Ketenzorg Dementie + Noordwest Veluwe. regionaal actieplan

Ketenzorg Dementie+ Noordwest Veluwe regionaal actieplan

Yvonne Ruigrok/Ide Neumann Status: o.a. na stuurgroepvergadering 2 juli 2009 • aangepaste projectorganisatie • aangepaste begroting • toegevoegde notitie ‘Perspectief op de ontwikkeling van een regionaal Geriatrisch Netwerk’ • naamgeving Ketenzorg Dementie+ Versie 04 Datum: 17 juli 2009

Inhoudsopgave

1. Inleiding 1.1 Demografische ontwikkeling 1.2 Verzorgingsgebied 1.3 Regionale aandachtspunten 1.4 Ketenpartners

3

2. Huidige situatie aanbod 2.1 Aandachtspunten vanuit perspectief cliënt 2.2 Aandachtspunten op basis van de Bouwstenen 2.3 Criteria voor goede ketenzorg Dementie

5

3. Ambitie 2012 8 3.1 Doelstelling 3.2 Voortschrijdend Inzicht 3.3 Perspectief op de ontwikkeling van een regionaal Geriatrisch Netwerk 4. Programma 2009-2012 4.1 Projectorganisatie en Ketenmanagement 4.2 Zorgbegeleiding en het zorgbegeleidingsoverleg 4.3 Verbeterprojecten Ketenzorg Dementie+ 4.4 Monitoring en kwaliteitsmanagement

9 11 12 16 21

5. Programmastructuur 5.1 Programmaorganisatie 5.2 Taken 5.3 Werkwijze

23

6. Financiën

26

Bijlagen 1. Prevalentie- en incidentiecijfers dementie 2. Bouwstenen Ketenzorg en financiering 3. Witte vlekken analyse Bouwstenen Ketenzorg 4. Perspectief op de ontwikkeling van een regionaal Geratrisch Netwerk Noordwest Veluwe via Ketenzorg Dementie+

29 30 32 39

2

1.

Inleiding

Dementie is een progressieve ziekte die ingrijpt op vele terreinen van het leven. Mensen met dementie hebben een toenemende behoefte aan hulp, voorzieningen en zorg. Teneinde hierop afdoende in te spelen is er een goed samenspel nodig tussen de cliënt, mantelzorgers, de huisarts, thuiszorg, de ggz, welzijnswerkers, hulpverleners, de specialist en voorzieningen op het gebied van wonen en services. Met de inkoopleidraad Ketenzorg Dementie worden betrokkenen uitgenodigd om dit samenspel en de benodigde voorzieningen optimaal te regelen. Een opdracht die de deelnemers aan het Programma Ketenzorg Dementie Noordwest Veluwe graag op zich nemen. Met de deelname aan het Landelijk Dementie Programma (LDP, maart 2007 – november 2008) hebben de zorgorganisaties op de Noordwest Veluwe, samen met Alzheimer Nederland en gemeenten, aangetoond structureel te willen werken aan goede voorzieningen en zorg voor mensen met dementie. In het kader van het LDP zijn diverse plannen ontwikkeld en deels ingevoerd. Met dit Programma Ketenzorg Dementie+ willen zorgorganisaties, welzijnsorganisaties en gemeenten in de regio Noordwest Veluwe, in samenwerking, toewerken naar het leveren van verantwoorde, samenhangende Ketenzorg Dementie. Het Programma heeft tot doel om toe te werken naar een volledig functionerend aanbod van ketenzorg, waarin alle bouwstenen van de Leidraad (1) tot ontwikkeling zijn gekomen. Tevens zal de keten zodanig ingericht worden dat deze voldoet aan de criteria voor ketenzorg dementie (Leidraad, p. 23). Hierbij wordt voortgebouwd op de plannen en resultaten die in het kader van het LDP regionaal zijn ontwikkeld. Ketenzorg Dementie draagt bij aan het door Achmea genoemde ‘ontzorgen’ van cliënten en hun naasten. De cliënttevredenheid over de zorgverlening zal toenemen evenals de waarde van de geleverde zorg voor de cliënt. Ketenzorg Dementie+ vraagt om een intensieve afstemming en samenwerking tussen betaalde en onbetaalde ‘krachten’ op het gebied van zorg (inclusief huisartsen), welzijn, wonen en services. Deze afstemming moet lokaal tot uitdrukking komen en zal desgewenst ook lokaal worden ontwikkeld en ingevuld. Het is verheugend dat gemeenten in de regio deelnemen aan de ontwikkeling van Ketenzorg Dementie. Dementie is een ‘dure’ ziekte, met name als er sprake is van verblijf. Daarom willen we in dit Programma innovatief toewerken naar kosteneffectieve dementiezorg. Uit recent onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat goede begeleiding in de thuissituatie leidt tot uitstel van opname in een verpleeghuis. Een investering die zich zelf goed terugbetaald. In dit Programma wordt gestreefd naar dementiezorg met een optimale prijs/kwaliteitverhouding, enerzijds door de levering efficiënt te organiseren, anderzijds door dure zorgconsumptie (crisis, verblijf) waar mogelijk te voorkomen. Het Programma start in juni 2009 en duurt tot ca. december 2012. In deze periode wordt gewerkt aan een goede en aansluitende invulling van alle bouwstenen uit de Leidraad. Het feit dat er drie financieringsstromen van belang zijn (ZVW, WMO en AWBZ) en er vele partijen bij zijn betrokken, maakt het invullen en organiseren van Ketenzorg tot een uitdagende, innovatie opgave. Het belang van de cliënt en haar naasten is hierin leidend zowel op individueel niveau als op lokaal en regionaal niveau. De regionale afdeling van Alzheimer Nederland heeft een structurele plaats in het Programma en zal aanbevelingen doen op basis van onderzoek onder mantelzorgers en mensen met dementie. Deze aanbevelingen over knelpunten en gewenste verbeteringen vormen het uitgangspunt voor de voorgestelde verbeteringen en de invulling van Ketenzorg Dementie. Ketenzorg Dementie wordt door het Netwerk gezien als wegbereider voor een regionaal Geriatrisch Netwerk. Wij voorzien dat de beoogde samenhang in het aanbod van de eerste en tweede lijn, van zorg en welzijn en met een regionale en lokale inbedding, ook van betekenis zal zijn voor ouderen met multiproblematiek en een verhoogde kwetsbaarheid. Het Netwerk Ketenzorg Dementie+ heeft de intentie om, waar mogelijk, door te groeien tot een regionaal Geriatrisch Netwerk. Om dit zichtbaar te maken is in de naamgeving een + toegevoegd. In bijlage 4 staat beschreven hoe deze intentie vooralsnog zichtbaar zal worden gemaakt.

3

Het programma start in nauwe samenwerking met het Zorgkantoor (Achmea) en streeft naar aansluiting bij het programma van zorgverzekeraars in het kader van de Zorgverzekeringswet. Gemeenten en gemeentelijke organisaties (welzijn, mantelzorgondersteuning e.a.) worden uitgenodigd actief deel te nemen aan de lokale invulling van Ketenzorg Dementie. Zodat er steeds ingespeeld kan worden op de lokale, regionale en landelijke ontwikkelingen. Maar vooral op de behoeften, wensen en beleving van inwoners die door deze ziekte worden getroffen. 1.1. Demografische ontwikkeling Dementie is een ziekte met grote gevolgen: de problemen zijn vaak ernstig en bestrijken vele levensgebieden, het verloop is progressief. Niet alleen de cliënt maar ook zijn omgeving wordt met de gevolgen geconfronteerd. In 2009 zijn er in de regio Noordwest Veluwe ca. 2.685 mensen met dementie op een totale bevolking van ca. 200.000 inwoners. Dit betreft de gemeenten Harderwijk, Nijkerk, Putten, Ermelo, Nunspeet, Elburg en Oldebroek. Dit aantal ligt ca. 7% onder het landelijke gemiddelde. Omdat de vergrijzing van de bevolking sneller gaat, zal deze achterstand in 2030 zijn omgeslagen in 2% boven het landelijk gemiddelde. Tot 2020 groeit het aantal mensen met dementie met ca. 2% per jaar. Hierna stijgt dit aantal sneller tot meer dan 3%. Het aantal mensen met dementie zal naar verwachting in 2030 ca. 5.062 bedragen (cijfers TNO 2009). Het aantal personen met dementie dat alleen woont verschilt per gemeente en varieert tussen de 35% en 50%. Deze groep is extra kwetsbaar omdat er geen inwonende mantelzorger is. 70% van de mensen met dementie is ouder dan 80 jaar. 70% is vrouw, 30% man. Per persoon met dementie zijn ca. 3,5 personen nauw betrokken en leveren ook een bijdrage aan de benodigde hulp, zorg en begeleiding. Deze mensen lopen een kans zwaar belast te raken. Uit onderzoek van Nivel komt naar voren dat 60-80% van de mantelzorgers zich zwaar belast voelt, 18% voelt zich zelfs overbelast. Ten aanzien van de incidentie, het aantal nieuwe gevallen per jaar, is een toename te zien van 413 nieuwe gevallen in 2009, naar 665 in 2030. (regio: Ermelo, Elburg, Harderwijk, Nijkerk, Nunspeet, Oldebroek, Putten: Bron TNO rapport, juli 2009) 1.2. Verzorgingsgebied De gemeenten die deelnamen aan het LDP nemen ook deel aan het Programma Ketenzorg Dementie. Dit zijn de gemeenten (tussen haakjes postcodes): • Harderwijk (3841-3849 • Ermelo (3851-3853) • Putten (3881-3882) • Nunspeet (8071-8077) • Elburg (8081-8085) • Oldebroek (8079-8097) • Nijkerk (3861-3871). 1.3 Regionale aandachtspunten Uit de regionale demografische ontwikkelingen kunnen de volgende regionale aandachtspunten worden afgeleid: - de toename van het aantal mensen met dementie vraagt om een uitbreiding van relevante voorzieningen op het gebied van diagnostiek, zorg, wonen en welzijn - het grote aantal alleen wonende mensen met dementie, vraagt om een proactieve benadering - het grote aantal mensen dat thuis woont met dementie, vraagt om een goede ondersteuning van mantelzorgers en passende voorzieningen in de buurt

4

1.4. Ketenpartners In 2009 is de regio als project gestart met het ontwikkelen van ketenzorg dementie. De deelnemende partners in het project zijn: • Ziekenhuis St. Jansdal • Zorggroep Noordwest-Veluwe • Beweging 3.0. Verpleeghuis Zilverschoon • Prot. Chr. St. voor Zorgverlening Het Baken • Woonzorg Unie Veluwe • Thuiszorg Icare • Meerkanten GGZ flevo-veluwe • Huisartsen (Medicamus) • Alzheimer Afdeling Noordwest-Veluwe • gemeenten verenigd in de Regio Noord Veluwe • Bij de voorbereiding van dit actieplan is Achmea zorgkantoor betrokken.

2.

Huidige situatie aanbod

In de regio Noordwest Veluwe zijn verschillende partijen actief op het terrein van de psychogeriatrie. Met elkaar geven zij vorm en inhoud aan de diagnostiek, behandeling, zorg en begeleiding en ondersteuning van mensen met psychogeriatrische problematiek en hun partner en /of familie. Goede afstemming, samenwerking en kennis van elkaars mogelijkheden is van groot belang om deze zorg goed rond het cliëntsysteem te organiseren. In de afgelopen jaren is een breed aanbod aan voorzieningen voor wonen, behandeling en zorg ontwikkeld. Enkele kenmerken van het huidige aanbod zijn: • er is een geheugenpoli in Harderwijk en een afdeling ouderen psychogeriatrie GGZ. Deze werken goed samen, met name op het gebied van diagnostiek. • GGz Meerkanten levert aan veel mensen met dementie begeleiding en neemt daarmee een belangrijke plaats in in de dementiezorg. • er zijn P.G. teams voor Thuiszorg. • vanuit Zwolle wordt ook diagnostiek en begeleiding aangeboden, waarmee een deel van de noordelijke gemeenten bereikt wordt • er is een regionale afdeling van Alzheimer Nederland • er zijn drie Alzheimer cafés (Nunspeet, Elburg en Nijkerk). Het LDP project heeft de volgende resultaten opgeleverd: • er is bestuurlijk draagvlak van de deelnemende organisaties/ instellingen • er is een regionale visie op ketenzorg dementie (streefbeeld optimale dementiezorg, 16 juni 2008) • er is een aantal keren per jaar een stuurgroepoverleg met alle deelnemende partijen • er is een regionale richtlijn diagnostiekroute dementie met verwijskaarten voor huisartsen • de regionale afdeling van Alzheimer Nederland heeft invloed gekregen op de besluitvorming • er is een papieren Geheugensteuntjes voor de mantelzorgers ontwikkeld. • in het kader van voorlichting is er structurele samenwerking tussen Alzheimer Afdeling en lokale welzijnsorganisaties zodat er minimaal jaarlijks in iedere plaats voorlichting wordt aangeboden • er is een convenant met zorginstellingen waarin ze aangeven structureel te werken aan deskundigheidsbevordering op het gebied van dementie. Met deze resultaten ligt er een goede (bestuurlijke) basis om Ketenzorg Dementie verder gestalte te geven. Met name het op lokaal niveau invullen en realiseren van de benodigde afstemming, samenwerking en voorzieningen, is nodig om ervoor te zorgen dat mensen met dementie en hun naasten de verbeteringen, ontwikkeld in het LDP, gaan ervaren. 2.1 Aandachtspunten vanuit het perspectief van de cliënt

