Regionaal Zorgprogramma Dementie

Project programma-ontwikkeling GGZ Midden-Westelijk Utrecht

Regionaal Zorgprogramma Dementie en andere cognitieve syndromen

Versie 1.0 18 Juni 2003

Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, juni 2003

Inhoudsopgave VERANTWOORDING EN TOELICHTING ........................................................................................ 1 SAMENSTELLING WERKGROEP.................................................................................................... 2 1. ALGEMEEN GEDEELTE............................................................................................................... 3 1.1 THEORETISCH KADER ................................................................................................................................ 3 1.2 EVIDENCE-BASED ..................................................................................................................................... 5 1.3 DOELGROEP............................................................................................................................................... 5 1.3.1 Epidemiologische gegevens ............................................................................................................... 5 1.4 HULPVRAAG .............................................................................................................................................. 6 1.5 DOELEN ..................................................................................................................................................... 6 1.6 DE ROUTE VAN DE CLIËNT ......................................................................................................................... 7 1.6.1 Intake en diagnostiek ......................................................................................................................... 7 1.7 DE ORGANISATIE ....................................................................................................................................... 8 1.8 SEKSESPECIFIEKE ASPECTEN...................................................................................................................... 8 1.9 KWALITEITSBELEID ................................................................................................................................... 8 1.9.1 Kwaliteitstoetsing............................................................................................................................... 8 2. BIJZONDER GEDEELTE DEMENTIE........................................................................................... 9 2.1 DIAGNOSTIEK ............................................................................................................................................ 9 2.1.1 Aanmelding en screening................................................................................................................... 9 2.1.2 Diagnostisch protocol...................................................................................................................... 10 2.1.3 Nadere diagnostiek .......................................................................................................................... 14 2.2 CRISISINTERVENTIE ................................................................................................................................. 15 2.2.1 Ambulante crisisinterventie ............................................................................................................. 15 2.2.2 Klinische crisisinterventie................................................................................................................ 15 2.2.3 Crisisprotocol .................................................................................................................................. 16 2.3 BEHANDELING ......................................................................................................................................... 16 2.3.1 Algemeen ondersteunende maatregelen en psychosociale interventies........................................... 16 2.3.2 Symptomatische behandeling........................................................................................................... 17 2.4 VERZORGING EN VERPLEGING ................................................................................................................. 19 2.5 PREVENTIE .............................................................................................................................................. 19 2.6 DIENSTVERLENING .................................................................................................................................. 20 2.7 SETTINGS: WIE DOET WAT? ..................................................................................................................... 20 GERAADPLEEGDE LITERATUUR ..................................................................................................................... 21 3. BIJZONDER GEDEELTE DELIER .............................................................................................. 22 3.1 DIAGNOSTIEK .......................................................................................................................................... 22 3.1.1 Psychiatrische diagnostiek .............................................................................................................. 22 3.1.2 Psychologische diagnostiek ............................................................................................................. 23 3.1.3 Somatische diagnostiek.................................................................................................................... 23 3.1.4 Sociale diagnostiek .......................................................................................................................... 25 3.2 CRISISINTERVENTIE ................................................................................................................................. 25 3.2.1 Inleiding........................................................................................................................................... 25 3.2.2 Crisisinterventie bij de ambulante cliënt ......................................................................................... 26 3.3 BEHANDELING ......................................................................................................................................... 26 3.3.1 Inleiding........................................................................................................................................... 26 3.3.2 Somatische en medicamenteuze behandeling .................................................................................. 26 3.3.3 Behandeling psychologische factoren ............................................................................................. 27 3.3.4 Behandeling van sociale factoren.................................................................................................... 27 3.3.5 Verpleegkundige aspecten bij een delier ......................................................................................... 28 3.4 AFSPRAKEN BINNEN DE REGIO................................................................................................................. 29 3.4.1 Eerste delirante episode................................................................................................................... 29 3.4.2 Recidief delirante episode bij cliënt met dementie........................................................................... 29 3.4.3 Delirante cliënt in het verpleeghuis................................................................................................. 29 3.5 PREVENTIE .............................................................................................................................................. 29 3.5.1 Delier voorkómen ............................................................................................................................ 29 3.5.2 Duur van delier bekorten................................................................................................................. 29 3.6 DIENSTVERLENING .................................................................................................................................. 30 3.7 BIJLAGE: STROOMSCHEMA VERWIJZING DELIRIUM .................................................................................. 31 3.8 BIJLAGE: VERPLEEGPLAN BIJ ACUUT OPTREDENDE VERWARDHEID/DELIER ............................................. 32 GERAADPLEEGDE LITERATUUR................................................................................................. 40 VERKLARING GEBRUIKTE AFKORTINGEN................................................................................ 41 Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, juni 2003

VERANTWOORDING EN TOELICHTING Binnen de regio Midden-Westelijk Utrecht (MWU) is in 1999 besloten om de zorg voor patiënten (clienten) met psychische stoornissen/problemen volgens zorgprogramma's te gaan organiseren. Het Project Programmaontwikkeling betreft een samenwerking van Altrecht GGZ, de Divisie Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, de Stichting Vindicta, de Stichting Beschermende Woonvormen Utrecht, het Hofpoort Ziekenhuis, het Mesos Medisch Centrum Overvecht en het Centrum Maliebaan. De aansturing van de ontwikkeling van de zorgprogramma’s voor ouderen ligt in handen van het Platform GGz voor Ouderen (PGO). In dit overleg participeren Altrecht GGZ, Afdeling Geriatrie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, de Stichting Vindicta, de Stichting Beschermende Woonvormen Utrecht, het Mesos Medisch Centrum Overvecht, Abrona, en de Verpleeghuizen Geinse Hof/Houtens Erf (Zorgspectrum), Rosendael (Cascade), Mariaoord (ZUWE) en Heremalerhof (Rijnhoven). Als een van de eerste stappen zijn door het PGO werkgroepen opgericht om een eerste serie zorgprogramma's voor ouderen inhoudelijk te beschrijven. Deze versie 1.0 van het Zorgprogramma Dementie en andere cognitieve syndromen bij ouderen voor de regio MWU is het eindproduct van de Werkgroep Dementie en andere cognitieve syndromen bij Ouderen. NB. Het Bijzonder gedeelte Amnestische syndromen/Niet Aangeboren Hersenletsel volgt later. De belangrijkste doelen voor het werken met zorgprogramma's zijn: Vraaggericht werken: aansluiting van het zorgaanbod op de hulpvraag van de patiënt (en diens omgeving) en samenhang in de hulpverlening Transparant werken: Omschrijving van de verschillende onderdelen (modules) van het hulpaanbod en van de manier waarop keuzes daarin worden gemaakt Doelmatig en doeltreffend werken: een systematische en verantwoorde werkwijze wat betreft indicatiestelling en de keuze voor het hulpaanbod, op basis van de huidige stand van de wetenschappelijke kennis Samenwerken: Een programma vormt een goed kader voor het maken van samenwerkingsafspraken binnen en buiten de GGZ en bevordert daarmee de continuïteit van de hulpverlening Kwaliteitsverbetering: Het zorgprogramma formuleert criteria voor goede zorgverlening en biedt toetsingsmateriaal voor evaluatie van zowel (zorg)activiteiten als het programma zelf. Planning en financiering: werken volgens zorgprogramma's kan een bruikbare basis vormen voor planning en financiering van de regionale GGZ De tekst is tot stand gekomen na uitvoerige discussies binnen de werkgroep, die is samengesteld uit vertegenwoordigers van verschillende disciplines en die allen werkzaam zijn in de instellingen die zich in Midden-Westelijk Utrecht bezighouden met de GGz voor ouderen. Bij het samenstellen is gebruik gemaakt van wetenschappelijke literatuur, de tekst is vergeleken met zorgprogramma’s voor ouderen op dit gebied uit andere regio’s. Voor een overzicht wordt verwezen naar de literatuuropgave. Eerdere versies van deze tekst zijn uitgebreid becommentarieerd door een groot aantal personen werkzaam in GGZ instellingen in de regio MWU en ook daarbuiten. Waar in deze tekst wordt gesproken van cliënt, kan ook cliënte worden gelezen. © De werkgroep beschouwt zich als 'intellectueel eigenaar' van deze tekst. Een ieder is echter vrij om de tekst voor eigen gebruik te kopiëren mits de bron vermeld wordt. Wel willen wij graag iedereen die deze tekst kopieert of gebruikt, vragen dat aan ons te laten weten, zodat wij hen in de toekomst op de hoogte kunnen brengen van wijzigingen.

Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

1

SAMENSTELLING WERKGROEP T.J. Heeren, psychiater, directeur Medische Zaken divisie Ouderen, Altrecht (voorzitter) R. Lanting, psychiater, Mesos Medisch Centrum, PAAZ M. Palmen, arts, Verpleeghuis Rosendael J. Sanders, Klinisch Geriater, Den Eik, Altrecht, divisie Ouderen J. van Schaik, SPV, Unithoofd UCS De Es, Altrecht, divisie Ouderen S. Schellingerhout, zorgcoördinator De Geinsche Hof J. Sietsma, psycholoog, De Es, Altrecht, divisie Ouderen A. Spijkerboer, Altrecht, divisie Ouderen D. Verburg, Sociaal Geriater De Es, Altrecht, divisie Ouderen J. de Waard, arts, Verpleeghuis De Geinsche Hof Stichting Alzheimer Nederland, afdeling Zeist en Omstreken (klankbordgroep)


2

1. ALGEMEEN GEDEELTE Inleiding Het Regionaal Zorgprogramma Dementie en andere cognitieve syndromen tracht een helder en zo volledig mogelijke beschrijving te geven van alle activiteiten die door de geestelijke gezondheidszorg (dienen te) worden ontplooid ten behoeve van cliënten met dementie of andere cognitieve syndromen. Het zorgprogramma is geschreven binnen de kaders die zijn aangegeven door de Stuurgroep van het project Programma-ontwikkeling (zie structuurschema voor het ontwerp van een zorgprogramma, projectgroep programma-ontwikkeling, 1999). Als belangrijkste doelen voor het werken met programma’s worden in het conceptueel kader de volgende punten genoemd: • Vraaggericht werken • Transparant werken • Doelmatig en doeltreffend werken • Samenwerken • Kwaliteitsverbetering • Basis planning en financiering regionale GGZ De werkgroep die dit zorgprogramma tot stand heeft gebracht bestaat uit leden van de volgende instellingen: • Altrecht, divisie Ouderen • Mesos Medisch Centrum, PAAZ locatie Overvecht • Verpleeghuis De Geinsche Hof • Verpleeghuis Rosendael • St. Alzheimer Nederland, afd. Zeist en Omstreken (klankbordgroep)

1.1 Theoretisch kader Bij dementie en andere cognitieve syndromen is de ziekte het gevolg van een beschadiging van het hersenweefsel, waardoor stoornissen ontstaan op meerdere gebieden in het functioneren. Deze stoornissen ontstaan onder andere ten aanzien van: • het leer- en begripsvermogen (taalvaardigheden, planningsvaardigheden, abstractievermogen, geheugen) • het emotioneel/ affectief functioneren • het sociaal functioneren Ook komen bij een groot gedeelte van de cliënten psychotische verschijnselen voor. Een gedeelte van de aandoeningen is niet en een gedeelte is wel te genezen. In de eerste plaats dient dan ook duidelijk te worden wat de onderliggende oorzaak is van de aandoening (bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer of een herseninfectie). Daarnaast omvat de diagnostiek een analyse van de gevolgen van de ziekte voor zowel de cliënt als diens omgeving. Op grond van deze bevindingen wordt bekeken wat eventueel kan worden gedaan om de oorzaak van de aandoening te behandelen (bijvoorbeeld bij een delier) en hoe de cliënt en diens omgeving kunnen worden ondersteund zodat zij zo min mogelijk last ondervinden van de gevolgen van de ziekte. Bijzondere aandacht dient uit te gaan naar de eventuele overbelasting van verzorgers. Dit betekent dat men van meet af aan alert is op klachten van verzorgers. Bij de analyse van de klachten en problemen wordt uitgegaan van het biopsychosociale model waarbij gezocht wordt naar predisponerende, luxerende en instandhoudende/ beschermende factoren die binnen deze domeinen een rol spelen (zie tabel 1). Predisponerend

Luxerend

Beschermend/ Instandhoudend

Biologisch Psychologisch Sociaal Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

3

Tabel 1 Het biopsychosociale model


4

Bij een cliënt met bijvoorbeeld frontaalkwabdementie en woede-aanvallen kan bij een klachtenanalyse aan de hand van het biopsychosociale model duidelijk worden welke factoren een rol spelen in het ontstaan van de agressie. Ten gevolge van de frontale schade bestaat een verminderde impulscontrole. De visuele hallucinaties die deze cliënt bleek te hebben (dreigende gezichten) in combinatie met overschatting van de omgeving van het begripsvermogen van de cliënt leken een belangrijke rol te spelen in het luxeren en in stand houden van de woede-aanvallen (zie tabel 1a).

Predisponerend Biologisch

Luxerend

Beschermend/ Instandhoudend

frontale schade

Psychologisch

hallucinaties

Sociaal

te hoge eisen uit de omgeving

te hoge eisen uit de omgeving

Tabel 1a Analyse agressie bij een cliënt met frontaalkwabdementie m.b.v. biopsychosociale model

Het is duidelijk dat naast begrip voor het ontstaan van de klachten een dergelijke analyse ook goede aanknopingspunten biedt voor interventies. Ten gevolge van de cognitieve stoornissen hebben cliënten een beperkt oordeels-, begrip- en taalvermogen. Dit heeft consequenties voor de manier waarop met de cliënt wordt gecommuniceerd. In de regel wordt uitgegaan van de mogelijkheden die de cliënt nog heeft. In eerste instantie richt men zich dan ook op de informatie die de cliënt zelf kan geven en vervolgens op de verzorger, wanneer aanvullingen nodig zijn.

1.2 Evidence-Based Destijds is besloten dat de R.A.O aanduidingen zullen worden toegevoegd op basis van de uitkomsten van de richtlijnontwikkeling in het CBO. Hiervoor is gekozen omdat de daarvoor nodige systematische analyse de menskracht van de werkgroep te boven gaat en het bovendien zonde is om dubbel werk te doen. Dat wil niet zeggen dat het zorgprogramma niet evidence-based is, omdat wel nauw is aangesloten bij o.a. de APA guideline en andere consensus-documenten. NB. Het heeft helaas wat langer geduurd dan verwacht, maar in de zomer van 2002 is de multidisciplinaire richtlijnwerkgroep Dementie gestart met haar werk.

