Zorgprogramma Dementie

Zorgprogramma Dementie Antoinette Meys

25‐11‐2009

Zorgprogramma voor mensen met dementie en hun mantelzorgers

Zorgprogramma Dementie Expertisecentrum Zorggroep Almere

Zorgprogramma Dementie Inhoudsopgave

Hoofdstuk 1. Inleiding Definitie Expertisecentrum Klanten van het Expertisecentrum Definitie van een zorgprogramma Doelen voor het werken met zorgprogramma’s Visie en uitgangspunten Hoe is dit zorgprogramma tot stand gekomen?

3 3 3 3 4 4

5 5 5

8 10 10 10

11

Hoofdstuk 2. Doelgroep Voor wie is dit zorgprogramma bedoeld? Om hoeveel mensen gaat het? Zorgvragen en doelen op doelgroepniveau

Hoofdstuk 3. Diagnostiek Signalering, aanmelding en screening Diagnostisch protocol Eventueel nadere diagnostiek Voorlopig behandelplan (professioneel totaalbeeld)

Hoofdstuk 4. Zorgaanbod Gerangschikt naar de vier domeinen van kwaliteit van leven uit het zorgleefplan, uitgewerkt in handelingen/activiteiten; modules per domein Persoonlijk begeleider Behandeling van cliënt en cliëntsysteem Hulp bij ADL en huishoudelijke zorg Service en diensten in en rond het huis Respijtzorg Anders wonen Activiteiten voor cliënten en mantelzorgers Vervoer Vakantie voor cliënten en mantelzorgers Informatie en steun aan cliëntsysteem

11 11, 13, 14 11 11 12 12 12 12 13 13

Hoofdstuk 5. Randvoorwaarden voor de zorg Noodzakelijk deskundigheidsniveau en disciplines Noodzakelijke faciliteiten Kwaliteitsindicatoren en kwaliteitsbewaking Effectmeting Financiering en kosteneffectiviteitbewaking Registratie: systeem en ondersteuning

15 15 16 17 18 18

19 19 19 19

6. Bijlagen Opdrachtgevers Samenstelling werkgroep Protocollen en richtlijnen Geraadpleegde literatuur en bronnen 25 nov 09

2


1. Inleiding Definitie expertisecentrum Het expertisecentrum van Zorggroep Almere is een specialistisch centrum waarin kennis en expertise omtrent (complexe) ouderenzorg aanwezig is, wordt ontwikkeld, toegepast en geborgd en van waaruit deze wordt aangeboden in zorgprogramma’s. De borging en kwaliteitsbewaking van zorgprogramma’s voor de (complexe) ouderenzorg worden belegd bij programmaleiders van het Expertisecentrum. De zorgprogramma’s omvatten echter het hele continuüm van (vroeg)signalering, screening en diagnostiek via behandeling, zorg en begeleiding tot ontslag of overlijden. De zorgprogramma’s gaan daarmee door de schotten van de eerste, tweede en derde lijn heen en zullen per onderdeel verschillende financieringsbronnen kennen. Klanten van het expertisecentrum • Cliënten in de intramurale locaties • Extramurale geriatrische/ complexe cliënten • Mantelzorgers • Verwijzers Het expertisecentrum van Zorggroep Almere richt zich op (voornamelijk oudere) cliënten met een grote en complexe zorgbehoefte en een beperkte fysieke en/of cognitieve belastbaarheid, dan wel complicerende comorbiditeit. Daarbij richt het expertisecentrum zich ook op de mantelzorgers en verwijzers van deze cliënten. Onder complexe zorg wordt verstaan: (definitie Kaiser Permanente) “Intensieve zorg en begeleiding door een multidisciplinair team, voor complexe patiënten met multiple medische, functionele en/ of psychosociale problemen. Ook patiënten die zich onttrekken aan zorg vallen hieronder. Zij worden actief opgespoord en benaderd.” Zorg voor en behandeling en begeleiding van ouderen worden ook door de eerste lijn geboden; in zijn algemeenheid geldt dat het expertisecentrum aanvult of overneemt als de competenties in de eerste lijn ontoereikend zijn. Definitie van een zorgprogramma Een zorgprogramma is het geheel van gespecificeerde en op elkaar afgestemde activiteiten en maatregelen, gericht op het verlenen van bepaalde diensten of het bewerkstelligen van bepaalde effecten ten behoeve van een gespecificeerde groep mensen met overeenkomstige problematiek of zorgbehoefte. Een zorgprogramma draagt bij aan het bewerkstelligen van ketenzorg. Samenwerking door de sectoren heen is daarbij een van de uitgangspunten. Wat zijn de belangrijkste doelen voor het werken met zorgprogramma’s? Vraaggericht werken: aansluiting op de hulpvraag van de cliënt en diens omgeving en samenhang in de zorgverlening. Transparant werken: omschrijving van de verschillende onderdelen (modules) van het zorgaanbod en van de manier waarop daarin keuzes worden gemaakt. Doelmatig en doeltreffend werken: een systematische en verantwoorde wijze wat betreft indicatiestelling en de keuze van het zorgaanbod, op basis van de huidige stand van de wetenschappelijke kennis. Samenwerken: een zorgprogramma vormt een goed kader voor het maken van samenwerkingsafspraken binnen de Zorggroep Almere en met andere organisaties en bevordert daarmee de continuïteit van de zorgverlening. Kwaliteitsverbetering: het zorgprogramma formuleert criteria voor goede zorgverlening en biedt toetsingsmateriaal voor evaluatie van zowel (zorg)activiteiten als het programma zelf

