002)
69 forensisch psychiatrische patiënten
-
-
Hildebrand et al. (2005)
156 tbs-patiënten .72***
.68***
.77
Canton et al. (2004a,b)
123 verdachten/ .71* Pro justitia rapportages (ernstige recidive)
-
.85
.61
.81
Schönberger et al. 88 forensisch (2008) psychiatrische patiënten
PCL-R
Predictieve validiteit gewelddadig recidive (AUC)
.82***
.78*
.60
Hildebrand et al. (2005)
156 tbs-patiënten .72***
.69***
.77
De Vogel et al. (2004)
120 forensisch psychiatrische patiënten
.68**
-
.75***
35
De Vogel & De Ruiter (2005)
42 vrouwelijke en .34 (vrouwen) 42 mannelijke .74* (mannen) forensisch psychiatrische patiënten
-
-
Hildebrand et al. (2003)
94 zedendelinquenten
.70**
.74**
-
.60
.61
.84
88 forensisch Schönberger et al. psychiatrische (2008) patiënten
Noot. * p <.05 ** p <.01 *** p <.001, AUC = Area Under the ROC Curve, ICC= Intraclasscorrelatiecoëfficiënt. HCR-20 = Historical, Clinical, and Risk Management, HKT-30 = Historical, Clinical and Future riskindicators-30, PCL-R = Psychopathy Checklist-Revised.
4.6 Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten De behoefte om beschermende factoren in een vroeg behandelstadium en op gestructureerde wijze te meten, heeft geleid tot de ontwikkeling van een aantal instrumenten. Deze zullen in het navolgende worden besproken. START De Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster, Martin, Brink, Nicholls & Middleton, 2004) is een lijst van 20 items voor herhaalde beoordelingen op zeven risicodomeinen (geweld naar anderen, suïcide, zelfbeschadiging, zelfverwaarlozing, ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik en slachtofferschap). De START brengt de risicogebieden en de mogelijke beschermende factoren in kaart om daarover met de patiënt in gesprek te gaan. De gemiddelde afnametijd in teamverband bedraagt 10 tot 15 minuten, de gemiddelde uitwerktijd 30 minuten en de terugkoppeling aan de patiënt 30 minuten. Er is ook een digitale versie van de START, de E-START. De START is in 2006 geïntroduceerd in de FPK Assen (Lam, Lancel, Hildebrand, 2009) en wordt door een aantal klinieken af en toe ingezet voor risicotaxatie. De ervaringen bij GGZ Drenthe met de START zijn positief, vooral ook omdat er casus specifieke items in zitten. Een nadeel is dat de START gebruik maakt van een driepunts schaal, terwijl een vijfpunts schaal genuanceerder zou zijn. Daarnaast moet de START elke drie maanden worden afgenomen, wat erg arbeidsintensief is. Validatie heeft tot nu toe met name in het buitenland plaatsgevonden. Verschillende studies hebben een redelijk tot goede voorspellende waarde gevonden van de START voor gewelddadige incidenten in klinieken (Nicholls, Brink, Desmarais, Webster & Martin, 2006; Braithwaite, Charette, Crocker & Reyes, 2010; Lancel, Oosterbos & AkkermanBouwsema, 2011). De START kan wel de behandeling sturen door de afzonderlijke items als werkpunten te gebruiken, maar wordt in Nederland vooral voor onderzoeksdoeleinden gebruikt. SAPROF Voor een gestructureerde inschatting van beschermende factoren voor (seksueel) gewelddadig gedrag is de SAPROF (Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk; De Vogel, De Ruiter, Bouman & De Vries Robbé, 2007) ontwikkeld. Door factoren te identificeren en te beschouwen die mogelijk compenseren voor de risicofactoren uit de HCR-20, HKT-30 of verwante instrumenten wordt de 36
risicotaxatie evenwichtiger. Daarnaast kan inzicht in de beschermende factoren een completer beeld geven en leidraden voor behandeling en risicohantering bieden. De SAPROF wordt gescoord op drie itemclusters: interne factoren (zoals intelligentie en empathie), motivationele factoren (zoals werk en vrijetijdsbesteding) en externe factoren (zoals hulpverlening, netwerk en toezicht). Het dynamische, veranderlijke karakter van deze items maakt herhaalde afname van de SAPROF tot een goede, aanvullende indicatie in het behandeltraject. De gemiddelde afnametijd van de SAPROF bedraagt 20 tot 30 minuten. In Nederland zijn verschillende studies uitgevoerd met de SAPROF die positieve resultaten laten zien. Retrospectief onderzoek onder uitgestroomde geweldsdelinquenten heeft een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aangetoond (De Vries Robbé, De Vogel & De Spa, 2011). Ook is een goede predictieve validiteit voor (gewelddadige) recidive gevonden van de SAPROF-totaalscore na de behandeling met een follow-up periode van één tot drie jaar (De Vries Robbé et al., 2011). In deze studie toonde het gebruik van de SAPROF in combinatie met de HCR-20 bovendien betere resultaten dan wanneer alleen de HCR-20 werd gebruikt. Ook bij zedendelinquenten werd een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en voorspellende waarde gevonden van de SAPROF voor recidive van geweld en van seksueel geweld, met name bij het gebruik in combinatie met de HCR-20 en de SVR-20 (De Vries Robbé, De Vogel, Koster & Bogaerts, ter publicatie aangeboden). Een vervolgstudie onderzocht de potentie van de HCR-20 en de SAPROF als behandelevaluatie instrument, en vergeleek de verandering op de HCR-20 en SAPROF factoren tijdens de behandeling met recidive na de behandeling. De dynamische factoren van beide instrumenten bleken goed in staat om veranderingen te meten en vooruitgang op risico- en beschermende factoren bleek een goede voorspeller van recidive na de behandeling (De Vries Robbé, De Vogel, Douglas, & Nijman, ter publicatie aangeboden). Ook prospectief onderzoek heeft de waarde van beschermende factoren voor risicotaxatie aangetoond. In een uitgebreide studie onder tbs-patienten werd een goede voorspellende waarde aangetoond bij verschillende patiëntengroepen: geweld, zeden, mannen, vrouwen, persoonlijkheidsstoornissen, psychotische stoornissen en hoge mate van psychopathie (De Vries Robbé et al., ter publicatie aangeboden). Momenteel lopen er verschillende onderzoeken in Engeland, Canada, Duitsland, België, Zweden en Australië naar de toegevoegde waarde van de SAPROF. Ook is er een LVB (Licht Verstandelijke Beperking) versie en een jeugdversie van de SAPROF in ontwikkeling. FP-40 De Forensisch Profielvragenlijsten (FP-40; Brand & Van Emmerik, 2001) vormen een Nederlands diagnostisch instrument voor de gehele forensisch psychiatrische populatie. De ontwikkeling van de FP40 is begonnen in 1990, met als doel belangrijke en relevante kenmerken van tbs-gestelden vast te leggen, zowel voor behandeling als onderzoek. De FP-40 bestaat uit tien vragenlijsten. De afnametijd bedraagt ongeveer twee uur, maar kan bij een ‘moeilijke’ patiënt oplopen tot vijf uur. De FP-40 is ontstaan door interviews in het forensische veld, interviews met de medewerkers van het voormalige Dr. F.S. Meijers Instituut en op basis van literatuurstudie. Dit alles onder begeleiding van een externe wetenschappelijke begeleidingscommissie. Zowel psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkers als sociotherapeuten (of groepsleiders) hebben jarenlang bijgedragen aan de ontwikkeling van de lijsten en aan de aanlevering van gegevensbestanden. De FP40-lijsten vormen een samenvatting van de diagnostiek om behandeladviezen te geven, behandelvoortgang te meten en risico’s te taxeren. De lijst benadert elke stoornis van een patiënt als een multicausaal verschijnsel. Het instrument geeft van elke patiënt een sterkte- en zwakteprofiel. Hieruit volgt geen totaalscore maar een multidimensionaal profiel. De items zijn onder te verdelen in vier domeinen: 37
psychiatrisch beeld en verslaving; persoonlijkheid en vaardigheden; ontwikkeling en maatschappelijke inbedding; situationele en overige invloeden (eventueel tijdens de delictsituatie).
De veelzijdigheid van de domeinen en de bijbehorende items geven een uitgebreid beeld van de zwakke en sterke punten van de desbetreffende patiënt. FOTRES De bruikbaarheid van het in Zwitserland ontwikkelde Forensisches Operationalisiertes Therapie-RisikoEvaluations-System (FOTRES; Urbaniok, 2004) in de tbs-sector is in onderzoek. FOTRES is een systeem dat risicoaspecten, maar ook (te verwachten) therapie-effecten in kaart kan brengen en kan evalueren. Het indiceert naast het structurele terugvalrisico ook de veranderbaarheid van een justitiabele. Kenmerkend voor het systeem is de mogelijkheid op verschillende tijdstippen ‘gesimuleerde invrijheidstellingen’ te scoren. Het actuele risico (als de patient op dat moment in vrijheid zou worden gesteld) wordt dan getaxeerd. Actuele behandelresultaten en niet direct bij de behandeling betrokken variabelen die wel van invloed zijn op het recidiverisico worden meegewogen. Dit laatste is uniek. Uniek is ook dat het systeem gebruikt kan worden als een patiëntvolgsysteem, dat vanaf de initiële pro-justitia rapportage periodiek metingen kan verrichten, zowel voor, tijdens als na een behandeling. Dit maakt FOTRES dus niet alleen een voorspellend instrument, maar ook ondersteunend bij planning, registratie en meten van behandelsucces (Rossegger et al., 2011). Ondanks de praktische voordelen zijn er nog geen studies die de uitkomstvaliditeit van dit instrument hebben onderzocht. De afnameduur bedraagt voor een gecertificeerde gebruiker ongeveer drie kwartier tot een uur. Er is (nog) geen Nederlandse handleiding beschikbaar.
38
5 Behandeling In dit hoofdstuk gaat het om de klinische fase van de behandeling. Achtereenvolgens komen de volgende onderwerpen aan de orde: het doel van de behandeling; het behandelproces; de mogelijke behandelingen; vormkwesties; nieuwe ontwikkelingen.
5.1 Doel van de behandeling De behandeling is erop gericht het risico op recidive te verminderen en de (effecten van de) stoornis te verhelpen, dan wel de patiënt in staat te stellen die te beheersen. Daartoe beoogt de behandeling dynamische risicofactoren tot een aanvaardbaar risico terug te brengen en beschermende factoren te versterken. De behandeling heeft diverse subdoelen: inzicht krijgen in de problematiek en de gevolgen ervan voor anderen; vaardigheden aanleren en laten beklijven; cognities als overtuigingen, waarden en normen aanleren, en een morele ontwikkeling doormaken; empathie met slachtoffers ontwikkelen; het geleerde generaliseren naar nieuwe situaties; idealiter, minder afhankelijk worden van de instelling, het leven buiten de instelling kunnen organiseren, niet terugvallen in riskant gedrag, steun kunnen genereren uit het eigen sociaal netwerk en voor dit alles zelf de verantwoordelijkheid nemen; voor patiënten met te veel beperkingen om dit allemaal te realiseren, een bevredigend leven realiseren met langdurig forensisch psychiatrisch toezicht in een meer of minder beveiligde omgeving; in algemene zin: afname van de psychopathologie, zeker waar die samenhangt met het delict.
5.2 Behandeling als proces 5.2.1 Inleiding De behandeling is een dynamisch proces. De What Works principes, het Good Lives Model, het biopsychosocale model en het rehabilitatiemodel sturen de inhoud. Op grond van periodieke evaluaties kunnen behandeldoelen worden bijgesteld en toegevoegd. Door deze mee te nemen in het behandelplan worden deze geactualiseerd en verfijnd. Dit geldt zowel voor de gehele behandeling als onderdelen ervan. Een patiënt met behandeldoelen op verschillende gebieden kan bijvoorbeeld vooruitgang boeken in het ene gebied en stagneren in een ander. Zo krijgen vooruitgang, stagnatie en achteruitgang hun specifieke vorm en betekenis, en bieden zij aanknopingspunten voor de verdere actualisering van het behandelingsplan. We onderscheiden globaal de volgende behandelfasen: instroomfase; therapeutische veranderfase; resocialisatiefase. 39
5.2.2 Instroomfase De instroomfase is bedoeld om te komen tot een op maat gesneden behandelprogramma. In deze fase ligt de nadruk op: observatie van de patiënt; kennismaking van de patiënt met de gang van zaken in de kliniek, het personeel en de medebewoners; inschatting van de benodigde veiligheidsmaatregelen om directe delictrisico’s in de kliniek te reduceren. In de instroomfase staan de delictanalyse en het delictscenario opstellen en bijwerken centraal (zie Bijlage II Delictanalyse: Rapportage stramien (format Pompestichting)en Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek). Binnen drie maanden moet een behandelplan zijn opgesteld met behandeldoelen en de wijze waarop zullen worden aangepakt. Als de behandeling vordert, en duidelijk wordt wat er met de patiënt mogelijk is, kan het behandelplan zo nodig worden aangepast. Verslagen van eerder uitgevoerde behandelmodules en hun resultaten komen in het dossier. Zo kan na worden gegaan welke behandelelementen effectief blijken voor de patiënt in kwestie. Ook worden wettelijke aantekeningen, verslagen van behandelbesprekingen en voortgangsrapportages opgenomen. Het is cruciaal de patiënt te betrekken bij zijn behandelplan en het met hem, op zijn eigen niveau, door te nemen. Het verdient aanbeveling de gediagnosticeerde problemen zoveel mogelijk te behandelen met gevalideerde protocollaire behandelingen. Hiervan is echter slechts een beperkt aantal voorhanden, maar naar verwachting zal dat aantal de komende jaren toenemen. En nogmaals, er is geen vast format voor behandelplannen, waar dat wel valt aan te bevelen.
5.2.3 Therapeutische veranderfase De belangrijkste doelen in deze fase zijn: de uitvoering van het voorgenomen behandelplan; inzicht krijgen in het delictscenario (zie Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek); de delictanalyse verfijnen (zie Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek). In deze fase gaat het er in de eerste plaats om dat de patiënt zijn risicofactoren leert herkennen. Hij leert wat te doen en te laten om recidive te voorkomen. Hij leert copingvaardigheden (vaardigheden om goed om te gaan met moeilijke situaties of gebeurtenissen) aan die de risico’s kunnen verminderen. Een mentor of individuele begeleider formuleert samen met de patiënt een signalerings- en een terugvalpreventieplan (zie Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering). Deze fase kent verschillende behandelmethoden, zoals farmacologische interventies, psycho-educatie, individuele en groepstherapieën, vaktherapieën en onderwijs (zie Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie). Het behandelplan dient daarbij als leidraad. De mogelijkheden voor begeleid verlof en later ook onbegeleid verlof (zie Vormen van verlof) worden bekeken. Verlof dient als manier om de aangeleerde vaardigheden te consolideren en uit te breiden, alsook als toets of een patiënt volgens afspraken en zonder onnodige risico’s met vrijheden kan omgaan. Het betreft een gecontroleerde toets, waarbij zo nodig tijdig ingrijpen mogelijk is.
40
Het gedrag van een patiënt tijdens verlof is zowel een indicatie als een behandeldoel. Als de gang van zaken tijdens de verloven de analyses van gedragsbepalende factoren (inclusief emoties en cognities) bevestigt, is dat een aanwijzing dat de behandeling zich op de relevante factoren richt. De criteria voor een vervolgstap worden in Doel en doelgroep beschreven. Met de toename van vrijheden, en met name als er verlof aan de orde is, neemt het belang van het terugvalpreventieplan toe (zie Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering). Wanneer de vooruitgang stagneert of het delictrisico niet afneemt, is resocialisatie op termijn niet haalbaar. Dit blijkt uit de tussentijdse evaluatiemomenten. Er kan dan worden gekozen voor een nieuwe behandelpoging in een andere instelling, dan wel op termijn voor een vorm van longstay of longcare (zie Langdurige forensisch psychiatrische zorg) Vermeld zij nog dat als een fpc de patiënt overdraagt aan een andere fpc voor een volgende poging tot behandeling van rechtswege de rechterlijke machtiging kan vervallen. Het verdient dan ook aanbeveling hierover tijdig overleg te plegen met het AVT (Adviescollege Verloftoetsing Tbs) om dit probleem te ondervangen.
5.2.4 Resocialisatiefase Dit is de fase waarin de patiënt in het kader van een transmuraal verlof op een zogenaamde open plaats woont en stapsgewijs resocialiseert. De resocialisatiefase wordt beschreven in hoofdstuk Resocialisatie.
5.3 Hoe te behandelen De specifieke aard van de behandeling wordt, als gezegd, bepaald door de What Works en Good Lives principes, het biopsychosociale model en het rehabilitatiemodel, in de context van de individuele patiënt. Dit wordt beschreven in de stoornisspecifieke zorgprogramma´s. Hieronder wordt de behandeling in meer algemene bewoordingen beschreven.
5.3.1 Behandelvoorwaarden Behandelmilieu Een veilig en ondersteunend leefmilieu is voor een vruchtbare behandeling onmisbaar. Milieutherapeutische onderzoeken (Janzing & Kerstens, 2004; Janzing & Lansen, 1996) wijzen op het belang van een consistente en eenduidige organisatie van het milieu, met een gespecificeerd doel voor een gespecificeerde groep patiënten. Een juiste beheersing, bejegening en ondersteuning van de individuele patiënt gaan hierbij hand in hand. Op de afdeling gaan patiënten en het personeel veilig, constructief en respectvol met elkaar om, zodanig dat dit nieuwe vaardigheden ondersteunt. De invulling van de vrije tijd vormt daar een belangrijk onderdeel van. Patiënten hebben een overzichtelijk dagprogramma met voldoende rustmomenten. Om hospitalisatie tegen te gaan en de basale levensvaardigheden te behouden zijn patiënten zoveel mogelijk zelf verantwoordelijk voor hun leefomgeving. Ook worden ze gestimuleerd aan activiteiten en therapieën deel te nemen. Wel moet per individu tot een goede balans tussen actieve inzet voor de behandeling en voldoende rust worden gekomen. De sociotherapeut speelt een cruciale rol in de organisatie van het behandelmilieu (zie Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie). Motivatie Bij gedwongen behandeling spreekt intrinsieke behandelmotivatie niet vanzelf. Intrinsieke behandelmotivatie is zowel een selectiecriterium voor behandeling als een behandelindicatie (McMurran, 2002). Uit onderzoek blijkt dat daders met een opgelegde behandeling minder zijn gemotiveerd en minder vaak de oorzaak van hun gedrag bij zichzelf zoeken (Bowen & Gilchrist, 2004). Ook tonen zij minder woede als reactie op oneerlijkheid, frustraties en interrupties. Uit de literatuur 41
komt naar voren dat opgelegde behandeling wel tot reductie van recidive en verslaving kan leiden (Van Gestel et al., 2006). Dit is vooral ook een kwestie van goed forensisch psychiatrisch toezicht (De Kogel & Nachtegaal, 2008). De sociotherapeut speelt een grote rol bij de motivatie van patiënten (zie Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie). Bij zijn pogingen de patiënt mee te laten werken maakt hij zo min mogelijk gebruik van dwang en drang.19 Veiligheid blijft echter altijd vooropstaan. Het signaleringsplan (zie Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering) kan worden gebruikt om de balans tussen dwang en drang enerzijds en veiligheid anderzijds te bewaren. Ook in de andere therapeutische disciplines speelt motivatie een belangrijke rol. Waar psychotherapeuten welbewust motiverende gesprekken inzetten, motiveren vaktherapeuten (zie Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie) veelal meer impliciet. Hoewel dus wordt aangenomen dat motivatie invloed heeft op de behandeluitkomst, en het Good Lives Model daar extra aandacht aan besteedt (Ward, 2002; zie ook Good Lives Model), lieten Shaw, Herkov en Greer (1995) zien dat de bereidheid mee te werken aan behandeling op zichzelf geen goede voorspeller is van een positieve behandeluitkomst. Gezien de overige wetenschappelijke evidentie en de klinische ideeën op dit punt wordt echter toch belang gehecht aan een adequate behandelmotivatie. Hierbij kunnen verschillende modellen handvatten bieden. Draaideurmodel Ten eerste wordt in de klinische praktijk het draaideurmodel het meest invloedrijk geacht (Prochaska & DiClemente, 1986). Het model is bruikbaar gebleken en wordt veel toegepast in de verslavingszorg. In dit model wordt motivatie opgevat als een gefaseerd verlopend proces (motivatiecyclus) waarin een persoon in verschillende mate gemotiveerd kan zijn om aan verandering van zichzelf te werken. Afhankelijk van de motivatiefase waarin de persoon zich bevindt, kunnen verschillende interventies worden ingezet om de motivatie te bevorderen (Van Beek, 2006). De motivatiecyclus onderscheidt de volgende fases van motivatie. Voorbeschouwing: de patiënt is zich nog niet bewust van de andere mogelijkheid en heeft daar nog niet serieus over nagedacht. In dit stadium is het van belang positief aandacht te vragen voor het thema door de voorgestelde verandering objectief te bespreken en feiten te geven. Overpeinzing: de patiënt denkt na over het voorstel, maar aarzelt nog en weegt voor- en nadelen af. Belangrijk is de voor- en nadelen met de betrokkene te bespreken en te onderzoeken. Hierbij zijn een open houding en luisteren belangrijk. Of iemand iets als een voor- of nadeel beschouwt, hangt af van zijn eigen kijk op de zaak. Beslissing en voorbereiding: de patiënt besluit of hij het voorgestelde gedrag gaat proberen of niet. Dit gebeurt sneller als duidelijk is dat een keer proberen nog niet wil zeggen dat hij er voorgoed aan vastzit. Actieve verandering: als het nieuwe gedrag het gewenste resultaat blijkt op te leveren zal de patiënt het gedrag eerder voortzetten. Omdat de kans op terugval nog aanwezig is, is het belangrijk regelmatig te checken of alles nog steeds naar wens verloopt. Consolidatie ofwel behoud van het gedrag: de verandering in de manier van werken is bereikt en moeilijkheden worden al dan niet overwonnen. Terugval: de patiënt valt terug in het oorspronkelijke gedrag. In deze fase is het belangrijk een situatie te creëren waarin praten over een terugval mogelijk is en dat na wordt gegaan wat de 19
Van drang is bijvoorbeeld sprake als een patiënt uit zichzelf meewerkt aan een behandeling die zonder medewerking gedwongen zou worden gegeven.
42
knelpunten zijn en hoe die zijn op te lossen. Het proces van overpeinzing, beslissing en actie wordt opnieuw doorlopen. Barriers to Change Model Een tweede werkwijze gaat uit van het Barriers to Change Model (Burrows & Needs, 2008). Zij zien verandering als een stroom waarin zich een tiental barrières voordoen die overwonnen moeten worden om succesvol te veranderen. Deze barrières hebben voor het overgrote deel betrekking op hoe de patiënt een en ander waarneemt, zijn dynamisch van karakter in de zin dat zij variëren in sterkte en kennen geen vaste volgorde in hun voorkomen. Achtereenvolgens gaat het om: het waargenomen belang van de verandering vergeleken met dat van concurrerende doeleinden; de waargenomen behoefte aan verandering; de waargenomen mate van eigen verantwoordelijkheid voor de verandering; de waargenomen kosten-batenanalyse van de verandering; het waargenomen gevoel van urgentie om nu te veranderen; het waargenomen eigen vermogen om te veranderen; het waargenomen eigen vermogen om de verandering vol te houden; de waargenomen kosten die de betrokkene associeert met de middelen om te veranderen; de waargenomen geschiktheid en doelmatigheid van de middelen om te veranderen; de feitelijkheden van de verandering. Deze barrières kunnen zo vele aanknopingspunten vormen voor interventies van de behandelaar. Motiverende gespreksvoering Een derde werkwijze om de motivatie op te voeren is motiverende gespreksvoering. Deze is gericht op de totstandkoming van het probleembesef bij de patiënt. Motiverende gespreksvoering berust op de uitgangspunten van motivational interviewing (Miller & Rollnick, 2002). Bij motiverende gespreksvoering wil men de motivatie voor de behandeling uit de patiënt zelf laten komen en niet van buitenaf opleggen. Motivatie is dan een wisselende uitkomst van de interactie tussen patiënt en behandelaar. Het is aan de patiënt uitdrukking te geven aan de eigen ambivalentie om de behandeling aan te gaan en deze ambivalentie op te lossen. Doel van motiverende gespreksvoering is tot zelfmotiverende uitspraken te komen. Socratisch motiveren Ook in Socratisch motiveren staat de wijze waarop het probleembesef bij de patiënt ontstaat centraal. Socratisch motiveren is een vorm van motiveren die zich niet zozeer richt op verandering als wel op acceptatie en duidelijk maken wat er nu speelt. Het is vervolgens aan de patiënt en zijn omgeving wat ermee gebeurt. Socratisch motiveren is bedoeld voor patiënten bij wie ‘al het andere niet werkt’. Het is niet rechtstreeks directief, maar legt een groot deel van de verantwoordelijkheid bij de patiënt en leidt idealiter tot werkelijk ‘inzicht’. De therapeut heeft geen ander doel dan de motieven van de patiënt en de consequenties die belangrijke anderen daaraan verbinden te verduidelijken. Hij houdt daarbij rekening met iemands persoonlijkheid, mening, tempo, mogelijkheden en omstandigheden. De methode past zich aan de patiënt en zijn omgeving aan, niet andersom. Als patiënten aangeven dat er geen probleem is, stopt het Socratische motiveren. Socratisch motiveren is nooit gericht op inhoudelijke verandering, maar zet de patiënt toch vaak op een ander spoor (Apello, 2007). Oorzaken voor geringe motivatie kunnen cognitief (negatieve verwachtingen), emotioneel (geen spijt of berouw) of gedragsmatig (gebrekkige communicatieve vaardigheden) van aard zijn, maar het is toch van belang motivatie niet uitsluitend op te vatten als iets van de patiënt. Ongunstige externe 43
omstandigheden kunnen namelijk ook een rol spelen. Voorbeelden zijn een ongeschikte omgeving voor de behandeling (zoals een gevangenis), gebrek aan sociale steun, het gedwongen kader van een behandeling en een gebrek aan gekwalificeerde hulpverleners of (financiële) middelen om een behandelingsprogramma aan te bieden. Ook een negatief maatschappelijk klimaat kan een negatieve invloed hebben op de motivatie (‘ze willen je toch alleen maar zien als een gevaarlijk monster’). Hiermee moet in de behandeling rekening worden gehouden. Behandelrelatie De kwaliteit van de therapeutische relatie in een behandeling is belangrijk. Een goede therapeutische relatie is geen doel op zich, maar een middel om de patiënt beter te kunnen behandelen. De gewenste therapeutische opstelling kenmerkt zich door begrippen als: congruentie; aanvaarding; empathie; echtheid; positieve feedback geven; stimuleren van actief en competent gedrag; structureren; denkbeelden toetsen aan de realiteit; bevorderen van realistische doelstellingen; stellen van grenzen. Ook het Good Lives Model (zie Good Lives Model) beschouwt het vormen van een vertrouwensband tussen therapeut en cliënt als een essentieel onderdeel van de behandeling. De effectiviteit van de behandeling blijkt vooral samen te hangen met hoe de patiënt deze band ervaart (Garret, Oliver, Wilcox & Middleton, 2003), iets wat behandelaars niet altijd goed inschatten (Beech & Fordham, 1997). Zie bijvoorbeeld Van Marle (1983) voor een overzicht van technieken op dit punt. Overigens wordt aangenomen dat bij patiënten met een hoge psychopathiescore een zakelijke houding de voorkeur verdient boven een houding die zich richt op emotionele nabijheid (Wong & Hare, 2005).20 Rekening houden met middelengebruik21 Samengaan van psychiatrische stoornissen en middelenmisbruik heeft sterk negatieve consequenties voor de behandeling. Deze comorbiditeit leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans op terugval (Trimbos-instituut, 2008; zie ook Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek). Het verdient aanbeveling bij geconstateerd middelengebruik zo spoedig mogelijk een module in te zetten om de verslaving aan te pakken. Toch wordt deze problematiek vaak onderschat. Het verdient aanbeveling snel tot een taxatie op dit punt te komen en ermee aan de slag te gaan. Verslaving is een probleem dat nog geen ‘definitieve’ therapie kent. De behandeling richt zich in eerste instantie op genezing (stabiele abstinentie), maar gezien de chronische aard van de aandoening en het mogelijke gevaar van gebruik zijn ook zorg en beheersing (maatregelen gericht op beperking van schade voor de patiënt en zijn omgeving, en vermindering van het delictrisico) zinvolle behandeldoelen.
20
Voor een verdere uitwerking van de aard en rol van de behandelrelatie bij deze en andere persoonlijkheidsstoornissen wordt verwezen naar het Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen. 21 Gedeeltelijk overgenomen uit de interne nota ‘Verslavingsbeleid in de FPC Dr. S. van Mesdag’. Daarnaast zijn we hier veel dank verschuldigd aan P. Greeven van Novadic Kentron.
44
Behandeling van verslaving is geïntegreerd in de behandeling van de psychiatrische stoornis en staat in dienst van het doel van de tbs: recidivegevaar verminderen. Omdat middelengebruik ongewenste gevolgen kan hebben voor de gezondheid van patiënten, en omdat gebruik en handel behandelmotivatie, -relaties en -klimaat schaden, wordt ernaar gestreeft de kliniek drugsvrij te houden. Daartoe worden patiënten en hun omgeving gecontroleerd, en hebben handel en gebruik consequenties. In de intramurale fase van de tbs-behandeling wordt het einddoel van de behandeling vastgesteld. Ook als patiënten na de behandeling weer een zelfstandig leven kunnen leiden, blijven ondersteuning en controle vaak langdurig noodzakelijk. Het verdient aanbeveling – op specifieke indicatie – al in het begin een gedegen verslavingsanamnese af te nemen. Zo ging de resocialisatie van alle patiënten met een autistisch spectrum-stoornis in de FPC Dr. S. van Mesdag goed, behalve bij patiënten van wie niet was onderkend dat ze verslaafd waren en die abusievelijk als ‘enigszins afhankelijk’ waren gediagnosticeerd. De literatuur, e.g. Hammersley, Marsland en Reid (2003), laat zien dat middelengebruik en delinquentie vaak samengaan. Tegelijkertijd is er opvallend weinig bekend over de causale relaties tussen enerzijds de verschillende vormen van drugsgebruik en anderzijds de incidentie van delicten. Het verdient dan ook aanbeveling deze relaties nader te onderzoeken. Verslavingszorg is in samenwerking met het EFP bezig met de voorbereiding van een dergelijke studie. Een aantal studies heeft het effect van interventies voor verslaafde justitiabelen op recidive onderzocht (ZonMW, 2007). Er zijn aanwijzingen dat deelname aan een therapeutische gemeenschap tot vermindering van recidive kan leiden (Bullock, 2003; Lipton, Pearson, Cleland & Yee, 2002; McKenzie, 2002; Pearson & Lipton, 1999). Hetzelfde geldt voor het toedienen van methadon (ter ondersteuning van de detoxificatie) aan heroïneverslaafden die voorwaardelijk zijn vrijgelaten. Bootcamps voor drugsverslaafden en groepscounseling blijken echter niet effectief. De ervaringen met cognitieve gedragstherapie en 12-stappenprogramma’s zijn redelijk positief, al zijn veel van die programma’s tot dusver niet goed geëvalueerd (Bullock, 2003; Pearson & Lipton, 1999). Hough en Mitchell (2003) constateren dat een behandeling gecombineerd met urinecontroles bij drugsverslaafde veelplegers tot minder recidive leidt dan een behandeling zonder urinecontroles. Verder zijn er aanwijzingen dat, als iemand na vrijlating een behandeling in een therapeutische gemeenschap doorloopt, het recidiverisico lager is dan na een behandeling die tot de detentieperiode beperkt blijft (Pearson & Lipton, 1999). Interessant is dat interventies die plaatsvinden onder dwang geen slechtere en soms zelfs betere resultaten geven dan behandeling op vrijwillige basis. Voor patiënten met hoge psychopathiescores is gebleken dat een therapeutische gemeenschap geen effectieve behandelomgeving is (Ware, Frost & Hoy, 2009). Het verdient dan ook aanbeveling op dit laatste punt extra bedacht te zijn. Koeter en collega’s (2009) hebben een overzicht gepubliceerd van de interventies voor middelengebruik en verslaving met een aantoonbaar effect op recidive bij justitiabele verslaafden in een forensische context: de Interventiematrix Justitiële Verslavingszorg (JVZ). De JVZ-interventies berusten op principes, methoden en theorieën (zoals cognitieve gedragstherapie, motiverende gespreksvoering en operante conditionering) waarvan voor de werkzaamheid empirische steun is gevonden in andere landen. Deze steun kan echter niet gegeneraliseerd worden naar justitiabele Nederlandse verslaafden en er is ook niets bekend over het effect ervan op delictgedrag. De effectiviteit van de specifieke interventies bij Nederlandse justitiabele verslaafden is, voor zover bekend, ook nauwelijks onderzocht. Koeter, Campen en Langeland (2009) trekken mede naar aanleiding van opmerkingen van Wartna (2009) de volgende conclusies: 45
Voor de meeste justitiële verslavingsinterventies is de wetenschappelijke evidentie beperkt en soms ook niet eenduidig. De recentere studies hebben over het algemeen ook geen grote effecten aan het licht gebracht. Langdurige klinische trajecten (TG-programma’s in detentie) zijn het meest veelbelovend, gevolgd door nazorg, nazorgtrajecten onder drang en onderhoudsprogramma’s voor opiaatverslaafden. De behandeling moet gerichter ingezet worden (ook gezien de relatie tussen kosten en effectiviteit) bij groepen met een grote kans op terugval en recidive, alsook bij kansrijke groepen. Gezien de heterogeniteit van de verslaafde justitiabelen is een betere afstemming nodig van behandelingen en patiënten. Over het algemeen laten geïntegreerde programma’s de beste resultaten zien qua recidivevermindering en verslaving bij patiënten met een dubbele diagnose. De motivatie verbeteren en de therapietrouw vergroten zijn waarschijnlijk de beste strategie om de effectiviteit van de bestaande interventies te vergroten.
