Symptoombestrijding in de terminale fase Dr Peter Burvenich
Frekwentste symptomen:% • • • • • • • • •
Pijn (62) zwakte (39) constipatie (34) nausea en braken (30) dyspnoe (26) angst (20) verwardheid (16) anorexie (14) depressie (8)
• • • • • • • •
Incontinentie (8) lymfoedeem (7) huidproblemen (5) schimmels (5) mondproblemen (4) ascites (3) dysfagie (2) hoest
Zwakte-Anorexie-Cachexie Vooraf corrigeerbare oorzaken aanpakken(1) • • • • • • • •
Anemie Hypercalcemie Hypokaliëmie Myopathie Depressie Chemotherapie Radiotherapie Corticoïden
• • • • • • • •
Bloedtransfusie. Epo. Bifosfonaten Kaliumsupplement Corticoïden Begeleiden, medicatie Herevalueren Herevalueren Reduceren
Zwakte-Anorexie-Cachexie Vooraf corrigeerbare oorzaken aanpakken(2) • • • •
Diuretica Slapeloosheid Uitputting Infectie
• Deshydratatie • Malnutritie
• • • •
Reduceren Pijntherapie, medicatie Alles (!)evalueren Antipyretica, antibiotica • Vochttoediening • Dieet, Prosure
Obstructie- subobstructie • Aanpak – Maagsonde overwegen, na overleg – Derivatieve heelkunde overwegen - stenting – Octreotide(Sandostatin) tot max. 3x500µg sc dd – Buscopan tegen kolieken – Primperan, Litican, Haldol symptomatisch – Corticosteroiden – Sedativa symptomatisch
Gastro-intestinale obstructie ► De (terminaal) palliatieve patiënt is de patiënt die zal/mag overlijden. Wordt dit door alle betrokkenen goed begrepen? ► Er is geen verplichting om IV of SC vocht te geven ► Bij overvloedig braken kan men een maagsonde/venting gastrostomie overwegen ► Medicamenteuze aanpak ► In een vroeger stadium een heelkundige derivatie overwegen en multidisciplinair overleggen
Maagsonde? ► Kan overwogen worden bij massaal braken (met suctie is dit duidelijk efficiënter) ► Wordt door nogal wat mensen slecht verdragen. Een PEG-sonde is zeker meer comfortabel. ► Misschien kan men een maagsonde van korte duur overwegen tot wanneer de medicatie en de vochtbeperking de vochtproductie doet verminderen ► Bij de meeste mensen kan men verder zonder maagsonde ► Kleine hoeveelheden vocht per os zijn toegestaan ► Communicatie hierover
Deshydratatie - Dorst • Heeft voordelen: verminderen van diurese, secreties, oedemen, ascites, braken, wondvocht, sensoriële beleving • Heeft nadelen: droogte van de mucosae, dorst, makkelijker doorligwonden, delirium door veranderde metabolisering van geneesmiddelen
Deshydratatie- Dorst (2) • Het dorstgevoel staat niet in relatie tot de deshydratatie • Het vochtverlies dient niet volledig gecompenseerd te worden voor het verminderen van het dorstgevoel. • Ijsblokjes, mondbevochtiging doen het dorstgevoel verminderen • SC toediening van 500 tot 1000cc kan reeds volstaan
Icterus-Jeuk • Galwegobstructie: overweeg plaatsen van biliaire stent • Leverfalen: antihistaminica, Questran, paroxetine (Seroxat), Diprivan? • Lokale behandeling met mentholtalk en/of hydraterende crèmes • Toenemende klacht bij warmte: zorgen voor een frisse kamer
Dyspnoe Oorzaak-Behandeling (1) • • • • • • • •
Pleuravocht Obstructie Infectie Lymfangitis Longvolume Embool Radiatie fibrose VCScompressieS
• • • • • • • •
Evacuatie, pleurodese Laser, radiotherapie Antibiotica Corticoïden,Rtherapie Corticoïden, O Anticoagulantia Bronchodilatoren, M+ Cortico, R- therapie
Dyspnoe Oorzaak-Behandeling (2) • Abdominale distensie • Anemie • Cardiaal