5

Zowel in het Landelijk Dementie Programma, als in het vervolg hierop, Ketenzorg Dementie Noordwest Veluwe, is het perspectief van de cliënt leidend. Dit perspectief geldt in de directe dienstverlening als cliëntgerichtheid, maar komt ook tot uitdrukking in de Leidraad Ketenzorg Dementie, waaraan Alzheimer Nederland inhoudelijk veel heeft bijgedragen. Alzheimer Nederland zal ook in het Programma Ketenzorg Dementie als belangenbehartiger de beleving van de mensen met dementie en hun naasten verwoorden. De afdeling Noordwest Veluwe van Alzheimer Nederland heeft bij de start van het LDP in juni 2007 de resultaten gepresenteerd van een enquête en enkele panelgesprekken. De belangrijkste probleemvelden die hierin naar voren kwamen waren: 1. Bang, boos en in de war. Het gaat hierbij om allerlei gedrag- en stemmingsproblemen bij mensen met dementie, zoals boosheid, achterdocht, lusteloosheid of ontremmingen. Het is voor omstanders moeilijk om hier mee om te gaan. 2. Niet pluisgevoel, wat is er aan de hand en wat kan helpen. Het gaat hierbij om de beginfase van dementie, waarin de persoon zelf en familie in eerste instantie een gevoel hebben van onbehagen en onduidelijkheid. Men weet niet wat er aan de hand is en wat men kan doen. Als de diagnose dementie gesteld is, weet men lang niet altijd wat er gedaan kan worden om de dagelijkse problemen op te lossen. 3. Miscommunicatie met hulpverleners. Dit probleem betreft de persoon met dementie, de mantelzorger en de zorg/ hulpverleners. Men begrijpt elkaar niet goed of verkeerd. Op basis van deze knelpunten zijn in het kader van het LDP werkgroepen aan de slag gegaan om verbeteringen te realiseren te weten: 1. Weten van Vergeten: teneinde informatie en voorlichting over dementie structureel te regelen. 2. Bijscholing: teneinde zorg te dragen dat medewerkers in o.a. zorgcentra deskundig zijn om mensen met dementie te herkennen en benaderen. 3. Dementieketen en Zorgbegeleiding dementie: teneinde de samenhang in de diagnostiek en zorg te verbeteren en een zorgbegeleider dementie (casemanager) aan te bieden. De door de werkgroepen ontwikkelde voorstellen zijn getoetst bij de belangenbehartigers en mantelzorgers. De voorstellen werden als verbeteringen gewaardeerd. Wel pleitte de belangenvertegenwoordigers voor een onafhankelijke, apart georganiseerde zorgbegeleider. Dit idee sloot niet aan bij de financiële mogelijkheden die geboden werden. Ook verwachtten zorgverleners dat de zorgbegeleider beter kan worden ingebed in bestaande organisaties, zodat deze meer stuurmacht heeft en efficiënter kan functioneren. Bij de afronding van het LDP in november 2008 waren de plannen grotendeels afgerond en gepresenteerd. De invoering kon slechts ten dele op een structurele wijze worden vormgegeven. In ieder geval is het begin 2009 nog niet te verwachten dat de effecten hiervan te meten zijn. Een nieuw, uitgebreid onderzoek naar beleefde knelpunten en verbeteringen begin 2009 is dan ook nog niet aan de orde. De knelpunten uit het onderzoek van juni 2007 zijn vooralsnog leidend. Begin 2010 zouden de eerste effecten te meten moeten zijn. De regionale afdeling zal in 2010 een vervolgmeting verrichten. In 2009 worden er enkele paneldiscussies gehouden, teneinde de huidige ervaringen van mantelzorgers te vergelijken met het onderzoek in 2007. 2.2 Aandachtspunten op basis van de Bouwstenen uit de Leidraad. Onderstaande signalen/aandachtspunten voor de regio zijn geïnventariseerd in twee werkgroepen met een brede samenstelling, waaraan ook een vertegenwoordiger van Alzheimer Nederland heeft deelgenomen. Beoordeeld is in hoeverre mensen met dementie en hun naasten kunnen rekenen op een goede invulling van de Bouwstenen uit de Leidraad Ketenzorg Dementie. Lacunes en knelpunten in het aanbod zijn hiermee in beeld gebracht (zie bijlage 3). Op basis van deze analyse zijn de hieronder genoemde aandachtspunten vastgesteld. Deze hebben samen met de prioriteiten door Alzheimer Nederland onderzocht, geleid tot voorstellen voor verbeterprojecten.

6

Ketenzorg Dementie beslaat het veld van de gemeenten, welzijnsorganisaties, steunpunten mantelzorg e.a. (WMO), huisartsen, ziekenhuis en de geestelijke gezondheidszorg (ZVW) en de thuiszorg, zorgcentra en verpleeghuizen (AWBZ). Tussen haakjes wordt per aandachtspunt weergegeven waar de primaire verantwoordelijkheid ligt om dit op te pakken. Dit betekent overigens niet dat anderen hier niet intensief bij betrokken zijn. Mensen met dementie en mantelzorgers weten niet waar ze informatie en voorlichtingsmateriaal over dementie kunnen verkrijgen. Dit terwijl dit materiaal vaak wel aanwezig is. (WMO) • Mensen weten niet waar ze moeten zijn voor ondersteuning, begeleiding en voorzieningen. De rol en functie van o.a. het WMO-loket, Steunpunten Mantelzorg, ouderenadviseurs en andere welzijnsorganisaties, is onvoldoende uitgekristalliseerd en transparant. (WMO) • Er is weinig tot geen samenhang tussen de verschillende voorzieningen, waardoor mensen met dementie en hun mantelzorgers geconfronteerd worden met de noodzaak diverse keren hun verhaal te moeten doen en met miscommunicatie tussen verschillende hulpverlenende instanties. (AWBZ, WMO) • Er zijn grote verschillen tussen huisartsen tav het serieus nemen van klachten bij “niet pluis gevoel”, de diagnostiek en doorverwijzing. (ZVW) • Cliënten zijn vaak ontevreden over bejegening door huisarts en afstemming verschillende zorgverleners. (ZVW, AWBZ) • De samenwerking tussen familie als zorgvertegenwoordiger enerzijds en zorgverleners in een intramurale setting anderzijds is vaak niet optimaal. Familie voelt zich soms Bouwstenen Leidraad Dementie onvoldoende gehoord bij het bepalen (toelichting in bijlage van de Leidraad vanaf pag. 59) van het zorgbeleid van degene met Bouwsteen (zie ook bijlage 2) Financiering met dementie. (AWBZ) name Zorgaanbod voor de diagnose • Er wordt in instellingen in onze regio 1. Informatie, voorlichting en steun WMO, ZVW nog gebruik gemaakt van 2. Signaleren en actief verwijzen WMO, ZVW, AWBZ fixatiemiddelen. (AWBZ) Zorgaanbod tijdens en direct na de diagnose • Er wordt overbelasting van de 3. Screening en diagnostisch onderzoek ZVW, AWBZ mantelzorger geconstateerd (WMO) 4. Trajectbegeleiding/ casemanagement ZVW, AWBZ 5. Behandeling van patiëntsysteem ZVW, WMO • Er is onvoldoende en te weinig 6. Laagdrempelige informatie en steun voor ZVW, WMO gedifferentieerd aanbod voor patiëntsysteem na diagnose dag/avond activiteiten. (AWBZ, Zorgaanbod in de manifeste fase WMO) 7. Trajectbegeleiding/ casemanagement ZVW, AWBZ • Er is geen inzichtelijkheid in de keten: 8. Behandeling van patiëntsysteem ZVW, AWBZ, WMO 9. Informatie en steun voor patiëntsysteem WMO, ZVW, AWBZ door geen adequaat ict systeem is de 10. Hulp bij ADL en huishoudelijke zorg WMO, AWBZ uitwisseling van cliëntgegevens niet 11. Vervoer/participatie WMO mogelijk (AWBZ, ZVW) 12. Service en diensten in en rond het huis WMO • Rol van vrijwillige Thuiszorg is nog 13. Activiteiten voor patiënten WMO, AWBZ onvoldoende inzichtelijk (WMO) 14. Respijtzorg/tijdelijk verblijf van de patiënt om de WMO, AWBZ mantelzorger op adem te laten komen, ’s nachts, in • Rol van ouderenadviseur/ weekend, vakantie Steunpunten Mantelzorg/ WMO loket 15. Vakantie voor mensen met dementie, al dan niet Particulier ten opzichte van zorginstellingen is samen met een partner onvoldoende duidelijk: rond 16. Anders wonen AWBZ, signalering, doorverwijzing, woningcoöperatie 17. Crisishulp ZVW, AWBZ ondersteuning, informatie en advies en ondersteuning mantelzorg/cliëntsysteem. (WMO, AWBZ) Zie bijlage 3: Witte Vlekken Bouwstenen Ketenzorg Dementie. •

2.3 Criteria voor goede ketenzorg dementie Naast de Bouwstenen geeft de Leidraad op pagina 23 Criteria voor goede Ketenzorg Dementie. Er is enige overlap met de Bouwstenen. In het kader van het Programma zal een preciezere beoordeling en war

7

nodig een verbeterplan op de betreffende criteria worden ontwikkeld. Hieronder worden enige opmerkingen gemaakt bij de betreffende criteria: 1. Publieksinformatie: er is veel beschikbaar, alleen ontbreekt het overzicht en hebben mensen met dementie en hun naasten moeite de informatie in hun buurt op te sporen. 2. Signalering: afzonderlijke zorgorganisaties hebben hun signaleringsaanpak. Deze moet uitgebreid worden naar meer maatschappelijke partners. 3. Diagnostiek: huisartsen verschillen in hun actieve benadering van diagnostiek. Er is een goed functionerende geheugenpoli en ambulante (ggz) diagnostiek. Ook is er een verwijsoverzicht opgesteld en verspreid. 4. Informatiesysteem: zorgverleners hebben elk afzonderlijk hun dossier. De overdracht en afstemming is niet structureel. Ook zou een gemeenschappelijk toegankelijk dossier per cliënt gewenst zijn. 5. Casemanagement: ca. 15% van de thuiswonenden met dementie krijgt een vorm van casemanagement. Dit moet worden uitgebreid en worden ingebed in de keten. Casemanagement of zorgbegeleiding dementie vormt de spil van de ketenzorg. 6. Zorgplan: zorgverleners werken met afzonderlijke zorgplannen. Zorgbegeleiders Dementie moeten bij voorkeur met één format gaan werken. 7. Kwaliteitsborging: iedere zorgorganisatie heeft een eigen kwaliteitssysteem. In het kader van Ketenzorg Dementie wordt kwaliteit apart geborgd. 8. Regie en strategie: er is een regionaal vastgestelde visie op Optimale Dementiezorg. Op het gebied van diagnostiek is dit verder uitgewerkt. Deze visie moet verder verspreid worden. Onderdelen worden verder uitgewerkt. 9. Menskracht: met het toenemende aantal mensen met dementie en de gerichtheid op thuis blijven wonen moet verkend worden of er voldoende menskracht beschikbaar en financierbaar is. Het aantal professionele zorgbegeleiders moet worden uitgebreid. 10. Afstemming: afstemming met o.a. huisartsen en gemeenten is nu incidenteel. Zij nemen deel aan het Programma waarin deze afstemming en samenwerking structureel wordt vormgegeven.

3. Ambitie 2012 In 2012 is het normaal dat inwoners kunnen rekenen op verantwoorde, samenhangende ketenzorg dementie, waarbij alle bouwstenen beschikbaar zijn. Met deze voorzieningen en begeleiding worden mensen met dementie optimaal ondersteund om zo lang als wenselijk is zelfstandig te wonen en hun kwaliteit van leven zoveel mogelijk op peil te houden. Tevens wordt de naaste mantelzorger zodanig begeleidt, dat het risico van overbelasting zoveel mogelijk wordt beperkt. Hiermee geven we invulling aan het Streefbeeld Optimale Dementiezorg, dat op 25 juni 2008 door betrokken zorgorganisaties en enkele gemeenten is getekend. Tevens willen we voldoen aan de in de Leidraad benoemde criteria voor goede Ketenzorg Dementie (Leidraad p. 23, zie bijlage 3.) Uitgangspunten voor Ketenzorg Dementie zijn: ▪ de keten volgt de zorgvraag van de cliënt. De zorgvraag van de cliënt is leidend voor de inrichting van de ketenzorg;

Intentieverklaring Optimale Dementiezorg voor de inwoners in de regio Noordwest Veluwe Hierbij verklaren ondergetekenden samen te willen werken aan het realiseren van optimale dementiezorg in de regio Noordwest Veluwe. In het document met het ‘Streefbeeld voor optimale voorzieningen en zorg voor mensen met dementie en hun naasten’ (25 maart 2008) staat beschreven wat wij hieronder verstaan. Kernpunten zijn: • Informatie en voorlichting in de buurt, zowel over de ziekte als de mogelijkheden aan voorzieningen, begeleiding en zorg. • Gericht op het welzijn van de persoon met dementie en op het welzijn van de naaste mantelzorgers. • Streven naar vroegtijdige diagnostiek van de ziekte en zorgbehoefte op maat. • Gezamenlijke inspanning voor beperken gevaar en overlast zorgmijders. • Zorgbegeleider voor de persoon met dementie en hun mantelzorgers. • Voorzieningen voor mensen met dementie dicht in hun buurt. • Cliënt ondervindt geen hinder van aanbod en levering door verschillende organisaties. • Samenwerken aan verbeteringen en innovatie in de voorzieningen en zorg.

8

▪ ▪ ▪ ▪

de keten communiceert helder en transparant naar derden over de concrete producten en ontwikkelingen in de keten; de ketenpartners werken samen op basis van heldere, afdwingbare afspraken, met duidelijkheid over de rollen, bevoegdheden en (eind)verantwoordelijkheden van alle deelnemers in de keten vervat in een ketenprotocol; de samenwerking is gebaseerd op een evenwichtige verdeling in de zeggenschap van ketenpartners. de gemeenten en welzijn- en vrijwilligersorganisaties hebben een duidelijke en herkenbare plek in de keten.