25 nov 09

3


Planning en financiering: werken volgens zorgprogramma’s kan een bruikbare basis vormen voor planning en financiering. Deze doelen sluiten aan op de 5 elementen van het Chronische Zorgmodel en de 10 pijlers van Planetree (zie Geraadpleegde literatuur en bronnen). Visie en uitgangspunten Mensgerichte zorg In de zorgprogramma’s staan de cliënt en zijn zorgvertegenwoordiger(s) centraal. Er wordt gewerkt vanuit een vraaggerichte en mensgerichte zorg (Planetree) waarbij in het bijzonder aandacht is voor de planetreepijlers hartelijkheid en respect in de omgang, keuzevrijheid en beslisrecht, contact met familie en vrienden en ondersteunende netwerken, mogelijkheden tot aanvullende zorg en therapieën en een prettige omgeving. Aandacht en zorg voor partners en mantelzorgers horen hier ook bij. Autonomie In de zorgprogramma’s wordt zoveel mogelijk uitgegaan van de mogelijkheden, wensen en doelen van de cliënt en zijn/haar omgeving. Centraal staat wat de cliënt (verder) nog kan (ontwikkelen) en hoe hij/zij zoveel mogelijk kwaliteit van leven kan houden of verwerven. Daarbij is aandacht voor zorg, welzijn en wonen/verblijf. Zorg dicht bij huis (thuis als het kan) Binnen de gezondheidszorg van Almere is het streven om de zorg aan de cliënt zo dicht mogelijk bij huis te leveren. Als het kan thuis en indien klinische opname noodzakelijk is proberen we deze in Almere te realiseren. Waar mogelijk voeren we ook behandelingen in de eigen woning uit. Zorg‐ en Behandelklimaat In geval van klinische opname willen we een omgeving bieden waarin cliënten zich veilig en geborgen voelen en waar partner, familie en vrienden welkom zijn. Het moet een verblijfsomgeving zijn met een therapeutisch karakter waarin de behandeling naast expliciete therapiemomenten zoveel mogelijk in de dagelijkse handelingen is opgenomen. Ook wordt de mantelzorg nauw bij de behandeling van de cliënt betrokken. Dit om zo veel mogelijk in te kunnen spelen en/of aan te kunnen sluiten bij wensen, leefstijl en leefgewoonten van de cliënt. Maar ook om de mantelzorg betrokken te houden bij de cliënt en waar mogelijk en gewenst een rol te laten vervullen. Er wordt gewerkt met vrijwilligers als aanvulling op de kwaliteit van het dagelijks leven. Professioneel Zorggroep Almere verleent zorg met inzet van goed opgeleid, gemotiveerd, betrokken en deskundig personeel. Van het personeel wordt verwacht dat het in principe breed inzetbaar is. Binnen een zorgprogramma bestaat op onderdelen van de behandeling, verpleging en verzorging behoefte aan specifieke expertise en vaardigheden. Hoe is dit zorgprogramma tot stand gekomen? Voor de inventarisatie van zorgvragen op doelgroepniveau zijn de 14 probleemvelden gehanteerd die door cliënten en mantelzorgers zijn benoemd in het Landelijk Dementieprogramma (LDP). Deze probleemvelden zijn gekoppeld aan de vier domeinen van kwaliteit van leven die het Zorgleefplan hanteert. Aan de aanbodzijde is een koppeling gemaakt tussen de vier domeinen van kwaliteit van leven uit het Zorgleefplan en de bouwstenen uit de Leidraad voor de Inkoop van Ketenzorg Dementie. Deze bouwstenen zijn gebaseerd op de 14 probleemvelden uit het LDP, maar kennen een eigen nummering. Op deze wijze beogen we de vraag‐ en aanbodzijde sluitend te maken. 25 nov 09

4


2. Doelgroep Voor wie is dit zorgprogramma bedoeld? Dit zorgprogramma richt zich op mensen bij wie dementie is geconstateerd of serieus wordt vermoed en hun mantelzorgers. Dementie wordt in de meeste gevallen gekenmerkt door geheugenstoornissen en één of meer andere cognitieve stoornissen, zoals: ‐ een verminderd taalbegrip en problemen met taalexpressie (bijv. niet op woorden komen) ‐ een verminderd vermogen handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies (bijv. aankleden) ‐ een verminderd vermogen om objecten te herkennen ondanks intacte sensorische functies (ook desoriëntatie) ‐ een verminderd vermogen om plannen te maken, te organiseren, logische conclusies te trekken en te abstraheren (langzamer van begrip, huishouden niet overzien). Dementie kan verschillende aandoeningen en oorzaken omvatten; de relaties tussen verschijnselen en aandoeningen zijn (nog) niet altijd duidelijk. Doorgaans is dementie chronisch en progressief van karakter. De meest bekende en tevens meest voorkomende vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer. Daarnaast zijn vasculaire dementie, Lewy‐body dementie en fronto‐temporale dementie als hoofdgroepen te onderscheiden. Tot slot is er nog een aantal weinig voorkomende vormen die we hier niet beschrijven. Dementie heeft gevolgen voor de hele persoon en grijpt diep in in het leven van de dementerende zelf en van diens naasten. Toenemende beperkingen maken hem1 voor zijn functioneren afhankelijk van anderen. In het begin zijn dat meestal de partner of de kinderen, later tijdens het ziekteverloop zal steeds meer professionele hulp worden ingeschakeld. Daarom richten we ons in dit zorgprogramma ook op de mantelzorgers van mensen met dementie. Om hoeveel mensen gaat het? Een van de consequenties van de vergrijzing van onze samenleving is dat we te maken krijgen met steeds meer dementerende ouderen. Alzheimer Nederland hanteert de volgende cijfers: in 2005 waren het 200.000 ouderen, in 2020 zullen dat er 250.000 zijn en in 2030 320.000. In Almere zal het aantal dementerenden toenemen van 900 in 2005 tot ruim 3100 in 2030. Zorgvragen en doelen op doelgroepniveau De zorgvraag is de vraag zoals de cliënt die onder woorden brengt, alsmede zijn wensen en verwachtingen ten aanzien van een oplossing. Dat is lastig bij cliënten met een verminderd ziektebesef; door het gemis aan inzicht ervaren ze niet altijd een zorgvraag. In eerste instantie komt het cliëntsysteem dan ook meestal met vragen, later ook de professionele omgeving. Om de vraag van de cliënt toch zoveel mogelijk leidend te laten zijn voor het zorgaanbod, is het wenselijk om de behoeften van de dementerende in een zo vroeg mogelijk stadium te inventariseren. Een probleem hierbij is dat dementie vaak niet in een vroeg stadium wordt onderkend. Indien de diagnose wel in een vroeg stadium is gesteld, is het van groot belang dat deze door artsen of andere hulpverleners met de cliënt besproken wordt, juist omdat de cliënt dan nog goed kan aangeven wat hij wil. Als de dementie verder gevorderd is, wordt de zorgvraag afgeleid uit de nog aanwezige mogelijkheden tot communicatie, aangevuld met informatie van de direct betrokkenen en systematische observatie. Wat ervaren cliënten en hun mantelzorgers als probleem? Vilans (landelijk kenniscentrum langdurende zorg) hanteert 14 probleemvelden/zorgvragen uit het Landelijke DementieProgramma (LDP) zoals deze door het Cliëntenplatform zijn verwoord: 1. Niet‐pluis gevoel : een gevoel van onbehagen en onduidelijkheid over wat er aan de hand is bij een familielid of andere naasten, met een vermoeden van dementie. Er is bijvoorbeeld

1

In verband met de leesbaarheid schrijven we in de mannelijke vorm; overal waar ‘hij’ of ‘hem’ staat, gelieve u ook ‘zij’ of ‘haar’ te lezen.

