Neurorevalidatie in de 1e lijn
Weer thuis en toch problemen Instituut voor Toegepaste Neurowetenschappen
Thema’s 1. De patiënt met hersenbeschadiging 2. Het lerende brein 3. Het therapeutisch repertoire
2
De patiënt met hersenbeschadiging
3
Weer thuis, wie?
Direct naar huis (in acute fase)
• “Hersenschudding” zonder duidelijke neurologische verschijnselen; ca. 80% • Klein CVA, zonder duidelijke motorische of fatische verschijnselen; ca. 25% • Ernstig CVA met een slechte prognose; ca. 5% • Eigen wens van de patiënt • Oordeel van de arts 4
Weer thuis, wie?
Na ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis
• • • • •
ADL-zelfstandig Support in de familie of buurt (mantelzorg) Geen verdere vooruitgang meer Levenshervatting ondanks handicap gewenst Geen vertrouwen in (para)medische aanpak
• Van instelling naar tegenstelling 5
Neurologisch hersteld, toch problemen Kan lopen ADL-zelfstandig Kan weer praten Geen cognitieve stoornissen • Functioneerde goed aan eind opname • Niet depressief • Geen gedragsproblemen • • • •
→ → → → → → →
Wandelen, sporten Huishouden, werk Converseren Complexe (dubbel-) taken Iets ondernemen uit zichzelf Nog de gangmaker In stand houden van relatie 6
Ruitmodel • Corticale functies • 1 probleem, meerdere stoornissen • 1 stoornis, meerdere problemen 7
Primaire, secundaire en tertiaire schors
“Als ik maar weer kan lopen, dan komt alles weer goed” Echter, tertiaire schors is overgrote deel: zinvol/adequaat handelen in context die wordt doorzien
8
Praktijk: secundaire en tertiaire problematiek • Geen parese (meer), toch onhandig Apraxie?
• Niet (halfzijdig) blind, toch vergissingen met voorwerpen of gezichten Visuele agnosie?
• Niet doof, toch verwarring bij geluiden Akoestische agnosie?
• Geen (hemi-)anesthesie, toch onhandig in de keuken Tactiele agnosie? 9
Veranderingen op drie gebieden • Neurologisch
– – – –
Parese Sensibiliteitsstoornis Hemi-anopsie Etc.
• Neuropsychologisch
– – – –
Afasie Neglect Apraxie Etc.
– – – –
Gedrag Stemming Persoonlijkheid Etc.
• Psychologisch
10
“profielen”
11
Combinatie met ICF Neurologisch
Neuropsychologisch
Psychologisch
Functie (en structuur)
Parese rechter been
Afasie
Depressie
Activiteiten
Moeite met > 50 meter lopen
Moeite met verbaal communiceren
Onderneemt geen activiteiten
Participatie
Kan niet zelfstandig Gaat niet meer naar café boodschappen doen
Sociale omgeving Boodschappen moeten door partner gedaan worden
Vrienden missen de gangmaker in het café
Brengt kinderen niet naar sport
Kinderen zijn afhankelijk van partner en andere ouders 12
Analyse sterke en zwakke punten 1. Links – rechts – Bijv. sequentieel vs. spatieel
2. Voor – achter – Actie vs. waarneming
3. Horen – zien – voelen 4. Mediaal – lateraal – Stimulus-respons vs. eigen initiatief
5. Drie hiërarchische niveaus
– Archi (arousal), paleo (emoties en automatismen), neo (cognitie)
13
Het lerende brein Mythen: • Na hersenbeschadiging kun je niet meer leren. • Ongepast gedrag na hersenletsel is niet meer af te leren. • Zonder ziekte-inzicht heeft therapie geen zin. • Ik ben te oud om nog iets te leren. 14
Plasticiteit • Plasticiteit (Ramon y Cajal, 1890; William James, 1890) • Altijd en op ieder niveau • Motivatie en bekrachtiging
15
Bouwstenen van geheugen en leren • Sensitisatie: Bepaalde synapsen worden gevoeliger De gids op safari ziet meer en eerder dieren dan u!
