Patiëntveiligheid
Prof. dr. L. Herregods Dienst Anesthesie UZ Gent
18 oktober 2013
Achtergrond 1. Klein probleem tot ramp Patiënt – arts – ziekenhuis Kennis ↔ organisatie 2. Patiëntsafety: - EBM - gezond verstand In normale gezondheidszorg de impact van menselijke fouten minimaliseren
• •“het voorkomen van schade aan de patiënt als gevolg van de zorg of door het contact met het zorgsysteem” • •dimensies van kwaliteitsvolle zorg (IOM) • – doeltreffend (juiste dingen doen) • – doelmatig (dingen juist doen) • – patiëntgestuurd • – billijk • – veilig • – tijdig • – continu • – geïntegreerd
Model van Reason
Soorten medische fout • Adverse event – Injury caused by medical management rather than the underlying condition of the patient – Prolongs hospitalization, produces a disability at discharge, or both – Classified as preventable or unpreventable
• Negligence – Care that falls below a recognize standard of care – Standard of care is considered to be care a reasonable physician of similar knowledge, training and experience would use in similar circumstances
• Near Miss – An error that does not result in patient harm – Analysis of near misses provides the opportunity to identify and remedy system failures before the occurence of harm
• Sentinel event – An unexpected occurrence involving death of serious physical of psychological injury – The injury involves loss of limb or function
– This type of event requires immediate investigation and response – Other examples • Hemolytic reaction involving administration of blood or blood products having major blood group incompatibilities • Wrong-site, wrong-procedure of wrong-patient surgery • A medication error or other treatment-related error resulting in death • Unintentional retention of a foreign body in a patient after surgery
Quid? • • • • • •
Verkeerde kant Verkeerde procedure/verkeerde patiënt Compres of instrument Verkeerde bloedtransfusie Allergie → voorkomen door organisatie of hospitaal informatiesysteem
• • • •
• • •
doorligwonden val medicatiefouten (dosis, gebrek aan “medication reconsiliation”) nosocomiale infecties gebrek aan herkenning achteruitgang van patiënt “failure to rescue” gebrek aan communicatie andere oorzaken
Patëntveiligheid als uitganspunt • Maatschappelijk veilige systemen bevatten een hoog risico en weinig fouten bv. Nucleaire programma, luchtverkeerleiding, luchtvaart • Geneeskunde wordt als een maatschappelijk veilig systeem beschouwd, maar heeft een hoge foutratio
Cuturele Context • Culturele context for high quality communications under high risk and high stress conditions • Iedereen – bewust – altijd – verstaan – waarom en gevolg en elke actie
Cultuurverschil • • • • • • •
Iedereen en bewust Besef van individueel eigendom Besef van verantwoordelijkheid Aandacht voor detail Professionalisme Morele integriteit Wederzijds respect
High reliable • Geneeskunde: veel fouten toch maatschappelijk groot vertrouwen • Kernenergie: weinig fouten toch maatschappelijk laag vertrouwen • Frekwentie en relevantie van fout
Hoogrisicosystemen • De mogelijkheden om om catastrofen of angst te creëren met verlies van mensenleven(s) • Complexe organisatie met verschillende onderdelen en verschillende samenhang • Onderdelen nauw verbonden → dominoeffect
Eigenschappen van veiligheid • Besef dat een bedrijf mensen zijn • Mensen: – Steunen elkaar – Vertrouwen – Geloofwaardigheid – Vriendelijkheid – Attentie – Gemeenschappelijke doelstellingen
Institute of medicine • Geneeskunde/ziekenhuis haalt de norm niet • Menselijke fouten • In de USA 44000 tot 98000 doden per jaar en 1 miljoen letsels in ziekenhuizen per jaar • Reactie van de zorgverleners: beledigd, kwaad en gaan er iets aan doen