25 nov 09

5


2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

sprake van vergeetachtigheid, mensen niet meer herkennen, het besef van tijd en plaats kwijtraken, handelingen niet meer kunnen uitvoeren. Wat is er aan de hand en wat kan helpen?: onbekendheid met het ziektebeeld dementie, niet weten welk gedrag erbij hoort, geen idee hebben van welke hulp er mogelijk is, geen verwijzing krijgen na de diagnose. Bang, boos en in de war: mensen met dementie kunnen allerlei gedrags‐ en stemmingsproblemen hebben. Dit kan door de dementie zelf ontstaan, maar ook door de manier waarop de omgeving van de dementerende omgaat met de ziekte. Bijvoorbeeld: tegendraads gedrag, boosheid, achterdocht, lusteloosheid of ontremming. Er alleen voor staan: zowel de dementerende als de mantelzorger kan het gevoel hebben er alleen voor te staan. Hulp bij praktische zaken, zoals autorijden, financiën, schoonmaken of de tuin onderhouden, kan een hele steun zijn. Contacten mijden: de dementerende richt zich steeds meer op de wereld dicht om hem heen. De omgeving begrijpt dit niet en de aansluiting wordt lastig; de dementerende blijft liever thuis en er komt niemand meer op bezoek. Ook de partner is aan huis gebonden en dit veroorzaakt een sociaal isolement. Uitwonende kinderen hebben een eigen kijk op de situatie en dit kan tot spanningen leiden tussen de partner en de kinderen. Lichamelijke zorg: problemen bij de lichaamsverzorging zijn geen uitzondering: aan‐ en uitkleden, wassen, zelf eten en omgaan met incontinentie. Als er niemand van de thuiszorg aanwezig is, komt de hulp op de schouders van de mantelzorger terecht. Dat kan fysieke en psychische overbelasting geven. De woning is niet altijd geschikt om de zorg te leveren: afgelegen, te veel trappen, te weinig ruimte op de begane grond. Gevaar: cliënten zijn vergeetachtig en weten niet meer hoe ze bepaalde handelingen moeten uitvoeren. Dan is thuisblijven zonder toezicht gevaarlijk (vuur, gas, kortsluiting). Daarnaast zijn cliënten die alleen thuis zijn weerloos. Ze zijn doorgaans minder goed ter been en de kans op vallen en ongelukken in huis is groter, zeker bij rusteloze patiënten. De omgeving maakt zich zorgen over bijvoorbeeld de vervuiling van het huis, verwaarlozing of vermissing van de patiënt of onveilige situaties met vuur of gas. Gezondheidsproblemen: naast dementie hebben cliënten vaak ook andere chronische of acute gezondheidsproblemen die moeilijk te behandelen zijn. De cliënt heeft door de dementie weinig inzicht in zijn ziekte en vergeet pillen te slikken of behandeladviezen op te volgen. Ook kan de cliënt extra onrustig of verward zijn door bijvoorbeeld een blaasontsteking of pijn aan tanden en kiezen, klachten die hij of zij vaak niet kan duiden. Verlies: door lichamelijke en verstandelijke achteruitgang verliest de cliënt de grip op het eigen leven. Hij of zij wordt steeds afhankelijker van zorgverleners. Mantelzorgers van cliënten raken hun partner kwijt, door het ziektebeeld lijkt het een ander mens geworden. De verwachtingen en het toekomstbeeld op de relatie en het eigen leven veranderen radicaal. Het loslaten is een rouwproces dat met veel emoties gepaard gaat. Teveel worden: het verdriet om de ziekte van de cliënt in combinatie met het regelen van de zorg is zwaar. De mantelzorger moet 24 uur per dag klaar staan. Dat kan ten koste gaan van de aandacht die de mantelzorger voor zichzelf heeft. Door de problemen kan uitputting optreden. Zeggenschap inleveren en kwijtraken: mantelzorgers en cliënten voelen zich vaak betutteld door zorgverleners. Ze vinden dat hun privacy en zeggenschap wordt afgenomen of dat ze niet genoeg betrokken worden bij de zorg. Vaak vinden zij het lastig dit probleem te bespreken met de hulpverleners omdat ze van hen afhankelijk zijn. In goede en slechte tijden: mantelzorgers en andere naasten voelen de zorg voor hun demente partner of ouder vaak als een verplichting. De ander zou immers hetzelfde voor hen gedaan hebben of heeft dit misschien al gedaan. Soms is het vooral de omgeving die deze zorg van hen verwacht. Het is een moreel dilemma als blijkt dat het niet eenvoudig of zelfs onmogelijk is om deze plicht te vervullen. Naasten voelen zich vaak schuldig als zij de zorg moeten overdragen aan een zorginstelling.

25 nov 09

6


13. Miscommunicatie met hulpverleners: cliënt en naasten kunnen het gevoel hebben dat hulpverleners zich niet echt verdiepen in hun beleving en problemen. Ook kunnen er zijn misverstanden zijn die met taal of cultuur te maken hebben. Soms hebben cliënten en mantelzorgers er last van dat hulpverleners onvoldoende doorverwijzen of samenwerken bij het oplossen van hun problemen. 14. Weerstand tegen opname: een grote angst van veel cliënten en mantelzorgers is opname in het verzorgings‐ of verpleeghuis. Die weerstand kan blijven bestaan als de opname een feit is geworden. Welke zorgvragen kunnen zich op de vier levensdomeinen uit het zorgleefplan aandienen? (Koppeling LDP‐probleemvelden aan levensdomeinen) Levensdomein 1: Woon‐ en leefomstandigheden Thuiswonende cliënten en cliënten in aanleunwoningen: ‐ Omgeving maakt zich zorgen over de vervuiling van het huis en de leefomgeving, onveilige situaties met vuur, elektra en gas, kans op vallen en ongelukken in huis en buitenshuis (mede als gevolg van bewegingsonrust en desoriëntatie bij cliënten), dwalen en verdwalen ‐ Er is behoefte aan hulp en advies bij praktische zaken zoals autorijden, financiën, schoonmaken, de tuin onderhouden (cliënt en mantelzorger) ‐ Er is vaak weerstand tegen opname in verzorgings‐ of verpleeghuis (bij cliënt en mantelzorger) Cliënten in zorgcentrum inclusief verpleeghuisafdelingen ‐ Leefsfeer, zich thuis voelen, herkenbaarheid en huiselijkheid ‐ Veiligheid: behoefte aan een beschermde omgeving (zonodig gesloten) met zorgvuldig gebruik van middelen en maatregelen (BOPZ‐toets) ‐ Willen vasthouden aan bekend dagritme: vrije keuze in tijdstippen van opstaan en naar bed gaan, eten, koffiedrinken, en dagelijkse gewoonten bv middagdutje, ommetje, bidden ‐ Veelvuldig vallen, dwalen en verdwalen ‐ Behoefte aan bewegingsmogelijkheden (kunnen en mogen bewegen zowel binnen als buitenshuis) ‐ Weerstand tegen verblijf in deze omgeving (eventueel verblijf ondersteund middels RM) Levensdomein 2: Participatie Thuiswonende cliënten, cliënten in aanleunwoningen en cliënten in zorgcentrum inclusief verpleeghuisafdelingen: ‐ Isolement als gevolg van gedrags‐ en stemmingsproblemen en de reactie van de omgeving hierop. ‐ Verveling en passiviteit: behoefte aan zinvolle activiteiten en (dag)structuur. ‐ Ontbreken van inzicht in eigen situatie; niet in staat om regie te voeren over eigen hulpvraag. Voor cliënten die zelfstandig wonen gelden bovendien de volgende vragen: ‐ Moeite met het aangaan en onderhouden van contacten door cliënt en partner. ‐ Omgeving gaat cliënt en partner mijden als gevolg van veranderd gedrag. ‐ Er alleen voor staan; gebrek aan begrip en ondersteuning van de omgeving. ‐ Overbelasting mantelzorger en andere naasten (buren). Levensdomein 3: Mentaal welbevinden en autonomie Thuiswonende cliënten en cliënten in aanleunwoningen: ‐ Problemen op het vlak van cognitie (o.a. geheugenverlies en verminderd vermogen om te plannen en organiseren), stemming (o.a. angst, onrust, boosheid, verwardheid, depressie), persoonlijkheid, gedrag en coping (o.a. verwerkingsvragen, eenzaamheid) 25 nov 09

