Protocol COPD. Oktober Projectleiding: M. Bevers, huisarts en kaderarts COPD E. Brand, coördinerend praktijkondersteuner. Werkgroep protocol

Protocol COPD Oktober 2012

Werkgroep protocol

Redactie Datum Doc naam Versie

Projectleiding: M. Bevers, huisarts en kaderarts COPD E. Brand, coördinerend praktijkondersteuner Werkgroepleden: R. Schotsman, A. de Meij, E.A. de Zeeuw, K. van Heusden en O. Zeijlstra M. Bevers, voorzitter ROHA E. Brand, ROHA Oktober 2012 ROHA-COPD protocol 2.0

Colofon: Regionale Organisatie Huisartsen Amsterdam, Amsterdam 2012 Eindredactie: Eveline Brand & Mascha Bevers Contact: e-mail: [email protected] Postadres: ROHA, postbus 206, 1000 AE Amsterdam Website: www.rohamsterdam.nl

- stichting ondersteuning huisartsen amsterdam 2

- regionale organisatie huisartsen amsterdam

Inhoudsopgave 1. 2. 3.

Inleiding............................................................................................................... 5 Achtergrond van Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD .................................. 7 Doelstellingen ....................................................................................................... 9

3.1

Inclusie en exclusiecriteria ketenzorg ....................................................................... 9

3.2 4. 5.

Specifieke doelen ROHA.......................................................................................... 9 Diagnostiek ......................................................................................................... 10 Anamnese en lichamelijk onderzoek ....................................................................... 11

5.1

Anamnese ........................................................................................................... 11

5.2

Lichamelijk onderzoek (door huisarts) ..................................................................... 13

5.3

Spirometrie .......................................................................................................... 13

5.4

Interpretatie spirometrie middels ROER .................................................................. 14

5.5

Classificatie COPD volgens GOLD ............................................................................ 15

5.6

Kernpunten GOLD richtlijnen 2011 .......................................................................... 15

5.7

Ziektelast criteria .................................................................................................. 16

5.8

Risicoanalyse n.a.v. GOLD en mMRC ....................................................................... 17

5.9 6.

Toelichting risicoanalyse ........................................................................................ 17 Behandeling en begeleiding ................................................................................... 18

6.1

De behandeling .................................................................................................... 18

6.2

De frequentie van de vervolgconsulten .................................................................... 19

6.3

Intensieve behandeling na stellen van diagnose........................................................ 20

6.4

Minder intensieve behandeling incl. jaarcontrole ....................................................... 22

6.5

Risico profiel en behandeldoelen opstellen ............................................................... 23

6.6 7.

Opstellen van een individueel behandelplan ............................................................. 23 Medicamenteuze behandeling ................................................................................ 24

7.1

Inhalatietoedieningsvormen en hulpmiddelen ........................................................... 24

7.2

COPD behandelschema n.a.v. risicoanalyse .............................................................. 26

7.3

Medicatie ............................................................................................................. 27

7.4

Exacerbaties ........................................................................................................ 27

7.5

Farmaceutische zorg ............................................................................................. 28

7.6 8.

Influenza vaccinatie .............................................................................................. 28 De exacerbatie ..................................................................................................... 29

8.1

Diagnostiek exacerbatie......................................................................................... 29

8.2 9. 10. 11.

De behandeling van exacerbatie ............................................................................. 30 Co-morbiditeit...................................................................................................... 31 Verwijzen longarts ................................................................................................ 32 Leefstijl adviezen ................................................................................................. 35

11.1

Stoppen met roken: .............................................................................................. 35

11.2

Beweging; fysiotherapie ........................................................................................ 36

11.3 12. 13. 14.

Voeding ............................................................................................................... 38 Eindstadium COPD................................................................................................ 41 Het opzetten van een COPD spreekuur in 10 stappen ................................................ 42 Praktijkvoering en randvoorwaarden ....................................................................... 46

14.1 15.

Opleidingseisen praktijkmedewerkers ...................................................................... 46 Taken en verantwoordelijkheden ............................................................................ 48

15.1 16.

Regionale transmurale werkafspraken ..................................................................... 50 Educatie en voorlichting ........................................................................................ 51



17. 18.

Motivational interviewing ....................................................................................... 52 Psychosociale problematiek ................................................................................... 54

18.1

Lotgenotencontact ................................................................................................ 54

Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Checklist scharnierconsult ............................................................................. 55 De 4 anamnesevragen bij hartfalen ................................................................ 56 Techniek / gebruik spirometrie ....................................................................... 57 Uitvoeren flow-volume curve ......................................................................... 60 Kalibreren en IJken van de spirometer ............................................................ 61 Longfunctie-onderzoek bij COPD..................................................................... 64 CCQ vragenlijst ............................................................................................ 66 MRC vragenlijst ............................................................................................ 68 Stoplichtmethode bij toenemende klachten patiënt ........................................... 69 Checklist intensieve behandelfase ................................................................... 70 Inhalatie-instructies ...................................................................................... 72 COPD medicijnen .......................................................................................... 74 Verslag van het consult voor de patiënt ........................................................... 77 Checklist voor controle voedingstoestand bij COPD ........................................... 78 Heb ik (kans op) COPD? ................................................................................ 81 COPD algemeen ........................................................................................... 84 Adviezen bij COPD ........................................................................................ 87 Leven met COPD .......................................................................................... 89 COPD en bewegen ........................................................................................ 91 Stoppen met roken bij COPD.......................................................................... 93 Voorbeeld uitnodigingsbrief ........................................................................... 95 Formatieberekening praktijkondersteuning COPD ............................................. 96



1. Inleiding Voor u ligt het COPD protocol van zorggroep Regionale Organisatie Huisartsen Amsterdam (ROHA). Dit protocol geeft u hulpmiddelen en informatie ter verbetering van de kwaliteit van zorg voor COPD patiënten in uw praktijk. Het is zó gemaakt dat iedere huisarts kan meedoen en zijn of haar spreekuur voor COPD patiënten kan starten of verbeteren. COPD is in ons land straks de derde doodsoorzaak na hart- en vaatziekten en kanker. Naar schatting 600.000 tot 800.000 Nederlanders lijden aan COPD en de komende jaren wordt nog een forse toename van dit aantal verwacht. Verbeteringen in vroeg diagnostiek en behandeling kunnen leiden tot aanzienlijke individuele en maatschappelijke gezondheidswinst. Wat zijn op dit moment de grootste knelpunten in de COPD-zorg:  De zorg is complex, er zijn veel disciplines betrokken bij COPD-zorg waardoor gebrek aan gestructureerde samenwerking en afstemming tussen de diverse disciplines;  Geen goede diagnostiek door geen of geen goede spirometrie, slecht uitgevoerd en/of verkeerd geïnterpreteerd, met als gevolg geen of een verkeerde diagnose;  Communicatie en educatie: gebrek aan aandacht voor goede educatie, inhalatietechniek en therapietrouw;  Te weinig tijd voor leefstijladviezen zoals stoppen met roken, goede voeding en genoeg beweging;  Te weinig aandacht voor psychisch functioneren en welbevinden. De samenstellers van dit protocol vertrouwen erop dat met dit document een belangrijk instrument is gecreëerd om de betreffende zorg voor COPD patiënten op een juiste manier uit te voeren, opdat deze daarmee een stuk eenvoudiger en overzichtelijker wordt. Zij zijn echter van mening dat goede zorg voor de COPD patiënt alleen goed mogelijk is in de aanwezigheid van praktijkondersteuning. Tevens dient dit protocol voor de afbakening van de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende hulpverleners in de huisartsenpraktijk en daarbuiten. Het zal voor de huisarts wellicht gemakkelijker worden het ondersteunend personeel aan te sturen, met een verbetering van de zorgkwaliteit voor de praktijk en de patiënt, en een verhoging van de werkvreugde voor alle medewerkers. In dit protocol is gebruik gemaakt van de volgende standaarden en richtlijnen:  NHG Standaard COPD, juli 2007.  Zorgstandaard COPD LAN, juni 2010  Protocollaire COPD-zorg (NHG en kenniscentrum ketenzorg) november 2010  De Ketenzorg richtlijn COPD, 2006  CBO richtlijnen  GOLD richtlijnen (Global Initiative for Obstructive Lung disease).  HKA & LHV handreiking regionale werkgroepen  LTA (Landelijke Transmurale Afspraken).  Richtlijn voeding COPD (NVALT 2002)  Motiveren kun je leren ( P. Dekker en W. de Kanter, december 2010)  Pocket Guide to COPD diagnosis, management and prevention. (A Guide for Health Proffesionals Revised 2011)



In dit document wordt uiteengezet hoe de basiszorg, na het stellen van de diagnose en het maken van het behandelplan, door de zorgverlener wordt uitgevoerd en wanneer consultatie of verwijzing geschiedt van of naar andere zorgverleners in 1e en 2e lijn. Uitgangspunt hierbij is dat de basiszorg, onder voorwaarden, kan worden geleverd door de praktijkondersteuner. Er wordt beschreven hoe en welke taken de huisarts delegeert. De huisarts blijft eindverantwoordelijk voor de patiëntenzorg binnen zijn of haar praktijk. Het protocol is een onderdeel van de ketenzorg waarbinnen zorgverleners elkaar informeren, waar nodig overleg voeren over de behandeling, gebruik maken van elkaars deskundigheid en het behandelbeleid samen afstemmen met behulp van een Keten informatie systeem. Om het multidisciplinaire zorgproces goed te laten verlopen is een adequate ICT ondersteuning onmisbaar. De ROHA maakt hiervoor gebruik van het Ketenzorg Informatie Systeem CareSharing. Dit systeem is ontwikkeld om de behandelingen van chronische aandoeningen te ondersteunen. De focus ligt op samenwerken in zorggroepen om zodoende Disease Management en Ketenzorg mogelijk te maken. Om de projeccten voor te bereiden op en te begeleiden in het adequaat uitzetten van een COPD spreekuur doorloopt iedere praktijk het COPD ImplementatieTraject (CIT). Het doel van dit traject is optimaliseren van de COPD zorg door het opzetten van een systematische en gestructureerde organisatie rondom de COPD patiënt en het verbeteren van de organisatie- en kennisgraad in de breedste zin. Om de kwaliteit van het uitvoeren en beoordelen van spirometrie te garanderen worden praktijken verplicht een cursus spirometrie te volgen. De door de CAHAG gesuperviseerde cursus (CASPIR) zorgt dat de kwaliteit van uitvoering en beoordeling van spirometrie goed is en derhalve wordt deze cursus door de zorggroep aangeboden. Op dit moment is astma nog niet meegenomen in het protocol. Zodra de zorgstandaard astma uitkomt en de contractering gaat lopen zal astma meegenomen worden. De verwachting is dat in 2013-2014 ook astma gecontracteerd zal worden bij Achmea door de zorggroep. De combinatie van astma en COPD valt daarom ook buiten dit document. Vrijwel zeker zal dit af en toe verwarrende situaties geven, het kan voorkomen dat iemand eerst astma heeft terwijl later toch blijkt dat dit COPD is, of misschien een combinatie van beide. Te overwegen valt de astmapatiënt (zeker bij startende praktijkondersteuning) door de huisarts te laten begeleiden. * Daar waar praktijkondersteuner staat geschreven kan ook longverpleegkundige worden gelezen.



2. Achtergrond van Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD COPD is de Engelse afkorting voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Dit betekent chronische obstructieve longziekte, een aanhoudende vernauwing van de luchtwegen, waardoor je moeilijker inen vooral moeilijker uitademt. Het is een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Een breed gehanteerde definitie van COPD luidt: “een aandoening die gekarakteriseerd wordt door een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is”. “De luchtwegobstructie is doorgaans progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire reactie van de longen op schadelijke deeltjes en gassen”(CBO 2004). COPD is een chronische aandoening met een ongunstige prognose. De eerste symptomen doen zich meestal na het 40e levensjaar voor. De levensverwachting van een patiënt met COPD wordt vooral bepaald door de leeftijd en de ernst van de longfunctiestoornis op het moment dat de aandoening wordt vastgesteld, de jaarlijkse afname van de longfunctie en de comorbiditeit (met name hartfalen). Er is een duidelijk verband tussen de totale consumptie van sigaretten en de ernst van de longfunctievermindering. Naast de levensverwachting is de kwaliteit van leven van belang. Deze wordt behalve door de luchtwegobstructie ook bepaald door de algemene conditie, de voedingstoestand en de aard en de ernst van de comorbiditeit (LTA, Landelijke Transmurale Afspraken, 2001). De incidentie van COPD in een gemiddelde huisartsenpraktijk is gerekend over alle leeftijden, en ligt op ongeveer 2 per 1.000 patiënten. De prevalentie is ongeveer 20 per 1.000 patiënten per jaar en komt voor bij 2,4% van de mannen en 1,7% van de vrouwen. COPD komt beduidend vaker voor bij mensen met een lagere opleiding, ook na correctie voor een hogere prevalentie van roken. Bij één op de drie rokers tussen 40 en 65 jaar komt COPD voor maar is de diagnose (nog) niet gesteld. Het blijkt dat in de 1e lijn vele ten onrechte de diagnose COPD hebben, terwijl er ook vele rokers rondlopen die (nog) niet weten dat ze COPD hebben. COPD wordt ingedeeld in 4 verschillende GOLD stadia (Global Initiative for Obstructive Lung Disease) waarmee de ernst van de obstructie wordt weergegeven. De prevalentie van de verschillende ernst in stadia van COPD in de Nederlandse populatie kent de volgende verdeling:  GOLD I: Licht 28%  GOLD II matig 54%  GOLD III: ernstig 15%  GOLD IV: zeer ernstig 3% In de huisartsenpraktijk wordt doorgaans stadium I, II en III behandeld, dit is afhankelijk van de ziektelast. Het betekent dus, dat in de huisartspraktijk ruim 80% van de COPD patiënten vervolgd kunnen worden. Na het stellen van de diagnose wordt er een indeling gemaakt op basis van de mate van obstructie (licht, matig, ernstig, zeer ernstig). Vervolgens wordt de aandoening verder beschreven naar een aantal kenmerken, mate van dyspnoe, beperkingen/kwaliteit van leven, exacerbaties, comorbiditeit (bijv. astma) en gewicht. Deze beschrijvingen hebben consequenties voor het verdere beleid en kunnen voor ieder individuele patiënt verschillend zijn. De beschrijving van deze factoren en hoe de patiënt er mee omgaat (adaptatie) wordt samengevat met het begrip ziektelast. Dit begrip is recent in de zorgstandaard geïntroduceerd als aanvulling op de GOLD-criteria (protocollaire COPD zorg 2011) (zie ook 4.2).



Alleen stoppen met roken beïnvloedt de overleving van de COPD patiënt, alle andere interventies kunnen alleen de kwaliteit van leven verbeteren. Het zal dan ook duidelijk zijn dat het stoppen met roken de hoogste prioriteit heeft in de behandeling van de COPD patiënt.



3. Doelstellingen De behandeldoelen bij COPD patiënten zijn:  Het verminderen van klachten;  Het verbeteren van het inspanningsvermogen;  Het normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie (FEV1);  Het voorkomen van exacerbaties;  Het uitstellen of voorkomen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid;  Het verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven.

3.1 Inclusie en exclusiecriteria ketenzorg Inclusie criteria:  Patiënten met een lichte of matige ziektelast indien de huisarts de hoofdbehandelaar is Exclusie criteria:  Patiënten met een ernstige ziektelast (tenzij na terugverwijzing door de longarts);  Astma patiënten met COPD waarbij de astmabehandeling voorop staat;  COPD patiënt gaan UIT de keten indien behandeling (tijdelijk) wordt overgenomen door de 2e of 3e lijn indien: o een patiënt meer dan 2 exacerbaties per jaar heeft en andere pathologie vermoed wordt waarbij nader onderzoek in 2e lijn noodzakelijk is; o niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen waardoor doorverwijzing noodzakelijk is voor verdere exploratie hiervan; o er een (mogelijke) indicatie is voor zuurstofbehandeling en/of longrevalidatie; o een snel progressief beloop zich voordoet (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen) ondanks maximale behandeling

3.2 Specifieke doelen ROHA    

Introductie stoplichtmodel; Meer accent op stoppen met roken bij de COPD populatie; Accent op prevalentie 1ste lijn en waar mogelijk COPD patiënt van de 2de lijn weer terug naar de 1ste lijn; Zelfmanagement door ontwikkeling en implementatie van individueel zorgplan geïncorporeerd in CareSharing.



4. Diagnostiek Bij de ziekte COPD spelen vele variabelen een rol. Mede afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt dienen al deze variabelen evenals de ziektelast criteria, in kaart gebracht te worden. Eerst is echter de zekerheid over het bestaan van de diagnose COPD essentieel. (zorgstandaard COPD) De diagnose COPD wordt gesteld bij patiënten ouder dan 40jr met klachten van:  Dyspnoe en/of hoesten, al of niet met slijm opgeven;  Een relevante rookhistorie (>20jr roken of>15 pakjaren gerookt);  Een FEV1/FVC-ratio na bronchus verwijding van <0,70;  Eventuele verminderde voedingstoestand. Diagnostiek bij COPD bestaat uit:  De anamnese;  Het lichamelijk onderzoek;  Spirometrie;  Eventueel aanvullend onderzoek (x-thorax en lab)



5. Anamnese en lichamelijk onderzoek 5.1 Anamnese Het uitgangspunt is een patiënt van 40 jaar of ouder die rookt of gerookt heeft en die klachten heeft van dyspnoe en/of hoesten, al of niet in combinatie met het opgeven van slijm. Het afnemen van de anamnese dient altijd uitgebreid te gebeuren om daarmee astma te kunnen uitsluiten of patiënten met een dubbeldiagnose, COPD én astma, op te sporen. Verschillen in anamnese tussen astma en COPD Astma

COPD

Risicofactor

Atopie

Roken

Voorkomen

Alle leeftijden

> 40 jaar

Beloop

Overwegend gunstig

Geleidelijk progressief

Levensverwachting

Overwegend normaal

Verminderd

Diagnostiek

Piekstroommeter of spirometrie

Spirometrie

Reversibliteit na Bronchusverwijding

Aanwezig

Afwezig

Longfunctie

(vrijwel) normaal bij optimaal beleid

Verminderd, ook bij optimaal beleid

Allergologisch onderzoek

Geïndiceerd

Niet geïndiceerd

Globaal overzicht verschillen Overwegingen  Vermoeden astma: bij periodiek dyspnoe, piepen op de borst en/of langdurig hoesten plus: o Klachtenvrije intervallen, o en/of aanwijzingen voor allergische oorzaak van luchtwegklachten in de anamnese, o en/of constitutioneel eczeem of astma in de voorgeschiedenis. o Positieve familie anamnese.  Vermoeden COPD: bij vrijwel continu aanwezige dyspnoe, piepen op de borst en/of langdurig hoesten plus: o Leeftijd >40 jaar, o en/of voorgeschiedenis met fors roken, o en/of verzwakt of opgeheven ademgeruis over beide longen.



Anamnese COPD nader uitgewerkt Onderwerp Aard en ernst van de klachten

Vragen naar          

Hyperreactiviteit



Relatie tot inspanning



Aanwijzingen voor een allergische oorzaak (verergering van de klachten)

    

Roken

       

Voorgeschiedenis (éénmalig)

 Familie (éénmalig)

 

Beroep of hobby

  

Overige klachten



Medicatie




Zijn er hoestklachten? Wordt er slijm opgegeven? Chronisch hoesten (> 3 maanden); Piepende ademhaling; (nachtelijke) Dyspnoe; Mate van dyspnoe en inspanningsvermogen (MRC scorelijst); Dagelijks functioneren: Waar hinder van? Nachtrust; Frequentie van de klachten; Symptoomvrije intervallen. Invloed koude lucht, mist, (tabaks)rook, smog, baklucht, verflucht, parfum. Klachten tijdens of na lichamelijke inspanning. In een stoffige of vochtige omgeving; In het voorjaar (boompollen); In de zomer (graspollen); In contact met kat, hond, ander dier; Allergietest gedaan in verleden? Huidige rookgedrag; Bereken pakjaren roken; Roken door partner of collega‟s. Frequentie luchtweginfecties; Periodes met hoesten; Bronchitis; Constitutioneel eczeem; Resultaten eerder allergie/longfunctieonderzoek; Effect luchtwegmedicatie en preventieve maatregelen. Luchtwegproblemen in naaste familie; Atopische aandoeningen in naaste familie. Welk beroep (gehad)? Aspecifieke prikkels of fijn stof (metaal,steen) op werk; Welke hobby‟s (gehad). Vraag naar andere problemen/klachten, zoals HVZ/bewegingsapparaat/refluxmaagklachten. Vragen naar medicijnen inhalatiemedicatie.


5.2 Lichamelijk onderzoek (door huisarts) De meeropbrengst van het lichamelijk onderzoek bij COPD zijn gering en de reproduceerbaarheid van de bevindingen is wisselend. Normale bevindingen bij lichamelijk onderzoek sluiten COPD geenszins uit. De huisarts  inspecteert de patiënt en let op: o de mate van dyspnoe; o de ademhalingsfrequentie; o het gebruik van hulpademhalingsspieren; o de inspiratiestand.  ausculteert hart en longen en let daarbij op: o de aanwezigheid van een verlengd expirium; o expiratoir piepen en crepiteren; o bepaalt de bloeddruk en de ademhaling- en hartfrequentie. De huisarts verricht ander lichamelijk onderzoek als de anamnese daartoe aanleiding geeft. Bij patiënten boven 65 jaar voert de huisarts een screenend onderzoek uit naar hartfalen. (4 anamnesevragen (bijlage 2) en NT-pro-BNP) De huisarts zal bij vermoeden op COPD, de patiënt verwijzen naar het spreekuur van de praktijkondersteuner voor verdere diagnostiek.

5.3 Spirometrie Spirometrie legt van een door de patiënt gegenereerde luchtstroom, de grootte, richting en snelheid vast, als een functie van de tijd. De spirometer Er is een aantal oplossingen voor het meten van de snelheid, de richting en het volume van een luchtstroom. In de huisartsenpraktijk zal het veelal gaan om meters die dit doel bereiken via een flowregistratie. Laat jaarlijks de pneumetachografische spirometer kalibereren en ijk elke spirometer 1x per 14 dagen. (zie bijlage) Naast anamnese en lichamelijk onderzoek,is een longfunctieonderzoek voor het aantonen van een obstructie, een voorwaarde voor het stellen van de diagnose. Toegang tot het verrichten van spirometrie is daarom een eerste vereiste. Het longfunctieonderzoek kan dicht bij huis goed binnen de eerste lijn plaatsvinden, al dan niet in samenwerking met longfunctiediensten van diagnostische centra of het ziekenhuis ter ondersteuning of ter verificatie. Flow-volume curve is een grafische voorstelling van een maximale geforceerde inen uitademing.

Uit een flow-volume kunnen verschillende longafwijkingen snel en simpel worden herkend. In de eerste lijn is deze vooral bedoeld om een obstructie op te sporen.  Het verschil tussen de 2 hoogste waarden (FVC en FEV1) van de 3 geaccepteerde manoeuvres, mag niet meer zijn dan 150ml. (herhaalbaarheid)  3 Acceptabele curven zijn het minimum, met maximaal 8 pogingen (=acceptatie)  Reversibiliteit is de verbetering van de longfunctie na toediening van bronchus verwijders, hiervoor wordt de FEV1 gebruikt. (zie bijlage 4) Het verschil voor en na het toedienen van de bronchus verwijder wordt gemeten en uitgedrukt als percentage van de uitgangswaarde.



