Richtlijn Begeleiding bij Borstvoeding 1 e en 2 e lijn

Richtlijn ‘Begeleiding bij Borstvoeding’ 1e en 2e lijn NETWERK LACTATIEKUNDIGEN UTRECHT STAD & OMGEVING

3e druk, herzien: juni 2012 Niets uit deze Richtlijn ‘Begeleiding bij Borstvoeding’ mag vermenigvuldigd of openbaar gemaakt worden op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & Omgeving Deze richtlijn is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Het Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & Omgeving stelt zich niet aansprakelijk voor eventuele schade als gevolg van onjuistheden of onvolledigheid in deze richtlijn.

2

INHOUDSOPGAVE

INHOUDSOPGAVE Voorwoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 A Scholingsbeleid ten aanzien van borstvoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 B Borstvoedingsrichtlijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Voorlichting en voorbereiding tijdens de zwangerschap . . . . . . . . . . . . 11 2 Borstvoeding na de bevalling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3 Borstvoeding in de kraamtijd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.1 Fysiologie en opbouw van de melkproductie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.2 Aanlegtechniek, voedingshoudingen en toepassingen . . . . . . . . . . . 20 3.3 Rooming-in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.4 Voeden op verzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4 Bijvoeden, flessen en spenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 5 Afkolven en bewaren van moedermelk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6 Borstvoeding na de kraamperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 6.1 Continuïteit van de zorg rondom borstvoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 6.2 Evaluatie van de zorg rondom borstvoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 7 De meest voorkomende problemen bij de moeder . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 7.1 Ingetrokken/vlakke tepels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 7.2 Pijnlijke tepels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 7.3 Stuwing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 7.4 Te veel moedermelk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 7.5 Te weinig moedermelk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 7.6 Verstopt melkkanaaltje/dreigende borstontsteking . . . . . . . . . . . . . . 55 7.7 Mastitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 7.8 Spruw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 7.9 Van kunstmatige zuigelingenvoeding over naar borstvoeding . . . . 64 7.10 Borstvoeding na een borstoperatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 8 De meest voorkomende problemen bij de baby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 8.1 De slaperige baby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 8.2 De onrustige baby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 8.3 Het weigeren van de borst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 8.4 Het steeds loslaten van de borst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 8.5 Geelzucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 8.6 Darmkrampen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8.7 Stille ondervoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.8 Advies weegbeleid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 9 Borstvoeding in bijzondere situaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 9.1 Sectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 9.2 De meerling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 9.3 De premature baby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.4 De dysmature baby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 9.5 De baby van de diabetische moeder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 9.6 De baby met schisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 9.7 De baby met het Syndroom van Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 9.8 De allergische baby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 9.9 Perinatale sterfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

RICHTLIJN BEGELEIDING BIJ BORSTVOEDING 1e EN 2 e LIJN

JUNI 2012

3

INHOUDSOPGAVE

10 11 12

Borstvoeding op de lange termijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 10.1 Groei en ontwikkeling van de borstgevoede baby . . . . . . . . . . . . 106 10.2 Borstvoeding en werk of studie buitenshuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 10.3 Beginnen met vaste voeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 10.4 Het afbouwen van de borstvoeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 10.5 Tandjes krijgen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 10.6 Seksualiteit en zwangerschap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 10.7 Tandemvoeden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Borstvoeding en leefstijl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Borstvoeding en anticonceptie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Bijlagen I Wanneer tijdelijk geen borstvoeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II De wijze van afkolven en materiaalkeuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III Afkolfschema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV Alternatieve voedingsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Landelijke adressen borstvoedingsorganisaties en andere belangrijke adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI Boeken/brochures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII Reglement Lactatiekundig Netwerk Utrecht Stad & Omgeving. . . . . . . VIII Beslisboom Jack Newman: Bij onvoldoende groei . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


123 124 125 126 132 134 136 139

JUNI 2012

4

VOORWOORD

VOORWOORD Stichting Zorg voor Borstvoeding De Stichting Zorg voor Borstvoeding is in 1996 door UNICEF Nederland opgericht om de wereldwijde borstvoedingscampagne ‘Baby Friendly Hospital Initiative’ (BFHI) in Nederland te realiseren. Dit gezamenlijk initiatief van Unicef en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is gebaseerd op de overtuiging dat een kwaliteitssysteem in de gezondheidszorg de ouders de beste garantie geeft op consistente zorg voor borstvoeding van hoge kwaliteit. Het programma dat Zorg voor Borstvoeding aanbiedt berust op kwaliteitsonderzoek waarbij internationale criteria gelden. Het gaat om een samenhangend geheel van beleid, deskundigheidsbevordering en vaardigheden. Niet alleen de procedures die de instelling hanteert, worden beoordeeld, maar ook de praktijk zoals zorgverleners en cliënten deze ervaren. De instelling die het UNICEF Zorg voor Borstvoeding certificaat behaalt, geeft daarmee een duidelijk signaal: ‘hoge kwaliteit van zorg is ons heel wat waard en we staan voor de continuïteit daarvan’. Deze keuze heeft een positief effect op de partners in de ketenzorg en komt het welslagen van de borstvoeding aantoonbaar ten goede. In Nederland zijn de borstvoedingscijfers laag, hoewel er sinds 1996 een duidelijke stijging valt waar te nemen. Het BFHI is in 1991 door UNICEF en de WHO gelanceerd. Aanleiding waren de herhaalde uitspraken op VN bijeenkomsten dat borstvoeding beschermd, bevorderd en ondersteund dient te worden, zoals bijvoorbeeld terug te vinden is in de ‘Conventie over de Rechten van het Kind’. In Nederland heeft de Inspectie voor de Volksgezondheid in het IGZ-Bulletin een duidelijk standpunt over het belang van borstvoeding geformuleerd. Het borstvoedingsprogramma BFHI is een vertaling naar de praktijk van internationale beleidsuitspraken: de gezondheidszorg krijgt een instrument om de best mogelijke zorg te verlenen in de begeleiding bij borstvoeding. Ook in Nederland werkt een groeiend aantal instellingen aan de hand van de ‘Tien Vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding’, die de grondslag vormen voor een goed beleid en wetenschappelijk aantoonbaar effectief zijn. Deze instellingen kunnen dan het ‘UNICEF Certificaat Zorg voor Borstvoeding’ behalen. Voor de periode na de kraamtijd zijn ook uitgangspunten ontwikkeld: de ‘Zeven Stappen voor ondersteuning van borstvoeding in de JeugdGezondheidsZorg’ (JGZ), zodat ook de JGZ het certificaat kan verwerven.


JUNI 2012

5

VOORWOORD

10 VUISTREGELS vuistregel 1: ‘De instelling dient een beleid ten aanzien van borstvoeding op papier te hebben, dat standaard bekend wordt gemaakt aan alle betrokken medewerkers.’ vuistregel 2: ‘Alle betrokken medewerkers leren de vaardigheden aan die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van dat beleid’. vuistregel 3: ‘Alle zwangere vrouwen worden voorgelicht over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven’. vuistregel 4: ‘Moeders worden binnen 1 uur na de geboorte van hun kind geholpen met borstvoeding’. vuistregel 5: ‘Aan vrouwen wordt uitgelegd hoe zij hun baby aan moeten leggen en hoe zij de melkproductie in stand kunnen houden, zelfs als de baby van de moeder gescheiden moet worden’. vuistregel 6: ‘Pasgeborenen krijgen geen andere voeding dan moedermelk, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie’. vuistregel 7: ‘Moeder en kind mogen dag en nacht bij elkaar op een kamer blijven‘. vuistregel 8: ‘Borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd‘. vuistregel 9: ‘Aan pasgeborene die borstvoeding krijgen, wordt geen speen of fopspeen gegeven’. vuistregel 10: ‘De vorming van borstvoedingsbegeleidingsgroepen wordt aangemoedigd en vrouwen worden bij het beëindigen van de zorg naar deze groepen verwezen’. 7 STAPPEN JEUGDGEZONDHEIDSZORG stap 1: ‘De instelling dient een beleid ten aanzien van borstvoeding op papier te hebben, dat standaard bekend wordt gemaakt aan alle betrokken medewerkers.’ stap 2: ‘Alle betrokken medewerkers leren de vaardigheden aan die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van dat beleid’. stap 3: ‘Alle zwangere vrouwen worden voorgelicht over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven’. stap 4: ‘Vrouwen die borstvoeding geven, worden daarin gestimuleerd en ondersteund met aandacht voor preventie en oplossing van problemen’. stap 5: ‘Aan vrouwen wordt uitgelegd dat het kind tot de leeftijd van ongeveer 6 maanden over het algemeen geen andere voeding nodig heeft dan moedermelk en dat de borstvoeding, gecombineerd met andere voedingsmiddelen, daarna kan doorgaan zolang moeder en kind dat wensen’. stap 6: ‘Vrouwen worden voorgelicht over de mogelijkheden het geven van borstvoeding te combineren met werk of studie buitenshuis’. stap 7: ‘De instelling onderhoud contacten met andere instellingen en disciplines over de begeleiding van borstvoeding en zij verwijst de ouders naar borstvoedingsorganisaties’.


JUNI 2012

6

VOORWOORD

Borstvoeding TNO Preventie en Gezondheid in Leiden voert parallel aan het werk van Zorg voor Borstvoeding regelmatig een evaluatieonderzoek uit om te kijken naar het effect van het certificeringsprogramma. De eerste peiling is gedaan eind 2000/begin 2001. In een afsluitend TNO rapport zijn de gegevens over de hele periode van 2000 tot 2003 samengevoegd en op meer details geanalyseerd. Eind 2004/begin 2005 zijn opnieuw gegevens verzameld. In de rapportage zijn de borstvoedingspercentages voor 2005 weergegeven; de resultaten van de peiling worden ook vergeleken met die van voorgaande jarenIn dit rapport wordt ook gekeken naar de combinatie borstvoeding - kunstvoeding en met name naar de verhouding: meer borstvoeding dan kunstvoeding of andersom. Bovendien is er aandacht voor een aantal vuistregels.

Borstvoedingcijfers 2010

www.zorgvoorborstvoeding.nl/achtergrondinformatie/ borstvoedingscijfers

De resultaten zijn bekend geworden van de meest recente peiling melkvoeding van zuigelingen, uitgevoerd door TNO, Kwaliteit van Leven in Leiden. De borstvoedingpercentages zijn in 2010 niet gestegen. Op basis van 1448 ingevulde vragenlijsten (de respons was 40% van de uitgezette lijsten) kunnen we concluderen dat het startpercentage in vergelijking met de peiling van 2007 gedaald is van 81 naar 75%. Ook de afname in de eerste maand is nog steeds aanzienlijk. Van de 109 kinderen van vijf maanden oud kregen 23 (21%) borstvoeding en 75 (69%) kunstmatige zuigelingenvoeding; met zes maanden kregen nog maar 30 (18%) van de 167 kinderen moedermelk als enige melkvoeding. De spreiding bij deze laatste twee groepen is volgens TNO: 21% plus of min 8, 18% plus of min 6. Tabel 1 Percentages uitsluitend met moedermelk gevoede zuigelingen bij de geboorte (1edag) en op de leeftijd van 1 tot en met 6 (voltooide) maanden.

Lanting et al.,2002(a); Lanting et al., 2002 (b) 3 Lanting et al., 2003; 4 Lanting et al.,2006 * In 2007 kon door een relatief laag aantal deelnemers in deze groep geen gerfundeerde conclusie worden getrokken #: 3 maanden werd gedefinieerd als 13 ± 2 weken; ^: 6 maanden werd gedefinieerd als 26 ± 4 weken. 1

2

Leeftijd 2000/2001 1 2001/2002 2 2002/20033 kind (n=3.335) (n=2.874) (n=2.792)

2005 4 (n=3009)

2007 2010 (n=2768) (n=1448)

1e dag

75,2

79,7

80,2

74

81

75

1 mnd

53,4

52,3

56,3

47

48

46

2 mnd

39,2

43,3

44,5

40

42

41

3 mnd

32,4

35,0

31,4

28

30

29

4 mnd

22,8

26,7

25,7

29

28

25

5 mnd

16,6

23,4

30,3

23

23

21

6 mnd

18,5

16,8

17,6

20

*

18


JUNI 2012

7

INLEIDING

INLEIDING Vuistregel 1 en stap 1 in de JeugdGezondheidsZorg: ‘De instelling dient een beleid ten aanzien van borstvoeding op papier te hebben, dat standaard bekend wordt gemaakt aan alle betrokken medewerkers.’ Begin 2003 is het project ‘Regionaal Zorgprogramma Borstvoeding’ vanuit de deelnemende organisaties binnen de Stichting Rhijnhuysen in gang gezet. Dit is in 2011 overgenomen door het Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & Omgeving (nadat de Stichting Rhijnhuysen is opgeheven). Het doel van dit project was en is nog steeds om zowel intra- als extramuraal tot ketenzorg op het gebied van borstvoeding te komen. Dit krijgt onder meer gestalte door een richtlijn te ontwikkelen en up-to-date te houden die voor alle participerende organisaties eenduidig van uitvoering is. Alle betrokken medewerkers van de participerende organisaties worden door middel van scholing geïnformeerd, waarna men conform de richtlijn zal handelen. Het borstvoedingsbeleid van de participerende organisaties wordt gezamenlijk zo ver ontwikkeld, dat zij allen individueel in aanmerking komen voor het UNICEF/WHO certificaat ‘Babyvriendelijke instelling’ die de stichting ‘Zorg voor Borstvoeding’ uitreikt. Uitgangspunten Het borstvoedingsbeleid is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: • De WHO (Wereld Gezondheidsorganisatie) en UNICEF (het Kinderfonds van de Verenigde Naties) hebben in 1991 het BFHI gelanceerd om te bevorderen dat kinderen waar ook ter wereld vanaf de geboorte uitsluitend borstvoeding kunnen krijgen. Instellingen die kraamzorg verlenen wordenaangemoedigd te zorgen voor een beleid dat de borstvoeding beschermt en ondersteunt. Dit beleid wordt verwoord in de ‘Tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding’ en de ‘Zeven Stappen voor ondersteuning van borstvoeding in de JeugdGezondheidsZorg’ (JGZ). Deze internationale beleidsuitgangspunten vormen de basis van het borstvoedingsbeleid van het ‘Regionaal Zorgprogramma Borstvoeding’. • De adviezen en richtlijnen in de richtlijn zijn van toepassing op de begeleiding van de moeder met de gezonde, op tijd geboren zuigeling. Voor zuigelingen die onder verantwoording van een kinderarts of andere specialist vallen, kunnen andere richtlijnen gelden. Ook dan geldt echter, wanneer de gezondheid van de moeder en haar baby het toelaten, de adviezen in de richtlijn gevolgd kunnen worden. Wat de kans van slagen vergroot bij het geven van borstvoeding. • Aan ouders die te kennen hebben gegeven borstvoeding te gaan geven, wordt geen voorlichting over kunstmatige zuigelingenvoeding gegeven, noch over flessen en spenen, tenzij op nadrukkelijk verzoek van de cliënt zelf. Deze producten worden ook niet door de instelling of medewerkers gratis verstrekt of verspreid. • De participerende organisaties en hun medewerkers nemen geen reclamemateriaal, gratis monsters van babyvoeding of cadeautjes aan; evenmin worden deze verspreid door deze organisaties.


JUNI 2012

8

INLEIDING

• D e participerende organisaties zijn van mening dat als de ouders een bewuste keuze hebben gemaakt voor kunstmatige zuigelingenvoeding, deze uiteraard gerespecteerd dient te worden. Het niet door de cliënt expliciet uiten van de wens kunstmatige zuigelingenvoeding te gaan geven, wordt door de kraamzorgverpleegkundige en kraamverzorgende opgevat als een vanzelfsprekende keuze voor borstvoeding. Aandachtgebieden In het borstvoedingsbeleid zijn onder andere de volgende aandachtsgebieden opgenomen: • voorlichting over borstvoeding in de prenatale periode; • voorlichting en begeleiding van borstvoeding tijdens de kraamperiode en daarna; • motivering van de ouder(s) tijdens de prenatale periode en in de kraamperiode; • scholing en advisering van alle medewerkers over borstvoeding. Praktijk Het bepalen van het borstvoedingsbeleid en de introductie van de richtlijn is de verantwoordelijkheid van de lactatiekundige(n). Na de introductie bij de nu aanwezige zorgmedewerkers, zal de lactatiekundige de borstvoedingsrichtlijn een vaste plaats geven in het inwerkprogramma van nieuwe medewerkers. De continuïteit van de kwaliteit van zorg voor borstvoeding wordt ook door haar bewaakt. Elke medewerker in de zorg krijgt deze richtlijn, in handzaam formaat, in haar bezit. Van de medewerkers wordt verwacht dat zij werken volgens deze richtlijn, tenzij de verloskundige/(huis)arts/kinderarts een ander beleid voorschrijft. Om te komen tot een optimale acceptatie van deze richtlijn, is het concept ter beoordeling voorgelegd aan (delegaties van) alle betrokken disciplines en aan de stichting ‘Zorg voor Borstvoeding’. Om de richtlijn up to date te houden, wordt het elke twee jaar geëvalueerd binnen het ‘Netwerk Lactatiekundigen Stad Utrecht & Omgeving’ en tegen de achtergrond van de actuele ontwikkelingen gehouden. Structuur van de richtlijn De richtlijn is gebaseerd op de internationaal breed aanvaarde beleidsuitgangspunten: de ‘Tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding’ en de ‘Zeven Stappen voor ondersteuning van borstvoeding in de JeugdGezondheidsZorg’. Deze beleidsuitgangspunten worden uitgewerkt in de hoofdstukken 1 t/m 6. In de hoofdstukken 7 t/m 10 wordt ingegaan op praktijksituaties. Ter informatie zijn twee hoofdstukken toegevoegd over ‘Borstvoeding en Leefstijl’ en ‘Borstvoeding en Anticonceptie’: paragraaf 11 en 12. De hoofdstukken zijn opgebouwd uit een of meerdere paragrafen waarbij een zelfde structuur is gehanteerd: ‘doelstelling’, ‘algemeen’ (met achtergrondinformatie), ‘zorgprobleem’ en ‘zorgactie(s)’. Als laatste is een aantal bijlagen toegevoegd.


JUNI 2012

9

INLEIDING

Hoewel er veel over elk onderdeel geschreven kan worden, is alleen de meest concrete (achtergrond) informatie weergegeven, van belang voor zorgverleners. De zorgacties zoals beschreven in deze richtlijn worden door de betrokken medewerkers verricht, tenzij expliciet een andere functionaris is vermeld. Wij hopen dat deze borstvoedingsrichtlijn in de komende jaren haar bijdrage kan leveren aan een goed borstvoedingsklimaat, zodat borstvoeding een zo goed mogelijke start maakt, waardoor een zo groot mogelijke kans bestaat dat de baby (in het eerste halfjaar) uitsluitend de natuurlijke en volledige voeding ontvangt die uniek van samenstelling is en noodzakelijk is voor zijn/haar ontwikkeling.

Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & Omgeving Begin 2003 werd de wens uitgesproken door het management AZ, MMC, TSU en Vitras om samen te werken op het gebied van de Zorg voor borstvoeding om uiteindelijk te komen tot keten zorg: een Regionaal Zorgprogramma Borstvoeding. Op 31 maart 2003 werd een initiatiefbijeenkomst gehouden waarvoor de lactatiekundigen van de betreffende organisaties waren uitgenodigd evenals een vertegenwoordiging van de vakgroep kindergeneeskunde van de toenmalige Antonius MesosGroep(AMG). Het resultaat van deze bijeenkomst was de start van het project “Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & Omgeving. Dit project werd tot 2010 begeleid door het Project bureau Rhijnhuysen, waarbij het de opdracht had meegekregen: “Ontwikkel en implementeer een richtlijn borstvoeding, scholing- en voorlichtingsprogramma (gerelateerd aan de 10 vuistregels en de 7 stappen JGZ van de stichting ‘Zorg voor Borstvoeding’) ten behoeve van Het Regionaal Zorgprogramma Borstvoeding met als eindresultaat het behalen van het UNICEF/WHOcertificaat per participerende organisatie. Het borstvoedingsprotocol: Identiteit en kwaliteit 2002 RST Zorgverleners van de Reformatorische Stichting Thuiszorg (RST) heeft als uitgangspunt gediend bij het ontwikkelen van deze onderhavige in 2012 3e herziene versie ‘Richtlijn Begeleiding bij Borstvoeding’. Inmiddels in 2012 participeren de volgende instellingen: • St. Antonius Ziekenhuis • Diakonessenhuis • GG&GD Utrecht • Thuiszorgorganisatie Vitras/CMD • TSN-kraamzorg • UMC Utrecht locatie WKZ • Verloskundigen Praktijk Zeist • YUNIO Kraamzorg regio Utrecht Utrecht, juni 2012 Voor het reglement van het Lactatiekundig Netwerk Utrecht Stad & Omgeving. zie bijlage VII.


JUNI 2012

10

A SCHOLINGSBELEID TEN AANZIEN VAN BORSTVOEDING

A SCHOLINGSBELEID ten aanzien van BORSTVOEDING Vuistregel 2 + stap 2 in de JeugdGezondheidsZorg: ‘Alle betrokken medewerkers leren de vaardigheden aan die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van dat beleid.’ Doelstelling Alle betrokken medewerkers in de kraamen kindzorg (kraamverzorgenden, kraamzorgverpleegkundigen, obstetrie&gynaecologie verpleegkundigen, kinderverpleegkundigen, verpleegkundigen JGZ, consultatiebureauartsen, verloskundigen en kinderartsen): • leren de vaardigheden aan die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van het borstvoedingsbeleid; • worden regelmatig bijgeschoold om hun kennis en vaardigheden ‘up to date’ te houden. Algemeen De deelnemende organisaties bieden elke nieuwe medewerker een bijscholing Borstvoeding aan. Daarna wordt regelmatig een ‘opfriscursus’ over borstvoeding gegeven aan medewerkers. De medewerker krijgt periodiek schriftelijke informatie over borstvoeding toegestuurd. Probleem Alle betrokken medewerkers hebben behoefte aan een eenduidig beleid op het gebied van borstvoeding en de uitvoering hiervan. Procedure • D e nieuwe medewerker ontvangt tijdens de inwerkperiode de borstvoedingsrichtlijn; • Binnen zes maanden na indiensttreding wordt de medewerker de bijscholing ‘borstvoeding’ aangeboden; • De cursus wordt aangeboden aan alle betrokken medewerkers in de kraamen kindzorg: – Voor medewerkers met een meer-urencontract is de bijscholing verplicht; – Aan medewerkers met een 0-urencontract wordt de bijscholing (dringend) aanbevolen. • De cursus wordt gegeven door verpleegkundigen, artsen en/of lactatiekundige. De cursus duurt 1 dag en circa 3 uur thuisstudie. De cursus wordt afgesloten met een toets. De toets wordt thuis gemaakt met een ‘open boek.’ De medewerker ontvangt bij een positief resultaat van de toets het certificaat ‘Borstvoeding’. Dit certificaat wordt uitgereikt door de instelling zelf. Het cursusmateriaal is ontwikkeld met als leiddraad het boek ‘Begeleiding bij Borstvoeding’ van Adrienne de Reede. De cursisten wordt aangeraden dit boek aan te schaffen; • De instellingen zijn zelf verantwoordelijk om jaarlijk hun vaste medewerkers (kraamverzorgenden, verpleegkundigen en artsen) om de borstvoedingskennis up-to-date te houden.


JUNI 2012

11

VOORLICHTING EN VOORBEREIDING TIJDENS DE ZWANGERSCHAP

B RICHTLIJN

1 VOORLICHTING en VOORBEREIDING tijdens de ZWANGERSCHAP Vuistregel 3 + stap 3 in de JeugdGezondheidsZorg: ‘Alle zwangere vrouwen worden voorgelicht over de voordelen en praktijk van borstvoeding geven’. Doelstelling De aanstaande ouders zijn voorgelicht over de voordelen van borstvoeding en voorbereid op de wijze waarop ze hun baby gaan voeden. Algemeen De aanstaande ouders kiezen zelf op welke manier ze hun baby gaan voeden. Het is de taak van de zorgverleners daarover heldere voorlichting te geven zodat zij komen tot een persoonlijke, weloverwogen keuze. Tijdens de zwangerschapscontrole dient de verloskundige/(huis)arts/gynaecoloog aandacht te besteden aan de voeding van de baby. Een positieve keuze voor borstvoeding verdient ondersteuning door nadere uitleg over de voordelen van uitsluitend moedermelk tot ongeveer 6 maanden. Tevens dient men praktische informatie te geven en adressen waar ouders voor meer ondersteuning terecht kunnen. Daarbij mogen de zorgverleners niet de indruk wekken dat kunstmatige zuigelingenvoeding, wat betreft samenstelling, gelijkwaardig is aan borstvoeding. Het is van belang dat de voorlichting tijdens de zwangerschap leidt tot een weloverwogen voedingskeuze op grond van voldoende en feitelijke informatie. Het uiteindelijke besluit verdient uiteraard respect. Prenatale Borstvoeding Anamnese (PBA) Bij een goede begeleiding van de borstvoeding is een PBA van belang. Tijdens de intake door de kraamverzorgende van de kraamzorgorganisatie en door de verloskundige van de verloskundigepraktijk is het gewenst dat de PBA afgenomen. Hierin is aandacht voor: • voorlichting omtrent de voordelen van borstvoeding; • voorlichting omtrent de praktijk van borstvoeding; • lichamelijke aspecten zoals vlakke/ingetrokken tepels, borstoperatie, diabetes etc.; • emotionele aspecten, zoals opgedane ervaringen met een eerder kind; • psychosociale aspecten, persoonlijke belevingen, overtuigingen; • adressen van organisaties voor meer ondersteuning; • voldoende feitelijke informatie om tot een weloverwogen voedingskeuze te komen; • respect voor de voedingskeuze.


JUNI 2012

12


Algemene voorlichtingsbijeenkomst De aanstaande ouders worden uitgenodigd voor het bijwonen van een van de voorlichtingsavonden over borstvoeding die tenminste drie maal per jaar worden georganiseerd door de betrokken ziekenhuizen, jeugdgezondeheidszorg en kraamzorgorganisaties. De bekendmaking van deze bijeenkomsten vindt plaats door middel van een advertentie in de regionale nieuwsbladen en aanplakbiljetten in de wachtkamers van de betrokken verloskundigenpraktijken/ poliklinieken (ziekenhuizen) en consultatiebureaus. Tijdens deze bijeenkomsten wordt algemene voorlichting gegeven over het geven van borstvoeding. Het doel van deze voorlichtingsbijeenkomsten is om ouders een weloverwogen voedingskeuze te laten maken. Inhoud voorlichting • informatie over borstvoeding: – de beschermende werking van colostrum; – de unieke samenstelling en beschermende werking van moedermelk; – de gezondheidsvoordelen voor de baby bij uitsluitend borstvoeding gedurende de eerste 6 maanden; – de gezondheidsvoordelen voor de moeder; – de emotionele waarde van het geven van borstvoeding; – de bevrediging van zuigbehoefte van de baby. • informatie over de praktische kant van borstvoeding: – de zuigreflex; – het voeden op verzoek (zie paragraaf 3.4); – rooming-in (zie paragraaf 3.3); – vraag en aanbod van melkproductie (zie paragraaf 3.4); – het aanleggen van de baby; – de voedingshoudingen en het aanleggen van de baby (zie paragraaf 3.1); – extra ondersteuning door informatieavonden, minicursussen van borstvoedingsorganisaties – VBN, LLL, – (zie paragraaf 6.1); – borstvoeding en werk/studie buitenshuis. • informatie over de borsten: – vlakke/ingetrokken tepel; – tepelvoorbereiding; – zorgdragen voor een goede hygiëne. • informatie over kunstmatige zuigelingenvoeding: – het verschil tussen borstvoeding en kunstmatige zuigelingenvoeding; – het verschil in zuigtechniek. Zorgprobleem • D e aanstaande ouders hebben geen of onvolledige informatie ontvangen omtrent voedingsmogelijkheden; • De aanstaande ouders hebben geen voedingsbesluit genomen.


JUNI 2012

13


Zorgacties De verloskundige/(huis)arts/gynaecoloog: • besteedt aandacht aan de voedingskeuze tijdens de zwangerschapscontroles; • heeft schriftelijk vastgelegd hoe de inhoud en logistiek van de prenatale voorlichting over borstvoeding is geregeld; • attendeert op de mogelijkheden voor extra ondersteuning door lactatiekundigen; • attendeert op de mogelijkheden voor informatie door de borstvoedingsbegeleidingsgroepen van VBN en LLL. De lactatiekundige van de betrokken ziekenhuizen/kraamzorgorganisaties en jeugdgezondheidszorg: • organiseert tenminste drie maal per jaar een voorlichtingsbijeenkomst over de keuze borstvoeding/kunstvoeding voor aanstaande ouders; • geeft extra ondersteuning op verzoek. De administratie van de kraamzorgorganisatie stuurt bij inschrijving toe • de folder ‘2 x 10 dingen die je moet weten over borstvoeding’; Stichting Zorg voor Borstvoeding. De kraamzorgverpleegkundige: • neemt tijdens de intake (3e trimester) de PBA af; • noteert bijzonderheden, met toestemming van de zwangere vrouw, op het registratieformulier en/of in het Zorgplan Kraamzorg; • geeft aan de zwangere vrouw, die besloten heeft borstvoeding te gaan geven en aan de zwangere vrouw die nog geen keuze heeft kunnen maken, voorlichting, informatie en advies aan de hand van de checklist, over: – de voordelen van borstvoeding; – de praktijk van borstvoeding geven; – de voorbereiding van de borsten. • wijst de zwangere vrouw op de informatie over borstvoeding in het Kraamzorgdossier/Groeigids; • geeft de zwangere vrouw de folder ‘de eerste weken’ en ‘meer weten over borstvoeding van borstvoedingsorganisatie VBN/LLL; • attendeert de zwangere vrouw op minicursussen VBN en LLL; • attendeert de zwangere vrouw op de mogelijkheden voor extra ondersteuning door lactatiekundigen.


JUNI 2012

14

BORSTVOEDING NA DE BEVALLING

2 BORStvoeding na de bevalling Vuistregel 4: ‘Moeders worden binnen 1 uur na de geboorte van hun kind geholpen met het geven van borstvoeding’. Doelstelling • Ongestoord huid op huid contact direct na de bevalling bevordert het hechtingsproces tussen moeder en kind; • Door gebruik te maken van de sterke ‘zoek-en-zuigreflex’ van de baby binnen 1 uur na de geboorte komt de melkproductie sneller op gang. Algemeen Direct na de geboorte is het lichaamscontact tussen de moeder en de baby erg belangrijk. Beiden verkeren in optimale alertheid en zoeken intensief contact met elkaar. De meeste pasgeborene vertonen duidelijk zoeken zuiggedrag en vinden na enige tijd zelf de borst, soms is hulp welkom. Kennismaking en contact tussen beiden blijven het belangrijkste. Het aanleggen van de baby binnen 1 uur na de geboorte heeft een positieve invloed op: • de baarmoedercontracties, waardoor de uitdrijving van de placenta wordt bevorderd en het bloedverlies afneemt; • het hechtingsproces (huid op huidcontact); • het stimuleren van hormoonafgifte (huid op huidcontact); • de zoeken zuigreflex van de baby, die het sterkst is tot ongeveer 1 uur na de geboorte; • de directe intake van alle immunologische voordelen van colostrum; • het voorkomen van fysiologische geelzucht: colostrum heeft een laxerende werking zodat het bilirubinerijke meconium wordt uitgescheiden voordat de bilirubine wordt geresorbeerd in het bloed van de baby; • het oefenen van de zuigtechniek alvorens de borsten voller zijn de toename van melkproductie. Zorgprobleem • O nrust en spanning in het eerste kennismakingscontact kan de zoeken zuigreflex verstoren en de hormoonafgifte belemmeren, waardoor de melkproductie wordt vertraagd; • Na de eerste kennismaking heeft de moeder hulp nodig om de baby aan de borst te leggen; • De scheiding van moeder en baby kan de relatie en de voeding bemoeilijken.


JUNI 2012

15

BORSTVOEDING NA DE BEVALLING

Zorgacties • z org voor emotionele begeleiding in de periode voor, tijdens en na de partus. • leg de gezonde baby, afgedroogd en toegedekt, direct (doch uiterlijk binnen 1 uur) na de geboorte op de blote buik van de moeder; het lichaam van de moeder is een ideale warmtebron; • stimuleer de moeder om de baby aan te leggen, observeer deze vaardigheid en bied zonodig hulp aan. Algemene adviezen • z org voor een rustig en ongestoord contact tussen ouder(s) en baby (adviseer de ouders bijvoorbeeld te wachten met bellen naar familie en vrienden) • respecteer de privacy van de ouder(s); • de baby en de moeder blijven tijdens de verzorging in directe nabijheid van elkaar; • na een gecompliceerde bevalling duurt de scheiding tussen de moeder en de baby zo kort mogelijk.


JUNI 2012

16

BORSTVOEDING IN DE KRAAMTIJD

3 BORSTVOEDING IN DE KRAAMTIJD

3.1 FYSIOLOGIE EN OPBOUW VAN DE MELKPRODUCTIE3 3 Bronnen: Begeleiding bij borstvoeding; A. de Reede, 2009; ISBN 90 90167617 Medication and Mothers’ Milk, ed. 2010,- Thomas Hale, Ph.D. Borstvoeding: hoe werkt het?; VBN via www.vbnborstvoeding.nl/werking Vraagbaak borstvoedingsarchief; Nanny Gortzak via www.ouders.nl/lacta/bv

Doelstelling De zorgverlener heeft kennis van de fysiologische factoren die de melkproductie beïnvloeden. Zij is tevens op de hoogte van de wisselwerking tussen psychische en fysiologische factoren die nodig is voor een ongecompliceerde borstvoedingservaring. Algemeen Voor het welslagen van de borstvoeding is het nodig dat ouders goed worden begeleid. Deze begeleiding bestaat uit het verstrekken van de juiste informatie en het bieden van ondersteuning bij problemen. Anatomie van de borst De borsten bestaan uit klierweefsel, vet en ondersteunend bindweefsel. Ongeveer 15 tot 25 trossen melkliertjes, de alveoli, monden uit in melkkanalen. Een aantal melkkanalen voegen zich zoals de wortels van een boom samen, zodat de tepel uiteindelijk minder melkopeningen heeft dan er klierweefselsegmenten in de borst zijn. Zowel de tepel als de tepelhof zijn rijkelijk voorzien van zenuwen. Deze gevoeligheid is van groot belang omdat daardoor de reflexen van het voeden gestuurd worden. Rond de tepelhof bevinden zich de klieren van Montgomery: het zijn talgkliertjes die de huid van tepel en tepelhof soepel houden tijdens de borstvoedingsperiode door extra vetafscheiding.