7


‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Verlies van grip op het eigen leven als gevolg van genoemde problemen Afhankelijkheid van zorgverleners en gebrek aan zeggenschap en privacy Gebrek aan ziektebesef en ziekte‐inzicht Miscommunicatie met hulpverleners Overbelasting en morele dilemma’s van mantelzorgers (o.a. evaluatie van wilsbekwaamheid)

Voor cliënten in zorgcentrum inclusief verpleeghuisafdelingen gelden dezelfde vragen plus: het behoud van eigenheid in geval van wonen in een groep. Levensdomein 4: Lichamelijk welbevinden en gezondheid Thuiswonende cliënten, cliënten in aanleunwoningen en cliënten in zorgcentrum inclusief verpleeghuisafdelingen: ‐ Lichamelijke verzorging: aandacht voor inname voeding en vocht, gewicht en vochtbalans, risicoplekken en hygiëne ‐ Dwalen en verdwalen a.g.v. cognitieve stoornissen en bewegingsonrust ‐ Verstoord slaap‐/waakritme, energiebalans ‐ Chronische of acute gezondheidsproblemen ‐ Weinig ziekte‐inzicht, zorg en medicatie weigeren, slecht opvolgen van behandeladviezen, niet te duiden gezondheidsklachten ‐ Beweging en verplaatsing (zitten, liggen,lopen, transfers, verplaatsing over langere afstand) eventueel met hulpmiddelen ‐ Sensorische deprivatie (o.a. slecht horen, zien, proeven) ‐ Medisch beleid en afspraken rond het levenseinde

Hoofdstuk 3. Diagnostiek Signalering, aanmelding en screening In deze fase is er nog geen diagnose. Zowel de cliënt zelf, diens directe omgeving als ook betrokken zorgverleners of behandelaren kunnen aanwijzingen krijgen dat er problemen met het geheugen, gedrag, stemming of andere cognitieve functies bestaan. Volgens de huidige inzichten is dit altijd een reden om met de cliënt te bespreken of voor hem/haar nadere diagnostiek van belang kan zijn. Belangrijke redenen voor de diagnostiek zijn: • Helderheid geven bij bestaande ongerustheid (van cliënt, diens omgeving of van de hulpverleners) • Het uitsluiten van behandelbare aandoeningen en het eventueel aanbieden van medicamenteuze behandeling van die vormen van dementie, waarbij behandeling (beperkt) effect op het verloop heeft. • De mogelijkheid die er nu is om middels een persoonlijk begeleider het proces van de ziekte te begeleiden waarbij in de kwaliteit van leven nadrukkelijk verbetering gebracht kan worden. Van belang is te benadrukken dat dementie een grillig verlopend proces kan zijn waar steeds opnieuw de verschillende fasen moeten worden doorlopen. Signaleren, actief verwijzen en informeren Het aanbod in deze fase komt overeen met bouwsteen 1: Informatie, voorlichting en steun bij verdenking van dementie en bouwsteen 2: Signaleren en actief verwijzen uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie. Voor deze fase worden de volgende afspraken gemaakt, afhankelijk van degene die het eerste signaal geeft: a. Ongerustheid bij cliënt en of diens familie

25 nov 09

8


Er is duidelijkheid waar men met vragen terecht kan (voor thuiswonende cliënten in ieder geval in het gezondheidscentrum bij huisarts en bij praktijkondersteuner (POH)). Er is schriftelijke voorlichting beschikbaar. Hiervoor worden folders van Alzheimer Nederland gebruikt; ze zijn in het gezondheidscentrum en bij aantal welzijnorganisaties beschikbaar. Ook is er foldermateriaal over de zorglijn, over de webkrant Thuis met Dementie, en van de Vereniging Mantelzorg beschikbaar bij gezondheidscentra. Cliënten en mantelzorgers kunnen ook bellen naar de Zorglijn (telefonisch informatiepunt over gezondheid en zorg) en vragen om zorgbemiddeling (informatie, ondersteuning en advies). Ook is er een speciale website genaamd Thuis met dementie (www.thuismetdementie.nl) waar cliënten en mantelzorgers informatie kunnen krijgen. Eveneens biedt de website van Alzheimer Nederland (www.alzheimer‐nederland.nl) veel informatie over de ziekte en het aanbod aan activiteiten en ondersteuningsmogelijkheden. b. Signalering door anderen (derden niet familie bv. buren) Met betrokken persoon die mogelijk cognitieve problemen heeft wordt dit besproken en wordt in overleg met de familie van betrokkene uitleg gegeven over de plek waar nadere informatie verkregen kan worden (gezondheidscentrum/huisarts). Iedere cliënt heeft het recht onderzoek te weigeren. Indien de hulpvraag van de belangrijkste mantelzorger komt wordt er zonder diagnose toch een begeleiding gestart (van die mantelzorger). NB zonder toestemming van de betrokken cliënt kan in principe de huisarts niet veel met deze informatie. (behalve in geval van ernstig gevaar of mishandeling) c. Signalering door eerstelijns hulpverlener (huisarts of POH) / thuiszorgmedewerker Deze bespreekt de signalen met de betrokkene en eventueel diens familie en adviseert nadere diagnostiek (met uitleg). Voor een inschatting van de ernst wordt eventueel direct gevraagd naar ernstige beperkingen of heftige symptomen. Alle medewerkers van het Gezondheidscentrum bespreken signalen met de huisarts. Dit gebeurt in het maandelijks multidisciplinair overleg. d. Signalering door tweedelijns hulpverlener (ziekenhuis, GGZ, Verpleeghuiszorg) Bespreking met cliënt (en familie) en terugkoppeling naar huisarts. e. Geheugenproblemen zonder duidelijke diagnose dementie Indien er geheugenproblemen zijn zonder duidelijke diagnose dementie (Mild Cognitive Impairment) kan er een persoonlijk begeleider benoemd worden, maar dit is niet altijd het geval. Wordt er nog geen begeleider benoemd, dan herhaalt de praktijkondersteuner (POH) het onderzoek na 1 jaar en/of worden in overleg met thuiszorg via de OLD‐lijst veranderingen geobserveerd. Daarnaast kan de cliënt gevolgd worden door het Geriatrisch Steunpunt of de tweede lijn (Alzheimer Centrum Amsterdam) indien daar de vraag om diagnose is neergelegd. f. Onderzoek draagkracht/draaglast mantelzorgers In deze fase is het van belang om oriënterend zicht te krijgen op de draagkracht en draaglast van mantelzorgers, middels een gesprek. f. Zorgmijders In bijlage 14 van het Dementieprotocol wordt beschreven hoe mogelijk om te gaan met zorgmijders. In het algemeen is het wijs om te proberen via de thuiszorg een voet tussen de deur te krijgen eventueel gespecialiseerde gezinszorg inschakelen als deze ingang niet lukt.

