Euthanasie-sedatie Grijs gebied???
Anneke Witziers, specialist ouderengeneeskunde palliatief consulent, SCEN arts.
Inhoud §
Casus
§
Wettelijk kader
§
Historische achtergrond, status en betekenis
§
Verhouding continue sedatie en euthanasie
§
Definitie, indicatie en voorwaarden
§
Palliatieve sedatie in perspectief en knelpunten
§
Casus
§
Zicht op de praktijk
Casus Yvone 27 jaar VG 2008 2009/2010 Dec 2010
M Recklinghausen maligniteit gelaat recidief wv RTX
opname longarts dyspneu en malaise Diagnose: groot sarcoom re thoraxhelft. Levensverwachting enkele weken
Scenario’s • Verstikken door compressie/ingroei trachea • Verbloeden • Pijn door ingroei thoraxwand.
Yvonne • • • • • • • •
Som: pijn thoracaal re dyspneu moeheid ADL: bedlegerig Soc: gehuwd, Engelse echtgenoot Wajonguitkering woonde weer bij ouders Psych: borderline persoonlijkheidsstoornis
Huisarts
• Vraagt zich af of een sedatie kansrijk is • Alternatief euthanasie.
• SCEN consult gedaan • Noodprotocol thuis klaar • Consulent pall zorg op achtergrond
Hoe is het gegaan? • Acuut benauwd geworden • Vader heeft noodprotocol morfine 20 mg en dormicum 30 mg gespoten en huisarts gebeld. • Huisarts heeft nozinan 50 mg gespoten, daarmee comfortabel. Patiënte enkele uren later overleden
Wettelijk kader (1). Art. 293 W v Sr 1. Hij die opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigt, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren of geldboete van de vijfde categorie. 2. Het in het eerste lid bedoelde feit is niet strafbaar, indien het is begaan door een arts die daarbij voldoet aan de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en hiervan mededeling doet aan de gemeentelijke lijkschouwer overeenkomstig artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging.
Wettelijk kader (2). §
Art. 2 Euthanasiewet § Lid I, e. consultatie § Lid I, f. medisch zorgvuldige uitvoering
§
Wet op lijkbezorging, art.7, lid II
§
GL (gem.lijkschouwer) overlegt met OvJustitie
§
GL zendt alle stukken naar regionale toestings cie.
§
Bijzonder medisch handelen!
“Het ongerijmde is: De arts die terminaal verdooft, met de daarbij behorende gevolgen, buiten de euthanasietoetsing valt.” Terminale sedatie in haar effect gelijk kan zijn aan euthanasie. Externe controle op de zorgvuldigheid
Wijckerslooth JL de. Twee lacunes in de euthanasieregeling. Opportuun 2003, 10.
Medisch Contact 2004;47:1854-6
Verhouding continue sedatie – euthanasie (1) Continue sedatie
Euthanasie
Medisch handelen
Normaal
Bijzonder
Doel
Lijdensverlichting
Opheffen van lijden
Wijze
Verlaging van bewustzijn Levensbeëindiging
Toestemming patiënt Indien mogelijk
Altijd
Consultatie
Nee, tenzij ondeskundig
Verplicht
Medicatie
Midazolam is 1e keus
Barbituraten+spierrelaxantia
Verhouding continue sedatie – euthanasie (2)
Dosering
Titratie op geleide van lijdensverlichting
Snelle overdosering
Verkort leven
Nee
Ja
Natuurlijk overlijden
Ja
Nee
Melding en toetsing
Nee
Ja
Wettelijke regelgeving
Zoals bij elk medisch handelen
W v Sr, Euthanasiewet
Tijdig en open communiceren over (on)mogelijkheden
Definitie, indicatie en voorwaarden §
Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase
§
Eén of meer onbehandelbare ziekte verschijnselen, welke leiden tot ondraaglijk lijden
§
Geen behandelingen (voldoende snel) effectief en/of onaanvaardbare bijwerkingen
§
Diep vs oppervlakkig, intermitterend vs continu
§
Voorwaarde voor continue sedatie: overlijden: 1- 2 weken
Knelpunten § § §
Refractair (1) Levensverwachting (2) Verantwoordelijkheid arts (3)
§ § § § §
Vocht Acute sedatie Medicatieschema Intermitterende sed Bepalen comfort
KNMG richtlijn palliatieve sedatie 2009
§
Geen wijzigingen
§
Weerslag ontwikkelingen en verduidelijking
§
Medicatieschema aangepast
Knelpunt (1): Refractair symptoom
1. Professioneel oordeel mbt effectiviteit behandeling 2. Opvatting patiënt aanvaardbaarheid
Medicus kan besluiten tot palliatieve sedatie
- niet altijd zinvol om een symptoom te behandelen - existentieel lijden ook een onderdeel
Knelpunt (2): levensverwachting §
Observeer!
