Eindverslag project. Palliatieve Zorg Unit en Transmuraal palliatief consulententeam

Eindverslag project Palliatieve Zorg Unit en Transmuraal palliatief consulententeam

Inhoudsopgave

Samenvatting

3

Achtergrond

5

Inleiding

6

Palliatieve Zorg Unit

7

1. Centreren van kennis, kunde en vaardigheden rondom de palliatieve patiënt

7

1.1. Evaluatie van de doelstelling "centreren van kennis, kunde en vaardigheden" 1.1.1.Evaluatie van gestelde procescriteria 1.1.2.Evaluatie van het consulententeam en de consulentenbespreking; 1.1.3.Evaluatie van de patiënttevredenheid 2. Verbeteren van de transmurale en multidisciplinaire samenwerking, communicatie binnen het palliatieve zorg netwerk.

13

2.1. Evaluatie van de (digitalisering) integrale overdracht van palliatieve patiënten 2.1.1.Evaluatie overdrachtsformulier 3. Evaluatie van de verbetering van de transmurale en multidisciplinaire samenwerking

16

Conclusie en aanbevelingen

18

Bijlage 1

Personele bezetting

19

Bijlage 2

Stroomschema palliatieve hulpvraag

20

Bijlage 3

Uitbreiding van het project Palliatieve Zorg Unit

21

Bijlage 4

Communicatie en bij- en nascholingen betreffende PZU

22

Bijlage 5

Formulieren

24

Bijlage 6

Overdrachtsformulier PZU

41

Bijlage 7

Financiële verantwoording Project PZU

44

-2-

Samenvatting Palliatieve zorg wordt grotendeels in de (bijna) thuissituatie gegeven door eerstelijns zorgprofessionals. Uitgangspunt van palliatieve zorg is dat de patiënt zijn laatste levensfase kan doorbrengen op de door hem/haar gewenste plaats en op de door hem/haar gewenste wijze volgens het principe van patientcentered care. Echter in de palliatieve fase treden snelle transities op, omdat de situatie van de patiënt snel kan veranderen, kan zich regelmatig een overgang van de ene zorg situatie naar de andere voordoen. Soms kan een (semi)acute situatie opname en behandeling in een ziekenhuis vereisen. Uit een regionale behoeftepeiling onder (verpleeg)huisartsen en medisch specialisten, uit de ervaringen van de palliatieve casuïstiekbesprekingen en uit eigen ervaring van behandelaars, verplegenden en verzorgenden blijkt dat de (semi)acute ziekenhuisopname vaak tot stand komt in de avond, weekend en nachtelijke uren (ANW-uren). Een gebrekkige overdracht van patiëntinformatie, onbekendheid met de medische en sociaal emotionele situatie van de palliatieve patiënt, dan wel onervarenheid van dienstdoende artsen (intra- en extramuraal), leidt er in de ANW-uren vaak toe dat de palliatieve patiënt niet de meest optimale zorg krijgt. Dit leidt vaak tot onnodige ziekenhuisopnames en tijdens klinische opnames soms tot overdiagnostiek en overbehandeling. Uit deze ervaringen en uit de enquête is het belang van bundeling van expertise rondom palliatieve zorg naar voren gekomen. Een nieuw initiatief in aanvulling op bestaande functies, zoals de palliatief telefonische helpdesk en het hospice, zou een invulling moeten geven aan de ervaren lacune in de continuïteit van de zorg voor de palliatieve patiënt. In maart 2008 is hiertoe in Máxima Medisch Centrum Veldhoven de Transmurale Palliatieve Zorg Unit (PZU) geopend met als doel de zorg, kennis, kunde en vaardigheden voor de palliatieve patiënt te centreren en de patiëntoverdracht verder te professionaliseren. De verwachting is dat hierdoor de kwaliteit van zorg aan de palliatieve patiënt zal verbeteren en dat onnodige ziekenhuisopnames, overdiagnostiek en overbehandeling zullen verminderen. Daarnaast is het doel om op verzoek van collega behandelaars intra- en extramuraal (bedside) consulten te gaan verrichten. De PZU beoogt palliatieve zorg te bieden voor (semi)acute problematiek bij vooralsnog oncologische patiënten, die niet zonder (een relatief korte) ziekenhuisopname onder controle gekregen kan worden. De PZU is in maart 2008 geopend met twee bedden en vanwege de toenemende vraag naar deze zorg in april 2010 uitgebreid tot zes bedden. De gestelde doelen van de PZU met betrekking tot de procescriteria, om patiënten binnen 24 uur na aanmelding een bed aan te bieden, binnen 24 uur te bezoeken door hoofdbehandelaar en palliatief consulent en binnen 24 uur de problematiek in kaart te brengen en een multidisciplinair behandelplan daarvoor op te stellen, worden in 80-90% van de casuïstiek en al in de pilotfase gehaald. De streefopnameduur van maximaal 5 x 24 uur wordt niet altijd gehaald. Het gemiddelde ligt rond de 7 à 8 dagen. Echter deze opnameduur is verklaarbaar door patiënt en/of logistieke factoren en valt binnen de doelstelling van een korte opname en geen hospice functie. Daarnaast is het doel om de patiënten zo snel mogelijk weer terug te laten keren naar de door hen gewenste locatie; 81% van de opgenomen patiënten worden ontslagen naar de door henzelf gewenste (bijna) thuislocatie. Aan de PZU is een vast transmuraal multidisciplinair consulententeam verbonden. De werkwijze en ervaringen van het consulententeam zijn geëvalueerd. De resultaten van de enquête zijn in én met het team besproken en hebben geleid tot verdere optimalisatie van de werkwijze. Met name is er specifieke aandacht gegeven aan het gestructureerd vergaderen en gestructureerd vastleggen van besprekingen. De patiënttevredenheid is onderzocht met behulp van een enquête voor patiënten, en indien zij zijn overleden, voor nabestaanden. De respons op deze (continue) enquête is niet optimaal. Echter, de patiënten en familie/naasten die de lijsten hebben ingevuld geven kritisch commentaar en suggesties ter verbetering, maar zijn veelal zeer tevreden met de geleverde zorg, de aandacht voor patiënt én naasten, het proces rondom ontslag, en de overdracht van informatie naar de 1e lijn. De overdracht van patiëntinformatie van en naar het ziekenhuis was één van de genoemde knelpunten bij de uitgevoerde inventarisatie. Dit probleem is aangepakt door ontwikkeling van een gestandaardiseerd overdrachtsformulier, waarbij naast de gebruikelijke medisch inhoudelijke aspecten ook beleidsafspraken (bijv. wensen m.b.t. het naderende levenseinde, reanimatie en beademingsafspraken, afspraken omtrent sedatie en/of euthanasie), psychosociale en spirituele aspecten en in hoeverre patiënt en naasten bekend zijn met het onderliggend lijden en de prognose worden overgedragen. Dit formulier is in eerste instantie digitaal (MS-Word) en op papier beschikbaar gesteld aan alle (verpleeg)huisartsen uit de regio. Echter voor de overdracht van 1e lijn naar 2e lijn werd zelden of nooit

-3-

gebruik gemaakt van dit overdrachtsformulier. Na ontslag uit het ziekenhuis wordt het overdrachtsformulier standaard gebruikt om de verwijzende huisarts te informeren over de opname. Op wens van de zorgprofessionals in het veld is het palliatieve overdrachtsformulier sinds juni 2010 beschikbaar in ZorgDomein, waardoor alle huisartsen zonder probleem toegang hebben tot het formulier. De komende maanden zal blijken of deze variant de gewenste continuïteit van zorg voor palliatieve patiënten kan waarborgen. Tijdens haar wetenschappelijke stage heeft semi-arts Floor Verhagen, integraal geanalyseerd of de zorg op de transmurale palliatieve unit voldoet aan de verwachtingen en doelstellingen van continuïteit van kwalitatief hoogwaardige palliatieve zorg op een doelmatige wijze. Enerzijds heeft ze geanalyseerd welke type palliatieve patiënten zijn opgenomen geweest op de PZU; anderzijds heeft ze de effectiviteit van de werkwijze van de PZU geanalyseerd ten opzichte van een controlegroep uit het MMC. De onderzochte hypothese is dat oncologische palliatieve patiënten die voor een acuut probleem worden opgenomen op de PZU, snellere en efficiëntere diagnostiek en behandeling krijgen met daarmee een kortere opnameduur en minder heropnames. Hiermee zou het gehele zorgproces efficiënter en doelmatiger zijn. Daarnaast zou de tevredenheid van huisartsen en patiënten (en eventuele nabestaanden) over communicatie, continuïteit en de ontvangen zorg, hoger moeten zijn dan bij patiënten die niet op de unit hebben gelegen. Deze hypothese werd getoetst door middel van een retrospectief nested case-controle onderzoek. De PZU-groep was significant jonger bij diagnose en had een significant kortere overleving dan de controlegroep. De meeste PZU-patiënten bevonden zich in de (pre-)terminale fase van hun ziekte. De PZUgroep werd significant vaker opgenomen in de 4 maanden voor overlijden, maar de opnameduur bleef significant vaker beperkt tot 2-7 dagen van de controlegroep. Tijdens de opnames van de PZU-groep werd minder aanvullend onderzoek uitgevoerd dan bij de controlegroep. 42% van de PZU-patiënten kon na opname terug naar huis. De PZU kent dus een selectie van relatief jonge palliatieve patiënten, in de complexe (pre-)terminale fase. Desondanks worden al in het eerste jaar de doelstellingen van korte en efficiënte opname gehaald. Verder onderzoek met een grotere patiëntenpopulatie zal nodig zijn om deze conclusie definitief te rechtvaardigen. Concluderend mag daarom worden gesteld dat met de realisatie van de Palliatieve Zorg Unit, ondersteund door een transmuraal en multidisciplinair consulententeam, de ervaren lacune in de continuïteit van zorg aan de palliatieve patiënt op een kwalitatief hoogwaardige en efficiënte en doelmatige wijze is ingevuld. Kern van dit succes zijn gepassioneerde (para)medische zorgprofessionals, die vanuit een integrale en gezamenlijke visie, waarin de patiënt centraal staat, hoogstaande palliatieve zorg willen verlenen over de muren van bestaande echelons heen.

-4-

Achtergrond Palliatieve zorg wordt voornamelijk gegeven in de thuissituatie, in het hospice of verpleeg- of verzorgingshuis. Daarnaast is er een categorie patiënten die palliatieve/terminale zorg ontvangt in het ziekenhuis. Globaal overlijdt 60% van de palliatieve patiënten thuis (inclusief hospices), 25% in ziekenhuizen en 15% in verpleeg- en verzorgingshuizen. Uitgangspunt van palliatieve zorg is dat de patiënt zijn laatste levensfase kan doorbrengen op de door hem/haar gewenste plaats en op de door hem/haar gewenste wijze volgens het principe van patientcentered care. In de palliatieve fase doen zich echter soms (semi)acute situaties voor die opname en behandeling in een ziekenhuis vereisen. Bij dergelijke opnames is het van belang dat ook in het ziekenhuis patient-centered care wordt geleverd. Op beide locaties van Máxima Medisch Centrum, bestond in de periode 2005 - 2009 een multidisciplinaire kerngroep die 4-5 keer per jaar een palliatieve casuïstiekbespreking hield. Deze casuïstiekbesprekingen hebben tot doel lering te trekken uit de dagelijkse palliatieve praktijk en om vervolgens afspraken te maken hoe de palliatieve zorg verder kan worden geoptimaliseerd. Uit deze casuïstiekbesprekingen bleek regelmatig dat er nog een lacune bestaat in het continuüm van palliatieve zorgverlening: de acute ziekenhuisopname van een palliatieve patiënt in met name ANWdiensten. Voor dienstdoende artsen (CHP en Máxima Medisch Centrum) zijn de afspraken en wensen van de patiënt vaak niet of beperkt inzichtelijk, waardoor de palliatieve patiënt niet de meest optimale zorg krijgt die wenselijk is. Ambitie van de betrokken zorgverleners was dan ook de reden om de ervaren lacune in het continuüm van palliatieve zorgverlening invulling te gaan geven.