25 nov 09

9


Aanmelding en Screening; diagnostisch protocol In de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie terug te vinden als bouwsteen 3: Screening en diagnostisch onderzoek Indien er overeenstemming is over het doen van een diagnostisch onderzoek wordt in eerste instantie het eerstelijns dementieprotocol gevolgd. Zie document: ‘Dementieprotocol eerste lijn Almere’. Nadere diagnostiek Indien nadere diagnostiek gewenst is, volgt een aanmelding bij het geriatrisch steunpunt of wordt doorverwezen naar de tweede lijn. Het geriatrisch steunpunt is een poliklinische voorziening in Almere voor snelle en zorgvuldige multidisciplinaire diagnostiek, behandeling en begeleiding betreffende cliënten met psychogeriatrische en/of complexe somatische problematiek. Naast de diagnostiek gericht op de ziekte worden ook altijd de zorgbehoefte en de aanwezige zorg in kaart gebracht. Ook de draagkracht en de draaglast van de mantelzorger en de mogelijkheden tot het delen van zorg worden bekeken en besproken. Zie documenten: ‘Aanmelding geriatrisch steunpunt’ en Geriatrisch steunpunt: uitgangspunten en werkwijze’. De uitkomsten van het onderzoek worden besproken met de cliënt en de mantelzorgers door de huisarts en de persoonlijk begeleider of door de behandelaar van het geriatrisch steunpunt en de persoonlijk begeleider. Voorlopig behandelplan (professioneel totaalbeeld) Voor de continuïteit van het zorgproces moet de ziektediagnose dementie direct worden gevolgd door het, in samenspraak met het cliëntsysteem, opstellen van een zorgleefplan. In het zorgplan wordt vastgelegd wat de problemen, vragen, wensen en mogelijkheden zijn van het cliëntsysteem en welke ondersteuning en/of zorg nodig is. Op basis van de ziektediagnose of een werkhypothese vindt functionele diagnostiek plaats op basis waarvan de zorg‐ en behandelbehoefte worden bepaald. De uitkomsten hiervan worden vertaald in een voorstel. Dit voorstel wordt door de persoonlijk begeleider besproken met de cliënt en diens mantelzorger(s) als voorbereiding op het eerste MDO (multidisciplinair overleg) van de eerste lijn. Het MDO bestaat uit huisarts, praktijkondersteuner en persoonlijk begeleider of uit behandelaar decentraal geriatrisch steunpunt, persoonlijk begeleider en indien mogelijk huisarts. Tijdens deze bespreking wordt het zorgplan vastgesteld. Dit zorgplan moet aan bepaalde eisen voldoen. De wensen van het cliëntsysteem, eigen regie en autonomie, komen in het zorgplan uitdrukkelijk aan de orde. Het zorgplan kan leiden tot een meervoudige aanpak met een opklimmende intensiteit en complexiteit. In de beginfase van de ziekte is er doorgaans behoefte aan advies en soms vormen van respijtzorg. Daarna zijn intensievere, meer complexe arrangementen nodig: vaak langdurige zorg (thuis of in beschutte setting). In dat geval werken dikwijls uiteenlopende professionals in teamverband samen. De persoonlijk begeleider stelt het zorgplan op. De draagkracht van de mantelzorg is doorgaans van doorslaggevende betekenis voor welk arrangement gekozen wordt. Zorg en aandacht voor de mantelzorger(s) is van belang omdat zij een belangrijke bron van ondersteuning vormen, omdat professionele zorg daar aanvullend aan is en omdat mantelzorger zijn een risicofactor in zichzelf is. De rol van de persoonlijk begeleider (zie bouwsteen 4: Trajectbegeleiding/casemanagement in de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) De grootste groep van cliënten met dementie en hun mantelzorgers wordt begeleid door een persoonlijk begeleider in samenspraak met de huisarts en het team van het geriatrisch steunpunt of de tweede lijn. Casemanagement bij dementie is meer dan een 'regel‐ of verwijsfunctie'’, het gaat ook om ondersteuning en begeleiding aan/van het cliëntsysteem. Tot de taken van de persoonlijk begeleider behoren tenminste zorgdiagnostiek, het cyclisch coördineren (signaleren, regelen, evalueren en bijstellen) van zorg en behandeling, het bieden van psychosociale systeembegeleiding (informatie, 25 nov 09

10


psycho‐educatie, familiegesprekken, rouwverwerking), het bieden van praktische ondersteuning (o.a. zorgbemiddeling in samenwerking met zorgbemiddelaars), crisishulp en het bieden van nazorg na opname of overlijden. Het betreft ook bouwsteen 6: Informatie en steun aan cliënt en cliëntsysteem. Geriatrisch maatschappelijk werk en therapeutische behandeling of begeleiding door de psycholoog worden ingezet voor specifieke vraagstukken (bijvoorbeeld complexe situaties, verwerkings‐ vraagstukken, probleemgedrag). Zie document: Geriatrisch steunpunt: uitgangspunten en werkwijze. Dit valt onder bouwsteen 5: Behandeling van cliënt en cliëntsysteem.