1.3 Doelgroep Het zorgprogramma dementie en andere cognitieve syndromen is bedoeld voor cliënten met één van de volgende diagnoses: • Delirium (293.0) • Delirium door intoxicatie met een middel (291.0, 292.81) • Onthoudingsdelirium (291.0, 292.81) • Delirium door multipele oorzaken • Delirium Niet Anderszins Omschreven (780.09) • Dementie van het Alzheimertype (290.10, 290.11, 290.12, 290.13, 290.3, 290.20, 290.21, 290.0) • Vasculaire dementie (290.4X) • Dementie door andere somatische aandoeningen (294.1, 290.10, 294.9) • Persisterende dementie door middelen teweeg gebracht (291.2, 292.82) • Dementie door multipele oorzaken • Dementie Niet Anderszins Omschreven (294.8) • Amnestische stoornis (294.0) • Persisterende amnestische stoornis teweeggebracht door een middel (291.1, 292.83) • Amnestische stoornis Niet Anderszins Omschreven (294.8) • Cognitieve stoornis Niet Anderszins Omschreven (294.9) 1.3.1 Epidemiologische gegevens Hofman e.a. (1991) hebben een overzicht van 12 verschillende studies naar de prevalentie van dementie in Europa gegeven. Tabel 2 laat de gemiddelde prevalentie zien per leeftijdscategorie van 5 jaar en uitgesplitst naar geslacht. Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

5

60-64 jr

65-69 jr

70-74 jr

75-79 Jr

80-84 jr

85-89 jr

90-94 jr

>95 jr

Totale bv

1,0%

1,4%

4,1%

5,7%

13,0%

21,6%

32,2%

34,7%

Vrouwen

0,5%

1,1%

3,9%

6,7%

13,5%

22,8%

32,2%

36,0%

Mannen

1,6%

2,2%

4,6%

5,0%

12,1%

18,5%

32,1%

31,6%

Tabel 2 Prevalentie dementie

Totale bv: Totale bevolking

Tabel 3 geeft een overzicht van het aantal ouderen met dementie in de gezondheidsregio MiddenWestelijk Utrecht. In deze regio zijn ± 122.500 inwoners ouder dan 60 jaar. Op grond van deze prevalentiecijfers zouden er ± 7000 ouderen met dementie in deze regio wonen, waarvan ± 2300 mannen en ± 4700 vrouwen. lft →

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

> 95

a-o

30498

26662

23401

19358

12424

6947

2527

629

122446

373

959

1103

1615

1501

814

218

6888

totaal

a-d-o

305

a-ov

15453

14359

13402

11948

8355

5196

2058

522

71293

a-d-ov

77

158

523

801

1128

1185

663

188

4723

a-om

15045

12301

9999

7410

4069

1751

468

107

51150

a-d-om

241

271

460

370

492

324

150

34

2342

Tabel 3 Aantal ouderen met dementie in de regio Midden-Westelijk Utrecht (MWU) LFT : leeftijd a-o : aantal ouderen (>60 jaar) in de regio MWU a-d-o : aantal demente ouderen a-ov : aantal oudere vrouwen a-d-ov : aantal demente oudere vrouwen a-om : aantal oudere mannen a-d-om : aantal demente oudere mannen In de tabellen wordt op dit moment nog geen onderscheid gemaakt tussen allochtonen en autochtonen. Dit onderscheid zal in de nabije toekomst meer van belang worden. Gezien de leeftijdsopbouw van de allochtone populatie wordt verwacht dat het aantal allochtone ouderen en hiermee de zorgvraag, snel zal toenemen.

Er zijn nog geen gegevens bekend van het voorkomen van dementie uitgesplitst naar herkomstland of naar allochtone herkomst.

1.4 Hulpvraag Net als bij de meeste andere psychiatrische stoornissen hebben in een groot aantal gevallen mensen die symptomen van dementie en andere cognitieve stoornissen ontwikkelen daar zelf veel last van. Toch is het vaak zo dat de cliënt, door het ontbreken van ziektebesef, niet altijd zelf een hulpvraag ervaart en dat deze vanuit de omgeving, bijvoorbeeld de familie of andere betrokkenen komt. De verschillen in hulpvraag tussen mannen en vrouwen hebben te maken met socialisatie en prevalentieverschillen. Centraal in de hulpvraag staat onder andere: • het willen weten wat er aan de hand is en wat de gevolgen van de ziekte zijn voor de cliënt en de omgeving • de vraag naar welke behandeling eventueel mogelijk is • de vraag hoe de cliënt en diens omgeving ondersteund kunnen worden

1.5 Doelen Algemene doelstellingen zijn: • tijdige opsporing en herkenning van de ziekte • adequate diagnostiek Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

6

• • •

behandeling interventies die de kwaliteit van leven van zowel cliënt als omgeving verbeteren evaluatie en bijstelling van het zorgaanbod

Dit betekent onder meer dat: Rekening wordt gehouden met de specifieke vraag van de cliënt en/of diens omgeving. Dit impliceert: • goed luisteren naar de individuele vraag • ongerustheid wegnemen • duidelijkheid verschaffen over wat er aan de hand is en hoe het verder zal gaan • hulp bieden bij vervelende effecten van de ziekte Men dient te beschikken over ruime professionele kennis t.a.v. de algemene doelstellingen. Hieruit vloeit voort: • behandelen van eventuele oorzaken respectievelijk symptomen van de aandoening • begeleiding bieden bij het zich zo lang mogelijk handhaven in de eigen omgeving en indiceren wanneer opname nodig is • ondersteunen van het zorgnetwerk • aandacht schenken aan juridische aspecten (o.a. financiële situatie, mentorschap, WGBO, wensen mbt medisch ingrijpen nu en in de toekomst) en zorgen dat de juridische positie van de cliënt gewaarborgd is • psycho-educatie aan cliënt en omgeving (voor de allochtone doelgroep is psycho-educatie in ‘voor de cliënt verstaanbare taal’ een belangrijke voorwaarde bij een goede hulpverlening). • kennis hebben van transculturele geestelijke gezondheidszorg (psychiatrie), communicatie (hulpverlening m.b.v. tolken) en diagnostiek. • rekening houden bij allochtonen dat er meer sprake is van socio-centriciteit (wij-cultuur). Bij deze doelgroep is het van groot belang telkens te lezen ‘de cliënt en zijn/haar omgeving’ wanneer er vermeld staat ‘de cliënt’! Structurele verslaglegging en dossiervorming plaats vindt gerelateerd aan het zorgprogramma.

1.6 De route van de cliënt Wanneer een hulpvrager (na verwijzing door de huisarts) voor het eerst in contact komt met de GGZ zal dit in eerste instantie plaatsvinden binnen het voordeurprogramma. Het voordeurprogramma voor de diagnostiek van dementie en andere cognitieve syndromen zal zowel in het algemeen of academisch ziekenhuis (door de psychiatrische consultatieve dienst en/of afdeling geriatrie) als binnen de Es worden uitgevoerd. Wanneer de diagnose dementie of een ander cognitief syndroom (delirium, niet-aangeboren hersenletsel) is gesteld, kan de cliënt worden verwezen naar één van de onderdelen van het zorgprogramma dementie en andere cognitieve syndromen. Ook is het mogelijk dat een cliënt via de crisisdienst wordt gesignaleerd. De Es verzorgt de crisisinterventie op werkdagen tijdens kantooruren, 8.30-17.00 uur. Dit geldt zowel voor bij de Es bekende als onbekende cliënten. Aan onbekende cliënten wordt hulp geboden binnen het voordeurprogramma. Bij bekende cliënten wordt direct verwezen naar het programma waar hij bekend is; in het geval van dementie of een ander cognitief syndroom naar dit programma. 1.6.1 Intake en diagnostiek Het eerste contact is gericht op de directe vraag van de cliënt en/of het systeem, op de diagnostiek en op het verlenen van directe hulp waar dat nodig is. In de diagnostische fase dienen de volgende vragen beantwoord te worden: • Is er sprake van een cognitief syndroom? • Van welk cognitief syndroom is er sprake? • Wat is de oorzaak van de aandoening? • Hoe functioneert de cliënt? • Wat was/is haar of zijn sociaal-maatschappelijke rol? • Hoe groot is de belasting van het systeem?


7

1.7 De organisatie Bij de uitvoering van het Zorgprogramma dementie en andere cognitieve syndromen zijn verschillende organisaties betrokken zowel vanuit de GGZ als vanuit de Ouderenzorg. Afspraken over de onderlinge taakverdeling en verantwoordelijkheden binnen het programma zullen worden voorbereid in de implementatiewerkgroep die najaar 2002 van start is gegaan.

1.8 Seksespecifieke aspecten • • • •

Socialisatie en rolpatronen Verhouding tot het systeem en de invloed daarvan op opname en behandeling Seksespecifieke aspecten van de prevalentie en het opnamepatroon Seksespecifieke aspecten van hulpvraag en hulpaanbod

1.9 Kwaliteitsbeleid Het zorgprogramma beschrijft activiteiten die in samenhang geacht worden garant te staan voor een goede zorg voor cliënten met dementie en andere cognitieve stoornissen. Het programma (met name de bijzondere gedeelten) beschrijft alle bestaande of nog te ontwikkelen activiteiten t.b.v. de doelgroep. Bij de implementatie van het programma zal worden vastgelegd hoe en in welk tempo het programma vorm moet krijgen. Voor zowel bestaande als nieuw te ontwikkelen activiteiten zullen criteria worden vastgelegd waarmee getoetst kan worden of aan de kwaliteitseisen is voldaan. Daarbij zal het gaan om criteria die betrekking hebben op zowel de structuur, het proces als de uitkomsten van het programma. 1.9.1 Kwaliteitstoetsing Toetsing zal onderdeel uitmaken van een cyclisch proces van uitvoering, evaluatie en bijstelling. Deze toetsing vindt plaats op basis van vastgestelde criteria waaraan het programma en de daarin beschreven activiteiten moeten voldoen. De vastgestelde criteria moeten daarom toetsbaar en meetbaar zijn. Metingen zullen zowel op het niveau van de cliënt, de hulpverlener als de organisatie dienen plaats te vinden.


8

2. BIJZONDER GEDEELTE DEMENTIE Inleiding In dit gedeelte van het zorgprogramma worden de achtergronden en de daarop gebaseerde activiteiten besproken van de diagnostiek en behandeling van dementie. Bij de beschrijving hiervan is gebruik gemaakt van de actuele literatuur, inclusief bestaande consensusdocumenten zoals de “Herziening diagnostiek van het dementiesyndroom” van het CBO, en de behandelrichtlijnen voor dementie van de American Psychiatric Association. De onderstaande teksten zijn tot stand gekomen door samenvoeging van de kennis uit de literatuur en de kennis en ervaring van de werkgroepleden.

Dementie Dementie is een syndromale diagnose, waaraan uiteenlopende ziekten ten grondslag kunnen liggen. Bij de diagnostiek staat het klinisch onderzoek naar meervoudige cognitieve stoornissen centraal. Het gaat hierbij om minimaal twee van de volgende stoornissen: • stoornissen in het geheugen • afasie, apraxie, agnosie • stoornissen in de uitvoerende functies (onder andere plannen maken, doelgericht handelen) • vertraging van handelen en denken Afhankelijk van de aangedane hersengebieden kunnen wisselende combinaties van de hier beschreven symptomen voorkomen. Deze stoornissen moeten een duidelijke beperking veroorzaken in het sociaal en beroepsmatig functioneren. Bovendien mogen ze niet uitsluitend voorkomen tijdens het beloop van een delirium. De cognitieve stoornissen dienen niet aangeboren te zijn, maar pas manifest te worden nadat de cognitieve functies zich hebben ontwikkeld. Dit impliceert dat de cognitieve stoornissen leiden tot een achteruitgang ten opzichte van het vroegere niveau. Naast cognitieve stoornissen kunnen andere niet-cognitieve verschijnselen voorkomen zoals stoornissen in: • stemming (onder andere depressie, prikkelbaarheid, euforie) • gedrag (onder andere oordeelsstoornissen, ontremd gedrag, apathie) • realiteitstoetsing (hallucinaties, wanen) • motoriek (ten gevolge van hypokinetische rigiditeit) Deze niet-cognitieve stoornissen worden frequent gezien bij cliënten met dementie en dragen in belangrijke mate bij aan het onwelbevinden van cliënt en omgeving.

