evaluatie pilot
Besluitvorming in de palliatieve fase
beslisschijf Begin 2006 zijn de VIKC-richtlijnen voor de palliatieve zorg en het zakboekje verschenen. Het IKMN en het UMC Utrecht hebben twee instrumenten ontwikkeld die zorgverleners ondersteunen bij het toepassen van deze richtlijnen en bij de besluitvorming in de palliatieve fase: een Beslisschijf en Samenvattingskaarten. Samen structureren zij het denken en handelen in de palliatieve fase; ze helpen zorgverleners bij het maken van een proactief beleid. De Beslisschijf en de Samenvattingskaarten zijn zowel individueel te gebruiken als bij het systematisch bespreken van de patiënt tijdens een multidisciplinair overleg. We hebben de Beslisschijf en de Samenvattingskaarten eind 2006 getest in vijf instellingen in de IKMN-regio. In deze pilot zijn de deelnemers eerst geschoold in het gebruik van de instrumenten. Vervolgens kregen ze coaching tijdens een multidisciplinair overleg in hun instelling. De resultaten en bevindingen van de pilot hebben we samengevat in dit evaluatieverslag.
palliatieve zorg
Eén conclusie is duidelijk: de pilot was een succes. De Beslisschijf en de Samenvattingskaarten zorgen ervoor dat de besluitvorming op een meer systematische wijze tot stand komt, en dat zorgverleners de hulpvraag en prioriteiten van de patiënt vanzelfsprekend als uitgangspunt voor het beleid nemen. Alle instellingen zijn enthousiast en gaan door op de ingeslagen weg. Op grond van de uitkomsten van de evaluatie hebben we de instrumenten en de trainingsmethode op details aangepast. Najaar 2007 kunnen we het als compleet pakket aanbieden aan de zorginstellingen.
besluitvorming
>
Wat is palliatief redeneren? Palliatief redeneren is een systematische methode om complexe problemen bij patiënten in de palliatieve fase te analyseren en de beste keuzes voor behandeling en zorg te maken. Hieruit ontstaat optimaal inzicht in wat er met de patiënt aan de hand is en wat hij wel of niet wil en kan. Eerst breng je de actuele en potentiële problemen in kaart. Vervolgens formuleer je voor elk probleem een werkhypothese met daarin het probleem en de oorzakelijke factoren. Daarop baseer je het beleid, dat geëvalueerd en zo nodig bijgesteld wordt. Door de methodiek van het palliatief redeneren toe te passen maak je de besluitvorming transparant en de kwaliteit van zorg beter toetsbaar. Meer informatie over palliatief redeneren vindt u in de inleiding van het VIKCrichtlijnenboek ’Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk’ (de Graeff e.a., 2007) en in het proefschrift ’In palliative cancer care symptoms mean everything’ (Teunissen, 2007).
Beslisschijf en Samenvattingskaarten De Beslisschijf ondersteunt de hulpverlener bij het palliatief redeneren. De vier fasen van het palliatief redeneren staan als volgt geformuleerd op de Beslisschijf: Fase 1: Breng problematiek in kaart Fase 2: Vat problematiek en beleid samen Fase 3: Maak afspraken over evaluatie van beleid Fase 4: Stel beleid zo nodig bij en blijf evalueren. De Samenvattingskaarten geven per symptoom de inhoud van de richtlijn weer volgens de vier fasen van het palliatief redeneren. Er zijn Samenvattingskaarten gemaakt voor de elf meest voorkomende symptomen: anorexie en gewichtsverlies, dehydratie en vochttoediening, delier, depressie, droge mond, dyspnoe, ileus, misselijkheid en braken, obstipatie, pijn en vermoeidheid.
-
In de pilot zijn de trainingsmethode en instrumenten in verschillende settings getest: een high care hospice: Johannes Hospitium Vleuten een verpleeghuis: palliatieve unit van verpleeghuis Rosendael, Utrecht een bijna-thuis-huis: Hospice Utrecht een perifeer ziekenhuis: palliatieve unit van het ZUWE Hofpoort Ziekenhuis, Woerden een academisch ziekenhuis: verpleegafdeling Medische Oncologie van het UMC Utrecht.
producten
trainingsm
Trainingsmethode Tijdens een intakegesprek bespraken we met de deelnemers op welk moment zij de Beslisschijf en Samenvattingskaarten het beste konden toepassen in de dagelijkse praktijk van hun organisatie. Scholing ‘palliatief redeneren’ De deelnemers aan het patiëntenoverleg volgden een scholing bestaande uit: – instructie over de pilot – uitleg over palliatief redeneren met behulp van de Beslisschijf en een Samenvattingskaart – oefenen met de hulpmiddelen aan de hand van een casus. Coachperiode Tijdens het multidisciplinaire overleg of de ochtendvisite oefenden de deelnemers het werken met de Beslisschijf en Samenvattingkaarten op casussen uit de eigen praktijk. Zes weken lang, eenmaal in de week was daarbij een verpleegkundig specialist als coach aanwezig, die de deelnemers ondersteunde.
Wat hebben we geleerd van de pilot? Richtlijnenboek De VIKC-richtlijnen palliatieve zorg waren bij alle pilot-instellingen bekend. Het VIKC-Richtlijnenboek en het Zakboekje werden regelmatig gebruikt. De deelnemers gaven aan vooral behoefte te hebben aan systematiek in de besluitvorming. Beslisschijf De deelnemers vinden dat het palliatief redeneren met behulp van de Beslisschijf het systematisch bespreken van de patiënt verbetert en structureert. De artsen en verpleegkundigen werden zich bewust van lacunes in de anamnese. Het werken met de Beslisschijf geeft structuur aan de patiëntenbespreking in het algemeen en aan de besluitvorming in het bijzonder.