Hoewel er dus weinig eenduidige empirische steun is voor deze interventies is wel duidelijk dat middelengebruik een belangrijke factor is in recidive. Het verdient dan ook aanbeveling op korte termijn over te gaan tot pilot studies en meer systematisch onderzoek op dit punt. Een interessante benadering voor de forensische setting is de Community Reinforcement Approach (CRA). Het is een van de best onderbouwde methodieken in de verslavingszorg en sluit aan bij de aanpak in de forensische sector. CRA berust op het idee dat een teveel aan drugsgerelateerde ‘bekrachtigers’ en een tekort aan andere ‘bekrachtigers’ afhankelijkheid van middelen in stand houden (Meyers & Smith, 1995). Als de patiënt leert dat er meer belonende alternatieven zijn dan alcohol en drugs en zo zijn leven verrijkt, blijkt de recidive af te nemen. De ontwikkeling van alternatief gedrag levert een bijdrage aan het welbevinden bij verschillende vormen van comorbide forensische problemen en vult de delictscenarioprocedure aan. Ongepubliceerde data van 900 adolescenten (12-17 jaar) laten een sterke, significante afname zien van conflicten en agressieve uitbarstingen, impulsiviteit en victimisatie als gevolg van CRA (Roozen & Meyers zijn hiermee mee bezig). De CRA sluit aan bij het Good Lives Model. De CRAFT (Community Reinforcement and Family Training), een onderdeel van de CRA, kan wellicht helpen ongemotiveerde verslaafde patiënten te behandelen en huiselijk geweld te verminderen (Roozen, Blaauw & Meyers, 2009). Deze methode zet ongemotiveerde verslaafde patiënten via familieleden of goede vrienden aan alsnog behandeling te zoeken. CRAFT is probleemgericht, gaat uit van vaardigheden en vereist actieve deelname, zowel tijdens de sessies, via rollenspellen, als daarbuiten, via opdrachten. Er is contact met enkele forensische instellingen, Verslavingszorg en de Reclassering over toepassing van CRA in de forensische psychiatrie. Ook zal contact opgenomen worden met de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie om CRA te kunnen inzetten als aanvulling op de gebruikelijke What Works methodieken.
5.3.2 Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering Geheel in de lijn van het de What Works principes speelt ook risicomanagement een belangrijke rol in de behandeling. Risicomanagement houdt in dat risicoverminderende interventies worden uitgevoerd op basis van risicotaxatie en risicoanalyse (zie hoofdstuk Risicotaxatie) in combinatie met de conclusies uit de diagnostiek. Een risicoverminderende interventie kan bestaan uit: risicofactoren behandelen; beperkende maatregelen nemen; beschermende basisvoorwaarden scheppen in verschillende levensdomeinen (zoals werk, leefsituatie, financieel beheer); 46
monitoren en controleren. Hieronder komen diverse vormen van risicomanagement aan bod die binnen de behandeling kunnen worden ingezet. Tijdens de resocialisatie speelt risicomanagement een nog belangrijkere rol (zie hoofdstuk Resocialisatie). Delictscenario Het delictscenario is nog een weinig eenduidig begrip, dat soms ook wordt aangeduid als delictanalyse (zie Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek). In dit zorgprogramma is het delictscenario een therapeutisch middel dat de aanloop naar het delict en het delict zelf tot en met de arrestatie beschrijft. Het geeft een beschrijving van hoe het ‘algemene’ probleemgebied van de patiënt is verweven met zijn unieke problematiek. Als een dynamische minitheorie omvat het een integrale werkhypothese en kan het zich gedurende de behandeling ontwikkelen. De nadruk kan in de loop van de tijd anders komen te liggen. Andere aspecten en elementen kunnen prominenter worden, een beetje zoals een autobiografie zich gedurende een leven ontwikkelt wanneer eerdere gebeurtenissen retrospectief in een ander licht komen te staan. Dit vloeit rechtstreeks voort uit de evaluaties van de behandeling. In het delictscenario komen idealiter de What Works principes en het Good Lives Model bijeen en wordt duidelijk wat de bandbreedte is van wat er met de patiënt mogelijk is vanuit het rehabilitatiemodel. Het delictscenario is meer het verhaal van de patiënt, en minder dat van de behandelcoördinator.22 Het volgt de gevoelens, herinneringen en beleving van de patiënt, zoveel mogelijk geverifieerd aan externe bronnen zoals het proces-verbaal, slachtofferverklaringen, hetero-anamnestische gegevens en andere objectieve gegevens. De behandelaar vervult de rol van facilitator, en confronteert en ondersteunt de patiënt bij de formulering. De patiënt en behandelaar werken intensief samen, waarbij de patiënt een actieve rol speelt. Na verloop van tijd kan het delictscenario verder worden uitgewerkt en gecompleteerd. Er kan ook gewerkt worden aan de hand van items uit de gestructureerde risicotaxatie. Deze methode vergroot het inzicht van de patiënt in zichzelf en zijn handelen. Dit inzicht speelt later een rol bij het maken van een terugvalpreventieplan. Signaleringsplan Volgens de definitie van het AVT beschrijft het signaleringsplan de gedragingen die wijzen op een verhoogd risico en de maatregelen die deze risico’s beheersbaar houden. Als zodanig kan het een rol spelen gedurende de gehele behandeling. Het signaleringsplan is een hulpmiddel, mede gebaseerd op het delictscenario, om een dreigende terugval te herkennen en te voorkómen. Patiënt en behandelaar stellen het samen op om de omgeving in staat te stellen tijdig in te grijpen en bij te sturen (zie ook hoofdstuk Resocialisatie). Het signaleringsplan is een sociotherapeutische methodiek, voor vrijwel alle patiënten. Een signaleringsplan is echter vooral geïndiceerd wanneer de patiënt zelf nog niet voldoende beheersing kan opbrengen of tekortschiet in het vragen om controle aan anderen (zie ook hoofdstuk Resocialisatie). Een specifieke techniek hier is de ‘emotiethermometer’ of ‘woedethermometer’. Deze heeft een aantal niveaus, doorgaans minimaal vijf en maximaal tien. Elk niveau geeft de sterkte van een emotie aan, waarbij hogere niveaus ontregelend werken en tot destructief, delictgerelateerd gedrag leiden. Elk niveau wordt omschreven en voor elk niveau wordt aangegeven wat de patiënt en de sociotherapeuten doen (Bartels & Timmer, 2006).
22
Het is duidelijk dat in het geval van een ontkennende patiënt het delictscenario slechts beperkte waarde heeft, al kan men wel ‘om de ontkenning heen’ werken (zie Doel en doelgroep).
47
Een belangrijk doel is agressie zo vroeg mogelijk te signaleren en vroege waarschuwingssignalen te identificeren. Hiertoe wordt speciaal gelet op het sociale gedrag en de begeleidende gedachten en gevoelens, en gebruikt de patiënt zijn eerdere ervaringen op dit gebied. Dit vereist dat de sociotherapeut en de patiënt het gaandeweg eens worden op dit punt. Het resultaat is dan dat de patiënt in een vroeg stadium zijn eigen gedrag kan beheersen (Fluttert, Meijel, Grypdonck & Bartels, 2005; Fluttert et al., 2008). Terugvalpreventieplan Volgens de definitie van het AVT omvat het terugvalpreventieplan de interventies die de patiënt helpen zijn dynamische risicofactoren effectief onder controle te brengen en te houden. De interventies richten zich op het verbeteren van de zelfregulatie en, zo nodig, het accepteren van externe interventies. Het terugvalpreventieplan omvat een samenhangend overzicht van de valkuilen van de patiënt (bijvoorbeeld denkfouten en oplossingen op de korte termijn) die kunnen leiden tot nieuwe delicten. Tijdens de behandelingsperiode leert de patiënt uit het beschreven plan wat hij anders kan doen of laten. Enerzijds gaat het hierbij om concreet gedrag, gericht op een gezonde omgang met de realiteit, anderzijds ook om plannen en intenties, gericht op de toekomst. Het beschrijft interne en externe beheersingsmogelijkheden en -behoeften, en betrekt hierbij ook de relevante factoren uit de eigen psychopathologie (zie ook hoofdstuk Resocialisatie). Waar de praktische toepassing van het terugvalpreventieplan zich voornamelijk richt op het voorkómen van riskant gedrag (het brandpunt van de behandeling volgens het What Works model, zie What Works principes) vraagt het Good Lives Model (zie Good Lives Model) meer aandacht voor de positieve factoren. Het versterken van positieve factoren draagt bij aan het voorkómen van terugval in riskant gedrag.
5.3.3 Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie Naast de hierboven beschreven signalerings- en terugvalpreventieplannen is er een scala aan andere interventies. Deze komen hieronder aan de orde. Voor het effect van deze interventies op recidive bestaat overigens vaak nog weinig tot geen empirische evidentie. Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) is momenteel de dominante stroming binnen de psychotherapie, vooral ook omdat de andere stromingen veel minder empirisch zijn onderzocht. In CGT is de centrale aanname dat leerprocessen verantwoordelijk zijn voor ongewenst en gewenst gedrag. Het gaat hierbij om allerlei vormen van leren, zoals: afleren en bijstellen van disfunctionele schema’s; klassieke conditionering; operante conditionering; vermijdingsconditionering; leren van voorbeelden. Deze vormen van leren gaan stuk voor stuk door voor oorzakelijke en bestendigende factoren in de ontwikkeling van gedrag. Forensisch psychiatrische patiënten krijgen CGT veelal in groepsvorm aangeboden, soms aangevuld met individuele zittingen. Hoewel veel patiënten per week maar één uur ‘echte’ CGT ondergaan, zijn zij er meer uren per week mee bezig in huiswerkopdrachten en in de uitwerking ervan in hun dagbesteding. De CGT speelt hiermee een centrale rol in de vormgeving van de sociotherapie, de vaktherapie en het dagprogramma. 48
In het begin van de behandeling speelt psycho-educatie hierbij vaak een belangrijke aanvullende rol. Psycho-educatie informeert de patiënt over zijn problematiek, de oorzaken die bij hem waarschijnlijk ten grondslag liggen aan de problematiek, de symptomen en de behandelingsmogelijkheden. Psychoeducatie kan een positieve bijdrage leveren aan de acceptatie van de problematiek en kan de behandeling stimuleren. Er is inmiddels evidentie voor de werkzaamheid van CGT bij een breed scala aan patiëntengroepen en problemen, waaronder angsten, depressie, verslaving en eetstoornissen. De forensische psychiatrie past tal van varianten en onderdelen van CGT toe, die misschien niet volledig voldoen aan de strikte beschrijvingen voor CGT die elders gelden, maar waarvan in de forensisch psychiatrische setting wel degelijk empirisch is gebleken dat zij effectief zijn (De Ruiter & Veen, 2004b; Timmerman & Emmelkamp, 2005). Cognitieve gedragstherapie is in de forensische psychiatrie komen te staan voor het gehele palet van gedragstherapeutische interventies: klassiek en operant conditioneren, observatieleren (modelling) en beïnvloeden van overtuigingen en cognities. De oorspronkelijke gedragstherapie (klassiek, operant en observatieleren) geldt nu als de eerste generatie, de cognitieve gedragtherapie als de tweede generatie en de vormen van gedragstherapie die gebruikmaken van mindfulness en op Zen geïnspireerde technieken zoals de dialectische gedragstherapie als de derde generatie (Hayes, Follette & Linehan, 2006). Er zij hier ook op gewezen dat gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie, veel meer dan andere vormen van psychotherapie, zijn geworteld in de traditie van de empirische academische psychologie. Dit heeft met zich meegebracht dat de effecten van gedragstherapie en CGT veel meer en systematischer zijn onderzocht dan die van de andere vormen van psychotherapie. De aldus aangetoonde effecten hebben deze vormen van gedragstherapie in de medische wereld – en in die van de verzekeringen – een, althans voorlopig, beslissende voorsprong bezorgd op de andere vormen van psychotherapie, waarvan de effecten – noch de afwezigheid daarvan overigens – veel minder zijn gedocumenteerd. Sociotherapie De afdeling is een omgeving waarin patiënten en personeel veilig en fatsoenlijk met elkaar om kunnen gaan. Sociotherapeuten vervullen daarbij een dubbele rol. Ze grijpen in bij grensoverschrijdend gedrag, maar begeleiden ook patiënten, al dan niet individueel, en bekrachtigen ook gewenst gedrag, waarvoor zijzelf model staan. De beïnvloeding door de sociotherapeut concentreert zich vooral op delictgerelateerd gedrag. De sociotherapie vervult een sleutelrol in het vertalen van de behandeldoelen naar specifiekere leerdoelen die resulteren in indicaties voor bepaalde therapieën en interventies. De sociotherapeut vervult daarbij de rol van observator en rapporteur, motivator en begeleider, grenzensteller en klankbord. Tabel 2: De rol en de kernverantwoordelijkheid van de sociotherapeut (expertmeeting sociotherapie, EFP, 22 oktober 2009).
Rol van sociotherapeut in de behandeling
Kernverantwoordelijkheid van sociotherapeut
De cliënt helpen te leren De patiënt vaardigheden ter voorkoming van een nieuw delict leren toepassen Acceptatie van de patiënt De individuele patiënt ondersteunen en begeleiden
Vermindering van delict- en recidive-gevaar Multidisciplinair geformuleerde behandeldoelen uitvoeren en bewaken Eerlijk zijn naar de patiënt in mogelijk-heden en onmogelijkheden Klankbord en grensbewaker zijn 49
De patiënt stimuleren en motiveren tot zelfinzicht en verantwoordelijkheid nemen voor het eigen gedrag Meehelpen opstellen en uitvoeren van het door het multidisciplinaire team opgestelde behandelplan en de daaruit voortvloeiende behandeldoelen, ver-pleegplannen en het signaleringsplan De ruggengraat zijn van de behandeling
De cliënt ondersteunen in gedrags-varianten (copingstrategieën) aanleren om het risico op delictgedrag te vermin-deren Zich conformeren aan de behandelafspraken gemaakt in het multidiscipli-naire team en een professionele houding om deze afspraken te bereiken Veiligheid en ondersteuning bieden aan de patiënten
De behandeling als geheel moet voldoen aan de What Works principes, waarvan voor de sociotherapie vooral het principe van de behandelintegriteit van belang is. Het sociotherapeutische handelen past binnen de behandeldoelstellingen en geeft daar uitvoering aan. De sociotherapeut is zo geschoold dat hij hiervoor over de juiste attitude en de vaardigheden beschikt. Hierbij gaat het onder andere om: professioneel inzicht in de stoornis; het gedrag van de patiënt op zijn merites beoordelen; volledige acceptatie van de patiënt als persoon; vaardigheden als motiveren, veiligheidsrisico’s taxeren, corrigeren en ingrijpen. Hiertoe beschikken sociotherapeuten over kennis over: basisinteracties; pathologie (‘beelden’); cognitieve interventies; een idee van het netwerk en systeem (en de invloed daarvan op de patiënt); persoonlijkheidsontwikkeling. De teamleden zelf ontwikkelen hiervoor vaardigheden en cognities. Zij hebben voor hun aansturing goede steun, coaching en aansturing nodig. Vaktherapieën Vaktherapie is onderdeel van de multidisciplinaire behandeling en maakt zo deel uit van de forensische zorgprogramma’s. Deze behandelvorm geeft enerzijds bewustwording en inzicht in de delictketen, de emoties, gedachten en acties en anderzijds richt het zich op het ontwikkelen van alternatief gedrag om recidive te voorkomen en vormen van risicomanagement te ontwikkelen. Dit wordt bereikt door op methodische wijze gebruik te maken van beeldende, dans-, drama-, muzikale of psychomotorische interventies.23 Vaktherapieën omvatten de volgende vijf therapievormen: beeldende therapie; dans-bewegingstherapie; dramatherapie; muziektherapie; psychomotorisch therapie (PMT). Kenmerkend voor vaktherapie is dat handelingsgericht en ervaringsgericht gewerkt wordt. Binnen iedere vaktherapeutische discipline hanteert de therapeut een specifiek en breed arsenaal aan materialen en werkvormen om de patiënt aan te zetten tot eigen activiteit. Veranderingen worden gerealiseerd door binnen de sessie op een systematische en doelgerichte manier te zoeken naar nieuwe invalshoeken. 23
Zie voor een uitputtende beschrijving het Profiel van de Vaktherapeutische Beroepen (FVB, 2009).
50
Afhankelijk van de mogelijkheden van de patiënt en de doelstellingen worden de ervaringen, opgedaan in de activiteiten, besproken om betekenis aan deze ervaringen te verlenen en verbanden te leggen met ervaringen en situaties buiten de therapie zowel uit het verleden als voor de toekomst. Hierdoor kunnen bestendige gedragsalternatieven ontstaan die leiden tot afname van de individuele problematiek en klachten. Doelgroepen en indicaties voor vaktherapie Vaktherapie wordt in de gehele bandbreedte van de forensische zorg ingezet, d.w.z. in alle zorgprogramma’s en alle fasen van de behandeling, zowel ambulant als klinisch en voor alle leeftijden. Vaktherapeuten behandelen een breed scala aan psychosociale problemen en psychiatrische stoornissen, al dan niet gecombineerd. Bijzondere indicaties voor vaktherapie kunnen bestaan: - wanneer de verbale communicatie door de patiënt bemoeilijkt is (bij handicaps, of taalachterstand); - wanneer de verbale communicatie de afweer dient (bijvoorbeeld bij overmatig rationaliserende patiënten); - wanneer andere (meer cognitief of verbaal georiënteerde) therapievormen (nog) niet geïndiceerd zijn (bijvoorbeeld bij gebrek aan behandelmotivatie). De handelingsgeoriënteerde insteek van vaktherapie biedt dan een mogelijke opening; - bij patiënten waar moeilijk contact mee te krijgen is op grond van hun psychiatrische stoornis of mate van afweer (te denken valt aan patiënten met een sterk wantrouwen, ASS, verstandelijke beperkingen); - bij patiënten die in een ander therapieaanbod het nodige inzicht over hun risico’s en delict gedrag hebben verworven, maar dit middels ervaringsgerichte therapie op emotioneel niveau dienen te verdiepen; - bij patiënten met een gestoord lichaamsbewustzijn; - wanneer cliënten problemen ervaren met het reflecteren op hun gedrag. De indicatie voor vaktherapie wordt gesteld op basis van de observatieperiode waarbij de vaktherapeut zelf betrokken is of doordat vanuit het behandelteam specifieke behandelvragen worden gesteld. Bijdrage aan de behandelfasen Vaktherapie is zichtbaar in alle behandelfasen. De vaktherapeuten binnen de forensische psychiatrie leveren een bijdrage aan diagnostiek en indicatiestelling, vergroten de motivatie voor behandeling en verrichten vaktherapeutische (delict gerichte) behandeling. Tevens wordt aan behandeling gelieerde vormen van begeleiding gegeven, als ook voorlichting, preventie, advies en trainingen. De drie kerntaken worden toegelicht. Motiveren voor behandeling en opbouwen van de werkrelatie De tweede kerntaak van de vaktherapeut betreft het motiveren voor behandeling en hiermee samenhangend het opbouwen van de werkrelatie. De belangrijkste doelen bij deze kerntaak zijn het geleidelijk vergroten van het vertrouwen van de patiënt in de therapeut, de patiënt leren reflecteren over eigen gedrag en het vergroten van de behandelmotivatie. Vanwege het ervaringsgerichte karakter biedt vaktherapie vaak een passende ingang bij een geringe behandelmotivatie en wantrouwen van de patiënt ten opzichte van hulpverleners en vertegenwoordigers van justitie. Door de focus te richten op de activiteit, wordt een laagdrempelige methode gebruikt en kan de patiënt positieve ervaringen opdoen en geleidelijk aan vertrouwd raken met de therapeut en de therapiesituatie. Vanuit deze laagdrempelige activiteit kan de vaktherapeut een breed arsenaal aan therapeutische middelen en technieken inzetten. De vaktherapeut zoekt contact met 51
de patiënt door het soort aanbod van activiteiten, door de dosering van begrip, emotionele veiligheid en acceptatie en door daarnaast te stimuleren en/of te confronteren. Bij het motiveren van patiënten voor behandeling speelt het opbouwen van een goede therapeutische werkrelatie een belangrijke rol. Net als andere therapeuten besteden vaktherapeuten aandacht aan de therapeutische werkrelatie met de patiënt. Kenmerkend voor de vaktherapeutische werkrelatie is dat naast de relatie tussen personen ook het vaktherapeutische werkmateriaal een rol speelt, dat een soort buffer in het contact kan vormen. Dit biedt sommige patiënten de nodige veiligheid om het contact aan te gaan. Vaktherapeutische (delict gerichte) behandeling Het behandelen van patiënten is de belangrijkste kerntaak van de vaktherapeuten. De vaktherapeut past verschillende werkvormen, methoden en technieken toe om de behandeldoelen te bereiken. Behandeling geschiedt planmatig en over het algemeen op basis van ‘best practice’, dat wil zeggen dat er binnen de beroepsgroep consensus bestaat over de gekozen aanpak, of dat deze door wetenschappelijke evidentie wordt ondersteund. Tevens bevordert de vaktherapeut, met de patiënt, een zo optimaal mogelijke inpassing van de resultaten van de behandeling in het dagelijks leven van de patiënt.24 In de praktijk betreft het hier veelal een samenhang van meerdere werkvormen, methoden en technieken die ‘op maat’ toegespitst worden op de fase van behandeling. Beschermende factoren Beschermende factoren zijn kenmerken van de persoon en zijn omgeving die het risico op recidive verlagen. De vaktherapeutische werkwijze kan deze factoren versterken doordat zij patiënten met hun innerlijke behoeften, wensen en verlangens in contact brengt en hen in staat stelt deze adequaat te uiten. Het gaat hierbij met name om het uiten van gezonde behoeften zoals emotionele nabijheid, kind zijn, kwetsbare gevoelens uiten, aandacht en troost krijgen. In de vaktherapie kunnen dergelijke behoeften ervaren en zo nodig besproken worden. Dit ervaringsgerichte leren en in contact komen met eigen behoeften is essentieel voor deze doelgroep, die veelal vanuit de ontwikkeling en door de psychopathologie hier bijzonder veel moeite mee heeft. Door het gericht inzetten van vaktherapeutische interventies kunnen beschermende factoren versterkt worden en een tegenkracht vormen tegen de dynamische risicofactoren. Schema Focused Therapy (SFT) Uit onderzoek is gebleken dat schemagerichte therapie effectief is voor verschillende soorten problematiek (relaties, werk, contact met anderen) bij ambulante patiënten of bij patiënten die niet in een fpc verblijven. Vanaf 2007 is er door de Universiteit van Maastricht in samenwerking met het EFP en de fpc’s een studie gestart waarin geprobeerd wordt vast te stellen of SFT therapie-uitkomsten kan verbeteren bij patiënten met een Cluster B persoonlijkheidsstoornis. De vraag is of schemagerichte interventies bijdragen aan de behandeling van deze patiënten, in hoeverre dit bijdraagt aan het verlagen van het recidiverisico en de toename van re-integratie en of dit effectiever is dan een standaardbehandeling. Complete driejaars resultaten van de eerste 30 patiënten suggereren dat SFT beter presteert dan een standaardbehandeling; er is sprake van een lager risico en toenemende resocialisatie. Hoewel deze resultaten veelbelovend zijn, zijn ze nog niet significant. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of de
24
Uit: beroepsprofiel vaktherapeut (zie website FVB).
52
uitkomstmaten kunnen worden verbeterd voor deze complexe groep patiënten. SFT is voorlopig erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Bij de Oostvaarderskliniek is in samenwerking met Victas Verslavingszorg een nieuwe vorm van SFT groepstherapie ontwikkeld. Zij passen deze therapie nu op kleine schaal toe bij patiënten met verslavingsproblematiek in combinatie met voornamelijk Cluster B persoonlijkheidsproblematiek. Farmacologische interventies Medicatiegebruik en medicatie weigeren zijn van invloed op recidive en maken ook deel uit van risicotaxatie-instrumenten (Hildebrand et al., 2005). Sommige patiënten die gevaarlijk gedrag hebben vertoond, hebben levenslang medicatie nodig. De forensische behandelaar geeft dit duidelijk aan bij de overdracht van de dagelijkse zorg aan andere instanties en zorginstellingen. Voor risicomanagement bij patiënten die medicatie krijgen, is het belangrijk dat zij deze blijven innemen, om terugval te voorkomen. Hiervoor zijn langdurige begeleiding en (externe) controle nodig. De volgende punten kunnen bijdragen aan een adequate, langdurige farmacologische interventie: voldoende aandacht voor bijwerkingen; adequate interventies bij bijwerkingen; adequate en zo nodig herhaalde psycho-educatie en individuele gesprekken met de voorschrijvende behandelaar over de medicatie; een optimale manier om de medicijnen toe te dienen (depots, smelttabletten en medicijnen met een lange halfwaardetijd garanderen een maximale werkingsduur, waardoor de patiënt per dag minder tabletten hoeft te slikken. Gecoate tabletten kunnen bijdragen aan een groter gebruiksgemak); een adequate manier om de medicijnen uit te reiken, bijvoorbeeld inname onder toezicht, gebruik van weekdozen en medicatiewekkers; een goede organisatie van de zorg (er zijn regionale verschillen tussen GGZ-instellingen als het gaat om visie op en beleid voor controle. Bij de overdracht van de patiënt wordt dan ook benadrukt dat stoppen met de medicatie geen optie is); dwangmedicatie (als een patiënt medicatie weigert, en daarmee een gevaar vormt voor zichzelf en zijn omgeving, moet dwangmedicatie overwogen worden en krijgt hij voorlichting over de gevolgen die deze weigering voor hem heeft. Ook de eventuele stappen naar dwangbehandeling komen hierbij aan bod); steun van het sociale netwerk en zo nodig organisatie van die steun. Deze laatste vorm van steun kan eventueel met systeemtherapie worden gegenereerd. Er is echter weinig wetenschappelijke evidentie voor de werking van systeemtherapie op dit punt. Een recente studie naar het effect van systeemtherapie bij schizofrenie laat wel zien dat systeemtherapie resulteert in een beter klinisch verloop en grotere medicijntrouw vergeleken met de gebruikelijke psychiatrische behandeling (Bressie, Maneti, Forongia, Porcellana & Ivernizzi, 2008). Verder is er steeds meer evidentie voor de werking van systeemtherapeutische programma’s voor jeugdigen met antisociale gedragsproblemen, zoals multisysteemtherapie en functionele gezinstherapie (De Ruiter & Hildebrand, 2005). Dagprogramma Een behandelprogramma in een fpc vloeit voort uit een behandelplan en bestaat doorgaans uit een onderwijsprogramma, arbeidstraining, psychotherapie en vaktherapieën. De Nederlandse klinieken verschillen in hun het aanbod op dit punt. Hieronder volgt een kort overzicht van de meest gangbare activiteiten binnen de klinische setting (tabel 3). 53
Tabel 3: Gangbare activiteiten in dagprogramma’s voor patiënten in klinische setting (tbs, fpc, FPA)
Activiteit Opleiding
Indicatie Effectiviteit Om het perspectief op werk Verbetering van het perspectief op werk van de patiënt te verbeteren kan tot een lager recidiverisico leiden (Graffam et al., 2005); (Zhang, Roberts & Callanan, 2006). ArbeidsWerkervaring opdoen en Arbeidstraining geeft een grotere kans op een baan na training beroeps-, functieen vrijlating (Graffam et al., 2007). basisvaardigheden verwerven voor een beter perspectief op werk bij terugkeer in de samen-leving. Sporten en Sporten is een belangrijke Verbetering van de fysieke conditie met een vrijetijdsbeuitlaatklep en is van positieve gestructureerd oefenprogramma van 15 tot 20 weken steding invloed op de lichamelijke heeft een gunstige uitwerking op de stemming, het conditie, lichaamsverzorging, psychologisch welbevinden, het zelfconcept en de de impulscontrole, samenzelfwaardering en leidt tot vermindering van depres-sie, werken en samen spelen, angst en stress. (Hutchinson, Skrinar & Cross, 1999; N = 37, invulling van vrije tijd en van wie 33% een persoonlijkheids-stoornis had). sociale contacten leggen. Twee therapieprogramma’s (een psychomotorisch programma en een op maat gemaakt programma ter verbetering van de conditie) leidden bij 141 psychiatrische patiënten tot een verbetering van het zelf-concept, die samenhangt met de ervaren verbete-ringen in de conditie (Knapen et al., 2003a, 2003b).
Het dagprogramma kan niet voor alle patiënten hetzelfde zijn. Er is differentiatie nodig, bijvoorbeeld op grond van de aard van de stoornis. Patiënten die erg uiteenlopen in kwetsbaarheid mogen niet worden gemengd met bepaalde andere patiënten, om te voorkomen deze eersten worden misbruikt en beschadigd. Dwangbehandeling Klinische forensisch psychiatrische zorg heeft een onvrijwillig karakter: de patiënt wordt ongeacht wat hij wil, opgenomen in een beveiligde omgeving, waar hij behandeling aangeboden krijgt. Het behandelaanbod gaat met de nodige drang gepaard. Blijvende weigering heeft consequenties voor de duur van de titel. De titel legitimeert echter alleen de opname en het behandelaanbod, maar geen dwangbehandeling in de strikte zin van het woord: een therapeutische interventie toepassen tegen diens wil. Dwangbehandeling kan bij wet alleen in bepaalde gevallen toegepast worden op een patiënt die gedwongen in de forensische instelling verblijft. De beginselenwetten en de Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) kennen hiervoor bepalingen, zoals criteria en zorgvuldigheidseisen. De wet bepaalt dat dwangbehandeling mag worden toegepast om een al dan niet direct dreigend gevaar dat wordt veroorzaakt door de stoornis van de patiënt te keren. De gronden in de beginselenwetten verschillen van die in de wet Bopz. Een overzicht van de wettelijke gronden voor dwangbehandeling (Van der Horst, 2008) is te vinden in een themanummer van Justitiële Verkenningen dat geheel aan deze materie is gewijd.25 25
Binnen de Beginselenewet verpleging tbs-ers valt dwangmedicatie onder het bredere begrip een geneeskundige handeling gedogen (art. 26 van de Bvt). Op 1 juli 2013 is er een nieuwe wet in werking getreden waarin het toepassingscriterium van art. 26 Bvt is verruimd en geharmoniseerd met de reguliere GGZ.
54
Elke toepassing van dwang moet aan de volgende uitgangspunten voldoen:26 Proportionaliteit: de zwaarte van het middel staat in verhouding tot de ernst van het af te wenden gevaar. Subsidiariteit: het minst ingrijpende middel wordt gekozen. Hierbij telt mee wat de patiënt als meer of minder ingrijpend ervaart. Doelmatigheid: het toe te passen middel is geschikt om het behandeldoel te bewerkstelligen. Behandelinhoudelijke argumenten: past het in het behandelplan; komt met de toepassing ervan op langere termijn een behandeldoel in zicht? Die afweging vindt plaats in multidisciplinair verband. Dwangbehandeling betreft meestal medicamenteuze therapie. Onder de beginselenwetten neemt formeel het hoofd van de inrichting de beslissing, onder de Bopz de behandelaar.27 Voor een uitgebreidere beschrijving van dit onderwerp wordt verwezen naar het genoemde themanummer van Justitiële Verkenningen over dwang en drang. In het Zorgprogramma Psychotische Stoornissen wordt het onderwerp dwangbehandeling ook uitgebreid beschreven.