3.1 Doelstellingen De doelstelling van de regio is het in 2012 aanwezig zijn van een zorgketen dementie die overeenkomstig de vraag van de cliënt een geïntegreerd zorgaanbod voor alle stadia van dementie kan leveren, die voldoet aan de kwaliteitseisen zoals gesteld in de inkoop Leidraad Ketenzorg Dementie en het kwaliteitskader Verantwoorde Zorg. Resultaat van deze doelstelling is een constant hoge cliënttevredenheid bij een doelmatige inzet van (collectieve) middelen en een efficiënte organisatie van de dementiezorg. De regio tracht dit te realiseren door het geven van voorlichting en informatie en het brengen van samenhang, afstemming, flexibiliteit en transparantie in de zorg aan mensen met dementie in de regio Noordwest Veluwe, alsmede ondersteuning van het zorgsysteem voor hun zorgtaken en waar nodig, voor hun welzijn. Hieronder staat een eerste concept met doelstellingen die kunnen weergeven hoe goed het Programma en Ketenzorg Dementie functioneert. Deze doelstellingen, de indicaties en zeker de meetmethoden, moeten nog verder overwogen en ontwikkeld worden. a. Mensen met dementie komen eerder in beeld en krijgen eerder een diagnose, informatie en voorlichting, begeleiding en waar nodig zorg en voorzieningen. Indicatie: monitoren mensen in zorgbegeleiding, mensen met diagnose dementie. b. Het aantal mensen dat pas in beeld komt bij een crisis of na langdurig gebrek aan zelfzorg, neemt in verhouding af. Indicatie: beoordeling bij start zorgbegeleiding of diagnostiek, beoordeling bij spoedopname en crisisdienst. c. Cliënten zijn tevreden over de zorgbegeleiding en samenhangende ketenzorg die ze ontvangen. Indicatie: resultaat Tevredenheidonderzoek d. Er is een volledig, gedifferentieerd aanbod conform de Bouwstenen Leidraad Ketenzorg Dementie. Indicatie: beoordeling door cliëntenpanel. e. Er is een goedwerkend samenwerkingsverband Ketenzorg Dementie blijkend vastgelegde afspraken, gerealiseerde plannen en de kwaliteit van de samenwerking tussen organisaties. Indicatie: beoordeling door Programma Team.

3.2. Voortschrijdend inzicht Het ontwikkelen van Ketenzorg Dementie is nieuw. De Inkoopleidraad wijst de weg naar de belangrijkste elementen die geregeld moeten worden. Alzheimer Nederland geeft aan wat cliënten belangrijk vinden. Daarop is dit Regionale Actieplan gebaseerd. Toch mogen we verwachten dat dit plan regelmatig tegen het licht gehouden moet worden met vragen als ‘Bereiken we wat we voor ogen hebben’, ‘Werkt het zo in dit krachtenveld’, Wordt de cliënt er echt beter van’ en ‘Kunnen we met beschikbare middelen ook meer bereiken?’. Ook zullen ontwikkelingen in het veld deze vragen opnieuw actueel maken. Daarom wordt ca. iedere 1,5 jaar het Regionale Actieplan geëvalueerd, heroverwogen en geactualiseerd.

3.3. Doorgroei naar een regionaal Geriatrisch Netwerk Het Netwerk heeft de intentie om via de ontwikkeling van Ketenzorg Dementie+ ook te werken aan de verbetering van de zorg voor kwetsbare ouderen en ouderen met multiproblematiek. In bijlage 4 staat de volgende lijst met onderdelen waarin dit zichtbaar wordt: • signalering en opvolging (gericht op bredere doelgroep) • informatie en voorlichting (gericht op bredere doelgroep, ingebed in lokale structuur) • zorgbegeleiding van mensen met dementie (begeleiding van ouderen met complexe zorgvragen)

9

• • • • •

deskundigheidsbevordering van zorgbegeleiders en andere hulpverleners (gericht op bredere doelgroep, ook over complexe zorgvragen en welzijn) multidisciplinair overleg en lokaal overleg (ten behoeve van cliënten met dementie en/of een complexe hulpvraag) activiteiten voor ouderen met (cognitieve) beperkingen (waar mogelijk en gewenst gezamenlijk) voorzieningen om thuis te kunnen blijven wonen, zoals domotica (bredere doelgroep) uitbreiding van de cliëntenvertegenwoordiging lokaal (nu alleen Alzheimer Nederland, ouderenvertegenwoordigers, zorgbelang).

In de loop van 2010 wordt bekeken op welke wijze de doorontwikkeling tot een regionaal Geriatrisch Netwerk verder gestalte kan krijgen.

4.

Programma 2009 - 2012

Teneinde de ambitie en doelstellingen te realiseren moet er de komende jaren veel gebeuren. Zo zullen we een organisatie moeten optuigen teneinde Ketenzorg Dementie te kunnen leveren en continu te verbeteren. Zorgbegeleiding Dementie vormt de spil van de ketenzorg voor de cliënt en ook de spil in dit Programma. In navolging op de aandachtspunten van Alzheimer Nederland en de Witte Vlekken Analyse van de Bouwstenen, worden er een groot aantal verbeterprojecten uitgevoerd. De projecten beslaan tot nu toe met name de periode tot 2011. Evaluaties, cliëntenonderzoek van Alzheimer Nederland en het voortschrijdend inzicht, zullen zeker leiden tot aanvullingen en aanpassingen op deze verbeterlijst. Ketenzorg Dementie betreft de samenwerking ten behoeve van de cliënt van een groot aantal partijen en diverse financieringsvormen. Met dit thema willen we het najaar 2009 komen tot een Werkconferentie, teneinde het regionale draagvlak, maar ook de zakelijke afspraken, nader te versterken. Het Actieplan bestaat uit de volgende onderdelen: 1. Projectorganisatie en Ketenmanagement: a. overlegstructuur, taakverdeling en besluitvorming b. projectmanagement en projectondersteuning c. Samenwerkingsovereenkomst Ketenzorg Dementie d. lokale verbanden ontwikkelen e. voorbereiden inkoop Ketenzorg Dementie 2. Zorgbegeleiding bestaande uit: a. leveren van zorgbegeleiding b. zorgbegeleidingsoverleg c. professionalisering zorgbegeleiders d. introductie, samenwerkingsafspraken en publiciteit rond zorgbegeleiding e. registratie, dossiervorming f. evaluatie en monitoring 3. Verbeteringen Ketenzorg Dementie op basis van de aandachtspunten bij de bouwstenen en de criteria voor goede ketenzorg dementie: a. informatie, voorlichting en steun lokaal inbedden b. signalering en actief verwijzen lokaal inbedden c. activiteiten voor patiënten d. respijtzorg en tijdelijk verblijf om de mantelzorger op adem te laten komen e. vrijheidsbeperkende middelen afbouwen f. zorgaanbod voor specifieke doelgroepen zoals jong dementerenden g. versterking mogelijkheden om zelfstandig thuis te wonen o.a. door inzet domotica 4. Monitoring en Kwaliteitsmanagement: a. kwaliteitsindicatoren Plexus b. onderzoek cliëntbeleving door Alzheimer Nederland

10

c. tevredenheidsonderzoek beleving zorgbegeleiding en ketenzorg dementie d. kwaliteitsmanagement

Programma Ketenzorg Dementie Noordwest Veluwe 2009

2010 09

2011 109

2012

Zorgbegeleiding en Zorgbegeleidingsoverleg Definiëren, Introduceren, Professionaliseren, Leveren en Uitbreiden, Monitoren, Publiceren

Verbeteringen Ketenzorg Dementie: regionaal en lokaal ontwikkelen en invoeren Informatie en voorlichting, Signalering, Activiteiten voor cliënten, Respijtzorg, Vrijheidsbeperkende middelen, Deskundigheidsbevordering intramuraal, Zorgaanbod specifieke doelgroepen, Domotica en thuiswoonvoorzieningen Monitoren en Kwaliteitsmangement Ketenzorg Dementie Kwaliteitsindicatoren Plexus, Cliëntbeleving Alzheimer Nederland, Tevredenheid en effectonderzoek, Kwaliteitsmanagement. Projectorganisatie en Ketenmanagement Projectorganisatie inrichten, Projectmanagement, Samenwerkingsovereenkomst Ketenzorg, Werkconferentie, Lokale verbanden ontwikkelen, Voorbereiden Inkoop Ketenzorg Dementie.

Vertegenwoordigers van zorgaanbieders, een vertegenwoordiger van Alzheimer Nederland, gemeente(n) en de projectmanager vormen het Programma Team. Achmea heeft een ondersteunende, stimulerende, informerende en sturende rol. Het Programma Team heeft verantwoordelijkheden ten aanzien van de voortgang van de projecten en het bewaken van de samenhang en heeft de verantwoordelijkheid voor de procesmatige verbeteracties en het betrekken van extra partijen. (zie voor een nadere uitwerking hoofdstuk 5 ‘de programmaorganisatie’). Voor alle nieuw op te starten projecten geldt dat de werkgroepen die de opdracht krijgen als eerste stap een projectplan zullen moeten schrijven. De werkgroepen dienen de aangegeven kaders en aandachtspunten te verwerken in hun projectplan. Daarnaast zullen zij expliciet aandacht moeten besteden aan: o Een onderbouwing van inhoudelijke keuzes en de vertaling naar de eigen regio van al elders ontwikkelde oplossingen (indien mogelijk evidence based/best practice) o Het meetbaar maken van de resultaten met behulp van de (netwerk)indicatoren en het borgen in de structurele organisaties en de positie in de keten o Een uitwerking van geschatte kosten van project o De positie van de cliënt en de waarde van de inhoudelijke keuzes voor het leven en welzijn van deze cliënt Voor de te borgen producten geldt dat afspraken vastgelegd dienen te worden en er hierbij duidelijk omschreven moet worden hoe het meten van de indicatoren en de verantwoording hiervan uitgevoerd gaat worden.

4.1 Projectorganisatie en Ketenmanagement 4.1a. Overlegstructuur, taakverdeling en besluitvorming Voor het programma wordt gekozen voor: • Regionale stuurgroep met een brede, bestuurlijke bezetting (komt 3-4 maal per jaar bijeen) • Programma Team, met vertegenwoordiging vanuit werkgroepen en de stuurgroep om het programma te managen (komt ca. iedere 6 weken bijeen)

11

Financiële Commissie, met vertegenwoordigers enkele organisatie die adviseert over de begroting, financiering, rechtsvorm en declaratiestroom (2-3 maal per jaar) • Regionale werkgroepen voor enkele samenhangende thema’s en voorbereiding van lokale werkgroepen (naar behoefte) • Lokale of subregionale werkgroepen voor het lokaal inbedden van verbeteringen (naar behoefte) • Zorgbegeleidingsoverleggen voor zorgbegeleiders per gemeente of subregionaal (structureel) • Een structurele, procesbepaalde bijdrage van Alzheimer Nederland voor het cliëntenperspectief en – oordeel. Zie verder hoofdstuk 5 voor de nadere invulling. •

Door wie: Planning:

bestuurders en projectmanager mei/juni 2009

4.1b. Projectmanagement en projectondersteuning Als onderdeel van de samenwerking in de keten achten de deelnemende partijen het van belang dat een projectmanager verantwoordelijk wordt gesteld voor het bevorderen en bewaken van de samenwerkingsafspraken op keten- en uitvoeringsniveau. De projectmanager is mede verantwoordelijk voor de voortgang van ketenontwikkeling en coördineert en ondersteunt overlegstructuren en projectactiviteiten. Gezien de huidige werkzaamheden en de ambities voor de komende jaren lijkt een inzet van 16 tot 20 uur per week door de projectmanager reëel. Hiernaast is projectondersteuning gewenst voor gemiddeld 4 uur per week. Vanuit de ketenpartners wordt een subsidie aangevraagd voor 2009 tot 2012 voor de ondersteuning- en ontwikkelkosten van het zorgprogramma. Instrumenten: indienen subsidieaanvraag ondersteuningskosten projectmanager. Door wie: bestuurders en projectmanager. Planning: april 2009

4.1c. Samenwerkingsovereenkomst en Werkconferentie Ketenzorg Dementie Het ontwikkelen en verbeteren van Ketenzorg Dementie vraagt van een groot aantal organisaties een belangrijke investering. Om het bestuurlijke draagvlak van de deelnemende instellingen/organisaties te bewaken stellen de ketenpartners met elkaar een intentieverklaring op, waarin zij zich verbinden aan het ontwikkelen van een zorgketen voor mensen met dementie. In de overeenkomst worden de rollen, bevoegdheden, verantwoordelijkheden en inzet van de partijen vastgelegd. De ambitie is deze overeenkomst te laten ondertekenen door de gemeenten, Alzheimer Nederland afdeling Noordwest Veluwe, welzijn- en vrijwilligers organisaties en Achmea Zorg. De presentatie van de overeenkomst wordt voorafgegaan of zal samenvallen met het organiseren van een regionale Werkconferentie over Ketenzorg Dementie. Instrumenten: Werkconferentie, Samenwerkingsovereenkomst Door wie: Programma Team, bestuurders Planning: najaar 2009

4.1d. Lokale verbanden ontwikkelen Mensen met dementie hebben te maken met lokale partijen zoals de huisarts, welzijnsorganisaties, woningbouwcoöperaties, mantelzorgconsulenten en het WMO-loket. Vaak zijn er al overlegorganen waar deze partijen bijeenkomen. Ketenzorg Dementie wil aansluiting bewerkstelligen tussen de keten en deze verbanden en lokale partijen. Voor het realiseren en inbedden van beoogde Verbeteringen, zijn deze verbanden noodzakelijk. Instrumenten: presentaties en overleg met lokale verbanden en partijen diverse gemeenten Door wie: Programma Team, projectmanager, vertegenwoordiger Regio Noord Veluwe, bestuurders Planning: zomer 2009

4.1e. Voorbereiden Inkoop Ketenzorg Dementie

12

Er zijn verschillende modellen voor de inkoop en levering van Ketenzorg mogelijk. Een werkgroep zal in 2009 verkennen welke vorm het meest past bij de regio en beoogde doelen. Ook zullen de consequenties hiervan voorbereid worden. Afhankelijk van de ontwikkeling zal deze verkenning in 2010 voorgezet worden. Instrumenten: Leidraad Inkoop Ketenzorg Dementie, voorbeelden elders, business case opbouwen Door wie: Werkgroep in te stellen door Stuurgroep met vertegenwoordiging of advies van Zorgkantoor Achmea Planning: najaar 2009, voorjaar 2010