2.1 Diagnostiek Dementie is in het algemeen een progressieve aandoening. Dit betekent dat diagnostiek geregeld herhaald dient te worden met name gericht op de vragen onder 2.1.2.3 t/m 2.1.2.5. 2.1.1 Aanmelding en screening 2.1.1.1 Is er sprake van dementie? Er moet vastgesteld worden of de hierboven beschreven verschijnselen aanwezig zijn. Daarnaast moet een eerste afgrenzing gemaakt worden met andere psychiatrische of somatische aandoeningen die ook gepaard kunnen gaan met klachten over het geheugen (bijv. depressie). Dit gebeurt op basis van: • anamnese, • hetero-anamnese (verplicht), • psychiatrisch onderzoek, • lichamelijk onderzoek (op indicatie) • screening van de cognitieve functies met behulp van de MMSE of CST. Wanneer deze vraag bevestigend wordt beantwoord volgt verdere diagnostiek, waarbij de vragen onder 2.1.2.1 tot en met 2.1.2.5 beantwoord moeten worden. In 2.1.2.6 worden de instrumenten beschreven die bij de beantwoording van deze vragen gebruikt worden. De anamnese bij allochtonen vereist extra aandacht. Denk hierbij aan het feit dat veel allochtonen analfabeet zijn en de Nederlandse taal niet, of slecht spreken en/of verstaan. Ook de screening d.m.v. Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

9

de MMSE of CST ( instrumenten die niet gevalideerd zijn voor allochtonen en dus niet geschikt!) kan problematisch zijn (fout-positief of negatief). Bij tolkbemiddeling is het niet alleen van belang te informeren naar vertaling van het gesprokene (en steeds nagaan of de informatie wordt begrepen!), maar ook naar andere kenmerken zoals: coherentie, leeftijdsadequaatheid, vertraging e.a. Deze kenmerken kunnen de diagnosticus (indien die van een andere etnische herkomst is) immers gemakkelijk ontgaan. 2.1.2 Diagnostisch protocol 2.1.2.1 Wat is het type dementie? Nadat is vastgesteld dat er sprake is van dementie is het nuttig nadere differentiatie aan te brengen op grond van de klinische kenmerken. Op grond van het klinisch beeld en het profiel van cognitief (dys)functioneren kan een onderscheid worden gemaakt tussen verschillende (proto)typen van het dementiesyndroom. Het onderscheid tussen verschillende (proto)typen is bruikbaar voor de praktijk, omdat het richting kan geven aan het denken over de oorzaak, de keuze van het aanvullend onderzoek, de (beleids)adviezen en bovendien omdat syndromen waarbij geheugenstoornissen niet duidelijk op de voorgrond staan hiermee beter herkend kunnen worden. Om onderscheid te kunnen maken zal men hierop gericht nader (neuropsychologisch) onderzoek moeten doen. Omdat de meeste instrumenten verbaal in het Nederlands worden afgenomen, kan dit moeilijk zijn bij allochtonen. In sommige situaties is het Nederlands als tweede taal bij demente allochtonen niet meer beschikbaar. Gebruik van tolken van het Tolk- en Vertaalcentrum is in deze situatie sterk aan te bevelen. Een belangrijke tweedeling is in corticale en subcorticale dementieën. Het gaat hierbij uitdrukkelijk niet om een anatomische, maar om een klinische indeling. Corticale dementiesyndromen Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende twee prototypen: • Dementie van het Alzheimertype Er is sprake van duidelijke geheugenstoornissen en stoornissen van taal, praxis en gnosis. • Frontaalkwabdementie Bij dit dementiesyndroom staan bepaalde cognitief gerelateerde gedragsstoornissen (euforie, emotionele afstomping, verruwing van sociaal gedrag en apathie of rusteloosheid) al in het begin centraal en treden geheugenstoornissen pas betrekkelijk laat in het beloop op. Subcorticale dementiesyndromen Kenmerken van subcorticale dementiesyndromen zijn: • vertraging van denken en handelen • geheugenstoornissen, met relatief intacte herkenning • stoornissen van aangeleerde complexe vaardigheden (dat wil zeggen plannen maken, organiseren, doelgericht handelen) • verandering van het affect (apathie, depressie, geïrriteerdheid) De geheugenstoornissen hebben niet het karakter van stoornissen in het leervermogen, zoals bij corticale dementie, maar bestaan uit vergeetachtigheid met relatief intacte herkenning. Stoornissen in de taal en aanverwante vaardigheden, praxis, visuele perceptie en constructie ontbreken. Kenmerkend zijn de verminderde opname van informatie en de problemen met herinneren, veroorzaakt door vertraging en verminderde efficiëntie van deze processen, alsook de uitvoering van aangeleerde complexe vaardigheden. Bij ziekten die gepaard gaan met een subcorticaal dementiesyndroom worden bovendien vrijwel steeds stoornissen in de motoriek aangetroffen. Deze ontbreken in de beginfase van corticale dementie, evenals de traagheid. Het vaststellen van het type dementie gebeurt op basis van de gegevens uit een uitgebreid interview, bij voorkeur met de CAMDEX-R (zie 2.1.2.6). 2.1.2.2 Welke mogelijke oorzaken zijn er? Het onderscheid tussen dementie van het corticale type en het subcorticale type kan richting geven voor nader onderzoek naar de mogelijke oorzaak van het dementiesyndroom. In tabel 4 worden de meest voorkomende oorzaken weergegeven. Er zijn echter andere oorzaken mogelijk. Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

10

Corticaal type

Subcorticaal type

·

M. Alzheimer

·

M. Parkinson

·

Frontaalkwabdementie

·

M. Huntington

·

Vasculaire dementie

·

Vasculaire dementie

·

Schildklierziekten

·

Schildklierziekten

·

Ruimte-innemend proces (o.a. tumor,

·

Lewy-body dementie

subduraal hematoom)

·

Geneesmiddelen intoxicatie

Etcetera

·

Metabole encephalopathie

·

M. Creutzfeldt-Jacob

·

AIDS

·

Etcetera

·

Tabel 4

Mogelijke oorzaken van dementie

Aanvullend onderzoek Voor de ziekte van Alzheimer en de frontaalkwabdementie bestaat geen aanvullend onderzoek dat de aanwezigheid van deze ziekten bevestigt. Men besluit tot deze diagnosen uitsluitend op grond van het beloop en het klinisch beeld zoals vastgesteld op basis van (hetero-)anamnese, psychiatrisch en neuropsychologisch onderzoek. Voor het aantonen van andere oorzaken zal bevestiging via laboratorium en/of beeldvormend onderzoek nodig zijn. Laboratoriumonderzoek Als routine laboratoriumonderzoek wordt in Nederland bij cliënten met dementie aanbevolen: schildklierfunctie, vitamine B12, calcium (gecorrigeerd voor albumine), luesreacties, nierfunctie, leverfunctie; en glucose, hemoglobine, hematokriet, vitamine B1 en foliumzuur. Uiteraard kan desgewenst het laboratoriumonderzoek worden uitgebreid, op grond van de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek, bijvoorbeeld met bepaling van bloedspiegels van geneesmiddelen bij verdenking op een geneesmiddelenintoxicatie. Beeldvormend onderzoek Een CT-scan of MRI van de hersenen dient alleen op indicatie te worden verricht. Indicaties zijn een verdenking op: • subduraal hematoom, • hersentumor, • normale druk hydrocefalus • vasculaire dementie

EEG Een EEG geschiedt slechts op indicatie. Indicaties zijn een verdenking op: • epilepsie, • ziekte van Creutzfeldt-Jakob, • metabole hersenziekte 2.1.2.3 Zijn er niet-cognitieve symptomen? Naast cognitieve stoornissen gaat dementie vaak gepaard met gedragsstoornissen en andere psychopathologische stoornissen. Deze niet-cognitieve stoornissen veroorzaken nog meer dan de cognitieve achteruitgang problemen in het dagelijks functioneren van de cliënt; ze hebben vaak een negatieve invloed op de mogelijkheid om in de eigen omgeving verzorgd te blijven. Niet-cognitieve stoornissen vormen eveneens een bedreiging voor het welbevinden van de verzorgers. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen de volgende niet-cognitieve symptomen van dementie: 1. Gedragsstoornissen: • rusteloosheid/loopdrang/zwerfdrang • agitatie/agressie Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

11

• • • •

schreeuwen huilen, verdriet, somberheid sexueel ontremd gedrag claimend gedrag

2. Psychopathologische symptomen (o.a. stemmings- en psychotische stoornissen): • wanen • hallucinaties • misidentificaties • depressies • slapeloosheid • angst Een gedrags-, stemmings- en psychotische stoornis kunnen gelijktijdig bij het dementiesyndroom voorkomen. Bij allochtonen komen meer dan bij autochtonen huilen, verdriet, en schreeuwen voor als ‘normale’ uiting. Veranderingen in gedrag die voor de familie opvallend en expliciet afwijkend zijn moeten wel doen denken aan door dementie veroorzaakt gedrag. De aanwezigheid van de niet-cognitieve verschijnselen van dementie wordt vastgesteld met behulp van de (hetero-)anamnese, gedragsobservatie en de vragenlijst Inventarisatie Problemen Dementerende Oudere (zie 2.1.2.6) 2.1.2.4 Wat zijn de functionele gevolgen? Het functioneren van een cliënt met dementie wordt bepaald door tal van factoren en niet alleen door de ernst van de cognitieve achteruitgang. De cognitieve achteruitgang en de beperkende gevolgen daarvan zijn ingrijpend en emotioneel en zorgen voor stress en spanning. Met beide moet de cliënt leren omgaan. Er wordt geprobeerd een gevoel van controle en evenwicht te herwinnen. Dit vergt veel van de copingvaardigheden van de betrokkene, terwijl ook de copingvaardigheden op hun beurt kunnen worden aangetast door de dementie. Figuur 1 biedt een overzicht van de factoren die van invloed zijn op het functioneren van de cliënt.

Beleving van de ziekte Hersenbeschadiging Eisen uit de omgeving

Cognitieve achteruitgang Functioneren

Psychopathologie t.g.v Dementie

Premorbide persoonlijkheid Coping vaardigheden

Figuur 1 Factoren die van invloed zijn op het functioneren van de cliënt

De beleving van dementie wordt wel ingedeeld in drie fases: 1. Het bedreigde ik: Door de geheugenproblemen ontstaat er een voortdurend gevoel van onzekerheid en onveiligheid. De cliënt met dementie dreigt de greep op zichzelf en de omgeving te verliezen. Het gevoel van continuïteit is verbroken. Verdriet, boosheid, irritatie, achterdocht, angst en ontkennen zijn een aantal mogelijke reacties. In deze fase is de plaats in het systeem en de ondersteuning van het systeem van groot Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

12

belang voor de ervaren onzekerheid en onveiligheid. Bij vrouwen valt daarbij te denken aan de aanwezigheid van een partner en haar rol in het huishouden. Bij mannen speelt de aanwezigheid van de partner en het belang van arbeidsverleden en/of vrijwilligerswerk voor zijn zelfbewustzijn een rol. 2. Het verdwaalde ik: In een later stadium zijn de geheugenproblemen ernstiger en gaan ook intellectuele vermogens achteruit. De cliënt met dementie herkent personen niet meer, weet vaak niet waar hij is. Deze ervaring lijkt op verdwalen, alles is vreemd geworden en het gebruik van taal wordt steeds moeilijker. Vaak wordt houvast gezocht in dwanghandelingen, of in aldoor zoeken, lopen en dwalen. Oude belevenissen lijken steeds meer werkelijkheid te worden. 3. Het verzonken ik: In deze fase zijn cliënten met dementie steeds meer verzonken in een eigen wereld. Taal is als communicatiemiddel weggevallen. Controle over eigen lichaam is verloren gegaan. Er is geen besef meer van identiteit. Wat overblijft zijn heel elementaire lichamelijke behoeften: eten, drinken en zintuiglijke ervaringen Het functioneren van de cliënt wordt vastgesteld met behulp van de IDDD en de vragenlijst Inventarisatie Problemen dementerende oudere (zie 2.1.2.6) Met name bij het opstellen van het behandel-en begeleidingsplan zal men zo goed mogelijk inzicht moeten hebben in de factoren die het functioneren bepalen ten einde daarin een mogelijke verbetering te bewerkstelligen (zie 2.3.2) 2.1.2.5 Wat is de belasting van het systeem? Voor de omgeving van de cliënt met dementie zijn de veranderingen ingrijpend en vaak moeilijk te begrijpen. De cliënt met dementie doet een groot beroep op zijn omgeving. Daarnaast kampen familieleden zelf met rouw en verwerkingsproblemen. De belasting die wordt ervaren door het systeem is te beschouwen als de verhouding tussen draagkracht en draaglast. Men kan een onderscheid maken in factoren die de objectieve en factoren die de subjectieve belasting beinvloeden: Factoren die objectieve belasting beïnvloeden: • de functionele beperking van de cliënt, • de hoeveelheid hulp die door de verzorgende wordt gegeven, • de rol die cliënt voorheen speelde, • andere verplichtingen van de verzorgende • de financiële situatie, • de woonsituatie, • het sociaal netwerk • inbreng van professionele hulp Factoren die subjectieve belasting beïnvloeden: • de kwaliteit van de voorafgaande en huidige relaties • de wederkerigheid van de zorg, • de aard van de familieband, • de positie die iemand had in de ‘familie-structuur’ (bv welke plek/rol had iemand in de familie?) • de plannen die iemand heeft gemaakt voor de ‘toekomst’, bijvoorbeeld terugkeerplannen naar het land van herkomst (m.n. bij allochtonen) • duur van de verzorging, • geslacht van de verzorgende • copingvaardigheden van de verzorgende. Verzorgenden van cliënten met dementie lopen een groot risico op lichamelijke en psychische problemen door de grote last die de zorg met zich meebrengt. Angststoornissen en depressies komen bij hen frequent voor. Er is daarom aandacht nodig voor de manier waarop de verzorgende met de cliënt omgaat. Een te sterk corrigerende houding van de verzorgende kan bijvoorbeeld leiden tot gedragsproblemen bij de cliënt. Overbelaste verzorgenden vertonen eerder lichamelijk agressief gedrag jegens de cliënt. De belasting van het systeem wordt met behulp van het Zorgkompas of EDIZ in kaart gebracht (zie 2.1.2.6). Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

13

2.1.2.6 Instrumenten voor de diagnostiek Camdex-R (The Cambridge examination for mental disorders of the elderly-revised) Dit is een semi-gestructureerd interview voor de diagnostiek van dementie. Het bestaat uit de volgende componenten: • een gestructureerd klinisch interview met de cliënt • cognitief onderzoek (Camcog: korte neuropsychologische testbatterij) • interviewer observaties • lichamelijk onderzoek • overig onderzoek (bijv. laboratoriumonderzoek) • lijst met huidige medicatie • aanvullende informatie van de cliënt • een gestructureerd interview met familie/bekenden van de cliënt • aanvullende informatie van familie/bekenden Op grond van de gegevens uit de CAMDEX-R kan het type dementie en de waarschijnlijke oorzaak worden vastgesteld. Ook geeft het een globale indruk van de gevolgen die de dementie heeft voor het dagelijks functioneren van de cliënt. RMBPV (Revised Memory and Behavioral Problems Vragenlijst) Een 24-item vragenlijst, in te vullen door de familie of verzorgende waarop kan worden aangegeven hoe vaak bepaald gedrag de afgelopen week is voorgekomen. IDDD (Interview for Deterioration in Daily living activities in Dementia) Een 33-item vragenlijst in te vullen door de familie of verzorgende waarop kan worden aangegeven hoe de cliënt functioneert in algemene en bijzondere dagelijkse activiteiten. IPDO (Inventarisatie Problemen Dementerende oudere) Een 32-item checklist van problemen die zich voordoen op 10 domeinen van functioneren. Te gebruiken voor het verkrijgen van inzicht in het functioneren van de betrokkene. Tevens te gebruiken bij het begeleidingsplan bij het vaststellen van de domeinen waarop verbetering wordt nagestreefd. Zorgkompas (onderdeel B, pag. 5 t/m 8) Dit is een interview om de belasting van familieleden van dementerenden in kaart te brengen. Ondedeel B gaat daarbij specifiek in op de situatie van de (primaire) verzorger. EDIZ (Ervaren Druk door Informele Zorg) De EDIZ bestaat uit 9 items die tezamen een ééndimensionele hiërarchische schaal vormen, variërend van minder naar meer druk.

