Delier en Depressie in de terminale fase Karel Hoffmans huisartsconsulent IKST
06- /07
DELIER in de terminale fase
• • • •
Casus ‘uit de praktijk gegrepen’ Diagnostiek Behandeling Discussie
Uit de praktijk gegrepen…
Wat is een delier? • • • • • • •
Een toestandsbeeld ontstaan in korte tijd Patiënt is vaak angstig en verward Onrust of apathie Wisselend bewustzijn Vaak hallucinaties en/of waandenkbeelden Onderliggend somatisch lijden In principe reversibel
Delier - Klinische kenmerken • Prodromale symptomen als • Slaapstoornissen – Omkering dag nacht ritme
• onrust, angst, en irritatie/boosheid
• • • • •
Snel wisselend beloop Verminderde aandacht Bewustzijnsstoornis Psychomotore activiteit veranderd Verstoring waak - slaapritme
Delier - klinische kenmerken • • • • • •
Affectieve symptomen Veranderde waarneming Ongeordend denken en incoherent verhaal Desoriëntatie in tijd, plaats en persoon Geheugenstoornissen Neurologische afwijkingen
• Hypo-aktieve vs hyper-aktieve delier
Delier - predisponerende factoren • Verouderd en/of beschadigd brein – Dementie – Hersenmetastasen – Post-operatief
• • • •
Gehoor- en visus stoornissen Delier in de voorgeschiedenis Laag serumalbumine Alcoholmisbruik
Delier - luxerende factoren I W A T C H
• • • • • •
Infections: urineweginfectie, pneumonie Withdrawal: opiaten, benzodiazepines, drugs, psychofarmaca, nicotine, alcohol, corticosteroïden Acute metabolic disturbances: dehydratie, elektrolytstoornissen, hypercalciëmie, nier-en leverfunctiestoornissen Trauma: subduraal hematoom Central nervous system pathology: tumor, metastasen, verhoogde intracraniële druk, abces, ontsteking Hypoxia: verminderde longventilatie, decompensatio cordis met verminderde cerebrale perfusie, anemie
Veel voorkomende oorzaken Opioiden Urineretentie of obstipatie Infecties Onttrekking van alcohol/nicotine of medicijnen Dehydratie Lever- of nierfalen Zuurstofgebrek Hypercalciaemie
Delier D E A T H
- luxerende factoren
• Deficiencies: vitamine B1, nicotinezuur, vit B12 • Endocrinopathies: hypo- en hyperglykemie, hypo- en hyperparathyreoïdie, hyperthyreoïdie • Acute vascular: CVA, myocardinfarct • Toxins and drugs: opiaten, antidepressiva, scopolamine en atropine, benzodiazepinen, corticosteroïden, anticholinergica • Heavy metals
Delier DD
• • • •
Depressie Dementie Psychose Extreme angst / radeloosheid
Denk aan een delier bij / Denk bij een delier aan: • • • • • • • •
Onttrekking medicatie / middelen Urineretentie of obstipatie Dehydratie Stoornissen in slaap – waakritme Teveel / te weinig prikkels Stress, hevige emotie Bedrust Hevige pijn
Delier - niet medicamenteuze behandeling • Zoek naar oorzaak • Eenduidige en gerichte aanpak • • • • •
Bekenden Korte eenvoudige zinnen Rustige omgeving, lampje ‘s nachts, foto’s, klok Begrip tonen, ga niet mee in wanen Veiligheid
• Uitleg aan patiënt, familie en hulpverleners
Delier - medicamenteuze behandeling • Bij verwardheid haloperidol
0,5 - 2 mg elk uur herhalen tot effect
• Bij hevige onrust benzodiazepines toevoegen aan haloperidol, !! anders toename agitatie !! midazolam 30-100mg/24 uur sc lorazepam 1/2 – 2 mg po 4dd
Bijwerkingen haloperidol • Initiatiefverlies en emotionele afvlakking • Extrapiramidale bijwerkingen • parkinsonisme en acute dystonie • sufheid, duizeligheid • verwardheid, hoofdpijn
• Anticholinerge verschijnselen • droge mond, visus stoornissen • obstipatie en urineretentie
Om na te lezen • www.oncoline.nl • Boek IKC’ s : Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk • Informatiefolder delier IKA
DEPRESSIE in de terminale fase
• • • •
inleiding diagnostiek therapie discussie
Eind van ‘t leven en depressie • ‘ Meerdere verliezen’ • Geen hoop meer op genezing • Sombere stemming • Aanpassings stoornis • Depressie
Depressie
DSM IV – criteria