5.4 Vormkwesties in de behandeling De principes die in hoofdstuk Modellen werden beschreven, bepalen de vorm van de behandeling. Uit een uiteenzetting over vormkwesties in de behandeling van zedendelinquenten (Ware, Mann & Wakeling, 2008) blijkt dat kiezen hier niet altijd gemakkelijk is, omdat er op dit punt weinig vergelijkend onderzoek is. Uiteraard verdient het aanbeveling dergelijk onderzoek te doen – en dan gaat het op dit moment vooral om literatuuronderzoek. Vooralsnog echter is een klinische afweging per patiënt de beste optie. De belangrijkste dilemma’s bij de vorm van de behandeling komen hieronder kort aan de orde.
5.4.1 Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling Binnen een gestructureerde behandelopzet staat per sessie de agenda beschreven die de behandelaar moet aanhouden (het behandelprotocol). Het voordeel van een gestructureerde behandeling is dat het voor zowel patiënt als behandelaar duidelijk is hoe lang de behandeling duurt, wat er per sessie aan de orde komt en welk huiswerk er is. Ook baseren deze protocollen zich op aangetoonde effectiviteit. Het nadeel van een dergelijke behandeling is dat de patiënt weinig ruimte heeft voor persoonlijke inbreng die niet direct aan de orde is. Binnen gestructureerde groepstherapie geldt dit nadeel wellicht nog sterker, aangezien daar weinig aandacht is voor de individuele problematiek en situaties onvoldoende uitgediept kunnen worden. In de praktijk wordt somd dan ook voor een mengvorm gekozen, waarbij de patiënt naast de gestructureerde groepstherapie een individuele, ongestructureerde psychotherapie volgt, waarin zaken verder kunnen worden geëxploreerd en uitgediept.
5.4.2 Groeps- versus individuele behandeling Behandeling kan zowel in groepsvorm als individueel plaatsvinden. Groepsbehandeling heeft voor- en nadelen (Van Beek & Mulder, 2002). Een voordeel is dat patiënten elkaar kunnen aanspreken op hun gedrag, wat patiënten van elkaar eerder zouden accepteren dan van de therapeut. Patiënten kunnen elkaar ook steunen. Groepsgesprekken
26 27
In de rechtspraak toetst de rechter de genomen maatregel ook aan deze uitgangspunten. Het wettelijke kader voor dwangbehandeling is afhankelijk van de aanwijzing van de inrichting waar de patiënt verblijft.
55
bieden verder gelegenheid met lotgenoten onderwerpen te bespreken die elders onbespreekbaar zijn. Bovendien is groepsbehandeling qua tijd en kosten efficiënter. Voorbeelden van ongewenste neveneffecten van groepsbehandeling zijn: elkaars grensoverschrijdende gedrag goedkeuren, van elkaars aanpak van het benaderen van slachtoffers leren (bij seksueel grensoverschrijdend gedrag) en (vooral in een niet-klinische setting) het ontstaan van pedofiele netwerken. Om dit te voorkomen zijn groepsregels nuttig, bijvoorbeeld de regel dat patiënten geen onderlinge contacten buiten de groep mogen onderhouden, al zijn die regels moeilijk te handhaven. Het is mogelijk dat patiënten zich in de groep te veel op de achtergrond houden en hun problemen niet bespreken. Het is dan ook belangrijk de groepsdynamiek in de gaten te houden. Verder zijn sommige patiënten al te verstorend voor het groepsproces om ze in groepen te kunnen behandelen. Groepsbehandeling is niet per definitie beter dan individuele behandeling of omgekeerd. De literatuur biedt daarvoor ook geen evidentie. Toch wordt in de fpc’s, waar in de regel wordt uitgegaan van een (cognitief) gedragstherapeutisch behandelmodel, meestal de voorkeur gegeven aan groepsbehandeling. Al met al ligt het primaat bij de groepstherapie, tenzij er een contra-indicatie is (bijvoorbeeld bij kwetsbare of verstorende patiënten). De individuele diagnose en indicatiestelling zijn hier bepalend. Uit ervaring is overigens gebleken dat bij groepstherapie het behandelteam meer behoefte heeft aan intervisie en supervisie. Hoewel het moeilijk is algemeen geldige regels te geven voor verschillende groepen patiënten leert de ervaring dat autistische patiënten meestal meer baat hebben bij individuele therapie. Seksuele delinquenten doen het goed in een groep, zolang maar rekening wordt gehouden met de mogelijkheid van bovengenoemde ongewenste effecten. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen functioneren redelijk in een middelgrote groep (zes tot acht personen) en psychotisch kwetsbare patiënten ten slotte doen dat in een kleine groep (twee tot zes personen). Groepsbehandeling kan open of gesloten zijn. Er is sprake van een open groep als de deelnemers vrij zijn op enig moment met de therapie of de training te starten en te stoppen. Open en gesloten groepen hebben elk hun voor- en nadelen. In een open groep kunnen patiënten het proces in hun eigen tempo doorlopen en leren de nieuwkomers van de al langer deelnemende patiënten. In een gesloten groep is men afhankelijk van elkaars tempo, wat problemen geeft bij grote niveauverschillen. Een open groep kan ook onveilig aanvoelen wanneer er te veel wisselingen zijn. Een tussenvariant is een open instroomperiode met daarna een gesloten periode (halfopen groep). Een keuze voor een open, gesloten of halfopen groep is overigens niet altijd mogelijk, maar is vaak een kwestie van het aanbod en van wat in de desbetreffende kliniek gebruikelijk is. Het verdient wel aanbeveling op dit punt de mogelijkheid van een weloverwogen keuze te bieden. Er wordt gesproken van een homogene therapiegroep als de groep uit delinquenten van hetzelfde type bestaat, zoals plegers van seksueel geweld. Wanneer de groep bestaat uit een mix van typen delinquenten, bijvoorbeeld geweldsdelinquenten en zedendelinquenten, wordt gesproken van een heterogene groep. Homogeniteit of heterogeniteit van een groep is een punt van zorgvuldige overweging bij de samenstelling van een groep, waarbij de klinische ervaring van de therapeut en behandelcoördinator in de praktijk de bepalende factor is en voorlopig ook moet zijn. Een voldoende empirische basis voor deze overwegingen ontbreekt namelijk. Kwetsbaarheid, vijandigheid en grote verschillen in intelligentie van patiënten zijn hierbij belangrijke overwegingen. Vanuit een algemeen groepstherapeutisch perspectief stelt Yalom (1981, p.199) enerzijds dat er min of meer klinische consensus bestaat dat een therapiegroep voldoende variëteit moet bieden. Anderzijds geeft hij aan dat er geen evidentie is dat een opzettelijk heterogene samenstelling het therapeutische proces bevordert. Er is volgens Yalom (1981) empirische steun voor de stelling dat enige homogeniteit de cohesie van de 56
groep bevordert, wat weer een positieve therapeutische factor is, alsook voor het feit dat de meest afwijkende patiënten vaak het eerste afvallen. 5.4.3 Nieuwe ontwikkelingen De afgelopen jaren zijn er verscheidene nieuwe cognitief gedragstherapeutische behandelingen in het forensische veld geïntroduceerd die oorspronkelijk waren bedoeld voor andere populaties. Een voorbeeld hiervan is dialectische gedragstherapie. Deze therapie is inmiddels met succes toegepast bij verslaafden en borderline patiënten (Linehan, et al., 1999, 2002; Van Den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul & Van Den Brink, 2005). Daarnaast zijn er de volgende voorbeelden: Agressiehanteringstherapie; behandeling gericht op de morele ontwikkeling (EQUIP28); sociale vaardigheidstrainingen (bijvoorbeeld YOUTURN, http:/www.djinl/onderwerpen/Jongeren-in-detentie/Zorg-en-begeleiding/BasismethodiekYOUTURN/); psychodynamische therapieën; mentalization-based treatment (MBT); Beck-therapie; assertive community treatment (ACT) en functional assertive community treatment (FACT), zie Risicomanagement, behandeling en begeleiding; mindfulness-training; Community Reinforcement Approach (CRA) en Community Reinforcement and Family Training (CRAFT). Verder zij voor nieuwe interventies verwezen naar de website van de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (Interventies volwassenen en jeugdigen).29
28
Equip is een volledig uitgewerkt programma waarmee jongeren leren verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen denken en doen. Het doel is jongeren te motiveren en toe te rusten (‘equiperen’) om elkaar te helpen en van elkaar te leren. Met EQUIP wordt gewerkt aan het ombuigen van een negatieve groeps- of straatcultuur naar een cultuur waarin je rekening et elkaar houdt (http://www.equipnederland.com). 29 http://www.justitie.nl/onderwerpen/criminaliteit/erkenningscommissie/gedragsinterventies/interventies-jeugdigen/
57
5.4.4 Stroomschema behandeling30 Zorg ervoor te voldoen aan de behandelvoorwaarden (milieu, motivatie), werk aan de therapeutische relatie en houd rekening met verslavingsgevoeligheid.
Bedenk welke risicoverminderende en therapeutische interventies geschikt zijn voor deze individuele patiënt.
Waar empirische wetenschappelijke evidentie ontbreekt, verdient het aanbeveling de behandeling te stoelen op overwegingen van best evidence of best practice.
Maak een klinische afweging over de vorm waarin de behandeling wordt aangeboden, gebaseerd op de behoeften, sterktes en zwaktes van de individuele patiënt. Zie erop toe dat de verschillende interventies een geïntegreerd geheel vormen, zodat deze interventies elkaar kunnen versterken.
5.5 Individuele behandelevaluatie 5.5.1 Inleiding Omdat behandeling zo complex is en de integratie van vele gegevens vraagt, is behandelevaluatie een vereiste. Zonder bezinning op de ‘rode draad’ van de behandeling en uitkomst – wat willen we dat de patiënt anders gaat doen? – leert de behandelaar niet van wat er is gebeurd in de behandeling. De richting en de doeleinden moeten vooraf duidelijk zijn. De evaluatie geeft dan antwoord op de vraag in hoeverre de behandeling haar doelen bereikt. Evaluatie is ook leerzaam als een behandeling niet goed verloopt. Evaluatie kan dan aangeven waar het verkeerd is gegaan en hoe het anders zou kunnen en moeten. Behandelevaluatie is dan ook een cyclisch en iteratief proces. Evaluatie kan bijdragen aan: zichtbaar maken wat er is bereikt, ook aan andere partijen; het behandelplan bijstellen, hetzij qua behandeldoelen, hetzij qua methodiek, hetzij qua volgorde en integratie van de diverse elementen; kritieke incidenten en ongewenste neveneffecten inventariseren; flessenhalzen en wachttijden inventariseren; de onderlinge samenwerking verbeteren; interventies verder ontwikkelen. In de dagelijkse praktijk is individuele behandelevaluatie vaak beschrijvend en kwalitatief van aard (zie Kwalitatieve behandelevaluatie). Er bestaat echter behoefte meer formeel te kunnen nagaan in hoeverre individuele verandering een effect van de behandeling is (zie Kwantitatieve behandelevaluatie). Men moet zich realiseren dat tijdens een forensische behandeling veel verschillende behandelactiviteiten tegelijk plaatsvinden, terwijl er vaak ook nog allerlei andere ingrijpende gebeurtenissen plaatsvinden. Hierdoor is het vaak moeilijk te bepalen of het wel de geëvalueerde
30
Dit stroomschema is slechts een indicatie. De komende introductie van de zorgpaden zal voor ingrijpende veranderingen gaan zorgen.
58
behandelactiviteit is die een gevonden effect heeft bewerkstelligd (Bartels, Spreen, Schuringa & Teeken, 2008). Het is het belangrijk dat de behandelevaluatie zich niet beperkt tot de klinische periode. Zo kan Routine Outcome Monitoring (ROM) (zie Routine Outcome Monitoring) ook nog na de uitstroom toe worden gepast, om te bepalen of de behandeling bij terugkeer in de maatschappij effect blijft sorteren. 5.5.2 Kwalitatieve behandelevaluatie Individuele behandelevaluatie is in de forensische behandelcentra tot nu toe meestal een impliciete aangelegenheid. Globaal omvat deze wijze van evalueren de volgende stappen: Een multidisciplinair overleg stelt per patiënt een initieel behandelplan op. Op grond van dit behandelplan worden per discipline afspraken gemaakt en vastgelegd in disciplinedeelplannen. Elke drie tot zes maanden vindt er een behandelplanbespreking plaats, waarin de verschillende disciplinedeelplannen per patiënt worden geevalueerd. Minimaal eens per jaar vloeit hier een nieuw behandelplan uit voort. Bij de evaluatie worden vooral gestandaardiseerde meetinstrumenten gebruikt die gevoelig zijn voor verandering. Het kan hier zowel gaan om diagnostische als om risicotaxatie-instrumenten. Een verandering in scores geeft dan een indicatie of de patiënt voor- of achteruit is gegaan. De effectiviteit van deze wijze van behandelevaluatie is niet wetenschappelijk onderzocht, maar deze vorm van evaluatie wel gezien worden als een vorm van best practice. 5.5.3 Kwantitatieve behandelevaluatie Naast de kwalitatieve behandelevaluatie komt er steeds meer behoefte aan kwantitatieve evaluatie van individuele behandelingen. Deze aanpak staat echter nog in de kinderschoenen. Tot op heden besteedt de literatuur vooral aandacht aan onderzoek naar behandeleffecten in groepen, bij voorkeur in de vorm van een randomized clinical trial (RCT). Aan de toepassing van RCT’s in een forensisch psychiatrische context kleven echter vaak onoverkomelijke problemen (Bartels et al., 2008; Schabracq & Embley, 2010). Er zijn wel enkele methoden in gebruik om op individueel niveau behandelevaluatie uit te voeren. Zo is er de N=1-studie over de behandeling van één persoon (single subject design). Het is echter moeilijk voor veranderingen op individueel niveau harde kwantitatieve criteria aan te geven. Aan de bestaande manieren om op individueel niveau vooruitgang te toetsen – Reliable Change Index (RCI), werken met standaardmeetfouten en normscores van normgroepen – kleven twee grote bezwaren. Ten eerste is het gebruik van de standaardmeetfout en RCI afhankelijk van steekproefgegevens en betrouwbaarheidsonderzoek van het instrument, terwijl het gebruik van normgroepen zelfs onderzoek van verschillende steekproeven vereist. Ten tweede worden bij groepsgewijze evaluatie testscores vergeleken op vóór- en nameting van de gehele groep. Bij één persoon is echter slechts één testscore per test en per meting. Dat maakt het onmogelijk significantie te bepalen. In de praktijk betekent dit dat het vaak moeilijk is met een standaardmeetfout of RCI een significante verbetering vast te stellen. Een behandelaar blijft daardoor afhankelijk van de eigen subjectieve inschatting. Bartels et al. (2008) passen in dit verband een kunstgreep toe (zie hieronder onder het kopje ‘Statistische overwegingen’). 59
Goal Attainment Scaling Een bekende, uit de jaren 60 van de vorige eeuw stammende en veelgebruikte methode voor behandelevaluatie is Goal Attainment Scaling, of GAS (Kiresuk & Sherman, 1968; Kiresuk, Smith & Cardollo, 1994; Melief, Hoekstra, Langerak, Sijben & Wevers, 1979). Er is een aantal varianten van GAS ontwikkeld, die uiteindelijk minder populair zijn geworden dan de oorspronkelijke GAS. Bij GAS worden waarden aan bereikte of niet bereikte doelen gegeven: 0 is het bereiken van het doel, 1 is meer dan verwacht bereiken, 2 is veel meer dan verwacht, -1 is minder dan verwacht en -2 veel minder dan verwacht. Er is dus één ijkniveau per doel: de verwachting. Schalen kunnen ook gewichten worden toegekend. Worden er meer doelen gesteld dan zullen die op patiëntniveau doorgaans enigszins correleren. Een nadeel van GAS is dat de verwachting ook het ijkpunt is. Als het doel in mindere mate is gerealiseerd dan verwacht (waarde -1) kan dat echter nog steeds een vooruitgang inhouden. De waarde -1 kan zodoende zowel aan een achteruitgang, gelijk blijven als (enige) vooruitgang worden toegekend. Bartels (1989) onderving deze bezwaren met zijn ‘evaluatiescore’, maar deze evaluatiescore is buiten een beperkte kring van gedragstherapeuten niet bekend. Bartels gebruikt twee ijkniveaus: 0 (gelijk blijven) en ½ (gewenste vooruitgang). Andere waarden zijn: 1 (duidelijk meer vooruitgang dan verwacht), en zo ook -½ en -1 voor achteruitgang. Aan de schalen kunnen wederom gewichten worden toegekend. De score is het gemiddelde. Gezien de internationale bekendheid van GAS is het voor internationale publicaties echter aan te bevelen de oorspronkelijke vorm te gebruiken. Overigens heeft de ‘officiële’ GASmethodologie zeer recent een tweede ijkpunt aan GAS toegevoegd, het moment van aanvang (Bartels, 1989; Van Yperen, Kroes & Bijl, 2008). Normgroepen Een andere manier om behandelevaluatie te kwantificeren is het gebruik van normgroepen. Hierbij worden de scores van een individu vergeleken met de gemiddelde scores van een normgroep. Bij de constructie van een psychodiagnostisch of evaluatie-instrument worden normgroepen benoemd. Een voorbeeld van het gebruik van normgroepen doet zich voor bij de veelgebruikte Symptom Checklist 90 (SCL90; Arrindell & Ettema, 2003; Arrindell, Boosma, Ettema & Stewart, 2004). Deze vragenlijst heeft onder andere de normgroepen ‘ambulante psychiatrische patiënten’ en de ‘bevolking in haar geheel’. Per normgroep zijn er de scorecategorieën ‘zeer laag’, ‘laag’, beneden gemiddeld’, ‘gemiddeld’, ‘boven gemiddeld’, ‘hoog’ en ‘zeer hoog’. Als een patiënt naar een ‘betere’ normgroep gaat, is dat een indicatie van vooruitgang. Bij de SCL90 geldt hoe hoger de score, des te ongunstiger. Het werken met normgroepen en normcategorieën kent ook bezwaren. Ten eerste is het de vraag wat het zegt als iemand van de categorie 'gemiddeld' angstig naar de categorie 'beneden gemiddeld' angstig gaat, of van 'hoog' naar 'boven gemiddeld'. Ten tweede telt een grote verandering binnen één normcategorie (bijvoorbeeld binnen 'beneden gemiddeld') niet mee, maar een kleine over de grens van een normcategorie heen wel. Ten derde blijft het de vraag wat de meest relevante normgroep is. De genoemde SCL90 heeft bijvoorbeeld zes normgroepen, zoals de al genoemde ‘bevolking in haar geheel’ en ‘poliklinische psychiatrische patiënten’. Als aan normcategorieën een score valt te verbinden (bijvoorbeeld 1 = zeer laag, 2 = laag, 3 = beneden gemiddeld enzovoorts.) kunnen de scores voor de schalen waarop verbetering verwacht worden opgeteld bij de voormeting en bij de nameting. Als de twee sommen verschillen, kan dat iets zeggen. Wat het zegt, hangt vooral af van hoe de verbetering qua normgroep(en) past binnen het gehele behandelplan. 60
Statistische overwegingen Als een persoon bij de nameting gunstiger scoort dan bij de voormeting kan op grond van de standard error of measurement (Se) berekend worden hoe groot de kans is dat het verschil tot stand kwam op grond van toeval. Twee scores verschillen van elkaar met een waarschijnlijkheid van 95 procent (α = 0.05) als de onderlinge afstand 1,96 Se bedraagt. Dat is het geval als er geen verwachting is over de richting van het verschil. Als dat wel zo is, is een afstand van 1,65 Se nodig. Om tot een significant resultaat te leiden vereist toetsen op grond van de standaardmeetfout wel een behoorlijke vooruitgang. De Reliable Change Index (RCI) is verwant aan de standaardmeetfout (het gaat hier om een afgeleide van de standaardmeetfout van een verschil). Werken met de RCI is niet beter dan werken met de standaardmeetfout, maar berust op een iets ander principe. De RCI is het meest robuust, maar zal vaak niet significant zijn als er wel een ‘echt’ effect is. Daarom zijn er alternatieve statistische methoden in gebruik die gemakkelijker een verschil te zien geven in individuele gevallen. Het eerste alternatief is een toetsingsprocedure volgens de McNemar-toets (zie voor verdere informatie Bishop, Fienberg, Holland, Light & Mosteller, 2004). De tweede manier gaat uit van de afzonderlijke itemscores in plaats van de schaalscore. Hierbij worden itemscores beschouwd als afzonderlijke waarnemingen, waarop een t-toets of een non-parametrische toets als de Wilcoxon (of Mann-Whitney U-test) kan worden losgelaten. Deze procedure krijgt aan het einde van de deze statistische overwegingen nadere uitleg. De derde manier introduceert een ‘vaste’ standaardmeetfout (voor details zie: Bartels et al., 2008). De procedure houdt vervolgens in dat de behandelaar na de eerste meting de scores inspecteert en hypothesen formuleert over de te verwachten vooruitgang: dus op welke schalen van het instrument, bijvoorbeeld de SCL90, de behandelaar vooruitgang, enige vooruitgang of geen vooruitgang verwacht. Een collega ondertekent deze verwachtingen, waarna ze worden ‘gedeponeerd’ bij het secretariaat of een externe instantie. Na meting twee wordt de vooruitgang berekend aan de hand van een van de genoemde methoden. Tevens wordt getoetst in hoeverre de verwachtingen overeenkomen met de uitslagen en hoe het een en ander geïnterpreteerd kan worden. De behandelaar krijgt zo nauwkeurige feedback over de vooruitgang en de juistheid van de verwachtingen. Behandelaars blijken overigens geleidelijk steeds nauwkeuriger hun verwachtingen te gaan formuleren. De uitleg over de procedure waarbij itemscores worden beschouwd als afzonderlijke waarnemingen volgt hier. Bartels et al. (2008) creëren een ‘quasigroep’ door de afzonderlijke itemscores als afzonderlijke waarnemingen te gebruiken. In plaats van één schaalscore zijn er nu evenveel waarnemingen als items. Om statistisch te kunnen toetsen mogen de waarnemingen onderling echter niet correleren. Zij ondervangen dit door de onderlinge samenhang van de itemscores te toetsen. Is er geen significante samenhang dan beschouwen ze de itemscores als onderling onafhankelijk en is het mogelijk de gebruikelijke toetsen toe te passen zoals de t-toets voor gepaarde waarnemingen en de nonparametrische verschiltoets van Wilcoxon (of Mann-Whitney U-test). Is er wel samenhang tussen de itemscores, dan kiezen ze de correlatie tussen de itemscores met een dummyvariabele (bijvoorbeeld met een waarde 0 voor voormetingen en 1 voor nametingen) als toetsingsgrootheid. Ze corrigeren dan voor de samenhang tussen de items door deze uit te partialiseren. Overigens blijken de inter-correlaties tussen items van deze schalen vaak laag. Een paradoxaal gegeven omdat er bij schaalconstructie een duidelijk streven is naar interne consistentie: het idee van items als herhaalde metingen, waarop een parameter als coëfficiënt α betrekking heeft. Deze correlatie is echter meestal alleen hoog bij mensen die een hoge of lage totaalscore op de schaal behalen. Neem bijvoorbeeld angst. Erg angstige mensen scoren op een angstschaal hoog op alle items en dus zullen de itemscores correleren. Absoluut niet-angstige mensen zullen op alle items laag scoren en voor hen geldt 61
hetzelfde. Als angstige mensen veel minder angstig blijken na een interventie, zal de inter-correlatie van de scores hoog zijn (omdat ze van hoge aanvangsscores naar lage eindscores gaan). De meeste mensen scoren echter in het middengebied, ergens tussen weinig en veel angst. In dat geval is de correlatie tussen de verschillende items dus meestal laag. Toch komt men ook zo slechts tot een kleine n-waarde. Daardoor is er in een individuele evaluatie een aanzienlijk verschil nodig tussen voor- en nameting alvorens er sprake kan zijn van significantie en is het vaak moeilijk duidelijke vooruitgangssignalen met meetinstrumenten statistisch terug te vinden. Behandelaars geven vóór de behandeling aan op welke schalen zij vooruitgang nastreven en verwachten. Deze verwachtingen worden vergeleken met de gevonden vooruitgang. Aan de gevallen van gevonden vooruitgang wordt, al naargelang de mate van vooruitgang, een gewicht toegekend. De som hiervan wordt gedeeld door de maximaal mogelijke som (die staat voor het geval dat alle verwachtingen volledig zijn uitgekomen). Het resulterende percentage geeft dan de mate waarin je verwachtingen zijn uitgekomen weer.
5.5.4 Routine Outcome Monitoring Routine Outcome Monitoring (ROM) is een specifieke methode van wetenschappelijke (en kwantitatieve) behandelevaluatie bij patiënten. In essentie is ROM het herhaaldelijk meten van factoren met hetzelfde meetinstrument om te kunnen constateren of er verandering is opgetreden. De behandelaar vergelijkt de totaalscore of scores op itemniveau van verschillende meetmomenten om een beeld te krijgen over de ontwikkeling van de patiënt en of het behandeltraject moet worden bijgesteld. De behandelaar is vrij in het type meetinstrument dat hij gebruikt en dient de uitkomst bij voorkeur met de patiënt te bespreken ter maximalisatie van de behandelmotivatie. In een studie naar de toepasbaarheid en realiseerbaarheid van methoden van therapie-effectonderzoek in de tbs-sector bevelen De Beurs en Barendregt (2008) aan ROM te implementeren. Het voornaamste kenmerk van ROM is dat het effect van klinisch handelen in de praktijk van alledag methodologisch verantwoord wordt gemeten. Daarbij wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van telkens dezelfde, wetenschappelijk ontwikkelde instrumenten. Na een aanvangsmeting worden periodiek de klachten en het functioneren van alle patiënten van een kliniek gemeten en wordt de aard van de behandeling voorafgaande aan de meting vastgelegd. GGZ-Nederland en het Kenniscentrum Zorgverzekeraars Nederland hebben in 2010 een convenant afgesloten waarin staat dat de sector ROM moet gaan toepassen, hetgeen uiteindelijk vergelijkingen tussen instellingen mogelijk maakt. De ROM van de GGZ wijkt overigens af van die voor de tbs. De GGZ richt zich vooral op quality of life (zie Kwaliteit van leven), wat in de tbs niet primair een effectmaat is, en gebruikt de ROM meer als een management tool. Er zijn verschillende subdoelen bij ROM die relevant kunnen zijn voor de fpc’s: ROM geeft de individuele behandelaar en patiënt feedback over het verloop van de klachten en ondersteunt zo het klinische handelen. ROM streeft naar een optimale afstemming van meetmomenten en het klinische handelen, om zo op de juiste momenten gegevens te genereren voor beslissingen over voortzetting, verandering of afsluiting van de behandeling. ROM biedt het management meer inzicht in de effectiviteit van de verschillende (sub)divisies van de instelling en van individuele therapeuten. ROM leidt tot een ‘meetvriendelijke’ cultuur in de instelling. Binnen een dergelijke cultuur ondersteunen uitkomsten van de ROM uitspraken over het klinische functioneren van patiënten. ROM invoeren kan dus de individuele behandelevaluatie ten goede komen. 62
Dit vereist ook infrastructurele voorzieningen om variabelen die relevant zijn voor de therapie systematisch te monitoren. Een dergelijke infrastructuur bestaat minimaal uit: gestandaardiseerde diagnostiek en indicatiestelling; de vooruitgang en responsiviteit meten; de aard van de behandeling vastleggen. Hierbij is het van belang voldoende aandacht te besteden aan de selectie van de instrumenten om de uitkomst van de behandeling te meten. Behandelevaluatie wordt methodologisch sterker wanneer de uitkomst van de behandeling vanuit verschillende gezichtspunten (die van de patiënt, behandelaar en onafhankelijke beoordelaar) geschiedt. Ook mag ROM niet al te routineus worden. ROM blijft maatwerk en is gericht op de specifieke behandeling. Het patiëntvolgsysteem dat sinds 2004 in het FPC Dr. S. van Mesdag in gebruik is, is een aanzet tot ROM. Dit systeem inventariseert op gezette tijden – via zelfrapportagelijsten en rapportage door derden – gedragsveranderingen die relevant kunnen zijn voor bijsturing van behandelingsdoelen en –methoden, en slaat deze op. De aard van de behandeling vastleggen, om het effect ervan vast te stellen, maakt echter nog geen deel uit van dit systeem. In Trajectum Hoeve Boschoord en in vijf behandelcentra aangesloten bij expertisecentrum De Borg is men al enige tijd bezig met ROM. Hieruit komen de volgende leerpunten naar voren (Drieschner, Hesper & Marrozos, 2010): Fluctuaties in de kwaliteit van metingen en verschuivingen in de interpretatie van items leiden onmiddellijk tot serieuze meetartefacten en foute conclusies. De interne en externe turbulentie in fpc’s bedreigt de continuïteit die voor ROM zo essentieel is. De omvang van de dataverzameling vergt de aansturing, training en motivering van vele stafleden. De complexiteit van ROM vereist ICT-ondersteuning. DigiTest Manager ontwikkelde software voor de volgende taken: - gebruikers attenderen op de uit te voeren metingen; - digitale scoring van meetinstrumenten; - rapportage van testscores gerelateerd aan eerdere scores en normscores; - de naleving van privacywetgeving: zonder ICT is het namelijk ondoenlijk de gegevens van een cliënt te koppelen zonder dat de onderzoeker de identiteit van de cliënt te weten komt. Elke participerende instelling moet een eigen onderzoekscoördinator hebben om de software te beheren en onmiddellijk te reageren op problemen bij de dataverzameling. De belasting van het personeel dat de metingen uitvoert, bedraagt per cliënt per half jaar ruim drie uur. Door deze tijd expliciet in te roosteren wordt overbelasting die de constante kwaliteit van de onderzoeksdata in gevaar brengt voorkomen. Drieschner et al. (2010) geven de volgende lijst van voorwaarden waaraan instrumenten voor ROM (idealiter) moeten voldoen: Gevoeligheid voor de doorgaans beperkte veranderingen bij tbs-gestelden. Dit vereist niet alleen een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, maar ook een preciezere meting van de stabiele dynamische risicovariabelen (SDR) dan met een enkel 3- of 5-puntsitem per SDR mogelijk is. Een hoge constructvaliditeit. Scores moeten precies de bedoelde SDR weerspiegelen om op specifieke veranderingen te kunnen toetsen.
63
Een betekenis van de scores waarin, ook over langere tijd, geen verschuivingen optreden. Aanduidingen als ‘geen – enig – sterk’ en ‘minimaal – matig – maximaal’ zijn hiervoor niet specifiek en concreet genoeg. De scores mogen uitsluitend gevoelig zijn voor veranderingen van de cliënt. Als ook wordt meegenomen hoe zeker de beoordelaar van zijn zaak is (bijvoorbeeld ‘geen aanwijzingen – vermoedens – aantoonbaar’), zijn veranderingen bij de cliënt niet te onderscheiden van voortschrijdend inzicht. Om de kwaliteit van de data constant te houden is het essentieel dat de gebruikers de instrumenten accepteren. Hiertoe moeten zij de inhoud van de items als relevant ervaren en moet het scoren zelf hun inzichten opleveren.