NPI (Neuropsychiatric Inventory) Beoordeling van niet-cognitieve verschijnselen aan de hand van een interview met de verzorgende. Cornell Scale (schaal voor depressie bij dementie) Invulling van de schaal gebeurt op basis van een kort klinisch interview met de cliënt aangevuld met heteroanamnestische gegevens van een partner/contactpersoon of verpleegkundige. Er is geen gevalideerde cut-off beschreven, wel wordt ≥ 8 gesuggereerd voor lichte depressie en ≥ 12 voor matige depressie. Er is weinig bekend over genoemde vragenlijsten en gebruik bij allochtonen. 2.1.3 Nadere diagnostiek Uitbreiding van de diagnostiek kan bij ingewikkelde problematiek (atypische verschijnselen of een atypisch beloop) noodzakelijk zijn. De diagnostiek kan dan op indicatie worden uitgebreid met: Uitgebreid (neuro)psychologisch onderzoek in aanvulling op de CAMCOG. Dit kan nader inzicht geven in de ernst van specifieke cognitieve stoornissen, de resterende coping vaardigheden en persoonlijkheidskenmerken, al naar gelang de indicatie. Consult neuroloog Bij verdenking op (zeldzame) neurologische ziekten als oorzaak van de dementie of bij veel neurologische symptomen die niet volledig verklaard kunnen worden door de dementie is een consult bij de neuroloog geindiceerd. Consult klinisch geriater Bij ingewikkelde somatische comorbiditeit, met name bij hoogbejaarden Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

14

Klinische observatie In het algemeen zal de diagnostiek ambulant en poliklinisch kunnen plaatsvinden. Soms is het noodzakelijk iemand een langere aaneengesloten tijd te observeren. Hiervoor kan een opname geïndiceerd zijn. Bij klinische observatie van allochtone ouderen is alertheid gewenst. Een opname kan zeer stresserend zijn. Het kan oude migratiestress luxeren.

2.2 Crisisinterventie Crises bij cliënten met dementie worden i.h.a. veroorzaakt door: Afname van de beschikbare zorg (=zorgcrisis) Bijvoorbeeld bij het wegvallen van de verzorgende partner door ziekte of overlijden. Toename van (met name de niet-cognitieve) verschijnselen van dementie (=psychiatrische crisis) Toename van agressie, dwaalgedrag of psychopathologie zoals wanen of hallucinaties maken dat de verzorging niet meer lukt. Ook gaat het nogal eens om een combinatie van beide. Bij de crisisinterventie zal men hierover eerst duidelijkheid moeten hebben om een adequate korte termijnoplossing te kunnen vinden. Door tekorten aan met name capaciteit in de verpleeghuizen is het vaak moeilijk om tot een adequate oplossing te komen van met name de zorgcrises 2.2.1 Ambulante crisisinterventie Zorgcrisis. Voor degenen die een zorgindicatie hebben ligt de regie in deze situatie bij het wachtlijstserviceproject of het zorgtoewijzingsteam afhankelijk van de regio die het betreft. Indien nog geen zorgindicatie is afgegeven zullen huisarts en/of thuiszorgmedewerker een spoedaanvraag bij de RIO doen. In dit geval kan voor diagnostiek een beroep worden gedaan op de ambulante GGZ. Psychiatrische crisis Indien er een psychiatrische crisis is ligt de regie bij de GGZ . Tijdens kantooruren betreft dit afdeling de Es (Altrecht) ook voor nog onbekende cliënten. Buiten kantooruren zal de 7 maal 24 uurs dienst van de GGZ worden ingeschakeld. Criteria voor acute verwijzing naar de GGZ zijn: • ernstige psychiatrische symptomen of gedragsproblemen welke tot gevaar dan wel ernstig lijden voor betrokkene of diens omgeving leiden. • Een zorgcrisis, waarbij onvoldoende duidelijkheid bestaat over de psychiatrische stoornis. • Een zorgcrisis waarbij, door ernstige gedragsproblemen, een oplossing niet door de reguliere zorgaanbieders geboden kan worden. 2.2.2 Klinische crisisinterventie Uitgangspunt is dat zolang mogelijk geprobeerd wordt de cliënt in zijn eigen omgeving te begeleiden. Wanneer er in de eigen woonomgeving, ook na het inzetten van extra zorg, niet voldoende zorg meer kan worden geleverd, zal een klinische crisisinterventie noodzakelijk zijn. Zorgcrisis Hiervoor zal een beroep gedaan worden op het psychogeriatrisch verpleeghuis, waarbij het kan gaan om een regulier of noodbed. Wanneer de zorgcrisis voorbij is, gaat cliënt weer terug naar waar hij vandaan kwam; toch zal in veel gevallen plaatsing op een noodbed de stap zijn naar een definitieve plaatsing in een psychogeriatrisch verpleeghuis. Psychiatrische crisis Hiervoor is een opname geindiceerd op de gespecialiseerde unit voor Cognitieve Syndromen (CSunit) van afdeling Den Eik, Altrecht. Indicaties zijn gedragsstoornissen: • die een gevaar voor de cliënt of diens omgeving opleveren, • die onvoldoende reageren op ambulant ingezette therapie • waarbij diagnostiek onvoldoende mogelijk is. De gespecialiseerde CS-unit is een gesloten unit met een behandelklimaat afgestemd op cliënten met cognitieve stoornissen; dit betekent dat er veel ADL-hulp en dagstructuur geboden wordt, en dat bij alle opgenomen cliënten cognitieve stoornissen aanwezig zijn of worden vermoed. Indien noodzakelijk kunnen cliënten volgens de richtlijnen van de BOPZ middels dwangmaatregelen behandeld worden. Opname voor crisisinterventie heeft een tijdelijk karakter en moet gezien worden als onderdeel van de Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

15

ambulant ingezette behandellijn; dit betekent dat bij opname op de CS-unit reeds afspraken worden gemaakt over het ontslag. De opnameduur is 6 weken uitlopend tot maximaal 3 maanden. In de praktijk blijkt het niet altijd mogelijk cliënten weer naar huis terug te ontslaan, met name als er een voorspelbaar levensgevaar voor cliënt bestaat bij terugkeer naar huis. 2.2.3 Crisisprotocol Cliënt is nog niet bekend bij de GGz • Er vindt diagnostische screening plaats voor vaststelling of er sprake is van dementie of niet. Zo ja: • indien er sprake is van een zorgcrisis volg protocol zorgcrisis • indien er sprake is van toename niet-cognitieve verschijnselen volg protocol psychiatrische crisis. Cliënt is bekend bij de GGz met een dementie • Er is een zorgcrisis • Er is een psychiatrische crisis

2.3 Behandeling Het spreekt vanzelf dat het behandelbeleid zal aansluiten bij de gevonden oorza(a)k(en) van de dementie. Bij de meerderheid van de cliënten met dementie is een dergelijke specifiek oorzakelijke aanpak echter niet mogelijk en bestaat het behandelbeleid uit een combinatie van symptomatische behandeling en algemeen ondersteunende maatregelen voor het welbevinden van de cliënt en zijn verzorger(s). Door de American Psychiatric Association werden richtlijnen voor de behandeling van dementie uitgegeven, waarop het volgende deels gebaseerd is (tabel 5).

Symptomatisch Behandelen van:

Ondersteunend Zorgen voor:

•

cognitieve verschijnselen

•

optimaal gebruik aanwezige capaciteiten client

•

psychotische of depressieve verschijnselen

•

optimale lichamelijke gezondheid cliënt

•

stoornissen in impulscontrole

•

veiligheid cliënt en verzorger

•

stoornissen in dag/nachtritme

•

voorlichting over dementie

•

adequate follow up

•

praktische en mentale steun verzorger

•

mogelijkheid van inzet van tolken indien iemand de Nederlandse taal onvoldoende beheerst.

•

uitleg aan de familie in Nederland en herkomstland

Tabel 5 Behandelbeleid bij dementie

Behandel- en/of begeleidingsplan. Elke cliënt bij wie dementie is vastgesteld moet over een behandelen/of begeleidingsplan beschikken, waarin is vastgelegd wie verantwoordelijk is voor toezicht op en coördinatie van de verschillende activiteiten uit het plan. Bij cliënten met een ongecompliceerde dementie kan dit in veel gevallen de huisarts zijn. Bovendien is daarin vastgelegd met welke frequentie evaluatie en bijstelling zal plaatsvinden. Onderdelen van dit behandelen/of begeleidingsplan zijn: 2.3.1 Algemeen ondersteunende maatregelen en psychosociale interventies Voorlichting en psycho-educatie • Informatie over dementie, de verschijnselen en de beleving. Wat betekent het om te dementeZorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

16

•

• •

ren, wat kan een dementerende nog wel en wat niet? Zowel mondeling als schriftelijke informatie (o.a. folders van de Alzheimerstichting) Bij het informeren via folders is het gewenst de informatie voor allochtonen in voor hen verstaanbare taal te vertalen. Tweetalige folders zijn nuttig, omdat deze ook door de omgeving gelezen kunnen worden en overgebracht. Bij psycho-educatie in groepen kan het beste met tolken of voorlichters in de eigen taal (VETC’ers) worden gewerkt. Uitleg over de mogelijke achtergronden/oorzaken van gedragsproblemen (bijv. het niet meer goed kunnen interpreteren van de bedoelingen van de verzorger); psycho-educatie wordt bij voorkeur individueel en groepsgewijs (cliënten en hun verzorgenden) aangeboden Uitleg over benaderingswijzen en omgangsadviezen (bijv. ROB, validation: zie onder 2.4)

Zorg voor de verzorgenden: • emotionele ondersteuning, • aandacht voor rolverandering • adviezen om de eigen gezondheid zo goed mogelijk te bewaken, • zorgen dat eigen activiteiten blijven voortgaan, • wijzen op lotgenotencontact (gespreksgroepen), • inschakelen van vrijwilligers, • vakantie-opnames • Ook aandacht voor de gevolgen van de rolverandering voor het hele gezin is bij allochtonen van belang. Dementeren kan een andere impact hebben voor kinderen en kleinkinderen bij allochtonen. De oudere heeft dikwijls een andere rol/positie in het allochtone systeem. I.p.v. ‘oud, afhankelijk en zorgbehoeftig’ wordt de oudere allochtoon als ‘de wijze, ervaringsdeskundige’ gezien voor wie veel ontzag bestaat. Dementering kan grote gevolgen hebben voor de remigratieplannen en wat te doen met de oudere als het hele gezin in de zomermaanden lang op vakantie gaat in het herkomstland.Ook van belang is de ‘zorgplicht’ die bij kinderen van allochtone ouderen heel sterk gevoeld wordt. “Je levert toch je ouders niet af aan een onbekend adres”. Reguliere aandacht voor lichamelijke conditie en medicatiegebruik van de cliënt Reguliere follow-up van de progressie van de dementie (minimaal 1x per jaar MMSE, IDDD en RMBPV) 2.3.2 Symptomatische behandeling 2.3.2.1 Cognitieve verschijnselen Op basis van huidige - en al langer bestaande - kennis zijn in de afgelopen jaren een aantal geneesmiddelen onderzocht op hun effect op de cognitieve verschijnselen van de ziekte van Alzheimer. De belangrijkste zijn de cholinesterase-remmers en anti-oxidantia . Bij het voorschrijven van cholinesteraseremmers wordt gebruik gemaakt van de praktijkrichtlijn van het CVZ. 2.3.2.2 Niet-cognitieve verschijnselen Functionele analyse Bij de niet-cognitieve verschijnselen bestaat vaak een complexe interactie tussen lichamelijke, psychische en sociale factoren (zie figuur 1, blz.16). Het is belangrijk om voordat een interventie wordt gekozen een functionele analyse te maken: • wanneer treedt het gedrag op en wanneer niet, • wat gaat er aan vooraf en wat volgt erna, • hoe wordt erop gereageerd, • wanneer verandert het Zowel bij een gedragsmatige als een medicamenteuze aanpak zal men vervolgens zo goed mogelijk definiëren wat het doel van de interventie is en hoe de verandering wordt gemeten. Bij een gedragsmatige aanpak kunnen zowel gedragsverandering van de omgeving als van de cliënt het doel zijn. Medicamenteuze behandeling Een aantal van deze verschijnselen reageren goed op behandeling met psychofarmaca. Dit geldt vooral voor de psychotische verschijnselen die redelijk goed te bestrijden zijn met antipsychotica. Ook depressieve verschijnselen kunnen in een aantal gevallen goed behandeld worden met antidepressiva, waarbij de middelen zonder anticholinerge werking de voorkeur genieten. De bestrijding van Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

