Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak Kern: waarnemend huisarts/ laatste levensfase/palliatieve zorg. In onderstaande casus klaagt de weduwe over het handelen van de arts, als waarnemend huisarts, bij haar echtgenoot in diens laatste levensfase. Juist bovengenoemde omstandigheden hadden voor de waarnemend huisarts reden moeten zijn om extra alert te zijn en extra aandacht te hebben voor de vragen en zorgen van de naasten van de patiënt. Door dit na te laten heeft de huisarts de eigenlijke hulpvraag, namelijk een rustig en draaglijk sterven thuis mogelijk maken, onvoldoende onderkend. De commissie verklaart de klacht gegrond.
DE PROCEDURE Bij brief van 25 augustus 2010 heeft klaagster een klacht ingediend jegens de huisarts. Klaagster heeft op 9 september 2010 de Klachtencommissie schriftelijk gemachtigd de klacht voor te leggen aan de huisarts en heeft hierbij tevens de huisarts toestemming verleend alle relevante gegevens betreffende de klacht aan de Klachtencommissie te verstrekken. De huisarts heeft op 25 oktober 2010 een schriftelijke reactie op de klacht ingediend. Repliek en dupliek zijn gewisseld, tevens heeft de commissie het medisch dossier van de patiënt opgevraagd. Op 1 december 2010 heeft er een gezamenlijke hoorzitting plaatsgevonden. Op haar vergadering van 12 januari 2011 heeft de Klachtencommissie geconcludeerd over voldoende informatie te beschikken om tot een uitspraak te komen. De uitspraak is vervolgens besproken in de vergadering van 12 januari 2011 en vastgesteld op 16 februari 2011. DE FEITEN De Klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen. De echtgenoot van klaagster (hierna: de patiënt) leed aan een uitbehandelde longkanker. In verband met vakantie van de eigen huisarts nam de aangeklaagde huisarts begin mei 2010 waar. Op 3 mei 2010 heeft de huisarts de patiënt op verzoek van de familie bezocht. Op 4 mei 2010 heeft de huisarts de patiënt opnieuw bezocht. De huisarts zag tijdens die visite geen indicatie om het ingezette beleid te wijzigen. De huisarts zou op 6 mei telefonisch contact opnemen. Op 6 mei 2010 wordt de patiënt in verband met benauwdheidsklachten opgenomen in het ziekenhuis waar hij op 7 mei 2010 overlijdt.
1
DE KLACHT Klaagster verwijt de huisarts dat hij nalatig is geweest door niet goed te luisteren en te communiceren met de patiënt, de echtgenote en de familie. Hierdoor heeft de huisarts geen morfinepomp voorgeschreven waardoor de patiënt onnodig heeft geleden en niet thuis heeft kunnen sterven. Klaagster licht haar klacht als volgt toe. De huisarts heeft op 3 en op 4 mei 2010 de patiënt bezocht. De klacht van klaagster spitst zich vooral toe op het gebeuren op 4 mei 2010. Op 3 mei 2010 is de patiënt tijdens het bezoek van de huisarts in diepe slaap. De diepe slaap blijkt het gevolg te zijn van een stapeling van medicatie. Een dag eerder was de patiënt op de spoedeisende hulp in verband met ernstige benauwdheidsklachten. Omdat de patiënt graag naar huis wilde is hij niet opgenomen. Na zijn bezoek op 3 mei 2010 brengt de huisarts op 4 mei 2010 opnieuw een bezoek. De huisarts is verbaasd over het herstel vergeleken met de dag ervoor. De patiënt was erg bang voor benauwdheid en om te stikken. Met de eigen huisarts was daarom ook besproken dat zo nodig middelen aangewend konden worden, in de vorm van een morfinepomp en het middel Dormicum, als palliatieve zorg. In verband met een week vakantie van de eigen huisarts verving de aangeklaagde huisarts hem. Omdat de situatie van de patiënt in enkele dagen was verslechterd wilde klaagster, mede op advies van de wijkverpleegkundige, graag een gesprek met de huisarts over het verdere beleid. Klaagster stelt in haar repliek dat zij al aan het begin van het bezoek op 4 mei 2010 over een morfinepomp begint. De pijn van de patiënt was onder controle maar klaagster wilde het hoofdzakelijk over de bestrijding van de benauwdheid hebben. Tijdens dit gesprek ontstond er een discussie over de voor- en nadelen van een morfinepomp. Omdat de pijn onder controle was sprak de huisarts over ‘never change een winning team’. De vraag van klaagster en haar zoon om een morfinepomp heeft de huisarts als een technische vraag geïnterpreteerd in plaats van door te vragen en te luisteren. Ondanks het herhaaldelijk aandringen van de familie op een morfinepomp heeft de huisarts deze niet voorgeschreven. Ook het voorstel van de familie om het palliatieve team te consulteren heeft de huisarts van tafel geveegd. In tegenstelling tot wat de huisarts beweert wilde de patiënt niet naar het ziekenhuis maar graag thuis blijven. Klaagster twijfelt aan de deskundigheid van de huisarts op het gebied van de palliatieve zorg. Naast het feit dat er al een strijd gevoerd wordt tegen een ziekte heeft klaagster ook nog een strijd moeten voeren met de huisarts. De patiënt had grote angst voor benauwdheid en om te stikken. Zijn wens was om de benauwdheid met een morfinepomp te bestrijden en om thuis te sterven. Deze wens is volgens klaagster duidelijk kenbaar gemaakt aan de huisarts. Omdat de benauwdheidsklachten toenamen moest de patiënt in de terminale fase op 5 mei 2010 met spoed worden opgenomen. In het ziekenhuis werd er meteen een morfinepomp aangesloten. Ondanks goede hoop om nog thuis te kunnen sterven is de patiënt in het ziekenhuis overleden. Klaagster voelt zich in de steek gelaten door de huisarts. Als de huisarts de wens om een morfinepomp had gehonoreerd en goede begeleiding en ondersteuning had geboden had de patiënt thuis kunnen overlijden.
