Langdurige veneuze toegangsystemen M.Stas Oncologische Heelkunde UZ KULeuven Postgraduaat Onderwijs Chirurgie 19 april 2008
• Types IV toegangsystemen • Preoperatieve onderzoeken – Algemeen – Bijzonder
• Technieken van insertie – – – –
Steriel + droog = geen antibiotica Vena denudatie: afbinden met resorbeerbare draad Percutane punctie: echogeleide Kathetertip positie: peroperatoire controle
• Problemen en oplossingen – Voorkomen = beter
Type systemen Poortkatheters
Getunnelde KT
PICC
Maanden – jaren intermittent
Maanden intensief Jaren continu
Weken - maanden ☝AV-fistel
Pre-op: Venen voor toegang naar de VCS
Chirurgische dissectie VJE – VJA V cephalica / pectoralis
Percutane punctie (echogeleide!) VJI: via anterior of lateraal V subclavia: sus- & subclaviculair
Klinisch onderzoek • VCS syndroom? → VCI
• Tumor? Wonde? RT? → andere kant
• A-V Fistel? Okselevidement? → homolaterale V cephalica vermijden
• VC / VJE al gebruikt? Veneuze thrombose? → andere vene
• Actieve infectie? Neutropenie met uitstel chemo? → Uitstel poort plaatsing
• Dyspnoe? → ½ zittend opereren
• Zeer angstig? → premedicatie / narcose
Hulp middelen: basisonderzoeken RX thorax
Bloeduitslagen: vooral bij poortkatheters - Bloedplaatjes: minimum 40.000 / mm³ ged. 3 dagen - PT > 40% of INR < 2 - APTT < 60 sec - WBC > 1000 / mm³
Hulpmiddelen: op indicatie CT Thorax
Lumen VCS < 50% van normaal + katheter = trombose - Starten met perifere chemo toediening (lymfomen) - Eerst VCS stenten en nadien katheter doorheen stent (bronchus, M+) - Over naar VCI
Hulpmiddelen: op indicatie Echo halsvenen en subclavia: bilateraal - na herhaaldelijke katheterisaties ☝onvoldoende voor evaluatie VCS
Angio KST mediastinum - bij stenose VCS - bij linker VCS
Insertie techniek: markering incisieplaatsen ontsmetten afdekken verdoven
Toegang tot alle homolaterale venen voorzien
Denudatie V cephalica Stroomopwaarts afbinden
In de delto-pectorale groeve
Venewand incisie <1/2 van omtrek
Denudatie V cephalica Connectiestuk richten naar vene
Op maat afknippen na controle KT tip positie
Poort septum niet onder litteken
Denudatie VJE
Vene zichtbaar
Eerst KT in vene…
…dan tunnelen naar poort loge
Denudatie VJE voor getunnelde KT
Radioscopische controle en verband
Denudatie VJI
Vaat klemmen craniaal en caudaal om luchtembolen te voorkomen Steekje in venedefekt ter hemostase: geen beursnaad met niet resorbeerbare monofilament!
Punctie v subclavia
+ weinig litteken - pneumothorax, pinch-off, trombose v subclavia
Complicaties « blinde » puncties voor CVC VJI (%)
Subcl (%)
Fem (%)
Arteriele punctie
6.3-9.4
3.1-4.9
9.0-15.0
Pneumothorax
<0.1-0.2
1.5-3.1
NA
Hematoma
<0.1-2.2
1.5-3.1
NA
Totaal
6.3-11.8
6.2-10.7
12.8-19.4
Sznajder JI, Arch Intern Med 1986 Martin C, Crit Care Med 1997 Timsit JF, Ann Intern Med 1999
VJI antero-lat tov carotis
lateraal
Mansfield PF, NEJM 1994 Durbec O, Crit Care Med 1997 Merrer J, JAMA 2001
anterieur
trombose
???
Echogeleide punctie Toont vene: Aanwezig? Open? Diameter? Localisatie tov arterie? Klieren? ➙ ↑ success ratio, ↓ complicaties , ↓aantal puncties Randolph, Crit Care Med 1996 Hind, BMJ 2003
Punctie VJI
« tip-echo » Repetitie echo’s Dr Desruennes, IGR
IEG techniek: Metalen voerdraad in KT
Pr J Motsch, Heidelberg
Relatie P-top - locatie tip
IEG Principe
Afstand tussen katheter insertieplaats in vene en distale VCS VJR 15 cm
VCR 20 cm
VJL 17-20 cm
VCL 25 cm
Primal
Kathetertippositie: functionele gevolgen Tip positie
# Pt
Thrombose Dysfunctie
Totaal
V Brachiocefalica
31
45.2%
6.5%
51.7%
Craniaal 1/3 VCS
42
19%
16.7%
35.7%
Mid 1/3 VCS
142
4.2%
1.4%
5.6%
Caudaal 1/3 VCS
66
1.5%
0%
1.5%
RA of VCI
18
5.6%
5.6%
11.2%
Significante risicofactoren: positie katheter tip, insertie via links, vrouwen, longtumor Caers, Support Care Cancer 2005
Overgang VCS-RA?
Kathetertip = jojo in mediastinale accordeon
Δ met houding, ademhaling, armbeweging, hartcontracties…
Toegang via VCI • Inbrengen katheter – Dissectie V saphena magna / collateralen – Punctie V femoralis / VCI
• Katheter tip in de VCI > rechter diafragma Navan Position Statement, JVAD 1998
– – – – –
☝Vena renalis ☝Contralaterale vena iliaca ☝Trombose VCI ☝Katheter occlusie door klonters ☝Katheter-gerelateerde infectie
Schwartz, Ann Surg Oncol 2000
Poort locatie?
- Poortkanteling vermijden: aangepaste pocketgrootte beter dan hechten! - Poort niet (noodzakelijk) op fascia plaatsen: Te diep = niet palpabel = risico voor naalddislocatie ➙ extravasatie - Poort septum niet onder litteken!
Verwijderen katheters • Poortkatheters – Zelfde incisie als voor poortplaatsing – “Katheter sleeve” afbinden – Fibreus weefsel poortpocket: in situ laten!
• Getunnelde katheter met cuff – Trekken: cuff blijft onderhuids – Comprimeren
Problemen: peroperatief • Vene denudatie: Katheter moeilijk op te schuiven • • • • • •
Doorspoelen met fysiologische oplossing Verder disseceren Traag inbrengen KT Houding patiënt veranderen Terumo guide-wire IV Constrast
• Punctie: guide-wire moeilijk op te schuiven • Nooit alleen door punctienaald verwijderen: transsectie • Pneumothorax: pas later zichtbaar
•
Luchtembolen • Voorkomen door snelle handelingen bij puncties • Vaatklemmen voorzien en correct plaatsen bij open techniek
Problemen: postoperatief Verstopping Spuiten < 10ml voor verstopte KT Druk duim = 2-3 kp Oppervlakte stamper insulinenaald = 0.175 cm² → druk op vloeistof =11.4 – 17.1 kp / cm² Nota: druk onder poot van 3.5 – 4 ton olifant op de grond = 1.1 kp /cm²
Rauthe G and Altmann C, 1998
Veineuze trombose • Met infectie (tromboflebitis) ➙ KT uit • Zonder infectie – KT tip uit trombus • Trombose VJE – Antiflogistica • Trombose V subclavia – LWMH – Innohep – KT tip in trombus – Trombolyse
• ☝ tip malpositie in kleine vene
Infectie • Vroegtijdig: < 0,5% – Meestal peroperatief ingebracht ➙ KT uit • Laattijdig: 5% bij de poorten – ☝vaak neerslag in poort bodem
Onmogelijke bloedafname • Trombus • Secundaire KT tip verplaatsing?
Sleeve?
Conclusies • Keuze centraal veneus toegangsysteem – Type, duur & frequentie van behandeling – Conditie & comfort patiënt – Ø katheter >< Ø vene
• Must – Plaatsing: steriel – optimale hemostase – Zorgvuldige dissectie of echogeleide punctie – Precieze kathetertip locatie → richten naar het (variabele) optimum → maximale tolerantie voor bewegingen – Vlot bruikbaar voor inspuiting en bloedaspiratie • Poort palpabel en aanprikbaar met 19 mm naald – Geen spuiten < 10 ml bij weerstand
•
100% succes bij elke techniek = onmogelijk – Succes ratio verhogen met • Goede voorbereiding • Beheersen van meerdere technieken
– Verstandig gebruik van hulpmiddelen – Zorgvuldige follow-up
IV-access team KULeuven Francis Brouns, Ann Smeets, Friedl Sinnaeve, chirurgen Lieve Goossens, Martine Jérôme, VS IV Katheterzorg Geert Maleux, Sam Heye,Radiologen Sandra Loots, Khadija Boujida, Verpl. Operatiezaal Link: Intranet UZ Leuven – Patiënten – Katheterzorg – Home
No conflict of interest : the UZ information is for free
