Memoboek voor diagnostiek in de eerste lijn

Memoboek voor diagnostiek in de eerste lijn

© 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

Colofon Memoboek voor diagnostiek in de eerste lijn

ISBN 978 90 313 91288 NUR 870/881 Ontwerp en opmaak omslag en binnenwerk Studio Bassa, Culemborg Redactie Redactieleden die de vorige uitgave 2007 hebben bewerkt tot deze uitgave 2011 – Mevr. drs. J.A.M. van Balen, huisarts, teamleider afdeling Richtlijnontwikkeling en wetenschap, Nederlands Huisartsen Genootschap – Mevr. dr. A.A. Demeulemeester, arts-microbioloog, SHL Etten-Leur – Mevr. dr. M. Frölich, klinisch chemicus. – Mevr. dr. K. Mohrmann, klinisch chemicus, SHL Etten-Leur – Dr. L.M. Harms MHA, medisch directeur Diagnostiek voor U, Eindhoven – Drs. W.C.H. van Helden, klinisch chemicus – Dr. L.J. Mostert, klinisch chemicus, Van Weel-Bethesda ziekenhuis, Klinisch Chemisch & Hematologisch Laboratorium, Dirksland – Dr. J.H.M. Souverijn, klinisch chemicus, hoofdredacteur Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl Samenwerkende Artsenlaboratoria in Nederland (SAN) Wilhelminapark 40 3581 NK Utrecht T (030) 2100252 F (030) 2518479 E [email protected] www.de-san.nl

Inhoudsopgave

3

Inhoudsopgave Woord vooraf Ten geleide Richtlijnen LESA Probleemgericht aanvraagformulier Onderzoeken ALAT Albumine Alcohol, ethanol Alkalische fosfatase (AF) Allergieonderzoek Ambulante bloeddrukmeting Amylase ANA (ANF) Anti-TTG APTT ASAT (SGOT) AST Audiometrie Bilirubine Bloedingstijd BNP (pro-BNP, NT-pro-BNP) Botdichtheidsmeting BSE CA 125 Calcium Carbamazepine CDT-percentage CEA Cervixmateriaal Chlamydia trachomatis (CT) Cholesterol Ciclosporine (Cyclosporine) CK CO-Hb Cortisol Cotinine Creatinine CRP en hs-CRP Cytomegalovirus D-dimeer Differentiatie leukocyten Digoxine Drugs of abuse screening ECG 24-uurs Echografisch onderzoek Eiwit (totaal) in serum/plasma Eiwit (totaal) en albumine in urine Eiwitspectrum in bloed en urine Elektrocardiografie (ECG)

6 7 8 13 19 20 22 23 24 25 28 29 31 33 35 37 38 39 40 42 44 46 48 49 50 53 54 55 56 57 59 61 62 63 64 65 66 68 69 70 71 73 75 76 77 83 84 86 88

4

Inhoudsopgave

Eosinofilie Epstein-Barr virus Erytrocyten Ethosuximide Feces Fenobarbital Fenytoïne Ferritine Foliumzuur Fosfaat FSH Gamma-glutamyltransferase Giardia lamblia Glucose Glucosetolerantietest Gonorroe Haptoglobine HbA1C HDL-cholesterol Helicobacter pylori Hemoglobine (Hb/MCV) Hemoglobinevarianten Hepatitis A virus Hepatitis B virus Hepatitis C virus Hepatitis D virus Hepatitis E virus Herpes neonatorum HIV Homocysteïne IgE IJzer Immunoglobulinen Inspannings-ECG Irregulaire erytrocyten antistoffen screening (IEA) Kalium Kinderen - referentiewaarden Kinkhoest Lactaatdehydrogenase Lamotrigine LDL-cholesterol Legionella Leukocyten LH Lithium Lues Lyme-borreliose Malaria Methotrexaat (MTX) Natrium Neonatale screening

90 92 94 95 96 98 99 101 103 104 105 108 109 110 113 114 116 117 119 120 121 124 126 127 129 131 132 133 134 136 138 139 141 142 143 144 147 148 149 150 151 152 153 154 156 158 160 162 163 164 166