Klierweefsel bestaande uit alveoli en kleine melkkanaaltjes (ducti)

Vet tussen het klierweefsel Klierweefsel Vet onder de huid

Melkkanaaltje Tepelhof Tepel met verschillende kanaalopeningen

Fysiologie van de melkproductie Tijdens de laatste zwangerschapsmaanden hebben veel vrouwen last van vochtafscheiding uit de borsten. Anderen hebben hier totaal geen last van en het zegt niets over de mate van succes bij het geven van borstvoeding. Pas na de geboorte van de baby en de placenta kan de melkproductie echt beginnen. Hormonen en reflexen spelen hierbij een grote rol:


JUNI 2012

17


Prolactine Op de eerste plaats gaat het om prolactine, het hormoon dat nodig is voor de aanmaak van moedermelk uit bloed. Tijdens de zwangerschap is het gehalte aan prolactine ongeveer 20 keer zo hoog als daarvoor. Na de bevalling houden borstvoedende moeders gedurende de eerste weken een hoge prolactinespiegel. Deze hogere waarde neemt geleidelijk af, zodat na ongeveer zes maanden het prolactinegehalte nog maar weinig verhoogd is. Toch kan ze nog volop borstvoeding geven. Dit geeft aan dat de melkproductie niet afhankelijk is van de hoogte van de prolactinespiegel. Vraag en aanbod Voor een goede melkproductie is het veel belangrijker dat de voeding regelmatig wordt afgenomen. Hoe vaker de baby drinkt, hoe meer melk er aangemaakt wordt. Veel vraag stimuleert het aanbod. Als de borsten niet regelmatig effectief geleegd worden, treedt er spanning op in het melkklierweefsel. Vooral gedurende de eerste periode na de bevalling mogen de borsten niet te vol blijven. In de moedermelk zelf lijkt dan een opeenhoping van peptiden te ontstaan die de productie van moedermelk belemmeren. Dit mechanisme wordt de belemmeringfactor genoemd. De productie neemt af en in ernstige gevallen kan er zelfs atrofie van het melkklierweefsel ontstaan. Naast de afremming van de melkproductie wordt door spanning in de borst ook de toeschietreflex belemmerd: de spiercellen die de voeding naar buiten moeten stuwen, kunnen zich niet meer krachtig samentrekken. Oxytocine en de toeschietreflex Bij de moedermelkproductie speelt ook oxytocine een rol. Het wordt gemaakt in de hypofyseachterkwab. Dit hormoon heeft verschillende functies: • Het zorgt ervoor dat de geproduceerde melk gegeven kan worden. Onder invloed van oxytocine trekken de spiercellen rond de alveoli zich met kracht samen. De voeding wordt daardoor naar de melkuitgangen in de tepel gestuwd. Dit noemen we de toeschietreflex; • Daarnaast veroorzaakt het een gevoel van loomheid bij de moeder waardoor zij gemakkelijker tot rust komt en ontspannen kan voeden; • Ook verhoogt het de pijndrempel en bevordert het de hechting aan het kind. • Onder invloed van hetzelfde hormoon trekt de baarmoeder zich samen; dit kan de eerste dagen na de bevalling vooral tijdens het voeden leiden tot de klacht van naweeën.


JUNI 2012

18


In principe is bij dit hormoon een prikkeling van de tepel de belangrijkste stimulans. Sommige vrouwen ervaren de toeschietreflex vooral in de eerste weken of maanden als een tintelend, prikkelend gevoel, anderen voelen alleen wat spanning in de borst en weer anderen merken niets. De borst waar de baby niet aanligt, kan gaan lekken. Het functioneren van de toeschietreflex kan door emoties beïnvloed worden, zowel in positieve als in negatieve zin. Zo kan de melk spontaan toeschieten bij de gedachte aan de baby en kan het toeschieten belemmerd worden door pijn en spanning. Ook vrouwen die hun melk gedurende langere tijd afkolven, ervaren soms problemen bij het toeschieten van de melk (zie zorgacties bij belemmerde of afwezige toeschietreflex). 4 Bron: Voormelk en achtermelk; Nanny Gortzak 2004 via www.borstvoeding. ecoparents.com/voorachter.html

Voormelk en achtermelk4 Voormelk is de eerste melk die tijdens een voeding gedronken wordt. Het is de melk die al wat langere tijd in de borst zit. Deze melk bevat relatief minder vet dan de achtermelk, de melk die als laatste uit de borst komt. De achtermelk wordt dan ook langzamer verteerd dan de voormelk. De borsten maken voortdurend melk aan. Hierbij geldt dat hoe leger de borst is, hoe sneller er melk wordt aangemaakt. Deze melk wordt opgeslagen in de melkklieren en melkkanalen. De melk die net gemaakt is, bevat veel vet. De vetdeeltjes die in de melk voorkomen en die de melk calorierijk maken, plakken aan elkaar of aan de wanden van de melkproducerende cellen. Wanneer de borst niet geleegd wordt, dan wordt dit vet geleidelijk weer opgenomen in het omringende borstweefsel. Hierdoor wordt de melk minder vet. Hoe langer de melk in de borst zit, hoe lager het vetgehalte. De baby zal in het begin van een voeding dus eerst de minder vette melk krijgen. Maar door de toeschietreflex komt er nieuwe, vette melk in de borst die zich vermengt met de nog aanwezige melk. Er is dus geen scherpe overgang tussen voor- en achtermelk. Naarmate er echter meer tijd tussen een voeding zit, zal het verschil tussen voormelk en achtermelk groter zijn. Dus: hoe vaker er gevoed wordt, hoe meer vet er nog in de melk zit die zich in de melkkanalen bevindt en hoe sneller de baby deze vettere melk kan drinken. Opbouw van de melkproductie De gezonde, voldragen pasgeborene heeft de eerste dagen voldoende aan het colostrum, totdat de melkproductie goed op gang is. Vaak aanleggen bouwt de melkproductie op en oefent de baby in het drinken (er wordt geen opbouwschema gehanteerd). Hoe lang een baby drinkt, is heel verschillend en kan per voeding wisselen. Hierbij spelen de toeschietreflex, de activiteit en eetlust van de baby een rol. De behoefte aan moedermelk neemt toe als de baby groeit. Vraag en aanbod kunnen daardoor tijdelijk uit balans zijn (zie ‘regeldagen’, paragraaf 3.4: ‘voeden op verzoek’).


JUNI 2012

19


De melkproductie wordt gestimuleerd door: • huid op huid contact; • frequent aanleggen, minimaal 8 voedingen per 24 uur (let op voedingssignalen); • het legen van de borsten; • het geven van nachtvoeding; • elke zuigbehoefte van de baby aan de borst te bevredigen; • de baby te laten drinken totdat hij voldaan is. Zorgprobleem • d e moeder is niet op de hoogte van de werking van de borst en de opbouw van de melkproductie. Zorgacties • g eef de moeder informatie over de werking van de borst, het op gang komen van de melkproductie en het in stand houden daarvan. Algemene adviezen • p as de eerder genoemde stimulerende maatregelen toe; • als de baby binnen 6 uur na de bevalling niet effectief aan de borst heeft gedronken, starten met kolven (zie hoofdstuk 5). Zorgprobleem • Er is sprake van een belemmerde of afwezige toeschietreflex. Zorgacties • a chterhaal de oorzaak van het probleem door middel van observatie en anamnese; • geef de moeder informatie over bevorderende en belemmerende factoren ten aanzien van het toeschieten van de melk. Algemene adviezen • z org voor de nabijheid van de baby (lijfelijk, foto, geluidsopname); • zorg voor ontspanning (ontspannen gaan zitten, schouders laten hangen, een paar keer diep in en uit ademen, massage van borst, rug en schouders, iets te eten of te drinken, een muziekje); • pas warmte toe (warme douche, een comfortabele warme omgeving, warme kompressen op de borst voor de voeding of de kolfsessie); • als er sprake is van pijn, kan een pijnstiller verlichting geven; • indien geen verbetering optreedt ondanks deze maatregelen kan oxytocine neusspray (= synthetische vorm van oxytocine) een hulpmiddel zijn. Dit wekt de toeschietreflex op. Vaak is een paar keer al genoeg om het lichaam aan te leren om zelf de toeschietreflex op te wekken. Dit middel moet voorgeschreven worden door een arts.


JUNI 2012

20


3.2 AANLEGTECHNIEK, VOEDINGSHOUDINGEN EN TOEPASSINGEN Doelstelling De moeder kan de baby zelf aanleggen en is op de hoogte van de variabele voedingshoudingen. Algemeen De moeder legt de baby zelf aan. De zorgverlener kan eventueel bijsturen, zodat de moeder zelf ervaart hoe ze de baby naar zich toe kan brengen. Het aanleren van een goede aanlegtechniek en -houding bevordert de zelfredzaamheid en geeft vertrouwen in het geven van borstvoeding. Belangrijk is om de eerste dagen dezelfde voedingshouding te kiezen die past bij de situatie. Een ontspannen houding met voldoende ondersteuning voor moeder en baby is het uitgangspunt. De techniek van het aanleggen De baby is goed aangelegd als de mondholte gevuld is met borstweefsel en de tepelhof in het verlengde van de tepel ligt. De tong maakt peristaltische, ritmische golfbewegingen onder de tepel en tepelhof, waardoor een vacuum ontstaat waardoor de melk gaat stromen. Zodra de mond gevuld is met melk, slikt de baby en haalt vervolgens adem. Deze cyclus herhaalt zich eens per seconde.

Juiste positie van de tepel in de mond

C-greep

Goed aangelegd De baby is goed aangelegd als deze drinkt met de mond wijd open en deze mooi sluit rond de tepel en een groot deel van de tepelhof. De lippen zijn naar buiten gekruld en de tong ligt onder de tepelhof en is zichtbaar voor de hulpverlener. De kin drukt iets in, zodat het neusje de borst raakt, maar niet indrukt. De wangen zijn bol, de baby smakt niet en de moeder heeft geen pijn. Na het snelle, ritmische zuigen, om de toeschietreflex op te wekken, verandert het zuigpatroon in diepe regelmatige teugen en drinkt de baby echt melk. Slikken is te zien en te horen. De kaakspieren zijn volop in beweging. Het rustige tempo van zuigen, slikken en ademen blijft zich in een vaste volgorde herhalen totdat opnieuw de melk toeschiet. Aan het eind van een voeding worden de pauzes langer, voelt de borst soepel aan, is de baby tevreden en laat zelf los. Aandachtspunten • een ontspannen en goed gesteunde lichaamshouding voor moeder en kind; • de baby ligt met het hoofd en lichaam in een lijn, buik tegen buik; • de moeder ondersteunt haar borst met 4 vingers onder de borst en de duim aan de bovenkant (= C-greep; de tepel wijst dan recht naar voren > zie tekening C-greep); • de baby heeft de mond ter hoogte van de tepel; de tepel wijst richting bovenlip, zodat de tong onder de tepelhof komt; • de zoekreflex wordt gestimuleerd door met de tepel het onderlipje te prikkelen, totdat de baby de mond wijd opent (hapreflex) en kan aanhappen; • pas als de mond wijd open is, trekt de moeder de baby dichter tegen zich aan; de baby wordt naar de borst gebracht;


JUNI 2012

21


• w anneer het neusje in het borstweefsel lijkt te verdwijnen, wordt de houding van de baby gecorrigeerd door de heupjes dichter naar de moeder te brengen; • de snelle zuigbewegingen om de toeschietreflex op gang te brengen en het oprekken van tepel/tepelhof kan tijdelijk gevoelig zijn; bij aanhoudende pijn wordt het vacuüm verbroken (pink in de mondhoek) en opnieuw aangelegd; • sommige pasgeborene hebben de eerste dagen voldoende aan 1 borst, ze drinken zeer frequent (10-12 keer per 24 uur) maar al gauw zijn ze in staat om 2 borsten leeg te drinken; • biedt altijd 2 borsten aan.

Voedingshoudingen

Madonnahouding

Zijligging

Madonnahouding • voeden in zittende houding, ook: madonnahouding – een rechtop zittende houding, de baby ligt op de onderarm; – een kussen op schoot brengt de baby op de goede hoogte (mond tegenover de tepel); – de arm van de baby achter de rug van de moeder, de baby in zijligging tegen de moeder aan (buik tegen buik). toepassingen: – algemene houding. • doorgeschoven in zittende houding, ook: Engelse houding – een zittende houding, de baby ligt op rechterarm en de moeder steunt het hoofd met de rechterhand; – de linker borst wordt aangeboden door linkerhand. toepassingen: – beginhouding waarbij de moeder goed kan bijsturen. • liggend op de zij voeden – de moeder ligt goed op haar zij, eventueel gesteund door een kussen in de rug/knieën; – de schouder onder het kussen; – de baby ligt op de zij, met de buik tegen de buik van de moeder aan; samen vormen zij een V; – de tepel zit ter hoogte van de mond van de baby; – zodra de baby aanstalten maakt om te happen, de vrije arm gebruiken om de baby dichterbij te brengen; – een opgerolde handdoek als rugsteuntje voor de baby gebruiken. toepassingen: – in de beginsituatie; – bij een nachtvoeding; – na een sectio; – als de moeder last heeft van hechtingen.


JUNI 2012

22


•

Bakerhouding

zittend voeden met de baby onder de arm, ook: baker/rugbyhouding – een rechtop zittende houding; – een kussen naast en gedeeltelijk op de schoot van de moeder; – de baby ligt op een kussen naast de moeder, met de beentjes onder de arm van de moeder door; – de onderarm ondersteunt de rug van de baby en het hoofdje rust in de hand van de moeder. toepassingen: – bij zware borsten; – bij vlakke tepels; – na een sectio; – bij stuwing; – bij een moeilijk drinkende baby (ziek, prematuur, baby met neurologische afwijkingen, syndroom van Down). • zittend met de baby rechtop op schoot – een rechtop zittende houding, de baby zit rechtop op schoot; – eventueel een kussen op schoot bij de moeder om de baby op de goede hoogte te brengen; – de baby drinkt in zittende positie; – de kaak van de baby wordt ondersteund door de rechterhand en het hoofdje door de linkerhand. toepassingen: – bij een te grote melkproductie; – bij een heftige toeschietreflex; – bij een kind met schisis, syndroom van Down, prematuur; – als het kind een luchtweginfectie heeft.

Rugligging

• liggend op de rug voeden – de moeder ligt op de rug; – de baby ligt op de buik van de moeder waarbij het hoofdje van de baby wordt ondersteund. toepassingen: – bij een heftige toeschietreflex; – bij een te grote melkproductie. Biological Nurturing (BN) Moeder leunt ontspannen achterover en de baby ligt op zijn buik over de buik van zijn moeder. Het lichaam van de moeder ondersteunt de hele voorzijde van de baby, beiden zijn ontspannen waarbij aangeboren (voedings-)reflexen gestimuleerd worden en de baby meestal in staat is om zichzelf goed aan te leggen. De houding van de moeder maakt dat ze zelf ontspant, wat voeden prettiger en beter laat verlopen.

Biological Nurturing

BN is eenvoudig en makkelijk toe te passen. Als moeders geen instructie krijgen over voedingshoudingen is het een manier van voeden die ze van nature zelf kiezen. Vanuit biologisch standpunt gezien hebben zowel moeders als baby’s een aangeboren vermogen tot borstvoeding. Bij BN maak je gebruik van dit natuurlijke vermogen.


JUNI 2012

23


Zorgprobleem • d e moeder is niet op de hoogte van de juiste aanlegtechniek en de verschillende voedingshoudingen. Zorgacties • g eef de moeder informatie over de juiste aanlegtechniek en de verschillende voedingshoudingen; • bied (binnen 6 uur na de bevalling) nogmaals assistentie aan bij het aanleggen van de baby aan de borst; • draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage van: – de voedingshouding, de aanlegtechniek; – de zuigtechniek van de baby (beweging van de wangen, tongbeweging, tong over de onderkaak, drinkgeluiden, zuigkracht); – het contact tussen moeder en kind (indien mogelijk huid op huidcontact). Algemene adviezen • w ees geduldig tijdens de begeleiding van borstvoeding (eerste dagen zijn oefendagen); • stimuleer de moeder om zelf aan te leggen en complimenteer haar; • zorg voor een ontspannen houding en omgeving, zodat alle aandacht gericht is op moeder en baby (vermijd te veel prikkels, telefoon, bezoek, et cetera.); • moeder en baby blijven zoveel mogelijk bij elkaar (zie paragraaf rooming-in, paragraaf 3.3); • als de baby binnen 6 uur post partum niet efficiënt aan de borst heeft gedronken, starten met kolven (zie hoofdstuk 5).


JUNI 2012

24


3.3 ROOMING-IN Vuistregel 7: ‘Moeder en kind mogen dag en nacht bij elkaar op een kamer blijven.’ Doelstelling Door rooming-in zijn moeder en baby dag en nacht samen. De moeder herkent en begrijpt de signalen van de baby en reageert op de behoefte aan lichaamscontact en voeding. Het samenzijn bevordert de hechting, zelfredzaamheid en het zelfvertrouwen van de moeder. Algemeen Moeder en kind verblijven vanaf de geboorte dag en nacht in dezelfde kamer. Pasgeboren baby’s verkeren in een staat van afwisselend lichte en diepe slaap en perioden van wakker zijn. Een baby die wil drinken zal zuigbewegingen maken en de handjes naar de mond brengen en als laatste gaan huilen. Voor het geven van borstvoeding is het nodig om deze signalen te herkennen en de Baby naar behoefte te voeden. Ook als moeder en baby gescheiden zijn door extra zorg, is het belangrijk om het samenzijn te bevorderen. Voordelen van rooming-in • bevordert de zelfredzaamheid en het zelfvertrouwen van de moeder; • bevordert het herkennen en inspelen op voedingssignalen; • bevordert het voeden op verzoek (8-12 keer per 24 uur); • stimuleert de melkproductie; • hierdoor vermindert de kans op stuwing; • hierdoor vermindert de kans op geelzucht (icterus) door de laxerende werking van colostrum; • hierdoor leert de baby drinken aan een zachte, soepele borst; • het voortdurend samenzijn vormt een belangrijke basis voor de verzorging.

Uit: ‘Borstvoeding Natuurlijk’; G. de Jonge, kinderarts: ‘borstvoeding en veilig slapen’, nr 1, 2004 1

Veiligheid1 Rooming-in betekent dat de baby in de directe nabijheid van de moeder verblijft. Maar in het kader van de veiligheid slaapt de baby zeker de eerste 5 maanden niet samen met de ouders in één bed. Na de voeding wordt de baby teruggelegd in de wieg (maar niet onder een dekbedje) die op de slaapkamer van de ouders staat. Het samen slapen in één bed verhoogt het risico voor een plotseling, onverwacht overlijden van een zuigeling, jonger dan vijf maanden. Dit risico wordt extra groot in combinatie met een of meer van de volgende omstandigheden: • er is tevoren alcohol gedronken; • er is een slaapmiddel gebruikt; • er is door de ouder(s) gerookt; • een samenslapende ouder is zwaarlijvig (dik).


JUNI 2012

25


Zorgprobleem • d e ouder(s) zijn niet op de hoogte van de voordelen en het in de praktijk brengen van rooming-in; • de moeder en de baby zijn gescheiden doordat een van beiden extra zorg nodig heeft. Zorgacties • g eef informatie over: – rooming-in met betrekking tot de voedingssignalen en het voeden op verzoek, ook in de nachturen; – veiligheid in bed (waterbed), ventilatie, warmte, roken; – verzorging van de baby en stimuleer ouder(s) om hun baby zelf te verzorgen. • als moeder en baby gescheiden zijn, oplossingen zoeken om het samenzijn te realiseren of na te bootsen (foto, videoverbinding, geurdoekjes, etc.) en de melkproductie te verhogen en in stand te houden (kolven; zie hoofdstuk 5).


JUNI 2012

26


3.4 VOEDEN OP VERZOEK Vuistregel 8: ‘Borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd.’ Doelstelling De baby krijgt borstvoeding op verzoek en er worden geen beperkingen opgelegd in tijdsduur en frequentie. Algemeen Borstvoeding is een proces van vraag en aanbod. De voortgang van de melkproductie is afhankelijk van een regelmatige afname. Een actieve baby bepaalt zelf de frequentie en het volume van de inname. Er zijn baby’s die met name na een gecompliceerde partus, zelf niet om een voeding vragen. Voor deze baby’s geldt een minimale inname van 8 voedingen. Bij het hanteren van een voedingsschema loopt de baby het risico te weinig colostrum te krijgen en daardoor slaperig en geel (icterisch) te worden. De moeder heeft dan meer kans op stuwing, kloven, onvoldoende melkproductie en borstontsteking. Baby’s die op verzoek gevoed worden, nemen in de eerste weken sneller in gewicht toe. Ook bij voeden op verzoek ontstaat een voorspelbaar voedingsritme, meestal 6-8 voedingen per 24 uur. Aandachtspunten bij voeden op verzoek: • 0 - 10 dagen na de geboorte: – leg de baby binnen 1 uur na de geboorte aan; – zorg voor rooming-in (zie paragraaf 3.3); – voed minimaal 8 x per 24 uur; – let op hongersignalen van de baby (zie paragraaf 3.3); – overdag: maximaal 3 uur pauze tussen de voedingen; – ‘s nacht: maximaal 5 uur pauze tussen de voedingen; – bied beide borsten aan; bij meer dan 10 tot 12 voedingen per 24 uur kan volstaan worden met 1 borst per voeding; – bevredig elke zuigbehoefte aan de borst. • n a 10 dagen na de geboorte: – v oed op verzoek zonder beperkingen in tijdsduur en frequentie; de baby bepaalt zelf de voedingsduur; – zorg voor rooming-in (zie paragraaf 3.3); – minimaal 6 x per 24 uur; – bied beide borsten per voeding aan om te voorkomen dat er te lange tijd tussen de voedingen zit; – laat de eerste borst goed leeg drinken tot de baby de borst loslaat en wissel van borst zodra het regelmatige drinken vertraagt en de borst soepel aanvoelt. Verschoon de baby en bied de tweede borst aan. • n a 4 tot 8 weken: – voed op verzoek; – minimaal 6 voedingen tot een gewicht van 4.000 gram;


JUNI 2012

27


– minimaal 5 voedingen met een gewicht boven de 4.000 gram; – bied beide borsten aan; – de baby ontwikkelt een eigen voedingsritme. •

a 3 maanden: n – voed op verzoek; – bied beide borsten aan; – nachtvoeding verdwijnt vaak (niet altijd!).

Regeldagen De behoefte aan moedermelk neemt toe als de baby groeit. Vraag en aanbod kunnen daardoor tijdelijk uit balans zijn. De baby zal zich dan gedurende 2-3 dagen vaker melden, soms ook in de nacht. Door in te gaan op de vraag van de baby wordt de melkaanmaak gestimuleerd en weer op peil gebracht. Regeldagen komen vaak voor • rond de leeftijd van 10 tot 14 dagen; • rond de leeftijd van 6 weken; • rond de leeftijd van 3 maanden. Uiteraard kan de baby tussendoor zijn eigen regeldagen inlassen als er om één of andere redden een vermindering van de melkproductie is ontstaan. Observaties Observatie van zorgverlener en ouder(s) zijn essentieel ten aanzien van: • het gedrag van de baby: levendig, alert, huilt krachtig, heeft goede reactie op prikkels van buitenaf (stem ouders). De baby meldt zich regelmatig volgens de bovengenoemde richtlijnen en is tevreden en ontspannen na een voeding. • het uiterlijk van baby: gezonde huidskleur, goede huidspanning, heldere ogen • de urine is licht van kleur en reukloos en de frequentie is: – dag 1 1 natte luier; – dag 2 2-5 natte luiers; – dag 3 5-6 natte luiers; – vanaf dag 4 6-8 natte luiers. • de ontlasting: – dag 1 tot 3 meconiumlozing (donker, teerachtig van kleur); – dag 4 tot 5 bruin/geel overgangsontlasting; – dag 6 tot 8 geel/spuitluiers; – tot 6 weken, 2-5 maal per dag (mosterd/lichtgroen van kleur, zacht en waterig met vlokjes); – 4-8 weken, 1 maal per paar dagen (soms 1x per 10 dagen!) een dikkere en flinke hoeveelheid of meerdere malen per dag. Bij afwijkend ontlastingspatroon, let dan op de hoeveelheid voeding en gewichttoename van de baby. • het drinkgedrag: – snelle, korte zuigbewegingen om toeschietreflex op te wekken; – rustiger tempo met diepe, regelmatige teugen, baby slikt melk; – beweging van kaakspieren zichtbaar; – zuigen, slikken en ademen blijft zich herhalen; – aan het eind van de voeding worden de pauzes langer.


JUNI 2012

28


• de groei: – 5-7% gewichtsverlies is normaal gedurende de eerste dagen; – bij > 7% gewichtsverlies: borstvoeding onder de loep nemen, eventueel extra aanleggen of kolven en bijvoeden met moedermelk; – 10% gewichtsverlies is maximaal (overleg met verloskundige/(huis)arts); – de baby moet binnen 10-14 dagen op het geboortegwicht terug zijn; – groei daarna 150-250 gram per week (zie hoofdstuk 7.5, te weinig moedermelk). Adviesbeleid ten aanzien van het wegen: zie paragraaf 8.7.1 Zorgprobleem • d e moeder is niet op de hoogte over voeden op verzoek en het principe van vraag en aanbod; • de moeder is niet in staat om observaties te interpreteren.; • de moeder is niet op de hoogte van regeldagen. Zorgacties • • •

draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage van: – gedrag en uiterlijk van de baby; – voedingsfrequentie en voedingsduur; – gewichtsverloop; – urineproductie en ontlastingspatroon. volg het adviesbeleid ten aanzien van het wegen (zie paragraaf 8.7.1); bij twijfel over de groei (huis)arts of verloskundige waarschuwen of een vervroegde controle afspreken bij het consultatiebureau/JGZ en/of gebruikmaken van het inloopspreekuur ‘wegen’ op het consultatiebureau. Algemene adviezen

• • • •

geef de moeder informatie over: – het voeden op verzoek; – de duur van de voeding; – het principe van ‘vraag en aanbod’; – het optreden van regeldagen. geef de moeder instructies en zonodig begeleiding bij het aanleggen van de baby; bevorder de zelfredzaamheid van de moeder door haar de baby zelfstandig aan te laten leggen; leer de moeder observatie en te interpretatie van: – voedingssignalen van de baby; – effectiviteit van het drinken; – het gedrag en uiterlijk van de baby, het aantal plasluiers en de ontlasting; – tevreden en ontspannen zijn van de baby na een voeding.


JUNI 2012

29

BIJVOEDEN, FLESSEN EN SPENEN

4 BIJVOEDEN, FLESSEN EN SPENEN Vuistregel 6: ‘Pasgeborenen krijgen geen andere voeding dan moedermelk, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie.’ Vuistregel 9: ‘Aan pasgeborenen die borstvoeding krijgen wordt geen speen of fopspeen gegeven.’ Doelstelling De baby ontvangt in de eerste 6 maanden uitsluitend de natuurlijke en volledige borstvoeding ,die uniek van samenstelling is en noodzakelijk is voor zijn/ haar ontwikkeling. Aan de pasgeborene die borstvoeding krijgt, wordt geen speen of fopspeen gegeven. Alle zuigbehoefte wordt uitsluitend aan de borst bevredigd. Prematuren mogen wel een fopspeen gebruiken. Het niet voedend zuigen stimuleert de spijsvertering en ook het voedend zuigen aan de borst. De zorgverleners maken op geen enkele wijze reclame voor kunstmatige zuigelingenvoeding, flessen en/of fopspenen. Algemeen Er is geen wetenschappelijke grond voor de veronderstelling dat een voldragen pasgeborene meer vocht nodig heeft dan fysiologisch beschikbaar is. Bijvoeding is niet nodig, de voorwaarden zijn: • voeden op verzoek; • er mogen geen beperkingen in tijdsduur en frequentie zijn. De definitie van bijvoeding volgens de WHO en IGZ luidt: ‘Alles, dus ook water, wat aan het kind wordt aangeboden naast borstvoeding, is bijvoeding’. Ter voldoening van de zuigbehoefte is het wenselijk dat de baby onbeperkt toegang heeft tot de borst. Door in de eerste weken een fopspeen of tepelhoedje te gebruiken, kan de baby een totaal andere zuigen drinktechniek ontwikkelen. Overmatig gebruik van fopspeen/tepelhoedje kan leiden tot onvoldoende aanmaak van moedermelk doordat de baby minder vaak, minder efficiënt, wordt aangelegd en de zenuwuiteinden in de tepelhof minder gestimuleerd worden. Bijvoeding alleen op medische indicatie Bijvoeding vindt altijd en alleen plaats op indicatie van de verloskundige/(huis) arts//kinderarts wanneer: • de baby buiten de richtlijnen voor een gezonde à terme pasgeborene valt; • er sprake is van meer dan 10% gewichtverlies; • er een vochttekort dreigt (slaperige baby, huilerige baby, koorts, verhoogd bilirubinegehalte: zie paragraaf 8.5). Als, naast de afgekolfde moedermelk, op strikt medische indicatie bijvoeding kortdurend geïndiceerd is, wordt kunstmatige zuigelingenvoeding geadviseerd


JUNI 2012

30


(welke bijvoeding wordt geadviseerd wisselt per zorginstelling); indien de bijvoeding langdurig moet worden toegepast, is de keuze van voeding afhankelijk van de familieanamnese.

Positie van de tepel in de mond van de baby

Nadelen van het bijvoeden met kunstmatige zuigelingenvoeding: • het verstoort het vraag en aanbod principe (minder vraag, dus minder aanbod van moedermelk); • de bijvoeding verstoort de vraag naar borstvoeding, zorgt voor het onvoldoende legen van de borsten waardoor stuwing en terugloop van de melkproductie ontstaat; • geeft een indirect signaal aan de moeder dat de borstvoeding onvolledig is hetgeen het zelfvertrouwen ondermijnt; • de lengte van de borstvoedingsperiode wordt negatief beïnvloed: minder kans op het welslagen van de borstvoeding; • de koemelkeiwitten in de kunstmatige zuigelingenvoeding kunnen bij kinderen met een atopische aanleg een reactie geven (sensibilisatie); • de kunstmatige zuigelingenvoeding verstoort de normale opbouw van de darmflora. Zorgprobleem

Positie van de flessenspeen in de mond van de baby

• D e zuigbehoefte wordt bevredigd door fopspeen/speen (verstoort het voeden op verzoek); • Een tepelhoedje kan een andere zuigtechniek geven, onvoldoende stimulans en een te lage melkproductie; • De baby krijgt bijvoeding op medische indicatie onder andere bij: – dysmaturiteit; – prematuriteit; – macrosomie (Kloosterman > perc. 97); – dreigend vochttekort; – glucosetekort; – onvoldoende groei. • De moeder is niet in staat om te voeden door: – ernstig ziek zijn; – onvoldoende melkproductie; – medicijngebruik; – afwezigheid.

Positie van de tepelhoed in de mond van de baby


JUNI 2012

31


Zorgacties • o verleg met de verloskundige/(huis)arts/kinderarts over: – de reden voor het bijvoeden; – de soort bijvoeding (indien de bijvoeding van korte duur is, wordt hypoallergene kunstmatige zuigelingenvoeding geadviseerd; indien de bijvoeding langdurig moet worden toegepast is de keuze afhankelijk van de familieanamnese); – de hoeveelheid bijvoeding; – de methode van toediening (zie bijlage IV: alternatieve voedingsmethoden); – de reactie van de baby op de bijvoeding; – het afbouwen van de bijvoeding. • overleg zonodig met de lactatiekundige over het bijstellen van het borstvoedingsbeleid; • bij prematuriteit/dysmaturiteit zie paragrafen 9.3 en 9.4; • draag zorg voor een zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – de voedingshouding/aanlegtechniek; – het gebruik van speen/fopspeen/tepelhoedje; – het gedrag en uiterlijk van de baby; – de interactie tussen de moeder en de baby; – de effectiviteit van het drinken; – de voedingsfrequentie en het voedingsverloop; – het gewichtsverloop/urineproductie/ontlastingspatroon. Algemene adviezen • g ebruik geen speen of fopspeen (geef uitleg over het missen van voedingssignalen bij gebruik van een fopspeen; • voed op verzoek; • verhoog de voedingsfrequentie bij te lage melkproductie; • start zonodig met kolven en geef de afgekolfde moedermelk via een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); • weeg de baby dagelijks bloot; • voorkom afkoeling van de baby omdat dit tot hypoglycaemie kan leiden; • bij zuigbehoefte kan de baby aan de borst worden gelegd; na enkele weken is een fopspeen toegestaan, mits de baby goed aan de borst drinkt en de melkproductie goed op gang is; • instrueer de ouder(s) over: – het kolven (zie hoofdstuk 5); – de werkwijze van alternatieve voedingsmethodes (zie bijlage IV); – bij medicijngebruik door de moeder met contra-indicatie voor de baby moet de afgekolfde moedermelk weggegooid worden.


