e 1
Delier in de lijn 13 december 2012
Programma • Francesca Thijssen, HA de Besterd • Kelly de Bruyn, Psycholoog, Volckaert • Coert Koenen, Transmuraal SO, GeriCare,
Stellingen 1. Een delier is een voorbijgaande aandoening
waarbij uiteindelijk volledig herstel plaatsvindt 2. In de meeste gevallen is een delirante patiënt erg onrustig 3. Cliënten die geen vast of vloeibaar voedsel meer tot zich nemen hebben meer kans op het ontwikkelen van een delier 4. Een arts signaleert een delier eerder dan een verzorgende of verpleegkundige
Vervolg stellingen 1. Bij een delier is er altijd sprake van een
onderliggende lichamelijke aandoening of gebruik van een (genees)middel 2. De meeste delieren manifesteren zich overdag 3. Als iemand last heeft van wanen of hallucinaties bij een delier kun je dat het beste tegenspreken
Filmpje mieren in de thee
“mieren in de thee” • Kenmerken van een delier • Waarom deze vrouw verhoogde kans op delier?
Wat is een delier? Een delier is een plotseling optredende ernstige verwardheid als gevolg van een lichamelijk probleem
Diagnose delier • Wisselingen in het bewustzijn • Stoornis in geheugen, begrip, oriëntatie
en/of waarneming • Ontwikkelt zich in korte tijd • Er is altijd een lichamelijke aandoening en meestal spelen meerdere factoren een rol
Soorten delier • Hyperactief • Stil • Mengvorm
Voortekenen delier • Omkeren van het dag- en nachtritme • Levendige dromen en nachtmerries • Concentratieproblemen • Rusteloosheid, angst of agitatie, of • Stil en teruggetrokken • Symptomen veranderen over de dag • Begin meestal ‘s avonds en ‘s nachts
Vervolg voortekenen • Snel emotioneel • Moeite met oriënteren • Voorbijgaande wanen • Voorbijgaande (visuele) hallucinaties • Overgevoeligheid voor prikkels
Casus • 82 jarige man • VG atriumfibrilleren, artrose, cataract, milde cognitieve problemen • Zittend in stoel en reageert “anders” • Valgevaarlijk
Risicoverhogende factoren • > 70 jaar • Dementie en CVA • Slecht gezichtsvermogen of gehoor • Delier in voorgeschiedenis • Hersenbeschadiging • Gebruik van opiaten of alcohol
Uitlokkende factoren • Urineretentie • Obstipatie • Koorts • Pijn • Operatie • Overplaatsing • Start of overdosering van medicijnen • Stoppen van medicatie
Vervolg uitlokkende factoren • Stoppen met roken • Infecties • Ontregeling stofwisseling • Hersenaandoeningen • Zuurstof tekort hersenen • Bloedarmoede • Dehydratie
Differentiaal diagnose Delier
Dementie
Depressie
Begin
Acuut
Sluipend
Geleidelijk
Beloop
Dagschommelin Langzaam gen progressief
Dagschommelingen
Bewustzijn en aandacht
Gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht
In beginstadium ongestoord
Intact
Oriëntatie
Gestoord
Gestoord
Ongestoord
Geheugen
Korte termijn geheugen gestoord
Korte- en lange termijn geheugen gestoord
Ongestoord
Hallucinaties en wanen
Doorgaans aanwezig
Vaak afwezig in het begin
Kan aanwezig zijn
Psychosociale zorg bij een delier 13 december 2012
Psychosociale zorg bij een delier Inhoud ¡ Primaire
preventie ¡ Secundaire preventie ¡ Behandeling/omgang met delirante patiënt ¡ Zorg door familie/verzorgenden ¡ Nazorg
Primaire preventie; voorkomen van een delier door minimaliseren van risicofactoren: Probeer bij een kwetsbare patiënt de volgende zaken te voorkomen/behandelen: - Slaapdeprivatie - Immobiliteit/ algemeen conditieverlies - Visusklachten - Problemen met gehoor - Uitdroging
Secundaire preventie: vroegtijdige onderkenning en gerichte interventies Bij optreden van voortekenen: Observatie (bijvoorbeeld d.m.v. delierobservatieschaal DOS) Uiteraard: oorzaak achterhalen en (medicamenteus) behandelen Psychosociaal behandelen: Per patiënt in kaart brengen welke problemen/risico’s op de voorgrond staan Veel voorkomende problemen: Angst, apathie, agressie, motorische onrust, verstoord slaappatroon, verstoorde intake, verstoorde uitscheiding, onvermogen tot zelfzorg en angst en ongerustheid van familie.
