‘Handen ineen’ Verbetering van zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn Vincent Vanneste Specialist Ouderengeneeskunde SCEN-arts
Gertruida Berens – Westerduin (88 jaar) • ‘Wat is kwetsbaar? Ik vind dat een moeilijk begrip. Misschien toen ik drie jaar geleden plotseling in het verzorgingshuis kwam en al mijn spullen moest achterlaten. Nu gaat het een stuk beter dan toen. Lichamelijk ben ik wel bijna op. Ik zie nog maar 5% en hoor slecht, maar ik ben nog helder van geest en in mijn hart blijf ik jong. ’
Kwetsbaarheid: • Is een proces van opeenstapeling van lichamelijke, psychische en sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten, functiebeperkingen, opname en overlijden
Maar • • • •
Talloze rapporten over kwetsbaarheid Vele partijen zijn betrokken Iedere partij heeft zijn eigen agenda Concurrentie of samenwerken? Marktwerking werkt verstorend op relaties • Verschillende meningen over wie is in the lead • Waar begin je?
Proces Roosendaal: bottum up • Huisartsenpraktijk Kroevenpoort: 6000 patienten, 300 75 plussers, 2 huisartsen • Groenhuysen medische staf • Start consulten SOG
Soort Consulten SOG • • • • • • • • • • •
Probleemanalyse multimorbiditeit Mobiliteitsproblemen en verminderde zelfredzaamheid Cognitieve stoornissen Stemmingsproblematiek Status na CVA problematiek Progressieve neurologische aandoeningen zoals Parkinson Palliatieve zorg (consulentschap regio) Valproblematiek Vragen over wilsonbekwaamheid Medicatiebeleid/ polyfarmacie Dementiescreening: anamnese, heteroanamnese (mantelzorger aanwezig), LO, lab, kloktekentest, MMSE
Maar • • • • •
Vele consulten Ook veel vragen rondom zorg en netwerk Relatie welzijn Monitoring: wie doet wat met name structurele opvolging dementie Achter de feiten aanlopen
• Conclusie: geriatrisch verpleegkundige toevoegen aan het team en een meer structurele proactieve invulling van de samenwerking
Het model
KWETSBAARHEID BIJ OUDEREN, ENKELE FEITEN • • • • •
25% van de thuiswonende ouderen is kwetsbaar Voorspeller van opname intramuraal Is een dynamisch proces 40% ontvangt geen hulp Lichamelijke, psychische en sociale componenten interacteren met elkaar • Vaker hoogbejaard, vrouw, alleenstaand en ze komen vaker uit lage sociaal economische klassen • Toenemend opleidingsniveau heeft dempend effect
Pro- actieve screening op kwetsbaarheid • Huisarts maakt zelf de selectie onder 75+ ouderen • Oudere ontvangt een brief van de huisarts met informatie over het huisbezoek • GV verricht huisbezoek: – Vaststelling kwetsbaarheid m.b.v. TFI – Integrale, systeemgerichte vraagverheldering – Aanvullende onderzoeken (MMSE, Kloktekentest, MNA, GDS) – Inventarisatie van en afstemming met betrokken hulpverleners – Formuleren van wensen en gezamenlijk doel • Verslaglegging en zorg- behandeladvies in vorm van brief naar huisarts • In MDO vaststellen van zorg- behandelplan • Afspraken over case- management en opvolging
Tilburg Frailty Index (TFI) • Maakt kwetsbaarheid meetbaar
Componenten van kwetsbaarheid: Score vanaf 5 is kwetsbaar
Lichamelijk:
Psychisch:
-
-
Gezondheidsbeleving Gewichtsverlies Mobiliteit Evenwicht Horen Zien Kracht Vermoeidheid
Geheugen Somberheid Angst en nervositeit Omgang met problemen
Sociaal: - Alleenwonend - sociale contacten - Steunsysteem
De kracht van de samenwerking • • • • • • • • •
Directe terugkoppeling naar de huisarts Opvolging middels MDO in de huisartsenpraktijk Kleinschalig team met vaste personen en korte lijnen Betrekken van en afstemmen met hulpverleners die actief zijn in de zorgsituatie Uitdragen van een gezamenlijk verantwoordelijkheidsgevoel waarbij casemanagement een taak is i.p.v. een functie Erkenning van elkaars expertise Verbindingen op het brede terrein van behandeling, zorg, welzijn en wonen Denken en werken over de grenzen van de eigen organisatie Open communicatie, vertrouwen in elkaar, respectvolle bejegening