JUNI 2012

32

AFKOLVEN EN BEWAREN VAN MOEDERMELK

5 AFKOLVEN EN BEWAREN VAN MOEDERMELK Vuistregel 5: ‘Aan vrouwen wordt uitgelegd (…) hoe zij de melkproductie in stand kunnen houden, zelfs als de baby van de moeder gescheiden moet worden.’ Doelstelling • De baby krijgt indien mogelijk uitsluitend de natuurlijke en volledige voeding die uniek van samenstelling is en noodzakelijk is voor zijn/haar ontwikkeling; • Als moeder en baby om medische redenen van elkaar gescheiden worden, krijgt de moeder binnen 6 uur na de scheiding instructie en begeleiding bij het afkolven van moedermelk om de melkproductie op gang te brengen of te behouden; • Als de moeder het geven van borstvoeding wil combineren met werk en/of studie buitenshuis krijgt de moeder tijdig instructie en begeleiding bij het afkolven van de moedermelk. Algemeen Afkolven is het verwijderen van melk uit de borst op een andere manier dan door het drinken van de baby. Redenen voor het afkolven van moedermelk kunnen zijn: • de scheiding tussen moeder en kind (bijvoorbeeld door ziekenhuisopname); • als de baby tijdelijk niet in staat is zelf aan de borst te drinken; • de voeding op gang brengen en op gang houden; • om de vorm van de tepels te verbeteren; • bij (ernstige) stuwing ter voorkoming van niet meer te herstellen melkklierbeschadiging door melkophoping; • bij (ernstige) tepelkloven om deze te laten genezen; • bij tijdelijk medicijngebruik door de moeder met contra-indicatie voor de baby; • als de baby 12 uur niet goed heeft gedronken; • bij werk en/of studie buitenshuis; • als de moeder incidenteel een voeding wil overslaan. Het principe van vraag- en aanbod regelt ook nu de melkproductie. De frequentie van het kolven zorgt voor een prolactinepiek en voor aanmaak van melk. De toeschietreflex zorgt er voor dat er melk vrijkomt en dat de borst geleegd wordt door het kolven. De toeschietreflex kan gestimuleerd worden door: • massage van de borst in de richting van de tepel; • stimulatie van de tepel; • denken aan de baby, bijvoorbeeld door het zien van een foto van de baby of door de baby te horen; • toepassen van warmte door middel van droge of natte kompressen; • ontspanning (rustige omgeving, privacy, de juiste apparatuur); • in sommige omstandigheden kan oxytocine neusspray een hulpmiddel zijn. Afkolven kan met de hand, met de handkolf of met de elektrische borstpomp: enkele of dubbele set. Zie voor de keuze van de juiste kolf bijlage II.


JUNI 2012

33


Afkolven met de hand is een basisvaardigheid die elke voedende vrouw moet kunnen toepassen. Het is wenselijk dat de kraamverzorgende moeder instructive geeft over hoe ze dit moet doen. Zie figuur 5.1, blz. 35. Opbouw voor een volledige productie • start 6 uur post partum; • kolf minimaal 6 maal per 24 uur; • kolf bij voorkeur elke 3 uur; • houdt de onderbreking van het kolven in de nacht zo kort mogelijk. Instandhouding van de melkproductie • kolf ‘bij voorkeur op de tijden waarop anders gevoed zou worden; • kolf tot de melkstroom afneemt en wissel (bij enkelzijdige kolf) enkele malen van borst om zo de toeschietreflex te stimuleren. In maximaal 30 minuten. De hoeveelheid melk is wisselend maar dat is normal en weerspiegelt wat een baby anders zou drinken. Het opbouwen van een voorraad afgekolfde moedermelk • kolf tussen 2 voedingen in (1 tot 1 ½ uur na de voeding is de borst weer gevuld) of kolf direct na de voeding; • kolf na de eerste ochtendvoeding de tweede borst af (er is dan vaak veel melk). Bewaren van afgekolfde moedermelk • materiaal: – kunststof (ijsblokjes)bakjes die van te voren met kokend water zijn uitgespoeld; na bevriezing worden de blokjes overgedaan in speciale bewaarzakjes voor moedermelk; – glazen/plastic flesjes (uitgekookt of uit de vaatwasmachine). NB: Als afgekolfde moedermelk vers wordt gegeven dienen geen glazen flesjes gebruikt te worden omdat de leucocyten aan de wand blijven kleven. Als moedermelk wordt ingevroren maakt het niet uit of het in glas of kunststof wordt bewaard omdat leucocyten niet bestand zijn tegen de lage temperatuur. Echter: andere beschermende stoffen blijven intact. •

erkwijze: w – zorg voor schoon materiaal en hygiëne; – voeg geen warme moedermelk toe aan reeds afgekoelde moedermelk; – koel de moedermelk eerst in de koelkast alvorens het in te vriezen; – voeg geen verse moedermelk toe aan reeds ingevroren moedermelk; – vermeld de datum op de flesjes/zakjes; – vermeld in de ziekenhuissituatie ook het tijdstip van afkolven en de naam van de baby op de flesjes; – vries bij voorkeur in kleine afzonderlijke porties om verspilling te voorkomen.


JUNI 2012

34

5 Bron: Over verwarmen in de magnetron, dhr. H. Boeke; februari 2004; Ouders Online: www.ouders.nl


• b ewaartijden: – kamertemperatuur: 8 tot 10 uur in een gematigd klimaat en als er geen koelkast beschikbaar is; daarna niet langer in de koelkast bewaren dan tot 48 uur; – koelkast ziekenhuis: 48 uur, (niet in de deur van de koelkast bewaren!) – koelkast thuis: 3 tot 5 dagen mits de koelkast goed schoon en op de juiste temperatuur is ingesteld (niet in de deur van de koelkast bewaren!); – vriesvak koelkast: 2 weken; – diepvriezer: - 18°= 3 tot 6 manden. • ontdooien: – laat de bevroren moedermelk in de koelkast ontdooien; – óf onder een stromende kraan die van koud naar warmer wordt opgevoerd; – ontdooi bij voorkeur niet in de magnetron (= kwaliteitsverlies), direct onder heet water (= kwaliteitsverlies) of bij kamertemperatuur (= bacterievorming); – eenmaal ontdooide moedermelk mag niet opnieuw worden ingevroren; – eenmaal ontdooide moedermelk moet binnen 24 uur worden gebruikt. • opwarmen: – bij voorkeur in een stoof (ziekenhuissituatie) of in een flessenwarmer; – au bain marie: in een pannetje met warm water; let op: de temperatuur van het water mag niet hoger zijn dan 37°(anders treedt er v erlies op van voedings- en antistoffen!); – liever niet in magnetron (vernietigt levende cellen en afweerstoffen); 5 – eenmaal opgewarmde moedermelk mag niet opnieuw verwarmd worden! De baby leren uit de borst te drinken Als er geen reden meer is om af te kolven, kan de baby gaan leren rechtstreeks uit de borst te drinken. Voor het ene kind is dit geen enkel probleem. Het andere kind weet niet hoe dat meot. In dat geval kan een lactatiekundige zuigtraining geven. Zorgprobleem De moeder is niet op de hoogte van: 1 de voorbereidingen ten aanzien van het afkolven; 2 het afkolfproces; 3 de techniek van het afkolven met de hand; 4 de techniek van het elektrisch afkolven; 5 de nazorg t.a.v. van het afkolven; 6 hoe de afgekolfde moedermelk bewaard, ontdooid en opgewarmd moet worden; 7 de wijze waarop de afgekolfde melk aan de baby gegeven kan worden.


JUNI 2012

35


Zorgacties • G eef de moeder informatie over de voorbereiding ten aanzien van het afkolven: – zorg voor reële verwachtingen: de eerste keren zullen er slechts enkele druppels worden gekolfd; de hoeveelheid en kleur kan per keer verschillen; – maak afspraken over de frequentie van kolven; – zorg voor een rustige, warme, ontspannen omgeving; denk aan de baby: foto, videoverbinding; – zet het materiaal van te voren (hygiënisch) klaar; – was de handen zorgvuldig; – maak de borsten warm met droge of natte kompressen; – stimuleer de toeschietreflex door zachte massage toe te passen, bijvoorbeeld door:; – strelende of draaiende beweging met de volle hand of alleen met de vingertoppen; – borst met handen geheel te omvatten en zachtjes samen te duwen – stimuleren van de tepelhof; – zorg voor een comfortabele houding met iets te drinken onder handbereik. • Geef de moeder informatie over de afkolfmethoden (zie bijlage II): – met de hand zonder hulpmiddelen; – handkolf met/zonder zuigcyclus; – elektrische pomp: · enkelzijdig; · dubbelzijdig. • de duur en het proces zijn afhankelijk van: – de gebruikte techniek/apparatuur; – het gemak waarmee de melk uitstroomt; – hoe vaak en voor welke redden het afkolven nodig is; – de omstandigheden waaronder gekolfd wordt. • Geef de moeder informatie over de techniek van het afkolven met de hand: 1 zet duim en wijsvinger van één hand tegenover elkaar op de rand van de tepelhof (of 3 cm. achter de tepelaanzet); beweeg de hand nu ‘door de borst heen’ naar de borstkas (de borst wordt wat platter gedrukt); 2 duw duim en wijsvinger naar elkaar toe, de vingers moeten op dezelfde plaats op de huid blijven; 3 en ‘melk’ richting de tepel ; 4 herhaal de beweging met duim en wijsvinger telkens op een andere plaats rond de tepel (i.p. raakt de moeder de tepel niet aan); 5 voorkom wrijving van de huid.

2 1 3

1


2

JUNI 2012

36


• Geef de moeder informatie over het elektrisch afkolven: – kolf elke borst af totdat de melkstroom afneemt en wissel dan van borst (hierdoor wordt de toeschietreflex effectief gestimuleerd); – herhaal dit verschillende keren totdat er 20 tot 30 minuten verstreken zijn. • Geef de moeder informatie over de techniek van het elektrisch afkolven: – alle voorbereidingen treffen; – tepel centreren om wrijving te voorkomen; – begin met laagste stand zuigkracht en verhoog langzaam de zuigkracht; – kolven mag geen pijn doen! – verbreek het vacuüm door de borst naast de kolf in te drukken; – als de melkproductie goed opgang is, wordt (voor het instant houden van de melkproductie) tot 1 minuut na de laatste druppel melk doorgegaan; langer kolven kan weefselbeschadiging geven. • Geef de moeder informatie over de nazorg ten aanzien van het afkolven: – alle kolfmaterialen moeten gesteriliseerd worden voor het eerste gebruik; – daarna is het alleen nodig om ze dagelijks goed te wassen in heet water met afwasmiddel; daarna afspoelen onder heet stromend water; – de onderdelen wassen in de afwasmachine kan ook; – de schoongemaakte kolfmaterialen bewaren in een dichte doos in de koelkast; – voor het ziekenhuis gelden er andere regels. • Geef de moeder: – informatie over het hygiënisch bewaren, invriezen en ontdooien van afgekolfde moedermelk; – indien de moeder met ontslag gaat vanuit het ziekenhuis: folder en instructies geven over de huur van kolfapparaten; • Geef de moeder informatie over alternatieve voedingsmethoden (zie bijlage IV).


JUNI 2012

37

BORSTVOEDING NA DE KRAAMPERIODE

6 BORSTVOEDING NA DE KRAAMPERIODE Vuistregel 10: ‘De vorming van borstvoedingsbegeleidingsgroepen wordt aangemoedigd en vrouwen worden bij het beëindigen van de zorg naar deze groepen verwezen.’ Stap 7 in de JeugdGezondheidsZorg: ‘Alle instellingen voor JGZ dienen ervoor zorg te dragen dat zij contacten onderhouden met andere instellingen en disciplines over de begeleiding van borstvoeding en dat zij de ouders verwijzen naar borstvoedingorganisaties.’

6.1 CONTINUÏTEIT VAN DE ZORG RONDOM BORSTVOEDING Doelstelling De begeleiding van de voedende moeder is gegarandeerd zodat de borstvoeding tot minimaal 6 maanden gecontinueerd wordt. De zorg rond borstvoeding en de eventuele voedingsproblemen, zijn gedocumenteerd overgedragen aan de instantie die de zorg voor moeder en kind voort zal zetten zoals thuiskraamzorg en het consultatiebureau. Algemeen Borstvoeding is een natuurlijk proces en kan door ervaringsdeskundigen (moeders en tevens getrainde vrijwilligers) begeleid worden. Een positieve benadering van deze groepen draagt ertoe bij dat meer moeders hun weg vinden naar deze moedergroepen. De bijeenkomsten kunnen worden bijgewoond door zwangeren en moeders. Deze combinatie geeft een meerwaarde, omdat er gelegenheid is op basis van gelijkwaardigheid kennis op te doen over de verschillende aspecten van het borstvoeding geven en de aan de ontwikkeling van baby’s gerelateerde factoren en problematiek. In Nederland bestaan twee goed functionerende en samenwerkende borstvoedingsorganisaties: Borstvoedingsorganisatie La Leche League Nederland (LLL) en Vereniging Borstvoeding Natuurlijk (VBN). Informatie over de bereikbaarheid van deze groepen is te vinden in de adressenlijst (zie bijlage V: ‘landelijke adressen/telefoonnummers’). Na de kraamperiode wordt de groei en ontwikkeling van de baby tot 4 jaar gevolgd door de JeugdGezondheidsZorg (JGZ) 0-4 jaar. De jeugdgezondheidszorg (JGZ) krijgt via de gemeentelijke basisadministratie (GBA) informatie over de geboortes binnen hun werkgebied De kraamzorg of ziekenhuis is verantwoordelijk voor de schriftelijke overdracht en een eventuele mondelinge toelichting na toestemming van de moeder. Voor het welslagen van borstvoeding is het nodig dat moeder en baby gedurende de hele borstvoedingsperiode een deskundige, evenwichtige en eenduidige begeleiding ontvangen. Deze begeleiding omvat zowel het verschaffen van voorlichting en informatie als het geven van steun bij problemen. Gezien het uitgebreide scala aan mogelijke zorgverleners vormen samenwerking, afstemming en eenduidigheid hierbij sleutelbegrippen. Kennis van elkaars deskundigheid, werkwijze en verantwoordelijkheden vormen hiervoor de basis.


JUNI 2012

38


Zorgprobleem • d e zwangere vrouw behoeft (meer) informatie over de voorbereiding en de praktijk van het geven van borstvoeding; • de moeder is niet op de hoogte van de mogelijkheden van begeleiding bij borstvoeding na de kraamperiode. Zorgacties De verpleegkundige (O&G)/gynaecoloog in het ziekenhuis: • wijst de zwangere vrouw tijdens de zwangerschapscontroles op de mogelijkheden van voorlichtingsbijeenkomsten die de eigen organisatie periodiek organiseert of van één van de vrijwilligersorganisaties (VBN en LLL); • noteert op het overdrachtsformulier voor de kraamverzorgende/verloskundige in de thuissituatie of JGZ de actuele voedingssituatie op het moment van beëindiging van de zorg en het toegepaste actieplan bij problemen; • geeft de moeder informatie over de verhuur van kolven; • geeft de moeder informatie over het zo nodig consulteren van een lactatiekundige; • extra zorg rondom de voeding wordt schriftelijk overgedragen vanuit het ziekenhuis naar thuiskraamzorg en/of de JGZ waarbij informatie wordt gegeven over voedingsproces, gewicht en uitscheiding van de baby gedurende de kraamperiode. De kraamverzorgende/verloskundige in de thuissituatie: • stimuleert het bijwonen van de bijeenkomsten van LLL of VBN en adviseert/ stimuleert de moeder bij vragen over borstvoeding contact op te nemen met een vrijwilligster LLL/VBN; • noteert het telefoonnummer van een contactpersoon van een moedergroep in het Zorgplan Kraamzorg; • observeert gedurende de kraamperiode het borstvoedingsproces en de uitscheiding bij de baby en noteert bijzonderheden in het Zorgplan Kraamzorg • noteert op het overdrachtsformulier voor de JGZ de actuele voedingssituatie op het moment van beëindiging van de zorg; • noteert op het overdrachtsformulier voor de JGZ het toegepaste actieplan bij voedingsproblemen; • bij voedingsproblemen die ook na de kraamperiode professionele begeleiding behoeven, draagt de kraamverzorgende tevens mondeling over aan de jeugdverpleegkundige; • geeft de moeder informatie over het zo nodig consulteren van een lactatiekundige; • extra zorg rondom de voeding wordt schriftelijk overgedragen vanuit de thuiskraamzorg naar de JGZ waarbij informatie wordt gegeven over voedingsproces, gewicht en uitscheiding van de baby gedurende de kraamperiode. De screener van het JGZ-team: • informeert de ouders tijdens het eerste huisbezoek (metabole screening ofwel hielprik- huisbezoek waarbij tevens een gehoortest wordt afgenomen) over bereikbaarheid, telefonisch spreekuur, weegspreekuur van de JGZ en


JUNI 2012

39


registreert dit in het ‘GroeiOpboek’. Eventuele bijzonderheden over borstvoeding geeft zij door aan de jeugdverpleegkundige. De JGZ-verpleegkundige: • stimuleert het bijwonen van de bijeenkomsten van LLL of VBN en adviseert/ stimuleert de moeder bij vragen over borstvoeding contact op te nemen met een vrijwilligster LLL/VBN; • maakt een standaard zuigelingenhuisbezoek op de leeftijd van 2 à 3 weken; dit kan eventueel vervroegd plaatsvinden op geleide van gesignaleerde problemen/vragen; tijdens dit huisbezoek wordt de (borst)voeding besproken. De zuigelingen worden gewogen en er wordt samen met de moeder gekeken of alles naar wens verloopt. De jeugdverpleegkundige benadrukt nogmaals de mogelijkheid van het telefonische spreekuur en het weegspreekuur van de JGZ. • verleent op indicatie extra diensten zoals: – een huisbezoek, – een weegafspraak op het consultatiebureau, – een verwijzing naar een andere hulpverlener (bijvoorbeeld lactatiekundige of huisarts), – een verwijzing naar een belangenvereniging (zoals borstvoedingsbegeleidingsgroepen), – maakt een afspraak voor het eerste bezoek aan het consultatiebureau op de leeftijd van ongeveer 4 weken na de geboorte; – geeft de moeder informatie over het zo nodig consulteren van een lactatiekundige. De JGZ-verpleegkundige en consultatiebureauarts: • besteden tijdens elk consult op het consultatiebureau nadrukkelijk aandacht aan de (borst)voedingssituatie; • bieden de mogelijkheid voor een indicatiehuisbezoek indien noodzakelijk voor de voortgang van de borstvoeding; • geven informatie en instructie over diverse fasegerelateerde onderwerpen zoals het combineren van borstvoeding met werk/studie buitenshuis: – het beginnen met vaste voeding; – het afbouwen van de borstvoeding etc. Zij volgen hierbij de richtlijnen die in de eigen organisatie gehanteerd worden en die in het JGZ Bulletin ‘voeding van zuigelingen en peuters’ worden weergegeven. • stimuleren de deelname aan borstvoedingsbegeleidingsgroepen; • verwijzen zonodig door naar lactatiekundige of huisarts.


JUNI 2012

40


6.2 EVALUATIE VAN DE ZORG RONDOM BORSTVOEDING Doelstelling De betrokken organisaties krijgen (periodiek) inzicht hoe de moeder de zorg met betrekking tot borstvoeding heeft ervaren met als doel het bereiken en bewaken van een goede kwaliteit van zorg: • de borstvoedingscijfers gaan omhoog hetgeen wil zeggen dat meer vrouwen starten met volledige borstvoeding en dat er langer uitsluitend borstvoeding gegeven wordt; • ouders zijn tevreden over de kwaliteit van de zorg rondom borstvoeding; • de adviezen die ouders krijgen, zijn in grote lijnen hetzelfde, ongeacht de instelling of persoon waar die adviezen vandaan komen: de adviezen zijn op elkaar afgestemd. Algemeen De Kwaliteitswet Zorginstellingen vereist dat de betrokken organisaties (rond borstvoeding): • verantwoorde zorg bieden; • de zorg zodanig organiseren dat dit leidt tot verantwoorde zorg; • de kwaliteit van zorg systematisch bewaken, beheersen en verbeteren; • verantwoording afleggen van het gevoerde (borstvoedings)kwaliteitsbeleid. Zorgprobleem • d e betrokken organisaties hebben onvoldoende inzicht hoe de moeder de zorg met betrekking tot borstvoeding heeft ervaren, waardoor inzicht ontbreekt op een kwalitatief goede en verantwoorde zorg. Zorgacties De kraamverzorgende in de thuissituatie (in samenwerking met verloskundige (huis)arts) of verpleegkundige op een kraamafdeling: • evalueert de zorg rond borstvoeding dagelijks en aan het eind van de kraamtijd met de moeder (in de thuissituatie volgens het Zorgplan Kraamzorg); • stelt zonodig tussentijds de zorgdoelen bij na overleg met de verantwoordelijke verloskundige/(huis)arts. De lactatiekundige van de betrokken kraamzorgorganisaties: • houdt gegevens bij en vermeldt deze in het (kwaliteits)jaarverslag van de organisatie waar zij werkzaam is, zoals: – het totaal aantal verrichte kraamverzorgingen; – het gemiddelde aantal zorgdagen per moeder; – percentages van plaats van de bevalling (thuis of in het ziekenhuis); – percentage borstvoeding op de 1e zorgdag; – percentage borstvoeding op de laatste zorgdag; – houdt periodiek een cliëntenenquête specifiek gericht op de zorg rondom borstvoeding.


JUNI 2012

41


De jeugdverpleegkundige en de jeugdarts: • evalueert de zorg rond borstvoeding bij elk controlebezoek van moeder en kind aan het consultatiebureau en na beëindiging van de borstvoeding volgens de geldende richtlijnen van de eigen organisatie. De betrokken organisaties zijn verantwoordelijk voor: • een eenduidige richtlijn borstvoeding, afgestemd op de richtlijnen van de betrokken organisaties in de regio; • een (regelmatige) kennismeting van medewerkers door middel van ‘0-meting/ vragen over borstvoeding’; • een regelmatige scholing van medewerkers; • een duidelijke overdracht naar de JGZ door middel van een overdrachtsformulier; • een jaarlijkse evaluatie van de overdracht; • een jaarlijkse evaluatie onder moeders en medewerkers om op de hoogte te blijven van de uitvoering van en tevredenheid met het borstvoedingsbeleid, dit door middel van een evaluatieformulier voor moeders; • een tweejaarlijkse rapportage van borstvoedingscijfers. Zorgacties • e en jaarlijkse evaluatie door het ‘Netwerk Lactatiekundigen Stad Utrecht en Omgeving’ (zitten we nog op het goede spoor, verbeteringen, leeft het project voldoende, is nieuwe impuls nodig); • het informeren van de Stichting Zorg voor Borstvoeding: relevante gegevens, nieuwe ontwikkelingen, etc..


JUNI 2012

42

DE MEEST VOORKOMENDE PROBLEMEN BIJ DE MOEDER

7 De meest voorkomende problemen bij de moeder Stap 4 in de JeugdGezondheidsZorg: ‘Vrouwen die borstvoeding geven, worden daarin gestimuleerd en ondersteund met aandacht voor preventie en oplossing van problemen’.

7.1 INGETROKKEN/VLAKKE TEPELS Doelstelling De ingetrokken/vlakke tepels vormen geen belemmering voor het (gaan) geven van borstvoeding. Algemeen Het aanleggen van de baby aan de borst is bij ingetrokken of vlakke tepels lastiger, maar niet onmogelijk. Bij het goed aangelegd zijn, heeft de baby niet alleen de tepel maar ook de tepelhof voor een groot deel in de mond (zie paragraaf 3.2). Door het goed zuigen, wordt de tepel rekbaarder en lost het probleem zich meestal vanzelf op. Aandachtspunten: • leg uit dat het hebben van vlakke of ingetrokken tepels geen belemmering hoeft te zijn om borstvoeding te geven; wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat extra voorbereidingen tijdens de zwangerschap geen effect hebben • let er op dat de moeder met haar vingers de baby niet belemmert de tepelhof te ‘pakken’ • het gebruik van tepelhoedjes voor dit zorgprobleem wordt ontraden, dit geeft onvoldoende stimulans voor de melkproductie en vergroot het gevaar op tepelkloven en spruw. Als het gebruik van tepelhoedjes wordt overwogen, moet er al een goede melkproductie zijn en moet de duur van het gebruik tot een minimum beperkt worden. Zie ook paragraaf 7.2. Zorgprobleem • d e moeder heeft problemen met het aanleggen van de baby aan de borst ten gevolge van ingetrokken/vlakke tepels. Zorgacties • z org voor een wakkere en ontspannen baby, reageer direct op voedingssignalen door de baby aan te leggen; • zorg voor een goede comfortabele houding van moeder en baby; • extra begeleiding bij het aanleggen; • bied de gunstige kant als eerste aan; • start met kolven binnen 6 uur als het aanleggen (nog) niet lukt.


JUNI 2012

43


Algemene adviezen • v oor het aanleggen de rekbaarheid van de tepel stimuleren, masseren en eventueel de tepel voor de voeding iets naar buiten kolven zodat de tepel zich beter presenteert ; • eventueel vlak voor de voeding de tepelbasis stimuleren door massage of zachte druk; • eventueel een beetje voeding uitdrukken uit de tepel; • borst zonodig vormen met behulp van de C –greep zodat meer ovale vorm ontstaat en de baby beter kan toehappen (zie paragraaf 3.2).


JUNI 2012

44


7.2 Pijnlijke TEPELS Doelstelling Wanneer de moeder pijnlijke tepels en/of kloven in de tepels heeft ten gevolge van het geven van borstvoeding, worden deze optimaal behandeld, waardoor: de moeder zo kort mogelijk pijn ondervindt de continuïteit van de borstvoeding niet in gevaar komt.

6

Uit: ‘Begeleiding bij Borstvoeding’; Adrienne de Reede; 2009

Algemeen Borstvoeding is voor de moeder en de baby in principe een prettige, bevredigende gewaarwording. De eerste week na de bevalling moet moeder nog wennen aan de nieuwe functie van haar borsten. Het aanzuigen van de tepel veroorzaakt dan een licht stekende pijn. Als de baby van tepel en tepelhof (en onderliggend borstweefsel) een ‘speen’ heeft gevormd, is de pijn over. Na ongeveer een week heeft ze ook geen last meer van dit eerste aanzuigen. Tepels hoeven niet gehard te worden door allerlei oefeningen; crème of lotion maken de huid alleen maar kwetsbaarder. De beste preventie van pijnlijke tepels is een goede begeleiding bij het aanleggen tijdens de eerste dagen. Problemen hangen namelijk vaak samen met de manier waarop de baby de borst in zijn mondje neemt (of dat juist niet doet). Het kan ook zijn dat de houding van moeder en baby ten opzichte van elkaar het ongemak veroorzaakt. Bij pijn moet de baby rustig opnieuw worden aangelegd. De klachten zullen snel verminderen als de baby goed drinkt. Een slechte zuigtechniek kan veroorzaakt worden door het aanbieden van een (fop)speen, voordat de baby echt goed aan de borst gewend is6. Oorzaken van pijnlijke tepels en tepelkloven zijn: • verkeerd aanleggen (onvoldoende tepel/tepelhof in de mond nemen) • stuwing (zie paragraaf 7.3); • spruw (zie paragraaf 7.8); • te kort tongriempje bij de baby (de tong is te kort om deze over de onderkaak te krijgen); • beëindiging van een voeding zonder het vacuüm te verbreken; • huidirritatie door overgevoeligheidsreactie op crème, zoogkompressen of wasmiddel; • verkeerd gebruik van een borstkolf (te hoge stand); • vaatkramp (syndroom van Raynaud); • melkblaar; • veranderend zuigpatroon bij doorkomen van tanden; • tijdelijke invloed van hormonen bij een nieuwe zwangerschap. Verschijnselen • blijvende pijn tijdens en na het voeden; • huiddefect/kloof; • witte tepels aan het einde van een voeding; • rode, branderige, jeukende tepels; • stekende pijn in de borst/


JUNI 2012

45


1

Uit Begeleiding bij Borstvoeding, Adriënne de Reede, 2009

Een paar voorbeelden van pijn tengevolge van verkeerd aanleggen1: • een wondje op het topje van de tepel ontstaat vaak door wrijving tegen het gehemelte van de baby. De tepel komt niet ver genoeg in het mondje en is naar boven gericht. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als de moeder onderuit gezakt zit te voeden of de borst aan de bovenkant indrukt. • een pijnlijke plek op de overgang van tepel naar tepelhof hangt vaak samen met de druk die de kaakjes van de baby uitoefenen. Hij zuigt met een klein tuitmondje, kan er niet bij of heeft geen houvast. • als alleen de onderkant van de tepel beschadigd is, komt dat misschien omdat de baby zijn tongetje niet goed gebruikt en zijn onderlipje naar binnen zuigt. Dat geeft extra wrijving en pijn. Een korte tongriem kan een van de oorzaken zijn. Indien dit het geval is, is verwijzing naar de kinderarts noodzakelijk. Tepelhoedje Het gebruik van tepelhoedjes is niet altijd effectief. De oorzaak van het probleem wordt er veelal niet mee verholpen. Door de barrière tussen de tong van de baby en de huid van de moeder is er een verlies van zenuwstimulatie tot 60%. De toeschietreflex en de aanmaak van moedermelk (met name op de lange termijn) kan in gevaar komen. De tepel wordt onvoldoende aangezogen en de kans op het ontstaan van wondjes op de (overgang van) tepel/tepelhof is daardoor juist groot. De vorm van het tepelhoedje werkt mogelijk ook zuigverwarring in de hand. Er zijn echter situaties waarbij het tepelhoedje wel nuttig kan zijn (zie ‘de premature baby’: paragraaf 9.3).

Tepelhoedje over de tepel

Zorgprobleem • D e moeder heeft pijnlijke tepels (tepelkloven/ernstige pijn) ten gevolge van het geven van borstvoeding. • De moeder heeft pijn/wondjes aan: – de onderkant van de tepel en/of – op de top van de tepel en/of – op de overgang van tepel naar tepelhof en/of – witte tepel/tepelhof na een voeding. Zorgacties • g a de oorzaak na van de pijnlijke tepels door observatie van moeder en kind. Let op: – aanleg- en zuigtechniek (zie paragraaf 3.2); – voedingshouding (zie paragraaf 3.2); – mogelijke verschijnselen van een Candida-infectie (‘spruw’, paragraaf 7.8); – uiterlijke kenmerken van de tepels (vlak/ingetrokken?); – te kort tongriempje; – mogelijke complicaties zoals stuwing/borstontsteking (paragraaf 7.3 en 7.7). • overleg zonodig met verloskundige of (huis)arts over tijdelijke pijnmedicatiel • bij ondragelijke pijn is het (gedurende 24 uur) afkolven van melk soms noodzakelijk; geef de afgekolfde melk door middel van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV).


JUNI 2012

46


Algemene adviezen • • • • • • • • • •

a door met voeden, de minst gevoelige borst eerst; g pas warmte, ontspanning en massage toe om het toeschieten te bevorderen; voed in wisselende houdingen; haal de baby bij pijnsignalen van de borst en leg opnieuw aan; voorkom huidverweking(schone zoogkompressen, borsten goed laten drogen, topless zonnen); wrijf een druppel moedermelk uit op de tepel en laat dit drogen (dit mag niet bij spruw!); gebruik alleen bij een erg droge huid een beetje vette tepelcrème (bij voorkeur 100% natuurzuivere l. anoline), die voor de baby geen kwaad kan; wondjes en korstjes met rust laten; draag eventueel borstschelpen om wrijving door kleding te voorkomen; het kan geen kwaad als de baby met de voeding wat bloed of wondvocht naar binnen krijgt.


JUNI 2012

47


7.3 STUWING Doelstelling Stuwing wordt zo veel mogelijk voorkomen en de moeder ondervindt zo weinig mogelijk hinder van stuwing. Algemeen Stuwing is een in beide borsten optredende opeenhoping van vocht (aanvankelijk eerst van bloed en lymfe en later van melk). Ernstige stuwing kan leiden tot beschadiging van de melkproducerende cellen en verhoogt de kans op mastitis. Om klachten te voorkomen is het belangrijk dat er gezorgd wordt voor een optimale doorstroming door regelmatige lediging van de borsten. Dit kan bereikt worden door vanaf de bevalling: • goed aan te leggen; • te voeden op verzoek; • vaak en lang genoeg te voeden; • minimaal 8-12 keer per 24 uur, bij voorkeur beide borsten; • minimaal 1 keer per nacht te voeden; • niet bij te voeden met kunstmatige zuigelingenvoeding; • knellende BH/kleding te vermijden. NB: Vochtbeperking heeft geen effect op de stuwing. Moeder kan naar behoefte blijven drinken. Verschijnselen • ontstaat tussen 2e - 5e dag na de bevalling; • de borsten voelen warmer aan; • er is een versterkte vaattekening op de borsten; • de zwelling bemoeilijkt het voeden; • de huid is strak en gespannen waarbij tepel/tepelhof verstreken zijn; • de temperatuur kan licht verhoogd zijn tot 38° C. Risico’s • de baby kan de tepel moeilijker pakken en krijgt geen houvast op het onderliggende borstweefsel; • de tepels raken daardoor beschadigd; • moeder en kind raken gefrustreerd; • voedingen worden uitgesteld of er wordt bijgevoed; • er ontstaat een borstontsteking; • de borstvoeding mislukt. Kompressen Gebruik van warme kompressen heeft de voorkeur. Toepassing van warmte voor het voeden verwijdt de melkkanalen en bevordert de toeschietreflex waardoor de melk gemakkelijker stroomt. Warmte kan op de volgende manieren worden toegepast: • droog: droge, warme doeken, warmwaterzak; • nat: natte, warme doeken, onder de douche, dompelbad.


JUNI 2012

48


Hoewel koude kompressen een mogelijk pijnstillend effect hebben, kunnen ze beter vermeden worden, omdat koude een samentrekken van de melkkanaaltjes en de bloedvaten veroorzaakt. Indien koude wordt toegepast dan moet er ruim (minimaal 30 minuten) voor een volgende voeding overgegaan worden op warmte om de melkkanalen weer te verwijden Zorgprobleem • de moeder heeft verschijnselen van stuwing. Zorgacties •

raag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: d – aanleg- en zuigtechniek; – temperatuur(verhoging) van > 38° C; – verschijnselen van verstopt melkkanaaltje/mastitis (respectievelijk paragraaf 7.6 en paragraaf 7.7); • overleg zonodig met de verloskundige/(huis)arts en schakel zo nodig een lactatiekundige in; • geef bij pijn op indicatie van de verloskundige/(huis)arts zonodig een pijnstilling; • bij ernstige stuwing komt er door de hoge druk en spanning in de borst geen/bijna geen melk en moet na iedere voeding 10 tot 20 minuten gekolfd worden tot de melk uiteindelijk begint te stromen (dit gaat het best met de hand of een elektrische kolf; zie bijlage II); daarna 1 maal goed leegkolven. Algemene adviezen • • • • • • • • •

c ontinueer de borstvoeding; voed vaak (óók ‘op verzoek’ van de moeder); varieer de voedingshoudingen zodat de borst goed leeggedronken wordt; masseer voor en tijdens het voeden de gespannen borst zacht richting tepel; kolf voor de voeding eventueel de spanning weg, zodat de baby meer grip heeft; bij gebruik van zoogkompressen: gebruik katoenen materiaal en verschoon ze elke voeding; neem zonodig een warme douche; gebruik een half uur voor de voeding een warme kompres; na de voeding kan bij pijn eventueel een koude kompres gegeven worden.