Hoe veranderingen aanpakken? • Structuur: tools – Organisatie – uitrusting – afspraken
• Proces: toepassen van de tools – Worden afspraken nageleefd
• Outcome: t.o.v. patiënten – Worden patiënten beter of niet door de vorige 2 – Worden doelstellingen behaald – Schade vermijden
Design Veiligheidsstrategie • • • • • • • • • •
strategie – leiderschap – governance meld- en leersysteem enterprise risk management middelen protocollen – guidelines patiënt empowerment patiëntveiligheidscultuur metingen – indicatoren verbeteracties opleiding research
Het creëren van cultuur van veiligheid • Cultuur hoort bij een organisatie, zoals persoonlijkheid bij een persoon – Bewust zijn van fouten in een hoogrisicosituatie – Vrijheid mening ventileren zonder schrik voor vergelding – Verwachting van samenwerking – Bereidheid van de organisatie om te investeren in veiligheid
Alles wat de karikaturale chirurg niet is • • • • • •
Ik een fout? Zwijg ik ben chirurg – zwijg ik weet het beter Negatie van stress of vermoedheid Hiërarchische structuur Intimidatie Wel investeren in rendement, weinig in veiligheid
Beoordelen van veiligheid • Safety attitudes questionaire – Veiligheidsproblemen melden – Cultuur staat toe te leren uit de fouten – Medische fouten worden besproken – Wie moet ik aanspreken of iets vragen – Feedback over prestaties – Ikzelf zou mij hier veilig voelen – Leermomenten uit medische fouten
Team • • • •
Complexe organisatie Grote hoeveelheid data Verschillende bestanddelen of onderdelen Verschillende geledingen van zorgverleners
Team • Mening van de arts: ik heb een goed team • Mening van de verpleging: de arts doet zijn goesting en werkt niet in team
Situering • 2005: Hemovigilantie en biovigilantie (2009) • 2007 : Visitatiecommissie : Wettelijk verplichte FONA-registratie → majeure afwijking • 2008: FOD Volksgezondheid.. : Contracten kwaliteit en patiëntveiligheid afgesloten met de ziekenhuizen: indicatoren/procesoptimalisatie/incidentanalyse • Analyse van “nonconformiteiten” maakt deel uit van elk kwaliteitssysteem, waaronder EFQM • Nederland: incidenten /complicatieregistratie
Contract 2013: participatiegraad
Percentage deelnemende ziekenhuizen
100%
90%
91%
91%
92%
95%
184/193
80%
Vlaanderen: 98 %
80% 60%
Brussel: 81 %
40%
Wallonië 95 %
20% 0%
2008
2009
2010
2011
2012
2013
• Voor 9 (6 voor PZ) knelpunten (3 per thema) verbeteracties ontwikkelen • Verbeteracties kunnen betrekking hebben op de verschillende knelpunten en kunnen kleinschalig van omvang zijn
30
Eerste meerjarenplan: 2007-2012 2007 missie, visie, strategie, doelstellingen veiligheids -cultuur melden Incidentanalyse verbeteracties Indicatoren
V O O R B E R E I D I N G
2008
2009
2010
2011
20132017
2012
definiëren
meten
verbeteracties
meten
verbeteracties
implementatie meld-en leersysteem voor (bijna-) incidenten met inbegrip van taxonomie retrospectief
retrospectief en proactief
definiëren
intramurale zorgprocessen
transmurale zorgprocessen
enkel acute ziekenhuizen
cartografie
verfijning indicatoren
2007-2012 Pijler 1: STRUCTUUR
Pijler 2: PROCES
Pijler 3: RESULTAAT
vorming indicatoren
}
geïntegreerd patiëntveiligheidsmanagementsysteem
Tweede meerjarenplan 2013-2017: generieke domeinen
Tweede meerjarenplan 2013-2017: specifieke domeinen
Tweede meerjarenplan 2013-2017
SO = Strategisch Objectief
‘Safe Surgery’ • is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de acute instelling waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen en waarbij innovatieve instrumenten en methodes worden geïmplementeerd om een ‘Safe Surgery’ te garanderen.
