Regionaal Ketenplan Dementie Netwerk Dementie Oost-Veluwe

Regionaal Ketenplan Dementie 2010 Netwerk Dementie Oost-Veluwe

Samengesteld door Lisenka van Gogh

27-07-2009

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010

Inhoudsopgave Inleiding ...................................................................................................................................... 3 1. De huidige vraag in de regio ................................................................................................... 4 1.1. Aantallen mensen met dementie in de regio .................................................................. 4 Doelgroep ............................................................................................................................ 4 1.2. De belangrijkste knelpunten van de mensen met dementie en hun omgeving ............. 5 Monitor eind 2008............................................................................................................... 5 Samenvatting ...................................................................................................................... 5 2. De huidige situatie van het aanbod in de regio ..................................................................... 7 2.1. Het aanwezige zorgaanbod a.h.v. bouwstenen dementiezorg ....................................... 7 2.2. De huidige situatie van de organisatie van de keten .................................................... 18 Structuur netwerk dementie Regio Oost-Veluwe.............................................................. 18 Planning en borging .......................................................................................................... 20 Regio jaar- en actieplan ................................................................................................... 20 Informatie en communicatie ............................................................................................. 20 Kwaliteit ............................................................................................................................ 20 Risicobeheersing................................................................................................................ 20 Randvoorwaarden ............................................................................................................. 20 2.3. De witte vlekken in het aanbod ..................................................................................... 21 3. De ambities van de regio ...................................................................................................... 21 3.1. Visie en Uitgangspunten ................................................................................................ 21 Functionele en geïntegreerde zorg ................................................................................... 21 Ambulante en variabele zorg ............................................................................................ 22 Zorgcontinuüm .................................................................................................................. 22 Spin in het web (casemanagement) .................................................................................. 22 3.2. Doelstellingen ................................................................................................................ 22 Algemene doelstelling ....................................................................................................... 22 Subdoelen .......................................................................................................................... 22 3.3. Te behalen resultaten 2012 ........................................................................................... 23 3.4. Behaalde resultaten 2009.............................................................................................. 23 3.5. Doelstellingen voor 2010 ............................................................................................... 24 4. Stappenplan en acties 2010 ................................................................................................. 25 5. Benodigd zorgaanbod 2010 ................................................................................................. 27 6. Kerncriteria / Indicatoren ..................................................................................................... 30

2


Inleiding Het Regionaal Ketenplan Dementie is verbonden met het Visiedocument d.d. 6 maart 2009. Het Visiedocument is de basis voor de samenwerkingsovereenkomst die een groot aantal organisaties op het gebied van wonen, zorg en welzijn hebben getekend op 6 maart 2009. De ketenzorg dementie, omvat al die instellingen en individuele beroepsbeoefenaren die betrokken zijn bij enige vorm van zorg en ondersteuning (van ambulante/thuiszorg tot aan intramurale zorg en verpleging) voor de doelgroep cliënten met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers. In de regio Oost-Veluwe zijn hierin de netwerk(kern)partners:  Alzheimer Nederland – Oost Veluwe, patiëntenbelangenorganisatie  Atlant zorggroep, zorginstelling  Bureau Jacobs, thuiszorgorganisatie  De Woonmensen, wooncoöperatie en zorginstelling  De Zorg alliantie (Zorggroep Apeldoorn e.o., de Goede woning, de Goede zorg, Woon- en zorgcentrum Talma Borgh, Trimenzo, Woonzorgcentra Iselgouw en Veluweborgh), wooncoöperatie en zorginstellingen  Gelre ziekenhuizen  GGNet, geestelijke gezondheidszorg  Stichting de Kap, Samenwerkende Steunpunten mantelzorg Regio Oost-Veluwe  Vérian, thuiszorgorganisatie  Wisselwerk, maatschappelijke welzijnsorganisatie  Huisartsen vereniging Apeldoorn e.o. Het Zorgkantoor, De Gemeente en De Provincie Gelderland zijn geen netwerk(kern)partners, ze zijn echter wel betrokken en ondersteunen onze initiatieven onder meer door middel van financiële bijdragen.

3


1. De huidige vraag in de regio 1.1. Aantallen mensen met dementie in de regio Doelgroep Cliënten met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers. Onderzoeken en cijfers laten zien dat ca. 7 % van de mensen van 65 jaar en ouder wordt getroffen door een vorm van dementie, bij mensen van boven de 80 jaar is dat al ca. 20 %. TNO gegevens laten zien dat de regio Oost-Veluwe een 15% hogere stijging dementerenden heeft als het landelijke gemiddelde.

Aantal inwoners in de regio Oost-Veluwe (Apeldoorn, Brummen, Epe, Voorst) Jaar Aantal inwoners Alleenstaanden

2005

2010

2015

2020

2025

2030

234.756 28.831

235.747 30.741

237.746 32.665

237.735 34.750

238.664 37.169

239.574 39.133

Aantal dementerenden in de regio Oost-Veluwe * Jaar

2005

2010

2015

2020

2025

2030

Prevalentie **

Alleenstaande dementerende

3.429 544 10.287 1.420

3.708 588 11.124 1.641

3.944 620 11.832 1.834

4.238 673 12.714 2.010

4.721 761 14.163 2.273

5.404 848 16.212 2.668

Dementerende met indicatie verblijf

1.029

1.113

1.183

1.272

1.406

1.621

Incidentie*** schatting mantelzorgers, 3 per dementerende

* Bron TNO-rapport april 2007 **Prevalentie: verwachte aantal dementerenden ***Incidentie: het verwachte aantal nieuwe “gevallen” per jaar

4


1.2. De belangrijkste knelpunten van de mensen met dementie en hun omgeving Monitor 2007 De afdeling Oost Veluwe van Alzheimer Nederland heeft een aantal methoden gebruikt om mensen met dementie en hun familie te raadplegen. In juni 2007 zijn er 4 panels in Apeldoorn, Brummen, Voorst en Epe georganiseerd om te horen van familie welke verbeteringen in de informatie, hulp en begeleiding van mensen met dementie en hun familie voor hen het meest urgent zijn. De mensen met dementie en hun mantelzorgers die geraadpleegd zijn, ontvangen verschillende vormen van hulp en begeleiding en ook de intensiteit is gevarieerd. Ook is in 2007 de LDP-monitor afgenomen onder mantelzorgers van mensen met dementie. Top 3 prioriteiten uit clientenpanels in 2007  Miscommunicatie met hulpverleners (probleemveld 13)  Het wordt me teveel (probleemveld 10)  Niet pluisgevoel/Wat is er aan de hand en kan helpen? (probleemveld 1+2) Top 3 prioriteiten uit monitor in 2007  Bang, boos en in de war (probleemveld 3)  Zeggenschap inleveren (probleemveld 11)  Verlies (probleemveld 9) Monitor eind 2008 De peiling van Alzheimer Nederland najaar 2008 is gebeurd met vragenlijsten; de LDP-monitor is in de regio Oost Veluwe opnieuw uitgezet. De vragenlijst is echter niet door dezelfde mensen als de vorige keer ingevuld. Dit maakt dat interpretatie van de verschillen tussen de resultaten van de eerste en tweede peiling alleen na grondige analyse van de gegevens kan plaatsvinden. Onderzoekers van het NIVEL hebben de opdracht van Alzheimer Nederland om dit te doen. De resultaten van de trendanalyses zijn via de Alzheimer Nederland beschikbaar. Voor nu geven we de top drie op basis van de laatste peiling als uitgangspunt voor regionale verbeteren financieringsplannen. De gegevens geven vooral een sterk signaal van waar mantelzorgers in de Oost Veluwe problemen ervaren en waar zij behoefte aan hebben. Top 3 prioriteiten 2008  Bang, boos en in de war (probleemveld 3).  Het wordt me te veel (probleemveld 10).  Weerstand tegen opname (probleemveld 14). Samenvatting De vragenlijst is in Oost Veluwe ingevuld door 34 familieleden van mensen met dementie. De familieleden noemen we in deze samenvatting mantelzorgers, de mensen met dementie noemen we naasten. In deze rapportage gaat het over de problemen van de mantelzorgers. Het aantal 34 mantelzorgers is boven de minimum norm (30 ingevulde vragenlijsten per regio) die is vastgesteld voor de terugrapportage. De gegevens geven vooral een sterk signaal van waar mantelzorgers in Oost Veluwe problemen ervaren en waar zij behoefte aan hebben. Het is dus interessant om te weten wie de vragenlijst hebben ingevuld. De vragenlijst is vooral ingevuld door vrouwen, partners en dochters die meerdere malen

