Traumatologie. Prof. dr. Stefaan Nijs UZ Leuven

Traumatologie Prof. dr. Stefaan Nijs UZ Leuven

0.  Inleiding: Wat  is  traumatologie? “Traumatologie   is   de   studie   van   verwondingen   die   door   ongevallen   of   geweld   zijn   veroorzaakt,  en  die  chirurgische  behandeling  kunnen  vereisen.” In  deze  defini-e  zijn  er  een  aantal  termen  die  verdere  uitleg  vereisen: Ongeval   of   geweld:   is   een   plotse   gebeurtenis   waarbij   een   uitwendig   agens   weefselbeschadiging  veroorzaakt.  Het  kan  hierbij  gaan  over: • mechanisch  geweld:  een  mechanische  kracht  die  gaat  inwerken • “hoogenerge-sch”:  de  kine-sche  energieoverdracht  is  zeer  hoog • vb/  auto  die  tegen  boom  te  pleCer  rijd • “laagenerge-sch”:  de  kine-sche  krachtsoverdracht  is  laag • vb/  bejaarde  die  over  matje  struikelt • thermisch:  brandwonden  en  bevriezingen • chemisch:  blootstelling  aan  chemische  stoffen  kan   • straling:  blootstelling  aan  onder  andere  radioac-eve  straling Door   de   verzorging   van   de   opgelopen   verwondingen   proberen   we   het   verloop   van   de   genezing  te   beïnvloeden.   Het   uiteindelijke  resultaat   varieert   van  volledig  herstel   zonder   enig   restletsel  tot  overlijden  van  het  slachtoffer.   Dit  resultaat  zal  bepaald  worden  door  de  rela-eve   ernst  van  de  opgelopen  letsels  en  door  de  kwaliteit  van  de  geboden  zorg.   De  rela-eve  ernst  is   een  combina-e  van  de  absolute  ernst   van  het  letsel,   de  leeHijd  van  het  slachtoffer  en  de  al  dan   niet  aanwezige  comorbiditeit.  De  kwaliteit  van  zorg  wordt   bepaald  door  de  snelheid   waarmee   de  zorg  geboden  wordt  en  door  de  aanwezigheid  van  een  vooraf  bepaalde  systema-ek. Waaraan  en  wanneer  sterven  slachtoffers  van  een  ongeval? • 50%   sterH   ter   plaatse:   deze   slachtoffers   lopen   zo   een   massief   letsel   (vb   vrije   ventrikelruptuur)   op   dat   medische   hulp   al-jd   te   laat   zal   komen.   We   kunnen   het   aantal  

overlijdens   in   deze   categorie   alleen   reduceren   door   mensen   bewust   te   maken   van   risicogedrag  en  door  preven-e. • 30%  sterH   in  de  eerste  uren  van  hun  hospitaal  verblijf.  Hierbij  staan  het  niet   -jdig  onder   controle  krijgen  van  massieve  bloedingen  en   zwaar  hersenletsel  op  de  voorgrond.   Een  snelle   en   accurate   diagnosestelling   en   de   juiste   therapie,   kan   het   aantal   overlijdens   in   deze   categorie  terugdringen. • 20%  overlijdt   laaSjdig  (na  dagen  tot  weken).  Hierbij  zullen  ze  voornamelijk  het  slachtoffer   worden  van  mul--­‐orgaan  systeem  falen  en/of  sepsis.  Ondanks  de  vooruitgang  in  de  medische   wetenschap   blijH   mul--­‐orgaan   systeem   falen   zeer   moeilijk   te  behandelen.   Om   het   aantal   overlijdens  in  deze  groep  te  reduceren   is  vooral  een  goede  primaire  opvang  en  behandeling,   die  rekening   houdt   met   de   fysiologische  toestand  van   het   slachtoffer   belangrijk.   De  laatste   jaren  is  er  zeer  veel  aandacht  besteed  aan  het  inschaCen  van  deze  fysiologische  toestand,  wat   aanleiding   gaf   tot   de   ontwikkeling   van   het   concept   “damage   control   surgery   and   resuscita-on”.   Ondanks  de  ontwikkeling  van  de  geneeskunde,  blijH  trauma  de  voornaamste  doodsoorzaak   voor   personen   onder   de  40   jaar.   Wereldwijd  zien   we   zelfs  een   belangrijke  toename  van  het   aantal  traumaslachtoffers  door  de  ontwikkeling  van  industrie  en  verkeer   in  de  derde  wereld  en   door  een  toename  van  het   geweld  (zowel  tussen  individuen  als  in  oorlogssitua-es).  Maar  ook  in   Vlaanderen   blijven  trauma-sche  letsels  (voornamelijk  door   verkeersongevallen  en   suïcide)  de   voornaamste   oorzaak   van   poten-eel   verloren   levensjaren   bij   mannen   en   de   op   één   na   voornaamste  oorzaak  (na  mama  carcinoom)  bij  vrouwen. “Traumazorg  is  ketenzorg”: De  zorg  voor  het   slachtoffer  van  een  ongeval  kan  slechts  op-maal  verlopen  als  alle  radertjes   op-maal  op  mekaar  afgestemd  zijn: • Omstandershulp  en  alarmering •  Verplaatsen  van  de  pa-ënt(en) •  Beoordelen/triage  van  de  pa-ënt •  Verlenen  van  acute  hulp •  Vervoer  naar  het  ziekenhuis •  Opvang  op  de  spoedgevallenafdeling •  Chirurgische  hulp •  Intensieve  zorg  /  medium  care •  Verpleging  en  ontslag • (Poly-­‐)klinische  revalida-e

