00-Omslag buiten 1
16-11-2006
11:18
Pagina 1
1 Kwaliteitsforum voor de oncologische zorg
Uitgave Integraal Kankercentrum Noord-Nederland Waterloolaan 1-13 9725 BE Groningen Tel. (050) 521 59 00 Fax (050 521 59 99 E-mail
[email protected] www.ikcnet.nl/ikn Jaargang 1, nummer 1, november 2006
Redactie Mw. dr. R. Otter, directeur IKN H. Hummel, manager Kwaliteitszorg IKN Mw. M. Gort, onderzoeker IKN Mw. G.A. Hoekstra, PR & Communicatie IKN Interviews R. Hut H. Erkelens
Fotografie J. Boerema R. Hut Archief IKN Vormgeving Mw. G.A. Hoekstra Druk Grafische Industrie De Marne, Leens
00-Omslag buiten 1
16-11-2006
11:18
Pagina 1
1 Kwaliteitsforum voor de oncologische zorg
Uitgave Integraal Kankercentrum Noord-Nederland Waterloolaan 1-13 9725 BE Groningen Tel. (050) 521 59 00 Fax (050 521 59 99 E-mail
[email protected] www.ikcnet.nl/ikn Jaargang 1, nummer 1, november 2006
Redactie Mw. dr. R. Otter, directeur IKN H. Hummel, manager Kwaliteitszorg IKN Mw. M. Gort, onderzoeker IKN Mw. G.A. Hoekstra, PR & Communicatie IKN Interviews R. Hut H. Erkelens
Fotografie J. Boerema R. Hut Archief IKN Vormgeving Mw. G.A. Hoekstra Druk Grafische Industrie De Marne, Leens
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 1
Voorwoord Voor u ligt de eerste uitgave van Kwaliteitsforum, het tijdschrift over kwaliteit in de oncologische zorg in Noord-Nederland. Het IKN is in 1978 opgericht met als doel de oncologische zorg in NoordNederland te optimaliseren. Inmiddels is het IKN niet meer weg te denken als instituut om de kwaliteit op allerlei verschillende terreinen binnen de oncologische en palliatieve zorg structureel te verbeteren en te borgen. Door een voortdurende interactie tussen de zorgverleners, managers, patiënten, zorgverzekeraars en IKNbestuurder en -medewerkers, heeft het IKN de vragen uit het veld kunnen bundelen en samen met het netwerk deze trachten te beantwoorden. Door het onderlinge vertrouwen tussen het IKN-bestuur en het netwerk zijn er inmiddels vele initiatieven ondernomen. Zo is in 1992 het pionieren begonnen met de visitatie van de organisatie van de multidisciplinaire oncologische zorg: een unieke onderneming in de wereld, want in Canada en in de USA stond dit onderwerp nog op de “droomlijst”. Het professionaliseren van de visitatie heeft geleid tot implementatie op Europees niveau. U kunt hierover meer in dit blad lezen. Uit deze visitatie bleken de voorlichting aan patiënten en de communicatie tussen professionals de grootste bottlenecks te zijn in adequate zorgverlening. Na enkele pilots heeft het IKN, in 1996, hiervoor een model ontwikkeld – deels gefinancierd door het KWF – dat inmiddels in vele ziekenhuizen in de IKN-regio is geïmplementeerd. Sinds 2004 is dit traject uitgebreid tot zorgpaden: van moment van verdenking op de diagnose kanker tot overlijden. In verschillende ziekenhuizen en hun adherentiegebied, voor diverse vormen van kanker, zijn pilots uitgevoerd. Ook hierover meer in dit blad.
Figuur
Dankzij het feit dat het IKN veel ervaring heeft met registratie van gegevens en analyse ervan, zal de volgende stap zijn om de indicatoren van zorgpaden continu te monitoren. Over de eerste stappen verwijs ik u graag naar een artikel in dit blad. Samenwerking met de faculteit Bedrijfskunde van de RuG verbreedt dit onderwerp naar de logistiek van de zorg en verhoogt de bedrijfsmatige efficiency van de zorg. Door in alle openheid de benchmarkgegevens te bespreken tussen de professionals uit de verschillende instellingen wordt meten weten. Dit leerelement is essentieel voor de optimalisering van de zorg, die overigens ook meetbaar is. . De visie op de optimalisering van zorg is gebaseerd op de definitie van het oncologisch kwaliteitssysteem (figuur 1) en de basiselementen ervan (figuur 2). In dit blad willen wij de resultaten van het operationaliseren van de visie (implementatie) graag met u delen. ‘Kennis delen = kennis vermeerderen’, daarom wens ik u veel lees- en leerplezier.
Figuur 2
Renée Otter, directeur IKN
Figuur 3
In dit nummer
Kwaliteitsvisitaties in Nederland 2 ‘Kwalliteitsvisitaties leidenaanwijsbaar tot betere zorg’ 4 12,5 jaar visitatie in de IKN-regio 6 Meten om te verbeteren 7 Visitaties werpen vruchten af in st. Lucas ziekenhuis 10 OECI-accreditatieproject 12 Volledig zorgpad voor mondholte- en oropharynxkanker in MCL Samenwerking tussen IKN en Bedrijfskunde RuG 16 Oncologische zorg in Drachten 16 Mammazorg in Delfzicht permanent langs de lat 18 Hoe goed iets ook lijkt, er is altijd ruimte voor verbetering 20
14
1
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 2
In de (oncologische) gezondheidszorg in Nederland vinden tal van (kwaliteits) visitaties plaats. – Monodisciplinaire visitaties van maatschappen in ziekenhuizen – Opleidingsvisitaties in ziekenhuizen
Betrokkenen: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Orde van Medisch specialisten (OMS), Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO), Wetenschappelijke Verenigingen (WV) – Multidisciplinaire visitaties oncologische zorg
Betrokkene: Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) – Visitaties van tumorwerkgroepen in het Erasmus MC
Door: Integraal Kankercentrum Rotterdam (IKR) – Multidisciplinaire visitaties van Hoofd-Hals centra
Door: Nederlandse Werkgroep Hoofd Hals Tumoren (NWHHT) – Interne visitaties van afdelingen
Door: Academische centra/OMS (Sneller Beter tranche 2) – Visitatie Nierdialyse
Door: nefrologen – Pilot zelfevaluatie Organization of European Cancer Institutes
Door: Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis Daarnaast voert het Nederlands Instituut Accreditatie voor Ziekenhuizen (NIAZ) eventueel in samenwerking met IKC’s gecombineerde deelaccreditaties/ visitaties uit van de oncologische zorg. De deelaccreditatie oncologische zorg kan alleen worden aangevraagd wanneer het ziekenhuis overgaat tot instellingsbrede accredicatie.
2
Visitatie is een vast onderdeel van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten in Nederland. Het is een uniek systeem in de wereld, omdat het gestructureerd een aantal facetten van het medisch handelen en de omgeving waarín dat gebeurt onder de loep neemt.
Kwaliteitsvisitaties in Nederland Ruim 15 jaar vinden in Nederland kwaliteitsvisitaties plaats. De Orde van Medisch Specialisten (OMS) heeft hierin een initiërende, coördinerende en stimulerende rol. Visitatie van de opleidingsaspecten en van de medisch-inhoudelijke aspecten zijn bij uitstek taken van de Wetenschappelijke Verenigingen (WV’s). Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) ondersteunt bij enkele WV’s het gehele proces van visitatie. Sinds 1 januari 2006 is deelnemen aan de kwaliteitsvisitatie van de beroepsvereniging voorwaarde voor de herregistratie van de individuele medisch specialist en moeten ook (universitaire) opleidingsklinieken deelnemen aan kwaliteitsvisitatie. Aan de visitaties van medisch specialisten-opleiders, opleidingsafdelingen en opleidingsinstituten zijn sancties verbonden, namelijk intrekken of niet verlenen van de opleidingsbevoegdheid. Visitaties van opleidingspraktijken geschieden door de WV samen met de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC). De uitkomsten van de opleidingsvisitaties zijn openbaar in verband met de Wet Openbaar Bestuur. De MSRC is een openbaar bestuursorgaan. De Orde en het CBO hebben in samenwerking met de WV’s een nieuw visitatiemodel ontwikkeld (geactualiseerd visitatiekader). Hierin ligt de focus bij de vakinhoud (met als belangrijkste onderdeel de medical audit: het maatschap-/vakgroep functioneren en de evaluatie van de zorgverlening door verwijzers en patiënten. Het nieuwe model legt
de nadruk op zelfevaluatie. Een uitgebreide beschrijving van het geactualiseerde visitatiekader wordt beschreven in het handboek Kwaliteitsvisitatie nieuwe stijl (Fossen et al, 2005). Het nieuwe model is tot dusver geïmplementeerd bij een zevental WV’s. Vijf verenigingen zijn bezig met implementatie. Een bedreiging ten aanzien van verspreiding van het geactualiseerde visitatiekader is het feit dat het ministerie van VWS de subsidiekraan voor het uitvoeren van visitaties dichtdraait. Dit houdt ook in dat er momenteel geen geld beschikbaar is om onderzoek te doen naar het gebruik van resultaten van visitaties. In navolging van de visitaties van de opleidingspraktijken vinden sinds 1989 op basis van vrijwilligheid visitaties plaats van nietopleidingspraktijken. Elke praktijk wordt een keer per vijf jaar gevisiteerd. Alle WV’s van de erkende medische specialismen verrichten jaarlijks samen 300 à 350 visitaties van niet-opleidingspraktijken (intramuraal en extramuraal) volgens de modellen van het Platform Kwaliteit van de LSV/Orde, waarin de voorzitters van de commissies kwaliteit van de WV’s zitting hebben. Deze modellen staan vermeld in het boek 'Kwaliteitsbeleid Medisch Specialisten 1995'. Een visitatie van een niet-opleidingspraktijk duurt in het algemeen een hele dag (tijdens reguliere werkuren) en wordt verricht door een ad hoc visitatiecommissie bestaande uit
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 3
Ononderbroken kwaliteitsverbetering middels uitvoering van multidisciplinaire oncologische visitatie Het IKN netwerk maakt gebruik van de Landelijke Elektronische Zelfevaluatie Gids (EG) om gegevens te verzamelen voor het kunnen uitvoeren van multidisciplinaire visitaties van oncologische zorg in de ziekenhuizen. Elke vraag/norm in de EG maakt gebruik van de Deming1-, ofwel PDCA-cyclus. Deze cyclus bestaat uit een logische opeenvolging van vier herhalende stappen voor ononderbroken verbetering en leren: Plan-Doe-Controleer (Check) en Handel (Act).