Hoofdstuk 4. Zorgaanbod Gerangschikt naar de vier domeinen van kwaliteit van leven uit het zorgleefplan, uitgewerkt in handelingen/activiteiten; modules per domein. Het zorgaanbod geldt zowel voor cliënten die zelfstandig wonen (thuis of in een aanleunwoning) als voor cliënten in een zorgcentrum (inclusief verpleeghuis), tenzij specifiek wordt aangegeven dat bepaald aanbod voor een bepaalde categorie cliënten is. Levensdomein 1: Woon‐ en leefomstandigheden De cliënt mag rekenen op woonruimte waarin hij zich thuis kan voelen en veilig is. Aandacht voor: a. Woonruimte en zich thuis voelen b. Veiligheid c. Bewegingsmogelijkheden, meubilair, gebruiksgemak; binnenshuis en buitenshuis d. Dagritme Persoonlijk begeleider Voor cliënten die zelfstandig wonen is de ondersteuning door een persoonlijk begeleider van groot belang, o.a. voor het signaleren van problemen, het geven van advies en informatie en het bemiddelen tot en afstemmen van hulp. In de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie wordt dit in de fase na de diagnose aangegeven onder bouwsteen 7: Trajectbegeleiding/casemanagement. Ook bouwsteen 9: Informatie en steun aan cliënt en cliëntsysteem (= identiek aan bouwsteen 6) hoort hierbij. Idem voor bouwsteen 17: Crisishulp Denk hierbij aan: ‐ Crisisbegeleiding door persoonlijk begeleider ‐ Crisisopname in zorgcentrum, verpleeghuis of GGz Behandeling van cliënt en cliëntsysteem (bouwsteen 8 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) Gericht op ondersteuning van en concreet advies aan de cliënt en mantelzorger(s). Bijvoorbeeld: ‐ Ergotherapie thuis (gericht op verbetering van de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van mensen met dementie en hun familie thuis. ‐ Bewegingsprogramma voor mensen met dementie, gericht op verbetering van kracht en balans, ADL‐vaardigheden en valpreventie. Hulp bij ADL en huishoudelijke zorg (bouwsteen 10 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) Persoonlijke verzorging (o.a. wassen, haar‐ en gebitsverzorging, aankleden, ogen druppelen, hulp bij toiletgang en maaltijd, hulp bij transfers). Huishoudelijke zorg (ook ter ontlasting van de naaste omgeving). Service en diensten in en rond het huis (bouwsteen 12 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) ‐ Woonzorg: klussendienst, persoonlijke alarmering, maaltijden en andere diensten (www.woonzorg.nl) ‐ Administratieve en financiële zaken: Mee‐IJsseloevers, VMCA Gilde, Budget Bureau Almere). ‐ Huishouding en klussen door vrijwillige thuishulp (Vrijwilligers‐ en Mantelzorg Centrale Almere (www.vmca.nl) of Grijs Genoegen (www.legerdesheils‐flevoland.nl). 25 nov 09

11


‐

Maaltijdservice aan huis (o.a. Almer www.almer.nl) of seniorenrestaurant (, diverse zorgcentra bieden de mogelijkheid om maaltijden te gebruiken). Boodschappenservice van diverse supermarkten

‐ Respijtzorg (bouwsteen 14 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) Voorbeelden: ‐ Oppasservice, vrij van zorg middag(Vrijwilligers‐ en Mantelzorgcentrale Almere) ‐ 24‐uurs vervanging thuis, via Servicepunt ‘Z’. ‐ Tijdelijk verblijf in verpleeg‐ of verzorgingshuis ter ontlasting van de mantelzorger. Indicatie via Servicepunt ‘Z’. ‐ Logeervoorzieningen. Indicatie via Servicepunt ‘Z’. ‐ Gespreksgroepen en themabijeenkomsten mantelzorgers (Vrijwilligers‐ en Mantelzorg Centrale Almere) ‐ Ondersteunende begeleiding op indicatie CIZ. Anders wonen (bouwsteen 16 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) Bijvoorbeeld: ‐ Aangepaste woonomgeving (woonservicezone, clusterwoningen) ‐ Fysieke woningaanpassingen en domotica. Denk aan: magnetische sloten, stopcontactbeveiligers, fornuisknopbeschermers, meedenkende kookplaten, thermostaatkranen. Toezicht op afstand: combinatie van sensoren en camera‘s, GPS en GSM. ‐ Beschermd wonen in kleinschalige woonvorm: psychogeriatrische groepsverzorging. Indicatie: ZZP4, ZZP5, ZZP7. ‐ Opname in zorgcentrum of verpleeghuis: psychogeriatrische verpleeghuiszorg, gesloten afdeling in instelling met eigen kamer en gezamenlijke woonkamer. Indicatie ZZP5, ZZP7. Levensdomein 2: Participatie De cliënt mag rekenen op aantrekkelijke mogelijkheden voor dagbesteding waarmee hij of zij invulling kan geven aan persoonlijke interesse, hobby’s en een sociaal leven, en contact kan houden met de samenleving. Aandacht voor: a. Dagbesteding b. Sociaal leven c. Contact met de samenleving d. Isolement, verveling, depressie, geen aansluiting vinden Activiteiten voor cliënten (bouwsteen 13 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) Bijvoorbeeld: ‐ Individuele begeleiding bij activiteiten (door de ambulante activiteitenbegeleider of door vrijwilliger van Vrijwillers en Mantelzorg Centrale Almere) ‐ Dagverzorging, dagactiviteit, dagbehandeling ‐ Bewegingsprogramma voor mensen met dementie, gericht op verbetering van kracht en balans, ADL‐vaardigheden en valpreventie ‐ Alzheimercafé ‐ Inloopactiviteiten (De Schoor) ‐ Verwen‐/activiteitenmiddagen voor dementerenden en mantelzorgers op locatie in de wijk Vervoer/participatie (bouwsteen 11 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) ‐ Aanvraag voor vervoer via Servicepunt ‘Z‘ ‐ Valys voor vervoer buiten Almere 25 nov 09

12


Vakantie (bouwsteen 15 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) Voorbeelden: ‐ Alzheimer Nederland: ‘Toch Uit’ vakantie voor dementerende met partner. Vakantiebureau Dennenheul: vakantie voor (echt)paren, dementerende met partner. Stichting Mens en Samenleving (SMS), Rode Kruis en Het Vakantiebureau: vakantie voor mensen met dementie. ‐ Logeervoorzieningen: indicatie via Servicepunt ‘Z’. ‐ Handen in Huis: vrijwilliger komt minimaal 3 etmalen (2 nachten). Na 15e etmaal geldt eigen bijdrage. Levensdomein 3: Mentaal welbevinden en autonomie De cliënt mag rekenen op respect voor en ondersteuning van de eigen identiteit en levensinvulling. Aandacht voor: a. Zelfstandigheid door ondersteuning bij regelzaken (o.a. administratie, afspraken, instanties) en praktische zaken (klusjes in en rond huis, werk in de tuin etc) b. Stemming, eenzaamheid, angst, depressie, agressie, verwardheid, delier, onjuiste inschatting van eigen capaciteiten c. Respectvolle bejegening d. Identiteit, levensovertuiging, levensfase, verwerking Service en diensten in en rond het huis (bouwsteen 12 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) Behandeling van cliënt en cliëntsysteem (bouwsteen 8 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) Denk bij dit domein ook aan ondersteuning door psycholoog, maatschappelijk werker en geestelijk verzorger op: angst, stemming, verwerkingsvraagstukken, probleemgedrag, complexe situaties. Informatie en steun aan het cliëntsysteem (bouwsteen 9 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) ‐ Persoonlijk begeleider ‐ Consulenten steunpunt mantelzorg ‐ Alzheimer telefoon ‐ Alzheimer café ‐ Cursus ‘Omgaan met dementie door de Zorggroep Almere en de Meregaard ‐ KOP‐groep ‐ Cursus voor partners van jong dementerenden ‐ Cursus In Balans door VMCA Steunpunt Mantelzorg ‐ Gespreksgroep Dementie en gespreksgroep Mantelzorg door VMCA Steunpunt Mantelzorg ‐ Verwenactiviteiten voor patiënt en mantelzorger ‐ Ouderenactiviteiten welzijnsstichting De Schoor ‐ Individuele vrijwillige thuishulp Levensdomein 4: Lichamelijk welbevinden en gezondheid De cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en –bevordering, een schoon en verzorgd lichaam en smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes. Aandacht voor: a. Voeding b. Schoon en verzorgd lichaam c. Lichamelijke functies/mogelijkheden d. Gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming

25 nov 09

13


e. Effect en combinatie van medicijnen, slaap/waak ritme, energiebalans, (in)continentie, valpreventie, gewichtsafname, decubitus, slechthorendheid, slechtziendheid, infecties, allergieën, levenseinde Behandeling van cliënt en cliëntsysteem (bouwsteen 8 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) Op dit domein is er een belangrijke rol weggelegd voor: ‐ Artsen (huisarts en/of specialist ouderengeneeskunde): o.a. toezicht op medicatie, infecties, algehele conditie, zintuiglijke waarneming, pijnklachten, zorg rond het levenseinde (zie ook document: Uitgangspunten en werkwijze Geriatrisch Steunpunt) ‐ Fysiotherapeuten: o.a. Bewegingsprogramma voor mensen met dementie, gericht op verbetering van kracht en balans, ADL‐vaardigheden en valpreventie, adviezen voor verzorgenden aangaande transfers ‐ Ergotherapeuten: o.a. antidecubitus adviezen, ADL‐training ‐ Logopedist: o.a. diagnose, advies en training aangaande slikken Persoonlijke verzorging en verpleging (bouwsteen 10 uit de Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie) ‐ Verzorging o.a. wassen, haar‐ en gebitsverzorging, aankleden, ogen druppelen, hulp bij toiletgang, hulp bij de maaltijd, hulp bij transfers. ‐ Verpleging o.a. wondverzorging, injecties, toezicht op medicijngebruik, gezondheidsbeleving.

25 nov 09

14


Hoofdstuk 5. Randvoorwaarden voor de zorg Noodzakelijk deskundigheidsniveau en disciplines Artsen Huisartsen, bij voorkeur met kaderopleiding ouderenzorg Specialisten ouderengeneeskunde, bij voorkeur met kaderopleiding psychogeriatrie Psychologen GZ‐psychologen Persoonlijk begeleiders Casemanagement wordt uitgevoerd door hulpverleners met minimaal HBO‐niveau, met een ruime ervaring in de zorgsector en met als aandachtsgebied psychogeriatrie. Meer specifiek zijn de functievereisten als volgt: • opleiding HBO‐niveau; • kennis van en ervaring met dementie‐ en mantelzorgproblematiek (sociaal psychiatrische deskundigheden, interventiemethodieken ter ondersteuning van het cliëntsysteem); • bekendheid met de onderdelen van het geriatrisch netwerk; • affiniteit met de doelgroep en de juiste mix tussen betrokkenheid en afstand bewaren; • kunnen omgaan met belangentegenstellingen zowel binnen het cliëntsysteem als tussen het cliëntsysteem en derden; • in staat zijn om een netwerk in het werkgebied te ontwikkelen en hierbinnen samen te werken met andere hulpverleners en disciplines; • beschikken over organisatorische en sociale vaardigheden. Geriatrisch maatschappelijk werkende HBO‐niveau met specialisatie geriatrie Praktijkondersteuners Verpleegkundige minimaal op niveau 4. Ambulant activiteitenbegeleiders SPW 4 en cursus Dagbestedingscoaching Verzorgenden Voor dementerenden in de thuissituatie wordt Huishoudelijk Verzorgende niveau 2 ingezet. In zorgcentra en verpleeghuizen wordt niveau ? ingezet. Een aandachtspunt: de kennis over het omgaan met dementerenden is bij veel medewerkers die huishoudelijke of persoonlijke verzorging geven onvoldoende. Noodzakelijke faciliteiten Beschikbaarheid en inzet persoonlijk begeleider Het LDP‐expertteam stelt dat bij dementie diagnose en begeleiding altijd aan elkaar gekoppeld moeten zijn. Dit houdt in de praktijk in dat een vaste hulpverlener vanaf het moment van de diagnose beschikbaar zou moeten zijn. Uiteraard beslist de cliënt of hij er (nu of later) gebruik van maakt. In voorkomende gevallen is denkbaar dat de persoonlijk begeleider op verzoek van de huisarts wordt ingeschakeld in een eerder stadium (bij het niet‐pluis‐gevoel). De beschikbaarheid van de persoonlijk begeleider eindigt bij opname in een intramurale instelling (of overlijden in de thuissituatie). Gemiddeld gaat het hier over een periode van ongeveer 6 jaar waarbinnen soms stevige inzet van de persoonlijk begeleider nodig is, maar er ook perioden zijn waarin bijvoorbeeld een keer per drie maanden telefonisch contact voldoende is. Bovendien zal niet elke dementerende