Omstaandershulp  en  alarmering: Het   is  ieders  plicht   om  mensen   in  nood  naar   best  vermogen   te  helpen,   zonder  zichzelf   in   gevaar  te  brengen.   Ar-kels  422  bis  en  ter  van  het  strafrecht  bepalen  dat  “elke  burger   verplicht   is  hulp  te  bieden  aan  een  persoon  in  gevaar  als  de  burger  zelf  buiten  gevaar  is  en  als  hij  zelf  het   gevaar  heeH  vastgesteld  of  als  het  hem  door  een  derde  persoon  werd  medegedeeld.” Pre-­‐hospitaalfase: België  was  één   van   de   eerste  landen   in   Europa   dat   een   na-onaal  oproepnummer   voor   dringende  medische  hulp  instelde.   Ini-eel  kon  men  bij  het   oproepnummer   900   enkel  terecht   voor   hulp  na  ongevallen  en/of  medische  hulp  bij  urgen-es  op  de  openbaren  weg,  doch  dit  werd   al  snel  uitgebreid  naar   alle  medische  urgen-es.   Het   nummer   werd   veranderd  in  het   nummer   100  en  nu  kan  men  in  alle  landen  van  de  EG  gebruik  maken  va  het  nummer  112. Aan  de  hand  van  de  doorgegeven  informa-e  zal  de  dispatcher  van  de  100  centrale  de  meest   geschikte  hulp  ter  plaatse  sturen:  een   ziekenwagen,  een  ziekenwagen  mede  bemand  door  een   speciaal   opgeleid   verpleegkundige   (PIT),   of   een   interven-ewagen   met   verpleegkundige   en   spoedarts  (MUG).   Hiervoor   werden   criteria   opgesteld.   Het   is   dus   van   groot   belang   dat   de   omstanders  de  juiste  informa-e  doorgeven. Na  een  eerste  evalua-e   ter   plaatse  en  toedienen  van   de  eerste   zorgen  zal  het   slachtoffer   naar   het   dichtstbijzijnde  ziekenhuis   afgevoerd  worden.   De  wens  van  de  pa-ënt   speelt  hierbij   geen   rol.   Er   kan   op   deze   regel  onder   onder   strikt   bepaalde  voorwaarden   een   uitzondering   gemaakt   worden,   mits   goedkeuring   door   de  dispatcher   van  de  100   centrale.   Merk  op  dat   in   tegenstelling  tot  veel  van  onze  buurlanden  er   geen  echelonering   in  de  zorg  aanwezig  is.  In  veel   van  onze  buurlanden   worden  pa-ënten  met   bepaalde  (ernst   van)  aandoeningen  of  bepaalde   kenmerken  (leeHijd,  comorbiditeit,  ...)  gecentraliseerd  in  meer  uitgeruste  centra.   Intra-­‐hospitaalfase De  pa-ënt  zal  dan  opgevangen  worden  op  een  erkende  spoedgevallenafdeling.  In  België  zijn   er  meer  dan  150  erkende  spedgevallen  afdelingen.  Om  erkend  te  worden  moet  er  aan  bepaalde   minimale  criteria  van  uitrus-ng  en  personele  aanwezigheid  voldaan  worden. Na  de  behandeling  van  de  letsels  (waarop  we  in  deze  cursus  uitgebreid  zullen  ingaan)  wordt   het   slachtoffer  verder  verzorgd   in  het   ziekenhuis.   Voor  de  erns-g  gekwetsten  zal  meestal  een     -jdelijk   verblijf   op   een   intensieve   zorgen   afdeling   noodzakelijk   zijn.   Na   ontslag   uit   het   ziekenhuis   volgt   meestal   nog   een   langdurige   revalida-e.   Deze   kan   deels   in   een   revalida-eafdeling  gebeuren.   De  principes  van  revalida-e   zullen  uitgebreid  aan  bod  komen  in   de  cursus  van  Prof.  dr.  Peers.

Traumasystemen: Indien   de   hierboven   beschreven   zorgen   georganiseerd   zijn   in   een   systeem   met   vooradepaalde  protocollen,  controlesystemen  en  kwali-eitscriteria,   dan  spreekt   men  van  een   traumasysteem.   Verschillende   studies   hebben   het   posi-ef   effect   van   het   invoeren   van   een   traumasysteem  op  de  kwaliteit   van  traumazorg   beschreven.   Zo  beschreef   Mac   Kenzie  dat  het   invoeren   van   een   traumasysteem   het   aantal   voorkoombare   overlijdens   met   50%   reduceert   (Journal   of   Trauma  1999).  Mann  en  Mullins  beschreven  een   reduc-e  van   het   absolute  aantal   overlijdens  met  15   tot  20%  in  vergelijking  met  de  Major  Trauma  Outcome  study  (Mann,  Journal   of   Trauma  1999)   en  in  een   zelfde  regio  voor   en  na   het   invoeren  (Mullins,  Journal  of  Trauma   1999). In  België  is  de   systema-sche  traumazorg   niet   weCelijk   georganiseerd   en  bestaat   er   geen   echelonering   van   de   zorg.   Of   dit   in   rechtstreeks   verband   staat   met   het   feit   dat   we   bovengemiddeld   slecht   scoren   qua   verkeersdoden   per   miljoen   inwoners   of   per   miljard   voertuigkilometers,  valt  uiteraard  moeilijk  te  bewijzen,  doch  lijkt  logisch. In  onze   buurlanden  is  duidelijk   gedefinieerd   welke  pa-ënten  in  een  meer   gespecialiseerd   traumacentrum  verzorgd  dienen  te  worden.  Het  gaat  hier  dan  voornamelijk  over: • polytraumata • levensbedreigende  monotraumata: • een  aantal  thoraco-­‐abdominale  aandoeningen • bekkenletsels • wervelzuilletsels  en  neurotrauma • lidmaatbedreigend  trauma: • frakturen  met  erns-g  weke  delen  trauma • amputa-es  die  in  aanmerking  komen  voor  replanta-e • complexe  weke  delen  letsels Ook   de   hoogbejaarde   en   het   kind   vereisen   specifieke   zorgen   waarbij   mul-disciplinaire   samenwerking   de  kwaliteit   van   zorgen   aanzienlijk   kan   verbeteren.   De   laatste  jaren   is  er   in   toenemende  mate  aandacht   voor   het   ortho-­‐geriatrisch  trauma,   en  meerdere  studies  hebben   aangetoond  dat   een  systema-sche  mul-disciplinaire  aanpak  tot  een  verminderde  mortaliteit  en   morbiditeit  leidt.

I. Algemene  begrippen. Wonde  en  wondgenezing: Een   wonde   is  een  verstoring   in   de   con-nuïteit   van  de  weefsels.   Deze   onderbreking   kan   ontstaan  door  : • stomp  geweld • scherp  geweld • toxische  chemische  binding • ioniserende  straling • hoge/lage  temperatuur • elektrische  spanning Let   op  het  begrip  wonde  dat   we  hanteren  is   dus  veel  ruimer   dan  enkel   een  onderbreking   van  de  huid.   Ook  onderbrekingen  in  bot  (breuken)  of  organen  (vb/leverscheur)  aanzien  we  als   een  wonde. Zodra  er  in  het  lichaam  een  wonde  ontstaat  komt  er  een  genezingsproces  op  gang.  Deze  zal   aanleiding  geven  tot  regenera-e  of  tot  fibrose.   Bij  regenera-e  heelt  het  ontstane  defect   zonder   interposi-e  van  liCekenweefsel,  bij  fibrose  wordt  het  defect  opgevuld  met   liCekenweefsel.  In   de  genezing  kunnen  we  4  fazen  onderscheiden: • hemostase  (bloedstelping) • inflamma-o  (ontsteking) • prolifera-e • remodelling. Al  deze  fazen  zijn  noodzakelijk  om  tot   een  normaal  weefselherstel  te  komen.  De  regulering   van  het  ganse  proces  gebeurd  door  lokale  omgevingsfactoren  zoals  zuurstofgehalte  en   pH  van   de   weefsels.   Daarnaast   spelen   verschillende   groeifactoren   en   cytokines   een   belangrijke   regulerende  rol.  In  de  verschillende  fazen  zullen  deze  in   verschillende  mate  in  het  wondgebied   aanwezig  zijn.  Ondanks  zeer  intensief  onderzoek  kan  men  het  genezingsproces  nog  steeds  maar   in  beperkte  mate  s-muleren. Stoornissen  in  de  wondgenezing:“Zachte  heelmeesters  maken  sEnkende  wonden”: Zowel   systemische   als   lokale   factoren   kunnen   een   nega-eve   invloed   hebben   op   de   wondgenezing.  Als  voornaamste  systemische  factoren  weerhouden  we:

• malnutri-e  (chronisch  -­‐  langdurige  intraveneuze  voeding) • medica-egebruik  (NSAID,  cor-coïden,  cytosta-ca,  ...) • diabetes • immuun  deficiën-e  -­‐  auto  immuun  aandoeningen • ouderdom Daarnaast  kunnen  ook  lokale  factoren  een  rol  spelen: • zuurstof  gebrek  (gedevitaliseerd  weefsel,  ischemische  aandoeningen,  ...) • infec-e • hematomen • bestraling Primaire  versus  secundaire  wondgenezing: Bij   primaire   wondgenezing   zien   we   een   (quasi)   volledige   regenera-e.   Primaire   wondgenezing  kan  slechts  optreden  als  aan  al  deze  voorwaarden  voldaan  wordt: • geen  dood  weefsel • op-male  doorbloeding • steriele  wonde • geen  weefseldefect • verschillende  weefsellagen  kunnen  spanningsvrij  tegen  elkaar  aangebracht  worden. Bij   secundaire  wondgenezing   wordt  het  defect  in  belangrijke  mate  door   fibrose  opgevuld.   Dit   is  de  meest  natuurlijke,   en   dus  meest  veilige,   heling.   Door   de  belangrijke  liCekenvorming   ontstaan   er   echter   func-onele   en   esthe-sche   beperkingen.   Men   kan   de   mate   van   fibrose   proberen  te  beperken  door  vertraagd  primair  of  secundair  de  wonde  te  sluiten.  (cfr  tekeningen   slides).   Huidletsels: Indien  een  pa-ënt  zich  met  een  huidwonde  bij  jou  aanbiedt  ga  je  in  de  eerste  plaats  na  hoe   de  wonde  ontstaan  is  en  hoeveel  bacteriële  contamina-e  er  is.: • steekwonde  (diep  inbrengen  van  contamina-e,  moeilijk  zuiver  te  maken) • kneuswonde    (veel  dood  weefsel) • scheurwonde  (onregelma-ge  randen) • bijtwonde  (steeds  massief  gecontamineerd)

De  behandeling  begin   je  door   de  haemostase   te  garanderen.   vervolgens  ga  je  de  wonde   inspecteren.  Hierbij  let  je  op: • lokalisa-e  van  de  wonde  (rela-e  met  onderliggende  structuren) • graad  van  contusie  /  lacera-e • vitaliteit  van  de  weefsels • aanwezigheid  van  weefseldefect • omliggende  structuren • corpus  alienum. Indien  de  wonde  beperkt  is  kan  je  ze  dan  defeni-ef  verzorgen: • verdoven • reinigen • wondexcissie • sluiten  

Je  mag  een  wonde  niet  primair  sluiten  indien: • wonde  ouder  is  dan  limiet  (cfr  tabel) • huidwonde  veel  smaller  dan  diep  (steekwonde) • wonde  dubieus  vitaal  weefsel  bevat • wonde  niet  zonder  spanning  sluitbaar • wonde  in  een  geïnfecteerd  gebied  ligt • wonde  in  een  gebied  met  circula-estoornis  ligt

Locatie

Schoon

Gecontamineerd

↑ Hechtingen

gelaat

12 uur

6 uur

5 dagen

torso

8 uur

4 uur

11 dagen

arm

8 uur

4 uur

11 dagen

been

6 uur

4 uur

11 dagen

voet

6 uur

nooit

11 dagen

• tetanusprofylaxe  (cfr  richtlijnen)

• profylac-sche  an-bio-ca  indien: • gecontamineerde   wonden   bij   personen   met   mechanische   hartkleppen   en/of   endoprothesen • personen  met  immuundeficiën-e • een  bacterierijk  hol  orgaan  beschadigd  werd Brandwonden: Exacte  sta-s-eken  betreffende  het  voorkomen  van  brandwonden  in  België  ontbreken.  naar   schaSng   zouden   er   jaarlijks   bij   ongeveer   120000   incidenten   brandwonden   ontstaan.De   meerderheid   hiervan   ontstaat   in   de   thuisomgeving   (60-­‐70%).   Op   de   tweede   plaats   komen   arbeidsongevallen  (23%).   Jaarlijks  worden  ongeveen   13000   tot   15000   brandwonden   door   de   huisarts  verzorgd.  1200  pa-ënten  dienen  in  een  brandwondencentrum  verzorgd  te  worden. De  ernst   van  de  brandwonde  wordt  ingeschat  op  basis  van  de  uitgebreidheid  en  de  diepte.   De  uitgebreidheid  wordt  ingeschat  aan  de  hand  van  de  regel  van  9   volgens  Wallace  (cfr   slides).   Bij  de  inschaSng  van  de  diepte  maken  we  een  onderscheid  tussen: • Eerst  graad:   Enkel  beschadiging  van  het  epiderm.  Het  letsel  wordt  gekenmerkt  door  pijn   en  roodheid.  (cfr.  zonnebrand) • Tweede   graad   oppervlakkig:   beschadiging   van   het   bovenste   deel   van   het   derm.   Ter   hoogte  van  het  letsel  staan  blaren  en  pijn  op  de  voorgrond.  De  wonde  vertoont  een  roze  tot   rood   voch-g   aspect.   Capillaire  refill  is  aanwezig.   Men   mag   een   spontane   heling   binnen   2   weken  zonder  liCekens  verwachten. • Tweede  graad  diep:   beschadiging  van  het  epiderm  en  een  dieper  deel  van  het  derm.  De   wonde  komt  rood  of  wit  voor.  De  refill  is  beperkt  tot  afwezig.   De  wonde  is  minder  pijnlijk  dan   bij   een   oppervlakkige   2de   graads   brandwonde.   De   wonde   heelt   na   meerdere   weken   tot   maanden  met  liCekenvorming. • Derde  graad:   De  volledige  huid  is  verbrand.   Er   is  geen  refill  aanwezig.   De  sensibiliteit   is   volledig  weg.  Er  kan  geen  spontane  heling  optreden. • Vierde  graad:   Verbranding   van   de  volledige   huid   met   bovendien   beschadiging   van  het   onderliggend  vet-­‐  en  spierweefsel,  eventueel  de  botstructuur.  Amputa-e  is  noodzakelijk. De  urgente  behandeling   is  er   op   gericht   verdere  verdieping  (spoelen   met   lauw   water)  en   bijbesmeSng  (steriel   inpakken)  te  voorkomen.   In  een  tweede  -jd  gaan  eventuele  ingebrande   kledingstukken   verwijderd   worden   en   de   wonde   met   een   bacteriënbestrijdende   zalf   ingesmeerd  worden.   Diepe  tweede   graad   wonden  en   derde  graadwonden  zullen  tangen-eel   geëxcisseerd    en  bedekt  worden  met  huidgreffen.