Strategische objectieven tegen 2017 • Hoog risico medicatie is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de instelling waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie. • ‘Safe Surgery’ is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de acute instelling waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen en waarbij innovatieve instrumenten en methodes worden geïmplementeerd om een ‘Safe Surgery’ te garanderen. 36
Currently, we do MOST of the right things, on MOST patients, MOST of the time.
The Checklist helps us do ALL the right things, on ALL patients, ALL the time
3. 10 doelen (WHO) 1. Het team moet de juiste ingreep op de juiste plaats en bij de juiste patiënt uitvoeren
2. Het team moet bij de anesthesie methoden/middelen gebruiken waarvan geweten is dat ze schade voorkomen, zonder dat de pijnbestrijding in het gedrang komt 3. Het team moet het verlies van de luchtweg/respiratoire functie tijdig kunnen onderkennen en er ook op voorbereid zijn 4. Het team moet belangrijk bloedverlies tijdig kunnen onderkennen en er ook op voorbereid zijn
3. 10 doelen (WHO), vervolg 1 5. Het team moet allergische reacties/adverse drug reactions voorzien, tijdig kunnen onderkennen en er ook op voorbereid zijn 6. Het team moet op een consistente wijze methoden/middelen gebruiken die het risico op surgical site infections minimaliseren 7. Het team moet op een consistente wijze methoden/middelen gebruiken die het risico op het achterlaten van compressen, instrumenten en andere vreemde voorwerpen minimaliseren
3. 10 doelen (WHO), vervolg 2 8. Het team moet op ondubbelzinnige wijze alle
prelevementen (pathologiestalen, lichaamsvochten, …) markeren zodat verlies/verwisseling voorkomen wordt
9. De teamleden moeten op een efficiënte manier met elkaar communiceren en belangrijke informatie over de patiënt uitwisselen opdat de operatie in de veiligste omstandig- heden zou kunnen verlopen 10. Ziekenhuizen en overheidsinstellingen moeten een routine surveillance systeem opzetten om de capaciteit, het volume en de outcome van het chirurgisch handelen te kunnen opvolgen
CRITERIA HOOG RISICO MEDICATIE Veiligheidsmanagementsysteem
Criterium 1 Proactief de risico’s voor hoog risico medicatie in kaart brengen zodanig dat deze beheerst en beheerd zijn.
Leiderschap
Criterium 2
Communicatie
De kennis over hoog risico medicatie bij alle zorgverleners verhogen zodanig dat ze deze gepast toedienen. Criterium 3
Patiënt en familie empowerment
De kennis en richtlijnen m.b.t. hoog risico medicatie zodanig communiceren dat deze medicatie gepast wordt toegediend. Criterium 4 Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie zodanig informeren bij het gebruik van hoog risico medicatie dat hij/zij - actief bijdraagt - in alle omstandigheden zelf autonoom en gepast kan handelen. 41
CRITERIA SAFE SURGERY Veiligheidsmanagementsysteem
Criterium 5
Leiderschap
Criterium 6
Communicatie
Een systeem van veiligheidsrondes voor het perioperatief zorgproces en invasieve onderzoeken zodanig organiseren dat -algemeen en klinisch leidinggevenden systematisch en gestructureerd hieraan deelnemen -de veiligheidscultuur verhoogt. Criterium 7
Een checklist van het type ‘Safe Surgery’ overnemen in een ziekenhuis-/diensteigen checklist zodanig dat deze toegepast wordt bij elk invasief onderzoek en elke geplande ingreep.
In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van de steekproeven over het gebruik van de checklist zodanig dat -bij elk invasief onderzoek en bij elke geplande ingreep de checklist systematisch wordt gebruikt -de veiligheidscultuur verhoogt. Patiënt en familie empowerment
Criterium 8
Bij elke geplande ingreep en invasief onderzoek de patiënt en zijn familie zodanig op de hoogte brengen van de werkwijze, de risico’s en gevolgen dat -ze goed voorbereid zijn om de interventie te ondergaan 42 -ze actief betrokken zijn bij hun eigen veiligheid.