Aantoonbare reversibiliteit Volgens de ERS en het NHG dienen FEV1 waarden genomen te worden in percentages van de uitgangswaarde, absolute FEV1-verbetering: ≥ 12% t.o.v. de uitgangswaarde: FEV1post – FEV1pre

x 100% = ….%

FEV1pre Advies: Check of je spirometer dit ook aangeeft. Aandachtspunten voor het uitvoeren van spirometrisch onderzoek  Medewerking patiënt;  Duidelijke instructie;  Vermoeiend;  Goed getraind personeel. FEV1 / FVC-ratio = FER (Forced Exiratory Ratio) Dit is de FEV1 gedeeld door de FVC en vermenigvuldigd met 100. Deze waarde is echter niet direct in het spirogram te zien , maar is een berekening. Het is de waarde om de mate van obstructie aan te geven. Conform de LTA COPD is spirometrie in de eigen praktijk alleen goed mogelijk als er voldaan wordt aan de volgende kwaliteitswaarborgen:  Voldoende kennis van en ervaring met spirometrie van de huisarts en de praktijkassistente of praktijkverpleegkundige;  Voldoende aandacht voor (de bewaking van) de kwaliteit van de spirometers en de metingen, ijk protocol moet aanwezig zijn;  Certificering van CASPIR. Zie verder Techniek / gebruik (bijlage 3) en NHG patiëntenbrief Longfunctie onderzoek (bijlage 4)

5.4 Interpretatie spirometrie middels ROER (Restrictie, Obstructie, Ernst, Reversibiliteit)

Interpretatie

Conclusie

postbronchodilatoir

Gemeten Waarde

% van voorspeld ……….. %

R

FVC

……….. l

O

post FEV1/FVC

……..(%)

E R

post FEV1 toename na verwijding

……….. l toename ……… %

Restrictief

mogelijk / nee

Obstructief pre/post ……….. % toename ……….. ml


(cijfers + curve)

,,

Licht

Reversibiliteit

Matig

Ja / nee Ernstig

Zeer Ernstig

Ja / nee


5.5 Classificatie COPD volgens GOLD Start

FEV1/FVC

FEV1 (% van voorspelde waarde)

I Mild

< 0.7

>80

II Matig ernstig

< 0.7

50-80

III Ernstig

< 0.7

IV Zeer ernstig

< 0.7

30-50 < 30 < 50 bij longfalen

COPD is voldoende uitgesloten bij een FEV1>80% van voorspeld en een FEV1/FVC-ratio > 0,70. De differentiaaldiagnostiek bestaat voornamelijk uit:  Astma, met name hyperreactiviteit bij een positieve familie anamnese, allergie en daarbij vaak vanaf de kindertijd al klachten met klachtenvrije intervallen;  Hartfalen (bij verdenking bepaal pro-BNP);  Restrictieve aandoeningen (FVC<80% ) in de 1e lijn, het gaat hierbij vaak om een technisch onvoldoende uitgevoerde test of zien dit bij overgewicht. Bij een discrepantie tussen de klachten en de longfunctie afwijkingen wordt een X-thorax gemaakt. In geval van vragen over (een) spirometrie kan de huisarts of POH voor consultatie, middels KIS CareSharing, bij de longarts terecht. Bij twijfel over de diagnostiek, overweeg verwijzing naar de tweede lijn, naar het longfunctielaboratoriium voor diagnostiek.

5.6 Kernpunten GOLD richtlijnen 2011 De COPD GOLD richtlijn is in 2011 veranderd:  In sterke mate dragen exacerbaties bij tot het verslechteren van de prognose van de COPD patiënt;  Sommige patiënten hebben een verhoogd risico op exacerbaties;  De term GOLD classificatie is vervangen door GOLD graad, deze maakt deel uit van de risicobepaling op toekomstige verslechteringen in de gezondheidstoestand van de patient in combinatie met de klachten en de impact van COPD op de patiënt;  Voor het in beeld brengen van de klachten adviseert de GOLD de mMRC en/of de CAT of CCQ.  Spirometrie heeft een prominente rol in de diagnostiek maar ook bij de beoordeling van risico‟s in het vervolgtraject.  Het in kaart brengen en behandelen van comorbiditeiten wordt aanbevolen daar deze bijdrage aan de verslechtering van de prognose en de kwaliteit van leven.



5.7 Ziektelast criteria In de diagnostische fase van COPD wordt de ziekte ingedeeld naar de mate van obstructie (licht, matig, ernstig, zeer ernstig). Vervolgens wordt de aandoening verder beschreven naar een aantal kenmerken; mate van dyspnoe, beperkingen/kwaliteit van leven, exacerbaties, comorbiditeit (bijv. astma) en gewicht. Deze beschrijvingen hebben consequenties voor het verdere beleid en kunnen voor iedere individuele patiënt verschillend zijn. De beschrijving van deze factoren en hoe de patiënt er mee omgaat (adaptatie) wordt samengevat met het begrip ziektelast. Dit begrip is recent in de zorgstandaard geïntroduceerd als aanvulling op de COPD volgens de GOLD-criteria. (protocollaire COPD-zorg 2011) Licht

Matig

Ernstig

              

FEV1 > 50%, MRC < 3, CCQ < 2 Geen adaptatieproblemen Weinig comorbiditeit Controle 1x per jaar Diagnostische problemen Niet behalen streefdoelen Wens van de patiënt Behandeling dicht bij huis mogelijk “gedeelde” zorg Controle 2x per jaar waaronder 1 jaarcontrole Diagnostische problemen Niet behalen streefdoelen Wens van de patiënt Intensieve begeleiding in de 2de of 3de lijn noodzakelijk Controle 2x per jaar in de 2de lijn

U kunt de ziektelast van de patiënt mede bepalen door het (thuis) laten invullen van de CCQ en het MRC. CCQ (bijlage 5) De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte gezondheidsvragenlijst voor patiënten met COPD, longemfyseem of chronische bronchitis. Het doel van de vragenlijst is het meten van de gezondheidstoestand van patiënten met luchtwegklachten als gevolg van deze ziekten. Door middel van het meten van deze gezondheidstoestand kan de huisarts of specialist maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Bovendien kan op deze manier het effect van de behandeling op deze symptomen en beperkingen worden gemeten. MRC (bijlage 6) De MRC dyspnoe score is een handig en gevalideerd instrument om de mate van benauwdheid zoals de patiënt deze ervaart te scoren.



5.8 Risicoanalyse n.a.v. GOLD en mMRC

Model 1 (Bron: Global Initiative for Chronic Obstructiv Lung Disease, 2011) mMRC Dyspnoe schaal (Bestall 1999)

Het doel van deze risicoanalyse is te komen tot een adequaat behandelplan.

5.9 Toelichting risicoanalyse    

Maak een inschatting van de klachten van de patiënt aan de hand van de MRC Vervolgens wordt er gekeken naar de GOLD graad (as linker kolom) en het aantal doorgemaakte exacerbaties in het afgelopen jaar (as rechter kolom) Kijk vervolgens in het schema welk risicoprofiel op de patiënt van toepassing is. De slechtste score wordt nu gebruikt in de beoordeling van de patiënt Let op: Bij discrepantie tussen het risico in GOLD graad en het risico op exacerbaties telt altijd het onderdeel met de hoogste risico‟s

 Patiënten Karakteristieken Categorie A B C D

Laag risico en weinig symptomen Laag risico en veel Symptomen Hoog risico en weinig Symptomen Hoog risico en veel symptomen

Classisficatie op basis van de spirometrie

MRC

Gold I-II

Aantal exacerbaties per jaar ≤1

Gold I-II

≤1

≥ 2

Gold III-IV

≥2

0-1

Gold III-IV

≥2

≥ 2



0-1

Een patiënt met ≥ 2 exacerbaties per jaar is dus altijd een hoog risico patiënt.



6. Behandeling en begeleiding 6.1 De behandeling Welke zorg iemand met COPD nodig heeft, is deels afhankelijk van de ernst van de ziektelast. Daarom is bij dit onderdeel een onderscheid gemaakt naar de onderdelen van de zorg, die voor alle mensen met COPD relevant zijn, en de onderdelen die alleen bij bepaalde GOLD stadia aan bod dienen te komen. Bij iedereen dient aan bod te komen  Ernst van de klachten;  Het inspanningsvermogen;  De kwaliteit van leven;  De ervaren beperkingen;  Psychosociaal/werk;  De FEV1;  Medicamenteuze behandeling;  Inhalatie-instructie;  Griepvaccinatie;  Educatie;  Stoppen met roken;  Bewegen;  Voeding en gewicht;  Follow up afspraak. Na het stellen van de diagnose vindt een periode van intensieve behandelfase plaats. In deze periode, waarvan de duur per patiënt kan verschillen, wordt de behandeling opgestart en worden de effecten ervan gevolgd. Vooraf aan deze periode wordt door de praktijkondersteuner uitgelegd wat het behandelplan is en wat het doel van de behandeling is. Ook wordt in deze periode veel aandacht besteed aan het ondersteunen van zelfmanagement door goede voorlichting, leefstijladviezen en begeleiding. Na verloop van tijd kan de intensiteit van de begeleiding afnemen. Om van intensieve naar minder intensieve behandelingsfase over te gaan, zijn de volgende overwegingen van belang:  In het geval de patiënt zijn streefdoel heeft bereikt;  In het geval de patiënt aangeeft (na meermalen goede uitleg) even niet meer verder met de behandeling te willen;  In het geval de praktijkondersteuner merkt niets te kunnen bereiken, moet samen met de patiënt en de huisarts worden overwogen minder intensief te behandelen; Uiteraard heeft deze stap veel te maken met wat je nog kunt bereiken, longfunctie, beperking maar zeker ook motivatie van beide kanten. De motivatie kan gedurende de behandeling wisselen, het blijft een dynamisch gebeuren;



De stap van minder naar meer intensief kan gezet worden:  In het geval er meer klachten zijn, bijvoorbeeld een exacerbatie;  In het geval er een verandering van streefdoel c.q. motivatie ontstaat (denk aan stoppen met roken);  In het geval van verandering van medicatie, of de dosering van de medicatie;  In het geval er een achteruitgang in longfunctie of CCQ waarden ontstaat. Dan begint een periode van een minder intensieve behandelfase. Bij alle interventies geldt: Probeer dit eerst zelf met eenvoudige adviezen en hulpmiddelen en verwijs op indicatie. In de diverse behandelfasen stelt de hulpverlener zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met in achtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Anders gezegd eindigt elk consult samen mét de patiënt met het bepalen van het persoonlijke streefdoel voor déze patiënt voor de aankomende periode! (bijlage 10)

6.2 De frequentie van de vervolgconsulten Indien patiënt niet op de vervolgconsulten verschijnt dient het no-show protocol gevolgd te worden en dienen no-show consulten geregistreerd te worden in CareSharing met welke actie zijn ondernomen.

Na een verandering van de medicamenteuze therapie Na een niet medicamenteuze interventie.

Meer intensieve behandeling Na 4 weken

Minder intensieve behandeling

Na 3 maanden

Indien een stabiele situatie is bereikt.

Na 6 tot 12 maanden

Voorbeelden  Iemand die na 30 jaar roken ineens COPD patiënt wordt, zal in het eerste jaar na de diagnose, na 2 weken , na 3 maanden en na 6 maanden terugkomen. Dus wel 4x gezien worden. Mocht hij gemotiveerd zijn tot het stoppen met roken zelfs nog vaker. Dit betekent veel communicatie en contactmomenten met de patiënt.  Iemand die na de diagnose/uitleg aangeeft akkoord te gaan met het ingeslagen behandeltraject, vast gelegd in het IZP, wordt gevraagd na 1 jaar terug te komen.



6.3 Intensieve behandeling na stellen van diagnose 1e consult POH

Moment Na:  Spirometrie  Anamnese  Lichamelijk onderzoek

Inhoud Kennismaking en uitleg spreekuur POH:

Vervolg Nieuwe afspraak maken over 4 weken.

Anamnese. Waar heeft patiënt op dit moment de meeste hinder van? (ook vragen naar hinder door comorbiditeit). Zie verder de anamneselijst.

Patiënt nabespreken met huisarts. Bij volgende afspraak de inhalers meenemen.

Educatie over ziekte, behandeling en inhalatieinstructie. Zie verder educatielijst. Motivatie tot stoppen met roken peilen. Verwijzing naar LORNA fysiotherapeut voor 6 minuten wandeltest* bij: GOLD I : bij MRC> 2 GOLD II : altijd

2e consult POH

4 weken na het eerste consult.

Maak met de patiënt een persoonlijk streefdoel. Kennis/ziekte-inzicht nagaan, geven van educatie, zie:

Patiënt nabespreken met huisarts.

Inhalatietechniek checken, en resultaat op welbevinden. Inhalers laten meenemen.

Indien verandering in medicatie: controle na 4 weken.

Nogmaals motivatie tot stoppen met roken peilen: evt. aparte afspraak maken.

Indien stabiel: controle over 3 maanden.

Dagelijks functioneren bespreken.

Bij volgende afspraak de inhalers meenemen.

Therapietrouw: o.a. medicatie en leefregels. Maak met de patiënt een persoonlijk streefdoel.



3e consult POH

Afhankelijk van klachten en medicatiewijziging, na 4 weken, of na 3 maanden. Zie frequentie vervolgconsulten.

Checken ziekte-inzicht en educatie.


Hoe staat het met streefdoel, beperkingen, klachten. Hoe zijn de luchtwegklachten veranderd?

Indien stabiel: vervolgconsult over 6 maanden tot 1 jaar.

Niet medicamenteus beleid bespreken: roken, voeding, bewegen. Inhalatie instructie. Inhalors laten meenemen. Therapietrouw.

Indien wijziging in medicatie herhaalconsult na 4 weken. Indien niet medicamenteuze interventie, herhaalconsult over 3 maanden.

Maak met de patiënt een persoonlijk streefdoel. 4e consult POH

Jaarconsult (tenzij niet stabiel, medicatiewijziging. Zie frequentie vervolgconsulten).

= Minder intensieve behandeling 1x per jaar. Zie minder intensieve behandeling.

* De 6-minutenwandeltest kan gezien worden als een functionele inspanningstest. De testuitslag geeft een goed beeld van de hoeveelheid ADL-activiteiten van patiënten.



6.4 Minder intensieve behandeling incl. jaarcontrole Indien patiënt niet op de vervolgconsulten verschijnt dient het no-show protocol gevolgd te worden en dienen no-show consulten geregistreerd te worden in CareSharing met welke actie zijn ondernomen. De volgende COPD patiënten komen in aanmerking voor deze controle:  Patiënt heeft zijn streefdoel bereikt en kan via zelfmanagement zijn klachten goed onder controle houden;  Patiënt is nog instabiel, echter is ongemotiveerd en geeft aan niet meer deel te willen nemen aan module intensieve behandeling;  Praktijkondersteuner geeft aan dat de intensieve begeleiding geen meerwaarde heeft.

Consult POH en hierna consult Huisarts

Moment Inhoud

Vervolg

1x/jaar


Controle anamnese Stoppen met roken Educatie Bewegen Voeding Behandeling Medicatie en inhalatiecontrole Spirometrie (post BD) CCQ MRC score Co-morbiditeit

Vervolgconsult afhankelijk van de interventie: zie frequentie vervolgconsulten. Maak een vervolgafspraak.

Lichamelijk onderzoek: Op indicatie door huisarts Aantal exacerbaties per jaar (registratie KIS) Bespreken van barrières Psychosociale factoren Griepvaccinatie Maak met de patiënt een persoonlijk streefdoel



6.5 Risico profiel en behandeldoelen opstellen Bekijk waar de patiënt aan moet werken middels de checklist intensieve behandelfase (bijlage 7) en de bevindingen uit het consult. Bespreek dit met de patiënt, geef aan wat het doel is en op welke termijn u dit wilt evalueren en leg verslag in het IZP en geef het ook mee aan de patiënt.  Bespreek de onderwerpen die uit het consult naar voren zijn gekomen waarvoor verwijzing in de keten wenselijk is (bijv. diëtiste en beweegprogramma);  Nodig de patiënt uit voor een griepvaccinatie, als dit nog niet gebeurd is of wanneer de patiënt daar niet op gereageerd heeft. Vraag de patiënten die niet gereageerd hebben op de oproep wat de reden daarvoor is;  Maak zo nodig vervolgafspraken voor onderdelen die u tijdens uw consult niet kon uitwerken;  Maak een afspraak voor een vervolgconsult, afhankelijk van de termijn waarop de volgende evaluatie gewenst is;  Noteer de behandeldoelen in CareSharing.

6.6 Opstellen van een individueel behandelplan Door het bespreken van het individueel risicoprofiel en de behandeldoelen te noteren binnen CareSharing, kunt u het individuele zorgplan activeren. Laat de patiënt deze, in CareSharing, accorderen. De diagnose COPD is gesteld en de huisarts heeft de diagnose en het behandeltraject en de behandelrelatie met de patiënt besproken. Het vervolgconsult bestaat uit zes onderdelen: de anamnese, de metingen en de 4 pijlers van de behandeling ondergebracht in checklist intensieve behandelfase (bijlage 10) (protocollaire COPDzorg)



7. Medicamenteuze behandeling Bij de behandeling van COPD wordt gebruik gemaakt van inhalatiemiddelen. De beschikbare toedieningsvormen zijn dosisaërosol, poederinhalatoren en vernevelaars. Bij het maken van een keuze voor één van deze toedieningsvormen dient o.a. rekening gehouden te worden met de mate van bewustzijn en de inhalatiekracht en de hand-mond coördinatie van de patiënt. Voor een juiste toepassing van inhalatiemedicatie, en dus voor goede depositie van de medicatie in de luchtwegen, zijn goede voorlichting en instructie aan de patiënt onontbeerlijk. (zie bijlage 8&9) Tevens is regelmatige controle op de inhalatietechniek noodzakelijk: ook (of misschien wel juist) bij mensen die al langer inhalatiemedicatie gebruiken. Belangrijke aandachtspunten bij de medicamenteuze behandeling zijn:  Juiste toedieningsvorm en uniformiteit van toedieningsvormen (zie NHG-standaard COPD);  Goede hanteerbaarheid/inhalatietechniek bij het gebruik van medicatie en de inhalatiehulpmiddelen ( zie bijlage 11&12);  Therapietrouw en correctie van onder- en overmatig gebruik;  Bijwerkingen van de medicatie;  Medicatie overdracht bij verwijzing en terugverwijzing huisarts;  Medicatieoverdracht bij verwijzing naar longarts en terugverwijzing huisarts vindt plaats volgens de richtlijn „Overdracht van medicatiegegevens‟ - www.medicatieoverdracht.nl.  Apothekers die een rol willen spelen in de ketenzorg COPD spreken dit af met de huisartsen/zorggroepen waarmee zij samenwerken; in deze afspraak wordt concreet aangegeven hoe de apotheek deze rol invult en op welke manier deze afspraken worden ingevuld. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de checklist behorende bij de LESA COPD. Er valt met name te denken aan medicatiebewaking en inhalatie-instructie.(zie bijlage 8)

7.1 Inhalatietoedieningsvormen en hulpmiddelen Bij COPD-patiënten gaat de voorkeur uit naar toediening van geneesmiddelen per inhalatie. Het doel van inhalatietherapie is het geneesmiddel direct in de longen te brengen, waardoor het sneller werkt, de benodigde dosering lager is en er minder kans bestaat op systemische bijwerkingen. De zorgverlener begeleidt de patiënt op basis van zijn farmaceutische expertise bij de keuze van de juiste inhalatievorm en het juiste inhalatiehulpmiddel conform de afspraken hierover met voorschrijvers. Als de patiënt verschillende soorten medicatie gebruikt wordt gestreefd naar uniformiteit in inhalatiehulpmiddelen. De patiënt krijgt van de zorgverlener instructie over hoe hij het inhalatiehulpmiddel gereed maakt voor gebruik, hoe hij de dosis toedient, hoe hij het hulpmiddel het beste kan bewaren en onderhouden en/of hoe hij kan controleren of het middel nog geschikt is voor gebruik. Ook in het vervolg wordt de patiënt door de zorgverlener begeleid. Geregeld evalueren patiënt en zorgverlener het gebruik van het hulpmiddel, waarbij de patiënt laat zien hoe hij inhaleert en de zorgverlener de instructie herhaalt en uitlegt. Op basis van de ontwikkelingen die een patiënt doormaakt (bijwerkingen door mond-keel-depositie, hand-long-coördinatie, inhalatie-co medicatie, bewustzijn), wordt de keuze van de inhalatievorm en het type hulpmiddel eventueel herzien. Bij het voorschrijven en verstrekken van medicatie wordt naast geïnhaleerd medicament ook rekening gehouden met het inhalator type.



Inhalator types zijn niet zonder meer onderling uitwisselbaar. Het door een arts in samenspraak met de patiënt voorgeschreven inhalator type dient daarom als 'medisch noodzakelijk' gezien te worden. Overwegingen bij het maken van een keuze Men schat bij het maken van een keuze tussen de verschillende inhalatietoedieningsvormen in hoe de inhalatiekracht en de hand-mond coördinatie is. Is er voldoende inhalatiekracht, dan kan gekozen worden voor een poeder inhalator. Is er minder inhalatiekracht, dan heeft een dosisaërosol, al dan niet in combinatie met een voorzetkamer of een vernevelaar de voorkeur. Uiteraard speelt de voorkeur van de patiënt eveneens een rol bij het maken van een keuze.  Poederinhalatoren: een tweetal essentiële handelingen, namelijk gebruiksklaar maken van de poederinhalator en kracht en zo diep mogelijk inademen.  Dosisaërosolen: twee soorten, namelijk inadem gestuurde aërosolen en niet inadem gestuurde aërosolen. Essentiële handelingen zijn goed schudden voor gebruik, en rustig en zo diep mogelijk inademen. Er wordt geadviseerd aërosolen áltijd te gebruiken met voorzetkamer. Vernevelen  In het geval dat de patiënt in de thuissituatie gebruik maakt van verneveling is er minimaal sprake van gedeelde zorg, waarbij de longarts invulling geeft aan het medisch proces. Er is minimaal twee maal per jaar overleg over het beleid. Over de invulling van het hoofd behandelaarschap maken huisarts en longarts concrete afspraken. Zuurstof vernevelen thuis  Patiënten met COPD en chronische hypoxemie (in rust overdag) kunnen in de thuissituatie een onderhoudsbehandeling met zuurstof krijgen;  De indicatiestelling en initiatie van de onderhoudsbehandeling met zuurstof thuis gebeurt op geleide van arteriële bloedgas door een longarts;  Bij patiënten met een langdurige en ernstige saturatie (< 90%) daling tijdens inspanning kan, in overleg met de longarts, zuurstofsuppletie aangeboden worden;  De begeleiding en educatie van patiënten vindt plaats door de meest betrokken zorgverlener op basis van specifieke deskundigheid en eigen verantwoordelijkheid. Er zijn 2 soorten inhalatiemedicamenten:  Luchtwegverwijders: Kort en lang, hiermee worden klachten (slijm hoesten en dyspnoe) en exacerbaties behandeld. De dyspnoe vermindert door de invloed op de hyperinflatie. Dit maakt dat de patiënt gemakkelijker ademt tijdens inspanning. Bij onvoldoende verbetering (aanhoudende klachten van dyspnoe) na 4 weken wordt van soort luchtwegverwijder gewisseld of een middel van de andere soort toegevoegd.  Inhalatie corticosteroïden



7.2 COPD behandelschema n.a.v. risicoanalyse

Patiënten Groep

Eerste Keuze

Tweede Keuze

A

LW anticholinergicum n of KW beta2agonist

LW beta2-agonist of LW anticholinergicum of KW anticholinergicum en KW beta2-agonist

B

LW beta2-agonist of LW anticholinergicum

LW beta2-agonist en LW anticholinergicum

inhalatie corticosteroïd en LW beta2-agonist of LW anticholinergicum

LW beta2-agonist en LW anticholinergicum

C

D

Inhalatie corticosteroïd en LW beta2-agonist of LW anticholinergicum

NB: KW= kortwerkend, LW = langwerkend Agonist = sympaticomimeticum

inhalatie corticosteroïd en LW anticholinergicum of inhalatie corticosteroïd en LW beta2-agonist en LW anticholinergicum of inhalatie corticosteroïd en LW beta2-agonist en fosfodiesterase-4 remmer of LW beta2-agonist en LW anticholinergicum of LW anticholinergicum en Fosfodiesterase-4 remmer

Het is duidelijk dat na elke medicamenteuze interventie er een evaluatie moment is om te kijken of de patiënt er baat bij heeft en ermee door moet gaan.