NB: Oxytocine neusspray kan de toeschietreflex bevorderen maar is niet zinvol bij stuwing. Hierbij is niet de toeschietreflex het probleem, maar de hoge inwendige druk. Het is dus pas zinvol als er sprake is van melkstuwing.


JUNI 2012

49


7.4 TE VEEL MOEDERMELK Doelstelling De baby krijgt een evenwichtige voeding aangeboden qua hoeveelheid en samenstelling.

Uit: Begeleiding bij Borstvoeding; Adrienne de Reede, par 3.4, pag 97, 1e herziene druk, 2009 7

Algemeen Een te overvloedige melkproductie kan tot allerlei problemen aanleiding geven: pijnlijk gespannen borsten en herhaalde borstontstekingen. Maar te veel melk veroorzaakt ook meer allerdaagse zorgen 7. Na stuwing kan er tijdelijk teveel moedermelk aangemaakt worden. Dit is niet altijd te voorkomen. Er is teveel aanbod van moedermelk ten opzichte van wat de baby nodig heeft op basis van zijn ontwikkeling. In verhouding krijgt de baby teveel lactoserijke voormelk ten opzichte van de vette achtermelk. De baby raakt niet verzadigd en wil telkens drinken. Factoren die kunnen bijdragen aan te veel moedermelk: • een te heftige toeschietreflex: te veel te snel; • de baby wordt te vaak gevoed (te veel stimulatie) veelal in combinatie met te korte voedingstijden. Verschijnselen • De moeder heeft: – na het voeden nog volle en gespannen, pijnlijke borsten; – lekkende borsten waardoor de huid week wordt en er een verhoogde kans op tepelbeschadiging is; – verschijnselen van stuwing en/of (dreigende) borstontsteking; – onzekerheidsgevoelens, omdat de baby niet tevreden is; – soms een moment van intense, stekende pijn bij (een heftige) toeschietreflex. • De baby: – huilt veel en spuugt; – heeft last van darmkrampen; – is onrustig tijdens de voeding (baby slikt, hikt, laat los, boert tijdens het voeden); – heeft veel natte luiers en eventueel gistende ontlasting; – groeit teveel of juist onvoldoende (door onevenwichtige inname van voormelk en achtermelk); de baby raakt niet verzadigd. Zorgprobleem Ten gevolge van een te grote melkproductie: • verloopt de borstvoeding onrustig, waarbij de baby verschijnselen heeft van een te grote melkinname; • is de baby onrustig en niet tevreden tijdens en na de voeding, spuugt, groeit erg snel/te veel of matig en heeft last van darmkrampen/winderigheid; • heeft de moeder volle, gespannen borsten na de voeding en een verhoogde kans op complicaties (o.a. stuwing en mastitis).


JUNI 2012

50


Zorgacties • d raag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – v oedingsfrequentie; – aantal borsten per voeding en voedingsduur; – toeschietreflex; – gedrag van de baby aan de borst; – gewichtsverloop; – urineproductie en ontlastingspatroon; – verschijnselen die kunnen wijzen op complicaties zoals een verstopt melkkanaal of een borstontsteking (zie resp. paragraaf 7.6 en paragraaf 7.7); • overleg zonodig met verloskundige/(huis)arts of cb-arts; • verwijs indien nodig door naar een lactatiekundige. Algemene adviezen • s top niet met voeden (!), maar verminder de aanmaak van melk: – voed regelmatig; – stel de voeding niet uit; – geef één borst per voeding, eventueel in twee etappes; – bied dezelfde borst aan als de baby zich binnen een uur weer meldt – laat de baby frequent boeren; – kolf zonodig de andere borst een beetje af zodat deze niet gespannen blijft totdat er een beter evenwicht is; wees alert op harde plekken; – wek de toeschietreflex op door warmte en tepelmassage of door de baby aan te leggen; vang de eerste sterke stralen in een doek op en leg daarna weer aan; – kolf geen melk af tenzij dit absoluut noodzakelijk is; als er toch afgekolfd moet worden dan alleen direct vóór of na een voeding om extra stimulatie te voorkomen; – kolf eerst de voormelk af en leg dan de baby aan bij onvoldoende groei zodat de baby de achtermelk drinkt; – gebruik warme kompressen vóór de voeding voor een vlottere toeschietreflex; – gebruik koude kompressen na de voeding; – eventueel voor de nacht eenmalig beide borsten goed leeg kolven na de voeding om een borstontsteking te voorkomen (niet structureel gaan kolven). • varieer de voedingshouding om alle segmenten van de borst te legen en de voeding rustiger te laten verlopen: – leg de baby iets meer rechtop aan en laat de moeder zelf naar achteren leunen als in een ligstoel, zo kan het teveel aan melk uit het mondje van de baby lopen); – voed liggend op de rug zodat de baby ‘tegen de zwaartekracht in’ moet drinken en ondersteun daarbij zijn voorhoofd, of voed in zijligging (niet liggend voedend bij een baby die zich snel verslikt; een moeder moet dan haar baby snel rechtop kunnen houden); – gebruik geen borstschelpen vanwege hun kolvende werking; – hygiëne is van belang: verwissel frequent de katoene zoogkompressen;


JUNI 2012

51


– zorg voor een goed steunende BH; voorkom afknelling van melkkanaaltjes (soms vinden moeders het prettig om zonder BH – op een badhanddoek – te slapen om te voorkomen dat de huid gaat smetten); – moeder kan naar behoefte blijven drinken: het beperken van vochtinname heeft geen effect op de melkproductie aangetoond; – beide borsten weer aanbieden als vraag- en aanbod in balans zijn (de melkproductie minder wordt).


JUNI 2012

52


7.5 TE WEINIG MOEDERMELK Doelstelling De baby is tevreden en groeit volgens het gewenste patroon. 1

Uit: Begeleiding bij Borstvoeding; Adrienne de Reede, 2009 Handleiding borstvoeding voor zorgverleners; Heleen Hilgers & Margreet Rierink, Amsterdam januari 2002

Algemeen1 Een gebrek aan zelfvertrouwen is tegenwoordig misschien wel een van de grootste problemen bij borstvoeding geven. De vraag of een baby genoeg voeding krijgt, komt vaak aan de orde. Ook zorgverleners nemen soms te snel aan dat de moedermelkproductie tekort schiet. Afvallen na de geboorte (5 tot 7% van het geboortegewicht, tot maximaal 10%) is een normaal verschijnsel. Tegen het eind van de eerste week begint de baby gewoonlijk aan te komen en het geboortegewicht wordt na ongeveer twee tot drie weken weer bereikt. Daarna zal hij ongeveer 150 – 250 gram per week groeien. Tussen de drie en vijf maanden komt een baby vaak minder aan. Een afwijking in de standaardgroeicurve is in die periode een normaal verschijnsel bij borstgevoede kinderen. Ook kan de baby in die periode snel klaar zijn met drinken. Onterecht wordt dan de conclusie getrokken dat er niet genoeg moedermelk meer is. Ditzelfde geldt voor het optreden van ‘regeldagen’ (zie paragraaf 3.4; voeden op verzoek). Oorzaken Soms heeft een moeder tijdelijk inderdaad onvoldoende voeding. De oorzaak kan zowel bij de moeder als bij de baby liggen: De moeder: • is gespannen, emotioneel, heeft pijn, is vermoeid(slaapgebrek); • heeft een gebrek aan zelfvertrouwen of is overbelast; • gebruikt medicijnen of anticonceptie die de melkproductie nadelig beïnvloeden. • rookt veel; • voedt niet vaak genoeg of er wordt op schema gevoed/bijgevoed; • voedt te kort, waardoor de baby alleen de lactoserijke, maar vetarme voormelk krijgt; • maakt (langdurig) gebruik van een tepelhoedje of fopspeen; • heeft te maken met afwijkingen waardoor zij niet in staat is om voldoende melk te produceren (borstoperatie, hormonale afwijkingen, mogelijke aanwezigheid tumor, etc.). De baby • heeft geen goede zuigtechniek door langdurig gebruik van tepelhoedje, fopspeen, flessenspeen; • meldt zichzelf niet tijdig voor een voeding, is suf of valt in slaap • heeft te maken met afwijkingen waardoor hij niet (goed) in staat is effectief te drinken (neurologische afwijkingen, hartproblemen, schisis etc.).


JUNI 2012

53


Verschijnselen De moeder: • voelt geen volumeverschil van haar borsten voor en na de voeding. De baby: • heeft meer dan 10% gewichtsverlies na de geboorte en/of er zit binnen 2 tot 3 weken geen stijgende lijn in; • heeft na de 3e dag minder dan 3 natte luiers per 24 uur; • heeft na de 6e dag minder dan 6 natte luiers per dag; • heeft op de 5e dag nog meconiumluiers; • de urine is geconcentreerd; de ontlasting komt niet frequent en kan vast hard zijn; • groeit minder dan 100 gram per week; • is onrustig en wil vaak drinken; • is ontevreden na een voeding en huilt veel. Zie ook hoofdstuk 4. ‘Bijvoeden, flessen en spenen’. Aandachtspunt Ondanks het uitvoeren van de genoemde zorgacties blijft ‘stille ondervoeding aan de borst’ een belangrijk aandachtspunt voor alle betrokken zorgverleners (zie paragraaf 8.7). Zorgprobleem • d e baby vertoont verschijnselen van onvoldoende groei of gewichtsverlies ten gevolge van te weinig aanmaak of inname van moedermelk. Zorgacties • • •

raag zorg voor zorgvuldige rapportage; let op: d – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop; – leefgewoontes van moeder na (zie oorzaken). tijdens de kraamperiode: – overleg met de verloskundige/(huis)arts over de conditie van de baby; – volg het adviesbeleid ten aanzien van het wegen (zie paragraaf 8.7.1). na de kraamperiode: – gebruik het schema van Jack Newman: Beslisboom JGZ bij onvoldoende groei (zie bijlage VIII); – maak (JGZ-verpleegkundige) zonodig een huisbezoek op indicatie of draag zorg voor een vervroegd consult op het consultatiebureau; – schakel een lactatiekundige in en deze neemt zo nodig contact op met de huisarts.


JUNI 2012

54


• b ijvoeding; – geef bij voorkeur afgekolfde moedermelk; – geef alleen op medische indicatie kunstmatige zuigelingenvoeding (zie hoofdstuk 4) met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); – geef bijvoeding indien nodig pas na de borstvoeding, eventueel slechts een paar keer per dag; – verminder de bijvoeding zodra de baby alert is en voldoende natte luiers heeft. Algemene adviezen • •

s timuleer de lactatie (gedurende 2-3 dagen): – verhoog de voedingsfrequentie (elke 2 à 3 uur); – wek de slaperige baby; – let op hongersignalen; – start met afkolven bij ineffectief drinkgedrag (zie hoofdstuk 5). voed op verzoek minimaal 8 tot 12 maal per 24 uur en geef beide borsten (de eerste borst goed leeg laten drinken); • laat de baby tussendoor boeren en wissel dan van borst; • gebruik geen tepelhoedje en laat de baby niet op een fopspeen zuigen; bij zuigbehoefte wordt de baby aangelegd; • Informeer de ouders over ‘regeldagen’: deze treden vaak op rond 10 dagen, 6 weken en 3 maanden. Het opvangen van regeldagen(vaker aanleggen) duurt meestal niet langer dan 2 dagen. Vaker aanleggen om het aanbod aan te passen aan de vraag naar voeding is een aanpak die gedurende de hele borstvoedingsperiode werkt.


JUNI 2012

55


7.6 VERSTOPT MELKKANAALTJE Doelstelling Een verstopt melkkanaaltje wordt zo spoedig mogelijk adequaat behandeld zodat de doorgankelijkheid voor melk weer optimaal is. Algemeen Een melkgang die niet tijdig of onvolledig geleegd wordt kan verstopt raken. De druk in deze melkgang kan zo hoog oplopen dat er melk lekt naar het omliggende weefsel waardoor een ontstekingsreactie (mastitis) ontstaat. Een verstopt melkkanaaltje kan ontstaan door: • het niet frequent of onregelmatige legen van de borst, bijvoorbeeld door het doorslapen ’s nachts en/of een voeding overslaan; • belemmering van de doorstroming door: – knellende kleding en/of vingers (vrijhouden van het neusje tijdens het voeden); – een melkblaar op de tepel die een melkkanaal kan afsluiten; – spruw: een opstijgende infectie van spruw veroorzaakt het nauwer worden van het melkkanaal; – slechte aanleg- en/of zuigtechniek, waardoor (delen van) de borst niet goed geleegd worden; – (oud) trauma en/of eerdere operatie(s) aan de borst; – ‘melkplug’ die een melkkanaaltje afsluit; – gebruik tepelhoedje. Verschijnselen • het ontstaat geleidelijk; • een harde schijf in de borst; kan van plaats veranderen; licht pijnlijk bij aanraken; • temperatuursverhoging: < 38,4° C; • de moeder voelt zich in het algemeen goed; • bij verergering kan een rode schijf zichtbaar worden die warm aanvoelt. Een niet behandeld verstopt melkkanaaltje kan leiden tot een ontsteking van de borst. Geen ontsteking, wel pijn Wanneer er geen sprake is van een ontsteking kan het toch zijn dat de moeder pijnklachten heeft aan de borsten. Mogelijke oorzaken van deze pijnklachten kunnen zijn: • vertraagde toeschietreflex; • onwennigheid; • hardnekkige Candida-infectie (vooral na antibioticabehandeling); • gespannen houding; • onvoldoende steun van zware borsten.


JUNI 2012

56


Zorgprobleem • de moeder heeft verschijnselen van een verstopt melkkanaaltje. Zorgacties • •

raag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: d – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby; – uiterlijke aspecten van de borsten; – melkblaar op de tepel; – spruw; – gebruik tepelhoedje; – knellende kleding en/of vingers; – verergering van het proces in de vorm van mastitis (zie paragraaf 7.7); – lichaamstemperatuur (waarschuw bij >38,40 C); – binnen 24 uur moet er verbetering optreden. overleg met de verloskundige/(huis)arts over het inschakelen van de lactatiekundige wanneer er sprake is van een melkblaar (deze wordt door de lactatiekundige behandeld); • consulteer de verloskundige/(huis)arts wanneer er binnen 24 uur geen verbetering optreedt en/of het proces verergert; • geef in overleg met verloskundige/(huis)arts bij pijn zonodig pijnstilling. Algemene adviezen

• • • • • • • • •

continueer de borstvoeding; voed frequent; – minimaal 8-12 voedingen/24 uur; – minimaal 1 voeding per nacht. bevorder de doorstroming door het toepassen van warmte voor de voeding (warme kompressen, dompelbad of douche); masseer de borst voor en tijdens het voeden in de richting van de tepel; leg de baby zorgvuldig aan; dit verdient de voorkeur boven afkolven omdat de borsten hierdoor effectiever worden geleegd; varieer de voedingshoudingen zodat de borst rondom goed leeggedronken wordt; voed bij voorkeur de pijnlijke borst eerst; lukt dit niet, dan tot de toeschietreflex aan de minst pijnlijk borst en daarna wisselen; vermijd knellende BH/kleding/vinger; laat de moeder het rustig aandoen.


JUNI 2012

57


7.7 MASTITIS Doelstelling De mastitis wordt adequaat behandeld waardoor het borstvoedingsproces weer optimaal verloopt. Algemeen Niet altijd is er sprake van een infectie van buitenaf, omdat de ophoping van melk op zich al een voedingsbodem kan zijn voor bacteriegroei. Door belemmering van de melkstroom is de druk in een deel van de borst hoog opgelopen en lekt de melk uit naar het omliggende weefsel. Hierdoor ontstaat er een ontstekingsreactie/mastitis. Maar ook een infectie van buitenaf (zoals stafylokokken en streptokokken) kan de oorzaak zijn van een mastitis. Mastitis geneest sneller als de borst niet overvol raakt. Een onjuiste of uitgestelde behandeling kan resulteren in een borstabces. Dit is een pijnlijke en ernstige aandoening die chirurgische behandeling vereist. Ook dan is het van belang dat in de aangedane borst geen stuwing ontstaat. De begeleiding van de moeder is in deze situatie van groot belang. Het stoppen van de borstvoeding wordt in deze omstandigheden dringend afgeraden, omdat door het abrupt stoppen de doorstroming verslechtert waardoor de mastitis kan verergeren en een abces kan ontstaan. Het continueren van de borstvoeding kan voor de baby helemaal geen kwaad: de baby krijgt antistoffen tegen eventuele bacteriën via de moedermelk. Oorzaken De belangrijkste oorzaak is een onvoldoende doorstroming van de borst ten gevolge van: • een niet (goed) behandelde stuwing/verstopt melkkanaaltje; • minder frequent, onregelmatig of in strak schema voeden; • geen nachtvoeding meer; • te kort voeden; • overmatig gebruik fopspeen; • slechte aanleg- zuigtechniek; • het dragen van knellende kleding/beugel-BH. Ook kan het veroorzaakt worden door: • pijnlijke tepels/tepelkloven; • (oud) trauma en/of eerdere operatie(s) aan de borst; • verminderde weerstand van de moeder door; – een slechte gezondheidstoestand; – oververmoeidheid; – stress. • spruw.


JUNI 2012

58


Verschijnselen • het treedt plotseling op; • er zijn één of meer pijnlijke harde, warme, rode plekken in de borst, ook na een voeding (afhankelijk van de aard van de ontsteking kunnen één of beide borsten aangedaan zijn); • algeheel ziek zijn met hoofdpijn en spierpijn; • koorts, > 38.4° C; • mogelijke zwelling van de borst(en); • de baby kan de borst weigeren omdat de samenstelling van de melk kan veranderen (de melk smaakt iets zouter doordat het natrium- en chloridegehalte in de melk van de aangedane borst verhoogd zijn). Geen ontsteking, wel pijn Wanneer er geen sprake is van een ontsteking kan het toch zijn dat de moeder pijnklachten heeft aan de borsten. Mogelijke oorzaken van deze pijnklachten kunnen zijn: • vertraagde toeschietreflex; • onwennigheid; • hardnekkige Candida-infectie (vooral na antibioticabehandeling); • gespannen houding; • onvoldoende steun van zware borsten. Zorgprobleem • d e moeder heeft verschijnselen van een mastitis; • de baby weigert aan de aangedane kant uit de borst te drinken omdat de samenstelling van de melk is veranderd. Zorgacties • •

raag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: d – voedingsfrequentie en voedingsduur; – uiterlijke aspecten van de borsten; – lichaamstemperatuur en polsslag van de moeder; – lichamelijke klachten; – gedrag van de baby aan de borst; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken. consulteer de verloskundige/(huis)arts wanneer er binnen 24 uur geen verbetering optreedt en/of het proces verergert in verband met het starten van een antibioticakuur; • bij aanhoudende, toenemende of recidiverende klachten wordt doorverwezen naar de (huis)arts om een abcesvorming uit te sluiten; • geef bij pijn op indicatie van de verloskundige/(huis)arts pijnstilling; • wees bij gebruik van antibiotica alert op mogelijke verschijnselen van spruw bij moeder en/of kind (zie paragraaf 7.8).


JUNI 2012

59


Algemene adviezen • • • • • • • • •

• • • •

continueer de borstvoeding; voer de voedingsfrequentie op; – minimaal 8-12 voedingen per 24 uur; – minimaal 1 voeding per nacht. neem volledige bedrust, minimaal 24 uur; zorg voor voldoende (extra) vochtinname door de moeder in verband met de koorts; leg de baby zorgvuldig aan; dit verdient de voorkeur boven afkolven omdat de borsten hierdoor effectiever worden geleegd; kolf de melk af wanneer de baby de betreffende borst weigert; geef de afgekolfde moedermelk met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); voed bij voorkeur de pijnlijke borst eerst: lukt dit niet, dan tot de toeschietreflex de minst pijnlijke borst en daarna wisselen; bevorder de doorstroming door het toepassen van warmte voor de voeding (kompressen, dompelbad of douche) en voorzichtige massage voor en tijdens het voeden in de richting van de tepel; varieer de voedingshoudingen zodat alle melkkanaaltjes bereikt worden gebruik bij voorkeur zoogkompressen van katoen en verschoon deze na elke voeding; vermijd knellende BH/kleding/vinger. zorg voor hygiëne: – was de handen voor en na het voeden; – was de borsten zonder zeep eenmaal per dag; – kook de eventueel gebruikte borstvoedingshulpmiddelen dagelijks uit.


JUNI 2012

60


7.8 SPRUW Doelstelling Bij moeder en baby is de spruw door een optimale behandeling genezen. De bedreigde borstvoedingsrelatie is hersteld en de borstvoeding gecontinueerd. Algemeen Spruw is een schimmelinfectie veroorzaakt door Candida Albicans. Hoewel Candida Albicans een reguliere bewoner is van de darmen kan deze onder bepaalde omstandigheden veranderen in ziekmakend. Het is een gist die in een vochtige en warme omgeving goed gedijt en van een oppervlakkige infectie in de diepere weefsels kan uitbreiden (mond en huidplooien van de baby; vagina, tepels en melkgangen van de moeder). De baby wordt meestal door de moeder besmet tijdens de geboorte door contact met de vagina, waarna de tepel door het drinken aan de borst geïnfecteerd kan worden. De infectie kan echter ook overgebracht worden door anderen via handen, spenen, speelgoed, zoogkompressen en seksueel contact. Door de pijn (die kan ontstaan na een periode van probleemloos voeden) kan het voortbestaan van de borstvoedingsrelatie bedreigd worden. Omstandigheden die spruw kunnen bevorderen: Bij de moeder: • een vaginale schimmelinfectie in de zwangerschap en/of tijdens de bevalling; • verminderde weerstand; • veranderde hormonale huishouding (zwangerschap, bevalling); • gebruik van antibiotica, corticosteroïden of anticonceptiepil; • onevenwichtige suikerhuishouding door Diabetes Mellitus of verkeerde voeding. Bij de baby: Doordat baby’s nog weinig weerstand hebben tegen infecties, lopen ze meer kans op het krijgen van spruw. Daarnaast zijn er meer factoren die dit bevorderen zoals: • prematuur en/of dysmatuur; • antibiotica gebruik; • komt veel in contact met personen die een schimmelinfectie hebben (kruisinfectie). Verschijnselen Bij de moeder: De moeder kan de schimmelinfectie hebben zonder zichtbare of duidelijk voelbare symptomen. Zeker in een vroeg stadium van de schimmelinfectie kan de pijn of jeuk niet meer zijn dan een vaag gevoel van ongemak bij de moeder. Meestal is er echter sprake van één of meerdere van onderstaande symptomen: • ernstige jeuk, overgaand in brandende en/of stekende pijn die vanuit de tepel uitstraalt door de borst en vaak lang na de voeding aanhoudt; de pijn is vooral aanwezig tijdens en na het drinken en meestal het hevigst tijdens het toeschieten van de melk;


JUNI 2012

61


• j eukende of brandende tepels die er rozerood of paarsig uitzien, en die een glad, gespannen en soms glanzend, schilferig of opgezet aspect hebben; er kunnen ook kleine bultjes ontstaan; • tepelkloven die slecht willen genezen; • moeder voedt niet ontspannen: voeden is een pijnlijke plicht; • andere aanlegtechniek verhelpt de pijn niet; • soms: verstopte melkkanaaltjes en recidiverende borstontstekingen; • een vaginale schimmelinfectie en soms rode uitslag, bijvoorbeeld in de oksels, liezen, onder de borsten. Bij de baby: Een baby met spruw heeft meestal één of meer van onderstaande symptomen, soms zijn deze symptomen echter niet zichtbaar en moet uit het gedrag van de baby en de symptomen bij de moeder afgelezen worden dat er toch sprake is van spruw: • de duidelijkste tekenen van een schimmelinfectie zijn de witte kwarkachtige plekken op het mondslijmvlies, tong en lippen. In tegenstelling tot moedermelk kan deze aanslag niet weggeveegd worden. Het komt echter ook voor dat deze uitslag zich niet manifesteert; • soms is er sprake van een iets gezwollen, bleke tong, of een parelmoerglans op de tong; • roder mondslijmvlies; blaasjes in de mond en/of de lippen; • de baby ervaart vermoedelijk pijn of jeuk waardoor hij slechter kan gaan drinken of onrustig is aan de borst. De borst wordt herhaaldelijk losgelaten en kan zelfs geweigerd worden. Soms maakt een baby klakkende geluiden met de tong tijdens het drinken; • de baby is huilerig en lijkt last te hebben van krampen en winderigheid; • er kan een hardnekkige, pijnlijke luieruitslag zijn. Deze manifesteert zich door duidelijk begrensde, helderrode plekken met een kronkelende rand. Er kunnen ook meer kleine solitaire plekjes waargenomen worden die er uitzien als ‘eilandjes voor de kust’; • de schimmel kan als een rode uitslag voorkomen in de huidplooien, bijvoorbeeld in oksel en liezen. Behandeling Bij de behandeling van spruw is het heel belangrijk dat moeder en kind tegelijkertijd behandeld worden, zelfs als maar een van hen klachten heeft. Dit om te voorkomen dat moeder en baby elkaar opnieuw besmetten. Als er alleen sprake is van een vaginale schimmelinfectie van de moeder, volstaat behandeling van de moeder. Gebruik bij voorkeur een tepelcreme die voor de voeding niet verwijderd hoeft te worden.


JUNI 2012

62


Zorgprobleem • d e moeder heeft verschijnselen van schimmelinfectie; • de baby heeft verschijnselen van spruw; • de borstvoedingsrelatie dreigt verstoord/verbroken te worden ten gevolge van pijn tijdens en na het voeden. Zorgacties • d raag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – pijnklachten bij de moeder voor, tijdens en na het voeden; – uiterlijk aspecten van de borsten en andere voorkeursplaatsen van de schimmel bij de moeder; – kleur van en aanwezigheid van eventueel beslag op de tong, mondslijmvlies bij de baby; – uiterlijke aspecten van eventueel andere voorkeursplaatsen van de schimmelinfectie bij de baby; – gedrag van de baby aan de borst; – verloop van het voedingsproces; – effect van de behandeling; – bserveer een volledige voeding. • overleg met de lactatiekundige bij verstoring van de borstvoedingsrelatie; als alle mogelijke oorzaken zijn uitgesloten, kan er sprake zijn van een Candida infectie; • overleg met verloskundige/(huis)arts over een (medicamenteus) behandelplan voor moeder en baby; beiden moeten behandeld worden, ook als een van hen geen verschijnselen heeft!; • houd bij de behandeling rekening met de volgende richtlijnen: – volg de instructies op van de verloskundige/(huis)arts; – zorg dat het medicament in direct contact komt met de schimmel; – maak de voorgeschreven kuur volledig af; ga door tot twee weken nadat de klachten verdwenen zijn. • overleg met verloskundige/(huis)arts wanneer na 2-3 dagen of langer er geen resultaat is; bij een vergevorderde schimmelinfectie kan het 3-5 dagen duren voordat de symptomen zijn verdwenen; • geef zonodig voor het voeden in overleg met de verloskundige/(huis)arts pijnstilling. Algemene adviezen • neem hygiënische maatregelen: – draag handschoenen bij de behandeling; – reinig dagelijks het aankleedkussen; – kook alle voorwerpen dagelijks 10 minuten uit: · voorwerpen die de baby in de mond heeft (fop)spenen, lepel, cupje; · voorwerpen door de moeder gebruikt (bijvoorbeeld tepelbeschermers, kolfapparatuur). – gebruik na elke voeding schone, droge katoenen zoogkompressen; – gebruik dagelijks een schone BH;


JUNI 2012

63


– was de zoogkompressen en de luiers op 60º – 90º C (de hoge temperatuur doodt de schimmel);eventueel kan er azijn bij het laatste spoelwater worden gedaan in plaats van wasverzachter; – (laat) de handen wassen voor en na voeding, toiletbezoek, luierverschoning, etc.; – gebruik bij het afdrogen van de handen telkens schone (gasten)doeken of papieren handdoeken. • neem de volgende maatregelen bij het geven van borstvoeding: – spoel voor het voeden eventuele resten crème van de borst weg; – begin met voeden aan de minst pijnlijke kant; – reinig de tepel/tepelhof na elke voeding met een schoon (onsteriel) gaasje, gedoopt in gekookt en afgekoeld water; · eventueel kan aan het water wat azijn worden toegevoegd: 1 theelepel op een kopje water; · de huid daarna laten drogen; · vervolgens het voorgeschreven medicament dun aanbrengen (smeer geen druppel melk uit over. – de tepels na de voeding: schimmel gedijt goed op melk en vocht); – reinig de mond van de baby na elke voeding (!) met schone (onsteriele) gaasjes, gedoopt in gekookt en afgekoeld water; – gebruik bij elke veeg een nieuw gaasje; – behandel na elke voeding moeder en baby medicamenteus gedurende minimaal 2 weken; – gebruik na elke voeding, schone, katoenen zoogkompressen; – bescherm pijnlijke tepels met tepelbeschermers tegen de aanraking van kleding; – geef verse, afgekolfde moedermelk aan de baby met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); – vries tijdens de schimmelinfectie geen afgekolfde moedermelk in (invriezen doodt de schimmel niet en kan bij gebruik nadat de behandeling is afgelopen een herhaling van de schimmelinfectie geven).


JUNI 2012

64


7.9 Van kunstmatige zuigelingenvoeding over naar borstvoeding Doelstelling De borstvoeding wordt na een korte periode van kunstmatige zuigelingenvoeding op gang gebracht. Algemeen De moeder heeft in eerste instantie besloten om kunstmatige zuigelingenvoeding te geven. Rond de dag van de stuwing komen er vragen naar boven. De borsten geven door de stuwing melk waardoor de motivatie komt om toch borstvoeding te geven. Door positieve begeleiding en handelen: • wordt het voor de moeder mogelijk om toe te geven aan haar natuurlijke reactie; • is de stuwing daardoor beter beheersbaar; • krijgt de baby alsnog borstvoeding. Zorgprobleem • d e moeder heeft spijt dat zij niet vanaf de eerste dag borstvoeding heeft gegeven en is hier emotioneel mee bezig; • de aanleg- en zuigtechniek van de baby is niet ontwikkeld. Zorgacties • g eef uitleg aan de moeder dat er nog een kans is en stimuleer het op gang brengen van de borstvoeding; • ga over op de borstvoeding; • leg de baby frequent aan; • draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop. Algemene adviezen • g eef de moeder informatie over de werking van borstvoeding; • begeleid/ondersteun het voeden; • geef de hulpmiddelen die er zijn bij een baby die slecht of niet wil drinken (zie de paragrafen 3.2, 3.3, 3.4, 6.1 en de hoofdstukken 4 en 5); • verwijs zonodig door naar een lactatiekundige.


JUNI 2012

65


7.10 Borstvoeding na een borstoperatie Doelstelling De moeder geeft op basis van realistische informatie, volledig of gedeeltelijke borstvoeding en de baby groeit volgens het normale patroon. Algemeen Afhankelijk van de aard van de ingreep kan de baby volledig of gedeeltelijk gevoed worden. Deskundige begeleiding in de zwangerschap en een reële informatie over de kans op succesvol borstvoeding geven, kunnen een enorme steun zijn. Verder is een goed borstvoedingsbeleid, om zo tot een maximale opbouw van de melkproductie te komen, van groot belang. Ook als de moeder de baby niet volledig borstvoeding kan geven, is de intieme relatie tussen moeder en kind een heel belangrijk aspect van het voeden. Biopsie Het verwijderen van een cyste of knobbeltje voor of tijdens de borstvoedingsperiode zal weinig problemen geven. Melkklierweefsel wordt niet of in geringe mate aangetast. Zorgprobleem • d e moeder is bezorgd of ze wel voldoende borstvoeding kan geven vanwege de biopsie; • er ontstaat stuwing ten gevolge van doorgesneden melkgangen. Zorgacties • borstvoeding continueren; • voorkom stuwing door goed en frequent aanleggen; • geef eventueel pijnstilling voor het voeden. Borstamputatie Vrouwen die nog maar één borst hebben als gevolg van een borstamputatie, kunnen borstvoeding geven. Zorgprobleem • d e moeder is bezorgd of ze wel met één borst voldoende melk kan produceren voor haar baby. Zorgacties • goed borstvoedingsbeleid; • voldoende steun en vertrouwen geven; leg uit dat ook een kind van een tweeling op 1 borst prima kan groeien; • observeer de baby ten aanzien van conditie, gedrag, huidskleur, plasluiers, ontlasting en groei.


JUNI 2012

66


Borstvergroting Bij een borstvergrotende operatie zijn de minste problemen te verwachten met de borstvoeding wanneer de melkkanalen en zenuwbanen tijdens het inbrengen van de implantaten niet beschadigd zijn. Als de incisies in de plooien onder de borsten of dichtbij de oksels zijn gemaakt, kan de melkproductie gewoon op gang komen. Bij incisies rondom de tepelhof zijn melkkanalen en zenuwen doorgesneden en dat verkleint de kans om volledig borstvoeding te geven. Door toename van stuwing is de kans op lekkages van de implantaten en borstontsteking groter. Wetenschappelijk onderzoek over het mogelijk effect daarvan is niet voorhanden. Zorgprobleem • • • •

e moeder heeft gevoelens van onzekerheid; d de moeder maakt zich zorgen omtrent de gezondheidsrisico voor de baby; de moeder heeft pijnlijke gestuwde borsten; de moeder heeft verschijnselen van een verstopt melkkanaaltje. Zorgacties

• a anvullende begeleiding tijdens de zwangerschap door (huis)arts/lactatiekundige. Borstreductie Bij een borstverkleinende operatie zijn een aantal factoren belangrijk voor het produceren van melk. Namelijk de gekozen operatiemethode, hoelang geleden is deze uitgevoerd en de leeftijd van de moeder. Tot ongeveer het dertigste/ vijfendertigste jaar ondergaat de borstklier een cyclusgebonden groei, met kans op herkanalisatie van melkgangen en groei van borstklierweefsel. Als de tepel niet los is geweest van het onderliggende klierweefsel, is borstvoeding geven mogelijk. In een aantal gevallen is de melkproductie niet toereikend. Als de tepel van de borst wordt losgemaakt, is de verbinding tussen klierweefsel en tepeluitgangen verbroken en borstvoeding niet mogelijk. Zorgprobleem • d e melkproductie en de toeschietreflex worden dermate beïnvloed dat volledige borstvoeding niet mogelijk is. Zorgacties • b ied reële ondersteuning tijdens de zwangerschap door arts/lactatiekundige • stimuleer direct na de geboorte de melkproductie onder deskundige begeleiding. (zie paragraaf 3.2); • observeer de baby (kleur, huid, gedrag, groei, natte luiers en ontlasting) • weeg de baby dagelijks; • wees extra alert tussen de 2de en 6de week: de baby kan meer voeding nodig hebben dan wordt aangemaakt door de melkklieren; is de borstvoeding niet toereikend ondanks alle stimulans, dan is bijvoeding nodig; • geef bijvoeding met de borstvoeding hulpset, hierdoor blijft de intieme relatie tussen moeder en baby behouden.