Huisarts(en)praktijken waarmee Groenhuysen samenwerkt i.v.k. VKO Gemeente Roosendaal Praktijk Kroevenpoort Praktijk Schaepmanlaen Praktijk Weststrand Praktijk Postma Praktijk Prinsensingel Praktijk Burgerhout Praktijk Geijer Praktijk Buijsen Praktijk Nispen Praktijk Vrijdag (Wouw) Praktijk van de Kar (Wouw) Praktijk Markx (Heerle) Gemeente Halderberge Huisartsengroep Nieuw Gastel (Oud Gastel)
Betrokken specialist ouderengeneeskude
Betrokken geriatrisch verpleegkundige
Ronald van Nordennen Ronald van Nordennen Ronald van Nordennen Ronald van Nordennen Ronald van Nordennen Ronald van Nordennen Ronald van Nordennen Adriana Argilagos Alvarez Ronald van Nordennen Lisette Birkhoff Lisette Birkhoff Lisette Birkhoff
Mandy Brants Annette de Been Annette de Been Carine van de Riet Carine van de Riet Hanneke van Gorp Hanneke van Gorp Hanneke van Gorp Mandy Brants Mandy Brants Mandy Brants
Vincent Vanneste
Mandy Brants
Het huisartsenteam Hoeven Het huisartsenteam Snieders (Bosschenhoofd) Het huisartsenteam Rucphen Het Huisartsenteam OUMC (Oudenbosch)
Martine Deleersnyder Martine Deleersnyder
Hanneke van Gorp Hanneke van Gorp
Martine Deleersnyder Petra Wille
Hanneke van Gorp Jose Janssen
Ontwikkeling sedert 2010 • 2011: Samenwerking in Roosendaal met meerdere partijen zoals gemeente Roosendaal, Seniorenraad, TWB, GGZ-WNB, Traverse, GGD, Het Punt • 2013 Handboek Kwetsbare Ouderen • 2014 Politiek kondigt bezuinigingen aan: verzorgingshuizen gaan verdwijnen • 2014: Richtlijn Vroegsignalering Kwetsbare Ouderen en Opvolging: regio Roosendaal, Bergen op Zoom, Steenbergen, Woensdrecht waarbij de Zorggroep West-Brabant, TanteLouise-Vivensis en ziekenhuis aansluiten. • 2014: Het Huisartsenteam(109.000 patiënten in regio Breda-EttenLeur-Halderberghe) – zorgprogramma kwetsbare ouderen: startconferentie in mei en implementatie gaande • 12 juni 2014: Programma Werkconferentie Breda
Naar integrale zorg voor kwetsbare ouderen Uitgangspunten: • Huisarts ziet 80% van de kwetsbare ouderen in de praktijk • Actieve benadering van ouderen nodig • Kwetsbaarheid moet worden vastgesteld • Ondersteuning nodig op het brede gebied van behandeling, wonen, zorg en welzijn • Kwetsbaarheid is een proces
Vertaling naar de praktijk: • Huisarts in de regiefunctie • Consultfunctie SOG / geriatrisch verpleegkundige. • Pro- actieve screening van ouderen op kwetsbaarheid • Samenstelling van multidisciplinair team • MDO voering in de huisartsenpraktijk
ACCENTVERLEGGING NODIG IN OUDERENZORG
• Van zorginterventies na optreden van ernstige gezondheidsproblemen naar vroegtijdige signalering. • Van klachtgericht naar probleemverheldering van de meervoudige problematiek van ouderen • Van screenen op risico en ziekte naar screenen op contextuele informatie over de persoon
Vitaliteit
Energiek
Veerkrachtig
Gezond
Kwetsbaar
Verveeld
Afwachten
Apathie
Handen ineen met als doel:
• Zo lang als mogelijk zelfstandig en actief blijven van de oudere met een reële kijk op de zorgsituatie en het adequaat anticiperen op zorgvragen • Met zorg die aansluit bij het verleden en heden van de oudere mens waarin ruimte is voor compassie, begrip en vooral respect • Voorkomen van ziekenhuisopname of crisessituaties
Take home message • Huisarts in de regie: meeste kwetsbare ouderen bevinden zich in de thuissituatie, bij bijna iedereen komt de huisarts over de vloer of in de praktijk(griepprik) en maak gebruik van het gezag wat hij/zij heeft • En dus bottum up: in het mdo in de huisartspraktijk gebeurt het • Cave ellenlange vergaderingen en teveel partijen vanaf het begin met alleen maar managers en beleidsmedewerkers: gaat niet werken • Alle huisartsen van Het Huisartenteam werken reeds met het zorgprogramma kwetsbare ouderen: sluit hierbij aan! • Amphia-directeur: ”Blijf uit het ziekenhuis!”. MC mei 2014