7.3 Medicatie Groep

Stofnaam

Merknaam

Meest voorkomende bijwerkingen

Kortwerkende luchtwegverwijders

Salbutamol

Ventolin, Airomir, Salbutamol Bricanyl Atrovent

Hartkloppingen, trillen

Anticholinergica (KW) Langwerkende luchtwegverwijders

Anticholinergica (LW) ICS

Combi

Terbutaline Ipratropium

Indacaterol

Atimos, Foradil, Onbrez

Lormoterol Salmeterol Tiotropium

Oxis Serevent Spiriva

Budesonide/ Beclometason

Pulmicort, Qvar

Fluticason

Flixotide

Ciclesonide Ipratropium/fenoterol Beclometason/formetrol Salmeterol/fluticason

Alvesco Berodual Foster

Budesodine/Formetrol

Symbicort

Formeterol

Seretide

Hartkloppingen, trillen Droge mond, hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid Hartkloppingen, trillen Verkoudheidsachtige symptomen Hartkloppingen, trillen Hartkloppingen, trillen Droge mond, hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid, urineretentie (0,1-1%) Schimmelinfectie mond, heesheid, dunne huid, blauwe plekken m.n. bij ouderen. Schimmelinfectie mond, heesheid, dunne huid, blauwe plekken m.n. bij ouderen. -Hoest Heesheid, keelontsteking,hoofdpijn Hoofdpijn, bovenste luchtweg infectie Heesheid, schimmelinfecties in mond/keelholte, hoofdpijn, hartkloppingen, tremor

7.4 Exacerbaties Voor de uitgebreide tekst over exacerbaties verwijzen wij naar hoofdstuk 8. Bij exacerbaties wordt gekeken naar de therapietrouw en de inhalatie medicatie wordt geoptimaliseerd. Anti microbiële middelen worden alleen geadviseerd bij klinische infectieverschijnselen (algemeen ziek zijn, temperatuur >38), bij een bekende zeer slechte FEV1 van minder dan 30% van de voorspelde waarde, en langer dan 4 dagen aanhouden van de klachten. Geef dan amoxicilline of doxycycline gedurende 7-10 dagen. Afwijken naar andere antibiotica is altijd mogelijk op basis van sputumkweek in 1e of 2e lijn kun je andere keuze maken.



7.5 Farmaceutische zorg Voor een optimaal resultaat van de behandeling met medicatie zijn goede farmaceutische zorg (volgens de Nederlandse Apotheek Norm), zorgvuldige gegevensoverdracht en afspraken tussen betrokken zorgverleners noodzakelijk. De patiënt krijgt de begeleiding die hij nodig heeft om de medicatie zorgvuldig te gebruiken en mogelijkheden om in gesprek te treden met de zorgverleners over zijn behandeling. Medicatieveiligheid en therapietrouw zijn hierbij belangrijke aandachtspunten. Bij elke verstrekking vindt medicatiebewaking plaats en bij ontslag uit het ziekenhuis wordt bovendien de ontslagmedicatie beoordeeld op stoppen, (her)starten, wijzigen of substitutie van de medicatie. Bij het gebruik van meerdere medicijnen, vindt tenminste jaarlijks een medicatiebeoordeling plaats, waarbij wijzigingen in geneesmiddelbeleid of persoonlijke situatie van de patiënt aanleiding kunnen zijn voor (herhaalde) evaluatie. Met name bij het gebruik van inhalatiemiddelen is voor patiënten therapietrouw niet altijd eenvoudig. Voor patiënten is het belangrijk om zorgen en angsten met betrekking tot het (langdurig) gebruik van medicatie te bespreken met de zorgverlener om therapieontrouw te voorkomen. Voor doeltreffend en veilig gebruik is herhaalde bespreking van de werking van het geneesmiddel en de verwachtingen van de patiënt hierover van belang. Hulpmiddelen zoals toedienlijsten, weekdoseersystemen e.d. kunnen helpen bij het ondersteunen van de uitvoer van de medicamenteuze behandeling. Ook dient er ondersteuning te zijn bij dieetpreparaten en zuurstoftherapie.

7.6 Influenza vaccinatie Alle mensen met COPD komen in aanmerking voor griepvaccinatie en worden daartoe jaarlijks opgeroepen. Voor het afleveren en toedienen van het vaccin waakt de zorgverlener op de bekende contra-indicaties en interacties.



8. De exacerbatie Daar een exacerbatie zich op elk moment kan voordoen en de ernst van de exacerbatie moeilijk gerelateerd kan worden aan de ernst van de COPD, is de behandeling van exacerbaties apart weergegeven.

8.1 Diagnostiek exacerbatie De internationale richtlijnen hanteren de combinatie van de volgende klinische symptomen:  Toename sputumvolume;  Toename hoesten;  Toename dyspnoe. Tevens de volgende symptomen ter attentie:  (een toename van) dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen.  Ademhalingsfrequentie > 30/min (bij zeer ernstige exacerbaties neemt de ademfrequentie weer af!).  Hartslag > 120/min.  Gebruik van hulpademhalingsspieren.  Een eventueel gemeten zuurstof saturatie > 92% maakt longfalen (hypoxie en/of hypercapnie) onwaarschijnlijk. Tevens wordt beschreven dat patiënten met een exacerbatie van COPD minder specifieke klachten kunnen hebben, zoals:  Algehele malaise;  Slapeloosheid en vermoeidheid;  Depressie en verwardheid;  Verminderde inspanningstolerantie en koorts. De behandeling en de frequentie van controles bij een exacerbatie worden bepaald door:  De ernst van het actuele klinische beeld;  Het effect van de ingestelde behandeling bij eerdere exacerbaties;  Stoplichtmethode, Zelfmanagement bij exacerbatie: Er zijn patiënten die in geval van exacerbaties zelf kunnen starten met medicatie. Voorwaarden hiervoor zijn dat de patiënt in staat is de symptomen te herkennen en weet wanneer hij contact moet opnemen als de zelfingestelde behandeling niet aanslaat. Zorg dan dat de patiënt een recept/kuur thuis heeft en dat ruim van tevoren goede afspraken met de patiënt zijn gemaakt, die ook schriftelijk, middels de stoplichtmethode, zijn meegegeven. Bij frequente exacerbaties (in de regel zijn dit meestal meer dan 2/jaar) dient er nader onderzoek door de longarts te worden verricht. De huisarts:  Inspecteert de patiënt en onderzoekt de thorax;  Gaat de oorzaak van de exacerbatie na;  Beoordeelt of er een andere (cardiale) oorzaak van de verergering van de dyspnoe is.



Bij twijfel aan de ernst van de exacerbatie en het te volgen beleid (verwijzen of niet) kan de huisarts de zuurstofverzadiging meten met een saturatiemeter*, indien die beschikbaar is. * De plaats van de saturatiemeting is op dit moment nog onduidelijk

8.2 De behandeling van exacerbatie De behandeling van exacerbaties Middel Toedieningsvorm en dosis Dosisaërosol (100 Bèta-2sympaticomimeticum, microg per keer in bijvoorbeeld inhalatiekamer; Salbutamol 5 maal inademen; procedure 4-10 keer herhalen)

Opmerkingen Herhaal inhalaties na enkele minuten  Voeg bij onvoldoende verbetering ipratropium toe (20 microg per keer in inhalatiekamer; procedure 2-4 keer herhalen)  Verwijs bij geen verbetering binnen een half uur

Wacht het effect ter plaatse af; in minder ernstige gevallen kan een controle binnen enkele uren worden afgesproken. Bij verbetering geeft de huisarts:  Een kuur prednis(ol)on; 1 dd 30 mg gedurende 7 tot 14 dagen.  Instructies voor het gebruik van bronchusverwijders gedurende de komende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis of inhalatie via een inhalatiekamer). Antimicrobiële middelen zoals amoxicilline of doxycycline gedurende zeven tot tien dagen worden alleen geadviseerd bij klinische infectieverschijnselen (temperatuur > 38 °C, algemeen ziek zijn) in combinatie met:  Een bekende zeer slechte FEV1 (< 30% van de voorspelde waarde) of  onvoldoende verbetering na vier dagen. Bij patiënten met (zeer) ernstig COPD kan de huisarts op grond van ervaringen bij eerdere exacerbaties (traag herstel, ziekenhuisopname) besluiten eerder een antimicrobiële kuur te starten. Bij een ernstige exacerbatie verwijst de huisarts als:  Er binnen een half uur geen verbetering optreedt;  Er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn;  Bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname;  Uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en „rustiger‟ worden van de patiënt. Dit zijn alarmsymptomen waarbij een spoedopname geïndiceerd is; Bij de inschatting of thuisbehandeling mogelijk is, houdt de huisarts rekening met risicofactoren voor een ernstig beloop (leeftijd ≥65 jaar, ademhalingsfrequentie > 30/min, systolische bloeddruk < 90 mmHg, desoriëntatie, nierfunctiestoornis). Te overwegen valt om patiënten na een exacerbatie te verwijzen naar het spreekuur van de praktijkondersteuner ivm zelfmanagement middels stoplichtmethode (zie bijlage…) zodat de patiënt leert tijdig de exacerbatie te herkennen.



9. Co-morbiditeit Comorbiditeit is elke ziekte of klacht die tegelijk optreedt met een andere ziekte (lees hier COPD) Comorbiditeit is relevant en komt frequent voor, het vraagt om aandacht bij diagnostiek, behandeling en de organisatie van de zorg, en het vraagt om een generalistische blik. Het grote gevaar bij zorgstraten kan zijn namelijk dat de straat behandeld wordt en niet de patiënt en dat dus eventuele co-morbiditeit over het hoofd wordt gezien. Enkele voorbeelden van COPD en comorbiditeit: 1. Indien een patiënt voornamelijk last heeft van zijn rug/oog/geheugen/coxarthrose, vermoei hem dan niet met monitoring van COPD maar luister en doe wat aan zijn klachten of verwijs naar de huisarts terug. Spreek met de huisarts af wanneer verder te gaan met zijn COPD. 2. Een patiënt van 80 jaar met COPD met tevens, osteoporose, artrose, diabetes mellitus type 2 en hypertensie, krijgt: 12 verschillende medicamenten in 19 doses op 5 tijdstippen per dag 14 verschillende niet-medicamenteuze adviezen voedingsadviezen en tenminste 5 bezoeken aan de huisartsenpraktijk per jaar ter controle. Uit onderzoek van Professor F. Schellevis (huisartsgeneeskunde Amsterdam) en het Nivel blijkt dat bij 2.280 COPD patiënten uit populatie een populatie van 80.000 patiënten de volgende comorbiditeit:  Hypertensie 30%  Cystitis 23%  Eczeem 20%  Dermatomycose 19%  Hartfalen 18%  Slaapproblemen 18%  Obstipatie 17%  Depressie 10% Deze gegevens zijn een extra motivatie om de patiënt te volgen als individu, kortom: bespreek het persoonlijke streefdoel telkens opnieuw met de patiënt! Soms heeft een patiënt meer last van de comorbiditeit dan van COPD, met als gevolg dat het persoonlijk streefdoel van de patiënt ook anders kan zijn.



10. Verwijzen longarts Een nadere analyse, in de regel door een longarts, wordt geadviseerd onder de volgende omstandigheden: 

Diagnostische problemen.



Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie.



Bij verdenking op nevenpathologie zoals cardiovasculaire pathologie, ernstige depressie, osteoporose, maligniteiten van de luchtwegen en/of slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, verwijs dan naar het betreffende specialisme.

10.1 Diagnostische problemen       

COPD op relatief jonge leeftijd (arbitrair < 50 jaar); Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% van voorspeld of < 1,5 L absoluut Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma. Bij een verminderde voedingstoestand bij patiënten met (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV) na uitsluiting van andere oorzaken hiervan; Verdenking hypoxemie: bijv. perifere zuurstof saturatie < 92%, de saturatie bij inspanning > 3% of 9-% absoluut; Verdenking op restrictief longlijden.

Bij een lage (F)VC bestaat de verdenking op een restrictie. Een licht verlaagde FER kan bij ouderen fysiologisch zijn, eventueel wordt hierbij rekening gehouden met de LLN (lower limit of normal). Bij een reversibiliteit van 12% of meer in FEV 1 ten opzichte van de uitgangswaarde en meer dan 200 ml absoluut dient de diagnose astma bronchiale mede overwogen te worden. Er zou ook sprake kunnen zijn van een dubbeldiagnose astma/ COPD. De afwezigheid van reversibiliteit sluit astma niet uit.

10.2 Niet of onvoldoende bereiken behandelingsdoelen ondanks adequate therapie         

Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD. (bijv. CCQ >2, MRC >3); Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut; Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; Progressief longfunctieverlies > 150 ml/jaar over meerdere jaren. Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; Mogelijke indicatie voor revalidatie; Matige tot ernstige adaptatieproblemen; 2 exacerbaties per jaar waarvoor orale sterïden gegeven zijn Wanneer bij aanwezigheid van een van de omstandigheden, die een nadere analyse rechtvaardigen, de patiënt niet verwezen wordt naar bijv. een longarts, wordt dit in CareSharing genoteerd met de daarbij behorende motivatie;



De analyse door de longarts (consultatie)  De huisarts verwijst de patiënt met een verwijsbrief conform de richtlijnen.  In geval van gedeelde zorg noteert de huisarts zonodig in CareSharing om afspraken te maken, met de longarts, over nadere analyse  Binnen 3 weken na afsluiting van de analyse ontvangt de huisarts een rapportage van de longarts. In geval van gedeelde zorg rapporteert de longarts in CareSharing voor terugkoppeling met de huisarts.  Wanneer de patiënt niet bij de longarts verschijnt wordt de huisarts daar over geïnformeerd Inhoud analyse Bij een nadere analyse kunnen de volgende (verdiepende) parameters van belang zijn, dit naar inzicht van de longarts: 1. Klachten en beperkingen: CRQ, SGRQ, QOL-RIQ; 2. Longfunctiebeperking: Hyperinflatie (RV, FVC, TLC), gastransportstoornis (CO-diffusie), inspiratoire spierkracht (Pimax); 3. Zuurstofsaturatie, arteriële bloedgasanalyse; 4. Perifere spierkrachtmeting; 5. Inspanningstolerantie: 6 minuten loop afstand, (fiets) ergometrie; gedetailleerde assessment van klachten, beperkingen, kwaliteit van leven en adaptatie: waarbij bijv. gebruik gemaakt kan worden van het NCSI. 6. Parenchym schade: HR-CT thorax. Ook CO-diffusie; 7. Bij een nadere analyse behoort er onder andere aandacht te zijn voor differentiaal diagnostische problemen, adaptatieproblemen, hyperinflatie, gastransportstoornissen en nevenpathologie (zie verdiepende parameters). Bij een ernstige luchtwegobstructie kan ook verdere classificatie plaatsvinden door middel van een (gemodificeerde) BODE-index.

10.3 Terugverwijzing (gebaseerd op transmurale werkafspraken) Algemene afspraken 1. Indien het assement door een longarts heeft plaats gevonden, wordt gekeken of, en zo ja wanneer, de patiënt kan worden terug verwezen naar een behandeling dicht bij huis 2. Bij terugverwijzing naar de huisarts vermeldt de longarts in een brief de relevante gegevens, zoals spirometrie waarde, MMR, CCQ, etc. 3. In alle gevallen zal na terugverwijzing de zorg gericht zijn op het bestendigen van de behaalde gezondheidswinst. 4. Indien de behandeldoelen dicht bij huis niet gehaald kunnen worden of indien er sprake is van complexere somatische en/of adaptatieproblematiek, vindt verdere, intensieve begeleiding door een longarts plaats;dit betekent dat de patiënt uit de 1elijn keten gaat. 5. De huisarts ontvangt van de longarts jaarlijks bericht over gezondheidstoestand van de eigen COPD-patiënt waarbij de longarts hoofdbehandelaar blijft. 6. In geval van gedeelde zorg spreken huisarts en longarts elkaar tenminste 2x per jaar over het beleid ten aanzien van de patiënten die in gedeelde zorg worden begeleid. Er is direct contact in instabiele situaties, afhankelijk van de situatie. 7. In de ontslagbrief vermeldt de longarts de redenen van eventuele aanpassingen in de medicatie. Afspraken gekoppeld aan ziektelast 1. Patiënt met COPD met een lichte ziektelast wordt in principe binnen 3 maanden, meestal na diagnostisch consult, terug verwezen naar zorg dichtbij huis. 2. Patiënt met COPD met een matige ziektelast die stabiel is en waarbij de behandeldoelen zijn behaald, worden (meestal na folluw up 3-12 maanden) naar zorg dicht bij huis verwezen.



3. Patiënt met COPD met een matige ziektelast die nog niet stabiel zijn en waarbij de behandeldoelen niet zijn gehaald blijven in behandeling tweede lijn (longarts en bijv. poliklinische longrevalidatie). In overleg tussen huisarts en longarts kan ook besloten worden tot gedeelde zorg. 4. In geval van gedeelde zorg vindt er minimaal twee maal per jaar overleg tussen huisarts en longarts plaats over het beleid en over de invulling van het hoofdbehandelaarschap. 5. Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast blijven voor behandeling en follow up in tweede lijn of intensieve multidisciplinaire longrevalidatie of gedeelde zorg (in geval van exacerbaties) 6. Indien de behandeldoelen na multidisciplinaire longrevalidatie zijn behaald vindt terugverwijzing naar de longarts plaats. 7. In het individuele zorgplan worden afspraken gemaakt over de structurele nazorg, die aansluiten bij de long revalidatiedoelen, en van belang zijn om te voorkomen dat de behaalde gezondheidswinst verloren gaat. Hierbij moet nadrukkelijk gedacht worden aan het inschakelen van een extramuraal werkende longverpleegkundige. 8. Bij terminale zorg kan in overleg met de patiënt voor terugverwijzing naar zorg dichtbij huis gekozen worden. De huisarts maakt over advies en consultatie per situatie afspraken met de longarts of revalidatie arts. Monitoring 1. Monitoring wordt gedaan conform de zorgstandaard; 2. Lichte ziektelast: eenmaal per jaar basale assessment in de eerste lijn (anamnese, exacerbatiefrequentie, MRC/CCQ/BMI/FEV1; 3. Matige ziektelast: eenmaal per jaar basale assessment in de eerste lijn (anamnese, exacerbatiefrequentie, MRC/CCQ/BMI/FEV1; 4. Ernstige ziektelast: idem 2 maal per jaar in de tweede lijn.



11. Leefstijl adviezen 11.1 Stoppen met roken:  

Stoppen met roken vindt plaats op basis van de zorgstandaard SMR. Uitgangspunt daarbij is dat SMR in principe plaats vindt in de eerste lijn, als stoppogingen stranden, wordt verwijzing naar de tweede lijn overwogen.

Wanneer een patiënt blijft roken (ondanks het herhaaldelijk aanbieden van een stoppen-met-roken interventie) zal een nadere analyse plaats vinden naar aard en oorzaak van de tabaksverslaving en krijgt hij een gerichte behandeling aangeboden. Voor mensen met COPD, in elke fase van de aandoening, is stoppen met roken veruit de meest effectieve behandelingsoptie om een (versnelde) achteruitgang van de longfunctie en progressie van de ziekte te voorkomen. Hoe meer hierin geïnvesteerd wordt, hoe hoger uiteindelijk het rendement. Daarbij is het belangrijk ook de sociale omgeving van de patiënt te betrekken. De behandeling bij stoppen met roken staat beschreven in de generieke module `Stoppen met Roken'. De belangrijkste onderdelen zijn: 

Het advies om te stoppen met roken geldt voor iedereen die rookt. Daarbij worden de volgende zaken besproken: o De patiënt krijgt een dringend stopadvies. Er wordt gewezen op het feit dat roken een belangrijke rol speelt bij het ontstaan en de prognose van de klachten en dat stoppen met roken een onmisbaar onderdeel is van de behandeling, net als het gebruik van geneesmiddelen. o De patiënt krijgt verdere informatie over stoppen met roken.



De motivatie van de patiënt is een belangrijke factor voor het succes van de begeleiding bij stoppen met roken. Patiënten die nog onvoldoende gemotiveerd zijn om te stoppen krijgen een motivatieverhogende begeleiding. Doorgenomen wordt: o De relevantie om te stoppen met roken, waaronder het belang voor het verloop van COPD. o De belemmeringen om te stoppen met roken voor de patiënt, vervolgens zoekt de zorgverlener samen met de patiënt naar oplossingen hiervoor.



Patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen met roken krijgen begeleiding bij het stoppen met roken. In samenspraak met de patiënt wordt vastgesteld welke interventie het beste bij de patiënt past. Bij voorkeur worden deze gecombineerd met farmacologische ondersteuning. Begeleiding bij stoppen met roken kan bijvoorbeeld bestaan uit: o Begeleiding bij gedragsverandering, zoals persoonlijke begeleiding met de H- of LMIS of de SmokeStopTherapie - De Pakje Kans groepstraining; of o Telefonische Coaching.

Indien een stoppen-met-roken interventie niet of onvoldoende beschikbaar is in de eerste lijn, is een verwijzing naar een programma via de thuiszorg, Stivoro of de tweede lijn zinvol. Bij persisteren van het roken (ondanks het aanbieden van een stoppen-met-roken interventie) zal een nadere analyse plaats vinden naar aard en oorzaak van de tabaksverslaving. Bij een deel van de rokers is de verslaving functioneel gekoppeld aan psychosociale problematiek. In dit geval krijgt de patiënt een gerichte behandeling (bijv. cognitieve gedragstherapie) aangeboden door een psychotherapeut.



