Intra-uteriene contraceptie bij vrouwen ouder dan 18 jaar die nog geen kinderen hebben gebaard: op weg naar een Belgische consensus
O
nder het voorzitterschap van prof. Herman Depypere (UZ Gent) en prof. Philippe Simon (ULB Erasme) kwam een Belgisch panel samen van dertien gynaecologen, vertegenwoordigers van universiteiten en wetenschappelijke verenigingen voor gynaecologie-verloskunde. Ze kwamen op basis van de literatuurgegevens tot een consensus over het gebruik van intra-uteriene systemen (IUD’s) – zowel koperspiraaltjes (Cu-IUD’s) als hormoonspiraaltjes (LNG-IUS) – bij vrouwen die nog geen kinderen hebben gebaard. Een samenvatting in 4 hoofdstukken die intrauteriene contraceptie (IUC), en meer bepaald LNG-IUS, als eerstekeuzealternatief bevestigen als contraceptivum bij nulliparae ouder dan 18 jaar.
Maart 2013 | In medewerking met © RMN Editions
Inhoud Hoofdstuk 1: Correcte informatie verstrekken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ❱ Waarom intra-uteriene contraceptie bij nulliparae? Literatuuronderzoek (Prof. Ulysse Gaspard, ULg). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ❱ Mythes over en barrières voor het gebruik van IUC bij nulliparae – Literatuuronderzoek (Prof. Jasper Verguts, KU Leuven). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ❱ De werkingsmechanismen van LNG-IUS (Prof. Philippe Simon, ULB Erasme). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ❱ Het naleven, de compliance: een parameter waarmee rekening moet worden gehouden – Literatuuronderzoek (Prof. Herman Depypere, UZ Gent, en Dr. Mireille Merckx, Vrouwenkliniek, UZ Gent). . . . . . . . . . . . . . . . . 4 ❱ Bespreking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 ❱ Aanbevelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Hoofdstuk 2: Potentiële bijwerkingen verstandig aanpakken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 ❱ Tolerantie en bijwerkingen – Literatuuronderzoek en persoonlijke ervaring (Dr. Philip Loquet, Antwerpen). . . . . . . . . . . . . . . . 4 ❱ Ovariumcysten – Literatuuronderzoek (Dr. Françoise Walravens, CHU Charleroi). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 ❱ Moeten het Cu-IUD en het LNG-IUS nog worden geëvalueerd bij nulliparae? Literatuuronderzoek en persoonlijke ervaring (Dr. Anne Firquet, CHR Citadelle, Luik). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ❱ Aanbevelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Hoofdstuk 3: De specifieke risico’s kennen om ze te vermijden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ❱ De plaatsingsprocedures zijn duidelijk – Literatuuronderzoek (Prof. Herman Depypere, UZ Gent). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ❱ Het risico op perforatie en expulsie kennen – Literatuuronderzoek (Prof. Willy Poppe, KU Leuven). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ❱ Besluiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Hoofdstuk 4: Buitenbaarmoederlijke zwangerschappen en infectierisico’s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 ❱ IUC, risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap en nullipariteit – Literatuuronderzoek. (Dr. Michèle Leunen, UZ Brussel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 ❱ LNG-IUD en risico op PID (Pelvic Inflammatory Disease) of onvruchtbaarheid bij nulliparae – Literatuuronderzoek (Prof. Gilbert Donders, Tienen, en Prof. Jean Squifflet, UCL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 ❱ Zijn er indicaties voor antibiotherapie en voor antibioprofylaxis? Literatuuronderzoek en persoonlijke ervaring (Dr. Pascale Grandjean, Bergen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ❱ Bespreking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ❱ Besluiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Referenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
DIV1263N
Aan deze consensus hebben meegewerkt
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[7]
[1] Prof. Herman Depypere (UZ Gent) [2] Prof. Gilbert Donders (Tienen) [3] Dr. Anne Firquet (CHR Citadelle, Luik) [4] Prof. Ulysse Gaspard (ULg) [5] Dr. Pascale Grandjean (Bergen) [6] Dr. Michèle Leunen (UZ Brussel) [7] Dr. Philip Loquet (Antwerpen) [8] Dr. Mireille Merckx (Vrouwenkliniek, UZ Gent) [9] Prof. Willy Poppe (KU Leuven) [10] Prof. Philippe Simon (ULB Erasme) [11] Prof. Jean Squifflet (UCL) [12] Prof. Jasper Verguts (KU Leuven) [13] Dr. Françoise Walravens (CHU Charleroi)
Hoofdstuk 1:
Correcte informatie verstrekken Waarom intra-uteriene contraceptie bij nulliparae? Literatuuronderzoek (Prof. Ulysse Gaspard, ULg) Ondanks de vlotte toegang tot anticonceptie blijft het aantal ongewenste zwangerschappen in de Europese Unie hoog (20-30% van alle zwangerschappen), meer specifiek als gevolg van gebrekkige therapietrouw bij orale anticonceptiemiddelen. Dat therapietrouwprobleem is er niet bij het gebruik van Cu-IUD’s en LNG-IUS (1, 2), waarvan de doeltreffendheid uitgebreid is aangetoond (3), ook bij nulliparae (4). Jonge nulliparae – die overigens ook de groep vrouwen vormen die het hoogste risico op een ongewenste zwangerschap lopen – maken zeer weinig gebruik van intra-uteriene anticonceptie. Eén van de redenen daarvoor is dat het gebruik van deze systemen hen niet wordt aangeboden en adequaat wordt toegelicht door artsen (5), terwijl IUC voldoet aan verschillende vereisten: laag faalpercentage, goede aanvaardbaarheid met hoge voortzettingsgraad, weinig of geen moeilijkheden bij het inbrengen van het systeem (6), gering aantal expulsies en gevallen van perforatie bij het inbrengen (7), weinig bijwerkingen (pijn, bloedingen), laag risico op bekkenontsteking, snelle terugkeer van de vruchtbaarheid zonder verhoging van het risico op onvruchtbaarheid… Omdat het systeem op alle punten veilig was, publiceerde het NICE (National Institute for Clinical Excellence in Groot-Brittannië) in 2005 (8) een advies dat als volgt kan worden samengevat: - IUD’s kunnen worden gebruikt bij adolescenten en zijn niet tegenaangewezen bij nulliparae ongeacht hun leeftijd; - ze zijn niet tegenaangewezen bij vrouwen met diabetes en houden geen gevaren in bij immunodeficiëntie vrouwen (hiv+) of vrouwen met aids; - het LNG-IUS kan worden gebruikt bij adolescenten en is niet tegenaangewezen bij nulliparae, ongeacht hun leeftijd; - de doeltreffendheid ervan wordt niet beïnvloed door het gebruik van geneesmiddelen; - het kan worden gebruikt door vrouwen die lijden aan migraine met of zonder aura, door vrouwen met antecedenten van thromboembolie en door vrouwen voor wie oestrogenen tegenaangewezen zijn. De aanbevelingen van de US Society of Family Planning sluiten hierbij aan (9).
Mythes over en barrières voor het gebruik van IUC bij nulliparae – Literatuuronderzoek (Prof. Jasper Verguts, KU Leuven) Veel nulliparae hebben nog nooit gehoord over IUC (55-60%) (10, 11). Dat verklaart tot op zekere hoogte hun terughoudendheid, de angst om de IUC te voelen of de twijfel of het spiraaltje nog wel op zijn plaats zit (12). Ook artsen zijn onvoldoende geïnformeerd: slechts 55% van hen zou IUC aanbevelen aan vrouwen jonger dan 20 (13) en een
spiraal zelfs afraden in geval van een recente soa (31%), bekkenontsteking (37%) of wanneer de vrouw meerdere seksuele partners heeft (38%) (13). Dat de angst voor een infectie, die in hoge mate wordt ingegeven door de risico’s verbonden aan de vroegere IUD’s (5), ongegrond is, is sindsdien uitgebreid aangetoond, ook bij vrouwen met een hoog risico op soa’s (14). De angst voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt ruimschoots gecompenseerd door het verlaagde risico op een ongewenste zwangerschap (5). Het enige echte obstakel dat kan worden aangehaald, is de pijn bij het inbrengen, die erger is dan bij vrouwen die al een kind op de wereld hebben gezet. Die pijn is echter nog steeds heel gering (2,7 op de visuele pijnschaal) (5). In die context versterkt zelfs een korte toelichting tijdens de consultatie de positieve houding ten opzichte van IUC bij vrouwen aanzienlijk (15).
De werkingsmechanismen van LNG-IUS (Prof. Philippe Simon, ULB Erasme) De eerste studies naar het werkingsmechanisme van intra-uteriene systemen werden in het begin van de jaren zestig uitgevoerd. Experimenten met zijdedraad die werd ingebracht in de baarmoederhoorn van ratten hebben in die tijd aangetoond dat de ontwikkeling van de embryo’s normaal verliep totdat ze de baarmoederholte bereikten, waar ze afstierven (16). Die studies lokten misprijzen en misvattingen uit. Latere studies toonden aan dat de verschijnselen die bij één soort worden vastgesteld, niet kunnen worden toegepast op andere soorten en al helemaal niet op vrouwen. De werkingsmechanismen van de huidige IUD’s zijn voornamelijk: - de intracavitaire ontstekingsreactie die toxisch is voor de zaadcellen en die het gevolg is van de aanwezigheid van een vreemd voorwerp (wat vooral geldt voor het Cu-IUD); - de verminderde overleving van de zaadcellen in een gewijzigde biotoop, o.i.v. levonorgestrel (voor het LNG-IUS) (17); - de verdikking van het cervixslijm, die de doorgang van de zaadcel door de baarmoederhals bemoeilijkt (mucusscore verminderd met factor 2 bij gebruiksters van het LNG-IUS); - de aangetaste capacitatie van de zaadcellen, die hun interactie met de zona pellucida vermindert en het bevruchtingsmechanisme beïnvloedt; - anovulatie (aanwezig bij 15% van de patiëntes in de maanden volgend op de plaatsing van het spiraal); - de verstoorde implantatie, die het gevolg is van de decidualisatie en de atrofie van het endometrium. Studies naar spoeling van de baarmoederholte en de eileiders met en zonder IUD, naar het opvangen van peritoneaal vocht tijdens sterilisaties, naar de ultrasensitieve HCG-test en naar elektronisch microscopisch onderzoek van eileidersegmenten en de integratie daarvan in wiskundige simulatiemodellen, wijzen op een preferentieel ‘prefertilisatie’-anticonceptief effect van IUS, dat wordt aangevuld door latere effecten, die zich voornamelijk situeren voor de penetratie van de eicel in de baarmoederholte (18).