JUNI 2012

67

DE MEEST VOORKOMENDE PROBLEMEN BIJ DE BABY

8 DE MEEST VOORKOMENDE PROBLEMEN BIJ DE BABY

8.1 DE SLAPERIGE BABY Doelstelling De baby meldt zich voldoende frequent voor de voeding en drinkt effectief aan de borst. Algemeen Sommige baby’s tonen weinig belangstelling voor de borstvoeding en blijven doorslapen. Het eerste etmaal is deze slaperigheid heel gewoon. Daarna moeten deze pasgeborenen tijdens een lichte slaap worden gewekt voor een voeding zodat zij tenminste 7-8 voedingen per 24 uur ontvangen. Aanhoudende slaperigheid verstoort het optimale voedingsproces: de slaperige baby drinkt minder frequent en effectief waardoor de melkproductie afneemt/of niet goed op gang komt. Door onvoldoende melkintake wordt de baby vervolgens slaperig en verliest energie om goed te drinken. Beide processen beïnvloeden elkaar. Oorzaken De oorzaak van slaperigheid kan zijn: • gecompliceerde geboorte, kunstverlossing; • medicijngebruik moeder tijdens de bevalling; • medicijngebruik, overmatig alcoholgebruik, drugsgebruik door de moeder; • ziekte van het kind (denk aan infecties en ernstige geelzucht); • lichamelijke afwijkingen van het kind (denk aan Syndroom van Down, hartafwijking etc.); • prematuriteit; • dysmaturiteit; • onvoldoende voeding; • laag glucosegehalte; • te warme omgevingstemperatuur; • teveel prikkels vanuit de omgeving. Een slaperige baby kan ook voorkomen bij gezonde, voldragen baby’s zonder dat er een oorzaak voor te vinden is. Zie ook paragraaf 7.5: ‘Te weinig moedermelk’. Zorgprobleem • d e baby is op de 3e dag post partum niet in staat om minimaal 7-8 keer per 24 uur effectief te drinken; • de baby is zo slaperig dat het voedingsproces en de gewichtstoename niet optimaal verloopt.


JUNI 2012

68


Zorgacties • • • • • • •

raag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: d – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby; – huidkleur en –spanning; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop. informeer de verloskundige/(huis)arts wanneer de baby op de derde dag na de geboorte nog niet in staat is om tenminste 6 keer per dag effectief te drinken; start met afkolven van de moedermelk wanneer de baby meerdere voedingen per 24 uur niet effectief heeft gedronken; geef de afgekolfde moedermelk met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); volg het adviesbeleid ten aanzien van het wegen (zie paragraaf 8.7.1); geef alleen op medische indicatie kunstmatige zuigelingenvoeding (zie hoofdstuk 4) met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); meld de zorgproblemen en acties aan de verantwoordelijke verloskundige/ (huis)arts en in het zorgplan, op de overdracht naar de JGZ, JGZdossier. Algemene adviezen

• w ek de baby die niet uit zichzelf ontwaakt tenminste om de drie uur om te drinken; • voed minimaal 8 keer per 24 uur in de eerste twee weken; daarna minimaal 6 keer; • herken door rooming-in de voedingssignalen in een lichte slaapperiode: – arm/beenbewegingen; – zuig-/smakgeluidjes; – verandering van gezichtsuitdrukking; – snelle oogbewegingen onder de gesloten ogen. • wek de baby tijdens lichte slaap; • vermijd onnodige handelingen voorafgaand aan de voeding; de baby heeft zijn energie nodig voor het drinken; • zorg voor een omgevingstemperatuur van ongeveer 20º - 22º C (zuigactiviteit vermindert bij omgevingstemperatuur boven de 27º C); kleed de baby tot aan de luier uit en leg hem tegen de blote borst; • zorg voor gedimd licht, praat tegen de baby en probeer oogcontact te maken; • voorkom vermoeidheid van de baby door een goede ondersteuning van borst en kin: duim en wijsvinger vormen een ‘C’ (zie paragraaf 3.2); • pas de voedingshouding aan zodat de baby enigszins rechtop zit (bijvoorbeeld de bakerhouding); • masseer de borsten voor en tijdens het voeden naar de tepel toe om de toeschietreflex te stimuleren en de baby geïnteresseerd te houden en • laat de moeder borstcompressie toepassen (onvoldoende doorstroom van melk maakt veel baby’s slaperig); • wissel van borst zodra de baby niet meer actief drinkt;


JUNI 2012

69


• n a de eerste borst luier verschonen en daarna aanleggen aan de andere borst; • stimuleer de baby door een of meerdere van onderstaande activiteiten: – breng hem in rustig tempo van rugligging in zithouding en weer terug; de handeling herhalen totdat hij wakker is; – loop met de vingers langs de wervelkolom; – masseer handen/voeten, wrijf over zijn rug, kietel wangen en rond de mond; – dep het voorhoofd met een vochtig doekje; – beweeg de armpjes en beentjes. • geef de moeder instructie over: – het afkolven en bewaren van moedermelk (zie hoofdstuk 5); – het toedienen van de afgekolfde moedermelk met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); • adviseer de moeder een vervroegd consult op het consultatiebureau.


JUNI 2012

70


8.2 DE ONRUSTIGE BABY Doelstelling De baby is ontspannen en drinkt op een rustige manier aan de borst. Algemeen Baby’s verschillen van elkaar in karakter en temperament. Toch hebben alle baby’s onrustige uurtjes waarin ze meer huilen en moeilijker tevreden te stellen zijn. Ongeveer 20% van de baby’s huilt gedurende de eerste maanden zelfs veel. De moeder die borstvoeding geeft, is al snel geneigd te denken dat de onrust en het huilen door haar voeding wordt veroorzaakt. De voedingen verlopen ook vaak op een onrustige manier waarbij de baby een ontevreden indruk wekt. Een overgang van borstvoeding naar kunstmatige zuigelingenvoeding geeft echter zelden een verbetering. Het is van groot belang dat ouders in deze situatie positief worden ondersteund en dat hun zelfvertrouwen wordt vergroot. Mogelijke oorzaken: De moeder: • de moeder gebruikt teveel producten met cafeïne; • de moeder rookt of er wordt door gezinsleden gerookt; • er is sprake van te veel melk of een te heftige toeschietreflex. De baby: • medische oorzaken zoals onder andere oorontsteking, keelontsteking, voedselallergie, spruw; • de baby is gevoelig voor omgevingsprikkels; • de baby beweegt zo druk met armpjes en beentjes dat hij zichzelf uit de slaap houdt; • de baby heeft honger; • de baby heeft last van darmkrampen. Zorgprobleem • D e baby is onrustig waardoor de voedingen niet optimaal verlopen en ouders overbelast dreigen te raken. Zorgacties • draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage: – ga de oorzaak na van het onrustige drinkgedrag: · gedrag en uiterlijk van de baby; · uiterlijke aspecten van de borsten; · leefgewoontes van de moeder/gezin; · wees alert op symptomen van mogelijke onder- en overproductie. • overleg met verloskundige/(huis)arts/cb-arts om medische oorzaken uit te sluiten; • bespreek met ouders de voedingsduur en voedingsfrequentie en huil-patroon; bespreek verwachtingen van ouders en geef uitleg over normaal babygedrag; • volg het adviesbeleid ten aanzien van het wegen (zie paragraaf 8.7.1). • meld de zorgproblemen en acties aan de verantwoordelijke verloskundige/ (huis)arts en in het zorgplan, op de overdracht naar de JGZ, DD-JGZ.


JUNI 2012

71


Algemene adviezen • z org voor een prikkelarme omgeving en beperk de indrukken die de baby opdoet; • vermijd fel licht en veel geluid; • zorg voor een rustige, ontspannen benadering van de baby; • geef de baby een massage; • maak gebruik van een draagdoek; • wieg de baby in zijwaartse richting (richting van de oren); dit geeft een gevoel van evenwicht; • leg de baby aan zodra hij wakker wordt en stel de voedingen niet uit; • let op de voedingshouding: breng de baby in een ronde houding, met het bekken gekanteld en de knietjes opgetrokken; • bespreek met de ouders de mogelijkheid om: – de baby in te bakeren; volg hierbij de richtlijnen van de eigen organisatie!; – eventueel hulp van anderen in te schakelen zodat oververmoeidheid wordt voorkomen; • zie verder voor adviezen bij: – te veel melk paragraaf 7.4; – te weinig melk paragraaf 7.5; – spruw paragraaf 7.8; – darmkrampen paragraaf 8.6.


JUNI 2012

72


8.3 HET WEIGEREN VAN DE BORST Doelstelling De baby drinkt (gewillig) effectief aan de borst. Algemeen Met ‘het weigeren van de borst’ wordt bedoeld: de baby weigert gedurende meerdere voedingen te drinken. Dit kan tijdens elke borstvoedingsfase ontstaan. Bij een abrupte weigering, die een paar uur tot enkele dagen kan duren, is de baby zichtbaar ontevreden en dit kan enkele dagen duren. Wanneer de baby gespannen is en huilt, is het onmogelijk hem aan te leggen. Een overstrekte, hard huilende baby kan overprikkeld zijn door teveel indrukken. Oorzaken In de kraamtijd: • aangeboren afwijkingen: bijvoorbeeld anatomische afwijkingen en/of het ontbreken van bepaalde reflexen; • verkeerd of nog niet voldoende aangeleerde zuigtechniek, bijvoorbeeld door: – zuigverwarring (gebruik van flessenspeen en/of fopspeen, tepelhoedje, vinger); – gewoontevorming in de baarmoeder (sabbelen op het handje/voetje/onderlip); • niet goed verlopen van de eerste voedingen: • niet binnen 1 uur post partum aanleggen; • moeheid en slaperigheid door gebruik van (verdovende) medicijnen bij de bevalling; • te snel aanbieden van kunstmatige zuigelingenvoeding met de fles; • niet goed aangelegd zijn (het kost de baby te veel moeite door te gaan); • een trage melkstroom bij een trage toeschietreflex; • traumatische ervaring in het mondje van de baby door bijvoorbeeld uitzuigen of sondevoeding; • het zich verzetten van de baby tegen dwangmatig aangelegd worden; • pijn bij het drinken, bijvoorbeeld ten gevolge van spruw/verstopte neus/oorpijn/keelpijn/pijn na vaccinatie; • doorkomen van tandjes; • moeilijk vast te pakken tepel, bijvoorbeeld wegens: – ingetrokken/vlakke tepels; – stuwing; – te kort tongriempje. Na de kraamtijd: • vreemde/andere smaak van de borstvoeding: – na een borstontsteking smaakt de melk zouter; – aan het begin van de menstruatie kan de melk anders smaken, bepaalde voedingsmiddelen, medicijnen of drank die de moeder heeft gebruikt, kunnen van invloed zijn. • ziekte bij het kind: spruw/verstopte neus/oorpijn/keelpijn/pijn na vaccinatie/ doorkomende tanden;


JUNI 2012

73


• • • • •

s tress bij de moeder; moeder ruikt anders, nieuwe zeep of parfum; moeder gaat voor het eerst werken: de baby is van slag; baby is geïnteresseerd in de omgeving en is snel afgeleid; geschrokken reactive van moeder bij het bijten in de tepel door de baby.

Zie ook paragraaf 8.2 ‘de onrustige baby’. Zorgprobleem • de baby weigert meerdere voedingen aan de borst te drinken; • de baby huilt van de honger maar protesteert tegen de borst. Zorgacties • o bserveer een volledige voeding om de oorzaak van de weigering te achterhalen; let op: – aanleg- en drinktechniek; – gedrag van de baby aan de borst; – voedingshouding en houding van moeder en kind; – toeschietreflex; – uiterlijke aspecten van borsten en tepels (gestuwd, vlakke/ingetrokken tepels); – verschijnselen van spruw (zie paragraaf 7.8). • registreer bevindingen in het zorgplan/JGZdossier en rapporteer aan verloskundige/(huis)arts; • als ondanks onderstaande adviezen geen verbetering optreed: – verwijs naar verloskundige/(huis)arts voor lichamelijk onderzoek van moeder en baby; – adviseer begeleiding door een lactatiekundige. Algemene adviezen • l eg geen huilende baby aan: kalmeer hem eerst!; • druppel een beetje afgekolfde melk over de borst om de baby te inspireren tot zuigen (of kolf een b . eetje voeding voor de voeding tot de melk toeschiet); • leg de baby in zijn slaap aan, ongeveer een half uur voordat hij waarschijnlijk hongerig wakker zou worden; • laat de baby buidelen en zelf de borst opzoeken; moeder ondersteunt de bewegingen van de baby richting de borst. Gaat de baby weer huilen, leg hem dan terug in de buidelpositie en begin overnieuw; • leid hem af tijdens de voeding: ritmische bewegingen, lopen, zingen, gekleurd speelgoed (ballonnen) boven zijn hoofd hangen; • moeder en baby kunnen samen in bad gaan: lichaamscontact en ontspanning doen de baby zijn protest vergeten; • als de baby langere tijd niet drinkt, is kolven noodzakelijk (zie hoofdstuk 5); geef de afgekolfde melk met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); • soms 3 tot 4 dagen de niet borstvoeden, moedermelk afkolven en na enkele dagen weer voorzichtig proberen;


JUNI 2012

74


• v erwijs eventueel door naar een huisarts voor een oxytocinespray om de toeschietreflex te bevorderen. Soms weigert de baby éénzijdig de borst: • bovenstaande adviezen kunnen helpen; • observeer of er mogelijk een probleem is aan die zijde van de baby wat de oorzaak zou kunnen zijn: geboortetrauma, torticollis; verwijs bij twijfel door naar de huisarts, kinderarts of jeugdarts van het consultatiebureau; • het is ook goed mogelijk om voldoende moedermelk te geven wanneer slechts één borst gebruikt kan worden; • bij blijvend éénzijdig weigeren kan er sprake zijn van een tumor in de borst: overleg of nader onderzoek in die richting nodig is. NB: soms is er veel geduld en doorzettingsvermogen nodig om de baby over te halen om de borst weer te pakken! Gebruik zonodig tijdelijk een tepelhoedje.


JUNI 2012

75


8.4 HET STEEDS LOSLATEN VAN DE BORST Doelstelling De baby drinkt op een rustige manier aan de borst. Algemeen De oorzaak van dit gedrag is vaak te vinden in de manier van aanleggen. Een goede observatie van de situatie is daarom belangrijk. Wanneer eenmaal duidelijk is wat er aan de hand is, kan het probleem op een logische manier opgelost worden. Oorzaken • loslaten ten gevolge van aanlegproblemen: – de baby kan niet gemakkelijk bij de borst; – de baby ligt met zijn hoofd opzij gedraaid en kan daardoor niet goed slikken; – de borst schiet uit zijn mondje omdat hij met zijn kin ingetrokken tegen zijn moeder ligt; – de baby heeft niet voldoende houvast met zijn onderkaak omdat zijn moeder voorover leunt; – de baby raakt vermoeid omdat de zware borst zijn kin wegdrukt; – de baby krijgt onvoldoende voeding omdat hij alleen op de tepel zuigt; – de baby verliest houvast omdat de moeder haar best doet om zijn neus vrij te houden en daardoor de borst wegdrukt. • andere oorzaken: Zorgprobleem: de tong • d e baby gebruikt zijn tong verkeerd: het tongetje gaat naar boven en de borst wordt naar buiten gewerkt; • de baby heeft een strakke tongriem; • de baby heeft spruw en de tong is pijnlijk. Zorgacties • oefen aan een niet gespannen borst; • leer de baby zijn tong onder de tepelhof te houden: wacht tot de mond wijd open is, kietel de lippen en duw zachtjes (niet stevig!) tegen de kin; • corrigeer de aanleghouding; • verwijs zonodig naar een lactatiekundige voor tongoefeningen; • bij strakke tongriem kan kalmeren en opnieuw aanleggen voldoende zijn, soms is verwijzing naar een arts noodzakelijk; • bij spruw zie paragraaf 7.8. Zorgprobleem: toeschieten • de baby protesteert tegen een te trage of juist te krachtige toeschietreflex.


JUNI 2012

76


Zorgacties • • •

bij een trage toeschietreflex: – pas warmte en ontspanning toe en let op aanlegtechniek (zie paragraaf 3.2). bij een krachtige toeschietreflex: – kolf de eerste spanning van de borst af; – verander van voedingshouding (zie paragraaf 3.2); zie ook paragraaf 3.1: fysiologie en opbouw van de melkproductie. Zorgprobleem: houvast

• een verstreken tepel door stuwing geeft problemen; • er is sprake van een vlakke of ingetrokken tepel. Zorgacties • masseer de tepelhof voorzichtig leeg of kolf kort af; • ondersteun en vorm de borst met de hand zodat deze gemakkelijker te pakken is; • een tepelhoed is geen eerste keus omdat de baby minder voeding binnen kan krijgen en de tepel minder wordt geprikkeld. Zorgprobleem: pijn • h et zuigen lijdt tot darmactiviteit en bij sommige baby’s tot krampen en huilen; • de baby heeft oorpijn/keelpijn/geboorteletsel of pijn na vaccinatie; • de baby is verkouden en heeft een verstopte neus. Zorgacties • b ij krampjes: help de baby windjes of ontlasting kwijt te raken door hem met zijn ruggetje tegen je aan te houden en de beentjes rustig omhoog te brengen: de anusspier ontspant zich (zie paragraaf 8.6); • bij verstopte neus: gebruik druppels fysiologisch zout voor de voeding bij pijn kan een andere voedingshouding helpen; • verwijs zonodig naar een arts. Zorgprobleem: kieskeurigheid • de baby reageert op zalf of spray op de tepels van de moeder; • soms verandert de lichaamsgeur en de smaak van moedermelk tijdens de menstruatie; • er kan tijdelijk wat minder melk zijn. Zorgacties • laat zalf of spray achterwege; • gebruik een vertrouwde lotion of zeep; • leg zonodig vaker en in wisselende houdingen aan.


JUNI 2012

77


8.5 GEELZUCHT/HYPERBILIRUBINAEMIE Doelstelling De geelzucht (icterus) bij de baby wordt behandeld en de borstvoeding wordt in stand gehouden. Algemeen Geelzucht is het gevolg van een teveel aan bilirubine (gele galkleurstof) in het bloed. Van de bilirubine wordt 96% met de ontlasting uitgescheiden. Meconium bevat dus veel bilirubine. Door de baby na de bevalling vaak aan te leggen (zonder beperkingen in frequentie en duur van de voedingen) wordt de laxerende werking van colostrum benut. Het meconium (inclusief bilirubine) wordt sneller uitgescheiden. Als de baby fototherapie krijgt, wordt hiermee de bilirubine in de huid omgezet in wateroplosbaar (met de urine uit te scheiden) bilirubine. Dan is het ook belangrijk dat de baby extra vocht krijgt om daarmee de extra verdamping te compenseren en om goed te kunnen blijven plassen. Verschijnselen • gele huidskleur en geel oogwit; • soms slaperigheid en sufheid van de baby. Zorgprobleem • de baby vertoont verschijnselen van geelzucht. Zorgacties • •

draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop. leg de baby 10-12 x per 24 uur aan zonder beperkingen in frequentie en duur van de voedingen, om optimaal van de laxerende werking van colostrum gebruik te maken, waardoor het lozen van meconium bevorderd wordt; • registreer de bevindingen in het zorgplan/JGZdossier en rapporteer aan verloskundige/(huis)arts. Algemene adviezen • m aak de (slaperige) baby wakker als hij zich niet uit zichzelf meldt (zie ook paragraaf 8.1); • stimuleer nachtvoeding(en) en rooming-in (zie paragraaf 3.3) • geef geen bijvoeding in de vorm van water, glucose of kunstmatige zuigelingenvoeding, maar leg de baby in plaats daarvan extra aan of geef zonodig afgekolfde moedermelk met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV);


JUNI 2012

78


• l eg de baby in het zonlicht: bilirubine wordt hierdoor afgebroken; • doe de baby niet in bad: dit maakt slaperig en geeft anders onnodig energieverlies. Wanneer de baby voor behandeling van de geelzucht is opgenomen in het ziekenhuis: • geef de moeder instructie en begeleiding met betrekking tot het afkolven van moedermelk (zie hoofdstuk 5) wanneer de moeder niet ‘in-roomt’ of het kind onvoldoende drinkt uit de borst. • voed het kind volgens de instructies van de kinderarts (vaak extra vocht in verband met de ‘lamp’).


JUNI 2012

79


8.6 Darmkrampen Doelstelling De voedingsomstandigheden van de baby worden zodanig beïnvloed dat de kans op darmkrampen zoveel mogelijk geminimaliseerd wordt. Algemeen Een darmkramp is het plotseling, pijnlijk samentrekken van de darm. Darmkrampen komen bij zowel borst- als flesvoeding voor. De oorzaak van de pijn in de buik is niet altijd precies bekend. Oorzaken (een combinatie van): • nog niet optimaal functionerende darmen (‘onrijpheid’); • allergie voor koemelk; • relatief te veel lactoseaanbod doordat de baby in verhouding te veel voormelk krijgt (teveel lactose in verhouding tot vet kan leiden tot gasvorming en krampen); te veel lactose komt voor bij: – te veel moedermelk (zie paragraaf 7.4); – te korte voedingstijd waardoor de baby aan de vette achtermelk niet toekomt; – voeden op de klok i.p.v. aan de eerste borst laten drinken tot dat de baby zelf loslaat. • het slikken van lucht door niet goed aangelegd zijn of een onzorgvuldige drinktechniek of veel huilen; • overmaat aan prikkels door een onrustige omgeving; • roken door de moeder. NB. Het gebruik van venkelthee is omstreden. Enig therapeutisch effect is nooit aangetoond. Bovendien moet gewaakt worden voor toxische effecten van venkel, zoals onrust en prikkelbaarheid. Verschijnselen • pijn in de buik, herkenbaar door: – huilen: hoog ‘gekrijs’/gehuil; – gefronst voorhoofd; – opgetrokken beentjes/zwaaien met de armpjes. • soms opgezette buik en/of winderigheid door gasvorming; • soms is de ontlasting groen, dun en schuimig (bij teveel lactoseaanbod); • de baby is op dat moment ontroostbaar; • bovenstaande verschijnselen komen vaak voor op dezelfde tijdstippen van de dag, veelal in de namiddag en avond. Zorgprobleem • de baby heeft verschijnselen van darmkrampen.


JUNI 2012

80


Zorgacties • •

•

raag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: d – de voedingsfrequentie en de voedingsduur; – het aantal borsten per voeding en; – de aanleg- en zuigtechniek; – het gedrag van de baby aan de borst; – omgevingsfactoren. registreer de bevindingen in het zorgplan/JGZ-dossier en rapporteer aan verloskundige/(huis)arts .bij vermoeden van te veel lactoseaanbod: – door te veel moedermelk (zie paragraaf 7.4); – door te korte voedingstijd: de borst goed leeg laten drinken en geen beperking opleggen in de voedingsduur (zie paragraaf 3.4 ‘voeden op verzoek’); als de baby binnen 1 uur weer ‘komt’ dan dezelfde borst aanbieden, pas na minimaal 2 uur wisselen van borst; bij vermoeden van het doorslikken van lucht: – geef zonodig adviezen ter verbetering van de aanlegtechniek en zuigtechniek; – adviseer de volgende voedingshouding: zittend, baby rechtop op schoot (zie paragraaf 3.2); – de gulzige/temperamentvolle baby: eerder aanleggen (de baby is dan minder hongerig en daardoor mogelijk minder onzorgvuldig met drinken).

NB. Door te veel stimulatie kan teveel moedermelk geproduceerd worden. laat de baby tijdens de voedingssessie vaker ‘boeren’ • bij vermoeden van allergie voor koemelk: – zie paragraaf 9.8 ‘de allergische baby’. Algemene adviezen • c ontinueer de borstvoeding (ook bij kunstmatige zuigelingenvoeding heeft deze baby waarschijnlijk darmkrampen); • voorkom het strekken van de buik (bij het voeden): houd (tijdens het voeden) de beentjes van de baby opgetrokken (foetushouding); • zorg voor ‘huid op huid’ contact; • pas babymassage toe; • voed eventueel in bed (warmte kan de pijn verminderen); • zorg voor een rustige omgeving (zowel tijdens het voeden als tijdens het slapen), soms is inbakeren noodzakelijk in overleg met verloskundige/ JGZ-verpleegkundige; • voed niet in ruimte waar gerookt wordt; • adviseer de moeder niet te roken.


JUNI 2012

81


8.7 STILLE ONDERVOEDING Doelstelling Melkproductie en melkinname zijn goed op elkaar afgestemd: de baby drinkt en groeit goed. Algemeen Sommige baby’s komen niet goed aan omdat ze een uitzonderlijk hoge energiebehoefte hebben, zoals bij een hartafwijking. Soms gedijen baby’s om aanvankelijk onduidelijke reden niet goed. Zonder ondersteuning kan deze situatie gemakkelijk leiden tot ‘stille ondervoeding’. Door goede observatie van de baby aan de borst en een juiste begeleiding van de moeder kan deze situatie meestal voorkomen worden. Risicofactoren bij de baby: • premature geboortes (met name randprematuren van 36/37 weken); • mag naar huis zonder dat hij al goed aan de borst drinkt; • groeiachterstand in de baarmoeder, ‘small for dates’; • langdurig ‘geel’ zien; • aangeboren afwijkingen waardoor er problemen zijn met coördinatie van zuigen, slikken en adem halen (bijvoorbeeld te korte tongriem); • afwijkingen in het monden keelgebied; • heeft na de derde à vierde dag minder dan vier keer ontlasting of minder dan zes kletsnatte luiers; • heeft op de 5e/6e dag nog meconiumluiers; • is de eerste dagen niet bij zijn moeder geweest; • krijgt voortdurend een fopspeen; • ernstige aanlegproblemen; • meerlingen; • is na twee weken nog onder het geboortegewicht. Risicofactoren bij de moeder: • ingetrokken tepels waardoor de baby niet goed pakt; • afwijkingen aan de borsten (bijvoorbeeld asymmetrisch of langwerpig); • tepelkloven of andere hardnekkige pijn aan de borst; • extreme en langdurige stuwing; • complicaties rond de bevalling zoals nabloeding, hoge bloeddruk, infecties; • melkproductie die op dag vier nog niet op gang is door mismanagement borstvoeding; • borstoperaties, met name in de buurt van de tepelhof; • chronische ziekten zoals diabetes of hartproblemen. Zorgprobleem: signalen • • • • • •

de baby groeit nauwelijks of valt af; er is weinig en sterk geconcentreerde urine, er is geen/weinig/harde ontlasting; de baby huilt zwak of met een hoog schel stemmetje; de baby slaapt veel en drinkt lusteloos; de huidskleur en -spanning is niet goed; ingevallen fontanel.


JUNI 2012

82


Zorgacties • • • • •

raag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: d – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby; – huidskleur en -spanning; – fontanel (indien ingevallen direct overleg plegen met verloskundige/(huis) arts; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop; – afwijkingen borsten/tepels van de moeder. consulteer direct de verloskundige/(huis)arts bij afwijkende huidturgor en/of ingevallen fontanel!; overleg met verloskundige of (huis)arts in verband met mogelijke onderliggende problematiek zoals (urineweg)infectie of een aangeboren hartafwijking; vaak aanleggen alleen is meestal niet voldoende; als ondervoeding dreigt, is bijvoeding noodzakelijk: – biedt eerst beide borsten aan; – geef afgekolfde melk toe; – geef op medische indicatie kunstmatige zuigelingenvoeding naar gelang behoefte van de baby (zie hoofdstuk 4) met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); – wees niet te terughoudend met bijvoeding: het kind moet de eerste dagen ongeveer 50 gram per dag aankomen; – kolf beide borsten na met een goede elektrische kolf (zie paragraaf 5 en bijlage II); – weeg en observeer het kind dagelijks zolang dit nodig is. Algemene adviezen

• z org voor voldoende praktische en emotionele ondersteuning zodat de ouders het vertrouwen in het geven van borstvoeding behouden en de moeder voldoende zelfvertrouwen krijgt.


JUNI 2012

83


8.7.1. Adviesbeleid ten aanzien van het wegen Doelstelling Het vaststellen hoeveel de baby groeit en wanneer die groei begint. Algemeen Landelijk gezien bestaan er evenveel meningen over het weegbeleid als dat er zorgaanbieders op het gebied van zuigelingenzorg zijn! De lactatiekundigen en kinderartsen van het ‘Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & omgeving’ zijn echter van mening dat een goed weegbeleid de doelstellingen uit de paragrafen 7.5 ‘te weinig moedermelk’ en 7.6 ’stille ondervoeding’ mede onderbouwen. Elke pasgeboren baby valt in eerste instantie af. Dit is dan ook geen reden tot ongerustheid. Met een weegschaal kan er goed bijgehouden worden wanneer de baby weer gaat groeien. Dreigt de baby te veel af te vallen en is de borstvoeding nog niet goed op gang gekomen, dan kan er op tijd worden gestart met (extra) kolven en zonodig worden bijgevoed met de afgekolfde moedermelk met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV). Borstvoeding mag nooit ten koste van de baby gaan en meten is weten. Zodra de baby goed groeit kan het dagelijks wegen worden gestopt. Het is zeker niet de bedoeling de baby voor en na een voeding te wegen. Dit is niet nauwkeurig en geeft veel onrust (dit geldt niet voor prematuren of zieke zuigelingen in een ziekenhuis). Verantwoordelijkheid in de thuissituatie • de verloskundige/(huis)arts is en blijft verantwoordelijk voor het weegbeleid (indien de verloskundige/(huis)arts het advies ten aanzien van dit onderhavig weegbeleid niet overneemt, dan geldt dat de baby tenminste op de 3e, 5e en 8e dag post partum gewogen moet worden). • de kraamverzorgende voert het dagelijks wegen uit tenzij de verloskundige/ (huis)arts een ander beleid hanteert. Randvoorwaarden • gebruik zoveel mogelijk dezelfde weegschaal: – één kraamverzorgende die de kraamperiode begeleidt en zelf beschikt over een weegschaal; – wanneer meerdere kraamverzorgenden de kraamperiode begeleiden wordt een weegschaal gehuurd bij de thuiszorg. • de weegschalen die de kraamverzorgenden gebruiken zijn van betrouwbare kwaliteit; • alle weegschalen (in ziekenhuis en thuissituatie) worden frequent geijkt!


JUNI 2012

84


Advies • d e baby wordt direct na de geboorte bloot gewogen, zowel in het ziekenhuis als in de thuissituatie; • de baby wordt op de dag dat het uit het ziekenhuis ontslagen wordt thuis bloot gewogen om het uitgangsgewicht voor de thuissituatie vast te stellen (de weegschaal in het ziekenhuis weegt ‘anders’ dan die in de thuissituatie); • de baby wordt de eerste 8 dagen zowel in het ziekenhuis als in de thuissituatie op de 3de, 5de en 8ste dag bloot gewogen op een vast tijdstip (voor het badje) en het liefst met behulp van dezelfde weegschaal. (zonodig vaker); • de wijze waarop de informatie aan de moeder met betrekking tot het gewicht van de baby wordt verstrekt is van groot belang: de nadruk ligt op ‘groei’ en niet op ‘afvallen’; • de moeder wordt geadviseerd om: – een weegschaal in huis te halen indien de kraamverzorgende zelf geen weegschaal heeft; – gebruik te maken van het inloopspreekuur van het consultatiebureau om de baby aldaar te wegen; indien het consultatiebureau geen inloopspreekuur hanteert dan dient een afspraak gemaakt te worden met de JGZ-verpleegkundige; • de baby wordt 14 dagen post partum bloot gewogen door de jeugdverpleegkundige.