11.2 Beweging; fysiotherapie Bij veel COPD patiënten is er sprake van inactiviteit. Deze inactiviteit kan invloed hebben op de klachten, de beperkingen en de kwaliteit van leven. Er is voldoende bewijs dat fysieke training het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven van patiënten met matig ernstig of ernstig COPD (GOLD II stadium of hoger) gunstig beïnvloedt. Bij regelmatige lichamelijke activiteit lijkt de medische consumptie af te nemen. Daarom wordt aanbevolen dagelijks een half uur matig intensief te wandelen, fietsen of fitnessen. Alle COPD-patiënten krijgen een advies op maat. Dat wil zeggen dat, in afstemming met de voorkeuren van de patiënt en rekening houdend met de aard en ernst van de inspanningsbeperking en eventuele relevante comorbiditeit, een beweegadvies wordt opgesteld. Hierbij wordt nadrukkelijk aandacht besteed aan de inpassing van fysieke activiteit in het dagelijks leven. Uitgangspunt is dat patiënten met een licht tot matige ziektelast in principe kunnen meedoen aan reguliere sporten beweegactiviteiten. Inpassing van een ander beweeggedrag vraagt echter vaak om aanpassing in de leefstijl. Motiverende gespreksvoering kan hiervoor een goed hulpmiddel zijn. Als dit niet lukt, kan worden verwezen naar een beweegprogramma COPD, waarin de patiënt groepsgewijs voorlichting, educatie en aangepaste fysieke training krijgt onder supervisie. Ook bestaat de mogelijkheid een beweegadvies te verkrijgen via een gespecialiseerd fysiotherapeutisch consult (door een fysiotherapeut met aantekening COPD=LORNA fysiotherapeut in Amsterdam). Op deze manier kunnen de reeds bekende inzichten met betrekking tot de mate van kortademigheid, de inspanning, de pathofysiologie en de individuele psychosociale factoren worden meegewogen bij het opstellen van een advies. Wanneer vanwege de ernst van de inspanningsbeperking, deelname aan reguliere sporten beweegactiviteiten of een algemeen beweegprogramma niet mogelijk is, kan de patiënt kiezen voor een beweegprogramma op maat ter verbetering van het inspanningsvermogen (monodisciplinair). Vaak trainen patiënten in kleine groepen met intensieve professionele begeleiding, waarbinnen een individueel afgestemd programma wordt gevolgd. Zo'n programma kent een opbouwfase en een onderhoudsfase. Als het mogelijk is wordt in de onderhoudsfase, in overleg met de patiënt, verwezen naar reguliere sporten beweegactiviteiten. Als dit laatste geen optie is, kan onder supervisie in een beweeggroep de verworven conditie worden onderhouden. Ook hierbij staat leefstijlverandering centraal. Voor patiënten met een ernstige ziektelast, met name in gevallen waarin de ziektelast het gevolg is van complexere processen, is multidisciplinaire revalidatie geïndiceerd. Beweegadvies op Maat (BA) bij fysiotherapeut Het BoM bestaat uit een consult waar inventarisatie plaats vindt van het volgende:  In kaart brengen van beweeggedrag en beweegmotivatie van patiënt;  Inschatten functionele beperkingen;  Nulmeting (oa kracht, conditie en lenigheid). Naar aanleiding van deze testuitslagen kan de Lorna-fysiotherapeut de volgende adviezen geven:  Zelf gaan bewegen;  Doorverwijzen naar een bestaande beweegactiviteit in de wijk;  Doorverwijzen naar bestaande beweegprogramma van een Lorna-fysiotherapeut;  Retour huisarts, indien aanvullende acties van de huisarts nodig zijn;  Afhankelijk van het advies van de fysiotherapeut volgt er een evaluatie afspraak met de patiënt.



Verwijzing fysiotherapie De volgende COPD patiënten komen in aanmerking voor een verwijzing Fysiotherapie:  Indien geïndiceerd, worden COPD-patiënten vanaf GOLD 2 voor een Beweegadvies Op Maat (BOM) of beweeg- of revalidatieprogramma verwezen naar daarvoor opgeleide LORNAfysiotherapeuten. De longfysiotherapeuten in Amsterdam zijn aangesloten bij het LORNA netwerk (Long Revalidatie Netwerk Amsterdam)  Alle COPD patiënten met een diagnose GOLD II gaan naar de fysiotherapie met verwijzing waarop de MRC en CCQ ingevuld is;  Patiënten met GOLD III en IV worden in principe verwezen naar de fysiotherapeut door bemiddeling van de longarts. NB. Fysiotherapie valt in niet binnen het keten tarief en vergoeding loopt via eigen verzekering De volgende informatie is bij verwijzing naar de fysiotherapeut essentieel.  Duidelijke hulpvraag;  Indeling volgens GOLD classificatie en ziektelast.  Uitslag van spirometrie onderzoek met evt. uitsluitend op indicatie de aanwezigheid uitslagen fiets ergometrie;  Medicatie;  CCQ vragenlijst;  MRC score;  Roken;  Evt. motivatie aangeven;  Bloeddruk;  Eventuele comorbiditeit(waaronder artrose beweegapparaat, HVZ). Wat komt er terugrapportage naar de huisarts/poh-er?  Het advies aan de patiënt;  Uitslag MRC;  Eventuele vervolgafspraken;  Eventuele vraag aan de huisarts. Long Revalidatie Netwerk Amsterdam  Met longrevalidatie wordt bedoeld: een integraal multidisciplinair behandelprogramma voor patiënten met longaandoeningen, dat individueel vormgegeven wordt op basis van een gedegen assessment. Het programma richt zich niet alleen op de lichamelijke conditie, het omgaan met medicatie en exacerbatie-management, maar omvat ook andere aspecten van het fysiologisch functioneren en de adaptatie aan de ziekte.  Longrevalidatie vindt plaats onder toezicht van longfysiotherapeuten die werken volgens de stedelijke afspraken die zijn vastgelegd in het LORNA protocol  Inspanningstesten bij patiënten met een FEV1 van < 50 % vindt onder toezicht van de longarts in de tweede lijn plaats.



Ziektelast

GOLD 1-2 + MRC < 2

Voldoet niet aan de NNGB Beweegadvies door HA-LVKPOH geen verandering

Activiteit

Beoordeling door COPD

GOLD 1–2 + MRC > 2

fysiotherapeut

Analyse niet afwijkend + Voldoet niet aan NNGB

Voldoet niet aan de NNGB Indicatie voedingsinterventie

Analyse (#) afwijkend

Geen belemmerende

Beweegadvies op maat FT

factoren

Belemmerende factoren

Beweegprogramma COPD

Maximale inspannings test door longarts

Longrevalidatie

Beoordeling GOLD 3-4 + MRC > 3

door longarts

N.B.: Mucusretentie of aanhoudende kortademigheid>ademhalingsoefeningen Exacerbatie aangepast traject

Onderhoudstraining

*NNGB: Nederlandse Norm Gezond Bewegen.

11.3 Voeding Ondergewicht en gewichtsverlies hebben een ongunstige invloed op het beloop van COPD. COPD gaat vaak gepaard met spierverlies naarmate de obstructie toeneemt. COPD is een chronische ziekte waarbij tenminste eenmalig een goede voedingsanamnese afgenomen moet worden. Dit kan door het stellen van eenvoudige vragen verder kunnen er eenvoudige voedingsadviezen worden gegeven als de voeding onvoldoende uitgebalanceerd blijkt te zijn. (bijlage 14) Verwijscriteria: De COPD-patiënt, met een matige of lichte ziektelast, met gewichtsverlies wordt, nadat andere oorzaken zijn uitgesloten, doorverwezen naar de diëtist, dit altijd in combinatie met inspanningstraining. NB. Bij eetproblematiek ( oa boulimia, anorexia) wordt doorverwezen naar gespecialiseerde ggz-zorg. Gevolgen gestoorde voedingstoestand  Verlies lichaamsgewicht;  Verlies spiermassa (perifere skeletspierkracht);  Verzwakking ademhalingsspieren;  Daling weerstand;  Achteruitgang van kwaliteit van leven;  Toename aantal exacerbaties;  Langere verpleegduur;  Meer kans op complicaties.



De volgende criteria worden daarbij gehanteerd:  BMI kleiner of gelijk aan 21 kg/m2; of  Ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen 1 maand of 10% binnen een periode van 6 maanden; of  Vetvrije massa index (VVM-i) bij mannen kleiner of gelijk aan 16 kg of bij vrouwen kleiner of gelijk aan 15 kg 15/m2. Doelstelling behandeling diëtist bij COPD:  Negatieve energiebalans corrigeren;  Verbeteren/behouden lichaamsgewicht;  Verbeteren/behouden van de spiermassa. Relevante gegevens voor de diëtist:  diagnose: COPD, eventuele comorbiditeit;  symptomen: dyspnoe, algehele malaise;  medicatie: corticosteroïden, antibiotica, theofylline, beta-2-sympaticomimeticum;  overig: lengte, gewicht(sverloop), vetvrije massa. *Het meten van de vetvrije massa index (met behulp van de bio-elektrische impedantie meting) is het nauwkeurigst maar vaak niet mogelijk in de 1e lijn. Per 1 augustus 2012 is de verwijzing van de huisarts bepalend voor de vergoeding van het dieetadvies bij COPD. Dat er sprake is van zorg in verband met COPD wordt vastgesteld door een verwijzing van de huisarts en een terugrapportage van de diëtiste aan de huisarts. Hiermee wordt het dieetadvies aan de patiënt vergoed.





12. Eindstadium COPD De behandeling van patiënten met eindstadium COPD vergt vaak een intensieve begeleiding en een goede samenwerking met de medebehandelaar. Het is moeilijk aan te geven wanneer een patiënt het eindstadium van COPD ingaat. Bij een progressieve aandoening die niet meer reageert op curatieve behandeling en een levensverwachting van minder dan zes tot twaalf maanden, moet de (palliatieve) zorg meer gericht zijn op het bereiken van de optimale kwaliteit van leven voor de patiënt en zijn omgeving. Men spreekt van de terminale fase wanneer het overlijden op zeer korte termijn valt te verwachten. Met de gedachte dat bij elke volgende exacerbatie de patiënt afhankelijk kan worden van beademing, maakt dat m.n. de longarts de zin van volgende opnames, wil of moet bespreken met de patiënt. Wat wil de patiënt bij een volgende exacerbatie/infectie? Wat is het moment dat wordt gestopt met - of wordt afgezien van - behandelingen die het moment van overlijden zouden kunnen uitstellen? Gezien het onvoorspelbare verloop is niet goed te definiëren wanneer een COPD patiënt de terminale fase ingaat. Ter verlichting van het lijden kunnen verschillende middelen worden gebruikt. In een meta-analyse werd een statistisch significant effect gevonden van orale en parenterale toediening van opioïden op een vermindering van de dyspnoe bij patiënten met ernstig COPD. Bij symptomen van angst en onrust kunnen benzodiazepinen een plaats hebben in de behandeling van COPD. Bij symptomen van een delier door bijvoorbeeld het stoppen van alcohol- en nicotinegebruik of als gevolg van bijwerkingen van opioïden en corticosteroïden kan haloperidol worden gegeven. Bij terminale zorg kan in overleg met de patiënt voor terugverwijzing naar zorg dicht bij huis gedaan worden. De huisarts maakt over advies en consultatie per situatie afspraken met de longarts. Bij de terminale zorg hoort ook het bespreekbaar maken hoe een patiënt wil sterven. De opties terminale sedatie en euthanasie moeten op een rustig moment op verzoek van de patiënt, besproken worden.



13. Het opzetten van een COPD spreekuur in 10 stappen In 10 stappen naar een apart spreekuur voor COPD patiënten. Bij een gestructureerde aanpak van een bepaald probleem is het van belang de omvang ervan te kennen. Dat is niet anders bij de organisatie van een COPD spreekuur in de huisartsenpraktijk. Inzage in de omvang en opbouw van uw COPD populatie is van belang bij:  Het actief oproepen van patiënten voor controle.  De planning van de zorg: o Hoeveel longfunctietesten zijn er op jaarbasis te verwachten? o Wat is zinvol om te delegeren? o Wat is de verwachte tijdsinvestering voor alle medewerkers? Stap 1 - Inventariseren en selecteren Het selecteren van de patiënten. Het gaat er bij deze stap om, een goed overzicht te krijgen van de patiënten die bij u bekend zijn met COPD. Er zijn meerdere methoden om patiënten met COPD te selecteren. De voor u geschikte methode is afhankelijk van hoe het HIS/EMD wordt gebruikt, en is afhankelijk van de doelstelling en de tijd die er aan kan worden besteedt. A. Via ICPC codering in het journaal of in de probleemlijst De volgende coderingen komen in aanmerking: R95 (COPD) en eventueel R91 (chronische bronchitis: veel COPD patiënten werden in het verleden gelabeld met deze diagnose). Dit is de meest nauwkeurige methode, maar uiteraard alleen bruikbaar als er consequent ICPC coderingen werden aangemaakt. B. Ruiter: LO Dit differentieert niet tussen astma en COPD en kan ook worden gebruikt voor andere longaandoeningen. De selectie zal dus handmatig moeten worden verfijnd. C. Medicatie Selecteren op B-Mimetica (RO3AC), inhalatiecorticosteroïden (RO3BA), parasympaticolytica 9RO3BB) en theofyllinederivaten (RO3DA) of op CARA medicatie in het algemeen (RO3), omdat er COPD patiënten zijn die tevens astma kunnen hebben, staat in deze opsomming ook astma medicatie benoemd. Het selecteren op medicatie kunt u zelf uitvoeren maar u kunt het ook als dienst vragen aan de apotheek waar veel van uw receptuur wordt verwerkt. Selecteer de patiënten waarbij de diagnose COPD is bevestigd of wordt vermoed. Patiënten die langdurig geen medicijnen hebben gebruikt kunnen buiten deze selectie vallen, houdt hier rekening mee! D. Meetwaarden Als u gebruik maakt van de meetwaardenmodule van uw HIS, kunt u gebruikmaken van een selectie van alle patiënten bij wie een piekstroom of FEV1 is geregistreerd. Hierbij kunt u patiënten missen waarbij de spirometrie niet in eigen beheer werd uitgevoerd. Anderzijds kunnen patiënten ten onrechte worden geselecteerd, waarbij om diagnostische reden spirometrie werd uitgevoerd zonder dat dit leidde tot de diagnose COPD.



E. Tijdens het spreekuur bezoek Patiënten die op het spreekuur komen met langdurige of recidiverende luchtwegklachten, (ex-)roker zijn, en ouder dan 40 jaar, kunnen spirometrie worden aangeboden. Stap 2 - Controleren Er wordt nagegaan of het geselecteerde bestand actueel is. Zijn er personen vertrokken of overleden? Missen er namen? Zijn er mensen die voor hun COPD volledig onder controle van een specialist staan? De op bovenstaande wijze verkregen lijsten met geselecteerde patiënten dienen door de huisarts op juistheid te worden gecontroleerd. Met andere woorden: staat de betreffende patiënt terecht op de lijst, is de diagnose COPD terecht gesteld? Dit kan als een selectieronde op patiëntniveau worden beschouwd en zal veel tijd in beslag nemen. Stap 3 - Registreren Breng de ICPC codering aan waar dat nog niet is gedaan. Voeg de patiënt in het KIS CareSharing. In de loop van het verdere proces wordt dan de diagnose verder genuanceerd door het toekennen van een GOLD classificatie en het indelen naar ziektelast indien voldoende data bekend zijn. Maak vervolgens een nul-meting aan in KIS volgens de dataset zoals afgesproken met de zorggroep. Stap 4 - Organiseren Voordat het spreekuur van start kan gaan, valt er heel wat te organiseren. Om te beginnen maakt men een schatting hoe vaak het spreekuur gehouden moet worden, heeft de praktijkondersteuner nog voldoende tijd over voor deze nieuwe groep patiënten? Gemiddeld komen er in een praktijk 12 tot 20 patiënten per 1.000 voor met COPD in een huisartsenpraktijk. Met het controle advies van de NHG standaard als uitgangspunt en ervan uitgaande dat de patiënten met een ernstige ziektelast door de longarts worden gecontroleerd lijkt het redelijk te denken aan gemiddeld 2 consulten per jaar. Daarbij is geen rekening gehouden met niet geplande tussentijdse controles wegens exacerbaties, omdat deze toch buiten het reguleire COPD spreekuur zullen moeten worden gedaan. In de praktijk zal er een spreekkamer moeten zijn voor het uitvoeren van het spreekuur. De benodigde materialen zullen moeten worden aangeschaft. Ook moet worden nagegaan of iedereen de Toolss of Caspir scholing heeft gevolgd, zodat men het uitvoeren van een spirometrisch onderzoek, het interpreteren van de curve en het geven van inhalatieinstructie adequaat kan uitvoeren. Stap 5 - Informeren Het is van belang de patiënten goed te informeren over de nieuwe gang van zaken. U kunt dit schriftelijk doen, maar ook mondeling tijdens controleconsulten of door middel van nieuwsbrieven in de praktijk, of op uw website. Het moet voor de patiënten duidelijk zijn dat de medewerkers in de praktijk bevoegd en kundig zijn om de controles uit te voeren en dat regelmatig met de huisarts wordt overlegd. De patiënt mag niet het gevoel krijgen dat de weg naar de huisarts afgesneden is. Stap 6 - Uitvoeren Nu alles georganiseerd is, kunt u aan de slag gaan. Het versturen van een brief is daarvoor een geëigend middel (bijlage 18). Voor een efficiënte praktijkvoering is het van belang dat u de controles goed over het jaar verdeelt. U kunt dit bereiken door de informatiebrieven niet in één keer, maar gespreid over het jaar te versturen. U kunt proberen het spreekuurbezoek enigszins te beïnvloeden door het toezenden van een brief in combinatie met een vragenlijst. De patiënten kunnen worden uitgenodigd aan de hand van de uitslagen van de vragenlijst. Daarbij kan geselecteerd worden op een



tweetal zaken: de ernst van de klachten of de mogelijkheden verbeteringen aan te brengen in de behandeling. Tenslotte kan de uitslag van de vragenlijst onderdeel uitmaken van een nulpuntmeting voor het categorale spreekuur.

No Show patiënten zullen moeten worden nagebeld. U kunt hen ook benaderen bij het aanvragen van hun herhaalreceptuur. Stap 7 - Administreren Om gestructureerd te werken en een goed overzicht te hebben van de actuele situatie, registreert u de verzamelde gegevens in KIS CareSharing. Stap 8 - Follow up en bewaking van de follow up De controles moeten regelmatig worden herhaald. Om de patiënt goed onder controle te houden kunt u gebruik maken van de agenda in het KIS CareSharing. Stap 9 - Bijhouden Dit is het bijhouden van bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek, van laboratoriumuitslagen en relevante gegevens uit specialistenbrieven, maar ook het bijhouden van uw patiëntenbestand. Nieuwe COPD patiënten krijgen meteen de juiste ICPC codering (R95). Van het reeds bekende bestand is het goed na te gaan welke patiënten een nog niet zekere codering hebben. Overleden en vertrokken patiënten worden verwijderd. Het is goed om na verloop van tijd na te gaan wie uit de controle zijn verdwenen en vervolgens deze patiënten aan de controles te herinneren.

Stap 10 - Contacten met andere hulpverleners Zorg dat u contacten legt en onderhoudt met andere hulpverleners die een rol spelen in het behandelproces van een COPD patiënt. Hierbij kan gedacht worden aan:  De diëtist.  De fysiotherapeut.  De longverpleegkundige.  De longarts.  De apotheker.  De “stoppen met roken” polikliniek.  De wijkverpleegkundige.  Het longfunctielaboratorium of het huisartsenlaboratorium. Deze stappen staan duidelijk omschreven in de praktijkhandleiding Astma/COPD van het Nederlands Huisartsen Genootschap. In deze handleiding vindt u tevens zeer bruikbare materialen voor het opstarten en uitvoeren van het COPD spreekuur.



Het werkschema voor COPD zorg in de huisartsenpraktijk Huisarts: Stelt diagnose m.b.v.  Anamnese (door POH)  Lichamelijk onderzoek (door HA)

 Spirometrie

*Scharnierconsult door huisarts.

Deel diagnose mee aan patiënt in scharnierconsult

   

Onduidelijke diagnose

Spirometrie door

Huisartsenlab of Longf unctielab of POH

1e consult POH Anamnese (aanvullend) Educatie Medicatie incl. instructie Leef stijladviezen Doorverwijzen FT: - GOLD II - GOLD I : MRC >2

 Persoonlijk streef doel

Herhaal spirometrie evt. X-thorax, lab, ECG

Verwijzing

2e lijn

Nabespreken POH met HA

Medicatie:

Nabespreken POH met HA

Behandeling volgens protocol. Volgende af spraak: 4 weken

   

2e consult POH Controle anamnese Medicatie Educatie Leef stijl adviezen Persoonlijk streef doel

Nabespreken met HA

Jaarcontrole POH en huisarts  Anamnese  Metingen: o CCQ o MRC o BMI o Spirometrie o Aantal exacerbaties o Lichamelijk onderzoek: door HA op indicatie

Controle: 4 weken bij medicatie verandering,

 Medicatie incl. instructie  Educatie  Lif e style adviezen

Of 3mnd na niet medicatie verandering

Griepvaccinatie

Stabiel: 3 maanden

   

3e consult POH Controle anamnese Medicatie incl. instructie Educatie Leef stijl adviezen Persoonlijk streef doel


Maak nieuwe af spraak

Maak met de patiënt een persoonlijk streef doel

Wijziging medicatie/terug naar 3e consult over 4 weken of : niet medicamenteuze interventie: over 3 mnd

Indien stabiel: controle over 1 jaar


14. Praktijkvoering en randvoorwaarden Systematische hoogwaardige COPD zorg in de huisartsenpraktijk stelt een aantal randvoorwaarden:              

Protocollaire opzet van de zorg; Sluitend registratie-, afspraak- en oproepsysteem middels KIS CareSharing; Structurele samenwerking met praktijkondersteuner en praktijkassistente. Communicatie en afstemming van de zorg met andere hulpverleners zoals longarts, fysiotherapeut en diëtist; Facilitaire mogelijkheden (voldoende tijd en ruimte beschikbaar, voorlichtingsmateriaal, weegschaal en meetlint); Scholing en deskundigheidsbevordering: Certificering volgens Caspir Motivatie verschillende partijen (huisarts, praktijkondersteuner, praktijkassistente); Afspraak over interventie stoppen met roken; In de praktijk is spirometrie mogelijk of er zijn mogelijkheden in de nabije omgeving spirometrie als functie onderzoek aan te vragen; Indien men niet voldoende geschoold is in de uitvoering en daarna het interpreteren van een spirogram, dient scholing plaats te vinden; Kwaliteit waarborging / kwaliteitsindicatoren; Goede financiering; Periodieke evaluatie en feedback van bovengenoemde aspecten.