Intra-uteriene contraceptie bij vrouwen ouder dan 18 jaar die nog geen kinderen hebben gebaard: op weg naar een Belgische consensus
3
Het naleven, de therapietrouw: een parameter waarmee rekening moet worden gehouden – Literatuuronderzoek
(Prof. Herman Depypere, UZ Gent, en Dr. Mireille Merckx, Vrouwenkliniek, UZ Gent)
Voor nullipare vrouwen die anticonceptie wensen is het nuttig om te informeren over de zeer hoge tevredenheidsgraad van het LNG-IUS bij nulliparae (93%) (19). Dezelfde studie toont aan dat de pijn bij het inbrengen als een ‘klein ongemak’ ervaren wordt. De tevredenheid geeft overigens aanleiding tot een hoge voortzettingsgraad van 80% na één jaar (20), ook al zij het dat bij nullipara een iets hoger aantal zwangerschappen en gevallen van expulsie werden waargenomen dan in de algemene bevolking (21). Er was ook geen verschil tussen de verschillende types van IUC, noch op het vlak van frequentie van gebruik, noch op het vlak van het stopzetting van de anticonceptie (22).
of – indien aanwezig – accentueert. Elke LARC en specifiek LNG-IUS zou dus moeten worden overwogen als een alternatief eerstelijnscontraceptief bij nulliparae van zodra de vrouw seksueel actief is. Het LNGIUS heeft overigens een niet-verwaarloosbaar voordeel in geval van dysmenorroe. Artsen mogen niet aarzelen het LNG-IUS voor te schrijven aan adolescenten en vrouwen die het risico lopen op een slechte therapietrouw bij het gebruik van orale anticonceptiemiddelen. Het risico op ongewenste zwangerschap is immers vooral hoog in de twee extreme polen van de vruchtbare periode van vrouwen. Ook moeten we er ons van bewust zijn dat een meerderheid van de vrouwen niet op de hoogte is van de voordelen die IUD’s bieden. Het Cu-IUD is goedkoper voor de patiënte, maar daartegenover staan de voordelen die het LNG-IUS biedt op het vlak van veiligheid, menorragieën, dysmenoree, endometriose en langdurige bescherming tegen zwangerschap. Ook de niet-contraceptieve voordelen van LNG-IUS zouden dus in aanmerking moeten genomen worden.
Aanbevelingen
Bespreking Het is moeilijk om de voortzettingspercentages bij nulliparae te vergelijken met die bij multiparae omdat de motivatie tot de keuze van IUC bij beide cohortes verschilt: multipare vrouwen kiezen vaker voor een veilige lange termijn contraceptie en verkiezen vaker amenorrhoea dan nullipara. De algemene opinie van de deelnemers aan de consensusvergadering is dat – behoudens uitzonderingen – LNG-IUS’s aangewezen zijn voor nulliparae omwille van de veiligheid, minder menorragieën en minder spotting. Deze voorkeur geldt ook in geval van dermatologische problemen omdat het LNG slechts zelden acne uitlokt
- Het Cu-IUD en het LNG-IUS zijn veilige en doeltreffende anticonceptiemethodes, ook bij nulliparae. - Ze hebben een vergelijkbare tot hogere voortzettingsgraad dan andere anticonceptiemiddelen. - Ze zouden systematisch moeten worden besproken en aangeboden als een optie aan elke vrouw die nog geen kinderen heeft gebaard en al seksuele ervaring heeft. - Het LNG-IUS heeft extra voordelen ten opzichte van het CuIUD, waardoor het indicatiegebied van de eerste ruimer is.
Hoofdstuk 2:
Potentiële bijwerkingen verstandig aanpakken Tolerantie en bijwerkingen – Literatuur onderzoek en persoonlijke ervaring
(Dr. Philip Loquet, Antwerpen)
Adolescenten, die meestal nog geen kinderen hebben gebaard, hebben andere noden dan oudere vrouwen: hun regels zijn minder regelmatig en in een meer hyperandrogene sfeer; hun motivatie verschilt en ze zijn meer bezig met hun gewicht. Bovendien is hun baarmoeder anatomisch anders: ze is nauwer en heeft een kleinere opening. Dat verhindert niet dat in 80% van de gevallen een spiraaltje probleemloos kan worden ingebracht. Het gebruik van een dilatator en/of miso prostol is zelden nodig (7% versus 4% bij oudere vrouwen) (21). In zijn persoonlijke ervaring is de voortzettingsgraad van LNG-IUS voortreffelijk (90%). Dit wordt bevestigd door de literatuur, waarin ook sprake is van goede tolerantie en aantal bijwerkingen vergelijkbaar met die bij multiparae (22). Het enige probleem dat deze specialist ondervindt bij nulliparae jonger dan 20 is een verhoogde incidentie van acne. Deze bijwerking ter hoogte van de huid is een belangrijke oorzaak voor de stopzetting van de anticonceptiemethode, net als bloedingen.