drie medisch specialisten van het betreffend medisch specialisme. De visitatie omvat het invullen van tevoren toegezonden vragenlijsten en een bezoek ter plaatste. Daarnaast worden diverse gesprekken gevoerd met de betrokken te visiteren medisch specialisten, een delegatie van het Stafbestuur, de directie/raad van bestuur, de huisartsen, medisch specialisten van een of meer specialismen waarmee het meest wordt samengewerkt, verpleegkundigen en anderen zoals bijvoorbeeld specifieke hulpkrachten. Na de visitatie (= bezoek ter plaatse) stelt de visitatiecommissie een visitatierapport op. Met het visiteren van opleidingspraktijken en van niet-opleidingspraktijken krijgt elke WV in een cyclus van vijf jaar een compleet beeld van de stand van zaken. Met die gegevens stelt elke WV zijn beleid en zijn (kwaliteits-)normen zo nodig bij. Indien noodzakelijk worden mede op basis van die gegevens diverse aspecten van de medischspecialistische beroepsuitoefening geregeld dan wel aangepast, zoals richtlijnontwikkeling, protocollen, modellen, standpunten, afspraken tussen WV’s, opleiding, bij- en nascholing en patiëntenvoorlichting De niet-opleidingsvisitaties zijn monodisciplinair en in principe niet openbaar. De resultaten worden in de maatschap besproken en in toenemende mate vindt er een terugkoppeling plaats naar het stafbestuur van een ziekenhuis. Henk Hummel manager Kwaliteitszorg IKN
Nadat een zelfevalutie is uitgevoerd door vertegenwoordigers van de oncologische zorg in het ziekenhuis kan er een Deming-rapport opgesteld worden. In het Deming rapport is visueel per vraag/norm weergegeven in welke fase men zich bevindt van de PDCA cyclus en waar verbeterpunten liggen. In onderstaand overzicht wordt visueel weergegeven in welke fase van de PDCA cyclus een ziekenhuis zich bevindt ten opzichte van de kadertekst slecht-nieuwsgesprek. Hoofstuk 2: procesbeheersing Norm: 2.23, slecht-nieuwsgesprek Do: Is er een richtlijn voor het voeren van een slecht-nieuwsgesprek? Check: Is geëvalueerd of de richtlijn in de praktijk werkt? Act: Heeft deze evaluatie zonodig tot actie geleid? Ziekenhuis A
Ziekenhuis B
Ziekenhuis C
Ziekenhuis A en B zitten in de Plan-fase. Ziekenhuis C zit in de Do-fase. Voor alle vragen in de EG is bovenstaande van toepassing. De resultaten van een geheel hoofdstuk kunnen visueel samengevat worden in een ‘spinweb’. De deming-cirkel en het spinweb bieden de mogelijkheid om een benchmark uit te voeren tussen de gevisiteerde ziekenhuizen.
Spinweb Hoofdstuk 5: Borging van het kwaliteitssysteem
1 De wetenschapsfilosoof Carl Popper introduceerde als eerste de ‘empirische cyclus’ als een manier van kennisvergaring. Later werd dit idee overgenomen door W.E. Deming in het kader van kwaliteitsverbetering. Hij noemde het de ‘plan-do-check-act’ cirkel.
3
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 4
‘Visitaties leiden aanwijsbaar tot betere zorg’ Van Bekkum:
Hij was één van de pioniers die aan de wieg stonden van de visitatiesystematiek in de oncologische zorg. Inmiddels is het niet meer weg te denken uit de noordelijke ziekenhuizen. Een interview met Dick van Bekkum, gepensioneerd chirurg van het Diaconessenhuis in Meppel, maar nog altijd actief als voorzitter van de Plenaire Visitatiecommissie van het IKN. Vanwaar uw interesse voor de oncologische zorg? ‘Toen ik in 1974 aan de slag ging in het Diaconessenhuis begon binnen de chirurgie juist de opvatting post te vatten dat specialisatie een goede ontwikkeling zou zijn. Het sprak vanzelf dat een chirurg alle facetten moest beheersen, maar specialisatie zou de kwaliteit verder ten goede komen. Ik heb me toen toegelegd op de oncologie. Niet toevallig, want dit was één van de eerste vakgebieden waarin multidisciplinair werd gewerkt en dat facet sprak mij erg aan.’ Hoe bent u in aanraking gekomen met het IKN? ‘Al snel nadat ik in het ziekenhuis van Meppel aan de slag ging nam ik zitting in een borstkankerwerkgroep van het IKN, toen trouwens nog bekend onder de naam NOB, het Noordelijk Oncologisch Beleidscentrum. Bedoeling van die werkgroep was om alle behandelingsmogelijkheden op het gebied van borstkanker te bespreken en uniforme richtlijnen op te stellen voor de beste behandelmethoden. Ik kwam al vrij snel in de Medische Adviesraad van het IKN en heb verder nog diverse taken en functies in relatie met het IKN vervuld.’
‘De voordracht van dokter Bax gaf een schok binnen de medische wereld’ 4
En op welke manier raakte u betrokken bij de opzet van het visitatieproject? ‘Dat begon in 1993. Binnen de Medische Adviesraad waren we zeer geïnteresseerd in de kwaliteit van de zorg die werd geboden aan mensen met kanker. Hoe is die zorg samengesteld? Hoe ervaart de patiënt het? We denken als medici dat we het goed doen, maar ervaart de patiënt dat ook zo? Om dat te toetsen moet je onderzoek doen. Kritisch kijken naar je eigen handelen. Het IKN stond open voor die gedachte en dat heeft er toe geleid dat vanuit de Medische Adviesraad de Plenaire Visitatiecommissie is gevormd.’ Wat maakt het visiteren van de oncologische zorg zo bijzonder? ‘Het visiteren was al een bekend instrument binnen de zorg. Bijvoorbeeld voor opleidingsklinieken en specialistenmaatschappen. Een visitatie met een multidisciplinaire opzet was echter iets nieuws.’ Hoe reageerden de ziekenhuizen op de visitatieplannen? ‘Overwegend positief. De ziekenhuizen van Sneek en Hoogeveen boden zich meteen aan en in 1994 zijn we daar ook begonnen met de pilot visitatie ziekenhuizen. Overigens was en is de visitatie ook een vertrouwenskwestie. Over de uitkomsten wordt niet naar buiten toe gerapporteerd. Dat werkt ook drempelverlagend. Vanuit de noordelijke ziekenhuizen bestond gelukkig brede belangstelling voor de visitaties. Alle ziekenhuizen, met uitzondering van het AZG, het huidige UMCG, hebben inmiddels ook al meerdere visitatieronden achter de rug. We hebben het AZG meerdere malen benaderd, maar helaas zonder resultaat.’
Dick van Bekkum was van 1974 tot 2001 werkzaam als chirurg in het Diaconessenhuis in Meppel. Zijn opleidingen geneeskunde en chirurgie genoot hij in Utrecht. ‘Niets ten nadele van die opleiding, maar dat gebeurde toen nog op starre, traditionele wijze. Zelf kwam ik er erachter dat het ook anders kon.’ De progressieve opvattingen van Van Bekkum waren mede ingegeven door enkele gebeurtenissen, begin jaren zeventig, die een onuitwisbare indruk op hem achterlieten en hem vormden als medisch specialist.
Eén van die bijzondere ervaringen was een lezing die de destijds afzwaaiende dokter Bax hield voor zijn collega-medici van de heelkunde. Van Bekkum: ‘Hij gaf daarbij een overzicht van alle zaken die hij tijdens zijn medische loopbaan verkeerd had gedaan of achteraf gezien anders had moeten doen. Dat gaf een schok binnen de medische wereld. Het was weliswaar een bijeenkomst voor vakbroeders, maar zoiets was absoluut niet gebruikelijk. Missers, daar sprak je niet over, dat hield je binnenskamers. Zijn openheid en ook de
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 5
Hoe gaat zo’n visitatie precies in zijn werk? ‘Door de Plenaire Visitatiecommissie is een uitgebreide enquête opgesteld die door alle medische disciplines die bij de oncologische zorg betrokken zijn ingevuld dient te worden. Daarnaast komt de visitatiecommissie ook een dag op bezoek in het ziekenhuis om met vertegenwoordigers van diverse disciplines te spreken over de oncologische zorg in al zijn facetten. Er wordt een conceptverslag opgesteld waarop het gevisiteerde ziekenhuis nog commentaar kan geven. Uiteindelijk volgt dan het eindrapport met daarin ook een aantal aanbevelingen. Dat betreft dan zaken waarvan de Plenaire Visitatiecommissie van mening is dat die uitgevoerd moeten worden om de oncologische zorg nog verder te verbeteren. Want daar draait het uiteindelijk allemaal om.’ En wat deden de ziekenhuizen met die aanbevelingen? ‘In bijna negentig procent van de gevallen zijn de aanbevelingen ook daadwerkelijk uitgevoerd. Een buitengewoon goed resultaat. Dat geeft ook heel duidelijk het belang van de visitaties aan. Visitaties leiden aanwijsbaar tot betere zorg.’ Deelname aan de visitaties is vrijwillig, zou dit verplicht moeten worden? ‘Ik zie geen reden om het te veranderen. Alle ziekenhuizen werken immers al vrijwillig mee. Bovendien is de bereidheid om iets te doen met de gedane aanbevelingen ook groter wanneer er sprake is van een eigen keuze in plaats van een opgelegde verplichting.’ De visitatie van de multidisciplinaire oncologische zorg in de IKNregio bestaat inmiddels 12,5 jaar. Welke ontwikkelingen heeft het visitatieproces doorgemaakt? ‘Inmiddels is de derde visitatieronde bezig. Bij de eerste visitatie in de jaren 1994-1996 is vooral gekeken naar de infrastructuur voor de oncologische zorg, bij de tweede visitatie (1999-2002) was er vooral aandacht voor de procesgang en inmiddels is de derde visitatieronde aan de gang. Nieuw is dat nu wordt samengewerkt met het NIAZ, de oncologische zorg zal ook geïntegreerd worden in de NIAZ-accreditatie. Belangrijke ontwikkeling is verder dat de visitatie tegenwoordig een elektronische opzet kent. De visitatie is een soort zelfevaluatiegids geworden. Ziekenhuizen kunnen zelf toetsen of ze voldoen aan de gestelde normen.’ Hebt u zelf als chirurg baat gehad bij uw betrokkenheid bij de visitaties? ‘Absoluut. Dat is buitengewoon leerzaam geweest en ook erg stimulerend. Wanneer je daarvoor openstaat, is er sprake van een continu leerproces.’