Inhoudsopgave

Occult bloed Oestradiol Oogfundusfotografie Ouderentabel Oxcarbazepine Prolactine PSA PT en INR Reticulocyten Reumafactor (RF) en ACCP Rode bloedbeeldonderzoek Rubella-serologie Schistosomyasis Semenanalyse Spirometrisch onderzoek Strongyloides stercoralis Tacrolimus Theofylline Toxoplasma-serologie Transferrine Transferrine-ijzerverzadiging Triglyceriden Trombocyten Trombotest Troponine I Troponine T TSH Tuberculose Tumormerkers - tabel Ureum Urine Urinekweek Urinezuur Valproïnezuur Vitamine B12 Vitamine D Vrij thyroxine Wells score tabel Wormen en wormeieren Zwangerschap - referentiewaarden Zwangerschapsonderzoek Zwangerschapstest SAN Praktijkrichtlijnen SAN Praktijkrichtlijn Ambulante bloeddrukmeting SAN Praktijkrichtlijn Event recording SAN Praktijkrichtlijn Fundusfotografie SAN Praktijkrichtlijn Holter-diagnostiek SAN Praktijkrichtlijn Longfunctieonderzoek SAN Praktijkrichtlijn Rust-ECG Adressenlijst SAN-leden Index

5

167 168 169 170 171 172 173 174 175 177 178 179 181 182 183 185 186 187 189 190 191 192 193 195 196 197 198 200 201 202 203 207 209 210 212 214 216 217 218 219 220 222 223 224 226 228 230 232 236 238 241

6

Woord vooraf

Geachte lezer, Voor u ligt de vijfde uitgave van het SAN Memoboek, het nieuwe en gemoderniseerde SAN Memoboek 2012. De redactiecommissie heeft hierbij wederom een handzaam boekje in het vertrouwde formaat en voor snelle raadpleging van de vele diagnostische mogelijkheden willen vervaardigen voor u als huisartsen en verloskundigen, maar daarnaast ook voor andere beroepsgroepen. Dit mede met als doel het bevorderen van rationeel aanvraaggedrag in de eerstelijns gezondheidszorg. De herziening 2012 is gebaseerd op de werkwijze en het principe van ‘evidence-based medicine’, waarbij zo veel mogelijk de aanbevolen indicatie van de NHG-richtlijnen is aangehouden. Tevens is uitgegaan van het ‘probleemgericht aanvraagformulier’, dat in de aanvang van het boekje gecombineerd met de samenvatting van de meest recente LESA (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken) is opgenomen. Beide producten zijn in samenwerking met de NHG, NVKC en SAN tot stand gekomen. Aan de actualisering hebben naast de leden van de redactiecommissie verschillende experts meegewerkt onder leiding van dr. John Souverijn, klinisch chemicus. De SAN wil graag alle deskundigen hartelijk bedanken voor hun bijdrage aan de productie van het nieuwe SAN Memoboek 2012. Namens de SAN Chiel Bos, voorzitter

Ten geleide

7

Dit SAN Memoboek is een voortzetting van de serie Memoboeken. De vorige uitgave dateert van 2007 en in die vijf jaren is er op ‘medisch laboratorium’-gebied het een en ander gebeurd. Vandaar dat een nieuwe uitgave is verzorgd. Omdat de vorige uitgaven veel enthousiasme vonden bij de gebruikers zijn het concept en de inhoud grotendeels in stand gehouden: het boek geeft een overzicht van de meest gevraagde tests in de eerste lijn met daarbij informatie over het nuttig gebruik van die tests. De informatie is waar nodig aangevuld of herzien. Zo is in de afgelopen tijd de eenheid waarmee de HbA1c wordt gerapporteerd, veranderd. En natuurlijk zijn nieuwe tests, bijvoorbeeld ethylglucuronide, toegevoegd of obsolete tests verwijderd. En de pas ontwikkelde SAN-richtlijnen aangaande biometrisch onderzoek zijn in deze uitgave opgenomen. Nieuw in deze uitgave is de toevoeging van een index waarmee het gemakkelijk moet worden om de tests te vinden die bij een aandoening uitgevoerd zouden kunnen worden. Hiermee is het Memoboek ook toegankelijk geworden langs probleemgerichte weg naast de bestaande alfabetische lijst van de tests. Het Memoboek is zo te beschouwen als een toepassing van het probleemgericht aanvraagformulier. Er is voor gezorgd dat de combinatie van problemen en bijbehorende tests van het probleemgericht aanvraagformulier ook in het Memoboek te vinden zijn. Bij de gegevens van de tests worden de referentiewaarden gemeld, die soms methodeafhankelijk zijn. Omdat de referentiewaarden zodoende niet voor alle laboratoria zullen gelden, is het nodig dat iedere aanvrager zich laat informeren over de juiste referentiewaarden die in de praktijk gelden. De laboratoria lossen dat over het algemeen op door de juiste referentiewaarden bij de uitslagen op het rapport weer te geven. Naast de referentiewaarden worden de targetwaarden of streefwaarden vermeld. Deze waarden worden door de medici voorgesteld en zijn overgenomen. Er is nogal discussie over de wetenschappelijke onderbouwing van sommige streefwaarden. Er is naar gestreefd het karakter van een Memoboek te onderstrepen door de teksten kort te houden. Verwijzingen naar literatuurreferenties of naar standaarden zijn niet meer opgenomen. Dr. J.H.M.Souverijn hoofdredacteur

