De Zorgmodule Palliatieve Zorg
- wat betekent dit voor de professional en zijn werkveld?2e regionale symposium palliatieve zorg ‘s Hertogenbosch, 2 oktober 2014 Drs. Jaap R.G. Gootjes Alg. directeur / bestuurder hospice kuria Bestuurslid AHCH
Opdracht • VWS – ZonMw – Werkgroep • Patiënten, huisartsen, specialisten, verpleegkundigen, hospice
– Expertgroep • Vrijwilligers/mantelzorgers, Fibula, Specialisten, Thuiszorg, Diëtisten, Psychologen, Ethici, IKNL, Agora, ZN
• Zorgstandaarden – Zorgmodule
Definitie Palliatieve Zorg Een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard
Kenmerken van palliatieve zorg (bewerking van definitie WHO uit 2002) - Gericht op optimalisatie kwaliteit van leven (en sterven) van patiënten met een levensbedreigende aandoening en hun naasten - Niet gericht op bestrijding van ziekte maar op verlichting van lijden - Multidimensioneel: lichamelijk, psychosociaal en spiritueel - Niet alleen actueel lijden maar ook pro-actieve anticipatie op verder beloop, symptomen, sterven, dood-gaan, dood-zijn en rouw
Palliatieve zorg en ‘curatieve’ zorg
Wat is er nodig om kwalitatief goede palliatieve zorgverlening te realiseren? • Erkenning dat genezing geen optie meer is • Integratie van ‘cure’ en palliatieve zorg zodra duidelijk is dat patiënt op afzienbare tijd zal overlijden • Steeds meer symptoom- dan ziektegerichte aanpak • Deskundigheid op alle dimensies die zorg vergen • Pro-actief: advance care planning • Multidisciplinaire / Interdisciplinaire samenwerking • Organisatie met onder meer schakels en netwerken • Professionals, vrijwilligers en naasten
Bevordering van goede palliatieve zorg
• Attitude • Kennis (en scholing!) • Landelijke richtlijnen zowel symptoom- als ziektegericht - inclusief zorgmodule voor generieke aanpak en - zorgstandaarden voor specifieke aanpak • Protocollen voor plaatselijke/regionale aanpak • Borgingsmechanismen (indicatoren, feedback)
Concepten achter zorgmodule palliatieve zorg
• Visie op zorg: ondersteuning en geen overname verantwoordelijkheid • Shared decision making: gezamenlijk beslissingen nemen
• Chronic Care Model (WHO/Wagner): verbinden inhoud en organisatie
CHRONIC CARE MODEL (WHO, Wagner) Maatschappij
Gezondheidszorgsysteem Zorgorganisaties
Beleid en middelen
Geïnformeerde, geactiveerde patiënt
ZelfZorg- Besluit- Klinische manage- proces vorming informatiement systemen
Productieve Interacties
Voorbereid, pro-actief team van zorgverleners
Verbeterde uitkomsten
Enkele uitgangspunten gehanteerd bij Zorgmodule Palliatieve zorg, versie 1.0 • • • • • • • • • •
pragmatisme: concept-versie 1.0 voor 1 juli 2013 palliatieve zorg: definitie WHO beperking tot generieke aspecten inventarisatie van richtlijnen, medisch en verpleegkundig functionele omschrijvingen van handelingen (wat, niet wie) algemene organisatieaspecten, zoals de netwerken p.z. bijzondere groepen (bijv. kinderen): later aansluiting op/toepasbaar voor bestaande zorgstandaarden bruikbaarheid als verzekerbaar product….. aandacht voor draagvlak en communicatie
Opbouw van de inhoudelijke beschrijving - Twee assen: vijf aspecten én de te onderscheiden stadia Algemene, faseonafhankelijke principes van palliatieve zorg
Fasespecifieke palliatieve zorg Voeg toe bij meer ziekte- dan symptoomgerichte palliatie
Subjectieve bevindingen Objectieve bevindingen
Evaluatie
Planning
Organisatie
Voeg toe bij meer symptoom- dan ziektegerichte palliatie
Voeg toe bij zorg in de stervensfase
Nazorg
Tabel 1 – Markering 2. Wie stelt de vraag? Bij wie moet deze terecht komen?