-5-

Inleiding Uit de behoeftepeiling van SMáSH (2004) en de verwijzersenquête van Máxima Medisch Centrum (2005) is naar voren gekomen dat huisartsen palliatieve zorg ervaren als speerpunt in hun praktijkvoering, waarbij zij willen worden ondersteund. Reden om door middel van een enquête verder na te vragen hoe die ondersteuning kan worden vormgegeven. De kerngroepen palliatieve zorgbesprekingen van beide locaties van Máxima Medisch Centrum hebben gezamenlijk een projectgroep gevormd, die de enquête heeft voorbereid. Medio april 2006 is een enquête verstuurd naar alle adherente huisartsen, verpleeghuisartsen en specialisten, met een eenmalige herhaling. Van de 242 aangeschreven huisartsen en 95 aangeschreven specialisten heeft 45% de enquête ingevuld en geretourneerd. De respons bij de verpleeghuisartsen lag iets lager op 35%. Van de responderende huisartsen geeft 75% aan behoefte te hebben aan ondersteuning bij het verlenen van palliatieve zorg. Voor specialisten ligt dat wat genuanceerder; 35% geeft aan te willen worden ondersteund. Opvallend is dat een groot deel van de responderende specialisten relatief grote aantallen palliatieve oncologische patiënten behandelt. Deze specialisten hebben al veel ervaring en kunde opgebouwd bij het verlenen van palliatieve zorg en hebben daarom minder vaak behoefte aan ondersteuning. De 108 responderende huisartsen geven eenduidig aan op welke wijze zij ondersteund zouden willen worden: - 69% zou gebruik willen maken van een transmurale consulentdienst, - 48% van een intramuraal palliatief bed, - 44% van medebeoordeling bij het starten van palliatieve sedatie en - 41% zou graag de communicatie rond de patiëntenoverdracht willen optimaliseren. Uit deze behoeftepeiling, uit de ervaringen van de palliatieve casuïstiekbesprekingen en uit eigen ervaring van behandelaars, verplegenden en verzorgenden blijkt daarnaast dat de (acute) ziekenhuisopname meestal tot stand komt in de avond, weekend en nachtelijke uren (ANW-uren). Een gebrekkige overdracht van patiëntinformatie, onbekendheid met de medische en sociaal emotionele situatie van de palliatieve patiënt, dan wel onervarenheid van dienstdoende artsen (intra- en extramuraal), leidt in de ANW-uren er vaak toe dat de palliatieve patiënt niet de meest optimale zorg krijgt. Dit leidt vaak tot onnodige ziekenhuisopnames en tijdens klinische opnames soms tot overdiagnostiek en overbehandeling. Uit deze ervaringen en uit de enquête is het belang van bundeling van expertise rondom palliatieve zorg naar voren gekomen. Een nieuw initiatief zou een aanvulling moeten vormen op bestaande functies, zoals de palliatief telefonische helpdesk en het hospice. De leden van de kerngroep hebben derhalve medio 2006 de ambitie uitgesproken om een acute transmurale palliatieve zorgunit binnen Máxima Medisch Centrum te willen opzetten, welke wordt ondersteund door een transmuraal palliatief consulententeam met specifieke expertise (huisarts palliatief consulent, pijn consulent, farmacotherapie consulent, religieus/spiritueel consulent) ter advisering en ondersteuning van collega’s. In de eerste fase van het project is ervoor gekozen om zich te richten op de oncologische palliatieve patiënten. In de ontwikkelfase en de pilotfase van het realiseren van deze ambitie heeft de projectgroep een werkbezoek gebracht aan de palliatieve unit van Meander Medisch Centrum te Amersfoort en de palliatieve unit van Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam om de eigen ideeën te toetsen aan reeds opgedane ervaringen elders. De doelstelling van de transmurale palliatieve zorgunit MMC is om kennis en kunde met betrekking tot de zorg voor de palliatieve patiënt te centreren en de patiëntoverdracht verder te professionaliseren. Hierdoor zal de kwaliteit van zorg aan de palliatieve patiënt verbeteren en is de verwachting dat onnodige ziekenhuisopnames, overdiagnostiek en overbehandeling zullen verminderen. Daarnaast is het doel om op verzoek van collega behandelaars intra- en extramuraal (bedside) consulten te gaan verrichten. Máxima Medisch Centrum (MMC) heeft medio 2007 ervoor gekozen om, ook vanuit een landelijk oogpunt, deze ambitie te verwezenlijken door het starten van een uniek transmuraal palliatief project. In het voorjaar van 2008 werd een Palliatieve Zorg Unit, met 2 bedden, geopend.

-6-

Palliatieve Zorg Unit Het doel van de Palliatieve Zorg Unit (PZU) is (1) enerzijds het concentreren en verbeteren van de zorg rondom palliatieve patiënten in het ziekenhuis (patient-centered care) en (2) anderzijds het verbeteren van de transmurale en multidisciplinaire samenwerking, communicatie en transfer binnen het palliatieve zorg netwerk. 1. Centreren van kennis, kunde en vaardigheden rondom de palliatieve patiënt Palliatieve patiënten met symptomen, die acute diagnostiek en behandeling behoeven, kunnen op de PZU worden opgenomen. De nadruk ligt op een kortdurende opname met oplossingsgerichte diagnostiek, op kwaliteit van leven, en op het verminderen of minimaal niet verergeren van de klachten. Er wordt een rustige omgeving geboden met minder hectiek dan de standaard verpleegafdeling, voor zowel de patiënt als de partner/familie, met verzorging door ervaren oncologie verpleegkundigen. Voor de opname, diagnostiek en behandeling is een aantal (proces)criteria opgesteld om de korte duur van de opname en de basis van patient-centered care te waarborgen. De criteria stellen dat binnen 24 uur na opname: - een bed op de PZU voor de patiënt beschikbaar is; - de hoofdbehandelaar bij de patiënt is geweest; - de verpleegkundig palliatief consulent de patiënt bezocht moet hebben; - een (multidisciplinair) behandelplan opgesteld is. Tegelijkertijd is het de bedoeling dat de patiënt na maximaal 5x24 uur (6 ligdagen) weer naar de oorspronkelijke of gewenste setting (thuis, verpleegafdeling, verpleeghuis of hospice) wordt overgeplaatst. Daarmee zal de PZU expliciet géén vervanging van de thuissituatie of hospice zijn. Tijdens de opname vindt er intensief overleg plaats tussen de benodigde consulenten om het behandelplan op te stellen en, indien nodig, weer bij te stellen. Wekelijks wordt de casuïstiek van de PZU in een transmuraal multidisciplinair overleg besproken met alle leden van het consultenteam. In dit overleg worden tevens consultaanvragen vanuit andere verpleegafdelingen van Máxima Medisch Centrum ingebracht. Evenzo bestaat de mogelijkheid voor eerstelijns consulenten om patiënten met palliatieve problemen in te brengen. In het consulententeam is een vast aantal consulenten vertegenwoordigd, namelijk twee oncologen, een medisch psycholoog, een anesthesist, een geestelijk verzorger, een pijnverpleegkundige, de verpleegkundig palliatief consulent, een transferverpleegkundige, twee hospice-artsen, een huisarts en een oncologieverpleegkundige van het VVT-team. Daarnaast zijn een longarts, een neuroloog en een diëtist op oproepbasis beschikbaar. De beide hospice-artsen en de huisarts zijn ook werkzaam als palliatief consulent. Met de extramurale consulten heeft MMC een overeenkomst tot medische dienstverlening afgesloten. 1.1 Evaluatie van de doelstelling "centreren van kennis, kunde en vaardigheden" De evaluatie van de PZU en met name het verbeteren van de communicatie/patiëntoverdracht is mede gefinancierd door ROBUUST en ondersteund door dr. Cathrien de Jonge - Jacobi, epidemioloog van CAGO onderzoek & advies. De evaluatie van het centreren van palliatieve zorgverlening kende een drietal evaluatieonderdelen: 1.1.1 Evaluatie van de gestelde procescriteria; 1.1.2 Evaluatie van het consulententeam en de consulentenbespreking; 1.1.3 Evaluatie van de patiënttevredenheid; Een interim evaluatie is gemaakt voor het eerste jaar van de PZU op bovenstaande onderdelen. Om de evaluatie mogelijk te maken is het zorgproces en het multidisciplinair overleg vastgelegd op door het projectteam en onderzoekers ontwikkelde en voorgestructureerde formulier en zijn de data ingevoerd in een daartoe ontworpen SPSS databank. 1.1.1 Evaluatie van gestelde procescriteria In de periode van 1 mei 2008 tot 15 maart 2009 zijn totaal 55 patiënten via 64 opnames behandeld op de PZU of in een PZU-gelabeld bed op een andere afdeling. Onder de opgenomen patiënten bevonden zich 35 (64%) mannen en 20 (36%) vrouwen (Tabel 1). Op de PZU zijn voornamelijk palliatieve patiënten opgenomen geweest, die de terminale fase van hun ziekte (bijna) hadden bereikt. De patiënten die overleden zijn, overleden gemiddeld ruim een maand na ontslag. Tussen mannen en vrouwen konden geen statistisch significante verschillen aangetoond worden in leeftijd bij opname, aantal patiënten dat overleden is en de duur tussen ontslag en overlijden.

-7-

TABEL 1. Patiëntpopulatie Totaal Aantal

Patiënten

55

Opnames

64

2 opnames

11

Gemiddeld

66,3

Range

31,8 -

Ja

45

In dagen

35,2

Range

0-

e

Leeftijd bij opname (N=55)

Overleden (peildatum: 15-03-09) Duur tussen ontslag en overlijden

(17%)* jr 90,3 (83%)

236

* % van het aantal patiënten; 2 mannelijke patiënten hadden hun eerste opname in de aanloopperiode, de tweede in de periode erna.

De opgenomen palliatieve patiënten kenden een grote variatie in onderliggende maligne aandoeningen (Figuur 1). Drie patiënten hadden elk twee verschillende primaire tumoren. Eén patiënt had geen oncologische aandoening. Totaal zijn daardoor 57 verschillende tumoren geregistreerd. Tumoren van het spijsverteringsstelsel waren het meest frequent: 22 (39%) tumoren. Deze groep wordt op afstand gevolgd door niertumoren (16%), luchtwegtumoren (11%) en mammatumoren (11%). Het is opmerkelijk dat, met het oog op het voorkomen van tumoren in de bevolking, een aantal types tumoren, zoals bijvoorbeeld longtumoren, duidelijk onderbedeeld is op de PZU.

FIGUUR 1. Tumortypen 40%

% van aantal opnames

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5%

Lymfoïd, hematopoëtisch en verwant weefsel (C81-C96)

Nier en urinewegen (C64-C68)

Mannelijke geslachtsorganen (C60-C63)

Vrouwelijke geslachtsorganen (C51-C58)

Mamma (C50)

Overige malgine neoplasma van huid (C43-C44)

Man

Ademhalingsstelsel en intrathoracale organen (C30-C39)

Vrouw

Spijsverteringsstelsel (C15-C26)

0%

Bij de 64 opnames op de PZU in het pilot jaar zijn totaal 77 klachten gedocumenteerd; bij 1 patiënt was geen duidelijke klacht genoteerd. Pijn is de meest genoemde klacht bij opname. Deze klacht werd door 34 patiënten geuit (Tabel 2). Op de tweede en derde plaats staan illeusklachten/buikklachten en dyspnoe/benauwdheid; elk 8 keer genoemd. In het geval dat een patiënt bij opname meerdere klachten uitte,

-8-

was pijn meestal één daarvan. De lijst van klachten is vergelijkbaar met de palliatieve klachten die in de medische literatuur te vinden zijn.