8

Richtlijnen LESA

Woord vooraf

In dit Memoboek voor diagnostiek in de eerste lijn willen wij aandacht vestigen op de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek. In de hieronder integraal overgenomen inleiding van deze LESA worden richtlijnen gegeven voor de samenwerking tussen huisartsen, klinisch chemici en microbiologen met als doel een zo optimaal mogelijk gebruik van laboratoriumdiagnostiek. Bij de keuzes en indeling van de opgevoerde ‘problemen’ of indicaties is uitgegaan van de wetenschappelijke onderbouwing, die bij de NHG-Standaarden of bij algemeen geaccepteerde richtlijnen, zoals de CBO-Richtlijnen, voor diagnostische aanvragen van toepassing zijn. Bij de verwijzingen in deze tekst naar hoofdstukken en voor de volledige wetenschappelijke verantwoording attenderen wij u op de volledige tekst van de LESA die te vinden is op onze SAN-website (www.de-SAN.nl). Inleiding

De Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ‘Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek’ is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Samenwerkende Artsenlaboratoria Nederland (SAN). Een Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) geeft richtlijnen voor de samenwerking tussen huisartsen en andere beroepsgroepen die in de eerste lijn werkzaam zijn en houdt daarbij rekening met de verschillen in taken en verantwoordelijkheden van de verschillende beroepsgroepen. Kenmerkend voor een LESA is dat de richtlijnen op een zodanige manier worden gepresenteerd dat door de betrokken beroepsgroepen, in dit geval huisartsen, klinisch chemici en medisch-microbiologen op regionaal niveau werkafspraken over de aanbevelingen kunnen worden gemaakt. De doelstelling van de richtlijnen van de LESA ‘Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek’ (verder te noemen ‘de LESA’) is het optimaal gebruikmaken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen en onnodige diagnostiek of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie te voorkómen. In verschillende publicaties is aangetoond dat het probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek een eenvoudige manier is om tot verandering in aanvraaggedrag te komen en het invoeren van richtlijnen voor het laboratoriumonderzoek te bevorderen.1,2 Uit een onderzoek naar het aanvraaggedrag van huisartsen betreffende negentien laboratoriumbepalingen blijkt dat actieve betrokkenheid bij het maken van richtlijnen en meer dan één jaar ervaring met probleemgeoriënteerd aanvragen van laboratoriumdiagnostiek geassocieerd zijn met respectievelijk 27% en 41% minder aangevraagde bepalingen.3 De LESA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en consensusafspraken in de werkgroep. Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep uitgegaan van de NHG-Standaarden. Voor de onderwerpen waarvoor geen NHG-

Richtlijnen LESA

9

Standaarden beschikbaar zijn, is uitgegaan van andere algemeen geaccepteerde richtlijnen zoals multidisciplinaire richtlijnen en algemene richtlijnen in het vakgebied klinische chemie4, laboratoriumgeneeskunde en microbiologie. Voor onderwerpen waarvoor geen algemene richtlijnen voorhanden waren, is literatuuronderzoek gedaan. Verder zijn de ervaringen met het probleemgeoriënteerde aanvraagformulier en de huidige werkwijze van laboratoria van belang geweest bij de totstandkoming van de LESA. Inhoud en opbouw LESA

