Huisartsenmodule. Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn. Werkmateriaal voor huisartsengroepen

Huisartsenmodule

Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn Werkmateriaal voor huisartsengroepen

Colofon Auteur ir. Bert Schouten MPH, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Met medewerking van Paul Geels, specialist ouderengeneeskunde, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Judy ten Have, landelijk coördinator EL-GGZ, LVG Florijn Jonkers-Jacobi, huisarts, NHG drs. Henriëtte van der Kwaak-van Hout, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik dr. Marjorie Nelissen-Vrancken, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Max Sonnen, psychiater, Altrecht GGZ Utrecht drs. Marga de Wit, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Ruud Wittgen, huisarts, Praktijkondersteuning Zuidoost Brabant Illustratie Len Munnik december 2009 Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel 0888 800 400 fax 030 296 29 12 [email protected] www.medicijngebruik.nl

Inhoud

Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn 4 6 6 7 8

Inleiding Doel Toelichting Programma Uitvoering

10 14 20 21 30 32 36

Bijlagen 1 Huiswerkopdrachten 2 Toelichting niet-medicamenteuze basisbehandelingen 3A Stellingen 3B Toelichting stellingen 4 Voorbeeldafspraken 5A Handreiking afstemming depressiezorg in de eerste lijn 5B Zorgaanbod eerstelijns zorgverleners

38

Literatuur

Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

3

Materiaal voor een overleg over optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn Tip Deelname van de praktijkonder-

Inleiding Deze module is bedoeld voor u als voorbereider(s) van het huisartsenoverleg. De module bevat werkvormen voor een bijeenkomst van anderhalf uur.

steuner GGZ aan het huisartsenoverleg over depressie is zeer zinvol. Nodig deze medewerker(s) dan ook uit. Ook kunt u overwegen om een kaderhuisarts GGZ en andere relevante eerstelijns zorgverleners zoals eerstelijns psychologen of

U gebruikt deze module voor het bespreken van de algemene principes rondom: w diagnosestelling depressie w behandeling volgens de 'stepped care' methode w behandelmogelijkheden en de organisatie van de depressiezorg in de eerstelijn.

maatschappelijk werkers - uit te nodigen.

Tip Als vervolg op deze module raden wij

Het programma in deze module legt de basis voor een optimale depressiezorg. U bespreekt de 'stepped care' methode bij depressie en de niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden. U wisselt ervaringen uit over het lokale aanbod van deze behandelmogelijkheden. Verder maakt u afspraken over de organisatie van de depressiezorg in de eerste lijn en de wijze van afstemmen met relevante zorgverleners.

u aan de FTO-module 'Optimaliseren medicamenteuze behandeling van depressie' te behandelen. Deze module besteedt aandacht aan het voorkómen van vroegtijdig stoppen

Huisartsen en praktijkondersteuners GGZ - die individueel met de aandachtspunten van deze module aan de slag willen - kunnen deelnemen aan de nascholing 'Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn'. Zie voor meer informatie de website www.medicijngebruik.nl.

bij gebruikers van antidepressiva door het verbeteren van de patiëntenvoorlichting en bevorderen van de therapietrouw.

4

De inhoudelijke informatie is voornamelijk gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009). Voor meer inhoudelijke informatie verwijzen wij u naar de literatuur in de literatuurlijst achter in deze uitgave.


Wij hopen dat deze huisartsenmodule Deze module is onderdeel van de serie 'Depressie' die bestaat uit de volgende

aan uw wensen voldoet. Wij horen

uitgaven:

het echter graag als u suggesties

w Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn, module voor huisartsenoverleg

heeft voor verbetering. Zo kunnen wij

w Optimaliseren medicamenteuze behandeling van depressie, FTO-module

onze materialen verbeteren en u de

w Patiëntenfolder 'Somber of depressief ……. en dan?'

hoogste kwaliteit leveren. Mail uw reactie naar

De serie is gericht op huisartsen, praktijkondersteuners GGZ en apothekers die de

[email protected].

zorg en behandeling van depressieve patiënten willen optimaliseren in hun eigen praktijk. De serie is ontwikkeld in het kader van het landelijke project 'Implementatie richtlijnen depressie' van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik en heeft als doel het optimaliseren van de zorg en behandeling van depressieve patiënten in de eerstelijn. De serie sluit aan op de Doorbraakprojecten Depressie 1 en 2 van het Trimbos-instituut (zie www.trimbos.nl) en op de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009). Belangrijke aandachtspunten zijn: w toepassen van 'stepped care' methode (meer basisinterventies en minder antidepressiva bij patiënten met lichte depressie) w bevorderen van therapietrouw (betere patiëntenvoorlichting en voorkomen van vroegtijdig stoppen bij gebruikers van antidepressiva)


5

Huisartsenoverleg Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

Overbehandeling met antidepressiva? Antidepressiva worden veelvuldig toegepast. Vooral het gebruik van serotonineheropnameremmers (SSRI's) - middelen die de huisarts in ongeveer 55% van de gevallen voorschrijven voor depressie - is de afgelopen decennia sterk gestegen. Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat veel mensen met de diagnose depressie meteen een behandeling met antidepressiva krijgen, ongeacht de ernst van de depressie (Volkers et al., 2005). Huisartsen schrijven ongeveer even vaak antidepressiva voor bij lichte depressies als bij

Doel De deelnemers w weten depressies te onderscheiden van angstklachten w weten het onderscheid tussen lichte en ernstige depressies w kennen de 'stepped care' methode en de achtergronden w kennen de behandelmogelijkheden bij een lichte depressie w wisselen ervaringen uit over deze behandelmogelijkheden w maken afspraken over het toepassen van de 'stepped care' methode, de behandeling van lichte depressie en het optimaliseren van de organisatie van de depressiezorg in de eerste lijn

ernstige depressies. Aangezien patiënten met een lichte depressie niet (direct) in aanmerking komen voor antidepressiva, mogen we concluderen dat bij patiënten met een lichte depressie veelal sprake is van overbehandeling met antidepressiva.

Toelichting De zorg voor depressieve patiënten kent een aantal problemen. Deze problemen hebben enerzijds te maken met de diagnostiek, behandeling en onvoldoende toepassing van de richtlijnen. Anderzijds hebben ze te maken met onvoldoende samenwerking en organisatie in de depressieketen. Zo vindt de huisarts het vaak moeilijk een depressie te onderscheiden van andere stoornissen met overlappende verschijnselen zoals angst, pijn en overspanning. Als er sprake is van een depressie maakt de huisarts niet altijd onderscheid tussen ernstige en lichte depressies. Hierdoor krijgen patiënten met een lichte depressie te vaak antidepressiva in plaats van effectieve niet-medicamenteuze basisbehandelingen als eerste stap in de behandeling (zie kader 'Overbehandeling met antidepressiva?').

6


Dit kan niet alleen het gevolg zijn van onvoldoende bekendheid en ervaring met deze behandelmogelijkheden, maar ook met verwijsproblematiek naar andere hulpverleners in de eerstelijn. Het toepassen van de 'stepped care' methode levert een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de samenwerking en afstemming tussen zorgaanbieders (Meeuwissen en Van Weeghel, 2003). De huisarts moet dan wel onderscheid maken tussen lichte en ernstige depressies. Dit bepaalt namelijk het bijpassende niveau van de behandeling. Dit betekent voor patiënten met een lichte depressie dat zij niet (direct) in aanmerking komen voor antidepressiva, maar de keuze hebben uit een pakket niet-medicamenteuze basisbehandelingen als eerste stap van hun behandeling. Verschillende zorgverleners in de eerste lijn bieden deze behandelingen aan. Depressiezorg is dan ook ketenzorg waarin de patiënt de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste hulpverlener krijgt. In de praktijk ontbreekt het nogal eens aan ketengerichte organisatiestructuren en een duidelijke regie op de aansluiting tussen zorgaanbieders. Uit de doorbraakprojecten 'Depressie' van het Trimbos-instituut (Henkelman et al., 2006) blijkt het belang van het maken van multidisciplinaire regionale of lokale afspraken over de inhoud en de organisatie van de zorg.