In   de   nazorg   gaat   men   door   spalken,   drukverbanden   en   liCekenzorg   proberen   de   liCekenvorming   te   beperken.   Hierbij   ligt   de   nadruk   niet   alleen   op   het   esthe-sche   maar   evenzeer  (of  zelfs  in  de  eerste  plaats)  op  het  func-onele. Chemische   verbranding   wordt   in   hoofdzaak   op   dezelfde   manier   aangepakt.   Men   gaat   kleding  wel  onmiddellijk  verwijderen  om  verder   contact  te  beperken.  Bij  enkele  producten  gaan     we  niet  spoelen  omdat  ze  een  verdere  exotherme  reac-e  met  water  hebben: • H2SO4  en  HCL  met  NaOH,   • MgOH  met  zeep • fenol,  fosfor,  mosterdgas  met  olie • ongebluste  kalk  adorstelen Denk   bij   chemische  verbranding   niet   alleen   aan   het   thermische   effect   maar   ook   aan  de   mogelijke  toxiciteit.  Neem  bij  twijfel  steeds  contact  op  met  het  an--­‐gif  centrum. Vrieswonden: Vrieswonden   kunnen   op   dezelfde   wijze   als   brandwonden   worden   ingedeeld.   Men   gaat   bevroren  lichaamsdelen  geleidelijk  opwarmen  en  nadien  bloot  laten  aan  de  lucht.  De  evolu-e   kan   dan   afgewacht   worden.   Diepe   tweede   graad   en   derde   graad   wonden   behoeven   weer   tangen-ële  excissie.  Amputa-e  kan  noodzakelijk  zijn. In  tegenstelling  tot  wat  vaak  aangenomen  wordt  mag  men  stappen  op  bevroren  voeten. Basisbegrippen  musculo-­‐skeletale  letsels: De  musculoskeletale  letsels  kunnen  ingedeeld  worden  in: • contusio  -­‐  kneuzing • distor-o  -­‐  verstuiking • disloca-o  -­‐  ontwrich-ng   • fractuur  -­‐  breuk • pees-­‐  en/of  spierscheur de  basisbehandeling  van  al  deze  letsels  kan  samengevat  worden  in  het  leCerwoord  ‘PRICE’ • P:  protect  -­‐  bescherm • R:  rest  -­‐  rust • I:  ice  -­‐  ijs • C:  compression  -­‐  compressie • E:  eleva-on  -­‐  hoogstand

Contusio  -­‐  kneuzing: Bij   een   kneuzing   ontstaat   er   rechtstreekse   weefselbeschadiging   waardoor   er   een   haematoom  ontstaat.  Ten  gevolge  hiervan  treedt  er  een  ontstekingsreac-e  op. DistorEo  -­‐  verstuiking: Bij   een  verstuiking  gaan  twee  botstukken  van  een   gewricht  -jdelijk  in  zulk  een   abnormale   stand   ten   opzichte   van   mekaar   staan   dat   er   een   uitrekking/inscheuren   van   minstens   één   gewrichtsband  optreedt.  We  maken  een  onderscheid  tussen: • Graad  I:  inscheuren  van  1  band  (stabiel) • Graad  II:  volledig  scheuren  van  I  band  (gedeeltelijk  instabiel) • Graad  III:  volledig  scheuren  van  meerdere  banden  (volledig  instabiel) DislocaEo  -­‐  ontwrichEng: Bij  een  ontwrich-ng  blijven  de  botstukken  van   een   gewricht  in  een  abnormale  verhouding   ten  opzichte  van  mekaar  staan.  Uiteraard  zijn  hierbij  meerdere  banden  volledig  gescheurd. Spier-­‐  peesscheur: Bij   een  spierscheur  wordt   een  spier   zo  sterk  uitgerokken  dat   er   een  scheur   in  haar   vezels   ontstaat.  Bij  een  peesscheur  kan  de  scheur  in  de  pees  zelf  ontstaan  of  kan  de  pees  losscheuren   van  het  bot  waar  ze  normaal  op  aanhecht.  We  onderscheiden  opnieuw: • Graad  I:  scheuren  van  een  bepergt  aantal  vezels  (pijn) • Graad  II:  belangrijk  gedeelte  ingescheurd  (krachtsverlies) • Graad  III:  volledige  scheur  (func-everlies) Fractuur  -­‐  breuk: Een  breuk  is  een  onderbreking  in  de  con-nuïteit  van  het  bot. De  zekerheidstekens  van  een  breuk  zijn: • abnormale  stand • abnormale  beweeglijkheid • beencrepita-es • bot  doorheen  wond

Je  moet  echter   ook  steeds  aan   een  breuk  denken   wanneer   één  of  meer   van  de  volgende   tekens  aanwezig  zijn  (waarschijnlijkheidstekens): • pijn   • oedeem • func-everlies We  kunnen  fracturen  indelen  op  verschillende  manieren: • trauma-sch  letsel  (ten  gevolge  van  geweld)  versus  pathologische  fractuur • Trauma-sche  letsels: • direkt  geweld • indirekt  geweld • ten  gevolge  van  de  eigen  spierkracht  (vb.  epilep-sch  insult)    

daarnaast   kunnen  ook  nog  ‘stressfracturen’   optreden  tengevolge  van  repe--ef   microtrauma.