lering die uit zijn ervaringen getrokken kon worden, sprak me erg aan.’ Ook een voordracht van chirurg-oncoloog Jan Oldhoff van het Academisch Ziekenhuis Groningen was medebepalend voor de denkrichting van Van Bekkum. ‘Oldhoff sprak in Amsterdam over de kwaliteit van leven van patiënten die een zeer ingrijpende operatie wegens slokdarmkanker achter de rug hadden. Dat was destijds één van de moeilijkste en meest complexe operaties en erg bedreigend voor de patiënt.
Dick van Bekkum
Hoe ziet u de toekomst van de visitatie binnen de oncologische zorg? ‘De visitaties zoals die binnen de IKN-regio plaatsvinden hebben inmiddels landelijk navolging gekregen. Ook door een aantal andere integrale kankercentra wordt deze systematiek gehanteerd. Bovendien wordt ook een begin gemaakt met het visiteren van kankercentra in Europa, zoals het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis in Amsterdam. Dan gaat het om een veel breder en uitgebreider onderzoek, niet vergelijkbaar met de door ons opgezette visitatie. Maar deze ontwikkelingen geven wel aan dat we het hier destijds in het noorden een belangrijke stap gezet hebben door het visiteren van de oncologische zorg op poten te zetten. We hebben een bijdrage kunnen leveren aan een verbetering van de kwaliteit van de zorg. En dat is een prettige constatering.’ Interview: René Hut
Tot dan toe werd er alleen maar gesproken over het aantal geslaagde ingrepen in operatietechnische zin. Oldhoff was de eerste die zei: Laten we ons ook eens realiseren wat een dergelijke operatie met de patiënt doet. Hoe vergaat het hem buiten de operatiezaal? Hoe is de kwaliteit van leven na zo’n ingrijpende ingreep? In die tijd – begin jaren zeventig – was het allerminst gewoon om daar bij stil te staan. Het was ook mede aan hem te danken dat het AZG als één van de eerste ziekenhuizen een speciale oncologische afdeling wist te realiseren.
De boodschap van Oldhoff was ook dat de aanpak van kanker niet alleen een verantwoordelijkheid is van de chirurg, maar dat je dat juist met elkaar moet doen, met de verschillende disciplines in het ziekenhuis. Dat was in een tijd dat de oncologische zorg nog in de kinderschoenen stond.’
5
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 6
121/2 jaar visitatie IKN-regio Visitatie volgens IKN: ‘Een ter plaatse te verrichten onderzoek waarbij leden van de beroepsgroepen in georganiseerd verband de wijze van uitoefening van het beroep van collegae beoordelen op grond van vooraf vastgestelde normen/eisen’. Sinds 1994 voert het IKN visitaties uit. De doelstelling van de visitatie is om de kwaliteit van de oncologische zorg te verbeteren en deze kwaliteit meetbaar te maken aan de hand van criteria c.q. normen. In twaalf-en-een-halfjaar is er veel tot stand gekomen en is het oorspronkelijke model uitgegroeid tot een professionele werkwijze. Na de eerste en tweede visitatie zijn de resultaten vastgelegd in rapporten en na elke ronde heeft een verbeterslag plaatsgevonden. Het referentiekader dat bij de multidisciplinaire visitatie oncologische zorg wordt gebruikt is opgebouwd uit de volgende documenten: – Kwaliteitskader organisatie oncologische zorg (Vereniging van Integrale Kankercentra 1997); – Visitatienormen; – NIAZ-afdelingsnormen; – NIAZ-norm Kwaliteitssysteem. De oorspronkelijke visitatienormen zijn o.a. afgeleid van de normen van de monodisciplinaire visitaties, de normen van Canadian Council on Health Care Accreditation, Regionale normen, het rapport ‘Waarborg van de kwaliteit van de oncologische consultverlening in de IKC-regio’s’ (1994) en het Rapport van de Gezondheidsraad en Wetgeving (WGBO, BIG, etc.). Het gehele proces van visitatie wordt door het IKN strak geregisseerd. Het proces staat beschreven in het interne IKN kwaliteitsmanagementsysteem (zie figuur hiernaast). Door het uitvoeren van een reguliere interne audit (binnen het IKN) wordt onderzocht of het proces nog up-to-date is of dat het moet aangepast worden. Dit waarborgt o.a. dat ziekenhuizen drie maanden na uitvoering van de visitatie het rapport tegemoet kunnen zien.
Uitwerking procesrapportage
Henk Hummel, manager Kwaliteitszorg IKN
Geschiedenis IKN-visitatie 1994
1e visitatieronde IKN
1997
Ontwikkeling kwaliteitskader Oncologische zorg door de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) i.s.m TNO Preventie en Gezondheid
1998
IKN-visitatoren professioneel opgeleid door TNO en Kerteza
2003
2e visitatieronde IKN 2002
2003 Ontwikkeling Elektronische zelfevaluatiegids door VIKC en Nederlands 2005 Instituut Accreditatie voor Ziekenhuizen 2006
6
Pilot deelaccreditatie / visitatie oncologische zorg in Nij Smellinghe Drachten en het Martini ziekenhuis in Groningen Start 3e visitatieronde IKN Opfriscursus voor IKN-visitatoren Bundeling visitatiekrachten tussen IKMN, IKN, IKO, IKST
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 7
Meten om te verbeteren Een onderzoek naar indicatoren met stuurpotentieel in de oncologische zorg
Meten Het meten van kwaliteit is essentieel om te komen tot daadwerkelijke kwaliteitsverbeteringen. Hoewel al geruime tijd aandacht wordt besteed aan het tot-stand-brengen van verbeteringen in de zorg, is het meten van kwaliteit met behulp van indicatoren nu een ‘hot’ onderwerp. Ondanks veelgehoorde bezwaren tegen (het gebruik van) indicatoren, is het wel van belang om te meten, zoals Lord Kelvin in 1889 al aangaf. Meten is belangrijk om te begrijpen wat de kenmerken van kwaliteit zijn en hoe het tot stand komt. Met behulp van deze kennis kunnen daadwerkelijke verbeteringen worden ingezet. Lord William Thomson Kelvin (1824-1907)
‘When you can measure what you are speaking about, and express it in numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, when you cannot express it in numbers, your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind (…) If you cannot measure it, you cannot improve it.’
Kwaliteitsverbetering In de afgelopen jaren heeft het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland (IKN) verschillende activiteiten ontwikkeld en uitgevoerd om de kwaliteit van de oncologische zorg te verbeteren en te waarborgen; de ontwikkeling en evaluatie van richtlijnen voor diagnose en behandeling, visitaties van de organisatie van oncologische zorg, patiëntsatisfactie-onderzoek, de kankerregistratie en verschillende documentatiestudies en kwaliteitsprojecten. Hierdoor beschikt het IKN over verschillende databestanden betreffende de interne organisatie van zorg, zorgprocessen en uitkomsten van zorg. Maar meer inzicht in de manier waarop de kwaliteit van zorg tot stand komt, kan de ziekenhuizen in de regio ondersteunen bij het verbeteren van zorgprocessen om zodoende de kwaliteit van geleverde zorg en de uitkomsten te verbeteren. Indicatoren, specifiek voor de oncologische zorg, kunnen hierbij uitkomst bieden. Doel van het onderzoek Het IKN heeft in samenwerking met de Faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen (RuG) een onderzoek gestart om indicatoren met stuurpotentieel te identificeren voor de oncologische zorg. Het gaat niet om externe indicatoren die gericht zijn op het afleggen van verantwoording en
creëren van transparantie ten behoeve van de overheid, beleidsmakers, inspectie, verzekeraars, raden van toezicht van instellingen en consumenten. Maar de te ontwikkelen indicatoren zijn meer gericht op kwaliteitsverbetering en zelfsturing en kunnen worden gebruikt door professionals in de zorg en management. Ze kunnen inzicht geven in (de resultaten van) zorgprocessen in de context van het totaal van zorg. Op basis daarvan kan het zorgproces desgewenst anders worden ingericht en vervolgens kunnen de indicatoren worden gebruikt om te testen of de herinrichting inderdaad tot betere zorg leidt (Berg, 2002). Om te komen tot dergelijke indicatoren is onderzoek is nodig naar aspecten van zorg waarop professionals en/of management kunnen sturen– indicatoren met stuurpotentieel- om daadwerkelijk een bijdrage te kunnen leveren aan een verbetering van (uitkomsten van) zorg. (Groenewoud, 2003). Gegevens over structuren, processen en uitkomsten worden ontleend aan de verschillende kwaliteitsinitiatieven van het IKN en geanalyseerd om veronderstellingen over kwaliteit van zorg te kunnen toetsen. Indicatoren met stuurpotentieel In het onderzoek worden uitkomsten op patiëntniveau gekoppeld aan de zorgverlening door de professional in de context van een multidisciplinair team of zorginstelling, waardoor effectieve stuurbare elementen geïdentificeerd kunnen worden. Sturing op basis van indicatoren kan plaatsvinden op verschillende niveaus: de patiënt, de individuele zorgverlener, een afdeling, een multidisciplinair team, een zorginstelling, een beroepsgroep of vereniging of een nationaal systeem van de gezondheidszorg, waarbij op elk niveau eigen indicatoren nodig zijn. Relevante niveaus voor indicatoren ten behoeve van interne kwaliteitsverbeteringen voor de oncologische zorg zijn schematisch weergegeven in figuur 1 in wat wij noemen de indicatorpiramide.