5 symptomen gedurende minstens 2 weken: • Depressieve stemming • Verlies van interesse of van plezier • Slaapproblemen • Psychomotore agitatie of juist remming • Moeheid of verlies van energie • Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige schuld • Concentratieverlies of problemen bij denken en/of beslissen • Terugkerende gedachten aan de dood Aanvullende voorwaarden: • zijn niet het gevolg van een lichamelijke ziekte • zijn niet toe te schrijven aan een rouwproces
Depressie - risicofactoren • • • • • • •
Eerdere depressies, familiaire belasting Fysieke beperkingen, ondervoeding Tumorlokalisatie Co-morbiditeit Hersenmetastasen On(der)behandelde Pijn Bijwerkingen van behandeling • • • •
Multilerende operaties Radiotherapie Chemotherapie en immunotherapie Medicatie - opioiden,benzo’s, coricosteroiden
Depressie moeilijk herkennen door… • Depressieve symptomen worden niet abnormaal gevonden • Ageism • De omgeving • heeft het zo druk dat het niet wordt opgemerkt • heeft te weinig ervaring om het op te merken • kijkt alleen naar lichamelijke symptomen • De patiënt geeft het niet aan • De patiënt zelf schrijft de depressieve kenmerken toe aan de situatie en/of aan de kwaal
Depressie herkennen in de terminale fase • De vraag ‘bent u depressief?’ • Psychologische indicatoren: • Sombere stemming • Anhedonie • Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige schuld • Gevoelens van hopeloosheid • Doodswens of suicidegedachten • H.A.D.S.
Ik voel me gespannen: Meestal Vaak Af en toe, soms Helemaal niet
Ik heb het gevoel dat alles moeizamer gaat: Bijna altijd Heel vaak Soms Helemaal niet
Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot: Zeker zo veel Wel wat minder Duidelijk minder Eigenlijk nauwelijks nog
Ik heb een soort angstig, gespannen gevoel in mijn buik: Helemaal niet Soms Vrij vaak Heel vaak
Ik heb een soort angstgevoel alsof er iets vreselijks zal gebeuren: Jazeker, en vrij erg Ja, maar niet zo erg Een beetje, maar het hindert me niet Helemaal niet
Het interesseert me niet meer hoe ik eruit zie: Inderdaad, helemaal niet meer Niet meer zoveel als eigenlijk zou moeten Het interesseert me wel, maar iets minder dan vroeger Het interesseert me nog net zoveel als vroeger
Ik kan best lachen en de dingen van de vrolijke kant zien: Net zoveel als vroeger Nu wel wat minder Duidelijk minder Helemaal niet
Ik ben onrustig en voel dat ik iets te doen moet hebben: Inderdaad, heel duidelijk Duidelijk Enigszins Helemaal niet
Ik maak me ongerust: Heel erg vaak Vaak Af en toe, maar niet zo vaak Heel soms
Ik verheug me van tevoren op dingen die komen gaan: Net zoveel als vroeger Een beetje minder dan vroeger Veel minder dan vroeger Bijna nooit
H.A.D.S Hospital Anxiety & Depression Scale
Depressie
differentiaal diagnose
• Tgv medicatie of bijkomende ziekte • Hypoactief delier • Dementie
Depressie - niet-medicamenteuze behandeling • Een ‘actief luisterend’ oor • • • • •
Uitnodigend Steunend en structurerend Aandacht voor autonomie en hoop Aandacht voor activiteit en rust Haalbare doelen stellen
• Uitleg aan patiënt en naasten • Pas op voor overdracht van gevoelens van hopeloosheid van patiënt naar hulpverlener
Depressie - medicamenteuze behandeling • Algemene regels: • Adequate dosering • effect 2-3 weken afwachten • 4-6 maanden voortzetten.
• TCA’s bij slaapstoornissen of neuropatische pijn • SSRI’s minder bijwerkingen en additionele werkingen. • Keuze: anticipeer op verloop ziekte en beschikbare tijd
Ritalin ® (Methylphenidate) • Centraal stimulerend middel • Het anti-depressief effect treedt binnen 2 tot 3 dagen op • Additionele effecten: – – – –
Verbetering eetlust Vermindering moeheid Vermindering van sufheid door opiaten Versterking analgetische werking van opiaten
Ritalin ® (Methylphenidate) • Bijwerkingen:
– Rusteloosheid, angst, agitatie, psychose – Slapeloosheid – Transpireren, hoofdpijn, palpitaties
– Niet gebruiken bij geagiteerde of angstige patiënten
• Dosering:
– Start: 5mg om 8 en 12 uur – Effect na 2-3 dagen – Bij uitblijven van effect ophogen tot maximaal 2 x 10 mg op dezelfde tijden
Vragen ?
Hoe ga je om met een euthanasie verzoek van een depressieve patient ?