TABEL 2. REDEN VAN OPNAME N

%

Pijn

34

44%

Ileusklachten / Buikklachten

8

10%

Dyspnoe / Benauwdheid

8

10%

Braken / Misselijkheid

7

9%

Algehele malaise

6

8%

Ascitis (drainage)

3

4%

Eet / Voedsel / Vocht problematiek

3

4%

Delier / Verwardheid

2

3%

Hypercalcemie

2

3%

Diarree

2

3%

Anaemie

1

1%

Angst / Hyperventileren / Onrust

1

1%

Onduidelijk

1

1%

Totaal

78

100%

Gedurende de pilot-periode was er voor 81% van de patiënten direct een PZU-bed beschikbaar. Voor een aantal patiënten was er wel een PZU-bed beschikbaar, maar niet binnen 24-uur na aanvraag. In 84% van de gevallen heeft de verpleegkundig palliatief consulent binnen 24 uur na opname de patiënt bezocht; in 86% van de gevallen gebeurde dit (ook) door de behandelend arts. Voor 95% van de patiënten werd binnen 24 uur een behandelplan opgesteld en de behandeling gestart. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30%

Nee

20%

Ja

VPC patient bezocht

Oncoloog heeft patient bezocht

TMPU bed beschikbaar

0%

FIGUUR 2. 24-uurs criteria PZU

-9-

Behandelplan opgesteld

10%

De analyse van de gemiddelde opnameduur op de PZU laat zien dat de streefverblijfduur van maximaal 6 dagen in de pilotperiode veelal niet werd gehaald. In een aantal gevallen is dit veroorzaakt doordat het uitvoeren van aangevraagde diagnostiek extra tijd kostte. In andere gevallen is het te verklaren door het uitblijven van het gewenste resultaat van een gestarte behandeling, waardoor nieuwe behandelopties uitgeprobeerd werden. De gemiddelde verblijfsduur is in de pilot periode uitgekomen op 7,8 dagen. Dit is meer dan de streefduur van 6 dagen, maar deze duur valt wel te omschrijven als “kort” en “zonder hospicefunctie”. Het grootste deel van de patiënten werd opgenomen vanuit huis (95%). Een van de doelen van de PZU is om de patiënten zo snel mogelijk weer terug te laten keren naar de door hen gewenste locatie. De meeste patiënten konden binnen korte tijd terugkeren naar de locatie van waaruit ze waren opgenomen (72%; Figuur 3): thuis (69%), hospice (1,5%), en verpleeghuis (1,5%). In 9% van de gevallen is de patiënt ontslagen naar een andere bestemming dan van waaruit ze werden opgenomen, hetgeen veelal ook de (nieuwe) gewenste locatie was. Totaal is daarmee 81% van de patiënten ontslagen naar de door henzelf gewenste locatie. Vier patiënten zijn tijdens hun opname op de PZU overleden. In 7 gevallen verslechterde de situatie, waardoor ontslag op dat moment niet meer mogelijk was en overplaatsing naar een verpleegafdeling vereist. FIGUUR 3. Ontslagbestemming

9%

13%

6%

Retour herkomst Ontslag elders Interne overplaatsing Overleden

72%

1.1.2 Evaluatie van het consulententeam en de consulentenbespreking; Aan het einde van het pilot jaar 2008 - 2009 zijn alle leden van het transmurale multidisciplinaire team gevraagd naar hun ervaringen en belevingen bij de PZU en het transmuraal palliatief consulententeam middels een gestructureerde enquête. De resultaten van de enquête zijn in én met het team besproken en hebben geleid tot verdere optimalisatie van de werkwijze. De leden van het transmuraal palliatief consulententeam hebben aangegeven zich te kunnen vinden in de doelstelling en de doelgroep van de palliatieve zorg unit, waarbij sprake is van een kortdurende opname, oplossingsgerichte diagnostiek en interventies die gericht zijn op de kwaliteit van leven in een rustige omgeving voor patiënt en diens naasten met ervaren (oncologie) verpleegkundigen. Zowel de doelstelling als ook de patiëntendoelgroep van de PZU is gedurende het pilot jaar verder aangescherpt. Tevens hebben de leden van het consulententeam aangegeven dat het unieke palliatieve karakter nog meer tot uiting zou mogen komen. De aanscherping van de patiëntendoelgroep van de PZU heeft geleid tot navolgende herdefiniëring: - patiënt bevindt zich in de palliatieve fase van een oncologische of hematologische aandoening; - de klachten verbeteren niet ondanks adequate therapie - de klachten vragen een multidisciplinaire aanpak met intentie tot opname; - diagnostiek/behandeling van symptomen vergt specifieke medische interventie - de behandeling is gericht op symptoombestrijding / voorkomen symptoomontsporing en niet meer curatief - nieuwe klachten die ontstaan t.g.v. voortschrijding ziekte tijdens palliatieve chemotherapie zijn wel reden tot opname op de PZU. - klachten die gerelateerd zijn aan palliatieve chemotherapie zijn geen reden tot opname op de PZU. Bij onduidelijkheden over de opname indicatie kan met de palliatief consulent contact worden opgenomen.

- 10 -

Het transmuraal consulententeam is van mening dat ze naar behoren functioneert en heeft tevens punten aangedragen ter verbetering van het proces van de palliatieve zorgverlening: gestructureerd format voor het opstellen van een multidisciplinair behandelplan (zie bijlage 5) gestructureerd format voor de wekelijkse multidisciplinaire patiëntbesprekingen (zie bijlage 5) structurele bijdrage aan transmuraal consulententeam van longarts, neuroloog, transferverpleegkundige en acute pijnverpleegkundige (zie bijlage 1) verdere uitwerking van de rol die de extramurale palliatief consultenten binnen de PZU afdeling zouden kunnen vervullen. Onderliggende kern van deze problematiek is dat de extramurale palliatief consulten geen (hoofd)behandelaar binnen MMC kunnen zijn (vanuit juridisch en declarabel perspectief), ondanks de overeenkomst tot medische dienstverlening die MMC met elk van hen heeft gesloten. Uit de enquête lijkt naar voren te komen dat de externe consulenten afgelopen jaar gemiddeld wel uitgekomen zijn met de aan hen toegekende 4 consulenturen per week. In het consulententeam is geopperd om externe consulenten de taken voor interne consulten te laten aanvullen, waardoor de (interne) oncologen (over)werk uit handen wordt genomen. Het palliatief consulententeam is van mening dat de korte opname duur een streefduur is, welke niet altijd haalbaar is daar opname op weekenddagen, interne ziekenhuis logistiek en de (uitblijvende) effecten van behandeling soms opnameverlengend kunnen werken. De eerste analyse van de gemiddelde opname duur (zie evaluatie procesindicatoren) laat zien dat de gemiddelde opnameduur (7,8 dagen) de streef opname duur in het pilot jaar niet ver overschrijdt. Als punt van aandacht en zorg is dat de bekendheid van de PZU en het transmuraal palliatief consultenteam nog te wensen overlaat. Ondanks meerdere en verschillende PR en communicatie momenten (zie bijlage 4) zijn met name de externe verwijzers nog niet goed op de hoogte van de mogelijkheden van de PZU. Multidisciplinair Overleg Na opname van een patiënt op de PZU, vindt er intensief telefonisch en elektronisch overleg plaats tussen de benodigde consulenten om het multidisciplinaire behandelplan op te stellen. Wekelijks wordt de casuïstiek van de PZU in een transmuraal multidisciplinair overleg besproken met alle leden van het consulententeam. In dit wekelijkse overleg kan ook casuïstiek van externe consulenten ter bespreking worden ingebracht, en worden palliatieve patiënten van andere afdelingen uit het MMC, die bezocht zijn door een van de consulenten, besproken. Meerwaarde is ook dat er een evaluatie plaatsvindt van ontslagen patiënten gegeven vanuit VTT team of hospice. Verloop ontslag, bevindingen en evt. vragen worden doorgenomen. In het pilot jaar is 83% van de PZU patiënten minimaal één keer in dit overleg besproken. Patiënten die niet (na)besproken zijn kenden een ongecompliceerde behandeling of waren opgenomen in een vakantieperiode. De opkomst van de consulenten bij de wekelijkse besprekingen is zeer hoog. Daarmee wordt de continuïteit gewaarborgd. De achtergrond van de teamleden is zeer gevarieerd; desondanks hebben zij zeer gelijke ideeën over hoe de zorg voor deze patiëntengroep ingericht moet zijn. In dit eerste jaar hebben zij het voor elkaar gekregen dat al hun “neuzen in dezelfde richting” staan. 1.1.3 Evaluatie van de patiënttevredenheid In januari 2009 is op de PZU gestart met het meten van de patiënttevredenheid middels een enquête. Patiënten die vanaf dit moment opgenomen werden kregen de enquête in twee delen, één aan het einde van het verblijf en één na ontslag. Van patiënten die in 2008 waren opgenomen en al waren overleden, is de partner of naaste benaderd met een proxi-enquête. De uitkomsten van deze patiënttevredenheidsenquête hebben geleid tot verdere optimalisatie van de zorg- en dienstverlening aan de palliatieve patiënt en zijn/haar naasten.

- 11 -

In deze paragraaf worden de resultaten van de eerste 38 respondenten besproken (Tabel 4). TABEL 4. Patiënttevredenheids-enquête (N=38). Aantal

Goed

Ontvangst

36

72%

Beoordeling: opname, ontvangst e.d

35

90%

Bekend met vast contactpersoon

35

71%

Onderzoek & Behandeling

Uitvoering: snel, volgens afspraak

31

86%

Beoordeling: uitleg, inspraak e.d.

36

90%

Zorg & Verzorging

Beoordeling: hulp, wensen e.d.

36

95%

Bejegening & Contact

Beoordeling: vriendelijkheid, luisteren

35

83%

Ontslag

Handelen

29

76%

Beoordeling gesprekken

24

96%

Opname

Overdracht

Informatieoverdracht

29

65%

Algemeen Oordeel

Doelen behaald

36

81%

Verwachting uitgekomen

34

79%

Team behandeling

35

83%

Cijfer verblijf (range)

36

7,4 (4,0 – 10,0)

Cijfer ontslag en overdracht (range)

28

7,5 (3,0 – 10,0)

De naasten van de patiënten laten een grote tevredenheid zien met de geboden zorg en behandeling op de PZU, waarbij de zorg en aandacht voor patiënt én familie als zeer positief wordt ervaren. Daarnaast opperen patiënten en/of hun nabestaanden punten voor verbetering: vast aanspreekpunt op de PZU voor de patiënt  zeker in de beginfase van de PZU was het voor patiënten niet altijd duidelijk dat er voor hen een vaste contactpersoon was. Naarmate de PZU langer bestaat en de operationele logistiek langer loopt, lijkt dit probleem af te nemen. Na één jaar wist 58% van de patiënten dat zij een vaste contactpersoon hadden. Na het eerste én het tweede jaar is dit gemiddeld 71%. ontslaggesprek moet beter herkenbaar worden als ontslaggesprek overdracht  gestructureerde overdracht (zie bijlage 5 en hfdst 2) privacy van patiënt en naasten beter bewaken  heeft geresulteerd in de lang gekoesterde wens van een "familiekamer" voor gesprekken met patiënt en familie die in een privé omgeving gevoerd moeten kunnen worden en/of de mogelijkheid bieden aan patiënt en familie om zich even terug te kunnen trekken.

- 12 -

2.

Verbeteren van de transmurale en multidisciplinaire samenwerking, communicatie binnen het palliatieve zorg netwerk.