4
Ovariumcysten – Literatuuronderzoek (Dr. Françoise Walravens, CHU Charleroi) Goedaardige functionele ovariumcysten worden beschreven bij 12 tot 30% van de LNG-IUS-gebruiksters. Ze ontstaan meestal binnen drie maanden na de plaatsing van het IUD, en vaker bij vrouwen met onregelmatige bloedingen. Ze hebben een diameter van 3,5 tot 6,5cm (gemiddeld 4,5cm) en zijn doorgaans asymptomatisch: ze worden meestal toevallig ontdekt. We weten dat leeftijd, het aantal keer dat een vrouw is bevallen, roken en de BMI geen invloed hebben op het risico op de ontwikkeling van een ovariumcyste. Zoals voor alle anticonceptiemiddelen op basis van enkel progestativa (implantaat of orale anticonceptie) worden ze geïnduceerd door de behandeling zelf. Het LNG interfereert met de hypothalamus-hypofyseovariumas, soms tot en met inhibitie van de ovulatie. Dit kan de ontwikkeling van de follikel beïnvloeden, ervoor zorgen dat de follikel niet barst en er zich dus tijdelijk een cyste ontwikkelt. Bovendien veroorzaakt het een verandering in de hormoonconcentraties, met een verhoogde E2-waarde en een verlaagde progesteronconcentratie tot gevolg. Tot
slot is het effect van het LNG-IUS op de eierstokken afhankelijk van de LNG-concentratie in het bloed, die individueel verschilt. Cysten worden meestal aangetroffen bij patiënten met een LNG-concentratie > 220pg/ml (23). Ze moeten doorgaans niet worden behandeld omdat ze in 80% van de gevallen vanzelf verdwijnen na 6-14 weken. Echografische controle op twee-drie maanden is dus meestal voldoende. In het geval dat de ovariumcyste(n) niet verdwijnen, bestaat er in de literatuur geen consensus over de houding die we vandaag moeten aannemen. Inhibitie van de eisprong door het LNG-IUS komt doorgaans voor bij het begin van de behandeling: na enkele maanden treedt er in elke of toch bijna elke cyclus terug een eisprong op.
Moeten het Cu-IUD en het LNG-IUS nog worden geëvalueerd bij nulliparae? Literatuuronderzoek en persoonlijke ervaring (Dr. Anne Firquet, CHR Citadelle, Luik) Verschillende klinische studies hebben aangetoond dat IUD-systemen een laag falingspercentage hebben (24), dat overigens vergelijkbaar is bij multi- en nulliparae (24), al worden ze beter aanvaard door multipare patiënten. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over het aantal expulsies met het LNG-IUD, maar de cijfers bij nulliparae en multiparae lijken vergelijkbaar (24). Met Cu-UID’s kan er wel een lichte toename van het aantal expulsies optreden bij nulliparae ten opzichte van multiparae (24). Het aantal perforaties bij gebruik van de twee soorten IUC tot slot, is niet onderzocht in functie van het aantal keer dat een vrouw is bevallen. Bij beide types IUC keert de vruchtbaarheid snel terug na de verwijdering van het spiraaltje.
Gezien het aantal en het profiel van de bloedingen lijkt het LNG-IUS door nulliparae beter te worden verdragen dan het Cu-IUD. De aanbeveling om een LNG-IUS te plaatsen in plaats van een Cu-IUD bij indicaties zoals dysmenorroe en menorragie, of ferriprieve anemie, moet benadrukt worden. Patiënten die nog nooit zwanger zijn geweest en deze indicaties vertonen kunnen dus een IUC van het type LNG-IUS voorgeschreven krijgen. Het is goed om na te gaan of het IUD goed is geplaatst bij nulliparae met behulp van een echografie voor en na de plaatsing. Als het spiraaltje correct is geplaatst, hoeft de patiënte daarna niet noodzakelijk opnieuw op consultatie komen. Het LNG-IUS kan niet worden beschouwd als een postcoïtaal anticonceptiemiddel zoals het Cu-IUD. Het probleem van acne is reëel, al is er geen enkele directe vergelijkende studie tussen Cu-IUD en LNG-IUS naar dit probleem gedaan. De voordelen van LNG-IUS moeten worden voorgelegd aan de dermatoloog. Wat betreft haaruitval is er geen duidelijk verband met LNG-IUS zelfs als een aantal gevalstudies dit lijken aan te geven. In geval van twijfel is het aangewezen het IUD weg te nemen.
Aanbevelingen - De tolerantie en de bijwerkingen van het LNG-IUS bij nulliparae en multiparae zijn vergelijkbaar, met uitzondering van meer menorragieën bij Cu-IUD en meer acne bij LNG-IUD. - De plaatsing van het LNG-IUD vereist cervixdilatatie voor de insertie bij een beperkt aantal nulliparae. - Tijdens de consultatie moet worden gewezen op een potentieel androgeen effect. Hoe jonger de patiënte, hoe meer aandacht hieraan moet worden besteed.
