COPD , revalidatie en samenwerking 1e en 2e lijn Wim Mulder,huisarts Drunen
Inhoud • Wat is COPD ? • Gold Guideliness / NHG richtlijnen 2007 • Behandeling
• Medicamenteus • Niet-medicamenteus • Transmurale samenwerking COPD (ketenzorg)
Richtlijnen COPD • Landelijk Transmurale Afspraken (LTA’s) (2001) • NHG standaard M26 (2007) • Regionale Transmurale Afspraken • GOLD richtlijnen ( 2011) • NVALT richtlijnen (2011)
Juli 2007
• M26 COPD diagnostiek en beleid
Wat is COPD?
5
6
COPD • Te voorkomen en te behandelen
• • •
longaandoening met enkele significante niet pulmonaire effecten die mede de ernst bepalen bij de individuele patiënt. Karakteristiek: een niet volledig reversibele luchtwegobstructie in het algemeen progressief veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen.
Diagnosis of COPD SYMPTOMS cough sputum shortness of breath
EXPOSURE TO RISK FACTORS tobacco occupation indoor/outdoor pollution
è SPIROMETRY
Heer K. 9
Flow Volume Curve
Expiratory flow rate
Volume (L) Reduced peak flow, scooped out midcurve
Restrictive
Expiratory flow rate
Severe obstructive Expiratory flow rate
Obstructive
Volume (L) Steeple pattern, reduced peak flow, rapid fall off
Volume (L) Normal shape, normal peak flow, reduced volume
Eenvoudige indeling • Licht, matig, matig ernstig en zeer ernstig • Classificatie op basis van FEV 1 conform GOLD richtlijnen
G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease 12
GOLD Executive Committee R. Rodriguez-Roisin, Y. Fukuchi, Chair, Spain
K. Rabe, Co-Chair, Netherlands
A. Anzueto, US, ATS P. Calverley, UK A. Casas, Columbia, ALAT A. Cruz, Switzerland, WHO T. DeGuia, Philippines
C. Jenkins,
Japan, APSR Australia
A. Kocabas, Turkey E. Nizankowska, Poland T. van der Molen, Netherlands C. Van Weel, Netherlands ,WONCA
Description of Levels of Evidence Evidence Category A
Sources of Evidence Randomized controlled trials (RCTs). Rich body of data
B
Randomized controlled trials (RCTs). Limited body of data
C
Nonrandomized trials Observational studies.
D
Panel consensus judgment
GOLD Website Address
http://www.goldcopd.org
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD n n n n
n n
Definition, Classification Burden of COPD Risk Factors Pathogenesis, Pathology, Pathophysiology Management Practical Considerations
Ernststadia COPD volgens GOLD-criteria Stadium
FEV1/FVC ratio
FEV1 % van voorspelde waarde
I licht
< 0,7
> 80%
28%
+ 120 %
II matig
<0,7
50 – 80
54%
+ 27%
III matig ernstig
<0,7
30 – 50
15 %
+ 30%
IV ernstig
<0,7
< 30 of < 50 met longfalen
3%
+ 120 %
2025
Grenswaarden van FEV1/FVC-ratio en FEV1 zijn waarden na bronchusverwijding.
Ernst Bepaalt door : • FEV 1 • Ernst van dyspnoe • Ernst andere klachten (hoesten en slijm opgeven) • Ernst en frequentie van exacerbaties • Beperkingen van het inspanningsvermogen • QoL en comorbiditeit COPD 150108
De FEV1/FVC ratio daalt met leeftijd • >60 jaar ratio <0,7 kan fysiologisch zijn !!!!
Conclusie: Gold criterium geeft bij jongeren fout-neg en bij ouderen fout-pos resultaten mbt bronchusobstructie
Dijkzigt ziekenhuis 2393 pat
Leeftijdsspecifiek NHANES III populatie Hankinson
Percent Change in Age -Adjusted Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965 -1998 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 2.5
Coronary Heart Disease
Stroke
Other CVD
COPD
All Other Causes
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
2.0 1.5 1.0 0.5 0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Source: NHLBI/NIH/DHHS
Of the six leading causes of death in the United States, only COPD has been increasing steadily since 1970 Source: Jemal A. et al. JAMA 2005
COPD Mortality by Gender, U.S., 1980-2000
Number Deaths x 1000
70 60 Men
50 40
Women
30 20 10 0 1980
1985
1990
1995
2000
Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002
Risk Factors for COPD Nutrition Infections Socio-economic status
Aging Populations
Dyspnoe bij COPD 2 pathomechanismen BRONCHUS OBSTRUCTIE
ALVEOLAIRE DESTRUCTIE
• Obstructief element
• Toename dode ruimte
• • •
• • •
Inflammatie remodeling partieel reversibel
“emfyseem
Bronchus afwijking Afname elasticiteit Irreversibel mn. rokers a1-tryps.def.