Palliatieve zorg wordt grotendeels in de (bijna) thuissituatie gegeven door eerstelijns zorgprofessionals. In de palliatieve fase treden snelle transities op, omdat de situatie van de patiënt snel kan veranderen en er regelmatig een overgang van de ene zorg situatie naar de andere is. Adequate en tijdige patiëntoverdracht van 2e naar 1e lijn als curatie niet meer mogelijk is en de palliatieve fase aanbreekt, maakt dat de eerstelijns professionals optimale palliatieve zorg kunnen verlenen. Omgekeerd vraagt de complexiteit van de palliatieve zorg soms om ondersteuning vanuit de 2e lijn door middel van een (acute) ziekenhuisopname. Ook dan draagt een adequate en tijdige patiëntoverdracht bij aan het optimaliseren van de (keten)zorgverlening en kan het onnodige ziekenhuisopnames, overdiagnostiek en - behandeling voorkomen, zodat patient centred care in deze kwetsbare levensfase mogelijk blijft. Eerstelijns professionals geven aan dat de patiëntoverdracht van 2e naar 1e lijn suboptimaal is als de palliatieve fase aanbreekt (afstudeeropdracht PO-ers Fontys Hogeschool; juli 2006). Daarnaast blijkt uit onze behoeftepeiling, uit ervaringen van palliatieve casuïstiekbesprekingen en uit eigen ervaring van behandelaars, verplegenden en verzorgenden dat een (acute) ziekenhuisopname meestal tot stand komt in de avond, weekend en nachtelijke uren (ANW-uren). Een gebrekkige en niet tijdige overdracht van patiëntinformatie en daarmee gepaard gaande onbekendheid met de medische en sociaal emotionele situatie van de palliatieve patiënt in deze situaties, resulteert vaak in suboptimale palliatieve zorg. Om de overdracht van de palliatieve patiënten tussen 1e en 2e lijn en vice versa verder te optimaliseren is een nieuw overdrachtsformulier ontwikkeld. Het ontwikkelde overdrachtsformulier is gebaseerd op bestaande overdrachtsformulieren en nieuwe ervaringen (afstudeeropdracht van PO-ers aan de Fontys Hogeschool) en bediscussieerd in een interactieve workshop met huisartsen, verpleeghuisartsen, hospice artsen en medisch specialisten. In deze nieuwe vorm van patiëntoverdracht worden naast de gebruikelijke medisch inhoudelijke aspecten ook beleidsafspraken (bijv. wensen m.b.t. het naderende levenseinde, reanimatie en beademingsafspraken, afspraken omtrent sedatie en/of euthanasie), psychosociale en spirituele aspecten en in hoeverre patiënt en naasten bekend zijn met het onderliggend lijden en de prognose overgedragen (zie bijlage 5). Zorgverleners hebben aangegeven dat de implementatie en gebruik van dit palliatieve overdrachtsformulier het makkelijkst tot stand zou komen in een digitale omgeving. Om dit te kunnen realiseren is een aanvullende project financieringsvraag ingediend bij ROBUUST met als doel om de medische en psychosociale patiëntoverdracht in de palliatieve fase, van 2e lijn naar 1e lijn en vice versa, inhoudelijk en logistiek te optimaliseren, zodat een zorgcontinuüm wordt ervaren door zowel de palliatieve patiënt en zijn naasten als de behandelende, verplegende en verzorgende medische professionals. Binnen het project wordt de haalbaarheid van de (digitale) patiëntoverdracht, medisch inhoudelijk en logistiek geëvalueerd. Daarnaast zal worden geëvalueerd of de hypothese, dat optimaliseren van de communicatie tussen 1e en 2e lijn in de palliatieve fase bijdraagt aan het optimaliseren van de palliatieve zorg, gerechtvaardigd blijkt te zijn. 2.1 Evaluatie van de (digitalisering) van de integrale overdracht van palliatieve patiënten Eind februari/begin maart 2008 is de PZU van Máxima Medisch Centrum geopend. Na een aanloopfase, de toekenning van de aangevraagde subsidiegelden en de uiteindelijke projectovereenkomst met ROBUUST is medio september 2008 een externe epidemioloog aangetrokken (dr. Cathrien de Jonge - Jacobi) die de PZU heeft geëvalueerd op procesindicatoren, patiënttevredenheid en/of proxi-tevredenheid, functioneren van het transmurale palliatieve team. De communicatie/ patiëntoverdracht is een onderdeel van de evaluatie op procesindicatoren. Daarnaast is er een interactie tot stand gekomen met een collega-project uit de regio Oss-Uden-Veghel, welke eveneens door ROBUUST is gefinancierd. Dit project heeft, met overeenkomstige doelstellingen, gefocust op de overdracht tussen behandelend huisarts en de diensdoende huisarts op de centrale huisartsenpost.

- 13 -

Bij aanvang van het project zijn door de projectleider de verschillende mogelijkheden om de patiëntoverdracht integraal en digitaal te maken onderzocht: Patiënt/mantelzorger mede verantwoordelijk maken voor de overdracht door de gegevens op USB stick óók aan de patiënt mee te geven naar huis, werd door de geraadpleegde (ICT) professionals niet veilig genoeg geacht met betrekking tot de privacy van de patiënt. Transmurale digitale communicatie ontwikkelen in samenwerking met TU Eindhoven vond bij de geraadpleegde stake-holders geen draagvlak. Aansluiting bij het binnen Máxima Medisch Centrum te ontwikkelen EPD werd de beste oplossing gedacht. Echter de planning van de ontwikkeling en implementatie van het onderdeel transmurale communicatie in het EPD traject stond pas voor eerste kwartaal 2010 gepland. Als tussenoplossing hebben we medio 2008 het overdrachtsformulier digitaal (Word format) aan alle adherente huisartsen beschikbaar gesteld. De ervaringen in het pilot jaar leren dat huisartsen slechts zelden gebruik maken van dit patiëntoverdrachtsformulier bij het insturen van patiënten naar de PZU. Na ontslag vanaf de PZU vindt de overdracht van de palliatieve patiënt naar de huisarts altijd plaats door middel van het integrale overdrachtsformulier. De ervaringen van deze papieren overdrachtsroute in combinatie met de ervaringen van de PZU als geheel en de wensen van de professionals zijn geëvalueerd alvorens het proces te digitaliseren. 2.1.1 Evaluatie overdrachtsformulier In de zomer van 2009 is een enquête verstuurd naar de adherente (verpleeg)huisartsen van Máxima Medisch Centrum met als doel de bekendheid van de PZU en het patiëntoverdrachtsformulier te evalueren alsmede de bestaande wensen van de zorgprofessionals in deze te inventariseren. In totaal zijn er 54 (18%) van de 300 verstuurde enquêtes retour gekomen. Ondanks de relatief lage respons, zijn we van mening dat het wel een representatieve respons was (evenredige verdeling qua mannen/vrouwen, leeftijd van de huisarts, zelfstandige (meervoudige) praktijken en dienstverbanders) en dat we de resultaten mogen gebruiken voor de aanvullende organisatie en optimalisatie van de communicatie tussen 1e en 2e lijn. Van de responderende (verpleeg)huisartsen geeft de helft (n=27; 50%) aan bekend te zijn met de zorgverlening van de PZU, een deel kent de PZU wel maar is niet helemaal op de hoogte van het zorgaanbod en 11% van de responderende artsen kent de PZU niet. Eenvijfde van de respondenten geeft aan niet te weten waarheen zij kunnen bellen voor aanvullend advies, wanneer palliatieve patiënt acute of complexe symptomen ontwikkelt. Van de responderende artsen weten 43 waar ze met hun palliatieve hulpvraag naar toe kunnen: 19 (44%) artsen hebben in het afgelopen jaar contact opgenomen met de Palliatieve telefonische helpdesk, 8 (19%) met de PZU-MMC en 2 van hen hebben contact gehad met beide organisaties. Allen zijn tevreden over het contact dat zij hadden. Van de respondenten geven 38 (70%) aan dat zij nog niet eerder van het specifieke overdrachtsformulier hebben gehoord. Daarnaast geven 12 (22%) respondenten aan wel gehoord te hebben van het overdrachtsformulier, maar dat het bestaan is weggezakt. Van de 4 artsen die het formulier zonder twijfel kennen, geeft slechts 1 aan het formulier ook beschikbaar te hebben in de praktijk; 3 niet. Van degenen die het formulier wel kennen, maar het bestaan weer wat vergeten waren, geven 3 artsen aan het formulier wel en 9 artsen aan het formulier niet beschikbaar te hebben in de praktijk. Als mogelijke verklaring werden door de respondenten de navolgende verklaringen gegeven: - telefonische overdracht aan de mede-behandelend specialist - niet voorhanden; internist regelde opname - is telefonisch geregeld met de oncoloog en via de polikliniek opgenomen op de unit. De beschikbaarheid van het formulier (of gebrek daaraan) wordt door alle 4 de artsen als knelpunt ervaren. Om de toegankelijkheid van het formulier te kunnen verbeteren, geven de respondenten eenduidig aan dat het digitaal moet worden aangeboden. De voorkeur (bijna 75%) voor het digitaal aanbieden, invullen en versturen van het overdrachtsformulier gaat uit naar de verwijsapplicatie ZorgDomein, dan wel online (28%). De uitslagen van deze inventarisatie hebben ertoe geleid dat het patiëntoverdrachtsformulier voor de PZU per juni 2010 beschikbaar is in de verwijsapplicatie ZorgDomein en binnenkort online beschikbaar komt op de (nieuwe) website van SMáSH. De ZorgDomein verwijsapplicatie is per definitie een instrument voor de electieve verwijzing vanuit de 1e lijn naar de 2e lijns polikliniek. De overdracht naar de PZU is een klinische overdracht en wijkt dus af van de nationale HASP standaard waarin de verwijsbrieven in ZorgDomein zijn gestructureerd. ZorgDomein heeft voor deze overdracht dan ook een aparte verwijsbrief aangemaakt conform ons overdrachtsformulier. Binnen MMC komt de digitale overdracht rechtstreeks binnen bij de PZU

- 14 -

en is de overdracht beschikbaar voor alle betrokken zorgprofessionals. Bijkomend voordeel van deze digitale overdracht is, dat de gegevens kunnen worden overgenomen in het EPD van MMC. Voor de overdracht van de PZU naar de huisarts is een digitaal EDIFACT sjabloon aangemaakt volgens hetzelfde format, zodat de verwijzende huisarts een digitale, integrale en met opnamegegevens aangevulde overdracht retour krijgt. De introductie en implementatie van deze integrale overdracht zal wel een uitgekiende communicatiestrategie vergen en middels een olievlek werking zijn toegevoegde waarde moeten gaan bewijzen.

- 15 -

3

Evaluatie van de verbetering van de transmurale en multidisciplinaire samenwerking