JUNI 2012

85

BORSTVOEDING IN BIJZONDERE SITUATIES

9 BORSTVOEDING IN BIJZONDERE SITUATIES 9.1 SECTIO Doelstelling Extra begeleiding bij het vroeg starten en het onbeperkt geven van borstvoeding na een sectio zorgen voor een optimale melkproductie. Algemeen Het geven van borstvoeding is ook na een sectio mogelijk, maar het borstvoedingsproces kan door verschillende oorzaken belemmerd worden Belemmerende factoren Bij de moeder door • houdingsbeperkingen ten gevolge van de operatie; • lichamelijke conditie; • emoties en pijn; • scheiding van moeder en baby. Bij de baby door: • gemiste inprentingmomenten direct na de bevalling; • sufheid/slaperigheid ten gevolge van medicijnen bij de bevalling, algehele narcose; • gewichtsverlies en bijvoeden met kunstmatige zuigelingenvoeding (zuigverwarring); • kans op spruw en darmkrampen door gebruik van antibiotica door moeder of baby. Ontslag uit het ziekenhuis kan al na enkele dagen na de operatie plaatsvinden. Omdat de baby niet volgens de normale weg geboren is kan de moeder faalgevoelens ontwikkelen als er (ook) problemen met de borstvoeding zijn. Zorgprobleem • h et borstvoedingsproces is niet optimaal wegens belemmerende factoren ten gevolge van de operatie. Zorgacties • z org voor kennismaking en aanleggen in de eerste uren na de geboorte (zorgt voor ontspanning waardoor het hechtingsproces wordt gestimuleerd); • draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby: voedingssignalen; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop; – spruw ten gevolge van eventueel antibioticagebruik: zie paragraaf 7.8; – darmkrampen: zie paragraaf 8.6;


JUNI 2012

86


– zorg, in overleg met de verloskundige/(huis)arts voor adequate pijnstilling – registreer de bevindingen in het zorgplan/JGZdossier en rapporteer aan verloskundige/(huis)arts. Algemene adviezen • g eef extra aandacht en begeleiding aan de moeder met betrekking tot borstvoeding: – vroegtijdig aanleggen; – reageren op voedingssignalen; – wisselen van borst; – adequate pijnstilling; – slaperige baby wekken (zie paragraaf 8.1); – het colostrum kan in het mondje van de baby gedruppeld worden of met een lepeltje gegeven wordeneelke zuigbehoefte bevredigen aan de borst (met uitzondering van prematuur); – voedingshoudingen. • adviseer de moeder één van de volgende voedingshoudingen: – in een zittende houding wordt de buik van de moeder ontzien door de knieën wat op te trekken en dan de benen te spreiden; kussens onder de knieholten zorgen voor een ontspannen houding; – leg de baby op een kussen met de beentjes onder de arm van de moeder (bakerhouding); – liggend op de rug met de baby ‘gehurkt’ naast zich; – liggend op de zij (kussentje in de rug, kussentje tegen de operatiewond, kussen tussen de knieën); door het kind een ‘verdieping hoger’ op een kussen te leggen kan de tweede borst gegeven worden. Geef de moeder ook instructies hoe zij zich bij het liggend op de zij voeden, met de baby op de buik; – kan omrollen op de andere zij (zie tekening1 t/m 3; onder aan deze paragraaf); – zittend: baby op de arm (Madonnahouding); eventueel de baby ondersteund met een kussen (zie tekening 4). • stimuleer rooming-in (zie paragraaf 3.3); • geef geen fopspeen; • neem hygiënische maatregelen voor het aanleggen (handen wassen met washandje); • zorg dat de moeder goed met kussens is gesteund en ontspannen kan voeden; • wanneer de baby niet goed drinkt en de melkproductie onvoldoende is: – start binnen 6 uur met kolven als het aanleggen niet goed lukt; kolf dan ook frequent (minimaal 6x per 24 uur); zie hoofdstuk 5; – geef moeder instructie over borstcompressie zodat de baby makkelijker de colostrum kan drinken; – geef moeder instructie hoe te kolven met de hand, zodat ze de borst op een zachte manier stimuleert. Het colostrum kan in het mondje van de baby gedruppeld worden of met een lepeltje gegeven worden. Het zien van de moedermelk geeft de moeder zelfvertrouwen;


JUNI 2012

87


– voed bij met moedermelk met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); – voed alleen op indicatie van de kinderarts bij met kunstmatige zuigelingenvoeding (zie hoofdstuk 4). • wanneer de baby niet goed drinkt aan de borst en de melkproductie (door het kolven) wel goed op gang is: – besteed extra aandacht aan aanleggen (zie paragraaf 3.2); blijf kolven en bijvoeden met moedermelk tot de baby goed uit de borst drinkt; dan kolven en bijvoeden afbouwen. • wanneer de baby goed drinkt en de melkproductie goed op gang is: – stop het kolven; – geef borstvoeding op verzoek (zie paragraaf 3.4). • geeft de moeder informatie over het bijwonen van borstvoedingsbijeenkomsten gegeven door borstvoedingsorganisaties (zie paragraaf 6.1, ‘continuïteit van de zorg rondom borstvoeding’); • informeer de kraamzorg over de groei en bijvoeden met moedermelk; • als er bij het afsluiten van de kraamperiode twijfel is over de groei van de baby zorg dan voor een goede mondeling/schriftelijke overdracht aan de jeugdverpleegkundige en maak een vervroegde controle afspraak op het consultatiebureau.

1

2

3

4


JUNI 2012

88


9.2 DE MEERLING Doelstelling De baby’s ontvangen gedurende een bepaalde periode (bij voorkeur minstens een half jaar) borstvoeding. Algemeen Borstvoeding geven aan een meerling is zeker mogelijk. De drukte van de verzorging is voor veel vrouwen een grotere belasting dan de melkproductie zelf. Een goede begeleiding, vooral in het begin is heel belangrijk. De argumenten om borstvoeding te geven, tellen nu dubbel omdat onder andere: • er vaker sprake is op prematuriteit en dysmaturiteit; deze kwetsbare baby’s hebben de borstvoeding extra hard nodig voor de opbouw van immuniteit; • de sterker uitgerekte baarmoeder sneller geneest door de contracties die veroorzaakt worden onder invloed van oxytocine; • de kinderen minder vaak ziek zijn; • t wee kinderen tegelijk gevoed kunnen worden (tijdwinst) en moedermelk direct beschikbaar is. Methoden van voeden: Beide baby’s tegelijk voeden • met beide borsten tegelijk voeden geeft een hogere prolactinepiek waardoor de melkproductie toeneemt; • dit geeft ook tijdwinst; • per voeding drinken de baby’s elk aan een borst; het wisselen van de baby’s van de borst per voeding of per dag zorgt voor een gelijkmatiger stimulans (elke baby drinkt op een eigen manier); variatie van borst is beter voor de motorische ontwikkeling en werkt preventief tegen scheefgroei van het hoofdje: voeding 1 of dag 1

voeding 2 of dag 2

kind A

links

rechts

kind B

rechts

links

Eén voor één voeden – om de individuele drinkwijze van de baby’s te leren kennen, is het eenvoudiger om in het begin de baby’s één voor één aan te leggen; – als de baby’s goed happen en rustig drinken, kan de moeder beginnen tegelijkertijd te voeden; – voeden kan onrustig verlopen doordat de tweede baby nog niet aan de beurt is. Combinatie borst/fles – levert geen tijdwinst (wel bij inschakelen mantelzorg); – afwisselend de baby’s een volledige borst- of flesvoeding geven of de eerste baby de hele dag de borst en de andere baby de hele dag de fles en dit afwisselen.


JUNI 2012

89


Voeden op verzoek – tijdens de kraamperiode is het aan te bevelen de baby’s op verzoek te voeden; – rooming-in is noodzakelijk, ook in de nacht. Voeden op regelmatige tijden – na de kraamperiode kan er gekozen worden om regelmatig te voeden om de 3 uur op de dag en een nachtvoeding gedurende de eerste maanden; – wanneer een van de baby’s eerder behoefte heeft hier op ingaan door te voeden; – na het voeden van de eerste baby kan de andere baby gewekt worden voor een voeding. Voedingshouding De moeder bepaalt zelf de voor haar prettige positie van de kinderen, bijvoorbeeld:

Rugbyhouding

Kruishouding

Parallelhouding

Rugbyhouding Als het voeden goed gaat, kan het handig zijn om twee baby’s tegelijk te laten drinken. Het voeden kost dan minder tijd. Het helpt als iemand de eerste paar keren de baby’s aanreikt. Een extra kussen of wipstoeltje naast de moeder kan handig zijn. Leg de baby die het beste de borst ‘pakt’ als tweede aan. Deze houding is geschikt voor kleine baby’s. De moeder gaat op bed of bank zitten, legt een kussen aan weerszijden van de moeder en een kussen in de lengte van de schoot en een kussen onder de knieën of laat de moeder in kleermakershouding zitten. Leg de baby’s (in rugbyhouding) op de kussens naast de moeder, de beentjes naar achteren en de hoofdjes in de handen van de moeder. Kruishouding Deze houding is geschikt voor baby’s die al goed kunnen drinken. Laat de moeder met voldoende steun in de rug in haar bed zitten en gebruik kussens onder haar ellebogen en op schoot. De eerste baby wordt in de ‘Madonna’ houding aangelegd. Kies hiervoor de rustigste baby. Leg de tweede baby kruiselings over het lichaampje van de eerste. De rug wordt gesteund door de armen van de moeder die de baby’s stevig tegen zich aan trekt door haar handen op de billetjes te houden. Parallelhouding Laat de moeder met voldoende steun in haar rug zitten met kussens op schoot. De ene baby wordt aangelegd in de ‘Madonna’ houding, de tweede baby in rugbyhouding. De moeder steunt het ruggetje van de tweede baby met haar onderarm en het hoofdje met haar hand. De moeder gaat liggen met twee kussens onder haar hoofd en schouders. De baby’s liggen in haar armen en op haar buik met de beentjes naar elkaar toe (in een V-vorm).

Liggend voeden


JUNI 2012

90


Voor elke methode geldt: zorg ervoor dat de moeder comfortabel kan zitten of liggen met voldoende steun van kussens. Een goed vormbaar voedingskussen is hierbij handig. Bij alle houdingen blijven de baby’s met het hoofdje en lichaam in één lijn naar de moeder toegekeerd met hun buik tegen haar buik. Om de tepel ver genoeg in hun mondje te nemen, moeten de baby’s op de juiste hoogte liggen. Zorgprobleem • d e zwangere vrouw is niet op de hoogte van essentiële informatie over borstvoeding geven aan een meerling; • de moeder behoeft begeleiding bij het borstvoeding geven aan een meerling als beide baby’s thuis zijn; • de moeder behoeft begeleiding bij het borstvoeding geven aan een meerling als één baby thuis is en één baby opgenomen is in het ziekenhuis; • de moeder en 1 of 2 baby’s zijn tijdelijk gescheiden waardoor de melkproductie met behulp van afkolven wordt opgebouwd. Zorgacties De kraamzorgverpleegkundige (voor de geboorte): • spreek de intake eerder af in verband met de mogelijke kans op een vroeggeboorte (zie hoofdstuk 1 ‘voorlichting en voorbereiding tijdens de zwangerschap’); • wijs de zwangere vrouw op brochures over ‘borstvoeding aan meerlingen’ van: – Vereniging van Ouders van Meerlingen; – Vereniging Borstvoeding Natuurlijk (VBN); – Borstvoedingsorganisatie La Leche League (LLL) (voor telefoonnummers: zie bijlage V); • adviseer deelname aan een moedergroep van LLL of VBN; • adviseer de aanstaande moeder om tijdig te zorgen voor extra hulp in de huishouding, bijvoorbeeld door het inschakelen van mantelzorg en/of officiële gezinshulp. De verpleegkundige/kraamverzorgende (na de geboorte): • draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby’s; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop. • bied de helpende hand bij het aanleggen van de baby’s; • zorg dat de moeder goed gesteund en ontspannen zit of ligt bij het voeden, met voldoende gebruik van kussens en/of voetenbank; • stimuleer de moeder de baby’s frequent aan te leggen (minimaal 8 maal per 24 uur); ook ’s nachts; • registreer de bevindingen in het zorgplan/JGZdossier en rapporteer aan verloskundige/(huis)arts;


JUNI 2012

91


• d raag de gegeven informatie aan de moeder en de observaties over van ziekenhuis naar kraamzorg en van kraamzorg naar JGZ; • overleg met de lactatiekundige voor extra begeleiding als: – er zorgproblemen zijn met betrekking tot de borstvoeding; – één baby of beide baby’s gedurende meerdere voedingen niet effectief drinkt/drinken. Algemene adviezen • • •

eef de kraamvrouw informatie over: g – rooming-in (zie paragraaf 3.3); – opbouw van de melkproductie (zie paragraaf 3.1); – afkolven (zie hoofdstuk 5); – voeden op verzoek/principe van ‘vraag en aanbod’ (zie paragraaf 3.4); – de baby’s wisselend aan beide borsten laten drinken; – het één voor één aanleggen van de baby’s; – voedingshoudingen en de positie van de baby’s; – tepelverzorging; – goede voeding en voldoende vocht (zie hoofdstuk 11); geef aan het einde van kraamperiode adviezen ten aanzien van: – voldoende rust; adviseer eventueel huishoudelijke hulp (mantelzorg/ thuiszorg); – steun en begeleiding zoeken bij een moedergroep van LLL of VBN. adviseer als één baby thuis is en één baby opgenomen is in het ziekenhuis: – om 1 borst aan de thuiszijnde baby te geven en de andere borst af te kolven (voor de baby in het ziekenhuis) om de melkproductie extra te stimuleren (zie hoofdstuk 5); – bij de volgende voeding te wisselen van borst; – de voedingstijden en bezoekmomenten op elkaar af te stemmen.


JUNI 2012

92


9.3 DE PREMATURE BABY Doelstelling • de prematuur geboren baby krijgt borstvoeding naar extra behoefte en groeit volgens het wenselijke patroon; • de moeder wordt begeleid bij het borstvoedingsproces en bij het afkolven van moedermelk. Algemeen Bij prematuriteit is de baby tussen de 24e en de 37e week van de zwangerschap geboren. De te vroeg geboren baby heeft een aantal onrijpe organen, waardoor hij/zij nog niet voldoende klaar is voor het leven buiten de baarmoeder. De baby moet snel groeien en heeft onder andere nodig: extra eiwitten, lichtverteerbare voeding, goed verteerbare vetten (met name de achtermelk bevat een hoger percentage vetten), antistoffen en stoffen die de rijping van organen bevorderen. De samenstelling van de moedermelk is aangepast aan de behoeften van de baby op dat moment en bevat de benodigde extra voedingsstoffen en afweerstoffen(de melk is tot de eerste 2-4 weken na geboorte aangepast aan de prematuriteit, daarna wordt het mature melk). De baby verblijft meestal geruime tijd in het ziekenhuis. De begeleiding van borstvoeding bestaat dan uit het geven van voorlichting en instructie met betrekking tot het afkolven en extra ondersteuning bij het proces dat uiteindelijk leidt tot goed aanleggen en borstvoeden. De moeder wordt extra gestimuleerd in haar keuze voor het geven van borstvoeding. Vaak adviseert een kinderarts om in iede geval te gaan starten met kolven. Juist een prematuur is er extra bij gebaat. (de moedermelk beschermt de prematuur tegen infecties, is lichter verteerbaar, waardoor prematuren minder voedingsproblemen krijgen, het ondersteunt in de groei van het lichaam en de hersenen en beschermt tegen ROP onder andere). De prematuur mag wel een fopspeen krijgen, daar de ouders er niet altijd zijn om troost te kunnen bieden. Uit onderzoek is gebleken dat het niet voedend zuigen aan een fopspeen door een prematuur een gunstig effect heeft op de motiliteit van de darm en het oefenen van het zuigen. Het geeft geen tepel/ speenverwarring. Wel wordt geadviseerd de premature baby tot een leeftijd van 36 weken alleen de borst aan te bieden en daarnaast sondevoeding te geven. Wil de baby graag drinken als de moeder er niet is, geef dan tot 36 weken een cup. Hoewel het gebruik van een tepelhoedje in algemene zin wordt ontraden, geeft het de premature baby meer grip op de tepel. Een tepelhoedje kan gebruikt gaan worden al seen alerte premature baby ondanks goed aanhappen toch maar steeds kleine beetjes aan de borst blijft drinken of de borst steeds loslaat Een tepelhoedje kan de intake flink doen toenemen. Vaak is het nog nodig na ontslag uit het ziekenhuis de borstvoedingsfrequentie thuis verder op te bou-


JUNI 2012

93


wen. Het kind drinkt bij ontslag de helft van de voedingen uit de borst en de helft per fles. Dit kan ook minder of meer zijn. Afhankelijk van het kind wordt advies gegeven. In de laatste dagen voor ontslag en zo mogelijk eerder kan moeder inroomen om te kijken hoe vaak de baby een volledige voiding aan de borst kan drinken. Zolang de baby nog moedermelk per fles krijgt, is het van belang te blijven kolven. De frequentie is afhankelijk hoe vaak de baby uit de borst drinkt. Te verwachten problemen met betrekking tot de borstvoeding • er is kans op een te laag bloedsuikergehalte (zie paragraaf 9.5); • het drinken vergt inspanning en daardoor duren de voedingen vaak langer dan bij a-terme kinderen (dit geldt ook bij het drinken met behulp van een speen); • de baby is slaperig en wordt sneller moe, pauzeert vaker en laat makkelijk los; • er is meer kans op geelzucht (icterus). Zorgprobleem • d e baby is prematuur geboren en er zijn problemen met betrekking tot het geven van borstvoeding te verwachten; • het voeden op verzoek is verstoord door noodzakelijke zorg, bijvoeding en scheiding van moeder en baby. Zorgacties • l eg de baby zo snel mogelijk na de bevalling aan in geval van randprematuriteit; is de baby veel .vroeger geboren, start dan zo snel mogelijk met buidelen • draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby; – bloedsuikercurve; – geelzucht; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop. • registreer de bevindingen in het zorgplan/JGZdossier en rapporteer aan de kinderarts/verloskundige/(huis)arts; • start binnen 6 uur na de geboorte met afkolven van de moedermelk; • dien de afgekolfde moedermelk via een alternatieve voedingsmethode toe (zie bijlage IV); zonodig via een sonde; • volg de instructies van de kinderarts/verloskundige/(huis)arts op voor wat betreft het bijvoeden; • consulteer eventueel een lactatiekundige.


JUNI 2012

94


Algemene adviezen • g eef de moeder instructies over het afkolven van moedermelk (zie hoofdstuk 5) – adviseer haar zo mogelijk meer te kolven dan de baby op dat moment nodig heeft. • houd rekening met onderstaande richtlijnen: – begeleid de moeder bij het proces van kangoeroeeen tot aanleggen (dit kan weken duren en gebruik hierbij de ‘prematurenschijf’); – voorkom afkoeling van de baby maar pak het kind ook niet te warm in; – zorg dat de baby tussen de borstvoedingen voldoende rust heeft; – adviseer rooming-in zo mogelijk (zie paragraaf 3.3) • volg de richtlijnen voor de slaperige baby (zie paragraaf 8.1); • adviseer eventueel een tepelhoedje (maat afstemmen op de tepel van de moeder) bij aanlegproblemen/steeds loslaten (zie paragraaf 8.4); • het gebruik van een fopspeengebruik kan noodzakelijk zijn om de zuigbehoefte te bevredigen wanneer de baby sondevoeding krijgt toegediend; • bouw het gebruik van fop- of flessenspeen en tepelhoedje af als het kind eraan toe is; • bij ontslag: – verwijs naar de specifieke folders van de borstvoedingsorganisaties; – draag zorg voor een duidelijke mondeling/schriftelijke overdracht naar de JGZ-verpleegkundige; – regel een vervroegd consult op het consultatiebureau of bij de kinderarts.

Stappenplan borstvoeding bij de prematuur Kolven starten Kolven afbouwen

Prematurenschijf RICHTLIJN BEGELEIDING BIJ BORSTVOEDING 1e EN 2 e LIJN

JUNI 2012

95


9.4 DE DYSMATURE BABY Doelstelling De dysmatuur geboren baby kan op elk moment volledig beschikken over borstvoeding en groeit volgens het wenselijke patroon. Algemeen Bij dysmaturiteit heeft de baby een te laag geboortegewicht in verhouding met de duur van de zwangerschap. De ongeboren baby heeft gedurende langere periode onvoldoende voedingsstoffen aangeboden gekregen. De baby heeft daardoor geen reserves kunnen opbouwen voor de periode na de geboorte. De baby heeft met name extra calorieën nodig om de tekorten in te lopen (achtermelk bevat een hoger percentage vetten/calorieën). De randdysmature baby blijft vaak thuis. Ernstig dysmature kinderen worden vaak ter observatie (glucosecontroles) opgenomen. Extra observatie en zorg is noodzakelijk. Professionele begeleiding door een lactatiekundige kan bij voedingsproblemen wenselijk zijn. Te verwachten problemen m.b.t. de borstvoeding • er is kans op een te laag bloedsuikergehalte. Zorgprobleem • d e baby is dysmatuur geboren en er zijn problemen met betrekking tot de glucosehuishouding/borstvoeding te verwachten; • voeden op verzoek kan verstoord zijn door noodzakelijke zorg en scheiding van moeder en baby. Zorgacties • • •

l eg de baby zo snel mogelijk na de bevalling aan; – begeleid de moeder bij het aanleggen; – start zonodig binnen 6 uur na de geboorte met afkolven. draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby aan de borst; – gedrag van de baby tussen de voedingen (alertheid/slaperigheid); – bloedsuikercurve (indien geïndiceerd) volgens glucoseschema van de afdeling; – geelzucht; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop. registreer de bevindingen in het zorgplan/JGZdossier en rapporteer aan de kinderarts/verloskundige/(huis)arts; • volg de instructies van de kinderarts/verloskundige/(huis)arts op; • voed bij met afgekolfde moedermelk en zonodig op indicatie van de kinderarts/verloskundige/(huis)arts met een hypoallergene kunstmatige zuigelingenvoeding met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV).


JUNI 2012

96


Algemene adviezen • •

oud rekening met onderstaande richtlijnen: h – stimuleer ‘huid op huid’ contact; – voorkom afkoeling van de baby; – zorg dat de baby tussen de voedingen voldoende rust heeft; – adviseer rooming-in (zie paragraaf 3.3). voed minimaal 8 keer per 24 uur (bij voorkeur vaker) en maak de baby wakker voor de voeding; ook ’s nachts 1 tot 2 keer voeden; • kolf na elke ‘gemiste’ voeding de moedermelk af; geef de moeder zo nodig instructies over het afkolven van moedermelk (zie hoofdstuk 5). Zorgacties • b ij ontslag: – vermeld de eventuele voedingsproblemen en de ondernomen acties op het overdrachtsformulier naar de kraamzorg of JGZ en draag dit bij voorkeur tevens mondeling over.


JUNI 2012

97


9.5 DE BABY VAN DE DIABETISCHE MOEDER en andere baby’s met een verhoogde kans op hypoglycaemie Doelstelling De verschijnselen van een laag bloedsuikergehalte bij de baby ten gevolge van diabetes bij de moeder worden tijdig onderkend en zo mogelijk voorkomen. Algemeen Diabetes Mellitus is een stofwisselingsziekte waarbij de hoeveelheid glucose in het bloed is verhoogd. Het bloedsuikergehalte wordt gereguleerd door afgifte van insuline. Kraamvrouwen met zwangerschapsdiabetes/diabetes kunnen borstvoeding geven. Het geven van borstvoeding vermindert de insulinebehoefte bij de moeder tijdens de lactatieperiode. Door het hoge bloedsuikergehalte bij de moeder maken deze baby’s kortdurend na de geboorte nog te veel insuline aan, met als gevolg: verhoogde kans op een laag bloedsuikergehalte (hypoglycaemie). Baby’s van moeders met insulineafhankelijke diabetes worden na de geboorte voor observatie opgenomen op de couveuse- of kraamafdeling voor glucosecontrole. Colostrum bevat veel energie. Het is daarom van groot belang om de baby zo spoedig mogelijk na de geboorte en daarna zo vaak mogelijk, aan te leggen. Gevolgen voor moeder en kind • de baby heeft meer kans op onder andere een te laag bloedsuikergehalte: zichtbaar door een verhoogde prikkelbaarheid van de baby (trillen/fladderen) of sufheid; • moeder en kind maken meer kans op spruw door een verhoogd glucosegehalte bij moeder (zie paragraaf 7.8). Zorgprobleem • d e moeder heeft (zwangerschaps)diabetes en de baby maakt de eerste dagen na de geboorte kans op een laag bloedsuikergehalte; • de hormonale veranderingen van de zwangerschap en bevalling veroorzaken fluctuaties in de bloedsuikerwaarden van de moeder waardoor dieet en insulinegebruik moeten worden bijgesteld; • de moeder en baby zijn gevoeliger voor spruw; • de moeder is gevoeliger voor mastitis.


JUNI 2012

98


Zorgacties • l eg de baby direct na de geboorte aan; dit stimuleert de melkproductie en het energierijke colostrum zorgt voor betere bloedsuikers; leg zonodig borstcompressie uit, zodat de baby makkelijker colostrum kan drinken; • draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby aan de borst; – gedrag van de baby tussen de voedingen (fladderen, trillen, alertheid, slaperigheid); – bloedsuikercurve (indien geïndiceerd) volgens glucoseschema van de afdeling; – verschijnselen van spruw (zie paragraaf 7.8); – verschijnselen van mastitis (zie paragraaf 7.7); – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop. • registreer de bevindingen in het zorgplan/JGZdossier en rapporteer aan de kinderarts/verloskundige/(huis)arts; • volg de instructies van de kinderarts/verloskundige/(huis)arts op; • voed bij met afgekolfde moedermelk en zonodig op indicatie van de kinderarts/verloskundige/(huis)arts met een hypoallergene kunstmatige zuigelingenvoeding met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV); • pas dieet en insulinegebruik van de moeder aan in overleg met diabetesverpleegkundige en diëtiste. Algemene adviezen • v oed minimaal 8 maal per 24 uur, ook in de nacht; • voorkom afkoeling van de baby; • kolf na elke ‘gemiste’ voeding af, geef de moeder instructies over het kolven (zie hoofdstuk 5); • vermijd overvolle borsten ter voorkoming van verstopte melkkanaaltjes en mastitis (zie pararaaf 7.6 en 7.7); • voorkom spruw door goede hygiëne en stabiele moederlijke bloedsuikers • indien het noodzakelijk is dat de borstvoeding gestopt moet worden dan dient dit heel geleidelijk te verlopen ten aanzien van dieet en insulineaanpassing.


JUNI 2012

99


9.6 DE BABY MET SCHISIS Doelstelling Vanwege de specifieke voordelen van borstvoeding voor de baby met schisis, ontvangt de baby vanaf de geboorte uitsluitend moedermelk; indien technisch mogelijk dan borstvoeden. Algemeen Schisis is een spleet in de lip, kaak en/of het verhemelte, waardoor met name de zuigtechniek niet optimaal kan verlopen. Vanwege specifieke voordelen van borstvoeding voor de baby met schisis gaat de voorkeur uit naar het geven van borstvoeding indien dit technisch bij de baby (mogelijkheid tot vacuümzuigen) mogelijk is. Wel kan altijd gekozen worden voor afgekolfde moedermelk die zonodig met een speciale speen kan worden toegediend. Bij een gat in (of afwezigheid van) het harde gehemelte is borstvoeding technisch voor de baby onmogelijk. Informeer de ouders hierover en voorkom hiermee teleurstelling bij de ouders. Op welke wijze er ook gevoed wordt: het kost heel veel tijd, geduld en energie van zowel de baby als de moeder. Als het technisch mogelijk is, is borstvoeding de eerste keus voor de baby met schisis en heeft moedermelk veel specifieke voordelen zoals: • minder kans op infecties (middenoor-, luchtweg- en andere problemen); • bevordert de hechting; • moedermelk is een natuurlijke lichaamsvloeistof en voorkomt irritatie van de slijmvliezen van neus; • betere ontwikkeling van gezichts- en mondspieren waardoor een betere spraakontwikkeling (geldt bij .voeden aan de borst); • extra bescherming na de operatie(s): moedermelk heeft een antiseptische werking; • de borst is soepeler dan een speen en kan zich voegen naar de afwijking. Te verwachten problemen met betrekking tot de borstvoeding Bij de baby: • het drinken vergt inspanning (dit geldt overigens ook bij het drinken met behulp van een speen); • de baby kan moeilijk vacuüm verkrijgen in de mond vanwege een open verbinding tussen de mondholte en de neusholte; • slikt veel lucht in, drinkt luidruchtig en boert veel; • baby kan zich verslikken; • de voedingen duren langer: 2 tot 3 kwartier, sneller oververmoeid; • de baby neemt langzamer in gewicht toe als gevolg van de beperkte intake. De moeder: • kan stuwing krijgen vanwege ineffectieve zuigtechniek; • kan gebrek aan steun ervaren van de omgeving/zorgverleners.


JUNI 2012

100


Professionele begeleiding door een lactatiekundige is noodzakelijk. Vrijwel altijd lukt het uiteindelijk toch niet om een baby met een gehemeltespleet aan de borst te voeden zonder gehemelteplaatje. Vaak heeft alleen een kindje met een lipspleet een redelijke kans om zelf aan de borst te gaan. Met een kaak- en/of gehemeltespleet lukt dit meestal niet, omdat er geen vacuum opgebouwd kan worden. Zorgprobleem • d e baby heeft schisis en de moeder heeft behoefte aan specifieke begeleiding bij het geven van borstvoeding. Zorgacties • l eg de baby zo spoedig mogelijk na de bevalling aan zodat moeder en kind kunnen oefenen op een soepele borst en een geschikte voedingshouding kunnen zoeken; zodra er stuwing ontstaat wordt dit moeilijker; • start direct met nakolven; • draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek; – het slikken; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop. • registreer de bevindingen in het zorgplan/DD JGZ en rapporteer aan verloskundige/(huis)arts; • neem (zo spoedig mogelijk) contact op met de lactatiekundige en stel een, voor deze baby specifiek, zorgplan op met betrekking tot de borstvoeding. Algemene adviezen • h oud rekening met onderstaande richtlijnen: – zorg dat de moeder goed gesteund en ontspannen zit; – ‘vorm’ de borst naar het defect, zodat het borstweefsel de lipspleet vult en druk zonodig de lipspleet met de wijsvinger dicht (vacuüm realiseren); – hanteer de ‘C’ greep ter ondersteuning van de kaak en kin (zie paragraaf 3.2); – houd de baby rechtop (verslikt zich minder) en laat hem goed boeren; – geef geen fopspeen. • kolf na elke ‘gemiste’ voeding de moedermelk af (zie hoofdstuk 5); • voed zonodig bij met de calorierijke achtermelk met behulp van een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV) inclusief een speciale speen.


JUNI 2012

101


9.7 DE BABY MET HET SYNDROOM VAN DOWN Doelstelling Vanwege de specifieke voordelen van borstvoeding voor de baby met het Syndroom van Down, ontvangt de baby vanaf de geboorte bij voorkeur borstvoeding. Algemeen Syndroom van Down is een chromosoomafwijking die wordt veroorzaakt door een extra chromosoom: trisomie 21. Deze baby heeft meestal naast een grote tong ook een lagere spierspanning waardoor zoek-, hap- en zuigreflexen erg zwak zijn of ontbreken. Het Syndroom van Down gaat vaak samen met hart- en ademhalingsproblemen. Hierdoor kan de baby zwak zuigen, slaperig zijn en langzaam/onvoldoende groeien. Een baby met het Syndroom van Down heeft altijd meer tijd nodig om te leren drinken. Dit geldt voor zowel borst- als flesvoeding. Soms ervaren moeders gebrek aan steun vanuit de omgeving/zorgverleners. Borstvoeding is juist de eerste keus voor de baby met het Syndroom van Down vanwege de specifieke voordelen van borstvoeding: • het bevordert de hechting; • de ontwikkeling van de mondmotoriek wordt gestimuleerd en daardoor is er een betere spraakontwikkeling; • de zintuigen worden geprikkeld door huid- op huidcontact; • moedermelk bevat o.a. taurine wat de hersenontwikkeling stimuleert; • extra bescherming tegen (luchtweg)infecties; • positieve invloed op ademhaling en temperatuur. Te verwachten problemen Bij de baby: • door lage spierspanning en zwakke zuigkracht (door grote tong) duren de voedingen langer (2 tot 3 kwartier); • verslikken; • de baby is slaperig en wordt sneller moe; • er is een langzamere toename in het gewicht. Bij de moeder: • er is kans op stuwing wegens ineffectieve zuigtechniek. Zorgprobleem • d e baby heeft het Syndroom van Down en de moeder heeft behoefte aan specifieke begeleiding bij het borstvoeding geven.


JUNI 2012

102


Zorgacties • l eg de baby zo snel mogelijk na de bevalling aan (i.v.m. lage tonus geeft de rugbyhouding geeft vaak een .goede ondersteuning); • start laagdrempelig met nakolven: als de melkproductie goed op gang komt, kan de baby makkelijk meer drinken; • pas zonodig borstcompressie toe; • draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – voedingsfrequentie en voedingsduur; – aanleg- en zuigtechniek (let er op dat mond goed open gaat en dat de tong over de onderkaak ligt; eventueel de kin omlaag helpen); – het slikken; – effectiviteit van het drinken; – gedrag en uiterlijk van de baby; – urineproductie en ontlastingspatroon; – gewichtsverloop. • registreer de bevindingen in het zorgplan/JGZdossier en rapporteer aan verloskundige/(huis)arts; • neem contact op met de lactatiekundige als de baby niet in staat is effectief aan de borst te drinken. Algemene adviezen: • h oud rekening met onderstaande richtlijnen: – zorg dat de moeder goed gesteund zit en begeleid de moeder bij het aanleggen. Zorgacties • v oed minimaal 8 x per 24 uur en maak de baby wakker voor de voeding, ook ’s nachts; • laat de voeding niet langer dan 30 minuten duren; • laat de moeder oogcontact houden met de baby en tegen hem praten en stimuleren; • voedingshouding: zittend is aanbevolen om gemakkelijker te kunnen stimuleren; • geef geen fop- of flessenspeen; • als frequent bijvoeden noodzakelijk blijkt dan de moedermelk afkolven en met behulp van een alternatieve voedingsmethode toedienen (zie hoofdstuk 5 en bijlage IV); • vertel de moeder dat het geduld en tijd kost de baby de juiste technieken aan te leren.


JUNI 2012

103


9.8 DE ALLERGISCHE BABY Doelstelling • de baby met (een verhoogd risico op) allergie krijgt gedurende minimaal een halfjaar borstvoeding. • de verschijnselen van voedselovergevoeligheid/allergie worden (tijdig) onderkend. Algemeen Allergie is een afweerreactie op een lichaamsvreemde stof. Een nog onrijpe (dunne) darm laat bepaalde stoffen (meestal eiwitten) door, waar een overgevoeligheid voor kan worden opgebouwd. Moedermelk bevat stoffen die de rijping van het immuunsysteem en de darmfunctie bevorderen. Ook bevat moedermelk minder lichaamsvreemde stoffen dan kunstmatige zuigelingenvoeding. De kans op het ontstaan van allergie wordt door moedermelk verminderd of de reactive verloopt minder heftig. De meeste baby’s met voedselallergie hebben eerste graad bloedverwanten met nog bestaande of vroeger doorgemaakte allergie. Het risico dat een baby een allergie ontwikkelt, neemt toe met het aantal allergische personen in het gezin. Symptomen van mogelijke allergie • darmkrampen/kolieken; • plotseling beginnend en lange perioden van ontroostbaar huilen; • overmatig spugen; • bloederige diarree of obstipatie; • onrust bij de baby; • eczeem; • groeivertraging; • voedselweigering; • raspende ademhaling; • allergische conjunctivitis en neusverkoudheid; • anafylactische shock. Allergie voor voedingsmiddelen De allergie kan bestaan voor onder andere: • koemelk en andere zuivelproducten; • soja; • ei; • noten, pinda’s; • vis, schaal- en schelpdieren. Het kan belangrijk zijn dat uitgezocht wordt voor welk(e) voedingsmiddel(en) de baby overgevoelig is. Professionele begeleiding door de huisarts/kinderarts en diëtist is noodzakelijk.