Cigarette smoke Biomass particles Particulates
Anti-oxidants
Oxidative stress
Pathogenesis of COPD Host factors Amplifying mechanisms
LUNG INFLAMMATION Anti-proteinases
Proteinases Repair mechanisms
COPD PATHOLOGY Source: Peter J. Barnes, MD
Changes in Large Airways of COPD Patients Mucus hypersecretion
Goblet cell hyperplasia
Mucus gland hyperplasia
Neutrophils in sputum
Squamous metaplasia of epithelium No basement membrane thickening ↑ Macrophages ↑ CD8+ lymphocytes Little increase in airway smooth muscle
Source: Peter J. Barnes, MD
Changes in Small Airways in COPD Patients
Inflammatory exudate in lumen
Disrupted alveolar attachments
Thickened wall with inflammatory cells - macrophages, CD8+ cells, fibroblasts Lymphoid follicle
Peribronchial fibrosis
Source: Peter J. Barnes, MD
Changes in Lung Parenchyma in COPD
Alveolar wall destruction
Loss of elasticity Destruction of pulmonary capillary bed ↑ Inflammatory cells macrophages, CD8+ lymphocytes Source: Peter J. Barnes, MD
Inflammatory Cells Involved in COPD Cigarette smoke (and other irritants)
Epithelial cells
Alveolar macrophage Chemotactic factors
CD8+
Fibroblast lymphocyte
Neutrophil
PROTEASES
Monocyte
Neutrophil elastase Cathepsins MMPs
Fibrosis Alveolar wall destruction Mucus hypersecretion (Obstructive (Emphysema) bronchiolitis) Source: Peter J. Barnes, MD
Oxidative Stress in COPD
Macrophage Neutrophil
Anti-proteases NF-B
SLPI 1-AT Proteolysis
IL-8
↓ HDAC2
O2-, H202 OH., ONOO-
↑Inflammation Steroid resistance
Isoprostanes
Plasma leak
TNF-
Neutrophil recruitment
Bronchoconstriction
Mucus secretion Source: Peter J. Barnes, MD
Air Trapping in COPD Mild/moderate COPD
Normal
Inspiration
Severe COPD
small airway
alveolar attachments
loss of elasticity
loss of alveolar attachments
Expiration
closure
↓ Health status
Dyspnea ↓ Exercise capacity
Air trapping Hyperinflation Source: Peter J. Barnes, MD
Longvolume bij obstructief longlijden TLC Room To Breathe = Inspiratoire Capaciteit
Volume
TLC Room To Breathe
FRC RV
FRC RV
Normal
COPD
Air Trapping
(‘achterblijven van ‘grotere’ hoeveelheid lucht na uitademenen’)
Air Trapping / hyperinflatie bij patiënten met COPD
Inspiratoire capaciteit Functionele Residuale Capaciteit
Sutherland and Cherniack NEJM June 24, 2004; pp2689-98
Exacerbaties
Definitie exacerbatie Een gebeurtenis in het natuurlijke verloop van de aandoening gekarakteriseerd door:
• • • • •
een verandering in de baseline dyspnoe van de patiënt, hoest, en/of sputum anders dan de normale dag-tot-dag variatie, acuut begint een verandering van de regulaire medicatie van de patiënt met COPD vereist.
Impact exacerbaties: • Schade op longweefsel • Gevolgen van eventuele stootkuur met orale steroïden Hogere kans op mortaliteit
• • Effect op de kwaliteit van leven • Kosten hospitalisatie COPD met een ernstige exacerbatie heeft een slechte prognose. Het is belangrijk om exacerbaties te voorkomen.
Exacerbaties • Exacerbaties worden meestal veroorzaakt door een infectie van de tracheobronchial boom en luchtvervuiling, maar een-derde van de ernstige exacerbaties is onbekend. (Evidence B).
• Patienten met COPD exacerbaties met klinische
symptomen van een luchtweg infect hebben baat bij antibiotica therapie (Evidence B)..
COPD and Co-Morbiditeit COPD patienten hebben een hoger risico op : • Myocard infarct, angina pectoris • Osteoporosis • Luchtweg infecties • Depressie • Diabetes • Longcarcinoom
COPD and Co-Morbiditeit Significante extrapulmonaire (systeem)effecten : • Gewichtsverlies • Voedingsafwijkingen • Skeletspier dysfunctie
Management COPD
Doel van COPD management •Verminderen van symptomen • Voorkomen van progressie • Verbetering inspannings tolerantie • Verbetering gezondheidsstatus • Voorkomen en behandelen van complicaties • Voorkomen en behandelen van exacerbaties • Reductie mortaliteit
Stoppen met roken is meest effectieve interventie in de populatie om het risico op COPD te reduceren en de progressie te stoppen (Evidence A).