5

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010 per week of dagelijks voor hun naaste zorgen: 78% van de mantelzorgers die de vragenlijst in de regio Oost Veluwe hebben ingevuld is vrouw (bijna 70% is de partner). 60% van de personen met dementie waarvoor zij zorgen is vrouw. Bijna twee derde van de mensen met dementie woont thuis (wat overeenkomt met de landelijke cijfers). Bijna iedereen krijgt een vorm van professionele zorg. Opvallend is dat 10% helemaal géén professionele hulp krijgt, dat 55% van de mensen met dementie naar de dagbehandeling dan wel dagopvang gaat. 27% lichamelijke verzorging en verpleging krijgt. De top 3 bestaat uit de probleemvelden waarvan het grootste percentage mantelzorgers vindt dat het een belangrijk probleemveld is én tegelijk binnen dit probleemveld een ofmeerdere problemen ervaart.  Bijna 90% van de mantelzorgers vindt het probleemveld ‘Bang, boos en in de war’ belangrijk en ervaart binnen dit probleemveld minstens één probleem.  Bijna driekwart van de mantelzorgers vindt het probleemveld ‘Het wordt me te veel’ belangrijk en ondervindt binnen dit veld minstens één probleem.  Ruim tweederde van de mantelzorgers vindt het probleemveld ‘Weerstand tegen opname’ belangrijk en ondervindt binnen dit veld minstens één probleem Samenvattende opmerkingen bij deze monitoring Bang, boos en in de war: wat dit probleemveld betreft scoren we als Oost Veluwe aanzienlijk hoger t.a.v. andere delen van Nederland Als we kijken na de totale monitoring dan vraagt het realiseren van een Ontmoetingscentrum ,maar vooral het inzetten van Casemanagers de hoogste prioriteit in het kader van de ervaren problemen op ‘Het wordt me teveel’ en ‘Bang,boos en in de war’. Zowel in Apeldoorn als in de andere Gemeenten van de Oost Veluwe functioneren Bezoekers Oppas Diensten ( BOD) maar volgens de cijfers is men daar weinig mee bekend dan wel maakt men er weinig gebruik van. Ook het organiseren van respijtzorg behoeft binnen onze regio aandacht. Daarbij moet men niet denken aan crisisopvang want dat is in Apeldoorn goed georganiseerd. Maar tijdelijke opname zodat men b.v. een nachtje na de dagbehandeling kan overblijven zou een optie kunnen zijn dan wel een zorghotel expliciet voor dementerenden. 9,1% van de dementerenden ontvangt op het moment van de monitoring geen professionele ondersteuning en dat is hoog t.a.v. de landelijke cijfers Uit landelijk onderzoek blijkt dat wanneer er een goed functionerend Ontmoetingscentrum is in de regio dit opnames in zorginstellingen uitstelt.

6


2. De huidige situatie van het aanbod in de regio De aanleiding voor de opzet en verdere uitwerking van een ketenzorg dementie in de regio OostVeluwe komt voort uit de constatering, dat er in de regio al veel uitvoering wordt gegeven aan activiteiten op het terrein van dementie, zoals de functies  voorlichting en advies  preventie, vroegsignalering en toeleiding  onderzoek en advies (diagnostiek)  behandeling en begeleiding  zorgen dienstverlening De regio kent een rijke locale en sociale infrastructuur op het gebied van zorg en welzijn,die een goede basis vormt voor ketenzorg dementie. Om echter een keten een geschakelde keten te laten zijn dient er tevens sprake te zijn van geïntegreerde zorgverlening en structurele samenhang in de zorg. Alle samenwerkingspartners hebben daarbij de intentie zorginhoudelijke continuïteit met vloeiende overgangen te realiseren.

2.1. Het aanwezige zorgaanbod a.h.v. bouwstenen dementiezorg Bouwstenen indeling Voor Diagnose 1. Informatie en voorlichting 2. Signaleren en verwijzing Rond de diagnose 3. Screening en diagnostisch onderzoek 4. Trajectbegeleiding / casemanagement 5. Behandeling cliëntsysteem 6. Laagdrempelige informatie en steun Na de diagnose 7. Trajectbegeleiding / casemanagement 8. Behandeling cliëntsysteem 9. Informatie en steun cliëntsysteem 10. Huishoudelijke zorg en ADL 11. Vervoer / participatie 12. Diensten in en rond het huis 13. Activiteiten voor cliënten 14. Respijtzorg 15. Vakantie voor cliënten 16. Anders wonen 17. Crisishulp Afkortingen Organisaties Ketenpartners ALZ= Alzheimer Oost Veluwe,WW= Wisselwerk,VER= Vérian, GGN=GGNet, ATL= Atlant zorggroep, ZGA= Zorggroep Apeldoorn,GZH= Gelre ziekenhuizen,KAP= Stichting de Kap, WM=Woonmensen, BJ=Bureau Jacobs, Zgal=Zorgalliantie. Overige organisaties=OV

7


Zorgaanbod 1 Voor diagnose Informatie en voorlichting Informatie en advies Geheugenwinkel Zorgloket WMO-loket

Naam

Plaats

ORG

Alzheimer Nederland Alzheimer Nederland Het Portaal Het zorgloket Alzheimer OostVeluwe

landelijk Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn

ALZ ALZ OV OV

Apeldoorn

ALZ

+punt Zuid

Apeldoorn

WM

+punt Kerschoten

Apeldoorn

WM

+punt Beekpark

Apeldoorn

WM

GGNet De Kap

Apeldoorn Apeldoorn

GGN KAP

Geheugenwinkel

Apeldoorn

SAMEN

Apeldoorn

SAMEN

Brummen

OV

Eerbeek

OV

Epe

OV

Ugchelen

ALZ

Huisartsen

regionaal

HA

Humanitas MD Veluwe

Apeldoorn Apeldoorn

OV OV

Verian

Apeldoorn

VER

MD Veluwe Verian Wisselwerk Stichting Welzijn Brummen Stichting Welzijn Brummen Stichting Welzijn Brummen

Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn

VER WW

Brummen

OV

Brummen

OV

Eerbeek

OV

Consultatie buro voor ouderen

Verian Eerbeek

Eerbeek

VER

Ouderenadviseur

Stichting Welzijn Ouderen Epe

Epe

OV

Consultatie buro voor ouderen

Verian Twello

Twello

VER

Ouderenadviseur

Mens en Welzijn Voorst

Twello

OV

Praktische ondersteuning Advies en informatie over wonen, zorg en welzijn Advies en informatie over wonen, zorg en welzijn Advies en informatie over wonen, zorg en welzijn Informatiebijeenkomsten Mantelzorgmakelaar Informatie en voorlichting Alzheimercafe WMO-loket WMO-loket WMO-loket Lotgenotencontact 2 Voor Diagnose Signaleren en verwijzing Signaleren, diagnostiek en verwijzing Vrijwilligers bezoek Maatschappelijk werk Consultatie bureau voor ouderen Buddyzorg Maatschappelijk werk Ouderenadviseur Maatschappelijk werk Ouderenadviseur Maatschappelijk werk

8

Alzheimer OostVeluwe Wegwijs locatie Brummen Wegwijs locatie Eerbeek Publiekswinkel Alzheimer OostVeluwe

Opmerkingen

ATL, GGN, ALZ, ZGA, CIZ, GZH ALZ, De Kap, GGN, VER, ATL

Op verschillende locaties regionaal


Zorgaanbod Naam 3 Rond diagnose - Screening en diagnostisch onderzoek Signaleren, diagnostiek en Huisartsen verwijzing Dag Onderzoek Centrum Gelre Ziekenhuizen Geriatrie Psychodiagnostisch Centrum onderzoek ouderen Ouderenpsychiatrie Poli Geriatrie Gelre Ziekenhuizen 4 Rond diagnose Trajectbegeleiding / casemanagement In ontwikkeling start oktober 2009 5 Rond diagnose Behandeling cliëntsysteem Steunpunt Mantelzorg Stichting De Kap Apeldoorn Steunpunt Mantelzorg Stichting Welzijn Brummen Brummen Stichting Welzijn Steunpunt Mantelzorg Epe Ouderen Epe Steunpunt Mantelzorg Mens en Welzijn Voorst Voorst 6 Rond diagnose - Laagdrempelige informatie en steun Alzheimer OostAlzheimercafe Veluwe Alzheimer oostGespreksgroepen Veluwe Steunpunt Gespreksgroepen Mantelzorg De Kap Steunpunt Mantelzorgbijeenkomsten Mantelzorg De Kap Gespreksgroep beginnend Kopgroep dementerende Ondersteuningsgroep Gespreksgroep lotgenoten Dementie Gespreksgroepen Gespreksgroepen Dementie Steunpunt Gespreksgroepen Mantelzorg Epe Steunpunt Mantelzorgbijeenkomsten Mantelzorg Epe Steunpunt Gespreksgroepen Mantelzorg Voorst 7 Na diagnose Trajectbegeleiding / casemanagement In ontwikkeling start oktober 2009

