Ouderengeneeskunde in de eerste lijn: Naar een Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde (UPO) ANH-Halfjaarlijkse 15 januari 2015 Cees Hertogh & Ferry Bastiaans
1
Achtergronden (extern): • Toenemende en dubbele vergrijzing • Hervorming langdurige zorg – WMO – WLZ – ZVW
• Toename aantal ouderen met beperkt zelfmanagement – – – –
Beperkt netwerk Lage SES ‘oudste’ ouderen Ouderen met regieverlies
2
• Toegang WLZ is beperkter dan toegang AWBZ • Risico: verschuiving door groter beroep op tweede lijn?
3
Segmentatiemodel
vitaliteit
•
multimorbiditeit
kwetsbaarheid
COMPLEXITEIT HETEROGENITEIT
afhankelijkheid
4
Segmentatiemodel
vitaliteit
multimorbiditeit
kwetsbaarheid
afhankelijkheid
Complexe multimorbiditeit
•
COMPLEXITEIT HETEROGENITEIT
5
Complexe (multi)morbiditeit (Gezondheidsraad)
“(situaties waarin) niet alleen de ziekten als zodanig, maar ook de beperkingen en het verlies aan zelfredzaamheid en welbevinden aandacht behoeven en er door de betrokkenheid van verschillende hulpverleners veel samenwerking en communicatie over alle zorg noodzakelijk wordt”
6
Complexiteit? Perspectieven van huisartsen • Niet in regie – Geen overzicht – Suboptimale formele zorg
• Inzichtverschillen inzake aangewezen handelen/zorg – Zorgmijders – Druk vanuit (in)formele zorgsysteem
• Geen zinvolle behandelopties meer vanuit perspectief huisarts • Beperkt / ondoorzichtig sociaal netwerk • Ontbrekende expertise inzake gevorderde stadia chronische aandoeningen 7
Wensen en behoeften van ouderen en hun mantelzorgers ten aanzien van medische zorg en ondersteuning
Afdeling Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde
8
Conclusies • Eerste exploratie van een groep ouderen ‘met toekomst’ • Genuanceerd beeld met grote inzet van mantelzorg • Behoeften gaan verder dan ondersteuning bij zorgtaken -
Medische beslissingen in de laatste levensfase Plaats van behandeling Overzicht en regievoering inzake behandeling(en) Eén arts die toekomstgericht denkt en communiceert Aandacht voor perspectief van oudere én mantelzorger
9
Achtergronden (intern)
10
Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde
& 11
& • Opleiding: • Onderzoek: • Praktijk: – Gezamenlijke patientbesprekingen UHP – Maar: UHP biedt uitgelezen gelegenheid verder te gaan…..
12
Complexe (multi)problematiek vraagt andere aanpak! • Van ziektegericht naar (multidimensioneel) probleemgericht • Van reactief naar proactief • Van oorzaken naar gevolgen van aandoeningen • Van cure naar care • vraagt kerncompetenties specialist ouderengeneeskunde
13
Wat voegt UPO toe? • Diagnostiek en behandeling complexe problematiek in de 1e lijn • Gezamenlijk beheer observatiebedden in verpleeghuis • Wetenschappelijk onderzoek • Wetenschappelijk onderwijs en opleiding
14
Diagnostiek en behandeling complexe problematiek • Voorbij consultatie naar medebehandeling • Niet alleen advies, maar ook de uitvoering – ontlast huisarts – voorkomt vertraging in behandelproces • ‘Less is more’ • Basis: model POG Velp
15
Observatorium • Alternatief voor ziekenhuisopname voor omschreven groep oudere patiënten. • Beoogde locatie: transferafdeling Amstelring / VUmc. • Inzet van SO, HA én AIOS van beide opleidingen. • Indicaties? – Intercurrente aandoening die zorgbehoefte tijdelijk sterk verhoogd – Onbegrepen achteruitgang in functioneren – …. (voor 2015: regeling medisch noodzakelijk kortdurend verblijf) 16
Doelen van UPO • Preventie van crisisinterventies • Uitstel van verpleeghuisopname • Reductie van tweedelijns zorgconsumptie • Betere ACP en daarbij passend medicatiegebruik
17
Hoe? • Projectgroep met HA, SO, projectondersteuner • Stuurgroep met deelnemende partijen: VUmc-H&O, Amstelring, Verenso • Beoogde start: binnen zes maanden • Projectplan met 10 korte termijn doelen en 2 middellange termijn doelen
18
• 1. nadere omschrijving doelgroep en schatting omvang • 2. inventarisatie van en afstemming op bestaande initiatieven • 3. inhoudelijke typering van de 2 kernelementen van UPO • 4. personele samenstelling en inbedding UPO team • 5. financiering • 6. verantwoordelijkheden en samenwerking • 7. registratie en dossiervoering • 8. samenwerkingsafspraken • 9. uitkomstmaten en evaluatie • 10. PR en communicatie 19
Ambities UPO • Door bundeling van krachten gewenste andere werkwijze vormgeven • Twee kernelementen – Management complexe problematiek in 1e lijn – Observatorium
• Landelijke voorbeeldfunctie • Best practice met academische taken voor opleiding en onderwijs • Infrastructuur voor (evaluatie)onderzoek 20
Vragen: • Wat kunnen huisartsen NIET op het gebied van de medische ouderenzorg, wat toch extramuraal aan medische zorg voor ouderen geboden moet kunnen worden?
• Voor welke groep van ouderen en voor welke indicaties draagt samenwerking tussen huisarts en SO in een observatorium bij aan een zinvolle reductie van zorgconsumptie in de tweede lijn?
21