De frequentie van voorkomen en aanbevelingen voor laboratoriumonderzoek in de richtlijnen vormden de basis voor de selectie van aandoeningen voor opname in de LESA. De hoofdstukken hebben een vaste opzet. Bij de achtergrondinformatie over de aandoening (vooral epidemiologie en pathofysiologie) wordt bij voorkeur verwezen naar goed toegankelijke publicaties. In elk hoofdstuk wordt bij elke aanbevolen bepaling aangegeven wat de indicatie voor het aanvragen van deze bepaling is, en worden de achtergronden van de bepaling en de referentiewaarden besproken. Indien mogelijk wordt aangegeven wat de laboratoriumbepaling toevoegt aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij de ‘achtergrondinformatie over de bepaling’ is zo veel mogelijk informatie over de sensitiviteit en specificiteit van de bepaling vermeld, over de prevalentie en over de positief en negatief voorspellende waarden. Bij het opstellen van de aanbevelingen in de LESA is rekening gehouden met de ruimtelijke beperkingen van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier op papier. Het is te verwachten dat deze beperking in de nabije toekomst vervalt als de huisarts de diagnostiek elektronisch kan aanvragen met een binnen het Huisarts Informatie Systeem functionerende diagnostiekmodule (zoals bijvoorbeeld via ‘Zorgdomein’). Samenwerking tussen huisartsen, klinisch chemici en microbiologen

Van huisartsen wordt verwacht dat zij laboratoriumdiagnostiek zo veel mogelijk probleemgeoriënteerd aanvragen. Daarnaast is het voor een goede interpretatie van de uitslagen van belang dat de huisarts de relevante klinische gegevens op het aanvraagformulier vermeldt. Huisartsen en klinisch chemici

Op grond van zijn expertise over onder andere testkarakteristieken en analytische en biologische variatie van de bepaling informeert de klinisch chemicus de huisarts over de indicatie voor een test en de interpretatie van testuitslagen. De klinisch chemicus dient uitslagen die sterk afwijkend en klinisch relevant zijn, zo snel mogelijk te rapporteren aan de huisarts (zie verder). De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat bij een sterk afwijkende uitslag de juiste actie wordt ondernomen. De klinisch chemicus geeft de huisarts desgevraagd feedback over zijn aanvraaggedrag, waarbij eventueel een vergelijking wordt gemaakt met het aanvraaggedrag van andere artsen in de regio.

10

Richtlijnen LESA

Samenwerking tussen klinisch chemici en huisartsen geeft ook de mogelijkheid tot samenwerking op het punt van kwaliteitsbewaking van testapparatuur die in de huisartsenpraktijk wordt gebruikt. Huisartsen en microbiologen

Op grond van zijn kennis over de methoden om de aanwezigheid van micro-organismen aan te tonen in de verschillende lichaamsvloeistoffen informeert de microbioloog de huisarts over de indicatie voor een onderzoek en over de interpretatie van testuitslagen. Ook de wijze van verzamelen van het in te sturen materiaal is een belangrijk onderdeel van afspraken. De microbioloog dient de positieve testuitslagen, met name wanneer die klinisch relevant zijn, zo snel mogelijk te rapporteren aan de huisarts. De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat bij een positieve uitslag de juiste actie wordt ondernomen. De microbioloog en de huisarts kunnen onderling afspraken maken over feedback op het aanvraaggedrag van de huisarts, waarbij ook de mogelijkheid bestaat een vergelijking te maken met het aanvraaggedrag van andere artsen in de regio. Op grond van het kwaliteitsbeleid kan de microbioloog eveneens een rol vervullen in het gebruik van testmateriaal bij onderzoek dat de huisarts in eigen beheer uitvoert. Het microbiologisch onderzoek is als apart hoofdstuk in de LESA opgenomen. Daarnaast wordt dit onderzoek ook besproken in de hoofdstukken waar dit van toepassing is (diarree, soa, subfertiliteit, maagklachten, acute keelpijn, leveraandoeningen en urineweginfecties). Voor een goede interpretatie van de kweekuitslag moet de huisarts bij het aanvragen van de kweek de volgende informatie vermelden: de herkomst van het materiaal (bijvoorbeeld katheterurine), het klinisch beeld (bijvoorbeeld verblijf in het buitenland bij parasitologisch onderzoek van feces) en antibioticagebruik (bijvoorbeeld bij een urineweginfectie). Gesprekspunten voor de regio