4.2. Zorgbegeleiding en het Zorgbegeleidingsoverleg Dit deelproject heeft betrekking op het realiseren van zorgbegeleiding voor alle thuiswonende mensen met dementie en hun naasten in de regio Noordwest Veluwe. Zorgbegeleiding draagt bij aan de kwaliteit van leven van de persoon met dementie en hun naasten. Zorgbegeleiding kan opname in een verpleeghuis helpen uitstellen en crisissen voorkomen. Zorgbegeleiding stroomlijnt de zorgverlening waarvan verwacht mag worden dat dit de zorgverlening effectiever en efficiënter maakt. De zorgbegeleider wordt ingebed in de keten, wat de samenwerking en verwijzing onderling vergemakkelijkt. Zorgorganisaties in de regio hebben o.a. afgesproken het Streefbeeld Optimale Dementiezorg (16 juni 2008) te willen realiseren. Een deel van de mensen met dementie krijgt anno 2009 begeleiding van een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (spv), een wijkverpleegkundige (wvp), een maatschappelijk werker van het verpleeg- of verzorgingshuis of een praktijkondersteuner. • Van de thuiswonenden met de diagnose dementie krijgt ca. 15% begeleiding. • Deze wordt voor meer dan 75% geleverd door een spv, voor 20% door de wvp, voor 5% door de poh en door de mw. • De invulling van deze begeleiding is onvoldoende ingebed in een netwerk. Ook is er geen eenduidigheid over de inhoud van de begeleiding. In het kader dit Programma willen we realiseren dat iedere persoon met dementie een zorgbegeleider (casemanager) krijgt aangeboden. En dat deze zorgbegeleider zoveel mogelijk invulling geeft aan haar taak conform de Leidraad Ketenzorg Dementie (versie 28 juli 2008) en ingebed is in een netwerk. Hiertoe zal in iedere gemeente een ZorgBegeleidings Overleg (ZBO) gaan functioneren. Binnen het ZBO zoeken alle instellingen (eventueel ook de POH van de huisarts) in een betreffende plaats naar de beste vorm van zorgbegeleiding en samenwerking ten behoeve van de cliënt en zijn mantelzorger. Tijdens deze overleggen worden nieuwe cliëntsystemen besproken en wordt steeds (in samenspraak met het cliëntsysteem) een vaste en vertrouwde zorgbegeleider toegewezen. Bij de opzet wordt zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij lokale overlegstructuren. Dit betekent dat het aantal mensen dat zorgbegeleiding krijgt zal toenemen. En dat het aantal zorgbegeleiders sterk moet worden uitgebreid. Bovendien willen we door selectief te zijn in de keuze van de zorgbegeleider komen tot een meer economische invulling. Zo zal de inzet van de spv zich richten op mensen met dementie met psychiatrische stoornissen, gedragsstoornissen of een wankel mantelzorgsysteem en wijkverpleging, POH, maatschappelijk werk intramuraal zich richten op de meer stabiele thuissituaties. Met dit project willen we realiseren dat: • In de gehele regio het aantal mensen dat zorgbegeleiding krijgt stijgt naar ca. 30% van de thuiswonenden met de diagnose dementie (in totaal ca. 600 mensen in 2012). • Zorgbegeleiding ingebed wordt in een netwerk: ZorgBegeleidings Overleg, waardoor toegang tot aanvullende deskundigheid gewaarborgd is. • Zorgbegeleiding structureel gefinancierd wordt. Wat krijgt de cliënt?

13

Het bieden van laagdrempelige en cliëntvriendelijke ondersteuning gedurende het gehele traject dat een cliënt met het vermoeden van dementie doorloopt, van het geven van voorlichting, het verrichten van diagnostiek tot indicatiestelling, behandeling en begeleiding. Doelstelling is om via deze methodiek de kwaliteit van zorg te bevorderen, miscommunicatie te verminderen, de doelmatigheid en efficiency te verbeteren en de aansluiting tussen verschillende stadia en financieringsvormen in het belang van de klant tot stand te brengen, uiteindelijk met het doel om de klantwaardering op een constant hoog niveau te brengen en te houden en professionals te ondersteunen. een zorgbegeleider krijgen aangeboden. Door de inzet van zorgbegeleiding is de samenhang in de zorg is versterkt: - cliënten/ cliëntsysteem hoeven maar één keer hun verhaal te doen - cliënten hebben op elk punt waarop ze instappen een keuzemogelijkheid - cliënten/ cliëntsysteem krijgen de noodzakelijke, maar niet te zware zorg en waar gewenst en waar mogelijk ambulant - er is sprake van eenheid in aansturing en regie van de zorg per cliënt - cliënten/ cliëntsysteem worden in hun gang door de ketenzorg begeleid door één casemanager - cliënten/ cliëntsysteem krijgen op tijd de juiste informatie - er is zoveel mogelijk sprake van één behandel- /zorgplan en één cliëntdossier door de keten heen - er is sprake van samenhang en afstemming in het zorgaanbod - diagnostiek met daarop aansluitend behandeladvies vindt snel en zorgvuldig plaats Voor de ontwikkeling en invoering wordt de volgende lijn aangehouden: • Regionaal wordt er een werkgroep Zorgbegeleiding Dementie (ZBD) en ZorgBegeleidingsOverleg (ZBO) ingesteld. Deze krijgt de opdracht om • ZB en ZBO nader te definiëren inclusief randvoorwaarden en benodigde instrumenten; • per gemeente of groep gemeenten het ZBO te organiseren • ZBO’s te ondersteunen bij de lokale introductie en inbedding • zorg te dragen voor een regionaal professionaliseringsprogramma • de monitoring en evaluatie te coördineren. • Per gemeente of groep gemeenten wordt het Zorgbegeleidingsoverleg georganiseerd. Dit overleg heeft een stevige structuur nodig met een duidelijke taakverdeling, werkwijze en inbedding in de Keten en de lokale situatie. Hieronder worden de doelstellingen, indicatoren en wijze van organisatie weergegeven. 1. Thans ontvangt slechts 15% van de thuiswonende mensen met dementie professionele begeleiding. Deze begeleiding wordt veelal gegeven door de GGz (SPV) en/of door de Thuiszorg (wijk vpk/pg-teams). Wij willen iedereen met dementie zorgbegeleiding aanbieden, het aantal zorgbegeleiders uitbreiden, de onderlinge afstemming versterken en zorgbegeleiding inbedden in ketenzorg . Wij streven er naar dat iedereen met dementie een zorgbegeleider krijgen aangeboden. Vooralsnog gaan we ervan uit dat dit geen 100% dekking zal zijn en het streven naar 30% van de thuiswonenden in 3 jaar redelijk ambitieus is. Op den duur moet dit naar 50% kunnen stijgen. Resultaat:

Het aantal mensen dat zorgbegeleiding krijgt neemt in de komende jaren toe volgens tot de volgende aantallen: a. 2009: 300 b. 2010: 400 c. 2011: 500 d. 2012: 600

Indicatie: aantallen geregistreerd door de zorgbegeleiders. Instrumenten: samenwerking met huisartsen en andere hulpverleners versterken, publiciteit, mond-opmond, voorlichting

14

Door wie: Planning:

lokaal neemt het ZBO hiertoe de initiatieven, de regionale werkgroep ZorgBegeleiding Dementie ondersteunt hierbij. continue monitoring, activiteit en groei; zie streefgetallen hierboven.

2. De huidige begeleiding die gegeven wordt vanuit verschillende functies en organisaties, omvat niet altijd alle aspecten die in de Leidraad staan vermeld (pagina 25). Met scholing, intervisie en de instrumentele ontwikkeling van de functie zorgbegeleiding, werken we aan de verdere professionalisering en uitbreiding van het aantal zorgbegeleiders. Resultaat:

Zorgbegeleiding voldoet aan de criteria en functie-inhoud die in de Leidraad is beschreven.

Indicaties: - deelname van zorgbegeleiders aan scholing- en intervisiebijeenkomsten. - garantie van deelnemende organisaties dat hun zorgbegeleider voldoet aan genoemde criteria. - op de beoogde effecten en tevredenheid van zorgbegeleiding, zoals weergegeven in de Leidraad Ketenzorg Dementie, scoort de zorgbegeleiding minimaal een 7 op een 10-puntsschaal. Door toenemende professionalisering en versterking van de samenwerking moet deze waardering groeien naar een 8 op een 10-puntsschaal in 2012. Instrumenten: in beeld brengen behoefte aan professionalisering en scholing, scholing inkopen of organiseren, netwerkbijeenkomsten, expertbijeenkomsten, individuele competentieprofielen toetsen Door wie: werkgroep ZBD en ZBO, organisaties waar zorgbegeleider werkzaam is Planning: netwerkbijeenkomsten en professionalisering continu vanaf najaar 2009, scholing 20092011, competentieprofielen najaar 2009 3. Mede afhankelijk van de speciale kenmerken en de fase van de ziekte en zorgbehoefte, kan gericht gekozen worden voor een zorgbegeleider met een specifieke achtergrond. Zo zal iemand met een psychiatrische stoornis beter door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige kunnen worden begeleid en iemand die veel thuiszorg door een wijkverpleegkundige. Resultaat:

Cliënten krijgen de zorgbegeleider die het best past bij hun situatie, behoefte en mogelijkheden.

Indicatie: - Resultaat tevredenheidsonderzoek moet uitwijzen dat zorgbegeleider de passende deskundigheid heeft en zaken goed kan regelen. - Criteria voor voorkeuren inzet zorgbegeleiding, die al doende worden ontwikkeld, worden toegepast. Instrumenten: indicatieformulier zorgbegeleiding dementie, selectiecriteria Door wie: werkgroep ZBD en ZBO’s Planning: voorjaar 2010 1e versie, ingevoerd en getoetst voorjaar 2011 4. Zorgbegeleiding moet worden ingebed in de keten. Hierdoor kan waar gewenst consultatie van andere disciplines gevraagd worden, is verwijzing eenvoudig, kan overdracht van informatie en dossiers goed worden geregeld en veranderingen in ´zorg´ op tijd en goed geregeld worden. Gezocht wordt naar aansluiting bij bestaande overlegsituaties zoals hometeams bij huisartsen of het ‘mdo complexe problematiek’ (project Raedelijn). Eventueel wordt de doelgroep (mensen met dementie) verbreed. Van belang is dat het overleg effectief en efficiënt georganiseerd wordt en de kwaliteit van Zorgbegeleiding Dementie en Ketenzorg garandeert. Resultaat:

Zorgbegeleiders nemen deel aan een Zorgbegeleidings Overleg (ZBO). Hierin worden nieuwe cliënten ingebracht en voorzien van een zorgbegeleider, worden complexe situaties besproken en bezien hoe de gemeenschappelijke prestatie kan worden verbeterd.

15

Indicaties: - Periodiek zijn er ZorgbegeleidingsOverleggen waaraan door de lokale zorgbegeleiders wordt deelgenomen. Deze worden per gemeente of per aantal gemeenten georganiseerd. - Periodiek neemt een ‘ arts’ (huisarts, ouderen psychiater, verpleeghuisarts e.a.) deel aan het ZBO, teneinde extra deskundigheid in te brengen en te adviseren over behandeling, begeleiding en doorverwijzing. Instrumenten: definitie en randvoorwaarden ZBO, invoeringsplan Door wie: werkgroep ZBD en ZBO’s in oprichting Planning: voorjaar 2010 1e ZBO operationeel, voorjaar 2011 alle gemeenten gedekt. 5. Gemeenten hebben vanwege de WMO de taak om voorzieningen te scheppen zodat iedereen kan participeren in de samenleving. Dit geldt ook voor mensen met dementie en zeker voor hun naaste mantelzorgers. Zorgbegeleiding wordt geleverd nadat de diagnose gesteld is. Voor veel mensen met dementie is het wenselijk al voor de diagnose begeleiding te krijgen. Tevens zullen sommige mensen de voorkeur geven aan incidentele advisering of begeleiding door bij voorbeeld een ouderenadviseur of mantelzorgconsulent. In het Zorgbegeleidingsoverleg wordt daarom geëxperimenteerd met deelname of een andere vorm van betrokkenheid vanuit deze gemeentelijke organisaties. Hierdoor kan de aansluiting van begeleide cliënten naar deze gemeentelijke voorzieningen directer worden geregeld. Hierbij wordt opgemerkt dat moet worden uitgezocht of en hoe het gezamenlijk uitwisselen van cliëntgegevens toegestaan is. Door deelname of directere betrokkenheid aan het ZBO van o.a. ouderenadviseurs en mantelzorgconsulenten, wordt het aanbod aan begeleiding uitgebreid en wordt een betere aansluiting op lokale faciliteiten voor mantelzorgers, ouderen en vrijwilligers bereikt. Indicatie: Deelname of directe betrokkenheid van mantelzorgconsulenten, ouderenadviseurs en andere betrokkenen aan het ZBO. Instrumenten: lokale deelname aan overlegorganen Door wie: Programma Team, Werkgroep ZBD en ZBO’s Planning: voorjaar 2010 eerste ervaringen, voorjaar 2011 in alle gemeenten Resultaat:

6. De kwaliteit en effecten van zorgbegeleiding zijn in diverse studies aangetoond. Wij willen de kwaliteit monitoren, o.a. door cliëntenonderzoek en concrete uitvoeringsanalyses (onderzoeksinstrument moet worden uitgezocht). Voor de effecten wordt gezocht naar meetbare gegevens om aan te tonen dat het aantal crisissen afneemt, verblijf kan worden uitgesteld en de belasting van de mantelzorger door inzet van de zorgbegeleider vermindert. Door onderzoek en monitoring de effectiviteit van zorgbegeleiding aantonen op beoogde effecten. Indicatie: Onderzoek verricht op dit gebied in de regio Noordwest Veluwe (mogelijkheden verkennen). Instrumenten: tevredenheidsonderzoek en effectonderzoek, panels AN Door wie: werkgroep ZBD Planning: 2010 en 2012 Resultaat:

4.3. Verbeterprojecten Ketenzorg Dementie Het Programma Ketenzorg Dementie Noordwest Veluwe, wil zorg dragen voor een volledige, samenhangende ketenzorg dat voldoet aan de Leidraad. Op basis van de resultaten van cliëntenonderzoeken van Alzheimer Nederland en een gezamenlijke analyse in twee werkgroepen, zijn de volgende speerpunten gedefinieerd waarin verbeteringen moeten worden gerealiseerd: 1.