Therapy at Each Stage of COPD I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted
FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% predicted
FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% predicted
FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations
Add long term
oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments
NHG standaard http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/ Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M26_svk.htm
Behandeling • Luchtwegverwijders hebben een centrale plaats bij de symptoombehandeling van COPD (Evidence A)
• Ze worden voorgeschreven op zo nodig basis
of chronisch om symptomen en exacerbaties te voorkomen of te reduceren (Evidence A)
Behandeling: Luchtwegverwijders • Kortwerkend – Anticholinergicum (ipratropium) – Beta-2-sympathicomimeticum (salbutamol,terbutaline)
– Klachten en exacerbaties symptomatisch behandeld – Geen invloed op FEV1 – Nieuwe patiënt empirisch na wat het meest werkzaam is (evt combinatietherapie)
Behandeling: Luchtwegverwijders • Langwerkend
– bij niet behalen behandeldoel bij GOLD II-IV • Anticholinergicum (tiotropium) • Beta-2-sympaticomimeticum (salmeterol of formeterol)
• Lichte voorkeur tiotropium GOLD III-IV of cardiale comorbiditeit
• Onvoldoende gegevens voor voorkeur evt combinatie therapie
Formoterol vs salmeterol: efficacy Relaxation (%) 100 max. relaxation for formoterol
Efficacy 50 max. relaxation for salmeterol
0 -10 Formoterol Källström et al, Br J Pharmacol 1994
-9
-8 Salmeterol
-7
-6 Terbutaline
-5
Log (mol l-1)
Effect of Formoterol and Salmeterol on BHR (PD30+ methacholine) mg 4,0
p = 0.016 p < 0.001 p < 0.001
3,0 2,0 1,0 0,0 formoterol
salmeterol
vd Woude & Aalbers, Thorax 2001; 56: 529-35
placebo
Behandeling: Luchtwegverwijders Chronische behandeling met langwerkende luchtwegverwijders is effectiever en praktischer dan behandeling met kortwerkende luchtwegverwijders (Evidence A)
Behandeling: ICS • Overweeg proefbehandeling bij frequente exacerbaties ≥ 2 per jaar
– Bij afname exacerbaties (oraal prednisolon, AB of ZH opnames) voortzetten. – Nemen exacerbaties niet af dan stoppen
• Overweeg bij GOLD II (50% v voorspeld) en
gebruik ICS deze te stoppen. Beleid bepaald door klachten en exacerbaties eerste 2 maanden
Behandeling: ICS • Huisarts begint iha niet met
onderhoudsbehandeling vaste combinatie ICS en LWBM
• Alleen bij GOLD III en IV deze indicatie (geldt ook voor orale corticosteroiden)
Behandeling: ICS Inhalatie corticosteroïd gecombineerd met een langwerkend beta 2 agonist is effectiever dan de individuele componenten (Evidence A). Chronische behandeling met orale corticosteroïden moet vermeden worden i.v.m. ongunstig benefit/risk ratio. (Evidence A). COPD 150108
Glucocorticosteroiden Toevoeging van IHC bij behandeling met luchtwegverwijders alleen bij COPD patiënten
Stadium III: Ernstig COPD Stadium IV: Zeer Ernstig COPD recidiverende exacerbaties > 2 jaar
(Evidence A).