In de LESA-werkgroep is overeenstemming bereikt over de aanbevelingen betreffende de aandoeningen die in de inhoudelijke hoofdstukken worden besproken. Geadviseerd wordt niet af te wijken van deze aanbevelingen. De werkgroep adviseert om regionaal bijeenkomsten met het regionaal laboratorium te organiseren, voor overleg en desgewenst het maken van afspraken over de volgende punten: Het regionaal probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

In veel regio’s wordt een aanvraagformulier gebruikt dat niet geheel overeenkomt met het landelijke model. Tijdens de bijeenkomsten kunnen de volgende onderwerpen aan de orde komen: – Zijn er bepalingen op het formulier die niet in de LESA worden geadviseerd (bijvoorbeeld FSH en LH, vitamine D)? – Zijn er belangrijke aandoeningen/bepalingen weggelaten? – Wat betreft het microbiologisch onderzoek: is er voldoende ruimte op het formulier om klinisch relevante informatie te geven of is er een apart aanvraagformulier voor microbiologische bepalingen? – Is er ruimte om bepalingen aan te kruisen op indicaties die buiten de

Richtlijnen LESA

11

genoemde aandoeningen vallen (bijvoorbeeld kinkhoestserologie)? – Is er sprake van (een apart formulier met) een alfabetische lijst? Kan deze vervallen? Bespreking van hoofdstukken uit de LESA

Bespreking van specifieke hoofdstukken geeft vaak aanleiding tot het maken van aanvullende werkafspraken. Discussiepunten komen vaak voort uit de verschillen in werkwijze in laboratoria. Sommige laboratoria onderzoeken geven bijvoorbeeld de gelegenheid bij urineweginfecties een dipslide op te sturen en te laten beoordelen, waarbij tevens resistentiebepaling plaatsvindt. Het bacteriologisch onderzoek bij diarree kan plaatsvinden door middel van een kweek, maar sommige laboratoria gebruiken tests op basis van DNA-onderzoek die sneller een betrouwbaarder uitslag geven. Een tripletest is dan niet meer noodzakelijk. Bij mononucleosis infectiosa heeft het de voorkeur om, indien geïndiceerd, de specifieke antistoffen te bepalen en af te spreken de test op heterofiele antistoffen niet meer te gebruiken. Vervolgbepalingen bij een laag Hb

Door het vermelden van klinische gegevens kan de klinisch chemicus een advies geven over een vervolgonderzoek, wanneer het Hb erg laag is. In dit verband kan men ook specifieke afspraken maken over vervolgonderzoek naar hemoglobinopathieën. Uitvoeren extra bepalingen

Laboratoria bewaren doorgaans het bloedmonster één week na het aanvragen van de bepaling. Wanneer het noodzakelijk is kunnen in tweede instantie extra (klinisch chemische of serologische) bepalingen worden aangevraagd. Een ‘spijtmonster’ is een serummonster, dat voor bepaalde doeleinden langer kan worden bewaard. Men kan afspraken maken over de gebruikelijke termijn van bewaren (zodat achteraf extra bepalingen kunnen worden uitgevoerd), na welke termijn huisartsen specifiek een bepaling uit een ‘spijtmonster’ kunnen aanvragen en op welke indicaties dit kan gebeuren. Microbiologische laboratoria bewaren sera doorgaans vele jaren. Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen

De werkgroep adviseert regionaal werkafspraken te maken over het doorgeven van sterk afwijkende uitslagen. Door onvoldoende onderbouwing met onderzoek uit de eerste lijn is het niet mogelijk hiervoor een landelijke lijst beschikbaar te stellen (zie bijlage ´Het doorgeven van sterk afwijkende laboratoriumuitslagen´). Kwaliteitsbewaking van testapparatuur buiten de laboratoriumsetting.