2
DE REACTIE De huisarts heeft zich schriftelijk en ter zitting verweerd door onder meer het navolgende aan te voeren. De huisarts nam in verband met vakantie van de eigen huisarts waar. Op 3 mei 2010 heeft de huisarts de patiënt bezocht na een vraag om visite. De patiënt was buiten bewustzijn en niet aanspreekbaar. Na het vernemen van het verhaal van de familie interpreteert de huisarts dat de patiënt in zijn vergevorderd stadium van longkanker regelmatig zuurstoftekort heeft, dat hij zijn strijd tegen de kanker nog niet heeft opgegeven en wil vechten voor elke dag extra. De huisarts verwacht die dag dat het overlijden binnen 48 uur zal plaatsvinden en licht de echtgenote en de familie hierover in. Op 4 mei 2010 treft de huisarts de patiënt wakker en goed aanspreekbaar aan. Gezamenlijk komt men tot de conclusie dat de bewusteloosheid van de dag ervoor het gevolg is geweest van een stapeling van morfinomimetica. De verdere behandeling van de pijn en de hyperventilatie wordt besproken. De pijnstilling is adequaat ingesteld. De huisarts adviseert om de bestrijding van de hyperventilatieaanvallen, veroorzaakt door zuurstoftekort, te veranderen. De toediening van de zuurstof wordt verhoogd van twee en een halve liter per minuut tot 5 liter per minuut. Dit behandelbeleid wordt uitgebreid besproken en begrepen. Toen de huisarts de visite meende te kunnen afronden wordt door de zoon van de patiënt gevraagd of een morfinepomp niet beter is. De huisarts heeft de vraag als een technische vraag geïnterpreteerd en is als zodanig ook technisch ingegaan op de voor- en nadelen van een morfinepomp. De huisarts zag geen voordelen van de morfinepomp en is uitgebreid ingegaan op de vraag en de argumenten van de echtgenote en de zoon voor een morfinepomp. Op dat moment was de huisarts er oprecht van overtuigd dat de patiënt er nog niet klaar voor was en nog niet toe aan sterven. De huisarts was van mening dat er bij de patiënt sprake was van een behandelbare benauwdheid, om die reden heeft hij getracht het zuurstoftekort te compenseren, gericht op behandelen en niet op palliatieve zorg. Juist het feit dat de benauwdheid bij inspanning optrad, bij een verhoogde zuurstofbehoefte, is een reden om een gunstig effect van extra zuurstof te verwachten. De huisarts heeft met de woorden dat de patiënt ‘koos voor ziekenhuisopname’ aan willen geven dat er niet was gekozen voor symptoombestrijding thuis en het accepteren van het zuurstoftekort, maar voor opname en opsporen en bestrijden van de oorzaak van de benauwdheid. Het is de huisarts niet gelukt om de ontstane discussiesfeer te keren. Dat de huisarts geen morfinepomp heeft geregeld heeft niets te maken met het feit dat dit te veel tijd zou kosten. De huisarts had niet voor ogen en kon ook niet voorzien dat de patiënt op zo een korte termijn zou sterven. De huisarts heeft in overleg met de familie medicatie gedeeltelijk gestopt en aan de patiënt gevraagd wat hij van de behandeling verwachtte. Door de reactie van de patiënt en de vraag wat medisch zinvol was werd de huisarts bevestigd in zijn keuze om het beleid niet te veranderen. In dat kader plaatst hij de opmerking: ‘never change een winning team’. Daarbij geeft de huisarts aan dat de situatie per dag kan veranderen en dat het besluit om geen morfinepomp aan te sluiten altijd herzien kan worden.
