Symptoomcontrole in de terminale fase Dr. M. De Laat Anesthesie - palliatieve zorg UZ Gent
Inleiding Levenskwaliteit
prioritair Anticiperen op symptomen en andere problemen Doel: waardige dood, verwerking van verlies door naasten Taak van alle zorgverleners Taak van de apotheker
Kenmerken van de terminale fase Nieuwe
symptomen (doodsreutel, rusteloosheid) Verergering bestaande symptomen (Pijn, dyspnoe) Aandachtsproblemen Sufheid en desoriëntatie Afwijzen vocht/voeding Problemen met inname medicatie
Terminale fase: algemene aanpak (H)erkennen
symptomen Overbodige medicatie stoppen Interventies stoppen Symptoomcontrole = topprioriteit Continue evaluatie Communicatie met patiënt/familie en zorgverleners
Waarheidsmededeling Ook
in deze fase belangrijk
Patiënt
wijzen op nakende dood Comfort verzekeren Gevolgen van comfortmedicatie bespreken (sedatie, levensverkorting,...) Afscheid nemen mogelijk maken Cave: tijd van overlijden niet precies in te schatten (belangrijk voor familie)
Frequente symptomen Slaperigheid
en verwardheid 55% Doodsreutel 45% Rusteloosheid 43% Pijn 26% Dyspnoe 25% Nausea en braken 14%
Pijn Morfine
eerste keuze
Effectief
en eenvoudig te converteren naar SC toediening Eenmalige verhoging volstaat voor 2/3 patiënten Opiaten
niet stoppen bij onbewuste patiënt Fentanylpatch zinloos Gebrekkige pijncontrole verhoogt lijden bij patiënt , familie en zorgverleners (rouwproces)
Dyspnoe Zeer
verontrustend voor patiënt en omgeving Tachypnoe en angst verminderen Morfine Benzodiazepines Luchtbevochtiging Aanwezigheid
van bekenden Zuurstof enkel bij hypoxie
Dyspnoe: behandelingsschema Morfine 5mg/4h of verhogen met 30 à 50% over 24h Individuele titratie tot ademhalingsfrequentie 15-20 Bij angst of onvoldoende effect morfine: associeer
Lorazepam po: 1-2.5 mg. Eventueel herhalen na 6 tot 8 h
Diazepam po : 3 x 5-10mg/dag
Midazolam sc: 5mg of 15-60mg/24h
of of
Doodsreutel Ontstaat
t.g.v. secreties in trachea en larynx bij verminderd bewustzijn Vnl. belastend voor familie en zorgverleners (Informatie aan familie belangrijk) Therapie Preventie
(tijdig starten anticholinergica) Half zittende houding (Aspiratie)
Doodsreutel: behandelingsschema Therapie
starten voor doodsreutel optreedt
Hyoscinehydrobromide
SC: 0,25-0,5 mg/4h (1,5-
3mg/24h) Hyoscinebutylbromide SC: 20 mg/4-6h (60-120 mg/24h) Glycopyrroniumbromide SC: 0.2 mg/4h (max.0,8-1,2 mg/24h
Tachypnoe Luidruchtige,
versnelde ademhaling bij onbewuste
patiënt. Stresserend voor omgeving, indruk van lijden Behandelingsplan Geef
extra dosis opiaten SC Naargelang noodzaak herhalen Associeer ev. midazolam bolus of continue
Rusteloosheid/verwardheid Medicatie herbekijken Overweeg opstarten van benzodiazepines en/of van neuroleptica Verminder opiaten bij vermoeden toxiciteit Rustige omgeving, aanwezigheid van naasten Goede ondersteuning van naasten Emotionele en spirituele angst patiënt verlichten
niet medicamenteuze zorg palliatieve sedatie overwegen
Rusteloosheid/verwardheid behandelingsschema Haloperidol
2.5-5mg bolus, 5-20 mg/24h (oraal of
SC) Midazolam SC: 2.5-10mg bolus, 15-60 mg/24h Ev. associatie midazolam-haloperidol Alternatief: diazepam rectaal/lorazepam sc
Nausea/braken Medicatie
SC of rectaal toedienen (Combinatie van) anti-emetica afhankelijk van uitlokkende factor Overweeg plaatsen SC spuitpomp Maagsonde slechts in uitzonderlijke omstandigheden Indien oncontroleerbaar overweeg palliatieve sedatie
Urineretentie Vaak
vergeten
Frequent
Kan
bij stervenden
onrust veroorzaken
Eénmalig
sonderen of blaassonde
