Heelkundige pathologie op SPOEDOPNAME (SEH) Een aantal principes
Prof. Dr. O.C.M. Varin Afd. Heelkunde UZ Gent
OPVANG TRAUMAPATIËNT Anamnese en klinisch onderzoek !! Aard letsel Oorzaak Voorgeschiedenis Medicijnen Tetanusvaccinatie MRSA ( patiënten vanuit buitenland)
i.g.v. Grote traumatologie A.T.L.S ( Advanced Trauma Life Support)! Damage Control Scoringssystemen Multidisciplinair overleg Onderkoeling vaststellen stollingsproblemen
FUNDAMENTEEL !!! • • • • •
Anamnese Klinisch onderzoek Observeren Evaluatie Werkplan
Belangrijke maatregelen
HYGIËNE
arts, personeel en patiënt (HIV, hepatitis C,A,B etc handschoenen, bril, masker!!
AGRESSIE
bijtende patiënt etc.
GEEN FAMILIE OF VRIENDEN tijdens de behandelperiode
OORZAAK EN AARD VAN DE VERWONDING
FOUT!!
ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT ATLS
Protocollaire methode ( VS, 1978 ) Verder ontwikkeld door het American College of Surgeons Twee principes: “ behandel eerst wat eerst doodt” “ beschadig niet nog meer”
“Damage Control” Volgens: A, B, C, D, E - PRINCIPE (Clinical Surgery, Henry &Thompson p. 23 en 260)
ATLS
FASEN: 1. ACUTE FASE: PRIMARY SURVEY vóór verdere diagnostiek (0 – 1 uur: Golden Hour) 2. SUBACUTE FASE: SECUNDARY SURVEY: VAAK OP IC na aanvullende diagnostiek ( binnen 0-6- uur) 3. PRIMAIRE FASE: na aanvullende diagnostiek ( 0-6-24 uur) 4. SECUNDAIRE FASE: zonodig na eerste 24 uur CONTINUE MONITORING EN HERBEOORDELING!!
ATLS 1. Acute fase( 0-1 uur: Golden Hour): Primary survey ABCDE A Airway: vrijmaken en waarborgen van de luchtweg met immobilisatie van de wervelkolom !! B Breathing: waarborgen adequate ventilatie en oxygenatie C Circulation: stabilisatie van de circulatie D Disability ( = neurologisch letsel): evaluatie en evt. neurochirurgisch ingrijpen. E Exposure ( = onderzoek van de gehele patiënt ): evaluatie alle overige letsels en opstellen definitief behandelplan.
Spoedopvang Neurotrauma
Neurologische schade na trauma: Ontwikkelt zich vaak de eerste uren of dagen later centrale rol:
Cerebrale ischemie
Tetanusprofyaxe
Het geven van tetanustoxoïd en MATIG aan iedere onvoldoende gevaccineerde patiënt met een wondje, hoe onbeduidend dit ook mag lijken, kan een levensreddende handeling zijn!!
Early treatment of the injured hand-is a specialised hand unit really necessary?
“Yes, primary treatment of all but the most injuries should be carried out by an experienced hand surgeon” Athol Parkes
Concept verkorte richtlijn “hand-voetletsel” op de spoedopname Basaal klinisch onderzoek:
RX: Lab:
Aard van de verwonding:
snijwond zaagwond steekwond bijtwond (mens/dier/vuistslag!) contusie infectie ontsteking (chemisch)
Localisatie:
Hand/Vinger: dorsaal/volair Rechts/Links Straal
Functie:
Motorisch: Pees/gewrichten Neurologisch: zenuwen
Tetanusstatus: Volledig gevaccineerd? Neen of onbekend:
Immunisatie (IM) +Toxoïd (IM)
.
2e toxoïd na 4 weken 3e toxoïd na 6 maanden
Bij Tetanus gepredisponeerde wonden: AB
Ja en laatste toxoid >5jaar toxoïd.