COPD behandeling anno 2011 • Stap 1 kortwerkende luchtverwijder • Stap 2 langwerkende luchtverwijder • Stap 3 ICS bij Gold III – IV en > 2 exacerbaties per jaar toevoegen\
Anticholinergica 2011 • Ipatropium vs placebo – Beperkt bewijs werkzaamheid (FEV1, inspanningsvermogen) – 17 RCT’s 657 ptn
Veiligheid Ipatropium • Meta-analyse (ipr-tio) (Singh, 2008) – CV sterfte 1.8% vs 1,2% (RR 1,58,1,2-2,1)
• Meta-analyse (ipr) (Wilt 2007) – 4RCT’s4866 ptn – Overall sterfte geen verschil
• Case controle onderzoek (ipr) (Lee 2008) – – –
32310 cases,320501 controle Overall sterfte RR 1,11 ( 1,22-1,47) CV sterfte RR 1,34 ( 1,22-1,47)
• Twijfel, bewijs inconsistent
Veiligheid tiotropium • Meta-analyse 19 RCT’s (kesten 2006) – Geen verschil overall, cardiovasculair of respiratoire sterfte
• Review 5 RCT’s (Wilt 2007)
– Geen verschil overall sterfte
• UPLIFT (n=5993) (Taskin 2008) – Verschil overall sterfte of cardiovasculaire gebeurtenissen NS
• Geen aanwijzingen voor verhoogd risico sterfte bij gebruik tiotropium bij COPD
AANTAL EXACERBATIES VAN COPD Placebo gecontroleerd
Ipratropium gecontroleerd
Aantal exacerbaties / Patient jaar
p=0.045 20%
Aantal exacerbaties / Patient jaar
1,2 1
0,96
0,8
p=0.006 24% 0,73
0,6 0,4 0,2 0
Placebo (n=371)
Tiotropium (n=550)
Casaburi et al. Eur. Resp. J, 2002;19:217-224
Ipratropium (n=179) Vincken et al. Eur. Resp. J, 2002;19:209-216
Tiotropium (n=356)
AANTAL COPD ZIEKENHUISOPNAMES
0,2
0,16
47% 0,09
0,05
p=0.080
0,2
p=0.019
0,15
0,1
Ipratropium gecontroleerd
Aantal opnames / Patient jaar
Aantal opnames / Patient jaar
Placebo gecontroleerd
0,16 0,15
38% 0,10
0,1
0,05
0
0
Placebo (n=371)
Tiotropium (n=550)
Casaburi et al. Eur. Resp. J, 2002;19:217-224
Ipratropium (n=179) Vincken et al. Eur. Resp. J, 2002;19:209-216
Tiotropium (n=356)
COPD : ICS en pneumonie • Torch 2007: verhoogd risico pneumonie bij
COPD en fluticason (18,3%flu 19,6% combi 12,3 placebo) (Caverley 2007)
• 2 Meta- analyses (Singh2009 Drummond 2008) verband • • •
ICS en pneumonie maar niet met sterfte Beperkingen: meestal geen röntgen onderzoek Patiënt level meta analyse (Singh 2009) geen verhoogd risico Dus: vooralsnog geen consequenties
COPD 2010 ICS en FEV1 daling • Patiëntlevel analyse van 7 bekende RCT’s • N=3911 ICS vs placebo man ca. 70% FEV1 58% man 60% vrouw • 1e 6 mndFEV1 relatieve toename 42 ml man,29 ml vrouw • 6-36 mnd geen invloed ICS op FEV1 daling (Soriano 2007) COPD 150108
COPD 2010 ICS en FEV1 daling • Torch onderzoek post hoc analyse • 5 jaar n=5343 man 76%, ca 65 jaar, FEV1 45% • Salmeterol, fluticason, combi, placebo • FEV1 daling 42,42,39 en 55 ml/jaar • 13-16 ml verschil tussen actieve interventie en placebo; grootste deel verschil bereikt na 24 weken (Celli2008)
COPD 150108
Effect ICS/LABA – behoud van longfunctie • Effect van ICS/LABA in vergelijking met ICS of LABA alleen
Calverley et al. N Engl J Med 2007; 356:775-789
Onderliggende oorzaak van luchtwegontsteking gedurende een COPD exacerbatie Stabiele conditie Exacerbaties
300
*P < 0.0015 **P < 0.01
2
Cellen/mm
250
**
200 150
*
100 50 0
Eosinofielen
•
Neutrofielen
Eosinofiel en neutrofiel gedreven luchtweginfectie neemt toe gedurende COPD exacerbaties
Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1646–1652.
Exacerbaties Inhalatie van luchtwegverwijders (m.n.
ß2-agonisten met of zonder anticholinergica) and oraal glucocortico-steroiden zijn effectief bij de behandeling van exacerbaties van COPD. (Evidence A).
Exacerbatie behandeling • Bronchusverwijders evt verdubbelen of
combinatie • Bij onvoldoende effect Prednisolon 30 mg 7 – 14 dagen • Antibioticum alleen bij algemeen ziekzijn – Temp> 38gr – FEV1 < 30% – Onvoldoende verbetering na 4 dagen
COPD 150108
Zuurstoftoediening bij exacerbatie Verbetert
Vermindert
• • •
• • • • •
respiratoire acidosis, pH Daling aantal endotracheale intubaties -
PaCO2 Ademfrequentie Mate van dyspnoe Duur ziekenhuisopname mortaliteit
Andere farmacotherapie:
Antibiotica: Gebruik alleen voor behandeling van infectieuse exacerbaties van COPD
Antioxidantia: Geen effect van n-acetylcysteine op frequentie van exacerbaties, behalve bij patiënten niet behandeld met IHC.
Mucolytica, Antitussiva, Vasodilatoren: Niet aanbevolen bij stabiel COPD.