Urgenties: epilepsie Indien eventuele anticonvulsiva niet langer oraal mogelijk, overschakelen op benzodiazepines SC of rectaal Bij epileptische aanval:
Diazepam 10 mg rectaal (herhalen na 15’, daarna 10 mg 2-3 x/24h) Midazolam 5 mg SC (herhalen na 15’, eventueel continu 30-60 mg SC/24h) Lorazepam: 2 tot 4 mg SC of 8 –16 mg/24 h Indien oncontroleerbaar: Pentothal 100 mg/30’ (liefst IV) continu 200-600 mg/24h
Urgenties: acute bloeding Detecteer risicopatiënten Blijf kalm, voorzie groene chirurgische doeken of donkere handdoeken en blijf bij de patiënt tot overlijden. Bij bloeding: medicatie liefst IV of IM
Midazolam 10 mg IV of IM, te herhalen tot slaap of overlijden Ketamine 150 mg IV of 500 mg IM (2 injectieplaatsen) 4-uurs-dosis morfine in bolus + midazolam 10 mg SC elke 5 – 10’ tot slaap of overlijden
Besluit
Kwaliteit van symptoomcontrole verhogen door Anticiperen en geven van richtlijnen Opleiding Specifieke medicatie Omkadering door andere zorgverleners
Meest gebruikte medicatie in de laatste drie levensdagen: Morfine Midazolam Hyoscinehydrobromide Haloperidol
Toedieningswijzen van medicatie Subcutaan
toedienen van medicatie Subcutane spuitaandrijver Mengen van medicatie in de spuitaandrijver
Subcutaan toedienen van medicatie Indicatie
: als perorale weg niet mogelijk is
Misselijkheid/braken,
slikstoornissen Verminderd bewustzijn of algemene zwakte Darmobstructie Op verzoek patiënt Indien snelle pijncontrole of hoge doses nodig
Subcutaan toedienen van medicatie Gemakkelijk,
veilig, efficiënt Piekplasmaconcentraties na 15 tot 30 min Meeste medicatie SC route niet vermeld Gebaseerd op ervaring SC is niet hetzelfde als IM Tragere
resorptie Lagere biologische beschikbaarheid Sneller lokale irritatie
Subcutaan toedienen van medicatie
Toegelaten medicatie
Niet geregistreerd voor SC gebruik
Morfine en diamorfine, hyoscinehydrobromide en hyoscinebutylbromide, octreotide haloperidol, furosemide, dexamethasone, ketamine, ketorolac, lorazepam, midazolam, metoclopramide, alizapride, ranitidine, ondansetron, tropisetron.
Nooit SC toegediend
Antibiotica, diazepam, NSAID
Voordelen van de SC spuitaandrijver Gemakkelijk
in gebruik, wordt goed verdragen Gebruik is niet beperkt tot de terminale fase Effectief, constante plasmaspiegels Verschillende medicaties samen toedienen
Beschrijving spuitaandrijver SIMS Graseby Twee types: MS16A - MS26
Afstelling gebaseerd op mm, niet ml!! MS16A: mm/h MS26: mm/d
14 ml = 48 mm MS16A: 2mm/h MS26: 48mm/d
Gebruik luerlock spuit op aanzetstuk
Gebruik spuitaandrijver MS26
boostknop niet aanbevolen voor doorbraakpijn Geen
lock out-periode Meestal combinaties van medicatie Dosis te laag om efficiënt te zijn Gebruik
beschermhoes 9V batterij voor 50 dagen
FAQ Mengsel verdunnen? Met water! Cross-over periode? Niet nodig! Dosis voor doorbraakpijn voorzien? Ja! Fentanylpatch ? Behouden! Bij irritatie
Mengsel verdunnen Hyaluronidase 1500 eenheden t.h.v. insteekplaats eenmalig of 1mg dexamethasone in de spuit oplossen Gebruik tefloncatheter, geen vleugelnaald
Mengen van medicatie Zeer
frequent gebruikt Niet toegelaten volgens de produktlicentie Praktische ervaringen, weinig wetenschappelijk onderbouwd Gegevens over compatibiliteit beschikbaarverenigbaarheidstabellen
Mengen van medicatie
Problemen Snellere degradatie Kristalisatie Interactie met ontstaan van inactieve of potentiëel toxische stof
Praktijk Enkel controle op neerslag, helder kleurloos mengsel Effectief: klinische ervaring Mengsel verdunnen tot 14 of 16 ml, toedienen over 24 h Geen blootstelling aan zonlicht of hoge temp
Referentie ‘
The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care’ A.Dickman C.