Een intensieve interdisciplinaire samenwerking met een goede communicatie en coördinatie tussen de professionals is essentieel voor de kwaliteit en continuïteit in de zorg voor de palliatieve patiënt. Deze samenwerking vraagt om een andere organisatie van de palliatieve zorg, namelijk dat de patiënt centraal staat in het zorgproces en dat de zorg georganiseerd wordt rond zijn of haar wensen en behoeften in deze specifieke laatste fase van het leven. Tijdens een wetenschappelijke stage van 3 maanden heeft Floor Verhagen, semi-arts, getoetst of de doelstellingen van de PZU zijn gerealiseerd. Het doel van haar evaluerende studie was tweeledig: Enerzijds analyseren welke palliatieve patiënten zijn opgenomen geweest op de PZU, (kijkende naar patiëntkarakteristieken als tumortype, leeftijd, geslacht en overleving) vanwege de subjectieve beleving dat in de politfase een selectie is van palliatieve patiënten die opgenomen zijn geweest op de PZU. Anderzijds wilden we de effectiviteit van de werkwijze van de PZU analyseren ten opzichte van een controlegroep uit het MMC. De hypothese is dat oncologische palliatieve patiënten die voor een acuut probleem worden opgenomen op de PZU, snellere en efficiëntere diagnostiek en behandeling krijgen met daarmee een kortere opnameduur en minder heropnames. Hiermee zou het gehele zorgproces efficiënter en doelmatiger zijn. Daarnaast zou de tevredenheid van huisartsen en patiënten (en eventuele nabestaanden) over communicatie, continuïteit en de ontvangen zorg, hoger moeten zijn dan bij patiënten die niet op de unit hebben gelegen. Deze hypothese werd getoetst door middel van een case-controle onderzoek. 3.1 Studie-design Er is gekozen voor een retrospectief beschrijvend en nested case-controle onderzoek met als indexgroep de patiëntenpopulatie die van februari 2008 tot en met februari 2009 opgenomen is geweest op de unit (PZUgroep). Deze patiëntenpopulatie bestaat uit 56 patiënten, 33 (59%) mannen en 23 (41%) vrouwen. De PZU-groep is vergeleken met een controlegroep uit MMC. Als controlegroep is gekozen voor de populatie van alle patiënten die met een invasieve maligniteit gediagnosticeerd en / of behandeld zijn in MMC (Eindhoven en Veldhoven) en die zijn overleden in de periode februari 2008 t/m februari 2009 (de periode dat de PZU open was), maar die niet op de PZU opgenomen zijn geweest. Deze controlegroep werd verkregen via het Integraal Kankercentrum Zuid, uit de zogenoemde ‘population-based’ Nederlandse kankerregistratie, welke voor de overlijdensgegevens is gekoppeld aan de Gemeentelijke Basisadministratie. De totale controlegroep bestaat uit 907 unieke patiënten, 472 (52%) mannen en 435 (48%) vrouwen. De patiënten die opgenomen zijn geweest op de PZU zijn gematcht met 1 tot 3 patiënten uit de controlegroep op geslacht, tumortype, geboortedatum (met een marge van +/- 10 jaar) en incidentiedatum (met een marge van +/- 2 jaar). De onderliggende veronderstelling is dat index en gematchte controlegroep een soortgelijk palliatief traject hebben doorgemaakt. De meeste PZU-patiënten overleden binnen 4 maanden na opname op de PZU (n=45). Daarom werd gekozen om de periode van 4 maanden voor overlijden te analyseren. In totaal zijn 45 patiënten in de PZU-groep en 119 gematchte patiënten vergeleken m.b.v. van logistische regressie analyse op het aantal ziekenhuisopnames in het MMC, de opnameduur en het aantal uitgevoerde aanvullende onderzoeken tijdens opname. 3.2 Resultaten vergelijking PZU-groep met controlegroep De patiënten die op de PZU opgenomen zijn geweest, waren significant jonger bij diagnose van de tumor (64 jaar versus 69 jaar, p <0,05) en zijn ook op significant jongere leeftijd overleden (67 jaar versus 74 jaar, p < 0,001) dan de patiënten uit de controlegroep. De PZU-groep kende ook een statistisch significant kortere overleving dan de controlegroep (37 maanden versus 69 maanden, p < 0,05). De patiënten op de PZU hadden dus een snel progressief ziektebeloop. Mogelijk is bij deze groep het risico op complexe medische problemen in de palliatieve fase het grootst en is dat de reden dat ze eerder worden opgenomen in het ziekenhuis. Ook is het denkbaar dat betrokken hulpverleners “alles uit de kast halen” en meer willen doen voor deze groep (relatief) jonge patiënten. Het grootste gedeelte van de patiënten werd gezien in het (pre-)terminale stadium van hun ziekte. 45 (80%) patiënten overleden binnen 4 maanden na hun opname op de PZU. In opzet is de PZU bedoeld voor alle palliatieve patiënten, maar schijnbaar vindt (bewust of onbewust) een selectie plaats van patiënten in het laatste stadium van het ziekteproces. Deze selectie is mogelijk ontstaan omdat de opnamecriteria bij de start van de PZU nog niet eenduidig gedefinieerd waren. Na afsluiting van de pilotfase van de PZU zijn de opnamecriteria eenduidiger gedefinieerd. Het is eveneens aannemelijk dat het begin van de palliatieve fase voor de meeste patiënten geen of minder complexe problemen kent, die goed door de eigen huisarts onder controle te houden zijn. In de onderzochte periode werden (relatief) iets meer mannen gezien op de PZU dan gevonden werden in de controlegroep. Daarnaast waren van de 11 heropnames op de PZU 9 patiënten man. Dit suggereert dat

- 16 -

mannen een grotere zorgvraag hebben dan vrouwen. Dit is opvallend, want in de literatuur wordt juist voor vrouwen een grotere zorgvraag gerapporteerd. Vrouwen worden gemiddeld ouder en lijden vaker aan chronische ziekten en oncologische aandoeningen dan mannen. Hierdoor hebben ze een grotere zorgvraag en/of hierdoor zou een grotere zorgvraag onder vrouwen worden verwacht. Het kan zijn dat in onze studie sprake is van een toevalsbevinding. PZU-patiënten werden significant vaker opgenomen in MMC in de 4 maanden voor overlijden dan de patiënten uit de controlegroep (OR 2,19, 95% BI 1,52 – 3,18, p<0,001). De totale opnameduur (OR 1,01, 95% BI 0,99 – 1,03, p = 0,24) en de gemiddelde opnameduur per opname (OR 0,99, 95% BI 0,96 – 1,03, p = 0,65) waren echter niet significant verschillend. In de categorische analyse, met ‘8 dagen of meer’ als referentiecategorie, is de PZU-groep significant vaker 2-7 dagen opgenomen dan de controlegroep (OR 2,18, 95% BI 1,01 – 4,71, p <0,05). Het totaal aantal keer dat aanvullend onderzoek werd verricht gedurende de opnames in de 4 maanden voor overlijden, was niet significant verschillend tussen de PZU-groep en de controlegroep (OR 1,00, 95% BI 0,99-1,02, p = 0,610). Ook het gemiddeld aantal keer aanvullend onderzoek per opname was niet verschillend tussen de PZU-groep en de gematchte controles (OR 0,99, 95% BI 0,96 – 1,02, p = 0,430). In de categorische analyse van het aantal keer aanvullend onderzoek per opname, komt naar voren dat de PZU-groep vaker een beperkt aantal keer aanvullend onderzoek heeft ondergaan (1-10 keer) dan de controlegroep. Dit verschil is echter niet statistisch significant (OR 3,57, 95% BI 0,75 – 17,03, p-waarde 0,110), waarschijnlijk door de kleine aantallen. Voor de PZU-patiënten wordt minder aanvullend onderzoek aangevraagd per opname. De betrokkenheid van het transmuraal palliatief consulententeam kan hiervoor een verklaring zijn. De consulenten kijken zeer actief en zeer bewust naar wat echt nodig is om de problematiek van de specifieke patiënt onder controle te krijgen. Hierdoor zal minder vaak, routinematig, allerlei aanvullend onderzoek worden aangevraagd. De opnameduur op de PZU wordt relatief kort gehouden door verschillende factoren. Al direct aan het begin van de opname op de PZU, wordt de transferverpleegkundige ingeschakeld. Hierdoor kan noodzakelijke zorg voor thuis of eventuele overplaatsing naar een hospice of verpleeghuis vroegtijdig worden aangevraagd en geregeld, waardoor onnodige ligdagen aan het einde van de opname zo veel mogelijk worden voorkomen. Bovendien is er bij de werkwijze van de PZU sprake van een intensieve samenwerking met het VTT (Verpleegkundig Technologisch Thuiszorg) team, doordat een oncologie verpleegkundige van het VTTteam als consulente verbonden is aan het transmuraal palliatief consulententeam. Zij inventariseert tijdig de medisch technische mogelijkheden in de thuissituatie. De betrokkenheid van zorgverleners uit de 1e lijn houdt niet alleen de opnameduur beperkt, maar verzorgt ook, is onze indruk, dat relatief veel patiënten na opname terug kunnen naar huis. Bij 42% van de PZUpatiënten was ‘thuis’ de laatste ontslagbestemming. De doelstelling van de PZU om patiënten zo veel mogelijk naar plaats van herkomst te ontslaan, wordt gehaald. Ondanks de complexe patiëntengroep die gezien wordt op de PZU, is de PZU geen ‘sterfhuis-constructie’ geworden. Van de PZU-patiënten overleed 33% in het ziekenhuis; een klein deel hiervan overleed plotseling op de PZU; het andere deel overleed, na verslechtering van de toestand en overplaatsing naar de verpleegafdeling, aldaar. Bij ontslag van de patiënt van de PZU wordt een overdrachtsformulier ingevuld voor de zorgverleners in de 1e lijn. Op deze manier wordt een goede continuïteit gewaarborgd voor patiënten in de transfer van het ziekenhuis naar de thuissituatie. De ervaring van patiënten en nabestaanden (65%) is dan ook dat ze bij thuiskomst de indruk hadden dat hun huisarts en de eventuele thuiszorgmedewerkers, goed op de hoogte waren van hun situatie. Hieruit blijkt dat er een relatief goede continuïteit en communicatie is van de 2e naar de 1e lijn. Helaas is een vergelijking van patiënttevredenheid tussen PZU-patiënten en een controlegroep praktisch niet uitvoerbaar.

- 17 -

Conclusies en aanbevelingen Het doel van de, in maart 2008 geopende, Palliatieve Zorg Unit (PZU) welke wordt ondersteund door een transmuraal palliatief consulententeam is (1) enerzijds het concentreren en verbeteren van de zorg rondom palliatieve patiënten in het ziekenhuis (patient-centered care) en (2) anderzijds het verbeteren van de transmurale en multidisciplinaire samenwerking, communicatie en transfer binnen het palliatieve zorg netwerk. Aanleiding was de door intra- en extramurale (para)medische zorgprofessionals ervaren lacune in het zorgcontinuüm als een (semi)acute ziekenhuis kortdurende opname wenselijk/noodzakelijk is. De verwachting is dat de kwaliteit van zorg aan de palliatieve patiënt zal verbeteren en dat onnodige ziekenhuisopnames, overdiagnostiek en overbehandeling zullen verminderen. De PZU en haar palliatieve consultenteam is uitgebreid wetenschappelijk, kwantitatief en kwalitatief geëvalueerd op de vastgestelde procesindicatoren, patiënt en nabestaanden tevredenheid, consulententeam en consulentenbespreking en op efficiëntie en doelmatigheid: - De gestelde doelen van de PZU met betrekking tot de procescriteria, om patiënten binnen 24 uur na aanmelding een bed aan te bieden, binnen 24 uur te bezoeken door hoofdbehandelaar en palliatief consulent en binnen 24 uur de problematiek in kaart te brengen en een multidisciplinair behandelplan daarvoor op te stellen, worden in 80-90% van de casuïstiek (en al in de pilotfase) gehaald. In het pilot jaar is 83% van de PZU patiënten minimaal één keer in het wekelijkse multidisciplinaire overleg besproken. - De patiënten en hun naasten laten (ondanks de geringe respons) een grote tevredenheid zien met de geboden zorg en behandeling op de PZU, waarbij de zorg en aandacht voor patiënt én familie als zeer positief wordt ervaren. - Het transmuraal consulententeam is van mening dat ze naar behoren functioneert, heeft de doelstelling en de doelgroep oncologische palliatieve patiënten verder aangescherpt en heeft punten aangedragen ter verbetering van het proces van de palliatieve zorgverlening. De opkomst van de consulenten bij de wekelijkse besprekingen is zeer hoog en daarmee wordt de continuïteit gewaarborgd. De achtergrond van de teamleden is zeer gevarieerd, desondanks delen ze een gemeenschappelijke visie m.b.t. de palliatieve zorgverlening. - De patiëntoverdracht van 1e naar 2e lijn en vice versa is verder geoptimaliseerd, door de ontwikkeling en implementatie van een integrale, interactieve digitale (ZorgDomein en EDIFACT) overdracht. In dit nieuwe overdrachtsformulier worden naast de gebruikelijke medisch inhoudelijke aspecten ook beleidsafspraken, psychosociale en spirituele aspecten en in hoeverre patiënt en naasten bekend zijn met het onderliggend lijden en de prognose overgedragen. Mede hierdoor ervaren patiënten en hun naasten alsmede de zorgprofessionals continuïteit in de zorgverlening. - De PZU kent een selectie van relatief jonge palliatieve patiënten, in de complexe (pre-)terminale fase. Desondanks worden al in het eerste jaar de doelstellingen van korte en efficiënte opname gehaald. Concluderend mag daarmee gesteld worden dat met de realisatie van de Palliatieve Zorg Unit, welke ondersteund wordt door een transmuraal en multidisciplinair consulententeam, de ervaren lacune in de continuïteit van zorg aan de palliatieve patiënt op een kwalitatief hoogwaardige en efficiënte en doelmatige wijze is ingevuld. Kern van dit succes zijn gepassioneerde (para)medische zorgprofessionals, die vanuit een integrale en gezamenlijke visie, waarin de patiënt centraal staat, hoogstaande palliatieve zorg willen verlenen over de muren van bestaande echelons heen. Echter en zijn ook nog enkele aanbevelingen te doen, voor het verder uitbouwen van deze zorgverlening. Aanbevelingen -

-

Streven naar een grotere bekendheid van de palliatieve zorg unit binnen en buiten Máxima Medisch Centrum. Streven naar het gestructureerd vastleggen (in EPD) van de opname, MDO, diagnostiek en behandelgegevens zoals via de voorgestructureerde en ontwikkelde formulieren. De functie en rol van de (extramurale) palliatieve specialistische consulenten (vanuit juridisch en declarabel perspectief) uitwerken en vastleggen om daarmee de (toekomstige) mogelijkheid te creëren om de palliatieve zorgverlening ziekenhuis breed uit te bouwen en te borgen en/of voor andere doelgroepen palliatieve patiënten beschikbaar te kunnen stellen. Streven naar vergroten van de continuïteit en borging van de functie verpleegkundig palliatief consulent in een tandem relatie met de palliatief specialist. Streven naar een structurele inzet van het pijnteam/anesthesisten met de PZU; pijnproblemen (ook elders in de kliniek) zijn vaak gerelateerd aan een palliatieve fase.