17

agressief of geagiteerd gedrag is complexer. Wanneer uit observatie blijkt dat het gedrag vooral lijkt te worden geluxeerd door een stoornis in de impulscontrole kunnen antipsychotica (dempende werking) of serotonerge antidepressiva mogelijk een gunstige invloed hebben; ook stemmingsstabiliserende middelen zoals carbamazepine of valproinezuur worden hierbij voorgeschreven. Depressie Er zijn slechts enkele gecontroleerde studies naar de behandeling van depressie bij dementie. Imipramine, amitriptyline, clomipramine, moclobemide, fluoxetine, paroxetine en citalopram zijn effectief gebleken in studies met soms aanzienlijke methodologische tekortkomingen. In deze studies bleek overigens regelmatig sprake van een aanzienlijk placebo-effect, soms zelfs even groot als dat van het antidepressivum. SSRI’s worden beschouwd als 1e keus, vooral omdat regelmatig van de TCA’s cognitieve bijwerkingen zijn gerapporteerd. Citalopram is het beste onderzocht. Antidepressiva, en wel met name de SSRI’s, zijn in een aantal studies ook effectief gebleken bij affectieve symptomen zoals dwanghuilen, agitatie en schreeuwen, zonder dat er sprake bleek van een stemmingsstoornis. Behandelprotocol 1. Starten met citalopram 10-20 mg. 2. Na 4 weken wordt de Cornell herhaald, bij nonrespons (< 25% afname van score) is verhoging naar 40 mg.geïndiceerd, bij partiële respons (afname score 25-50%) herbeoordeling na 2 weken (= week 6). Indien dan verbetering < 50% verhogen naar 20-40 mg. 3. Bij onvoldoende respons na 6-8 weken bij 20-40 mg. citalopram wordt gestart met nortriptyline (indien geen contra-indicaties). Psychose en gedragsstoornissen Er is slechts een beperkt aantal goede studies verricht dat wil zeggen gerandomiseerd, dubbelblind, placebo gecontroleerd. De best onderzochte farmaca zijn de antipsychotica. Antipsychotica blijken in 18-26% een therapeutisch effekt te hebben (medicatie-effekt min placebo-effekt). Er is een groot placebo-effekt dat tot 37% kan bedragen. Met name psychotische verschijnselen en fysiek en verbaal niet agressief gedrag reageerden op antipsychotica. De keuze van het soort middel maakt geen verschil. Bij de antipsychotica werden veel bijwerkingen gezien. Zowel ten aanzien van het effekt als ten aanzien van de bijwerkingen werd geen dosis-respons relatie aangetoond. Mogelijk dat een lagere dosis haloperidol een kleinere kans op bijwerkingen geeft. Loopdrang en roepgedrag zijn het slechts te beïnvloeden. De atypische antipsychotica lijken veelbelovend door hun gunstiger bijwerkingenprofiel. Met name het risico op tardieve dyskinesie lijkt belangrijk kleiner. Van de antidepressiva is trazodon goed onderzocht in een vergelijkende studie met haloperidol. Na 9 weken behandeling was er een gunstig effekt bij 64% van de cliënten. Beide middelen waren even effektief maar trazodon gaf minder bijwerkingen Ook stemmingstabilatoren worden gebruikt bij de behandeling van gedragsstoornissen. Een therapeutisch effekt werd bij 56% van de cliënten aangetoond. De gemiddelde dosering carbamazepine bedroeg 300 mg/dag; de nagestreefde plasmaspiegel bedroeg 5 microgram/ml. In een hoog percentage werden bijwerkingen gesignaleerd met name op neurologisch terrein waaronder ataxie en desoriëntatie. Positieve effekten van behandeling worden pas na een aantal weken zichtbaar. Anxiolytica zijn even effektief als antipsychotica echter ten koste van meer sedatie en een hoog risico op bijwerkingen: vermindering van cognitieve functies, paradoxale reacties en verhoogde valkans met risico op fracturen. Bij een keuze voor anxiolytica wordt geadviseerd deze kortdurend te geven (4-8 weken) en een preparaat te kiezen met een korte halfwaardetijd zoals oxazepam. Alleen slaapregulatie is met anxiolytica beter dan met antipsychotica. Resultaten betreffende diverse andere behandelingen zijn onvoldoende onderbouwd. Hieronder kunnen behandelingen genoemd worden met SSRI’s, bètablokkers met name propranolol, oestrogenen, en ECT. In studies naar de behandeleffekten van choline-esteraseremmers op de cognitieve functies werden als neveneffekt ook positieve invloeden op gedragsstoornissen waargenomen.


18

2.4 Verzorging en verpleging Verschillende benaderingswijzen zijn geïndiceerd bij verschillende stadia van dementie. Deze worden hier kort besproken. Voor een uitgebreidere beschrijving wordt verwezen naar de module Rehabilitatie voor Ouderen. Realiteit-oriëntatie-benadering (ROB) Bij ROB ligt de nadruk op het voorkòmen van desoriëntatie en verwarring. Door vergeetachtigheid en desoriëntatie kunnen gevoelens van onzekerheid en onwetendheid aldoor terugkomen; het gevoel van samenhang ontbreekt. Een duidelijke structuur in het dagprogramma, regelmaat, herkenbare oriëntatiepunten, het aldoor weer uitleg geven over wat, wie en waarom geeft houvast en samenhang. Het constant in- en aanvullen van de ‘geheugengaten’ geeft een gevoel van veiligheid. Het is belangrijk ROB bewust te gebruiken (meest in beginfase van dementie). Het zomaar altijd klakkeloos confronteren met de realiteit kan averechts werken. De validerende benadering Bij validation gaat het er om vanuit de omgeving aan te sluiten bij de belevingswereld van de cliënt. Door in de communicatie met de cliënt diens belevingen te exploreren, begrip en empathie hiervoor te tonen en de gevoelens te bevestigen zonder te analyseren of interpreteren, hoopt men dat de cliënt zich begrepen en geaccepteerd voelt. Hierdoor zou stress verminderen en het gevoel van eigenwaarde herstellen. De belevingswereld van de cliënt zal in belangrijke mate gekleurd zijn door seksespecifieke aspecten. Bezigheden die worden aangeboden zullen daardoor wat de effectiviteit en ervaren zingeving betreft sterk sekseafhankelijk zijn. De eerste generatie allochtonen is er direct bij gebaat als de verzorging en verpleging door mensen geschiedt die de taal van de cliënt kennen. Ook het inzetten van geestelijke verzorgers, voorlichters eigen taal en vertrouwenspersonen kan van groot belang zijn voor het verkrijgen van een vertrouwensband en compliance. Het betrekken van het eigen zorgsysteem/netwerk (mantelzorg) bij de behandeling van allochtonen is sterk aan te bevelen. Zintuigactivering Het basisidee bij zintuigactivering is het doelgericht en selectief aanbieden van stimuli, gericht op zintuiglijke waarneming en ervaring, door middel van o.a. licht, geuren, smaak en tastbare materialen. Zintuigactivering is gericht op het leggen van contact en heeft als doel cliënten tot rust te laten komen. Bij zintuigactivering is het actief aanbieden van muziek, dans, theater e.d. uit de eigen etnische groepering van groot belang. Een interessante ontwikkeling is de bevinding dat lichttherapie een positieve invloed heeft op het herstel van dag-nachtritme bij cliënten met dementie. Warme zorg Bij warme zorg wordt een leefwereld gecreëerd waarin gedesoriënteerde oude mensen zich veilig voelen. Hierdoor verdwijnen of verminderen hun angsten en onzekerheden. Bij allochtone cliënten is het goed om ook te denken aan spiritualiteit of levensbeschouwelijke aandacht (religieuze diensten/rituelen).

2.5 Preventie Doelgroepen zijn in de eerste plaats de mantelzorgers van ouderen met dementie, en in tweede instantie de ouderen met dementie zelf (met hun familieleden samen). Doelen van de interventies zijn: • mantelzorgers en betrokkenen zelf tijdig beter toerusten op de situatie die hen te wachten staat, • Communicatie bevorderen tussen de ouderen met dementie en hun mantelzorgers, • Alle betrokkenen informeren over ondersteuningsmogelijkheden. De volgende voorzieningen worden op diverse plaatsen aangeboden; daarbij gaat het om initiatieven vanuit de GGz, AlzheimerStichting of andere vrijwilligersorganisaties: • Informatiebijeenkomsten Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

19

• • • • • • •

Ondersteuningsgroepen “Omgaan met dementie” Cursus Validation Alzheimer Café Ontmoetingscentrum “Amsterdamse stijl” Bezoekdiensten van vrijwilligers die de zorg thuis tijdelijk overnemen Steunpunten voor mantelzorgers Er bestaan in sommige regio’s meertalige folders over specifieke voorzieningen voor allochtone ouderen. Er zijn ook voorlichtingsfilms en bij de Alzheimerstichting is er een werkgroep actief met dit onderwerp.

Preventie en voorlichting m.b.v. allochtone hulpverleners (van Altrecht!) en zelforganisaties en op locaties waar allochtonen elkaar ontmoeten kan effect-verhogend werken. Specifieke aandacht gevraagd bij preventieprojecten voor analfabeten.

2.6 Dienstverlening Vanuit het zorgprogramma cognitieve syndromen wordt ondersteuning geboden in de vorm van voorlichting en consultatie aan andere professionals in de gezondheidszorg (algemeen ziekenhuis, verpleeg- en verzorgingshuis, thuiszorg), vrijwilligers, en professionals in andere sectoren (o.a. politie, woningbouw).

2.7 Settings: Wie doet wat? De precieze uitwerking zal plaatsvinden in de implementatiefase van het Zorgprogramma. Het onderstaande schema geeft weer welke voorzieningen in de regio betrokken zijn bij het zorgprogramma dementie. Nadere afstemming is noodzakelijk met de 1e lijn. Doorgaans zal de huisarts als eerste onderzoek verrichten volgens de NHG-standaard Dementiesyndroom, en beslissen of de cliënt verwezen wordt voor verder onderzoek of delen daarvan. Diagnostiekprotocol

Crisisinterventie

Behandeling

Verzorging en verpleging

Voordeurdiagnostiek en team CS van De Es

Ziekenhuis

Crisisteam Crisisteam DeDe EsEs

Den Eik 1

Team CS De Es

Den Eik 1

Thuiszorg

Verpleeghuizen

Den Eik 1

Verpleeghuis

Verpleeghuis: wachtlijstservice


20

Geraadpleegde literatuur American Psychiatric Association. (1994) Diagnostic and Statistical Manuel of mental Disorders. Fourth edition. Washington, DC, APA. American Psychiatric Association. (1997) Practice Guidelines for the treatment of cliënts with Alzheimer’s disease and other dementias of late life. Am J Psychiatr, 154 (suppl.5), 1-39. Buijssen, H. (1999) De heldere eenvoud van dementie. Tred uitgeverij, Tilburg. CBO/MWR, 1997, Herziening consensus Diagnostiek bij het dementiesyndroom, Utrecht. Collins, C., Jones, R. (1997) Emotional distress and morbidity in dementia carers: a matched comparison of husbands and wives. Int J Ger Psychiatr, 12, 1168-1173. Crevel, H. van, Walstra, G.J.M., Teunisse, S. et al. (1994) Diagnostiek bij dementiesyndroom. Eindverslag ontwikkelingsgeneeskunde project OG 90-027. Amsterdam/Rotterdam, Academisch Medisch Centrum/Erasmus Universiteit. College voor Zorgverzekeringen. De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Richtlijnen voor de praktijk. Amstelveen 2000. Droës, R. M. (1991) In beweging over psychosociale hulpverlening aan dementerende ouderen. Intro, Nijkerk. Droës, R. M. (1998) Omgaan met de gevolgen van dementie. Psychosociale begeleiding en behandeling. Neuropraxis. Duijnstee, M. (1992) De belasting van familieleden van dementerenden. Intro, Nijkerk. Ekkerink, J. (1997) Benaderingswijzen bij dementie. Leidraad psychogerriatrie, B4. Bohn Stafleu en Van Loghum. Roth, M., Huppert, F.A., Mountjoy, C.Q., Tym, E., 1998, CAMDEX-R: The Cambridge examination for mental disorders of the elderly - revised, Cambridge University Press. Schulz, R., O’Brien, A.T., Bookwala, J. et al. (1995) Psychiatric and physical morbidity effects of dementia caregiving: prevalence, correlates, and causes. The Gerontologist, 35, 771-791. Vernooij-Dassen, M. (1993) Dementie en thuiszorg. Swets en Zeitlinger, Amsterdam. World Health Organization. (1994) De ICD-10 Classificatie van Psychische stoornissen en gedragsstoornissen: Klinische beschrijvingen en diagnostische richtlijnen. Swets en Zeitlinger, Amsterdam.


21

3. BIJZONDER GEDEELTE DELIER Inleiding Het delier neemt een bijzondere plaats in binnen de cognitieve syndromen, aangezien het cognitief disfunctioneren dat optreedt bij het delier meestal reversibel is. De diagnose delier kan gemakkelijk gemist worden, bijvoorbeeld doordat het optreedt bij een reeds dementerende cliënt. Indien de ziekte niet wordt herkend zal het beloop langer zijn en de schade voor de cliënt en diens omgeving groter. Bij het vermoeden van een delier is derhalve snelle adequate diagnostiek van belang. Bij de diagnostiek van het delier behoort de somatische diagnostiek een belangrijke plaats in te nemen, daar een delier vrijwel altijd een somatische oorzaak heeft. Bij de diagnostiek en behandeling van een cliënt met een delier is het van belang ook sociale en psychologische aspecten te integreren; het biopsychosociale model kan daarom ook bij de diagnostiek als leidraad dienen. In het navolgende zal na een begripsomschrijving de noodzakelijke diagnostiek die van belang is bij een delirante cliënt worden beschreven. Delier Kernsymptomen van het delier zijn een wisselend bewustzijn, verminderde aandacht, stoornissen in de cognitie en perceptie. Het beeld ontstaat in korte tijd en er is een fluctuerend beloop over de dag. De criteria voor de diagnose delier volgens DSM IV zijn als volgt A. Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis representeert een verandering in functioneren. B. Een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of het optreden van een waarnemingsstoornis die niet is toe te schrijven aan een reeds vastgestelde of zich ontwikkelende dementie. C. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. D. Er zijn aanwijzingen uit de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek of het laboratoriumonderzoek dat de stoornis wordt veroorzaakt door de directe fysiologische gevolgen van een algemene medische aandoening. Het logisch en helder denken is gestoord; er kunnen taalstoornissen bestaan met een brokkelige spraak (dysarthrie), het niet kunnen benoemen van objecten (dysnomie) en het niet kunnen schrijven (dysgrafie); er kunnen met name vluchtige paranoïde wanen voorkomen. Wanneer er hallucinaties optreden zijn deze meestal visueel van aard, en deze treden vooral ‘s nachts op. Het dag- nacht ritme is altijd verstoord. Vaak komen er stoornissen in psychomotoriek voor met enerzijds doelloos repetitief of agressief en onhanteerbaar gedrag (hyperactieve vorm) en anderzijds apathisch en teruggetrokken gedrag (hypoactieve vorm). Ook komt het zogenaamde gemengde type voor waarbij hyper en hypoactiviteit elkaar afwisselen. Het hypoactieve- of stille delier komt vooral bij ouderen voor. Het delirante toestandsbeeld kan worden voorafgegaan door prodromale verschijnselen zoals slapeloosheid ‘s nachts en sufheid overdag, soms met levendige dromen of nachtmerries; daarnaast korte momenten van desoriëntatie, concentratiestoornissen, rusteloosheid, irritatie en angst of juist apathie en teruggetrokkenheid. Het delier is in principe een reversibele toestand, hoewel het herstel lang op zich kan laten wachten en ook niet altijd volledig is.

