Postgraduaat Onderwijs Heelkunde Appendix: technieken Dr De Vogelaere Kristel Dienst Heelkunde 18 februari 2012 UZ Brussel
Incidentie z z z
z
z z
Wereldwijde incidentie: 86/100,000 7% van de Westerse bevolking Kan op elke leeftijd optreden Piekincidentie: 2de-3de decade Sex ratio: 1,4:1
Meestal: heelkunde Fataal als onbehandeld of uitgestelde behandeling J Perforatie >80% J Complicatie >60%
Pathofysiologie
Kliniek -
Abdominale pijn (100%): initieel epigastrisch of para-umbilicaal (75%), migrerend nr re fossa (50%)
-
Nausea (80%) Braken (50%) Koorts (20%) Diarree (15%) Constipatie (10%)
Onderzoek z z z z
I: buikademhaling, opgezet A: verminderde peristaltiek P: pijnlijke percussie P: McBurney (pijnlijke palpatie re fossa) (100%) Rebound (5%) Spierverzet (70%) Psoasteken (5%) Teken van Rovsing ev massa (1%) Pijn nr rechts bij RT
Bijkomende onderzoeken
zLABO:
J Leucocytose, neutrofielen gestegen (linksverschuiving), CRP gestegen J Labo kan normaal zijn
zMUO
J Erythrocyturie
Bijkomende onderzoeken: RX-abdomen J tekens gelokaliseerde ileus, fecoliet, densiteit in re fossa, verdwenen psoaslijn,…
Bijkomende onderzoeken: Echo z z z z z z
Gedilateerde appendix (>0,6 mm), niet comprimeerbaar, verdikte wand, abces, vrij vocht, verminderde peristaltiek,… Belangrijk bij kinderen Bij volwassenen: technisch moeilijker door lucht, vetweefsel Sensitiviteit: 86%, specificteit: 81% Radioloog gebonden DD: mesenteriële adenitis pathologie klein bekken
Bijkomende onderzoeken: CT abdomen z z z
Cave: Straling (kinderen, zwangeren) Sensitiviteit: 94%, specificiteit: 95% Tekens: Ø > 6 mm verdikte appendix wand, vetinfiltratie, abces, “gateau”,…
Alvarado score (MANTRELS criteria) Criteria
Score
Migration of pain
1
Anorexia
1
Nausea/vomiting
1
Tender right lower quadrant
2
Rebound tenderness
1
Elevated temperature
1
Leukocytosis
2
Shifted white blood cell count
1
Als < 5 punten: weinig waarschijnlijke appendicitis Als > 7 punten: predictief voor appendicitis Als 5-6: indicatie voor Ct abdomen
Behandeling z z
z z
z
Appendectomie: “The sooner, the better” Klassiek, laparoscopisch, SILS Nuchter, infuus, MS in ZA Start IV Antibiotica (breedspectrum: aeroben en anaeroben) Pijnstilling van zodra diagnose gesteld is
Appendectomie: laparoscopisch of open? Voordeel
Nadeel
Esthetisch
Duurder
Lavage
Langere operatietijd
Exploratie volledig abdomen
Meer abcessen intraabdominaal
Minder postoperatieve pijn Sneller ontslag Minder wondproblemen
Anatomie appendix z
z z
Appendix vertrekt thv posteromediaal aspect van caecum ong 2.5 cm onder IC klep Variabel in lengte van 1 tot 25 cm Variabele positie van appendix: J paracolisch (in sulcus) J Retrocaecaal (achter caecum, gedeeltelijk of geheel extraperitoneaal) J Pre-ileaal, postileaal J Nr promontorium toe (tip tot tegen promontorium) J In klein bekken gelegen
Bloedvoorziening appendix z
A.appendicularis uit a. iliocolica
I. Klassieke appendectomie z z
Via Mc Burney incisie (1/3 SIAS- navel) Meer horizontale incisie volgens huidplooi (meer esthetisch)
I. Klassieke appendectomie: Techniek (1)
Openen aponeurose External Oblique Muscles volgens vezelrichting
Openen spierlaag (Internal Oblique Muscles)
I. Klassieke appendectomie: Techniek (2)
Transversus Muscles (horizontaal insnijden)
Openen peritoneum (schaar) Cave darm! Beschermen wondranden (compres)
I. Klassieke appendectomie: Techniek (3) - Opsporen appendix en nr buiten luxeren (digitaal) -Vasculaire controle mesoappendix (vicryl ) - Vrijmaken basis appendix en (2x) ligatuur (vicryl)
I. Klassieke appendectomie: Techniek (4) z
Eventueel beurspunt:
als necrotische basis, vicryl 2/0 op 1 cm van appendixstomp
I. Klassieke appendectomie: Techniek (5) z
Eventeel mechanische stapling