CRITERIA IDENTITOVIGILANTIE Veiligheidsmanagementsysteem
Criterium 9a
Leiderschap
Criterium 10a
Een systeem voor alle patiëntidentificatieprocessen zodanig ontwikkelen en toepassen dat bij elk onderdeel van het zorgproces de identitovigilantie gewaarborgd is.
Een systeem van veiligheidsrondes voor alle patiëntidentificatieprocessen zodanig organiseren dat -algemeen en klinisch leidinggevenden systematisch en gestructureerd hieraan deelnemen -de richtlijnen over identitovigilantie toegepast zijn. Communicatie
Patiënt en familie empowerment
Criterium 11a In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van het meet- en opvolgingssysteem zodanig dat bij elk patiëntidentificatieproces het toepassen van de richtlijnen over identitovigilantie verbetert. Criterium 12a Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie zodanig inzetten bij patiëntidentificatieprocessen dat de patiënt actief betrokken is bij zijn eigen 43 veiligheid.
CRITERIA VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN Veiligheidsmanagementsysteem
Criterium 9b
Leiderschap
Criterium 10b
Proactief de risico’s van structurele en situationele vrijheidsbeperkende maatregelen in kaart brengen zodanig dat deze beheerst en beheerd zijn.
De kennis over vrijheidsbeperkende maatregelen bij alle zorgverleners verhogen zodanig dat ze deze gepast hanteren. Communicatie
Criterium 11b
De kennis en richtlijnen m.b.t. vrijheidsbeperkende maatregelen zodanig communiceren dat deze gepast worden gehanteerd. Patiënt en familie empowerment
Criterium 12b
Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie informeren bij het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen zodanig dat hij/zij -in alle omstandigheden weet waarom deze worden toegepast -maximaal kan participeren. 44
CRITERIA TRANSMURALE ZORG Veiligheidsmanagementsysteem
Criterium 13
Leiderschap
Criterium 14
Een medicatieanamnese systematisch in kaart brengen en beoordelen voor de door het ziekenhuis gekozen patiëntengroep zodanig dat bij geplande opnames de patiënt zijn medicatie volgens het medicatieplan krijgt toegediend.
De 6 dimensies van het Chronic Care Model zodanig gebruiken in de visie over transmurale zorg dat patiëntgerichte zorg gegarandeerd is. Communicatie
Patiënt en familie empowerment
Criterium 15 De visie over transmurale zorg zodanig communiceren dat deze gekend is bij alle betrokken actoren. Criterium 16 Rekening houdend met de behoeften en mogelijkheden van de patiënt en zijn familie, het medicatieontslagplan zodanig verduidelijken dat de patiënt het autonoom beheert. 45
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
48
No check, no fly!
OR 5
O2
N2O Destination PACU
ETA 17h30
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
50
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
51
6. De UZ Gent-checklist: post-op fase Checklist 2 fasen i.p.v. 3 fasen WHO-checklist 3de fase gelinkt aan OP protocol – Medische gegevens
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
52
Contract 2013 • Voor alle generieke thema’s: bevraging van verwachtingen met als doel: – consolideren van activiteiten uit het eerste meerjarenplan (bv. VMS) – opvolging over de jaren heen – ev. nood aan specifieke ondersteuning detecteren 54
Omzendbrief van directie: • … onderschrijft de directie van het UZ Gent volgende afspraken: – De directie ondersteunt de implementatie van een gebruiksvriendelijk elektronisch meldsysteem onder het motto dat incidenten ‘veilig’ moeten gemeld kunnen worden, met als uiteindelijk doel de kwaliteit van zorg in het UZ Gent te verhogen. ….