3.1 Diagnostiek 3.1.1 Psychiatrische diagnostiek De diagnose delier wordt gesteld aan de hand van: • anamnese; • heteroanamnese (familie, verpleging) essentieel om een indruk te vormen over het beloop; Het gebruik van tolken is onmisbaar bij slechte beheersing van het Nederlands. • psychiatrisch onderzoek; • MMSE kan als hulpmiddel worden gebruikt voor het in kaart brengen van de aandacht (digit span) en cognitieve functies (oriëntatie vragen, inprenting). De toepasbaarheid van de MMSE staar ter discussie bij (slecht Nederlands sprekende) allochtonen. Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

22

Voor het vervolgen van het beloop van het delier bestaan voor het Nederlandse taalgebied (nog) geen gevalideerde schalen. 3.1.2 Psychologische diagnostiek Voor speciële aanvullende psychologische diagnostiek is binnen het kader van het delier geen plaats. 3.1.3 Somatische diagnostiek Aan het delier liggen altijd één, maar vaker meerdere algemene lichamelijke aandoeningen ten grondslag. Cliënten met premorbide hersenaandoeningen hebben een sterk verhoogd risico voor het ontwikkelen van een delier m.n. bij gebruik van medicatie met anticholinerge werking. Ten aanzien van allochtonen moet men rekening houden met het feit dat er tijdens de vakanties in het herkomstland veel artsen worden bezocht die een mix van diverse geneesmiddelen voorschrijven in soms hoge doseringen. Ook kunnen mensen op de markt en in de apotheek van alles kopen zonder recept. Wees hierop beducht als cliënten delirant worden kort na terugkeer van hun vakantie. Ook wordt medicatie soms erg onbetrouwbaar ingenomen en onderling uitgewisseld. Alleen ernaar vragen of ze via een arts medicatie krijgen is dus niet genoeg. Voor een opsomming van een aantal somatische oorzaken van een delier, zie tabel. Enige kanttekeningen bij deze tabel: Bij factoren die hypoxie van de hersenen kunnen veroorzaken moet ook gedacht worden aan (te snelle) correctie van een langer bestaande hypertensie; (te snelle) onttrekking w.o. alcohol, corticosteroïden, opiaten, en in het bijzonder benzodiazepines. Ook urineretentie kan een delier veroorzaken.


23

Belangrijke oorzaken van een delirium1 Metabole afwijkingen Elektrolytstoornis Stoornis in het zuur-base-evenwicht Nierfunctiestoornis Leverfunctiestoornis Cerebrale hypoxie Verminderde longventilatie Cardiovasculaire stoornis met verminderde cerebrale perfusie (hypotensie, hypovolemie en decompensatio cordis met verminderde cardiac output) Anemie Geneesmiddelengebruiken intoxicatie Alle anticholerg werkzame farmaca (onder meer: anticholinergica, anti-Parkinsonmiddelen, anti-aritmica, tricyclische antidepressiva, fenothiazines, atropinepreparaten, antihistaminica, spasmolytica) Bepaalde antibiotica, acyclovir, cyclosporine Corticosteroïden Digitalisglycosiden Opiaten Dopaminerge farmaca (levodopa) Benzodiazepinen Isoniazide Onttrekking Alcohol Corticosteroïden (bij het plotseling staken van doseringen >30 mg) Opiaten Psychofarmaca Deficiënties B-vitamines, foliumzuur Intracraniële aandoeningen CVA in het stroomgebied van de rechter arteria cerebri media (pariëtaal) en posterior (tempero-occipitaal) Tumor, metastasen Ontsteking, infectie (HIV, Lyme disease, Herpes, Legionella etc.) Autoimmuumziekten zoals SLE, multiple sclerose Temporale epilepsie/status epilepticus, postictaal Limbische encefalitis (paraneoplastisch) Basiliare migraine Endocriene stoornissen Hypo- en hyperglycemie Hypercalcemie Ziekte van Cushing Ziekte van Addison Hypo- en hyper(para)thyreoïdie Overige Infectie, koorts, postoperatief

Nadat een lichamelijke aandoening is vastgesteld is het van belang na te gaan of deze aandoening wel de oorzaak van het delier is. Een leidraad hiervoor is de tijdsrelatie met het ontstaan van het delier en het beloop van het delier na behandeling van de somatische aandoening. 1

Naar van der Mast, 1999 Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

24

Uit het bovenstaande volgt dat bij iedere delirante cliënt de volgende somatische diagnostiek noodzakelijk is: • Somatische anamnese, eventueel aangevuld met somatische observaties van familie of verpleging • Gedetailleerde medicatieanamnese • intern lichamelijk onderzoek • neurologisch onderzoek • laboratoriumonderzoek, screenend voor alle cliënten: o BSE, Hb, Ht, MCV, Leuco’s, leuco.diff, electrolyten, Ca, Alb, fosfaat, ureum, kreatinine, glucose, ASAT, ALAT, YGT, AF, CK, TSH, Vit. B1, Vit. B 12, foliumzuur, urinescreen • suggesties voor vervolg laboratoriumonderzoek, o.a.: o CRP, bloedgas, T4, T3, Mg, NH4, VDRL, SLE, ANA Vitamine B6, HIV serologie, bloedspiegels medicatie en middelen, urinesediment, urinekweek, bloedkweken • ECG • Op indicatie: X-Thorax, CT-cerebrum, MRI-cerebrum, LP, EEG Gevalideerde protocollen voor de somatische diagnostiek bij het delier bestaan niet. 3.1.4 Sociale diagnostiek Een delirante cliënt kan niet alleen gelaten worden. Indien een delirante cliënt niet wordt opgenomen in een ziekenhuis en thuisblijft is het van belang de draagkracht van zijn zorgsysteem in kaart te brengen; deze zal cliënt immers 24 uur per dag moeten verzorgen.

3.2 Crisisinterventie 3.2.1 Inleiding Voor de arts is het delier, indien als zodanig herkend, in principe altijd een medische crisissituatie. Voor de cliënt en diens omgeving geldt dit niet altijd. In de praktijk blijken er toch regelmatig cliënten in een chronisch delirante situatie aangemeld, of pas na langer contact gediagnosticeerd te worden. In het algemeen heeft een aanmelding, waarbij gedacht wordt aan een delier altijd een spoedkarakter. (Intake bij voorkeur dezelfde dag.) In enkele gevallen staat het chronische karakter van de problemen enig uitstel toe. Het is van belang om te herkennen welke factoren de crisis voor de mantelzorg of verwijzer bepalen: • Het ziektebeeld zelf is herkend en wordt als crisis gepresenteerd. (ernst somatiek) • De psychiatrische symptomen (Hallucinaties, wanen) worden als crisis gepresenteerd. • Het gedrag vormt de crisisfactor (onrust, agressie) • De zorg schiet tekort, waardoor een crisis ontstaat. Op deze ‘oorzaak’ van de crisis moet in de interventie altijd ‘antwoord’ gegeven worden. De in crisis verkerende delirante ambulante cliënt zal, net als bij alle andere crisissen, beoordeeld moeten worden op de vraag of de behandeling thuis kan plaatsvinden of in een ziekenhuis. Deze beoordeling wordt tijdens de onderzoeksfase telkens opnieuw gedaan! Redenen om op te nemen zijn: • Acute somatische problematiek waarvoor opname noodzakelijk is. • Psychiatrische symptomatologie welke in de thuissituatie niet gehanteerd en onvoldoende (snel) gecoupeerd kunnen worden. • Geen duidelijke somatische oorzaak, waarbij de algehele conditie wel als slecht ervaren wordt. • Het ontbreken van mogelijkheden om ambulant adequate zorg te regelen voor de eerste ziekteperiode. De thuis verblijvende delirante cliënt zal niet altijd naar de GGZ worden verwezen. De afdeling Geriatrie van het UMC en ook de interne afdelingen van het algemeen ziekenhuis krijgen regelmatig verzoeken van de huisarts voor (acute) opname van delirante cliënten. Als de aanmelding bij de GGZ voor ouderen plaatsvindt waarborgt de interne organisatie dat deze aanmelding eerst bij het voordeurteam (al dan niet bij de crisisdienst) komt. De diagnostiek en interventies bij delier welke hier beschreven zijn zullen ook door het voordeurteam gebruikt worden. Een aparte plaats neemt het delier in, welk in het ziekenhuis is ontstaan. In het algemeen is het een Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

25

signaal van een slechte lichamelijke conditie. Een ziekenhuisomgeving biedt duidelijk andere mogelijkheden aan acute diagnostiek en interventies. Op basis van de prognose van het onderliggende lijden zal intensief aan diagnostiek en behandeling gedaan worden, dan wel alleen symptomatisch behandeld worden. Het is wenselijk om indien een cliënt in een A- ziekenhuis wordt opgenomen, dat er specifiek aandacht is voor de behandeling van de deliersymptomen. 3.2.2 Crisisinterventie bij de ambulante cliënt A. Als eerste dient in de acute fase adequate diagnostiek verricht te worden, waarbij, naast de specifieke diagnostiek (zie ook hoofdstuk 2.1.2 t/m 2.1.4.), de ernst van de somatische noodsituatie en van de sociale noodsituatie bepaald wordt. Op basis hiervan wordt beoordeeld of er thuis verder gehandeld wordt of dat de cliënt opgenomen wordt. B. Zowel indien de cliënt thuis blijft, als ook wanneer hij opgenomen wordt in een ziekenhuis, zullen in het algemeen alle interventies, welke in hoofdstuk 2.3 vermeld worden, gebruikt kunnen worden. Misschien ten overvloede dient vermeld, dat zeker in noodsituaties goede uitleg aan de cliënt en diens omgeving en goede afspraken voor de komende dagen van essentieel belang zijn.

3.3 Behandeling 3.3.1 Inleiding De behandeling van het delirium vindt plaats op 3 niveaus, te weten 1. het biologische (somatische) niveau, 2. het psychologische niveau, 3. het sociale niveau, onderverdeeld in het a. gezondheidszorgsysteem en b. het 'thuissysteem. 3.3.2 Somatische en medicamenteuze behandeling Het belangrijkste aspect van de behandeling van het delier is het opsporen en zo mogelijk behandelen van de factoren die het delirium veroorzaken. De belangrijkste somatische oorzaken worden genoemd in het hoofdstuk diagnostiek; behandeling zal hierop aansluiten Daarnaast is vaak medicamenteuze behandeling nodig van de psychiatrische symptomen. Haloperidol is (nog steeds) het middel van voorkeur bij de behandeling van psychose en agitatie bij delirium. Het is een potent antipsychoticum, werkt bovendien sedatief, heeft bij gangbare doseringen relatief weinig bijwerkingen en heeft uitgebreide toedienings-mogelijkheden. Het heeft nauwelijks anticholinerge bijwerkingen, behoudens enige (bronchiale) hypersecretie, met z.n. noodzaak van endotracheaal uitzuigen. Het geeft geen ademhalingssuppressie Het geeft geen bloeddrukverlaging, is nauwelijks cardiotoxisch,. Bij hogere dosering kan haloperidol wel verlenging van het QT-interval op het ECG laten zien (cave ventriculaire tachycardie en aritmie). Extrapyramidale verschijnselen, zoals dyskinesieën (o.a. akathisie of bewegingsonrust of hypokinisie), dystoniën (acute dystonie), tremor en rigiditeit (Parkinsonisme) komen het meest voor. Parkinsonisme (M. Parkinson, Lewy-body dementie) is een contrta-indicatie voor gebruik van haloperidol. De voorkeur hebben hier modernere atypische antipychotica, zoals risperidon en olanzapine of clozapine (cave bij deze laatste de irreversibele agranulocytose). Indien men hiermee niet uitkomt is een optie het antidepressivum trazodon voor te schrijven. Overigens kunnen ook andere butyrofenonen bij cliënten met cardiovasculaire problemen of longproblemen betrekkelijk veilig gegeven worden. Zoals bekend is droperidol vanwege cardiotoxiciteit uit de handel genomen! Haloperidol kan op diverse manieren toegediend worden: oraal (tablet en druppelvorm), intramusculair en intraveneus. Intraveneuze toediening van haloperidol geeft minder extrapiramidale bijwerkingen dan andere toedieningswijzen. Bovendien bieden i.v. en i.m. toediening het voordeel van de mogelijkheid van lagere dosering: orale toegediende haloperidol is half zo potent als parenterale toegediende. Om bovendien vaak pijnlijke i.m. toediening te vermijden en de verwarde cliënt het ongenoegen van herhaaldelijke innemen van tabletten te ontnemen heeft i.v. toediening van haloperidol de voorkeur boven orale of i.m. toediening. Gebruik van uitsluitend benzodiazepinen is alleen bij middelen- (b.v. alcohol-) onttrekkingsdelirium Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

26

gangbaar. Vooral ter sedatie van agitatie bij het ernstiger delirium worden bezodiazepinen als adjuvans bij antipsychotica (haloperidol) gegeven. Lorazepam heeft de voorkeur vanwege zijn relatief korte halfwaardetijd en de diversiteit van toedieningsvorm. Behandeladviezen: Haloperidol • p.o., i.m. of i.v. Indien reeds infuus aanwezig, voorkeur voor i.v.. • Bij i.v. de helft van orale dosis. • Toediening z.m. één gift, in avond of a.n.. • Initiële dosis en toedieningsfrequentie afhankelijk van leeftijd cliënt en ernst agitatie. Bij relatief 'vitale' ouderen beginnen met 0,5 - 1 mg voor mild, 2-5 voor matig en 5 - 10 mg voor ernstig delier /agitatie. Indien i.v.(in kliniek) de helft van de orale dosering. Bij kwetsbare oudere cliënten 0,5 voor mild, 1 mg voor matig en 2 mg voor ernstig delier, Indien i.v. ( in kliniek) de helft van de orale dosering. Bij grote onrust interfererend met verpleging / behandeling (meestal in kliniek): 2 mg. Dosering verdubbelen met interval van 30 minuten tot de cliënt gekalmeerd is. Hoewel een maximale dosering van 500 mg haloperidol / dag is beschreven komt men, zelfs bij forse agitatie meestal met een maximale dosering van 30 mg uit, met name indien benzodiazepinen zijn toegevoegd. De volgende dag de helft van de dosering die nodig was in twee tot drie giften. Vaak blijkt van begin af aan 2 of 3 doseringen per dag voldoende. Na herstel afbouw van de medicatie over 1 tot 5 dagen, afhankelijk van voorafgaande ernst delier. Bij onvoldoende resultaat evt. continue infusie met haloperidol (100 mg haloperidol in 200 ml NaCl 0,9%) in dosering van 3-25 mg / uur (cave hartritmestoornissen: continue bewaking (ECG) noodzakelijk).. Benzodiazepinen. Alleen bij alchohol- of benodiazepinen-onthoudingsdelieren aangewezen als enig medicament. In alle andere delieren indien nodig en mogelijk als adjuvans ter sedatie, m.n. bij blijvende agitatie een half uur na eerst gift haloperidol. Indien 2 mg haloperidol i.v. na een half uur de cliënt onvoldoende sedeert wordt 1 mg lorazepam i.v. gegeven, na 5 mg haloperidol 2 mg lorazepam. De dosering wordt elk half uur verdubbeld tot sedatie heeft plaatsgevonden. Clozapine. Uitsluitend bij Parkinsoncliënten, aanvangsdosering 1 dd 6,25 mg met regelmatige controle van het witte bloedbeeld, volgens de richtlijn in het Farmacotherapeutisch Kompas. Trazodon Bij chronische delieren als slaapadjuvans, m.n. als benzo's gecontraïndiceerd zijn. Cave geleidingsstoornissen, met name bundeltakblok. 3.3.3 Behandeling psychologische factoren De behandeling van de psychologische factoren, die leiden tot het delirium is meestal niet goed mogelijk. Evt. kan overwogen worden om, indien de verandering van omgeving bijgedragen heeft tot het ontstaan van het delirium en als de somatische toestand dat toelaat, de cliënt in zijn eigen vertrouwde omgeving te behandelen (verplegen).Dit kan uitsluitend na gedegen uitleg en instructie aan de centrale verzorger (zie 3.3.4). Meestal zullen de psychiatrische symptomen via medicamenteuze interventies behandeld worden (zie 3.3.2). Belangrijk is het creëren van rust en structuur, en ernaar te streven de cliënt zich op zijn gemak te laten voelen door herhaalde uitleg en geruststelling en hulp bij het heroriënteren. 3.3.4 Behandeling van sociale factoren De behandeling op het sociale niveau is eveneens meestal symptomatisch van aard. In het algemeen - en psychiatrisch ziekenhuis: 1. De behandeling dient in een rustige omgeving, met minimale sensore input plaats te vinden. Het garanderen van veiligheid staat voorop. Frequente controle of zelfs voortdurend toezicht Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