7
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 8
Het IKN heeft in samenwerking met de faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen een onderzoek gestart naar indicatoren met stuurpotentieel. Onderzoek waarin uitkomsten op patiëntniveau gekoppeld worden aan zorgverlening door de professional in de context van de zorginstelling kan effectieve stuurbare elementen voor de professional en het management opleveren. Naast patiëntkenmerken hebben de chirurg én het ziekenhuis een significante invloed op de toepassing van best practice in de borstkankerzorg (borstsparende chirurgie bij vroeg stadium).
2929 patiënten onderzocht.
Stuurbare indicatoren in borstkankerzorg In een deelstudie is de invloed van verschillende factoren op het toepassen van best practice in borstkankerzorg onderzocht, in dit geval borstsparende chirurgie voor patiënten met een vroeg stadium van borstkanker. Hoewel de richtlijn voor borsttumoren (www.oncoline.nl) in een vroeg stadium een borstsparende operatie adviseert, bestaan er grote verschillen tussen ziekenhuizen in de mate waarin patiënten borstsparend behandeld worden (Schaapveld, 2005; Siesling, 2005). Omdat deze verschillen in epidemiologische studies niet verklaard konden worden door alleen verschillen in patiëntvariabelen (Siesling, 2005;Schaapveld, 2005) is in deze studie vanuit een multilevel perspectief enerzijds het relatieve effect van de patiënt, de chirurg en het ziekenhuis in kaart gebracht en zijn bovendien stuurbare elementen voor verbetering van de kwaliteit van zorg onderzocht.
De verschillen tussen de 16 algemene ziekenhuizen zijn weergegeven in figuur 2. Het gebruik van borstsparende chirurgie verschilde significant tussen de ziekenhuizen, variërend van 25,5% tot 79,3% voor tumoren kleiner dan 2 cm en van 16,7% tot 48,1% voor tumoren van 2 tot 5 cm. Het gebruik van borstsparende chirurgie in de IKN-regio is vergelijkbaar met andere regio’s in Nederland – IKZ- en IKST-regio – (Siesling, 2005). Ook in deze regio’s zijn er duidelijke verschillen tussen ziekenhuizen, zelfs als gecorrigeerd wordt voor patiëntfactoren. Relatieve invloed van de patiënt, de chirurg en het ziekenhuis Zoals verwacht wordt de behandeling voor het grootste gedeelte bepaald door de (kenmerken van de) patiënt ten opzichte van de chirurg en het ziekenhuis (91.2% vs 5.4% en 3.4%). Hoewel het aandeel van het ziekenhuis (3.4%) en de chirurg (5.4%) cijfermatig klein lijkt, zijn er significante verbetermogelijkheden op deze niveaus die doorwerken voor meerdere patiënten. In ziekenhuizen werken enkele chirurgen gericht op borstkankeroperaties, die meerdere borstkankerpatiënten behandelen,
De belangrijkste stuurbare indicatoren blijken te zijn: – de patiënt die in een vroeg stadium naar de chirurg wordt verwezen (bij voorkeur via het
Voor deze studie zijn gegevens gebruikt uit de regionale kankerregistratie (Schaapveld, 2005), de multidisciplinaire visitatie van oncologische zorg (Otter, 1998) van het IKN en uit het medisch specialisten-register. Voor de periode van 1998-2002 zijn 16 algemene ziekenhuizen, 89 chirurgen en
bevolkingsonderzoek naar borstkanker) – een chirurg die actief participeert in de IKN-werkgroep borsttumoren
Landelijk Regionaal (IKC) Ziekenhuis / multidisciplinair team
en die deel uitmaakt van een goed Professional
georganiseerd multidisciplinair team in het ziekenhuis.
Patiënt
Figuur 1 Indicator piramide – de schuingedrukte niveaus worden onderzocht. 8
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 9
Figuur 2 Verschillen in gebruik borstsparende operaties in de IKN-regio (1998-2002)
waardoor een piramide-effect waarneembaar is. Maatregelen op een hoger niveau hebben dus effect op een groter deel van de ‘lagere’ niveaus. Verklarende factoren en stuurbare elementen De meest bepalende patiëntfactoren bleken tumorgrootte en wijze van detectie te zijn. Eerder opgespoorde tumoren (door screening) zijn vaak kleiner en daardoor vaak beter borstsparend te behandelen. Voor het ziekenhuis of de individuele professional zijn deze factoren echter niet te beïnvloeden wanneer een patiënt zich eenmaal aandient bij het ziekenhuis. Maar voor de organisaties, verantwoordelijk voor het uitvoeren van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker (voor vrouwen tussen de 50 en de 75 jaar), is het van belang een maximale participatie na te streven om een vroegtijdige opsporing te optimaliseren. Hoewel is gebleken dat het verbeterpotentieel op chirurgniveau groter is dan op ziekenhuisniveau, blijken stuurbare elementen op chirurgniveau niet gemakkelijk te identificeren. Lidmaatschap van de IKNwerkgroep Borsttumoren had het grootste positieve effect op het toepassen van best practice. In deze IKN-werkgroep worden de resultaten uit recent wetenschappelijk onderzoek besproken en indien gewenst ook geïmplementeerd, nadat de consulenten hierover uitvoerig hebben gediscussieerd. De professional is op deze wijze snel op de hoogte van de nieuwe ontwikkelingen, inclusief de voor- en nadelen. Chirurgvolume had in onze studie geen effect. De onverklaarde verschillen op dit niveau zijn aanleiding voor nader onderzoek naar bepalende chirurgfactoren, zoals attitudes en voorkeuren, hoewel het twijfelach-
tig is of deze factoren gemeten, dan wel beïnvloed kunnen worden. Op ziekenhuisniveau blijkt, hoewel ziekenhuisvolume, opleidingsstatus en oncologisch beleid & management wel bijdroegen aan de variatie in behandeling, dat de meest belangrijke factor de multidisciplinaire zorg was; dat wil zeggen een goed voorbereide en gestructureerde oncologiebespreking en de samenstelling van de oncologiecommissie. Net als chirurgvolume, was ziekenhuisvolume in onze studie geen bepalende factor. Wij veronderstellen op basis van onze resultaten dat (voldoende) ziekenhuisvolume meer een voorwaardenscheppende factor is voor het goed kunnen organiseren en structureren van multidisciplinaire zorg, zoals multidisciplinaire patiëntbesprekingen
of het werken met zorgpaden. Het is voor te stellen dat het bij weinig patiënten niet erg rendabel of motiverend is om een multidisciplinair overleg op te zetten met een hoge frequentie. Tot slot De hierboven beschreven borstkankerstudie is een startpunt voor nader onderzoek naar stuurbare indicatoren in de oncologische zorg. In deze studie is het toepassen van best practice onderzocht, maar in een vervolgstudie worden bij een andere kankersoort mogelijke indicatoren onderzocht die gerelateerd zijn aan uitkomsten als postoperatieve complicaties, complicaties op langere termijn en relatieve overleving. Ontwikkelde indicatoren kunnen worden gebruikt bij andere activiteiten van het IKN, zoals de visitaties en zorgpaden. Marjan Gort, onderzoeker IKN
Literatuur: – Berg M. & W. Schellekens, Paradigma's van kwaliteit, Medisch Contact, vol. 57, 2002. – Groenewoud A.S. & R. Huijsman, Prestatie-indicatoren voor de kiezende zorggebruiker, Den Haag: ZonMW, 2003. – Schaapveld M. et al., Guideline adherence for early breast cancer before and after introduction of the sentinel node biopsy. Br.J Cancer , 2005;93: 520-8. – Siesling S. et al., Trends en variatie in mammasparende operaties in Zuidoost- en Oost-Nederland in de periode 1990-2002, NTVG, vol. 149, 2005. – Otter R. et al., Kwaliteit in de oncologie, resultaten van het multidisciplinaire visitatieproject in NoordNederland, Medisch Contact, vol. 54, 1998. – Gort M., Broekhuis M., Otter R. & N.S. Klazinga, Improvement of best practice in early breast cancer: actionable surgeon and hospital factors, Breast Cancer Research and Treatment, 2006.
9
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 10
‘De aanbevelingen proberen we zo snel mogelijk te implementeren’
Visitaties werpen vruchten af in st. Lucas ziekenhuis De door het IKN uitgevoerde visitaties van de oncologische zorg zijn een begrip geworden binnen de noordelijke ziekenhuiswereld. Eén van de ziekenhuizen die vanaf het begin deelneemt aan de visitaties is het st. Lucas ziekenhuis in Winschoten. Het kritisch doorlichten van de organisatie heeft daar zijn vruchten afgeworpen.