Informatie en voorlichting

16

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Signaleren en actief verwijzen Activiteiten voor mensen met dementie Respijtzorg en tijdelijk verblijf Vrijheidsbeperkende middelen afbouwen Optimalisering dementiezorg zorgcentra Zorgaanbod voor specifieke doelgroepen Versterken mogelijkheden om zelfstandig thuis te blijven wonen o.a. met domotica.

Hieronder wordt per onderdeel een nadere toelichting gegeven inclusief doelstelling, indicaties, uitvoering en planning. In overleg met ambtenaren van de deelnemende gemeenten en het Programma Team worden werkgroepen samengesteld om deze verbeteringen te realiseren. Hieronder worden deze werkgroepen samengebracht onder de naam werkgroep Ketenzorg Dementie Lokaal (KDL)

4.3.1 Informatie en voorlichting In de regio is er al veel informatie beschikbaar en wordt er op verschillende plaatsen voorlichting gegeven. De Alzheimer Afdeling Noordwest Veluwe voert hierin een belangrijke rol, in samenwerking met lokale partners. Daarnaast heeft de gemeente een functie in informatievoorziening (WMO loket) en hebben diverse lokale partners een rol in de voorlichting en informatievoorziening. Binnenkort komt een gids voor mantelzorgers, het Geheugensteuntje, met informatie over dementie en het lokale aanbod beschikbaar. De informatievoorziening en voorlichtingsactiviteiten rond dementie kunnen beter op elkaar worden afgestemd. De regio weet niet van elkaar wie wat doet. (Zie bijlage 1: Bouwstenen in Ketenzorg). Voor mensen met beginnende dementie of mensen die zich ongerust maken over hun geheugen is het van belang dat informatie en voorlichting op duidelijk herkenbare plekken gevonden kan worden. Tevens moet deze informatie regelmatig actief worden aangeboden, bijvoorbeeld door artikelen in de krant, voorlichtingsbijeenkomsten, onderwerp integreren in andere presentaties ed. Goede voorlichting kan de angst voor dementie verminderen en kan in het dementienetwerk een stimulans zijn voor vroegsignalering en/of vroegdiagnostiek. Vanuit deze plaatsen kan ook verwezen worden naar andere instanties waar informatie en voorlichting beschikbaar is. Hier ligt een grote verantwoordelijkheid voor gemeenten. Resultaat: • Mensen met vragen of zorgen in relatie tot dementie vinden op toegankelijke plekken informatie en voorlichting over vergeetachtigheid en dementie zoals via folders, bij huisartsen, apotheek, wijkcentra, MEE, WMO loketten, consultatiebureaus voor ouderen, Alzheimercafes, in bibliotheken etc. • Regelmatig wordt de doelgroep actief geïnformeerd over vergeetachtigheid, dementie en mogelijkheden om hier goed mee om te gaan o.a. door Informatieavonden Dementie, het Alzheimer Café, publicaties in kranten, bijdragen aan bijeenkomsten voor de doelgroep ed. • De aanwezigheid van een actuele en toegankelijke sociale kaart van de regio. (op papier, onderzoek naar mogelijkheden van ontwikkeling digitaal aanbod binnen bestaande mogelijkheden) • Goede afstemming tussen diverse partijen op het gebied van informatie en voorlichting over dementie, vastgelegd in een lokaal PR en Communicatieplan Dementie (Gemeenten/WMO loket, welzijnspartners, Alzheimer Afdeling en zorgpartners.). Instrumenten: Geheugensteuntjes, diverse folders, Alzheimer Café, Informatiebijeenkomsten, presentaties aan doelgroepen, krantenartikelen, digitale informatie, WMO-loket en andere verspreidingsplaatsen. Door wie: Werkgroep Ketenzorg Dementie Lokaal. Planning: najaar 2009 – voorjaar 2010 plus jaarlijkse update.

4.3.2 Vroegsignalering

17

Mensen met een beginnende vorm van dementie zijn niet altijd geneigd om zich hiermee te melden bij hun huisarts. Gebleken is dat veel mensen pas laat in beeld komen, soms pas als er crisis is of als er opname noodzakelijk dreigt en de naaste mantelzorgers het niet meer aankunnen. Mensen met dementie en hun naasten kunnen vele voordelen hebben van een vroege diagnose en begeleiding, zowel medisch, psychisch, sociaal als praktisch. Medisch kunnen andere oorzaken uitgesloten worden (zoals depressie) en kan waar mogelijk behandeling voor specifieke verschijnselen worden aangeboden. De angst voor dementie kan zodanig zijn dat de diagnose als een opluchting, want duidelijkheid, ervaren wordt. Begeleiding kan helpen om de ziekte en ontwikkeling ervan een plek te geven. Dit geldt ook voor de naasten, de mantelzorgers. Sociaal dreigen mensen met dementie geïsoleerd te worden, waardoor hun ziekteproces en welzijn verslechtert. Soms komen mensen met dementie pas in beeld als hun administratie een rommeltje geworden is, met alle gevolgen van dien. Dementie grijpt in op veel levensgebieden en met elkaar kunnen er oplossingen of hulpmogelijkheden gevonden worden. Ondanks deze voordelen komen veel mensen met dementie laat in beeld. Op een drietal punten willen we dit verbeteren: 1. Hulpverleners, ouderenadviseurs, verzorgenden, medewerkers WMO-loket, conciërges en anderen die verschijnselen van dementie bij vooral ouderen kunnen opmerken, scholen/instrueren in het signaleren van deze verschijnselen. 2. Mantelzorgers en naasten stimuleren en faciliteren om eerder ‘aan de bel te trekken’ bij nietpluisgevoelens en signalen van dementie. 3. Huisartsen stimuleren en faciliteren, zodat ze bij niet-pluis signalen sneller en gemakkelijker ‘een vinger aan de pols’ organiseren. Met vroegsignalering willen we bereiken dat de mensen met dementie en hun naasten eerder de genoemde voordelen (medisch, psychisch, sociaal en praktisch) kunnen ontvangen. Tevens zullen hierdoor minder mensen op in een te laat stadium in beeld komen met een afname van het aantal crisissen, overbelaste mantelzorgers en directe opname noodzakelijk, tot gevolg. Instrumenten:

Door wie: Planning:

Signaleringskaarten, signaleringsprocedures, lezingen en instructies voor hulpverleners, verwijsmogelijkheden voor huisartsen bij niet-pluis, publieksinformatie (zie Informatie en Voorlichting) Werkgroep Ketenzorg Dementie Lokaal, betreffende organisaties, huisartsen voorjaar 2010

4.3.3. Activiteiten voor mensen met dementie Mensen met dementie worden beperkt in hun mogelijkheden om deel te nemen aan maatschappelijke en sociale activiteiten. Activiteiten, zowel individueel als groepsgewijs, hebben een positieve invloed op het welzijn van de persoon met dementie. Bewegen en actief zijn vertraagt het verlies van competenties (‘use it or loose it’) en heeft psychisch en sociaal positieve effecten. Ook voor partners van mensen met dementie is het van groot belang dat zij regelmatig worden ontlast van de zorg. Vandaar dat een goed en gevarieerd aanbod aan activiteiten voor mensen met dementie, onderdeel is van goede Ketenzorg. Er is een aanbod met dagbesteding en dagbehandeling, verbonden met verpleeghuizen en zorgcentra. Ook zijn er welzijnsactiviteiten, maar deze zijn niet altijd voldoende toegankelijk. Individuele activiteiten met vrijwilligers worden soms lokaal georganiseerd. Individuele activiteiten met professionals vinden steeds minder plaats gezien de beperkte financiering. Wel zijn zorgboerderijen in opkomst. Het huidige aanbod aan activiteiten is waarschijnlijk onvoldoende gedifferentieerd om in te spelen op de individuele wensen en mogelijkheden. Dit zit in de aard van de activiteit, de vorm (groepsgewijs of individueel), de locatie (reisafstand) als ook het moment (overdag, ’s avonds, weekenden, tijden). In dit Programma willen we onderzoeken hoe we kunnen komen tot een palet aan activiteiten voor mensen met dementie, dat in kan spelen op hun behoeften, wensen en mogelijkheden. Teneinde inzicht te krijgen in

18

deze wensen, behoeften en mogelijkheden zullen we nauw samenwerken met Alzheimer Nederland en anderen die hier inzicht in hebben. Een specifiek aandachtspunt hierbij is de financiering van deze activiteiten. Er zal aanspraak gemaakt worden op de WMO, AWBZ, fondsen en particuliere bijdragen. Ook kan er ingespeeld worden op de mogelijkheden die een Persoonsgebonden Budget (PGB) biedt. Resultaat:

Mensen met dementie kunnen lokaal en regionaal deelnemen aan activiteiten die aansluiten bij hun behoeften, wensen en mogelijkheden. Het huidige aanbod is hiertoe uitgebreid, bijgesteld en meer toegankelijk gemaakt.

Indicaties:

Verbeteringen die zijn doorgevoerd op basis van de eerste inventarisatie. Waardering van betrokkenen met betrekking tot dit aanbod (onderdeel Tevredenheidsonderzoek).

Instrumenten: Inventarisatie dagactiviteiten incl. vrijwilligers en welzijnactiviteiten, inventarisatie behoeften/wensen/mogelijkheden, plan van aanpak aanvullende vormen, realisatie Door wie: Werkgroep KDL Planning: 2010

4.3.4. Respijtzorg en tijdelijk verblijf Gezien de verwachte toename van het aantal mensen met dementie in de komende decennia en het feit dat de zorgcapaciteit niet proportioneel mee zal groeien, wordt het steeds belangrijker de zorg effectief en efficiënt te verlenen. Ondermeer door de komst van de WMO legt de overheid een gedeelte van de verantwoordelijkheid voor de zorg terug bij de burger. Zorg moet allereerst in eigen kring worden gezocht. Van de gezonde burger wordt verwacht dat hij/zij deelneemt aan het arbeidsproces, maar tegelijkertijd meer dan voorheen voorziet in de zorg voor een zieke in de naaste omgeving. De afgelopen jaren is dan ook meer druk komen te staan op mantelzorgers die werk en zorg combineren. Volgens cijfers van het SCP (2003) combineert 2/3 van de mantelzorgers tussen 18 en 65 jaar een betaalde baan met het geven van mantelzorg. Uit een recente enquête onder mantelzorgers van cliënten met dementie blijkt dat 55% van de geïnterviewde mantelzorgers dagelijks zorgt voor hun naaste met dementie en dat 1 op de 5 mantelzorgers van ouderen met dementie ‘ernstig belast’ is. De zorg voor hun naaste wordt lichamelijk en emotioneel als té zwaar ervaren, mede door het sterke gevoel ‘er alleen voor te staan’. Een van de gevolgen van de dubbele vergrijzing is dat mantelzorg in de toekomst langer en tot op hogere leeftijd nodig zal zijn. Oudere mantelzorgers lopen dan ook grote risico’s om overbelast te raken. Bekend is dat mantelzorgers meer lichamelijke en psychische gezondheidsproblemen hebben dan de algemene bevolking. Ook hebben mantelzorgers behoefte hun eigen hobby’s te kunnen blijven uitvoeren en een eigen sociaal leven te hebben. Het Expertisecentrum Informele Zorg (EIZ), het landelijk kenniscentrum op het gebied van mantelzorg, noemt vier gebieden waarop behoefte aan ondersteuning bestaat bij de mantelzorger: (1) informatie, advies en emotionele steun over (omgaan met) dementie, training in zorgvaardigheden en lotgenotencontact, (2) praktische hulp: maaltijden boodschappenservice, klussen dienst en tijdelijke overname van zorg (respijtvoorziening), (3) materiële steun, waaronder fiscale en verlofregelingen, en (4) medezeggenschap en belangenbehartiging, zoals via Alzheimer Nederland en LOT, en rekening houdend met de ontwikkelingen van patiënten- en consumentenrecht. Steun en begeleiding van mantelzorgers kan leiden tot vermindering van stress bij de mantelzorger en daarmee tot verbetering van de zorg. Interventies voor mantelzorgers hebben echter alleen effect als er ook voldoende professionele zorg voor de cliënt is. Volgens het EIZ kan voldoende en vooral een multidisciplinaire combinatie van hulpvormen opname in een verpleeghuis met enkele maanden tot een

19

jaar uitstellen. Maar steun kan ook opname bespoedigen als de mantelzorger beseft dat de grenzen bereikt zijn. Minstens zo belangrijk is te weten aan welke zorg cliënten behoefte hebben. Tijdens een recent grootschalig veldonderzoek is bij 236 mensen met dementie en 322 mantelzorgers uit de regio NoordHolland en Nijmegen nagegaan welke zorgbehoeften zij hadden en is onderzocht of zorgvoorzieningen aanwezig waren om aan hun vraag te voldoen. Mensen met dementie gaven de meeste zorgbehoeften aan op de gebieden: bereiden van een maaltijd, huishoudelijke activiteiten, het geheugen en bij het beheer van hun financiën. De gebieden waar zij vinden dat de zorg tekort schiet (ondanks dat er soms professionele hulp is ingezet) zijn: hulp bij geheugenproblemen, informatie over hun ziekte, behandel- en zorgmogelijkheden, hulp bij het regelen van gezelschap en voor hun psychische klachten. Mantelzorgers melden met name zorgtekorten voor de ondersteuning van het geheugen van hun naaste, de hulp voor gepaste dagbesteding en gezelschap. Resultaat:

goed en gespreid zorgaanbod voor tijdelijke opnames, plan van aanpak inzake noodzakelijke capaciteit, soort capaciteit, benodigde zorg(prestaties), financiering, partners.