Hoofdstuk 3:
De specifieke risico’s kennen om ze te vermijden De plaatsingsprocedures zijn duidelijk – Literatuuronderzoek (Prof. Herman Depypere, UZ Gent) Volgens het Belgische abortusregister komen drie op vier ongewenste zwangerschappen in ons land voor bij gebrek aan anticonceptie of als gevolg van een verkeerd gebruik daarvan. Dit terwijl we met IUD beschikken over een doeltreffende en goed verdragen oplossing, zelfs bij vrouwen die nog geen kinderen hebben gebaard. Het inbrengen van die Cu-IUD bij nulliparae is gemakkelijkerer dan vele artsen denken (slechts 2% ervaart felle pijn) en de pijn die de vrouw voelt, is van korte duur en zelden ernstig (25). Hetzelfde geldt voor het LNG-IUS, dat op een steekproef van 224 nulliparae in slechts zes gevallen niet kon worden ingebracht; 17% van de vrouwen had last van hevige pijn als gevolg van de plaatsing (26). In een studie bij een groep patiënten van wie 51% jonger dan 20 jaar was, konden de onderzoekers geen verschil in moeizame insertie vaststellen in functie van de leeftijd. De jongste vrouwen waren in het algemeen meer tevreden over het aangeboden
anticonceptiemiddel. Wanneer misoprostol noodzakelijk is, is 400µg de optimale dosis (27), toegediend in de loop van de drie uur voorafgaand aan de plaatsing (28). Het gebruik van misoprostol maakt het plaatsen gemakkelijker. De pijn bij het plaatsen blijft evenwel gelijk.
Het risico op perforatie en expulsie kennen – Literatuuronderzoek (Prof. Willy Poppe, KU Leuven) Het risico op expulsie (gemiddeld 5%) varieert naargelang het moment van de plaatsing en is hoger na de menstruatie (tijdens de eerste vijf dagen van de cyclus), onmiddellijk na een zwangerschapsonderbreking, een abortus, een normale bevalling of een keizersnede (29). Expulsie van een LNG-IUD is echter heel laag bij nulliparae: slechts één expulsie op 198 plaatsingen na één jaar (20). Volgens twee andere studies is het risico op expulsie vergelijkbaar (30) of geringer (31) bij nulliparae dan bij multiparae.
Intra-uteriene contraceptie bij vrouwen ouder dan 18 jaar die nog geen kinderen hebben gebaard: op weg naar een Belgische consensus
5
We kennen de risicofactoren voor perforatie bij primi- en multiparae (zoals borstvoeding of zes maanden post-partum) (32) maar we beschikken over slechts weinig studieresultaten bij nulliparae. De beschikbare gegevens zijn geruststellend en wijzen niet op een hoger perforatie risico van het LNG-IUS bij nulliparae dan bij multiparae (4, 33), ook niet in de dagelijkse praktijk (34). Er wordt vermeld dat, in geval van perforatie, de LNG-plasmaconcentraties tien keer hoger zijn dan wanneer er geen perforatie aanwezig is, hetgeen vergelijkbaar is met wat wordt vastgesteld bij orale anticonceptie. Perforatie vereist de onmiddellijke verwijdering van het LNG-IUS (35). We vermelden ook dat wanneer de perforatie is veroorzaakt door de hysterometer, de IUD over het algemeen hetzelfde traject volgt. Dit impliceert dat men na een hysterometerperforatie moet wachten alvorens de IUD te plaatsen (32). Naast de in de literatuur aangehaalde elementen, wijzen specialisten erop dat het gebruik van een lidocaïnespray aangebracht in de
endocervix vaak een gunstig effect heeft, zowel bij het inbrengen als bij het verwijderen van het spiraaltje. Sommige vrouwen zijn bang voor de verwijdering omdat ze pijn hadden bij de plaatsing. Het ideale moment om het LNG-IUS te plaatsen is bij nulliparae op het einde van de regels, al lijkt het aantal expulsies in die periode iets hoger te zijn.
Besluiten - De plaatsing van een IUD bij nulliparae geeft doorgaans geen zware problemen. - De pijn bij de plaatsing is meestal niet ernstig en van korte duur. Hij heeft doorgaans geen invloed op de tevredenheid. - Het LNG-IUS is een laagrisicoanticonceptiemiddel bij vrouwen die nog niet zijn bevallen.