9

Plaats

ORG

Opmerkingen

regionaal

HA

Apeldoorn

GZH

Apeldoorn

GGNet

Apeldoorn

GZH

Apeldoorn

KAP

Brummen

KAP

Epe

KAP

Twello

KAP

Apeldoorn

SAMEN

Apeldoorn

ALZ

Apeldoorn

KAP

Apeldoorn

KAP

Apeldoorn

SAMEN

GGNet, ZGA, Alzheimer

Apeldoorn

SAMEN

Verian en GGNet

Apeldoorn

SAMEN

Alzheimer, De Kap

Epe

KAP

Epe

KAP

Voorst

KAP

ALZ, De Kap, GGN, VER, ATL


Zorgaanbod 8 Na diagnose Behandeling cliëntsysteem Signaleren, diagnostiek en verwijzing Psychodiagnostisch onderzoek ouderen Poli Geriatrie Gespreksgroep lotgenoten Gespreksgroepen Geriatriefysiotherapeut Ergotherapie & Dementie thuis Ergotherapie thuis

Naam

Huisartsen

Plaats

ORG

Opmerkingen

regionaal

HA

Apeldoorn

GGNet

Apeldoorn

GZH

Apeldoorn

SAMEN

Verian en GGNet

Apeldoorn

SAMEN

Alzheimer, De Kap

Apeldoorn

OV

Atlant Ambulant

Apeldoorn

ATL

Ergotherapie Thuis, regio oost-Veluwe

Apeldoorn

ZG

Apeldoorn

SAMEN

Apeldoorn

ALZ

Apeldoorn

KAP

Apeldoorn

KAP

Apeldoorn

SAMEN

GGNet, ZGA, Alzheimer

Apeldoorn

SAMEN

Verian en GGNet

Apeldoorn

SAMEN

Alzheimer, De Kap

Epe

KAP

Epe

KAP

Voorst

KAP

Centrum Ouderenpsychiatrie Gelre Ziekenhuizen Ondersteuningsgroep Dementie Gespreksgroepen Dementie Fysiomare

9 Na diagnose - Informatie en steun cliëntensysteem Alzheimercafe Gespreksgroepen Gespreksgroepen Mantelzorgbijeenkomsten Gespreksgroep beginnend dementerende Gespreksgroep lotgenoten Gespreksgroepen Gespreksgroepen Mantelzorgbijeenkomsten Gespreksgroepen

10

Alzheimer OostVeluwe Alzheimer oostVeluwe Steunpunt Mantelzorg De Kap Steunpunt Mantelzorg De Kap Kopgroep Ondersteuningsgroep Dementie Gespreksgroepen Dementie Steunpunt Mantelzorg Epe Steunpunt Mantelzorg Epe Steunpunt Mantelzorg Voorst

ALZ, De Kap, GGN, VER, ATL


Zorgaanbod 10 Na diagnose HH zorg en ADL HH en ADL HH en ADL Thuiszorgwinkel, Diensten aan huis HH en ADL HH en ADL HH en ADL HH en ADL HH en ADL Thuiszorgwinkel HH en ADL HH en ADL HH en ADL HH en ADL HH en ADL Thuiszorgwinkel HH en ADL HH en ADL Thuiszorgwinkel HH Thuiszorgwinkel HH en ADL HH en ADL HH en ADL Thuiszorgwinkel HH en ADL HH en ADL HH en ADL HH en ADL HH en ADL HH en ADL 11 Na diagnose - Vervoer / participatie Vervoer Vervoer Vervoer

11

Naam

Stichting Zorggarant Noord Nederland Zorgkompas BV Kruisvereniging Zorgsaam Zorgtransfer Apeldoorn Thuiszorg Service Nederland BV Thuiszorg Beers Privazorg Apeldoorn e.o. Bureau Jacobs Verian Verian De Goede Zorg Stichting De Goede zorg Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland RST zorgverleners Verian Brummen VTE Thuiszorg Stedendriehoek Carinova Verian Eerbeek Dokter Schoonmaakorg. BV Verian Epe Verian Epe Stichting Icare Sensire Thuiszorg Verian Voorst Verian Twello Trimenzo Thuiszorg Verian Vaassen Zorg Service Punt Lochem/Zutphen Sensire Zutphen Stichting Sutfene

Valys Regiotaxi Taxibus

Plaats

ORG

Apeldoorn

ATL

Apeldoorn

OV

Apeldoorn

ATL

Apeldoorn

OV

Apeldoorn

OV

Apeldoorn

OV

Apeldoorn

OV

Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn

BJ VER VER Zgal

Apeldoorn

Zgal

Arnhem

OV

Barneveld Brummen

OV VER

Deventer

OV

Deventer Eerbeek

OV VER

Emmen

OV

Epe Epe Meppel Twello Twello Twello Twello Vaassen

VER VER OV OV VER VER Zgal VER

Zutphen

OV

Zutphen Zutphen

OV OV

regionaal regionaal Apeldoorn

OV OV OV

Opmerkingen


Zorgaanbod 12 Na diagnose - Diensten in en rond het huis Administratieve & sociale dienstverlening

Naam

ORG

Apeldoorn

OV

Maatlijdvoorziening thuis

Menu Service van der Apeldoorn Weijden

OV

Toegang tot vrijwillige diensten

Schakelpunt

Apeldoorn

OV

Apeldoorn

OV

Apeldoorn

OV

Apeldoorn Apeldoorn

WM OV

Apeldoorn

ATL

Apeldoorn

ATL

Apeldoorn

ATL

Apeldoorn

ATL

Apeldoorn

ATL

Apeldoorn Apeldoorn

WM WM

+punt Beekpark

Apeldoorn

WM

Sainte Marie

Apeldoorn

WM

Hubertus

Apeldoorn

WM

Stichting De Kap Stichting De Kap Verian Verian vaassen Maaltijdservice Talma Borgh Stichting Welzijn Brummen Stichting Welzijn Brummen Apetito Stichting Vrijwillege Hulpdienst Brummen Vrijwillige Hulpdienst De Kruimelschaar Vrijwillige Hulpdienst De Kruimelschaar Stichting Welzijn Ouderen Epe

Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn

KAP KAP VER VER

Apeldoorn

Zgal

Brummen

OV

Brummen

OV

Brummen

OV

Brummen

OV

Epe

OV

Epe

OV

Epe

OV

Boodschappenservice Maaltijdvoorziening thuis Klussendienst Maaltijdvoorziening thuis Maaltijdvoorziening in restaurant Maaltijdvoorziening in restaurant Maaltijdvoorziening in restaurant Maaltijdvoorziening in restaurant Maaltijdvoorziening in restaurant Personenalarmering Zorg- en Gemaksdiensten Maaltijdvoorziening in restaurant Maaltijdvoorziening in restaurant Maaltijdvoorziening in restaurant Vrijwillige hulpdienst Boodschappenservice Personenalarmering Personenalarmering Maatlijdvoorziening thuis Vrijwillige Hulpdienst Personenalarmering Maaltijjdvoorziening thuis Boodschappenservice Boodschappenservice Vrijwillige Hulpdienst Maaltijdvoorziening thuis

12

Colpa

Plaats

Rode Kruis OostVeluwe City Maaltijd op Wielen De Woonmensen Stichting Disgenoten Woonzorgcentrum Sprengenhof Woonzorgcentrum De Goede Reede Woonzorgcentrum De Loohof Woonzorgcentrum Berghorst Woonzorgcentrum Koning Wilhelmina Stichting Paraat Lekker leven

Opmerkingen

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010 Zorgaanbod Maaltijdvoorziening in seniorenrestaurant Personenalarmering boodschappenservice boodschappenservice boodschappenservice Personenalarmering Boodschappenservice Maaltijdvoorziening thuis Boodschappenservice Vrijwillige Hulpdienst Vrijwillige Hulpdienst Boodschappenservice Vrijwillige Hulpdienst