Als inflammatie/necrose zich uitbreidt tot wand van caecum > resectie deel caecum
Drainage: Niet geperforeerde appendicitis
z z z
Goed spoelen, drainage niet nodig Afhankelijk van chirurg Als drainage: J Met lamel via contre-incisie J Met drain via contre-incisie
Drainage: Geperforeerde appendicitis z
Lokale peritonitis: J J J J
z
Appendectomie Evacuatie pus (cultuur) Spoelen Drainage:lamel of penrose of drain
Veralgemeende peritonitis: J J J J
Mediane onderbuiksincisie Evacuatie pus (cultuur) Spoelen Drainage: meerdere lamellen (re fossa, douglas, 4 kwadranten)
Klassieke appendectomie: Wat bij appendiculair abces? z
Als appendectomie mogelijk:
>> Appendix te verwijderen en drainage abces z
Als appendectomie niet veilig:
>> Drainage abces en appendectomie in 2e tijd Drainage abces via contre-incisie Dit geldt voor klinisch niet-septische patiënten
II. Laparoscopische behandeling Voordelen: z z z z z z z
Minder postop pijn Sneller hernemen activiteiten Kortere hospitalisatieduur Minder wondinfecties Mooier cosmetisch resultaat Kleiner operatietrauma, minder adhesies Nuttig als abdo.pijn van ongekende etiologie, betere exploratie abdomen (dd, ovarium, tuba,…)
II. Laparoscopische appendectomie Voorbereiding: z z z z z
Algemene anesthesie Scheren en desinfectie tepels tot suprapub regio Blaaslediging preop of blaassondage Infuus, AB iv Voorbereiden ok tafel met materiaal
II. Laparoscopische appendectomie Installatie patiënt: Dorsale decubitus z Armen langs lichaam z Benen (gestrekt) op steunen die open kunnen z Tafel moet kunnen bewegen z Chirurg li van patiënt, assistent li of re, VK naast chirurg z Toren rechts van patiënt (rechtover chirurg) z
II. Laparoscopische behandeling Techniek: Plaatsen veress naald (navel- li HC) of “open” (Hasson) laparoscopie als antec HK z Cave epigastrische BV z Plaatsen trocars (10/10 (5)/5) z Insufflatie tot 15 mm Hg z Exploratie abdomen z Cultuur vocht z
- Plaatsen veress naald - Plaatsen trocars
Plaatsen bijkomende trocars onder zicht
II. Laparoscopische appendectomie Intra-abdominale appendectomie: z z z z z z z z z
Appendix vastnemen met gefenstreerde klem Meso appendix doornemen met bipolaire coagulatie, schaar met coagulatie, monopolair haakje, clips, ligatuur Endoloop thv basis appendix of extracorporele knoop 2e knoop boven eerste (preventie spilling) Doornemen appendix met schaar tussen 2 knopen (cave schade aan knoop door mono- en/of bipolaire coagulatie) Appendix in zak en verwijderen via 1 cm trocar Spoelen Als geperforeerde app: zoeken nr fecoliet! Verwijderen trocars onder zicht
- Appendix vastnemen met gefenstreerde klem - Meso appendix doornemen met bipolaire coagulatie, schaar met coagulatie, monopolair haakje, clips, ligatuur
- Endoloop thv basis appendix (of extracorporele knoop) - ev. 2e knoop boven eerste (preventie spilling)en doornemen appendix met schaar tussen 2 knopen (cave schade aan knoop door coagulatie)
clips endoloop
II. Laparoscopische appendectomie Appendix verwijderen: z via trocar (10) (contact met wonde vermijden!) z
mbv plastic zakje
II. Laparoscopische appendectomie Appendix verwijderen: z via trocar (10) z mbv plastic zakje (als dik fragiel meso, als vuile appendix)
II. Laparoscopische appendectomie z
Extra-abdominale appendectomie:
Naar buiten luxeren van appendix en ligatuur extracorporeel (voor dunne mobiele appendix) Voordeel: trocar minder Nadeel: infectierisico
II. Laparoscopische appendectomie
Plaatsen drain
Toekomst? SILS appendectomie Patiënt in horizontale position Periumbilicale incision (2 cm) of incisie door navel Positioning SILS® Poort (Covidien) 5 mm 30° telescope 5 mm conventional instruments Monopolar diathermy
Toekomst? NOTES appendectomie?
•
NOTES
Dank U voor Uw aandacht