Als eerste ziekenhuis in de IKN-regio heeft het st. Lucas ziekenhuis een kwaliteitshandboek oncologische zorg opgesteld. Dit handboek is deels gebaseerd op het Kwaliteitskader Oncologische Zorg van de Verenigde Integrale Kanker Centra’s (VIKC), de NIAZ-normen en de normen van het IKN. Met het kwaliteitshandboek geeft het st. Lucas ziekenhuis inhoud en vorm aan de organisatie, missie, visie en kwaliteitsbeleid van de 10
‘De kwaliteit van de oncologische zorg in ons ziekenhuis is de afgelopen tien jaar zeker verbeterd’, concludeert internist Herman Potthoff, tevens voorzitter van de oncologiecommissie in het st. Lucas ziekenhuis. De kwaliteitsverbetering van de oncologische zorg is natuurlijk niet alleen te danken aan de visitaties, maar deze hebben daaraan zeker bijgedragen. Zo zijn de aanbevelingen die het IKN naar aanleiding van de visitaties naar voren bracht, voor een belangrijk deel opgevolgd. Levend bewijs daarvan zijn de twee ver-
Oncologische zorg vastgelegd in kwaliteitshandboek
oncologische zorg. Het handboek geeft een overzicht van het totale oncologisch zorgproces, vanaf de opname van de patiënt tot het ontslag en indien nodig ook nog de periode daarna. Herman Potthoff, de voorzitter van de oncologiecommissie, is er van overtuigd dat het vastleggen van allerlei zaken in het handboek een wezenlijke bijdrage levert aan een nog betere zorgverlening.
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 11
‘Landelijk gezien waren we ook één van de eerste ziekenhuizen met een NIAZ-accreditatie. Kwaliteit is bij ons één van de speerpunten, net als oncologie. De visitaties sluiten daar dus heel goed bij aan.’ Er is het afgelopen decennium de nodige vooruitgang geboekt in de strijd tegen kanker. Ook binnen het st. Lucas. De komst van een mammapoli, het nadrukkelijker betrekken van het maatschappelijk werk bij de patiëntenbegeleiding, het aanscherpen van alle processen rond de chemotherapie, de ontwikkeling van een kwaliteitshandboek (zie kaderartikel), het zijn slechts enkele voorbeelden van de verbeteringen. Een aantal van die ontwikkelingen is een rechtstreeks gevolg van de visitaties. ‘De aanbevelingen die voortkomen uit de visitaties proberen we zo snel mogelijk te implementeren’, zegt Lammie Dekker.
V.l.n.r. Corrie Vegter, Herman Potthoff en Lammie Dekker pleegkundig specialisten oncologie (VSO) van het ziekenhuis: Corrie Vegter en Lammie Dekker. Vegter begon in 1996 in haar huidige functie, Dekker volgde vier jaar later. In beide gevallen ging er een aanbeveling van het IKN aan vooraf om ter verbetering van het zorgproces de uren van de VSO uit te breiden. Voldoening ‘Ik zeg altijd dat ik het mooiste beroep van de wereld heb’, vertelt verpleegkundig specialist oncologie Corrie Vegter. ‘Ik mag in een heel moeilijke periode meelopen met mensen en merk dan dat ik veel voor ze kan betekenen. Dat geeft veel voldoening. Wat me trekt in deze functie is dat je enerzijds heel sociaal gericht bent, het deel begeleiding van patiënten, en anderzijds ben je ook beleidsmatig bezig. Een boeiende combinatie.’ Deelname aan de visitaties oncologische zorg is voor het st. Lucas ziekenhuis een vanzelfsprekendheid. ‘We besteden als ziekenhuis veel aandacht aan kwaliteitsverbetering’, benadrukt internist Potthoff.
‘Een paar jaar geleden werden protocollen bij wijze van spreken nog verafschuwd, maar tegenwoordig is daar geen sprake meer van. Het voordeel van protocollen en richtlijnen is dat je vooral in uitzonderingssituaties nog eens kunt nazien wat de juiste werkwijze is; dat voorkomt fouten. Maar ook bij zaken die voor veel mensen vanzelfsprekend zijn, kan het goed zijn om vast te leggen wat de beste procedure is. Iedereen
Toegevoegde waarde Verpleegkundig specialist oncologie Lammie Dekker maakt sinds de start van de derde visitatieronde zelf ook deel uit van de commissie die namens het IKN de visitaties verricht en is zeer recent ook toegetreden tot de Plenaire Visitatiecommissie die de visitaties coördineert en aanstuurt. ‘Bij de eerste twee visitatieronden waren nog geen verpleegkundig specialisten vanuit de ziekenhuizen betrokken. Dat die nu wel in de visitatiecommissie zitten, heeft zeker een toegevoegde waarde’, meent Dekker. ‘Wij letten toch weer op andere dingen dan de medisch specialisten. Kijken vooral ook naar de praktische zaken, zoals de wettelijke regelingen rondom chemotherapie en de ondersteunende zorg richting de patiënt.’ De patiënt is immers diegene waar het uiteindelijk allemaal om draait. En om die patiënt, liefst zo dicht mogelijk bij huis, in de toekomst nog beter van dienst te kunnen zijn, is volgens internist Potthoff samenwerking met de buurziekenhuizen in Stadskanaal (Refaja ziekenhuis) en Delfzijl (Delfzicht ziekenhuis) onontbeerlijk. ‘Als perifeer ziekenhuis kun je natuurlijk niet alle vormen van kanker behandelen, omdat een aantal vormen simpelweg te weinig voorkomt om je daarin te specialiseren. Maar als je de kankerpatiënten van de drie ziekenhuizen in onze regio bij elkaar optelt, kan het heel goed zijn dat je patiënten die je nu nog moet doorsturen, zelf kunt helpen. Er zijn nog geen concrete plannen, maar voor mij en zeker voor de patiënt is het een mooie toekomstdroom: één centrum voor oncologische zorg, bestaande uit drie locaties in Winschoten, Stadskanaal en Delfzijl.’ Interview: René Hut
weet bijvoorbeeld hoe je een infuuspomp schoonmaakt, maar dat gebeurt wel op verschillende manieren. En dat vergroot de kans op medische fouten, iets wat je absoluut moet voorkomen.’ Het handboek is inmiddels gereed, de volgende fase is nu om het zo goed mogelijk onder de aandacht van alle betrokkenen te brengen. ‘Er komt ook een digitale versie van het handboek
met daarin ook hyperlinks naar bijvoorbeeld alle relevante protocollen’, leggen de verpleegkundig specialisten oncologie uit. ‘Bedoeling is dat het handboek een soort database wordt op oncologisch gebied waar iedereen binnen het ziekenhuis mee gaat werken.’
11
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 12
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 13
De Organisation of European Cancer Institutes (OECI) is opgericht in Wenen in 1979. Het is een groeiend netwerk van 80 Kankercentra in 29 Europese landen. De organisatie is erop gericht om samen te werken met professionals in deze centra die zich bezig houden met preventie, gezondheidseducatie, patiëntenzorg, research, nieuwe ontwikkelingen en opleidingen.
OECI-accreditatieproject Hoofddoel Het hoofddoel van de OECI is om de kwaliteit van de oncologische zorg te verbeteren door de sterfte aan kanker te verminderen en de overlevingskans te vergroten. Accreditatieproject In september 2005 is de accreditatie-werkgroep van de OECI gestart met een Europees accreditatieproject. Het doel van het project is om te komen tot benchmarking van de kwaliteit van de oncologische zorgverlening tussen Europese Kankercentra. OECI en het IKN Twee IKN-medewerkers zijn betrokken bij de ontwikkeling, coördinatie en uitvoering van een (Europees) integraal accreditatiesysteem voor de oncologische zorg. Samen met andere werkgroepleden is er een kwalitatieve en een kwantitatieve vragenlijst ontwikkeld. Pilot In de tweede helft van 2006 is een pilot uitgevoerd in vier Europese kankercentra. De pilot was bedoeld als een eerste zelfevaluatie van de oncologische zorg. Ook is de pilot ontwikkeld om beide vragenlijsten te optimaliseren. Begin 2007 worden de pilotresultaten gepresenteerd aan de OECIleden en worden de vragenlijsten aangepast. Vervolgens worden er auditoren opgeleid om in 2007 peer reviews uit te voeren in Europese kankercentra. Inmiddels hebben zich drie centra aangemeld. Verder zal onderzocht worden of het ontwikkelde model geschikt is om de multidisciplinaire oncologische zorg in Universitaire Medische Centra in Nederland te visiteren. Posterpresentatie Het project is onlangs middels een poster gepresenteerd op het internationale congres van de International Society for Quality in Health Care in Londen (zie pagina 12). Henk Hummel, manager Kwaliteitszorg IKN
13
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 14
‘Patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied krijgen te maken met een hele batterij deskundigen. Als die steeds opnieuw hetzelfde vragen en dubbele of misschien soms tegenstrijdige informatie geven, raken patiënten het vertrouwen kwijt. En dat mag niet gebeuren’, vindt het team voor hoofd-halsoncologie in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL). V.l.n.r. Uulkje Bron, Jan de Visscher en Klaske Rozenstraten
Kleine patiëntengroep, veel disciplines
Volledig zorgpad voor mondholteen oropharynxkanker in MCL In 2005 werd een traject gestart om de zorg voor patiënten met mondholte- of oropharynxkanker transparant te maken en te verbeteren. Centrale vragen waren: wie behoort wanneer welke voorlichting te geven en hoe kunnen we zo goed mogelijk op elkaars informatie en begeleiding aansluiten. Kaakchirurg-oncoloog Jan de Visscher: ‘Als ikzelf deze ziekte had, hoe zou ik dan willen dat het ging, hoe zou ik bejegend willen worden? Dat proberen we steeds in het oog te houden.’ Mondholte- en oropharynxkanker is altijd kwaadaardig en de behandeling erg ingrij14