Er zijn steeds meer apparaten en tests beschikbaar om buiten het laboratorium om onderzoek uit te voeren naast of in de buurt van het bed van de patiënt (Point of care testing (POCT): ook wel bedside testing) bijvoorbeeld op bloedglucose, CRP, INR, D-dimeer, Soa (HIV). Het verdient aanbeveling de eigen apparaten geregeld te laten

12

Richtlijnen LESA

testen. Dit kan onder andere met behulp van het laboratorium waarmee de huisarts samenwerkt. Hiervoor zijn (aanvullende) afspraken en procedures te maken. Diagnostisch toetsoverleg (DTO)

Naast het gebruik van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier kan de invoering van de aanbevelingen in de LESA worden bevorderd door het gebruik van feedbackcijfers in een Diagnostisch Toetsoverleg. Diagnostisch Toetsoverleg (DTO) is een met het Farmacotherapeutisch Toets Overleg vergelijkbaar overleg tussen het regionale (ziekenhuis)laboratorium en de huisartsen in de regio. De laatste jaren wordt in steeds meer regio’s DTO georganiseerd voor huisartsengroepen (met name door de huisartsenlaboratoria voor huisartsengroepen (HAGRO’s). In een dergelijk overleg kunnen zowel nascholing en feedback, als het maken van regionale afspraken aan de orde komen.5 De feedback van het regionale laboratorium is geschikt voor het vergelijken van het aanvraaggedrag van huisartsen met dat van collega’s en om de discussie over verschillen in het aanvraaggedrag op gang te brengen. Een en ander kan een reden zijn tot het aanpassen van het aanvraaggedrag. De Federatie voor Medisch Coördinerende Centra (FMCC) kan een coördinerende rol spelen bij het aanbieden van regionale ondersteuning. Literatuur 1. Van Geldrop WJ, Lucassen PLBJ, Smithuis LOMJ. Een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier voor laboratoriumonderzoek. Effecten op het aanvraaggedrag van huisartsen. Huisarts Wet 1992;35:192-6. 2. Smithuis LOMJ, Van Geldrop WJ, Lucassen PLBJ. Beperking van het laboratoriumonderzoek door een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier. Een partiële implementatie van NHG-Standaarden. Huisarts Wet 1994;37:464-6. 3. Verstappen WH, Ter RG, Dubois WI, Winkens R, Grol RP, Van der WT. Variation in test ordering behaviour of GPs: professional or context-related factors? Fam Pract 2004;21:38795. 4. Anonymus. Wetenschappelijke verantwoording van het landelijk model van een probleemgeoriënteerd aanvraagformulier voor laboratoriumonderzoek door huisartsen. Ned Tijdschr Klin Chem 2000;25:1-71. 5. Verstappen WHJM, Van der Weijden T, Sijbrandij J, Smeele IJM, Hermsen J, Grimshaw J, et al. Diagnostisch toetsoverleg (DTO) vermindert overbodig gebruik aanvullende diagnostiek door huisartsen. Huisarts Wet 2004;47:127-32.

Probleemgericht aanvraagformulier

Acuut coronair syndroom

☐ Troponine ☐ CK-MB Acute keelpijn

Verm. mononucleosis ☐EBV-antilich. (klachten >7 dg) Opsporing immuunstoornis ☐ Leukocyten, diff. Algemeen bloedonderzoek

☐ Hb ☐ BSE ☐ Glucose (nn) ☐ TSH (indien afwijkend vrij T4) Op indicatie ☐ eGFR (Creatinineklaring) (vooral ouderen) ☐ ALAT (vermoeden leveraandoening) Anemie

Chronische ziekte (ACD) ☐ ja ☐ nee ☐ Hb, MCV (vervolgdiagnostiek afh. van uitslag): Micro- en normocytair

☐ Ferritine Macrocytair

☐ LDH, reticuloc, tromboc, leukoc, vit.B12, foliumz. Op indicatie ☐ vervolgonderzoek op Hb-pathie Controle ☐ Hb Angina pectoris

Bij vermoeden van anemie of hyperthyreoïdie ☐ Hb ☐ TSH (indien afwijkend vrij T4) Artritis Diagnostiek reumatoïde artritis

☐ Reumafactor ☐ anti-CCP (beide beperkte waarde) Diagnostiek jicht ☐ urinezuur Bij aanvang onderhoudsbehandeling en ter controle: ☐ eGFR (creatinineklaring), urinezuur

13

14

Probleemgericht aanvraagformulier

Atriumfibrilleren

Opsporing onderlig. aand. ☐ Hb, TSH, glucose (nn) Vermoeden hartfalen ☐ (NT-pro)BNP Controle digoxinegebruik (bij aanvang en jaarlijks): ☐ kalium, eGFR (creatinine(klaring) Verhoogde bloedingsneiging Diagnostiek ☐ APTT, PT, trombocyten Contr. therapie orale anticoagulantia ☐ PT-INR Cardiovasculair risicomanagement