DELIRIUM OBSERVATIE SCREENING (DOS) SCHAAL datum: naam patiënt:
2
is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving
3
weet niet
0
soms altijd
zakt weg tijdens gesprek of bezigheden
nacht dienst nooit
1
late dienst
weet niet soms altijd nooit weet niet
dag dienst soms altijd nooit
OBSERVATIES De patiënt:
1
-
0
1
-
0
1
-
0
1
-
0
1
-
0
1
-
heeft aandacht voor gesprek of handeling
1
0
-
1
0
-
1
0
-
4
maakt vraag of antwoord niet af
0
1
-
0
1
-
0
1
-
5
geeft antwoorden die niet passen bij de vraag
0
1
-
0
1
-
0
1
-
TOTAAL SCORE DEZE DAG ( 0 - 39)
5
geeft antwoorden die niet passen bij de vraag
0
1
-
0
1
-
0
1
-
6
reageert traag op opdrachten
0
1
-
0
1
-
0
1
-
7
denkt ergens anders te zijn
0
1
-
0
1
-
0
1
-
8
beseft wel welk dagdeel het is
1
0
-
1
0
-
1
0
-
9
herinnert zich recente gebeurtenis
1
0
-
1
0
-
1
0
-
10
is plukkerig, rommelig, rusteloos
0
1
-
0
1
-
0
1
-
11
trekt aan infuus, sonde, katheter
0
1
-
0
1
-
0
1
-
12
is snel of plotseling geëmotioneerd
0
1
-
0
1
-
0
1
-
13
ziet/hoort dingen die er niet zijn
0
1
-
0
1
-
0
1
-
TOTAAL SCORE PER DIENST (0 - 13) DOS SCHAAL EINDSCORE = TOTAAL SCORE DEZE DAG / 3 © M.J. Schuurmans 2001
⇓ DOS SCHAAL eindscore
<3
geen delier
≥3
waarschijnlijk delier
DELIRIUM OBSERVATIE SCREENING (DOS) SCHAAL De Delirium Observatie Screening Schaal bevat 13
observaties van gedrag (verbaal en non-verbaal) die de symptomen van het delirium weergeven. Deze observaties kunnen gedaan worden tijdens reguliere contacten met de patiënt. Om delirium goed te herkennen is het van belang om per dienst de observatie van het gedrag vast te leggen.
Beoordeling nooit
In de contacten met de patiënt gedurende deze dienst, werd de beschreven observatie geen enkele keer waargenomen (OMCIRKEL GETAL IN DEZE KOLOM)
soms - altijd
In de contacten met de patiënt gedurende deze dienst, werd de beschreven observatie één of meer keer of zelfs steeds waargenomen (OMCIRKEL GETAL IN DEZE KOLOM)
weet niet
In de contacten met de patiënt gedurende deze dienst, werd de beschreven observatie niet waargenomen omdat de patiënt steeds sliep of geen verbaal contact maakte of omdat de beoordelaar zichzelf niet in staat acht de aan- dan wel afwezigheid te beoordelen (OMCIRKEL - )
In kaart brengen van gedrag Welke factoren versterken het gedrag of doen het juist afnemen? - Waar en wanneer en in aanwezigheid van welke personen komt het gedrag vaker/minder vaak voor? - Zijn er andere factoren te bedenken in de situatie die het gedrag versterken/doen afnemen (bijv. te veel aan prikkels?) - Wat is de belangrijkste behoefte die ten grondslag ligt aan het gedrag van de patiënt?