14.1 Opleidingseisen praktijkmedewerkers In dit onderdeel worden de opleidingseisen en organisatorische randvoorwaarden vastgelegd voor een bepaalde zorgverlener om een zorgmodule te mogen leveren. De huisarts blijft eindverantwoordelijke voor de COPD-zorg waarbij hij/zij zich overtuigt van de bevoegd- en bekwaamheid van de praktijkmedewerker waaraan deeltaken gedelegeerd worden. Praktijkassistente De assistente dient in het bezit te zijn van een MBO opleiding tot doktersassistente. Indien zij ook longfuncties afneemt zal zij ook de CASPIR geschoold moeten zijn. Praktijkondersteuner (POH) In de huidige praktijk zijn POH-ers werkzaam met de volgende opleidingsvarianten: 1. 2. 3. 4.

Praktijkassistenten met tweejarige POH opleiding; Verpleegkundigen met een opleiding op HBO niveau (niet per se de POH opleiding); Verpleegkundigen met de POH opleiding; Overige paramedici met POH opleiding.



Opleiding tot praktijkondersteuner  Een opleiding ontwikkeld door HBO instituten op basis van het werkdocument “competenties en eindtermen praktijkondersteuning”; een initiatief van de LHV in samenwerking met praktijkverpleegkundigen, huisartsen, praktijkassistenten en HBO opleidingen. Longverpleegkundige Gekwalificeerd verpleegkundige (conform artikel 3 Wet BIG) met een afgeronde SSSV opleiding tot Longverpleegkundige, of HBO opleiding bachelor of nursing, met als specialisme longverpleegkunde.



15. Taken en verantwoordelijkheden Uitgangspunt bij de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende hulpverleners: Iedereen heeft zijn eigen professionele verantwoordelijkheid, gebaseerd op de vereiste kennis en vaardigheden, zonder echter daarbij de grenzen van het eigen kunnen en kennen uit het oog te verliezen. Taakverdeling verschillende hulpverleners op hoofdlijnen  De huisarts: stelt indicatie, delegeert en superviseert en is algemeen eindverantwoordelijk;  De praktijkondersteuner: geeft educatie, neemt een verpleegkundige anamnese af, inventariseert rookgedrag, voeding en activiteiten, geeft inhalatie-instructie, verricht spirometrisch onderzoek, registreert en maakt vervolgafspraken. Raadpleegt de huisarts bij twijfel. Helpt de patiënt zijn persoonlijk streefdoel onder woorden te brengen;  De fysiotherapeut: U kunt de patiënten doorverwijzen naar één van de fysiotherapiepraktijken die zijn aangesloten bij het LORNA-netwerk (Long Revalidatie Netwerk Amsterdam) voor een Beweegadvies op maat.  Uitgangspunt is dat patiënten met een lichte tot matige ziektelast in principe kunnen meedoen aan reguliere sporten beweegactiviteiten.  De diëtist: Aan een COPD-patiënt met gewichtsverlies wordt, nadat andere oorzaken zijn uitgesloten een dieetinterventie aangeboden. Een dieetinterventie dient in combinatie met een inspanningstraining te worden aangeboden.  De diëtist geeft voeding- en leefstijlvoorlichting om een negatieve energiebalans te corrigeren, of om het lichaamsgewicht te behouden en/of te verbeteren en/of het verbeteren en behouden van de spiermassa;  De longarts: is beschikbaar voor consultatie binnen het KIS CareSharing, bijv bij dreigende complicaties, en/of verwijzing, bijv, het niet halen van de behandeldoelen.  Hij verwijst terug zodra een zo goed mogelijk behandelingsresultaat is bereikt en de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten, of volgens tevoren gemaakte ketenzorg afspraken;  De apotheek: speelt een rol bij de verstrekking van en voorlichting over het geneesmiddelengebruik. Er dienen afspraken gemaakt te worden, op wijkniveau, over wie wanneer inhalatie instructie geeft en over uniformiteit over deze instructie. Tevens over het signaleren van te weinig gebruiken van inhalatie corticosteroïden en het teveel gebruiken van bronchusverwijders. De taken van de huisarts nader uitgewerkt  Participeert in de behandeling samen met de praktijkmedewerkers/diëtist/fysiotherapeut en eventueel de longarts;  Is eindverantwoordelijk voor de uitvoering van de COPD zorg in zijn/haar praktijk en heeft een voorwaarde scheppende en controlerende functie, en zorgt dat binnen de praktijk de kennis op het gebied van COPD (en eventueel spirometrie) op deskundig niveau blijft;  Bepaalt wie er in aanmerking komt voor deelname aan het COPD spreekuur;  Verricht het lichamelijk onderzoek en zal de differentiaal diagnose in overweging nemen;  Stelt de diagnose COPD en deelt deze mee aan de patiënt;  Voert een scharnierconsult* uit samen met patiënt;  Bepaalt de medicatie en of medicatiewijziging;  Verwijst de patiënt indien nodig naar longarts;  Zorgt voor de mogelijkheid tot nabespreking met de POH.



* Het scharnierconsult is bedoeld om de patiënt uit te leggen dat hij een chronische aandoening heeft. Het consult wordt uitgevoerd door de huisarts. Dit consult is de verbinding tussen enerzijds de diagnostische fase waarin de patiënt wel klachten maar nog geen diagnose heeft en anderzijds de intensieve behandelfase waarin de diagnose is gesteld en in een compact programma de toestand van de patiënt wordt geoptimaliseerd. Het is het beginpunt van educatie, van levensstijlzorg en van zelfmanagement. (bijlage 1) De taken van de praktijkondersteuner nader uitgewerkt De POH participeert in de behandeling samen met de huisarts en andere praktijkmedewerkers nl fysiotherapeut, diëtist, en longarts in de COPD zorg.  Verzorgt de anamnese bij nieuw aangemelde patiënten en verzorgt de eerste educatie;  Geeft aan de patiënt voorlichting en informatie betreffende COPD, de daarbij behorende leefregels en beantwoordt vragen binnen haar kennisniveau;  Verwijst patiënten die moeite hebben met naleving van een zo gezond mogelijke leefwijze, of het innemen van de medicatie door naar de huisarts;  Bespreekt de barrières van patiënt bij te nemen stappen, geeft begeleiding bij stoppen met roken;  Verricht spirometrisch onderzoek;  Verzorgt (periodieke) controles bij niet-stabiele en complexe patiënten;  Verzorgt de jaarlijkse controles van stabiele en niet stabiele COPD patiënten.  Zorgt – na overleg met de huisarts - voor verwijzing naar fysiotherapeut en diëtist;  Adviseert en instrueert de patiënt in het gebruik van inhalatiemedicatie;  Overlegt met de huisarts over eventuele aanpassing van de medicatie;  Inventariseert het dagelijks functioneren en beoordeelt de therapietrouw;  Bespreekt de voeding en de dagelijkse lichaamsbeweging;  Is zich bewust van het frequent aanwezig zijn van comorbiditeit en verwijst indien nodig naar de huisarts;  Maakt vervolgafspraken en controleert op follow-up;  Zorgt dat hij/zij op de hoogte blijft van de ontwikkelingen in de COPD zorg binnen haar vakgebied;  Informeert de huisarts over de toestand van de patiënt en zorgt dat deze op de hoogte is van de noodzaak tot eventueel doorverwijzen;  Instrueert, begeleidt en overlegt met mantelzorgers en professionele verzorgers / hulpverleners indien nodig;  Heeft aandacht voor psychosociale factoren en sociale belemmeringen. De taken van de fysiotherapeut  Voor verwijscriteria zie 11.2;  Voert een Beweegadvies op Maat uit.  Biedt, indien geïndiceerd, een bewegingsprogramma aan de patiënt;  Tracht het inspanningsvermogen te verbeteren/onderhouden via een bewegingsprogramma;  Formuleert en realiseert persoonlijke doelstellingen met de patiënt;  Zorgt bij patiënten met aanhoudende en terugkerende mucusretentie voor een verbetering van de mucus klaring door het aanleren van effectieve technieken;  Tracht dyspnoe te verminderen, functionele reservecapaciteit en spierkracht te verbeteren;  Tracht het inspanningsvermogen te verbeteren/onderhouden via een bewegingsprogramma;  Probeert inzicht te geven in de trainingsprincipes, gerelateerd aan de aandoening;  Verzorgt inspanningstraining indien het inspanningsvermogen is afgenomen of onvoldoende is, indien mogelijk in groepsverband;



  

Verwijst patiënten die moeite hebben met naleving van een zo gezond mogelijke leefwijze of eventueel andere complexe situaties, terug naar de huisarts; Geeft patiënten met blijvende kortademigheid ademhalingsoefeningen; Probeert de patiënt dusdanig te begeleiden en te stimuleren dat hij/zij uiteindelijk zelfstandig voldoende gaat bewegen (bevordert zelfmanagement).

De taken van de diëtist (alleen gelijktijdig met beweeginterventie)  Voor verwijscriteria zie 11.3  Negatieve energiebalans corrigeren;  Verbeteren/behouden lichaamsgewicht;  Verbeteren/behouden van de spiermassa. De taken van de apotheek  Levert geneesmiddelen aan de patiënt en geeft voorlichting over het geneesmiddelgebruik;  Geeft indien afgesproken inhalatie-instructie;  Houdt toezicht op de compliance van de patiënt met betrekking tot het op tijd herhalen van medicatie, signaleert overgebruik van bronchusverwijders. De taken van de longarts  Het uitvoeren van longfunctieonderzoek indien de huisarts deze niet in eigen beheer kan uitvoeren en daarna eventueel het stellen van een diagnose;  Geeft hulp bij diagnostische problemen;  Consultatief;  Adviseert of behandelt indien de behandeldoelen niet of onvoldoende worden bereikt;  Adviseert of behandelt indien er een indicatie voor zuurstoftherapie of longrevalidatie bestaat;  Adviseert of behandelt bij het optreden van COPD op jonge leeftijd (arbitrair < 50 jaar);  Adviseert of behandelt bij differentiaaldiagnostische problemen;  Geeft behandeling bij ernstige exacerbaties indien binnen een half uur geen verbetering optreedt. NB. Vanaf 2012 valt consultatie van de longarts via CareSharing binnen de keten. Indien de longarts de behandeling overneemt dient de patient uit de keten gehaald te worden.

15.1 Regionale transmurale werkafspraken In Amsterdam zijn er, in ieder stadsdeel, regionale werkgroepen te weten:  Werkgroep regio Boven IJ ziekenhuis;  Werkgroep regio OLVG;  Werkgroep regio Sint Lucas Andreas ziekenhuis;  Werkgroep regio Slotervaart ziekenhuis. De werkgroep bestaat uit allerlei disciplines die binnen de COPD zorg belangrijk zijn, te weten: Huisartsen, Praktijkondersteuners, Longartsen, Longfunctielaborant en/of longfunctieverpleegkundigen, fysiotherapeut, dietiste, etc. Elke werkgroep wordt tevens door een ROHA huisarts vertegenwoordigt. Per regio maakt men transmurale werkafspraken, deze zijn op onze website www.rohamsterdam na te lezen en dienen in acht genomen te worden. Werkafspraken van de ROHA met de onderaannemers in de keten zijn hierop gebaseerd.



16. Educatie en voorlichting De belangstelling voor patiëntenvoorlichting is de laatste jaren sterk toegenomen en men is ervan overtuigd dat voorlichting aan de patiënt een wezenlijk onderdeel is van het totale hulpverleningsproces. Ook de overheid speelt hierbij een stimulerende rol door wetgeving op dit gebied, denk bijvoorbeeld aan de wet WGBO waarin het recht op informatie wordt beschreven: er is sprake van informatieplicht door de hulpverlener, en de patiënt is op zijn beurt verplicht de informatie te geven die voor de hulpverlener van belang is voor de behandeling. Men wil met patiëntenvoorlichting bereiken dat de patiënt zo goed mogelijk met zijn ziekte omgaat. Zelfmanagement is het bewust zelf nemen van beslissingen op alle gebieden van het dagelijkse leven die met de ziekte samenhangen. Therapietrouw hangt, naast factoren als de soort therapie, de relatie met de hulpverlener, de motivatie en de persoonlijkheid van de patiënt, ook voor een deel af van de voorlichting en op welke wijze die gegeven wordt. Het verdient de aanbeveling zo snel mogelijk na de diagnose patiëntgericht met de informatie, de voorlichting en de educatieactiviteiten te starten. De patiënt krijgt stapsgewijs informatie over wat zijn ziekte inhoudt, welke behandeling wordt voorgesteld en wat de effecten op het dagelijks leven kunnen zijn. Dit alles kan een grote impact op de patiënt hebben. Daar moet voldoende tijd voor uitgetrokken worden. Over het algemeen onderscheidt men binnen patiëntenvoorlichting vier deelfuncties: 1. Informatie 2. Instructie 3. Educatie 4. Begeleiding COPD patiënten kunnen veel zelf doen om de klachten te verminderen of verergering te voorkomen. Dit zogenoemde „zelfmanagement‟ is belangrijk in de behandeling. Patiënten leren zo goed mogelijk met de ziekte om te gaan, zodat zij – ondanks de ziekte – zo veel mogelijk naar tevredenheid hun eigen leven kunnen leiden. Een allereerste aanzet voor zelfmanagement is dat mensen met astma en COPD gezond leven. Voldoende bewegen, niet roken en ook juist medicijngebruik helpen daarbij. Hierbij is vaak gedragsverandering nodig. Ambivalentie in het veranderen van gezondheidsgedrag Één van de redenen waarom veranderen niet lukt, is de gemixte gevoelens (ambivalentie) die de patiënt heeft ten opzichte van dit veranderen. Men vindt bijvoorbeeld eigenlijk alle opties (veranderen en niet- veranderen) nadelig en sub optimaal. Dat maakt onzeker en besluiteloos. Om gewoontegedrag van de patiënt te bevorderen kan Motivational Interviewing helpen (zie hoofdstuk 17). Deze directieve persoonsgerichte gespreksstijl kan u helpen, de ambivalentie, van de patiënt, voor verandering te verhelderen en op te lossen. Hierbij bouwt u een relatie op met de patiënt die gebaseerd is op samenwerking, eigen verantwoordelijkheid en vrijheid van gedragskeuze. De essentie van Motivational Interviewing is dat de motivatie tot verandering vanuit de cliënt zelf komt en niet van buitenaf wordt opgelegd. Het is de taak van de cliënt en niet van de hulpverlener om uitdrukking te geven en oplossingen te zoeken voor de eigen ambivalentie, dit is wordt gestimuleerd door interactie van u en de patiënt.



17. Motivational interviewing Motivational interviewing is een counseling stijl die directief en cliëntgericht is. Het helpt patiënten hun ambivalentie ten aanzien van gedrag te exploreren en op te lossen. Principes van Motivational interviewing zijn het nauwkeurig begrijpen van wat het standpunt van de patiënt is, vermijden van weerstand, verhogen van eigen effectiviteit en het ontwikkelen van discrepantie tussen het huidige en mogelijke toekomstige gedrag. De essentie is dat de motivatie tot verandering vanuit de patiënt zelf komt en niet wordt opgelegd. Motiverende gesprekstechniek De essentie van motiveren is empathie en respect. De patiënt staat centraal. De vragen die je stelt zijn open, reflecterend en samenvattend. Zij laten de ambivalentie zien. Zoek naar woorden van de patiënt die al wijze op verandering. Doorloop in het motiverende gesprek de volgende stappen: 1. Vraag toestemming; 2. Het waarom- de voordelen voor de patiënt van het huidige gedrag; 3. Motivatie en motivatieverhogend- de nadelen voor de patiënt van het huidige gedrag; 4. Zelfvertrouwen en zelfvertrouwenverhogend; wie kan je steunen? 5. Wanneer wil je je gedrag gaan veranderen. Geef een samenvatting Ambivalentie: ik wil wel………..en ik wil niet Geen verandering Verandering Voordelen Nadelen Nadelen van niet van niet van veranderen veranderen veranderen + -

Voordelen van veranderen +

Van informatie naar begeleiding Na de motiverende gesprekstechniek ga je over tot de informatieve fase. In deze fase wordt ingegaan op gedachtekronkels die het ongezonde gedrag in stand houden. De informatie die gegeven wordt is persoonlijk en relevant voor de persoon die op dat moment voor je zit en vergroot de motivatie en het zelfvertrouwen. Zij geeft inzicht in de disbalans tussen het bewuste (het gezonde verstand) en het impulsieve (onbewuste, automatische) gedrag. De informatieve fase leidt tot een plan van aanpak dat bij de patiënt past. 1. Vraag toestemming om informatie te geven 2. Geef informatie:  Om gedachtekronkels te weerleggen;  Om motivatie te verhogen;  Om zelfvertrouwen te versterken;  Die verband legt tussen gedrag en klachten, nu of in de toekomst;  Over disbalans, bewust en onbewust gedrag;  Met voorbeelden van gedachtekronkels.  Bijv: o Ik ben zo benauwd dat ik niet kan bewegen, dan ga ik zweten en dan gaat mijn hart zo snel kloppen; o Ik ben gewoon 20 kg aangekomen toen ik 10 jaar geleden stopte met roken. o Ik ben zo zwaar, terwijl ik bijna niets eet;



3. Begeleiding of doorverwijzing.  De basisprincipes van cognitieve gedragstherapie.  Plan van aanpak middels concrete doelen (SMART*)  Verwijskaart in de regio  Project: de patiënt neemt zelf het heft in handen. Bron: “Motiveren kun je leren” (2010) van Pauline Dekker en Wanda de Kanter

*SMART helpt bij het formuleren van concrete haalbare doelen en staat voor: Specifiek: de doelstelling moet eenduidig zijn; Meetbaar: onder welke (meetbare/observeerbare) voorwaarden is het doel bereikt; Acceptabel: is deze aanvaardbaar voor de patiënt; Realisctisch: het doel moet haalbaar zijn; Tijdgebonden: wanneer in de tijd moet het doel behaald zijn. Checklist Het gebruik van een checklist biedt een aantal voordelen: het kan meehelpen de voorlichting te structureren, is een geheugensteun en vergemakkelijkt de rapportage. In CareSharing is een checklist gevoegd voor het geven van voorlichting en educatie aan de COPD patiënt. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan aan de patiënt de bijbehorende NHG patiënten brief worden meegegeven, deze bevatten informatie over COPD en de behandeling ervan.



18. Psychosociale problematiek Algemeen Bij patiënten met COPD is de kwaliteit van leven ten opzichte van de algemene populatie. Mensen met COPD zijn over het algemeen minder tevreden met het leven en minder gelukkig dan de algemene bevolking. Bij gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven worden meestal drie dimensies onderscheiden:  Functionele beperkingen in het dagelijks leven.  Psychisch welbevinden (depressie en angst).  Sociaal functioneren. Bij COPD manifesteren de problemen in kwaliteit van leven zich vooral t.a.v. functionele beperkingen in het dagelijks leven, gevolgd door het psychisch welbevinden en sociaal functioneren. De ernst van de ziekte (GOLD indeling) verklaart slechts voor een beperkt deel deze vermindering in de prognose en van kwaliteit van leven. De ziektelast geeft een meer gewogen inzicht in de ziektelast en in de door de patiënt ervaren gezondheidsproblemen. Achteruitgang in psychisch welbevinden kan leiden tot het manifesteren van een depressieve stoornis. Vooral bij patiënten met ernstig COPD komt vaker depressie voor. Voor het opsporen van een depressie kan de vragenlijst depressie in KIS CareSharing worden ingevuld. Het is van belang onderscheid te maken tussen depressie in psychiatrische zin versus somberheid die meer een uiting is van een actueel verwerkingsproces. Bij psychosociale problemen geeft de huisarts /praktijkondersteuner (emotionele) ondersteuning en adviezen. Ondersteuning van het sociale netwerk van de COPD patiënt is hierbij ook belangrijk. Een van de gevolgen van ernstige COPD is dat de patiënt beperkt is in zijn mogelijkheid betrokken te zijn bij sociale activiteiten buitenshuis. Dit heeft niet alleen consequenties voor de patiënt, maar ook voor zijn/haar sociaal netwerk, in het bijzonder partner en gezin. Psychosociale behandeling heeft betrekking op het veranderen van cognities (gedachten), emoties en gedrag zodat de patiënt zelf verandert en adequaat met zijn aandoening om kan gaan (acceptatie ziekte). Het bespreken van barrières in verandering van de leefstijl is een belangrijk aandachtspunt. Bij ernstiger problematiek, zoals een angststoornis of depressie, stelt de huisarts zelf een behandeling in of verwijst de patiënt hiervoor naar algemeen maatschappelijk werk, POH-GGZ of naar een psycholoog of psychiater.

18.1 Lotgenotencontact Patiënten met COPD veel nut hebben bij contact met lotgenoten. Deze hebben ervaring met de problemen die de ziekte met zich meebrengt. Het blijkt dat COPD patiënten zich door het lotgenotencontact minder machteloos kunnen voelen en dat men meer leert over COPD en hoe hier mee om te gaan. Lotgenotencontact bestaat uit 2 peilers: het uitwisselen van ervaringen en kennis en sociaal contact tussen lotgenoten. Relevante websites: Astma Fonds Astma Patiënten Vereniging VbbA/LCP. Astma-COPD Longforum



Bijlage 1

Checklist scharnierconsult

Scharnierconsult: aandachtspunten voor de huisarts In het scharnierconsult zet de huisarts de lijnen uit voor de begeleiding voor een patiënt met COPD. De huisarts bespreekt hoe de patiënt en de hulpverleners samenwerken en welke zorg nodig is. De aandachtspunten voor het gesprek zijn:  Diagnose o Chronische aandoening van de longen; o Genezing is niet mogelijk; o Samen bereiken dat de patiënt een zo normaal mogelijk leven kan leiden.  Ernst o Inschatting van de ernst op dit moment; o Pas na een tijdje behandelen is precies duidelijk hoe ernstig de aandoening is.  Co-morbiditeit o Gevolgen van andere aandoeningen voor de longaandoening en vice versa.  Co- medicatie o Gevolgen  Inhalatie instructie & controle o Een juist gebruik van de inhalator is erg belangrijk; dit zal daarom geregeld worden gecontroleerd.  Spirometrie o Bij voorkeur wordt tijdens de eerste periode een aantal malen spirometrie verricht om achter de beste waarde te komen. Daarna kan het minder vaak (jaarlijks).  Anamnese o De POH voert de gesprekken tijdens de vervolgconsulten aan de hand van een formulier dat de patiënt van te voren invult (CCQ & MRC). Daarop kan de patiënt ook aangeven wat hij belangrijk vindt om dit consult te bespreken.  Voorlichting o De POH geeft voorlichting over alles wat bij de aandoening komt kijken, met als doel de patiënt zelfbewust en verstandig met de aandoening leert omgaan.  Leefstijl o COPD is een aandoening waar de patiënt zelf behoorlijk wat aan kan doen: o Stoppen met roken; o Bewegen en sporten; o Gezonde voeding. o De aandoening kan gevolgen hebben voor werk en vrije tijd.  Begeleiding o Spreek af hoe de begeleiding er uit gaat zien; o POH en huisarts werken nauw samen.  Team o Andere betrokkenen behalve huisarts en POH (apotheker, fysio, diëtiste en longarts). Bespreek de manier waarop het team samenwerkt.