Korte lijn naar de handchirurg:
Zenuw- peesletsels Uitgebreid infecties bv . peesschedepanaritium Hogedruk letsels Fracturen met dislocatie of intra-articulair
Oppervlakkig letsel door assistent heelkunde te behandelen Evt. overleg met handchirurg. Bv.Panaritium: goede bepaling “punctum maximum”! en adequate drainage door ovaalvormige excisie van huid. Puskweek AB Bv.Paronichium: partiële nagelextractie plus kleine wig voor adequate drainage
Traumatisch geweld: Contusio van de weke delen. Cave contusio door hoge drukspuit!! NECROSE! Distorsio van gewrichten, met avulsiefracturen en of peeslaesie. CONTRACTUREN! Snijwonden. Lokalisatie, diepte, welk voorwerp. ZENUW-PEESLETSEL! Bijtwonden. Vuistslagverwondingen, bijtwond van de patiënt zelf. INFECTIE! Steek- en prikverwondignen. Panaritium, peesschedepanaritium, infectie handloges. Faciitis necroticans! Fracturen al of niet met letsel aan de weke delen. Open-, gesloten of met gewrichtsletsel. Chemische invloed. Landbouwgif, Fluor etc., chemische stoffen (verf) via hoge drukspuit. Thermische invloed Verbrandingen. Elektriciteit, bliksem ed
Th
i h i
l d
N.radialisletsel: extensie in het mp niet mogelijk.
N.ulnarisletsel: speiden en sluiten van de vingers niet mogelijk
Interpositie!
Luxatie os lunatum
Wackeldaum
Bennet fractuur
BIJTWONDEN • Door mens en dier • Per definitie altijd infectie met mondflora vnl. streptococcen • Wonden niet sluiten (secundaire wondgenezing) • Necrotomie en wondtoilet en de wond approximeren met enkele hechtingen • AB (na afname wondkweek)bv. Broxil (feneticilline), Augmentin (amoxicilline + clavulaanzuur)
• Specifiek: Rabies, Adderbeet, Teken (Ziekte van Lyme) • Tetanusprofyaxe (Immunoglobuline en toxoïd)
Palmaire loges Uitbreiding peesschedeinfectie vinger naar handpalm en pols!!
Infecties peesschede pink en duim: uitbreiding naar pols mogelijk!!
PANARITIUM • Infectie meestal met abces aan de volaire zijde van het eindphalang de vinger • Stafylococcus Aureus • Meestal door prikverwondingen • Uitbreiding mogelijk naar: ¾ Onder de nagel (subungeaal) ¾ Nagelriem (dd.paronychym, unguis incarnatus) ¾ Subcutaan = klassiek panaritium ¾ Peesschede, soms primair.!! Uitbreiding naar handpalm (2,3,4) en pols (1,5) ¾ Bot, osteomyelitis ¾ Gewricht, arthritis
¾Therapie: AB +meestal chirurgisch
PARONYCHIA • • • •
Infectie in de nagelriem Stafylococcen, Schimmel. Vaak hardnekkig. Menginfecties! Therapie: Antibiotica en/of lokale applicatie van antibacteriële of antimycotische zalf. • Chirurgisch: Incisie, (partiële) nagelextractie
Unguis incarnatus • Ingroei van de nagel in de nagelrand • Oorzaak: te rond knippen, locale druk, trauma • Granuloomvorming door chron.ontsteking en infectie • Therapie:wigexcisie evt. na voorbereiding indien abcederend ( BethdinescrubR, AB profylaxe en/of lokaal antimicrobiele zalf (FucidinR) • Soms conservatief. Nagelriem “openen” en schoonmaken met BethadineR en lokaal FucidinR zalf • Fenol 80% applicatie (caustisch)
Fasciitis necroticans “Ulcus van Meleney”
¾Agressive infectie ¾Groep A Streptococcen ¾Vaak menginfecties, aeroob gr-/anaeroob ¾Weefselnecrose door exotoxines ¾Snel progressie tot Streptococcal ToxicShock Syndrome (Strept-TSS) ¾Agressieve chirurgische en nietchirurgisch therapie vereist ¾AB: Penicilline, Clindamycine
Uit:Avanced Trauma Life Support for doctors 7th Edition
Concept principes opvang neurotrauma op de spoedopname UZ Gent Sectie Heelkunde UZ Gent.