Bouwstenen:

Oppasdienst Respijtzorg Logeermogelijkheden Mogelijkheden tijdelijk verblijf Mogelijkheid vakantieopnames

Instrumenten:

Inventariseren zorgaanbod Lacunes invullen Werkgroep KDL najaar 2010

Door wie: Planning:

4.3.5. Optimaliseren dementiezorg in zorgcentra Als resultaat van het Landelijk Dementieprogramma hebben zorgcentra aangegeven om structureel te werken aan verbeteringen in de zorg en voorzieningen voor hun bewoners met dementie. Hierbij gaat het om deskundigheidsbevordering, signalering, aanbod passende activiteiten, zorgbegeleiding dementie en beperking aantal verschillende ingezette medewerkers. Jaarlijks zullen ze plannen maken en de voortgang monitoren. Ze rapporteren hierover o.a. naar de regionale afdeling van Alzheimer Nederland. Resultaat:

Indicatie: Door wie: Planning:

Mensen met dementie in de regionale zorgcentra hebben te maken met deskundige medewerkers, veranderingen worden op tijd gesignaleerd, er is een zorgbegeleider, er zijn passende activiteiten en het aantal verschillende medewerkers is beperkt. Op al deze gebieden worden jaarlijks substantiële verbeteringen doorgevoerd. Rapportage op basis van monitoring door zorgcentra. Zorgcentra, Stuurgroep, Alzheimer Afdeling jaarlijks

4.3.6. Vrijheidsbeperkende middelen Vrijheidsbeperkingen komen meer voor dan nodig is in de zorg voor mensen met dementie. Bovendien zijn vaak minder ingrijpende alternatieven beschikbaar dan de maatregelen die nu worden toegepast. De inspectie wil het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen terugdringen. Ze kunnen leiden tot lichamelijke maar ook psychische schade. Het bewustzijn over welke maatregelen vrijheidsbeperkend zijn en welke risico’s en consequenties deze hebben voor mensen, is bij veel medewerkers nog onvoldoende aanwezig. Resultaat: Instrumenten:

Het gebruik van vrijheidsbeperkende middelen wordt afgebouwd. Iedere organisatie draagt zorg voor een nieuw beleid rond vrijheidsbeperking, afbouw onrustmiddelen en inzet van preventieve instrumenten.

20

Indicatie: Door wie: Planning:

Jaarlijks zullen de zorgorganisaties elkaar en Alzheimer Afdeling informeren over voortgang. Gerapporteerde resultaten. Regionale zorgcentra die deelnemen aan het Programma Jaarlijks

4.3.7. Zorgaanbod voor specifieke doelgroepen Het reguliere zorgaanbod voor mensen met dementie is nog niet ingericht op zorg voor specifieke doelgroepen. Te denken valt aan: jong dementerenden, Korsakov patiënten, ernstig gedragsgestoorden met dementie en zeer intensief verzorgingsbehoeftige mensen met dementie. De komende jaren willen we verkennen of deze mogelijkheden in de regio ontwikkeld moeten worden en hiervoor zo nodig plannen maken. Resultaat: Rapport met een beoordeling van de noodzaak en mogelijkheden voor een zorgaanbod gericht op specifieke doelgroepen. Indicatie: Rapport, opvolging advies Door wie: Werkgroep Ketenzorg Dementie Lokaal Planning: 2010

4.3.8. Versterking van mogelijkheden om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te wonen; inzet domotica. Mensen met dementie lopen tegen diverse praktische problemen aan waarvoor steeds meer hulpmiddelen en voorzieningen bedacht en ontwikkeld worden. Het is van groot belang dat deze beschikbaar gesteld worden. De Werkgroep Goede Voorzieningen Dementie krijgt de opdracht om dit te verkennen en waar mogelijk hiertoe een project te ontwikkelen. De mogelijkheden van inzet domotica in de thuissituatie voor mensen met dementie ontwikkeld zich snel. Onderzoek naar de effecten is nog gaande. Na 2010 zal er besloten worden of er ook in de regio Noordwest Veluwe een project met de inzet van domotica zal starten. Resultaat: Indicatie: Door wie: Planning:

4.4.

Mensen met dementie kunnen langer thuis blijven wonen doordat ze optimaal gebruik kunnen maken van mogelijke hulpmiddelen, voorzieningen en domotica. Verkenning, projectvoorstellen Werkgroep KDL 2010

Monitoring en kwaliteitsmanagement

Innoveren stelt eisen aan het meten van de effecten en effectiviteit. In het Programma besteden we hier op diverse manier aandacht aan: • Inzicht krijgen in de beleving en wensen van mensen met dementie en hun naasten, o.a. door onderzoek van Alzheimer Nederland en een tevredenheidonderzoek. • Inzicht in de effecten van ketenzorg of verbeteringen in onderdelen van ketenzorg. Hiertoe moeten we nog kiezen welk instrumentarium hiertoe werkzaam kan zijn. • Inzicht krijgen in de mate waarin de totale keten functioneert, o.a. met de Indicatoren door Plexus ontwikkeld. • Inzicht in de witte vlekken in de keten, door evaluaties aan de hand van de Bouwstenen en Criteria voor goede Ketenzorg Dementie (zie ook Voortschrijdend Inzicht). Monitoring moet ons ook inzicht geven in de aantallen en inzet ten behoeve van calculaties voor een gemeenschappelijke inkoop Ketenzorg Dementie. De werkgroep Voorbereiding Inkoop Ketenzorg

21

Dementie zal aangeven wat er gemonitord moet worden. Hierin zullen ook de doelstellingen en eisen vanuit het Zorgkantoor worden betrokken.

4.4.1. Indicatoren Ketenzorg Dementie Plexus heeft op basis van de Inkoopleidraad een aantal indicatoren ontwikkeld. Deze worden uitgeprobeerd door de Koploperregio’s en waar nodig bijgesteld. Indien deze set een interessant beeld voor onze keten kan opleveren en wij mogelijkheden zien om betrouwbare gegevens aan te leveren, willen we deelnemen aan deze indicatiemeting. Resultaat: We kunnen ons spiegelen aan landelijke indicatoren en aan andere regio’s en krijgen hierdoor meer inzicht in de kwaliteit van onze Ketenzorg. Instrument: Instrumentarium van Plexus, workshop, te ontwikkelen meetmethode. Door wie: Het Programma Team Planning: verkenning najaar 2009

4.4.2. Cliëntenbeleving door Alzheimer Nederland Alzheimer Nederland en de regionale afdeling bewaken het cliëntenperspectief in het Programma. Met panels met mantelzorgers wordt inzicht verkregen in de beleving van cliënten op de 14 Probleemvelden. Ook kunnen panels gebruikt worden om voorgestelde verbeteringen te beoordelen vanuit hun perspectief. Een uitgebreide enquête geeft een meer representatief beeld in de regio van de beleefde knelpunten in de Ketenzorg Dementie. Inzicht in de beleving van mantelzorgers en mensen met dementie op de 14 probleemvelden en voorgestelde verbeteringen. Instrumenten: Panels, enquêtes, belangenbehartiging in het Programma Team en andere onderdelen van het programma. Door wie: Alzheimer Nederland Planning: Panel najaar 2009, enquête 2010, evaluaties verbeteringen waar van toepassing. Resultaat:

4.4.3. Tevredenheidonderzoek en effectonderzoek We willen inzicht krijgen in de beleefde tevredenheid van de geleverde ketenzorg dementie. Ook willen we inzicht in beoogde effecten. Resultaat: Inzicht in de tevredenheid van cliënten en de beoogde effecten (beperken crisis, verminderen belasting mantelzorg, uitstel opname). Instrumenten: Onderzoeken op basis van landelijke aanpak (NIVEL) of regionaal (mogelijk in samenwerking met onderwijsinstelling) Door wie: Programma Team neemt initiatief Planning: voorjaar 2010

4.4.4. Voortschrijdend inzicht Op basis van diverse evaluaties, ervaringen in het Programma en landelijke en regionale ontwikkelingen, zal het Programma Team ieder 1,5 jaar een evaluatie gericht op Voortschrijdend Inzicht organiseren. Dit zal leiden tot actualisering van het Regionale Actie Plan en aansturing van de diverse projecten en werkgroepen. Resultaat: Benutten van verkregen inzichten, actualisatie van plannen en projecten. Instrumenten: Resultaten evaluaties en onderzoeken, workshop om deze in onderling verband met ontwikkelingen te beoordelen. Door wie: Programma Team neemt initiatief Planning: eind 2010

22

5.

Programma structuur zorgketen dementie Noordwest Veluwe

Programmastructuur in schema(concept) Stuurgroep • Ziekenhuis St. Jansdal • Zorggroep Noordwest-Veluwe • Beweging 3.0. Verpleeghuis Zilverschoon • Prot. Chr. St. voor Zorgverlening Het Baken • Woonzorg Unie Veluwe • Thuiszorg Icare • Meerkanten GGZ flevo-veluwe • Alzheimer Afdeling Noordwest-Veluwe • RNV gemeenten • Huisartsen (onder voorbehoud) Ondersteuning door projectmanager Frequentie: minimaal 3 x pj. Achmea is geen onderdeel van de stuurgroep maar heeft een stimulerende, informerende, sturende rol. En neemt deel aan bijeenkomsten op uitnodiging

2-3 x p jaar

Programma Team • • • • • • •

Financiëlecommissie

deelnemer Meerkanten deelnemer Icare deelnemer Zorggroep Noordwest Veluwe vertegenwoordiger Alzheimer Nederland vertegenwoordiger gemeenten RNV vertegenwoordiger huisartsen (onder voorbehoud) projectmanager

Klankbordgroep

Frequentie: 6-8 x pj mogelijkheid

Werkgroep ZorgBegeleiding Dementie

Werkgroep(-en) Ketenzorg Dementie Lokaal

Voorzitter: lid Programma Team

Voorzitter: lid Programma Team

1 x p 3-4 wkn

1 x p 3-4 wkn

Zorgbegeleidings Overleg



per (groep) gemeente



5.1 Bevoegdheden en verantwoordelijkheden -

De stuurgroep is de opdrachtgever voor het Programma Ketenzorg Dementie.

23

-

-

-

-

Binnen het Programma Team is een vertegenwoordiger van de stuurgroep aangewezen die samen met de projectmanager zorg draagt voor de terugkoppeling van de stand van zaken van het programma naar de stuurgroep. In de Stuurgroep vindt besluitvorming plaats over strategische en financiële keuzes. De stuurgroep komt minimaal drie keer per jaar bijeen De Financiële Commissie adviseert de stuurgroep en het Programma Team over de rechtsvorm, begroting, financiering en declaraties. Het Programma Team bewaakt de inhoudelijke en procesmatige voortgang van het programma ketenzorg dementie en bereidt voorstellen voor de stuurgroep voor. Het Programma Team komt ca. 6-8 keer per jaar bijeen Leden van het Programma Team hebben tot enige mate beslissingsbevoegdheid. Het Programma Ketenzorg Dementie kent een projectmanager die het Programma Team en de Stuurgroep ondersteunt. De projectmanager doet voorstellen aan de stuurgroep en legt inhoudelijk en procesmatige verantwoording af aan de stuurgroep. In het programma ketenzorg dementie zullen twee werkgroepen actief zijn die meerdere (deel)projecten realiseren. Afhankelijk van het project kunnen een gebruikerspanel of een klankbordgroep ingezet worden. Ook kan het wenselijk zijn om lokaal kortdurend een werkgroep te organiseren voor de lokale uitwerking en inbedding. De werkgroepen hebben een voorzitter die begeleid wordt door de projectmanager. De voorzitters van de werkgroepen hebben waar mogelijk, zitting in het Programma Team. Dit Programma Team doet inhoudelijke voorstellen aan het bestuurlijk overleg/ stuurgroep. Het Programma Team heeft de operationele verantwoordelijkheid voor het realiseren van het Programma Ketenzorg Dementie Noordwest Veluwe. De werkgroepen doen voorstellen, dragen zorg voor de uitvoering en leggen verantwoording af aan het Programma Team. De gebruikerspanels en/of klankbordgroepen toetsen de voorstellen en resultaten van de werkgroepen en bewaken op deze wijze de doelmatigheid, bruikbaarheid en het draagvlak.

5.2 Taken Opdracht voor de Stuurgroep Van de stuurgroep wordt verwacht dat zij een klankbordfunctie voor de het Programma Team en projectmanager vervullen. Van de stuurgroep wordt verwacht dat zij het project ketenzorg dementie faciliteren door een vlotte besluitvorming en het bevorderen van goede randvoorwaarden. De stuurgroep draagt de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor het programma. Taken projectmanager Kernwoorden voor de projectmanager zijn faciliteren, ondersteunen, mede bewaken voortgang en samenhang en intermediair tussen instellingen en partijen in de regio, met bestuurders en het landelijk Programma Team (VWS, ZN en AN). De projectmanager verzorgt de verantwoording naar de stuurgroep De projectmanager bewaakt mede de voortgang van de projecten en coördineert de acties. Aan de projectmanager wordt geen verantwoordelijkheid of bevoegdheid ten aanzien van het programma overgedragen. Taken Programma Team Het programma team heeft verantwoordelijkheden ten aanzien van de voortgang van de projecten (korteen lange termijn) en het bewaken van de samenhang en heeft de verantwoordelijkheid voor de procesmatige verbeteracties en het betrekken van extra partijen. Het Programma Team heeft verantwoordelijkheden ten aanzien van het aansturen van werkgroepen bij het maken en uitvoeren van een goed meetplan. Uitgangspunt zijn de in de hoofddoelstelling aangegeven kwaliteitscriteria. Taken Financiële Commissie De Financiële Commissie adviseert de stuurgroep en het Programma Team over de begroting, financiering en de kasstromen. Ook adviseert ze over de noodzaak om een aparte rechtsvorm voor het Netwerk te realiseren.

