Palliatieve Oncologische Zorg In het Ziekenhuis En Thuis Liesbeth Peters en Eisso Braak
Palliatieve Oncologische Zorg • • • • • • • • •
Impressies Definitie, geschiedenis Binnen en buiten ziekenhuis Nieuw palliatief zorgmodel Advance Care Planning Nico Tromp, acute kortademigheid, Plaats van protocollen Palliatieve sedatie Aanbevelingen en literatuur
F. Hodler & V. Gode Darel
F. Hodler & V. Gode Darel
The illness (1915)
The exhaustion
The pain
Plaats van overlijden
• Thuis 31% • Verzorgingshuis 25% • Ziekenhuis 28% • Elders 6%
Palliatieve Geneeskunde • • • • • • • • •
1964 De Beauvoir 1964 Saunders 1969 Kubler-Ross 1991 Hospice 2002 Euthanasiewet Palliatieve geneeskunde Kop-cursussen VTHT-teams Fentanyl, Pompjes
Palliatieve zorg in Nederland • • • •
•
Euthanasie Begin jaren ‘90 Hospice ontwikkeling Midden jaren ‘90: stimuleringsbeleid VWS COPZ In 2002 overgenomen door IKNL – Ondersteuningsteams – Wetenschappelijk onderzoek – Onderwijs • 2005 KNMG richtlijn palliatieve sedatie. 2012 KNMG handreiking tijdig spreken over het levenseinde.
Palliatieve zorg (WHO 2002) • Gericht op verbetering kwaliteit van leven – Van patiënten en families – Die te maken hebben met de problemen rond levensbedreigende ziekte. • Voorkomt en verzacht lijden door – vroege onderkenning, adequate diagnostiek. – behandeling van pijn en andere problemen – van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.
Hordenlopen • • • • • •
Diagnose Behandelfase Uitbehandeld Ommekeer Vragen Pijn, klachten, comfort • Op weg naar het einde, • Overlijden • Nabestaanden
Huisarts • Uitdagend • Ingrijpend • Tijdsintensief, grenzen • Onrust praktijk • Buiten kantooruren • Regie, machteloosheid • Kan altijd beter • Dankbaarheid
Patiënt (1) • Pijn, pijnstillers • ‘Pijn lijden hoeft niet meer in 2014 • ‘Niet om aan te zien’ • Hoge ileus, Faecaal braken, Octreotide • Angst, Delier, Onrust, Benauwd • Clinging to the wreckage
Patiënt (2) • • • •
Rouw Zonder wijkverpleging Onenigheid in familie Keuze palliatieve sedatie OF euthanasie? • Palliatieve sedatie, pompjes • Zo had ma ‘t niet gewild • Euthanasie bespreken, uitvoeren
ACP=Advance Care Planning
Is het proces waarbij een patiënt: in samenspraak met hulpverleners, familieleden en belangrijke anderen, besluiten vastlegt over zijn medische zorg in de toekomst, onder andere voor het geval hij dan niet meer in staat zal zijn te participeren bij medische behandelbeslissingen.
Effecten ACP • Verbetering kwaliteit van zorg in de laatste levensfase. • Positief effect op tevredenheid en rouwverwerking van familieleden.
Palliatief zorgmodel
COP-zorg Gemini ziekenhuis • Ondersteunen en adviseren behandelteam • Het optimaliseren van de palliatieve zorg, bij klinische patiënten. • Indien nodig geven van zorgvuldige aanvullende begeleiding van de patiënt en naasten. • Het consultteam geeft gericht advies en multidisciplinaire ondersteuning bij medische, sociale, psychische en existentiële vraagstukken. NB: het team neemt de patiënt niet over.