Zorgcoördinator: ‘We bespreken nu wat mogelijke complicaties bij de gasten kunnen worden, en hoe de vrijwilligers en wijkverpleegkundigen daarmee zouden kunnen omgaan. De arts kan anticiperen op problemen en daarvoor al een recept uitschrijven. Medicatie kan daardoor direct gestart worden zodra een gast die nodig heeft. Dat voorkomt onnodig wachten en dus onnodig lijden.’ De Beslisschijf bevordert het multidisciplinair werken en fungeert goed als procesbewaker. Het gebruik ervan zet artsen en verpleegkundigen aan tot een multidisciplinaire manier van denken. Zodra deze nieuwe manier van werken bij alle deelnemers aan het overleg geïntegreerd is in het denken en handelen, wordt het gebruik van de Beslisschijf minder nodig. Bij wisselingen in de teamsamenstelling is de Beslisschijf echter weer nodig als procesbewaker. De Beslisschijf zet aan tot het gezamenlijk formuleren van een werkhypothese. Hierdoor worden de oorzakelijke factoren van een probleem besproken, wat voorheen niet het geval was. Uit de pilot bleek verder dat de instrumenten beter werken in een wekelijks multidisciplinair overleg dan in de dagelijkse ochtendvisite. In het multidisciplinair overleg blijft de samenstelling van het team namelijk grotendeels hetzelfde; dit overleg is geheel gericht op het uitgebreid bespreken van een specifieke patiënt. Bij de dagelijkse ochtendvisite daarentegen wisselt de samenstelling en worden ook veel praktische zaken besproken. Er is dan vaak te weinig tijd om alle patiënten uitgebreid te bespreken.
methode
pilot
Samenvattingskaarten Het tegelijk introduceren van Beslisschijf en Samenvattingskaarten was bij nader inzien te veel voor een traject van zes weken. De meeste deelnemers zijn er niet aan toegekomen om de Samenvattingskaarten in de praktijk te gebruiken. Ze geven wel een duidelijke structuur bij het behandelen van de casus tijdens de scholing en waren ook nuttig bij individuele coachmomenten. Trainingsmethode Als start voor de training krijgt de scholing een positieve beoordeling. Het is een goede manier om met de hulpmiddelen het palliatief redeneren te oefenen. Naar aanleiding van de feedback van de deelnemers gaan we voortaan in de scholing een casus uit de eigen praktijk bespreken in plaats van een algemene casus. De coachbehoefte van artsen en verpleegkundigen is verschillend. Artsen zijn vanuit hun opleiding al gewend om klinisch te redeneren. Het formuleren van een werkhypothese is voor beiden nieuw; alle deelnemers vonden dat dan ook moeilijk. We gaan daar in het vervolg tijdens de scholing en coaching meer ondersteuning bij geven. Daarbij hebben met name de verpleegkundigen behoefte aan een manier om het besprokene en beredeneerde te verwerken in het patiëntendossier.
Coach: ‘Bij het in kaart brengen van de problematiek bleek dat het voor de verpleegkundige niet altijd duidelijk was wat zijn of haar inbreng is op het gebied van prioriteiten, observaties, metingen en evaluatiemomenten. De arts denkt vaak dat de verpleegkundige de oorzaken van een probleem weet, terwijl dat niet altijd gecommuniceerd is of niet genoteerd in het verpleegdossier. Daarom is het gezamenlijk bespreken van de werkhypothese zo belangrijk.’
De weergegeven instrumenten zijn op basis van de uitkomsten van de pilot inhoudelijk aangepast
samenvattingskaarten Tot slot Zowel de hulpmiddelen als de trainingsmethode zijn in de verschillende instellingen bruikbaar. Voor alle instellingen geldt dat het werken met de Beslisschijf effect heeft op de structuur van de zorg. Het is belangrijk dat een arts of verpleegkundige (liefst beiden) binnen de organisatie een constante factor vormt in het multidisciplinair overleg, bijvoorbeeld als voorzitter. De pilot toonde niet specifiek aan hoeveel effect deze methode heeft op de kwaliteit van de patiëntenzorg. Het effect op de patiënt zal zeker verder onderzocht moeten worden. Er kwam wel uit de pilot naar voren dat de afstemming op de wensen van de patiënt explicieter op de Beslisschijf vermeld moet worden. Deze aanpassing nemen we mee in de volgende versie.
Uiteindelijk draait palliatief redeneren immers om de patiënt!
Bent u geïnteresseerd in deze methode? We bieden u een basistrainingsmethode aan die bestaat uit een startbijeenkomst, een scholing, een coachperiode en een slotbijeenkomst. De trainingsmethode kan uitgebreid worden, bijvoorbeeld met extra scholing over specifieke symptomen. Een consulent van het Palliatieteam Midden Nederland ondersteunt bij de toepassing van de trainingsmethode in het multidisciplinaire team.
meer informatie Wilt u zich aanmelden of heeft u vragen over de trainingsmethode? Neem contact op met het secretariaat van het IKMN (telefoon 030 233 80 60) of met uw netwerkcoördinator palliatieve zorg.
Uitgave van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland | t 030 233 80 60 |
[email protected] | www.ikcnet.nl/ikmn