- 18 -

Bijlage 1

Personele bezetting

Samenstelling projectgroep De formele opdrachtgever is de heer T.W.M. van de Schepop, directeur organisatieontwikkeling van Máxima Medisch Centrum. Projectleider is mevrouw M.J. Oostindiër, medisch coördinator SMáSH De multidisciplinaire initiërende en begeleidende projectgroep bestaat uit de volgende personen: mevr. M. Bax, verpleegkundig specialist oncologie MMC (tot augustus 2009) de heer J. Beerens, anesthesioloog MMC mevr. P. Hoynck, coördinator Palliatief Netwerk (tot 2009) de heer M. Janssen, huisarts en palliatief consulent de heer T. Koks, coördinator Palliatieve Zorg IKZ (tot 2008)) mevr. J. Maas, verpleegkundig specialist oncologie ZuidZorg mevr. M. Oostindiër (voorzitter) coördinator SMáSH, mevr. L. Simkens, arts-assistent MMC (tot …. 2008) mevr. M. Spijkers, hospice arts de heer dr. A. Vreugdenhil, internist-oncoloog MMC mevr. T. van der Werf (notulist), secretaresse SMáSH mevr. A. Witziers, hospice arts de heer W. v.d. Wouw, geestelijk verzorger MMC Samenstelling Transmuraal palliatief consultenteam van de PZU per mei 2010 De heer dr. A. Vreugdenhil, internist-oncoloog Mevr. I. Herst, verpleegkundig palliatief consulent De heer J. Beerens, anesthesioloog Mevr. Chantal van den Bogaart, pijnverpleegkundige De heer F. Hoogwegt, medisch psycholoog De heer J. Janssen, longarts Mevr. M. Krabbenborg, geestelijk verzorger Mevr. B. Putman, transferverpleegkundige Mevr. dr. L. Tick, internist-oncoloog De heer M. Janssen, huisarts/ palliatief consulent Mevr. J. Maas, oncologieverpleegkundige VTT-team Mevr. M. Spijkers, specialist ouderengeneeskunde/palliatief consulent Mevr. A. Witziers, specialist ouderengeneeskunde/palliatief consulent Externe begeleiding evaluatie PZU dr. Cathrien de Jonge - Jacobi, epidemioloog van CAGO onderzoek & advies Stagiaire evaluatie PZU drs. Floor verhagen, semi-arts Financiers Máxima Medisch Centrum Zorgkantoor via LPGC gelden ROBUUST voor de digitale communicatie / evaluatie Werkbezoeken Ter voorbereiding op het project zijn verschillende samenstellingen vanuit de projectgroep op werkbezoek geweest in: het Meander Medisch Centrum te Amfersfoort en de Daniël den Hoed kliniek te Rotterdam.

- 19 -

Bijlage 2

Stroomschema opname Palliatieve Zorg Unit Stroomschema palliatieve hulpvraag

Palliatieve hulpvraag met intentie tot opname via (dienstdoende) (verpleeg)huisarts

Telefonisch overleg met (dienstdoende)

Telefonisch overleg met (dienstdoende)

1. 2.

1. 2.

internist-oncoloog Verpleegkundig palliatief consulent (VPC) MMC

Andere specialist Verpleegkundig palliatief consulent (VPC) MMC

Besluit tot opname PZU

Coördinatie opname door verpleegkundig palliatief consulent i.s.m. afd.opname

Opname SEH 16.00 – 8.00 uur

Opname palliatieve zorg unit 8.00 – 16.00 uur Streven opnameduur van max. 5 dgn.

Overname AOA 16.00 – 8.00 uur Volgende dag VPC informeren omtrent opnames na 17.00 via 9326 Overleg z.s.m. overplaatsing PZU

Geen Hospice-functie

Bespreking/advisering MDO palliatief consulententeam

Ontslag en terugverwijzing naar (verpleeg)huisarts

- 20 -

Opname afdeling 3C 8.00 – 16.00 uur Bij plaatsgebrek PZU. Z.s.m. overplaatsing PZU

Bijlage 3

Uitbreiding van het project Palliatieve ZorgUnit

Met: Startdatum: Financier:

Extramurale bedside consulten door transmuraal palliatief consulententeam 4e kwartaal 2008 - 4e kwartaal 2009 Netwerk Palliatieve Zorg ZuidOost Brabant

Tijdens de (succesvolle) pilotfase is de transmurale palliatieve zorgverlening uitgebreid naar de thuissituatie om daarmee recht te doen aan het principe van patient centered care in alle omstandigheden. Als de situatie van de palliatieve patiënt dat vraagt, verleent het palliatief consultenteam ook in de thuissituatie zorg. Enerzijds om palliatieve zorg te verlenen in de thuissituatie indien de patiënt geen ziekenhuisopname wenst of indien de ernst van de situatie van de patiënt dit niet toelaat; anderzijds om extramurale consulenten de mogelijkheid te beiden om intramuraal consulten anders dan op de PZU te verlenen. Het project heeft een vernieuwend karakter omdat het zich richt op de behandeling en ondersteuning van patiënten in zowel de thuissituatie als in de kliniek door 1e en 2e lijns palliatieve specialisten. Consulten worden uitgevoerd door een transmuraal palliatief consulent. De opgedane ervaringen zijn uitgewisseld binnen het netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant

Met: Startdatum: Financier:

Extramurale consulten geestelijke verzorging 4e kwartaal 2008 - 4e kwartaal 2009 Netwerk Palliatieve Zorg ZuidOost Brabant

Mensen willen de laatste fase van hun leven in hun eigen vertrouwde omgeving doorbrengen. Wanneer een ernstig ziek mens geen uitzicht meer heeft op genezing, kan er behoefte zijn aan een gesprek waarin aandacht wordt besteed aan alles wat de zieke mens belangrijk vindt. Een wezenlijk onderdeel van de palliatieve zorg vormt de geestelijke zorg die betrekking heeft op aandacht voor zingevings-, geloofs-, levens-, en ethische vragen en meer specifiek voor het omgaan met en verwerking van ziekte en eindigheid (coping) en voor het opmaken van de levensbalans en voorbereiding op het naderend einde. In de intramurale gezondheidszorg levert de geestelijke zorg een geïntegreerde en zeer gewaardeerde bijdrage. Echter, palliatieve cliënten die thuis verblijven kunnen niet met diezelfde vanzelfsprekendheid een beroep doen op de geestelijke zorg. Er is sprake van een levensbeschouwelijk vacuüm in de eerste lijn dat om invulling vraagt. Doelstelling van het project was het realiseren van professionele begeleiding vanuit geestelijke verzorging in de thuissituatie. De begeleiding richt zich op verwerking van ziekte en eindigheid en het bieden van een vrijplaats waarbij de geestelijke verzorger de cliënt begeleidt in de thuissituatie. Door het integraal aanbieden van geestelijke verzorging neemt de kwaliteit van de (palliatieve) zorg toe. De opgedane ervaringen zijn uitgewisseld binnen het netwerk Palliatieve Zorg ZuidOost Brabant en er is een folder ontwikkeld om dit zorgaanbod onder de aandacht te brengen van de doelgroep.

- 21 -

Bijlage 4 1.

Communicatie en bij- en nascholingen betreffende PZU

Voorbereidende fase

Datum: Type: Plaats: Doelgroep:

19 september 2007 introductie van PZU de Volmolen te Riethoven RvB, stafbestuur en belanghebbenden MMC

Datum: Type: Plaats: Sprekers:

21 november 2007 Symposium Transmurale Palliatieve Zorg Kapellerput te Heeze Gerard van de Moosdijk (voorzitter), Anneke Witziers, Lizette Dirks (nabestaande), Joke Maas, Art Vreugdenhil, Ilse Herst, Marcel Janssen Doelgroep: (verpleeg)huisartsen en specialisten Doel: Initiatiefnemers presenteren hun plannen voor een Transmurale Palliatieve Unit, deels vanuit het perspectief van een nabestaande welke ondersteund wordt door het transmuraal palliatief consulententeam en vragen deelnemers via interactieve workshops (palliatieve sedatie en communicatie) hun bijdrage te leveren. Communicatie: Uitgebreid verslag met foto's in de SMáSHflash

2.

Opening Palliatieve Zorg Unit Máxima Medisch Centrum

Datum: Type: Doelgroep:

29 januari 2008 bericht in de Actueel (= MMC intern) medewerkers MMC

Datum: Type: Doelgroep:

februari 2008 nieuwsbrief KOH/ Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant zorgverleners Palliatieve Zorg

Datum: Type: Doelgroep: Communicatie:

10 maart 2008 brief alle (verpleeg)huisartsen introductie van PZU

Datum: Type: Doelgroep:

30 maart 2008 Persbericht ter gelegenheid van de Opening PZU + bericht in Máximaal algemeen publiek  Eindhovens Dagblad

3.

Pilot fase PZU

Datum: Type: Doelgroep: Communicatie:

medio 2008 brief (verpleeg)huisartsen digitale versie van het overdrachtsformulier voor de Palliatieve Zorg Unit

Datum: Type: Plaats: Sprekers:

13-14 november 2008 Nationaal Congres Palliatieve Zorg Congreshotel de Werelt, te Lunteren Art Vreugdenhil (internist-oncoloog), Marcel Janssen (huisarts & palliatief consulent), Marlie Spijkers (hospice arts en palliatief consulent), Joke Maas (VVT-team Zuidzorg), Ilse Herst (verpleegkundig palliatief consulent), Mariëtte Oostindiër (projectleider) Doelgroep: collega palliatieve zorgprofessionals en beleidsmakers Doel: de boodschap overbrengen van het initiatief van de PZU MMC welke ten doel heeft om enerzijds de zorg rondom palliatieve patiënten in het ziekenhuis te concentreren en verbeteren en anderzijds de transmurale en multidisciplinaire samenwerking, communicatie en transfer verbeteren. Communicatie: programma en website van de organisatie Datum: 25 april 2009

- 22 -

Type: Doelgroep:

interview in MMCetera met Art Vreugdenhil en Ilse Herst medewerkers MMC, huisartsen, andere samenwerkingspartners

Datum: Type:

2009 Presentaties op verpleegafdelingen door palliatief consulent met als doel bekendheid geven aan PZU en palliatief consulentschap collega verpleegkundigen

Doelgroep: Datum: Type: Doelgroep: 4.

medio 2009 Interview IKZ voor regionaal Oncologisch informatiebulletin voor oncologische en palliatieve zorg met Ilse Herst, palliatief consulent PZU palliatieve zorgprofessionals in de regio van het IKZ

Borging en evaluatie

Datum: Type: Doelgroep: Doel:

11 januari 2010 Symposium Transmurale Palliatieve Unit (verpleeg-)huisartsen, specialisten en verpleegkundigen terugkoppeling resultaten pilot

Datum: Type: Doel: Communicatie:

september 2009 - februari 2010 wetenschappelijke stage van Floor Verhagen, semi-arts integrale evaluatie van de ervaringen en effecten van de zorgverlening op de PZU Stageverslag, presentatie MDO TPU-team, presentatie tijdens de staflunch MMC, Artikel Medisch Journaal

Datum: Type: Doelgroep:

maart 2010 Wetenschappelijke poster op de wetenschapsavond van MMC collega MMC-onderzoekers

Datum: Type: Doelgroep: Doel:

18 maart 2010 Congres ROBUUST Zorgprofessionals en beleidsmakers in de gezondheidszorg De integrale resultaten (van de evaluatie) van de Transmurale Palliatieve Unit presenteren in combinatie met een soortgelijk project in Oss/Uden/Veghel op het jaarlijkse congres van de financier van het project Communicatie: programma, abstract boekje en website van de organisator

- 23 -

Ponsafdruk

Bijlage 5

Formulieren

Checklist Palliatieve Patiënt

Palliatieve Zorg Unit OPNAME – BEHANDELING 1.