pend. Het wegnemen van delen van het gezicht verandert het uiterlijk, zintuigen verdwijnen door amputatie van de tong, eten en drinken wordt moeilijk en als de tong is weggenomen, moet men bovendien opnieuw leren communiceren. Om de schade zoveel mogelijk te beperken en te herstellen zijn er veel medische disciplines bij de behandeling betrokken: naast de kaakchirurg-oncoloog zijn dat een plastisch chirurg, een radiotherapeut, soms een KNOarts, dermatologen, geriaters en tandheelkundigen. Maar daarmee ben je er nog niet. Logopedisten, diëtisten, fysiotherapeuten en
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 15
‘Geen verbetering ging te ver’
het voedingsteam helpen de patiënt om het verlies van functies te compenseren en dan zijn de verpleegkundigen nog niet eens genoemd. Verder krijgen veel patiënten psychische problemen, waarvoor psychologen en maatschappelijk werkers worden ingeschakeld. Iemand die de regie houdt en vast aanspreekpunt is, is in deze situatie dan ook geen overbodige luxe. De afdeling Hoofd-halsoncologie stelde daarom drie jaar geleden de functie verpleegkundig consulent hoofd-halsoncologie in. Rollen duidelijk maken Om de zorg rond patiënten te kunnen coördineren moeten het zorgpad en ieders rol duidelijk zijn. En dat was op de afdeling Hoofd-halsoncologie bij het aantreden van de verpleegkundig consulenten in 2004 nog niet het geval. ‘Ieder deed zijn ding’, vat kaakchirurg-oncoloog Jan de Visscher de oude situatie samen. ‘En dat ging ook wel goed, maar efficiënt was het niet. We misten structuur.’ De projectleiders Uulkje Bron en Klaske Rozestraten schakelden het IKN in voor de procesbegeleiding van het verbetertraject. Nu, bijna twee jaar later, is de afronding nabij. Een aanspreekpunt Er werd een werkgroep opgericht waarin naast alle betrokken disciplines, de projectleiders en twee procesbegeleiders van het IKN, ook een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Klankbord zat. Men ging voortvarend aan de slag. Na een bijeenkomst kreeg ieder werkgroeplid steeds huiswerk mee om iets uit te zoeken, wat de volgende keer werd afgestemd: van hoe iedere discipline zorg biedt tot welke folders er op welk moment worden meegegeven. ‘Het belangrijkste was dat we nu voor het eerst met elkaar om de tafel zaten’, zegt verpleegkundige hoofd-halsoncologie Uulkje Bron. ‘Ieder had een eigen verlanglijstje maar al snel zaten we op een lijn.’ Door het in kaart brengen en structureren van het zorgpad kon de rol van de verpleegkundig consulent nader worden ingevuld. De verpleegkundig consulent houdt voor iedere patiënt bij welke disciplines ingeschakeld moeten worden en zorgt ervoor dat de patiënt niet steeds opnieuw terug moet komen voor onderzoek. Ze is bij
het slecht-nieuwsgesprek en houdt daarna met de patiënt en diens partner en/of familie contact. Niet afwachtend, maar actief. Rozestraten: ‘Van de mammacare hebben we geleerd dat het goed is om enkele dagen na het slecht-nieuwsgesprek te bellen om te horen of er zaken onduidelijk zijn. Vaak is dat zo. Ook wil je weten hoe de thuissituatie is, misschien is er hulp nodig van thuiszorg, het maatschappelijk werk, een psycholoog.’ Beter afgestemd Zorg en behandeling zijn nu beter op elkaar afgestemd. Rozestraten geeft een voorbeeld: ‘Door een groeiend gezwel in mond of keel hebben mensen al langer moeite met slikken. Ze eten en drinken niet goed en komen in een slechte voedingstoestand naar het ziekenhuis. Voor hun herstel is het nodig de conditie te verbeteren. Nu proberen we dat al tijdens het slecht-nieuwsgesprek te signaleren, zodat patiënten direct via de diëtiste vloeibare voeding meekrijgen.’ Een ander voorbeeld: ‘De logopediste komt nu pas in actie als de zwelling van de tong, die het gevolg is van de operatie, weg is. De tong kan dan beter bewegen, de patiënt heeft minder pijn en kan gemakkelijker oefenen.’ Patiënttevredenheid De tevredenheid van de patiënten over de nieuwe aanpak is nog niet gemeten. Dat zit nog in de planning. ‘Maar op de verpleegafdeling merken we al wel dat de patiënten tevreden zijn over het verloop van de zorg en behandeling’, zegt Bron. ‘Ze zijn ook erg blij met het feit dat ze een vast aanspreekpunt hebben.’ De Visscher: ‘Het belangrijkste voor ons was dat de patiënt ziet dat er continuïteit is. Dat, als hij op de afdeling of voor een vervolgafspraak op de poli komt, medewerkers weten wat er precies met hem aan de hand is. Dat hij niet steeds opnieuw zijn situatie hoeft uit te leggen. Als ik patiënt was, zou ik graag willen dat de mensen die aan mijn bed komen mijn diagnose en behandelgeschiedenis kennen. Dat geeft zekerheid, een veilig gevoel. En dat heb je nodig als patiënt, want het is er op of er onder.’ Interview: Helma Erkelens
In een jaar tijd is er op de afdeling Hoofd-halsoncologie van het MCL ontzettend veel verbeterd, vindt projectmedewerker Zorgpaden Marrit Bekkema van het IKN. ‘Met een tomeloze inzet is hier aan gewerkt. Normaal staat er twee jaar voor zo'n traject. Het is bovendien een patiëntengroep met een heel complexe problematiek. Men wilde de zorg, de voorlichting en de logistiek verbeteren, en tegelijk speelden ook landelijke richtlijnen mee. Er waren wel zeer veel verbeterpunten, maar niets ging de werkgroep te ver. Onze rol was die van procesbegeleider. Dat hield in dat we samen met de interne projectleiders Klaske Rozestraten en Uulkje Bron de methodiek van de kwaliteitsverbetering bewaakten. Bij het IKN hanteren we daarvoor een vast stappenplan, waardoor het goed mogelijk is om de aanpak te bewaken vanaf het schrijven van het projectplan tot aan de implementatie van de verbeteringen. Ook ondersteunen we de projectleiders bij het voorbereiden van de vergaderingen en zorgen we dat de verschillende verbeteringen op elkaar worden afgestemd. Het stappenplan bleek in het verleden al goed bruikbaar voor andere tumorsoorten en nu dus ook voor de hoofd-halsoncologie.’
Marrit Bekkema, projectmedewerker Zorgpaden IKN 15
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 16
Project Oncologische Zorgpaden
Samenwerking tussen IKN en Bedrijfskunde RuG Zorg op een hoger niveau Het leidt geen enkele twijfel dat de gezondheidszorg momenteel heftig in beweging is. Een toenemende noodzaak om efficiënt en effectief te werken, de veranderende opvatting van de overheid met betrekking tot de financiering van de gezondheidszorg en een sterke druk vanuit patiëntengroeperingen om meer transparantie binnen de zorg te bewerkstelligen, heeft ertoe bijgedragen dat de afgelopen jaren door zowel zorginstellingen als de overheid talrijke projecten en initiatieven zijn ontplooid om de zorg op een hoger niveau te brengen. Voorbeelden van genomen initiatieven zijn de invoering van Diagnose Behandelingscombinaties (DBC’s), het opzetten van visitatietrajecten, het uitvoeren van kwaliteitsverbeterprojecten en het creëren van regionale netwerken. Ook het landelijke ondersteuningsprogramma ‘Sneller Beter’ van het Ministerie van VWS is een goed voorbeeld van een recent initiatief om de doelmatigheid, kwaliteit en innovatie binnen zorginstellingen te stimuleren. Oncologische zorgprocessen Zorgprocessen kenmerken zich vaak door de aanwezigheid van een groot aantal partijen. Met name binnen de oncologie zijn bij het vaststellen van de diagnose, de behandeling en de nazorg meestal meerdere specialismes en professies betrokken.
Oncologische zorgprocessen worden in haar algemeenheid gekarakteriseerd door een sterk multidisciplinair karakter en omvatten naast zorginhoudelijke ook logistieke, organisatorische en faciliterende processen die om een nauwkeurige coördinatie vragen. Dat het bewerkstelligen van deze afstemming in de praktijk vaak uitermate ingewikkeld is, moge duidelijk zijn. De complexiteit van de zorgprocessen zèlf, de grote diversiteit aan betrokken partijen en de verschillende eisen die aan de uiteenlopende zorgprocessen worden gesteld, leggen logischerwijs een zware druk op de beheersmatige en organisatorische afstemming binnen zorginstellingen. Het zal dan ook geen verwondering wekken dat het afstemmen van zorgprocessen een belangrijk aandachtsgebied is binnen de zorgsector. In het algemeen heerst echter de gedachte dat er in dit verband sprake is van een braakliggend terrein en dat er nog aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen te behalen zijn door zorgprocessen en hieraan gerelateerde ondersteunende processen meer nauwkeurig op elkaar af te stemmen.
beterd worden. Nieuw is dit inzicht overigens niet. In dit verband is het bijvoorbeeld interessant te kijken naar ontwikkelingen die zich gedurende de afgelopen decennia binnen de industriële sector hebben voorgedaan. Kenmerkten traditionele toeleveringsrelaties zich door een sterk korte-termijn en eenmalig karakter, de laatste jaren is in toenemende mate het besef gegroeid dat ondernemingen belangrijke concurrentiële voordelen kunnen behalen door binnen de logistieke keten intensieve vormen van samenwerking aan te gaan. Het bewerkstelligen van lange-termijnrelaties die gebaseerd zijn op vertrouwen, het intensief uitwisselen van strategische en operationele informatie en het nauwkeurig op elkaar afstemmen van logistieke processen binnen en tussen de betrokken ondernemingen heeft in verschillende industriële sectoren tot indrukwekkende prestatieverbeteringen geleid. Lagere voorraden in de totale logistieke keten, minder onderhanden werk, kortere doorlooptijden en snellere levertijden zijn in dit verband enkele voorbeelden van gerealiseerde prestatieverbeteringen.