 

• Pathologische  frakturen: • doorheen  lokale  goedaardige  botafwijkingen • doorheen  primaire  maligne  lokale  botafwijkingen • doorheen  metasta-sche  lokale  botafwijkingen Ook  op  basis  van  hun  vorm  kunnen  we  fracturen  indelen: • impressie  of  indeuking • fissuur • green-­‐s-ck • compressie • intra-­‐ar-culair • lange  pijpbeenderen  (dwars,  schuin,  spiraal,  meervoudig)

De  AO  classificaEe  van  fracturen: Hierbij  gaan  we  fracturen  van  verschillende  boCen  op  een  uniforme  manier  beschrijven  aan   de  hand  van  cijfers  en  leCers. Het  eerste  cijfer  definieert  het  bot  waar  het  letsel  optreedt: 1. Humerus 2. Voorarm 3. Femur 4. Tibia 5. Wervelzuil 6. Bekken 7. Voetwortel 8. Voorvoet 9. Scapula 06.  Clavicula 24. Carpus 25. Metacarpus 26. Vingers 45. Patella 92. Maxillo-­‐faciaal 93. Schedel Het  tweede  cijfer  definieert  het  botstuk  dat  gebroken  is: 1. proximale  gewricht  en  metafyse 2. disfyse 3. distale  gewricht  en  metafyse De  lengte  van  stukken  1  en  3  is  gelijk  aan  de  maximale  breedte  van  het  gewricht. Daarna  wordt  er  een  leCer  toegekend.  Voor  diafysaire  fracturen  geldt: A. eenvoudige  fractuur  (één  fractuurlijn) B. fractuur   met  vlinderfragment:  hoofdfragmenten  komen  in  contact  met   mekaar,  maar   er   is  een  losgekomen  3de  fragment C. meervoudige   (comminu-eve)   fractuur:   de   hoofdfragmenten   komen   niet   meer   met   mekaar  in  contact

Voor  de  segmenten  13,  21,  23,  33,  41  en  43  geldt: A. extra-­‐ar-culaire  fractuur B. par-eel  ar-culaire  fractuur  (één  deel  van  het  gewricht  in  con-nuïteit  met  de  schaH   +  een   deel  afgebroken) C. complete  ar-culaire  fractuur   (geen  enkel  deel  van  het   gewricht   in   con-nuïteit   met   de   schaH) Voor  de  segmenten  11  en  31  geldt: A. Fractuur   ter   hoogte   van   de   chirurgische   hals/subtochanter   of   van   de   tuberkels/ tuberositae. B. 11.  Fractuur  ter  hoogte  van  het  collum  chirurgicum  en  de  tuberkels          31.  Fractuur  ter  hoogte  van  de  femurhals C. 11.  Fractuur  ter  hoogte  van  het  collum  anatomicum          31.  Fractuur  van  het  caput  femoris Voor  het  segment  44  (distale  fibula) A. infrasyndesmo-sch B. transsyndesmo-sch C. suprasyndesmo-sch Na   deze   leCerindica-e   kunnen   dan   nog   bijkomende   cijfers   gebruikt   worden   om   fraktuurvormen  nog  gedetailleerder  te  beschrijven. Naast   de   beschrijving   van   de   beenderige   letsels,   gaan   we   ook   de   weke   delen   letsels   beschrijven. We  maken  hierbij  een  onderscheid  tussen  gesloten  letsels  (geen  verbinding  tussen  de   buitenwereld  en  de  breuk)  en  open  letsels  (verbinding  tussen  de  buitenwereld  en  de  breuk). Gesloten  letsels  worden  ingedeeld  volgen  Tscherne: • graad   0:   geen   of   mineure   weke   delen   beschadiging,   de   fractuur   is   eenvoudig   en   het   resultaat  van  een  indirect  trauma • graad   I:   er   is  een   oppervlakkige   schaafwonde   of   kneuzing   van   de  huid,   de   fractuur   is   eenvoudig  of  vertoont  een  vlinderfragment • graad  II:  er  is  een  diepe,  gecontamineerde  schaafwonde  of  een  meer  uitgebreide  kneuzing   van   de  spier   en   of   huid,   de  fractuur   wordt   veroorzaakt   door   direct   trauma   en   is  dwars  of   complex   en   comminu-ef.   Indien   er   een   dreigend   compar-ment   syndroom   is   behoort   het  

letsel  tot   deze  groep,   onavankelijk   van  de  overige   weke  delen  beschadiging  (uitzondering   open  letsels) • graad   III:   er   is  een  uitgebreide  huid  contusie  met   destruc-e  van  diepere  spieren   en/of   avulsie  van  de  huid  (gesloten  degloving).  De  fractuur  is  complex.  Indien  er  een  compar-ment   syndroom  of  vaat   letsels  is   behoort  het   letsel  tot   deze  groep,  onavankelijk  van  de  overige   weke  delen  beschadiging  (uitzondering  open  letsels) Open  letsels  worden  ingedeeld  volgens  GusBllo: • Gus-llo   I:   Inside-­‐outletsel,   propere   wonde,   minimale   weke   delen   beschadiging,   geen   significante  periostale  stripping • Gus-llo   II:   Outside-­‐in   letsel,   meer   uitgesproken   weke   delen   beschadiging,   beperkte   periostale  stripping  en  wat  necro-sch  materiaal • Gus-llo  III:  Outside-­‐in  letsel,  veel  necro-sch  weefsel,  hoog  energe-sch • A:  primair  sluiten  van  de  wonde  is  mogelijk • B:  primair  sluiten  van  de  wonde  onmogelijk • C:  revascularisa-e  distaal  weefsel  noodzakelijk

II. Polytrauma. DefiniBe Iedere   pa-ënt   die   bij   een   ongeval  letsels   aan   meer   dan   één   orgaansysteem   opliep   die   mogelijk  levensbedreigend  zijn  of  waarvan  de  combina-e  tot  erns-g  orgaanfalen  kan  leiden. In  de  pre-­‐hospitaal  fase  gebeurt  de  beoordeling  door   middel  van   de  Revised  Trauma  Score   van  Champion. (Champion  HR  et  al,  "A  Revision  of  the  Trauma  Score",  J  Trauma  29:623-­‐629,1989)

RTS  =  0.9368  GCS  +  0.7326  SBP  +  0.2908  RR De   RTS   correleert   met   de   kans   op   overleven.   Iedere   pa-ënt   met   een   RTS   <6   wordt   beschouwd  als  zijnde  een  polytrauma  (meer  dan  10%  mortaliteitsrisico). TRISS  calculator:  hCp://www.trauma.org/index.php/main/ar-cle/387 Eenmaal  in  het   hospitaal  gebruiken   we  de  Injury   Severity   Score   om   een   onderscheid   te   maken  tussen  drie  verschillende  modules: • Polytrauma  (ISS  >  16,  meerdere  orgaansystemen) • Levensbedreigend  monotrauma  (ISS  >  16,  slechts  een  orgaansysteem  ) • Mul-trauma   zonder   onmiddellijke   levensbedreiging,   maar   de   combina-e   van   letsels   veroorzaakt   een   belangrijk   verhoogd   risico   op   orgaanfalen.   (ISS   <   16,   meerdere   orgaansystemen  getroffen) Daarnaast   kan   de   pa-ënt   na   ini-ële   resuscita-e   volledig   gestabiliseerd  zijn   en   overgaan   naar   de   zorgprogramma’s   acute   traumatologie,   acute   wervelzuiltraumatologie   en   of   acuut   craniocerebraal  trauma.