Risico-inventarisatie (nuchter) ☐ Totaal chol., HDL-chol., LDL-chol., triglyc., glucose Bij aanvang medicamenteuze behandeling hypertensie ☐ kalium (diuretica) ☐ eGFR (creatinineklaring; ACE/AT-II remmer, herh na 2 wkn) Controle behandeling ☐ LDL-chol. chol.verlager, enkele wkn-3mnd na start) ☐ kalium (diuretica, ACE-/AT-II-remmer jaarlijks) ☐ eGFR (creatinineklaring; nierfunctie verlaagd, ACE-/AT-II-remmer, jaarlijks) Risico-inventarisatie DM-2 (1x per 3-5 jaar) ☐ glucose (bij voorkeur nuchter) Vermoeden familiaire hyperlipidemie (risicoscore > 6): ☐ Totaal chol., HDL-chol., LDL-chol., triglyceriden ☐ glucose, TSH, ALAT, gammaGT Coeliakie

☐ tTGA Delier

Opsporing onderliggende aandoening ☐ BSE/CRP, Hb, gluc., eGFR (creatinineklaring), TSH (urine) Op indicatie ☐ Na, K (na braken, diarree, bij diureticagebruik) ☐ L-GT (bij vermoeden leveraandoening) ☐ Ca (bij bedlegerigheid, vermoeden metastasen) Diabetes mellitus type 2

Diagnostiek en opsporing (1x/3jr) ☐ Glucose (voorkeur nuchter,evt. 2 uur postprandiaal) Risico-inventarisatie (nuchter) ☐ HbA1c, tot. chol., HDL-chol., LDL-chol., triglyc., ☐ eGFR (creatinineklaring) ☐ Albumine of albumine/creatinine-ratio (urine) Bij aanvang med. behandeling risicofactoren HVZ ☐ kalium (bij aanvang diuretica) ☐ LDL-chol. (chol.verlager, enkele wkn-3mnd na start)

Probleemgericht aanvraagformulier

Driemaand.controle: geen of orale med./1dd insuline: ☐ Glucose (voorkeur nuchter, evt. 2 uur postprandiaal) 2-4 dd insuline: 4 pnts dagcurve, HbA1c (1x/3-6mnd) Jaarlijkse controle ☐ HbA1c, eGFR (creatinineklaring) ☐ tot. chol., HDL-chol., LDL-chol., triglyc. (nuchter) ☐ Albumine of albumine/creatinine-ratio (urine) ☐ kalium (diuretica, RAS-remmer) Diarree

Acuut, bij ernstig ziek zijn ☐ Feceskweek (Salmonella, Shigella, Campylobact., clostridium difficile) Indien > 10 dagen ☐ parasitologisch onderzoek (Vermeld klinische symptomen als ziekteduur, koorts (met/zonder pieken), bloedbijmenging en verblijf buitenland (waar/wanneer/terug sinds?), recent antibioticagebruik (welke) en verblijf in instelling.) Monster zie instructie lab. Diepe veneuze trombose ☐ D-dimeer Geneesmiddelentherapie

☐ Lithium, TSH, eGFR (creatinineklaring) (min. 2x/jr; 12 uur na inname) ☐ Digoxine, K (vermoed. van intoxicatie; voor gift) Hartfalen

Diagnostiek ☐ (NT-pro-)BNP Opsporing onderliggende aand en co-morb. ☐ Hb/Ht, TSH, gluc., CRP, leukoc.,diff.,ALAT, γ-GT, lipidenprofiel Bij start/controle therapie ☐ Na, K, eGFR (creatinineklaring) (bij start, -> 2x/jr) ☐ eGFR (creatinineklaring) (2 wk na start RAS-remmer) ☐ K (2 wk na start diureticu of/ dosering p spironol.) Hemochromatose

Diagnostiek ☐ Transferrinesaturatie, ferritine Vervolgdiagnostiek bij verhoogde waarden ☐ ALAT, BSE(CRP), Hb, glucose. Leveraandoeningen