Early Palliative Care for Patients with metastatic Non Small Cell lung Cancer New England Journal of Medicine 2010
Wetenschappelijke bewijzen: SaitoAM et all: The effect on survival continuing chemotherapy to near death. BMC Palliat Care 2011;10:14
Nico Tromp • • • • • • • •
Gedenken. Secure, aardige collega Benauwde patiënt, morfine en dormicum Beroering Euthanasie of palliatief? Uit lijden verlossen ? Wat zou je zelf doen ? Alleen, kwetsbaar, hele wereld kijkt mee Inspectie Protocollen
Acute dyspnoe, massieve haemoptoe • Expert opinion: als verwacht wordt dat de patiënt binnen minuten zal overlijden: • 15-30 mg midazolam
Protocollitis (1) • • • • • • • •
Hoeveel protocollen, waar te vinden Hoe toegankelijk Lezen, invoeren, updates Hiërarchie protocollen Tegenstrijdig Verplicht Afwijken Situatie zonder protocol
Protocollitis (2) • • • • • • •
NHG, H & W, NTvG LHV, KNMG, VPH CBO Toetsingscommissie HAPA, MCA Alle huisartsopleidingen Collega huisartsen
Protocollitis (3) • Universiteit Maastricht – The Dutch Chaos case – www.zorginstituutnederland /kwaliteit
• J. Zaat, H & W – Protocollen spreken elkaar tegen – Goed hulpverlenerschap – Euthanasie: gewoon wettelijke regels
• Regionale Toetsingscommissie – Toetst KNMG/KNMP-richtlijn
• Huisartsen: – ‘Boerenverstand’
Stroomdiagram refractair symptoom • Er is sprake van één of meer refractaire (onbehandelbare) symptomen, die een ondraaglijk lijden veroorzaken
10
Indicatie continue palliatieve sedatie •
één of meer refractaire (onbehandelbare) symptomen, die een ondraaglijk lijden veroorzaken
•
onrust, kortademigheid en/of pijn in context van palliatieve zorgbenadering
•
aanwezigheid meerdere symptomen inclusief lichamelijke uitputting, draagkracht van patiënt
•
existentieel lijden in combinatie met 1 of meer andere refractaire symptomen
•
acute palliatieve sedatie noodzakelijk bij kans op verstikking of
levensbedreigende bloeding Levensverwachting < 2 weken
11
Continue sedatie versus Euthanasie Continue sedatie
Euthanasie
Doel
Verlichten van lijden
Opheffen van lijden
Wijze
Verlaging bewustzijn
Levensbeëindiging
Patiënt niet altijd aanspreekbaar
Wilsbekwame patiënt
Consultatie
Alleen bij gebrek aan expertise
Consultatie verplicht
Middel
Midazolam
Barbituraten en spierrelaxantia
Dosering
Getriteerd
Overdosering
(in principe) reversibel
Irreversibel
Geen levensverkorting
Levensverkorting
Normaal medisch handelen
Bijzonder medisch handelen
Geen melding en toetsing
Verplichte melding en toetsing
50
Palliative Performance Scale (1) PPS
Mobiel
Actief/Ziek
Zelfzorg
Inname
Bewustzijn
100
0
0
N
N
N
90
0
0/1
N
N
N
80
0
1/1
N
N of 1
N
70
1
2/2
N
N of 1
N
60
1
3/2
1
N of 1
N of Verward
50
2
3/4
2
N of 1
N of Verward
40
3
3/4
3
N of 1
N of Suf of Verward
30
4
4/4
4
N of 1
N of Suf of Verward
20
4
4/4
4
Beetjes
N of Suf of Verward
10
4
4/4
4
Mondzorg
Suf, Verward, Coma
0
Dood
-
-
-
-
Palliative Performance Scale (2) • • • •
Alberta, Canada, PPS: functioneren 0 – 100 % Hospice indicatie: 40% Nederland, onderzoek, WJJ Jansen, VU Intensieve Thuiszorg: – levensverwachting 3 maanden, ligdagen • PPS: mate ziek zijn, werklast, verzekering • Huisartsen ZONH: ambivalent (glijdend)
Aanbevelingen • • • • • • •
Overdracht ziekenhuis Communicatie patiënt, familie, zorgverleners Een lijn trekken Bereikbaar Overdracht Intercollegiaal overleg en consultatie Samenwerking Wijkverpleging en VTHT
Literatuur en www.pallialine.nl
