PIJN
Bernarda Heslinga, huisarts, kaderarts palliatieve zorg, palliatief consulent IKNL en palliatief consultteam ZGT
Wat is pijn?
• Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van dergelijke beschadiging
Pijn is datgene wat een persoon zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij zegt dat het aanwezig is
• Mw X, 75 jaar, gemetastaseerd darmca; med: fentanyl 12 mcg/uur • Vrij 20 uur: CHPA ivm pijn in de buik, visite arts (1) geeft 10 mg morfine sc en verhoogt de fentanyl naar 25 mcg/uur • Zat 9 uur: verzorging belt veel pijn, visite arts (2) geeft 10 mg morfine sc en verhoogt de fentanyl naar 37 mcg/uur
• Zat 18 uur: weer veel pijn, visite arts (3) geeft 10 mg morfine sc en verhoogt de fentanyl naar 50 mcg/uur • Zon 9 uur: verzorging belt veel pijn, visite arts (4) geeft 10 mg morfine sc en verhoogt de fentanyl naar 75 mcg/uur • Zon 16 uur: alles doet pijn, ook aanraken van haar huid doet pijn, visite arts (4) geeft nogmaals 10 mg morfine sc
• Zon 18 uur: Mw is erg onrustig, niet goed aanspreekbaar, soms wild kijkend; familie ten einde raad: Dokter help toch, zo laat je een hond niet lijden! • Visite arts (5) kan niets anders dan 10 mg midazolam sc geven, mw valt in slaap • Zon 22 uur: mw is rustig overleden in bijzijn van haar dierbaren
PIJN Was dit een goed beleid?
Soorten pijn • • • •
nociceptief versus neuropatisch somatisch versus visceraal doorbraakpijn opioïd geïnduceerde hyperalgesie
Analyse
• 1: Pijn tgv gemetastaseerd proces in buik, pm obstipatie? • 2: Incident doorbraakpijn tgv de verzorging? Waarom verhoging fentanyl? • 3: Oorzaak pijn? Obstipatie? Sociale oorzaken? Spirituele vragen? Waarom verhoging fentanyl?
vervolg analyse
• 4: Weer incident doorbraakpijn, waarom verhoging fentanyl? • 4: Opioïd geïnduceerde hyperalgesie • 5: Delier, door?
leerpunten • Waar was eigen huisarts? Indien niet zelf bereikbaar wat is het anticiperende beleid? • In hoeverre is er gekeken naar de verschillende dimensies: somatische, sociale, psychologische en spirituele
Alle pijn wordt ook beïnvloed door psychosociale en levensbeschouwelijke factoren. TOTALE PIJN
• Mw K, 86 jaar, alleenstaand, lichte cogn functiestoornissen, osteoporose, 1 ingezakte wervel, 4 jr geleden mamma amputatie ivm mammaca, draagt corset, med: Ca en vit D, (bisfos al 5 jr geslikt), zn pcm, nooit klagend altijd voor iedereen klaargestaan • Mw krijgt pijn in haar rug, wil zelf geen verder oz, waarschijnlijk weer ingezakte wervel, pcm en fysio niet voldoende, diclofenac 3dd 50 met omeprazol
• Pijn niet onder controle dus 2dd 5 mg oxycodon erbij met zn snelwerkend oxycodon (max 6dd 5mg) • Ophoging in stappen is nodig naar 2dd 20 mg oxycodon • Vriendin ( ex nachthoofd verpleeghuis) vindt zn med niet zinvol dus geeft standaard 6dd 5 mg oxycodon erbij • Mw is erg suf, lijkt terminaal en wordt opgenomen in het hospice
• In hospice overgezet op fentanyl, adequaat gelaxeerd, voor verzorging kortwerkend fentanyl (neusspray), fysio om te mobiliseren • Na 6 weken kan mw naar een verzorgings huis • Helaas na 4 mnd toename pijn rug
• Palliatieve diagnostische opname in ZGT • Wervel blijkt metastase te bevatten > snel radiotherapie geregeld en start corticosteroid (20 mg prednisolon) • Met fentanyl en prednisolon terug naar het hospice waar ze geniet van de zorg, langzaam achteruit gaat en na 14 weken overlijdt.
Dimensies van pijn • • • • • • •
Somatische Cognitieve Affectieve Sociale Gedragsmatige Existentiële Culturele
Somatische dimensie
Somatische dimensie • Doorgroei van tumoren of metastasen • Diagnostische procedures • Behandeling, chirurgie, radiotherapie, chemotherapie • Bijkomende factoren
Cognitieve dimensie • Wat is de oorzaak van de pijn, wat is het perspectief? • Kennis en begrip geven controle en dus een betere kwaliteit van leven
Je zorgen maken is de verkeerde kant op fantaseren
Affectieve dimensie Boosheid, angst of depressie
PIJN
Gedragsmatige dimensie Pijn geeft een aanpassing van gedrag en daardoor een interactie met de omgeving Kan zowel een positieve als een negatieve invloed op de pijnbeleving hebben
Sociale dimensie • Steun van partner, kinderen of mantelzorger • Woonsituatie • Financiën
Existentiële dimensie
• Schuldgevoelens • Problematiek rondom het afscheid nemen • Existentiële vragen over de zin en betekenis van pijn en lijden
Culturele dimensies • Manier van uiten van pijn • Omgaan met de pijn • Betekenis van de pijn
Diagnostiek • Anamnese • Lichamelijk onderzoek
Hoe meet ik pijn? • • • • •
Pijn beoordelingsschalen Vragenlijsten Landelijke pijnanamnese Numerieke meetlatjes Observatie pijngedrag lijsten
Behandeling • • • •
Voorlichting Communicatie Ondersteunende zorg Continuïteit van zorg
Behandeling • Oorzaak • Niet medicamenteus • Medicamenteus
Niet medicamenteus • Afleiding • Warmte/koude • Massage/ oefentherapie/ Tens/ ontspanningstherapie • Cognitieve gedragstherapie • Spirituele ondersteuning
WHO-ladder
• Stap 1: Paracetamol + NSAID • Stap 2: Stap 1 + zwak werkend opioïd • Stap 3: Stap 1 + sterk werkend opioïd
Denk ook aan • Anxiolytica • Anti depressiva • Corticosteroïden
Richtlijn Pijn • Eerste versie 1996, huidige van 2010 • Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk (de Graeff et all., 2006) Herziene versie december 2010
• Richtlijnen: pallialine.nl
Motto terminale fase • minder DOEN • meer LATEN • vooral er ZIJN
MAATWERK voor patiënt én naasten