De in Nederland gebruikte instrumenten blijken echter niet aan al deze criteria te voldoen. Daarom heeft Trajectum de DROS (Dynamic Risk Outcome Scales) ontwikkeld (Drieschner et al., 2010). Dit instrument bestaat uit 44 items, die 15 SDR’s meten met schalen van twee tot zes items. Sinds april 2007 is de DROS ruim zevenhonderd keer door ongeveer veertig behandelaars gescoord. Het onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de DROS verkeert nog in de beginfase, maar de eerste resultaten zijn bemoedigend. 5.5.5 Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatie Er is nog weinig wetenschappelijk onderzoek dat nagaat welke instrumenten geschikt zijn voor kwantitatieve evaluatie op individueel niveau van behandelingen. Hoewel dit wellicht vanzelf spreekt, zij hier toch benadrukt dat telkens wel alleen de meest relevante variabelen moeten worden gemeten. Een ander punt is dat bij het meten niet alleen op de afzonderlijke gedragingen moet worden gefocust. Het probleemgebied mag in zijn geheel niet uit het oog worden verloren. Ook is het van belang meer te letten op echt gevaar dan op gedrag dat alleen maar hinderlijk is. Hieronder komen een paar diagnostische instrumenten aan de orde waarvan uit empirische studies is gebleken dat zij geschikt zijn voor individuele behandelevaluatie. Instrument voor Forensische Behandel Evaluatie (IFBE) Het Instrument voor Forensische Behandel Evaluatie (IFBE;Schuringa, Spreen & Bartels, 2014) bestaat uit de 14 klinische items van de HKT-R plus nog acht forensische behandel items. De IFBE is een gedragsobservatie instrument dat onafhankelijk van elkaar ingevuld wordt door het gehele behandelteam van een patiënt. Op deze manier wordt informatie van de diverse behandeldisciplines over verschillende forensisch behandelinhoudelijke items van een patiënt in kaart gebracht. Deze informatie wordt besproken in de multidisciplinaire bijeenkomsten. De items worden gescoord op een 17-puntsschaal. De invultijd bedraagt ongeveer 10 minuten. De IFBE laat het huidig functioneren van de patiënt zien, de overeenstemming tussen de verschillende disciplines en klinische en statistische veranderingen. Door de bredere antwoordschaal kunnen veranderingen in gedrag nauwkeuriger vastgesteld worden en daarom is de IFBE geschikt voor gebruik bij behandelplanbesprekingen of behandelevaluatie momenten. Er is ook een zelfrapportage versie van de IFBE ontwikkeld; de IFBE-Z. De IFBE blijkt een betrouwbare en valide vragenlijst te zijn (Schuringa, 2010; Schuringa et al., 2014). Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (REHAB) FPC de Kijvelanden heeft onderzoek gedaan naar de Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (REHAB). Het is een betrouwbare observatieschaal, waarmee het algemene niveau van functioneren van psychiatrische patiënten snel in kaart kan worden gebracht (Baker & Hall, 1988). Uit dit onderzoek bleek dat het gedrag van de patiënten significant verbeterde gedurende de opname. Bij psychotische patiënten werd deze positieve trend echter niet gevonden (Nijman, De Kruyk & Van Nieuwenhuizen, 2002). 64
Atascadero Skills Profile - Nederlandse Versie (ASP-NV) De Atascadero Skills Profile-Nederlandse Versie (ASP-NV) is een gedragsobservatie-instrument, dat het niveau van functioneren op tien forensisch psychiatrisch relevante vaardigheidsdomeinen in kaart brengt, vastlegt en veranderingen op de vaardigheidsdomeinen inzichtelijk weergeeft (Schuringa, Bokern, Pieters & Spreen, 2006). Dit instrument is geschikt voor individuele behandelevaluatie, maar ook voor risicotaxatie, behandelplanning en bijstelling van de behandeling. Met de ASP-NV kan een gestructureerd oordeel over het gedrag van de patiënt worden gegeven. Anders dan bij de oorspronkelijke ASP-methode, die gebruikmaakt van consensusscores, is voor de ASP-NV gekozen voor onafhankelijke scores van afzonderlijke beoordelaars. Om met deze onafhankelijke scores de vooruitgang van een patiënt vast te stellen is er voor de ASP-NV een speciale statistische methode ontwikkeld.31 Deze methode houdt in dat de scores van de beoordelaars beoordeeld worden op twee punten. Het eerste punt is een statistische toets van de mate van verandering (behandelevaluatie), het tweede betreft de psychometrische kwaliteit van de scores voor een individuele patiënt (mate van overeenstemming en mate van consistentie). Beide punten worden zowel per item als per domein bekeken. De gemeten vooruitgang levert gespreksonderwerpen op voor een multidisciplinaire bespreking. De scores worden vergeleken met scores op een eerder tijdstip die als baseline dienen. Ook deze benadering is ontwikkeld in het kader van het onderzoek ‘N=1 Statistiek voor behandelevaluatie’ (Spreen, Stam & Bartels, 2003). Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) De Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en de Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) kunnen gebruikt worden als instrumenten voor individuele behandelevaluatie (Timmerman & Emmelkamp, 2005). Om individuele behandeleffecten weer te geven berekenden Timmerman en Emmelkamp met de scores op de SIB reliable change indices (RCI’s). Met de FIOS was dit echter niet mogelijk. Bij dit instrument geldt een verbetering van minstens 10 procent (ten tijde van de vijfde follow-up) ten opzichte van de baselinescore als significant. TherapieMotivatie Schalen (TMS-F) en Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB) Er zijn twee instrumenten om behandelmotivatie in de ambulante setting te meten: de TherapieMotivatie Schalen (TMS-F; Drieschner & Boomsma, 2008) en de Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB; Drieschner, 2005). De resultaten van het betrouwbaarheids- en valideringsonderzoek laten zien dat beide instrumenten voldoende nauwkeurig zijn om conclusies over individuele patiënten te trekken. Verder is de zelfgerapporteerde bereidheid zich voor de behandeling in te zetten een redelijk goede voorspeller voor de feitelijke inzet voor de behandeling. Tot op heden laten de beschikbare instrumenten om de motivatie van een patiënt in de tbs-praktijk te meten te wensen over. Omdat motivatie een belangrijke determinant is van het behandelsucces (Hanson & Bussière, 1998) is het voor individuele behandelevaluatie in een fpc nuttig over een instrument te beschikken dat verandering in motivatie meet. Het valt dan ook aan te bevelen een dergelijk instrument te ontwikkelen dan wel een bestaand instrument aan te passen aan de tbs-praktijk. Observatielijst voor sociotherapeutisch medewerkers (stm-lijst) en de Copinglijst Brand en Nijman (2007) onderzochten twee observatielijsten voor sociotherapeuten of groepsleiders op grond van metingen verricht in het voormalige Meijersinstituut, een instituut voor tbs-selectie, n = 556 en in FPC De Kijvelanden, n = 100. Deze lijsten beogen onder andere sociale vaardigheden, coöperatie, zelfredzaamheid en copingvaardigheden van forensisch psychiatrische patiënten te meten. De twee lijsten hebben een goede interne consistentie. Volgens de bevindingen in De Kijvelanden heeft de stm31
Voor een beschrijving van de statistische methode en het evaluatierapport kan men contact opnemen met de auteurs: FPC Dr. S. van Mesdag, Engelse Kamp 5, 9722 AX Groningen.
65
lijst een adequate interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Daarnaast blijken de stm-totaalscores en de afzonderlijke schalen ervan significant samen te hangen met recidive. Vooral op de afdeling waargenomen antisociaal gedrag, zelfredzaamheid en sociale vaardigheden van de patiënt, en in mindere mate coöperatief gedrag en negatieve copingstijlen, bleken significant te correleren met latere terugval in delinquentie. De lijsten lijken geschikt om behandeleffecten binnen fpc’s in kaart te brengen en bieden mogelijk een aanvulling op gangbare risicotaxatiemethoden. In een multicenter-onderzoek naar gedragsverandering met de HKT-30 werd dit instrument in totaal 984 maal gescoord bij tbs-patiënten in drie fpc’s van medio 2003 tot november 2006. Voor 513 patiënten gebeurde dat ten minste één maal, voor 313 twee maal of meer, en voor 158 patiënten in drie opeenvolgende jaren. Een groot deel van de scores op de dynamische risicofactoren, en daarmee ook de totaalscore, namen statistisch significant af, maar de absolute verschillen waren klein. De drie fpc’s verschilden niet veel van elkaar in mate van verandering. De risicofactoren met significante afname waren probleeminzicht, impulsiviteit, empathie, vijandigheid, attitude ten opzichte van behandeling, verantwoordelijkheid nemen voor het delict, copingvaardigheden en alle op de toekomstig gerichte factoren van de HKT-30. De scores op de in theorie veranderbare risicofactoren namen af naarmate de behandeling vorderde. Daarmee staat echter nog niet vast of dit ook daadwerkelijk een vermindering van het recidiverisico betekende (De Jonge, Nijman & Lammers, 2009).
66
6 Resocialisatie Dit hoofdstuk beschrijft de resocialisatie, het laatste deel van de behandeling van veel forensisch psychiatrische patiënten. Het vertrekpunt voor resocialisatie ligt in een grondige analyse van de risicofactoren en een gedegen delictanalyse. Achtereenvolgens gaat het om: het doel van de resocialisatie en de criteria waaraan patiënten moeten voldoen om voor resocialisatie in aanmerking te komen; de voorbereidingen in de kliniek; de verschillende vormen van verlof; de verschillende vormen van begeleiding en toezicht; enkele nieuwe ontwikkelingen.
6.1 Doel en doelgroep 6.1.1 Doel Het doel van resocialisatie is dat een patiënt zich voorbereidt op het bestaan dat hij na de periode van tbs gaat leiden. Idealiter keert de patiënt via zich geleidelijk uitbreidend verlof, veilig en verantwoord terug in de samenleving, om daar volledig zelfstandig te leven. Dit is echter lang niet voor alle patiënten weggelegd. Het gaat er dan om een leven te realiseren dat optimaal is afgestemd op zijn zorg- en veiligheidsbehoeften, geheel volgens het rehabilitatieprincipe. Dit kan bijvoorbeeld een verblijf betekenen in een andere GGZ-instelling met een lager niveau van beveiliging, dan wel in een meer of minder beschermde en gesuperviseerde vorm van wonen met meer of minder controle. In beginsel heeft een forensisch psychiatrische (ex)patiënt echter dezelfde rechten als elke andere burger, zolang de veiligheid van de maatschappij maar niet in gevaar komt en de betrokkene de juiste zorg kan krijgen. Als de patiënt terugkeert in de maatschappij is een goed evenwicht tussen de autonomie van de patiënt en de externe structuur (wonen, werken en vrijetijdsbesteding) essentieel. Hiertoe leert de patiënt de tijdens de therapeutische fase geleerde vaardigheden toe te passen in de gebieden die risico’s voor hem inhouden. Het leven van de patiënt kent in de resocialisatiefase meer vrijheden en is doorgaans ook minder gestructureerd dan in de klinische fase. Deze laatste behandelfase is er om te oefenen en de geleerde vaardigheden en bereikte behandelresultaten te consolideren en uit te breiden. Forensisch psychiatrische patiënten leren opnieuw te wonen, te werken – of te studeren – en hun vrije tijd zinvol en plezierig te besteden, zonder de veiligheid voor patiënt en samenleving in gevaar te brengen. Voordat een patiënt daadwerkelijk zijn eerste stappen buiten de inrichting zet, zijn er bepaalde voorbereidingen getroffen en is er aan bepaalde voorwaarden voldaan.
6.1.2 Doelgroep Voor resocialisatie komen alleen patiënten met een beheersbaar en aanvaardbaar delictrisico in aanmerking. Dit betreft patiënten die: het grootste deel van hun behandeling hebben doorlopen; veiligheidsbeperkingen van een stabiel niveau vertonen; een adequate dagbesteding hebben of krijgen; hun bijzondere delictrisico’s erkennen en tonen daar verantwoordelijkheid voor te nemen; zich inspannen voor de behandeling om de risicofactoren de baas te worden en te blijven; bereid en in staat zijn samen te werken met het behandelteam; voldoende open zijn over het eigen doen en laten; zo nodig, extra controlemaatregelen en blijvende structurerende voorwaarden, zoals 67
medicatie of een beschermde woonvorm, aanvaarden; na resocialisatie veilig de volgende stap in hun bestaan kunnen zetten.
Ook bij ontkennende patiënten kan resocialisatie aan de orde zijn als zij de hele behandeling hebben doorlopen. Voor zover deze patiënten meewerken, kan de behandelaar namelijk toch gebruikmaken van (gestructureerde) risicotaxatie-instrumenten en verantwoorde uitspraken doen over hun risicofactoren en persoonlijkheid. Ook kan hij de patiënt aanspreken op hun mogelijkheden in de toekomst een beter leven te gaan leiden. Verder kan de behandelaar de patiënt op alle punten behandelen die hij wel bekent. Ten slotte kan hij de patiënt aanspreken op duidelijk waarneembaar gedrag dat te maken heeft met het probleemgebied en dat behandeling nodig heeft, wil hij vooruitgang boeken. Het gaat er telkens om na te gaan wat er wel kan. Men werkt dan als het ware om de ontkenning heen. Het is overigens bekend dat ontkennen geen voorspeller is van meer recidive (Hanson & Bussière, 1998).
6.2 Wanneer beginnen met resocialisatie? De resocialisatie is verweven met de gehele behandeling en dient al meteen bij binnenkomst van de patiënt te starten. De vraag wat er met een patiënt mogelijk is, komt namelijk ook al in een vroeg stadium aan de orde. De beantwoording daarvan bepaalt de doelen van de behandeling voor de desbetreffende patiënt en daarmee de aard van de behandeling. Hoewel resocialisatie een belangrijk onderdeel is van het behandeltraject, wordt het nog teveel gezien als een losstaand onderdeel. De plaats en het belang van de (vroege) resocialisatie is een punt van aandacht voor de komende jaren. De resocialisatie voltrekt zich geleidelijk, begint al in de klinische fase en loopt in beginsel door tot de beëindiging van de justitiële titel. Tijdens de klinische fase komt de toekomst van de patiënt regelmatig aan de orde in de behandelbesprekingen. Dit geeft richting aan de behandeling, activeert kennisoverdracht van team naar team en maakt een tijdige aanmelding bij een vervolgvoorziening mogelijk. Het biedt de patiënt ook uitzicht op een bestaan na zijn ontslag uit de fpc, wat motiverend kan werken. Door de resocialisatie al in de behandelfase op de agenda te zetten kan tijdig worden gestart met programmaonderdelen die in de resocialisatiefase cruciaal zijn, zoals het werken met signaleringsplannen en risicomanagement (zie Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering). Vaak bestaat de resocialisatiefase uit overplaatsing naar een minder beveiligde of minder gesloten omgeving. Alvorens daadwerkelijk met resocialisatie te beginnen is het van belang de daarvoor noodzakelijke condities te scheppen. Het is aanbevelenswaardig dat fpc’s over een aparte resocialisatieafdeling beschikken. Dit betreft een vorm van zorg tussen de intramurale en transmurale zorg in. Een dergelijke afdeling kan helpen de hospitalisatie die een langdurig verblijf in een fpc nu eenmaal met zich meebrengt iets terug te brengen. Om de overgang tussen behandeling en resocialisatie soepel te laten verlopen is het belangrijk dat de resocialisatieafdeling wordt betrokken bij de behandeling, zodat zij kennis kan nemen van de behandelplannen. De resocialisatie kan hierdoor in de lijn van het behandelplan worden voortgezet. Ook moet de resocialisatieafdeling altijd worden betrokken bij de eerste verloffasen en de contacten met de vervolginstanties. De resocialisatieafdeling is zo ingericht dat zij meer vrijheid biedt en meer een beroep doet op de eigen verantwoordelijkheid. Een aparte resocialisatieafdeling maakt de resocialisatie niet alleen geleidelijker, maar ook flexibeler. Een misstap in de transmurale fase hoeft dan namelijk niet per se terugplaatsing naar de behandelafdeling in te houden. Dit strookt ook met de principes van het Good Lives Model. Overigens is het gebruik van de resocialisatieafdeling niet altijd een vereiste. De situatie van de individuele patiënt is hier bepalend.
68
6.3 Condities voor resocialisatie 6.3.1 De relatie met de therapeut Ook in de resocialisatiefase is een duurzame en open relatie tussen sociotherapeut en patiënt van belang. Zo vinden de patiënten de resocialisatie doorgaans zwaarder dan verwacht. Zij hebben zich tijdens hun langdurige verblijf in de inrichting volledig aangepast aan de regels en het leven daar, en zijn zodoende gehospitaliseerd geraakt. Als het inrichtingskader ruimer wordt of geheel wegvalt, kan dat angst en onzekerheid oproepen. Ze lopen dan gevaar te vervallen in riskant gedrag. Een duurzame en open werkrelatie tussen therapeut en patiënt is nodig om het gedrag en de ervaringen van de patiënt buiten de inrichting – en dus buiten bereik van de therapeut – te kunnen bespreken. Wil de patiënt betrouwbare informatie over zijn gedrag geven, en tijdig melden dat er terugval dreigt, dan moet er sprake zijn van vertrouwen. Dit is ook noodzakelijk omdat de patiënt weet dat terugval doorgaans resulteert in beperkende maatregelen, wat hem ervan zou kunnen weerhouden open te zijn. Het is dan aan de therapeut dit tot onderwerp van gesprek te maken (onder anderen Bloom, Williams, Rogers & Barbur, 1986; EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin, Voung & Briggs, 2003). Als de relatie goed is, kan de therapeut bovendien subtiele veranderingen in het gedrag van de patiënt eerder en beter signaleren (onder anderen Bloom et al., 1986; EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin et al., 2003).
6.3.2 Samenwerking met ketenpartners Als het doel van de behandeling een vorm van terugkeer in de maatschappij is, zijn de forensische zorginstelling, de reclassering, de GGZ en de gemeente belangrijke partners in de zorgketen. Het is van belang dat zowel op managementniveau als op de werkvloer meer ketensamenwerking plaatsvindt, waardoor klinieken zich voldoende gefaciliteerd zien in de uitstroom van patiënten. Wanneer de woningbouw bijvoorbeeld structureel samenwerkt met de klinieken, zou dit problemen rondom huisvesting, werk en hulpverlening kunnen verhelpen. Momenteel is er slechts beperkte bereidheid van vervolginstellingen om patiënten op te nemen. Bij het uitplaatsen naar een vervolginstantie wordt daarom regelmatig de oplossing gekozen van intensieve samenwerking met een vervolginstantie. Dat biedt voor de betrokken instelling een oplossing, maar heeft ‘eigen mensen eerst’ tot gevolg waardoor patiënten uit andere fpc’s juist weer moeilijker geplaatst kunnen worden. Aanbevolen wordt dat landelijk naar oplossingen wordt gezocht, omdat in de huidige situatie fpc’s veelal in elkaars vaarwater zitten. Doordat uitplaatsing moeilijk is, gaan veel instellingen ook zelf voorzieningen treffen. Er wordt dan eerst gekeken wat er in de eigen organisatie kan worden gedaan en pas daarna wordt gekeken naar plaatsing in een vervolginstantie. Gewaakt moet worden voor situaties waarin patiënten worden ‘doorgeschoven’ van de ene ketenpartner naar de volgende. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan als de herstelgerichte visie van RIBW’s (Regionale Instellingen voor Beschermend Wonen) niet overeenkomt met de meer risicogerichte visie van fpc’s. Voor een goede start en een goed verloop van de resocialisatie is het dus belangrijk dat de verschillende partijen die verantwoordelijk zijn voor de zorg, begeleiding en nazorg onderling sluitende afspraken maken, alvorens de patiënt de eerste stappen buiten de inrichting zet. Direct contact tussen de behandelaars van de verschillende instellingen is hierbij vanzelfsprekend cruciaal (onder anderen Eaves, Lamb & Tien, 2000; Hodgins et al., 2007; Jenuwine, Simmons & Swies, 2003; Lovell, Gagliardi & Phipps, 2005; Müller-Isberner, 1996). De kwaliteit van deze samenwerking is van grote invloed op het succes van de individuele trajecten. Die samenwerking omvat in elk geval overleg en afstemming tussen de betrokken partijen over: de mogelijkheden van de diverse vormen van resocialisatie; de afbouw van de zorg (wie verantwoordelijk is voor welke stappen in het proces); crisisafspraken; 69
de verdeling van gezamenlijke verantwoordelijkheden. Geregelde informatie-uitwisseling zorgt ervoor dat delictgevaar vroegtijdig kan worden gesignaleerd (Van Gestel et al., 2006). Informatie-uitwisseling is ook nodig om passend te kunnen reageren op de riskante situaties die in het behandel- en risicomanagementplan zijn opgenomen (onder anderen Heilbrun & Peters, 2000; Jenuwine et al., 2003; Lovell et al., 2005). Structurele communicatielijnen tussen de verschillende partijen zijn dan ook belangrijk. Niet-forensische vervolginstellingen kunnen belangrijke expertise missen om forensisch psychiatrische patiënten op te nemen. Een fpc kan dan deze vervolginstellingen van de noodzakelijke expertise voorzien, bijvoorbeeld door scholing aan te bieden en hen te ondersteunen bij het risicomanagement. Door informatie uit te wisselen wordt bovendien de intensiteit en de structuur van de zorg afgestemd op de individuele zorgvraag van de patiënt. Forensisch Psychiatrisch Toezicht Om de samenwerking tussen de fpc’s en de reclassering beter te structureren heeft DForZo een pilotprogramma geïnitieerd, Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT). De ontwikkeling van FPT is een van de aanbevelingen geweest die voortkwam uit het rapport van de Commissie Visser in 2006 om de samenwerking tussen de partners te verbeteren. FPT dient bij te dragen aan het vergroten van de veiligheid van de maatschappij, het verminderen van recidive en incidenten en het bevorderen van de doorstroom. Door FPT worden reclasseringswerkers in een eerder stadium al betrokken bij het proces waardoor overgangen geleidelijker kunnen plaatsvinden. Op die manier verbetert de aansluiting tussen de behandelinstelling en de organisaties die berokken zijn bij de nazorg en resocialisatie. Er bestaat een klinische en ambulante variant van FPT. In de klinische variant wordt vooral aandacht besteed aan het voorkomen en verminderen van (risico’s op) recidive tijdens en na afloop van het toezicht en het verbeteren van de door- en uitstroom van tbs-gestelden. Vanaf 2010 is er een ambulante versie van FPT waarbij sprake is van intensieve multidisciplinaire samenwerking tussen GGz-instellingen en de reclasseringsorganisaties bij de uitvoering van tbs met voorwaarden. Het resultaat van FPT is dat er een dakpanstructuur is ontstaan waarbij in de ene fase de opstart van de volgende fase begint. Uit onderzoek blijkt dat de samenwerking tussen fpc’s en reclassering verder ontwikkeld en geïntensiveerd is en dit lijkt een positief effect te hebben op behoud van kennis van de patiënt, vroegsignalering van probleemgedrag en meer forensisch psychiatrische expertise. Ook worden de mogelijkheden om voor elke patiënt maatwerk te bieden benut. Volgens de Inspectie voor de Sanctieptoepassing (ISt) werpt FPT vruchten af, maar moet het nog worden verbreed naar de reguliere GGZ. Uit een rapport van het WODC komt naar voren dat met voorzichtigheid mag worden geconcludeerd, op grond van zowel de literatuur als de praktijkervaringen, dat het aannemelijk is dat FPT bijdraagt aan een vermindering van de kans op recidive (Harte, Van Kalmhout & Knüppe, 2010). Hoewel de resultaten van deze onderzoeken veelbelovend lijken is er nog geen effectonderzoek gedaan naar FPT.
6.3.3 Terugvalmanagement Als tijdens de resocialisatiefase blijkt dat een patiënt niet goed met zijn vrijheden om kan gaan en er terugval dreigt, moet er de mogelijkheid zijn hem terug te plaatsen in de kliniek. Om de veiligheid van patiënt en maatschappij te waarborgen legt de kliniek deze mogelijkheid al voor de resocialisatie vast. Er kunnen verschillende aanleidingen zijn een patiënt, al dan niet tijdelijk, terug te plaatsen. Voorbeelden zijn het verbreken van afspraken, financiële problemen (schulden), verbaal geweld of oplopende spanningen. De terugplaatsing vindt ook plaats bij ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik (Keune, 70
Van Binsbergen & Van den Broek, 2006) of andere risicosignalen. De duur van de terugplaatsing hangt af van het delictrisico en de ernst van de aanleiding. Eventueel ingrijpen, zoals in het geval van een heropname, gebeurt gericht. Dat wil zeggen dat er een duidelijke relatie is tussen het gedrag waarop de ingreep volgt en het delictrisico. Daarnaast is de tijdsfactor van belang: maakt het vertoonde gedrag deel uit van een langdurige opbouw naar een delict of is een delict snel aanstaande? In het eerste geval hoeft niet meteen ingegrepen te worden, maar kan contact opgenomen worden met de patiënt en het gedrag wellicht nog bijstellen. In het laatste geval is onmiddellijk ingrijpen wel aan de orde. Hiertoe moet ook duidelijk zijn wie wat doet. De kliniek en de vervolginstelling maken hiertoe heldere afspraken over contact en samenwerking na plaatsing in de vervolgvoorziening. Directe bereikbaarheid en een terugnamegarantie bieden de zekerheid op grond waarvan ontvangende zorgpartijen hun medewerking kunnen en willen verlenen aan resocialisatie. Het werken met crisiskaarten is daarvan een voorbeeld (GGZ Drenthe, 2004). Doorstromende patiënten ontvangen een crisiskaart, waarop staat wanneer en onder welke voorwaarden een crisisplaatsing kan plaatsvinden. Het fpc verplicht zich in die gevallen tot opname. Zo ontstaat er een vangnetconstructie die de doorplaatsing bevordert.
6.4 Verlof: doel, voorwaarden en toezicht 6.4.1 Doel van het verlof Verlof geeft de patiënt de mogelijkheid te oefenen met de in de kliniek verworven vaardigheden en attitudes, alsook deze te consolideren en uit te breiden. Als zodanig is verlof een cruciaal onderdeel van de behandeling. Daarnaast biedt verlof de behandelaars de gelegenheid na te gaan welke vooruitgang de patiënt heeft geboekt en wat er eventueel nog verbetering behoeft. Dit laatste vindt plaats vanuit twee tijdsperspectieven: een op de korte termijn (gedurende de verloven) en een op de lange termijn (na beëindiging van de maatregel). Op korte termijn gaat het om riskant gedrag voorkómen en vaardigheden hiervoor aanleren. Ook een beroep doen op de mogelijkheden die de omgeving biedt en deze leren te gebruiken zijn van belang in deze fase. De doelstelling op de lange termijn is zorgen voor stabiel gedrag in een toekomstige stabiele en relatief risicovrije omgeving. Het is belangrijk de patiënt gefaseerd bloot te stellen aan diverse nieuwe prikkels en het verlof geleidelijk uit te bouwen. Begeleid verlof begint bijvoorbeeld met een uurtje naar buiten gaan, vlakbij de kliniek. Vervolgens kan er een begeleid bezoek volgen aan een winkel of een supermarkt, om uiteindelijk in onbegeleid verlof uit te monden. De tijd en ruimte per verlof hangen af van de individuele situatie. Deze verschillen daarom per patiënt, afhankelijk van de prikkels die de patiënt aankan. Als alles goed verloopt, kent de volgende vorm van verlof meer vrijheden en minder begeleiding.
6.4.2 Voorwaarden bij verlof De kliniek vraagt een verlof aan bij de verlofunit van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Deze unit voert een procedurele toetsing uit om na te gaan of de aanvraag voldoet aan het Verlofstoetsingskader tbs. De verlofunit legt vervolgens de aanvraag voor aan het Adviescollege Verloftoetsing TBS (AVT). Het AVT brengt aan de verlofunit een advies uit over de toewijzing van de aanvraag. Het hoofd van de verlofunit neemt ten slotte namens de minister de formele beslissing om verlof toe of af te wijzen. De negatieve adviezen van het AVT zijn bindend. Tot nu toe is ongeveer 7 procent van de adviezen van het AVT negatief uitgevallen. De minister mag over positieve adviezen wel gemotiveerd anders beslissen. Er wordt door het AVT gebruik gemaakt van een verlofformat (zie Bijlage V Verlofformat), waardoor meer eenheid in de beslissingen over verlof is ontstaan. 71
Uit een onderzoek van Philipse (2009) kwamen de volgende vier metacriteria voor verlofaanvragen naar voren: Samenhang en consistentie in risicotaxatie, delictanalyse, behandelplan en verlofplan. Proportionele aanpak. De behandeling heeft een juist tempo, is niet overmatig voorzichtig en de beheersing is proportioneel met de gehele situatie. Openheid en eerlijkheid. De kliniek geeft een reëel beeld van bestaande problemen en twijfels. Individuele specificiteit. De aanvraag bevat gerichte, gedetailleerde informatie en vermijdt algemeenheden en standaardlijstjes. Tijdens het verlof moet de patiënt zich aan een aantal voorwaarden houden. Zo mag hij zich niet schuldig maken aan enig misdrijf (art. 50, BVT). Daarnaast zijn er bijzondere voorwaarden. De bijzondere voorwaarden kunnen inhouden dat de tbs-er zich voor hulp en steun tot een instelling wendt die de ministeriële machtiging aanwijst en voldoet aan bepaalde, bij algemene maatregel van bestuur te stellen eisen (art. 51 lid 2, BVT). Het hoofd van het fpc kan voor het verlof bijzondere voorwaarden verbinden aan het gedrag van de tbs-er (zie ook Doel en doelgroep). Voorbeelden hiervan zijn: zich aan de voorwaarden van het verlofplan houden; goed samenwerken met het team; meewerken aan alcohol- en urinecontroles, goed samenwerken met het team; het signaleringsplan gebruiken; medicatietrouw. Nb. Voor patiënten die als onderdeel van hun risicomanagement medicatie krijgen, is het belangrijk die in te blijven nemen (zie ook Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering en Behandeling en begeleiding).
6.4.3 Toezicht Tijdens het verlof is er toezicht, afgestemd op de mate van vrijheid van de patiënt, om eventuele delictrisico’s tijdig te signaleren. Dit houdt onder andere in dat er, afhankelijk van het risicoprofiel, controles plaats kunnen vinden, zoals controles op middelengebruik, medicatie en aanwezigheid. Tijdens het proefverlof geldt het forensisch psychiatrisch toezicht (FPT, zie Samenwerking met ketenpartners).
6.5 Risicomanagement, behandeling en begeleiding 6.5.1 Risicomanagement Bij risicomanagement gaat het om het uivoeren van risicoverminderende interventies op grond van risicotaxatie en risicoanalyse (zie hoofdstuk Risicotaxatie). Een individueel risicomanagementplan geeft aan welke maatregelen nodig zijn om delictrisico’s te voorkomen of te verkleinen. Het is een dynamisch instrument, dat de kliniek telkens bijstelt naar aanleiding van de systematische evaluatie van de behandeling en resocialisatie. Oefenen met meer vrijheden levert in de resocialisatiefase zowel de behandelaar als de patiënt nieuwe inzichten op. Voor zover deze van belang zijn voor het recidiverisico worden ze telkens verwerkt in het risicomanagementplan. Het eerste plan is er al voordat de resocialisatiefase begint. Er is dan namelijk al verlof geweest en het Ministerie van Veiligheid en Justitie heeft het in het ‘Verlofbeleidskader TBS’ (2009b) verplicht gesteld bij 72
verlofaanvragen een adequaat risicomanagementplan toe te voegen. Daaruit wordt duidelijk in hoeverre de relevante delictfactoren zijn beïnvloed, door behandeling of anderszins. Daarnaast stelt de kliniek een signalerings- en een terugvalpreventieplan op (zie Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering) en vindt er opnieuw een risicotaxatie plaats om de voornaamste risico- en beschermende factoren zo goed mogelijk te bepalen (zie Risicofactoren en Beschermende factoren).
