Radiotherapie in de palliatieve zorg Radiotherapie bij myelumcompressie Karin Kleynen 24-11-2011
Casus: Dhr B 58 jaar
Consult Urologie 21-7-2011
•
Patiënt had sinds 3 weken buik- en rugklachten, met name links. Zeurend en continue aanwezig. De mictie en defeacatie verlopen zonder problemen.
•
Op een echografie door de huisarts is een ruimte innemend proces van de rechter nier te zien
Casus: Dhr B 58 jaar
Aanvullend onderzoek •
CT-scan: groot niercelcarcinoom bovenpool rechts. Verdenking levermetastasen
•
X-thorax: longhaardjes met mogelijk doorgroei in de lever segment 6, verdenking op pulmonale metastasering.
Lichamelijk onderzoek •
kloppijn wervels thoracaal. pijn id flanken bdz.
Casus: Dhr B 58 jaar
Conclusie •
Gemetastaseerd niercelcarcinoom.
•
Patiënt komt in aanmerking voor een nefrectomie en aanvullende immunotherapie,in het kader van een EORTC studie.
26-7-11 consult RTH
Anamnese •
Op 25-7-11 tijdens een begrafenis hevige pijnklachten van de rug, tevens twee maal spasmen van de benen en hevige pijn in de benen gehad, kon niet meer op de benen staan. Vanochtend toenemende spasmen van beide benen. Ongeveer om de minuut. Kracht en sensibiliteit niet aangedaan. Spasmen nemen toe.
X-wervels en MRI: •
TWK laat metastase wervelcorpus Th8 zien met uitbreiding naar myelum, daar geen liquor meer te zien, op scout geen andere metastasen. Nog geen myelopathie.
6 7 8 9 10
11
12
Spinale Epidurale Metastase (SEM) Directe uitbreiding vanuit wervel
Subdurale ruimte
SEM Epidurale ruimte
Via neuroforamen (lymfoom, niercelca) Intraspinaal From Cancer Medicine. 6th edition
Myelumschade
2 Mechanismen: • Directe compressie geeft oedeem, veneuze afvloedbelemmering en de-myelinisatie. Deze effecten zijn reversibel • Vasculaire schade kan ontstaan met infarcten van het spinale kanaal. Dit is niet reversibel
Epidemiologie
• Spinale metastasen 25-75 % • Spinale epidurale metastasen 5-10% • Klachten: • Pijn (90%) • Krachtsverlies • Sensibiliteitsstoornissen • Sphincter disfunctie/ incontinentie
Epidemiologie
Primaire tumor: • Mamma, prostaat, longcarcinoom 50% • Onbekende primaire tumor 10% • Frequent: lymfoom, niercelcarcinoom, melanoom
Lokalisatie • Thoracaal 53-73 % • Lumbaal 20-32 % • Cervicaal 4-15 %
Doel van de behandeling
Optimale palliatie met minimale toxiciteit
Behandeling
• Corticosteroiden+ • Radiotherapie • Chirurgie(+RTH) • Systemische therapie: lymfomen, leukemie, testiscarcinoom • Corset: geen wetenschappelijk bewijs
Casus: 26-7-11 consult RTH
Lichamelijk Onderzoek: • Patiënt kan benen nog bewegen maar spasmen nemen toe. • Afwezige BHR rechts. Geen bijzonderheden aan de blaas. kracht in benen MRC 4+, VZR neigt naar Babinski. Pt vertelt dat de bovenkant van zijn benen wat kippenvelachtig en stijf aanvoelen. Onderkant niet. Geen sensibiliteitsstoornissen in rijbroekgebied, geen mictie en defaecatie-stoornissen.
Casus Dhr B
Consult neurochirurgie: • geen neurochirurgische interventie aangezien behalve spasmen geen neurologische uitval bij aanwezigheid van pulmonale en hepatogene metastasen
Opname neurologie UMCU • Start dexamethason 2*8 mg en baclofenpomp • Start radiotherapie
Plannings CT scan
Casus Dhr B
Radiotherapie : • 26-27 juli 2*4 Gy van Th6-Th10 • 28-29 juli 2* 4 Gy Th7-Th9 (veldverkleining spasmen afgenomen)
Toxiciteit
•Mucositis •Slikklachten •Heesheid
•Misselijkheid •Braken
•Vermoeidheid •Tijdelijke toename pijn
•Diaree, krampen •Cystitis
Toxiciteit is kortdurend en tijdelijk
Radiotherapie
• Start RTH binnen 12-24 uur na diagnose (Zaidat 2002) • Complete dwarslaesie > 48 uur: RT geen winst (Rades 2000) • Over het algemeen • 80% blijft ambulant • 30% wordt ambulant • 20% verslechtert ondanks RTH • Re-radiatie lijkt zinvol (Helweg-Larzen 2000) • Geen harde data RTH schema, mogelijk wel betere locale controle bij langer schema dit is vooral van belang bij patiënten met nog een langer verwachte overleving Landelijke richtlijn spinale epidurale metastasen 2006
Ontstaansnelheid neurologische uitval
• Rades et al (IJROBP 2002) – Prospectieve studie 98 ptn, follow up mediaan 6 maanden – 10 x 3 Gy/ 15 x 2,5 Gy/ 20 x 2 Gy) – Uitkomst is beter al s er sprake is van langzame ontwikkeling van neurologische uitval Aanvang motorische Verbetering door RTH
Ambulant na RTH
uitval voor RTH 1-7 dagen
10 %
35 % (+ 0 %)
8-14 dagen
29 %
55 % (+12 %)
> 14 dagen
86 %
86 % (+42 %)
Prognostische factoren voor behoud ambulante status
• Primaire tumor • Tijdsinterval tussen diagnose en SEM • Viscerale metastasen • Motorische functie voor RTH • Tijdsduur ontwikkeling afwijkingen
Casus Dhr B 28-07-2011
• Geen motorische uitval, spasmen nemen af • Foto’s worden opnieuw beoordeeld en TH8 is instabiel • Alsnog besloten tot stabilisatie van TH8 iom orthopedie en neurochirurg
De rol van chirurgie bij SEM Randomised trial: Patchell et al Lancet 2005 – Chirurgie (≠ posterieure laminectomie!) + 10 x 3 Gy vs 10 x 3 Gy – Trial prematuur gesloten! OK + RTH
RTH
84 %
57 %
Duur ambulant
122 dagen
13 dagen
Interval PT-myelumcompr.
3 maanden
7 maanden
Ambulant tgv behandeling
62 %
19 %
Ambulant na behandeling
Cortico’s/opioiden
Sign minder
Rol van chirurgie bij SEM
• Bias patiënten selectie • Alleen patiënten met goede medische achtergrond • Op 1 gebied SEM • Oorzaak benige structuren • Slechtere, niet neurologische morbiditeit in RTH arm • In 10 jaar slechts 123 patiënten geïncludeerd • Conclusie: • Geselecteerde groep patiënten met SEM heeft winst van chirurgie gevolgd door RTH
Wanneer chirurgie overwegen?
•
< 48 u ontstane gelokaliseerde compressie van het myelum
•
Levensverwachting > 3 maanden
•
Instabiliteit van de wervelkolom
•
Compressie ruggemerg door botfragment
•
Weinig radiotherapiegevoelige tumor
•
Neurologische verslechtering tijdens dexamethason en/of RTH
•
Recidief na eerdere RTH
•
Solitaire epidurale metastase
•
Verkrijgen van histologische diagnose bij onbekende primaire tumor
•
Ernstige pijnklachten ondanks adequate conservatieve behandeling
Contra-indicatie voor chirurgie
• Ernstige co-morbiditeit • Zeer korte levensvewachting • Meerdere aangedane wervels • Radiosensitieve tumor (lymfoom, plasmacytoom)
Casus Dhr B.
Radiotherapie : • 26-27 juli 2*4 Gy van Th6-Th10 • 28-29 juli 2* 4 Gy Th7-Th9 (veldverkleining spasmen afgenomen) • Van geplande 5de fractie wordt afgezien ivm operatie Chirurgie: • 2 Augustus: embolisatie van de spinaalarterie met aansluitend percutane fixatie Th6 t/m 10
Casus: Dhr B
• 9-10-2011 controle bij Orthopedie • Motoriek en sensibiliteit intact • Geen pijn • Verwezen naar AvL voor systemische behandeling in studie verband
Conclusie
• Handel snel < 12-24 uur starten met dexamethason + RTH/Chir, RTH alleen • Bij zeer snelle progressie van neurologische uitval < 48 uur meestal weinig winst te verwachten van RTH. • Beoordelen chirurgische mogelijkheden, rekening houden met prognostische factoren: Multidisciplinair!! • Voor geselecteerde groep lijkt chirurgie + RTH beter dan RTH alleen
Spinale Epidurale Metastase
Differentiaal diagnose
• Intramedullaire tumor • Benigne tumor • HNP • Epiduraal abces • Osteoporotische inzakking • Primaire botmaligniteit • Myelomalacie • Spondylose/-itis • TBC