Versterking eerstelijns GGZ en de rol van de huisarts Een groot deel van de zorgvraag in de huisartsenpraktijk betreft psychische, psychosociale of psychosomatische klachten. Depressieve klachten behoren tot de meest gepresenteerde klachten in de praktijk (Van der Linden et al., 2004). Het aantal mensen met psychische klachten dat een beroep doet op de huisarts, groeit en zal blijven groeien als gevolg van de vergrijzing. GGZ is en blijft een belangrijk taakgebied van de huisarts. Hierbij speelt het voorkómen van medicalisering, preventie van psychische stoornissen en het bevorderen van zelfredzaamheid een grote rol (NHG-standpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg: GGZ in de huisartsenzorg, 2007). Om de zorg voor psychische problemen in de toekomst toegankelijk te houden werkt men steeds meer aan versterking van de eerstelijns GGZ. In de afgelopen jaren zijn hiervoor al een groot aantal activiteiten gestart. Belangrijkste doelen hierbij waren kwaliteitsverbetering van het handelen van huisartsen in de GGZ, samenwerking binnen de eerstelijn (huisarts, algemeen maatschappelijk werk en eerstelijns psycholoog) en samenwerking tussen eerstelijns en gespecialiseerde GGZ. Recent heeft de overheid verdere maatregelen genomen om de verwachte toename van de psychische problematiek in de eerste lijn op te vangen. Deze ontwikkelingen maken herpositionering van de huisarts in de eerstelijns GGZ en met name de depressiezorg noodzakelijk. Het gaat hierbij om de invulling van basistaken, uitbreiding dan wel overname van tweedelijns taken en uitbreiding van taken op het gebied van preventie. In 2008 zijn de kosten van consultatie en kortdurende psychologische behandeling van de AWBZ overgeheveld naar de zorgverzekering. De zorg van de eerstelijns psycholoog maakt daarmee deel uit van de basisverzekering. Hiermee beoogt de overheid marktwerking. Diverse partijen kunnen eerstelijns GGZ gaan aanbieden. Voor de huisartsenvoorziening kan dit een stimulans zijn om het basisaanbod eerstelijns GGZ verder te ontwikkelen. Ook is in 2008 de nieuwe functie van praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ ingevoerd. Deze praktijkondersteuner GGZ richt zich op ondersteuning van de huisarts bij de zorg voor patiënten met psychische problemen.

Programma

In april 2009 heeft het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) bekend gemaakt dat niet-medicamenteuze behandelingen bij depressie voor vergoeding in aanmerking komen. Bij artsen en patiënten bestond voorheen grote onduidelijkheid over de vergoeding van deze behandelingen. Hierdoor maakte slechts een klein deel van de patiënten gebruik van de mogelijkheden. Door de nieuwe maatregel hoopt en verwacht het CVZ dat het aantal niet-medicamenteuze handelingen sterk zal toenemen.

5 minuten Inleiding en doel 25 minuten Stellingen 20 minuten Niet-medicamenteuze basisbehandelingen 15 minuten Eigen beleid in beeld 20 minuten Afspraken maken 5 minuten Afsluiting


7

Uitvoering Voor de bijeenkomst w Bereid de bijeenkomst vier tot vijf weken van tevoren voor (twee huisartsen). Bekijk het programma en de werkwijze van de bijeenkomst en maak afspraken over de taakverdeling tijdens de bijeenkomst. w Verdiep u van tevoren in de materie. De multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009), de bijlage 2, 3B, 4, 5A en 5B en de literatuurlijst bieden u daarvoor aanknopingspunten. w Bestudeer - indien relevant lokale en regionale afspraken en richtlijnen en bekijk de verschillen met de multidisciplinaire richtlijn. w De PowerPoint-presentatie die bij deze FTO-module hoort, is te bestellen via de webshop op www.medicijngebruik.nl. w Stuur uiterlijk twee weken voor de bijeenkomst een uitnodiging met het doel en agenda van het huisartsenoverleg naar alle deelnemers. Nodig ook de praktijkondersteuners GGZ uit voor dit overleg. Nodig eventueel ook

8

w

w

w

w w

andere relevante zorgverleners zoals eerstelijnspsychologen en maatschappelijk werkers - uit. Indien u inhoudelijke ondersteuning over depressie wenst, nodig dan ook de kaderhuisarts GGZ uit uw regio uit. Stuur de huisartsen tevens de huiswerkopdrachten (bijlage 1) en het overzicht 'Toelichting nietmedicamenteuze basisbehandelingen' (bijlage 2). Bestudeer de voorbeeldafspraken uit bijlage 4. Maak een voorstel voor afspraken voor uw huisartsengroep. Maak hiervan kopieën. Kopieer bijlage 3A voor alle deelnemers. Wanneer er geen goed lopende netwerkstructuur in uw regio is, kopieer dan ook bijlage 5A en 5B voor alle deelnemers.

Tijdens de bijeenkomst Inleiding en doel (5 min) w Leid de bijeenkomst in met behulp van de tekst onder 'Doel' en 'Toelichting'.


Stellingen (25 min) w Deel bijlage 3A uit en laat de deelnemers de stellingen in tweetallen bespreken in ongeveer vijf minuten. w Inventariseer per stelling de standpunten. w Bediscussieer de overwegingen bij elk standpunt. Gebruik hierbij de toelichting van bijlage 3B. w Noteer welke aspecten de deelnemers in de praktijk kunnen verbeteren (bijvoorbeeld het stellen van de diagnose of het vaststellen van de ernst van de depressie). w Vraag na bespreking van alle stellingen of de deelnemers zich kunnen vinden in de 'stepped care' methode. Niet-medicamenteuze basisbehandelingen (20 min) w Inventariseer aan de hand van huiswerkopdracht 1 (bijlage 1) de ervaringen met nietmedicamenteuze basisbehandelingen. Bespreek per behandeling of en door wie deze wordt aangeboden, voor welke groepen patiënten de interventie geschikt is en wat de ervaringen ermee zijn. w Bespreek of het aanbod verruimd of verbeterd moet worden en bepaal wat hiervoor moet gebeuren. Denk hierbij aan het verruimen van het aanbod vanuit de huisartsenpraktijk en verdere afstemming met andere eerstelijns zorgverleners. Zie ook de voorbeeldafspraken van bijlage 4. w Alternatieve werkvorm: binnenring - buitenring. Zie kader op pag. 9 voor werkwijze.

Eigen beleid in beeld (15 min) w Inventariseer aan de hand van huiswerkopdracht 2 (bijlage 1) de resultaten per huisarts. w Bespreek op basis van deze inventarisatie de meest opvallende zaken en verbeterpunten.