Spoedopvang Neurotrauma
Ernstig traumatisch hersenletsel: Glascow Coma Score (GCS): <=8 Factoren met prognostische betekenis: -leeftijd -pupil reacties -afwijkingen op de CT-scan -hypoxie of hypotnesie in de vroege fase
(Bouma, Neurochirurg, AMC.)
Alcoholintoxicatie
Concept verkorte richtlijnen/checklijst spoedopname
Trauma capitis: Algemene toestand: Respiratiefrequentie Polsfrequentie RR Medicijnen/drugs/C2H5OH: Anticoagulantia? Korte beschrijving verwonding(en): Hoofdwond? Toestand schedel lokaal? RX: Lab: Glascow Coma Score (GCS) (om de 10 minuten) Neurologisch consult plus CT-scan? Volgens: “Canadian CT Head Rules” (CCHR):
GCS 13-15 BWZ-verlies Amnesie Verwarring
Neurologisch onderzoek en beoordeling aan de neuroloog overlaten.
Wondverzorging kort beschrijven:
Tetanusstatus: Volledig gevaccineerd? Neen of onbekend:
Immunisatie (IM) +Toxoïd (IM)
.
2e toxoïd na 4 weken 3e toxoïd na 6 maanden
Spoedopvang Neurotrauma
1 Bestrijding van hypoxie (1/3 van de patiënten)
ATLS !! A B C Hypotensie na schedeltrauma is vrijwel nooit het gevolg van hersenletsel Vermijden van te lange fase van hyperventilatie (cerebrale ischemie)
( normaal: paCO2=35 mmHg)
Spoedopvang Neurotrauma
2
Initiële neurologische diagnostiek Om de 10 minuten: Glascow Coma Score (GCS) Pupilgrootte en pupilactiviteit met Links/Rechts verschil!!
Spoedopvang Neurotrauma
3 Anderen initiële diagnostiek X-Thorax X-CWK X-Pelvis? Geen uitgebreide röntgendiagnostiekbij neurologisch slechte patiënt
Indien patient respiratoir en circulatoir stabiel:
CT-scan (evt. total body)
Patiënten met een “Minor Head Injury” (GCS 13-15) Indicaties CT-scan? Twee beslisprotocollen: Canadian CT Head Rules (CCHR): GCS 13-15 New Orleans Criteria (NOC) : GCS=15 (Comparison of the Canadian CT Head rule and the New Orleans Criteria in Patients With Minor Head Injury. Stiell I, et al. JAMA,September 28, 2005Vol 294, No.12,1511-1518. External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients With Minor Head Injury. Smits M et al. JAMA, September 28,2005-Vol 294, No.12,1519-1525).
Spoedopvang Neurotrauma Patiënten met een “Minor Head Injury” (GCS 13-15)
Voorkeur: “Canadian CT Head Rule” (CCHR) maar niet toepasbaar indien: geen trauma GCS<13 leeftijd <16 jaar gebruik van anticoagulantia of het bestaan van een stollingsprobleem een duidelijk open schedelfractuur.
Spoedopvang Neurotrauma Indicaties voor CT-scan (CCHR) In patiënten met een “minor head trauma”
CT-scan geïndiceerd indien 1 van de volgende bevindingen: GCS 13-15 na bewezen(getuige) bewustzijnsverlies, amnesie of verwarring Neurologisch consult?
Spoedopvang Neurotrauma Indicaties voor CT-scan (CCHR) In patiënten met een “minor head trauma”
“High Risk patients” (voor neurochirurgische interventie) 2 uur na trauma: GCS <15 verdenking voor schedelfractuur elk symptoom voor schedelbasisfractuur braken >of = 2x leeftijd >=65 jaar! “Medium-risk patients” Retrograde amnesie >30 min. Gevaarlijk trauma: voetganger geschept door motorvoertuig, uit auto of van motor geslingerd, val van een hoogte >1m of van 5 treden. (eventueel adequate observatie)
UZ Gent K12.