6.5.2 Behandeling en begeleiding Voortgezette behandelmodules Afhankelijk van de patiënt komen in de resocialisatiefase al eerder gevolgde behandelmodules terug in herhalings- of boostersessies. Er kunnen bijvoorbeeld op indicatie onderdelen van een training in sociale vaardigheden herhaald worden, al dan niet in een uitgebreide vorm. Daarnaast zijn er programmaonderdelen die zich specifiek richten op het verblijf buiten de inrichting zoals begeleiding naar of bij dagbesteding, betaalde arbeid en studie of trainingen in zelfredzaamheid. Werken met open groepen biedt de resocialiserende patiënt de gelegenheid behandelmodules meermalen te volgen, met inbreng van de ervaringen die de patiënt opdoet tijdens de resocialisatie. Buiten het fpc kunnen ambulante voorzieningen of andere externe instanties behandelmodules en dagbesteding bieden om patiënten nieuwe vaardigheden aan te leren die in de gesloten omgeving van de kliniek minder of anders aan de orde kwamen. Farmacotherapie In de resocialisatiefase gaat de voorkeur uit naar medicatie inname middels depot. Dit kan niet bij alle medicatie, maar wel bij veel antipsychotica en alle libidoremmende medicatie. Aangeraden wordt om al een tijd voor de verloffase te starten met de depots, zodat patiënten hier aan gewend raken. Als medicatie inname middels depot niet mogelijk is, wordt aangeraden om bloedspiegels te checken om het effect van de medicatie te bepalen (bijvoorbeeld monitoren testosteron). Daarnaast kan ervoor worden gekozen om de medicatie te laten innemen onder toezicht van bijvoorbeeld de medische dienst. Tijdens de resocialisatiefase is er regelmatig contact met de psychiater over de werking van de medicatie. Daarnaast is er controle vanuit de medische dienst, die checkt of medicatie daadwerkelijk wordt opgehaald. Op onverwachte tijdstippen vinden bloed- en urinecontroles plaats. In het verlofplan zijn vaak consequenties opgenomen wanneer medicatie niet wordt ingenomen. Meestal is het gevolg dat het verlof wordt opgeschort. Via een rechterlijke machtiging kan geregeld worden dat medicatie-inname en controle gewaarborgd blijft. Deze machtiging kan telkens worden verlengd mocht dat nodig zijn. Als de patiënt frequenter op verlof gaat, wordt aanbevolen om geleidelijk over te schakelen van strenge naar minder strenge controle bij inname. De nadrukt ligt dan meer op het monitoren van de effecten van medicatie. Er zijn protocollen ter voorkoming van bijwerkingen; bij libidoremmende medicatie wordt bijvoorbeeld altijd vitamine D en calcium voorgeschreven. Daarnaast worden scans (DEXA-scans) en VFA (Vertebral Fracture Assessment) metingen uitgevoerd om de botdichtheid te meten. Als de bijwerkingen erger zijn dan verwacht moet de psychiater opnieuw afwegen welke medicatie wordt voorgeschreven. Soms zijn er mildere types beschikbaar of kan de dosering worden aangepast. Als het kan moet de medicatie afgebouwd worden. Dit kan vaak wel bij slaapmedicatie of rustgevende medicatie maar bijvoorbeeld niet bij antipsychotica. Het is belangrijk dat de patiënt gemotiveerd blijft medicatie in te nemen. Daarvoor is openheid over de effecten en mogelijke bijwerkingen van de medicatie van groot belang. Door medicatiegebruik in de groep te bespreken kunnen ieders ervaringen met medicatie worden besproken, maar is het ook 73
mogelijk om eventuele bijwerkingen aan het licht te brengen. Doordat patiënten elkaars terugvallen zien als medicatie niet wordt ingenomen, kan een patiënt ook meer gemotiveerd zijn om medicatietrouw te blijven. Omdat er tijdens de verloffase meestal wel een periode van therapieontrouw, of minder gemotiveerd zijn voor het innemen van medicatie is, is het aan te raden om de hele staf te betrekken bij het medicatiegebruik van de patiënt. Zo kunnen ook de psycholoog, medische dienst of sociotherapeuten patiënten blijven motiveren voor medicatie-inname. Ook kan een buitendienstmedewerker, bijvoorbeeld iemands leidinggevende op het werk, worden ingelicht over medicatiegebruik zodat zij kunnen controleren op medicatie-inname en daarnaast ook kunnen motiveren. Middelengebruik Veel tbs-delicten zijn onder invloed van middelen gepleegd (Keune et al., 2006). Meer dan de helft van de patiënten heeft problemen met middelengebruik, ook al geven patiënten zelf wellicht niet aan dat zij middelen gebruiken. De verslaving krijgt aandacht in de behandeling voor zover de verslaving het delictrisico vergroot. Terugval in middelengebruik komt vaak voor in de resocialisatiefase. Wanneer middelengebruik niet delict gerelateerd is, word er soms gekeken naar mogelijkheden rond het gebruik, zoals bijvoorbeeld gedoseerd gebruik. Als er een sterk vermoeden is dat een patiënt terugvalt en het middelengebruik is wel delict gerelateerd, is het mogelijk de patiënt duurzaam in te stellen op antiverslavingsmedicatie (bijv. Suboxona, naast dit middel kan je geen opiaten gebruiken) of op substitutiemedicatie (bijv. methadon bij heroïneverslaving). Wanneer het risico op misbruik hoog is, hoort de patiënt niet thuis op de resocialisatieafdeling. Valt een patiënt terug in middelengebruik dan beoordeelt de kliniek of het verlof doorgaat. Dit is een kwestie van de mate waarin het specifieke middelengebruik een risicofactor is voor deze patiënt. Middelengebruik op zichzelf is geen indicatie voor terugplaatsing of het niet verlenen van verlof. Als het fpc besluit het verlof op te schorten volgt er een gesprek met de patiënt om een goede analyse te maken van deze terugval, zodat deze de mogelijkheid krijgt ervan te leren. Het fpc houdt zoveel mogelijk het perspectief op verlof open, juist omdat bij deze patiënten de motivatie om aan een betere toekomst te werken vaak gering en broos is. Sociaal netwerk Juist in de uitstroomfase van de behandeling is extra aandacht voor het sociale netwerk van de patiënt belangrijk. Persoonlijke relaties zijn vaak verre van stabiel en kunnen binnen een paar jaar wijzigen (Degenne & Lebaux, 2005; Mollenhorst, 2009). Hoe meer vrijheden de patiënt krijgt, hoe meer mogelijkheden de patiënt ook krijgt om in contact te staan met mensen buiten de FPC. Het valt daarom aan te bevelen standaard het sociale netwerk van de patiënt in kaart te brengen. Het gaat er hierbij om met wie de patiënt omgaat en welke invloed deze omgang heeft op het functioneren. Ook wordt nagegaan hoe terugval in een risicoverhogend netwerk kan worden voorkomen. Een instrument hiervoor, de Forensische Sociale Netwerk Analyse (FSNA), is een risicotaxatie-instrument dat relaties in kaart brengt die risicovol of beschermend zijn voor de patiënt in de toekomst (Kremer, Stam, & Pomp, 2013) (zie Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek). Het biedt aanknopingspunten voor risicomanagement en (systematische) behandelinterventies. Herstel van relaties met familieleden, oude vrienden en kennissen kan veel opleveren. Dit geldt ook voor het aanleggen van nieuwe netwerken via maatjesprojecten, hobby- en sportverenigingen, en de woonen werkomgeving. Ondersteuning bij deze activiteiten vormt een belangrijke interventie in de resocialisatiefase. Er kunnen echter ook risico’s aan een sociaal netwerk kleven, zoals het terugvallen in recidive onder invloed van het oude netwerk. Deze onderwerpen actief bespreken met de individuele patiënt is van groot belang, zowel op het werk als bij nieuwe contacten. De meeste klinieken sporen de 74
patiënt aan openheid van zaken te geven over zijn tbs-verleden, maar de ene kliniek oefent hierbij meer druk uit dan de andere. De omgeving van de resocialiserende patiënt onvoldoende informeren geldt als risicoverhogend. Uit een studie onder 15 tbs-patiënten en ruim 50 netwerkleden blijkt dat het uitvoeren van FSNA tijdens de resocialisatiefase van de behandeling bovendien voor minder incidenten en overtredingen van verlofvoorwaarden zorgt (Hoeben, Spreen, Van Den Berg & Bogaerts, 2011). Een beperking van het onderzoek is echter wel het kleine aantal patiënten Gezien het maatschappelijke belang van een voorspoedige resocialisatie van tbs-patiënten, is het aan te bevelen om het interveniërende effect van de FSNA op grotere schaal te onderzoeken. Financiën Het beheer van financiën is in de behandeling van patiënten met een forensische titel een onderdeel waarvan het belang meestal wordt onderschat. Vaak moet gebroken worden met de oude gewoonte om rekeningen niet te betalen, moeten schulden worden afgelost en moet het (daardoor ontstane) verlies van woonomgeving en sociale inbedding worden opgelost. Daarnaast is geldgebrek vaak een oorzaak van delicten, al dan niet in samenhang met drugsgebruik. Al in de behandelfase, maar zeker in de resocialisatiefase, leren patiënten verantwoord met geld om te gaan, bijvoorbeeld in een training ‘omgaan met geld’ of ‘leren budgetteren’. Patiënten die op dit gebied problematisch blijven functioneren kunnen niet resocialiseren zonder een vorm van budgetbeheer, zo nodig in de vorm van bewind of curatele. Dagindeling en structuur In risicotaxatie-instrumenten komt het item ‘inadequate dagbesteding’ steevast naar voren als een risicofactor (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie, 2000). Uitgaande van de veronderstelling dat een adequate, gestructureerde daginvulling recidivevermindering positief beïnvloedt, is een dergelijke daginvulling van belang. De kliniek bepaalt de dagstructuur samen met de patiënt. Om na te gaan wat een patiënt op dit punt kan en nodig heeft, kunnen een interessetest, een capaciteitentest en een programma ‘oriëntatie op werk en studie’ behulpzaam zijn. Hierbij wordt dan wel de balans tussen draagkracht en draaglast bewaakt. Werk- en studiebegeleiding zijn vooral effectief wanneer ze ‘on the job’ worden gegeven. De forensische psychiatrie werkt vaak met trajectbegeleiders die de patiënt begeleiden in leren en werken. Uit onderzoek blijkt dat vormen van supported employment meer patiënten aan werk helpen en dat zij dit beter volhouden als ze stapsgewijs toewerken naar een definitieve arbeidssituatie. Patiënten hebben echter veel moeite met de langdurige en vaak weinig motiverende trajecten. Regulier werk, een dagbesteding of vrijwilligerswerk geeft wel een groter gevoel van veiligheid. Voor een ex-patiënt is het helaas erg moeilijk werk te vinden. ACT, FACT en forensische (F)ACT (uit Place, Van Vugt, Kroon en Neijmeijer, 2011) Assertive Community Treatment (ACT) is een organisatiemodel voor de behandeling, begeleiding en rehabilitatie van mensen met ernstige en langdurige psychiatrische aandoeningen in combinatie met problematiek op andere levensgebieden. Functie ACT (FACT) is een in Nederland ontwikkelde variant op ACT. FACT combineert ACT met case management en ondersteunt een bredere groep patiënten met een langdurige zorgbehoefte. Een forensisch (F)ACT-team kan als voortgezette ambulante behandeling worden ingezet na behandeling in een klinische forensische setting (FPC of FPA), maar ook om de zorg te intensiveren. Sinds 2007 zijn er in Nederland op verschillende plaatsen forensische (F)ACT-teams van start gegaan, die zich specifiek richten op mensen met forensisch psychiatrische problematiek. In forensische (F)ACT-teams gaat het niet alleen om de verbetering van het welzijn van de patiënt, maar ook om voorkoming van recidive en bevordering van de veiligheid in de samenleving. Forensische (F)ACT75
teams werken dan ook nauw samen met justitie en hebben een belangrijke rol in risicotaxatie, terugvalpreventie en risicomanagement. Voor een uitgebreidere beschrijving van (F)ACT, zie Bijlage IV Forensische (F)ACT
6.6 Vormen van verlof 6.6.1 Begeleid verlof De eerste vorm van verlof waarvoor een patiënt in aanmerking komt, is begeleid verlof. Dit houdt in dat de betrokkene zich begeleid door een sociotherapeut buiten de beveiligde zone van de inrichting mag begeven. In het begin is deze vorm van verlof beveiligd: behalve de sociotherapeut gaat er ook een beveiligingsmedewerker mee. Begeleid verlof dient om de ontwikkeling te meten en geeft zo richting aan de verdere behandeling. Aan de hand van deze vorm van verlof kan de kliniek toetsen hoe de patiënt reageert op bepaalde prikkels en impulsen die zich binnen de inrichting niet voordoen. Daarnaast kan het verlof bijdragen aan de motivatie voor de behandeling. Het begeleide verlof is meestal van korte duur: in de regel maximaal een dag. De begeleiding brengt met zich mee dat er continu toezicht is op het doen en laten van de patiënt. In 2006 heeft het kenniscentrum Pompeii samen met de fpc’s een opleidingsprogramma opgezet om sociotherapeuten te scholen in de begeleiding van verloven. In deze cursus wordt informatie verstrekt, ervaring uitgewisseld en worden rollenspelen gedaan over begeleide verloven.
6.6.2 Onbegeleid verlof Onbegeleid verlof is verlof buiten de beveiligde zone van de inrichting zonder begeleiding van personeel. Het vindt doorgaans plaats in de middenfase van een behandeling, als de begeleide verloven van een patiënt goed zijn verlopen. De betrokkene gaat bijvoorbeeld zelfstandig naar zijn werk, opleiding of familie. De kliniek controleert of de patiënt zich aan de afspraken houdt. Het kan een of meer dagen duren, met of zonder overnachtingen. Alvorens een patiënt op onbegeleid verlof gaat, worden duidelijke afspraken gemaakt met toetsbare voorwaarden. Deze komen voort uit het behandelplan. Onbegeleid verlof dient om de behandelresultaten te consolideren en uit te breiden. Daarnaast vormt het de grondslag voor de planning van de verdere behandeling. Aan de hand van deze vorm van verlof kan ook getoetst worden in hoeverre een patiënt de geboden vrijheden aankan en in welke mate hijzelf verantwoordelijkheid kan dragen voor de gemaakte afspraken. Onbegeleid verlof dient ten slotte ook om mogelijkheden tot re-integratie te verkennen. Dit alles maakt onbegeleid verlof een cruciaal onderdeel van de behandeling, dat van groot belang is voor zowel het succes als de duur van de behandeling. Het is niet eenvoudig te bepalen of onbegeleid verlof en de daarop volgende vormen van verlof succesvol zijn. Het gaat hier onder andere om het uitblijven van incidenten, waarbij het vooral aankomt op een goede begeleiding door de sociotherapeut. Hierbij zijn de volgende punten van belang: alert zijn op gedragingen die lijken op het gedrag tijdens het delict en het huidige gedrag relateren aan de delictanalyse (dit is echter vaak moeilijk objectiveerbaar); regelmatig controleren, en niet alleen op incidenten; aandacht voor sociale vaardigheden en gedragingen; een goede werkrelatie tussen de sociotherapeut als persoonlijke begeleider en de patiënt. Het gaat erom dat de patiënt toch om hulp vraagt, ook als hij daarmee zou aangeven dat het niet goed gaat en zo terugplaatsing riskeert; goede supervisie, zeker tijdens de resocialisatie, gezien de één op één relatie. 76
Al tijdens het onbegeleide verlof – en in toenemende mate in de volgende vormen van verlof - neemt de reclassering langzaam maar zeker een deel van de rol van de fpc’s over. Er blijft echter telkens sprake van samenwerking tussen reclassering en kliniek.
6.6.3 Transmuraal verlof Tijdens transmuraal verlof verblijft een patiënt langere tijd buiten de beveiligde zone van de inrichting, zonder directe begeleiding van personeel, maar wel onder toezicht van de kliniek, waarbij het hier zowel om een fpc als een fpa kan gaan. Transmuraal verlof vindt plaats als de eerdere vormen van verlof goed zijn verlopen en het fpc van mening is dat er mogelijkheden zijn tot re-integratie.32 Het verlof dient als beslissingsfase in de beëindiging van de behandeling. Binnen het kader van het transmurale verlof is er nog een duidelijke verbinding met het fpc. Zo kan er nog behandeling plaatsvinden binnen de kliniek en dienen patiënten zich op afgesproken tijden te melden bij de kliniek. Als het gaat om zorg liggen volgens de internationale literatuur aan succesvol transmuraal verlof de volgende factoren ten grondslag, zij het met de kanttekening dat hiervoor geen uitgebreide empirische ondersteuning voorhanden is (Van Gestel et al., 2006): gefaseerde invrijheidsstelling; actief case management; inzet van forensisch psychiatrische expertise; adequate controle; goede communicatie tussen alle partijen; de sociale omgeving erbij betrekken. Daarnaast is er in deze literatuur sprake van vormen van technisch toezicht (elektronisch toezicht en elektronische volgsystemen, zie Nieuwe ontwikkelingen), het gebruik van een polygraaf (zie Nieuwe ontwikkelingen) en het informeren van omwonenden in het geval van pedoseksuele delinquenten. Voor de effectiviteit van deze interventies in de Nederlandse situatie is er vrijwel geen empirische steun, terwijl de als derde genoemde interventie hier controversieel is en amper toepassing vindt. Het fpc kan de patiënt in verschillende woonvormen plaatsen. De patiënt krijgt nog wel begeleiding vanuit het fpc. De verantwoordelijkheid en de regie liggen ook nog bij het fpc. Ook hier speelt FPT echter een belangrijke rol. Het FPT is ook ingesteld om het toezicht tijdens verloven te verbeteren. Hiertoe is de reclassering al actief bij de resocialisatiefase van de intramurale behandeling. De contactfunctionaris maakt dan kennis met de patiënt en maakt vanaf dat moment deel uit van het behandelteam.
6.6.4 Proefverlof Kliniek en reclassering bereiden samen het proefverlof voor, onder andere door een proefverlofplan op te stellen. Het toezicht tijdens proefverlof geschiedt in de vorm van FPT, uitgevoerd door de reclassering. Om de mate van toezicht en begeleiding tijdens het proefverlof te bepalen gebruikt de reclassering een eigen instrument: de Recidive Inschattingschaal (RISc). Dit kan tot andere inzichten leiden dan die van het fpc.
32
Voor de precieze beschrijving van het transmurale verlof en alle voorwaarden die daarmee, en met de aanvraag ervan, zijn gemoeid wordt verwezen naar het Verlofsbeleidskader TBS van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2009b).
77
Ter voorbereiding op het proefverlof krijgt de patiënt een vaste begeleider vanuit de reclassering. Als blijkt dat een ingreep noodzakelijk is om terugval te voorkomen, dan wordt dit gecommuniceerd aan het fpc. Naast behandeling op indicatie is in de fase van het proefverlof – en ook in die van de voorwaardelijke beëindiging – een tijdelijke crisisopname mogelijk. Er wordt van een time-outvoorziening gesproken. Het FPT is daarmee een vorm van ketensamenwerking, waarin de verschillende betrokken disciplines samenwerken om individueel maatwerk te leveren, alsook om tot verdere professionalisering te komen. Een belangrijk voordeel van FPT, hier en in de volgende fasen van verlof, is dat een patiënt bij recidive terugkan naar de fpc in plaats van weer eerst naar een huis van bewaring te gaan, om vandaar via een tbs-maatregel in een andere fpc te worden geplaatst, waar alles weer van voren af aan begint. Tijdens het proefverlof woont de patiënt zelfstandig buiten de kliniek of in een project voor begeleid wonen. Proefverlof kan plaatsvinden als het recidiverisico van de patiënt zo is afgenomen dat het verantwoord is hem op proef in de maatschappij te laten terugkeren. Het proefverlofplan omvat voorwaarden waaraan de patiënt zich moet houden. Poliklinische en deeltijdbehandelingen zijn voorbeelden hiervan. Als de patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, kan het hoofd van de inrichting het proefverlof intrekken. In dat geval keert de patiënt terug naar het fpc. Met de opkomst van het FPT blijft tegenwoordig de fase van het proefverlof vaak achterwege en is er eerder sprake van (on)voorwaardelijke beëindiging van de maatregel tbs (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2009b). In figuur 2 is weergegeven waar de uitvoeringsverantwoordelijkheid ligt per behandelfase.
Figuur 2: Schematische weergave van de resocialisatie (Andreas, Van Gelderen, Schoenmaker & Zandbergen, 2008)
6.7 Voorwaardelijke beëindiging verpleging (VBV) Tot voor kort volgde proefverlof op een periode van transmuraal verlof om de voorbereiding op de terugkeer naar de samenleving zo geleidelijk mogelijk te laten verlopen. De rechter besluit echter steeds vaker tot een directe overgang van het transmurale verlof naar voorwaardelijke beëindiging verpleging (VBV). Bij VBV loopt de tbs door terwijl de patiënt onder bepaalde voorwaarden buiten de inrichting verblijft. Voorwaarden zijn bijvoorbeeld dat de patiënt meewerkt aan toezicht en begeleiding door de reclassering of dat ambulante behandeling volgt. VBV kan maximaal negen jaar duren. Gelet op deze 78
tendens houdt de fpc bij de bepaling van de voorwaarden voor transmuraal verlof al rekening met VBV. Tijdens VBV rapporteert de reclassering aan het Openbaar Ministerie. Als een patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, kan terugplaatsing volgen. Bij VBV duurt het momenteel erg lang om de beschikkingen bij het ministerie rond te krijgen. De stukken van het ministerie zijn onder andere nodig voor de patiënt om uitkeringen aan te vragen en dat kan hierdoor pas laat gebeuren.
6.8 Woonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniek In de forensische psychiatrie zijn er diverse vormen van wonen onder toezicht en begeleiding. Zij spelen vooral een rol tijdens het transmurale verlof. Deze vormen een continuüm van geheel klinisch, gesloten en extreem gestructureerd wonen, via ambulante woonbegeleiding, tot onbegeleid wonen met poliklinische zorg. De mate van beveiligende zorg hangt sterk samen met het individuele delictgevaar, de ernst van de stoornis en de daaruit voortkomende risico-inschatting. Als het recidiverisico bij resocialisatie hoog is, is plaatsing in een woning binnen de muren van de kliniek het maximaal haalbare. Bij een matig risico, maar als er wel veel zorg of begeleiding nodig is, kan gedacht worden aan een woning van een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW). In Nederland bieden RIBW’s beschermde woonplekken voor patiënten in de eindfase van hun maatregel. De plaatsen in RIBW’s zijn echter beperkt en er zijn wachtlijsten. Vóór de plaatsing in een RIBW vindt er een uitvoerige overdracht over risicofactoren plaats tussen het fpc en de RIBW. De RIBW houdt toezicht en biedt begeleiding bij lichamelijke en geestelijke problemen, financiële zaken, vrijetijdsbesteding en de algemene dagelijkse levensbehoeften. De RIBW behandelt echter niet (Van Gestel et al., 2006). Wanneer deze zorg en begeleiding minder nodig zijn, kan nagegaan worden of een patiënt binnen een project voor begeleid wonen of in een andere instelling, zoals een GGZ-instelling kan verblijven.33 Wanneer het recidiverisico laag is, en de behoefte aan zorg en begeleiding ook, kan een patiënt zelfstandig wonen. Men onderscheidt binnen de woonvormen onder de verantwoordelijkheid van de forensische zorginstelling forensisch beschermd wonen, forensisch begeleid wonen en zelfstandig wonen. Forensisch beschermd wonen Het betreft doorgaans een extramurale woonvoorziening onder begeleiding van een team dat acht tot 24 uur per dag aanwezig is. Deze woonbegeleiders geven hulp bij de ‘algemene dagelijkse levensverrichtingen’ (ADL), maar dragen ook zorg voor de bewaking van de medicatie en het groepsmilieu. Forensisch begeleid wonen Hierbij kan het gaan om klinische afdelingen buiten het terrein van de kliniek, alsook om meer- of eenpersoonswoningen, waar woonbegeleiders ambulante zorg verlenen. De begeleiding varieert per patiënt, maar er is geen sprake van 24-uurstoezicht of -begeleiding. Zelfstandig wonen De patiënt verblijft in een woning die de kliniek huurt van een woningstichting of vereniging. De patiënt heeft dan meestal proefverlof, wat betekent dat de reclassering toezicht en begeleiding geeft. Het is voor patiënten vaak moeilijk om toegang te krijgen tot de woningmarkt. De particuliere sector is vaak te duur en er zijn aanzienlijke wachtlijsten in de sociale sector. In een aantal steden is er de mogelijkheid forensisch te wonen. Dit houdt in dat de patiënt een eigen woning krijgt onder voorwaarde 33
Het plaatsen van een patiënt buiten de kliniek gaat vaak gepaard met moeilijkheden. De RIBW-instellingen kunnen kiezen welke patiënten ze aannemen en welke niet. Dit maakt het bijna onmogelijk sommige patiënten buiten de kliniek te plaatsen, waardoor klinieken zelf een faciliteit voor begeleid wonen opzetten.
79
dat hij zich laat begeleiden en behandelen. De woning staat dan op naam van de patiënt. Deze tekent een voorwaardelijke huurovereenkomst voor bepaalde tijd en tevens een zorgovereenkomst. Behandeling en woonbegeleiding zijn verplichte onderdelen van deze overeenkomst. Als dit een jaar goed loopt, wordt de voorwaardelijke huurovereenkomst omgezet naar een onvoorwaardelijke huurovereenkomst. Variaties op deze afspraken zijn mogelijk. Zo zijn er ook “omklapwoningen”, waarbij het eerste jaar de woning op naam van de instelling staat die de zorg levert.
6.9 Plaatsing in GGZ/FPA De fpc’s onderhouden contact met GGZ-instellingen met plaatsen voor forensisch psychiatrische patiënten. DForZo doet de inkoop. Patiënten die na beëindiging van hun justitiële titel minder zorg en begeleiding nodig hebben, maar voor hun psychiatrische stoornis toch behandeling behoeven, gaan naar een instelling voor reguliere geestelijke gezondheidszorg (GGZ) of een forensisch psychiatrische afdeling (FPA), een klinische voorziening binnen de reguliere GGZ. Een FPA behandelt cliënten met psychiatrische problemen die onder invloed van hun psychiatrische stoornis een delict hebben begaan. De doorstroming naar de reguliere GGZ verloopt soms moeizaam. Dit heeft voor een deel te maken met terughoudendheid om patiënten met een tbs-titel aan te nemen en voor een ander deel met de vraag of de instelling de problematiek van de patiënt hanteerbaar acht en of de patiënt verder kan doorstromen naar bijvoorbeeld een RIBW. Een probleem waar fpc’s tegenaan lopen bij plaatsing in een FPA zijn de hoge kosten. Dit kan voor fpc’s een reden zijn om niet te kiezen voor deze klinische voorziening. Naast de voorzieningen is ook een passend juridisch kader vereist voor de overgang van justitiële naar vervolginstellingen. De wet kent verschillende mogelijkheden om tbs-gestelden in een dergelijke instelling te plaatsen. Met name de Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) is hierbij van groot belang. Deze vormt het juridische scharnier voor de door-en uitstroom van de tbs naar GGZ-instellingen (Rijksoverheid, 2007). Het feit dat de aanvraag voor een civiele titel bij een andere rechter moet worden ingediend dan de rechter die over de voortzetting van de tbs beslist, zorgt er echter in de praktijk ook vaak voor dat de overgang naar vervolginstellingen gebrekkig verloopt.
6.10 Langdurige forensisch psychiatrische zorg Als een tbs-gestelde – ondanks intensieve behandeling – toch delictgevaarlijk blijft, kan hij niet terugkeren in de samenleving. De Nederlandse wet kent geen dwangbehandeling: ook bij een bevel tot verpleging is behandeling vrijwillig. Werkt iemand niet mee aan zijn behandeling, dan kan dat betekenen dat de kans op herhaling niet vermindert en beveiliging van de maatschappij noodzakelijk blijft. De rechter kan de tbs dan ook telkens verlengen. Het kan uiteindelijk ook betekenen dat de patiënt op een speciale afdeling of instelling voor langdurige forensisch psychiatrische zorg (LFPZ) wordt geplaatst, ook wel longstayafdeling of -instelling genoemd.34 Selectie voor een LFPZ-afdeling geschiedt op grond van landelijk vastgestelde criteria. De LFPZ wordt uitgebreid beschreven in het Zorgprogramma LFPZ (EFP, 2009). In de LFPZ vindt geen intensieve behandeling voor de stoornis plaats. Psychische en medische zorg en de benodigde beveiliging staan centraal. De nadruk ligt hierbij op een optimale kwaliteit van leven. Omdat 34
Deze indeling geldt ook bij het ontwikkelen van diagnose-, behandeling- en beveiligingcombinatie (DBBC’s).
80
het verblijf zich niet meer richt op resocialisatie, komt de patiënt ook niet meer in aanmerking voor verlofvormen die patiënten voorbereiden op terugkeer in de maatschappij. Hierdoor is er overigens indirect wel sprake van dwang om mee te werken aan de behandeling. In 2009 is er een nieuw ‘Beleidskader Longstay Forensische Zorg’ (DJI, 2009c) uitgekomen. Dit heeft een aantal belangrijke wijzigingen in deze vorm van zorg ingevoerd. Zo is de instelling nu verplicht een tweejaarlijkse toetsing van de status van de patiënt uit te voeren. Ook voorziet het voornoemde beleidskader in een opdeling van de LFPZ in drie verschillende beveiligings- en zorgniveaus: longstay: zorg op laag, matig of hoog niveau en hoge beveiliging; longcare met beveiliging: matig of hoog zorgniveau en gemiddelde beveiliging; longcare: hoog zorgniveau en lage beveiliging.
6.11 Nieuwe ontwikkelingen Naast de eerder vermelde nieuwe maten en behandelmethoden is er nog een nieuwe ontwikkeling, namelijk die van de Elektronische Volgsystemen (EVS) die gebruikmaken van het GPS (Global Positioning System). Een EVS geeft een signaal als de patiënt op plekken komt waar hij niet mag zijn. Om te onderzoeken welke rol GPS-technieken kunnen vervullen bij vrijheidsbeperking, controle en behandeling hebben een aantal Justitiële Jeugdinrichtingen en drie fpc’s in 2005 drie verschillende volgsystemen getest (Miedema & Post, 2006). In deze studies was de invloed van dit EVS op recidive echter geen object van studie. EVS bleek een goed hulpmiddel om afspraken over de aanwezigheid ‘s nachts te controleren. Hoewel er nog geen effectstudies bekend zijn, menen de klinieken dat elektronisch toezicht een rol zou kunnen spelen bij de gedragsregulering van patiënten. Het toezicht zou ongewenste gewoonten kunnen doorbreken, waardoor een daadwerkelijke verandering kan optreden (Miedema & Post, 2006). De ervaring leert echter dat elektronisch toezicht in begeleid verlof vooralsnog niet de rol kan overnemen van de begeleider.
81
7 Ten slotte: varia 7.1 Doorstroom In de meerjarenovereenkomst Forensische Zorg is afgesproken dat de sector gaat werken aan het terugbrengen van de gemiddelde verblijfsduur. Het forensische werkveld is van mening dat deze vermindering van de verblijfsduur vooral moet worden gevonden in de behandelfase en niet in de fase waarin wordt gewerkt aan de transitie naar buiten. Het is dus essentieel dat de continuïteit en stroom in de behandeling goed wordt vormgegeven. Een goede overdracht en het kliniekbreed leidend maken van het behandelplan kunnen hieraan bijdragen. De eerste bijeenkomst van de relevante behandelaars en diagnostici meteen na de intake is in dit verband belangrijk. Zij bepalen op grond van de intakegegevens en het dossier de vorm van de risicotaxatie en de verdere diagnose (de diagnostische vraagstelling), alsook de hiervoor benodigde tijdsduur. Deze bedraagt hooguit drie maanden, tenzij er sprake is van een buitengewoon geval. In de volgende bijeenkomst – na drie maanden – bepalen dezelfde deskundigen: wat de relevante risicofactoren zijn; of, en hoe (met welke modules) zij die – zo ‘focaal’ mogelijk – gaan behandelen; wat de prognoses zijn in termen van succes voor elke module; wat de prognoses zijn qua tijd voor elke module (doorlooptijden, deadlines voor doelen en tussendoelen); in welke behandelomgeving (afdeling) de patiënt het beste tot zijn recht komt. Zo zetten zij het gehele traject globaal in de tijd. Hierbij gaat het zowel om de tijdspaden van de afzonderlijke modules als om de tijdslijn voor het gehele traject. De tijdspaden en de tijdlijn gaan uit van vaste formats, maar zijn uiteraard toegesneden op de individuele patiënt. Het duidelijk communiceren van het traject aan de patiënt (met termijnen) kan daarbij de behandelmotivatie positief beïnvloeden. Het kan de moeite waard zijn na te gaan of er onderdelen zijn die parallel zouden kunnen lopen. Vaak is het volledig serieel afwerken van onderdelen alleen een kwestie van gewoonte, waar er met een parallelle afhandeling veel tijdwinst valt te behalen. Een effect van deze aanpak is dat er afdelingen gaan ontstaan met verschillende ‘snelheden’, waarin patiënten elkaar optimaal kunnen stimuleren en er geen onnodige verveling en frustraties ontstaan. Uiteindelijk leidt dit tot meer differentiatie in de duur van trajecten, zodanig dat niemand langer dan nodig in behandeling blijft. Overigens is ‘snelheid’ niet het enige indelingscriterium. Zo speelt de verenigbaarheid van verschillende soorten patiënten uiteraard ook een rol. Het is belangrijk dat er consequente evaluatie plaatsvindt in de zin van ROM of anderszins. Dit maakt het telkens mogelijk bij te sturen, doelen bij te stellen en een patiënt alsnog op een andere afdeling, met een andere ‘snelheid’, onder te brengen. Hierbij is het ook van belang de grenzen van de responsiviteit en de ‘behandelbaarheid’ van de patiënt in kaart te brengen en niet te lang door te gaan met interventies die niet aanslaan. Zo is het ook mogelijk patiënten die niet voldoende reageren op behandeling eerder over te plaatsen naar een vorm van LFPZ. Het verdient aanbeveling dat de teamleden vastleggen waar een ieder zich in eerste instantie aan verbindt. In de vervolgbijeenkomsten komt de stand van zaken op deze punten dan telkens aan de orde, zodat tijdsoverschrijdingen onder de loep kunnen worden genomen en kan worden nagegaan wat eraan gedaan moet worden. 82
Het LBHIV bereidt een notitie – ‘TBS 2.0’ – voor met voorstellen voor tijdspaden en deadlines. Het LBHIV stelt voor dat er na maximaal 18 maanden sprake moet zijn van (begeleid) verlof, althans als er geen dwingende tegenargumenten zijn. Deze notitie zal met alle betrokken partijen worden besproken. Het is aan te bevelen te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn tot grotere samenwerking tussen klinieken. Hierbij kan ook gedacht worden aan fpc’s die elkaars specialismen beter benutten, hetzij tegen betaling, hetzij met gesloten beurzen, hetzij in een mengvorm daarvan. Naast de winst in efficiëntie biedt dit op de langere termijn de mogelijkheid voor de verdere ontwikkeling van specialismen. Daarnaast kan er sprake zijn van kruisbestuiving, leren van elkaars best practices. Ten slotte verdient het aanbeveling het verloop van individuele tbs-carrières systematisch te onderzoeken. Op welke punten zijn er onnodige vertragingen opgetreden? Wat zijn de successen? Hoe had een en ander geoptimaliseerd kunnen worden? Wat waren de keuzepunten en dilemma’s? In wezen betreft dit een onderdeel van de voortdurende systematische evaluatie van het traject die onderdeel zou kunnen uitmaken van ROM. De Kijvelanden en Altrecht experimenteren in Tweelanden met een versneld traject voor patiënten die dat willen. Het uitgangspunt is dat, als patiënten meewerken, de kliniek ook inspanningen verricht om alles zo snel en soepel mogelijk te laten verlopen. In het verlengde hiervan valt het aan te bevelen dat elke fpc condities schept voor trajecten met verschillende snelheden. Het is van belang de patiënten hiervan al bij binnenkomst op de hoogte te stellen.
