TRANSMURAAL PROTOCOL PALLIATIEVE ZORG BIJ ONCOLOGISCHE PATIËNTEN Doel Het doel is te zorgen dat kankerpatiënten in de - overgang naar de - pallatieve fase niet tussen wal en schip vallen. Hiertoe worden afspraken gemaakt over hoofdbehandelaarschap, het uitwisselen van informatie, wie er zorgt voor de acute opvang en wie voor langere termijn beleid maakt.
Begrippen Palliatieve fase: als geen curatieve behandeling meer mogelijk is. De belangrijkste groep heeft veel klachten en een beperkte prognose. Terminale fase: een levensverwachting van uren tot dagen. Acute opvang: tussen de reguliere controles en buiten kantooruren antwoord geven op vragen over b.v. pijn en andere klachten, medicatie, angst, draagkracht mantelzorg. Opvang bij acute problemen kent vele vormen waaronder die door de dienstdoende huisarts, de poortarts van het ziekenhuis of telefonisch door de ene behandelaar met uitvoering door de andere. Zorgplan: dit kan zich beperken tot het verpleegplan in het thuiszorgdossier bij de patiënt eventueel naast een behandelplan in het dossier van de huisarts. De huisarts registreert de afspraken, wijzigingen in de medicatie en vooral afspraken die anticiperen op symptoomveranderingen en op calamiteiten. Het zorgplan bevat namen, telefoonnummers van medebehandelaars. Hoofdbehandelaar: diegene die de behandeling indiceert, aan wie bij beleidswijzigingen deze doorgegeven worden, die het zorgplan maakt met anticiperende afspraken. De hoofdbehandelaar zorgt voor waarneming tijdens afwezigheid en houdt een voor de waarnemer toegankelijk dossier. De hoofdbehandelaar kan de oncoloog zijn, de huisarts, maar ook de oncologieverpleegkundige of de wijkverpleegkundige. De hoofdbehandelaar is een persoon, geen functie.
Overdracht van specialist naar huisarts Afhankelijk van de wensen van patiënt en familie en de werkstijl van behandelaars kan gekozen worden voor volledige overdracht van specialist naar huisarts, dan wel voor gezamenlijke behandeling.
Uitgekomen september 2001
TP17
Transmuraal protocol palliatieve zorg
Volledige overdracht van specialist naar huisarts De specialist zorgt voor: • Voorlopig bericht over de klinische toestand en beleid; per telefoon, fax, e-mail of handgeschreven beknopte brief aan de patiënt meegegeven (nummers op AMC Intranet). • Zo spoedig mogelijk een definitieve ontslagbrief. • Algemene informatie aan huisarts als namen en telefoonnummers van specialisten, oncologie verpleegkundigen en eventueel andere betrokkenen als psycholoog, maatschappelijk werker. • Informatie aan huisarts over de oncologie verpleegkundigen en hoe hen te bereiken (telefoonnummers). • Inlichten van de huisarts bij overlijden in het ziekenhuis.
De huisarts zorgt voor: • Contact met de patiënt op initiatief van de huisarts. • Controles in overleg met de patiënt. • Zorgplan. • Goede registratie met name voor de dienst en de thuiszorg. • Bereikbaarheid van (dienstdoende) huisarts. • Kopie van huisartsen dossier thuis, naast thuiszorgdossier. • Voortdurende actualisering van de medicatielijst. • Inlichten van de specialist bij overlijden thuis.
De transferverpleegkundige / oncologie- verpleegkundige zorgt voor: • Zich verzekeren van adequate thuiszorg. • Verpleegkundige overdracht. • Bereikbaarheid voor vragen van patiënt en familie. De patiënt krijgt: • Een eerste contact met de huisarts, op initiatief van de huisarts. • Vervolgcontacten in overleg met de patiënt. • Eventueel beschikbare folders met informatie. • Telefoonnummers van afdeling, oncologie verpleegkundige en KWF.
TP17
Protocollenwijzer HAG-desk
Transmuraal protocol palliatieve zorg
Gezamenlijke behandeling huisarts – specialist Als bij volledige overdracht, plus afspraken over: • Wie acute opvang doet: (dienstdoende) huisarts, de poli oncologie, Spoedeisende hulp AMC. • Wie (voornamelijk) patiënt en familie begeleidt. • Wie medicatie voorschrijft en bewaakt. • Over en weer informeren van gebeurtenissen, handelen, acute problemen: d.m.v. patiënten logboek, fax, telefoon, e-mail, medicijnenkaart, handgeschreven briefje meegegeven aan patiënt, behandelwijze chemotherapie.
Bijlage • Pijnprotocol, obstipatie, anti-emetica bij chemotherapie.