Omgang: algemene adviezen/randvoorwaarden Vertrouwde personen, omgeving, foto’s en spullen;
voorspelbaarheid! Verlichting, ook ‘s nachts, klok Doseren van prikkels (bezoek, tv, geluid, aanraking) Niet alleen laten bij hevige angst of paniek Bril/gehoorapparaat
Omgang: Angstreductie Drie stappen: 1. Contact maken 2. Uitleg geven 3. Handelen
Omgang: Angstreductie 1. Contact maken Benader de patiënt langzaam en spreek op kalme,
geruststellende toon. Stel je voor; oriënteer de patiënt in persoon, plaats en tijd Vraag de patiënt hoe het met hem/haar gaat. Laat merken dat je luistert en geef een invoelende reactie. Raak de patiënt niet zomaar aan!
Angstreductie: Uitleg geven 2. Uitleg geven Informeer de patiënt over wat er met hem aan de
hand is. Vertel wat je gaat doen en waarom. Gebruik korte zinnen. Geef één opdracht of stel één vraag tegelijk.
Angstreductie: handelen 3. Handelen Observeer de patiënt tijdens je handeling. Indien je merkt dat angst weer toeneemt, stop even en begin weer met contact maken. Indien angst blijft toenemen zo mogelijk patiënt even tot rust laten komen en later opnieuw proberen. Indien je fysiek weggaat de patiënt uitleggen wanneer je terugkomt.
Omgaan met hallucinaties & wanen - Niet bevestigen - Niet tegenspreken
Wat dan wel? - Doorvragen - Gevoelsreflectie: “dat moet wel beangstigend voor u zijn” - Bij een hallucinatie kun je aangeven dat jij het zelf niet (zo) ziet. Bij een waan kun je benoemen dat je je zoiets niet goed kunt voorstellen. Maar pas nadat er vertrouwen is bij de patiënt en je zijn gevoel bevestigd hebt! Maak er geen strijd van!
Familie/verzorgenden Bij verhoogde deliergevoeligheid is het belangrijk dat
familie en verzorgenden vooraf weten waar ze op moeten letten (voortekenen) en wat ze eventueel kunnen verwachten. (Psycho)educatie is daarom gewenst: hoe kan familie het best reageren op de delirante patiënt?
Nazorg; patiënt en familie Een delier: Tast de autonomie aan Heeft invloed op andere symptomen (bv. pijn) Stigma van psychiatrische aandoening, “plotseling dement geworden” Belastend en beangstigend voor patiënt en naasten Patiënt wil het nooit meer meemaken ! Bij delier in palliatieve fase: invloed op rouwverwerking (“doodstrijd”)
Nazorg: patiënt en familie Video: “zorg na het verbleken van een delier”
Nadere toelichting/voorbeelden Iemand is snel afgeleid door prikkels uit de
omgeving wanneer hij/zij verbaal of non-verbaal reageert op geluiden of bewegingen die geen betrekking op hem/ haar hebben en die van dien aard zijn dat je geen reactie van hem/haar zou verwachten (het is bijvoorbeeld normaal dat iemand reageert op een harde gil op de gang, maar niet normaal als iemand reageert op een rustige vraag aan een andere patiënt).
Iemand heeft aandacht voor gesprek of handeling
als hij /zij verbaal of non-verbaal blijk geeft het gesprek of de handeling te volgen.
Iemand reageert traag op opdrachten wanneer het
handelen is vertraagd en/of er momenten van stilte/ inactiviteit zijn voordat tot handelen wordt overgegaan.
Iemand denkt ergens anders te zijn als hij/zij in
woorden of in handelen dit laat blijken (iemand die je bijvoorbeeld vraagt om iets te pakken wat op het dressoir ligt of iemand die de omgeving anders interpreteert dan als ziekenhuis)
Iemand beseft welk dagdeel het is als hij/zij in
woorden of handelen dit laat blijken (iemand die bijvoorbeeld midden in de nacht opstaat en wil douchen heeft meestal geen besef welk dagdeel het is).
Iemand herinnert zich recente gebeurtenis wanneer
hij/zij bijvoorbeeld juist kan vertellen of er bezoek is geweest of wat hij/zij gegeten heeft.