27

(monitoring) is noodzakelijk. De bejegening door verpleging dient vertrouwenwekkend te zijn. Het aanbieden van vertrouwde afbeeldingen (foto’s van familie, agenda, klok) en een prettige verlichting helpen bovendien bij het heroriënteren. 2. Bij risico op gevaar voor zichzelf (uittrekken infuus, uit bed vallen) of anderen (medecliënten) ten gevolge van heftige onrust of agitatie, zijn beschermende maatregelen noodzakelijk (polsbanden, onrusthekken); de wet WGBO is hierop van toepassing. In de meeste ziekenhuizen bestaan protocollen voor het gebruik van middelen en maatregelen. In de thuissituatie 3. De verzorging zal voornamelijk door niet-professionals plaatsvinden. Deze mantelzorg zal goede uitleg en voorlichting moeten krijgen over het ziektebeeld en de begeleiding (zie onder 1.). Het moet duidelijk zijn dat een delirante cliënt zeer frequent toezicht nodig heeft. 4. Bij het ontstaan van gevaarlijke onrust of agitatie die niet middels medicatie gecoupeerd kan worden, is er een indicatie tot opname. Thuis is geen ruimte voor de onder 2. genoemde middelen en maatregelen. 3.3.5 Verpleegkundige aspecten bij een delier Preventie: In de literatuur wordt gemeld dat het nog onbekend is of door adequate zorg een delier voorkomen kan worden. Wel is duidelijk dat door het minimaliseren van de risicofactoren de kans op een delier afneemt. De volgende risicofactoren zijn uit onderzoek naar voren zijn gekomen: cognitieve disfunctie slaapdeprivatie immobiliteit visus- en gehoorproblemen dehydratie. urineretentie obstipatie drie of meer nieuwe medicijnen stress pijn Al deze risicofactoren zijn in de thuissituatie goed te observeren en te onderkennen, door b.v de wijkverpleegkundige en/of de sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Vroegtijdig diagnosticeren: Bij een delier kunnen vele gedragsstoornissen voorkomen, naast de desoriëntatie in tijd/plaats en persoon, is het noodzakelijk om per patiënt na te gaan welke symptomen op de voorgrond staan en welke (verpleeg)problemen hiervan het gevolg zijn. De verwardheid en angst, het verlaagde bewustzijn en de motorische onrust leiden tot problemen bij vocht- en voedingsinname uitscheiding zelfzorg dag/nachtstructuur Dit levert gevaar op voor decubitus, uitdroging, ondervoeding, verwonding (ook van anderen!) en uitputting. Verpleegkundige interventies zijn gericht op het tijdig onderkennen van deze gevaren en het afwenden ervan. Verpleegkundige interventies: Op basis van de vastgestelde of de te verwachten problemen moet een individueel zorgplan worden opgesteld. In het UMC Utrecht maakt men gebruik van een verpleegkundige richtlijn ten aanzien van het delier “Acuut optredende verwardheid/delier” (dr. M.J. Schuurmans en J.A van der Woude).(zie bijlage 3.8). Hierin worden de bovengenoemde problemen verwerkt tot verpleegproblemen en de daarop gerichte verpleegkundige interventies. Algemeen kan gesteld worden dat het gedrag van de omgeving van invloed is op het gedrag van de delirante patiënt. Het gedrag van de verzorgende moet erop gericht zijn de patiënt gerust te stellen en angst te voorkomen. De interventies moeten zich richten op het contact met de patiënt en zijn omgeving, op de familie en op de nazorg. Algemene psychologische en verpleegkundige maatregelen: Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

28

-

Een vertrouwde en rustige omgeving bieden. Patiënt regelmatig oriënteren in tijd, plaats en persoon. Patiënt kalm, duidelijk en geruststellend bejegenen. Zorgen voor een dagen nachtritme en een goede nachtrust. Niet te veel informatie en opdrachten tegelijkertijd geven, korte zinnen gebruiken. Zorgen voor een evenwichtige prikkeldosering. Patiënt goed observeren. Bij toepassen van beschermende maatregelen patiënt niet alleen laten, regelmatig controleren.

Om te zorgen dat de familie begrijpt wat er aan de hand is en ook kan bijdragen aan een consistente en rustige benadering is uitleg over het ziektebeeld en de prognose van groot belang.

3.4 Afspraken binnen de regio. Bij delirante cliënten wordt er voor de gang van de cliënt onderscheid gemaakt tussen cliënten met een eerste delier of een recidief delier. Zie ook het stroomdiagram (bijlage 3.7 ) 3.4.1 Eerste delirante episode Bij een cliënt die thuis delirant wordt, zal de huisarts de keuze moeten maken tussen 1. zelf diagnosticeren en behandelen 2. verwijzen naar een algemeen ziekenhuis of de afdeling klinische geriatrie van het UMC Utrecht. 3. verwijzen naar de GGZ Als cliënt na verwijzing naar het Algemeen Ziekenhuis: a. restloos psychiatrisch geneest, dan geen verdere actie b. delier genezen, blijvende cognitieve stoornissen, dan: diagnostiek cognitieve stoornis c.

voortdurend delier, dan gespecialiseerde klinische diagnostiek (naar Den Eik 1, behalve bij actuele somatische comorbiditeit, dan afdeling klinische geriatrie UMC)

3.4.2 Recidief delirante episode bij cliënt met dementie Indien recidief optreedt binnen 3 maanden na vorig delier, kan na tussenkomst van de GGZ en na voldoende diagnostiek, besloten worden cliënt direct in het verpleeghuis te plaatsen. Bij dergelijke cliënten wordt het recidief delier gezien als teken dat de dementie te ver gevorderd is; hierbij kan client niet meer zonder de structuur van een verpleegafdeling functioneren. Indien cliënt in het verpleeghuis delirant blijft is het noodzakelijk opnieuw diagnostiek te plegen, via bijv. een eerste hulp afdeling van een ziekenhuis of een dagkliniek geriatrie. 3.4.3 Delirante cliënt in het verpleeghuis Bij deze cliënten kan de expertise van het mobiel behandelen consultatieteam worden ingeroepen.

3.5 Preventie 3.5.1 Delier voorkómen Er zijn meerdere factoren bekend waarbij het risico om een delier te ontwikkelen vergroot is. Zo is bijvoorbeeld een premorbide hersenaandoening zo’n risicofactor. Indien een cliënt een of meerdere risicofactoren heeft, dienen hiervan op de hoogte te zijn: • Cliënt zelf • Diens omgeving • De huisarts • Alle andere artsen die met cliënt in aanraking komen 3.5.2 Duur van delier bekorten Als een delier optreedt is het van belang dat deze zo vroeg mogelijk wordt herkend. Hierna zal zo snel Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

29

het mogelijk onderliggend lijden kunnen worden getraceerd en een psychiatrische en somatische behandeling worden gestart. Kennis over het ziektebeeld delier en de prodromale verschijnselen is hierbij van belang. Dit geldt opnieuw met name voor cliënten die ‘at risk’ zijn. Zie verder bovenstaande paragraaf.

3.6 Dienstverlening Het delier is nog steeds een te weinig onderkend ziektebeeld met name bij ouderen in de thuissituatie. Vanuit het zorgprogramma cognitieve syndromen wordt ondersteuning geboden in de vorm van voorlichting en consultatie aan andere professionals in de gezondheidszorg (algemeen ziekenhuis, verpleeg- en verzorgingshuis, thuiszorg), vrijwilligers, en professionals in andere sectoren.


30

3.7 Bijlage: Stroomschema verwijzing delirium

STROOMSCHEMA VERWIJZING DELIRIUM

Huisarts verricht eerste onderzoek, zo mogelijk behandeling

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING klinisch

Klin. Geriatrie UMC

Alg. Zkn huis

ambulant

Pg geindiceerd snel recidief delier

De Es

PG Verpleeghuis

Bij blijvende cognitieve problemen

Bij voortdurend Delirium

Klinische geriatrie UMC

Den Eik 1


31

3.8 Bijlage: Verpleegplan bij acuut optredende verwardheid/delier (bron: Verpleegkundig protocol bij acuut optredende verwardheid/delier ©, geschreven door dr. M. Schuurmans en J. van der Woude, afdeling geriatrie UMC Utrecht, 2000)

HET VERPLEGEN VAN EEN PATIENT MET ACUUT OPTREDENDE VERWARDHEID/DELIER ALGEMEEN Het gedrag van jezelf en anderen is van invloed op het gedrag van de delirante patiënt. Je gedrag moet erop gericht zijn de patiënt gerust te stellen en angst te voorkomen. Volg daartoe altijd de volgende drie stappen: 1. Contact maken 2. Uitleg geven 3. Handelen Benader de acuut verwarde/delirante patiënt altijd op een rustige, geruststellende wijze: • praat vriendelijk en langzaam • maak gebruik van korte, duidelijke zinnen • stel korte, eenduidige vragen en wacht op antwoord • loop, beweeg en handel rustig • sla niet met deuren en voorkom harde, plotselinge geluiden • ben je bewust van je mogelijk bedreigende houding, voorkom die door je 'kleiner' te maken, bijvoorbeeld je gezicht op gelijke hoogte met dat van de patiënt te brengen, te gaan zitten of afstand te houden. Wanneer de patiënt niet meer delirant is, is het van belang met hem terug te komen op de delirante episode. De herinneringen aan de delirante episode kunnen schaamte en angst oproepen en de verhouding met de hulpverleners (die hem bijvoorbeeld gefixeerd hebben) kan voor de patiënt moeilijk zijn. Bespreek met de patiënt: - wat er gebeurd is - waardoor dit veroorzaakt werd - algemene informatie over het delier/acuut optredende verwardheid. Hierdoor kan schaamte worden verminderd of weggenomen en kunnen verhoudingen weer normaliseren.

VERPLEEGPLAN Werkwijze: 1. Stel vast welke verpleegproblemen bij deze acuut verwarde/delirante patiënt op de voorgrond staan, voeg deze in het verpleegplan 2. Kruis bij het vaststellen van het verpleegprobleem aan welke bepalende kenmerken (signs en symptoms) worden waargenomen en voeg zonodig specifieke kenmerken bij deze patiënt toe. Toe- of afname van de signs en symptoms laten zien of de ondernomen acties het gewenste effect opleveren. 3. Kruis de acties aan die bij deze patiënt gewenst zijn, voeg zonodig specifieke acties toe. 4. Zorg voor een adequate rapportage d.w.z. geef aan hoe een patiënt op de genomen acties reageert en evalueer de verpleegproblemen.


32

Probleem: risico op verwonding Etiologie acuut optredende verwardheid/delier S/S: 0 verstoorde waarneming 0 onvermogen om situaties adequaat te beoordelen 0 psychomotore onrust 0 angst, geladenheid, agressie 0 sufheid, dromerigheid Acties : nagaan welke factoren het gedrag doen versterken en/of doen afnemen en hoe veiligheid gewaarborgd kan worden: - bespreken met collega's en arts* - bespreken met patiënt of familie/belangenbehartigers - verwerken in individueel verpleegplan frequent toezicht: een vertrouwd persoon (familielid) zal over het algemeen de veiligheid beter waarborgen dan beschermende maatregelen beschermende maatregelen: - bij loopdrang, goed schoeisel - bij plukkerigheid: - lijnen, catheters, sondes uit het gezichtsveld van de patiënt halen (bijvoorbeeld via de mouw/pyjama naar de rug afleiden) - vingers in hun bewegingsvrijheid beperken door washandjes of zwachtels over de hand van de patiënt aan te brengen - bij motorische onrust in bed: (zie richtlijn fixeren) - onrusthekken + bed in de laagste stand - gebruik maken van alarmmateriaal - bij de patiënt blijven tijdens toiletbezoek enz. - patiënt begeleiden bij onderzoeken elders in het ziekenhuis - onrustband/polsband aanbrengen of gebruiksklaar leggen - patiënt op bed verplegen onder 'verpleegdeken' - arts sedativa voor laten schrijven - extra attentie medicatie-inname - extra precisie bij het volgen van aan tijdgebonden oplaadschema neuroleptica (bijvoorbeeld Haldol) gevaarlijke voorwerpen uit de directe omgeving van de patiënt verwijderen bij agressie: - prikkelarme omgeving - beantwoord vijandigheid/agressie neutraal, blijf kalm en vriendelijk - bescherm de patiënt tegen zichzelf en bescherm de omgeving tegen de patiënt (zie hierboven)

* wettelijk gezien is de behandelend arts verantwoordelijk (en moet ten minste op de hoogte zijn) voor het besluit om een patiënt al dan niet te fixeren. In het geval dat er acuut gevaar is op ernstig nadeel voor de patiënt dan moet de verpleegkundige ingrijpen volgens de norm van het ‘goed hulpverlenerschap’ artikel 475 van de WGBO. Dit kan betekenen dat er immobiliserende maatregelen getroffen moeten worden.