JUNI 2012

104


Bij baby’s met een verhoogd risico op allergie is het raadzaam: • om gedurende minimaal een halfjaar exclusief borstvoeding/moedermelk te geven; • om de introductie van bijvoeding zo mogelijk uit te stellen tot de leeftijd van 6 maanden; • om, wanneer vervanging van borstvoeding of het geven van bijvoeding toch noodzakelijk is, hypoallergene kunstmatige zuigelingen voeding te geven op basis van een partieel eiwithydrolysaat; • om niet te roken in de ruimten waar de baby vertoeft. De moeder kan een gezonde hoogwaardige voeding gebruiken zonder beperkingen. Er is geen reden om de moeder een dieet te adviseren. Zorgprobleem • de baby vertoont verschijnselen die mogelijk kunnen wijzen op allergie. Zorgacties Kraamzorg • draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – voedingspatroon van de moeder in relatie tot het gedrag van de baby; – gedrag en uiterlijk van de baby tijdens de voedingen; – gedrag en uiterlijk van de baby na de voedingen; – urineproductie en ontlastingspatroon/eventueel veel spugen; – gewichtsverloop. • registreer de bevindingen in het zorgplan/JGZdossier en rapporteer aan verloskundige/(huis)arts. jeugdgezondheidszorg • consultatiebureauartsen, wijkverpleegkundigen JGZ en diëtisten handelen overeenkomstig de, in 2005 gewijzigde versie, ‘Landelijke Standaard Voedselallergie bij Zuigelingen’ (www.voedingscentrum.nl); • de huisarts/kinderarts bepaalt het beleid inzake toepassing van medicamenteuze therapie. Algemene adviezen • a dviseert de moeder om minimaal 6 maanden exclusief borstvoeding te geven; • adviseer de ouders en andere huisgenoten om niet te roken in de ruimten waar de baby vertoeft; • als de baby darmkrampen/koliekpijn heeft: zie paragraaf 8.6.


JUNI 2012

105


9.9 PERINATALE STERFTE Doelstelling Het proces van de melkvorming dat op gang is gekomen, moet worden gestopt omdat de baby is overleden en waarbij de kraamvrouw zo weinig mogelijk hinder ondervindt. Algemeen Na de geboorte van de placenta komt het natuurlijke proces van de melkvorming op gang, ook al is de baby voor, tijdens of (vlak) na de geboorte overleden. De vorming van moedermelk herinnert de moeder pijnlijk aan de baby en laat haar de leegte heel bewust en heel lichamelijk voelen. Goede begeleiding en ondersteuning door de zorgverleners is van groot belang. Als de baby na enkele dagen overlijdt kan het borstvoedingsproces al zo ver op gang zijn, dat de kans op stuwing groter is. Het duurt enkele dagen voordat de aanmaak van melk vermindert/stopt. NB. Vochtbeperking heeft geen effect op het verminderen van de aanmaak van melk en/of stuwing. Zorgprobleem • de stuwing die ontstaat moet worden gestopt. Zorgacties • • • • •

e arts schrijft desgewenst Dostinex voor; d draag zorg voor zorgvuldige observatie en rapportage; let op: – stuwing; – ontstekingsverschijnselen. registreer de bevindingen in het zorgplan en aan de verloskundige/(huis)arts; geef in overleg met de verloskundige/(huis)arts zonodig pijnstilling; geef in overleg met de verloskundige/(huis)arts zonodig lactatieremmer. Algemene adviezen

• g eef de kraamvrouw informatie over en overleg met haar hoe de melkaanmaak geblokkeerd kan worden: – draag stevige, niet knellende BH. • bij verschijnselen van stuwing (zie paragraaf 7.3): – masseer de borsten onder de warme douche; – verminder eventueel met een handkolf de spanning; – draag zoogkompressen in verband met melklekken; – let op lichaamstemperatuur in verband met verstopte melkkanaaltjes/ mastitis (zie paragraaf 7.6 en 7.7).


JUNI 2012

106

BORSTVOEDING OP LANGERE TERMIJN

10 BORSTVOEDING OP LANGERE TERMIJN Stap 5 in de JGZ: ‘Aan vrouwen wordt uitgelegd dat het kind tot de leeftijd van ongeveer zes maanden over het algemeen geen andere voeding nodig heeft dan moedermelk en dat de borstvoeding, gecombineerd met andere voedingsmiddelen, daarna kan doorgaan zolang moeder en kind dit wensen’. Stap 6 in de JGZ: ‘Aan vrouwen wordt voorlichting gegeven over de mogelijkheid het geven van borstvoeding te combineren met werk of studie buitenshuis’. Doelstelling • de begeleiding van de voedende moeder is gegarandeerd zodat de borstvoeding tot minimaal 6 maanden gecontinueerd wordt; • de voedende moeder heeft voorlichting ontvangen over de mogelijkheid de borstvoeding te combineren met haar baan of studie en wordt hiertoe gestimuleerd; • de voedende moeder ontvangt adequate voorlichting en begeleiding bij het oplossen van problemen en vragen die op langere termijn kunnen ontstaan; • de voedende moeder heeft voorlichting ontvangen over het afkolven en bewaren van moedermelk (zie hoofdstuk 5); • de voedende moeder heeft voorlichting ontvangen over de continuïteit van de zorg rondom borstvoeding (zie hoofdstuk 6).

10.1 GROEI EN ONTWIKKELING VAN DE BORSTGEVOEDE BABY Borstgevoede kinderen volgen een iets andere groeicurve dan kinderen die kunstmatige zuigelingenvoeding krijgen. De huidige groeicurven zijn niet gebaseerd op uitsluitend borstgevoede kinderen en kunnen daarom een enigszins vertekend beeld geven. Na het aanvankelijke afvallen in de eerste dagen zijn de meeste baby’s na 10 tot 14 dagen weer terug op hun geboortegewicht. In de eerste twee maanden is er sprake van een hoger dan gemiddeld gewicht, gevolgd door een lager dan gemiddeld gewicht gedurende de rest van het eerste levensjaar in vergelijking met de “standaard groeicurven”. Een afvlakking rond de leeftijd van 4 maanden is zeker niet ongewoon voor een baby die borstvoeding krijgt. De normale groei van een borstgevoede baby is: • met 2 weken op het geboortegewicht; • met 6 maanden is het gewicht verdubbeld; • met 1 jaar is het gewicht verdriedubbeld. Het blijkt dat kinderen die kunstmatige zuigelingenvoeding krijgen op de leeftijd van 12 maanden 600 tot 650 gram zwaarder zijn dan borstgevoede kinderen. Ook het gewicht naar lengte is groter. Ondanks een lagere energieen eiwitopname blijken borstgevoede kinderen goed te groeien, een normale


JUNI 2012

107


of vlottere ontwikkeling te hebben en minder last te hebben van infectieziekten. Minder snelle groei is dus meestal geen aanwijzing dat er iets mis zou zijn. Naast groei zijn factoren als ontlasting, urineproductie en conditie van het kind uitstekende graadmeters voor een goed voedingsverloop. Zorgprobleem • d e moeder is onzeker doordat de groeilijn van haar kind afwijkt van de gehanteerde groeicurve; • de moeder is niet bekend met het feit dat de baby tot de leeftijd van ongeveer 6 maanden over het algemeen geen andere voeding nodig heeft dan moedermelk en dat de borstvoeding, gecombineerd met andere voedingsmiddelen, daarna kan doorgaan zolang moeder en kind dat wensen. Zorgacties • o bserveer kind en vraag naar gedrag/voedingsverloop/ontlastingspatroon/ urineproductie; • geef advies op basis van bevindingen, rekening houdend met het normale groeipatroon van borstgevoede kinderen; • informeer moeder over het normale groeipatroon van borstgevoede kinderen.


JUNI 2012

108


10.2 BORSTVOEDING EN WERK OF STUDIE BUITENSHUIS Algemeen Rechten en plichten van de moeder die borstvoeding wil combineren met haar werk of studie zijn verankerd in artikel 4.3.8 Voedingsrecht uit Arbeidstijdenwet (2007) en in de Arbo-wet van 1998 Samengevat heeft de vrouwelijke werknemer een aantal rechten en plichten wanneer zij weer aan het werk moet terwijl zij borstvoeding geeft: • zij heeft de plicht om de werkgever op de hoogte te stellen van het feit dat zij borstvoeding geeft; • zij heeft op grond van de arbeidstijdenwet recht op doorbetaalde tijd om te kolven of te voeden gedurende de eerste negen levensmaanden van de baby en op grond van de arbeidstijdenwet en arbobesluit recht op een geschikte af te sluiten, besloten ruimte om te gebruiken voor kolven of voeden; • het recht om te kolven of te voeden is maximaal een kwart van de arbeidstijd; • zij heeft recht op informatie over het effect dat de stoffen waar zij mee werkt op het kind kan hebben. zij hoeft in principe niet te werken met stoffen die het kind via de voeding kunnen schaden; • wil zij blijven kolven als haar kind ouder is dan negen maanden, kan dat maar dan moet ze dit in eigen tijd doen; • voor uitgebreide informatie: ai-12 zwangerschap en arbeid, sdu uitgevers, den haag; tweede herziene druk, 2000, isbn 90 12 08917 4) of artikel 4.3.8. voedingsrecht uit de arbeidstijdenwet, 2007 te vinden op http://www.borstvoeding.com/borstbaan/werkennl.html. Daarnaast kan er ouderschapsverlof opgenomen worden. Dit houdt in dat een ouder gedurende een half jaar halftijds kan gaan werken. Ouderschapsverlof kan in de eerste vier jaren na de geboorte van een kind worden opgenomen. De praktische mogelijkheden voor het combineren van borstvoeding en werk of studie Afhankelijk van de aard van het werk, de werktijden, de afstand tussen werk en kind en de faciliteiten op het werk zijn er de volgende mogelijkheden: • de baby gaat mee naar het werk en de moeder voedt zelf (bijvoorbeeld in de bedrijfscrèche); • de baby wordt bij de moeder gebracht voor de voedingen of de moeder gaat naar huis om te voeden; • de moeder kolft af op het werk en laat de baby thuis moedermelk geven; op vrije dagen wordt volledig borstvoeding gegeven; • de moeder bouwt de borstvoeding zover af dat ze alleen nog voedt op tijden dat ze thuis is; • de moeder begint later te werken en houdt eerder op, zodat zij thuis kan voeden. Voorbereiding op werkhervatting in combinatie met borstvoeding Zowel afkolven als uit een fles drinken moet geleerd worden. Het is verstandig om hiermee tijdig te oefenen. Voor het leren drinken uit de fles kan het best gewacht worden tot de borstvoeding zowel voor de moeder als voor de baby gemakkelijk verloopt. Dit is vaak het geval rond 4 tot 6 weken na de geboorte. Eer-


JUNI 2012

109


der beginnen kan zuigverwarring opleveren, langer wachten kan betekenen dat de baby geen raad weet met de speen of resoluut weigert uit de fles te drinken. Het is aan te raden om vanaf die leeftijd om de dag tot dagelijks met de zuigfles te oefenen, om er zeker van te zijn dat de baby de fles accepteert. In het geval dat de moeder besluit om de borstvoeding geheel of gedeeltelijk af te bouwen en te vervangen door kunstmatige zuigelingenvoeding, is het verstandig om hiermee eveneens tijdig te beginnen. Dit geeft haar de gelegenheid om te observeren hoe haar baby reageert op de speen en kunstmatige zuigelingenvoeding zodat zij zonodig een andere soort of een ander merk kan uitproberen of terug kan gaan naar borstvoeding (zie paragraaf 10.4). Wanneer kolven Als vuistregel geldt dat gekolfd wordt op tijden dat de baby anders zou drinken. De meeste moeders kolven in de pauze maar in de Wet is dit niet opgenomen en is dus feitelijk niet nodig. De regel is dat een moeder een kwart van haar werktijd kan/mag besteden aan het kolven/voeden. Zie verder hoofdstuk 5; afkolven en bewaren van moedermelk. Zorgprobleem • d e moeder is niet bekend met de mogelijkheden het geven van borstvoeding te combineren met werk of studie buitenshuis; • de moeder is niet op de hoogte van haar rechten om borstvoeding te combineren met werk/studie; • de moeder weet niet welke voorbereidingen zij hiervoor moet treffen. Zorgacties • informeer de moeder tijdig over het voedingsrecht; • zorg voor een stimulerende en ondersteunende houding ten aanzien van haar wens om borstvoeding te blijven geven en bespreek de mogelijkheden die bij haar situatie passen; • geef tijdens het zuigelingenhuisbezoek en op het consultatiebureau voorlichting over de noodzaak van het oefenen met fles en kolf; • verwijs de moeder zonodig naar de thuiszorgwinkel of lactatiekundige voor informatie over de juiste kolfapparatuur. Zorgprobleem • d e moeder is niet in staat om af te kolven op haar werk maar wil toch zoveel mogelijk borstvoeding blijven geven. Zorgacties • d e moeder kan gebruik maken van haar recht op voeden of kolven in een kwart van haar werktijd door, in overleg met haar werkgever, haar werkdag (eerder/later) te starten en/of eerder te beëindigen; • de moeder laat tijdens haar afwezigheid kunstmatige zuigelingenvoeding geven; • informeer de moeder dat de melkproductie af kan nemen: ze kan dit risico verkleinen door vaker voeden.


JUNI 2012

110


Zorgprobleem • de baby weigert de fles te accepteren. Zorgacties • b espreek of er sprake is van het weigeren van de flessenspeen of van de (kunstmatige zuigelingen) voeding in de fles; • oefen geen druk uit op de baby, probeer het bij een andere voeding opnieuw; • geef de fles niet vlak na een voeding of bij erge honger; • laat iemand anders de fles geven; • geef de fles in een andere houding dan de voedingshouding, bijvoorbeeld met het ruggetje tegen degene die de voeding geeft aan; • stop de speen niet direct in de mond, maar streel eerst de lipjes met de speen en laat het kind ‘happen’ naar de speen; • leg een kledingstuk met de geur van de moeder bij de baby tijdens het drinken • verwarm de speen, of geef bij doorkomende tanden juist een koude speen • geef de fles lopend; • geef de voeding op een alternatieve voedingsmethode (zie bijlage IV).


JUNI 2012

111


10.3 BEGINNEN MET VASTE VOEDING Algemeen Louter voedingskundig gezien is het niet nodig om een baby die goed groeit bijvoeding te geven voordat het zes maanden oud is. Veel vroeger starten is bij borstgevoede kinderen niet wenselijk: de beschermende werking van moedermelk is optimaal wanneer niets anders wordt bijgegeven. Daarnaast berust de productie van moedermelk op een systeem van vraag en aanbod. Door vroege bijvoeding te introduceren, kan bij sommige moeders de borstvoeding onnodig snel teruglopen. Het tempo waarin elke baby zich ontwikkelt, is zeer verschillend. Het is daarom van belang dat het proces van invoeren van bijvoeding natuurlijk en in alle rust verloopt zonder opdringen. Op geleide van individuele groei, rijping, motorische ontwikkeling en de behoeften van de baby kan de introductie van de bijvoeding wat betreft moment van introductie, aard, consistentie en hoeveelheid worden bepaald. Wanneer bijvoeding vóór de leeftijd van zes maanden wordt geïntroduceerd, dient dit te worden gezien als hulpmiddel om de mondmotoriek te oefenen. De voedingswaarde speelt nauwelijks een rol. Ontwikkeling van de mondmotoriek en de spraak Tijdens het eerste levensjaar maakt de baby een overstap van zuigen naar happen en kauwen. Aanvankelijk zuigt de baby reflexmatig. Deze mondreflexen worden tijdens het eerste levensjaar grotendeels vervangen door gerichte, willekeurige mondbewegingen. Hierdoor is de baby in staat te leren happen van een lepel en te leren drinken uit een beker. Als baby’s niet bijtijds overstappen op happen en ‘bekerdrinken’, blijft het primitieve zuigen slikpatroon in stand. Dit is hinderlijk bij de verdere ontwikkeling van spraak, ademhaling en mondmotoriek. Op de leeftijd van 4 tot 7 maanden staat een baby het meest open voor de acceptatie van nieuwe smaken en voor het opdoen van nieuwe leerervaringen met de mondmotoriek. Het is daarom van belang om deze leeftijdsfase als leerperiode te benutten zonder de borstvoeding nadelig te beïnvloeden. Zodra een baby voorwerpen met de mond gaat aftasten, beschikt het over voldoende willekeurige motoriek om van een lepel te leren happen. Hierna kan het binnen twee weken goed van een lepel happen. De ontwikkeling van de mond-/lipmotoriek veroorzaakt ook veranderingen in de spraakontwikkeling. Van twee tot vier maanden vocaliseert de baby (open klanken/klinkers), vanaf vier à vijf maanden begint het brabbelen waarbij vooral de lippen gebruikt worden. Het leren drinken uit een open beker (mogelijk vanaf de leeftijd van zes maanden) draagt bij aan een goede ontwikkeling van de mondmotoriek. Vanaf de leeftijd van ongeveer zeven maanden gaan baby’s op voorwerpen kluiven en bijten. Ze zijn dan toe aan kauwen en klaar voor experimenteren met grover voedsel, bijvoorbeeld een korst brood. Wordt er te lang gewacht met de introductie van kauwbare voeding dan is het veel moeilijker om het kauwen goed aan te leren.


JUNI 2012

112


Bij prematuur geboren kinderen moet gecorrigeerd worden voor de vroeggeboorte in verband met de noodzakelijke neurologische rijping. De introductie van verschillende voedingsmiddelen Het aanbieden van verschillende voedingsmiddelen kan het best geleidelijk aan gebeuren. Men begint met kleine hoeveelheden per dag en een nieuw voedingsmiddel wordt pas na enkele dagen geïntroduceerd. Op deze manier kan de baby aan het andere eten wennen en kan gemakkelijk geconstateerd worden of de baby de voeding goed verdraagt. In de meeste gevallen zal een voedende moeder haar baby eerst even aanleggen voordat ze hem laat experimenteren met een hapje vaste voeding. Als dit eenmaal goed geaccepteerd wordt, zal zij eerst de vaste voeding en vervolgens de borstvoeding als toetje aan kunnen bieden. Aandachtspunten • moedermelk is te verkiezen boven opvolgmelk en (rijstebloem) pap vanwege de beschermende stoffen die in moedermelk aanwezig zijn; • borstgevoede baby’s blijken gemakkelijker aan nieuwe smaken te wennen en vertonen minder eetproblemen; dit komt mogelijk voort uit het gegeven dat de smaak en geur van de borstvoeding worden beïnvloed door wat de moeder eet. Hierdoor went de baby automatisch aan variatie in de smaak van zijn voeding. Zorgprobleem • de moeder wil vroeg starten met het geven van vaste voeding. Zorgacties • b espreek op het consultatiebureau de reden voor het vroeg starten met vaste voeding; • observeer de ontwikkeling van de baby: is het al aan vaste voeding toe? Bespreek dit met de moeder; • informeer de moeder over de meerwaarde van uitsluitend borstvoeding en het mogelijke effect van verminderde melkproductie bij een vroege start.


JUNI 2012

113


10.4 HET AFBOUWEN VAN DE BORSTVOEDING Algemeen Met de introductie van vaste voeding zal de productie van borstvoeding geleidelijk afnemen. Er is dan sprake van een langzame en natuurlijke manier van afbouwen. Het afbouwen kan ook vóór de zesde maand plaatsvinden. Het is belangrijk dat de moeder dit doet op basis van een positieve beslissing en niet vanwege te grote problemen met of rond het voeden. Uitgangspunt is dat de moeder (met de baby) het beste kan bepalen wanneer ze de borstvoeding wil beëindigen. Een ondersteunende houding van de zorgverlener is hierbij van groot belang. Geleidelijk afbouwen Bij voorkeur gebeurt het afbouwen zo geleidelijk mogelijk om problemen bij de moeder (zoals borstontsteking) te voorkomen en om de baby aan de veranderde voeding en voedingsmethode te laten wennen. De moeder mindert één voeding tegelijk, liefst op een tijd dat ze wat minder melk lijkt te hebben. Na een aanpassingsperiode van enkele dagen tot een kleine week kan opnieuw een borstvoeding vervangen worden. Een evenwichtige spreiding over het etmaal is gewenst. Vaak kiest een moeder ervoor om de ochtend- en avond- of nachtvoedingen als laatste af te bouwen. Sommige vrouwen kiezen ervoor om een combinatie van borsten kunstmatige zuigelingenvoeding te geven. Het is echter niet te voorspellen hoe deze aanpak in de praktijk zal werken. Dit hangt onder andere af van de leeftijd van de baby, het aantal overgebleven borstvoedingen, de mate van acceptatie van de twee voedingsmethodes door de baby en de melkproductie van de moeder. Abrupt afbouwen Abrupt moeten stoppen met de borstvoeding is maar zelden nodig. Aanleiding hiertoe kan zijn: • in zeldzame gevallen ernstige ziekte van het kind (galactosemie) • de baby overlijdt; • ernstige ziekte van de moeder of medicatie die niet samengaat met borstvoeding. Het is een situatie waarin individuele begeleiding nodig is. Wanneer op onvrijwillige basis moet worden afgebouwd spelen naast de praktische problemen ook emoties een belangrijke rol.


JUNI 2012

114


Zorgprobleem • de moeder moet haar borstvoeding abrupt beëindigen. Zorgacties • a fbouw vanwege medicatie van de moeder: ga na of er gekeken is naar acceptabele alternatieven die wél samengaan met borstvoeding; • er kan sprake zijn van stuwing en ‘melkkoorts’ gedurende een dag of 3 tot 4; een warm bad of douche kan verlichting geven; • raad de moeder aan om te kolven in afnemende frequentie en intensiteit zodat de borsten niet te gespannen blijven; • laat de moeder bedacht zijn op verschijnselen van borstontsteking: raad een stevige, niet knellende bh aan, ook ’s nachts; • in overleg met de arts kan een lactatieremmer voorgeschreven worden. Dit kan betekenen dat het afbouwen van de borstvoeding onomkeerbaar is: sommige middelen onderdrukken de lactatie volledig; • adviseer de moeder om veel lichaamscontact te hebben met de baby; ook de baby moet plotsklaps afwennen van de borst; • in de eerste maanden na de bevalling is het prolactinegehalte van de moeder nog verhoogd; prolactine is van invloed op de gevoelsbeleving; een snelle daling kan bij de moeder leiden tot .gevoelens van depressiviteit.


JUNI 2012

115


10.5 Tandjes krijgen Algemeen Als de baby tandjes krijgt, hoeft dat geen reden te zijn om te stoppen met borstvoeding geven. Hoewel het doorbreken van de tanden wel vaak samengaat met de beginnende behoefte aan ander voedsel dan melk, blijft moedermelk nog steeds een belangrijk bestanddeel van het menu. Bij sommige moeders bestaat de angst voor bijten: baby’s met doorkomende tanden willen graag overal op bijten. Tijdens het drinken ligt de tong van de baby over zijn onderkaak, tussen zijn ondertanden en de borst. Baby’s bijten niet als ze actief drinken. Als ze dat wel doen, is het aan het begin van een voeding voor het toeschieten van de melk, of aan het einde van een voeding, als er niet veel melk meer komt. Zorgprobleem • a ls een baby tandjes krijgt, kan zijn tandvlees opzwellen en pijn gaan doen, waardoor hij anders gaat drinken, of tijdens de voedingen op de tepel gaat kauwen om de pijn te verzachten. Zorgacties Geef de volgende adviezen: • om bijten te voorkomen, adviseer je de moeder warmte en ontspanning, zodat de melk snel toeschiet; • geef de baby kort voor de voeding een bijtring of een korst brood (bij een grotere baby); de baby kan daar op bijten, het tandvlees voelt minder geïrriteerd aan; • laat de voedingen niet te lang duren; laat moeder de baby van de borst nemen als het nauwelijks meer slikt; • als de baby toch bijt, laat moeder dan een vinger tussen de kaakjes leggen om het vacuüm te verbreken; door de schrik van moeder zal de baby ook schrikken; zo leert de baby dat bijten niet de bedoeling is. Een enkele keer vormt de reactie van moeder een aanleiding tot acuut weigeren van de borst (zie paragraaf 8.3); • een andere reactie bij bijten kan zijn: laat moeder het kind direct naar de borst duwen, zodat het kind geen lucht meer krijgt door de neus: het zal direct loslaten. Zorgprobleem • er is angst voor tandcariës door het geven van borstvoeding. Zorgacties Geef de ouders de volgende informatie • borstvoeding komt direct achter in de mond, dat leidt automatisch tot een slikreflex: de melk komt veel minder in de buurt van de tanden dan bij flesvoeding; angst voor cariës is dus niet terecht.


JUNI 2012

116


10.6 Seksualiteit en zwangerschap Seksualiteit De seksuele relatie tussen partners na de geboorte van een baby kan veranderen. Ook het feit dat de vrouw borstvoeding geeft, kan daarin een rol spelen: minder of op den duur meer behoefte aan seksueel contact, gevoelige borsten, etc.. Het voeden zelf is voor sommige vrouwen ook een prikkelende ervaring. Bij voeden en vrijen speelt oxytocine een belangrijke rol. Nieuwe ouders hebben nieuwe verantwoordelijkheden, hebben minder tijd en privacy, zijn vermoeid, etc. Als een vrouw borstvoeding geeft, kan haar vagina droog zijn door het lage oestrogeengehalte (het gebruik van een crème kan helpen). Borsten kunnen spontaan gaan lekken bij seksuele opwinding (advies: eerst voeden). Al deze aspecten kunnen een rol spelen bij de seksualiteit. Zwangerschap De lactatie heeft een duidelijk effect op de vruchtbaarheid van de vrouw, zeker in de eerste maanden en als zij uitsluitend borstvoeding geeft, ook nachtvoeding geeft en niet menstrueert. Zodra een vrouw zich realiseert dat ze opnieuw in verwachting is, hoeft ze niet onmiddellijk te stoppen met borstvoeding geven. Haar lichaam kan onder normale omstandigheden voorzien in de energiebehoefte voor de groeiende vrucht en ook voor de melkproductie. Zorgprobleem • d e zogende en tegelijk zwangere vrouw is onzeker of ze de nieuwe zwangerschap met borstvoeding kan combineren. Zorgacties • r especteer de keuze van de moeder, een nieuwe zwangerschap kan een reden zijn voor de moeder om te stoppen met borstvoeding om zo een ‘pauze’ te houden en/of zich beter te kunnen richten op het volgende kind; • informeer haar over de volgende zaken: – de zwangerschap lijdt niet onder het zogen; – moedermelk blijft volwaardig, de zwangerschapshormonen in de borstvoeding zijn niet schadelijk voor de drinkende baby; – de borsten en tepels zijn gevoelig gedurende de gehele zwangerschap, soms pijnlijk onder invloed van de zwangerschapshormonen; – de melkproductie kan in het begin van de zwangerschap tijdelijk afnemen; – de melk verandert van smaak; voor sommige baby’s is dit een reden om te stoppen met de borstvoeding; – let op voldoende rust, gezonde voeding en (morele) steun vanuit de omgeving.


JUNI 2012

117


10.7 Tandemvoeden Tandemvoeden Bij tandemvoeden wordt er borstvoeding gegeven aan 2 kinderen van verschillende leeftijd. Meestal gaat het om een peuter die nog aan de borst drinkt en een nieuwe baby. De samenstelling van de voeding is gericht op de nieuwe baby. Ongeveer vanaf de 36e week van de zwangerschap verandert de samenstelling van de moedermelk. Na de bevalling wordt er weer colostrum geproduceerd. Het is belangrijk dat de pasgeborene als eerste drinkt en voldoende achtermelk krijgt. De moeder kan weer stuwing voelen. De omgeving en ook sommige zorgverleners kunnen negatief staan ten opzichte van tandemvoeden. Twijfels of vragen worden daardoor wellicht minder geuit. Zorgprobleem • d e moeder is niet op de hoogte van de mogelijkheid van tandemvoeden; • de moeder durft haar vragen daarover niet te stellen. Zorgacties • informeer moeder over de mogelijkheid van tandemvoeden; • adviseer het jongste kind eerst te laten drinken, de colostrum is voor de baby van groot belang; • de peuter kan dunnere en frequenter ontlasting krijgen door het colostrum • de peuter kan eventuele stuwing helpen wegdrinken; • moedig de moeder aan om voldoende rust te nemen en te drinken naar behoefte; laat haar aangeboden hulp aannemen; • voor morele ondersteuning kan de moeder doorverwezen worden naar borstvoedingsorganisaties, die ook groepen hebben voor moeders die langere tijd voeden; • als de moeder wil stoppen met borstvoeden van de oudste, bespreek dan met haar hoe ze haar oudere kind geleidelijk van de borst kan afwennen.


JUNI 2012

118

BORSTVOEDING EN LEEFSTIJL

11 borstvoeding en leefstijl Doelstelling De moeder heeft informatie ontvangen over: • de voeding van de zogende moeder; • de invloed van het gebruik van bepaalde genotmiddelen (alcohol, cafeïne, roken) op het geven van borstvoeding; • de invloed van milieuverontreinigende stoffen in moedermelk. Voeding Hoewel de samenstelling van de voeding geen invloed heeft op de kwaliteit van de melk, is een goede voeding wel noodzakelijk voor het welbevinden van de moeder. Het gebruiken van een volwaardige voeding is vooral in het belang voor de gezondheid van de moeder zelf, met name op de langere termijn. Enkele aandachtspunten zijn: • volwaardige voeding bestaat uit het dagelijks eten uit de volgende productgroepen: – brood (bruinbrood/volkorenbrood), graanproducten, aardappelen, rijst, deegwaren en peulvruchten; – groenten en fruit; – melk, melkproducten, kaas, vlees, vleeswaren, kip, ei, plantaardige eiwitproducten; – margarine, halvarine, boter of olie. • de zogende moeder heeft in normale omstandigheden dagelijks nodig: – extra calorieën (ongeveer 200-500 calorieën extra); – vochtinname; de moeder kan de kleur van de urine observeren ter controle of zij voldoende vocht gebruikt (extra veel drinken heeft geen invloed op de melkproductie). • de vegetarische, veganistische, macrobiotische voedende moeder: Diëten die geen dierlijk eiwit bevatten, kunnen leiden tot een tekort van vitaminen B12 bij de moeder en de baby. Als de moeder geen zuivelproducten gebruikt, kan een calciumtekort ontstaan. Een overleg met een diëtiste is gewenst. De moeder kan in principe alle voedingsmiddelen eten die zij in de zwangerschap ook gewend was te eten. De hoeveelheid is gelijk aan die zij gewend was te eten in de laatste maanden van de zwangerschap. Meer informatie over gezonde voeding is te verkrijgen bij het Voedingscentrum in Den Haag: tel. 070-306 88 88; website: www.voedingscentrum.nl Alcohol • alcohol wordt heel snel opgenomen in moedermelk en bereikt concentraties gelijk aan die in het bloed van de moeder; • de grootste concentratie in de melk treedt op tussen 30 tot 60 minuten nadat de alcohol is geconsumeerd; het duurt gemiddeld 2 tot 3 uur voordat het alcoholpercentage van 1 glas is uitgescheiden; • het prolactinegehalte stijgt minder, zodat er minder moedermelk wordt aangemaakt;


JUNI 2012

119


• d e oxytocinereflex wordt geblokkeerd zodat de melk niet of minder kan toeschieten (de baby drinkt 25% minder melk gedurende 3 uur nadat de moeder 1,5 tot 2 glazen alcohol heeft geconsumeerd); • het normale slaap/waakpatroon van de baby kan worden verstoord als de moeder borstvoeding geeft, 1 uur nadat ze 1,5 tot 2 glazen alcoholhoudende drank heeft geconsumeerd; • de baby ontwikkelt zich slechter bij overmatig alcoholgebruik door de moeder. 10

Risico’s van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding; Gezondheidsraad; 2005

De Gezondheidsraad 10 adviseert matigheid en om de baby pas na 2 tot 3 uur aan te leggen. Een enkele keer alcohol drinken mag wel (maximaal 2-3 alcoholconsumpties per week) en dan bijvoorkeur na de laatste voeding. Cafeïne De hoeveelheid cafeïne van maximaal 5 koppen koffie per dag zal voor de lacterende moeder en de baby geen probleem opleveren. Bij meer consumptie kan de baby onrustig worden en zal minder slapen. Roken Roken is schadelijk voor zowel moeder als kind. De meeste schade van roken wordt de baby niet via de moedermelk toegebracht maar via de rook in de lucht (aerogeen effect). Moedermelk geeft ook aan baby’s van rokende moeders meer voordeel dan nadeel. Daarom worden ook rokende moeders aangeraden om borstvoeding te geven. De nadelen zijn echter: • nicotine en andere schadelijke stoffen uit tabak, komen via de borstvoeding bij het kind terecht; • de melkaanmaak bij rokende vrouwen is beduidend minder en de toeschietreflex wordt er nadelig door beïnvloed; • roken in de nabijheid van de baby vergroot de kans op wiegendood (aerogeen effect); • extreem veel huilen en koliekpijn komt voor bij baby’s van rokende moeders (aerogeen effect); • de moedermelk gaat naar rook smaken; de baby kan er misselijk van worden. De halfwaardetijd van nicotine is 95 minuten: als de moeder wil roken, kan zij dat het beste doen onmiddellijk na het geven van een borstvoeding, maar nooit in dezelfde ruimte als waar de baby verblijft! Milieuverontreinigende stoffen in moedermelk In het moederlijk vetweefsel zijn milieuverontreinigende stoffen opgeslagen die via de voeding zijn ingenomen, onder andere PCB’s en dioxines. Zij vormen geen reden om het geven van borstvoeding te beperken. Onderzoek heeft aangetoond dat de aanwezigheid van milieuverontreinigende stoffen in moedermelk geen nadelige invloed heeft op de ontwikkeling van het kind. Als de moeder wil afvallen, komen de schadelijke stoffen vrij. Aanbevolen wordt niet te streng te lijnen (maximaal 1-2 kg/maand) om het vrijkomen van deze stoffen niet onnodig hoog te laten zijn.


JUNI 2012

120


Medicatie en borstvoeding Er zijn niet veel medicamenten die niet gebruikt mogen worden door borstvoedende moeders. Soms moet wel rekening gehouden worden met het tijdstip van innemen in relatie tot het tijdstip van borstvoeden. Bijsluiters van medicamenten raden vaak onterecht het geven van borstvoeding af. Beter is het om de boeken te laten raadplegen speciaal gericht op medicamenten en moedermelk (bijvoorbeeld: ‘Medications and Mother’s Milk’, prof. Dr. Thomas W. Hale). Of de medicijnlijst te raadplegen op www.borstvoeding.com (http://www.borstvoeding.com/problemen/medicijnen/2010-nl.html) of gebruik te maken van het Teratologie Informatie Service van Lareb (http://www.lareb.nl/Teratologie) Zorgprobleem De moeder is niet op de hoogte van informatie over: • de voeding van de zogende moeder; • de invloed van het gebruik van bepaalde genotmiddelen (alcohol, cafeïne, roken) op het geven van borstvoeding; • de invloed van milieuverontreinigende stoffen in moedermelk; • de invloed van medicamenten in moedermelk. Zorgacties • g eef de moeder de volgende informatie over voeding in relatie tot borstvoeding: – eet dagelijks gevarieerd uit alle vier de productgroepen; – adviseer te drinken naar behoefte; – adviseer de vegetarische, veganistische, macrobiotische moeder een bezoek aan de diëtiste. Algemene adviezen • g ebruik van alcohol met mate; geef op verzoek bovenstaande informatie over alcohol; • niet roken; geef op verzoek bovenstaande informatie over roken; • geef de moeder op verzoek bovenstaande informatie over milieuverontreinigende stoffen in moedermelk; • zowel voor nicotine als voor andere verontreinigende stoffen geldt dat de nadelen voor het geven van moedermelk absoluut overschaduwd worden door de voordelen!; • bij medicijnengebruik door de moeder wordt het borstvoedingsbeleid afgestemd op adviezen die afkomstig zijn uit literatuur over medicamenten en moedermelk; zonodig wordt de behandelend arts in kennis gebracht van deze literatuur (bijvoorbeeld: ‘Medications and Mother’s Milk’, prof. Dr. Thomas W. Hale).