Iemand is snel of plotseling geëmotioneerd
wanneer hij/zij reageert met een heftige emotie zonder aanleiding of wanneer de heftigheid van de emotie niet in overeenstemming lijkt met de aanleiding (iemand die bijvoorbeeld zomaar begint te huilen of heel angstig wordt van wassen of woedend reageert als de thee koud is). Iemand ziet/hoort dingen die er niet zijn wanneer hij/zij hiervan verbaal (navragen!) of non-verbaal blijk geeft (bijvoorbeeld iemand die niet zichtbare voorwerpen wil verplaatsen of die reageert of mensen of dieren die er niet zijn).
Score per dienst wordt een totaal score berekend door het aantal omcirkelde enen op te tellen; de totaal score per dienst is minimaal 0 en maximaal 13. de totaal scores van drie diensten worden opgeteld tot de totaal score deze dag; de totaal score deze dag is minimaal 0 en maximaal 39. de DOS Schaal eindscore wordt berekend door de
totaal score deze dag te delen door 3; de DOS eindscore ligt tussen de 0 en 13
een DOS Schaal eindscore < 3 betekent dat de patiënt
waarschijnlijk niet delirant is, een DOS Schaal eindscore ≥ 3 betekent dat de patiënt waarschijnlijk wel delirant is*
Delier
kunststuk in de ouderengeneeskunde
Delier Mark Martens , SO Vivre Maastricht , Verenso congres, 30 november 2012 j.l. Eén van de eerste mentale ziektes die door medische schrijvers beschreven wordt
ληρος Mentale afwijkingen veroorzaakt door koorts, vergif of hoofdtrauma Relatie tussen fysieke en mentale aandoening delirare (Latijn) = buiten de schreef treden, ontsporen ληρος (Grieks) = wartaal, onzin Ἱπποκράτης
Delier 1967: Journal of Nervous and Mental Disease “Delirium has been for years the Cinderella of English-language psychiatry: taken for granted, ignored and not considered worthy of study…”
Onterecht, want… Verhoogde mortaliteit Slechtere uitkomst herstel Hoge mate van distress voor zowel patiënten als zorgverleners Verstoring van cognitieve functies kan tot een jaar aanhouden Grote impact op gezondheid en kosten in de gezondheidszorg!
Delier kenmerken
• Organische psychose • Wisselend (bewustzijn) over de dag/nacht • Spectrum stil tot motorisch onrust/agressie • Desoriëntatie
Delier
• Vraagt anticipatie ( casemanagement);
op kwetsbaarheid • Regelmatig bij complicaties op geriatrische zorgpaden (Giants) • Met name bij neurodegeneratieve aandoeningen (Dementie, Parkinson, MS, Chorea, NAH) • Decompensatie van het systeem (holistische crisis)
Delier
• Case finding • Psychoeducatie • Anticipatie ( casemanagement) op
kwetsbaarheid door structuur en draagkrachtversterking systeem; m.n. door dagopvang • Preventieve interventies ( studie Mark Martens); acute ouderengeneeskunde • Tijdelijke opname ; waar en hoe ?
Delier: risicofactoren >70 jaar
Slechts een klein deel beïnvloedbaar
Groot deel patiënten blijft at risk
Preventieve interventies zijn nodig!
Functionele beperkingen
Co-morbiditeit Afwijkende electrolyten Laag serumalbumine Hypothermie
Koorts
Psychofarmaca Visuele of auditieve beperkingen
Cognitieve stoornis Polyfarmacie Dehydratie
Malnutricie Afwijkende bloedglucose Blaascatheter
Ernstige ziekte, m.n. infectie, fractuur of CVA Depressie
Cochrane-review: Interventions for preventing delirium in hospitalised patients
Exclusie-criterium: verpleeghuispatiënten
Clustering van risicofactoren in verpleeghuispopulatie
Groot deel van verpleeghuispatiënten at risk
Behoefte aan evidence omtrent delier-preventieve interventies bij verpleeghuispatiënten
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol
Systematic review: conclusie Gebrek aan goede kwaliteit onderzoek naar delier-preventieve interventies in het VPH Softwarematige medicatiereview kan effectief zijn, maar een grotere studie is nodig. Gestructureerde proactieve consultatie kan effectief zijn, maar generaliseerbaarheid moet getoetst
Mogelijk effectief, maar grotere studies en toetsing van generaliseerbaarheid nodig: Profylactisch melatonine Thuis-revalidatie Profylactisch haloperidol Profylactisch rivastigmine is niet aangetoond effectief te zijn
Geneesmiddelen met een sterk anticholinerg effect Anti-aritmica: Anti-emetica: Antihistaminica: meclozine en promethazine. Anti-Parkinsonmiddelen: trihexyfenidyl.
