Bijlage 1. Regionaal Ketenzorgprotocol COPD
Titel
Regionaal ketenzorg protocol COPD
Verwijzing naar formulier Verwijzing naar protocol
Protocol case finding COPD Kwaliteitsbeleid Zorggroep Privacyreglement Zorggroep Klachtenreglement Zorggroep
Eigenaar document Status
Concept versie maart 2011, bewerkingen december 2012
Evaluatietermijn Datum laatste vaststelling
Doelstelling Het regionaal Ketenzorgprotocol COPD geeft een vertaling van de zorgstandaard COPD naar een regionaal zorgprotocol waarin duidelijk wordt welke zorgverlener tot welk niveau zorg verleend aan de patiënt met COPD. Inleiding De zorgstandaard COPD is het uitgangspunt geweest bij het ontwerpen van dit regionaal ketenzorg protocol en bevat de volgende onderwerpen en uitgangspunten: - Opsporing en preventie: Door case finding in de huisartsenpraktijk in combinatie met stoppen-met-roken interventie. Door COPD in een vroeg stadium op te sporen kan gezondheidsschade beperkt worden met adequate behandeling en leefstijlinterventies. NB. Opsporing en preventie maken deel uit van de ketenzorg, maar niet van de DBC COPD. - Diagnostiek: Diagnostiek is complex bij COPD. Er is een matige relatie tussen klachten en de ernst van de ziekte. Dit protocol volgt landelijke richtlijnen waarin is afgesproken dat de diagnose COPD het beste te stellen is aan de hand van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek aangevuld met spirometrie voor en na bronchusverwijding. De diagnose wordt gesteld na één of meerdere consulten. NB. Diagnostiek maakt deel uit van de ketenzorg, maar niet van de DBC COPD. - Behandeling en zorg: De benodigde zorg wordt bepaald door de ernst van de ziekte en de ervaren ziektelast. - Stoppen met roken: Stoppen met roken is de meest effectieve behandeloptie om versnelde achteruitgang van de longfunctie te voorkomen. Uitgangspunt is dat alle zorgverleners minimaal 1 stopadvies aan elke nieuwe patiënt geven. De motivatie van de roker is bepalend voor het vervolgadvies. - Follow up: In de follow up worden klachten geëvalueerd op beleving, functionele status en emotie. In de follow up kan spirometrie een plaats hebben (richtlijnen
-
-
-
-
-
-
zeggen niets over frequentie) Bij alle patiënten is goede voorlichting en bevordering van zelfmanagement van belang. Voeding en gewicht: Met name bij mensen met ondergewicht (BMI < 21) of ongewenst gewichtsverlies is aandacht voor voeding en gewicht van belang. Diëtetiek maakt onderdeel uit van de ketenzorg, mn. voor mensen met ernstige COPD. Diëtetiek maakt geen onderdeel uit van de eerstelijns DBC COPD. Bewegen: Bewegen leidt tot een betere gezondheidstoestand, danwel behoud van gezondheid voor mensen met COPD. Beweegzorg / fysiotherapie / reactivatie – revalidatie is van belang in de ketenzorg (eerste en tweede lijn), maar valt niet onder de basiszorg en maakt geen onderdeel uit van de DBC COPD. Zuurstoftherapie: Zuurstoftherapie is van belang voor mensen met zeer ernstig COPD welke in de tweede lijn behandeld worden. Het maakt geen onderdeel uit van de DBC COPD. Medicamenteuze behandeling: De huisarts heeft een grote rol in de medicamenteuze behandeling van de patiënt. De medicamenteuze behandeling valt niet binnen de DBC. Excacerbaties als gevolg van COPD: Behandeling van exacerbatie en follow-up wordt veelal door huisarts en POH in de praktijk gedaan. Dit is onderdeel van de ketenzorg en DBC COPD. Indien verwijzing naar de longarts noodzakelijk is valt dit buiten de DBC COPD. Palliatieve zorg: palliatieve zorg wordt veelal door huisarts en POH verleend bij mensen met zeer ernstig COPD. Dit valt niet binnen de DBC COPD.