Hoofdstuk 4:
Buitenbaarmoederlijke zwangerschappen en infectierisico’s IUC, risico op buitenbaarmoederlijke zwangerschap en nullipariteit – Literatuuronderzoek (Dr. Michèle Leunen, UZ Brussel) Verschillende studies uit de jaren zestig tot tachtig suggereerden dat IUC aan de oorsprong lag van de gestegen incidentie van extra-uteriene zwangerschappen (EUZ). Die vaststelling is sindsdien uitgebreid ontkracht, onder meer door een grootschalige cohortstudie met 0,00,5 EUZ/1.000 vrouwen onder Cu-IUD of LNG-IUS tegenover 3,25-5,25 EUZ/1.000 vrouwen in de algemene bevolking (36). Deze vaststelling is bevestigd door een meta-analyse van zestien case-controlstudies (37), die aantoonde dat in geval van zwangerschap de aanwezigheid van een IUD het risico op een buitenbaarmoederlijke inplanting vermenigvuldigde met 10,6. Tot slot is er geen contra-indicatie voor de plaatsing van een IUD bij vrouwen met een voorgeschiedenis van buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
LNG-IUD en risico op PID (Pelvic Inflammatory Disease) of onvruchtbaarheid bij nulliparae – Literatuuronderzoek (Prof. Gilbert Donders, Tienen, en Prof. Jean Squifflet, UCL) Omdat een vrouw die nog niet is bevallen jonger is en doorgaans minder stabiel in haar relaties, is het risico op infecties hoger. In een rapport over twaalf multicentrische studies is melding gemaakt van
6
een vermenigvuldiging met factor 6,3 van het risico op PID in de loop van de eerste 21 dagen na de plaatsing van een Cu-IUD (38). De incidentie blijft ondanks alles laag (1%). Bovendien lijkt de verhoogde incidentie bij jongere vrouwen (< 25 jaar) eerder verband te houden met de hogere prevalentie van bacteriële vaginose en cervicitis dan met de plaatsing van een IUD. Dit roept duidelijk de vraag op of screening op deze infecties noodzakelijk is voordat een IUD wordt geplaatst bij een jonge vrouw, en indien nodig ook preventieve antibiotherapie. In het algemeen mag een IUD geplaatst worden zonder voorafgaandelijke screening of behandeling, tenzij er tekens zijn van cervicitis. De kans dat een LNG-IUS PID’s veroorzaakt is kleiner dan bij een Cu-IUD (0,5% vs. 2,0%; p = 0,013) op 36 maanden; het systeem lijkt dus een beschermend effect te hebben tegen PID op lange termijn (39). Voor vrouwen met een hoog risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) is de incidentie van PID’s vier keer lager onder LNG-IUS (40). De aanwezigheid van vaginose verhoogt het infectierisico significant in geval van plaatsing van een Cu-IUD in vergelijking met plaatsing van een LNG-IUS (41). Het nut van profylactische antibiotherapie is niet aangetoond (42, 43), en dus screening is niet aanbevolen in de algemene populatie. Alhoewel nullipariteit op zich geen indicatie is voor screening en/of prophylactische behandeling met antibiotica, is jonge leeftijd < 25 dat wel. Tevens is er voorafgaande screening en behandeling vereist bij risicofactoren voor PID (meerdere partners, recent verandering van partner, voorgeschiedenis van SOA, huidige infectie met Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae…), vanwege het bekende risico op aantasting van de fertiliteit. Een IUD op zich is niet geassocieerd met een verhoogd risico op afsluiting van de eileiders bij nulliparae (44).
Zijn er indicaties voor antibiotherapie en voor antibioprofylaxis? Literatuuronderzoek en persoonlijke ervaring (Dr. Pascale Grandjean, Bergen) Een Cochranereview van zes studies naar het gebruik van doxycycline 200mg in één keer voor de plaatsing, of azithromycine 500mg in één keer één uur voor de plaatsing, bracht geen voordelen van profylactische antibiotherapie aan het licht (42). Wat de andere infectierisico’s betreft, is het niet zeker dat een IUD tegenaangewezen is bij vrouwen met een risico op bacteriële endocarditis (cardiale prothese, AGR of eerdere endocarditis), al wezen vier studies op een mogelijk risico op bacteriëmie bij plaatsing en verwijdering van het spiraaltje (44). In die gevallen lijkt profylaxis met antibiotica aanvaardbaar (amoxicycline 2g, één uur van tevoren). In geval van aanwezigheid van actinomyces en actinomyces-like, lijkt het niet absoluut noodzakelijk om het IUD te verwijderen als de patiënt geen klinische symptomen vertoont. De voorzichtigheid kan toch leiden tot het verwijderen van het spiraal en de herplaatsing na één menstruele cyclus. Symptomatische Candida-infectie is een reden tot de behandeling met antimycotica, maar het IUD kan onmiddellijk geplaatst worden. Bij patiënten met een hoog risico op soa’s moet de plaatsing echter worden voorafgegaan door antibioprofylaxis.
Bespreking De intra-uteriene besmetting wordt beïnvloed door de plaatsing van een IUD en niet door de draad of het IUD als dusdanig. Het probleem met PID’s is de diagnose ervan, omdat ze meestal asymptomatisch zijn
en moeten worden opgespoord voor de plaatsing van een IUD wegens de medisch-juridische gevolgen bij gebrek aan een diagnose. Er gelden overigens bijzondere voorzorgen voor de plaatsing van een IUD, in het bijzonder een volledige anamnese over het risico op soa’s, een adequate screening (rekening houdend met de symptomen) en een adequate behandeling in geval van symptomen, in functie van de resultaten van staalnames. Profylaxis biedt geen voordelen voor infectie na plaatsing.