7.2 Kwaliteit van leven Kwaliteit van leven (Bouman, 2009) is in de GZ- en GGZ-instellingen al gedurende enige decennia een belangrijke parameter. Mensen verblijven bij voorkeur niet in deze instellingen en daarom is het een goed streven dat verblijf zo aangenaam mogelijk te maken. Om de kwaliteit van leven te kunnen bevorderen is het zinvol deze ook te meten. Deze redenering geldt in beginsel ook voor de fpc’s. Tbs is immers geen straf of vergelding, maar een maatregel om een forensisch psychiatrische patiënt zodanig te behandelen dat deze op den duur weer beter kan functioneren. Toch zijn er verschillen met de GZ- en GGZ-instellingen. Het gedwongen karakter van de tbs gaat vaak ten koste van de ervaren kwaliteit van leven. De patiënt is immers niet vrij om te gaan en te staan waar hij wil. Ook de behandeling zelf kan een mindere kwaliteit van leven teweegbrengen. Het betreft vaak een geforceerde confrontatie met kanten van de patiënt, die hemzelf – als het goed gaat! – ook niet tevreden stemmen. Daarnaast is er de beeldvorming in de media, de politiek en de verdere maatschappij, die ook ten koste gaat van de kwaliteit van leven. Niettemin heeft ook de forensisch psychiatrische patiënt, binnen alle beperkingen, recht op een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en is het nuttig zijn kwaliteit van leven te meten. In de fpc’s kan de kwaliteit van leven worden bevorderd door te voorzien in een adequate bejegening, een passend en zinvol dagprogramma, een dito vrijetijdsbesteding en een toekomstperspectief dat het verblijf in de instelling betekenis en waarde geeft. Het gaat hier vooral om een goede afstemming op het individu, zodat de omgeving voor de betrokkene begrijpelijk, beheersbaar en zinvol is en de betrokkene een gevoel van samenhang geeft (Antonovsky, 1987). Het valt te verdedigen dat een optimale kwaliteit van leven binnen deze beperkingen bijdraagt aan het therapeutische klimaat en de therapeutische relatie, en in laatste instantie ook aan het succes van de behandeling. Streven naar een optimale kwaliteit van leven sluit aan bij het responsiviteitsprincipe, alsook bij het Good Lives Model. 83
Toch is kwaliteit van leven in de reguliere forensische psychiatrie niet het uiteindelijke behandeldoel. Daarbij gaat het immers in de eerste plaats om het terugdringen van risico’s tot een aanvaardbaar niveau. In dit verband is het opmerkelijk dat ROM, zoals die momenteel gebruikt wordt in de GGZ, kwaliteit van leven centraal stelt als uitkomstvariabele. Een belangrijke onderzoeksvraag is dan ook wat ROM in de forensische psychiatrie zou moeten meten. Hierbij moet worden opgemerkt dat naast beveiliging van de samenleving, optimalisatie van de kwaliteit van leven binnen de gestelde beperkingen, in de LFPZ wel degelijk een primair doeleinde is. Het valt aan te bevelen te onderzoeken hoe de kwaliteit van leven van forensisch psychiatrische patiënten (en in het bijzonder patiënten in de LFPZ), binnen alle nodige beperkingen, verder kan worden verbeterd. Wat zijn hierbij de meest veelbelovende factoren en aangrijpingspunten?
7.3 Relaties, intimiteit en seksualiteit Seksualiteit, intimiteit en relaties horen bij het leven en zijn daarmee ook binnen fpc’s een punt van aandacht, vooral ook tijdens de resocialisatie, zeker vanuit het Good Lives Model. Hoe ga je om met verlangens en wensen op het gebied van seksualiteit? Wordt bijvoorbeeld een partner wel of niet in de begeleiding van de patiënt betrokken? Hoe zinvol is het om een training in intimiteit alsook systeem- of relatietherapie aan te bieden? Voor een aantal patiënten binnen de fpc’s raakt het onderwerp seksualiteit aan de delictachtergrond, voor andere patiënten niet. Waar de seksualiteit bij de eerste groep volop in de aandacht staat, is het ook bij de laatste groep van belang te zoeken naar manieren waarop zij als individu met hun seksualiteit om kunnen gaan. Als behandelaars dit thema onder de aandacht willen brengen is het aan te bevelen hen met speciale trainingsprogramma’s beter toe te rusten voor deze taak. Hierbij kan ook aandacht besteed worden aan de culturele verschillen op dit punt. Binnen de forensisch psychiatrische zorg verblijven patiënten met een relatie. Sommigen hadden een partner voordat de maatregel van kracht werd. Sommigen zijn gedurende de looptijd van de maatregel in het huwelijk getreden met een persoon van buiten de kliniek. Enkele patiënten zijn een huwelijk aangegaan met een patiënt uit een fpc. In een dergelijke situatie botst de zorgplicht van de instelling soms met de individuele wensen van patiënten. Het is aan te bevelen een richtlijn te ontwikkelen voor het sluiten van huwelijken. Hierbij zijn de volgende punten van belang: Is het voornemen wederzijds en zijn de verwachtingen realistisch? Er wordt multidisciplinair vastgesteld of het voornemen voortvloeit uit de pathologie van de patiënt. Bij twijfel onderzoekt een onafhankelijke deskundige dit. De afspraken en overeenkomsten over de praktische zaken worden schriftelijk vastgelegd en aan het behandeldossier toegevoegd, omdat het een belangrijke stap is in het leven van een patiënt voor wie er een zorgplicht bestaat. De kosten van het voorgenomen huwelijk zijn voor de patiënt en er wordt uiteraard rekening gehouden met de praktische uitvoerbaarheid. Zo mogen de veiligheid van de individuele patiënt(en), medepatiënten en medewerkers of anderen hierbij niet in gevaar komen. De kliniek biedt een speciale module over relaties aan. De medewerking van de kliniek is facultatief en niet iets waar de patiënt recht op heeft.
84
Verder is het aan te bevelen dat er algemene richtlijnen komen voor hoe om te gaan met intieme relaties binnen en buiten de kliniek. Nu verschilt dat per fpc. Waar en wanneer kun je ruimte bieden voor seksualiteit? En waar stel je grenzen? Het is ook aan te bevelen expliciet beleid te maken op het punt van pornografie en de verschillende soorten daarvan. Wat mag wel, en wat niet? Welke afspraken komen er op dit punt, ook over internet? Uiteraard heeft deze problematiek bij patiënten met seksueel grensoverschrijdend gedrag een geheel andere dynamiek. Hiervoor wordt verwezen naar het Zorgprogramma Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag (EFP, 2010).
7.4 Kwaliteit van de arbeid Voor zover bekend ligt het gemiddelde ziekteverzuim in de fpc’s wat lager dan het landelijke gemiddelde. Hoewel de gemiddelde medewerker van de fpc’s wat hoger dan gemiddeld is opgeleid, is dit toch opmerkelijk. Werken in de fpc’s geldt immers als zwaar. In ieder geval zijn om het werk goed te kunnen doen een goede motivatie en een goed niveau van welzijn noodzakelijk. De volgende aandachtspunten kwamen tijdens een werkgroep naar voren: Er moet gewaakt worden voor een ‘afrekencultuur’, bijvoorbeeld bij incidenten. Leidinggevenden zouden zich wat meer kunnen richten op het belonen van goede prestaties. Dit komt ten goede aan de arbeidstevredenheid en het gevoel van veiligheid. Dit is vooral van belang voor veel sociotherapeuten, die gemiddeld zowel intern als extern weinig positieve feedback krijgen. De opvang van nieuwe medewerkers (enculturatie). Hierbij gaat het om het goed inwerken en het scheppen van reële verwachtingen. Qua leeftijd te eenzijdig samengestelde teams. In sommige teams heerst een negatieve sfeer en klagen de leden veel. Er is soms te veel aandacht voor onderlinge relaties; dit kan ten koste gaan van het eigenlijke werk. Tegenstellingen tussen disciplines. Suggesties Professionalisering. Medewerkers – en vooral de sociotherapeuten – moeten het idee hebben dat ze goed zijn in wat ze doen, zich competent voelen. Hulpmiddelen hierbij zijn meer trainingen en cursussen, bijvoorbeeld in psycho-educatie. Goede selectie. Het type patiënten speelt hierbij een rol: interesse in de doelgroep is belangrijk. Goede teamleiding. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om een coachende rol, in staat zijn tijdig te herkennen dat er iets fout gaat, en de werkhouding en de onderlinge omgang bewaken. Regelmatig teamintervisie en supervisie, met meer aandacht voor teambuilding, erkenning van goed werk, werkklimaat en wederzijdse ondersteuning. Regelmatig intervisie en supervisie per discipline, ook om stilzwijgende kennis te expliciteren. Mentorschap voor langere tijd. Werken met een gevoelsthermometer bij individuele patiënten, gericht op een houding die zowel professioneel als persoonlijk is. Dit is vooral van belang bij de behandeling van psychopaten. Stressmanagementtrainingen invoeren (dit ontbreekt veelal). Betere nazorg bij incidenten, individueel en per team. Nadenken over loopbaanpaden (dit ligt vooral moeilijk bij sociotherapeuten). Mogelijkheden creëren om intern en extern mee te lopen (kennis maken, detacheren). Stages in aanpalende organisaties. Dit is ook goed voor ketenvorming. 85
Voor al deze interventies geldt dat er een afweging moet plaatsvinden tussen het belang op de kortere en dat op langere termijn, alsook tussen het belang van medewerkers en patiënten. Zo worden bij de laatste twee opties bijvoorbeeld de gevolgen voor de relatie tussen patiënt en behandelaar betrokken.
7.5 Computerbeleid Kunnen omgaan met computers en vaardigheden op dit gebied zijn essentieel voor het leven buiten de inrichting. Het is dan ook een vereiste dat patiënten op dit punt voldoende competentie ontwikkelen. Tegelijkertijd echter houdt het gebruik van computers en internet risico’s in. Enerzijds gaat het hier om de mogelijkheid tot diverse ongewenste contacten, zoals met criminele vrienden en drugsdealers, maar ook met slachtoffers en potentiële slachtoffers. Anderzijds gaat het hier om de toegang tot allerlei vormen van pornografie en geweld. Het is duidelijk dat er op dit punt een weloverwogen beleid moet komen, met een strikte regelgeving.
86
Literatuurlijst Adviesbureau van Montfoort (2005). Handboek methode jeugdreclassering. http://www.jeugdreclassering.nl/handboek/pdf/handboek_methode_jeugdreclassering_ 2006_hoofdstuk1.pdf Andreas, A., Gelderen, S.K. van, Schoenmaker, L., & Zandbergen, W.E. (2008). Procesbeschrijving Forensisch Psychiatrisch Toezicht. Den Haag: Ministerie van Justitie. Andrews, D.A. (2001). Principles of effective correctional programs. In L.L. Motiuk & R.C. Serin (Eds.), Compendium 2000 on effective correctional programming, Vol. 1 (chapter 2). Canada: Ministry of Supply Services. Andrews, D.A., & Bonta, J. (1994). The psychology of criminal conduct. Cincinnati: Anderson. Andrews, D.A., & Bonta, J. (1998). The psychology of criminal conduct (2nd edition). Cincinnati: Anderson. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2003). The psychology of criminal conduct (3th edition). Cincinatti: Anderson. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2006). The psychology of criminal conduct (4th edition). Newark, NJ: LexisNexis. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2010a). The psychology of criminal conduct (5th edition). New Providence, NJ: LexisNexis. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2010b). Rehabilitating criminal justice policy and practice. Psychology, Public Policy and Law, 16, 39-55. Andrews, D.A., Bonta, J., & Hoge, R. (1990). Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Criminal Justice en Behavior, 17, 19-52. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass. Apello, M. (2007). Socratisch motiveren. Amsterdam: Uitgeverij Boom. Arindell, W.A., Boosma, A., Ettema, J.H.M., & Stewart, R. (2004). Verdere steun voor het multidimensionale karakter van de SCL-90-R. De Psycholoog, 39, 195-201. Arindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90 (Symptom Checklist 90). Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets en Zeitlinger. A-Tjak, J. (2005). Functieanalyse, betekenisanalyse en cognitieve casus conceptualisatie. Hart en ziel van de gedragstherapie. Gedragstherapie, 38, 227-239. Rubriek Forum. Baker, R.D., & Hall, J.N. (1988). REHAB: a new assessment instrument for chronic psychiatric patients. Schizophrenia Bulletin, 14, 97-111. Bartels, A.J.J. (1989). De evaluatiescore: een eenvoudige en flexibele variant van Goal Attainment Scaling. Gedragstherapie, 22, 191-204. Bartels, A.J.J. (2010). Recidive en verlof TBS’ers. (Interne publicatie) Groningen: fpc Dr S. van Mesdag. Bartels, A.J.J., Spreen, M., Schuringa, E., & Teeken, V. (2008). N=1: Nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht: EFP / Leo Kannerhuis. Bartels, A.J.J., & Timmer, J. (2006). Forensische aspecten van diagnostiek en behandeling van mensen met ASS. Wetenschappelijk tijdschrift Autisme. Theorie en Praktijk, 5, 26-36. Beech, A.R., & Fordham, A.S. (1997). Therapeutic climate of sexual offender treatment programs. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 9, 219-237. Beek, D.J. van (2006). ‘What works’ Principes in de behandeling van pedoseksuelen. In T.L.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (Eds.), Capita selecta van de forensische psychiatrie anno 2006 (pp. 543-560). Deventer: Kluwer. Beek, D.J. van, & Mulder, J.R. (2002). De rol van cognitieve vervormingen in het plegen van pedoseksuele delicten en hun plaats in de behandeling. Tijdschrift voor Seksuologie, 26, 79-86. Belfrage, H., & Douglas, K.S. (2012). Interrater reliability and concurrent validity of HCR-20 (Version 3). Unpublished data analyses. Sundsvall, Sweden: Mid-Sweden University.
87
Bender, D., & Lösel, F. (1997). Protective and risk effects of peer relations and social support on antisocial behaviour in adolescents from multi-problem milieus. Journal of Adolescence, 20, 661-678. Beurs, E. de, & Barendregt, M. (2008). Mogelijkheden voor therapie-effectonderzoek in de tbs-sector. Komen tot een evidence base onder zorgprogramma's. Den Haag / Utrecht: WODC / Nederlands Instituut voor Forensisch Psychiatrie en Psychologie. Bernstein, D.P., Arntz, A., & Vos, M. de (2007). Schema focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health, 6, 169-183. Bishop, Y.M.N., Fienberg, S.E., Holland, P.W., Light, R.J., & Mosteller, F. (2004). Discrete multivariate analysis. Theory and practice. Cambridge: The MIT Press (12e dr.). Blanchard, A.J.E., & Douglas, K.S. (2011, March). APLS Undergraduate Paper Award (First Place): The Historica-Clinical-Risk Management-Version 3: The inclusion of idiographic relevance ratings in violence risk assessment. Invited Poster presented at the annual convention of the American Psychology Law Society, Miami, FL. Bloom, J.D., Williams, M.H., Rogers, J.L., & Barbur, P. (1986). Evaluation and treatment of insanity acquittees in the community. The Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 14, 231-244. Bosch, L.M.C. van den, Koeter, M.W.J., Stijnen, T., Verheul, R., & Brink, W. van den (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1231-1241. Bouman, Y.H.A., & Bulten, B.H. (2009). De protectieve werking van kwaliteit van leven: een “good lives” benadering. In T.I. Oei & Groenhuijsen, M.S. (Reds.), Forensische psychiatrie en haar grensgebieden: actualiteit, geschiedenis en toekomst, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2009, p. 511519. Bouman, Y.H.A. (2009). Quality of life and criminal recidivism in forensic outpatients with personality disorders. A good lives approach. Proefschrift. Maastricht: Universiteit Maastricht. Bowen, E., & Gilchrist, E. (2004). Do court- and self-referred domestic violence offenders share the same characteristics? A preliminary comparison of motivation to change, locus of control and anger. Legal and Criminological Psychology, 9, 279-294. Braet, G. (2008). Het Risk-Need-Responsivity Model versus het Good Lives Model bij de rehabilitatie van seksuele delinquenten. Een vergelijking tussen Belgische en Canadese behandelingseenheden. Eindverhandeling Master in de Criminologische Wetenschappen. Brussel: Vrije Universiteit van Brussel. Braithwaite, E., Charette, Y., Crocker, A. G., & Reyes, A. (2010). The predictive validity of clinical ratings of the Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START). The International Journal of Forensic Mental Health, 9, 271–281. Brand, E.F.J.M. (2009). Risicotaxatie met de polygraaf. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 327-332. Brand, E.F.J.M., & Emmerik, J.L. van (2001). Handboek forensisch psychiatrische profielen. Handleiding FP40. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen, Afdeling Informatieanalyse en Documentatie. Brand, E.F.J.M., Lucker, T.P.C., & Hurk, A.A. van den (2009). Verslaving als risicofactor in de forensische psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 813-820. Brand, E., & Nijman, H. (2007). Risicotaxatie en behandelevaluatie met twee forensische observatielijsten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 221-232. Bressie, C., Maneti, S., Forongia, P., Porcellana, M., & Ivernizzi, G. (2008). Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. Psychotherapy and Psychosomatics, 77, 43-49. Bullock, T. (2003). Key findings from the literature on the effectiveness of drug treatment in prison. In M. Ramsay (Ed.), Prisoners' drug use and treatment: seven research studies. (pp. 71-96) London: Home Office research and statistics directorate. 88
Burrows, N., & Needs, A. (2008). Time to contemplate change? A framework for assessing readiness to change with offenders. Aggression and Violent Behavior, 14, 39-49. Buschman, J., Sosnowski, D., Wilcox, D., Foulger, S., & Bogaerts, S. (2008). Sexual history polygraph examinations among a group of 25 Dutch men who downloaded child pornography. Panopticon, 2, 36-47. Campbell, M.A., French, S., & Gendreau, P. (2007). Assessing the utility of risk assessment tools and personality measures in the prediction of violent recidivism for adult offenders. User Report 200704. Ottawa: Public Safety Canada. Canton, W.J., Veer, T.S. van der, Panhuis, P.J.A. van, Verheul, R., & Brink, W. van den (2004a). De betrouwbaarheid van risicotaxatie in de pro Justitia rapportage, een onderzoek met behulp van de HKT-30. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 537-542. Canton, W.J., Veer, T.S. van der, Panhuis, P.J.A. van, Verheul, R., & Brink, W. van den (2004b). De voorspellende waarde van risicotaxatie bij de rapportage pro Justitia, onderzoek naar de HKT-30 en de klinische inschatting. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 525-535. Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie (CIFP) (2000). Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: een Nederlands instrument in ontwikkeling. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen. Cooke, D.J., & Michie, C. (2001). Refining the construct of psychopathy: towards a hierarchical model. Psychological assessment, 13, 171. Cornet, L.J., de Kogel, C.H., Nijman, H.L., Raine, A., & van der Laan, P.H. (2013). Neurobiological factors as predictors of cognitive–behavioral therapy outcome in individuals with antisocial behavior: a review of the literature. International journal of offender therapy and comparative criminology, 0306624X13494694. Degenne, A., & Lebeaux, M.O. (2005). The dynamics of personal networks at the time of entry into adult life. Social Networks, 27, 337-58. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2005). Rapportage van de implementatiefase van het Project ‘Verantwoorde medische zorg (VMZ) in penitentiaire inrichtingen en de organisatie daarvan. Den Haag: OBT bv. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2009a). TBS in getal 2008. Den Haag: DJI. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2009b). Verloftoetsingskader ter beschikking gestelden. Den Haag: DJI. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). (2009c). Beleidskader Longstay Forensische Zorg. Den Haag: DJI. Dixon, L., Myers, P., Johnson, J., & Corty, E. (1996). Screening for mental illness with the Addiction Severity Index. American Journal on Addictions, 5, 301-307. Drieschner, K.H. (2005). Measuring treatment motivation and treatment engagement in forensic psychiatric outpatient treatment: Development of two instruments: Proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit. Drieschner, K.H., & Boomsma, A. (2008). The Treatment Motivation Scales for forensic outpatient treatment (TMS-F): construction and psychometric evaluation. Assessment, 15, 224-241. Drieschner, K.H., Hesper, B.L., en Marrozos, I. (2010). Effectonderzoek in de TBS-sector, De Psycholoog, 45, 38-48. Drieschner, K. H., Lammers, S. M., & Staak, C. P. van der (2004). Treatment motivation: An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clinical Psychology Review, 23, 1115-1137. Eaves, D., Lamb, D. & Tien, G. (2000). Forensic psychiatric services in British Columbia. International Journal of Law and Psychiatry, 23, 615-631. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2003). Startnotitie Forensisch Psychiatrisch Toezicht. Utrecht: EFP. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2009). Landelijk Zorgprogramma LFPZ. Utrecht: EFP. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2010). Landelijk Zorgprogramma SGG. Utrecht: EFP. Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129136. 89
Engel, G.L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 534-544. Erkenningscommissie Gedragsinterventies van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (Interventies volwassenen en jeugdigen). http://www.justitie.nl/onderwerpen/criminaliteit/erkenningscommissie/ gedragsinterventies/interventies-jeugdigen/EQUIP. http://www.equipnederland.com Federaal wetenschapsbeleid (2007). Inventarisatie van screening en assessment instrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal wetenschapsbeleid. Fitzpatrick, K.M. (1997). Fighting among America's youth: A risk and protective approach. Journal of Health and Social Behavior, 38, 131-148. Fluttert, F., Meijel, B. van, Grypdonck, M., & Bartels, A. (2005). Vroegsignalering en vroege interventies bij forensische signaleringsplannen. GGzet Wetenschappelijk, 9, 51-63. Fluttert, F. et al. (2008). Risk management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of Psychiatric Nursing, 22, 208–216 Gannon, T.A., Beech, A.R., & Ward, T. (2008). Does the polygraph lead to better risk prediction for sexual offenders. Aggression and Violent Behavior, 13, 29-44. Garret, T., Oliver, C., Wilcox, D.T., & Middleton, D. (2003). Who Cares? The views of sexual offenders about the group treatment they receive. Sexual Abuse: a Journal of Research and Treatment, 15, 323-338. Gendreau, P., Little, T., & Groggin, C. (1996). A meta-analysis of the predictors of adult offender recidivism: what works! Criminology, 34, 575-608. Gestel, B. van, et al. (2006). Toezicht buiten de muren. Een systematische review van extramuraal toezicht op TBS-gestelden en vergelijkbare groepen in het buitenland. Den Haag: WODC. GGZ Drenthe. (2004). Zorgprogramma Divisie Forensische Psychiatrie GGZ Drenthe. Assen: GGZ Drenthe. Gordon, M. (1994). Nursing Diagnosis. Process and Application: St. Louis: Mosby. Graffam, J., Shinkfield, A.J., & Hardcastle, L. (2007). The perceived employability of ex-prisoners and offenders. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 52, 673-685. Graffam, J., Shinkfield, A.J., Mihailides, S., & Lavelle, B. (2005). Creating a pathway to reintegration: The Correctional Services Employment Pilot Program (CSEPP). Final report to Department of Justice. Melbourne: Deakin University. Greenwald, A.G., McGee, M.D., & Schwartz, J.K.L. (1998). Measuring individual differences in implicit cognition: The Implicit Association Test. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 14641480. Grubin, D., & Madsen, L. (2006). Accuracy and utility of post-conviction polygraph testing of sex. British Journal of Psychiatry, 188, 479-483. Hammersley, R., Marsland, L., & Reid, M. (2003). Substance use by young offenders: the impact of the normalisation of drug use in the early years of the 21st century. London: Home Office. http://rds.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs2/hors261.pdf Hanson, R.K. (2000). Risk assessment: ATSA: Association for the Treatment of Sexual Abusers. Informational package, Beaverton, Oregon: ATSA. Hanson, R.K. (2009). The psychological assessment of risk for crime and violence. Canadian Psychology, 50, 172-182. Hanson, R.K., & Bussière, M.T. (1998). Predicting relapse: A meta-analysis of sexual offender recidivism. Journal of consulting and clinical psychology, 66, 348-362. Hanson, R.K., & Harris, J.R. (2001). A structured approach to evaluating change among sexual offenders. Sexual Abuse: a Journal of Research and Treatment, 13, 105-122. Hanson, R.K., & Morton-Bourgon, K. E. (2005). The characteristics of persistent sexual offenders: A metaanalysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 1154-1163. Hanson, R.K., & Thornton, D. (1999). Static-99: Improving actuarial risk assessment for sex offenders. (User Report 99-02). Ottawa: Departement of the Solicitor General. 90
Hare, R.D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multi-Health Systems. Hare, R.D. (2003). Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.). Toronto: Multi-Health Systems. Harris, G.T., Rice, M.E., & Quinsey, V.L. (1998). Appraisal and management of risk in sexual aggression: Implications for criminal justice police. Psychology, Public Policy and Law, 4, 73-115. Harte, J.M., Kalmthout, W.D. van, & Knüppe, J.J.M.C. (2010). Forensisch Psychiatrisch Toezicht. Evaluatie van de testfase van een vernieuwde vorm van toezicht op tbs gestelden. Amsterdam: Vrije Universiteit. Hasselt, F.M. van (2013). Improving the physical health of people with severe mental illness. The need for tailor made care and uniform evaluation of interventions. Proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Hayes, S.C., Follette, V.M., & Linehan, M.M. (2006). Mindfulness en acceptatie. De derde generatie gedragstherapie. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Hermans, D., Eelen, P., & Orlemans, J.W.G. (2007). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 6e volledig herziene druk. Hfdst 4. voor de betekenisanalyse (p. 105-226), hfdst. 5 en 6 voor de functieanalyse (p.127-173). Heilbrun, K., & Peters, L. (2000). Community-based treatment programmes. In S. Hodgins and J.R. MüllerIsberner (Eds.), Violence, crime and mentally disordered offenders (pp. 193-215). Chichester, UK: John Wiley en Sons Ltd. Hildebrand, M., Hesper, B.L., Spreen, M., & Nijman, H.L. (2005). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie; een onderzoek naar betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: EFP. Hildebrand, M., Ruiter, C. de, & Vogel, V. de (2003). Recidive van verkrachters en aanranders na tbs: de relatie met psychopathie en seksuele deviatie. De psycholoog, 38, 114-124. Hodgins, D.C., & El-Guebaly, N. (1992). More data on the Addiction Severity Index: Reliability and validity with the mentally ill substance abuser. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 197-201. Hodgins, S. et al. (2007). A multi-site study of community treatment programs for mentally ill offenders with major mental disorders: design, measures, and the forensic sample. Criminal Justice and Behavior, 34, 211-228. Hoeben, E., Spreen, M., Berg, M. van den, & Bogaerts, S. (2011). Informeel toezicht tijdens de resocialisatie in een tbs-behandeling: Toepassing van FSNA als sociale interventie in de forensische psychiatrie. Proces: Tijdschrift voor strafrechtspleging, 90, 26-41. Hollin, C.R. (1999). Treatment programs for offenders. Meta-analysis, "what works," and beyond. International Journal of Law and Psychiatry, 22, 361-372. Horst, A. van der (2008). Juridische aspecten van dwangbehandeling. Justitiële Verkenningen, 34, 79-92. Hough, M., & Mitchell, D. (2003). Drug-dependent offenders and Justice for All. Portland, OR: Willan Publishing. Hurk, A.A. van den, & Nelissen, P.P. (2004). ''What works’’: een nieuwe benadering van resocialisatie van delinquenten. Sancties, 5, 280-297. Hutchinson, D.S., Skrinar, G.S., & Cross, C. (1999). The role of improved physical fitness in rehabilitation and recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22, 355-359. Janzing, C., & Kerstens, J. (2004). Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Janzing, C., & Lansen, J. (1996). Milieutherapie. Assen: Van Gorcum. Jenuwine, M.J., Simmons, R., & Swies, E. (2003). Community supervision of sex offenders - integrating probation and clinical treatment. Federal Probation, 67, 20-27. Jonge, E. de, Nijman, H.L.I., & Lammers, S.M.M. (2009). Gedragsveranderingen tijdens tbs-behandeling: een multicenteronderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 205-215. Keune, L.H., Binsbergen, M.H. van, & Broek, E.W.M. van den (2006). Transmurale behandeling in de Van der Hoeven kliniek. Utrecht: Forum Educatief. 91
Kiresuk, T.J., & Sherman, R.E. (1968). Goal attainment scaling. A general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Mental Health Journal, 4, 443453. Kiresuk, T.J., Smith, A., & Cardillo, J.E. (1994). Goal Attainment Scaling: applications, theory and measurement. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Knapen, J. et al. (2003a). Improvement in physical fitness of non-psychotic psychiatric patients following psychomotor therapy programs. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 43, 513-522. Knapen, J. et al. (2003b). The effectiveness of two psychomotor therapy programs on fysical fitness and physical self-concept in nonpsychotic psychiatric patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 17, 637-647. KNMG (2007). Medische professionaliteit. Utrecht: KNMG. Koeter, M.W.J., Campen, M.W., & Langeland, W. (2009). Interventiematrix justitiële verslavingszorg: update: wat werkt anno 2009? Amersfoort: GGZ Nederland. Kogel, C.H. de, & Nachtegaal, M.H. (2008). Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten. Den Haag: WODC. Korrelboom, K., & Ten Broeke, E. (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coutinho. Kremer, S., Stam, G., & Pomp, L. (2013). Een systemische blik op een delictvrije toekomst? Sociale netwerkanalyse toegepast in een forensisch-psychiatrisch centrum. Systeemtherapie, 25, 211224. Laan, P.H. van der, & Slotboom, A. (2002). Wat werkt? In P. J. van Koppen, D.J. Hessing, H. Merckelbach & H.F.M. Crombag (Reds.), Het recht van binnen: Psychologie van het recht (pp. 963-975). Deventer: Kluwer. Laan, P.H. van der. & Slotboom, A. (2008). Wat werkt? In I. Weijers (Ed.). Justitiële interventies voor jeugdige daders en risicojongeren. (pp. 113-124). Den Haag: Boom Juridische Uitgevers. Laan, P.H. van der, Slotboom, A. & Stams, G. (2010). Wat werkt? Bijdragen aan het terugdringen van recidive. In P.J. van Koppen, H. Merckelbach, M. Jelicic & J.W. de Keijser (Eds.). Reizen met mijn Rechter: Psychologie van het recht (pp 987-1001). Deventer: Kluwer. Lam, K., ‘t, Lancel, M., & Hildebrand, M. (2009). Handleiding bij de Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START): Richtlijnen bij het beoordelen van korte termijn risico’s en behandelmogelijkheden. Assen: GGZ Drenthe. Lancel, M., Oosterbos, N., Spreen, M., & Akkerman-Bouwsema, G. (2011). Short-Term assessment of Risk and Treatability (START): Onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de START. Panopticon, 6, 6-20. Laws, D.R., & O'Donohue, W.T. (2008). Sexual Deviance: Theory, assessment and treatment. (2nd edition). New York: Guilford publications. Leeuwen-den Dekker, P. van, & Heineke, D. (2008). Het 8-fasenmodel. Planmatig werken in de maatschappelijke opvang. Utrecht: MOVISIE. Levenson, J.S., Macgowan, M.J., Morin, J.W., & Cotter, L.P. (2009). Perceptions of sex offenders and treatment. Sexual Abuse a Journal of Research and Treatment, 21, 35-56. Lindsay, W.R., Ward, T., Morgan, T., & Wilson, I. (2007). Self-regulation of sex offending. Future pathways and the Good Lives Model: Applications and problems. Journal of Sexual Aggression 13, 37-50. Linehan, M.M. et al. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence,, 67, 13-26. Linehan, M.M. et al. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug dependence. American Journal on Addiction, 8, 279-292. Lipton, D.S., Pearson, F.S., Cleland, C.M., & Yee, D. (2002). The effects of therapeutic communities and milieu therapy on recidivism: Meta analytic findings from the correctional drug abuse treatment 92
effectiveness (CDATE) study. In J. McGuire (Ed.), Offender rehabilitation and treatment / effective programmes and policies to reduce re-offending (pp. 39-77). Chichester: John Wiley and Sons. Lovell, D., Gagliardi, G.J., & Phipps, P. (2005). Washington's dangerous mentally ill offender law: was community safety increased? Olympia: Washington State Institute for Public Policy. Mann, R.E., & Shingler, J. (2001). Collaborative risk assessment with sexual offenders. Paper presented at the Meeting of the National Organisation for the Treatment of Abusers, Cardiff UK. Mann, R.E., Webster, S.D., Schofield, C., & Marshall, W.L. (2004). Approach versus avoidance goals in relapse prevention with sexual offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 16, 65-75. Marle, H. van (1983). Verpleging en motivering voor behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 28, 244253. Marshall, W.L. (1997). The relationship between self-esteem and deviant sexual arousal in nonfamilial child molesters. Behavior Modification, 9, 321−333. Marshall, W.L., Cripps, E., Anderson, D., & Cortini, F.A. (1999). Self-esteem and coping strategies in child molesters. Journal of Interpersonal Violence, 14, 955-962. Marshall, W.L. et al. (2003). Process variables in the treatment of sexual offenders: A review of the relevant literature. Aggression and Violent Behavior, 8, 205-234. Martinson, R. (1974). What Works? - Questions and answers about prison reform. The Public Interest, 35, 22-54. McCrone, P. et al. (2000). Reliability of the Camberwell Assessment of Need-European Version. EPSILON study 6. European Psychiatric Services: Inputs linked to outcome domain and needs. British Journal of Psychiatry, Suppl. 2000, 39, s34-40. McKenzie, D.L. (2002). Reducing the criminal activities of known offenders and delinquents: crime prevention in the court and corrections. In L.W. Sherman (Ed.), Evidence-based crime prevention (pp. 330-404). New York: Routledge. McMurran, M. (2002). Motivating offenders to change: A guide to enhancing engagement in therapy. Chichester: Wiley. McNiel, D.E., Lam, J.N., & Binder, R.L. (2000). Relevance of interrater agreement to violence risk assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1111-1115. Melief, W., Hoekstra, M., Langerak, E., Sijben, N., & Wevers, I. (1979). Doelen stellen en evalueren. Een handleiding tot het gebruik van Goal Attainment Scaling (GAS). Alphen a/d Rijn: Samsom. Meyers, R.J., & Smith, J.E. (1995). Clinical guide to alcohol treatment: The community reinforcement approach. New York: Guilford Press. Miedema, F., & Post, B. (2006). Evaluatie pilots elektronische volgsystemen. Nijmegen: ITS. Miller, W.R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guildford Press. Ministerie van Justitie (2007). Toetsingkader verlof ter beschikking gestelden. Den Haag: Ministerie van Justitie. Ministerie van Justitie (2010). Verlofregeling TBS (Versie 18-06-2010). Den Haag: Ministerie van Justitie. Mollenhorst, G. (2009). Networks in contexts. How meeting opportunities affect personal relationships. ICS-dissertation, Utecht: Universiteit van Utrecht. Müller-Isberner, J.R. (1996). Forensic psychiatric aftercare following hospital order treatment. International Journal of Psychiatry and Law, 19, 81-86. Nagtegaal, M.H., & Schönberger, H.J.M. (2013). Het belang van beschermende factoren in de risicotaxatie van tbs-gestelden (Memorandum 2013-1), Den Haag: WODC 2013. Nedopil, N., & Banzer, K. (1996). Outpatient treatment of forensic patients in Germany: current structure and future developments. International Journal of Psychiatry and Law, 19, 75-79. Nicholls, T.L., Brink, J., Desmarais, S.L., Webster, C.D., & Martin, M-L. (2006). The Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START): A prospective validation study in a forensic psychiatric sample. Assessment, 13, 313-327. 93
Nijman, H.L., Kruyk, C. de, & Nieuwenhuizen, C.H. van (2002). Gedragsveranderingen tijdens TBS behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 339-344. Ogloff, J.R.P., & Davis, M.R. (2004). Advances in offender assessment and rehabilitation: Contributions of the risk-needs-responsivity approach. Psychology, Crime and Law, 10, 229-242. Ortiz, J., & Raine, A. (2004). Heart rate level and antisocial behavior in children and adolescents: A metaanalysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43, 154-162. Pearson, F.S., & Lipton, D.S. (1999). A meta-analytic review of the effectiveness of corrections-based treatment for drug abuse. The Prison Journal, 79, 384-410. Phelan, M. et al. (1995). The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 167, 589595. Philipse, M. (2009). Het AVT van binnen, een onderzoek naar de interpretatie van verloftoetsingscriteria door de leden van het Adviescollege Verloftoetsing TBS. Utrecht: AVT. Philipse, M., Ruiter, C. de, Hildebrand, M., & Bouman, Y.H.A. (2000). HCR-20. Beoordelen van het risico van gewelddadig gedrag. Versie 2. Nijmegen/Utrecht: Prof. mr. W.P.J. Pompestichting / Dr. Henri van der Hoeven Stichting. Philipse, M., Erven, T. van, & Peters, J. (2002). Risicotaxatie in de tbs: van geloof naar empirie. Justitiële Verkenningen, 28, 77-93. Pieters, G., & Peuskens, J. (1995). Rehabilitatie van de chronische psychiatrische patiënt. Leuven/ Apeldoorn: Garant. Place, C., Vugt, M. van, Kroon, H., & Neijmeijer, L. (2011). Modelbeschrijving forensische (F)ACT. Utrecht: Trimbos-instituut. Pomp, L., & Bogaerts, S. (2008). Sociale netwerkanalyse in het tbs-systeem. Justitiële Verkenningen, 34, 60-77. Pompestichting (2007). Zorgprogramma TBS-gestelden met een persoonlijkheidsstoornis en een geweldsdelict. Nijmegen: Pompestichting. Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1986). Toward a comprehensive model of change. In W.R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors: Processes of change (pp. 3-27). New York: Plenum. Quinsey, V.L., Harris, G.T., Rice, M.E., & Cormier, C.A. (1998). Violent offenders: Appraising and managing risk. Washington, DC: American Psychological Association. Rogers, R. (2000). The uncritical acceptance of risk assessment in forensic practice. Law and Human Behavior, 24, 595-605. Roozen, H.G., Blaauw, E., & Meyers, R.J. (2009). Advances in management of alcohol use disorders and intimate partner violence: Community reinforcement and family training. Psychiatry, Psychology and Law, 16, S74-S80. Rossegger et al. (2011). Risk Assessment Instruments in Repeat Offending The Usefulness of FOTRES. International journal of offender therapy and comparative criminology, 55, 716-731. Ruiter, C. de (1999). Risicotaxatie bij forensisch psychiatrische patiënten. In C. de Ruiter & M. Hildebrand (Reds.), Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten (pp. 9-16). Houten/ Diegem: Bohn, Stafleu en Van Loghum. Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2005). Behandelstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten. Houten: Bohn Staflee van Loghum. Ruiter, C. de, & Trestman, R.L. (2007). Prevalence and treatment of personality disorders in Dutch forensic mental health services. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 35, 92-97. Ruiter, C. de, & Veen, V.C. (2004a). Forensic psychological assessment: The case of an arsonist. South African Rorschach Journal, 1, 23-39.