25 nov 09

15


gebruik (willen) maken van de diensten van een persoonlijk begeleider. Uit onderzoek naar casemanagementprojecten in Nederland (Ligthart 2006) blijkt dat een caseload van 50 cliëntsystemen per 1 FTE persoonlijk begeleider als een redelijk en haalbaar aantal wordt beschouwd. Randvoorwaarden voor een optimale werking van de geriatrische steunpunten • Aanmeldingsformulier is digitaal beschikbaar • Toestemmingsformulier voor uitwisseling informatie is aangehangen aan aanmeldingsformulier • Werkwijze secretariaat g.s. helder • Archivering gegevens is op orde • Verslaglegging kan digitaal plaatsvinden en is voor alle behandelaars toegankelijk • Verslaglegging vindt volgens een vast format plaats, b.v. nog ontwikkelen verslaglegging pb‐ ers/huisbezoek • Format zorgplan (als onderdeel van zorgleefplan) is duidelijk en door alle behandelaars in gebruik genomen • De behandelaars hebben de beschikking over een representatieve ruimte voor onderzoek en slotgesprek • Alle behandelaars hebben de beschikking over een mobiele telefoon • Er is een goede planning van het geriatrisch steunpunt werk en reistijd wordt geminimaliseerd • Digitale ondersteuning wordt geoptimaliseerd (laptop, thuiswerkplekken) • ICT‐systemen zijn gekoppeld en er zijn duidelijke afspraken over toegankelijkheid • Declaraties worden goed ingediend en verwerkt • Er is duidelijkheid over de in te zetten formatie • Er is duidelijkheid over de financiering en bedrijfsmatige (on)mogelijkheden ¾ Functionele financiering (bezoek minister Klink) ¾ Business case ¾ Voortzetting transitie project ¾ Innovatiefonds ¾ Geriatrisch netwerk ¾ Samenwerking met gemeente Kwaliteitsindicatoren en kwaliteitsbewaking 1. CQ‐index - Meet de ervaringen met de zorg in/vanuit een verpleeg‐ of verzorgingshuis - Uitkomsten in cliëntervaring onder intramurale cliënten en contactpersonen - Beoordeling op: Lichamelijk welbevinden Deskundigheid zorgverleners Zorginhoudelijke veiligheid Zorgplan Communicatie en informatie Mentaal welbevinden Woon‐ en leefomstadigheden Privacy en zelfstandigheid Veiligheid wonen en verblijf Participatie en dagstructurering Maaltijden - Beoordeling in rapportcijfer tussen 1 en 10 25 nov 09

16


- 3 jaarlijks 2. CQ‐index wordt ontwikkeld voor mantelzorgers van extramurale cliënten met dementie. 3. Evaluatie (einde) zorg - Meet cliëntervaring onder intramurale cliënten en contactpersonen (idem voor extramurale cliënten en contactpersonen?) - Geeft tevredenheid individuele cliënt weer t.a.v.: Zorgleefplan Inspraak en overleg Bejegening Telefonische bereikbaarheid Planning MDO - Koppelen aan cyclus MDO en MEZ 4. Medewerkerstevredenheid - Meet de ervaringen van de medewerkers - Anoniem afgenomen door externe partij - Uitkomsten op locatieniveau en Zorggroepbreed - Vergelijk met NTI (landelijk gemiddelde in vergelijkbare sectoren) - Scoort op: Algemene tevredenheid Werkzaamheden Arbeidsomstandigheden Collega’s Leidinggevende Organisatie Ontwikkelingsmogelijkheden Beloning Communicatie Werkdruk (% goed) - Beoordeling in rapportcijfer tussen 1 en 10 - 2‐3 jaarlijks 5. Audits - Interne - Externe Naast genoemde meetinstrumenten komen gegevens beschikbaar via: - Klachtenregistratie - MIC - Caress Effectmeting

25 nov 09

17


Financiering en kosteneffectiviteitsbewaking Thuiswonend of wonend in een aanleunwoning: indicatie CIZ, financiering uit PGB, WMO, ZVW. AWBZ. Persoonlijke verzorging wordt betaald uit de AWBZ; hiervoor is een indicatie van het CIZ nodig. Via PGB (persoonsgebonden budget), ZIN (zorg in natura) of ZZP (intramuraal). Huishoudelijke zorg betaald uit WMO. Indien er sprake is van dementie is HV niveau 2 aan de orde. Wonend in verzorgingscentrum of verpleeghuis: ZZP 5: ernstig dement, wonend in verpleeg‐ of verzorgingshuis ZZP 7: ernstig dement en jonger dan 65 jaar, wonend in verpleeghuis Registratie: systeem en ondersteuning Verslaglegging Extramuraal Verslaglegging is een aandachtspunt in de werkwijze van het geriatrisch steunpunt; het betreft o.a. uniformiteit (format), archivering, digitale beschikbaarheid en toegankelijkheid van gegevens oor verschillende hulpverleners. (zie Randvoorwaarden voor een optimale werking van de geriatrische steunpunten en document: Uitgangspunten en werkwijze geriatrisch steunpunt). Intramuraal Verslaglegging in zorgleefplan. Urenregistratie Er wordt gewerkt aan een digitale urenregistratie.

25 nov 09

18


Hoofdstuk 6. Bijlagen Opdrachtgevers: Marie‐Louise Bekhuis, zorgmanager Polderburen en zorgmanager Expertisecentrum Vera Kampschoër, programmamanager cure Zorggroep Almere Samenstelling werkgroep: Carola van Teunenbroek, specialist ouderengeneeskunde, betrokken bij ontwikkeling geriatrische steunpunten Lindy Hartman, ouderenpsycholoog en betrokken bij geriatrische steunpunten Lenny Achthoven, huisarts en lid van projectgroep Thuis met Dementie Anneke van Dijk, persoonlijk begeleider Corrie Be, ouderenpsychiater De Meregaard – op afroep Karin de Kanter, projectleider Thuis met Dementie en projectleider Geriatrische bedden – op afroep Verantwoording van gebruikte modellen: Zorgleefplan: voor beschrijving van zorgvragen en beschrijving van het aanbod Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie: voor beschrijving LDP‐probleemvelden en bouwstenen in aanbod ketenzorg dementie Chronische Zorg model Almere: nadruk op kwaliteit van leven voor cliënt, samenwerking door professionals met cliënt en cliëntsysteem, pro‐actief Planetree: check aanbod op 10 Planetree pijlers Protocollen en richtlijnen: Aanmeldingsformulier Geriatrisch Steunpunt Almere Dementieprotocol Almere, versie oktober 2008 Geriatrisch steunpunt, uitgangspunten en werkwijze, versie augustus 2009 LESA Dementie 2009 – NVVA en NHG Het begeleiden van mensen met dementie die depressief zijn. Richtlijn voor verzorgenden. NIVEL; Verpleeghuis Waerthove, 2004 Geraadpleegde literatuur en bronnen Basisarrangementen ZZP 1‐10, oktober 2009 Beleidsplan Activiteitenbegeleiding Ambulant, april 2009 Dementieprotocol eerste lijn Almere, versie januari 2009 Geriatrisch steunpunt, uitgangspunten en werkwijze, versie augustus 2009 Handboek ziektediagnostiek dementie, Geriant, april 2008 Handboek zorgdimensies dementie, Geriant, april 2008 Implementatie Persoonlijk Begeleider – deelprojectplan Thuis met Dementie, april 2008 Kwaliteit binnen de Kiekendief en de Overloop, maart 2009 Landelijk Zorgprogramma Jong Dementerenden, november 2004 Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie, juli 2008 Maatschappelijke BusinessCase Thuis met Dementie, februari 2009 Wachtlijstbeheer Zorggroep Almere, versie 4, september 2009 Zorgketen Dementie Amsterdam, het StIDA project, februari 2008 www.vilans.nl ‐ zorgprogramma dementie www.zorgvoorbeter.nl – normen voor verantwoorde zorg

25 nov 09

19

Zorgprogramma Dementie

Recommend Documents