Besluiten - De huidige IUD’s houden in principe geen gevaren in bij vrouwen met recurrente vaginale infecties. - Er is een lichte verhoging van het risico op PID tijdens de eerste drie weken na de plaatsing. - Het Cu-IUD verhoogt het risico op PID met een factor 4 in vergelijking met het LNG-IUS, dat een beschermend effect lijkt te hebben. - In geval van een hoog risico op soa’s, moeten voor de plaatsing een screening en adequate behandeling plaatsvinden (Tabel 1). - IUD’s zijn tegenaangewezen in geval van acute PID, purulente cervicitis, infectie met chlamydia of gonorroe. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gekend zijn met genitale tuberculose, al wordt dit niet vermeld in de literatuur. - Het IUD moet niet noodzakelijk worden verwijderd in geval van vaginitis of cervicitis (zonder endometritis), tenzij er na behandeling geen verbetering optreedt. Dit moet sneller gebeuren bij een nullipare vrouw omwille van fertiliteitspreservatie. - In geval van PID moet het Cu-IUD worden weggehaald en vervangen door een ander anticonceptiemiddel.
Tabel 1: Indicaties tot screenen van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) alvorens een intrauterien contraceptief middel te plaatsen (45). Pre-insertie test CT of GC cervicitis Trichomonas Bacteriële vaginose Candida Aerobe vaginitis Individueel risico cervicitis* Indicaties voor SOA-screening: - Ongehuwd - < 25 jaar - Nieuwe seksuele partner < 2 maanden - Meerdere seksuele partners (tegelijkertijd) - Voorgeschiedenis SOA - Druggebruik - Contact met betalende seks Laag risico en geen symptomen
Behandeling
Bewezen infectie Azithromycine 2g of 100mg doxycycline Cultuur/PCR 2dd x 7 dagen Microscopie (cultuur)/PCR Metronidazol 500mg 2dd x 5d Microscopie Metronidazol 500mg 2dd x 5d Microscopie/cultuur Antimycotica Magistrale crème met aangepaste Microscopie ingredienten Verhoogd risico op genitale infectie Cultuur/PCR Indien positief
Plaatsing Na behandeling en hertest Na behandeling Directe plaatsing Directe plaatsing Directe plaatsing Indien negatief of na behandeling
Screen voor SOA, behandel indien nodig. Plaatsing indien negatief of na behandeling
Geen
Geen
Onmiddellijke plaatsing
* anamnestisch, afkomstig uit risicopopulatie met hoger prevalentie
Intra-uteriene contraceptie bij vrouwen ouder dan 18 jaar die nog geen kinderen hebben gebaard: op weg naar een Belgische consensus
7
N
Conclusie
a literatuuronderzoek beschouwt het panel van dertien in België erkende experten IUC, en meer bepaald LNGIUS, als alternatieve eerste keuze contraceptie voor de nullipare vrouw. IUC zou aanbevolen moeten worden als alternatief voor de pil en kan voorgesteld worden aan nulliparae (rekening houdend met de anamnese en eventuele contra-indicaties bij gebruik). Het veiligheidsprofiel wordt gekenmerkt door een lage graad van expulsie, PID’s, zwangerschappen (inclusief buitenbaarmoederlijke zwangerschap), en door een gemakkelijke plaatsing. Even tueel kunnen kleine hulpmiddelen, zoals endocervicale lidocaïnespray, misoprostol, cervixdilatatie, nuttig zijn. IUC biedt ook een hoge mate van bescherming tegen ongewenste zwangerschappen, een hoge voortzettingsgraad en een hoge acceptatiegraad. Correcte informatie blijft evenwel heel belangrijk bij de aanvaarding van IUC met een maximale tevredenheidsgraad.
Referenties 1.
Moos M, et al. Counseling in the clinical setting to prevent unintended pregnancy: an evidencebased research agenda. Contraception 2003;67(2):115-32. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice; LongActing Reversible Contraception Working Group. ACOG Committee Opinion no. 450: Increasing use of contraceptive implants and intrauterine devices to reduce unintended pregnancy. Obstet Gynecol 2009;114(6):1434-8. 3. Suhonen S, et al. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 2004;69(5):40712. 4. Brockmeyer A, et al. Experience of IUD/IUS insertions and clinical performance in nulliparous women--a pilot study. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;13(3):248-54. 5. Black K, et al; Intrauterine contraception for Nulliparous women: Translating Research into Action (INTRA) group. A review of barriers and myths preventing the more widespread use of intrauterine contraception in nulliparous women. Eur J Contracept Reprod Health Care 2012;17(5):340-50. 6. Marions L, Lövkvist M, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011;16:126-34. 7. Sivin I, Stern J, Coutinho E, et al. Prolonged intrauterine contraception: a seven year randomized study of the levonorgestrel 20mcg/day (LNG 20) and the copper T380 Ag IUDs. Contraception 1991;44:473-80. 8. http://guidance.nice.org.uk/CG30/NICEGuidance/pdf/English. 9. Lyus R, et al; Board of the Society of Family Planning. Use of the Mirena LNG-IUS and Paragard CuT380A intrauterine devices in nulliparous women. Contraception 2010;81(5):367-71. 10. Fleming K, et al. Attitudes and beliefs about the intrauterine device among teenagers and young women. Contraception 2010;82(2):178-82. 11. Whitaker A, et al. Adolescent and young adult women’s knowledge of and attitudes toward the intrauterine device. Contraception 2008;78(3):211-7. 12. Rubin S, Winrob I. Urban female family medicine patients’ perceptions about intrauterine contraception. J Womens Health (Larchmt) 2010;19(4):735-40. 