§
Verdisconteer kenmerken stervensfase
§
47% < 24 uur overleden 47% binnen 1 – 7 dagen 4% binnen 1- 2 weken 2% langer dan 2 weken
Knelpunt (3): verantwoordelijkheid arts
§
Werk samen met verpleegkundigen
§
Continue sedatie = vergaande medische handeling: § Advies: consulteer eventueel deskundige § Arts aanwezig bij start § Arts bezoekt pat min 1xdaags
§
Goede verslaglegging
Zicht op de praktijk 1 Artsen volgen richtlijn ? § § § § § §
Volgt richtlijn (53 vs 90%) Vaker overleg met patiënten (72 vs 82%) Uitputting als indicatie (31 vs 56%) Gebruik midazolam (52 vs 79%) Gebruik morfine zonder benzodiazepines (23 vs 9%) Patiënt vraagt minder om euthanasie (15 vs 6%)
Hasselaar et al. Changed Patterns in Dutch Palliative Sedation Practices Practices After the Introduction of a National Guideline. Arch Intern Med 2009;5; 430 430-7
Zicht op de praktijk 2 Continue sedatie Leeftijd
Euthanasie
72
62
- kanker
54%
88%
- hart- en vaatziekten
24%
4%
- geen trek
85%
72%
- niet actief
88%
74%
- verlaagd bewustzijn
28%
0%
- angstig
37%
16%
- verward
24%
2%
Diagnose
Symptomen
Rietjes AC et al. Terminal Sedation and Euthanasia. A Comparison of Clinical Practices. Arch Intern Med 2006, 166: 749-53.
Zicht op de praktijk 3 Continue sedatie
Euthanasie
Redenen - geen vermindering lijden
60%
82%
- verlies waardigheid
18%
63%
- afhankelijkheid
6%
33%
De (klinische) problemen die leiden tot continue sedatie en euthanasie zijn vaak verschillend.
Rietjes AC et al. Terminal Sedation and Euthanasia. A Comparison of Clinical Practices. Arch Intern Med 2006, 166: 749-53.
Zicht op de praktijk 4 Meldingen euthanasie stijgt tov 2007 met 10% naar 2.331 in 2008 en 2.500 in 2009 2010? § § §
Afbakening duidelijker Palliatieve sedatie geen alternatief Geschatte meldingsbereidheid 80% (2005): overige 20% mbv morfine Steeds meer gebruik reguliere euthanatica en melden
Regionale toetsingscommissies euthanasie. Jaarverslag 2008. Den Haag, april 2009. 2009.
Samenvatting § §
Euthanasie en hulp zelfdoding is strafbaar, bijzonder medisch handelen (consultatie en toetsing) Intenties in overeenstemming met handelen
§
Sedatie: juiste indicatie, voorwaarden en middelen § Bekort het leven niet: normaal medisch handelen
§
Continue sedatie § Raadpleeg juiste deskundige § Overleg met patiënt/naasten § Arts is aanwezig bij start en bezoekt pat min 1/dag
§
Goede onderbouwing van doel,besluitvorming en middelen à verslaglegging!