Binnenring - buitenring w Maak twee cirkels met stoelen tegenover elkaar. Iedere deelnemer wisselt informatie uit met de persoon tegenover zich. w Geef aan dat de deelnemers de ervaringen met de niet-medicamenteuze basisbehandelingen in meerdere rondes bespreken en dat bij elke ronde één

Maken van afspraken (20 min) w Deel uw voorstel voor afspraken uit en presenteer de afspraken een voor een. w Vraag per afspraak of de deelnemers zich kunnen vinden in de afspraak, bijbehorende acties en resultaatdoelstelling. w Leid de discussie. Grijp daarbij zo nodig terug op gesignaleerde knelpunten en afspraken eerder in de bijeenkomst (bij bespreken stellingen rondom 'stepped care' methode en aanbod nietmedicamenteuze basisbehandelingen). Pas de voorgestelde afspraak waar nodig aan. w Maak zo nodig een vervolgafspraak voor het opstarten van een multidisciplinair netwerk voor de eerstelijns depressiezorg. Deel hierbij bijlage 5A en 5B uit.

behandeling centraal staat. w Laat de deelnemers in de binnenkring vertellen wat hun ervaringen zijn met de eerste behandeling. Laat de buitenkring vragen stellen. w Laat na twee minuten enkele mensen samenvatten wat de ander heeft verteld. w Draai vervolgens door en wissel van binnen- en buitenring. w Laat de deelnemers in de binnenkring vertellen wat hun ervaringen zijn met de tweede behandeling. Etc. w Eindig met een algemeen rondje ervaringen met niet-medicamenteuze basisbehandelingen.

Voorbeeld evaluatieprogramma Gemaakte afspraken (10 min) w Presenteer kort de gemaakte afspraken, acties en resultaatdoelstellingen. w Vraag de deelnemers naar hun ervaringen (succesfactoren en knelpunten). w Laat de deelnemers - voorafgaand aan de presentatie van cijfers - een inschatting maken van de mate waarin zij de resultaatdoelstellingen behaald hebben (bijvoorbeeld het percentage patiënten met een depressie dat binnen zes maanden hersteld is).

Afsluiting (5 min) w Neem alle afspraken op in het verslag. w Maak afspraken over het vervolg FTO over het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling. Spreek een datum af en stel vast wie de voorbereiders zijn. w Spreek ook een datum af voor de gezamenlijke evaluatie van de afspraken in dit overleg en in het vervolg FTO. In nevenstaand kader vindt u een voorbeeldprogramma voor de evaluatie. w Sluit de bijeenkomst af.

w Ga na in hoeverre de resultaatdoelstellingen zijn gehaald. Knelpunten (10 min) w Inventariseer de knelpunten (vooral bij niet gehaalde resultaatdoelstellingen). w Bedenk oplossingen voor de gevonden knelpunten. w Bepaal of u de gemaakte afspraken moet bijstellen. Vaststellen nieuwe afspraken (5 min) w Formuleer nieuwe afspraken en (resultaat)doelstellingen en pas de bijbehorende acties aan. Afsluiting (5 min) w Stel een datum vast voor de evaluatie van de nieuwe afspraken. w Neem alle afspraken op in het verslag.


9

Bijlage 1

Huiswerkopdrachten

Ter voorbereiding op het huisartsenoverleg over depressiezorg vragen wij u onderstaande twee huiswerkopdrachten te maken en de resultaten mee te nemen naar het overleg. Opdracht 1 Ervaringen met niet-medicamenteuze basisbehandelingen Geef in het schema op pagina 11 aan: w welke niet-medicamenteuze basisbehandelingen u aanbiedt of naar doorverwijst bij de behandeling van patiënten met een lichte depressie w wie deze behandelingen uitvoeren w voor welke patiënten u deze behandelingen geschikt acht w welke ervaringen u hiermee heeft Geef ook aan welke interventies u mist in het lokale/regionale aanbod.

10


BIJLAGE 1 HUISWERKOPDRACHTEN

Nietmedicamenteuze basisbehandeling*

Maak ik wel/niet gebruik van

Door welke zorgaanbieder

Voor welke patiënten

Ervaringen/ opmerkingen

Psycho-educatie (patiëntenvoorlichting)

Actief volgen

Dagstructurering

Bibliotherapie, zelfhulp, zelfmanagement bijvoorbeeld via internet

Praktische en steunend structurerende begeleiding

Fysieke inspanning, lichamelijk activiteit, running therapie

Kortdurende behandeling (KDB), Problem Solving Therapie (PST)

Andere interventies: w w w * zie bijlage 2 voor beschrijvingen van de niet-medicamenteuze basisbehandelingen


11


Opdracht 2 Eigen beleid in beeld Deze opdracht geeft u een beeld van uw eigen beleid in de praktijk. Welke soorten behandeling past u toe bij depressie en wat is daarvan het resultaat? Door analyse van uw beleid en de resultaten daarvan krijgt u inzicht wat goed gaat en wat beter kan bij de behandeling van patiënten met een depressie. a. Zoek in uw HIS de laatste tien patiënten waarbij u langer dan drie maanden geleden de diagnose depressie (P76) of somberheidklachten (P03) heeft vastgesteld. b. Ga voor deze patiënten na welke behandeling zij gehad hebben en wat het resultaat daarvan is. Noteer deze gegevens in de tabel op de volgende pagina. c. Wat valt u op na het invullen van de tabel?

d. Wat gaat goed en wat kan volgens u beter?

12


Medicatie ja/nee

Nietmedicamenteuze basisbehandelingen* door andere eerstelijns zorgverleners

w licht w ernstig w onbekend

Nietmedicamenteuze basisbehandelingen* in eigen huisartsenpraktijk

Beleid

Ernst depressie Verwezen naar tweede lijn

Anders **

* Niet-medicamenteuze basisbehandelingen (zie bijlage 2) kunt u onderverdelen in: 1 = basisinterventies = voorlichting, actief volgen, dagstructurering 2 = eerstestapsinterventies = bibliotherapie, zelfhulp, praktische en steunend structurerende begeleiding, fysieke inspanning 3 = tweedestapsinterventies = problem solving therapie, kortdurende behandeling ** Denk bijvoorbeeld aan psychotherapie (cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie) in eerstelijn

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Patiënt w hersteld w nog in behandeling w uit beeld

Resultaat behandeling

Opmerkingen



13

Bijlage 2 Tip De smartcard 'Depressie' van het Trimbos-instituut bevat een helder en duidelijk overzicht van de basis-

Toelichting nietmedicamenteuze basisbehandelingen Deze bijlage bevat een overzicht van de basisinterventies, eerstestapsinterventies en tweedestapsinterventies bij de behandeling van depressie (multidisciplinaire richtlijn Depressie, 2009). U kunt deze interventies ook soms echter onder een andere naam - vinden in de materialen van het Trimbos-instituut (zie www.trimbos.nl).

interventies en de eerste en tweedestapsinterventies bij depressie. Deze

1. Basisinterventies

smartcard kunt u opnemen in uw klapper met samenvattingkaarten van de NHG-standaarden. U kunt de smartcard online bestellen via www.trimbos.nl.