13. Kohn J, et al. Knowledge and Likelihood to Recommend Intrauterine Devices for Adolescents Among School-based Health Center Providers. J Adolesc Health 2012;51(4):319-24. 14. Alton T, et al. Retrospective review of intrauterine device in adolescent and young women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012;25(3):195-200. 15. Whitaker A, et al. Effect of a brief educational intervention on the attitudes of young women toward the intrauterine device. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23(2):116-20. 16. Doyle L, Margolis A. Intrauterine Forign Body. I. Effect on reproductive processes in the rat. Fertil Steril 1964;15:597-606. 17. Lewis RA, Taylor D, Natavio MF et al. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cervical mucus quality and sperm penetrability. Contraception 2010;82:491. 18. Stanford J, Mikolajczyk R. Mechanisms of action of intrauterine devices: update and estimation of postfertilization effects. Am J Obstet Gynecol 2002;187(6):1699-708. 19. Römer T, Linsberger D. User satisfaction with a levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNGIUS): data from an international survey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2009;14(6):391-8. 20. Suhonen S, et al. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 2004;69(5):40712. 21. Teal S, Sheeder J. IUD use in adolescent mothers: retention, failure and reasons for discontinuation. Contraception 2012;85(3):270-4. 22. Bahamondes M, et al. Ease of insertion and clinical performance of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in nulligravidas. Contraception 2011;84(5):e11-6.
23. Järvelä I, et al. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine artery blood flow, hormone concentrations and ovarian cyst formation in fertile women. Hum Reprod 1998;13(12):3379-83. 24. Hubacher D. Copper intrauterine device use by nulliparous women: review of side effects. Contraception 2007;75(6 Suppl):S8-11. 25. Brockmeyer A, et al. Experience of IUD/IUS insertions and clinical performance in nulliparous women – a pilot study. Eur J Contraception Reprod Health Care September 2008;13(3):248-54. 26. Marions L, et al. Use of the levonorgestrel releasing- intrauterine system in nulliparous women – a non-interventional study in Sweden. Eur J Contraception Reprod Health Care 2011;16:126-34. 27. Singh K, et al. Randomized trial to determine optimal dose of vaginal misoprostol for preabortion cervical priming. Obstet Gynecol 1998;92(5):795-8. 28. Singh K, et al. Vaginal misoprostol for pre-abortion cervical priming: is there an optimal evacuation time interval? Br J Obstet Gynaecol 1999;106(3):266-9. 29. White M, et al. Intrauterine device termination rates and the menstrual cycle day of insertion. Obstet Gynecol 1980;55(2):220-4. 30. Veldhuis H, et al. Complications of the intrauterine device in nulliparous and parous women. Eur J Gen Pract 2004;10(3):82-7. 31. Madden T, et al. Rates of continuation and expulsion of intrauterine contraception at 12 months in nulliparous and adolescent women. Contraception 2010;82(2):187-8. 32. Caliskan M, et al. Analysis of risk factors associated with uterine perforation by intrauterine devices. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8(3):150-5. 33. Veldhuis H, et al. Complications of the intrauterine device in nulliparous and parous women. Eur J Gen Pract 2004;10(3):82-7. 34. Van Houdenhoven K, et al. Uterine perforation in women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2006;73(3):257-60. 35. Haimov-Kochman R, et al. Management of a perforated levonorgestrel-medicated intrauterine device--a pharmacokinetic study: case report. Hum Reprod 2003;18(6):1231-3. 36. Sivin I. Contraception with NORPLANT implants. Hum Reprod 1994;9(10):1818-26. 37. Xiong X, et al. IUD use and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analysis of case-control studies. Contraception 1995;52(1):23-34. 38. Farley T, et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992; 339(8796):785-8. 39. Andersson K, et al. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994;49(1):56-72. 40. Toivonen J, et al. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years’ comparative experience of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine devices. Obstet Gynecol 1991;77(2):261-4. 41. Neale R, et al. Do users of the intrauterine system (Mirena) have different genital symptoms and vaginal flora than users of the intrauterine contraceptive device? Int J STD AIDS 2009;20(6):423-4. 42. Grimes D, et al. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001327. Revised 2012. 43. Ferraz do LR, Simoes JA, Bahamondes L, Camargo RP, Perrotti M, Monteiro I. Follow-up of users of intrauterine device with and without bacterial vaginosis and other cervicovaginal infections. Contraception 2003;68(2):105-9. 44. Hubacher D, et al. Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. N Engl J Med 2001;345(8):561-7. 45. Donders GG, Grandjean P, Verguts J, Squifflet JL, Firquet A, Gaspard U, Leunen M, Loquet Ph, Poppe W, Simon Ph, Walravens F and Depypere H.Verantwoordt het risico op bekkeninfectie (Pelvic Inflammatory Disease, PID) het plaatsen van intrauteriene contraceptie bij nullipara? Tijdschr Geneesk, 2013 in druk.