Naam

Plaats

ORG

Veluweborgh

Epe

OV

Verian Epe Graag gedaan Rode Kruis WestVeluwe Stichting Senior Service Mens en Welzijn voorst Mens en Welzijn Voorst Tafeltje Dek Je Stichting Vrijwillige Hulpdienst Uddel Stichting De Kap Stichting Vrijwillige Hulpdienst Vaassen Stichting Vrijwillige Hulpdienst Vaassen Mens en Welzijn Voorst

Epe Loenen

VER OV

Nunspeet

OV

Oosterbeek

OV

Twello

OV

Twello

OV

Twello

OV

Uddel

OV

Uddel

KAP

Vaassen

OV

Vaassen

OV

Voorst

OV

Opmerkingen

regionaal

13 Na diagnose Activiteiten voor cliënten Dagopvang

Zorgboerderij

Woonzorgcentrum Dagverzorging Dagverzorging voor dementerenden ouderen

De Veenkamp De Woonmensen

Apeldoorn Apeldoorn

Zgal WM

De Boei

Apeldoorn

ZGA

Apeldoorn

Zgal

Apeldoorn Apeldoorn

Zgal ZGA

Mandela

Apeldoorn

Zgal

Avondzon De Korf De Goede Reede De Goede Reede De Loohof De Berghorst De Berghorst Atlant zorggroep Atlant zorgroep De Goede Reede WZC Koningin Wilhelmina WZC Koningin Wilhelmina WZC Koningin Wilhelmina

Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn

Zgal Zgal ATL ATL ATL ATL ATL ATL ATL ATL

Apeldoorn

ATL

Apeldoorn

ATL

Apeldoorn

ATL

Groepsverzorging Woonzorgcentrum Sociale Dagopvang Centrum voor zorgen dienstverlening Woonzorgcentrum Dagverzorging Groepsverzorging Woonzorgcentrum Groepsverzorging Groepsverzorging PG Woonzorgcentrum Dagbehandeling specifiek Dag activiteitencentrum Dagverzorging Woonzorgcentrum Groepsverzorging Dagbehandeling

13

Woonzorgcentrum De Veenkamp De Matenhof Het Anker - Mandela

OV

Op meerder plekken in de regio

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010 Zorgaanbod Dagverzorging Dagbehandeling PG Verpleeghuis Woonzorgcentrum Dagbehandeling PG Woonzorgcentrum Woonzorgcentrum Verpleeghuis Dagbehandeling Verpleeghuis Verpleeghuis Dagbehandeling Activiteiten voor ouderen Verpleeghuis Dagbehandeling PG Dagopvang beginnend dementerenden Verpleegunit Woonzorgcentrum Verpleeghuis Dagverzorging Woonzorgcentrum Woonzorgcentrum Verpleeghuis Woonzorgcentrum Dagopvang beginnend dementerenden Dagverzorging Dagverzorgng Dagbehandeling Woonzorgcentrum Woonzorgcentrum Woonzorgcentrum Dagbehandeling Groepsverzorging Woonzorgcentrum

14

Naam De Heemhof De Heemhof De Heemhof De Loohof Atlant zorggroep Sainte Marie Hubertus Casa Bonita Casa Bonita Casa Bonita bij Martinushof Randerode Randerode zomerprogramma 55+ Het Immendaal Het Immendaal

Plaats Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn Apeldoorn

ORG ATL ATL ATL ATL ATL WM WM ZGA ZGA

Apeldoorn

ZGA

Apeldoorn Apeldoorn

ZGA ZGA

Apeldoorn

SAMEN

De Huiskamer

Beekbergen BJ

Verpleegunit De Hilde in De 4 Dorpen Woonzorgcentrum De 4 Dorpen Verpleeg- en zorgcentrum 't Zonnehuis Stichting Welzijn Brummen Tolzicht De Beekwal Verpleegunit De Weber in De Beekwal De Boskamp

Opmerkingen

Wiiselwerk, Atlant, De Goede zorg, Coda

Beekbergen ATL Beekbergen ATL

Beekbergen ZGA Beekbergen ZGA Beekbergen ZGA Brummen

OV

Brummen Eerbeek

ZGA ZGA

Eerbeek

ZGA

Epe

OV

Bremweg

Epe

OV

Veluweborgh Dagverzorging Het Baken De Barnte St. Martinushof Het Grotenhuis De Sprengenhof De Sprengenhof De Sprengenhof De Benring

Epe

OV

Twello

OV

Twello Twello Twello Ugchelen Ugchelen Ugchelen Voorst

ZGA Zgal Zgal ATL ATL ATL Zgal

Passarel, De Boskamp


Zorgaanbod Naam Plaats ORG Opmerkingen 14 Na diagnose Respijtzorg Oppasservice/respijtzorg Stichting De Kap Apeldoorn KAP thuis Oppasservice/respijtzorg Stichting Welzijn Brummen OV thuis Brummen Oppasservice/respijtzorg Stichting Welzijn Epe OV thuis Ouderen Epe Oppasservice/respijtzorg WMO loket Het Twello OV thuis Baken Verschillende organisaties bieden kortdurende opnames aan binnen de reguliere setting, maar deze opvang is niet specifiek gericht op de doelgroep en daardoor voor cliënten en mantelzorgers vaak niet aantrekkelijk. 15 Na diagnose - Vakantie voor cliënten Vakantiemogelijkheden Parc Spelderholt Beekbergen OV Toch Uit, Alzheimer Vakantiemogelijkheden Bunnik ALZ Nederland Vakantiemogelijkheden Groot Stokkert Heerde OV Vakanties voor ouderen SMS Vakanties Lunteren OV met beginnende dementie 16 Na diagnose Anders Wonen Kleinschalig wonen Huize Eirene Apeldoorn ZGA Verpleegunit in Kleinschalig wonen Apeldoorn ZGA Avondzon Kleinschalig wonen De Woonhaven Apeldoorn ZGA Verpleegunit De Kleinschalig wonen Brummen ZGA Deuderick in Tolzicht Verpleegunit De Kleinschalig wonen Luchte in WZC Vaassen ZGA Speulbrink

Beschrijving zorgaanbod geordend naar netwerkpartners Stichting Alzheimer /Aanwezige voorzieningen  Geheugenwinkel  Informatievoorzieningen: website, folders, lezingen…  Voorlichtingen over mentorschap  Signaleren  Alzheimer Café  Doorverwijzen andere hulpverleners  Gesprekgroepen voor de familie  WAD  Vakantie mogelijkheden  Inschakelen BOD (KAP)  Psycho-educatie aan families, mantelzorgers en professionals  Informatie en kennismaking met verpleeghuis Verian Thuiszorg / Aanwezige voorzieningen  Signaleren, observeren en adviseren  Verzorging, begeleiding

15

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010            

Huishoudelijke zorg Ondersteuning mantelzorgers Maatschappelijk werk Hulp bij financiën Hulpverleners inschakelen Disciplines inschakelen Activerende en ondersteunende begeleiding Verpleging , verzorging Maaltijdbegeleiding Personenalarmering Thuiszorgwinkel Consultatiebureau voor ouderen

Wisselwerk / Aanwezige voorzieningen  Ondersteuning aanvraag Zorg  Signaleren, informeren, adviseren…  Continuïteit hulpverlener/mantelzorger  Ondersteuning: bouw netwerk cliënt/mantelzorgers  intermediair tussen hulpverlener en cliënt/mantelzorger  informatie en adviezen over mogelijkheden  Doorverwijzen  “Bemoeizorg”  Begeleiden bij het zoeken van zorg  Huisbezoek, zoeken naar oplossingen met andere hulpverleners  Checken hulpverlening  Adviseren, begeleiden en informeren over hulpverleners  Wegwijzen naar hulpverleners  Adviseren en ondersteuning in zorg en welzijn en ziekte-inzicht GGNet / Aanwezige voorzieningen  Bijscholing  Diagnostiek  Behandeling, begeleiding, ondersteuning  Samenwerking hulpverleners: spv, soc. Geriater..  Ambulante zorg  Crisis interventie/plan  Bemoeizorg  Signaleren  Doorverwijzen  Zorgbemiddeling  Hulp- coördinatie  Consultatie professionals  Opnamebemiddeling Atlant Zorggroep / Aanwezige voorzieningen  Signaleren, observeren, adviseren, Informeren  Geheugenwinkel  Alzheimer Café  Medisch zorg, diagnostiek  Dagbehandeling (observatie)  Zorg en begeleiding thuis  Activiteitsbegeleiding  Doorverwijzen  Maaltijdvoorzieningen  Hulp bij administratie