De basiszorg bij alle patiënten met een depressie bestaat uit: w samen met de patiënt het probleem formuleren en een behandeling kiezen w aanbieden van psycho-educatie w dagstructurering w aandacht voor de omgeving w monitoren van het beloop en de behandeling - indien nodig- aanpassen w aanbieden van terugvalpreventie w aandacht voor re-integratie Hieronder vindt u een verdere uitwerking van enkele onderdelen van de basiszorg. a. Psycho-educatie (patiëntenvoorlichting) Wat houdt het in? U informeert de patiënt en diens omgeving over de verschijnselen die horen bij het ziektebeeld, de complexiteit en het wisselende beloop van depressie. Ook de behandelmogelijkheden volgens de 'stepped care' methode, het belang van therapietrouw en de risico's op terugval of herhaling van een depressieve episode komen aan bod. Belangrijk hierbij is dat de patiënt u goed en tijdig informeert over hoe het gaat en over de effectiviteit van de behandeling, zodat u samen met de patiënt de behandeling - zo nodig - tijdig aanpast. U moet de informatie bij herhaling aanbieden, afhankelijk van de noodzaak of de behoefte van de patiënt. Het gaat hierbij om voorlichting als zelfstandige interventie. Wat is het doel? w Bevorderen van begrip en inzicht in het ziektebeeld bij de patiënt en diens omgeving. w Geven van duidelijkheid aan de patiënt over wat hij zelf kan doen en motiveren van patiënt hiervoor. w Komen tot een weloverwogen behandelovereenkomst (patiënt wordt partner in de behandeling). w Bevorderen van acceptatie van de ziekte en kwetsbaarheid bij de patiënt en diens omgeving en daarmee een grotere autonomie van de patiënt. Voor welke patiënten is het geschikt? Alle patiënten met een depressie die voor behandeling in aanmerking kunnen komen of die in behandeling zijn, maar onvoldoende kennis beschikken over

14


BIJLAGE 2 TOELICHTING NIET-MEDICAMENTEUZE BASISBEHANDELINGEN

het ziektebeeld. Het is belangrijk om niet alleen de patiënt voor te lichten, maar ook de naasten zoals partner, familieleden en vrienden.

Relevante verwijsbronnen Patiëntenorganisaties w Depressie Vereniging (www.depressie.org) w Stichting Pandora (www.stichtingpandora.nl) Familieorganisatie w Labyrint-in-perspectief (www.labyrint-in-perspectief.nl) Overige websites w www.mentaalvitaal.nl (vanaf voorjaar 2010) w www.noad.nl w www.psychischegezondheid.nl/ depressiecentrum w www.trimbos.nl w www.kiesbeter.nl w www.sportiefbewegen.nl

Wie biedt dit aan? Alle hulpverleners. Zij kunnen hierbij verwijzen naar patiëntenverenigingen, organisaties voor familieleden en informatie op internet. b. Actief volgen Wat houdt het in? U volgt het dagelijks functioneren in meerdere gesprekken met de patiënt en met behulp van een scorelijst. Op basis hiervan evalueert u het beloop van de klachten en stelt het behandelbeleid vast. Vervolgens volgt u de toestand van de patiënt nauwkeurig en monitort de symptomen van de patiënt actief. Bij verandering van de symptomen - bijvoorbeeld bij verslechtering van het beeld - stelt u de interventie bij. Controle vindt minimaal eens in de zes weken plaats. Een bijzondere vorm van actief volgen is 'watchful waiting'. Bij deze basisinterventie volgt u de patiënt actief, maar u biedt geen aanvullende eerstestaps- of tweedestapsinterventie aan. Wat is het doel? w Het herstellen van de patiënt op een wijze die voor de patiënt het minst belastend is. w Het voorkomen van overbehandeling. Voor welke patiënten is het geschikt? w Bij patiënten met een lichte depressieve stoornis komt in de eerste drie maanden 'watchful waiting' in aanmerking. Meer dan de helft van de patiënten herstelt namelijk spontaan. w Alle depressieve patiënten dient u actief te volgen. Wie biedt dit aan? Alle hulpverleners. c. Dagstructurering Wat houdt het in? U helpt de patiënt om de dag structuur te geven, de dag in te vullen op een zinvolle manier. De patiënt gaat daardoor sociaal en geestelijk beter functioneren. De aanpak van de dagstructurering is individueel gericht, uitgaande van de mogelijkheden en interesses van de patiënt. Wat is het doel? w Beter sociaal en geestelijk functioneren van de patiënt. Voor welke patiënten is het geschikt? w Alle patiënten met de diagnose depressie. Wie biedt dit aan? Onder andere praktijkondersteuners, psychologen, thuiszorgorganisaties, algemeen maatschappelijk werkers en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen.


15


2. Eerstestapsinterventies Mogelijke eerstestapsinterventies bij patiënten met een lichte depressie zijn: w bibliotherapie, zelfhulp of zelfmanagement w praktische en steunend structurerende begeleiding w fysieke inspanning Hieronder vindt u een verdere uitwerking van eerstestapsinterventies.

Tip

a. Bibliotherapie, zelfhulp, zelfmanagement

Combineer zelfhulp met een andere

Wat houdt het in? Hulp in de vorm van schriftelijk of audiovisueel materiaal (bijvoorbeeld via internet) waarin een gestandaardiseerde behandelvorm gedetailleerd is beschreven. De patiënt kan deze min of meer zelfstandig - met minimale ondersteuning van professionele hulpverleners - uitvoeren.

vorm van therapie. De uitval bij bijvoorbeeld internettherapie is groot, waardoor een combinatie met gesprekstherapie zinvol lijkt.

Wat is het doel? Afhankelijk van de aangeboden cursus. Voorbeeld: Het doel van de zelfhulpcursus 'In de put, uit de put; zelf depressiviteit overwinnen' (Trimbos-instituut) is het aanleren van vaardigheden om de negatieve spiraal van depressieve klachten te doorbreken en daarmee de klachten te verminderen en verergering van de klachten te voorkomen. Voor welke patiënten is het geschikt? Alle patiënten die voldoende gemotiveerd zijn om de cursus te volgen en iets aan de klachten te veranderen en die voldoende capaciteiten hebben om de cursus te volgen. Wie biedt dit aan? Diverse aanbieders. Voorbeelden: w Zelfhulpcursus 'In de put, uit de put; zelf depressiviteit overwinnen' (Trimbos-instituut; aangeboden door diverse regionale GGZ hulpverleners en instellingen). w Lewinsohn PM, Cuijpers P. In de put, uit de put. Zelf depressiviteit overwinnen. Utrecht: Trimbos-instituut (ISBN 9789055740468). w Online cursus 'Grip op je dip', voor jongeren tussen de 16 en 25 jaar. Zie www.gripopjedip.nl. w Online cursus 'Kleur je leven' (Trimbos-instituut). Zie www.kleurjeleven.nl. w Cliëntgestuurde cursus 'Herstellen doe je zelf' (neem voor meer informatie en voor het bestellen van de cursusboeken contact op met Evelien Brouwers via [email protected]). w Online cursus 'Alles onder controle', voor jongeren tussen 12 en 18 jaar met angsten en depressieve gevoelens. Zie www.allesondercontrole.nu. b. Praktische en steunend structurerende begeleiding Deze vorm van behandeling noemt men ook activerende begeleiding, psychosociale interventie of counseling.

16



Praktische begeleiding Wat houdt het in? Dit bestaat uit sociaal-psychiatrische of maatschappelijke begeleiding voor problemen die een combinatie zijn van materiële en immateriële problemen. De omgeving speelt vaak een belangrijke rol bij deze problemen. Deze betrekt u ook bij de behandeling. w De interventies zijn laagdrempelig, zonder voorwaarden vooraf en toegankelijk zonder verwijzing. w Het sociaal functioneren van patiënten of de wisselwerking van patiënten met hun sociale omgeving staat centraal. Wat is het doel? Het voorkomen, herstellen of draaglijk maken van verlies of gebrek aan controle over belastende omstandigheden, zoals de verzorging van het gezin, financiële problemen, lichamelijke ziekte of psychosociale klachten (waaronder eenzaamheid). Een specifiek doel kan bijvoorbeeld zijn dat de patiënt effectiever gebruikt maakt van regelingen en voorzieningen, waardoor problemen met instanties zijn voorkomen, zijn opgelost of niet escaleren. Voor welke patiënten is het geschikt? Patiënten met een depressie die praktische problemen hebben, zoals het verwerven van inkomen, wettelijke regelingen of budgetteren. Wie biedt dit aan? Onder andere algemeen maatschappelijk werkers, huisartsen, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en eerstelijnspsychologen. Goede samenwerking tussen partners is hierbij van belang. Denk hierbij aan welzijnsinstanties, sociale dienstverlening, belastingdienst, studiefinanciering, werkgevers en thuiszorginstelling. Steunend structurerende begeleiding Wat houdt het in? Steunend structurerende gesprekken zijn gericht op het aanbrengen van structuur en regelmaat. Wat is het doel? Het doel hiervan is een betere hantering van de depressieve klachten door de patiënt. De gesprekken kunt u gebruiken om de patiënt te motiveren tot psychotherapie of een andere behandelvorm. Voor welke patiënten is het geschikt? Patiënten die onvoldoende kunnen profiteren van de behandeling, bijvoorbeeld door gebrek aan motivatie of inzicht of een onvoldoende stabiele omgeving.