Prestatieverbeteringen Door het beter op elkaar afstemmen van de verschillende schakels in zorgketens kan niet alleen de doelmatigheid, maar vooral ook de kwaliteit van de zorg aanzienlijk ver-
Hoewel er belangrijke verschillen zijn tussen de zorgsector en de industriële sector, zijn er ook duidelijke overeenkomsten tussen beide sectoren. Zo kunnen ook individuele schakels in de zorgketen moeilijk los van
Oncologische Zorg in Drachten
Begin 2004 is aan Nij Smellinghe de NIAZ-accreditatie toegekend voor het Oncologisch zorgproces. Nij Smellinghe was daarmee het eerste ziekenhuis in Nederland dat een certificaat heeft ontvangen als bewijs dat de oncologische zorg voldoet aan de normen van NIAZ ( IKN oncologische zorgtraject. In november 2004 werden de voorbereidingen getroffen voor het werkbezoek van het NIAZ / IKN in februari 2005. In dat bezoek werd het actieplan van de oncologiecommissie getoetst en werd uiteindelijke bepaald dat Nij Smellinghe het certificaat kon verlengen met drie jaar tot 2008. De visitatoren gaven in hun visitatierapport aan dat Nij Smellinghe goed op weg is in het traject van kwalitatief verantwoorde en toetsbare oncologische zorgverlening.
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 17
elkaar gezien worden en is er ook bij zorginstellingen het toenemende besef dat door het verbeteren van de afstemming tussen de verschillende onderdelen van de zorgketen aanzienlijke prestatieverbeteringen te realiseren zijn. De veelheid aan betrokken disciplines en de complexiteit van de afzonderlijke zorgprocessen draagt er evenwel toe bij, dat het verbeteren van de afstemming binnen zorgketens geen triviale zaak is. Het nauwkeurig op elkaar afstemmen van diagnose-, behandel- en nazorgprocessen bijvoorbeeld, zal in de praktijk een belangrijke claim leggen op de informatieuitwisseling tussen de diverse betrokken partijen. Ook bestaat er in voorkomende gevallen vaak een spanningsveld tussen de verschillende na te streven doelstellingen. Het patiëntvriendelijker vormgeven van zorgprocessen hoeft bijvoorbeeld niet noodzakelijkerwijs te leiden tot een grotere doelmatigheid. In de praktijk is het initiëren en implementeren van verbeteracties in zorgketens waarbij tegelijkertijd de kwaliteit van de zorg èn de doelmatigheid verbeterd wordt dan ook geen sinecure.
In de eerste plaats dient het instrument ten dienste te staan van de praktijk. Het instrument met andere woorden, zal bestaan uit een praktische set aan handvaten die behulpzaam zijn bij het inzichtelijk maken van zorgprocessen en gehanteerde werkwijzen. Het inzichtelijk maken van de sterktes en zwaktes van zorgprocessen binnen oncologische zorgketens, het benoemen van verbeterpunten en het bieden van een raamwerk waarbinnen verbeteracties geïmplementeerd kunnen worden is dan ook leidend bij het verder ontwikkelen van het instrument.
Instrument ontwikkelen Eén van de redenen waarom verbetertrajecten op het niveau van zorgketens slechts moeizaam van de grond komen, is vermoedelijk gelegen in het ontbreken van adequate, praktisch toepasbare gereedschappen. Op 1 oktober is het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland daarom in nauwe samenwerking met de faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen een grootschalig project gestart met als doel om een instrument te ontwikkelen met behulp waarvan oncologische zorgpaden (o.a. voor mamma, colon, rectum, longen en prostaat) beschreven, geanalyseerd en zonodig verbeterd kunnen worden. De gedachte achter het te ontwikkelen instrument is drieledig.
Een derde belangrijk uitgangspunt bij het te ontwikkelen instrument betreft de toepassing van inzichten uit andere vakgebieden. Hierbij gaat het met name om inzichten met betrekking tot afstemmingsvraagstukken tussen logistieke processen, het vormgeven van logistieke ketens en netwerken en het creëren van randvoorwaarden waaronder deze ketens succesvol kunnen opereren. Binnen het logistieke vakgebied wordt bijvoorbeeld een stringent onderscheid gemaakt tussen inrichtings-, beheersingsen organisatorische vraagstukken. Vertaald naar zorgketens staat bij de eerste categorie vraagstukken vooral de vraag centraal op welke wijze de inrichting van de uiteenlopende zorgprocessen plaats dient te vinden. Zorgprocessen kenmerken zich vaak door een hoge mate van complexiteit en kennen
Daarnaast is een belangrijk uitgangspunt bij het te ontwikkelen instrument dat nauw aangesloten wordt bij en gebruik gemaakt wordt van bestaande inzichten, diensten en producten van het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland. Met andere woorden: het te ontwikkelen instrument heeft een sterk integrerende functie en is nauw gerelateerd aan de reeds opgebouwde expertise op het gebied van oncologische zorgpaden binnen het IKN.
Eén van de activiteiten, die voortkomt uit het actieplan, is het opstellen van een sociale kaart voor medewerkers van Nij Smellinghe, die in mindere of meerdere mate betrokken zijn bij de zorgverlening aan patiënten met een oncologische aandoening. De verschillende richtlijnen die zijn voortgekomen uit het beschrijven van het oncologisch zorgtraject zijn door de kwaliteitsgroep gebruikt voor het optimaliseren van de zorgprocessen om na te gaan of de omschrijving voldoet aan de eisen van een zorg(logistiek)proces. In samenspraak met de Faculty of Management and Organisation van de RUG en het IKN zijn de processen gescreend. Aanbevelingen en bevindingen daaruit zijn meegenomen in de discussie over het optimaliseren van zorgprocessen in Nij Smellinghe.
een grote diversiteit. Ook de afhankelijkheid tussen de diverse zorgprocessen is in de praktijk vaak minder transparant hetgeen de roep om heldere inrichtingconcepten versterkt. Naast inrichtingsvraagstukken is een groot deel van de vraagstukken binnen de gezondheidszorg nauw gerelateerd aan de beheersing van de zorgprocessen. Bij beheersing gaat het dan zowel om strategische, tactische als operationele planningsbeslissingen. Een derde belangrijk aspect dat aan zorgpaden verbonden is, betreft de organisatorische inbedding van zorgprocessen binnen de instellingen. Belangrijke thema’s in dit verband zijn vraagstukken rond regie, het toewijzen van verantwoordelijkheden en bevoegdheden, en de wijze waarop afstemmingsmaatregelen binnen en tussen instellingen geëffectueerd kunnen worden. Het te ontwikkelen instrument besteedt aan ieder van deze drie vraagstukken aandacht en biedt praktische gereedschappen om ieder van deze dimensies in kaart te brengen c.q. ten aanzien van ieder van deze dimensies verbeteracties te definiëren. In een volgende bijdrage zal meer inhoudelijk ingegaan worden op het te ontwikkelen instrument. Medio 2007 zal in dit blad uitvoerig verslag worden gedaan over de eerste resultaten die met behulp van het instrument zijn bereikt. Jan de Vries, Faculteit Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen
Mede op basis van het NIAZ accreditatieproces werden meerdere beleidsvoornemens geformuleerd. Dit heeft geresulteerd in het opstellen van een beleidsplan. Daarin wordt ook een positie ingenomen in de discussie over de veronderstelde noodzaak tot centralisatie van oncologische zorg in een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland. Nij Smellinghe denkt binnen de provincie Fryslân samen met de andere zorginstellingen een meer dan verantwoorde werkwijze te kunnen realiseren in de oncologische zorgverlening. De aanwezigheid van het UMCG is daarbij complementair, zoals al jaren het geval is. Harmen van Kamp, voorzitter Oncologiecommissie Nij Smellinghe, Drachten
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 18
Dr. Zoran Erjavec
Snel, zorgvuldig en duidelijk. Dat is de kern van het verbetertraject Mammacare in het Delfzicht Ziekenhuis in Delfzijl dat in 2004 werd ingezet om te voldoen aan de NABONnormen. Deze normen van het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland gaan o.a. over de toegangs- en doorlooptijden in het ziekenhuis voor borstkankerpatiënten. Als eerste ziekenhuis in de IKN-regio meet Delfzicht ieder kwartaal of de normen worden gehaald. ‘Die zijn heel streng, maar we zijn er bijna’, aldus internist Zoran Erjavec. Voor patiënten gaan diagnostiek en behandeling echter nu soms te snel.