Uitgekomen september 2001
TP17
Transmuraal protocol palliatieve zorg
TRANSMURAAL PIJNPROTOCOL (medicamenteuze pijnbestrijding bij patiënten met kanker, behorende bij het transmurale protocol palliatieve zorg afdeling Oncologie AMC) Algemeen • Heeft patiënt alleen nociceptieve pijn of (ook) neuropatische pijn? • Registreer de pijn: cijfer 0 tot 10 (10 is de meest ondraaglijke pijn). • Controleer de ernst van de pijn na 24 uur, pas dosering of soort analgeticum aan. • Hoog doseren en snel stijgen in stappen van 50% meer. • Doseer continu en niet “zo nodig”. • Per 24 uur: morfine oraal 30-120 mg = fentanyl transdermaal 25 mcg = 10-40 mg morfine sc.
Fase 1: niet-opioïde analgetica Paracetamol
NSAID’s
startdosis 1000 mg hierna 500 mg 1000 mg
4-6 dd oraal 2-3 dd rectaal
ibuprofen, diclofenac, naproxen hoog doseren; eventueel protonpompremmer toevoegen.
Opmerkingen Paracetamol kan gecombineerd worden met een NSAID. Bij botpijnen: NSAID’s; cave contra-indicaties.
Fase 2: niet-opioïde analgetica met zwakwerkende opioïden. Paracetamol / Codeine 500 /20-40 mg 4-6 dd oraal Tramadol 50-100 mg 4 dd oraal, rectaal Opmerkingen Bij ernstige pijnklachten fase 2 overslaan. Tramadol 300 mg komt overeen met MSContin 30-60 mg. Tramadol voorzichtig stijgen i.v.m. bijwerkingen: braken 5%, misselijkheid 10%.
TP17
Protocollenwijzer HAG-desk
Transmuraal protocol palliatieve zorg
Fase 3: opioïde analgetica Morfine retard
MS-Contin
Morfine retard Kapanol Fentanyl pleister Durogesic
startdosis 30 mg start bij ouderen 10 mg startdosis 20 mg startdosis 25 mcg
elke 8-12 uur oraal 2 dd oraal elke 12-24 uur om de 72 uur pleister vervangen
Opmerkingen Patiënt kan ±3 dagen braken en misselijk zijn van de morfine (anti-emetica voorschrijven). Fase 3 kan heel goed met middelen uit fase 1 gecombineerd worden. Bij morfine altijd laxeren: zie obstipatie. Durogesic pleister 25 mcg/uur equivalent aan 30-120 mg morfine. MSContin kan rectaal gegeven worden. Capsule kapanol kan opengemaakt worden en met vla gegeven worden. Er bestaat geen maximale dosis voor opioïden. Verslaving komt in feite niet voor; wel oppassen bij angst, bekende zuchtigheid en persoonlijkheidsstoornissen. Doorbraakpijn Morfine drank 1 mg/ml Morfine zetpil Morfine tablet Fentanyl oplossing mucosaal
5-10 mg 10-20 mg 10-20 mg
werking na:
10 minuten 10 minuten 30 minuten 5 minuten
Opmerkingen Doorbraakpijn ontstaat spontaan of door bewegen, ondanks adequate analgesie. Gebruik voor doorbraakpijn een snelwerkend opiaat (sevredol). Dosering 10 mg tot 1⁄4 van de 24-uurs dosis. Overweeg morfine voor doorbraakpijn in eigen beheer van patiënt. Doorbraakpijn kan duiden op te lange dosisintervallen.
Fase 4: klassieke tricyclische antidepressiva Als men met de vorige fases niet uitkomt, dan overleggen met het pijnteam/pijnconsulent.
Uitgekomen september 2001
TP17
Transmuraal protocol palliatieve zorg
Neuropatische pijn Neuropatische pijn is scherpe, brandende of schietende pijn als bij ischias, die niet gemakkelijk reageert op paracetamol, NSAID’s of morfine. Amitriptyline Met Clonazepam
1-3 dd 25 mg 1-4 dd 0,25 tot 2 mg
Bij bijwerkingen als sufheid:
Amitriptyline langzamer stijgen met 10 mg. Dosis in een keer ’s avonds. Minder sterk sederend middel, b.v. nortriptyline.
Sufheid van tricyclische antidepressiva neemt af na een paar dagen. Voordeel van dosis in één keer ’s avonds is direct beter slapen. Bij geen effect overleg met oncoloog of pijnteam. Obstipatie Preventief medicijnen voorschrijven; bij morfine zijn laxantia verplicht. Bij fentanyl eventueel zonder deze medicatie proberen. Bij opiaten:
Lactulose + X-Praep elk 15 ml of hoger. Lactulose + bisacodyl. Magnesiumoxyde 500-1000 mg.
Zonder opiaten: Psylliumzaad (voldoende drinken, anders averechts effect). Magnesiumoxyde 500-1000 mg. Misselijkheid, braken bij chemotherapie Als metoclopramide (Primperan) gegeven is, dan ondansetron (Zofran) erbij; beide hoog doseren. Als ondansetron gegeven is, dan metoclopramide erbij, beide hoog doseren. Als deze combinatie niet helpt, dan dexamethason erbij in afbouwschema (tabletten van 1,5 mg): dag dag dag dag dag
1 2 3 4 5
TP17
’s avonds 3 tabletten 2 dd 2 tabletten 2 dd 1 tablet 1 dd 1 tablet stop
Protocollenwijzer HAG-desk