17


Wie biedt dit aan? Onder andere algemeen maatschappelijk werkers, huisartsen, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen en eerstelijnspsychologen. Goede samenwerking tussen partners is hierbij van belang. Denk hierbij aan welzijnsinstanties, sociale dienstverlening, belastingdienst, studiefinanciering, werkgevers en thuiszorginstelling. c. Fysieke inspanning, lichamelijk activiteit, running therapie Wat houdt het in? Een behandeling met fysieke inspanning met een frequentie van twee tot drie keer per week gedurende zes tot zestien weken. De fysieke inspanning kan gericht zijn op: w uithoudingsvermogen (running therapie) w fysieke training (wandelen en krachttrainingen) w relaxatie (ontspanningsoefeningen). Wat is het doel? Het geven van energie en het bevorderen van de genezing. Lichamelijke activiteit versterkt de lichamelijke conditie en het voelen daarvan geeft energie. Daarnaast worden verschillende zintuigen aangesproken en wordt het sociale contact gestimuleerd. Dit alles bevordert de genezing. Voor welke patiënten is het geschikt? Alle depressiepatiënten. Lichamelijke activiteit werkt bij verschillende ernst van depressie en wordt aanbevolen vanaf de eerste fase van behandeling. Ter motivering en om de regelmaat te bevorderen dient de inspanning aangepast te zijn aan de leeftijd en belangstelling. Wie biedt dit aan? De patiënt kan dit zelf oppakken, eventueel bij sportscholen, sportverenigingen of dansscholen. Ook fysiotherapeuten kunnen hierin begeleiden. 3. Tweedestapsinterventies Mogelijke tweedestapsinterventies bij patiënten met een lichte depressie zijn: w kortdurende behandeling w probleemoplossende therapie (PST) Hieronder vindt u een verdere uitwerking van deze tweedestapsinterventies. a. Kortdurende behandeling (KDB), probleemoplossende therapie (PST) Wat houdt het in? Een behandeling met een beperkte inzet van therapeutische middelen. Hierbij kunt u gebruik maken van tot in detail uitgewerkte gespreksmodellen. De behandeling richt zich op het bevorderen of herstellen van de competentie van de patiënt in het omgaan met problemen en het gebruiken van sociale steun zodat deze in staat is weer richting aan het eigen leven te geven. De mogelijkheden van de patiënt zijn een belangrijk uitgangspunt. 18



Voorbeelden zijn: w intake bij diffuse problematiek w vijfgesprekkenmodel w ultrakorte behandeling voor patiënten met enkelvoudige klachten w probleemoplossende therapie (PST) Wat is het doel? Behandeldoelen kunnen zijn: w probleemverheldering w bereiken van een concrete focus, beperken van het probleem w reduceren van klachten w voorkomen van escalatie w herstellen competentie en zelfredzaamheid w opheffen stagnatie w bieden van hoop w toename acceptatie van de situatie w motiveren voor vervolgbehandeling. Voor welke patiënten is het geschikt? Depressieve patiënten die gemotiveerd zijn en een voorkeur hebben voor een kortdurende behandeling. Ze moeten in staat zijn om een werkrelatie aan te gaan met de hulpverlener en redelijk ingebed zijn in een sociaal netwerk. Wie biedt dit aan? Onder andere huisartsen, eerstelijnspsychologen en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen.


19

Bijlage 3A

20

Stellingen

1. Ik vind het als huisarts moeilijk om depressie als ziekte te onderscheiden van somberheidklachten die mogelijk van voorbijgaande aard zijn.

q mee eens q oneens

2. Ik vind het als huisarts moeilijk om depressie te onderscheiden van een angststoornis.

q mee eens q oneens

3. Ik stel de ernst van de depressie vast aan de hand van het aantal depressiegerelateerde symptomen.

q mee eens q oneens

4. Ik kwantificeer de klachten die wijzen op een depressie met behulp van een scorelijst, zoals bijvoorbeeld de Patient Health Questionnaire (PHQ), Beck Depression Inventory (BDI), Geriatric Depression Scale (GDS) of Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL).

q mee eens q oneens

5. Bij de behandeling van een depressie handel ik volgens de 'stepped care' methode.

q mee eens q oneens

6. Als ik een depressie diagnosticeer, schrijf ik in de meerderheid van de gevallen een antidepressivum voor.

q mee eens q oneens

7. Ik vind het belangrijk dat de huisartsenpraktijk - en niet andere eerstelijns zorgverleners - de regie over de behandeling van een depressieve patiënt heeft.

q mee eens q oneens


Bijlage 3B

De informatie in deze bijlage is

Toelichting stellingen

Stelling 1 Ik vind het als huisarts moeilijk om depressie als ziekte te onderscheiden van somberheidklachten die mogelijk van voorbijgaande aard zijn.

afkomstig uit de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009), tenzij anders aangeven.

Diagnostiek bij psychische problematiek is geen eenmalige vaststelling van wat er met een patiënt aan de hand is. Het is een zich herhalende activiteit, die steeds nieuwe informatie op kan leveren. Dit kan leiden tot een aanpassing of bijstelling van een eerder opgestelde werkhypothese en van een eerder geformuleerd behandelplan.

Tip Begin niet direct met behandelen als u de diagnose depressie stelt. Maak een vervolgafspraak en herhaal de diagnostiek. U vermindert dan het aantal fout-positieve diagnoses tot ongeveer 25 procent op pure klinisch epidemiologische gronden (van Weert, 2009).

Stellen van de diagnose In de anamnese vraagt u als huisarts naar ingrijpende gebeurtenissen in het verleden. Ook informeert u naar de levens- en werkomstandigheden en eventuele veranderingen daarin. Daarbij houdt u er rekening mee dat een sombere, depressieve stemming ook een tijdelijke, normale reactie kan zijn op teleurstelling of verlies. Depressie kent volgens de DSM-IV criteria een negental symptomen: 1. depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag 2. duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag 3. duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename 4. slapeloosheid of overmatig slapen, bijna elke dag 5. psychomotorische agitatie of remming, bijna elke dag 6. moeheid of verlies van energie, bijna elke dag 7. gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, bijna elke dag 8. verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid, bijna elke dag 9. terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen zijn gemaakt, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen De eerste twee symptomen zijn kernsymptomen van een depressie. U kunt als huisarts de diagnose depressie stellen als vijf van de negen symptomen aanwezig zijn - waaronder ten minste een van de kernsymptomen gedurende minimaal twee weken. Overdiagnostiek en overbehandeling Het is belangrijk dat u mogelijke levensproblemen en rouwproblemen goed onderscheidt van depressieve stoornissen. Door de huidige manier van diagnosticeren van depressie medicaliseren huisartsen onnodig te veel episodes van 'normaal' menselijk leed (Stalenhoef, 2008). De huisarts stelt de diagnose depressie te vaak. De kans dat iemand een depressie heeft volgens de DSM-IV, is iets kleiner dan 50 procent als de huisarts een depressie vaststelt (van Weert, 2009).