Algemene principes • Verhogen Patiëntveiligheid – Inzicht in HOE en WAAROM : oorzaken en uitlokkende factoren
• NIET penaliserend : actor is onbelangrijk • Meldingsdossiers zijn vertrouwelijk • Vervangt het medisch of verpleegkundig dossier niet • Link met dossier BA, indien belangrijke schade • Verbeteracties op basis van inschatting van potentiële ernst en herhalingsfrequentie
Wat melden? Incident = • Onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces • Die tot schade aan de patiënt heeft geleid • Had kunnen leiden • Of (nog) zou kunnen leiden
250
200
150
100
50
0
BAS
BWS
HHZ
KD
KOS
MCA
MVK
Apotheek
Pat.vervoer
medici n=153
28
2
11
74
5
12
16
4
0
Overig 1
vpk, paramedici n=958
139
143
67
122
36
169
177
89
1
15
250
200
150
100
50
0 BAS
BWS
HHZ
KD
KOS 2010
MCA 2011
2012
MVK
Apotheek
Pat. vervoer
Overig
Vallen
Org. / Comm. / Doc. / Adm.
Ond. / Beh. / Dec.
Medicatie
Hemovigilantie
Fixatie
Extravasatie cyto.
Biovigilantie
App. / Mat. / Hulpm.
Anders
0
50
100
150 vpk, paramedici n=958
200
250 medici n=153
300
350
400
450
400 368 350
300
78% zonder schade
met schade 22%
250 209
200 159 150
139
Ernstige schade (3%)
100
48
50 29
18 3
5
0
G
H
I
0 A
B
C
D
E
EB
F
Voorbeeldlijst van te melden incidenten in OK • • • •
Valincidenten Wrong side chirurgie Niet melden van latex-allergie – andere allergieën Niet melden van relevante, bij de patiënt aanwezige infecties • Het achterblijven van compressen in de patiënt • Medicatie-incidenten • Onjuiste dosis • Onjuist product • Onjuiste concentratie
Voorbeeldlijst van te melden incidenten in OK • Incidenten met bloed of bloedproducten • Problemen met identificatie patiënt (ID-armbandje, verwisseling van dossiers, adrema’s, patiënt,…) • Steriliteitsfouten • Incidenten met biopten (APD, punctaten, vriescoupes, bacteriologie, …) • Incidenten ten gevolge van defecten aan toestellen of instrumentarium • Accidenteel verwijderen van : Canule, Centraal Infuus Ventrikeldrain, Andere Drains, Blaassonde • Andere : nog aan te vullen
Ernstscore • A: Omstandigheid of situatie die een incident kan veroorzaken • B: Incident dat de patiënt niet heeft bereikt • C: Incident dat de patiënt heeft bereikt, zonder schadelijke effecten • D: Incident dat de patiënt heeft bereikt, en opvolging vergt om te checken of er schade is en/of interventie om schade te voorkomen
Ernstscore • E: Incident met een tijdelijk schadelijk effect dat geen behandeling vergt (zelf limiterend) • EB: Incident met een tijdelijk schadelijk effect dat bij de patiënt behandeling vergt • F: Incident met tijdelijk schadelijk effect bij de patiënt en dat een (verlengde) hospitalisatie vergt • G: Incident met blijvend schadelijk effect bij de patiënt • H: Incident waarbij een levensreddende interventie noodzakelijk is • I: Incident met de dood van patiënt als gevolg
Verbetermaatregelen • Aandacht voor bestaande en geldende afspraken, eventueel met de gepaste opleiding. • Vallen: sensibilisatie patiënten cfr. Werkgroep valpreventie • Medicatie-incidenten: werkgroep veilig geneesmiddelenproces • Ad hoc vergadering bij ernstige incidenten actiematrix • Verbetermaatregelen hebben vaak generieke waarde
Vaststellingen • Ernstige incidenten gemeld • Communicatie: kwartaalrapportage • Soms moeilijke analyse door - gebrek aan kennis over dienstafspraken, - vrijgestelde tijd (medicatie en vallen) • Crosstalk managementinformatie
Besluit – aanbevelingen (1) • Incidenten worden goed gemeld verdere sensibilisatie • Verhogen betrokkenheid lijnverantwoordelijken en artsen bij – Analyse – Verbetermaatregelen: bepaling en uitvoering – Op operationeel niveau kernteams
• Invloed attitude, voorbeeldfunctie – Meldingsbereidheid – Discretie - No blame!