94
Ruiter, C. de, & Veen, V.C. (2004b). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten: werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht: Trimbos-instituut. Schabracq, M.J., & Embley, I. (2010). Conceptual and methodological notes on the study and development of long-term forensic psychiatric care, Vancouver: IAFMHS Congress. Schönberger, H.J.M., Hildebrand, M., Spreen, M., & Bloem, O. (2008). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie bij seksuele delinquenten. Een onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de SVR-20, Static-99, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: EFP. Schuringa, E. (2010). Routine Outcome Monitoring in het FPC dr. S. van Mesdag. GGzet Wetenschappelijk, 14, 27-35. Schuringa, E., Bokern, H., Pieters, R., & Spreen, M. (2006). Atascadero skills profile Nederlandse versie (ASP-NV). Een gedragsobservatie-instrument voor de forensische psychiatrie. GGzet Wetenschappelijk, 10, 40-46. Schuringa, E., Spreen, M., & Bogaerts, S. (2014). Inter-rater and test-retest reliability, Internal consistency, and factorial structure of the Instrument for forensic treatment evaluation. Journal of Forensic Psychology Practice, 14, 127-144 Serin, R., Voung, B., & Briggs, S. (2003). Intensive supervision practices: a preliminary examination. Ottawa: Correctional Service of Canada. Seto, M.C. (2008). Pedophilia, psychopathology and theory. In D.R. Laws & W.T. O’Donohue (Eds.), Sexual deviance. Theory, assessment, and treatment. New York: Guilford Press. Shaw, T.A., Herkov, M.J., & Greer, R.A. (1995). Examination of treatment completion and predicted outcome among incarcerated sex offenders. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 23, 35-41. Simons, D., McCullar, B., & Tyler, C. (2006). Evaluation of the good lives model approach to treatment planning, workshop presented at the 24th Research and Treatment Conference on the Annual Association for the Treatment of Sexual Abusers. Albuquerque NM. Simons, D., McCullar, B., & Tyler, C. (2008). Evaluation of the good lives model apporach to treatment planning, 27th annual research and treatment conference of the Association for the Treatment of Sexual Abusers. Atlanta, GA. Spreen, M., Horst, P.T., Lutjenhuis, B., & Brand, E. (2008). De kwaliteit en de rol van de PCL-R in het Nederlandse TBS-systeem. De psycholoog, 43, 78-86. Spreen, M., & Pomp, L. (2009). Landelijke implementatie Forensische Sociale Netwerk Analyse (FSNA): procesevaluatie. Utrecht, Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Spreen, M., Stam, G., & Bartels, A. (2003). N=1: statistiek in de Dr. S. FPC Dr. S. van Mesdag: Een praktisch voorbeeld van de SCL-90 Klachtenlijst als effect indicator van therapie. GGzet Wetenschappelijk, 7, 12-20. Ten Broeke, E., Korrelboom, K., & Verbraak, M. (2009). Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum. Coutinho. Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2005). The effects of cognitive-behavioral treatment for forensic inpatients. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 49, 590-606. Trimbos-instituut (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbosinstituut. Urbaniok, F. (2004). Fotres, Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-Systems. Bern: Zytglogge. Verstegen, N., Zendedel, R., Ingleby, D., & Vogel, V. de (2011). ‘De puzzel is het grootst bij allochtonen’. Een verkennend onderzoek naar culturele diversiteit in de tbs. Utrecht: Van der Hoeven-kliniek. Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2002). Handleiding bij de herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist. Lisse: Swets Test Publishers. 95
Vogel, V. de, (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice: The HCR20 and SVR-20 in Dutch forensic psychiatric patients. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam / Dutch University Press. Vogel, V. de, & Ruiter, C. de, (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 226240. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, & Bouman, Y. (2007). Meting van protectieve factoren en het belang ervan voor behandeling in de forensische setting: Introductie van de SAPROF. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33, 102-119. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Bouman, Y.H.A., & Vries Robbé, M. de (2007). Handleiding bij de SAPROF: Structured assessment of protective factors for violence. Utrecht / Nijmegen: Van der Hoevenkliniek / Trimbos-Instituut / Pompestichting. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Hildebrand, M., Bos, B., & Ven, P. van de (2004). Type of discharge and risk of recidivism measured by the HCR-20. A retrospective study in a Dutch sample of treated forensic psychiatric patients. International journal of forensic mental health, 3, 149-165. von Borries, K., & Bulten, E. (2010). For-MINDS, interne notitie, Pompestichting, Nijmegen. von Borries, K., Bulten, E., & Rinne, Th. (2013). Van stoornis naar neurocognitie in de behandeling van tbs-patiënten. Justitiële Verkenningen, 34, 69-84. Vries Robbé, M. de, Spa, E. de, & Vogel, V. de (2011). Protective factors in forensic patients. A retrospective study into the interrater reliability and predictive validity of SAPROF and the START. International Journal of Forensic Mental Health, 10, 178-186. Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, & Douglas, K.S. (2013). Risk factors and protective factors: a two-sided dynamic approach to violence risk assessment. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 24, 440-457. Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, & Douglas, K.S., & Nijman, H.L.I. (2013). Changes in dynamic risk and protective factors for violence during inpatient forensic psychiatric treatment: Predicting reductions in post-discharge community recidivism. Manuscript submitted for publication. Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, Koster, K., & Bogaerts, S. (2014). Assessing protective factors for sexually violent offending with the SAPROF. Manuscript accepted for publication, pending final revisions, in Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment. Vries Robbé, M., de, Vogel, V. de, & Spa, E. de (2011). Protective factors for violence risk in forensic psychiatric patients: A retrospective validation study of the SAPROF. International Journal of Forensic Mental Health, 10, 178-186. Ward, T. (2002). Good lives and the rehabilitation of offenders: Promises and problems. Aggression and Violent Behavior, 7, 513-528. Ward, T., & Brown, M. (2003). The risk-need model of offender rehabilitation: A critical analysis. In T. Ward, D.R. Laws & S.M. Hudson (Eds.), Sexual Deviance: Issues and Controversies. Thousand Oaks CA: Sage. Ward, T., & Brown, M. (2004). The good lives model and conceptual issues in offender rehabilitation. Psychology, Crime and Law, 10, 243-257. Ward, T., & Gannon, T. (2006). Rehabilitation, etiology, and self-regulation: The good lives model of sexual offender treatment. Aggression and Violent Behavior, 11, 77-94. Ward, T., Mann, R.E., & Gannon, T.A. (2007). The good lives model of offender rehabilitation: Clinical implications. Aggression and Violent Behavior, 12, 87-107. Ward, T., Melser, J., & Yates, P.M. (2007). Reconstructing the risk need responsivity model: A theoretical elaboration and evaluation. Aggression and Violent Behavior, 12, 208-228. Ward, T., & Stewart, C.A. (2003a). Criminogenic needs and human needs: A theoretical model. Psychology, Crime and Law, 9, 125-143. Ward, T., & Stewart, C.A. (2003b). The treatment of sexual offenders: Risk management and good lives. Professional Psychology: Research and Practice, 34, 353-360. 96
Ward, T., Vess, J., Collie, R.M., & Gannon, T.A. (2006). Risk management or goods promotion: The relationship between approach and avoidance goals in treatment for sex offenders. Aggression and Violent Behavior, 11, 378-393. Ware, J., Frost, A., & Hoy, A. (2009). A review of the use of therapeutic communities with sexual offencers. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, published online August 7, 22p. Ware, J., Mann, R., & Wakeling, H. (2008). What is the best modality for treating sexual offenders? Surry Hills, Australia: NSW Department of Corrective Services. Wartna, B. (1999). Recidive-onderzoek in Nederland. Tijdschrift voor Criminologie, 41, 40-56. Wartna, B.S.J. (2009). In de oude fout. Over het meten van recidive en het vaststellen van succes van strafrechtelijke interventies. Den Haag: Boom Juridische Uitgevers. WODC reeks onderzoek en beleid 275. Webster, C.D., Douglas, K.S., Eaves, D., & Hart, S.D. (1997). HCR-20: Assessing the risk of violence (version 2). Burnaby, BC: Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University. Webster, C.D., Martin, M., Brink, J., Nicholls, T.L., & Middleton, C. (2004). Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START). Ontario and Port Coquitlam, BC: St Joseph's Healthcare Hamilton and Forensic Psychiatric Services Commission. Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie (2002). Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: bevindingen van een landelijke pilot study. Den Haag: Ministerie van Justitie. Whitehead, P.R., Ward, T., & Collie, R.M. (2007). Time for a change: Applying the Good Lives Model of rehabilitation to a high-risk violent offender. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 51, 578-598. Wiel, N.M. van de, Goozen, S.H. van, Matthys, W., Snoek, H., & Engeland, H. van (2004). Cortisol and treatment effect in children with disruptive behavior disorders: A preliminary study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43, 1011-1018. Wilson, R.J., & Yates, P.M. (2009). Effective interventions and the Good Lives Model: Maximizing treatment gains for sexual offenders. Aggression and Violent Behavior, 14, 157-161. Woenselse Poort, De (2013), http://www.dewoenselsepoort.nl/nieuws/presentaties-hkt-r-beschikbaar Wong, S.C.P., & Hare, R.D. (2005). Guidelines for a psychopathy treatment program. Toronto: MultiHealth Systems Inc. Yalom, I.D., (1981). Groepspsychotherapie in theorie en praktijk. (2de druk) Deventer: Bohn, Stafleu en Van Loghum Yates, P.M., & Ward, T. (2008). Good-lives, self-regulation, and risk-management: An integrated model of sexual offender assessment and treatment. Sexual Abuse in Australia and New Zealand: An interdisciplinary Journal, 1, 3-20. YOUTURN, http:/www.djinl/onderwerpen/Jongeren-in-detentie/Zorg-en-begeleiding/Basismethodiek YOUTURN/) Yperen, T. van, Kroes, G., & Bijl, B. (2008). Meten van doelrealisatie. In T. van Yperen & J.W.W. Veerman (Reds.) Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon. Pp. 271-292. Zhang, S.X., Roberts, R.E.L., & Callanan, V.J. (2006). Preventing parolees from returning to prison through community-based reintegration. Crime and Delinquency, 52, 551-571. ZonMW (2007). Verslaving deel 6: De effectiviteit van verslavingszorg in een justitieel kader. Den Haag: ZonMW.
97
Bijlagen Bijlage I Instrumenten Instrumenten voor de diagnostiek van psychopathologie 1 Structured Clinical Interview for DSM IV Type instrument: assessment - gestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: de SCID is een veelgebruikt psychodiagnostisch interview om DSM-IV-stoornissen te detecteren. De SCID-I bevraagt ‘as I’-symptomen van de DSM-IV, de SCID-II bevraagt ‘as II’-symptomen volgens de DSM-IV. Forensische populatie: de SCID is al toegepast in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: rapportages over de sensitiviteit zijn gemengd. Talen: vele SCID-onderdelen zijn in verschillende talen vertaald, ook in het Nederlands. Beschikbaarheid: dit instrument is te koop bij American Psychiatric Press. Voor meer informatie: http://www.scid4.org/
Instrument voor gedragsobservaties 2 Behavioural Status Index (BEST-index) Type instrument: assessment - gedragsobservaties voor risicomonitoring. Omschrijving: de BEST-index bestaat uit zes subschalen (risico, inzicht, communicatie, ontspanning, zorg en empathie). Een positieve score op elk van deze subschalen geeft een indicatie van de mogelijkheden die iemand heeft in een sociale omgeving redelijk te functioneren. De zes subschalen bestaan momenteel uit 150 items, onderverdeeld in 25 factoren. Onderzoek moet uitwijzen of de BEST-index met minder items toekan. De BEST-index kan bijdragen aan gedrag objectiever weergeven, vooral in verpleegkundige rapportages. Forensische populatie: toegepast in de forensische populatie. Validiteit en betrouwbaarheid: in onderzoek door Ter Horst (FPC de Rooyse Wissel). Talen: Engels, Nederlands. Beschikbaarheid: geen informatie.
98
Instrumenten voor diagnostiek middelengebruik 1 Alcohol Use Scale / Drug Use Scale (AUS/DUS)35 Type instrument: assessment - door een clinicus gescoorde vragenlijst. Omschrijving: deze twee schalen doen dienst als classificatiesystemen voor clinici om individuen met ernstige psychische problemen te categoriseren naar de ernst van hun middelenmisbruik. De resultaten sluiten aan bij de DSM-IV-categorieën. De clinicus zelf beoordeelt het individu op grond van alle beschikbare informatie (zoals gedragsobservaties, zelfrapportage, informatie van familie- of anderen) die in de laatste zes maanden werd verzameld. Forensische populatie: geen gegevens bekend. Validiteit en betrouwbaarheid: resultaten tonen aan dat de schalen betrouwbaar kunnen worden ingevuld en correleren met andere screening- en assessment-instrumenten, die ook op zelfrapportage berusten De twee schalen zijn nuttig bij patiënten met een recente hulpverleningsgeschiedenis. Talen: geen informatie gevonden. Beschikbaarheid: geen informatie gevonden. 2 Addiction Severity Index (ASI)38 Type instrument: assessment - gestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: de ASI verschaft diagnostische informatie vóór, tijdens en na de behandeling over problemen met alcohol en drugs. Daarnaast kunnen met de ASI veranderingen op dit punt in kaart worden gebracht. Er is nu een vijfde editie met zeven thema’s: lichamelijke gezondheid, tewerkstelling (arbeid, opleiding en inkomen), alcohol- en drugsgebruik, geschiedenis met politie en justitie, familiale en sociale relaties en psychische, emotionele klachten. De ASI meet duur van de symptomen over de gehele levensloop en over de laatste 30 dagen. Forensische populatie: het instrument is genormeerd voor gebruik bij gedetineerden. Validiteit en betrouwbaarheid: hoewel de ASI het meest betrouwbare en valide meetinstrument voor ernst van middelenverslaving bleek, zijn er weinig studies bij gebruikers met psychische problemen. De studies van Hodgins en El-Guebaly (1992) en van Dixon, Myers, Johnson en Corty (1996) oordeelden positief over het gebruik van de ASI bij deze groep. Andere studies echter vonden dat de ASI een aantal individuen psychopathologisch foutief classificeerde en zodoende eigenlijk onbruikbaar is voor deze groep. Een ander nadeel van de ASI is dat de score alleen de ernst van psychopathologie meet en geen DSM-IVclassificatie geeft, terwijl andere instrumenten dat wel doen. Daarom wordt de ASI vooral aangeraden als eerste stap in de screening, maar wegens de lengte van het instrument gaat de voorkeur dan vaak uit 35
Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).
99
naar kortere interviews. Omdat de vragen alleen ingaan op de ervaren last kan dit, vooral bij ontkennende patiënten, tot vertekening leiden. Talen: de ASI is in vele talen beschikbaar, waaronder het Nederlands. Beschikbaarheid: geen informatie gevonden. 3 Addiction Severity Index Multimedia Version (ASI-MV)38 Type instrument: assessment - gestructureerd diagnostisch virtueel interview. Omschrijving: een virtueel interview met de vragen van de standaard ASI. De patiënt kan antwoorden door ‘knoppen’ op het computerscherm die verschillende antwoordmogelijkheden representeren aan te tippen. Omdat de ASI-MV de vragen zowel in geschreven als in gesproken tekst aanbiedt, en de antwoordtoetsen oplichten bij het voorlezen ervan, is dit instrument ook bruikbaar bij analfabeten. De ASI-MV houdt rekening met vorige antwoorden (zoals ‘Ik heb nooit heroïne gebruikt’) en slaat dan vragen die niet van toepassing zijn (zoals ‘Hoeveel jaren heb je heroïne gebruikt?’) over. Forensische populatie: er is een versie voor gebruik in forensische inrichtingen (de ASI-MV CJ). Validiteit en betrouwbaarheid: de validiteit en betrouwbaarheid werden onderzocht in een tweejarig veldonderzoek met 202 vrijwilligers. De afname van de ASI-MV bleek geen probleem voor onervaren computergebruikers. De validiteit werd geverifieerd met de ASI. De concordantie tussen de ASI en de ASI-MV bleek goed voor alle interviewers. Bovendien bleek de discriminantvaliditeit van de ASI-MV beter dan die van de ASI. Talen: geen informatie gevonden. Beschikbaarheid: deze versie van de ASI moet worden aangekocht. 4 Reasons for Drug Use Screening Test (RDU)38 Type instrument: screening – zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De RDU is bedoeld voor de diagnose van drugsmisbruik. De vragen richten zich op redenen voor het gebruik (bijvoorbeeld ontsnappen uit onbehagen). Forensische populatie: geen informatie gevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: dit instrument vertoonde een grote interne consistentie en grote accuratesse bij de opsporing van drugsmisbruik bij niet-psychiatrische patiënten. Talen: Geen informatie gevonden. Beschikbaarheid: Geen informatie gevonden.
38
Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).
100
5 Minnesota Substance Abuse Problem Scale (M-SAPS)38 Type instrument: assessment – zelfrapportagevragenlijst/interview. Omschrijving: de M-SAPS is een instrument dat zowel in een zelfrapportageversie als in interviewvorm bestaat, met als doel aan middelenmisbruik gerelateerde problemen te op te sporen. Zeven probleemgebieden gekoppeld aan excessief drugsgebruik komen aan de orde: psychologische, farmacologische, familiale, interpersoonlijke, financiële en legale problemen, alsook gedrags- en beroepsproblemen. Forensische populatie: geen melding over toepassing in een forensische setting. Validiteit en betrouwbaarheid: geen informatie gevonden. Talen: geen informatie gevonden. Beschikbaarheid: geen informatie gevonden. 6 Chemical use, abuse and dependence Scale (CUAD)38 Type instrument: assessment – semigestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: de CUAD identificeert aan middelenmisbruik gerelateerde stoornissen bij individuen met ernstige psychische problematiek in inrichtingen, gekoppeld aan een DSM-IV-diagnose. Forensische populatie: geen melding over toepassing in een forensische setting. Validiteit en betrouwbaarheid: de betrouwbaarheid en de validiteit van de CUAD bleken bevredigend. De CUAD wordt aangeraden voor gebruik bij detectie, diagnostiek en behandelingskeuze. Talen: geen informatie gevonden. Beschikbaarheid: geen informatie gevonden. 7 MATE (Meting van Addictie voor Triage en Evaluatie) Type instrument: de MATE bestaat uit zelfrapportagevragenlijsten en interviews. Het is een samenvoegsel van bestaande instrumenten zoals de CIDI. Omschrijving: als nieuw instrument voor de diagnostiek van verslaving kunnen onderdelen van de MATE gebruikt worden om het gebruik van psychoactieve middelen, de geschiedenis van de verslavingbehandeling en de sterkte van het verlangen naar psychoactieve middelen in kaart te brengen, alsook om de diagnoses afhankelijkheid en misbruik volgens de DSM te stellen (zie http://www.mateinfo.eu/dutch/).
38
Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).
101
Forensische populatie: het is de bedoeling de MATE toe te gaan passen in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: de deelinstrumenten van de MATE zijn psychometrisch solide, wat blijkt uit internationaal gepubliceerd empirisch onderzoek. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: verkrijgbaar via de website http://www.mateinfo.eu/dutch/.
102
Bijlage II Delictanalyse: Rapportage stramien (format Pompestichting) Algemeen Naam/voornaam patiënt: Geboortedatum patiënt: Delictanalyse opgesteld door: Datum geschreven: Naam van collega met wie de delictanalyse is besproken: Datum doorgenomen met patiënt: -1 Delictgedrag Feitelijke beschrijving van het delictgedrag Kortste beschrijving in feitelijke termen van de daad die tot veroordeling leidde. Delictscenario36: beknopte beschrijving in feitelijke, objectiverende zin van het delictverloop. Samenspel in de momenten naar en van het delict tussen situaties, gebeurtenissen en gedragingen van personen. Hierbij zijn mogelijk verschillende versies te beschrijven zoals scenario volgens patiënt, scenario volgens strafdossier. -2 Vonnis, veroordeling, beschrijving tbs-maatregel Feitelijke beschrijving van de tenlastelegging, van de gronden voor veroordeling en tbs-oplegging. Feitelijke beschrijving van eerdere delicten en veroordelingen en van eventuele eerdere behandelingen. -3 Historische achtergronden Wat speelt er vanuit de levensgeschiedenis mee dat logisch aannemelijk in verband kan worden gebracht met het delict? Geef daarbij aandacht aan biologische, psychische en sociale aspecten en patronen daarin. (Biologisch: lichamelijke factoren die al vanuit het verleden meespelen zoals ADHD, verslaving, hormonale afwijkingen, psychose. Psychisch: ontwikkelingen betreffende denken, voelen en handelen. Denk bijvoorbeeld aan opvoedingssituatie, aangeleerde gedragspatronen/overleefstrategieën, overtuigingen/cognities, zelfbeelden, beelden van anderen, traumatische ervaringen, gevoelens en hoe daarmee omgegaan als kind, vroeger grensoverschrijdend/delinquent gedrag etc. Sociaal: denk bijvoorbeeld aan plaats en rol in het ouderlijk gezin, gezinscultuur en hoe daarin werd omgegaan met zaken als seksualiteit, geld en geweld. Sociale verwachtingspatronen, sociale ontwikkeling op school, vriendenkring.) -4 Context Welke zaken uit het heden van het delict speelden mee? Geef daarbij aandacht aan mogelijke biologische, psychische en sociale aspecten. Biologisch: denk aan fysieke toestand zoals middelengebruik, seksuele opwinding, verminderde verstandelijke vermogens. Psychisch: denk aan psychische staat vooraf en tijdens het delict. Gevoelens, behoeften, gedachten, zelfbeeld, cognitieve vervormingen, gedrag/ houding, copingstijlen. Mogelijk is ook te beschrijven op welke manier aanwijsbare triggers tot een omslagmoment leidden in gevoelens/cognities/gedrag. Sociaal: denk aan de sociale/relationele context waarbinnen delictgedrag optrad, zoals de sociale verhoudingen, (sub)cultuur, conflicten, verwachtingen, rolgedrag.
36
Het delictscenario valt volgens dit zorgprogramma binnen het behandelproces (zie hoofdstuk Risicotaxatie) en niet binnen de diagnostiek.