Verwekker COPD exacerbatie • Str. Pneumonia • H. Influenza Na influenza: • Staph. aureus
COPD 150108
Resistentie van Str. Pneum voor: • Erythromycine • Doxycycline • Amoxycilline • Penicilline • Door:
5% 8% 10% 1%
– Overbehandeling – Zelfmedicatie buitenland – Onjuist gebruik (patiëntcompliance) COPD 150108
Voorkomen in 1e lijn : • Str. Pneumoniae 40-70% • H. Influenca 10-15% • Mycoplasma pneu. 5-10% • Staph. Aureus 2- 5% • Legionella 1-3%
COPD 150108
Ambulante behandeling • Oraal: – Doxycycline – Amoxycilline • Duur volgens SWAB tot 72 uur na normaliseren van temp (5-10 dagen)
NVALT richtlijnen
Klinische behandeling • Amoxycilline of penicilline – Bij ernstiger ziekzijn: • Monotherapie moxifloxacine • Combinatie penicilline/ciproxine • Combinatie betalactam/macrolide NVALT richtlijnen
COPD 150108
Exacerbatie COPD Therapieadvies • amoxicilline-clavulaanzuur 625 mg 3 dd po; 7-10dg • cotrimoxazol 960 mg 2 dd po; 7-10dg Bij allergie betalactam: doxycycline 100 mg 1 dd po; 7-10dg (eerste dosis 200 mg). claritromycine 500 mg 2 dd po; 7-10dg. azitromycine 500 mg 1 dd po; 3dg. SWAB (stichting werkgroep antibiotica beleid)
Acetylcysteïne
(noot 39)
• Broncus study 2005 na 3 jr follow up geen verschil in exacerbaties of FEV1 (75% GOLD II en 25% GOLD III n=523) dekhuijzen
• Coopt 2005 GOLD I-III na 3 jr n=286 Geen
verschil tov placebo • Decramer 2005 Geen effect op exacerbaties Bij freq exacerbaties voorkeur IHC COPD 150108
Vaccinatie
In COPD patienten verminderdt influenza vaccinatie ernstige complicaties (Evidence A).
Pneumococcen vaccinatiewordt aanbevolen voor is COPD patients > 65 jaar en patiënten <65 jaar met een FEV1 < 40% predicted (Evidence B).
Therapy at Each Stage of COPD I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted
FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% predicted
FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% predicted
FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add regular treatment with Tiotroprium and/or LABA Add rehabilitation Add ICS if repeated exacerbations Add Oxygen. Consider surgical treatments
Behandeling • Medicamenteus – Droge poeder of dosisaerosol evt inhalatiekamer evt inademingsgestuurde dosisaerosol – Uniformiteit in toedieningsvorm verbetert de patiëntcompliance
Bronchiaalboom
88
Het ziekteproces bijn COPD bevindt zich: Generation 0 1 2 3 4 5 15 23
Overal in de bronchiaalboom, in het bijzonder de alveolaire inflammatie speelt een belangrijke rol
De Beta-2 receptoren bevinden zich: Generation 0 1 2 3 4 5 15
• Bronchiaal glad spierweefsel
• Epitheelcellen • Vasculair endotheel
en glad spierweefsel
• Presynaptische
zenuwuiteinden
• Inflammatoire cellen
(eos, lymphocyten, mestcellen, macroph)
23
Barnes P J et al. Nature 1982:299;444-447
De steroidreceptoren bevinden zich: Generation 0
• In de alveoli • Vasculaire endotheel
1
•
2
•
cellen Vasculaire gladspierweefsel cellen Luchtwegepitheel cellen
3 4 5 15 23 Adcock I.M. et al; Am J Respir Crit Care Med 1996;154:771-82
Relatie deeltjesgrootte (MMAD) en depositie: Bij volwassenen
Generation 0 1
Deeltjesgrootte 5-10 μm
2 3 4
Deeltjesgrootte <5 μm
5 15
Deeltjesgrootte <2 μm
23
Kobrich t
Deeltjesgrootte ICS MMAD µm
6
5.4
5 4.0
4
3.4 3.0
3
2.7
2.5
2 1.1 1 0 Fluticason Diskus
Budesonide TH
Beclometason CFK pMDI
Fluticason CFK pMDI
Budesonide CFK pMDI
Fluticason HFA pMDI
Beclomethason HFA extra fine pMDI
Bensch et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 Cripps et al, Resp Med 2000 Leach et al, ERJ 1998: 12:1346-1353 (ATS 2000)
Beschikbare combinatie preparaten voor de behandeling van astma en COPD • Formoterol/Beclomethason (Foster) • Formoterol/Budesonide (Symbicort) • Salmeterol/Fluticason (Seretide)
Device • De toedieningsvorm bepaalt de keuze voor het medicament.