• Causaal • Bloedtransfusie, Epo • Causaal
Dyspnoe Behandeling • Morfine geeft vermindering van AHfrequentie • Morfine: 30 mg dd, om de 4 uur 5 mg sc, evt. Graseby pomp • Reeds onder Morfine: dosis met 50% • Verder corticoïden, lucht bevochtigen, bronchodilatoren, evt. onder aerosol, sedativa
Hoest Oorzaken • • • • •
Sputumproductie R/ expectorans Infectie R/ antibiotica Maligne obstructie R/ Laser R-therapie Gastro-oesofageale reflux R/ PPI Speeksel aspiratie R/ atropine, scopolamine
Ruggemergscompressie • Door tumorlocalisatie in de wervelzuil, verder uitbreidend tot in het ruggemerg • Symptomen: lokale (bandvormige) pijn, uitstralend naar de ledematen met gevoelsstoornissen en parese (spierzwakte) tot plegie, para- of tetra-. Soms met verlies van continentie
Ruggemergscompressie • Behandeling: de functionele uitkomst hangt af van de snelheid van handelen!! • Een urgentie dus • Medrol in hoge dosis • Radiotherapie • Heelkunde • Chemotherapie
Vena cava superior compressie syndroom • Wat?: tumorale obstructie van de vena cava superior • Symptomen: zwelling van gelaat schoudergordel en armen. Uitzetting van de venen van nek en borstkas. Dyspnoe. Hartfalen. • Behandeling: hoge dosis Medrol. Radiotherapie. O²-toediening. Diureticum. Bedrust. Morfine.
Hypercalcemie • Veroorzaakt door: 1. Botmetastasen (botafbraak) 2. Productie door de tumorcellen van een parathormoon-achtige substantie (paraneoplastisch fenomeen) • Symptomen: polyurie, anorexie, nausea, braken, verwardheid, spierzwakte, constipatie • Behandeling: IV fysiologisch serum, IV bifosfonaten, corticoïden bij lymfoom
Reutel • Niet lastig voor de zieke • Wel voor de omstaanders • R/ Scopolamine: reduceert secreties, is bronchodilaterend: sc, tot max. 0,5 mg/4u • R/ Robinul: im, iv, 0,1 à 0,2 mg/6u • R/ Atropin: sc, 0,25 à 0,75 mg/4u • R/ Buscopan: sc 20 mg/4à6u
Palliatieve sedatie • getitreerd toedienen van slaapmedicatie aan een terminale patiënt • bij ondraaglijk (bepaald door de patiënt) fysisch en/of psychisch lijden bij een patiënt met een (pre)stervend lichaam • pijn die niet afneemt ondanks optimale palliatieve totaalzorg(=refractair symptoom)
Medicatie • • • • • • • •
Corticoïden: Aacidexam sc 5-10 mg dd 1. Anorexie Cachexie 2. Pijnlijke levermetastasen 3. Intestinale obstructie 4. Hypercalcemie bij lymfomen 5. VCSC syndroom 6. Hersentumoren-ruggemergscompressie 7.
Medicatie • • • •
Primperan, Motilium, Litican Nausea – Braken: bij Paralytische ileus Gastroparese
Medicatie • Haldol: bij • Nausea-braken: door opioïden: 2,5 tot 10 mg (po, sc) • Delier (iatrogene oorzaken uitsluiten): 5-10 mg • Alternatief: levomepromazine: Nozinan • 5 HT3 receptor antagonisten: Ondansetron ea
Medicatie • Benzodiazepines • Dormicum: bij onrust: 2,5 tot 5 mg sc. Onderhoud: 15-30 mg/24u sc (spuitpomp) of IV • Dormicum : bij (palliatieve) sedatie: 30 – 60 – 90 – 120 mg/24 u • Dormicum en/of Temesta (sc of iv): delier • Etumine: bij palliatieve sedatie: 20 – 160 mg sc of iv
Medicatie • • • •
Octreotide Verminderen GI secreties bij obstructie Overvloedige diarree 0,5 – 1,5 mg/ 24u sc, of retard vorm: prijs!
Medicatie • Scopolamine • Voorkomen/ behandelen doodsreutel 1,5 mg/ 24 u sc of IV (belang van vocht beperking) • Kan ook met Robinul 0,1 – 0,2 mg/6 u
www.pallialine.be (FPZV) www.pallialine.nl