• Habituatie: Andere worden minder gevoelig Bijvoorbeeld bij kleding en het zoemen van apparaten op werk en in huis 16
Geheugen en leren Declaratief
Procedureel
Semantisch
Episodisch
Skill
Priming
Conditioneren
Kennis
Belevenis, gebeurtenis
Cognitief, motorisch perceptueel
Oproepen via cue’s
Klassiek, operant
Amnesie: vooral episodisch geheugen gestoord; semantisch minder gestoord. Motorisch leren is, samen met priming en conditioneren dan nog relatief goed mogelijk 17
Leren • • • • • • • •
Conditioneren Chaining Leren van fouten foutloos leren Imitatieleren Verbale (zelf-)sturing Impliciet vs expliciet Mental practice 18
Conditioneren • Associatief leren • Klassiek (Pavlov) – Pt met linkszijdig visueel (niet akoestisch) neglect moet leren veilig over te steken – Eerst beweging linkerzijde (CS), direct gevolgd door bel aan linkerzijde (NS)
• Operant (Thorndike, Skinner) – Motivatie en zinvolle bekrachtiging 19
Chaining • Chunking – Handelingsreeks opbreken in stukken
• Forward chaining – Reeks door patiënt zelf vanaf begin starten
• Backward chaining – Einde van de reeks door patiënt laten uitvoeren
20
Leren van fouten vs. foutloos leren • Leren van fouten bij goede cognitie – Overigens heeft leren van wat goed is gegaan een groter effect!
• Foutloos leren (drill en dram) • Amnesie • Nosoagnosie – Verkeer! 21
Imitatieleren • Voordoen en afkijken • • • •
Taalloos Spiegelneuronen Betekenisvolle handeling (voet-aplasie)
22
Verbale (zelf-)sturing • Taal om gedrag te sturen • • • •
Talig (muzikaal) Handelingsreeksen Frontaal letsel (commando’s aan alien hand)
• Verhoogt arousal, richt de aandacht en beperkt de afleiding 23
Impliciet vs expliciet • Voorkeur voor impliciet leren • Knowledge of Results • Resultaatactiviteiten (sport) • Knowledge of Performance • Esthetiek, ballet, etc. 24
Mental practice • Cognitieve activiteit • Zelfde gebieden actief als bij daadwerkelijke activiteit • Skiën, bobsleeën, rallyrijders, schaatsen – Erben Wennemars
• Traject/reeks beter dan losse handelingen 25
Therapeutische interactie • Zelfmanagement: eigen regie en klantenperspectief • Therapeutische situatie – Patiënt, therapeut, oefening, omgeving
26
Patiënt • Vertrouwen • Motivatie – Arousal (medicatie, tijdstip van de dag, laesie) – Emotie (wil [abulie], betrokkenheid, interesse) – Cognitie (inzicht in situatie vergroot leereffect; noso-agnosie)
• Kenmerken – Hobby’s, etc. 27
Therapeut • (Psycho-)educatie; ook aan proxi’s • Instructie – Gesproken (uitlokken?) – Geschreven (stappenplan)
• Feedback (KP, KR, specifiek) • Effectevaluatie • Interdisciplinair (ipv mono- of multidiscipliair)! 28
Oefening • • • • • •
Niet spieren,maar hersenen oefenen Doelen (SMARTI) Intensiteit Ecologische validiteit Interesses Variatie
29
Omgeving (praktijk) • (Subliminale) informatie • Therapeutisch klimaat • Samenwerken met andere disciplines
30
Omgeving (thuis- / werksituatie) • • • • •
Realistisch Relevant Individueel toegespitst Aanpassingen ter plaatse Proxi’s (mantelzorg)
31
Zelfmanagement • • • •
Eigen regie (HS Leiden) Klantenperspectief (Windesheim) Vraaggestuurde zorg (HS Utrecht) …
• Individueel zorgplan • Participatiesamenleving…. 32
NR 1e lijn conclusies • • • • • • •
(Nog) veel mogelijk; veel leervormen Accent niet op “primaire schors-problematiek” De “niet-leerbare” patiënt bestaat niet Interdisciplinair Kans te oefenen in thuis- / werksituatie Individualiteit ipv standaardbehandeling De patiënt komt iets halen; wat heeft u te bieden? 33