3
De huisarts is ervan overtuigd dat hij heeft gehandeld volgens de wens van de patiënt en dat zijn keuze paste in de lijn van de wensen van de patiënt tot dan toe. De patiënt heeft tijdens de visite op 4 mei geen moment om een morfinepomp gevraagd. De eigen huisarts heeft mondeling en in het medisch dossier schriftelijk verslag gedaan van het contact met de familie. Een morfinepomp is in de overdracht naar de vervangend huisarts niet ter sprake gekomen. Bekend was dat de patiënt longkanker had en langzaam en geleidelijk achteruitging. Op 4 mei 2010 zag de huisarts geen noodzaak om de patiënt lichamelijk te onderzoeken gezien de situatie zoals hij die aantrof. De huisarts is op de hoogte van het zakboekje palliatieve zorg van de integrale kankercentra en staat altijd open voor overleg met het palliatief team. Hij heeft zijn ervaring met palliatieve zorg op 4 mei 2010 bewust als ‘klein’ benoemd om zijn beleid te onderbouwen met argumenten, niet met gezag. In een gesprek dat de huisarts ruim twee maanden later met de echtgenote en de zoon en dochters heeft gehad, heeft de huisarts aangegeven dat hij de levensverwachting van de patiënt langer heeft ingeschat. Hij heeft de vraag achter de vraag om een morfinepomp, namelijk een rustig levenseinde, niet gehoord. Dat is misschien hetgeen klaagster bedoelt met haar opmerking over niet goed luisteren en het gemaakt hebben van een inschattingsfout. Als enerzijds de wens van de familie van de patiënt en anderzijds de wens van de patiënt zelf op 4 mei 2010 expliciet waren geworden was het gesprek mogelijk anders gelopen. Het gebeuren heeft de huisarts niet onbewogen gelaten en het spijt hem dat er verwachtingen waren die hij niet heeft begrepen. Echter, als huisarts heeft hij moeite met het beeld dat wordt geschetst dat hij over de patiënt heen beslist en onvoldoende steun geeft. DE BEOORDELING De klacht betreft het nalatig handelen door de huisarts omdat er niet goed door de huisarts naar de patiënt en de familie is geluisterd. Hierdoor is er geen morfinepomp ingezet en heeft de familie zich onvoldoende ondersteund gevoeld. De huisarts heeft patiënt als vervangend huisarts op 3 en 4 mei 2010 bezocht. De commissie stelt vast dat in ieder geval de familie bepaalde verwachtingen had van de huisarts. Zo had de familie van de patiënt onder andere de verwachting dat de huisarts palliatief een morfinepomp zou regelen. De huisarts maakte echter tijdens zijn visite van 4 mei 2010 de afweging dat een morfinepomp niet beter zou zijn. In dit verband maakte hij ook de opmerking: ‘never change a winning team’. De commissie oordeelt als volgt. De huisarts kwam als waarnemend huisarts bij een patiënt in de laatste levensfase. Voor geen enkele arts is het mogelijk om precies de laatste levensfase in te schatten. De commissie is echter ook van oordeel dat juist door deze omstandigheden extra alertheid geboden was. Patiënt verkeerde in de laatste levensfase en er was sprake van palliatieve zorg. De familie had een concrete hulpvraag: namelijk een morfinepomp om onnodig lijden te voorkomen. Naast de patiënt en zijn wensen heeft de (waarnemend) huisarts ook de zorg voor de omgeving van de patiënt. Met name in een situatie waarin het naderende levenseinde niet precies is te overzien is aandacht voor de omgeving van de
4
patiënt extra geboden. De commissie is van oordeel dat de huisarts de vraag van de familie onvoldoende heeft onderzocht en verder is gegaan op de door hem ingeslagen weg. Indien de huisarts meer in gesprek was gegaan met de familie over de betekenis van de vraag naar een morfinepomp dan was, naar het oordeel van de commissie, duidelijk geworden dat het een vraag om een rustig en draaglijk sterven betrof. Op dat moment had gesproken kunnen worden over de angst bij de patiënt en de familie voor benauwdheid en angst ‘om te stikken’ en over de verschillende (behandel)mogelijkheden. Wellicht was de huisarts dan over gegaan op een ander (palliatief) beleid. De commissie verwijst hierbij naar de Richtlijn Dyspneu uit het Zakboekje Palliatieve Zorg VIKC Uitgave 2006, waarin wordt aangegeven dat morfine de meest adequate behandeling is bij benauwdheid in de palliatieve fase.
De Klachtencommissie acht de klacht gegrond De commissie merkt op dat het haar is gebleken dat de huisarts zijn betrokkenheid bij het gebeuren bij de echtgenote en de familie kenbaar heeft gemaakt en daarover in gesprek is geweest.
DE UITSPRAAK De Klachtencommissie acht de klacht gegrond.
5