JUNI 2012

121

BORSTVOEDING EN ANTICONCEPTIE

12 BORSTVOEDING EN ANTICONCEPTIE Doelstelling De moeder heeft op verzoek informatie ontvangen over de mogelijkheden van anticonceptie en de eventuele invloed ervan op de borstvoeding. Algemeen Het kan zijn dat de vrouw en haar partner dit onderwerp in een vertrouwelijk gesprek aan de orde stellen. Daarom is het goed om hierover een aantal feiten te kennen. Baseer je informatie op wetenschappelijke gegevens. Verwijs zonodig door naar andere deskundigen op dit gebied. Ouders zullen zelf een weloverwogen keuze moeten maken.

Anticonceptie Methoden Anticonceptie door borstvoeding (Lactatie Amenorroe Methode) Deze methode heeft geen invloed op de borstvoeding. Deze manier van anticonceptie is gebaseerd op de gegevens dat bij een zogende vrouw in de eerste zes maanden post partum, de eerste cyclus anovulatoir is. Dit betekent dat er geen eicel tot ontwikkeling komt. De effectiviteit van deze methode is sterk afhankelijk van de volgende voorwaarden: • de baby is jonger dan 6 maanden; • de baby krijgt niets anders dan moedermelk; • de baby wordt op verzoek gevoed, minimaal 6 keer per etmaal waarbij het tijdsverloop tussen twee voedingen ‘s nachts niet meer bedraagt dan ± 6 uur, overdag maximaal 4 uur; • de moeder menstrueert niet. Onder deze voorwaarden is de methode in de eerste 4 maanden betrouwbaarder dan het spiraal (kans op een zwangerschap in de eerste 4 maanden < 2%). Na 5 á 6 maanden is de methode minder betrouwbaar gebleken, maar zeer sterk afhankelijk van het naleven van de juiste regels. Volgens veel gegevens is de kans op ovulatie en conceptie toegenomen en wordt een aanvullende methode geadviseerd. Wanneer na meer dan 8 weken post partum vaginaal bloedverlies optreedt gelijkend op een menstruatie, is de kans op het daarna optreden van een ovulatie toegenomen en moet eveneens een aanvullende methode van anticonceptie worden gebruikt. Let op! Het geven van borstvoeding is géén garantie dat een zwangerschap niet zal optreden! Mechanische middelen Deze middelen hebben geen invloed op de borstvoeding. Het gaat om middelen als: condoom, pessarium, spiraal en sterilisatie (vergeet bij dit laatste niet dat narcose en ziekenhuisopname wel invloed hebben op borstvoeding). Orale anticonceptie Hormonale anticonceptiva kunnen een negatieve invloed hebben op de melkproductie. Met name de oestrogenen in de combinatiepreparaten kunnen rem-


JUNI 2012

122

BORSTVOEDING EN ANTICONCEPTIE

mend werken op de melkproductie. Zorgvuldige gewichtscontrole is dan ook van belang. Ook kan de smaak van de borstvoeding beïnvloed worden waardoor de baby de borst plotseling weigert. Met het gebruik van oestrogenen bevattende anticonceptiemiddelen kan het best gewacht worden totdat de baby minstens zes maanden oud is en ook ander voedsel eet. Orale anticonceptiemiddelen die alleen progesteron bevatten zoals de minipil en de prikpil hebben geen negatieve effecten op de borstvoeding. Kleine hoeveelheden ervan komen in de moedermelk terecht waardoor een geringe verandering van samenstelling en melkproductie kan optreden. In het algemeen wordt aangeraden om pas na 6-8 weken post partum te beginnen met hormonale anticonceptie. Voeden bij teruggekeerde vruchtbaarheid De hormonale veranderingen tijdens de cyclus kunnen vlak voor de menstruatie zorgen voor gespannen of gevoelige borsten. De melk kan iets teruglopen of mogelijk anders smaken, waardoor het kan lijken of de baby plotseling genoeg heeft van de borstvoeding. Het kind drinkt niet goed of weigert de borst tijdens de menstruatie. Ook kan de melkproductie tijdelijk minder worden, maar na enkele dagen smaakt de melk weer normaal en kan de baby de borst weer accepteren. Zorgprobleem • d e moeder heeft te kennen gegeven informatie te willen ontvangen over borstvoeding geven en anticonceptie (vruchtbaarheid). Zorgacties • g eef de moeder informatie over de bovenstaande feiten • verwijs bij vragen zonodig door naar een verloskundige/(huis)arts/lactatiekundige • ga respectvol om met de visie van de ouders op dit onderwerp


JUNI 2012

123

BIJLAGE I

Bijlage I

WANNEER TIJDELIJK GEEN BORSTVOEDING Er zijn enkele indicaties om het geven van borstvoeding tijdelijk te onderbreken. De beslissing om het geven van borstvoeding tijdelijk te onderbreken wordt altijd genomen door de verloskundige of (huis)arts. Enkele relevante indicaties zijn:

Betreft de moeder Herpes simplex op de tepel/tepelhof

• M eld het de verloskundige/(huis)arts; • Wanneer er direct contact mogelijk is tussen de baby en het herpesvirus, zoals bij herpes op de tepel/tepelhof, mag de moeder tijdelijk geen borstvoeding geven uit die borst. De afgekolfde moedermelk uit die borst wordt weggegooid totdat alle wondjes zijn ingedroogd. Bij herpes op andere plaatsen op het lichaam (bijvoorbeeld de koortslip) moet extra hygiëne nagestreefd worden. Dit geldt ook voor herpes simplex bij andere gezinsleden: volg de instructies van de verloskundige/(huis)arts op; • Stel met de verloskundige/(huis)arts of lactatiekundige een zorgplan op aangepast aan de situatie van de moeder.

Medicijngebruik

• S ommige medicijnen zijn via de moedermelk schadelijk voor de baby. Indien geen alternatief voorhanden is, moet de moedermelk (tijdelijk) afgekolfd en weggegooid worden; • Zorgverleners en moeders kunnen informatie en advies vragen aan het Lareb, afdeling Teratologie (www.lareb.nl/teratologie); • Een goed naslagwerk is ook ‘Medications and Mother’s Milk’ van Thomas Hale; • Er is een medicijnlijst te vinden op www.borstvoeding./com (http://www.borstvoeding.com/problemen/medicijnen/2010-nl.html)

Narcose

• Z orgvuldige keuze van de anesthesie is belangrijk zodat de borstvoeding zo snel mogelijk hervat kan worden (dit is meestal wanneer de moeder weer zelf helder is).

Ernstige ziekte

• A ls de moeder lijdt aan AIDS of HIV-positief is, kan zij beter geen borstvoeding geven.

Verslaving aan alcohol en/of drugs (opiaten, cocaïne)

• D it is een absolute contra-indicatie. Bij verslaving aan alcohol en/of drugs komen een gedeelte van deze stoffen in de moedermelk terecht. Dit heeft zeer schadelijke gevolgen voor de ontwikkeling van de baby.

Betreft de baby Galactosemie

• G alactosemie is een zeldzame stofwisselingsziekte waarbij de galactose niet verwerkt kan worden. De baby moet gevoed worden met een speciale, galactosevrije kunstmatige zuigelingenvoeding en mag beslist geen borstvoeding krijgen (dit bevat namelijk lactose).


JUNI 2012

124

BIJLAGE II

Bijlage II

de wijze van afkolven

vol automatische kolf

idem met dubbele set

idem in draagtas met koelelementen en flessen

2

2

2

1

2

2

2

1

2

1

2

2

1

2

2

1

1

2

2

1

1

2

2

1

1

kolven met de hand

handkolf

half automatische (batterij) kolf

1-2 maal/week

1

1

2

2

1-2 maal/dag

2

2

1

2

2

2

Gebruik

Deeltijdbaan Volledige baan Premature baby

3

Te weinig melk Zuigproblemen Tepelproblemen Stuwing/infectie

idem met dubbele set

2 2

• G ebruik liever géén kolf met een rubberen bal vanwege verhoogd risico op tepelbeschadiging en het gevaar van infectie. • Voor meer informatie over het afkolven kan er verwezen worden naar: – de thuiszorgwinkels – borstvoedingsorganisaties – www.voedingscentrum.nl – www.borstvoeding.nl


JUNI 2012

125

BIJLAGE III

bijlage III

afkolfschema

Reden om te kolven

Waarom afkolven?

Wanneer en hoe vaak afkolven? (tijden zijn voorbeelden)

• prematuur • dysmatuur • zieke baby • aanlegprobleem • borstvoeding bij sectio

• opbouwen van volledige productie • opvoeren van melkproductie

Streef naar (afhankelijk van de individuele situatie): • minimaal 6 x per 24/dag • elke 3 uur afkolven • tijden zo veel mogelijk afstemmen op voedingstijden van de baby • elke gelukte voedingssessie kan in de plaats komen van een kolfsessie • na een voedingssessie waarin de baby niet effectief heeft gedronken: nakolven Wanneer en hoe vaak afkolven? (tijden zijn voorbeelden)

• in stand houden van volledige productie

3

6

9

12

15

18

21

24

2.30

7

9.30

12

14.30

17

19.30

22

Wanneer en hoe vaak afkolven? (tijden zijn voorbeelden) 6

9

12

15

18

21

24

2.30

7

10

13

16

19

22

• overbruggen van voedingen die niet zelf gegeven kunnen worden

• afkolven op tijden dat anders gevoed zou worden • evt. tijdens of na de voeding wat extra afkolven

• scheiding < 24 uur • incidenteel

• overbruggen van voedingen die niet zelf gegeven kunnen worden

• 48 - 24 uur van tevoren, na of tijdens elke voeding een kleine hoeveelheid, bijvoorbeeld 20-30 ml, afkolven • tijdens afwezigheid baby stuwing zonodig wegkolven

• structureel • kortere of langere periode van scheiding • na de eerste weken

uiteindelijk 150 ml/kg/dag afkolven; bij prematuren proberen meer te kolven dan 150 ml/kg/dag

• zo mogelijk 4 - 2 weken van te voren beginnen met het vormen van een voorraad voor enkele dagen • vervolgens kolven op tijden dat gewoonlijk gevoed zou worden

• moeder is ernstig ziek en ligt op de afdeling Intensive Care

• opbouwen van melkproductie

voorbeeld 3,5 kg x 150 ml = 525 per dag als 7 keer gekolfd wordt = 525 : 7 = 75 ml/kolfbeurt • voorzichtig opbouwen door frequent te kolven (kan ook als moeder beademd wordt; veelal dient de moedermelk dan wel weggegooid te worden in verband met sedatiemedicatie)


JUNI 2012

126

BIJLAGE IV

BIJLAGE IV

ALTERNATIEVE VOEDINGSMETHODEN Doelstelling De baby krijgt zo snel mogelijk (weer) borstvoeding. Algemeen Borstvoeding is de beste voeding voor de baby. Als echter het beste (tijdelijk) niet haalbaar is, of als de voeding (tijdelijk) niet rechtstreeks uit de borst gegeven kan worden, wordt gezocht naar het beste alternatief. Geen enkele alternatieve voedingsmethode is ideaal en bijwerkingen zijn niet altijd te vermijden. Als er gebruik van wordt gemaakt, zal er gelijktijdig gewerkt moeten worden aan de oplossing van het zorgprobleem. In de meeste gevallen betekent dit dat de toepassing van een alternatieve voedingsmethode een tijdelijke zaak is. Om het uit de borst drinken te bevorderen is het aanmoedigen van huidcontact erg belangrijk. Huidcontact kan de baby helpen om (weer) aan de borst te leren drinken en moet één van de belangrijkste prioriteiten zijn bij baby’s die problemen met de borstvoeding ondervinden. Dit geldt zowel voor de préterme, stabiele, beademde baby als voor de één maand oude voldragen baby die om één of andere reden de borst weigert. Bij de keuze voor een alternatieve voedingsmethode spelen de volgende afwegingen een rol: • is de methode geschikt voor het betreffende zorgprobleem? • zijn de ouders/verzorgers in staat om de methode aan te leren? • bevordert of belemmert de methode de vaardigheden van de baby om aan de borst te drinken? De meest voorkomende alternatieven voor het voeden aan de borst zijn: • kolven in het mondje • spuitje of lepel • cupfeeding • borstvoeding hulpset • vingerhoeden • fles met speen (speen met brede basis). Deze methodes worden achtereenvolgens besproken.


JUNI 2012

127

BIJLAGE IV

1 kolven in het mondje Indicatie

Voordelen

Nadelen

Voorwaarden

• prematuren

• v raagt geen inspanning • baby leert slikken • stimuleert spijsvertering

• k leine hoeveelheden • risico aspiratie

• slikreflex

Methode: • de moeder kolft haar melk met de hand rechtstreeks af in het mondje van de baby.

2 Spuitje of lepeltje Indicatie

Voordelen

Nadelen

Voorwaarden

• p rematuren • om interesse voor de borst te verhogen • elke baby die kleine hoeveelheden bijvoeding nodig heeft

• v raagt geen inspanning • onderkaakbewegingen passen bij borstvoeding

• k leine hoeveelheden • risico aspiratie • kans op morsen bij lepel

• c oördinatie slikken/ ademhalen

Spuitje: methode 1: • zorg ervoor dat de baby wakker en alert is; • met behulp van druppelaar of spuitje worden een paar druppels voeding op de tong gebracht; • als de baby begint te zuigen, wordt een kleine hoeveelheid voeding in de wangzak of net onder de tong gedruppeld; • houdt de baby rechtop en pauzeer zodra hij slikt om aspiratie te voorkomen. Spuitje: methode 2: • met behulp van druppelaar of spuitje wordt een beetje voeding op de tepel gebracht, zodat de baby naar de borst wordt gelokt. Lepeltje • zorg ervoor dat de baby wakker en alert is. • houd de baby zoveel mogelijk rechtop met een spuugdoekje onder de kin tegen het knoeien. • vul de lepel met melk en leg deze op de onderlip. • kantel de lepel iets, zodat de baby de voeding van de lepel kan drinken. • á terme geboren baby’s slobberen de melk van de lepel, jongere baby’s likken de melk van de lepel. • oppassen met verslikken!


JUNI 2012

128

BIJLAGE IV

3 cupfeeding

Indicatie

Voordelen

Nadelen

Voorwaarden

• p rematuren en baby’s met weinig energie • onvoldoende coördinatie van zuigen/slikken/ ademhalen (zoals bij neurologische afwijkingen) • ademhalingsproblemen voorbereiding op zuigen aan de borst • alternatief voor fles bij schisis • aanlegproblemen • iedere baby die bijvoeding nodig heeft

• g rotere hoeveelheden mogelijk • heel jong toepasbaar • de baby heeft controle over de melkstroom • vraagt weinig inspanning • stimuleert tong/kaakmotoriek zoals bij borstvoeding • stimuleert zoek/slikreflex • stimuleert spijsvertering • positieve mondervaring • geen zuigverwarring • kaak- en tong bewegingen passen bij borstvoeden • goed te leren, werkt snel en effectief

• g een zuigtraining • coördinatie • zuigbehoefte wordt slikken/ademniet bevredigd halen • voeding kan lang duren • zorgvuldige doordat de baby lange begeleiding pauzes neemt en follow-up • morsen (meer bij voldragen baby’s) • risico aspiratie bij baby’s met onvoldoende coördinatie van zuigen/ slikken/ademhalen • gewenning mogelijk

Methode: • gebruik een 60 cc maatbekertje, klein kopje of borrelglaasje met een gladde dunne rand of eventueel de beschermdop van een zuigfles of een speciale cupfeeder. • sla een omslagdoek om de baby heen zodat hij het kopje niet kan omgooien. • zet een voetenbankje onder de voeten,zodat de bovenbenen met de romp een schuine hoek maakt. • leg een kussen op schoot en leg de baby zo, dat je de baby recht voor je hebt. • je linkerhand ondersteunt het kussen zodat je de baby iets naar je toe kunt bewegen en met de rechterhand geef je cupfeeding. • houd de baby rechtop zittend op schoot. • het kopje mag maximaal halfvol zijn en houd het schuin, zodat de melk het mondje van de baby raakt. • houd de rand van het kopje tegen de mondhoeken zodat het heel licht op de gehele onderlip rust. • oefen er geen druk op uit. • giet de voeding niet in het mondje (dit verhoogt de kans op verslikken), maar laat de baby met zijn tong de melk naar binnen likken. In een latere fase zal hij meer gaan zuigen/slurpen. • houd het kopje tijdens de hele voeding in de juiste positie; haal het niet steeds weg als de baby even ophoudt met drinken. Hij bepaalt zo zelf het tempo en de hoeveelheid voeding. • leer in verband met de continuïteit van zorg, behalve de moeder ook de vader en eventueel andere verzorgers de techniek van het cupfeeden. • reinigen: – in de kraamperiode dagelijks uitkoken of in de vaatwasser reinigen – na de kraamperiode het cupje huishoudelijk schoonmaken of in de vaatwasser reinigen.


JUNI 2012

129

BIJLAGE IV

4 borstvoeding hulpset Indicatie

Voordelen

Nadelen

• b ijvoeding is langere tijd nodig (zoals bij prematuren) • hartafwijkingen, Syndroom van Down • onvoldoende melkproductie • zuigverwarring waardoor de baby niet goed aan de borst drinkt • adoptiekind • borstverkleining • relactatie • zuigprobleem op grond van neurologische afwijkingen

• g een zuigverwarring; • vaardigheid juiste drinktechniek nodig wordt beloond • gewenning • stimuleert melkproductie mogelijk • baby blijft aan de borst • relatief duur • geen tijd- of energieverhulpmiddel spilling

Voorwaarden • in meeste gevallen is lactatiekundige begeleiding nodig • goede zuigreflex • baby kan redelijk goed aan de borst zuigen

Methode: • de hulpset bestaat uit een flesje van zacht kunststof en slangetjes in verschillende maten. • aan het flesje kunnen twee slangetjes tegelijk bevestigd worden, zodat de moeder tijdens de voeding gemakkelijk kan wisselen van borst. • het flesje hangt om de nek van de moeder of staat hoger dan de baby zit of ligt. • voor het aanleggen plakt de moeder de slangetjes vast: het einde moet iets voorbij de tepel uitsteken en onder het bovenlipje van de baby komen. • de baby wordt zorgvuldig aangelegd zodat hij de borst ver genoeg in het mondje neemt en niet alleen op het slangetje zuigt. • naarmate de baby energieker drinkt en de melkproductie toeneemt, zal hij minder bijvoeding nodig hebben. • soms kan de hulpset eenvoudig weggelaten worden, soms is geleidelijk afbouwen noodzakelijk. Soms wordt de hulpset gebruikt om te vingervoeden. Een goedkoper alternatief voor de hulpset kan gemaakt worden met behulp van een fles met speen en daardoorheen een dunne voedingssonde of infuusslangetje.


JUNI 2012

130

BIJLAGE IV

5 vingervoeden

Indicatie

Voordelen

Nadelen

Voorwaarden

• d iagnostiek bij zuigproblemen • in bijzondere gevallen voor zuigtraining

• s timuleert correct tonggebruik • werkt snel • geen verspilling

• m inder geschikt voor systematisch • in geval van diagnostiek: bijvoeden expliciete deskundigheid • kans op zuigverwarring vereist • baby leert te drinken met een zuinig • in geval van zuigtraining: • mondje in plaats moeder mag geen ingetrok• van een wijd open mond ken/vlakke tepel hebben • vaardigheid nodig (vinger heeft uitgesproken • kans op aspiratie, met name bij vorm) prematuren • coördinatie zuigen/slikken/ • minder hygiënisch ademhalen • hygiënerichtlijnen in acht nemen

Methode indien gebruikt voor zuigtraining: • zorg voor schone handen en korte nagels. Maak eventueel gebruik van een vingercondoom. • zuig de benodigde hoeveelheid voeding op in een spuitje van 20 of 60 ml. met zachte fingerfeedtip. • de baby ligt op zijn rug op een kussen of voor de moeder op schoot. • gebruik een vinger die overeenkomt met de maat van de tepel van de moeder. Plaats de punt van het spuitje naast de vinger, het uiteinde ligt evenwijdig aan de vinger en steekt er niet bovenuit. • breng de vinger voorzichtig in de mond, nagel op de tong, vingertop tegen het gehemelte. Vermijd dat de baby gaat kokhalzen. Meestal zal de baby de vinger verder naar binnen trekken zodra het gehemelte geprikkeld wordt. • spuit de voeding langs de vinger in het mondje van de baby terwijl hij zuigt. • spuit niet teveel voeding en niet met kracht om verslikking te voorkomen. • spuit geen voeding in terwijl de baby slikt!


JUNI 2012

131

BIJLAGE IV

6 fles met brede basis Indicatie

Voordelen

Nadelen

• b aby > 6 weken indien • gemakkelijk • kans op zuigverwarring combinatie borstvoeding • b aby moet mond bij baby’s < 6 weken en kunstmatige zuigelinwijd openen als • techniek van voeden gen voeding gewenst is bij borstvoeding heel belangrijk (zoeken • soms in intramurale set- • grotere hoeveelstimuleren en goed laten ting nodig heid mogelijk aanhappen)

Voorwaarden • c oördinatie zuigen/slikken/ ademhalen • bij jonge baby’s: combinatie met borstvoeding om gewenning te voorkomen. • bij combinatie borstvoeding/fles is tijdig oefenen noodzakelijk om acceptatie te bevorderen

Methode: • gebruikt wordt een fles met een speen met een brede basis die zodoende meer de borstvorm nabootst. • met de speen wordt de onderlip van de baby aangeraakt. Als de baby een zoekreflex vertoont laat U het kind naar de speen happen (met wijd open mond zoals bij de borst) • zorg ervoor dat een groot deel van de speen in de mond is (zoals ook een groot deel van de tepelhof in de mond ligt tijdens het drinken.


JUNI 2012

132

BIJLAGE V

Bijlage V LANDELIJKE ADRESSEN BORSTVOEDINGS ORGANISATIES EN ANDERE BELANGRIJKE ADRESSEN Stichting Zorg voor Borstvoeding (WHO/UNICEF Baby Friendly Hospital Initiative) Postbus 2047 2939 AA Krimpen a/d Lek telefoon: 0343 - 591 319 www.zorgvoorborstvoeding.nl Vereniging Borstvoeding Natuurlijk (VBN) Postbus 119 3960 BC Wijk bij Duurstede informatietelefoon: 0343 - 576 626 www.borstvoedingnatuurlijk.nl Borstvoedingsorganisatie Nederland La Leche League Nederland (LLL) Postbus 212 4300 AE Zierikzee informatietelefoon: 0111 - 413 189 www.lll.borstvoeding.nl Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen via: www.nvlborstvoeding.nl Vrijgevestigde lactatiekundigen in de regio zie www.nvlborstvoeding.nl Vereniging van Ouders van Couveuse Kinderen Postbus 1024 2260 BA Leidschendam telefoon: 070 - 386 25 35 www.couveuseouders.nl Vereniging voor Ouders van Meerlingen www.grootgezin.nl Stichting Down’s Syndroom www.vsop.nl/lden/down.php Nederlandse Vereniging voor Schisis en craneofaciale afwijkingen Hilvarenbeekseweg 60 5022 GC Tilburg telefoon: 013 - 539 13 13 www.schisis-cranio.nl


JUNI 2012

133

BIJLAGE V

Vereniging Ouders van een Overleden Kind www.vook.nl www.oudersonline.nl Voedingscentrum Postbus 85700 2508 CK Den Haag tel: 07 - 306 88 88 www.voedingscentrum.nl Stichting Voedsel Allergie Postbus 207 3860 AE Nijkerk tel: 033 - 465 50 98 e-mail: [email protected] www.stichtingvoedselallergie.nl


JUNI 2012

134

BIJLAGE VI

Bijlage VI

BOEKEN/BROCHURES

boeken BEGELEIDING bij Borstvoeding Adrienne de Reede - Dunselman achtste herziene druk 2009, uitgave van Stichting Zorg voor Borstvoeding en Vereniging Borstvoeding Natuurlijk, ISBN 90-901-676-17 MEDICATIONS and MOTHER’S MILK Thomas W., Ph.D. Hale; 11th edition, april 2010 Uitgeverij Pharmasoft Medical Pub; ISBN 978-0-9823379-9-8

brochures Vereniging Borstvoeding Natuurlijk nr. 1 Borstvoeding: een goed begin! nr. 2 Borstvoeding: de eerste weken nr. 3 Pijnlijke tepels, voorkomen en genezen nr. 4 Beginnen met vaste voeding nr. 5 Huilen! Darmkrampjes? nr. 6 Te weinig melk nr. 7 Borstvoeding voor een meerling nr. 8 Afkolven van moedermelk nr. 9 Borstvoeding en een baan nr. 10 Moedermelk en milieuverontreiniging nr. 11 Te veel melk nr. 12 Borstvoeding voor een couveusebaby nr. 13 Borstontsteking nr. 14 Borstvoeding na een keizersnede Stichting Zorg voor Borstvoeding – 2 x 10 dingen die je moet weten over borstvoeding; bestemd voor de prenatale voorlichting en de kraamtijd – 7 stappen voor het eerste jaar; bestemd voor de jeugdgezondheidszorg – Vraag en antwoord over voeden met een kopje (cup-feeding)


JUNI 2012

135

BIJLAGE VI

Borstvoedingsorganisatie Nederland La Leche League – De eerste weken – Goed aanleggen – Afkolven en bewaren van moedermelk – Borstvoeding, zo werkt het – Te veel of te weinig melk – Tepelproblemen, voorkomen en genezen – Stoppen met borstvoeding – Te vroeg geboren – Spruw – Medicijnen voor de moeder – Borstvoeding geven aan een kindje met schisis – Borstvoeding geven aan een baby met het syndroom van Down – Meerlingen – Voedselovergevoeligheid – Borstweigeren – Keizersnede – Geelzucht bij pasgeborenen – Huilen en troosten – Een baan buitenshuis – Vruchtbaarheid – Voeding voor de moeder – Introductie voor ander voedsel – Dragen van een kind (met gebruiksaanwijzing draagdoeken) Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Zwangerschap en Arbeid, AI-12 Sdu Uitgevers, Den Haag; tweede herziene druk, 2000, ISBN 90 12089174


JUNI 2012

136

BIJLAGE VII

Bijlage VII Beleidsplan/Reglement NETWERK LACTATIEKUNDIGEN UTRECHT STAD & OMGEVING Het Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & Omgeving is ontstaan uit het projectteam die de volgende 3 producten in 2003/2004 ontwikkeld heeft: • Het voorlichtingsprogramma voor aanstaande ouders • De scholing voor medewerkers • De richtlijn “Begeleiding bij borstvoeding” Het Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & Omgeving heeft daarna een doorstart gemaakt met de volgende doelstelling: • Streven naar een eenduidig beleid inzake borstvoedingsadvisering in Utrecht Stad & Omgeving, zodat ouders optimaal begeleid kunnen worden en de kans op een geslaagde en langdurige borstvoedingsperiode toeneemt. Daarvoor zijn de volgende subdoelstellingen geformuleerd: • Elkaar op de hoogte houden van de ontwikkelingen in elkaars werkgebied • Knelpunten in de lactatiekundige zorg en overdracht met elkaar bespreken en verbeteren; • De Richtlijn ‘Begeleiding bij Borstvoeding’ up-to-date te houden totdat er een landelijke richtlijn van TNO wordt ingevoerd; • Elkaar scholen met betrekking tot de nieuwste ontwikkelingen binnen de lactatiekunde. Het Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & Omgeving heeft een formeel karakter en wordt ondersteund vanuit het management van de betrokken organisaties. Dit betekent dat de lactatiekundigen werktijd vrij kunnen maken om • tweemaal per jaar bijeen te komen; • de activiteiten die voortkomen vanuit het Netwerk uit te voeren. Reglement Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & Omgeving Gezien het formele karakter is het volgende reglement ontwikkeld: • de leden komen tweemaal per jaar bijeen • vanuit de leden wordt om de 3 jaar, bij toerbeurt, een voorzitter aangesteld met als verantwoordelijkheden/taken: – het organiseren van de bijeenkomsten van het Lactatiekundig Netwerk (inclusief locatie, tijdstip en agenda); – het bekendmaken van de datum van de halfjaarlijkse bijeenkomst ; – het versturen van de agenda 3 weken voor de start van de vergadering; – het voorzitten van de bijeenkomsten van het Lactatiekundig Netwerk; – het coördineren van de activiteiten die voortkomen uit het halfjaarlijks overleg; – zorgdragen dat er in elke bijeenkomst een inhoudelijk thema aan bod komt. Dit inhoudelijke thema wordt bij toerbeurt door één van de leden van het lactatiekundige netwerk voorbereidt; – zorgdragen dat er schriftelijke verslaglegging komt van de bijeenkomsten; – zorgdragen dat het beleidsplan/reglement jaarlijks wordt geëvalueerd;


JUNI 2012

137

BIJLAGE VII

– zorgdragen dat de Richtlijn ’Begeleiding bij Borstvoeding‘ up-to-date gehouden wordt totdat de landelijke richtlijn van TNO wordt ingevoerd; – het actueel houden van namen/adressen van de leden van het Netwerk. • de leden hebben de volgende verantwoordelijkheden/taken: – zijn aanwezig op de bijeenkomsten van het netwerk tweemaal per jaar; – zijn voldoende geïnformeerd over vakinhoudelijke veranderingen om met elkaar over de consequenties te kunnen discussiëren; – zijn voldoende geïnformeerd over eventuele (organisatorische) veranderingen binnen het eigen werkgebied en binnen de eigen organisatie; – stellen werktijd beschikbaar voor het uitvoeren van activiteiten die voortkomen uit de bijeenkomst; – informeren en raadplegen desgewenst de eigen achterban/management over veranderingen in voorlichting, bijscholing en richtlijn; – geven vroegtijdig namen van nieuwe medewerkers ten behoeve van de bijscholing door aan de netwerkleden van het St. Antonius Ziekenhuis; – stellen werktijd beschikbaar ten behoeve van het voorbereiden van het inhoudelijk thema dat in elke bijeenkomst aan bod zal komen; – zijn bereid om bij toerbeurt het voorzitterschap op zich te nemen; – verantwoorden van de activiteiten van het Netwerk Lactatiekundigen aan het betrokken management. Het reglement is 1 januari 2012 opnieuw vastgesteld in aanwezigheid van: paraaf St. Antonius Ziekenhuis mw. Y. Touw- Boerkamp, verpleegkundig afdelingshoofd e2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mw. K. Boekema, verpleegkundig afdelingshoofd g2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diakonessenhuis Mw. E. van der Kooij, clustermanager Moeder en Kind, divisie 6. . . . . . . . . . . . . . . . . GG&GD Utrecht Mw. M. Klaver, Unithoofd 0-19 jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thuiszorgorganisatie Vitras/CMD Mw. I. Huibregtsen, divisiemanager JMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TSN-kraamzorg Mw. A. Wals, rayonmanager. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UMC Utrecht locatie WKZ Mw. J. de Vos Msc, Hoofd Zorgeenheid Verloskunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verloskundigen Praktijk Zeist Mw. J. Boom, verloskundige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . YUNIO Kraamzorg regio Utrecht Mw. M. Buurman, districts manager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


JUNI 2012

138

BIJLAGE VII

Het Netwerk Lactatiekundigen Utrecht Stad & Omgeving bestaat per 1 januari 2012 uit de volgende leden: Mw. J. Boom, verloskundige/lactatiekundige, Verloskundigen Praktijk Zeist Mw. R. Bakker, lactatiekundige GGD Utrecht Mw. K van Driel, lactatiekundige Diakonessenhuis, Utrecht Mw. E. van der Leun, lactatiekundige Diakonessenhuis, Utrecht Mw. A. Leseman, lactatiekundige, Vitras/CMD Mw. T. van der Linden, lactatiekundige UMC Utrecht Mw. I. Mook, lactatiekundige, Careynkraamzorg Mw. drs. E. Post, kinderarts, vakgroep kindergeneeskunde St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Mw. G. Stam, lactatiekundige St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Mw. M. Stuurman, lactatiekundige YUNIO Mw. N. van Wengerden, lactatiekundige TSN-Kraamzorg


JUNI 2012

139

BIJLAGE VIII

Bijlage VIII BESLISBOOM Jack newman Overdracht kraam naar JGZ. Problemen bij groei van kind ( < 15 gr/dag of < 100 g/week)

Beslisboom JGZ

ADVIES JGZ: • Leg frequent en zorgvuldig aan ( 8-12 x/24 uur) • Geef beide borsten, eerste 15 min. • Zorg goed voor jezelf ( eten, drinken) • Neem ontspanning/rust • Houd vochtbalans bij • Weeg baby na 2 dagen

VOLDOENDE GROEI • Weeg baby 1x/week

GOED (groei 20-30g/dag) • Weeg baby 1x/week

ONVOLDOENDE GROEI • Medisch onderzoek kind • Observatie van voeding • Weeg evt. eenmalig voor/na voeding • Verhoog melkproductie door (na)kolven met goede electrische kolf • Geef afgekolfde melk via alternatieve methode • Evalueer na 2 dagen

VOLDOENDE (groei 15g/dag) • Weeg baby 1x/week

ONVOLDOENDE • Doorgaan met aanleggen • Bijvoeden vlg. advies cb-arts • Nakolven • Geef afgekolfde melk; zonodig aanvullen met kunstvoeding • Bijvoeden bij voorkeur zonder fles • Neem contact op met lactatiekundige


JUNI 2012

Richtlijn Begeleiding bij Borstvoeding 1 e en 2 e lijn

Recommend Documents