33

Probleem: kans op vocht- en voedingstekort Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier S/S: 0 apathie, sufheid 0 hyperactiviteit, te hevige onrust om te eten of drinken 0 ontbreken van honger of dorstgevoelens 0 afwijzen van vocht en/of voeding agv gestoord denken Acties: zie benadering algemeen ga na bij de familie wat de patiënt gewend is te eten/drinken vocht en voedingslijsten bijhouden stimuleer regelmatige vochtinname: - sluit aan bij gewoontes en persoonlijke voorkeur - blijf tijdens het drinken bij de patiënt, maar leidt deze niet af van het drinken op zich - biedt regelmatig kleine hoeveelheden - zorg voor een rustige omgeving zodat de patiënt niet afgeleid wordt Probleem: kans op verstoord uitscheidingspatroon Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier S/S: 0 urineretentie 0 obstipatie 0 diarree 0 toenemende onrust, 'rommelen' 0 niet begrijpen van lichamelijke signalen (aandrang) 0 verminderde output 0 incontinentie van urine of defaecatie die voorheen niet bekend was Acties: vochtbalans, noteer hoeveelheid en tijdstip van intake en output (mictie) observeren/rapporteren frequentie en consistentie van defaecatie vraag zonodig bij familie wat voor de patiënt het normale uitscheidingspatroon is

breng de patiënt regelmatig naar het toilet of biedt een ondersteek, urinaal aan (check of de bedoeling voor de patiënt duidelijk is) bij dreigende urineretentie overleg met de arts over controle mbv bladderscan of over eenmalige of verblijfscatheterisatie bij dreigende obstipatie overleg met de arts over laxantia


34

Probleem: onvermogen/verminderd vermogen zelfverzorging uit te voeren Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier S/S: 0 veranderd realiteitsbesef 0 onverzorgd uiterlijk, onaangename geur 0 inactiviteit/ ongerichte activiteit/apathie 0 onvermogen handelingen uit te voeren Acties: breng structuur aan in de activiteiten: - stel vast wat gezien de toestand van de patiënt haalbaar is ten aanzien van de zorg - zorg voor een overzichtelijke omgeving waar zo min mogelijk 'overtollige' dingen aanwezig zijn zodat de patiënt zich kan concentreren - maak gebruik van de momenten waarop de patiënt toegankelijk is - verdeel de activiteiten in korte, simpele handelingen zodat de patiënt 'vat' erop kan houden maak gebruik van de invloed die familie kan hebben vraag fysio- ergotherapie zonodig in consult om de fysieke mogelijkheden van de patiënt te waarborgen denk aan mondverzorging draag zorg voor adequate pijnstilling, bij acuut verwarde patiënten uit pijn zich vaak in toename van de onrust Probleem: apathie Etiologie: acute verwardheid verwardheid/delier S/S: 0 gebrek aan initiatief 0 dromerigheid 0 ongevoeligheid 0 onverschilligheid 0 ongeïnteresseerdheid 0 afwezigheid van gevoel Acties : betrek de patiënt bij de a.d.l.activiteiten (rekening houdend met de beperkte mogelijkheden van de patiënt om de situatie goed te begrijpen) breng structuur aan in de activiteiten (zie onvermogen/vermindert vermogen zelfverzorging uit te voeren) gebruik een vaste dagindeling als voorwaarde om het aantal en de aard van de prikkels (zie schema) te doseren zorg voor voldoende prikkels verdeeld over de dag laat de patiënt zoveel mogelijk mobiliseren: - uit bed op de stoel met het gezicht richting gang of raam met uitzicht - uit bed op de stoel buiten de kamer (meer sociale prikkels) - uit bed wandelen, onder begeleiding overweeg inschakelen aktiviteiten-begeleiding wanneer voor de patiënt activiteiten haalbaar zijn*

*aktiviteiten begeleiding is gespecialiseerd in het doen van gerichte observatie bij, en activiteiten met, patiënten met een verminderde cognitie.


35

Probleem: verstoord slaap-waakritme Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier S/S: 0 slaperigheid/sufheid overdag 0 verhoogde activiteit avond en nacht 0 inslaap- en doorslaapproblemen 0 veel dromen, nachtmerries Acties : overdag frequent contact en activiteiten aanbieden (ondersteunen dag-nachtritme), maak eventueel gebruik van een vaste dagstructuur versterk het verschil tussen dag en nacht (verschil licht/donker, kleding/pyjama) oriëntatie ondersteunen, zie probleem verstoorde realiteitsoriëntatie besteed aandacht aan het slapen gaan (bekende rituelen en handeling zoals omkleden, kamer klaar maken voor de nacht) overleg arts t.a.v. slaapmedicatie

Probleem: desoriëntatie in tijd / plaats / persoon Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier S/S: 0 geen besef van tijd, plaats of persoon 0 foutief herkennen/benoemen van tijd, plaats of persoon 0 weglopen, dwalen 0 verdriet, angst omdat personen en omgeving niet herkend worden Acties : beperk het aantal personeelsleden waarmee de patiënt in aanraking komt, d.w.z.: - vaste verpleegkundige per dienst - zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundige inplannen - vaste arts - geen "grote visite" attentie op bril en/of gehoorapparaat frequent, kortdurend contact (+/- 5 min. per uur), zo nodig vaker overweeg kamer met ramen of bed aan de raamzijde (i.v.m. dag/nachtritme en bewegende omgeving) nachtlampje aanlaten klok/wekker (liefst met verlichting), mee laten nemen door bezoek zorg voor een aantal vertrouwde oriëntatie punten zoals bekende, vertrouwde voorwerpen, bijvoorbeeld foto's, kleding, dekens enz. kalender ophangen met duidelijk waarneembare cijfers en letters indien meerdere personen bij het bed, deze aan dezelfde zijde laten plaatsnemen radio, krant in het contact voortdurend aandacht besteden aan het ondersteunen van de oriëntatie: - oogcontact - aanraken - bij de naam noemen - ga op oogniveau van de patiënt zitten - kijk de patiënt aan tijdens het gesprek - noem je naam en vertel wat je komt doen - zeg regelmatig welke dag het is en welk tijdstip - gebruik korte duidelijke zinnen (concreet) - stel eenvoudige vragen - controleer of je begrepen wordt - zeg wanneer je weg gaat en wanneer je terug zal komen (of wie er na je komt) Zorgprogramma Dementie vormt de basis voor het inhoudelijk beleid voor de zorg aan cliënten met dementie en andere cognitieve syndromen in de regio Midden-Westelijk Utrecht, mei 2003

36

wanneer de patiënt enigszins besef van de realiteit heeft: - beschrijf de realiteit indien de patiënt de gebeurtenissen om hem heen fout benoemt

Probleem: wanen, hallucinaties en/of illusionaire vervalsingen Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier S/S: 0 ziet/hoort/voelt/ruikt dingen die er niet zijn (hallucinaties) 0 interpreteert zichtbare/hoorbare dingen anders (illusionaire vervalsingen) 0 geeft blijk van verstoord denken (achterdocht, wanen) Acties : niet op confronterende wijze tegenspreken maar zo mogelijk wel duidelijk maken, dat de waarneming van de patiënt niet juist is. Indien dit niet lukt, gerust stellen. geen conflict aangaan, accepteer de waarneming als een gegeven dat niet meteen te corrigeren is begrip tonen voor de angst die wanen/hallucinaties opwekken aandacht besteden aan de emotionele boodschap in het verhaal van de patiënt door bijvoorbeeld vragen te stellen die beginnen met wie, wat, waar, wanneer maar nooit met waarom* zoveel mogelijk proberen het gevoel van de patiënt te benoemen probeer te achterhalen wat het gedrag van de patiënt betekent (familie kan hierbij een bron van informatie zijn) probeer een niet bedreigende omgeving te creëren op basis van bovenstaande informatie overleg arts t.a.v. medicatie (zie werking/bijwerking haldol) adequate verlichting, vermijd fel licht en lampen die sterke contrasten of schaduwen geven

* waarom vragen veronderstellen het vermogen tot logisch redeneren, dit is verstoord en de patiënt wordt hiermee geconfronteerd met zijn onvermogen zonder dat dit een positief effect zal hebben


37

Probleem: overgevoeligheid voor prikkels/waarnemingen. Etiologie: acuut optredende verwardheid/delier S/S: 0 niet aangepaste reacties op prikkels / ontremming 0 verhoogde waakzaamheid 0 schrikachtig reageren 0 agitatie, geprikkeldheid 0 reageren op iedere prikkel uit de omgeving 0 apathie, gelatenheid, onverschilligheid Acties : gebruik een vaste dagindeling als voorwaarde om het aantal en de aard van de prikkels* te doseren de kamer van de patiënt mag niet te veel en niet te weinig prikkels bevatten, overweeg verplaatsing naar eenpersoonskamer** overweeg de deur van de kamer van de patiënt te sluiten (afhankelijk van de gevoeligheid voor geluiden die de onrust versterken) de kamer moet overzichtelijk en ordelijk ingericht zijn (geen overtollige prikkels bevatten) rustige en geruststellende benadering (voorkomt angst): zie algemeen kader afhankelijk van de mate van gevoeligheid voor prikkels, is overleg met de contactpersoon noodzakelijk over de frequentie, de duur van het bezoek, het aantal personen en de invloed van deze personen op de patiënt.

*aard van de prikkels: Ziekenhuisprikkels

Persoonlijke prikkels/ activiteiten

Doktersvisite Laboranten Diagnostische ingrepen Fysiotherapie ADL ondersteuning Hotel dienst werkzaamheden Bezoekers Mede patiënten

Eigen bezoek Muziek (vraag familie of de patiënt van muziek houdt en probeer of de patiënt goed op zijn voorkeursmuziek reageert) Radio Televisie Gesproken boek/voorlezen Vertrouwde spullen (kussen, dekbed, deken, kleding, foto’s)

** een plaats op een meerpersoonskamer kan een patiënt helpen bij de oriëntatie en vermindering angst maar kan ook teveel onrust geven of negatieve aandacht van medepatiënten en bezoek


38

Probleem: angst Etiologie: acute verwardheid/delier S/S: 0 maakt angstige indruk (anders dan anders) 0 verbale uiting van angst (‘er gaat iets ergs gebeuren’) 0 schreeuwen, jammeren, agressieve uitingen 0 wegkruipen, weg willen, wegduwen 0 zweten, verhoogde pols en ademhalingsfrequentie (hyperventilatie), spierspanning 0 paniekgedrag 0 slapeloosheid 0 verhoogde waakzaamheid Acties: creëer een rustige en stabiele omgeving achterhaal indien mogelijk wat de angst veroorzaakt (verlies van grip, wanen, hallucinaties) pas afhankelijk van deze oorzaak je benadering aan stel de patiënt gerust (zie kader algemene benadering acuut verwarde patiënt) wek vertrouwen bij de patiënt door empathisch te reageren overvraag de patiënt niet laat de patiënt niet alleen bij ernstige angst of paniek betrek familie bij de zorg indien deze een angstreducerende werking hebben informeer de arts en overleg over medicatie

Probleem: inadequate reactie familie Etiologie: kennistekort met betrekking tot acute optredende verwardheid/delier S/S : (bij de familie) 0 onbegrip 0 conflict met de patiënt, steeds wijzen op zijn ongepaste gedrag 0 Verontschuldigen van het gedrag van de patiënt 0 onzekerheid, veel vragen stellen 0 angst bijvoorbeeld voor dementie of ‘gek worden’ 0 boosheid naar de zorgverlener omdat datgene wat de delirante patiënt zegt (bijvoorbeeld ‘ze zijn allemaal tegen mij, het kan ze niet schelen dat ik dood ga’) als waar gebeurd wordt opgevat Acties: informeer de familie mondeling en schriftelijk (folder) over de acute verwardheid informeer de familie over de gestelde problemen en genomen acties geef de familie uitleg over hoe zij op het gedrag van de patiënt moeten reageren maak afspraken over bezoek (frequentie, duur van het bezoek, aantal en welke personen) houdt regelmatig contact met de familie, geef ruimte voor ‘hun verhaal’ benader de familie op een geruststellende wijze


39

Geraadpleegde literatuur American Psychiatric Association: Practice Guidelines for the Treatment of Patients With Delirium, Suppl.Am.J.Psychiatry,1999,156(5). Mast, R.C. van der, Delier, 1999. Pot, A.M., Broek, P., Kok, R.M. Gedrag van slag: gedragsproblemen bij ouderen, Bohn Stafleu van Loghum, 2001 Richtlijnen diagnostiek en behandeling Delirium, NCCP 1997. Schuurmans M.J., Van der Woude, J.A.. Verpleegkundig protocol ‘Acuut optredende verwardheid/delier’, UMC Utrecht, 2000 Trepacz PT, A Review of Delirium Assessment Instruments, Gen. Hosp. Psychiatry 1994; 16:397-405


40

VERKLARING GEBRUIKTE AFKORTINGEN ADL AIDS Aziekenhuis BOPZ CAMCOG CAMDEX-R CBO CST CVA CVZ DSM ECG ECT EDIZ EEG GGZ HIV IDDD IPDO MMSE MRI MWU NPI PAAZ RIO RMBPV ROB SLE SSRI’s TCA’s UMC VETC’ers WGBO

Activiteiten Dagelijks leven Acquired Immuno Deficiency Syndrome Algemeen ziekenhuis (Wet) Bijzondere Opnemingen Psychiatrisch Ziekenhuis Korte neuropsychologische testbatterij The Cambridge examination for mental disorders of the elderly-revised Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Cognitieve screening test Cerebrovasculair Accident College voor zorgverzekeringen Diagnostic and Statistical Manual; classificatie system voor psychiatrische ziekten Elektro Cardiogram (hartfilmpje) Elektroconvulsietherapie Ervaren Druk door Informele Zorg Elektro encephalogram (hersenfilmpje) Geestelijke Gezondheidszorg Human Immonodeficiency Virus Interview for Deterioration in Daily living activities in Dementia Inventarisatie Problemen Dementerende Oudere Minimal Mental State Examination Magnetic Resonance Imaging Midden-Westelijk Utrecht Neuropsychiatric inventory Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis Regionaal Indicatie Orgaan Revised Memory and behavioral problems vragenlijst Realiteit oriëntatie benadering Systemische lupus erythermatodes Selectieve serotonine heropnameremmers Tricyclische antidepressiva Universitair Medisch Centrum Voorlichters in eigen taal en cultuur Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst


41

Regionaal Zorgprogramma Dementie

Recommend Documents