Besluit – aanbevelingen (2) • (NIAZ) agendapunt op vergaderingen – Focus op: Ernstige incidenten - Hoog risico – Opvolging van verbetermaatregelen – Stuurgroep kwaliteit (proces) – Rol kernteams - sectorbureaus (inhoud)
Campagne Time-out Operatiekwartieren UZ Gent • Algemeen rondschrijven naar alle chirurgen • Algemeen rondschrijven naar alle verpleegkundigen • Uitnodiging gericht aan alle medische diensthoofden: beschikbaarheid om presentatie te komen geven op stafvergaderingen, overlegmoment, … • Postercampagne
Time-out OK?!
No Time-Out, no Party!
Have a nice flight!
Supported by:
Campagne Time-out Operatiekwartieren UZ Gent • • • • •
Voorstelling op werkoverleg april 2010 Presentatie Implementatie april 2010 Evaluatieperiode tot eind juni 2010 Elektronische versie (al dan niet verfijnd op basis van ontvangen feedback)
Inhoud Presentatie 1. Campagne WHO 2. Uitdagingen rond “Surgical Safety” (WHO) 3. 10 doelen (WHO) 4. Surgical Safety: status Nederland & België 5. Surgical Safety in het UZ Gent 6. De UZ Gent-checklist 7. Discussie
Strategische objectieven tegen 2017 • Identitovigilantie is een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de instelling dat zichtbaar wordt gemaakt door een beleid over het bewaken en voorkomen van fouten en risico’s gerelateerd aan alle mogelijke patiëntidentificatieprocessen. • Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de instelling waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie. 86
Strategische objectieven tegen 2017 • Transmurale zorg is een prioritair aandachtspunt binnen het kwaliteits-en patiëntveiligheidsbeleid van de instelling waarbij integratie en continuïteit van de zorg bevorderd wordt met het oog op de realisatie van een meer patiëntgerichte zorg.
87
Contract 2013 • Transmural zorg – 1 verbeteractie per dimensie van het chronic care model – voor de 'negatief' gescoorde items – indien geen 'negatief' gescoorde items voor een bepaalde dimensie: geen verbeteractie voor die dimensie 88
Contract 2013 • Transmural zorg – starten met ontwikkeling van een visie en communicatieplan waarbij de 6 dimensies van het Chronic Care Model het uitgangspunt vormen
89
Contract 2013 • VMS – stappenplan voor verbeteracties uit zelfevaluatie van 2012 – intergreren van criteria 1, 5, 4 en 9 – vanaf 2014: starten met procesmatige uitvoering van verbeteracties uit stappenplan 90
Contract 2013 •
Leiderschap – starten met uitvoering van criteria 2, 6, 10 en 14 • Communicatie – starten met uitvoering van criteria 3, 7, 11 en 15 • Patiënt en familie empowerment – starten met uitvoering van criteria 4, 8, 12 en 16
91
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
92
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
93
3. Contract 2013
94
Contract 2013 • • •
Van 1 januari 2013 tot 31 december 2013 Rapportage tegen 31 maart 2014 Per type ziekenhuis
95
Contract 2013 • Ondersteuningsplan: – in voorbereiding