16

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010                   

Vakantieopnames Atlant ambulant Nachtverzorging Ergotherapie Tijdelijke opname Psychosociale begeleiding Geestelijk verzorging in zingevingvragen Veiligheid en zekerheid thuis: alarmering Multidisciplinaire behandeling Consult en diagnostiek Zorg en begeleiding op afroep en in groepsverband Huishoudelijke zorg Respijtzorg, intimiderende opname Klachtenfuctionaris Belangenbehartiger Zo nodig mentorschap aanvragen Zorgleefplan Maatschappelijke zorg Bureau ZorgEntree (informatie, rondleiding en contacten)

Zorggroep Apeldoorn / Aanwezige voorzieningen  Signaleren, observeren, adviseren  Diagnostiek  Ambulante zorg  Behandeling, begeleiding, ondersteuning thuis  Doorverwijzen  Tijdelijk opname  Vakantieopnames  Dagbehandeling en dagverzorging  Dag –en nachtopvang  Ondersteuning bij inzet disciplines  Verblijf bij verwaarlozing  Consult gedragsteam  Wonen op woonafdeling  Alarmmogelijkheid in de wijk  Klachtenfuctionaris  Voorlichting over mentorschap  Ondersteuning cliënt, mantelzorger tijdens opname  Zorgleefplan  Maatschappelijk werk  Voorlichting over verblijf Bureau Jacobs / Aanwezige voorzieningen  Verpleging, verzorging  Begeleiding  Huishoudelijke zorg  Kleinschalige dagopvang  12/24 uurszorg De Woonmensen / Aanwezige voorzieningen  Verpleging, verzorging  Huishoudelijke zorg  Verzorgingshuis  Kleinschalige woonvormen  Informatievoorziening

17


Psychogeriatrie / Gelre ziekenhuizen / Aanwezige voorzieningen  Diagnostiek, behandeling, begeleiding  Na de diagnose dementie kan de patiënt naar de polikliniek Geriatrie  Consult geriater Stichting KAP / Aanwezige voorzieningen  Gesprekgroepen  Signaleren, observeren, adviseren  Bijscholingen  Activiteiten organiseren voor mantelzorgers  Ondersteuning mantelzorgers  Helpen bij bewustwording van keuze  BOD  Cursus “de zorg de baas”  Steunpunt mantelzorg  Bewustwording

2.2. De huidige situatie van de organisatie van de keten Structuur netwerk dementie Regio Oost-Veluwe

Platform / bestuurders, netwerkpartners De netwerkpartners stellen zich verantwoordelijk voor de sturing, uitvoering en borging van het netwerk. Dit doen zij door het beschikbaar stellen van menskracht voor regie- en werkgroepen en een financiële/materiële bijdrage, waarvan de hoogte jaarlijks door de netwerkpartners wordt vastgesteld naar aanleiding van het financiële jaarverslag. Daarnaast zetten partijen zich in om alle instellingen en zorgverleners die een taak hebben in de regionale zorg aan de patiëntengroep, bij dit netwerk te betrekken. Partijen zijn ieder verantwoordelijk voor een kwalitatief goede zorguitvoering van het eigen aandeel binnen het netwerk. Partijen zijn verantwoordelijk voor een goede communicatie en afstemming van de acties,op het gebied van dementie, tussen de netwerkpartners. Partijen zijn op netwerkniveau verantwoordelijk voor een afvaardiging in het regioteam om de zorguitvoering in netwerkverband te monitoren en zo nodig bij te sturen. Op basis van goede afspraken met betrekking tot hun bevoegd- en verantwoordelijkheden, worden deelnemers (vaak vanuit verschillende organisaties) tijdelijk ‘uitgeleend’ aan een project met een

18

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010 duidelijk omschreven doel en resultaatverplichting. De deelnemers zijn in feite ‘ambassadeurs’ namens hun eigen achterban in het project. In het kader van het nu lopende traject van de ketenzorg dementie betekent één en ander, dat er afspraken moeten worden gemaakt m.b.t. welke partij wat inbrengt in het project, w.o.  inbreng deskundigheden  financiële inbreng  afspraken over scholing / supervisie e.d.  afspraken over de groei (w.b. uren) van een project  integratie van culturen Netwerk voorzitter De netwerkvoorzitter wordt met instemming van de bestuurders/stakeholders/netwerkpartners uit eigen geleding benoemd. De voorzitter zit de vergaderingen van de bestuurders voor en is samen met de projectleider verantwoordelijk voor de voorbereiding van de vergadering. Desgewenst kan de voorzitter het netwerk naar buiten toe vertegenwoordigen. Regioteam Het regioteam is samengesteld uit:  voorzitter, bij voorkeur vertegenwoordiger van de belangenvereniging van dementerenden en hun mantelzorgers (Stg. Alzheimer Oost-Veluwe)  vertegenwoordigers van de netwerkpartners  projectleider netwerk dementie Het regioteam stuurt het netwerk aan en heeft als taken:  het bewaken van gemaakte afspraken tussen partijen;  het bevorderen van multidisciplinaire en organisatie overstijgende samenwerking;  signaleren van knelpunten en verbetermogelijkheden binnen het netwerk;  het formuleren en evalueren van het beoogde kwaliteitsniveau;  het initiëren van nieuwe projecten binnen het netwerk;  is verantwoordelijk voor de communicatie van de activiteiten van het netwerk naar betreffende doelgroepen en eigen organisaties;  is verantwoordelijk voor de begroting.  Het regioteam rapporteert jaarlijks aan de bestuurders van de netwerkpartners. De vertegenwoordigers rapporteren binnen hun eigen organisatie.  De voorzitter van het regioteam neemt deel aan het bestuurlijk overleg. Projectleider netwerk De projectleider is onderdeel van het netwerk en ondersteunt en toetst condities voor een goede samenwerking, activeert en verbindt de netwerkpartners op de verschillende niveaus, signaleert knelpunten en brengt deze op het geëigende niveau ter sprake en bevordert professionalisering (competenties en methodieken). De projectleider is mogelijk lid van de werkgroepen en brengt waar nodig periodiek verslag uit op de verschillende niveaus binnen het netwerk. Ambtelijk secretariaat Het ambtelijk secretariaat is onderdeel van het netwerk en draagt zorg voor het bewaken en beheersen van processen noodzakelijk voor een goed functionerend netwerk. Tevens worden producten, informatie en documenten beheert en bewaakt. Het geniet de voorkeur om dit uit te laten voeren door de projectleider van het netwerk dementie en het secretariaat van het netwerk, dit om continuïteit en samenhang te waarborgen.

19

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010 Secretariaat Netwerk Het secretariaat is onderdeel van het netwerk en ondersteunt het regioteam en de projectleider. Werkgroepen De werkgroepen worden voor een bepaalde periode opgericht door het regioteam. De werkgroepen krijgen een opdracht van het regioteam. Afhankelijk van de opdracht wordt de werkgroep samengesteld. In elke werkgroep is de projectleider en/of een lid van het regioteam vertegenwoordigd. De werkgroep rapporteert aan het regioteam. Fasering en activiteiten Een aantal activiteiten, zoals bekendheid verwerven, inventariseren van behoeften en aanbod, het initiëren van voorzieningen e.d., kent meerdere fasen van opzetten en in stand houden. Hier worden twee fasen onderscheiden: de initiatieffase en de realisatiefase. Initiatieffase Jaarlijks wordt een regio actieplan opgesteld, waarin wordt opgenomen welke initiatieven worden opgepakt. Tijdens de initiatieffase, waarin o.a. onderzoek wordt gedaan naar haalbaarheid, voorwaarden (waaronder financiële), gevolgen en te verwachten resultaten van een activiteit, wordt rekening en verantwoording afgelegd aan de netwerkpartners. Uit de initiatieffase worden onderwerpen gekozen die haalbaar zijn en gaan naar de realisatie fase. Jaarlijks volgt een evaluatie van de voortgang en resultaten van de voorgenomen activiteiten. Realisatiefase Jaarlijks wordt in het regio actieplan vermeld welke activiteiten en inzet nodig zijn om de resultaten te realiseren. Jaarlijks wordt verantwoordelijkheid afgelegd over de bereikte resultaten, waarbij inbegrepen een financieel overzicht. Planning en borging Jaarlijks worden het jaarverslag, begroting en het regio actieplan goedgekeurd door de netwerkpartners . Regio jaar- en actieplan Jaarlijks worden de thema’s voor het komende jaar opgesteld. Hieraan worden concrete doelstellingen gekoppeld. Informatie en communicatie Jaarlijks wordt een communicatieplan opgesteld door het regioteam. De uitvoering hiervan is de taak van projectleider. Het communicatieplan is onderdeel van het regio jaar- en actieplan. Kwaliteit Indicatoren en rapportage Het bewaken van de kwaliteit van het netwerk is gericht op voortdurend verbeteren van de regionale dementiezorg in het netwerk Oost-Veluwe. Hiertoe worden proces- en prestatieindicatoren afgesproken. Op basis van deze indicatoren kan het regioteam rapporteren binnen de eigen organisatie en aan de bestuurders van de netwerkpartners. De indicatoren zullen gebaseerd zijn op landelijk vastgestelde criteria. Risicobeheersing Jaarlijks worden er beoordelingscriteria in het regio jaar- actieplan vastgelegd waarop geëvalueerd wordt. Dit om de voortgang te kunnen volgen en bij te sturen. Bij ieder te ondernemen of uit te werken projectplan wordt een risicoanalyse gemaakt. Randvoorwaarden  Er wordt ten allen tijde uitgegaan van de behoeften van cliënt met (een vermoeden) dementie en zijn mantelzorgers.