In onderstaand schema is het regionale zorgproces COPD weergegeven. De doelstelling is de stappen zoveel mogelijk op hoofdlijnen aan te geven en voor verdere uitwerking naar bestaande of nog te ontwikkelen protocollen te verwijzen. In de praktijk wordt als praktijk protocol (waarmee) mn. gewerkt vanuit de NHG standaarden, Landelijke Transmurale Afspraken (samenwerking 2e lijn) en het protocol Kennemerlucht. In bijlage 1 zijn de processtappen van het protocol Kennemerlucht, welke aansluiten bij het regionaal Ketenzorgprotocol COPD weergegeven. Zorgproces COPD Wie
Wat
1. Diagnose en in kaart brengen van de patiënt LA/HA Stelt de diagnose COPD.
Waarmee
Protocol diagnose en behandeling COPD Protocol ruiters en ICPC Protocol registratie COPD gegevens
Geeft de patiënt informatie over het ziektebeeld. Registreert zijn bevindingen en met de patiënt afgesproken doelstellingen in het individueel zorgplan.
Patiëntinformatie
Protocol zorgplan
↓ HA/PO
Vraagt de rookstatus uit volgens de H-MIS
Protocol H-MIS Protocol werkafspraken, taakverdeling en delegatie COPD
↓ HA
LA/HA/PO
Voert stoppen met roken interventie uit bij de patiënten die aangeven te willen stoppen met roken.
Protocol H-MIS Protocol werkafspraken, taakverdeling en delegatie COPD
Registreert doelstellingen in het individueel zorgplan.
Protocol zorgplan
Brengt de COPD patiënt verder in kaart middels:
Protocol uitvoeren spirometrie
-
-
Anamnese Kwalitatief assessment (integrale gezondheidstoestand) Spirometrie Allergietest
GOLD criteria Protocol anamnese en assessment Protocol ruiters en ICPC Protocol registratie COPD gegevens Protocol werkafspraken, taakverdeling en delegatie COPD
↓ HA/PO
Beoordelen/interpreteren longfunctie
Protocol beoordelen longfunctie
↓ HA/PO
Verwijst op indicatie naar overige disciplines (diëtist, fysiotherapeut, longverpleegkundige, longarts)
Verwijscriteria/ samenwerkingsafspraken
↓ HA/PO
Registreren bevindingen en met de patiënt afgesproken doelstellingen in het
Protocol zorgplan
individueel zorgplan.
Stellen in overleg met elkaar en de patiënt het individueel zorgplan wanneer en waar nodig bij. ↓ HA/PO
Geven de patiënt voorlichting en leefstijladviezen.
Individueel zorgplan
Adviezen worden opgenomen in het individueel zorgplan. ↓ HA/PO
Overleggen periodiek en waar nodig adhoc over het in kaart brengen van COPD patiënten.
Interne afspraken t.a.v. werkoverleg
↓ HA
Wanneer het ziektebeeld van de patiënt geheel in kaart is gebracht wordt de verdere periodieke controle en behandeling van de patiënt overgedragen aan de PO
Protocol werkafspraken, taakverdeling en delegatie COPD Individueel zorgplan
1. Uitvoering en periodieke controles PO
Voert de zorg voor de patiënt uit volgens het individueel zorgplan en middels periodieke controles.
Protocol zorgplan Protocol controle COPD Protocol controle Astma Protocol werkafspraken, taakverdeling en delegatie COPD
↓
PO
Verwijst, in overleg met de huisarts, op indicatie naar overige disciplines (diëtist, fysiotherapeut, longverpleegkundige, longarts) ↓
HA/PO
Overleggen periodiek en waar nodig adhoc over de controle en behandeling van COPD patiënten.
Protocol werkoverleg/interne afspraken
↓ HA
Bespreekt bij falen onvoldoende motivatie van de patiënt dit met de patiënt buiten de reguliere spreekuren om.
Protocol werkafspraken, taakverdeling en delegatie COPD
Verwijst de patiënt door naar de longarts in het geval van:
Verwijscriteria/ samenwerkingsafspraken volgens LTA
Diagnostische problemen Niet (voldoende)behalen van behandeldoelen ondanks adequate therapie - Wens van de patiënt (afkomstig uit zorgstandaard) -
Registreert de motivatie in het zorgplan indien de patiënt niet wordt doorverwezen naar de tweede lijn in bovenstaande gevallen.
Individueel zorgplan
↓ Longarts
Voert assessment uit bij door de HA doorverwezen patiënten. Verwijst de patiënten (op termijn) terug naar de HA
Verwijscriteria/ samenwerkingsafspraken volgens LTA
indien de behandeldoelen behaald kunnen worden in de 1e lijn.
2. Einde zorg LA/HA/PO
De zorg voor de patiënt met COPD eindigt: -
Bij overlijden van de patiënt. Bij overdracht van een patiënt aan een andere zorginstelling.
Patiënt uit zorg