24

Taken werkgroep Kernwoorden voor de werkgroepen zijn betrokkenheid, slagvaardigheid en actie. De werkgroepleden zullen aan de slag moeten met het uitwerken van de projectopdracht. Van de voorzitter van de werkgroep wordt verwacht dat hij/ zij de resultaten van onderzoek en discussie verwerkt in rapportages/ beslisdocumenten (eventueel in samenwerking met de projectmanager). De werkgroep is samengesteld uit 4 tot 6 personen die over voldoende kennis, deskundigheid en tijd beschikken om tot voorstellen te komen en het werk kunnen uitvoeren. De leden van Alzheimer Nederland hebben als vrijwilligers binnen de werkgroep een adviserende taak, geen uitvoerende taak. Taken Gebruikerspanel en Klankbordgroep Afhankelijk van het project kunnen externe partijen betrokken worden bij een project.(bijvoorbeeld medewerkers CIZ, gemeenten, zorgkantoor, mantelzorgondersteuners)

5.3

Werkwijze

Voorzitters van de werkgroepen hebben ca. één maal per twee weken overleg met de projectmanager. In het Programmateam: o presenteren de voorzitters van de werkgroepen de stand van zaken. o wordt feedback gegeven op elkaars rapportages en beslisdocumenten o worden actuele ontwikkelingen besproken o worden plannen voorbereid De werkgroepen komen ca. 1 x per 3-4 weken bijeen, mede afhankelijk van de voortgang. Tussenrapportages en beslisdocumenten worden besproken in het Programma Team en voor besluitvorming door de projectmanager voorgelegd aan de stuurgroep. Indien het aantal werkgroepen te groot wordt, zal de deelname van voorzitters aan het Programma Team opnieuw worden overwogen.

25

6.

Financiën (niet openbaar)

26

Bijlage 1: regio Noordwest Veluwe

Elburg, Ermelo, Harderwijk, Hattem, Heerde, Nijkerk, Nunspeet, Oldebroek, Putten.

27

Bijlage 2: Inhoud zeventien bouwstenen van de ideale regio (Leidraad Ketenzorg Dementie) Zie de website www.zorgprogrammadementie.nl, doorklikken op bouwstenen voor de achterliggende documenten Bouwstenen en financiering

Activiteiten

Fase 1: Zorgaanbod vóór de diagnose 1.

Informatie, voorlichting en steun Financiering: WMO, ZVW

2.

Signaleren en actief verwijzen Financiering WMO, ZVW, AWBZ

- Voorlichtingscampagnes - Schriftelijke voorlichting - telefonische hulpverlening - informatiecentra / gemeenteloket - publieksvoorlichting - laagdrempelige info, psycho-educatie en lotgenotencontact - preventief huisbezoek (vrijwilligers en ouderenadviseurs) - bemoeizorg - signalering in bestaande relaties met hulpverleners - signalering door huisarts - consultatiebureaus voor ouderen

Fase 2: Zorgaanbod tijdens en direct ná de diagnose 3.

Screening en diagnostisch onderzoek Financiering ZVW, AWBZ

4.

Trajectbegeleiding / casemanagement Financiering ZVW / AWBZ

5.

Behandeling van cliëntsysteem Financiering ZVW, WMO

6.

Laagdrempelige info en steun voor cliëntsysteem na diagnose financiering ZVW, AWBZ, WMO, particulier initiatief

- ziektegerichte diagnostiek (basis en gespecialiseerd onderzoek) met als doel: uitsluiten van andere neurologische oorzaken en stoornissen - zorggerichte diagnostiek: in kaart brengen functionele gevolgen, inschatting mogelijkheden en beperkingen, inventariseren problemen en complexiteit en vaststellen zorgbehoefte en beoogde resultaten organisatie: ingebed in zorgstructuur onafhankelijk, vaste casemanager per cliënt. beschikbaarheid: voor cliënt en naasten vanaf diagnose tot opname of overlijden taken en kennis: zorgdiagnostiek, coördinatie, systeembegeleiding - huisartsenhulp - geriatrische teams / multidisciplinaire teams - medicijnen - trajectbegeleiding / casemanagement - ergotherapie thuis - ondersteuning cliëntsysteem jongdementerenden - mantelzorgondersteuning - Trajectbegeleiding / casemanagement - gespreks- en kopgroepen - Telefonische hulpverlening - cursus dementie - gespreksgroepen - lotgenotencontact - ontmoetingscentra - alzheimercafé’s - telefonische coach

Fase 3: Zorgaanbod in de manifeste fase 7.

Trajectbegeleiding / casemanagement

8.

Financiering: ZVW, AWBZ. Behandeling vh cliëntsysteem Financiering: ZVW, AWBZ, WMO

9.

Informatie en steun voor Cliëntsysteem Financiering WMO, ZVW, AWBZ

10. 11.

Hulp bij ADL en huish. zorg Financiering WMO, AWBZ Vervoer / participatie

Organisatie: ingebed in zorgstructuur; onafhankelijk, vaste casemanager per cliënt. Beschikbaarheid: voor cliënt en naasten, vanaf diagnose tot opname of overlijden Taken en kennis: zorgdiagnostiek, coördinatie, systeembegeleiding - huisartsenhulp - geriatrische teams - medicijnen - gespreks- en kopgroepen - ergotherapie - begeleiding - trajectbegeleiding / casemanagement - cursus dementie - lotgenotencontact - ontmoetingscentra - alzheimercafé’s - telefonische coach - trajectbegeleiding / casemanagement - Telefonische hulpverlening - gespreksgroepen - verzorging - hulpmiddelen en aanpassingen - vervoer / participatie

28

Financiering WMO 12.

Service en diensten in en rond huis

13.

Financiering WMO Activiteiten voor cliënten Financiering WMO, AWBZ

14.

15.

16.

Respijtzorg / tijdelijk verblijf cliënt ter ontlasting mantelzorger Financiering AWBZ, WMO Vakantiemogelijkheden met/zonder partner Financiering Particulier Anders wonen Financiering WMO, AWBZ, woningcoöperaties

17.

Crisishulp

- praktische diensten

- activiteitencentra / dienstencentra - burenhulp - dagbesteding - dagopvang - lichaamsbeweging - lotgenotencontact - ontmoetingscentra - telefooncirkels - thuisopvang - vakantieopvang - zorgboerderijen - respijtzorg - inzet vrijwilligers

- respijtzorg - vakantiemogelijkheden - aanleunwoningen - kleinschalig wonen - leefstijlgerichte zorg - levensloopbestendig wonen - nultredenwoningen - partneropname - woningaanpassing - verzorgingshuizen - crisisopvang - trajectbegeleiding / casemanagement

Financiering ZVW / AWBZ

29

Bijlage 3 Witte Vlekken Bouwstenen Ketenzorg Dementie inventarisatie maart 2009 aan de hand van de zeventien bouwstenen van de ideale regio (Leidraad Ketenzorg Dementie) gemeente

huisartsen

Alzheimer Afdeling Noordwest Veluwe

(zorg) Vrijwilligers organsiaties

SWO (ouderenadviseurs ) Steunpunten Mantelzorg

Thuiszorg/ Icare

Geestelijke gezondheidszorg

Ziekenhuis Geheugenpoli

Zorgcentra

Lacunes in het aanbod / knelpunten

Geven van voorlichting, begeleiden van Alzheimercafé Informatiebijeenko msten ism Alz. Afd. structureel en op aanvraag familiespreekuur dienstverlening en preventie, geen structureel aanbod

Bij behandeling

Aan cliënten woonachtig in verzorgingshuis of aanleunwoning in combinatie met complexe somatische problematiek Mogelijkheid tot advisering door verpleeghuisarts via de consultfunctie op verwijzing van de huisarts. (folder aanwezig) Alleen voor cliënten in zorgwoningen en de verzorgingshuize n

Knelpunt: ouderenadviseurs en mantelzorgconsulenten willen graag specifieke scholing samen met andere lokale hulpverleners Versterking kennes bij WMO Lokettisten

Fase 1: zorgaanbod vóór de diagnose 1. Informatie, voorlichting en steun

WMO loket (digitale) sociale kaart, “geheugenste untje”

Rol POH?

Voorlichtings bijeenkomste n, Alzheimer cafés, tel. contact via afdelingssecr etariaat

Ja, m.n. tijdens huisbezoeken

Ja, individueel, als mensen zich melden Groepsvoorlichtin g ism bij koffie/theemiddag en

AIV= Advies, Instructie, Voorlichting. Bij niet pluis gevoel,. Huisbezoek gespecialiseerd e verpleegk.

2. Signaleren en actief verwijzen

WMO loket

ja

Verwijzen: individueel op vraag bij bijeenkomste n

Ja, m.n. tijdens huisbezoeken

Ja, in individueel contact

Groot onderdeel van ons werk. Het PG team werkt intensief samen met allerlei disciplines en heeft een brede sociale kaart rondom dementie.

Verwijzing naar GGZ voor begeleiding en behandeling indien nodig

Samenwerkingverband Ontwikkeling en versterking signaleringsfunctie vrijwilligersorganisatie en welzijnsorganisaties Consultatiebureau voor complexe geriatrische problematiek in samenwerking met andere instellingen. Bemoeizorg door huisarts/ouderenadviseur?

Fase 2: zorgaanbod tijdens en direct na de diagnose

3. Screening en diagnostisch onderzoek

ja

SWO (ouderenadviseurs) Steunpunten Mantelzorg .

4. Trajectbegeleiding/ casemanagement

Ja, evt POH

.

gemeente

huisartsen



Thuiszorg/ Icare



Zorgcentra


De thuiszorg heeft een signalerende en observerende taak wat kan helpen om tot een diagnose te komen. Zij werken met een signaleringskaart en een observatiekaart kan MMSE uitvoeren ondersteunend voor diagnostiek van de huisarts Op dit moment wordt per situatie afgesproken wie de casemanager is, de ene keer is dat iemand bv van de GGZ in een andere situatie is dat de gespecialiseerde wijkverpleegkun dige dementie van de thuiszorg de casemanager

MD Team voor diagnostiek, Samenwerking geheugenpoli (Vroeg)diagnosti ek / psychiatrisch onderzoek , neuropsychologi sch onderzoek

Samenwerking GGZ. Geheugenpoli

screening op dagbehand. met multidisc.onderst euning. Ook mogelijk in de thuissituatie. Verpleegh.arts kan verwijzen naar psycholoog.

Evaluatie gebruik van verwijsrichtlijnen

Ja, volgens zorgprogramma door spv en pit Als mensen voor diagnostiek bij meerkanten komen, volgt ook trajectbgl Na diagnostiek geheugenpoli, bespreking MDO indien nodig start trajectbegeleidin g

31

Evt. standaard trajectbegeleiding starten na diagnosefase,bijv. na 2-3 mnd. Samenwerkingsverband; ontwikkeling ;protocollen

gemeente

huisartsen



SWO (ouderenadvi seurs) Steunpunten Mantelzorg

5. Behandeling van cliëntsysteem

6. Laagdrempel ige info en steun voor cliëntsysteem na diagnose

POH, huisarts

Voorlichtingsbije enkomsten, Alzheimer café, tel. contact via afdelingssecretar iaat

aanwezig

aanwezig

Thuiszorg/ Icare


* Ondersteuning mantelzorgers. dmv een inventarisatie lijst Met mz kijken hoe de belasting te verminderen, bv door respijt zorg,dagbehandelin g/opvang regelen enz. * familiegespr. * verwijzen naar derden, bv huisarts, GGZ.

Multidisciplinair team, psychiater, geriater, psycholoog, spv, ipt. Zorgprogramma

*voorlichting over ziektebeeld/ziektep roces en adviezen over hoe omgaan met geheugenprobleme n, praktische tips aan klant en fam. Heeft producten op dat gebied. Fam kan altijd rechtstreeks de thuiszorg bereiken tussen 7-23 uur. Casemanager rechtstreeks te benaderen door klanten/mantelzorg ers

Als onderdeel van behandelplan Via Alzheimer Café, internet, boeken en cursussen. psycho-educatie volgens zorgprogramma Cursussen voor familieleden van mensen met dementie: * Kennismaking met dementie * Omgaan met dementie

32

Ziekenhuis Geheugenpo li

Als onderdeel van behandelpla n

Zorgcentra


Clienten zorgwoningen en zorgcentra en bezoek dagbehandeling intramuraal ook begeleiding van cliëntensysteem daar waar noodzakelijk. Ergotherapeut kan meedenken in veiligheid en domotica woningen of praktische oplossingen Plan voor opzetten PG-dagverzorging

Wat is behandeling? Wat is begeleiding?

Evt. standaard na 2-3 mnd na diagnose aanbieden Samenwerking/protocollen/ afstemming

Fase 3: zorgaanbod in de manifeste fase gemeente

7. Trajectbegeleiding / casemanagement

huisartsen


(zorg) Vrijwillige rs organsiatie s

Ja, evt met POH

8. Behandeling vh cliëntsysteem 9. Informatie en steun voor Cliëntsysteem

10. Hulp bij ADL en huish. zorg

SWO (ouderenadvi seurs) Steunpunten Mantelzorg

Rol Steunpunt Mantelzor?

Voorlichtingsb ijeenkomsten, Alzheimer café, tel. contact via afdelingssecret ariaat

Aanwezig ?

Aanwezig ?

aanwezig

Thuiszorg/ Icare


gespecialiseerde verpleegkundige dementie kan casemanager zijn. De klant en fam en betrokken disciplines hebben een rechtstreeks nummer van de casemanager. Zie 5.