20

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010     

Committment bestuurders/stakeholders/netwerkpartners, deze wordt vastgelegd door het tekenen van een samenwerkingsovereenkomst , waarin de partners het visiedocument onderschrijven. Zorgverzekeraar, gemeente en provincie ondersteunen het netwerk dementie. Initiatieven worden schriftelijk gemeld aan en getoetst bij het regioteam om samenhang in dementiezorg te (be)houden. Criteria en indicatoren hiervoor, worden vorm gegeven in het regio jaar- en actieplan. Leidinggevenden in de dementiezorg in deze regio zijn op de hoogte van de activiteiten van het netwerk dementie en spannen zich in om deze zorg ten behoeve van de cliënt en zijn mantelzorgers te verbeteren. Leidinggevenden zijn op de hoogte van de dementiezorg in deze regio.

2.3. De witte vlekken in het aanbod Trajectbegeleiding in de vorm van Casemanagement, is een duidelijke witte vlek, het lopende project gaat hier een antwoord voor zijn. Informatie, voorlichting en steun in de beginfase van het zorgtraject, op dit gebied zijn er veel activiteiten, maar samenhang ontbreekt vaak. Cliënten en mantelzorgers zijn vaak lang op zoek naar de juiste informatie en begeleiding. Het OntmoetingsCentrumDementie zal een duidelijke voordeur zijn en zo bijdragen aan een grote verbetering op dit gebied. Respijtzorg en dan vooral logeeradressen en kortdurende opvang, ter ontlasting van de mantelzorger. Er zijn wel mogelijkheden binnen de reguliere setting, maar cliënten en hun mantelzorgers kiezen hier niet snel voor en deze opvang wordt vaak gezien als uiterste noodoplossing. Het is van belang, ter ondersteuning van de mantelzorgers, om kortdurende opvang te creëren, die door cliënten en mantelzorgers gezien en toegepast wordt als preventie. Voor de regio een uitdaging om kortdurende opvang te creëren vanuit de visie van de cliënt en de mantelzorgers.

3. De ambities van de regio 3.1. Visie en Uitgangspunten Functionele en geïntegreerde zorg Samenwerking in een ketenzorg dementie brengt met zich mee, dat de gewenste zorg rond en de route van een cliënt door de diverse zorgsoorten, het leidend principe wordt om te bepalen waar, door wie en op welke punten het beste kan worden samengewerkt. Dit zal betekenen dat het onderscheid tussen eerste- en tweedelijnszorginstellingen minder duidelijk wordt. Het gaat om functionele en multidisciplinaire samenwerking rond een cliënt. Ook coördinatie van de zorg op de grensvlakken tussen de diverse zorgsoorten is een vereiste om bijv. dubbelingen in intakes en dossiervorming te voorkómen. Integratie van zorg vindt ondermeer plaats op het gebied van behandeling, zorgprogramma’s en personele samenwerking. De ketenzorg dient de voorwaarden in zich te dragen dat de cliënt en zijn/haar mantelzorgers niet tussen de wal en het schip belandt. Binnen de keten moet er altijd iemand (casemanager) zijn die functioneel gemandateerd en verantwoordelijk is voor de samenhang en afstemming van behandeling, begeleiding en/of zorgverlening van een zorgvrager en diens mantelzorgers. Regelmatige evaluaties zijn nodig om de afspraken rond cliënten en de kwaliteit van de ketenzorg te verbeteren.

21

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010 Ambulante en variabele zorg Gezien de voorspelde, grote groei van de dementie zorg in de toekomst is het belangrijk nu al met een divers en flexibel aanbod in te spelen op een gevarieerde vraag. Afhankelijk of er sprake is van enkelvoudige of complexe problematiek zal er resp. weinig of veel zorg om de cliënt heen nodig zijn met meer of minder inzet van de ketenzorg dementie. Het streven is er op gericht cliënten met dementie zo lang mogelijk thuis te laten wonen met de door hen gewenste zorg en professionele en informele ondersteuning, voor zowel cliënt als zijn/haar mantelzorgers. Signalering van veranderingen blijft, gezien het progressieve karakter van het ziektebeeld, op langere termijn belangrijk. Een eventuele inzet van zwaardere semi- of intramurale zorg kan altijd nodig zijn. Ook hiervoor is de ketenzorg dementie een belangrijke voorwaarde. Naar de toekomst toe zal er expertise ontwikkeld dienen te worden naar meer diversiteit en samenhang in de ambulante zorg en dagbehandeling/-verzorging. Ook de intramurale ‘verpleeghuis’zorg zal op termijn grotendeels veranderen van zorg in gebouwen naar ‘verpleeg’zorg in woningen of kleinschalige varianten daarop met een scheiding tussen zorg en wonen. Zorgcontinuüm Zoals in 2.1 reeds aangegeven vraagt ‘integratie van de zorg’ tegelijkertijd om ‘continuïteit in de zorg’. Continuïteit in de zin dat:  cliënten en hun mantelzorgers niet meerdere keren hun ‘verhaal hoeven te doen’;  cliënten en hun mantelzorgers noodzakelijke en passende “zorg “krijgen en liefst zo ambulant mogelijk;  cliënten en hun mantelzorgers tijdens hun zorgtraject een aanspreekpunt en mederegisseur hebben in de persoon van een casemanager;  er sprake is van één behandel-/zorgplan en één cliëntendossier door de keten heen;  er sprake is van samenhang en afstemming in het zorgaanbod, ten behoeve van een betere zorg voor cliënten en zijn mantelzorgers. Spin in het web (casemanagement) De casemanager is een belangrijke sleutelfiguur in het concreet en zichtbaar maken van de continuïteit in de zorg. De casemanager is het eerste ambulante aanspreekpunt voor de cliënten en zijn/haar mantelzorgers en alle bij de zorgvrager betrokken hulpverleners, c.q. verwijzers. De casemanager onderneemt activiteiten, die het gehele hulp en zorgaanbod zo goed mogelijk laat aansluiten bij de zorgvraag. Het doel is continuïteit te bieden in de behandeling, begeleiding en verzorging van de cliënt en zijn/haar mantelzorgers. Een ander belangrijk doel is het voorkómen van crisissituaties. De begeleiding en verwijzing van de casemanager worden door middel van registratie en evaluatie gevolgd, waaruit transparantie volgt en onafhankelijkheid geborgd wordt.

3.2. Doelstellingen Algemene doelstelling Door samenwerking en bundelen van krachten, het bieden van een integraal aanbod op het gebied van wonen, zorg en welzijn, dat in dienst staat van en zorg draagt voor een zo goed mogelijk behoud van kwaliteit van leven voor de cliënt met (een vermoeden van) dementie en zijn mantelzorgers. Hieruit volgt een laagdrempelig, duidelijk en continu traject dat voorziet in vroegsignalering, diagnostiek, informatie en advies, behandeling/ begeleiding en het verlenen van diensten op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Subdoelen Vanuit het cliëntenpanel en de werkconferentie in 2007 zijn de volgende specifieke probleemvelden voor de regio Oost-Veluwe naar voren gekomen  Miscommunicatie met hulpverleners.  Het wordt me teveel.

22

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010 

Wat is er aan de hand en kan helpen?

Om aan deze probleemvelden aandacht te schenken zijn in de regio Oost Veluwe werkgroepen ingesteld, die werken aan de volgende subdoelen:  Verbetering diagnostiek en deskundigheidsbevordering huisartsen.  Verbetering van continuïteit en begeleiding van het zorgtraject dat een cliënt met (een vermoeden) van dementie en zijn/haar mantelzorgers aflegt, door het ontwikkelen van casemanagement.  Ondersteuning van de cliënt (met een vermoeden van) dementie en zijn/haar mantelzorgers in het begin van het zorgtraject, door het opzetten van een Ontmoetingscentrum Dementie.