Litlewood J. Varga
Pijnstillers Opiaten
(geen maximale dosis)
Morfine Klassieke
ampullen 10-20-30mg/ml (andere concentraties
mogelijk) Subcutaan = 2x per os Diamorfine Bestellen
via apotheek 2x morfine Grotere oplosbaarheid in water: hogere concentraties mogelijk per volume
Pijnstillers Niet-opiaten
NSAID’s:
Diclofenac Botpijn Gal- en nierkolieken Aparte spuitpomp! Oplossen in fysiologische oplossing Snellere irritatie op injectieplaats
Ketorolac Botpijn Maagprotectie nodig! Oplossen in fysiologische oplossing Combinatie met diamorfine
Ketamine Indicaties Moeilijk
controleerbare neuropathische pijn
NMDA-antagonist 50
– 360mg/24h Bijwerkingen: hallucinaties, nachtmerries, agitatie associëren
met haloperidol of midazolam
Benzodiazepines
Midazolam Basismedicatie op einde van het leven Bij angst – stuipen – myoclonus – terminale agitatie –hik 1mg/ml (flacons 5cc) - 5mg/ml (flacons 3 en 10cc) Paradoxale reactie mogelijk! 15 - 120mg/24h
Lorazepam Tweede keuze Indicaties idem 8mg-16 mg/24h
Barbituraten Phenobarbital
(Pentothal)
Stuipen Refractaire
agitatie Palliatieve sedatie Euthanaticum 200
– 600mg (max. 1200 mg)/24h Aparte insteekplaats en spuitaandrijver (slecht oplosbaar!)
Corticoïden Dexamethason Frequent
gebruik bij anorexia, cachexie, levermetastasen, neuropathische pijn, intracraniële drukstijging, hersenmetastasen, nausea en braken t.g.v. obstructie Dosis: 5 – 15mg/24h meestal éénmalige toediening Maagprotectie bij hoge dosis of combinatie met NSAID
Anti-emetica
Metoclopramide Indicatie: nausea en braken t.g.v. maagstase, subobstructie, medicatie 30-60mg/24h Niet bij Parkinson Niet associëren met anticholinergica
Alizapride Indicatie : nausea en braken 200 mg/24 h
Anti-emetica Ondansetron Tweede
keuze (kostprijs) 24 mg/24 h Andere indicaties
Pruritus door cholestase - Diarree t.g.v. Carcinoïed syndroom
Neuroleptica Haloperidol Nausea
en braken Agitatie Dosis
: 2.5 –10mg/24h (nausea) 10-30mg/24h (agitatie) Niet bij terminale agitatie met myoclonus (verhoogt kans op stuipen) Bijwerking: extra-pyramidale stoornissen
Secretieremmers Indicatie Koliek
bij intestinale obstructie Doodsreutel verminderen respiratoire en speekselsecreties Hyocinebutylbromide bij koliekpijn Glycopyroniumbromide, geen sedatie Hyocinehydrobromide: sedatie, anti-emetisch, paradoxale reactie
Secretieremmers Octreotide
(Sandostatine)
0,5
tot 1,5mg/24h Oplossen in fysiologische oplossing Indicaties Gastro-intestinale
obstructie Grote hoeveelheden braken Diarree bij carcinoïed syndroom
Zorgcoördinatie ‘Palliatieve zorg in terminale fase is meer dan goede symptoomcontrole’ Mogelijk in elke setting (ook thuis) Anticiperen problemen essentieel Gespecialiseerd team Voldoen aan basisvoorwaarden
Basisvoorwaarden Beschikbaarheid
arts Beschikbaarheid alternatieven voor perorale medicatie Voorzorgsmaatregelen voor crisissituaties Ondersteuning voor patiënt, familie en zorgverleners
Beschikbaarheid arts Belangrijk
voor symptoomcontrole Psychologische steun voor patiënt en omgeving Goede telefonische bereikbaarheid Palliatief team kan ondersteunen
Alternatieven perorale medicatie Slikproblemen
en bewustzijnsverlies frequent Subcutane toediening te overwegen Rectale toediening Stoppen van niet essentiële medicatie
Voorzorgsmaatregelen voor crisissituaties Voldoende
medicatie (ook bij patiënt thuis!) Duidelijke orders aan VP of familie Anticiperen op emoties en stress bij familie en zorgverleners Omringing door professionelen
Ondersteuning Stress
bij familie en zorgverleners
Vrees
om tekort te schieten Lijden niet kunnen aanzien Aanvang terminale fase niet (h)erkennen Aanmoedigen, informeren, luisteren, aanwezig zijn Gespecialiseerd team inschakelen
Tekenen van naderende dood Steeds
zwakkere pols Dalende bloeddruk Oppervlakkige, onregelmatige ademhaling Verminderd bewustzijn, coma Koude huis, spitse neus Bleke, cyanotische ledematen, Lijkvlekken