21

BIJLAGE 3B TOELICHTING STELLINGEN

Tip Heeft u twijfel over de diagnostiek of (mogelijke) comorbiditeit, dan consulteer een specialist (psychiater, psychotherapeut, klinisch psycholoog).

Tip Wilt u zich via internet bijscholen over depressie? U kunt (tot 17 juni 2010) op internet de webcast 'Depressie' van het Trimbos-instituut volgen (zie www.trimbos.nl onder Implementatie Behandelrichtlijnen). De webcast behandelt de onderwerpen 'Diagnostiek en ernstbepaling' en 'Behandeling volgens stepped care'.

Onderdiagnostiek en onderbehandeling In de reguliere eerstelijnsgezondheidszorg ontdekt men slechts de helft van de patiënten met een depressieve stoornis. Veel mensen met depressieve klachten gaan namelijk niet naar de huisarts en blijven dus onbehandeld. Toch is screening op depressie in hoogrisicogroepen niet effectief. Dit heeft vooral te maken met de onwil van patiënten om een behandeling te accepteren voor een aandoening waarvoor ze niet naar de huisarts zijn gekomen. Het lijkt daarom zinvoller om aandacht te besteden aan het overtuigen van depressieve patiënten om 'evidence based' behandelingen te initiëren en daarna te continueren, dan energie te steken in het opsporen van onherkende depressies (Baas et al, 2009). Stelling 2 Ik vind het als huisarts moeilijk om depressie te onderscheiden van een angststoornis. U moet een depressie herkennen uit een klachtenpatroon dat kan behoren bij vele lichamelijke en psychische ziektebeelden. Dat is vaak niet makkelijk. Voorbeelden van psychische ziektebeelden in de differentiële diagnostiek zijn: w stressgerelateerde stoornissen, zoals spanningsklachten, overspanning (of aanpassingsstoornis) en burn-out w rouwreactie w angststoornissen w bipolaire stoornissen w schizofrenie of aanverwante psychotische stoornissen w beginnende dementie Wanneer u het moeilijk vindt om bepaalde ziektebeelden van elkaar te onderscheiden, kunt u gebruik maken van scorelijsten. Een voorbeeld is de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Deze scorelijst is geschikt voor de eerste lijn om onderscheid te maken tussen depressie, angst, overspanning en somatisatie. Een scorelijst kunt u in de huisartsenpraktijk dus gebruiken bij het screenen. Hierna moet u de klacht verder uitvragen om tot een diagnose te komen. Depressieve stoornissen en angststoornissen gaan vaak samen. Dus ook als u denkt dat er sprake is van een depressieve stoornis moet u altijd naar angst vragen. Er zijn namelijk aanwijzingen dat de combinatie van deze aandoeningen ernstiger en meer invaliderend is en ook minder goede behandelingsresultaten geeft dan een depressie of angststoornis afzonderlijk. Het is dan ook belangrijk dat u zorgvuldig vaststelt welke symptomen bij welke aandoening horen en wat de ernst ervan is (Sitsen, 2009). De overlappende symptomen bij depressie en angststoornissen bemoeilijken de diagnose. Veel depressies treden op in het verloop van een angststoornis en soms omgekeerd. De oorspronkelijke angststoornis is vaak aan het zicht onttrokken door schaamte en het vaak geslaagde vermijdingsgedrag. De depressieve klachten vallen daardoor het meeste op. In tabel 1 vindt u een overzicht van belangrijke overeenkomsten en verschillen tussen angstklachten, depressieve klachten en spanningsklachten.

22



Wanneer u depressieve klachten behandelt zonder rekening te houden met eventueel onderliggende angststoornissen, bestaat er grote kans op een recidief van de depressie. Wanneer er sprake is van een angststoornis als comorbiditeit bij depressie, dient u de angststoornis te behandelen volgens de multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (2009). Tabel 1 Belangrijke overeenkomsten en verschillen tussen angstklachten, depressieve klachten en spanningsklachten Depressieve klachten

Angstklachten

Spanningsklachten

Somber, geen lust/genieten Irreëel angstig, overbezorgd Besluiteloosheid, cynisme (secundair angstig) (secundair somber) lusteloos Niet kunnen Niets doen -> inactiviteit

Niet durven Vermijden -> inactiviteit

Onzeker

Minderwaardig voelen Concentratieverlies

Onzeker voelen Besluiteloos, twijfel -> secundair concentratieverlies

Prikkelbaar/emotioneel Concentratieproblemen Vergeetachtig, fouten maken

Doodswens

Bang om dood te gaan -> gedachten aan dood

Geremd (geagiteerd)

Onrustig, nerveus

Moeheid

Duizelig, benauwd -> secundair moe

Duizelig, moe

Doorslaap probleem, vroeg ontwaken

Inslaapprobleem

Slaapproblemen

Geen zin in seks

Geremde seks (angst voor controleverlies)

Seksuele problemen

Lichamelijke klachten

Spierpijn, hoofdpijn, pijn op de borst, hartkloppingen, maagpijn

Bron: persoonlijk overzicht M. Sonnen (mede gebaseerd op de NHG-patiëntenbrieven)

Stelling 3 Ik stel de ernst van de depressie vast aan de hand van het aantal depressiegerelateerde symptomen. De depressiegerelateerde symptomen zoals bij stelling 1 genoemd, zijn niet voldoende om de ernst van de depressie vast te stellen. Ze worden alleen gebruikt om de diagnose te kunnen stellen. Voor het vaststellen van de ernst van een depressie spelen, naast het aantal en de aard van de symptomen, ook de beloopkenmerken een belangrijke rol. Volgens de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009) kunt u de ernst van de depressie (licht versus (matig) ernstig) bepalen aan de hand van: w de mate waarin symptomen in significante mate (subjectief) lijden veroorzaken w beperkingen in het algemeen sociaal en maatschappelijk functioneren w aantal symptomen: bij vijf of zes symptomen lichte depressie, bij zeven of meer symptomen ernstige depressie w aard van de symptomen, met name psychotische kenmerken en suïcidaliteit w beloopkenmerken (duur van de depressieve episode, al dan niet optreden van stagnatie in het herstel, recidief) w comorbiditeit zoals een angststoornis, middelenafhankelijkheid of een Huisartsenmodule Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn

23


Tip De smartcard 'Depressie' van het Trimbos-instituut is een helder en duidelijk hulpmiddel bij het stellen van de diagnoses lichte en (matig) ernstige depressie. Deze smartcard

somatische aandoening. De multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009) maakt onderscheid in de volgende categorieën: w lichte depressieve episode, korter dan drie maanden bestaand w lichte depressieve episode, langer dan drie maanden bestaand w matige of ernstige depressieve episode, eerste episode w matige of ernstige depressieve episode, recidiverend

kunt u opnemen in uw klapper met samenvattingkaarten van de NHGstandaarden. U kunt de smartcard online bestellen via www.trimbos.nl.