Algemene gegevens

1.01

GEBOORTE-Naam patiënt:

1.02

HUWELIJKS-Naam Patiënt:

1.03

Voorletter(s) Patiënt:

1.04

Geboortedatum patiënt:

1.05

Geslacht patiënt:

Man Vrouw

1.06

Ziekenhuisnummer (EZIS)

1.07

Opnamenummer (EZIS)

1.08

PZU-Patiënt-nummer (8 cijfers) Namelijk: Geslacht (1=man; 2=vrouw) GeboorteNaam (de Boer = 02; Verstraten = 22) Geboortejaar (1954 = 54) PZU Patiënt Uniek Volgnummer (bijv. 097)

Contactpersoon 1.09

Naam:

1.10

Adres:

1.11

Tel-nummer:

1.12

E-mail:

1.13

Relatie tot patiënt:

1.14

Opmerkingen:

2.

Opnamegegevens

2.01

Opnamedatum PZU:

2.02

Indien andere dag  Opnamedatum MMC:

2.03

Verwezen/Aangemeld door: Huisarts, nl: Verpleeghuisarts, nl: Hospicearts, nl: Specialist-intern: Specialist-extern: Anders, nl:

- 24 -

2.04

Herkomst patiënt: Thuis Verzorgingshuis, nl: Verpleeghuis, nl: Hospice, nl: MMC - afdeling: Ander ziekenhuis, nl: Anders, nl:

2.07

Is deze patiënt al eerder op de unit opgenomen Ja Nee

2.08

Hoeveelste keer is dit? 1

e

2

e

3

e

Anders, nl: Overdracht bij opname 2.09

Is overdrachtsformulier meegekomen? Ja Nee

2.10

Is het formulier volledig en duidelijk ingevuld? Ja Nee

3

PZU 24-uurs Criteria PZU bed beschikbaar

3.01

Is binnen 24 uur een PZU bed beschikbaar? Ja Nee

3.02

Zo nee, waar wel:

3.03

Is dat bed “PZU-gelabeld”? Ja Nee

3.04

Opmerkingen: Bezoek hoofdbehandelaar

3.05

Hoofdbehandelaar heeft patiënt bezocht? Ja Nee

3.06

Zo nee, waarom/waardoor niet?

3.07

Wie is hoofdbehandelaar (naam):

3.08

Discipline hoofdbehandelaar: Oncologie

3.09

Opmerkingen: Bezoek Palliatief Verpleegkundig Consulent

3.10

VPC heeft patiënt bezocht? Ja Nee

3.11

Zo nee, waarom/waardoor niet?

3.12

Opmerkingen: Behandelplan

- 25 -

3.13

Is behandelplan opgesteld? Ja Nee

3.14

Zo nee, waarom/waardoor niet?

3.15

Opmerkingen:

3.16

Is behandelplan gestart? Ja Nee

3.17

Zo nee, waarom/waardoor niet?

3.18

Opmerkingen:

4.

Medische gegevens

4.01

Hoofddiagnose:

4.02

Incidentie-/Diagnosedatum:

4.03

Nevendiagnose:

4.04

Metastasen: Bot, locatie Lever Long/Pleura Hersenen Peritoneaal Locale verspreiding Anders, nl: Anders, nl:

4.05

Behandeling/beloop tot op heden (beknopt):

4.06

Huidige medicatie: Symptomen / Klachten

4.07

Hoofdsymptoom:

4.08

Mogelijk oorzakelijke factor:

4.09

Nevensymptoom 1:

4.10

Mogelijk oorzakelijke factor:

4.11

Nevensymptoom 2:

4.12

Mogelijk oorzakelijke factor:

4.13

Nevensymptoom 3:

4.14

Mogelijk oorzakelijke factor:

4.15

Levensverwachting:

5.

Beoordeling patiënt Functionele status

5.01

ADL: Onafhankelijk Anders, nl:

5.02

Voeding: Goed Anders, nl:

- 26 -

5.03

Uitscheiding – Urine Normaal Problemen, nl:

5.04

Uitscheiding - Stoelgang: Geen problemen Wel problemen, frequentie: Evt toelichting:

5.05

Mobiliteit: Mobiel Beperkt

5.06

Gebruik hulpmiddel voor mobiliteit Nee Ja, nl: Mentale status - cognitief

5.07

Kennis van diagnose Ja, toelichting: Nee, toelichting:

5.08

Kennis van vooruitzichten Ja, toelichting: Nee, toelichting:

5.09

Geheugen Goed Anders, nl:

5.10

Bewustzijn: Helder Ja Nee, toelichting:

5.11

Bewustzijn: Sufheid Nee Ja, toelichting:

5.12

Verwardheid Nee Ja, toelichting: Mentale status - coping

5.13

Besef van progressie van de ziekte Ja Nee, toelichting:

5.14

Moeite met het proces van loslaten Nee Ja, toelichting:

5.15

Angst/zorgen Ja, toelichting: Nee, toelichting:

5.16

Somber/verdrietig Ja, toelichting: Nee, toelichting:

5.17

Agressief/boos Ja, toelichting: Nee, toelichting:

5.18

Wat geeft de patiënt moed/kracht

5.19

Vragen over het levenseinde Ja, toelichting: Nee, toelichting:

- 27 -

5.20

Vraag naar actieve levensbeëindiging actief/latent Ja, toelichting: Nee, toelichting: Cultuur / spiritualiteit

5.21

Is een levensovertuiging, religie of geloof voor de patiënt belangrijk? Nee Ja, welke:

5.22

Is er op dit moment behoefte aan een ritueel? Nee Ja, nl: Sociale status

5.23

Burgerlijke staat Gehuwd / samenwonend Weduwe / weduwnaar Alleenstaand Anders, nl:

5.24

Kinderen: Ja Nee

5.25

Aantal zoons: Aantal dochters:

5.26

Leeftijd kind(eren) Volwassen Jong volwassen (ca. 18-30 jaar) 15-18 jaar 12-14 jaar < 12 jaar

5.27

Onderlinge relatie Goed Problemen, nl:

5.28

Ondersteuning door sociale contacten: Goed, toelichting: Anders, nl:

5.29

Draagkracht mantelzorger Goed Overbelast, toelichting: Behoefte ondersteunende zorg aan patiënt EN familie

5.30

Psychisch? N.v.t. Ja, toelichting:

5.31

Consult Medisch Psycholoog? Ja, gewenst Nee, niet gewenst

5.32

Spiritualiteit? N.v.t. Ja, toelichting:

5.33

Consult Geestelijk Verzorger? Ja, gewenst Nee, niet gewenst

6.

Behandelplan

6.01

Doel beleid (omschrijving):

- 28 -

6.02

Diagnostiek:

6.03

Medicamenteuze behandeling:

6.04

Niet-medicamenteuze behandeling:

7.

Consulten Acute Pijn Verpleegkundige

7.01

Consult APV aangevraagd? Ja Nee

7.02

Aangevraagd op (datum):

7.03

Beantwoord op (datum):

7.04

Beleid:

7.05

Opmerkingen: Anesthesist

7.06

Consult anesthesist aangevraagd? Ja Nee

7.07

Aangevraagd op (datum):

7.08

Beantwoord op (datum):

7.09

Beleid:

7.10

Opmerkingen: Neuroloog

7.11

Consult neuroloog aangevraagd? Ja Nee

7.12

Aangevraagd op (datum):

7.13

Beantwoord op (datum):

7.14

Beleid:

7.15

Opmerkingen: Longarts

7.16

Consult longarts aangevraagd? Ja Nee

7.17

Aangevraagd op (datum):

7.18

Beantwoord op (datum):

7.19

Beleid:

7.20

Opmerkingen: Diëtist

7.21

Consult diëtist aangevraagd? Ja Nee

7.22

Aangevraagd op (datum):

7.23

Beantwoord op (datum):

7.24

Beleid:

7.25

Opmerkingen: Transferverpleegkundige

- 29 -

7.26

Consult transferverpleegkundige aangevraagd? Ja Nee

7.27

Aangevraagd op (datum):

7.28

Beantwoord op (datum):

7.29

Beleid:

7.30

Opmerkingen: (Medisch) Psycholoog

7.31

Consult (medisch) psycholoog aangevraagd? Ja Nee

7.32

Aangevraagd op (datum):

7.33

Beantwoord op (datum):

7.34

Beleid:

7.35

Opmerkingen: Geestelijk Verzorger

7.36

Consult geestelijk verzorger aangevraagd? Ja Nee

7.37

Aangevraagd op (datum):

7.38

Beantwoord op (datum):

7.39

Beleid:

7.40

Opmerkingen:

- 30 -

MaagDarmLever-arts

7.41

Consult MDL-arts aangevraagd? Ja Nee

7.42

Aangevraagd op (datum):

7.43

Beantwoord op (datum):

7.44

Beleid:

7.45

Opmerkingen: Ander consult

7.46

Ander consult aangevraagd? Ja Nee

7.47

Discipline:

7.48

Aangevraagd op (datum):

7.49

Beantwoord op (datum):

7.50

Beleid:

7.51

Opmerkingen:

8.

Onderzoeken Lab

8.01

Lab aangevraagd? Ja Nee

8.02

Aangevraagd op (datum):

8.03

Uitgevoerd op (datum):

8.04

Uitslag op (datum):

8.05

Opmerkingen: CT

8.06

CT aangevraagd? Ja Nee

8.07

Van locatie:

8.08

Aangevraagd op (datum):

8.09

Uitgevoerd op (datum):

8.10

Uitslag op (datum):

8.11

Opmerkingen: Röntgen

8.12

Röntgen aangevraagd? Ja Nee

8.13

Van locatie:

8.14

Aangevraagd op (datum):

8.15

Uitgevoerd op (datum):

8.16

Uitslag op (datum):

8.17

Opmerkingen: MRI-scan

- 31 -

8.18

MRI-scan aangevraagd? Ja Nee

8.19

Van locatie:

8.20

Aangevraagd op (datum):

8.21

Uitgevoerd op (datum):

8.22

Uitslag op (datum):

8.23

Opmerkingen: Ander onderzoek 1

8.12

Ander onderzoek aangevraagd? Ja Nee

8.13

Type/Soort:

8.14

Aangevraagd op (datum):

8.15

Uitgevoerd op (datum):

8.16

Uitslag op (datum):

8.17

Opmerkingen: Ander onderzoek 2

8.12

Nog een ander onderzoek aangevraagd? Ja Nee

8.13

Type/Soort:

8.14

Aangevraagd op (datum):

8.15

Uitgevoerd op (datum):

8.16

Uitslag op (datum):

8.17

Opmerkingen:

9.

MDO besprekingen

9.01

Is patiënt in MDO besproken? Ja Nee

9.02

Bespreking op (datum):

9.03

Aard bespreking: Behandelplan opgesteld Behandelplan aangepast Behandelplan geëvalueerd Evaluatie patiënt Anders, nl:

9.04

Bespreking op (datum):

9.05

Aard bespreking: Behandelplan opgesteld Behandelplan aangepast Behandelplan geëvalueerd Evaluatie patiënt Anders, nl:

9.06

Bespreking op (datum):

- 32 -

9.07

Aard bespreking: Behandelplan opgesteld Behandelplan aangepast Behandelplan geëvalueerd Evaluatie patiënt Anders, nl:

10.

Algemene opmerkingen

- 33 -

Ontslagformulier

Checklist Palliatieve Patiënt

Palliatieve Zorg Unit ONTSLAG 1.