Bijlage 2

De 4 anamnesevragen bij hartfalen

Informeer naar:  verminderd inspanningsvermogen;  kortademigheid: dyspneu bij inspanning of ook in rust, orthopneu, paroxismale nachtelijke dyspneu;  vermoeidheid;  mogelijke oorzaken of triggers voor hartfalen: angineuze klachten (ischemie), palpitaties, syncope als teken van ritme- of geleidingsstoornissen; gebruik van negatief inotrope middelen (de calciumantagonisten verapamil en diltiazem en klasse-I-antiaritmica zoals propafenon en flecaïnide), middelen die kunnen leiden tot natrium- en vochtretentie (NSAID‟s, COX-2remmers, corticosteroïden) en thiazolidinedionen.



Bijlage 3 Techniek / gebruik spirometrie Indicatie voor spirometrie     

Recidiverende luchtwegklachten. Verdenking astma. Roken en luchtwegklachten klachten >40 jaar. Frequente bronchitis. Monitoring Astma/COPD.

Normaalwaarde afhankelijk van:  Lengte  Leeftijd  Geslacht  Afkomst Contra-indicatie voor spirometrie:  Koorts  Recent doorgemaakt longembolie  AB/prednison, na 6 weken niet gebruiken kan spirometrie afgenomen worden. Instructie spirometrie

            

Knellende kleding losmaken. Ga zitten en blijf rechtop zitten (evt. staan). Doe altijd hetzelfde! Hoofd licht achterover (“Kijk hier”). Houd het gebit in (tenzij het klappert, dan uit). Neusklem op. Sluit tanden en lippen om het mondstuk, tong er niet voorhouden! Eventueel 1 hand in een vuist achterin de rug, daar tegenaan zitten. Adem rustig in en uit. Adem zo maximaal, diep mogelijk in. Adem hard en krachtig en vloeiend (maximaal uitademen) zo volledig mogelijk uit tot u geen lucht meer heeft (minimale expiratie 6 seconden). Adem weer maximaal en diep in. Rechtop blijven zitten – niet “knikken” Let op: aanmoedigen!

Kenmerken goede blaastechniek (zie ook bijlage 4)  Let op inzet van de patiënt.  Snelle stijging van het opgaande deel.  Spitse of iets afgeronde top.  Gladde curve.  Geen plotse val naar x-as.  Terugkeer naar 0.  Reproduceerbaar bij herhaald meten (<5%).



Technische fouten  Niet volledig ingeademd.  Langzame start.  Te vroeg gestopt (abrupt einde).  Hoesten.  Extra inademing.  Tong ervoor / karton fijn gebeten.  Verkeerde houding. 

Interpretatie van de curve

    

Let op correcte blaastechniek. Interpretatie van de vorm. Kengetallen. Reacties op farmaca.

Berekening van reversibiliteit

FEV1post – FEV1pre

x 100% = ….%

FEV1pre 

Beoordelingsmethode

Het A,B,C principe A: FVC : Is er vermoeden op restrictie? ≤ 80% v.v.(in 1e lijn vaak een technische fout). B: FER : Is er obstructie ? < 70%, let op bij ouderen(LLN!). C: FEV1 : Is er reversibiliteit ? ≥ 12% v.v. 

Spirometrie gemeten waarden interpreteren

Normaal: FEV1 > 80% FVC > 80% Fer >70% met PEF meter Obstructief: FVC >80% FER <70% Reversibiliteit (NHG): Toename van 12% t.o.v. pre-test! Restrictie: FEV1 <80% FVC <80% FER >70% 

Conclusie

 

Een post bronchodilatoire FEV1/FVC ratio<0,7 wijst op COPD (NB: de anamnese moet er wel bijpassen). Let op ouderen, rekeninghoudend met LLN.





Herhaal de spirometrie na 3-6 weken bij licht verlaagde post bronchodilatoire waarden van de Tiffeneau of van de FEV1 en bij twijfel tussen astma of COPD.

GOLD I licht GOLD II matig ernstig GOLD III ernstig GOLD IV zeer ernstig

FEV1/FVC

FEV1(% )

< 0,7 < 0,7 < 0,7 < 0,7

> 80 50-80 30-50 < 30 (of < 50 bij longfalen)

Tot slot Houd het simpel. Met slechts een paar parameters (FEV1, FVC, FEV1/FVC en de inen expiratoire curve) kom je al een heel eind. Door jezelf te dwingen systematisch de stappen van het interpretatieschema na te lopen, kan de beoordeling van de spirometrie opeens overzichtelijk worden. De door de CAHAG gesuperviseerde cursus (CASPIR) zorgt dat de kwaliteit van uitvoering en beoordeling van spirometrie goed is, als men het examen met goed gevolg aflegt. Als alternatief blijven het ziekenhuis, Atal, of eventueel een HAGRO/HOED-lid, die spirometrie kunnen uitvoeren.



Bijlage 4

Uitvoeren flow-volume curve

1. Geven van instructies:

a. rustig inen uitademen; b. zo diep mogelijk inademen; c. hard uitblazen; d. helemaal leegblazen; e. weer diep inademen.

2. Laten blazen

3. Beoordelen van de curve:

a. is de inademing maximaal geweest? b.is de start zonder aarzeling geblazen?; c. Is er een spitse piek geblazen? ; (sommige patiënten lukt diet echt niet) d. is de lijn ononderbroken geblazen?; e. is de uitademing volledig?; f. is de 2de inademing volledig?.

4. Maximaal?

Nog 2x laten blazen

4. Niet maximaal?

Instructies geven om techniek te verbeteren.

5. Zijn de curven technisch in orde, dan kijken naar herhaalbaarheid.  Lopen de curve m.n. de 2de fase van de curve goed over elkaar heen?  Voldoen de getallen aan de reproduceerbaarheidscriteria?  FVC en FEV1 mogen niet meer dan 55 of 150 ml verschillen van de op één na grootste FVC en FEV1  Is het verschil groter, dan dienen tot maximaal 8 manouvres te worden uitgevoerd. Als na 8 manouvres nog niet aan de haalbaarheidseisen is voldaan, rapporteer dan de hoogste waarden met de aantekening dat geen herhaalde meetresultaten komden worden aangetoond.



Bijlage 5

Kalibreren en IJken van de spirometer

Kalibreren Bij bepaalde typen spirometers (vooral pneumotachografen) is regelmatig „kalibratie‟ nodig, waarbij u het nulpunt opnieuw instelt. Pneumotachografen moeten over het algemeen frequent worden gekalibreerd. De procedure daarvoor is betrekkelijk eenvoudig, maar vereist wel een eigen ijkspuit, kamerthermometer, een barometer en natuurlijk enige discipline. Bij spirometers die meten door het aantal omwentelingen van een rotortje te meten (turbinemeters), is deze frequente kalibratie niet aan de orde. Regelmatige ‘biologische’ controle Leveranciers adviseren vaak om globaal maar regelmatig te controleren of het apparaat correct functioneert. U kunt dit doen door iemand te laten proefblazen, hoewel dit niet erg nauwkeurig is. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de huisarts of praktijkassistente zelf). Het is aan te bevelen deze globale test op de betrouwbaarheid minimaal maandelijks te doen. Advies is: Laat uw spirometer jaarlijks kalibreren en ijken door uw leverancier, en draag zorg voor de biologische ijking, zie onder. protocol biologisch ijken Regelmatige ‘biologische’ controle Met een biologische ijking wordt de flow gecontroleerd. U kunt dit doen door iemand te laten proefblazen. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de huisarts of praktijkassistente). Het is aan te bevelen deze globale test op de betrouwbaarheid minimaal wekelijks te doen. Werkwijze biologisch ijken:  Kies twee gezonde proefpersonen (niet-rokers, geen longproblemen en een stabiele longfunctie), bijvoorbeeld 01-01-2013 en huisarts. (Bij één persoon ben je erg kwetsbaar wat continuïteit betreft);  Meet gedurende 10 achtereenvolgende dagen afzonderlijk de FVC en FEV1 op ongeveer hetzelfde tijdsstip van de dag. Zowel het volume als de kracht/flow moet worden gecontroleerd;  Voer 1 correcte flowvolume manoeuvre uit en vermeld de waarden van FEV1 en FVC in de tabel. Kijk of de curve acceptabel is.  Bereken het gemiddelde van de parameters. Tel daarbij alle FEV1 op en deel door 10 (= gemiddelde waarde van 10 dagen). Doe hetzelfde voor de FVC. De grootste waarde mag niet meer dan 5% verschillen van de laagste waarde. Is dit wel het geval dan heb je een andere proefpersoon nodig of is er een probleem met je spirometer.  Bereken vervolgens de marge van 5% van de FEV1 en van de FVC (bijvoorbeeld FEV1 = 3.0 l, dan is de marge5%: 2850-3150)



Biologische kwaliteitscontrole Spirometer : Proefpersoon : Marge van 5% van proefpersoon 1

Serienummer: :

Datum, Controle Binnen range van 5%? Bijzonderheden Tijd FEV1 FVC Ja/Nee

naam

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

Marge van 5 % proefpersoon 2 : Datum, Controle 1 Binnen range van 5%? Bijzonderheden Tijd FEV1 FVC Ja/Nee

naam

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10





Bijlage 6

Longfunctie-onderzoek bij COPD

Versiedatum: augustus 2007

Deze patiëntenbrief is bedoeld als ondersteuning van het consult door de huisarts. De huisarts geeft de brief mee aan patiënten met de betreffende ziekte of aandoening. De tekst gaat ervan uit dat de patiënt al door de huisarts is gezien en dat de informatie uit de brief is besproken. De adviezen in de brief gelden alleen voor mensen bij wie de diagnose is gesteld. De informatie dient niet als vervanging van een consult door de huisarts. Bedenk bij het lezen dat uw gezondheidssituatie anders kan zijn dan in de teksten wordt beschreven.

Wat is COPD? COPD is een aandoening van de luchtwegen. Bij COPD raken vooral de kleine vertakkingen van de luchtwegen door een voortdurende ontsteking blijvend beschadigd. Daardoor werken uw longen steeds minder goed. U krijgt last van benauwdheid, hoesten en opgeven van slijm. Het ademen gaat vaak gepaard met piepen en brommen. Verkoudheden, griep en andere luchtweginfecties geven bij u meer klachten en gaan minder snel over.Bij sommige mensen met COPD kan de lichaamsconditie snel achteruitgaan. Ze vallen af. Hun spieren worden slapper en dunner. Een klein eindje lopen kost dan al heel veel inspanning. Of iemand COPD heeft kunnen we onderzoeken met een longfunctietest. Op een longfoto is het niet duidelijk te zien.

Waarom longfunctie-onderzoek? Een kenmerk van COPD is dat de werking van uw longen (de longfunctie) vermindert. Door de longfunctie te meten kunnen we vaststellen of u COPD heeft. We kunnen de ernst van uw longafwijking vaststellen en gedurende de verdere behandeling volgen. Met dit onderzoek kunnen we ook bekijken welke medicijnen bij u werken.

Wat wordt gemeten? We meten hoeveel lucht u na rustig diep inademen maximaal kunt uitademen. Dit zegt iets over de inhoud van uw longen. En we meten hoeveel lucht u in één seconde kunt uitblazen. Dit zegt iets over de vernauwing van uw luchtwegen.

Hoe wordt de longfunctie gemeten? We meten de longfunctie met een spirometer. Dit is een apparaat dat op de praktijk (of in het ziekenhuis) staat. Het onderzoek is eenvoudig. De assistent(e) zegt precies wat u moet doen. U krijgt een klem op uw neus. U gaat rechtop zitten en sluit uw tanden en lippen om het mondstuk van het apparaat. U kunt hier gewoon door ademen. Dan vraagt men u diep in te ademen en dan met kracht te blazen. Deze metingen moeten minstens twee keer worden herhaald, om een betrouwbaar resultaat te krijgen.



Daarna krijgt u eventueel een luchtwegverwijder om in te ademen. Zodra het middel is ingewerkt, wordt het onderzoek herhaald om de werking op uw longfunctie te meten.

Voorbereiding Als u voor de eerste keer een longfunctie-onderzoek krijgt, is het belangrijk dat u gedurende acht uur voorafgaand aan het onderzoek geen medicijnen gebruikt die de luchtwegen verwijden. Gebruikt u gewoonlijk een langwerkende luchtwegverwijder, dan moet u zo mogelijk 12 uur voor het onderzoek hiermee stoppen. Als u de luchtwegverwijder toch heeft gebruikt, is het belangrijk dat u dit vertelt voor het onderzoek begint. Wanneer uw longfunctie eenmaal goed is getest, is het bij een later longfunctie-onderzoek meestal niet meer nodig om vooraf met de medicatie te stoppen.

Hoe gaat het verder? Met dit onderzoek kunnen we de conditie van uw longen beter vaststellen en de behandeling nauwkeuriger afstemmen. Ook zien we aan de resultaten of, en zo ja wanneer, het zinvol is het onderzoek te herhalen.

Meer informatie? Kijk voor meer informatie over COPD op de site van het Astma Fonds www.astmafonds.nl of bel de Astma Fonds Advieslijn, tel. 0900 - 2272596.

Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, dan kunt u daar bij een volgend contact op terugkomen.



Bijlage 7

CCQ vragenlijst

Kruis het nummer aan dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld (slechts één antwoord per vraag) Nooit Zelden Hoe vaak voelde u zich de afgelopen week… Kortademig in rust. 0 Kortademig gedurende 0 lichamelijke inspanning. Angstig / bezorgd voor de volgende 0 benauwdheidaanval. Neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen.

0

Af en toe

Regelmatig

Heel vaak

Meestal

Altijd

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

3 3

4 4

5 5

6 6

3

4

5

6

In de afgelopen week, hoe vaak ( gemiddeld genomen) heeft u… Gehoest? 0 1 2 Slijm opgehoest? 0 1 2 In welke mate (gemiddeld genomen) voelde u zich in de afgelopen week beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van… Zware lichamelijke activiteiten 0 1 2 (traplopen, sporten, haasten)? Matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)?

0

1

2

3

4

5

6

Dagelijkse activiteiten 0 (u zelf aankleden, wassen). Sociale activiteiten (praten, omgaan 0 met kinderen, vrienden of familie bezoeken)?

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

Toelichting bij de CCQ vragenlijst De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte gezondheidsvragenlijst voor patiënten met COPD, longemfyseem of chronische bronchitis. Het doel van de vragenlijst is het meten van de gezondheidstoestand van patiënten met luchtwegklachten als gevolg van deze ziekten. Door middel van het meten van deze gezondheidstoestand kan de huisarts of specialist maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Bovendien kan op deze manier het effect van de behandeling op deze symptomen en beperkingen worden gemeten.



De vragenlijst is vooral bedoeld om behulpzaam te zijn bij het meten van de ziekte gerelateerde gezondheidstoestand van de patiënt. De vragenlijst is niet bedoeld om de diagnose te stellen of aannemelijker te maken. Voor het stellen van de diagnose is een bezoek aan huisarts of specialist noodzakelijk. Hierbij zal dan tevens de longfunctie worden gemeten. De CCQ vragenlijst meet de subjectieve gezondheidstoestand van de COPD patiënt. Daardoor:  Meer inzicht in welbevinden patiënt.  Effectmeting ten aanzien van de behandeling.  Meer inzicht in verloop van de ziekte. Gebruiksinstructie  Invullen tijdens consult.  Rustige plek, de patiënt moet zélf de vragen beantwoorden.  Alle 10 vragen beantwoorden.  Per vraag is maar één antwoord mogelijk.  Score moet worden gerelateerd aan de klachten van COPD.  Score over toestand van de laatste week.  Pas op voor het beïnvloeden van de patiënt. Er zijn 3 domeinen: (S) Symptomen (M) Mentaal (F) Functioneel

vraag 1,2,5,6 vraag 3,4 vraag 7,8,9,10

Bepalen van de uitkomst Tel van elk domein de punten op en deel dit door de hoeveelheid vragen van dit domein. Domeinscore: 0-1 Goed 1-2 Matig 2-3 Vraagt om interventie >3 Slechte prognose Elk verschil van 0,4 of meer ten opzichte van de vorige keer, is klinisch relevant voor een eventuele interventie. De CCQ test kan jaarlijks tijdens de controle worden gedaan, of na een interventie. Toelichting met betrekking tot de CCQ test kunt u vinden op www.ccq.nl



Bijlage 8

MRC vragenlijst

Bent u wel eens kortademig? En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is het meest op u van toepassing o Ik heb geen last van kortademigheid 0 o Ik word alleen kortademig met zware inspanning 1 o Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein 2 of als ik tegen een lichte helling op loop. o Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan 3 andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop. o Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein of na een paar minuten 4 lopen op vlak terrein moet ik stoppen i.v.m. kortademigheid. o Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig 5 tijdens het aan- en uitkleden.



Bijlage 9

Stoplichtmethode bij toenemende klachten patiënt

Signalen van uw lichaam

Wat moet u doen?

Groene zone  U bent tijdens dagelijkse bezigheden niet benauwder dan anders.  Het slijm is onveranderd van kleur en makkelijk op te hoesten.

  

Ga door met uw dagelijkse dingen. Doe uw training of dagelijkse bewegingsactiviteiten. Gebruik medicijnen zoals opgegeven door de arts.

  

Neem binnen 2 of 3 dagen contact op met uw huisarts. Gebruik ademhaling- en ophoesttechnieken. Eet meerdere kleine maaltijden.



Gebruik meer van de „zonodig medicijnen‟.



Verdubbel de inhalatie-medicijnen.



Start met prednison of antibiotica.



Bel direct uw huisarts of spoedpost en volg hun advies op.



Telefoonnummer huisarts:_________________



Telefoonnummer spoedpost:_______________

Gele zone  U bent meer kortademig dan normaal.  U heeft een piepende ademhaling.  Het slijm is veranderd van kleur of dikte.  U heeft last van vastzittend slijm.  U gebruikt meer van de „zonodig medicijnen‟.

Rode zone         

U heeft ergere klachten dan in de gele zone of u heeft één van de volgende klachten: U bent ongebruikelijk slaperig, in de war of heeft hoofdpijn. U heeft koorts of koude rillingen. Er is een toegenomen zwelling van de enkels. U bent niet meer in staat om uzelf te wassen of aan te kleden. U moet in zittende houding slapen U heeft pijn op de borst. Uw vingers of lippen zijn blauwig. U heeft bloed in uw slijm.



Bijlage 10 Checklist intensieve behandelfase Doelen van de intensieve behandelfase zijn de patiënt in een zo goed mogelijke conditie te brengen en zo veel als mogelijk zelfmanagement te bereiken (de patiënt heeft zijn ziekte in alle opzichten zo goed mogelijk „onder controle‟). De middelen om dit te bereiken zijn:  een optimale medicamenteuze behandeling;  educatie/voorlichting en begeleiding in zelfmanagement;  een eff ectieve leefstijlbeïnvloeding;  psychosociale begeleiding. Dit zijn de vier pijlers van de behandeling. Met de anamnese en metingen gaat u na in hoeverre de doelen zijn behaald. Het vervolgconsult bestaat uit zes onderdelen: de anamnese, de metingen en devier pijlers van de behandeling. In onderstaande checklist staat per onderdeel welk doel aan het einde van de intensieve behandelfase moet zijn bereikt. U kunt op deze lijst bijhouden welke doelen zijn gehaald. Pijler Bereikt Anamnese  Laagst haalbare klachtenscore RIQ-MON 10 (of andere vragenlijst) is bekend Meten  Persoonlijk beste waarde FEV1 is bekend  BMI is bekend Voorlichting  Voorlichtingsprogramma is voltooid of  Zelfmanagementprogramma is voltooid Medicatie  Toedieningsvorm past bij de patiënt en bij de ernst van de aandoening  Inhalatietechniek is correct  Patiënt weet hoe hij de inhalator moet onderhouden  Patiënt is geïnformeerd over veiligheid en bijwerkingen  Patiënt weet bij wie hij moet zijn bij problemen met de medicatie (HA, POH of apotheker)  Patiënt kent het doel van de medicamenteuze behandeling en zijn eigen rol daarin  Patiënt krijgt de medicatie die past bij de ernst van de klachten Leefstijlbeïnvloeding Roken  Rookstatus is bekend  Patiënt is gestopt of is bezig met een stoppen-met-roken-interventie  Bewegen De mate van lichamelijke activiteit is bekend  Patiënt voldoet aan de norm gezond bewegen of heeft een persoonlijk doel  vastgesteld voor de beweegactiviteit  Patiënt haalt de norm of het persoonlijk doel nog niet, maar heeft wel een



 

persoonlijk beweegadvies Patiënt neemt deel aan een reactiveringsprogramma (indien relevant)

Gewicht  De BMI is bekend  Het is bekend of patiënt een te lage vetvrije massa (VVMI) heeft(bij BMI < 21 of ongewenst gewichtsverlies)  Patiënt kent het belang van signaleren ongewild gewichtsverlies  COPD-patiënt met GOLD II en een te lage BMI/VVMI of ongewenst gewichtsverliesis verwezen naar de longarts voor een behandeladvies  COPD-patiënt met GOLD III of IV en een te lage VVMI of ongewenstgewichtsverlies krijgt een voedingsinterventie in het kader van een revalidatieprogramma (longarts) Psychosociaal  Vastgesteld of er indicaties zijn voor psychosociale begeleiding (bijvoorbeeld training in coping vaardigheden, relaxatie oefeningen, cognitieve gedragsmodificatieen stressmanagement)  Psychosociale begeleiding uitgevoerd Op de website kunt u dit formulier uitprinten, hier staan ook afvinkmogelijkheden bij. Bijlage bij Protocollaire COPD-zorg, editie 2011. Lees voor het gebruik van deze bijlage de uitleg in het boek. © Nederlands Huisartsen Genootschap.en



Bijlage 11 Inhalatie-instructies Vormen van inhalatie

Bijna alle geneesmiddelen in de behandeling van astma/COPD worden door middel van inhalatie toegediend. Die geneesmiddelen worden met behulp van een fijn poeder of een vernevelde vloeistof in de longen gebracht. De mate waarin de geneesmiddelen de longen bereiken bepaalt voor een belangrijk deel de werkzaamheid van het middel. Die longdispositie is weer in belangrijke mate afhankelijk van de deeltjesgrootte. Bij correct gebruik is de longdispositie van medicijnen toegediend via een poederinhalator beter dan via een aërosol zonder voorzetkamer. Er zijn een groot aantal verschillende apparaten in de handel die allemaal hun specifieke voor- en nadelen en bedieningsinstructies hebben. 

Poederinhalatoren

Het poeder moet met ademkracht worden opgezogen. Daarvoor is het nodig dat er een zekere flow kan worden gegenereerd. De afgegeven deeltjesgrootte is ook voor een deel afhankelijk van de snelheid waarmee de lucht door het apparaat wordt gezogen. Wanneer niet voldoende flow kan worden gegenereerd, zoals bij ernstige benauwdheid, is de beschikbaarheid van de medicijnen onzeker. De deeltjesgrootte is ook afhankelijk van het apparaat. Zo kan het voorkomen dat de adviesdosis voor een medicijn verschilt van de dosis die de patiënt uiteindelijk krijgt toegediend (bijvoorbeeld Diskhaler en Diskus). Vochtigheid beïnvloedt in hoge mate de deeltjesgrootte en daarmee de werkzaamheid. Daarom mogen capsules niet in de koelkast, badkamer of andere vochtige plaats worden bewaard. Bij multidosisinhalatoren (Diskus, Diskhaler, Turbohaler) speelt dit probleem in veel mindere mate. 

