Oncologische zorg bij ouderen Balanceren tussen over- en onderbehandeling
Johanneke Portielje, HagaZiekenhuis Kring ouderenzorg AMC & partners 12 juni 2013
mamma carcinoom
<70 jaar 70-74 jaar 75-79 jaar 80-84 jaar >84 jaar
Borstkanker in Nederland 1990 – 2005 (n=127805 ) • Sterfte: – Tot 70 jaar afgenomen – Tussen 70 en 75 jaar geen verbetering – Boven 75 jaar geringe toename sterfte
• Terwijl in de loop van de tijd ook bij ouderen de behandelingen geleidelijk zijn toegenomen • “We doen ons best” zonder gunstig effect
Onderbehandeling
Overbehandeling
Behandeldoelen • Curatie: genezing –Adjuvante behandeling – Voorkomen van een ziekterecidief – Verlenging van de overleving
• Palliatieve behandeling – Symptoombestrijding – behouden van kwaliteit van leven
• Behandeling van kanker leunt sterk op bewijsvoering uit gerandomiseerde klinische studies. – Behandeling A versus B – Inclusie van geselecteerde patienten groep – Veelal jonge patienten, zonder nevenziekten – Geneesmiddelen worden gegeven in de maximale dosis die verdragen werd in eerder onderzoek
• Richtlijnen afgeleid van deze bewijsvoering
Heterogene groep
Comorbiditeit
5-jaar overleving 71 vs 64 %
N=2845
Overlevingswinst en Toxiciteit zijn niet leeftijdafhankelijk
N= 506 (15%)
NEJM 2001
Groot gebrek aan wetenschappelijke studies bij ouderen • Tamoxifen • Oxford Overview • Meta-analyse 20 studies • Totaal 21457 patienten • 302 patienten: 70+
Lancet 2011; 378: 771-84
Heterogene groep
Vrouwen met borstkanker in Nederland 1990 – 2005 (n=127805 )
28
.16 2.9 2.9
1.8
1.9 1.3
Borstkankersterfte als percentage van de totale sterfte (na borstkankerdiagnose)
Borstkanker in Nederland 1990 – 2005 (n=127805 ) • Sterfte: – Tot 70 jaar afgenomen – Tussen 70 en 75 jaar geen verbetering – Boven 75 jaar geringe toename sterfte
• Terwijl in de loop van de tijd ook bij ouderen de behandelingen geleidelijk zijn toegenomen • “We doen ons best” zonder gunstig effect
Afname borstkanker sterfte • Bevolkingsonderzoek • Winst vooral geboekt door betere curatieve behandeling – Adjuvante behandelingen sterk uitgebreid: chemotherapie en hormonale therapie
Adjuvante therapie • Doel: Ziekte recidief voorkomen en overleving verbeteren • Methode: na operatie eventueel aanwezige, occulte metastasen op afstand elimineren • Geeft een relatieve afname van de sterfte (bij hoger risico, hogere absolute winst) • Afspraak (mammacarcinoom): indicatie adjuvante behandeling – 10 jaars sterfte risico ≥ 15%, recidief risico ≥ 25%
Soort adjuvante therapie “Personalized ” • Afhankelijk van eigenschappen van de tumor – Radiotherapie – Chemotherapie – Hormonale therapie bij oestrogeenreceptor expressie – Trastuzumab (Herceptin)
Adjuvante behandelingen • We weten niet wie behandeling nodig heeft -en wie niet • We hebben matig werkzame behandelingen (30-50%) • Complicaties zijn niet altijd goed in te schatten (Chemo: 1-2% sterfte in geselecteerde groep)
Overwegingen bij adjuvante behandeling • Winst ligt in de toekomst
• Niet: Kan deze patiënt de behandeling doorstaan • Maar: Leeft deze patiënt lang genoeg om voordeel van een adjuvante therapie te hebben
Recidieven coloncarcinoom
Sargent, Eur. J. Cancer 2011
Werkzaamheid versus Effectiviteit • Werkzaamheid lijkt niet leeftijdafhankelijk • Effectiviteit hangt af van de selectie van de (studie)populatie • Selectie bepaalt balans effectiviteit en toxiciteit • Effectiviteit neemt af door competing causes of death
Wat moet je weten om een goed (individueel) behandelplan te kunnen maken ?
Oncologische situatie Geriatrische achtergrond Levensverwachting ? Doel van de behandeling wensen van de patient Risk/Benefit verhouding van behandeling
Comprehensive
Geriatrisch Assessment
Personalized medicine
Onderbehandeling
Overbehandeling
“Landelijke organisatie die zich bezighoudt met het optimaliseren van zorg, het stimuleren van onderwijs en het bevorderen van onderzoek rondom het thema ouderen en kanker”