Algemene gegevens (overnemen van opname-formulier)

101

Gehuwde naam Patiënt:

     

102

Geboortenaam Patiënt:

     

103

Voorletter(s) Patiënt:

     

104

Geboortedatum patiënt (dd–mm–jjjj):

     

105

Geslacht patiënt:

106

Ziekenhuisnummer (EZIS)

     

107

Opnamenummer (EZIS)

     

108

PZU-patiënt-volgnummer

     

109

Contactpersoon:

Naam:          

Man Vrouw

Adres:           Telefoon:           E-mail:           Relatie tot patiënt:                

110

Opmerkingen:

2.

Ontslag - algemeen

201

Verpleegkundige bij ontslag:

     

202

Voorlopige ontslagdatum:

     

203

Definitieve ontslagdatum:

     

204

Ontslagbestemming:

     

205

Patiënt geïnformeerd over ontslagdatum

Ja , datum           Nee N.v.t.

206

Familie geïnformeerd over ontslagdatum

Ja , datum           Nee N.v.t.

207

Zorginstelling geïnformeerd over ontslagdatum

Ja , datum           Nee N.v.t.

208

Betrokken disciplines geïnformeerd over ontslag

Transferverpleegkundige Diëtist Geestelijk Verzorger Psycholoog Andere, nl:          

209

Ja , datum           Nee N.v.t.

Vervoer geregeld

- 34 -

210

Ambulance besteld en ambulanceformulier ingevuld

211

Bijzonderheden met betrekking tot het ontslag

Ja , datum           Nee N.v.t. n.v.t.      

3.

Ontslag – aanvullende hulp en materialen

301

Is samen met patiënt en evt. familie bekeken of er na ontslag hulp ingeschakeld moet worden m.b.t. verzorging?

302

Ja Nee      

Toelichting

303

Is er hulp aangevraagd?

Ja, op datum           Nee

304

Welke ondersteuning wordt gewenst?

Thuiszorg Terminale thuiszorg N.v.t. / Geen

305

Is deze hulp toegezegd?

Ja, op datum           Nee

306 307 308

     

Toelichting Zijn er (extra) materialen nodig?

Ja Nee

Welke materialen zijn nodig?

Hoog/laag bed Postoel Urinaal Primomatras Anders, nl:          

309

Ja, op datum          

Zijn deze materialen geregeld?

Nee, nl:           310 311

     

Geregeld door: Zijn er (extra) verpleegkundige materialen nodig?

Ja Nee

312

Welke materialen zijn nodig?

Infuuspomp Medicatiepomp Anders, nl:          

313

Zijn deze materialen geregeld?

Ja, op datum           Nee, nl:          

314 215

     

Geregeld door: Heeft de patiënt Medicatie nodig?

Ja Nee

316

Zijn de recepten geschreven?

Ja Nee N.v.t.

317

Zijn de recepten meegegeven?

Ja Nee N.v.t.

318

Is medicatie voor eerste 48 uur klaargezet?

Ja Nee N.v.t.

- 35 -

319

Is medicatie voor eerste 48 uur meegegeven?

4.

Ontslag – Overdracht en overdrachtsformulier

401

Is het Palliatief Overdrachtsformulier geschreven

Ja Nee N.v.t.

Ja, op datum           Nee, nl:          

402

Ja, op datum          

Het verpleegkundig gedeelte?

Nee, nl:           403

Het medisch gedeelte?

Ja, op datum           Nee, nl:          

404

Is het 4x gekopieerd?

Ja Nee, nl:          

405

Is één exemplaar door arts ondertekend?

Ja Nee, nl:          

Heeft de Telefonische Overdracht door de arts naar de (verpleeg)huisarts plaatsgevonden?

Ja, op datum          

Heeft de Telefonische Overdracht door de verpleegkundige naar VTT / Hospice plaatsgevonden?

Ja, op datum          

408

Is het (getekende!) Overdrachtsformulier meegegeven voor de huisarts?

Ja Nee, nl:          

409

Is het Overdrachtsformulier meegegeven voor de verpleegkundige?

Ja Nee, nl:          

410

Afspraken Nazorg: Polikliniek

Ja Nee N.v.t.

406 407

411 412

413

Nee, nl:           Nee, nl:          

     

Toelichting Afspraken Nazorg: Lab

Ja Nee N.v.t.      

Toelichting

5.

Evaluatie-onderzoek en -vragenlijsten

501

Heeft patiënt toestemmingsformulier, inclusief toelichting, gekregen:

Ja Nee

502

Zo ja, op datum:

     

503

Zo nee, waarom niet:

     

504

Is toestemmingsformulier retour?

Ja Nee

505

Is toestemming verleend?

Ja Nee

506

Ja, op datum          

Heeft patiënt OPNAME-lijst gekregen?

Nee, nl:           507

Zo ja, op datum:

     

508

Zo nee, waarom niet:

     

- 36 -

509

Is OPNAME-lijst retour?

Ja Nee

510

Heeft patiënt ONTSLAG/OVERDRACHT-lijst gekregen?

Ja Nee

511

Zo ja, op datum:

     

512

Zo nee, waarom niet:

     

513

Is ONTSLAG/OVERDRACHT-lijst retour?

6.

Overlijden

601

Is patiënt overleden?

602

Zo ja, op datum:

603

Locatie overlijden:

604

Ja Nee       Thuis Verpleeghuis Hospice Ziekenhuis Anders, nl:          

Indien patiënt is overleden: Is aan nabestaande(n) de PROXI-lijst gestuurd? (NB 2 maanden na overlijden pas versturen!!!!!)

605

Zo ja, op datum:

606

Is PROXI-lijst retour?

Ja Nee

Ja Nee       Ja Nee

- 37 -

Palliatief MDO 1.

MDO gegevens

1.01

MDO datum:

1.02

Patiënt wordt besproken door:

2.

Algemene gegevens

2.01

GEBOORTE-Naam patiënt:

2.02

HUWELIJKS-Naam Patiënt:

2.03

Voorletter(s) Patiënt:

2.04

Geboortedatum patiënt:

2.05

Huidige leeftijd:

2.06

Geslacht patiënt:

Man Vrouw

2.07

Ziekenhuisnummer (EZIS):

2.08

PZU-Patiënt-nummer, indien aanwezig:

2.09

Woonplaats:

2.10

Huisarts:

Naam: Tel-nummer:

2.11

Opmerkingen:

3.

Type patiënt

3.01

Type patiënt PZU indicatie, (nog) niet opgenomen PZU opname MMC opname Extern Anders, nl:

3.02

Ingebracht door: Bij opname PZU / MMC

3.03

Hoofdbehandelaar:

3.04

Opnamedatum:

3.05

Afdeling waar opgenomen PZU 3C - oncologie anders, nl:

4.

Medische gegevens patiënt

4.01

Hoofddiagnose en behandeling tot nu toe:

4.02

Incidentie-/Diagnosedatum:

4.03

Nevendiagnose:

4.04

Metastasen: Bot, locatie Lever Long/Pleura Hersenen Peritoneaal Locale verspreiding

- 38 -

Anders, nl: Anders, nl: 4.05

Hoofdsymptoom:

4.06

Mogelijk oorzakelijke factor:

4.07

Nevensymptoom 1:

4.08

Nevensymptoom 2:

4.09

Nevensymptoom 3:

4.10

Levensverwachting:

4.11

Huidige medicatie:

5.

Beoordeling patiënt Functionele status

5.01

ADL:

5.02

Voeding:

5.03

Uitscheiding – Urine:

5.04

Uitscheiding – Stoelgang:

5.05

Mobiliteit: Sociale status

5.06

Burgerlijke staat gehuwd / samenwonend weduwe / weduwnaar alleenstaand anders, nl: nu LAT relatie

5.07

Kinderen:

5.08

Ondersteuning door sociale contacten:

5.09

Huidige verblijfplaats:

5.10

Draagkracht mantelzorger: Mentale status

5.11

Organisatie en Coördinatie van zorg 5.12

Ondersteuning bij zorg aanwezig in thuissituatie Ja, door Nee

5.13

Hoe is contact met huisarts: goed geen contact, toelichting: anders, nl:

6.

Behandelplan

6.01

Opname? Is al opgenomen (geweest) Ja, opnemen Nee, behandeling op huidige verblijfplaats Anders, nl:

6.02

Doel beleid (omschrijving):

6.03

Diagnostiek:

6.04

Medicamenteuze behandeling:

6.05

Niet-medicamenteuze behandeling:

- 39 -

7.

Consulten - gewenst

7.01

Oncoloog Verpleegkundig Oncologisch Consulent Anesthesist Andere specialist, nl: Pijn verpleegkundige Diëtist Transferverpleegkundige Medisch psycholoog Geestelijk verzorger VTT-team Palliatief consulent Anders, nl:

8

Samenvatting MDO bespreking / gemaakte afspraken

8.01

9

Evaluatie patiënt (korte samenvatting van casus en beleid)

9.01

MDO datum 2 Bespreking:

9.02

Opmerkingen:

9.03

MDO datum 3 Bespreking:

9.04

Opmerkingen:

9.05

Effect van de behandeling:

10

Ontslag

10.01

Ontslagdatum:

10.02

Ontslagbestemming:

e

e

Thuis Verzorgingshuis, nl: Verpleeghuis, nl: Hospice, nl: Intern MMC, afdeling:           Ander ziekenhuis, nl.:           Overleden tijdens PZU opname, datum: Overleden tijdens ziekenhuisopname, datum: Anders, nl.: 10.03

Verloop ontslag:

- 40 -

Bijlage 6

Overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Unit

1. Persoonsgegevens (arts) Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer: Verzekeringsmaatsch.: Polisnummer:

Geloofsovertuiging:

Ondersteunend:

Contactpersoon 1: Relatie:

Tel:

Contactpersoon 2: Relatie:

Tel:

Huisarts:

Tel:

Specialist:

Tel:

Discipline: 2. 

Diagnose + stadium op dit moment (arts) Diagnose + datum diagnosestelling



Behandeling tot op heden + effect



Prognose



Comorbiditeit

3.

Reden van overdracht + verwachtingen/beleid? (arts)

4.

Belangrijke beleidsafspraken (arts)  Reanimatie 

Beademing/INCA



Ziekenhuisopname/Antibiotica



Beleid t.a.v. sedatie en/of euthanasie:

- 41 -

Eindhoven

5.

Actuele problematiek (verpleegkundige) a) Lichamelijk:

Probleem Pijn

Toelichting

Oorzaak Beleving (pijnscore) Medicatie? Vermoeidheid Sufheid Dyspnoe Hoesten Misselijkheid en braken Oorzaak Beleving Medicatie? Anorexie Obstipatie/diarree Mictie Slapen Wonden/decubitus Eten/drinken Mobiliteit Overig Overig 5.

Actuele problematiek (arts) b) Psychisch:

Probleem Angst (voor bijv. pijn, dood, etc.)

Bijzonderheden

Verwardheid Copingproblematiek Somberheid/verdriet Onderliggende psychiatrische problematiek 6.

Wat is er met patiënt besproken wat betreft zijn/haar ziekte? (arts)

Item Toelichting Pt is geïnformeerd over de diagnose Pt is geïnformeerd over de prognose Naasten zijn geïnformeerd over de diagnose en prognose

- 42 -

7.

Medicatie bij ontslag en afspraken hierover (arts)

Medicijn; dosering en sterkte

8.

Indicatie

Overige middelen en afspraken hierover (arts) Gemaakte afspraken/protocol: Middel Infuusbeleid Sondevoeding Zuurstof Epiduraal

9.

Betrokken professionele hulpbronnen (verpleegkundige) Fysiotherapie Geestelijke verzorging Diëtiek Thuiszorg Andere

10.

Mantelzorg (verpleegkundige)

11.

Sociaal (verpleegkundige) Bijzonderheden met betrekking tot de sociale situatie:

12.

Aanvullende informatie/ telefoonnummer voor contact

Naam: :

Met collegiale groet, Naam arts:

Handtekening:

- 43 -

Nummer contactpersoon

Bijlage 7

Accountantsverklaring

- 44 -

- 45 -