Gesprek over waarschijnlijkheid van overlijden binnen een jaar (als startpunt van een palliatief traject)
Hoe komt de surprise question aan de orde? -
Door vraag van patiënt Op initiatief behandelend arts / zorgverlener vanwege signalen en indicaties
3. Aandachtspunten voor gesprek Aandachtspunten om het gesprek goed te voeren Vaststellen doelen met de patiënt
5. Analyseer en beschrijf organisatie
Start met opstellen van individueel zorgplan
1. Start met surprise question
Negatief antwoord op de ‘surprise question’: Zou het u verbazen als deze patiënt binnen een jaar zou overlijden? Waarom stelt de patiënt de vraag aan de orde over een mogelijk overlijden? Toenemende symptomen en klachten Niet meer opknappen van bijkomende aandoeningen Geen verbetering na eerdere behandelingen Zorg over zijn situatie Indien op initiatief van de behandelend arts: Verzamel informatie om te bevestigen dat de verwachting van een overlijden binnen 1 jaar reëel is Schat het verwachte beloop in Indien op initiatief van andere zorgverlener: Neem contact op met behandelend arts Behandelend arts voert gesprek over de boodschap naar aanleiding van de surprise question en zorgt er voor dat de patiënt vergezeld wordt door een naaste. Regel op korte termijn vervolggesprekken, indien noodzakelijk. Houd rekening met wat eerder met patiënt besproken is en wat al bekend is Ga na wat de boodschap bij de patiënt oproept en wat deze voor de patiënt betekent Ga na welke vragen de boodschap oproept Begin met een multidimensionele anamnese (anamnese gericht op lichamelijke, psychische, sociale en spirituele aspecten) Start zo nodig een zorganamnese Let op begrip en veerkracht van de patiënt en de mantelzorger Let op hoe de patiënt de situatie verwerkt Bepaal de verdere handelwijze en afspraken Maak met patiënt afspraken over vervolggesprekken en over continuïteit van de zorgverlening Spreek af wie hoofdbehandelaar en wie centrale zorgverlener is en hoe hun taakverdeling is Bespreek, als de patiënt dat aan de orde stelt, beslissingen rond levenseinde Spreek af welke andere zorgverleners door de behandelaar over de situatie van de patiënt worden geïnformeerd Ga na wat de betrokkenheid van informele zorgverleners kan zijn in de zorg voor de patiënt Organiseer dat de informatieverstrekking via de centrale zorgverlener verloopt Regel de taken van de centrale zorgverlener (zie tabel 2 en hoofdstuk 4)
4. Vorm geven aan individueel zorgplan
Organiseer
Advance Care planning • inschatten en bespreken van mogelijke situaties en opties in latere fasen van het ziekte- en stervensproces • doel: anticipatie op mogelijke crisissituaties die in die situatie moeilijk of niet zijn te bespreken • moet worden geëxpliciteerd in het individueel zorgplan • voorbeelden: - al dan niet reanimeren - beslissingsbevoegdheid familieleden - al dan niet overplaatsing - medicatiebeleid en bloedtransfusies - MDL-beslissingen - zaken aangaande uitvaart
Indeling zorgmodule • 1. Inleiding • • • • • • • •
2. Palliatieve Zorg 3. Aandachtspunten voor individueel zorgplan 4. Aandachtspunten voor markering palliatief traject 5. Aandachtpunten voor goede palliatieve zorg in de verschillende stadia 6. Organisatie van zorg 7. Kwaliteitsindicatoren Literatuur Bijlagen
Vervolg op de 1.0 versie van de zorgmodule • Proefimplementatie binnen ZonMw Verbeterprogramma Palliatieve Zorg – 7 pilot’s september 2014-september 2015
• Onderbrengen eigenaarschap zorgmodule bij Palliactief • Loket voor verbetervragen / opmerkingen voor versie 2.0 • Nationaal Programma Palliatieve zorg • Educatie over zorgmodule • Zorgmodule te downloaden of bestellen via www.cbo.nl