Mammazorg in Delfzicht permanent langs de lat De diagnostiek en behandeling van veel voorkomende tumoren zoals borstkanker moeten zoveel mogelijk plaatsvinden in een ziekenhuis in de directe omgeving van de patiënt, zo is de gangbare praktijk in Nederland. Omdat er diverse disciplines bij betrokken zijn, snel handelen geboden is en de aandoening diep ingrijpt in het persoonlijk leven van de patiënt, zijn zaken als afstemming, een vlotte logistiek en goede voorlichting van het grootste belang. Op verzoek begeleidt het IKN oncologieteams bij het inzichtelijk maken en verbeteren van het zorgpad. Zo ook in Delfzijl. De IKN-aanpak is een overzichtelijk stappenplan, waarbij alle betrokken disciplines én een representant van de betreffende patiëntengroep zijn betrokken. En dat laatste is bijzonder. ‘Voor ons was het de eerste keer’, zegt Erjavec. De ervaringen zijn uiterst positief, zozeer zelfs dat ziekenhuisbreed patiëntenverenigingen nu vaker worden uitgenodigd om mee te denken. Erjavec: ‘Je kunt de zorg pas echt verbeteren als je begrijpt hoe patiënten de diagnostiek en de behandeling ervaren. Daarvoor moet je mèt patiënten praten, niet óver hen.’ Naast een radioloog, een internist, een chi-
18
rurg, de poliverpleegkundige Chirurgie, oncologieverpleegkundigen en een communicatiemedewerker deed ook een vertegenwoordiger van de huisartsen mee in het verbetertraject Mammacare. Snelheid geboden Allereerst heeft de werkgroep samen met het IKN een blauwdruk gemaakt van de ideale situatie. De belangrijkste doelen waren: maximaal vijf werkdagen tussen verwijzing en het eerste polibezoek, binnen vijf werkdagen na het polibezoek een diagnose, duidelijkheid over wie wat doet en op welk moment, en een goede voorlichting aan patiënten. Vervolgens werd de huidige situatie tegen het licht gehouden en kwamen knelpunten naar voren. ‘De patiënt moest na verwijzing van de huisarts te lang wachten voor zij op de poli terecht kon’, zegt oncologieverpleegkundige Corine de Groot. ‘Dat was zeven werkdagen en die hebben we nu teruggebracht naar vijf. Dat is vastgelegd in onze werkwijze.’ Het verkorten van de wachttijd werd gerealiseerd door de secretaresses van de polikliniek Chirugie bewust te maken van het belang van de snel-
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
heid. Overigens betekende het voorrang geven aan borstkankerpatiënten ethisch gezien een moeilijke overweging. ‘Je wilt iemand met het vermoeden van darm- of longkanker net zo goed zo snel mogelijk helpen.’ Op papier Tijdens het eerste polibezoek worden alle onderzoeken gedaan. Eerst het lichamelijk onderzoek en dan de mammografie, die direct beoordeeld wordt. Is er meer onderzoek nodig, dan vinden daarna ook een echo en/of een punctie plaats. De uitslagen worden nog dezelfde dag besproken door een radioloog en een chirurg. ‘Dat was meestal al het geval, maar nu hebben we het vastgelegd’, aldus chirurg Jesse Ashruf. Internist Erjavec: ‘Zo slecht deden we het niet. Maar het bleek dat we erg informeel werkten, zonder afspraken en richtlijnen op papier. Er was bijvoorbeeld geen checklist waarop iedere discipline kon aftekenen welk onderzoek was gedaan. Daardoor was de logistiek voor individuele patiënten niet altijd optimaal. Doordat nu alles is vastgelegd, heeft iedereen meer houvast.’ Is er geen sprake van borstkanker, dan is dat nu binnen een dag bekend bij de patiënt. Is er wel kans op kanker, dan wil de afdeling binnen vijf werkdagen weten of
Marja Dales
Pagina 19
het kanker is. Daarvoor moet er een weefsel voor nader onderzoek naar het pathologisch anatomisch laboratorium in Winschoten. Hier zit nog een zwakke plek in de logistiek. Ashruf: ‘In elk geval hebben we kunnen regelen dat er dagelijks een extra rit wordt gemaakt om biopten naar Winschoten te brengen, maar het is nog niet optimaal.’ Het team hoopt dat het binnenkort mogelijk is om digitaal gegevens uit te wisselen met het lab.
Bergen verzet
Voorlichting Patiënten die voor borstkankeronderzoek naar de poli komen, zijn beter voorbereid dan in het verleden. Bij de huisarts krijgen zij een nieuwe folder mee over de onderzoeken die tijdens het eerste polibezoek kunnen plaatsvinden. Oncologieverpleegkundige Marja Dales: ‘Dat was een belangrijke verbeterpunt voor de patiënten, maar ook voor ons. Tijdens het eerste bezoek aan de polikliniek zijn patiënten verdwaasd. Er gebeurt ontzettend veel, ze worden overspoeld met informatie. Door alle indrukken en emoties gaat er veel langs hen heen. Patiënten die nu binnenkomen voor onderzoek, weten wat er ongeveer gaat gebeuren, met wie ze te maken krijgen. Dat maakt een groot verschil. Er is herkenning en ze zijn meer 'bij de les'. Nieuwe informatie komt beter binnen en blijft beter hangen.’ In de richtlijn over de communicatie staat nu ook welke discipline welke informatie geeft. Patiënten krijgen alleen de informatie die zij nodig hebben, niet meer en niet minder. ‘Ze krijgen alleen een folder over chemotherapie mee, als ze een chemokuur gaan krijgen’, geeft Dales als voorbeeld. ‘Al het voorlichtingsmateriaal gaat samen met de belangrijke papieren in een speciale patiënteninformatiemap mee naar huis.’
Delfzijl was dat geen probleem. Ik ben
Metingen De nieuwe richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van borstkanker zijn in het Delfzicht nog maar het begin. Ieder kwartaal wordt gemeten of er gedaan wordt wat is afgesproken. Dat gebeurt op basis van een aantal vaste criteria die zijn vastgelegd in een landelijk registratiedocument, genaamd ‘Mammazorg Steeds Beter’. Het is de bedoeling dat ook andere ziekenhuizen hun bevindingen op deze wijze registreren, zodat er onderling vergeleken kan worden. ‘Wij zijn de eersten in het noorden die deze
‘Het zorgpad borstkanker in het Delfzicht formaliseren, transparant en eenduidig maken. Dat is wat we hebben gedaan’, aldus medewerker Zorgpaden Marrit Bekkema van het IKN, die het verbetertraject mede begeleidde. Ze realiseert zich dat het voor een team moeilijk kan zijn om zo bij zich in de keuken te laten kijken. ‘In getroffen door de kracht van het team, dat zich maximaal inspande om de schouders onder dit veelomvattende project te zetten terwijl de dagelijkse patiëntenzorg gewoon doorging. Alle medewerkers hebben uitgebreid hun achterbannen betrokken, daar is veel tijd voor vrijgemaakt. Er is een symposium gehouden over de nieuwe werkafspraken, voorlichtingsmateriaal is ontwikkeld of heeft een update gehad en er is een checklist voor hulpverleners gekomen. Er is heel veel goed werk gerealiseerd.’
metingen doen en de database gebruiken’, zegt Erjavec. De projectgroep Mammacare van het Delfzicht heeft de NABON-norm sterk verbeterd. Dat is uitstekend, al kan het altijd beter. Want feedback van het werkgroeplid van de Borstkankervereniging Nederland brengt aan het licht dat het ook te snel kan gaan. ‘Patiënten moeten kunnen verwerken wat er met hen gebeurt. Daar is tijd voor nodig. De diagnostiek moet snel, medisch gezien. Dat doen we dus ook. Maar een wachttijd van maximaal drie weken voor de operatie kan voor de emotionele verwerking juist wel weer verantwoord zijn. Veel patiënten hebben die periode nodig om te beseffen wat er aan de hand is. Te snel is niet altijd goed.’ Erjavec: ‘Snelheid is geen doel op zich. Het gaat ons om de zorgvuldigheid, om de patiënt als mens.’ Op dezelfde wijze als het verbetertraject mammazorg houdt de oncologieafdeling nu ook de andere oncologische zorg tegen het licht. Interview: Helma Erkelens
19
00-Kwaliteit1 opmaak
16-11-2006
10:38
Pagina 20
Mammazorg Steeds Beter
Hoe goed iets ook lijkt, er is altijd ruimte voor verbetering In november 2005 is het landelijke doorbraakproject Mammacarcinoom succesvol afgerond. Door deelname aan het doorbraakproject mammacarcinoom hebben mammateams uit 20 Nederlandse ziekenhuizen aantoonbare verbeteringen tot stand gebracht in de mammacare in hun ziekenhuis. Gewerkt is aan realisatie van de volgende doelstellingen: – Versnelling van de triple diagnostiek – Organisatie van een preoperatieve multidisciplinaire patiëntenbespreking (MDO) – Vermindering van de operatielast door afname van, achteraf gezien, onnodige borstoperaties – Verkorting van de toegangstijd voor de OK. Deze doelen werden bereikt door werkconferenties en begeleiding van de teams door inhoudelijke experts, adviseurs van de Integrale Kankercentra en het CBO. Op de werkconferenties werd de zogenaamde best practice, gebaseerd op de NABON-nota, toegelicht en werden ervaringen en resultaten uitgewisseld. Door het zelf registreren van gegevens uit het diagnostische traject voor patiënten met mammacarcinoom, krijgen ziekenhuizen meer inzicht in de toegangstijd tot de polikliniek, de doorlooptijd van de diagnostiek en de wachttijd voor de operatie. Daarnaast kunnen nog vele andere gegevens uit de registratie gehaald worden, waar-
onder aantal patiënten dat preoperatief in het MDO wordt besproken en het percentage patiënten dat preoperatief een gesprek met de mammacareverpleegkundige heeft. Na het landelijke succes is besloten om de methode van het doorbraakproject mammacarcinoom (kosteloos) regionaal aan te bieden onder de naam ‘Mammazorg Steeds beter’. Vanaf april 2005 loopt het 1-jarige landelijke project Mammazorg Steeds Beter (MZSB) in de IKN-regio. In totaal nemen 11 van de 16 ziekenhuizen in de IKN-regio deel aan Mammazorg Steeds beter. De participerende ziekenhuizen zijn getraind voor de registratie. De terugkoppeling van de geregistreerde gegevens gebeurt in eerste instantie intern in de ziekenhuizen zelf. Het IKN biedt ondersteuning aan deelnemende ziekenhuizen door de teams te trainen in de registratie en middels een praktische helpdesk bij het invullen en interpreteren van de gegevens. Ook kan men een beroep op het IKN doen voor ondersteuning bij het in te zetten verbetertraject. Op 17 november zal de eerste werkconferentie in de regio plaats vinden. Tijdens deze werkconferentie zullen de participerende ziekenhuizen met elkaar knelpunten en oplossingen uitwisselen. Hierdoor kan men maximaal van elkaars inzet en bijdrage profiteren. Jan Pieter de Meer, projectmedewerker IKN
Deelnemende ziekenhuizen (november 2006) Naam ziekenhuis • Delfzicht Ziekenhuis • Antonius Ziekenhuis • RefajaZiekenhuis • De Tjongerschans
Plaats Delfzijl Sneek Stadskanaal Heerenveen
• Nij Smellinghe
Drachten
• • • • • •
Leeuwarden Assen Emmen Hoogeveen Dokkum Zwolle
Medisch Centrum Leeuwarden Wilhelmina Ziekenhuis Scheper Ziekenhuis Bethesda Talma Sionsberg Isala klinieken
20
Datum start registratie 15 december 2005 (na verbetertraject) 15 maart 2005 (tijdens verbetertraject) maart 2006 tijdens verbetertraject maart 2006 (verbetertraject samen met Sneek en Drachten) juni 2006 (verbetertraject samen met Sneek en Heerenveen) 1 juni 2006 eind juli 2006 vanaf maart 2006 september 2006 augustus 2006 1 oktober 2006