Opmerking  ISS: Aan  6  lichaamsregio’s  wordt   een  score  (0-­‐5)  gegeven  volgens  de  “Abbreviated  Injury  Score”,   met  name: Hoofd Aangezicht Thorax Abdomen Extremiteiten Extern De  Injury   Severity  Score  (ISS)  is  de  som  van  de  kwadraten  van  de  drie  hoogste  scores.  Indien   de  pa-ent  in  één  van  de  lichaamsregios  5  scoort  heeH  hij  per  defini-e  een  ISS  van  75 Eerste  beoordeling: We  gaan  onze  pa-ënt  aan  een  zeer  snelle  eerste  beoordeling  onderwerpen: • Airway  maintenance  with  cervical  spine  protec-on • Breathing  and  ven-la-on • Circula-on  with  hemorrhage  control • Disability:  neurological  status • Exposure  (zorg  dat  je  pa-ënt  niet  a{oelt!) Airway: Indien  de  pa-ënt  spreekt  is  er  een  luchtweg  aanwezig  en  kunnen  we  verder  gaan  naar  B. Pa-ënt  spreekt  niet: • GCS  <8:  beschermde  luchtweg  noodzakelijk • Zoek  naar  de  obstruc-e: • vreemde  voorwerpen  in  de  luchtweg • aangezichtsfracturen • trachea  -­‐  larynx  fractuur De  ganse  evalua-emoet  gebeuren  onder  bescherming  van  de  cervicale  wervelzuil.

Breathing  and  venElaEon: Beoordeel  ademhaling: • aanwezigheid  ja  of  nee • symmetrie  (visueel  excursie  thorax) • symmetrie  (ausculta-e) • percussie  (mogelijk  in  luidruch-ge  omgeving?) Palpeer  thoraxwand Klinische   diagnose   spanningspneumothorax,   open   pneumothorax,   massieve   hemothorax   en/of  flail   CirculaEon  met  boedingscontrole: •  polsslag • ademhalingsfrequen-e • bloeddruk •  bewustzijnsniveau •  huidskleur Disability  -­‐  Glasgow  coma  scale

oog

verbaal

motor

1

niet

niet

niet

2

pijnprikkel

kreunen

extensie op pijn

3

aanspreken

woorden

abnormale flexie

4

spontaan

zinnen, verward

normale flexie

zinnen,adequaat

localiseren

5 6

bevel uitvoeren

Exposure: Pa-ënt  volledig  ontkleden  in   een  warme  omgeving  waarbij   ook  de  rug  dient  geïnspecteerd   te  worden  (nadien  bedekken  met  warme  dekens).

Na  deze  eerste  beoordeling  kunnen  we   de  pa-ënt  onderbrengen  in  één  van  de  volgende   categorieën: • overleden • in  extremis • niet  stabiel • stabiel

Polytrauma

Stomp

Overleden

Penetrerend

In  extremis

Niet  stabiel

Stabiel

Polytrauma

Stomp

Overleden

Penetrerend

In  extremis

• •

Niet  stabiel

Stabiel

Stomp  trauma    opgenomen  zonder  ‘levenstekens’ Penetrerend  trauma  dat  opgenomen  wordt  zonder   ‘levenstekens’  met  prehospitaal  >15  minuten  CPR

Levenstekens:   • Reactieve  pupillen • Spontane  beweging • Georganiseerde  ECG  activiteit Uitzondering:  hypotherme  slachtoffer  dient  eerst  opgewarmd References:   American  College  of  Surgeons’  Committee  on  Trauma:  Advanced  Trauma  Life  Support,  ed.8,  Chicago,  2008,   The  College.   Committee  on  Trauma:  Resources  for  Optimal  Care  of  the  Injured  Patient  2006.  Chicago,  2006,  American  

Polytrauma

Stomp

Overleden

Penetrerend

In  extremis

Niet  stabiel

Klasse  IV  shock: ü Bloedverlies:  >  2000  cc  /  40%  circulerend  volume ü Polsfequentie:  >  140  min ü Bloeddruk:  verlaagd ü Pulsedruk:  verlaagd ü Ademhalingsfrequentie>  40/min ü Urineproductie:  quasi  afwezig ü Mentaal:  verward,  lethargisch

Stabiel

Polytrauma

Stomp

Overleden

Penetrerend

In  extremis

Niet   Niet  sstabiel tabiel

Stabiel

Klasse  II-­‐III  shock: ü Bloedverlies:                              750-­‐1500  cc                                  1500-­‐2000cc ü Polsfequentie:                        >  100/min                                          >  120/min ü Bloeddruk:                                      normaal                                              verlaagd ü Pulsedruk:                                        verlaagd                                            verlaagd ü Ademhalingsfreq:          20-­‐30/min                                        30-­‐40/min ü Urineproductie:                  20-­‐30  ml/uur                              5-­‐15  ml/uur ü Mentaal:                                              angstig                                                angstig              verward  

Polytrauma

Stomp

Overleden

Penetrerend

In  extremis

Niet  stabiel

Klasse  I  shock: ü Bloedverlies:                              <    750  ml ü Polsfequentie:                        <  100  /  min ü Bloeddruk:                                      normaal                                               ü Pulsedruk:                                        normaal                                             ü Ademhalingsfreq:          14-­‐20  /  min                                       ü Urineproductie:                  >  30  ml  /  uur                               ü Mentaal:                                              normaal                                                            

Stabiel

Pa-ënt  in  extremis: De  pa-ënt  is  in  zulk  een  slechte  toestand  dat  hij  dreigt  te  overlijden  als  er  niet  onmiddellijk   ingegrepen  wordt.  Er  is  dus  een  zeer  beperkte  -jd  voor  diagnos-ek. Flowchart  stomp  trauma:

Flowchart  penetrerend  trauma

Cave:    avankelijk  van  graad  van  inspira-e  kan  het  abdomen  reeds  beginnen  vanaf  tepelniveau

Niet-­‐stabiele  pa-ënt: De  niet  stabiele  pa-ënt  is  een  pa-ënt  in  shock. Bij  shock  is  er  een  onevenwicht  tussen  de  zuurstofvraag  en  het  zuurstofaanbod.  Bij  aanhouden   van  deze  toestand  gaan  cellen  afsterven  en  de  organen  stoppen  met  func-oneren. De  oorzaken  van  shock  kunnen  mul-ple  zijn: • hypovolemisch  (zuurstofaanbod  gedaald  wegens  te  weinig  transportmiddel) • cardiaal  (zuurstofaanbod  gedaald  wegens  verminderd/vertraagd  transport) • sep-sch  (zuurstofvraag  sterk  gestegen) • spanningspneumothorax  (zuurstofopname  gedaald) • neurogeen  (zuurstofaanbod  gedaald  door  dilata-e  bloedvaten) Volume replacement in w trauma Shock   kan   ingedeeld   orden  in  4  klasses:

Table 1. Estimated fluid and blood losses Blood Loss (ml) Blood Loss (% Blood Volume) Pulse Rate Blood Pressure Pulse Pressure (mmHg) Respiratory Rate Urinary Output (ml/hr) CNS/Mental status Fluid Replacement (3:1 rule)

Class I

Class II

Class III

Class IV

Up to 750 Up to 15% <100 Normal Normal or increased 14 - 20 >30 Slightly anxious Crystalloid

750 - 1500 15 - 30% >100 Normal Decreased 20 - 30 20 - 30 Mildly anxious Crystalloid

1500 - 2000 30 - 40% >120 Decreased Decreased 30 - 40 5 - 15 Anxious, confused Crystalloid and blood

>2000 >40% >140 Decreased Decreased >35 Negligible Confused, lethargy Crystalloid and blood

Table 2. Therapeutic decisions based on patient response[4]

We  gaan  shock  bij  de  traumapa-ënt   bestrijden  door   snelle  tResponse oediening  van  vocht  Noom   het   Fast Response Transitory Response circulerend  volume  (en  dus  de  transportmogelijkheid)  te  verhogen.  Dit  kunnen  we  door   Vital signs Back to normal Transitory improvement, Continue abnormal toediening  van  colloïde  of  cristalloïde  oplossingen.  recurrence Tot  op  hofeden   kon  geen  sluitend  bewijs  van   !PA"FC de   superioriteit   beide  (10-20%) soorten  oplossingen   aangetoond   Estimated blood lossvan  een  van   Minimal Moderate (20-40%) worden.  Aangezien   Severe (>40%) cristalloïde   plossingen  zich  gaan   verspreiden  over  het  intra-­‐vasculair,   het  inters--ëel   Need for moreocrystalloids Low High High en  het   Need for blood compar-ment  moet   Low Moderate/High Immediate intra-­‐cellulair   je  indien  je  het  circulerend   volume  wil  verhogen   met  een   Blood preparation Crossmatched and Type-specific Released bepaald  volume  het  drievoudige  volume  hiervan  toedienen.  Bij  de  niet  stabiele  pa-ënt  when gaan  we   type-specific emergency verified starten  met  snel  2  liter  verwarmde   zoutoplossing  toe  te  dienen. Need for surgery Early presence of surgeon

Possible Yes

Probable Yes

Highly probable Yes

Avankelijk  van  de  reac-e  op  deze  ini-ële  vocht    challenge  maken  we  een  onderscheid  tussen   ‘responders’   (normalisa-e  van  de  shock  parameters)   en  de  ‘non-­‐responders’  (blijvende   Due to their effective extravasation into the 80% of oncotic, plasmatic and normal pressure. It is shocktekens).   I ndien   e en   r esponders   s tabiel   b lijH   n a   d eze  vbecause ochCoediening   noemen   we  plasma. extravascular space, the maximum hemodynamic expensive of its source: human he‘gestabiliseerd’   (bloeding   gestopt).  after Indien   en  periode   van   stabilisa-e   er  to zich   terug  tekens   effects of crystalloids occur immediately infu-na  eTheir levels are far more related prognostic facsionsand last only for a tshort period. Because of their the need of keeping(them in adequate van   hock   beginnen   e  ontwikkelen   spreken   we  vtors an  ethan en  ‘with transiënt   responder’   ongoing   brief duration, they do not promote lasting effects levels through exogenous albumin infusions. It can bleeding). [7] upon the cardiovascular system. Consequently, in order for the body to maintain the initial hemodynamic effect, new infusions of crystalloids are required, the main concern of which is the excess infiltration of the fluid back into the interstice, attacking especially the lungs. Their advantages, just like with saline solution, are their inexpensiveness and ease of handling.

Hypertonic NaCl Solutions (7.5%) The recently known hypertonic solutions are considered to have a greater ability to expand blood vol-

be used in 5 and 25% and is especially indicated when there are risks of coagulation disorders. The use of colloids can unleash coagulopathies and it has a 24-hour action on blood pressure. Due to its high cost, the solution is not popular in the treatment of hypovolemic shock.

Dextrans are a mixture of variable sizes of glucose polymers and molecular weights produced by bacteria in a sucrose environment. The molecular weight can certainly vary. However, most of the dextrans used present an average molecular weight of

Early  total  trauma  care: Tot  midden  jaren  ’80  van  de  vorige  eeuw  werd  er  van  uit  gegaan  dat  de  polytraumapa-ënt  te   ziek  was  om  niet  levensreddende  ingrepen  te  ondergaan.  Na  behandeling  van  zijn  meest   erns-ge  letsels  werd  hij  dan  ook  langdurig  in  trac-e  gelegd  of  met  gips  behandeld  om  zijn   fracturen  te  laten  helen. Door  het  werk  van  onder  andere  Bone  en  van  Bucholz  werd  het  echter  duidelijk  dat  deze   aanpak  nega-ef  was  voor  de  pa-ënt  en  mede  aan  de  oorsprong  lag  van  mul-ple  orgaanfalen. Immers  ieder  fractuur  en  ieder  letsel  is  een  ‘wonde’  en  veroorzaakt  dus  een  inflammatoire   reac-e.  Hierbij  worden  zowel  lokaal  als  systemisch  allerlei  cytokines  en  andere   ontstekingsmediërende  stoffen  vrijgezet.  De  lokale  ontstekingseac-e  draagt  bij  tot  het   weefselherstel  zoals  eerder  beschreven. De  systemische  vrijzeSng  kan  echter,  en  zeker  als  ze  gepoten-ëerd  wordt  door  stress,  pijn,   bloeding,  contamina-e  en/of  ischemie-­‐reperfusie  schade  resulteren  in  een  ‘whole  body   inflamma-on’.  Deze  mondt  uit  in  een  ‘systemic  inflammatory  response  syndrome’  kortweg  SIRS   genoemd.  Dit  wordt  gekenmerkt  door  een  verhoogde  capillaire  lek  (waardoor  eiwiCen  naar  de   extravasculaire  ruimte  lekken  en  er  door  osmose  oedemen  ontstaan)  en  een  zeer  hoge  enegie   consump-e  op  weefselgebied  (hyperdynamische  status  -­‐    hoge  zuurstofnood).  Bij  aanhouden   van  het  SIRS  komt  het  lichaam  in  een  burn-­‐out.  Al  de  aanwezige  reserves  worden  opgebruikt  en   de  organen  kunnen  hun  func-e  niet  langer  aanhouden.  Ze  gaan  dan  ook  één  voor  één  falen   (MOSF  mul-ple  orgaan  systeem  falen):  nieren,  lever,  hart,  longen,  hersenen  en   immuunsysteem.  Door  het  falen  van  het  immuunsysteem  en  door  bacteriële  lek  uit  holle   organen  gaat  het  organisme  nog  bijkomend  belast  worden  door  infec-es.  Een  bijzondere  vorm   van  orgaanfalen  is  het  ARDS  (adult  respiratory  distress  syndrome).  Door  capillaire  lek  ontstaat   er  een  oedeem  van  het  inters--ële  longweefsel.  Hierdoor  wordt  de  zuurstofuitwisseling  zeer   sterk  belemmerd.  Eens  ingesteld  is  het  MOSF  zeer  moeilijk  te  behandelen  en  is  de  mortaliteit   hoog  (>  40%). Vroeg-jdige  letselbehandeling  leidt  tot: • verminderde  bloeding • verminderde  mediator  en  cytokinevrijstelling • verminderde  stress • verminderde  pijn • verminderde  contamina-e • verminderde  ischemie-­‐reperfusieschade en  dus  tot  minder  kans  op  MOSF.  Tezelfder-jd  wordt  de  verzorging  van  de  pa-ënt  aanzienlijk   vergemakkelijkt,  is  er  minder  nood  aan  pijnstelling  en  kan  het  slachtoffer  vroeger  gemobiliseerd   worden  (verminderde  kans  op  decubitus  en  pneumonie). Gebaseerd  op  deze  inzichten  ging  men  alle  letsels  van  slachtoffer  volledig  en  defini-ef   behandelen.  Deze  aanpak  noemt  met  ‘early  total  trauma  care’.    Dit  is  nog  steeds  de  beste   aanpak  van  de  stabiele  en  gestabiliseerde  pa-ënt.  Bij  pa-ënten  die  langdurig  in  shock  bleven   zag  men  ondanks  de  volledige  volg  nog  steeds  MOSF  ontstaan. stop