Een ernstige depressie kan dus slaan op de ernst of op de duur van de klachten. Om het onderscheid tussen een lichte en ernstige depressie concreet te maken heeft het Trimbos-instituut in het 'Doorbraakproject Depressie' (Henkelman et al, 2006) een ernstige depressie als volgt gedefinieerd: w de klachten bestaan langer dan zes maanden w de depressie reageert niet of onvoldoende op een (adequaat uitgevoerde) niet-medicamenteuze basisbehandeling na minimaal zes weken en maximaal drie maanden w er is sprake van suïcidaliteit, psychotische kenmerken of ernstig sociaal of maatschappelijk disfunctioneren

Ervaringen in het 'Doorbraakproject Depressie' In het doorbraakproject is een model voor 'stepped care' depressiezorg ontwikkeld. In dit model maakt de huisarts allereerst onderscheid tussen lichte en ernstige depressie. Vervolgens bepaalt de huisarts aan de hand van deze indeling welke behandeling ingezet kan worden. Patiënten met een lichte depressie krijgen een nietmedicamenteuze basisbehandeling, waarin vooral eigen krachten en mogelijkheden worden benut. Mensen met een ernstige depressie krijgen een antidepressivum en/of psychotherapie. Deze aanpak heeft voor veel huisartsen geleid tot een verschuiving in de behandeling. Het percentage patiënten met een lichte depressie dat antidepressiva als eerste behandeling voorgeschreven kreeg, nam af van 61 procent naar 11 procent. Daarnaast steeg het gebruik van niet-medicamenteuze basisbehandelingen van 33 procent naar 88 procent. Zowel de hulpverleners als de patiënten is de 'stepped care' methode bij depressie goed bevallen. De van te voren geopperde weerstand van patiënten tegen behandeling met niet-medicamenteuze basisbehandelingen is niet opgetreden. Bron: Henkelman et al., 2006.

In alle andere gevallen is er sprake van een lichte depressie.

24



Het Trimbos-instituut heeft een digitale monitor ontwikkeld voor het registreren van uw handelen bij patiënten met een depressie of

Stelling 4 Ik kwantificeer de klachten die wijzen op een depressie met behulp van een scorelijst, zoals bijvoorbeeld de Patient Health Questionnaire (PHQ), Beck Depression Inventory (BDI), Geriatric Depression Scale (GDS) of Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL).

angststoornis. Zo monitort u de voortgang van uw patiënt en kunt u in de loop van de tijd zien of voorgenomen verbeteringen behaald zijn. Ook kunt u rapportages maken waarin u bijvoorbeeld kunt zien in welke mate lichte en ernstige depressie in uw praktijk voorkomen, welke behandelingen u (het meeste)

Diagnostisch instrument Een scorelijst of zelfinvulvragenlijst kan u helpen met het opsporen van een depressie. U mag een scorelijst echter niet gebruiken voor het vaststellen van de diagnose depressie of de ernst daarvan. U moet de klacht altijd verder uitvragen om tot een diagnose te komen. De PHQ, BDI en GDS mag u alleen gebruiken voor het volgen van het verloop van een depressie. De 4DKL is een hulpmiddel waarmee u onderscheid kunt maken tussen depressie, angst, overspanning en somatisatie.

aanbiedt en hoeveel patiënten u verwijst. Met behulp van de digitale monitor bent u in staat verbeteringen in de zorg aan patiënten met een depressie of angststoornis te realiseren. De digitale monitor is een webapplicatie waarvoor u een abonnement kunt afsluiten voor u en eventueel andere collega's die deel uitmaken van een verbeterteam. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Henny Sinnema ([email protected]).

Monitoren verloop depressie Het gebruik van een scorelijst kan u ook helpen met het kwantificeren van een depressie. Wanneer u de resultaten in het huisartsensysteem (HIS) opneemt, kunt u ze gebruiken om het effect van de behandeling op het verloop van de depressie te meten en te volgen. Tevreden patiënten en tijdwinst Huisartsen zijn in het algemeen niet enthousiast over het gebruik van zelfinvulvragenlijsten zoals de BDI. Het gebruik hiervan zou moeilijk in bestaande routines in te passen zijn. In het 'Doorbraakproject Depressie' van het Trimbos-instituut zijn hier echter positieve ervaringen mee opgedaan. De huisartsen - die experimenteerden met het afnemen en bespreken van de BDI - werden na verloop van tijd enthousiast. Zij merkten dat het gesprek met de patiënt structuur kreeg en efficiënter verliep. Een aantal huisartsen verklaarde dat het gebruik van de zelfinvulvragenlijst tot tevreden patiënten en tijdsbesparing van henzelf heeft geleid (Henkelman et al, 2006). HIS De uitkomsten van de meeste scorelijsten kunt u vooralsnog in de meeste HIS'en alleen in een vrij veld noteren. Dit maakt het lastiger het verloop van de depressie te volgen. Een uitzondering vormen de uitkomsten van de 4DKL. Deze kunt u registreren in de meetwaardenmodule van uw HIS. De 4DKL is echter niet geschikt om de depressie te volgen. In Medicom kunt u ook de uitkomsten van de BDI registreren. Praktijkondersteuner Het volgen van de patiënt aan de hand van het doen van herhaalde metingen blijkt voor een aantal huisartsen moeilijk te realiseren. Een goede organisatie van de zorg lijkt hiervoor een belangrijke randvoorwaard. Een praktijkondersteuner (GGZ) kan hierbij een belangrijke rol spelen (Henkelman et al, 2006).


25


Stelling 5 Bij de behandeling van een depressie ga ik te werk volgens de 'stepped care' methode. 'Stepped care' (getrapte zorg) is het aanbieden van de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling die adequaat is gezien de aard en ernst van de problematiek. Pas als een interventie onvoldoende effect heeft, gaat u op een intensievere interventie over (NHGstandpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg: GGZ in de huisartsenzorg, 2007). Bij de depressiezorg betekent dit dat patiënten met een lichte depressie de keuze hebben uit een pakket niet-medicamenteuze basisbehandelingen als eerste stap van hun behandeling. Pas bij niet aanslaan van deze behandelingen komt een intensievere behandeling in beeld zoals medicatie en psychotherapie. Wanneer de bij de depressiezorg betrokken zorgverleners dezelfde 'stepped care' methode hanteren, biedt dit de mogelijkheid onderling goede afspraken te maken. In dat geval levert 'stepped care' ook een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de samenwerking en bevordert het de afstemming tussen zorgaanbieders (Meeuwissen en Van Weeghel, 2003). Stappenplan De multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009) geeft aan dat de behandeling van een depressie afhankelijk is van de duur van de klachten, de ernst van de depressieve episode en het al dan niet optreden van een recidief. 1. depressieve episode, licht, eerste periode korter dan 3 maanden bestaand ‘ basisinterventies + starten met stap 1 2. depressieve episode, licht, eerste periode langer dan 3 maanden bestaand of recidief ‘ basisinterventies + starten met stap 2 en eventueel toevoegen van een stap 1 interventie 3. depressieve episode, (matig) ernstig, eerste periode ‘ basisinterventies + starten met stap 1 en tegelijkertijd toevoegen stap 3A of stap 3B 4. depressieve episode, (matig) ernstig, recidief ‘ basisinterventies + starten met stap 1 en tegelijkertijd toevoegen stap 3A of stap 4 Voor de toelichting op de verschillende stappen, zie het kader op pagina 27. De basisinterventies psycho-educatie, actief volgen en dagstructurering zijn in alle gevallen het uitgangspunt. De ernst en de duur van de depressie bepalen met welke stap u start. Dit noemt men ook wel 'matched care'. De keuze voor een of meerdere interventies in een bepaalde stap neemt u altijd in overleg met de patiënt.

26



Dit stappenplan is een vereenvoudigde weergave van de

Stappenplan depressie

algoritmen in de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009). Deze

Basisinterventies

module is vooral gericht op de

1. Psycho-educatie

interventies bij een lichte depressie in

2. Actief volgen

de eerste lijn. Daarom zijn de stappen

3. Dagstructurering

3A, 3B, 4 en 5 wel opgenomen, maar niet uitgewerkt in dit overzicht.