disopyramide. cyclizine, dimenhydrinaat en meclozine. clemastine, cyproheptadine, dexchloorfeniramine, biperideen, dexetimide, orfenadrine, procyclidine en
Klassieke antipsychotica (fenothiazine-afgeleiden): chloorpromazine, alimemazine, Thioridazine. Atypische antipsychotica: clozapine en olanzapine. Spasmolytica: atropine, oxybutynine en tolterodine. Tricyclische antidepressiva.
Medicatie
Anticholinerge activiteit (in atropine-equivalent)
captopril
0,02
codeïne
0,11
dipyridamol
0,11
isosorbidedinitraat
0,15
furosemide
0,22
nifedipine
0,22
ranitidine
0,22
digoxine
0,25
theofylline
0,44
prednisolon
0,55
cimetidine
0,86
Delier behandeling
• DOS Delier Observatie Schaal • Brede pragmatische diagnostiek • DD dementie m.n. • Zo nodig opschalen • Oorzaak/complicatie wegnemen • Delier behandeling: – Haldol/Risperdal; evt. Lorazepam – Exelon
Pijnbeheersing • Non-verbale uiting van pijn
observeren. • Indien mogelijk pijnscore bijhouden. • Arts inschakelen.
Delier management
• Een succesvolle casus uit de praktijk van het afgelopen jaar
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine
Verstoord slaap-waakritme etiologische sleutelrol Diazepam
Flunitrazepam
Pethidine
Post-operatief (abdominaal), >70 jaar Thuis-revalidatie Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol
Waarschijnlijk underpowered Sedatie interfereert met diagnostiek delier
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine
Verstoord slaap-waakritme etiologische sleutelrol Afwijkende melatonine-levels bij delirante patiënten Profylactische orale melatonine-toediening
Thuis-revalidatie
Interne geneeskunde afdeling, >65 jaar
Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol
Underpowered
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine
Omgevingsfactoren rol bij delier Multidisciplinair revalidatieteam thuis Na ziekenhuisopname, i.p.v. in-hospital reval.
Thuis-revalidatie Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol
Mogelijk underpowered (lagere incidentie dan verwacht)
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine
Verstoorde cholinerge transmissie etiologische rol Reports over effectieve behandeling met rivastigmine Profylactische orale rivastigmine-toediening
Thuis-revalidatie
Electieve cardiale chirurgie, >65 jaar
Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol
Underpowered door lagere incidentie dan verwacht
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine
Haloperidol is geaccepteerde effectieve behandeling Profylactisch lage dosis haloperidol, oraal Electieve of acute heup-operatie, >70 jaar
Thuis-revalidatie Profylactisch lage dosis haloperidol, i.v. Profylactisch rivastigmine
IC na niet-cardiale chirurgie, >65 jaar
Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol Mogelijk underpowered (lagere incidentie dan verwacht)
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine
Bepaalde medicatie kan deliergevoeligheid vergroten Medicatiebewaking door software Nursing homes
Thuis-revalidatie Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol Underpowered voor sub-groep-analyse
Systematic review: resultaten Delirium Free Protocol Profylactisch melatonine
Multifactoriële etiologie Pro-actief consult met gestructureerd protocol Heup#-operaties, >65 jaar
Thuis-revalidatie Profylactisch rivastigmine Profylactisch haloperidol (2x) Softwarematige medicatiereview Gestructureerd consultatie-protocol Underpowered voor sub-groep-analyse