Ja, spv en pit Indien nodig, is niet standaard aanwezig, Zeker niet als mensen niet direct een ‘zorg’vraag hebben. 1

regelmatige fam gesprekken en gesprekken met de mantelzorgers *inspelen op knelpunten en/of verwijzen *voorlichting over het ziekteproces/ ziektebeeld

In overleg *partnergespreksgroepen samen met andere disciplines *begeleiden van Alzheimercafé Cursussen voor familie van mensen met dementie: * Kennis-making met dementie * Omgaan met dementie zie ook boven

Ja, spv en psycholoog, Kopgroepen, partnerbegeleiding Zie verder hierboven

HHD en zorg worden na indicatie stelling ingezet. 2


Zorgcentra

Samenwerking/procolllen Te ontwikkelen

Intramurale opname in het verpleeghuis Langdurige dagbehan-deling Bij opname en/of dagbehan-deling, begeleiding daar waar noodzakelijk

Ergotherapie op maat

1

Met name in de fase waarin mensen met evt. huishoudelijk hulp het thuis nog wel regelen, komt vaak geen ander zorg/hulp in huis Wanneer er direct zorg nodig is kan thuiszorg de eerste twee weken met ADL direct starten en wordt er een spoedindicatie aangevraagd. Indien nodig, en bij een ZZP, is er contact met het zorgkantoor voor uitbreiding van zorg. Voorbeeld van zorginzet: 2 keer daags hulp bij ADL, 4 keer daags medicatie aanreiken, drinken verzorgen,3 keer daags eten verzorgen.Indien nodig nachtzorg gepland geven bij onrust of anders. Bij terminale zorg intensieve nachtzorg van 23-7 uur.Thuiszorg is verder gespecialiseerd in verpleegtechnische handelingen, wondzorg, enz 2

33


Afstemming welzijn/zorg

afstemming

gemeente

huisartsen



SWO (ouderenadviseurs) Steunpunten Mantelzorg Hulp bij aanvragen van vervoersmogelijkh eden via Valys, regiotaxi., regelen vrijwilliger

11. Vervoer / participatie

Algemeen, met Memovo

12. Service en diensten in en rond huis

Niet specifiek voor deze doelgroep

Niet specifiek voor deze doelgroep, verwijzing naar vrijwilligersorg.

Niet specifiek voor deze doelgroep Ism andere organisaties: Alzheimer Café

Niet specifiek voor deze doelgroep

Nog niet

Nee, noodzaak dit te ontwikkelen met vrijwilligersorganisa ties: inzet van vrijwilligers als respijtzorg gedurende een dagdeel.

13. Activiteiten voor cliënten

14. Respijtzorg / tijdelijk verblijf cliënt ter ontlasting mantelzorger

Niet specifiek voor deze doelgroep: AANWEZIG ?

Thuiszorg/ Icare


*Hulp bij aanvragen van vervoersmogelijkhed en via Valys, regiotaxi. * via de vrijwillige thuiszorg bv 1 malig vervoer voor een klant Klussenbus van Icare voor tuinonderhoud, klusjes in en rondom huis.

Via welzijn (eigen initiatief is dan nodig)

Ambulante woonbegeleiding Via welzijn (eigen initiatiefnodig)

Ontwikkeling activiteiten-aanbod en warme maaltijden

Afstemming?

Respijtzorg: mantelzorg wordt ontlast door activiteiten in de zetten voor de klant.3

Dac? Via welzijn, (eigen initiatief is dan nodig), tot er sprake is van een AWBZ indicatie dan wel aanbod. Maar eenzijdig.

Alleen voor cliënten zorgwoningen en de verzorgingshuizen en onze reguliere dagverzorging

ontwikkeling geheugengroep / reminiscentie voor extramurale cliënten.

Zie hierboven. Wpv vraagt indicatie TV aan Bij oa Groene land verzekering mogelijk om 21 dag (bij 3 sterren verzekering) iemand 24 uur per dag in huis te krijgen voor zorg

Is aanwezig, maar vereist vaak veel eigen initiatief

3


Zorgcentra


Lichte pgproblematiek inmiddels ontwikkeld op een somatische afdeling.

Gedifferentieerd aanbod, ook voor jongere mensen of mensen met hogere opleiding en mannen; Ontmoetingscentra?? Avondopvang Ontwikkeling tijdelijk verblijf in het verpleeghuis belangrijk maar onvoldoende aanbod

De klant zelf krijgt prikkeling, herkenning en plezier wat kan doorwerken door de hele dag en de mantelzorger daardoor ook ontlast wordt. In samenwerking met de eerste lijns en tweede lijns ergotherapeut wordt gekeken naar een zinvolle dagbesteding. Wanneer er activiteiten uit komen die sturing nodig hebben dan wordt de vrijwillige hulpdienst ingeschakeld of het PG team neemt de zorg hiervoor op bij voldoende indicatie.

34

gemeente

huisarts


15. Vakantiemog elijkheden met/zonder partner


SWO (ouderenadviseurs) Steunpunten Mantelzorg vakantie mogelijkheden voor mensen met dementie met of zonder partner waardoor de mantelzorger ontlast kan worden.

Thuiszorg/ Icare


Thuiszorg kan ondersteuning bij vakantieaanvrage n bieden

Is aanwezig, maar vereist vaak veel eigen initiatief

16. Anders wonen 17. Crisishulp

Bij crisis probeert de thuiszorg zoveel mogelijk via de huisarts die disciplines in te zetten die nodig zijn. 4


Zorgcentra


zorghotel

Beschermde woonvormen

Nog niet, wel bouwplannen

Is aanwezig, via 24-uurs crisisdienst Meerkanten of meldpunt speciale zorg GGD

Ontwikkeling tijdelijk verblijf in het verpleeghuis

Hier op termijn aandacht aan geven? Gedifferentieerd wonen Het zou prettig zijn dat er bij crisis direct lokaal een crisisbed beschikbaar zou zijn. En dat mensen niet elders in het land geplaatst moeten worden, dit is zeer belastend voor fam leden.

Overige opmerkingen mbt de aan- of afwezige bouwstenen: A: wat zijn de echte plaatselijke knelpunten en rol huisartsen is essentieel B: ketenzorgmodel (bed, stoel, poli en ambulant team), multidisciplinair team met ouderenpsychiater, sociaal geriater, Gz psycholoog, spv- en en pit-verpleegkundigen Meerkanten en Dimence zijn te consulteren door andere hulpverleners zoals medewerkerts van de thuiszorg.

4

Thuiszorg zelf zet optimale zorg in die nodig is afgestemd met andere disciplines en klant en mantelzorgers. Verder heeft de thuiszorg een observeerde en signalerende functie bij crisishulp en brengt alles zoveel mogelijk in kaart en heeft intensief overleg met andere disciplines

35

Bijlage 4: Perspectief op de ontwikkeling van een regionaal Geriatrisch Netwerk Noordwest Veluwe via Ketenzorg Dementie+ aanvulling op het Regionale Actieplan Ketenzorg Dementie Noordwest Veluwe in het kader van de subsidieaanvraag bij de provincie Gelderland. Tweederde van de ouderen van 65 jaar en ouder heeft 2 of meer chronische aandoeningen. Dit wordt vooral als een probleem ervaren indien dit beperkingen in het dagelijks functioneren geeft… Combinaties van lichamelijke en psychische aandoeningen verdienen speciale aandacht… Om de voor deze groep zo wenselijke geïntegreerde zorg en behandeling te kunnen realiseren, staat de professionele zorg voor de taak de volgende vier zaken tot ontwikkeling te brengen: • vroegtijdige signalering van gezondheidsrisico’s bij ouderen met multimorbiditeit • betere regie over de zorg voor deze groep ouderen • meer specialistische advisering aan de eerste lijn • beter toepassen van specifieke kennis over complexe multimorbiditeit in de kliniek

Inleiding Met de toenemende vergrijzing neemt ook het aantal ouderen met chronische aandoeningen en beperkingen toe. Teneinde te bevorderen dat deze ouderen zo lang mogelijk kunnen blijven functioneren in de samenleving en zelfstandig kunnen blijven wonen (doelstelling ‘Programma Thuisgeven in Gelderland’), worden door betrokken partijen innovatieve inspanningen verricht. Gemeenten, welzijnsorganisaties, huisartsen, thuiszorginstellingen, het ziekenhuis, zorgcentra en de ggz: allen zijn in meer of mindere mate bezig met deze ontwikkelingen. Op verschillende manieren wordt gewerkt aan samenhang en afstemming, zowel voor organisaties, beleidsterreinen als voor de individuele cliënt. Wij willen met Ketenzorg Dementie+ deze samenhang tot stand brengen voor mensen met dementie, hun naasten en, waar van toepassing, ook voor een bredere groep ouderen met multiproblematiek. Met het ontwikkelen van Ketenzorg Dementie+ geven we inhoud aan de oproep van de Gezondheidsraad en de doelstellingen van het programma Thuisgeven van de provincie Gelderland. Wij voorzien dat de beoogde samenhang in het aanbod van de eerste en tweede lijn, van zorg en welzijn, met een regionale en een lokale inbedding, ook van betekenis zal zijn voor ouderen met multiproblematiek en een verhoogde kwetsbaarheid. Het Netwerk Ketenzorg Dementie+ heeft de intentie om, waar mogelijk, door te groeien tot een regionaal Geriatrisch Netwerk.

Ketenzorg Dementie+ Als vervolg op het Landelijk Dementie Programma (LDP) hebben het ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland en Actiz het initiatief genomen toe te werken naar de inkoop van integrale Ketenzorg Dementie. Er is een Inkoopleidraad Ketenzorg Dementie samengesteld, waarin de bouwstenen voor goede ketenzorg zijn beschreven. Ketenzorg Dementie vraagt om samenwerking tussen een grote diversiteit aan partijen: gemeenten, zorgcentra, geestelijke gezondheidszorg, thuiszorg, ziekenhuis, verpleeghuizen, huisartsen, welzijnsorganisaties, mantelzorgondersteuning, Alzheimer Nederland, vrijwilligerscentrales e.a. Het aanbod dat de keten moet organiseren begint bij informatie en voorlichting, loopt door via signalering naar diagnostiek, begeleiding, dagactiviteiten, respijtzorg, mantelzorgondersteuning, thuiszorg tot verblijf. Financiering moet plaatsvinden vanwege de WMO, de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Kortom, ketenzorg dementie is een complexe bestuurlijke, financiële maar ook praktische opgave die vraagt om een lokale inbedding en een regionale deskundigheidsontwikkeling en regie. De zorgkantoren en de regio’s zijn uitgedaagd om hier invulling aan te geven. Voortbouwend op het LDP, heeft de stuurgroep Noordwest Veluwe hiertoe in april een Regionaal Actieplan Ketenzorg Dementie op laten stellen. Een deel van de benodigde middelen is aangevraagd vanwege de Beleidsregel Ketenzorg Dementie van het Nza (zie verderop ‘Complexe financiering’). Met deze aanvraag willen we de provincie

Gelderland uitnodigen ook bij te dragen en hiermee de invoering van Ketenzorg Dementie+ en de ontwikkeling van een regionaal Geriatrisch Netwerk te ondersteunen.

Ketenzorg Dementie+ als wegbereider voor goede zorg en begeleiding voor ouderen met een complexe zorgvraag Ketenzorg Dementie is het eerste speerpunt in het kader van de AWBZ, waarvoor een uitgebreide beschrijving, financiering en kennisopbouw bestaat. Bij het inrichten en inbedden in de lokale situatie zal de focus in veel gevallen breder zijn, dan alleen mensen met dementie. Veel ouderen hebben immers meerdere chronische aandoeningen, waarbij de cognitieve beperking (zoals dementie) de kwetsbaarheid van betrokkene, maar ook van de inwonende partner, enorm doet toenemen. Hieronder wordt een lijst met onderdelen van de Ketenzorg benoemd, waarin zichtbaar wordt dat de invulling zich niet alleen op mensen met dementie richt: • signalering en opvolging (gericht op bredere doelgroep) • informatie en voorlichting (gericht op bredere doelgroep, ingebed in lokale structuur) • zorgbegeleiding van mensen met dementie (begeleiding van ouderen met complexe zorgvragen) • deskundigheidsbevordering van zorgbegeleiders en andere hulpverleners (gericht op bredere doelgroep, ook over complexe zorgvragen en welzijn) • multidisciplinair overleg en lokaal overleg (ten behoeve van cliënten met dementie en/of een complexe hulpvraag) • activiteiten voor ouderen met (cognitieve) beperkingen (waar mogelijk en gewenst gezamenlijk) • voorzieningen om thuis te kunnen blijven wonen, zoals domotica (bredere doelgroep) • uitbreiding van de cliëntenvertegenwoordiging lokaal (nu alleen Alzheimer Nederland, ouderenvertegenwoordigers, zorgbelang). De verwachting is dat de lokale inbedding van Ketenzorg Dementie een belangrijke bijdrage gaat leveren aan het optimaliseren van de voorzieningen en stroomlijning van de samenwerking ten behoeve van ouderen met een complexe zorgvraag. Ook het voorkomen van crisissen, door het versterken van de zelfredzaamheid zal hierin een belangrijke rol spelen. Verwacht wordt dat het in beeld krijgen en houden van ouderen met een complexe zorgvraag, in de toekomst een structurele aanpak krijgt. Het Netwerk ziet het als haar taak om hiertoe de nodige bijdragen te leveren. Wij vragen de Provincie Gelderland om het Netwerk hierin te ondersteunen.

Verbreding tot een Regionaal Geriatrisch Netwerk Het Netwerk ziet een doorgroei tot een Geriatrisch Netwerk als een logisch vervolg. Met het ontwikkelen van Ketenzorg Dementie+ wordt immers een bredere doelgroep bedient en ontstaan samenwerkingsverbanden waardoor ook andere initiatieven voor mensen met geriatrische zorgvragen, kunnen worden opgepakt. Ook zijn de organisaties die deelnemen aan Ketenzorg Dementie ook betrokken bij de bredere groep geriatrische ouderen. Wel kiest het Netwerk ervoor om vooralsnog dementie als focus te hanteren. Verwacht wordt dat de ontwikkeling tot een Geriatrisch Netwerk binnen twee jaar zichtbaar wordt in de naamgeving, missie en activiteiten.

37

Ketenzorg Dementie + Noordwest Veluwe. regionaal actieplan

Recommend Documents