103
-5 Motieven, doelen Welke motieven, doelen speelden mee in het delict? Maak onderscheid tussen toenaderings- en vermijdingsdoelen. Geef daarbij aandacht aan mogelijke biologische, psychische en sociale aspecten. Biologisch: te denken valt aan fysieke doelen zoals ontladen van stress, van [pedo]seksuele opwinding. Psychisch: denk aan motieven zoals ongedaan maken van gevoel van onmacht of kwetsing, zich succesvol willen voelen of meer uitwendige doelen zoals rond geld, drugs, afstraffing. Sociaal: welk doel is er op sociaal/systemisch vlak aan te nemen. Bijvoorbeeld: sociale verhoudingen willen handhaven of juist doorbreken, macht en aanzien verwerven, spelen er loyaliteiten mee. -6 Effecten van delict Beschrijving van ter zake doende consequenties en gevolgen van delict: wat gebeurde er na het delict? Met oog voor biologische, psychische en sociale aspecten. Het kan belangrijk zijn effecten op korte en langere termijn te onderscheiden. Biologisch: denk bijvoorbeeld aan seksuele bevrediging. Psychisch: bijvoorbeeld mogelijk toegenomen of juist afgenomen frustratie; bevestiging van cognitieve vervormingen. Sociaal: veranderde sociale verhoudingen zoals aanzien of juist isolement. Macht, geld. -7 Samenvatting: Tijdslijn De belangrijkste factoren en gebeurtenissen van vroeger naar nu van jaartallen voorzien op een tijdslijn gezet. -8 Integrale hypotheses Dit is de eigenlijke delictanalyse. Dit onderdeel valt grotendeels samen met wat vaak verstaan wordt onder delictdynamiek en bestaat uit een integrerende beschrijving van deelanalyses. Hierin komen hypotheses aan de orde over de onderlinge samenhang en beïnvloeding van gegevens en factoren uit de verschillende gebieden 1 t/m 6. Deze hypotheses geven de logica of waarschijnlijkheid aan van het betreffende delict vanuit de beschreven verbanden. Naast genoemde aandachtsvelden kunnen ook gegevens uit klinische diagnostiek en vanuit eigen indrukken over de persoon genoemd en verwerkt worden in de integrale hypothese. Er zijn altijd meer hypotheses mogelijk, vanuit het feit dat er altijd vanuit verschillende perspectieven naar dezelfde gegevens gekeken kan worden. Een goede analyse beschrijft dus mogelijk verschillende perspectieven en motiveert de waarschijnlijkheid van verschillende opties. Het houdt daarin rekening met verschillende versies die mogelijk uit verschillende hoek gegeven zijn. Een belangrijk in te schatten punt is het relatieve gewicht van verschillende aspecten. Op zichzelf zeer belangrijke psychische factoren zoals cognitieve vervormingen kunnen qua direct belang voor delictgedrag volledig overschaduwd worden door biologische factoren zoals middelenmisbruik of door sociale factoren zoals gebrek aan werk (of juist andersom). Ook kan het uitmaken of we hierin op lange of op korte termijn kijken. Een ander punt om aan te geven is hoe factoren onderling samenhangen. Bijvoorbeeld doordat ze uit elkaar voortvloeien. Een delictanalyse zal nooit volledig kunnen zijn. Wel kunnen aan de hand van het stramien witte plekken aangeduid worden. Juist dit is voor verdere behandeling en voor bijstellingen van de delictanalyse in de toekomst een waardevol punt. -9 Dadertypologie 104
Expressief dan wel instrumenteel geweld; onmachtig/impulsief; verslaafd; habitueel; op zoek naar kicks; sadistisch; hyperseksualiteit; parafilie, slachtoffers binnen/buiten eigen kring. -10 Samenvatting delictfactoren Puntsgewijze opsomming van de factoren binnen en buiten de persoon die hebben bijgedragen aan het delict. Daarbij zo mogelijk een inschatting van het relatieve belang van deze factoren voor delictgedrag. -11 Risicofactoren, valkuilen Opsomming van risicofactoren in de toekomst. Hoe zien valkuilen er in de praktijk uit? Welke samenlopen van welke innerlijke en uiterlijke elementen zijn risicovol? -12 Beschermende factoren/sterke kanten en mogelijkheden Welke factoren werken ten gunste? Over welke kwaliteiten beschikt deze persoon die ten dienste kunnen staan van delictvrij en mogelijk constructief leven? -13 Kansen tevens behandeldoelen Uit een goede analyse komen duidelijke aanknopingspunten en richtingen naar voren ten behoeve van therapie, constructief leren functioneren (sociotherapie), vaardighedenontwikkeling en delictpreventie/valkuilen. Ook hier aandacht voor biologisch, psychisch en sociaal vlak. Het is zaak deze punten zo concreet mogelijk te maken in aard en in doel van verandering. Daarbij wordt steeds de directe relevantie ten aanzien van delictgedrag aangegeven. Essentieel is hierbij ook om in te schatten wat de kernpunten zijn om aan te werken. Voor behandeling is een punt pas belangrijk als het hoog scoort op twee aspecten: het belang voor delictgedrag; haalbaarheid van structurele veranderingen.
105
Bijlage III Formats van behandelplannen Behandelplan FPC Van Mesdag
Behandelplan d.d. …………. - Basisgegevens - naam - geboortedatum e - 1 kliniek: ja / nee - opname datum - huidige unit - primair Zorgprogramma : - evt. secundaire Zorgprogramma’s: - Juridische kwalificatie delict - Aard delict - Descriptieve diagnose - Actuele DSM-IV-TR classificatie As I As II As III As IV As V - Delictanalyse - Actuele risicotaxatie d.d. [datum] (Conclusie risicotaxatie in beschrijvende vorm in relatie tot de aangevraagde verlofmarge/beëindiging tbs. Geen scores vermelden, slechts hoog, matig of laag. Specificeren op delict (gedrag). Risico in termen van kans, aard, ernst en frequentie in aanlooptijd en context.) Beschrijving van de facetten van psychopathie vanaf een score van 26, volgens het 2-factoren model. - Prognose - Delictgerelateerde factoren huidige situatie: - ‘persoon’: Probleem 1. … Doel Middel 2. …. Doel Middel huidige situatie: - ‘context’ Probleem 1 … Doel Middel
106
2…. Doel Middel
- Bijzondere bepalingen ten aanzien van computerapparatuur, audiovisuele- en communicatiemiddelen (In het kader van de behandeling kan het bezit van een computer, spelcomputer, dvd speler, e.d. wel of (nog) niet wenselijk zijn. Hier uitleggen waarom wel of niet wenselijk. Ook kun je hier een maximum bepalen van het aantal gegevensdrager voor betreffende patiënt.) - Bewegingsvrijheid (welke begeleide/onbegeleide vrijheden heeft patiënt binnen en buiten de kliniek?) - Overige aandachtspunten (optioneel, bijvoorbeeld somatiek) - Mate van overeenstemming Ondertekening Behandelcoördinator:
patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger:
datum
107
Behandelplan GGZ-Drenthe
BEHANDELPLAN nr ..
Divisie Forensische Psychiatrie Forensisch Psychiatrische Kliniek Behandelunit:
Algemene gegevens Naam Geboortedatum Juridische titel Verloopdatum juridische titel Opnamedatum
Datum BP-bespreking Datum BP-uitreiking Volgende evaluatie over Behandelcoördinator Reclass. medewerker
Algemene doelstellingen ten aanzien van forensisch psychiatrische behandeling Recidive vermindering Behandeling van de primaire stoornis Beveiligende zorg Maatschappelijke oriëntatie Samenwerking Problematiek zoals patiënt deze verwoordt cq. beleeft. Problematiek gedefinieerd vanuit behandelcoördinator met gebruikmaking van eerdere informatie. Overeenkomsten en verschillen in visie op de problematiek. Samen een adequaat toekomstperspectief creëren. Delict(en) Aard, aantal, data, veroordelingen Indexdelict Voorwaarden (in geval van tbs voorwaarden, of voorwaardelijk deel straf) invullen: Indien bekend wordt dit door de secretaresse vanuit de beschikking overgenomen Diagnose Individuele structuurdiagnose met eventueel culturele formulering Structuurdiagnose DSM-IV TR Classificatie As 1 (as voor klinische aandoening): As 2 (as voor persoonlijkheidsstoornis): As 3 (as voor lichamelijke aandoeningen): As 4 (as voor psychosociale en omgevingsfactoren): As 5 (as voor algehele beoordeling van het functioneren): Medicatie Delictscenario en delictanalyse
108
Korte samenvatting (bron), staat van uitvoering en wel / niet in samenwerking met patiënt Versienummer .. d.d. ..-..-.... Risicofactoren en beschermende factoren Sterkten en risico’s vanuit de START en overig Behaalde resultaten sinds vorige BPB op ..-..-.... 1. 2. 3. 4. 5. Indruk van het behandelteam Verhalend. Zaken die door patiënt van belang geacht worden: Op deze plaats moet beschreven worden waaraan patiënt speciaal waarde hecht, bijvoorbeeld zoals blijkt uit zijn eigen bijdrage. Gewenste te bereiken doelstellingen Wellicht onder te verdelen in hoofddoelstellingen en afgeleide doelstellingen 1. 2. 3. 4. 5. Behandelafspraken komende periode Geïndiceerd zorgprogramma en (omschrijving) van modules, methodieken, therapieën. Behandeldoelen per behandelonderdeel beschrijven. - Individueel/groep - Frequentie De bijlage geeft een overzicht van geïndiceerde programmaonderdelen. De komende behandelperiode staat nog niet / wel in het teken van resocialisatie Deze tekst alleen gebruiken indien resocialisatieplaats vindt,................................... (uitzoeken -> invloed op bedprijs???) . Vrijheden Soort vrijheden / verlof en afspraken. - Binnen en buiten de kliniek - Begeleid en onbegeleid Het bijgevoegde forensisch signalerings- /terugvalpreventieplan maakt onderdeel van dit behandelplan. Versienummer ... datum ..-..-....
109
Overige afspraken Bijv. - afspraken ten aanzien van begeleiding in zakelijke/financiële aangelegenheden (in overleg met SJD, en niet alleen voor TBS dwang): - opgelegde beperkingen bijv. ten aanzien van het bezit of gebruik van bepaalde goederen, indien art. 40 BOPZ beperkingen (bezoek, post, telefoonverkeer) met vermelding van klachtrecht. Algemene behandelafspraken U heeft zich bij opname overeenkomst o.a. akkoord verklaard met de basisvoorwaarden en huisregels die binnen de FPK gelden. Uitgebreide informatie over deze regels kunt u terugvinden in uw Patiënten Informatie Map (PIM). In noodsituaties kunnen middelen en/of maatregelen worden toegepast, zoals afzondering, separatie of gedwongen medicatie. Als u niet tevreden bent met de gang van zaken op de unit of met uw behandeling dan kunt u dat laten weten aan de sociotherapeuten, uw coach, uw behandelaren of de behandelcoördinator. Ook kunt u met klachten terecht bij de Patiënten Vertrouwens Persoon (PVP) en bij de klachtencommissie van XX. PLAATS, DATUM Voor akkoord,
namens het behandelteam,
Naam patiënt
Behandelcoördinator, psycholoog / psychiater
N.B. Toelichting BC indien patiënt niet wil ondertekenen voor akkoord. Dan wel eventueel laten ondertekenen voor gezien.
110
Format De Rooyse Wissel
111
Bijlage IV Forensische (F)ACT37 Hoewel er in binnen- en buitenland de laatste jaren de nodige ervaring is opgedaan met forensische ACT is er weinig standaardisatie. Met de ‘Modelbeschrijving Forensisch (F)ACT’ beoogt het Trimbos-instituut aan (startende) forensische (F)ACT-teams handvatten te bieden voor de organisatie en invulling van de zorg aan forensisch psychiatrische patiënten. De modelbeschrijving en de parallel daaraan ontwikkelde modelgetrouwheidschalen zijn tot stand gekomen op grond van uitgebreid literatuuronderzoek, een zorgvuldige verkenning van de Nederlandse praktijk en onderzoek naar de patiëntenpopulatie van forensische (F)ACT-teams. Aan dit onderzoek hebben zes forensische ACT-teams en twee forensische FACT-teams deelgenomen. Hieronder volgt een korte samenvatting van de modelbeschrijving38. Wenselijke invulling forensische (F)ACT Het literatuuronderzoek laat zien dat er enige empirische ondersteuning is voor de stelling dat forensische ACT bijdraagt aan de afname van criminaliteit en detentiedagen bij forensisch psychiatrische patiënten. Daarnaast is gekomen tot de volgende lijst van elementen van forensische (F)ACT. Forensische (F)ACT-teams moeten: voldoen aan de algemene ACT-principes zoals o een outreaching-benadering, o teamverantwoordelijkheid voor een cliënt ten tijde van crisis (shared caseload), o een multidisciplinaire aanpak, o intensieve zorg, o beschikbaarheid binnen twee uur; nauw samenwerken met justitiële instanties zoals rechtbank en reclassering; behandeling en toezicht hand in hand laten gaan, door een reclasseringsmedewerker op te nemen in het team of door intensieve samenwerking met de reclassering; beschikken over forensische expertise; een vertrouwensband kunnen opbouwen met de patiënt en een duidelijke structuur bieden (de uitdaging is een juiste balans vinden tussen de wensen van de patiënt, de behandelbehoefte of – noodzaak en de veiligheid van de samenleving); een belangrijke taak vervullen in het risicomanagement, waaronder monitoring en risicotaxatie; geïntegreerde behandeling aanbieden aan patiënten met een dubbele diagnose, alsook een aanbod hebben op het gebied van agressie- en impulsregulatie, en rehabilitatie (vaardigheidstrainingen, psycho-educatie); intensief samenwerken met het sociale netwerk van een patiënt; intensieve zorg kunnen leveren (lage caseload); langdurige en zo nodig levenslange ondersteunding kunnen bieden; de patiënt ondersteunen bij toegang verkrijgen tot diensten en zorg in de samenleving (huisvesting, arbeid, financiën); continuïteit van zorg aanbieden. Doelgroep forensische (F)ACT In de internationale literatuur is er geen uniforme definitie van de doelgroep van forensische ACT. De termen ‘psychiatrisch’ en ‘forensisch’ worden verschillend gebruikt. In Nederland zijn er ook verschillende in- en exclusiecriteria. Voor de definiëring van de doelgroep pleit de modelbeschrijving voor een ruime definitie van het begrip ‘forensisch’. Forensische (F)ACT-teams zouden zich moeten 37 38
Uit Modelbeschrijving forenische (F)ACT (Place, Van Vugt, Kroon en Neijmeijer, 2011) Voor een meer gedetailleerde modelbeschrijving; zie Place et al (2011).
112
richten op mensen met een ernstige psychiatrische stoornis die door die stoornis een (aanzienlijk) delictgevaar opleveren voor de samenleving, en langdurige behandeling, begeleiding en toezicht nodig hebben, om met zo min mogelijk delictrisico en symptomen zoveel mogelijk aan de maatschappij deel te nemen. De modelbeschrijving pleit ook voor een brede definitie van psychiatrisch: zowel patiënten met as 1-problematiek als patiënten met persoonlijkheidsstoornissen behoren in principe tot de doelgroep van forensische (F)ACT-teams. Momenteel zijn in de Nederlandse forensische (F)ACT-teams mensen met een verslavingsproblematiek en persoonlijkheidstoornissen oververtegenwoordigd, hoewel er nog onvoldoende empirische ondersteuning is voor de werkzaamheid van (forensische) ACT bij mensen met persoonlijkheidsproblematiek. Internationaal onderzoek naar forensische ACT richt zich tot op heden vooral op patiënten met as 1-problematiek. Samenstelling team Een (forensisch) (F)ACT-team is multidisciplinair en moet bestaan uit maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en trajectbegeleiders. Daarnaast maken in de praktijk een ervaringsdeskundige, een psycholoog, een psychiater, een arbeidsdeskundige, een teamleider en een teamsecretaresse deel uit van het team. In een forensisch (F)ACT-team heeft een maatschappelijk of sociaal jurist vaak ook een belangrijke meerwaarde, omdat veel forensische patiënten kampen met financiële problemen. Modelgetrouwheidschalen voor forensische (F)ACT Parallel aan de modelbeschrijving zijn in het kader van het landelijke project FOR(F)ACT twee modelgetrouwheidschalen ontwikkeld, waaronder een voor forensische (F)ACT-teams (de FORDACTS en FORFACTS). Deze modelgetrouwheidschalen meten in hoeverre de praktijk overeenkomt met een ideaaltypisch model. Dit kan nuttig zijn voor benchmarking, effectonderzoek en transparantie voor inkopers en klanten van de zorg. Het Centrum Certificering ACT en FACT heeft de FORDACTS en FORFACTS op 1 juli 2011 definitief vastgesteld. Voor de nadere uitwerking van deze modelgetrouwheidschaal zij verwezen naar Place et al. (2011). Symposium In april 2013 organiseerde het EFP een symposium over het onderwerp Resocialisatie. Tijdens dit symposium was er een bijeenkomst over (F)ACT. Hieronder een aantal praktische conclusies naar aanleiding van de bijeenkomst: -
-
-
Zorg voor een goede verhouding tussen de theorie/methodiek en de praktijk. De theorie biedt een organisatiemodel, een basisstructuur en een overzicht met methodieken. Er bestaat ruimte om daaraan lokaal invulling te geven. De waarde van de methodieken is daarmee in de praktijk zichtbaar, maar de methodiek vormt geen keurslijf. Focus vanaf dag één van de opname/ het contact met de cliënt op resocialisatie. Er is geen volgtijdelijkheid in de zin dat er eerst behandeling plaatsvindt en daarna resocialisatie. Die fasen lopen door elkaar heen. Luister naar de cliënt: vraag gedurende de behandeling continu om feedback. Benader de cliënt positief en kijk naar de beschermende factoren. Focus op de positieve punten in plaats van op de risico’s. Werk outreachend: dit is cruciaal. Dit stemt ook overeen met de theorie van (F)ACT. Werk samen in de keten (met veiligheidshuizen, de politie, etc.).
Aanvullende informatie - De modelbeschrijving van de forensische (F)ACT is te downloaden op de website van het Trimbos instituut: http://www.trimbos.nl/webwinkel/productoverzicht-webwinkel/behandeling-en-reintegratie/af/af1090-modelbeschrijving-forensische-fact 113
-
Er is een landelijk platform voor forensische (F)ACT-teams. Meer informatie is te vinden op http://www.f-actnederland.nl/f-act-forensisch/ Het is mogelijk een keurmerk te krijgen voor een (F)ACT team. Meer informatie is te vinden op http://www.ccaf.nl/component/search/?searchword=%28F%29ACT&ordering=&searchphrase=all. Op deze site is ook informatie te vinden over de wijze waarop certificering plaatsvindt en de criteria die worden gebruikt bij certificering.
114
Bijlage V Verlofformat Voorstel Format verlofaanvragen ten behoeve van ter beschikking gestelden Naam ter beschikking gestelde Geboortedatum Geboorteplaats Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) Datum aanvraag MITS nummer Soort aanvraag Soort verlofmachtiging BOX 0 SAMENVATTING Beschrijving van de aanvraag ter inleiding, deze bevat tenminste: Kernachtige typering van de betrokken ter beschikking gestelde Ontwikkelingen van het afgelopen jaar Gepraktiseerde verloven Weergave relevante bevindingen uit adviezen en rapportages Lange termijn koers, zijnde het resocialisatietraject en het uitstroomdoel BOX 1 VOORGESCHIEDENIS 1.1: Indexdelict Dictum: bewezen verklaarde in het vonnis, plaats en datum indexdelict Feitelijke weergave indexdelict Vermelding of er sprake is van een maatschappelijk gevoelig delict; uitwerking in box 5a.5 1.2:Persoonsgegevens TBS-nummer Familienaam Volledige voorna(a)m(en) Geboortedatum Geboorteland en –plaats Nationaliteit Geslacht Leeftijd eerste politiecontact naar aanleiding van een delict Leeftijd eerste veroordeling Datum vonnis indexdelict onherroepelijk Ingangsdatum huidige maatregel Verlengingsuitspraken sinds oplegging huidige maatregel Datum voorwaardelijke invrijheidstelling Opnamedatum huidige FPC Herselectant 1.3: Korte biografische schets tot oplegging huidige maatregel Relevante biografische gegevens ten aanzien van de ontwikkeling en problematiek Beschermende factoren in de voorgeschiedenis 1.4: Criminogene ontwikkeling tot oplegging huidige maatregel 1.5: Behandelgeschiedenis tot oplegging huidige maatregel 115
Periode
Instantie of instelling of toezichthouder
Reden en bijzonderheden
1.6: Behandelgeschiedenis van oplegging huidige maatregel tot huidige verlofaanvraag Periode Instantie of instelling of toezichthouder Reden en bijzonderheden
BOX 2 (DELICT)DIAGNOSTIEK 2.1: Diagnostiek Beschrijvende diagnose inclusief kernproblematiek, gedestilleerd uit het delictscenario Weergave actuele DSM-IV –op termijn DSM-V– classificatie, inclusief datum. Seksuele en verslavingsproblematiek vermelden, ook indien niet langer actueel Toelichting eventuele wijzigingen diagnostiek in de afgelopen periode 2.2: Delictscenario Gedetailleerde weergave gebeurtenissen indexdelict, aanloop en vervolg Totstandkoming delictscenario; met of zonder medewerking van de ter beschikking gestelde, door dossierstudie, informatie van derden 2.3: Delictgerelateerde criminogene factoren Soort factor Delictgerelateerde criminogene factor
Relatie tot delictgedrag
Statische factor Dynamische factor: chronisch Dynamische factor: acuut BOX 3 BEHANDELING Indien het proefverlof betreft, kan “begeleiding” worden gelezen waar “behandeling” staat vermeld. 3.1: Behandeling per delictgerelateerde criminogene factor Delictgerelateerde Behandeloverweging Interventie criminogene factor uit en doel periode box 2.3 1. 2. 3.
met Resultaat en respons
3.2: Behandelverloop huidige FPC Beschrijving verloop van de behandeling in huidige FPC met nadruk op het afgelopen jaar, mate van commitment, overeenstemming over de behandeling en het gedrag van de ter beschikking gestelde korte beschrijving van de huidige afdeling of voorziening en het afdelingsmilieu Opsomming incidenten en strafrechtelijke uitspraken, niet zijnde verlengingsuitspraken, tijdens de lopende maatregel, datum en bijbehorende interventie
116
Medicatiebeleid inclusief geschiedenis binnen huidige FPC, actuele dosering en medicatiebereidheid Indien sprake van een zedendelict, overweging al dan niet inzetten libidoremmende medicatie Indien is afgeweken van het behandelprotocol, weergave overweging Indien deze box onderdeel uitmaakt van een verlengingsadvies of een aanvraag longstayplaatsing: aandacht voor (vroeg)signalering of terugvalpreventie
BOX 4 RISICOTAXATIE EN RISICOMANAGEMENT 4.1: Beknopte weergave ingevulde risicotaxatie-instrumenten Weergave van de conclusies gebruikte risicotaxatie-instrumenten zoals de op de datum van afname meest recent versie van de HCR, HKT, SVR en datum afname niet ouder dan een jaar, gerekend vanaf de datum van de verlofaanvraag Opsomming 9 meest voorspellende factoren die ten grondslag liggen aan conclusie HKT, zijnde alcoholgebruik, softdruggebruik, harddruggebruik, attitude ten opzichte van de behandeling, copingvaardigheden, impulsiviteit, vijandigheid, overtreding voorwaarden, sociale en relationele vaardigheden. Vermelding PCL-R score en datum afname, indien sprake van een score boven cut-off, zijnde 26, korte beschrijving factoren Vermelding of consensus is bereikt 4.2: Weging en interpretatie van delictgerelateerde criminogene en actuele beschermende factoren met het oog op ernstige recidive, schadekansen en risico op ongeoorloofde afwezigheid Onderbouwing en interpretatie van de wijze waarop en mate waarin de delictgerelateerde criminogene en actuele beschermende factoren op dit moment zijn gerelateerd aan: - ernstige recidive - schadekansen - risico op ongeoorloofde afwezigheid Motivering algemeen risicomanagement, zijnde de interventies en actuele beschermende factoren, indien van toepassing in relatie tot het aangevraagde verlof 4.3: Recidiverisico, inclusief schadekansen, en risico op ongeoorloofde afwezigheid Bondig gemotiveerd consensusoordeel in termen van laag, matig of hoog over: Recidiverisico in relatie tot aangevraagd verlof Recidiverisico in geval van beëindiging toezicht of maatregel Risico op ongeoorloofde afwezigheid BOX 5 AANVRAAG VERLOFMODALITEIT EN (PROEF)VERLOFPLAN Indien evaluatie proefverlof: in deze box alleen 5.1, 5.2, 5.3, en 5.7 invullen 5.1: Verlofmodaliteit en de datum akkoord interne verloftoetsingscommissie Verlofmodaliteit, zijnde het aangevraagde verlof en de grenzen van de machtiging Datum akkoord door interne verloftoetsingscommissie Indien aanwezig: twijfelpunten interne verloftoetsingscommissie 5.2: (proef)Verlofplan: plaats van het verlof in de behandeling en verlofdoelen Plaats van het verlof in de behandeling met oog voor proportionaliteit en passend tempo Opsomming verlofdoelen 5.3: (proef)Verlofplan: verlofgerelateerd risicomanagement, waaronder verlofvoorwaarden 117
Opsomming verlofvoorwaarden ter borging van de controle op statische en dynamische delictgerelateerde criminogene factoren Toelichting verlofvoorwaarden en eventueel overig verlofgerelateerd risicomanagement Beschrijving hoe vluchtgevaar onder controle wordt gehouden
5.4: (proef)Verlofplan: stappenplan Stappenplan: op de persoon toegesneden overzicht van verlofbestemmingen en middelen in een volgtijdelijke volgorde Koppeling van deze verlofbestemmingen en middelen aan indicatoren die per stap de veiligheid monitoren (vroeg)Signaleringsplan en terugvalpreventieplan, ook indien het stappenplan doorlopen is 5.5: Koers en prognose Koers: het resocialisatietraject en het uitstroomdoel Korte beschrijving van de eventueel beoogde afdeling of voorziening en het afdelingsmilieu Prognose met tenminste het tijdspad en de verwachting van FPC ten aanzien van gekozen koers 5.6: Relatie met multidisciplinaire rapportages Bevindingen van de rapporteurs in relatie tot verlof en resocialisatie Reactie FPC op deze bevindingen 5.7: Verloop eerder verlof Verlofhistorie: eerdere verlofmachtigingen met datum Bijzonderheden, zoals opschorting of intrekking van het verlof door het hoofd van de inrichting, of intrekken door de Minister of vervallen van de verlofmachtiging Beschrijving verloop verlof gedurende rapportageperiode. Indien evaluatie proefverlof: beschouwing FPC en toezichthouder Weergave status verlof in stappenplan
BOX 5a SLACHTOFFERONDERZOEK EN MAATSCHAPPELIJKE GEVOELIGHEID 5a.1: Relatie tot het slachtoffer Relatie tot het slachtoffer ten tijde van het indexdelict Relatie tot het slachtoffer in de huidige situatie, indien van toepassing 5a.2: Confrontatie en geografie Inschatting van de kans op confrontatie in termen van laag, matig of hoog. Met aandacht voor: - Verblijfplaats van het slachtoffer - Belangen van het slachtoffer Inschatting van gevoeligheden en risico’s. Met aandacht voor: - Belangen van kinderen - Bezoek van het graf of de gedenkplaats van het slachtoffer door ter beschikking gestelde - Aanwezigheid wraak- en onlustgevoelens bij het slachtoffer of de ter beschikking gestelde 5a.3: Slachtofferschuld Hoogte slachtofferschuld Soort getroffen betalingsregeling Beschrijving of deze regeling volgens afspraak wordt of is uitgevoerd Afspraken met het Centraal Justitieel Incassobureau of Slachtofferhulp Nederland 118
5a.4: Informatie Vermelding of het Informatiepunt Detentieverloop het slachtoffer informeert Bronvermelding informatie slachtofferonderzoek 5a.5: Maatschappelijke gevoeligheid Beschrijving maatschappelijke gevoeligheid Risico’s of belemmeringen in de resocialisatie die uit maatschappelijke gevoeligheid voortkomen 5a.6: Slotsom Afwegingen in het slachtofferonderzoek en de maatschappelijke gevoeligheid Indien kans op confrontatie: gemotiveerde afweging door het FPC tussen het belang van het slachtoffer en het belang van de ter beschikking gestelde, met inachtneming van de ernst van het delict, vermijdbare confrontaties, onnodige belemmeringen in de resocialisatie en de maatschappelijke gevoeligheid Omschrijving van het gevolg voor het risicomanagement en resocialisatietraject: de afweging, volgend uit het slachtofferonderzoek en de maatschappelijke gevoeligheid, kan al dan niet leiden tot aanvullende verlofvoorwaarden zoals een gebiedsverbod of contactverbod. Deze worden toegevoegd aan box 5.3 BOX 8 HOUDING TER BESCHIKKING GESTELDE 8.1: Houding van de ter beschikking gestelde ten aanzien van het indexdelict Mate van erkenning van het indexdelict Beschrijving van de mate van nemen van verantwoordelijkheid voor het indexdelict 8.2: Houding van de ter beschikking gestelde ten aanzien van het slachtoffer Mate van het nemen van verantwoordelijkheid jegens het slachtoffer 8.3: Reactie van ter beschikking gestelde bij bespreken onderliggende rapportage Mate van overeenstemming over onderliggende rapportage en in het bijzonder de voorgestelde afspraken en gestelde voorwaarden 8.4: Overeenstemming over het te volgen traject Beschrijving in hoeverre sprake is van overeenstemming over de koers en prognose
119
Bijlage VI Gebruikte afkortingen ACT: ADHD: ADL: ASI: ASI-MV: ASI-MV CJ: ASP-NV: AUS/DUS: AVT: AUC: BC: BEST-index: BP: BVT: BIB: BIG: CAN-FOR: CGT: CIDI: CRA: CRAFT: CUAD: DForZo: DJI: DROS: DSM: DSP: EFP: EQUIP: EVS: FACT: FIOS: FORTRES: FP-40: fpc: FPT: FSNA: FVB: GAS: GGZ: GLM: GPS: GZ: HCR-20: HKT-30: HvB: IAT: JVZ: KNMG: LBHIV:
Assertive Community Therapy Attention Deficit Hyperactivity Disorder Algemene dagelijkse levensverrichtingen Addiction Severity Index Addiction Severity Index Multimedia Version Addiction Severity Index Multimedia Version Criminal Justice Atascadero Skills Profile – Nederlandse Versie Alcohol Use Scale / Drug Use Scale Adviescollege Verloftoetsing TBS Area Under the Curve Behandelcoördinator Behavioural Status Index Behandelplan Beginselwet verpleging terbeschikkinggestelden Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg Camberwell Assessment of Need - Forensic Version Cognitieve Gedragstherapie Composite International Diagnostic Interview Community Reinforcement Approach Community Reinforcement and Family Training Chemical use, abuse and dependence Scale Dienst Forensische Zorg Dienst justitiële inrichtingen Dynamic Risc Outcome Scales Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Directie Sanctie- en Preventiebeleid Expertisecentrum Forensische Psychiatrie Behandeling gericht op de morele ontwikkeling Elektronische volgsystemen Functional Assertive Community Therapy Forensic Inpatient Observation Scale Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-System Forensisch Profielvragenlijsten Forensisch psychiatrisch centrum Forensisch psychiatrisch toezicht Forensische Sociale Netwerk Analyse Federatie Vaktherapeutische Beroepen Goal Attainment Scaling Geestelijke gezondheidszorg Good Lives Model Global Positioning System Gezondheidszorg Historical Clinical Risk Management-20 Historisch Klinisch Toekomst-30 Huis van Bewaring Implicit Association Task Justitiële Verslavingszorg Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst Landelijk Beraad Hoogst Inhoudelijk Verantwoordelijken 120
LFPZ: MATE: MBT: MITS14: M-SAPS: OGGZ: OTF: PBC: PCL-R: PIM: PMT: PVP: RCI: RCT: RDU: REHAB: RISc: RIBW: ROM: SAPROF: SCID: SCL-90: SDR: SFT: SGG: SIB: SJD: START: SVR-20: tbs: TG: TMS-F: VBV: VRT-9: WARG : Wet BOPZ: WGBO: YOUTURN: ZonMW: ZP:
Langdurige Forensisch Psychiatrische Zorg Meting van Addictie voor Triage en Evaluatie Mentalization-Based Treatment Management of Information Technology Security Minnesota Substance Abuse Problem Scale Openbare Geestelijke Gezondheidszorg Onderzoekers TaskForce Pieter Baan Centrum Psychopathy Checklist Revised Patiënten Informatie Map Psychomotorische Therapie Patiënten Vertrouwens Persoon Reliable Change Index Randomized Clinical Trial Reasons for Drug Use Screening Test Rehabilitation Evaluation Hall and Bakel Recidive Inschattingsschaal Regionale Instelling voor Beschermd Wonen Routine Outcome Monitoring Structured Assessment of Protective Factors Structured Clinical Interview for DSM IV Symptom Checklist 90 Stabiele Dynamische Risicofactoren Schema Focused Therapy Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag Scale for Interpersonal Behavior Sociaal Juridische Dienstverlener Short-Term Assessment of Risk and Treatability Sexual Violence Risk-20 Terbeschikkingstelling Therapeutische Gemeenschap TherapieMotivatie Schalen Voorwaardelijke Beëindiging Verpleging Verlof Risico Taxatie-9 Werkgroep Afstemming Registratiegegevens Wet Bijzondere Opname Psychiatrische Zorg Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst Sociale vaardigheidstraining Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie Zorgprogramma
121
Bijlage VII Deelnemers werkgroep Basis Zorgprogramma 2010 Met pensioen, voorheen werkzaam bij de FPC Dr. S. van Mesdag
Arnold
Bartels
Robert
van Helvoirt FPC de Oostvaarderskliniek Raad voor Strafrechtstoepassing en Louwe Jeugdbescherming
Tjardo
Onderzoeker/Psychotherapeut GZ-psycholoog/Senior-Diagnosticus
Jurist, GZ-psycholoog en psychotherapeut
Hjalmar van Marle
Erasmus Medisch Centrum
Hoogleraar Forensische Psychiatrie / Psychiater
Annelies Vissers
Pompestichting
Manager Patiëntenzorg
122