Damage  control: Langdurige  chirurgische  ingrepen  kunnen  aanleiding  geven  tot: • a{oeling • verzuring  (door  vermindere  weefselperfusie  -­‐shock) • stollingsstoornissen  (door  opgebruiken  van  de  natuurlijke  stollingsreserves) Deze  triade  noemt  men  de  ‘2nd  hit’.    Bij  de  borderline  pa-ënt  die  geen  reserves  meer  heeH   door  de  ernst  van  zijn  letsels  (blijvend  instabiel)  kan  deze  2nd  hit  opnieuw  MOSF  uitlokken.   daarom  noemen  we  deze  triade  dan  ook  de  ‘lethal  triad  of  trauma’. Bij  deze  ‘borderline  pa-ënten’  moeten  we  dan  ook  de  2nd  hit  vermijden.  Hiervoor  hanteren  we   een  damage  control  approach.  Deze  bestaat  uit: • damage  control  surgery • permissieve  hypotensie • haemosta-sche  resuscita-e damage  control  surgery: De  chirurgie  wordt  beperkt  tot  het  noodzakelijke: • stop  de  bloeding;  hierbij  wordt  ook  gebruikt  van  endovasculaire  procedures  om  de  bloeding   van  binnen  uit  het  bloedvat  te  sealen  (angio-­‐embolisa-e). • stop  de  contamina-e • stabiliseer  fracturen • debrideer  avitaal  weefsel  (eventueel  amputa-e) permissieve  hypotensie: Tot  het  onder  controle  brengen  van  de  bloeding  wordt  de  bloeddruk  net  onder  het  normale   niveau  gehouden  om  de  bloeding  te  beperken.  De  systolische  druk  wort  hierbij  tussen   80-­‐100mm  Hg  gehouden  en  de  mean  arterial  pressure  rond  60mm  Hg.   Deze  aanpak  is  tegenaangewezen  in  geval  van  erns-g  hersen  traulma  omdat  anders  de   cerebrale  perfusie  niet  langer  gegarandeerd  is. haemosta-sche  resuscita-e: Om  de  stolling  op-maal  te  houden  gaan  we  vroeg-jdig  transfunderen  en  hierbij  een  mix  aan  te   bieden  die  zo  dicht  mogelijk  bij  normaal  bloed  ligt.  We  gaan  dus  vroeg-jdig  plasma  en   bloedplaatjes  geven,  samen  met  packed  red  blood  cells.   We  kunnen  ons  in  de  samenstelling  van  de  mix  laten  lijden  door  de  labowaarden,  dit  is  echter   -jdrovend.  Daarom  wordt  meestal  vooraf  afgesproken  bloed  producten  steeds  in  een  bepaalde   verhouding  toe  te  dienen  indien  massieve  transfusies  voorzien  worden  (Massive  transfusion   protocol). Na  de  ini-ële  levensreddende  chirurgie  wordt  de  pa-ënt  op  de  intensieve  zorgen  eenheid   verder  geresusciteerd.  In  een  tweede  en  soms  derde  -jd  wordt  dan  de  defini-eve  verzorging   uitgevoerd.

Abdominaal  comparBment  syndroom: Een  erns-ge  complica-e  van  het  abdominaal  trauma  is  het  ‘abdominaal  compar-ment   syndroom’.  dit  is  gedefinieerd  als  een  aangehouden  intra-­‐abdominale  druk  (IAP)  van  meer  dan   20mm  HG  (met  of  zonder  een  abdominale  perfusie  druk  (AAP)  <  60mm  Hg)  die  geassocieerd  is   met  een  nieuw  ontstane  orgaan  dysfunc-e  /  -­‐falen. de  meest  voorkomende  orgaandysfunc-es  zijn: • metabole  acidose  ondanks  resuscita-e • oligurie  ondanks  voldoende  vochtsubs-tu-e • gestegen  ‘peak  airway  pressures’ • hypercarbie  refractair  aan  hyperven-la-e • hypoxie  refractair  aan  zuurstoHoediening  en  PEEP • intracraniële  overdruk AAP=  mean  arteriële  druk  (MAP)  -­‐  IAP De  IAP  kan  eenvoudig  gevolgd  worden  door  de  blaasdruk  te  meten.  Dit  kan  door  een   drukcatheter  aan  een  blaassonde  te  koppelen. De  behandeling  van  een  abdominaal  compar-ment  syndroom  ligt  in  een  decompressie.  Hierbij   wordt  de  buik  geopend  en  kunnen  de  organen  naar  buiten  uitpuilen.  Ze  worden  door  een   verband  afgesloten  van  de  buitenwereld.  Verschillende  verbanden  kunnen  hiervoor  gebruikt   worden.  Het  op  dit  moment  meest  gebruikte  is  het  vacuum  verband  dat  naast  afsluiten  ook   oedeembestrijdend  (en  dus  drukverlagend)  werkt.  Dit  verband  kan  ook  gebruikt  worden  om  het   abdomen  versneld  en  progressief  terug  te  sluiten.