Dosisaërosolen

De vloeistoffen uit dosisaërosolen worden met drijfstoffen verstoven. Daarmee is de deeltjesgrootte onafhankelijk van de inspiratoire luchtstroomsterkte. Toch is er een zekere inspiratiekracht nodig om voldoende medicijn in de longen te krijgen, zodat bij ernstige benauwdheid ook bij gebruik van dosisaërosolen onzekerheid blijft bestaan over de effectief beschikbare hoeveelheid medicijn. Een ander nadeel van de dosisaërosolen is dat er een goede coördinatie nodig is tussen het moment van verstuiven en van inademen. De autohaler lost dat probleem op door het begin van de flow als trigger te laten fungeren voor het afvuren van de nevel. Het plotselinge vrijkomen van de medicijnen bij de vernevelaars kan een schrik- of hoestreactie geven. Met het gebruik van een voorzetkamer kunnen een aantal van de nadelen van dosisaërosolen worden omzeild. De medicijnen worden daarbij in de inhalatiekamer gespoten en daaruit, in meerdere ademteugen, ingeademd. Voorzetkamers moeten wekelijks in lauwwarm water en met zeep worden schoongemaakt. Plastic kamers niet afdrogen, maar aan de lucht laten drogen, ter vermijding van het statisch maken van de wand. Daarop zou het medicijn anders neerslaan.

Inhalatie-instructies/-techniek Door tijdens het inhaleren iets achterover te buigen wordt de bocht van mond naar luchtpijp minder scherp. Er vliegt dan minder medicijn „uit de bocht‟ en meer bereikt de longen.



De hoestreactie, die kan optreden als gevolg van het plotseling afvuren van een wolkje vloeistof bij de vernevelaars, wordt soms minder als men voor het inhaleren een slokje drinkt. Na het inhaleren van corticosteroïden moet de mond worden gespoeld om de kans op schimmelinfecties zo klein mogelijk te maken (het water uitspugen!). In een minder uitgebreide vorm staat de informatie over inhaleren in de NHG Patiëntenbrieven



Bijlage 12 COPD medicijnen Versiedatum: maart 2008

Deze patiëntenbrief is bedoeld als ondersteuning van het consult door de huisarts. De huisarts geeft de brief mee aan patiënten met de betreffende ziekte of aandoening. De tekst gaat ervan uit dat de patiënt al door de huisarts is gezien en dat de informatie uit de brief is besproken. De adviezen in de brief gelden alleen voor mensen bij wie de diagnose is gesteld. De informatie dient niet als vervanging van een consult door de huisarts. Bedenk bij het lezen dat uw gezondheidssituatie anders kan zijn dan in de teksten wordt beschreven.

Wat is COPD? COPD is een ziekte waarbij de luchtwegen blijvend vernauwd zijn en de longen steeds minder goed werken. De oorzaak is een chronische ontsteking van het slijmvlies van de luchtwegen. Hierdoor raken vooral de kleine vertakkingen van de luchtwegen blijvend beschadigd. De eerste klachten ontstaan vaak pas na het veertigste levensjaar. U krijgt last van hoesten en opgeven van slijm. Het ademen gaat vaak gepaard met piepen en brommen. U wordt sneller kortademig en moe, vooral bij inspanning zoals traplopen. De belangrijkste oorzaak van COPD is roken.

Adviezen Door gezond te leven kunt u uw conditie verbeteren en ervoor zorgen dat u zich fitter voelt.  



Stoppen met roken is het belangrijkst, in elk stadium van de ziekte. Daardoor zal de chronische ontsteking en verdere beschadiging van uw longen verminderen. bewegen is heel belangrijk voor mensen met COPD. Bijvoorbeeld een halfuur per dag wandelen, fietsen of zwemmen. Stofzuigen, tuinieren of traplopen tellen ook mee. Zorg dat u gezond eet. Vooral als u mager bent of wordt (door de COPD), moet u opletten dat u gedurende de dag voldoende eet: tenminste drie keer per dag een gezonde maaltijd.

Medicijnen COPD kan niet genezen. Medicijnen kunnen er wel voor zorgen dat u er minder (vaak) last van heeft. Bij COPD worden meestal inhalatiemiddelen gebruikt. Dit zijn medicijnen die u moet inademen. Ze werken rechtstreeks in op uw luchtwegen. Er bestaan twee groepen inhalatiemiddelen.







 





Luchtwegverwijders zijn het belangrijkst. Deze kunnen het gevoel van benauwdheid binnen tien tot dertig minuten verminderen. Wanneer u verlichting voelt door een luchtwegverwijder, is het verstandig deze dagelijks in te blijven nemen. Tien tot dertig minuten na het inademen gaat de luchtwegverwijder werken.We kunnen afspreken wanneer of hoe vaak u een extra keer de luchtwegverwijder kunt innemen (bijvoorbeeld bij inspanning of bij bezoek aan en rokerig café.) Ontstekingsremmers verminderen de ontsteking van het slijmvlies in de luchtwegen. Niet iedereen met COPD heeft er baat bij. Heeft u twee keer per jaar (of vaker) een ernstige bronchitisaanval met extra veel benauwdheid, hoesten en opgeven van slijm? Dan is dat vaak een reden om dagelijks een ontstekingsremmer te inhaleren. Als blijkt dat deze middelen bij u werken, dan is het zinvol hiermee door te gaan. Als u blijft roken heeft deze behandeling weinig zin. Heeft u een lichte vorm van COPD en heeft u lange tijd geen klachten gehad terwijl u toch ontstekingsremmers gebruikt? Dan bespreken we of u met de ontstekingsremmers kunt stoppen. De griepprik is voor u extra belangrijk om ernstige complicaties van de griep te voorkomen. Prednison: Dit zijn ontstekingsremmers in de vorm van tabletten.Als u veel klachten heeft, kunnen deze helpen. Meestal krijgt u dan een kuur voor een tot twee weken. Antibiotica zijn soms nodig als u een ontsteking krijgt veroorzaakt door bacteriën. U heeft dan meestal koorts (hoger dan 38 graden) en bent erg ziek. Slijmoplossers helpen niet bij COPD.

Toedieningsvormen De meeste luchtwegverwijders en ontstekingsremmers zijn in te ademen als vernevelde vloeistof met behulp van een spuitbus (dosisaërosol) of als poeder met een poederinhalator.

Hoe werkt een dosisaërosol? Een dosisaërosol is te vergelijken met een spuitbus. De aërosol bestaat uit een metalen busje met vulling en een houder van kunststof. Houd het apparaatje zo dat het mondstuk onderaan zit en het metalen busje omhoog wijst. Wanneer u het busje verder in de houder drukt, komt er een wolkje medicijn vrij (één dosis of ‘puff’). Zonder inhalatiekamer (werkt minder goed) Met inhalatiekamer Een aërosol werkt veel beter als u er een inhalatiekamer bij gebruikt. De aërosol past precies in de opening van de inhalatiekamer. Tegenover die opening zit het mondstuk. Het medicijn wordt in de inhalatiekamer gespoten en via het mondstuk ingeademd. Lees de instructies goed door. Toediening van één dosis met inhalatiekamer:



Hoe werkt een poederinhalator? Het poeder uit een poederinhalator moet krachtig worden ingeademd. Inhalatoren werken met poedercapsules of met poederschijfjes. Er bestaan ook inhalatoren met een voorraad voor vijftig, zestig, honderd of tweehonderd inhalaties. Bij elk apparaatje staat op de gebruiksaanwijzing hoe u het gebruiksklaar moet maken. Tijdens het inhaleren kan het poeder kriebel in de keel veroorzaken. Soms helpt het om vlak vóór het inhaleren een slok koud water te drinken. Toediening van één dosis met een poederinhalator:

Hoe gaat het verder? Neem de medicijnen dagelijks in zoals we hebben afgesproken. Neem contact op met de praktijk:     

als als als als als

het inhaleren niet goed lukt de medicijnen niet goed helpen de benauwdheid erger wordt de benauwdheid erger wordt en u krijgt koorts u hulp wilt bij het stoppen met roken

Wanneer u stopt met roken, gezond eet en dagelijks aan lichaamsbeweging doet, kunnen uw klachten verminderen en gaat u zich geleidelijk beter voelen.

Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, kunt u daar bij een volgend contact op terugkomen.



Bijlage 13 Verslag van het consult voor de patiënt Bevindingen op …………………..(datum)

Programma komende periode

Het gesprek over de klachten en verschijnselen Doel: Taak: Hoe? Termijn evaluatie: Uitslag van de spirometrie Doel: Taak: Hoe? Termijn evaluatie: Uw BMI (Body Mass Index) Doel: Taak: Hoe? Termijn evaluatie: Medicatie Inhalatietechniek

Let op :

Overige aandachtspunten

Termijn evaluatie:

Roken Belangrijkste punten

Bewegen Belangrijkste punten

Voeding/gewicht Belangrijkste punten

Taak: Termijn evaluatie:



Overige punten die aan de orde kwamen

Bijlage bij Protocollaire COPD-zorg, editie 2011. Lees voor het gebruik van deze bijlage de uitleg in het boek. © Nederlands Huisartsen Genootschap.



Bijlage 14 Checklist voor controle voedingstoestand bij COPD Met de volgende vragenlijst kun je een indruk krijgen over spierkracht, voeding en dyspnoe. Hiermee kun je gerichter verwijzen naar de diëtist en/of fysiotherapie. Uiteraard kan een praktijkondersteuner ook zelf een aantal voedingsadviezen geven. MRC dyspnoe scale 1. Zie bijlage MRC dyspnoe scale

Kracht 2. Is de kracht van armen en benen nog net zo sterk al een aantal jaren geleden?  Ja  Nee, waar merkt u dat aan? Bijv.: moeite met fietsen tegen de wind in; moeite met opstaan uit stoel). Optimaal is m.b.v. BIA (bio impedantie) meten van de:  VVM-index vrouwen<15kg/m2  VVM-index mannen <16kg/m2 Indien er sprake is van dyspnoe en/of krachtverlies, dan is het nog belangrijker om de volgende vragen te beantwoorden. Gewicht 3. Bent u in de afgelopen maanden zomaar/ongewenst afgevallen?  Ja, minder dan 5% in afgelopen maand.  Ja, 5% of meer in afgelopen maand (doorsturen naar diëtist).  Ja, 10% of meer in afgelopen half jaar (doorsturen naar diëtist).  Niet afgevallen of bewust afgevallen. 4. Mijn B.M.I.:  Lager dan 21 kg/cm2 (doorsturen naar diëtist).  Tussen 21 en 27 kg/cm2 (uitsluitend doorsturen naar diëtist bij vermoeden slechte voedingstoestand, beantwoord daarvoor de volgende vragen).  Hoger dan 27 kg/cm2 (doorsturen naar diëtist om af te vallen). Voeding 5. Is uw eetlust goed?  Ja  Nee, (in combinatie met volgende vragen, mogelijk afspraak diëtist nodig). 6. Eet u vlees e.d.?  Ja, elke dag 100 gram of meer.  Ja, elke dag 50 tot 100 gram.  Ja, 2 tot 4 keer per week 50–100 gram.  Geen vlees.



7. Gebruikt u kaas/vleeswaren e.d.?  Meer dan 5 snee brood/blokjes per dag.  2 tot 4 snee brood/blokjes per dag.  1 tot 2 snee brood/blokjes per dag.  Geen. 8. Gebruikt u elke dag melk/karnemelk/vla en/of yoghurt?  3 of meer porties/glazen per dag.  2 porties/glas per dag.  1 portie/glas per dag.  Geen. 9. Eet u groente en fruit?  2 porties fruit en 200 gram groenten per dag.  1 à 2 porties fruit en kleine portie groenten per dag.  Weinig groenten en fruit.    

Indien iemand dagelijks 100 gram vlees eet en meer dan 3 porties zuivel/kaas/vleeswaren, is de kans op een eiwittekort klein. Indien de persoon niet de behoefte van 1 à 2 stuks fruit en 200 gram groenten per dag eet, hierop wijzen. Heeft iemand een BMI van 21 tot 27 en komt hij niet aan de hoeveelheid eiwit die nodig is (elke dag klein stukje vlees, 3 porties zuivel/kaas/vleeswaren) dan graag hierop wijzen cq verwijzen naar de diëtist. Algemeen: bij problemen of vermoeden van een slechte voedingstoestand, en eenvoudige voedingsadviezen niet toereikend zijn, dan doorverwijzen naar diëtist.

Conclusie Dyspnoe/MRC = Kracht = Gewicht = Voeding = Verwijzing diëtist is wel/niet aangewezen BMI <21 Adviseer

BMI tussen 21 en 27 Adviseer BMI ≥27 Adviseer

Bij normale spiermassa (zie vraag 2 in de checklist) Energie- en eiwitrijk dieet: evt. verwijzing diëtist Intensieve training: evt. verwijzing fysiotherapeut

Bij spiermassa verlies (zie vraag 2 in de checklist) Energie- en eiwitrijk dieet: evt. verwijzing diëtist Lage trainingsintensiteit: evt. verwijzing fysiotherapeut

Controle lichaamsgewicht Intensieve training

Energie- en eiwitrijk dieet Intensieve training

Energiebeperkt evt. diëtist Eiwit verrijkt evt. samen met intensieve training fysiotherapeut



Dieetadvies  Gezonde voeding  Extra energie- en eiwitrijke voedingsmiddelen  Indien nodig aanvullen met dieetpreparaten (slechte eetlust en/of eten teveel energie/adem kost). Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist:  BMI, 21 kg/m2.  Ongewenst gewichtsverlies >5% binnen 1 maand of >10% binnen 6 maanden.  Vetvrije massa index (VVMI) < 16 kg/m2 (bij mannen) en en <15 kg/m2 (bij vrouwen).



Bijlage 15 Heb ik (kans op) COPD? Versiedatum: december 2010

Deze patiëntenbrief is bedoeld als ondersteuning van het consult door de huisarts of jeugdarts. Deze geeft de brief mee aan patiënten met de betreffende ziekte of aandoening. De informatie dient niet als vervanging van een consult. Bedenk dat uw gezondheidssituatie anders kan zijn dan in de teksten wordt beschreven. Wat is COPD? COPD is een ziekte waarbij de luchtwegen blijvend vernauwd zijn en de longen steeds minder goed werken. Er zit regelmatig veel slijm in de luchtwegen. U krijgt vaak last van hoesten en benauwdheid. Met de jaren wordt het moeilijker om voldoende lucht te krijgen. Een stukje wandelen kost dan steeds meer moeite. COPD wordt veroorzaakt door een blijvende (chronische) ontsteking van het slijmvlies in de luchtwegen. Rook of prikkelende stofdeeltjes in de ingeademde lucht veroorzaken die ontsteking. Wanneer u jarenlang rookt of op uw werk schadelijke stofdeeltjes inademt, raken uw luchtwegen hierdoor steeds meer beschadigd. De schade is blijvend. COPD is een afkorting voor het Engelse Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Het is een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Of u COPD heeft, kunnen we onderzoeken met een blaas-test (longfunctie-test). Op een longfoto is het niet duidelijk te zien. Wanneer heb ik kans (of risico) op COPD?    

Vooral als u jarenlang rookt (of gerookt heeft), heeft u kans (of risico) om COPD te krijgen. Van elke tien rokers krijgen er één of twee COPD. Ook als u jarenlang in de rook zit van anderen (meerookt), bijvoorbeeld thuis of in het café, heeft u kans om COPD te krijgen; Als u niet rookt, heeft u een heel kleine kans om COPD te krijgen: bijvoorbeeld als u jarenlang op uw werk schadelijke stofdeeltjes in de lucht inademt; Ook door erfelijkheid (zonder roken) kunt u COPD krijgen, maar die kans is zeer klein.

Waaraan merk ik het?   

U krijgt last van hoesten in steeds terugkerende en vaak langdurige periodes. U gaat meer slijm opgeven, ook als u niet verkouden bent. Het ademen gaat vaak gepaard met piepen en brommen.



     

Hoesten en benauwdheid kunnen erger worden door bijvoorbeeld: baklucht, parfum, mist, koude lucht en rook. Als u verkouden bent of griep heeft, heeft u extra veel klachten. Het duurt langer voordat een verkoudheid of griep overgaat. U wordt sneller kortademig. U bent steeds vaker moe. Bij inspanning zoals traplopen wordt u erg gauw moe.

Wat gebeurt er op de praktijk? Als u een aantal van de genoemde klachten heeft en/of u rookt (of heeft gerookt), én u bent ouder dan 40 jaar, dan is er een verhoogde kans (risico) dat u inderdaad COPD heeft. Dan is verder onderzoek nodig om zeker te weten of u COPD heeft. We doen dan een aantal dingen:   

We bespreken uw klachten We luisteren naar uw longen We doen een longfunctie (blaas) test

Omdat klachten als moeheid en benauwdheid ook met uw hart en bloedvaten te maken kunnen hebben, doen we eventueel ook ander onderzoek:   

Luisteren naar uw hart Meten van de bloeddruk Bloedonderzoek naar onder andere cholesterol en bloedsuiker

Adviezen In de tussentijd zijn er alvast een aantal gezondheidsadviezen die voor iedereen gelden. Ook als uit het onderzoek blijkt dat u geen COPD heeft, kunnen deze adviezen u helpen om fit te blijven en eventuele klachten te verminderen. Stoppen met roken is het belangrijkst. Vanuit de praktijk kunnen we u hierin begeleiden en ondersteunen. Vraag ook aan anderen om niet in uw omgeving te roken. Het kan enkele maanden duren voordat u merkt dat het hoesten en opgeven van slijm vermindert. Verkoudheden en luchtweginfecties zullen ook minder klachten geven. Hierdoor zal de conditie van uw longen minder gauw verslechteren. Naast stoppen met roken is meer bewegen een goede manier om uw klachten te verminderen. Bijvoorbeeld een halfuur per dag wandelen, fietsen of zwemmen. Stofzuigen, tuinieren of traplopen tellen ook mee. Als u van de inspanning kortademig wordt, moet dat u niet tegenhouden te blijven oefenen. Uw conditie zal altijd verbeteren. Zorg dat u gezond eet. Als u mager bent of wordt, moet u opletten dat u gedurende de dag voldoende eet: tenminste drie keer per dag een gezonde maaltijd. Bij overgewicht is het belangrijk gezond te eten en nog eens extra belangrijk om meer te bewegen. Hoe gaat het verder? Wanneer u terugkomt op de praktijk, bespreken we de uitslagen en maken we zo nodig plannen om uw klachten aan te pakken.



Wanneer u stopt met roken, gezond eet en dagelijks aan lichaamsbeweging doet, kunnen uw klachten verminderen en gaat u zich geleidelijk beter voelen. Meer informatie? Kijk voor meer informatie over COPD op de site van het Astma Fonds www.astmafonds.nl of stel uw vraag aan de Astma Fonds Advieslijn, tel. 0900 – 2272596 / . Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, dan kunt u daar bij een volgend contact op terugkomen.



Bijlage 16 COPD algemeen

COPD algemeen Versiedatum: augustus 2007 Deze patiëntenbrief is bedoeld als ondersteuning van het consult door de huisarts. De huisarts geeft de brief mee aan patiënten met de betreffende ziekte of aandoening. De tekst gaat ervan uit dat de patiënt al door de huisarts is gezien en dat de informatie uit de brief is besproken. De adviezen in de brief gelden alleen voor mensen bij wie de diagnose is gesteld. De informatie dient niet als vervanging van een consult door de huisarts. Bedenk bij het lezen dat uw gezondheidssituatie anders kan zijn dan in de teksten wordt beschreven. Wat is COPD? De afkorting COPD komt uit het Engels en staat voor 'chronic obstructive pulmonary disease'. Vroeger heette dit chronische bronchitis en longemfyseem. COPD is een ziekte waarbij de luchtwegen blijvend vernauwd zijn en de longen steeds minder goed werken. De oorzaak is een voortdurende (‘chronische’) ontsteking van het slijmvlies van de luchtwegen. Hierdoor raken vooral de kleine vertakkingen van de luchtwegen blijvend beschadigd. Of u COPD heeft kunnen we onderzoeken met een blaas-test (longfunctie-test). Op een longfoto is het niet duidelijk te zien. Wat zijn de klachten? De eerste klachten ontstaan vaak pas na het veertigste levensjaar. U krijgt last van hoesten en opgeven van slijm. Het ademen gaat vaak gepaard met piepen en brommen. U wordt sneller kortademig en moe, vooral bij inspanning zoals traplopen. Verkoudheid, griep en longontsteking geven extra veel klachten en gaan minder snel over. Bij sommige mensen met (ernstige) COPD gaat de conditie snel achteruit. Ze vallen af. Hun spieren worden slapper en dunner. Een klein eindje lopen kost dan al heel veel inspanning. Sommige mensen zijn bang om het benauwd te krijgen en durven zich haast niet meer in te spannen.



Hoe ontstaat het? De belangrijkste oorzaak van COPD is roken. COPD kan ook ontstaan als gevolg van langdurig werken in een omgeving met veel steen-, metaal- of graanstofdeeltjes in de lucht. Door contact met rook of prikkelende stofdeeltjes in de lucht ontstaat een chronische ontsteking van het slijmvlies in de luchtwegen. Vooral de kleine vertakkingen van de luchtwegen en de longblaasjes raken hierdoor steeds meer beschadigd. De schade is blijvend en herstelt zich niet. COPD komt niet door een allergie. Wanneer nemen de klachten toe? Het is niet altijd duidelijk waarom de klachten toenemen. Verkoudheid, griep en andere luchtweginfecties en prikkelende lucht zoals rook, kunnen de ontsteking van het slijmvlies in de luchtwegen verergeren. Klachten als hoesten en het opgeven van slijm nemen dan toe. Als u griep krijgt kunt u ernstig ziek worden. Ook door lichamelijke inspanning kunnen klachten als hoesten en benauwdheid tijdelijk verergeren. Adviezen Door gezond te leven kunt u uw conditie verbeteren en ervoor zorgen dat u zich fitter voelt. 





Stoppen met roken is het belangrijkst, in elk stadium van de ziekte. Vanuit de praktijk kunnen we u hierin begeleiden en ondersteunen. Vraag ook aan anderen om niet in uw omgeving te roken. Daardoor zal de chronische ontsteking en verdere beschadiging van uw longen verminderen. Het kan enkele maanden duren voordat u merkt dat het hoesten en opgeven van slijm vermindert. Verkoudheden en luchtweginfecties zullen ook minder klachten geven. Hierdoor zal de conditie van uw longen minder gauw verslechteren. Bewegen is heel belangrijk voor mensen met COPD. Bijvoorbeeld een halfuur per dag wandelen, fietsen of zwemmen. Stofzuigen, tuinieren of traplopen tellen ook mee. Als u van de inspanning kortademig wordt moet dat u niet tegenhouden voorzichtig te blijven oefenen. Uw conditie zal altijd verbeteren. Als de inspanning u erg veel moeite kost, kan de oefen- of fysiotherapeut u hierover adviseren. Bepaalde ademhalingsoefeningen helpen het gevoel van kortademigheid te verminderen. Zorg dat u gezond eet. Als u mager bent of wordt, moet u opletten dat u gedurende de dag voldoende eet: tenminste drie keer per dag een gezonde maaltijd. Bij een volgende afspraak kunnen we bespreken wat u het beste kunt doen om aan te sterken of een gezond lichaamsgewicht te behouden. Een diëtiste kan u er eventueel mee helpen. Bij overgewicht is het belangrijk gezond te eten en meer te bewegen. Met een gezond gewicht voelt u zich fitter en heeft u meer energie.

Medicijnen COPD kan niet genezen. Medicijnen kunnen er wel voor zorgen dat u er minder (vaak) last van heeft. Bij sommige mensen met COPD lijken de longen hierdoor minder snel te verslechteren.



Bij COPD worden meestal inhalatiemiddelen gebruikt. Dit zijn medicijnen die u moet inademen. Ze werken rechtstreeks in op uw luchtwegen. Er bestaan twee groepen inhalatiemiddelen. Luchtwegverwijders zijn het belangrijkst. Deze kunnen het gevoel van benauwdheid binnen tien tot dertig minuten verminderen. Als u merkt dat deze middelen helpen, kunt u ze blijven gebruiken. Ontstekingsremmers verminderen de ontsteking van het slijmvlies in de luchtwegen. Als u twee keer per jaar (of vaker) perioden heeft waarin uw klachten verergeren, dan kan dat een reden zijn dagelijks een ontstekingsremmer te gebruiken. Niet iedereen heeft er baat bij. Wanneer u veel klachten heeft en u bent erg benauwd, dan wordt wel eens prednison gegeven. Dit is een sterke ontstekingsremmer die u inneemt in de vorm van tabletten. Heeft u er nog koorts bij en voelt u zich ziek, dan worden ook wel eens antibiotica gegeven. De griepprik is voor u extra belangrijk om ernstige complicaties van de griep te voorkomen. Slijmoplossers helpen niet bij COPD. Hoe gaat het verder? Wanneer u stopt met roken, gezond eet en dagelijks aan lichaamsbeweging doet, kunnen uw klachten verminderen en gaat u zich geleidelijk beter voelen. Wanneer contact opnemen? Neem contact op als uw klachten steeds erger worden, als de medicijnen onvoldoende helpen, of als u ze vaker nodig heeft dan met u is afgesproken. Ook als de klachten bij ziekte of koorts toenemen, is het goed om de praktijk te bellen. Vraag om advies als eten niet goed lukt of als u merkt dat u magerder wordt. Maak ook een afspraak als u behoefte heeft aan begeleiding bij bewegen of bij stoppen met roken. Met ondersteuning lukt het vaak beter de adviezen op te volgen. Bel ook naar de praktijk als u gestopt bent met roken, maar bang bent dat u weer opnieuw gaat roken. Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, dan kunt u daar bij een volgend contact op terugkomen.



Bijlage 17 Adviezen bij COPD

Versiedatum: augustus 2007 Deze patiëntenbrief is bedoeld als ondersteuning van het consult door de huisarts. De huisarts geeft de brief mee aan patiënten met de betreffende ziekte of aandoening. De tekst gaat ervan uit dat de patiënt al door de huisarts is gezien en dat de informatie uit de brief is besproken. De adviezen in de brief gelden alleen voor mensen bij wie de diagnose is gesteld. De informatie dient niet als vervanging van een consult door de huisarts. Bedenk bij het lezen dat uw gezondheidssituatie anders kan zijn dan in de teksten wordt beschreven. Wat is COPD? COPD is een aandoening van de luchtwegen. Bij COPD raken vooral de kleine vertakkingen van de luchtwegen door een voortdurende ontsteking blijvend beschadigd. Daardoor werken uw longen steeds minder goed. U krijgt last van benauwdheid, hoesten en opgeven van slijm. Het ademen gaat vaak gepaard met piepen en brommen. U wordt sneller kortademig en moe, vooral bij inspanning zoals traplopen. Verkoudheid, griep en andere luchtweginfecties geven bij u meer klachten en gaan minder snel over. Bij mensen met COPD gaat de lichaamsconditie achteruit. Bij de een geleidelijk, bij de ander zeer snel. Sommigen kunnen daarbij ernstig afvallen. Hun spieren worden steeds slapper en dunner. Een klein eindje lopen kost dan al heel veel inspanning. Adviezen U kunt zelf veel doen om te voorkomen dat uw klachten optreden of verergeren. Niet roken is het belangrijkst. Zorg verder voor voldoende lichaamsbeweging en probeer uw algemene conditie te verbeteren. Eet gezond en probeer een gezond lichaamsgewicht te behouden. Laat u ieder jaar tegen de griep inenten. Vermijden van prikkels De belangrijkste prikkel die klachten veroorzaakt, is rook. Stop daarom met roken en vraag anderen in uw omgeving niet te roken. U kunt ook gevoelig zijn voor andere prikkels in de lucht, zoals verf-, bak- en braadlucht. Als reactie op deze prikkels kunt u benauwd worden en hoesten. Daarom is goede ventilatie van uw woon-, slaap- en werkruimte belangrijk. Zorg voor een goede afzuiginstallatie in de keuken of zet het raam open tijdens het koken. Soms kan het helpen van werk of hobby te veranderen om bepaalde prikkels te vermijden. Verbeteren van uw conditie Zorg voor voldoende lichaamsbeweging, bijvoorbeeld door een halfuur per dag te fietsen, te wandelen of te zwemmen. Daardoor verbetert uw algemene conditie en kunnen uw klachten op den duur verminderen. Als u niet gewend bent om extra te bewegen, is het



verstandig om rustig te beginnen. Bijvoorbeeld met een wandeling van 10 minuten. Wandel elke dag een stukje verder. Heeft u te weinig lucht om hieraan te beginnen? Of bent u bang dat u te weinig lucht krijgt? Zorg dan dat u dit bespreekt. Dan bekijken we of er een manier van bewegen is die beter bij u past, waarbij u uw conditie toch kunt verbeteren. Als u behoefte heeft aan ondersteuning kan een oefen- of fysiotherapeut u helpen bij het bewegen en het verbeteren van uw conditie. Hij of zij kan u ook laten zien welke ademhalingsoefeningen u kunt doen. Het gevoel van benauwdheid kan hierdoor verminderen. Gezond gewicht Bij overgewicht kan afvallen helpen uw algemene conditie te verbeteren. Dit lukt het best door gezond te eten en meer te bewegen. Sommige mensen met COPD moeten juist opletten dat ze niet te veel afvallen. Vooral als u mager bent of merkt dat u magerder wordt, is het belangrijk dat u gedurende de dag voldoende eet: ten minste drie keer per dag een gezonde maaltijd. Bij een volgende afspraak kunnen we bespreken wat u het beste kunt doen om aan te sterken of een gezond lichaamsgewicht te behouden. Een diëtiste kan u er eventueel mee helpen. Griepprik Als u COPD heeft, kunt u door een virusinfectie van de luchtwegen, zoals griep, ernstig ziek worden. Bij herhaalde infecties kan de conditie van de luchtwegen verslechteren. Laat u daarom ieder najaar tegen de griep inenten. Daarmee helpt u ernstige complicaties van de griep te voorkomen. Meer informatie? Kijk voor meer informatie over COPD op de site van het Astma Fonds www.astmafonds.nl of bel de Astma Fonds Advieslijn, tel. 0900 - 2272596. Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, kunt u daar bij een volgend contact op terugkomen.



Bijlage 18 Leven met COPD Versiedatum: augustus 2007

Deze patiëntenbrief is bedoeld als ondersteuning van het consult door de huisarts. De huisarts geeft de brief mee aan patiënten met de betreffende ziekte of aandoening. De tekst gaat ervan uit dat de patiënt al door de huisarts is gezien en dat de informatie uit de brief is besproken. De adviezen in de brief gelden alleen voor mensen bij wie de diagnose is gesteld. De informatie dient niet als vervanging van een consult door de huisarts. Bedenk bij het lezen dat uw gezondheidssituatie anders kan zijn dan in de teksten wordt beschreven. Wat is COPD? COPD is een aandoening van de luchtwegen. Bij COPD raken vooral de kleine vertakkingen van de luchtwegen door een chronische ontsteking blijvend beschadigd. Daardoor werken uw longen steeds minder goed. COPD is een chronische ziekte. De ernst van de klachten kan wisselen, maar de benauwdheid is nooit helemaal weg. U krijgt last van hoesten en opgeven van slijm. Het ademen gaat vaak gepaard met piepen en brommen. U wordt sneller kortademig en moe, vooral bij inspanning zoals traplopen. Sommige mensen met COPD zijn bang om het benauwd te krijgen en durven zich daarom niet meer in te spannen. Bij luchtweginfecties, zoals een verkoudheid of griep, verergeren de klachten. Een luchtweginfectie gaat ook minder snel over dan bij anderen. Bij sommige mensen met COPD kan de lichaamsconditie snel verslechteren. Ze vallen af. Hun spieren worden slapper en dunner. Een klein eindje lopen kost dan al heel veel inspanning. Hoe wen ik hieraan? De ziekte brengt verandering in uw leven. U wordt dagelijks aan uw ziekte herinnerd, door de klachten of omdat u medicijnen moet gebruiken. Het is moeilijk hier aan te wennen. Vaak lukt dat beter als u weet wat u er zelf aan kunt doen. Over de ziekte lezen en praten kan hierbij helpen. U leert al gauw of en zo ja welke medicijnen helpen, en wanneer en hoe u ze moet gebruiken. Niet roken en het belang van lichaamsbeweging en gezonde voeding worden dagelijkse aandachtspunten. U leert met de beperkingen van COPD om te gaan en verdere achteruitgang zo veel mogelijk tegen te gaan. Omgeving Laat de mensen in uw omgeving weten dat u COPD heeft. Het is nuttig om familie, vrienden of collega’s iets over uw ziekte te vertellen. Bijvoorbeeld wat u voelt als u de trap oploopt of als iemand in uw omgeving rookt. Vraag eens of men wil proberen enkele minuten met dichtgeknepen neus door een rietje te ademen. Dan kunnen andere mensen ervaren hoe het is en zullen ze u beter begrijpen. U kunt ook laten zien hoe u uw medicijnen moet inhaleren en uitleggen hoe deze werken.



Omgaan met medicijnen Medicijnen kunnen uw klachten eventueel verminderen, maar het gevoel van benauwdheid verdwijnt nooit helemaal. Misschien twijfelt u daarom wel eens aan het nut van de medicijnen. Misschien vraagt u zich af of u de medicijnen wel op de juiste manier inneemt. Het inhaleren van de medicijnen kan lastig zijn en gevoelens van schaamte oproepen. Als er problemen zijn of als u vragen heeft is het belangrijk dat u die bespreekt. Door duidelijk af te spreken hoe u de medicijnen moet gebruiken, zorgen we er samen voor dat u zo weinig mogelijk klachten heeft. Lotgenoten Mensen met COPD kunnen veel van elkaar leren. Iemand die het zelf aan den lijve ondervindt, begrijpt het best waar u mee zit. Daarom heeft een lotgenoot soms meer te bieden dan een dokter. Over contacten met andere COPD-patiënten vindt u informatie bij het Astma Fonds, tel. 0900 - 2272596. Hoe gaat het verder? Uiteindelijk lukt het meestal redelijk goed met de beperkingen van COPD om te gaan. U leert herkennen wanneer de klachten kunnen verergeren en wat u daaraan kunt doen. U leert om te blijven werken aan uw conditie. Lichaamsbeweging, gezonde voeding en oefeningen worden een deel van uw leven. U weet of, en zo ja wanneer, u welke medicijnen moet gebruiken en wat u daarvan kunt verwachten. Twee- tot viermaal per jaar komt u op de praktijk om te bespreken hoe het gaat. Neem bij controle uw inhalatieapparaatje(s) mee zodat we kunnen kijken of het inhaleren goed lukt. We bekijken of de medicijnen helpen en of ze moeten worden aangepast. Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, kunt u daar bij een volgend contact op terugkomen.



Bijlage 19 COPD en bewegen Versiedatum: augustus 2007

Deze patiëntenbrief is bedoeld als ondersteuning van het consult door de huisarts. De huisarts geeft de brief mee aan patiënten met de betreffende ziekte of aandoening. De tekst gaat ervan uit dat de patiënt al door de huisarts is gezien en dat de informatie uit de brief is besproken. De adviezen in de brief gelden alleen voor mensen bij wie de diagnose is gesteld. De informatie dient niet als vervanging van een consult door de huisarts. Bedenk bij het lezen dat uw gezondheidssituatie anders kan zijn dan in de teksten wordt beschreven. Wat is COPD? COPD is een ziekte waarbij de luchtwegen blijvend vernauwd zijn en de longen geleidelijk aan steeds minder goed werken. U krijgt last van benauwdheid, hoesten en opgeven van slijm. Het ademen gaat vaak gepaard met piepen en brommen. U wordt sneller kortademig en moe, vooral bij inspanning zoals traplopen. COPD wordt veroorzaakt door een chronische ontsteking van de luchtwegen. Hierdoor raken vooral de kleine vertakkingen van de luchtwegen op den duur blijvend beschadigd. Waarom bewegen bij COPD? Regelmatig bewegen is gezond, vooral voor mensen met COPD. Als u bij weinig inspanning al kortademig wordt, moet u zich daardoor niet laten tegenhouden. Bewegen is dan juist extra belangrijk. Door meer te bewegen verbetert uw uithoudingsvermogen en spierkracht. Dan gaan alle dagelijkse bezigheden steeds gemakkelijker. U wordt minder snel kortademig. U gaat zich beter voelen en u krijgt meer energie. Bijvoorbeeld om boodschappen te doen of voor hobby’s en contacten met vrienden. U kunt zich beter ontspannen en u slaapt lekkerder. Hoeveel beweging bij COPD? Uiteindelijk is het de bedoeling dat u ten minste een halfuur per dag actief beweegt. Bijvoorbeeld wandelen, tuinieren, fietsen of zwemmen. Als u niet gewend bent aan lichaamsbeweging, is het verstandig om rustig te beginnen en het bewegen geleidelijk op te bouwen. Begin bijvoorbeeld met dagelijks een wandeling van tien minuten naar een winkel in de buurt om een boodschap te doen. Wandel vervolgens elke dag een beetje verder. Probeer zo geleidelijk aan tot een halfuur beweging per dag te komen. U kunt het halfuur ook verspreiden over de dag. Doe bijvoorbeeld ’s ochtends tien minuten gymnastiek, ga ’s middags vijftien minuten fietsen en maak aan het einde van de dag nog een wandeling van vijf minuten.



Bent u te kortademig om hieraan te beginnen? Dan bekijken we of er een manier van bewegen is die beter bij u past, zodat u uw conditie toch kunt verbeteren. Sommige mensen met COPD zijn bang om het benauwd te krijgen en durven zich daarom bijna niet meer in te spannen. Als u dit herkent, hoeft u zich daar niet voor te schamen. U bent zeker niet de enige. Maar bespreek dit dan wel op de praktijk. Als u behoefte heeft aan ondersteuning kan een oefen- of fysiotherapeut u begeleiden bij het bewegen. Wanneer u weer wat meer vertrouwen heeft in uw eigen kracht, kunt u zelf verdergaan met uw dagelijkse lichamelijke activiteiten. Welke vorm van beweging is het beste voor u? Zoek een vorm van bewegen die u leuk vindt. De een houdt van zwemmen, de ander van fietsen of wandelen in het bos. Misschien kunt u dagelijks de hond van de buren uitlaten. Of zit u het liefst op een hometrainer voor de televisie? Het geeft niet welke manier van bewegen u kiest, maar zorg ervoor dat deze goed in uw dagelijks leven past. De ernst van uw COPD bepaalt hoeveel u kunt doen. Voor de een is een keer extra de trap op lopen een grote inspanning, voor de ander een wandeling naar de brievenbus. Is uw COPD niet zo ernstig dan gaat u misschien liever enkele baantjes zwemmen. Zoek iemand die met u wil meedoen. Samen bewegen is leuk en gemakkelijker vol te houden. Bewegen kan ook in een groep onder begeleiding van een oefen- of fysiotherapeut. Hoe gaat het verder? Begin voorzichtig met uw bewegingsplan. Kijk hoe u geleidelijk aan meer kunt gaan bewegen. Eventueel kunt u een dagboekje bijhouden. Schrijf op welke activiteiten u per dag heeft ondernomen en hoe lang u deze heeft volgehouden. Als iets niet goed lukt, schrijf dan op hoe dat komt. Bijvoorbeeld: te weinig lucht, pijn, moeheid. Na vier weken bespreken we op de praktijk hoe het is gegaan. Meer informatie Wilt u meer weten over bewegen en sporten voor mensen met COPD, kijk dan op de website van het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB): www.sportiefbewegen.nl Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, kunt u daar bij een volgend contact op terugkomen.



Bijlage 20 Stoppen met roken bij COPD Versiedatum: augustus 2007

Deze patiëntenbrief is bedoeld als ondersteuning van het consult door de huisarts. De huisarts geeft de brief mee aan patiënten met de betreffende ziekte of aandoening. De tekst gaat ervan uit dat de patiënt al door de huisarts is gezien en dat de informatie uit de brief is besproken. De adviezen in de brief gelden alleen voor mensen bij wie de diagnose is gesteld. De informatie dient niet als vervanging van een consult door de huisarts. Bedenk bij het lezen dat uw gezondheidssituatie anders kan zijn dan in de teksten wordt beschreven. Wat is COPD? Bij COPD zijn de kleine vertakkingen van de luchtwegen blijvend vernauwd en werken de longen steeds minder goed. Door een chronische ontsteking van het slijmvlies zijn de longen blijvend beschadigd geraakt. U krijgt last van benauwdheid, hoesten en opgeven van slijm. U wordt sneller kortademig en moe, vooral bij inspanning zoals traplopen. Roken als oorzaak van COPD Roken is de belangrijkste oorzaak van COPD. Door de prikkelende rook zijn de luchtwegen chronisch ontstoken. Daardoor moet u vaak hoesten en slijm opgeven. Door de chronische ontsteking raken uw longen steeds meer beschadigd. De eerste klachten ontstaan vaak pas na het veertigste levensjaar. Als u blijft roken wordt de schade erger en krijgt u steeds meer klachten. Bij inspanning wordt u steeds sneller kortademig. U komt de trap niet meer op zonder onderweg even te rusten. Boodschappen doen om de hoek wordt al een probleem als u een zware tas heeft. Wanneer de schade nog verder toeneemt, heeft u het al benauwd als u stil zit. Waarom stoppen met roken? Door te stoppen met roken kan de ontsteking van de luchtwegen genezen. Daardoor kunt u verdere schade voorkomen en ervoor zorgen dat de conditie van uw longen minder snel verslechtert. Uw conditie kan weer verbeteren. Maar het longweefsel dat al beschadigd is, herstelt niet meer. Juist daarom is het zo belangrijk dat u zo snel mogelijk stopt. Want ook al zijn uw longen beschadigd, u kunt altijd nog verdere schade voorkomen. Hoe te stoppen met roken Voor sommigen is het advies om te stoppen voldoende. Zij raken nooit meer een sigaret aan. De meeste rokers vinden het heel moeilijk om te stoppen. Zorg daarom dat u het goed voorbereidt. Kom op het spreekuur als u overweegt te stoppen. Dan bespreken we wat de moeilijkheden kunnen zijn en hoe u daar het beste mee om kunt gaan. Met hulpmiddelen lukt het vaak beter om te stoppen. Bijvoorbeeld met middelen die het



tekort aan nicotine aanvullen, zoals nicotine-kauwgom of -pleisters. Zo kunt u eerst de gewoonte van het roken afleren, terwijl u nog wel nicotine binnenkrijgt. Daarna gaat u pas de hoeveelheid nicotine minderen. Behalve nicotine bevat sigarettenrook ook andere verslavende stoffen. Daardoor heeft u met nicotinekauwgom of -pleisters vaak toch nog behoefte aan roken. U moet dus zelf ook echt willen stoppen om door te zetten en het werkelijk vol te houden. Ondersteuning bij het stoppen Stoppen met roken is moeilijk. Het helpt als uw omgeving u hierbij ondersteunt. Vertel aan de mensen om u heen dat u wilt stoppen. Spreek af om samen met een huisgenoot, vriend of collega te stoppen. Samen lukt het vaak beter. Stoppen met roken kan ook in een groep, onder leiding van een deskundige. De thuiszorg of GGD organiseert cursussen stoppen met roken. Vaak helpt het als iemand buiten uw familie of vriendenkring u begeleidt. We kunnen bijvoorbeeld afspreken dat u regelmatig op het spreekuur komt, om te bespreken hoe het gaat. Dan kunnen we u blijven ondersteunen. De kans dat het lukt is dan groter. Voor informatie en adviezen over stoppen met roken kunt u ook bellen met de landelijke informatielijn: 0900-9390. Of kijk op http://www.stivoro.nl/stoppenmetroken Heeft u nog vragen? Als u na het lezen van deze brief nog vragen heeft, dan kunt u daar bij een volgend contact op terugkomen.



Bijlage 21 Voorbeeld uitnodigingsbrief

Praktijkgegevens/Logo] [Plaats, datum] [Naw-gegevens geadresseerde]

Geachte heer/mevrouw, Uit onze registratie blijkt dat u COPD heeft en al langere tijd niet voor controle geweest bent. Graag wil ik u uitnodigen voor een COPD-controle op: dag

datum

om:

uur

Op dit spreekuur wordt u volgens een vast schema gecontroleerd. De praktijkondersteuner, de praktijkassistente en de huisarts werken hierbij nauw samen. De praktijkondersteuner heeft hiervoor een speciale opleiding gevolgd, en ook de assistente is speciaal getraind om bepaalde taken tijdens dit spreekuur uit te voeren. Deze gerichte aanpak is goed voor uw gezondheid! Het spreekuur is niet bedoeld voor patiënten die door de kinder- of longarts worden gecontroleerd. U hoeft natuurlijk niet tot het speciale spreekuur te wachten als uw klachten verergeren. U kunt dan altijd een afspraak maken voor het gewone spreekuur. Ik hoop dat u ik u hiermee voldoende informatie heb gegeven. Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met de praktijkassistente.

Met vriendelijke groet,



Bijlage 22 Formatieberekening praktijkondersteuning COPD Een huisartsenpraktijk met 2350 patiënten heeft gemiddeld 40 COPD patiënten onder behandeling. In de toekomst zal naar verwachting het aantal COPd patiënten toenemen. Formatieberekening POH tbv COPD spreekuur Directe tijd COPD hoofdbehandelaar HA PP Consulten POH min uur Dagdelen Intake 45+30+30 Gold 1 45 Gold 2 45+30 Gold 3 45+30 Onduidelijke diagnose 45+30+30 Totaal Indirecte tijd Taken Min per jaar Uur No show 10% Pat. gebonden tijd 30 min. dagdeel Nabespreken 15 min. dagdeel Scholing* 4 uur per jaar CIT** 1 uur per week Totaal *Scholing 20 uur per jaar op basis van 38 urige werkweek **Cit 2 uur per week voor een half jaar.



Protocol COPD. Oktober Projectleiding: M. Bevers, huisarts en kaderarts COPD E. Brand, coördinerend praktijkondersteuner. Werkgroep protocol

Recommend Documents