Diagnostiek leveraandoening ☐ ALAT Diagnostiek virushepatitis ☐ Hep.A (IgM-anti HAV) ☐ Hepatitis B (HBsAg ☐ Hepatitis C (anti-HCV)

15

16

Probleemgericht aanvraagformulier

Maagklachten

Diagnostiek H. pylori-infectie ☐ Ureumademtest ☐ Serologie H. Pylori ☐ Fecestest Controle behandeling ☐ Ureumademtest (4 wk na behandeling) ☐ Fecestest ( 4 wk na behandeling) ☐ Serologie (6 mnd na behandeling) Microbiologisch onderzoek

Kweek, banaal Materiaalsoort Herkomst mat. Ziekteverschijnselen Kweek specifiek op Materiaalsoort Afnameplaats Ziekteverschijnsel Neonatale icterus

☐ Bilirubine (totaal) Nieraandoeningen

Diagnostiek nieraandoening ☐ eGFR (creatinineklaring) ☐ Albumine of albumine/creatinine-ratio (urine) ☐ erytrocyten in urine (teststrook, sediment) Vervolgdiagnostiek eGFR r en albuminurie ☐ creatinine, eGFR, lipidenspectrum, glucose Vervolgdiagnostiek metabole complicaties ☐ Hb, kalium, calcium, fosfaat, serumalbumine, PTH Overgevoeligheid

Inhalatieallergeenscreeningstest: ☐ allergeenspecifiek IgE Indien positief uitsplitsen naar onderst. allergenen ☐ huisstofmijt ☐ kattenepitheel ☐ hondenepitheel ☐ graspollen ☐ boompollen ☐ berkenpollen ☐ kruidpollen ☐ schimmels Prostaat- en mictieklachten

☐ nitriettest, indien negatief ☐ dipslide (uitsluiten urineweginfectie) ☐ eGFR (creatinineklaring) ☐ PSA (beperkte waarde)

Probleemgericht aanvraagformulier

Psychogeriatrie

☐ BSE, Hb, glucose, eGFR (creatinineklaring), TSH Op indicatie ☐ K, Na (diureticagebruik) ☐ γ-GT (vermoeden leveraandoening) ☐ vit. B1, B6, B12, foliumz. (verm. deficiënte voeding) Schildklierfunctiestoornissen

Diagnostiek ☐ TSH, indien afwijkend vrij-T4 Thyreoïditis ☐ BSE, leukoc., vrij-T4 Ziekte v. Graves ☐ anti-TSH-receptor-antistoffen Controle therapie hypo-/hyperthyreoïdie (combither.) ☐ TSH, vrij-T4 Soa

☐ Chlamydia (cervix-/urethra-uitstrijk: y met klachten) ☐ Chlamydia (urine: z 1e straals-urine, y zonder klachten) ☐ Gonorroe (uitstrijk cervix en urethra bij y) ☐ Gonorroe (1e-straals urine bij z) ☐ HIV ☐ Hepatitis B ☐ Lues (controle) ☐ Lues (diagnostiek) ☐ Trichomonas (fluor) ☐ Herpes (uitstrijk) Subfertiliteit

☐ Sperma-onderzoek: zie instr. lab. ☐ CAT: chlamydia IgG-antistoffen TIA

☐ Glucose (nn) ☐ Chol./HDL-chol.-ratio ☐ Bezinking (bij amaurosis fugax) Urineweginfecties

Diagnostiek ☐ nitriet (indien negatief: sediment of dipslide) ☐ dipslide/kweek met resistentiebepaling (gecompl.UWI; persist. kl.bij ongecompl.UWI) Controle ☐ nitriet ☐ dipslide/kweek (zwangeren, kinderen)

17

18

Probleemgericht aanvraagformulier

Zwangerschap

Prenatale screening ☐ ABO-, RhD bloedgroep, irr. antistoffen HBsAg, lues, HIV ☐ Hb(vervolgdiagnostiek afh. van uitslag): ☐ pariteit: ☐ à terme datum: Op indicatie ☐ Rubella (indien niet gevaccineerd) Bij bestaande of anamnestische schildklierfunctiest. ☐ TSH, vrij-T4 ☐ TSH-R-antistoftiter (bij hyperthyreoïdie) Aanvullende informatie Overige onderzoeken

Relevante klinische gegevens en opmerkingen: