Radiotherapie. Multidisciplinaire oncologische zorg. Multidisciplinaire oncologische zorg. Multidisciplinaire oncologische zorg

25-3-2015

Multidisciplinaire oncologische zorg Binnen welke discipline bent u zelf werkzaam? a. Chirurgie

Radiotherapie Nieuwe ontwikkelingen & praktische adviezen

C.G.M. Gadellaa-van Hooijdonk, AIOS Radiotherapie

b. Interne GNK

c. Radiotherapie

d. Anders

Multidisciplinaire oncologische zorg

Multidisciplinaire oncologische zorg

Bij hoeveel procent van de kankerpatiënten wordt radiotherapie toegepast?

• Radiotherapie toegepast bij +/- 50% • Tumortypen:

a. 30%

– Mamma – Long – Prostaat

b. 50% c. 70%

• Curatie bij +/- 50%

d. 90%

– – – –

door chirurgie: +/55-65% door radiotherapie: +/25-35% door systeemtherapie: +/5-10% meerderheid door multimodaliteit behandeling

Inhoud

Radiotherapie

• Werkingsmechanisme radiotherapie

• Behandeling van:

• Invloed van roken ten tijde van radiotherapie • Ontwikkelingen binnen de radiotherapie – Beeldvorming – Bestralingstechnieken: • • • •

60%

Brachytherapie Stereotactie MR Linac Protonen

• Radiotherapie ter palliatie

– benigne aandoeningen: (o.a.) keloïd, gynaecomastie – maligne aandoeningen

• Ioniserende straling: – Elektronen – Fotonen – Protonen

rondleiding

• Eenheid straling: – Gray

• Fractioneren

• Toxiciteit(smanagement)

1

25-3-2015

Werkingsmechanisme – DNA schade

Werkingsmechanisme – DNA schade

• Direct vs indirect (vrije radicalen)

• Geschatte aantal DNA-beschadigingen per 1 Gy: - Basenschade: - Enkelstrengsbreuken: - Dubbelstrengsbreuken:

> 1000 +/- 1000 +/- 40

• Enkel- vs dubbelstrengs breuken

Radiosensitiviteit

Radiosensitiviteit

• Gevoeligheid voor radiotherapie verschilt tussen tumoren:

• Gevoeligheid voor radiotherapie verschilt tussen tumoren:

– Zeer gevoelig (radiosensitief):

– Zeer gevoelig (radiosensitief):

• Lymfoom • Seminoom • SCLC

• Lymfoom • Seminoom • SCLC

– Gemiddeld gevoelig:

– Gemiddeld gevoelig:

• Adenocarcinoom • Plaveiselcelcarcinoom

• Adenocarcinoom • Plaveiselcelcarcinoom

– Weinig gevoelig (radioresistent):

– Weinig gevoelig (radioresistent):

• Sarcoom • Melanoom • Glioblastoom

• Sarcoom • Melanoom • Glioblastoom

• Radiosensitiviteit beïnvloed door roken

Radiotherapie – roken

Radiotherapie – roken

• Inductie primaire tumoren:

• Ernst van bijwerkingen hoger bij rokers

– Roken alleen – Combinatie roken + radiotherapie: ↑↑↑

Prostaatcarcinoom Late toxiciteit Rokers vs niet-rokers

• Hypoxie: 2-3x ↓↓ stralingsgevoeligheid – Door minder vrije zuurstofradikalen (?) – Fractioneren: meer O2 ter beschikking bij hypoxische cellen – Roken: slechtere lokale/locoregionale tumorcontrole

Alsadius et al. R&O 101:495-501

Nordsmark et al. R&O 2000;57:39-43

2

25-3-2015

Doelgebied – voorbeeld mamma Wat is het doelgebied bij de bestraling van de mamma na een borstsparende operatie?

Doelgebied – voorbeeld mamma

Doelgebied

• GTV • CTV_boost • PTV_boost

• GTV

• CTV_mamma • PTV_mamma

• CTV

• OAR – Long links – Long rechts – Hart

– Gross Tumor Volume – Macroscopische (rest)tumor(bed)

– Clinical Target Volume – Marge voor microscopische uitbreiding

• (ITV) • PTV – Planning Target Volume – Marge voor instel onnauwkeurigheden

• OAR – Risico-organen

Doelgebied – beweging

Doelgebied – voorbeeld mamma

• ITV

• Definitie doelgebied ligt vast, GTV bevat:

– Internal Target Volume – Kunstmatige marge voor beweging tumor

• Voorbeeld

– Seroom – Clips

• Variatie in intekening doelgebied

– Longtumoren – Prostaat/cervix/nier/pancreas/darm/etc

• Beeldvorming voor nauwkeuriger bepaling doelgebied Van Mourik et al; Radiother Oncol 2010; 94: 286-91

3

25-3-2015

Beeldvorming - ontwikkelingen

Beeldvorming - ontwikkelingen

• PET/CT • MRI

• Doelgebied nauwkeuriger te bepalen • Nadeel: beeldvorming altijd bij planning, niet ‘live’

T2 MRI

DCI MRI

DW MRI

Beeldvorming - ontwikkelingen • Ontwikkelingen in beeldvorming: – Doelgebied nauwkeuriger te bepalen

• Ontwikkelingen in bestralingstechniek: – Hogere dosis op doelvolume – Lagere dosis op risico-organen

Bestralingstechniek - ontwikkelingen

Bestralingstechniek - ontwikkelingen

• Conventioneel

• Meer bundels uit verschillende hoeken:

– Rechte velden van voor naar achter – Alles in veld zelfde dosis

• 3D Conformaal: – Rechte velden uit meerdere hoeken – Midden in velden alles zelfde dosis

– Hogere dosis in doelgebied • Betere lokale / locoregionale controle

– Beter sparen risico-organen • Minder bijwerkingen

• ‘Oneindig aantal bundels’: – Stereotactische radiotherapie

• IMRT: – Nog meer bundels vanuit meerdere hoeken – Alles in doelgebied zelfde dosis – Krappere marges mogelijk

• Beeldgestuurd: – Hoogste dosis op meest agressieve gebied

4

25-3-2015

Bestralingstechniek - stereotactie

Stereotactie – voorbeeld long 1905

• Indicaties:

• Indicaties:

– Intracraniaal (o.a.) • • • •

– Primaire longtumor

Hersenmetastasen (< 3) Hypofysetumor Meningeoom Arterioveneuze malformatie

• Vroegstadium (T1, T2) NSCLC

– Longmetastasen • Beperkt aantal

– Medisch inoperabel:

– Extracraniaal (o.a.) • • • • •

• Hoge leeftijd • Slechte conditie • Beperkte longfunctie

Horsley-Clarke device

Primaire longtumor (vroegstadium) Longmetastase(n) Levertumoren Pancreastumoren Oligometastasen bot

• Schema’s: – – – –

3 x 18 Gy 5 x 12 Gy 8 x 7.5 Gy 12 x 5 Gy

perifeer gelegen tegen thoraxwand gelegen tegen aorta of pericard gelegen contact met mediastinum

1954

Stereotactie – voorbeeld long

Stereotactie – rondleiding

• Prognose (T1, medisch inoperabel): – Overall survival (2-3 jr): • Conventioneel: • Stereotactie:

16% 55-83%

– Lokale controle (2-3 jr): • Stereotactie:

80-90%

• Prognose wigexcisie vs stereotactie (T1, medisch operabel):

Grills et al. JCO 2010;28:928-35

Stralingsdeeltjes - ontwikkelingen

Stralingsdeeltjes - protonen

• Verschillende stralingsdeeltjes:

• Eigenschappen protonen:

– Elektronen – Fotonen – Protonen

– Dieper doordringend vermogen – Snelle dosisopbouw vlak voor doelgebied – Snelle dosisafval vlak na doelgebied

Bragg peak

• Verschillende eigenschappen stralingsdeeltjes:

5

25-3-2015



• Voordelen protonen: – – – –

Geschikt voor dieper gelegen tumoren Geen/nauwelijks straling direct voor/na doelgebied Hogere dosis in doelgebied Lagere dosis in risico-organen

• Indicaties protonentherapie: – Standaardindicaties: • Kindertumoren: preventie secundaire tumoren • Oogtumoren: behoud functie oog • Schedelbasistumoren: behoud functie hersenen, hersenstam, oogzenuw, overige hersenzenuwen

– Overige indicaties: in onderzoeksverband

Bestralingstechniek - ontwikkelingen • Uitwendige radiotherapie (teletherapie) • Inwendige radiotherapie

(brachytherapie)

• Combinatie van beide

Bestralingstechniek - brachytherapie

Bestralingstechniek - brachytherapie

• “Brachy” = dichtbij (Grieks)

• Tijdelijk

– Inwendige radiotherapie – Plaatsen van radioactieve bronnen op of in de tumor

– Eenmalig (minuten) • Voorbeeld: palliatie oesofagus

– Gepulseerd (dagen)

• Indicaties:

• Voorbeeld: dermatologie

– Primair curatief: • Prostaat • Vestibulum nasi • Huid

– Combinatie met uitwendig:

• ‘Permanent’: – Inwendige stralingsbron; stralingskracht neemt af in tijd • Voorbeeld: prostaatcarcinoom - jodiumzaadjes

• Endometrium • Oesofagus • Mamma

– Palliatief: • Oesofagus

6

25-3-2015

Brachytherapie – voorbeeld dermatologie

Brachytherapie – voorbeeld prostaat

Brachytherapie – voorbeeld prostaat

Bestralingstechniek - brachytherapie • Voordelen: – Zeer lokale behandeling met hoge dosis op tumor in korte tijd – Minder toxiciteit risico-organen

• Nadelen: – – – –

Tijdrovend Vaardigheden vereist Invasief Niet geschikt voor alle lokalisaties

Plaatje dosisverdeling prostaat

Bestralingstechniek - ontwikkelingen • Belangrijkste nadeel genoemde technieken: – Geen zicht op tumor ten tijde van bestraling zelf – Grote interfractie variatie: • Ten gevolge van beweging organen (ademhaling, peristaltiek) • Ten gevolge van tumorreductie

7

25-3-2015

Bestralingstechniek – MR Linac

Bestralingstechniek – MR Linac

• Ontwikkeling MR Linac

• Klinische testfase

– Combineren optimale beeldvorming en bestralingstechniek – ‘Kijken terwijl je bestraalt’

• Vereisten MR Linac: – Kwaliteit diagnostische MRI-scan – Bestraling op doelgebied met accuratesse van 0.5 mm – Live volgen van:

• Uitbreiding bestralingsindicaties? – – – –

Niertumoren Darmtumoren Pancreastumoren Etc

• “Opereren zonder snijden”

• Tumorpositie • Ademhaling • Beweging/peristaltiek risico-organen

– Continue aanpassing van bestralingsplan

MR Linac - rondleiding

Radiotherapie – curatie vs palliatie • Ontwikkelingen vooral voor indicaties met curatieve opzet • Palliatieve opzet echter bij +/- 50% van radiotherapeutische behandelingen • Symptoomgerichte palliatie en QOL • Belangrijke signaleringsfunctie bij verwijzers

Palliatie

Palliatie - indicaties

• Belangrijkste indicatie palliatieve radiotherapie:

• Pijnklachten

– Pijnklachten t.g.v. botmetastasen

– Ossale metastasen

• Ossale metastasen: – Bij uiteindelijk 85% van de kankerpatiënten – Ongeveer 50% overlijdt binnen 6 maanden – Met name in sterk doorbloede gedeelte van bot • Axiale skelet (wervelkolom inclusief bekken) • Ribben • Proximale femur

8

25-3-2015



• Pijnklachten

• Pijnklachten

– Ossale metastasen

– Ossale metastasen – Weke delen metastasen

Verwijzing: ‘Pijn Th11 bij bekende metastase’

Verwijzing: ‘Pijn Th11 bij bekende metastase’ Intake: Bandvormige pijn, lager dan Th11 Lymfoedeem linker been



• Pijnklachten

• Pijnklachten



• Neurologische klachten – (Dreigende) myelum-/caudacompressie – Hersenmetastasen

Verwijzing: ‘Pijn Th11 bij bekende metastase’ Intake: Bandvormige pijn, lager dan Th11 Lymfoedeem linker been XRT: para-aortaal klierpakket, 10 x 3 Gy



• Pijnklachten

• Pijnklachten



• Hemostase



• Hemostase • Vermindering dyspnoe

9

25-3-2015



• Vermindering pijnklachten



• Voorkoming/vermindering neurologische klachten – bij (dreigende) myelum-/caudacompressie – bij hersenmetastasen



• Hemostase • Vermindering dyspnoe • ‘Cosmetisch’

• Hemostase • Vermindering dyspnoe • ‘Cosmetisch’


Palliatie - radiotherapie


• Dosis:



• Hemostase • Vermindering dyspnoe

– 1 x 8 Gy – 5 x 4 Gy – 10 x 3 Gy

(One Stop Palliation)

• Effect: – Pijnvermindering vaak < 1-2 weken, soms pas na 4-6 weken – Significante pijnreductie bij 70% – Bij reirradiatie opnieuw 70% kans van slagen

• Bijwerkingen: – Tijdelijke toename pijn (painflare) – Tijdelijke toename neurologische klachten – Afhankelijk van lokalisatie

• ‘Cosmetisch’

One Stop Palliation (OSP)

Toxiciteit

• Intake + bestraling op dezelfde dag

• Acute vs late toxiciteit:

• Wachttijd vanaf

1e

aanmelding:

– Mediaan 2 dagen – Gemiddeld 3.9 dagen

< 3 maanden > 3 maanden

tijdelijk meestal onomkeerbaar

• Afhankelijk van bestraalde gebied

• Doorlooptijd: 1½ – 4 uur – XRT 1 lokalisatie: – XRT 2 lokalisaties:

– acuut: – laat:

gemiddeld 2½ uur gemiddeld 3 uur

• Focus vandaag op: – Acute huidtoxiciteit – Late cardiovasculaire toxiciteit (‘breathhold’ methode)

10

25-3-2015

Acute toxiciteit - huid

Acute toxiciteit - huid

• Graad 1:

• Afhankelijk van:

– Licht erytheem – Droge desquamatie

– Dosis – Patiëntkarakteristieken

• Graad 2:

Dag laatste fractie

• Na +/- 2 wkn tot +/- 2 wkn na laatste fractie

– Matig-vurig erytheem – Nattende desquamatie in huidplooien – Mild oedeem

• Spontaan herstel – Luxatie door adjuvante chemotherapie

• Management:

• Graad 3:

Na 2 weken

– Spoelen 2x daags – Pijnstillers: PCM, opiaten – Mepilex

– Nattende desquamatie buiten huidplooien – Pitting oedeem

• Graad 4: – Necrose of ulceratie – Soms bloedingen

Na 3 weken

Acute toxiciteit - overige

Late toxiciteit - cardiovasculair • Vaak pas na 10 – 20 jaar • Cardiotoxiciteit: – Atherosclerose / angina pectoris / myocard infarct – Klepfibrose – Hartfalen

Late toxiciteit - cardiovasculair

Late toxiciteit - overige

• Vaak pas na 10 – 20 jaar • Cardiotoxiciteit: – Atherosclerose / angina pectoris / myocard infarct – Klepfibrose – Hartfalen

Hyperpigmentatie

Teleangiëctasieën

Radiatie-pneumonitis

‘Breathhold’ techniek

Fibrose

Lymfoedeem

Ribfractuur

11

25-3-2015

Conclusie

Vragen ?

[email protected]

• Ontwikkelingen in beeldvorming / bestralingstechniek • Doelen: – Hogere dosis in doelgebied → betere tumorcontrole – Lagere dosis in risico-organen → minder (late) toxiciteit

• Toepassing in eigen praktijk: – Belang stoppen met roken – Toxiciteit – Palliatieve radiotherapie

12

Radiotherapie. Multidisciplinaire oncologische zorg. Multidisciplinaire oncologische zorg. Multidisciplinaire oncologische zorg

Recommend Documents