• Gebruik bij GOLD III – IV dosisaerosolen met voorzetkamer die op alle “busjes” past evt met masker ( Aerochamber)
Parameters beloop 1. 2. 3. 4. 5.
Ernst van de klachten Inspanningsvermogen Kwaliteit van leven Ervaren beperkingen FEV1
6. Gebruik voor 1-2 evt vragenlijst download www. CAHAG.nl/praktijkondersteuning COPD 150108
LTRA: Wanneer verwijst u een patient naar de longarts?
Verwijzing of consultatie Diagnostische problemen –Discrepantie klachten/objectief –COPD < 50 jaar –Verminderde voedingstoestand Gold III-IV –Dd: maligniteit,restrictie,hartfalen
Verwijzing of consultatie • Niet/onvoldoende bereiken behandeldoelen
– FEV1 < 50% (GOLD III-IV) of < 1,5 ltr – Snelle progressie ook bij FEV1 > 50% – > 2 exacerbaties per jaar bij ICS gebruik – Zuurstof indicatie – Longrevalidatie indicatie COPD 150108
Wat kan de longarts doen bij COPD? • Optimaliseren medicamenteuze therapie
• • • • •
• Toedieningsvorm • Theofyllines • Respiratoire stimulantia
Zuurstof Voeding Longrevalidatie/reactivatie Longvolume-reductie-chirurgie Longtransplantatie
Niet medicamenteuze therapie
Behandeling • Niet medicamenteus: – Voorlichting – Stoppen met roken – Bewegen – Voedingstoestand – Ademhalingsoefeningen – Psychosociale problematiek – Werk
Stoppen met roken - geen kwestie van wat je opgeeft, maar van wat je wint !
Effect van roken op de longfunctie % longfunctie volwassenen 100 normale longfunctie 75
stoppen met roken
emfyseem 50 invaliditeit 25
stoppen met roken
invaliditeitsgrens dood
0
dood 20
40
60
80 leeftijd
Naar: Fletcher & Peto. BMJ 1977;6077:1645-8 (gemodificeerd)
Niet medicamenteuse behandeling
Revalidatie: Alle COPD patienten hebben baat bij trainingprogramma’s, die zowel de inspanningstolerantie, dyspnoe- en vermoeidheids- symptomen verbeteren (Evidence A).
Zuurstof therapie: zuurstoftoediening (> 15 uur/dag) bij patiënten met longfalen geeft verbetering van overleven (Evidence A).
Revalidatie • Minimaal 3 maanden • 2 –3 x 2 uur per week • Poliklinisch / klinisch / thuissituatie • Multidisciplinair
longarts / huisarts fysiotherapeut ergotherapeut / maatschap. werker psycholoog COPD verpleegkundige dietiste 107
Revalidatie Goede kandidaat :
• COPD met duidelijke symptomen en • • • •
verminderde functionele status Gemotiveerd Niet / ex roker Geen co morbiditeit Elke graad van luchtwegobstructie
108
Fysiotherapie, resultaten • Onderste extremiteiten • Bovenste extremiteiten • Ademhalingsmusculatuur • Dyspnoe • QOL • Overleving • Medische consumptie ( 2e lijn) • Expectoratie
A B B ( A?) A B B B B/C 109
Fysiotherapie • Expectoratie
active cycle of breathing technique • Ademregulatie houding, pursed lips, uitleg ontstaan dyspnoe • Inspanningstraining interval / ADL klinisch/poliklinisch 110
COPD en voeding
Ondervoeding bij COPD: oorzaken Verhoogde behoefte door Verlaagde inname door longdefect longdefect / systemisch effect systemisch effect Toegenomen ademarbeid Luchtweginfectie
Benauwdheid
Verminderde eetlust Vermoeidheid Verhoogd energieverbruik Chron. inflammatie
Gevolgen van ondervoeding • Gewichtsverlies • Verzwakking ademhalingsspieren • Afname spiermassa • Vermindering inspanningscapaciteit • Verhoogde mortaliteit/morbiditeit • Verminderd algemeen dagelijks functioneren • Afname kwaliteit van leven
Oorzaken gewichtsverlies en VVM depletie Gewichtsverlies door negatieve energie-balans : meer E-verbruik dan opname
VVM depletie door negatieve stikstof-balans : meer N-verbruik dan opname
114
Gewichtsverlies bij COPD • kortere overleving • afname inspanningstolerantie • toename dyspnoe • afname kwaliteit van leven • ernstige exacerbaties • Prevalentie 20-70 %
Ondergewicht Gewicht < 90 % van het ideaalgewicht of body mass index < 21 kg/m2
116
Vetvrije massa • Gemakkelijke, veilige, precieze methode voor karakterisering van de lichaamssamenstelling bij COPD-patiënten • Gevalideerd voor COPD-patiënten • Snel uit te voeren en weinig belastend • Meting eenvoudig uit te voeren
COPD 150108
Gewichtsverlies / VVM depletie bij COPD Functionele gevolgen : afname perifere skeletspierkracht afname ademhalingsspierkracht afname inspanningsvermogen
118
Verminderde spierfunctie bij COPD door : • Massaverlies • Verandering spiervezelsamenstelling • Afname aerobe capaciteit
119
Relatief verlaagde E-opname • Dyspnoe / vermoeidheid • Desaturatie tijdens maaltijd • Maagdystensie ( inspiratie belemmering ) • Spanning / angst / depressie • Insufficiente maaltijdvoorziening • Verminderde eetlust door inflammatie 120
Doelen voedingsinterventie • Het verbeteren of behouden van het lichaamsgewicht (energiebalans) • Het verbeteren of behouden van de spiermassa (eiwitbalans) • Volwaardige voeding COPD 150108
Gewichtsverlies bij COPD therapie 1 Energie / eiwitverbruik < experimenteel 2 Intake > orale voedingssuppletie sondevoeding 3 Anabole steroiden
122
Verwijzing naar de diëtist: • Na het stellen van de diagnose of in het verloop van de behandeling in combinatie met: – Laag lichaamsgewicht: BMI < 21 – Gewichtsverlies:
> 5% binnen 1 maand > 10% binnen 6 maanden
• Lage vetvrij massa-index:
mannen < 16 vrouwen < 15
COPD 150108
Dieetkenmerken • Energieverrijkt; ca 600 kcal op huidige inname • Eiwitverrijkt; 1,5 – 1,7 g/kg (m.n. aandacht voor voldoende zuivel) • Mineralen, vitamines en spoorelementen vlgs de Richtlijnen Goede Voeding
COPD 150108
Extra benodigde voedingsmiddelen I.v.m. de verhoogde energie-behoefte bij COPD (ca. 600 kcal) Brood 4 sneetjes Melk 1 glas Kaas 1 plak Vleeswaren 1 portie Boter/margarine 15 gram COPD 150108
voedingssupplementen • Drinkvoeding, klein volume • 2 – 4 per dag, gespreid tussen maaltijden • 150 – 200 kcal per voeding • Samenstelling eiwit 15 – 20 % vet 20 – 30 % koolhydraten 60 – 70 %
• IN COMBINATIE MET TRAINING 126
Bijvoeding • Gewicht stijgt • Peakflow stijgt • Perifere skeletspierfunctie stijgt • Inspanninsvermogen stijgt • Kwaliteit van leven stijgt • Overleving stijgt 127
128
Conclusies t.a.v. nietmedicamenteuze zorg bij COPD
• Preventieve maatregelen • Stop roken
• Fysiotherapie/revalidatie
• Huffen, adempatroon, conditietraining
• Voeding
• Meten, bijvoeding
• Verwijzen naar tweede lijn • Conform LTRA
Regionale Transmurale Afspraken
Midden Brabant
COPD 150108
Werkgroep COPD TRFC: • • • • • • • • • • • •
Drs. J.M.A.M. Retera longarts Drs. F.L.M.H.G. Palmen longarts tot 01/10/08 Drs. W.G.P. Mulder huisarts Drs. W. Stenvers huisarts Dr. S.W. Zielhuis ziekenhuisapotheker i.o. Mevr. drs. S. Schols apotheker Drs. G.J.A.M. van Gorp verpleeghuisarts Mevr. E. Vugs longverpleegkundige Mevr. A. van Leeuwen POH / longverpleegkundige Mevr. J.L.M. van Beugen - Zomers longverpleegkundige Mevr. drs. M.A.A.E. Cusiel TRFC-bureau Mevr. drs. A.M.J. van Nunen TRFC-bureau COPD 150108
Uitgangspunten richtlijn • Screening in huisartsenpraktijk • Spirometrie in huisartsenpraktijk • Samenwerking met longartsen • Doorverwijzing naar fysio en diëtisten • Zorg voor Gold IV patienten • Medicatierichtlijn (TRFC) • Inhalatie instructie
Transmurale richtlijn
Samenwerking met longartsen DOEL: Zorg rond COPD patiënt verleend wordt door de juiste persoon op de juiste plaats Dus werkafspraken over (tijdelijke) overdracht van zorg van huisarts naar longarts
Grote lijnen afspraken • Op basis van longfunctie: – FEV1 > 50%: zorg onder regie huisarts – FEV1 < 50%: consultatie longarts. Onderling overleg wie zorg op zich neemt