• Inhoud rapportage: – in voorbereiding
• Gebaseerd op de criteria
96
Melding • Melding van artsen / melding van verpleegkundigen • Alle meldingen worden bekendgemaakt aan medisch diensthoofd (en hoofdverpleegkundige) • Melding wordt behandeld door coördinator – – – – –
Hemovigilantie: Prof. Dr. L. Noens Medicatie: Apr. A. Somers Biovigilantie: Prof. Dr. H. Beele Vallen/fixatie: Vpk. J. Geeraert Andere: Medisch Diensthoofd • Kan hulp inroepen van coördinator patiëntveiligheid • Kan gedelegeerd worden aan coördinator patiëntveiligheid
Patië
[email protected]
Incidentmeldingen 2011 per sector n=978 200 181 180
160 147 140 124 120
115 107
100 88 79
80 58
60
40
31
20 7
6
10
5
15 3
1
1
0
0 BAS
BWS
HHZ
KD
KOS vpk, paramedici n=845
MCA medici n=134
MVK
Overig
Pat.vervoer
Evolutie incidentmeldingen per sector 250
200
191
187 165 154 146
150
139 120
94
100
84 70
68
55 50 31
29 6
4
0
1
0 BAS
BWS
HHZ
KD
KOS jaar 2010 n=566
jaar 2011 n=978
MCA
MVK
Overig
Pat. vervoer
Incidentmeldingen 2011 per aard incident n=978 Vallen
426
Org. / Comm. / Doc. / Adm.
30
Ond. / Beh. / Dec.
8
11
42
27
Medicatie
184
31
Hemovigilantie 4 Fixatie
7
Extravasatie cyto.
7
Enkel Mat. schade
25
Biovigilantie
9
App. / Mat. / Hulpm.
50
Anders
8
61
0
42
50
100
150
200 vpk, paramedici n=845
250 medici n=133
300
350
400
450
500
Evolutie incidentmeldingen per aard incident 211
Vallen
434 59
Org. / Comm. / Doc. / Adm.
41
43
Ond. / Beh. / Dec.
69 98
Medicatie
215
Hemovigilantie
Fixatie
Extravasatie cyto 15 27
Enkel Mat. schade
Biovigilantie 57 58
App. / Mat. / Hulpm.
73
Anders
103 0
50
100
150
200 jaar 2010
250 jaar 2011
300
350
400
450
500
Incidentmeldingen 2011 per ernstscore n=686 300 271
250
met schade 28%
72% zonder schade 200
143
150
100
91
Ernstige schade (4%)
75 56 50 23
16 1
7
3
H
I
0 A
B
C
D
E
EB
F
G
Specifieke data sector KD • • • •
Per medische discipline Per aard incident Per ernstscore Per locatie
• Medici / verpleegkundige, paramedici • Per kwartaal
KD - 2011 - incidentmeldingen per medische discipline n=159 Anesthesie / PACU
18
Brandwondencentrum
4
Chirurgisch Dagziekenhuis
46
1
6
Intensieve Zorgen
15
IZ- Pediatrie
15
Logistiek-CSA-OK
1
7
OK
18
Spoedopname
2
25
5
Weefselbank 0
10
20
30 vpk, paramedici n=108
40 medici n=55
50
60
70
KD - 2011 - incidentmeldingen per ernstscore n = 77 20 18
18
18 16 16
14
met schade 43 %
57% zonder schade 12
10
9
8
Ernstige schade (8%)
7
6
4
3
3 2
2
1 0
0 A
B
C
D
E
EB
F
G
H
I
Melding •
Melding wordt behandeld door coördinator – Volledige documentatie – Schade bij patiënt – Risicoscore op basis van ernst (reëel en potentieel) en frequentie
•
Analyse en preventieve maatregelen – Ad hoc vergadering olv betrokken coördinator (hoge risicoscore)(confidentialiteit) – Trimestriële vergadering patiëntveiligheid olv coördinator patiëntveiligheid
• •
Supervisie op functioneren van geheel door coördinator patiëntveiligheid Continue ondersteuning door coördinator patiëntveiligheid