3.3. Te behalen resultaten 2012 Algemeen  Verbetering van zorg en dienstverlening voor mensen met dementie en hun mantelzorgers in iedere fase van dementie een passend zorgaanbod van voorzieningen, waar de dementerende of diens naasten een keuze kan maken  Voor iedere fase vaststellen welke kennis en dienstenniveau nodig is en welke partijen hierin meerwaarde kunnen leveren. Specifiek  Verankering van de structuur van Het Netwerk Dementie.  Verbetering van vroegsignalering en diagnostiek door de huisartsen .  Een duidelijke voordeur waar cliënten met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers terecht kunnen voor informatie, voorlichting en begeleiding.  Cliënten met dementie en hun mantelzorgers kunnen, indien gewenst begeleid worden door een casemanager.  Betere samenhang, samenwerking en verwijzing tussen de organisaties in de keten, ondersteunt door een duidelijk processchema/zorgpad.

3.4. Behaalde resultaten 2009  





23

Er is in maart 2009 een samenwerkingsovereenkomst getekend door de netwerkpartners. De samenwerkingsovereenkomst is gebaseerd op een duidelijk visiedocument, dat richting geeft aan de doelstellingen die wij willen bereiken in de regio Oost-Veluwe. De transmurale werkafspraken ,voor de huisartsen, betreffende dementie zijn vernieuwd en er is een screeningslijst zorgdiagnostiek ontwikkeld. Ongeveer 100 huisartsen zijn in het voorjaar bijgeschoold. In het najaar zullen de werkafspraken en de screeningslijst zorgdiagnostiek worden uitgegeven in boekvorm en verspreid worden onder de huisartsen in onze regio. De bijscholing zal een aanzienlijke bijdrage leveren aan het vroegtijdig herkennen en diagnosticeren van dementie. Voor het Ontmoetingscentrum is een geschikte locatie gevonden. Verder is er aanvraag gedaan bij de Provincie Gelderland voor subsidiegelden in het kader van ontmoeting. De Gemeente Apeldoorn heeft een financiële bijdrage toegezegd. We zijn in gesprek met De Gemeente om WMO-gelden in te zetten voor voorlichting en informatie en voor begeleiding in de periode voor de diagnose. We hopen in het najaar te kunnen openen. Voor het project Casemanagement hebben we voor 3 jaar innovatiegelden gekregen van uit de Nza. De betrokkenheid van de huisartsen is vergroot, zij maken nu ook deel uit van de werkgroep. Er is een profiel opgesteld en we starten nu met de werving. We verwachten dat we in het najaar de eerste cliënten kunnen gaan begeleiden. De Casemanager heeft ook tot taak het cliëntensysteem te informeren m.b.t. het aanbod van de overige bouwstenen. De gezamenlijke netwerkpartners bieden deze bouwstenen. De casemanager gaat voor de juiste zorg op de juiste plek. Ook alternatieven buiten de netwerkpartners om hebben de aandacht.

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010   

De sociale kaart “De Wegwijzer Dementie” is gevuld en we verwachten deze in het najaar uit te geven. Verder zijn de landelijke ontwikkelingen gevolgd. De provinciale bijeenkomsten zijn bezocht. Contacten met belanghebbende zijn gelegd en worden onderhouden.

3.5. Doelstellingen voor 2010    

 

        

24

Verankering van Het Netwerk Dementie en afspraken maken m.b.t. een definitieve organisatievorm. Implementatie Transmurale werkafspraken, (afronding werkgroep Diagnostiek en deskundigheidsbevordering huisartsen). Voortgang Ontmoetingscentrum, uitbouwen van informatiepunt en activiteiten. Verder uitvoering geven aan pilot Casemanagement. o Aanmeldcentrale en registratiepunt vormgeven. o Processchema/zorgprogramma dementie vaststellen. o Starten met ontwikkeling van 1 zorgplan voor het gehele zorgtraject. Klankbordgroep vormen van (ex)mantelzorgers en deze inzetten als adviescommissie bij de verschillende projecten . PR en communicatie voortzetten . o Website ontwikkelen en bijhouden. o Bekendheid geven aan Ontmoetingscentrum en Casemanagers. o Met regelmaat nieuwsbrieven verspreiden. Sociale kaart up to date houden en via de website beschikbaar stellen. Organisatie Dementiemarkt. Goede monitoring van gegevens en aandacht voor kwaliteitsindicatoren, aandacht binnen de projecten voor registratie en evaluatie. Inventarisatie van scholing en deskundigheidsbevordering professionals. Inventarisatie, onderzoek en aanbeveling van aanbod, vraag en behoefte, samenhang en samenwerking op het gebied van respijtzorg in de regio. Aanwezigheid van logeeradressen en kortdurende opvang voor mensen met dementie ter ontlasting van mantelzorgers. Samenwerking zoeken met fysiotherapeuten om meer aandacht te geven aan bewegen voor mensen met dementie. Aanwezigheid van een geheugenpoli . Overzicht van aanwezige en toekomstige aanbod op het gebied van Kleinschalig wonen.


4. Stappenplan en acties 2010 Voorzetting lopende projecten Doelstelling

Activiteiten

Verantw.

Tijdspad

Verankering van Het Netwerk Dementie en zoeken naar definitieve organisatievorm

Opdracht formuleren en werkgroep samenstellen

Regioteam

1 kwartaal

Implementatie Transmurale afspraken, (afronding werkgroep Diagnostiek en deskundigheidsbevordering huisartsen.

Controle juiste verspreiding transmurale werkafspraken

Projectleider

2 kwartaal

Evaluatie bekendheid en gebruik transmurale werkafspraken

Werkgroep Diagnostiek Projectleider

4 kwartaal

Voortgang Ontmoetingscentrum, uitbouwen van informatiepunt en activiteiten

Verankering van het Ontmoetingscentrum als voordeur voor informatie, ondersteuning en begeleiding van cliënten met (een vermoeden van) dementie volgens projectplan

Samenwerkende netwerkpartners

Gehele jaar

Zorgdragen voor goede samenwerking met en fianciering voor opvang en begeleiding van cliënten en hun mantelzorgers door Gemeente via de WMO

Stakeholders Werkgroep Ontmoetingscentrum Projectleider

Gehele jaar

Uitdragen concept van ontmoetingscentrum naar Andre dagopvangmogelijkheden in de regio

Coordinator Ontmoetingscentrum

In omliggende gemeente contacten onderhouden en mogelijkheden voor ontmoetingscentra aldaar inventariseren

Verder uitvoering geven aan pilot Casemanagement

25

e

e

e

Projectleider

Gehele jaar

Vanuit informatie steunpunt informatie verspreiden via bijv. spreekuren naar andere locaties waar dagopvang plaatsvind

Mederwerker informatiesteunpunt

Gehele jaar

Trajectbegeleiding voor mensen met dementie

Casemanagers

Gehele Jaar

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010 e

Aanmeldcentrale en registratiepunt vormgeven

Casemanagers Werkgroep Casemanagement

1 kwartaal

Processchema/zorgprogramma dementie vaststellen en vormgeven

Casemanagers

Gehele jaar

Ontwikkelen van 1 zorgplan voor het gehele traject

Casemanagers

Gehele jaar

Klankbordgroep vormen van (ex)mantelzorgers en deze inzetten als adviescommissie bij de verschillende projecten

Opdracht formuleren

Regioteam

1 kwartaal

PR en communicatie voortzetten

Website verder ontwikkelen en bijhouden volgens communicatieplan

Regioteam Projectleider

Gehele jaar

Bekendheid geven aan Ontmoetingscentrum en Casemanagers, volgens communicatieplan

Stakeholders Regioteam Werkgroepen Projectleider

Gehele jaar met nadruk op e 1 en2e kwartaal

Per kwartaal nieuwsbrieven verspreiden volgens communicatieplan

Projectleider Regioteam

Ieder kwartaal

Sociale kaart up to date houden en via de website beschikbaar stellen

Jaarlijkse controle en van zorgaanbod en juistheid van adressen

Projectleider

3 kwartaal

Organisatie Dementiemarkt

Opdracht formuleren en werkgroep samenstellen

Regioteam

2e

Organisatie Dementiemarkt

Werkgroep dementiemarkt

3 en 4 kwartaal

Goede monitoring van gegevens en aandacht voor kwaliteitsindicatoren, aandacht binnen de projecten voor registratie en evaluatie

Goede inventarisatie en controle van benodigde gegevens voor de juiste informatie

Werkgroep Ontmoetingscentrum Werkgroep Casemanagment

1e kwartaal

Aanwezigheid van een geheugenpoli

Ontwikkelen en opzetten van een geheugenpoli

Gelre ziekenhuis

1 kwartaal

26

e

e

kwartaal e

e

e


Strategische ontwikkelingen Doelstelling

Activiteiten

Verantw.