Grote lijnen afspraken • Op basis van GOLD en MRC indeling: – GOLD I/II stabiel: 1e lijnszorg, regie HA – GOLD I/II niet stabiel: longarts diagnose en therapeutisch advies – GOLD III stabiel: 1e lijnszorg, 1x perjaar consult longarts – GOLD III niet stabiel: regie longarts tot stabiele fase bereikt is – GOLD IV vlgs protocol “Zorg voor COPDpatiënten GOLD IV “(2004)
MRC score (0-5) •0 •1 •2 • • •
niet kortademig kortademig bij zware inspanning kortademig bij haasten vlak terrein of lichte helling 3 kortademig en op valk terrein langzamet lopen dan leeftijdsgenoten of stoppen om op adem te komen 4 na 100 mtr vlak terrein stoppen om op adem te komen 5 te kortademig om huis uit te gaan of kortademig bij aan- en uitkleden
Zorg voor COPD patiënten Gold IV • Patiënten met frequente opnames met
exacerbaties en geen curatieve zorg meer voorhanden max. 3 maanden opname in verpleeghuis voor revalidatie (MESOS project) • Na ontslag of geen opname inschakeling Longverpleegkundige Thebe Thuiszorg evt ondersteund MTH team in samenspraak met huisarts en evt longarts
Zorg voor COPD patiënten Gold IV procedure • Insluitcriteria: – Frequente hulpvragen laatste 2 maanden – Opname ziekenhuis geen medische meerwaarde – Instemming patiënt
Zorg voor COPD patiënten Gold IV overdracht • Huisarts , longarts of
transferverpleegkundige via Thebe Thuiszorg
• Overdracht middels patiëntenkompas • Binnen 1 week na aanmelding telefonisch contact en huisbezoek
Beweegprogramma COPD GOLD I/II intake • Anamnese: – Beperking in ADL en sociale participatie – Rookstatus en stopplan – Status lichamelijke activiteit fietsen lopen sport – Coping – Comorbiditeit
• Actie therapeut – Inzicht vergroten in COPD: inhoud ziekte, consequenties en doel therapie
Beweegprogramma COPD I/II • Therapie minimaal 2x/ week – Ademhaling- en hoesttechnieken, sputumretentie en drainage houding – Inspanningsvermogen (cardioapparatuur saturatiemeting) – Spierversterkende oefeningen (saturatie meting)
Beweegprogramma COPD I/II • Testen 3 maandelijks – Objectieve spierkrachtmeting flexoeren en extensoren bovenbeen d.m.v. Biodex – 6- minuten looptest – CCQ – QOL – Stappenteller – Gewicht – BMI
• Evaluatie na 3 maanden
Beweegprogramma COPD I/II • Terugverwijzing naar longarts of longverpleegkundige:
– Periodiek desatureren structureel lager dan herkenbare saturatie – Verslechterd structueel algemeen welbevinden – Cardiale problematiek – Ieder ander “niet pluis”signalement
Voedingsprogramma ondergewicht • skeletspierzwakte • Afname sterkte en uithoudingsvermogen
ademhalingsspieren • Gewichtsverlies en ondergewicht prognostisch ongunstig en onafhankelijke voorspeller voor mortaliteit
Criteria voor module dieetbehandeling • Gewichtsverlies – > 5% in 1 maand – > 10% in 6 maanden
• SNAQ score ≥ 2 • BMI
– ≤ 21 – ≤ 25 bij onvrijwillig gewichtsverlies
• VVMI
– ≤ 16 mannen – ≤ 15 vrouwen
• Zeer afwijkende voedingsgewoontes, waardoor deficiënties vermoed worden
Dieet behandeling Gebaseerd op
• Dieet-richtlijnen COPD • Richtlijnen ketenzorg bij COPD • Artsenwijzer diëtiek
Voedingsprogramma overgewicht • BMI ≥ 25 gunstig effect op overleving • Maatregelen bij gewichtsreductie BMI ≥ 30
• Gewichtsreductie met behoud van spiermassa
– Intensiveren lichamelijke inspanning – Adequate inname eiwitten en energie
Controle COPD patiënt • Stadium afhankelijk • Medicamenteuze interventie 4 – 6 weken • Niet medicamenteus 3 maanden • PO of HA • HA verantwoordelijk voor beleid en evaluatie • Stabiele situatie 1x per 6 maanden door PO • Bij exacerbaties verwijzing HA • Meer dan 2 exacerbaties per jaar longartsA
Medicatieschema COPD
“It can be very important that patients in the last 10 years of their lives can still climb the stairs in one go, can take a walk with other people of about their age…”
Prof. Dr. C.P. van Schayck Eur Respir J 2000;15:238-239
Vragen ?