Tijdspad

Scholing en deskundigheidsbevordering professionals aanbieden

Inventarisatie van vraag en aanbod en de juiste wijze van communicatie met professionals

Regioteam

1 en 2 kwartaal

Inventarisatie, onderzoek en aanbeveling van aanbod, vraag en behoefte, samenhang en samenwerking op het gebied van respijtzorg in de regio

Opdracht formuleren

Regioteam

1e kwartaal

Creëren van logeeradressen en kortdurende opvang

Netwerkpartners

Gehele jaar

Samenwerking zoeken met fysiotherapeuten om meer aandacht te geven aan bewegen voor mensen met dementie

Opdracht werkgroep formuleren en werkgroep samenstellen

Regioteam

2 kwartaal

Duidelijk overzicht van het huidige en toekomstige aanbod op het gebied van kleinschalig wonen

Inventarisatie van het aanwezige en toekomstige aanbod

Projectleider Netwerkpartners

2 kwartaal

Respijtzorg, aanwezigheid van logeeradressen en kortdurende opvang voor mensen met dementie ter ontlasting van mantelzorgers

e

e

e

e

5. Benodigd zorgaanbod 2010 Vanuit de innovatiegelden van de Nza is de volgende afspraak vastgelegd voor de 3 jaar (2009, 2010 en 2011). Prestaties: Casemanagement Tarief: (67,02 x 1,10) = 73,72 Aantal te leveren prestaties: 1440 (in 2009, 2010 en 2011) Lumpsum: € 106.400,De verwachting is dat ongeveer 250 tot 260 cliënten per jaar in aanmerking zouden komen voor casemanagement trajectbegeleiding in de regio Oost Veluwe. Als we uit gaan van het tarief van € 73,72 , de aan te leveren prestaties van 1440 ( in 2009,2010 en 2011 ) en het lumpsum bedrag van € 106.400,- per jaar dan kunnen we ongeveer 40 tot 50 cliënten per jaar bedienen met gemiddeld 36 uren trajectbegeleiding per cliënt per jaar van één casemanager

27

Regionaal Ketenplan Dementie Oost-Veluwe 2010 Aanvraag gelden bovenop innovatiegelden (2009-2011) voor 2010 Product

Onderbouwing

Casemanagem Met het bedrag verkregen vanuit de ent innovatiegelden kunnen we 50 cliënten per jaar begeleiden. Volgens informatie van GGnet zijn er nu al 100 cliënten die direct gebruik zouden willen maken van het product casemangement. Daarbij gaan wij in samenwerking met de huisartsen praktijkondersteuners werven die participeren in het project casemanagement. (De huisartsen participeren in de werkgroep casemanagement)

Tarief

Aantal

bedrag

73,72

1440

106.400

68,77

624

42.900

Een uitgebreide begroting maakt onderdeel uit van het projectplan Casemanagement en is indien gewenst aan te leveren Voorlichting en preventie medewerker

De meeste onderdelen van het OntmoetingsCentrumDementie worden door de verschillende netwerkpartners vorm gegeven en worden vandaar uit financieel gedekt. Een onderdeel van het OntmoetingsCentrumDementie is het informatiesteunpunt. In het informatiesteunpunt willen wij een professionele kracht inzetten die cliënten en hun mantelzorgers kan opvangen en informeren en die de vrijwilligers kan ondersteunen. De medewerker zal ook spreekuren verzorgen op andere locaties waar dagopvang plaatsvindt. Dit voor gemiddeld 3 dagdelen in de week voor een periode van 1 jaar. Een uitgebreide begroting maakt onderdeel uit van het projectplan Ontmoetingscentrum en is indien gewenst aan te leveren Aantal cliënten die we kunnen bereiken rond de 500 (onderbouwing aan t e leveren vanuit projectplan Ontmoetingscentrum)

28


Product

Onderbouwing

Tarief

Aantal

bedrag

Regionaal onderzoek Respijtzorg

In de regio Oost-Vleuwe is met name kortdurende opvang buitenshuis een witte vlek. Er zijn verschillende initiatieven t.a.v. logeeradressen voor kortdurende opvang in ontwikkeling. Het is van groot belang dat deze initiatieven aansluiten op de vraag, wensen en behoeften van de cliënten in onze regio en dat het uiteindelijk aanbod divers is en aansluit bij de respijtzorg in de thuissituatie.

75,-

200

15.000

Korte samenvatting totale aanvraag Product

Tarief

Aantal

bedrag

Casemanagement Aanvraag vanuit innovatiegelden

73,72

1440

106.400

Casemanagement Nieuwe uitbreiding van aanvraag

73,72

1440

106.400

Voorlichting en preventie medewerker

68,77

624

42.900

75,-

200

15.000

Een onderzoek naar: 1. Behoeften van de mantelzorger, waar dient een logeeradres aan te voldoen, zodat mantelzorgers de zorg met een gerust hart overlaten. 2. Inventarisatie huidig en toekomstig aanbod. 3. Wat is er nodig of ontbreekt zowel in thuissituatie als buitenshuis 4. Aanbevelingen omtrent samnerwerking, samenhang en toegankelijkheid. Wanneer dit onderzoek plaatsvindt voor de definitieve ontwikkeling van de initiatieven zal dit een grote impuls voor de realisatie van vraaggerichte respijtzorg.

Regionaal onderzoek Respijtzorg

Onderdeel uit Ontmoetingscentrum

Totaal

29

270.700


6. Kerncriteria / Indicatoren 1. Informatievoorziening rondom vroegsignalering  Betrokken organisaties, verwijzers, vrijwilligers , huisartsen zijn op de hoogte van het bestaan en doel van het OntmoetingsCentrum en weten hoe door te verwijzen  Er is een goede sociale kaart die breed is uitgegeven, up to date is en ook via de website goed benaderbaar is.  Met regelmaat wordt er via nieuwsbrieven en regionale media aandacht gevraagd voor dementie.  In het najaar wordt er wederom een dementiemarkt georganiseerd 2. Gediagnosticeerde cliënten met dementie  100% van de huisartsen is op de hoogte van de nieuwe richtlijnen rondom diagnostiek  90% past ze toe.  80% van de huisartsen in de regio is op de hoogte van de aanwezigheid van de casemanagers en verwijst door, waarmee registratie wordt gewaarborgd.  Registratie via casemanagement van het aantal gediagnosticeerde cliënten met dementie. 3. Gediagnosticeerde jong dementerenden  Registratie via casemanagement van het aantal jong dementerenden (< 65) op totaal aantal gediagnosticeerde cliënten met dementie. 4. Ervaren problemen en wensen mantelzorgers  Afname twee-jaarlijkse LDP-monitor, de resultaten worden geëvalueerd binnen Het Netwerk Dementie (regioteam). 5. Beschikbaarheid Casemanager en aanwezigheid zorgplan  Cliënten kunnen indien gewenst een casemanager toegewezen krijgen  In 2010 maken 100 of meer mensen gebruik van een casemanager  Duidelijke beschrijving van het zorgproces dementie  Ontwikkelen van één zorgplan dat het gehele traject door alle wordt gebruikt. 6. Monitoren mantelzorgers  Met behulp van aangepaste versie van registratieformulieren ACN, relevante gegevens voor de juiste informatie verzamelen.  Vormen van en inzetten van een klankbordgroep van (ex)mantelzorgers). 7. Centraal registratiepunt  Informatie mbt cliënten met dementie wordt centraal geregistreerd, volgens duidelijk format. 8. Crisisopname  Inzicht krijgen in het aantal crisisopname en de rede hiervan. 9. Respijtzorg  Ontmoetingscentrum ontwikkelen en concept uitrollen in de regio.  Ontwikkelen van goede mogelijkheden voor logeeradressen, ter ontlasting van de mantelzorgers 10 Bestuurlijke borging  Verankeren van Het Netwerk Dementie en zoeken naar definitieve organisatievorm

30

Regionaal Ketenplan Dementie Netwerk Dementie Oost-Veluwe

Recommend Documents