: Stap 1 Keuze uit w bibliotherapie w zelfhulp, zelfmanagement w activerende begeleiding w fysieke inspanning/lichamelijke activiteit, running therapie w counseling w psychosociale interventie Behandelevaluatie na drie maanden Stap 2 Keuze uit w probleemoplossende therapie (PST) w kortdurende behandeling (KDB) Behandelevaluatie na zes weken Stap 3A Psychotherapie, keuze uit w (cognitieve) gedragstherapie (CGT/GT) w interpersoonlijke psychotherapie (IPT) w kortdurende psychodynamische therapie Behandelevaluatie na vier maanden Stap 3B Farmacotherapie (met ondersteunende gesprekken) volgens farmacotherapiestappenplan Behandelevaluatie na vier maanden Stap 4 Combinatiebehandeling psychotherapie en farmacotherapie Behandelevaluatie na vier maanden Stap 5 Intensivering behandeling stap 4 Electro convulsie therapie (ECT) Handicapmodel


27


Stelling 6 Als ik een depressie diagnosticeer, schrijf ik in de meerderheid van de gevallen een antidepressivum voor. Overbehandeling met antidepressiva Volgens de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009) komt farmacotherapie pas in aanmerking bij een (matig) ernstige depressie. Dit in tegenstelling tot de oude richtlijn die aangaf dat u ook bij lichte depressies kon kiezen voor antidepressiva. Hoewel de meeste patiënten een lichte depressie hebben en niet in aanmerking komen voor medicatie, blijkt in de praktijk dat antidepressiva veelvuldig worden toegepast. Vooral het gebruik van serotonineheropnameremmers (SSRI's) is de afgelopen decennia sterk gestegen. Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat veel patiënten bij een diagnose depressie meteen een behandeling met antidepressiva krijgen. Daarbij schrijven huisartsen bij lichte depressies ongeveer even vaak een behandeling met antidepressiva voor als bij ernstige depressies (Volkers, 2005). De conclusie is dan ook dat er bij de groep patiënten met een lichte depressie sprake is van overbehandeling. Beperkte werkzaamheid Hoewel alle in Nederland geregistreerde antidepressiva werkzaam zijn bij depressie is de werkzaamheid van antidepressiva bij grote groepen patiënten op zijn minst twijfelachtig. De multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009) vermeldt dat antidepressiva bij 50 tot 55 procent van alle patiënten met een depressie tot een resultaat leiden en een placebo bij 30 tot 35 procent van de patiënten. In 2008 is een meta-analyse met resultaten van ongepubliceerde studies verschenen (Turner, 2008). Wanneer ook de resultaten van deze studies worden meegenomen in de analyse, blijkt de werkzaamheid van antidepressiva met 32% te dalen. Uit eerdere meta-analyses naar de werkzaamheid van antidepressiva bij ambulant behandelde patiënten was al bekend dat antidepressiva slechts een bescheiden voordeel hebben in vergelijking met placebo. Nu dit voordeel nog kleiner is, beveelt de multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009) alleen nog het gebruik van antidepressiva aan bij ernstig depressieve patiënten. De effecten voor deze groep zijn echter ook klein (Bijl, 2008). Weerstand patiënt De vaak naar voren gebrachte weerstand van patiënten tegen behandeling met niet-medicamenteuze basisbehandelingen blijkt niet gegrond te zijn (zie kader Ervaringen in het 'Doorbraakproject Depressie' op pagina 24).

28



Stelling 7 Ik vind het belangrijk dat de huisartsenpraktijk - en niet andere eerstelijns zorgverleners - de regie over de behandeling van een depressieve patiënt heeft. Om vanuit de huisartsenpraktijk goede ketenzorg volgens het principe van 'stepped care' te kunnen bieden, zijn gestructureerde samenwerkingsrelaties en samenwerkingsafspraken noodzakelijk over verwijzing, consultatie, terugverwijzing en verslaglegging met zorgverleners in de eerste (algemeen maatschappelijk werk, eerstelijns psychologen, jeugdzorg e.d.) en tweede lijn. Bij verwijzing naar andere zorgverleners bewaakt de huisarts de continuïteit. Dit is vooral van belang bij comorbiditeit en medicatie. Over de samenwerking met andere eerstelijnszorgverleners op het gebied van depressie bestaat de LESA Depressieve stoornis (2006). Ook verschillende andere LESA's op het gebied van psychische problematiek zijn relevant (NHGstandpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg: GGZ in de huisartsenzorg, 2007.) Bij gecombineerde zorg dienen de verschillende behandelaars elkaar goed te informeren en de taken op elkaar af te stemmen. Los van wie de behandeling/begeleiding van de patiënt op zich neemt, is het van belang dat de huisarts met de medebehandelaars afspraken maakt over wie de hoofdbehandelaar is. Dan is namelijk duidelijk wie de patiënt blijft volgen. U moet ook de patiënt hiervan op de hoogte stellen. De afspraak over het hoofdbehandelaarschap GGZ kunt u vastleggen in de tabel 'Diagnostische bepalingen' in het HIS. Als de huisarts de regie voert (hoofdbehandelaar is), dan neemt u in het HIS ook relevante gegevens van andere GGZhulpverleners in de eerste en tweede lijn op. Hierbij kan een praktijkondersteuner GGZ een belangrijke rol vervullen. Deze kan de taak hebben om het verloop van de depressie te volgen en evaluatiemomenten in te bouwen zodat u kunt beoordelen of de ingezette therapie voldoet aan de verwachtingen.


29

Bijlage 4

Voorbeeldafspraken

Let op! Dit zijn voorbeeldafspraken. Het is de bedoeling dat elke groep naar aanleiding van de discussie tijdens de bijeenkomst zijn eigen afspraken maakt en resultaatdoelstellingen formuleert passend bij de eigen situatie. Afspraak

Actie

Resultaatdoelstelling

Algemeen Alle nieuwe patiënten met een depressie worden behandeld volgens de nieuwe multidisciplinaire richtlijn Depressie (2009).

Alle betrokken zorgverleners in de eerstelijn werken bij nieuwe depressieve patiënten volgens de 'stepped care' methode.

In de komende zes maanden is het gebruik van antidepressiva bij nieuwe patiënten met een depressie met 50% gedaald.

De huisarts maakt bij alle nieuwe patiënten met een depressie onderscheid tussen een lichte en (matig) ernstige depressie.

HA w maakt bij patiënten met een depressie onderscheid tussen een lichte en (matig) ernstige depressie volgens de afgesproken criteria w verwijst de patiënt daarvoor eventueel naar een eerstelijns psycholoog

In de komende zes maanden is bij 90% van alle nieuwe patiënten met een depressie het onderscheid gemaakt tussen een lichte en (matig) ernstige depressie.

De huisarts start bij nieuwe patiënten met een lichte depressie met een nietmedicamenteuze basisbehandeling. Hij verwijst de patiënt zo nodig door naar andere eerstelijns zorgverleners.

HA w behandelt nieuwe patiënten met een lichte depressie met een nietmedicamenteuze basisbehandeling w schakelt daarbij - indien nodig - de hulp in van de praktijkondersteuner GGZ of andere relevante eerstelijns zorgverleners

In de komende zes maanden krijgt 90% van de nieuwe patiënten met een lichte depressie een niet-medicamenteuze basisbehandeling en geen antidepressiva.

De huisarts volgt alle patiënten met een depressie volgens een met de patiënt afgesproken planning.

HA (hoofdbehandelaar) w volgt de resultaten van de behandeling via consulten en/of telefonische contacten tweewekelijks in het begin van de behandeling en vervolgens om de zes weken

In de komende zes maanden volgt de hoofdbehandelaar de nieuwe patiënten met een depressie volgens een met de patiënt afgesproken planning.

De huisarts volgt bij alle patiënten met een depressie elke zes weken de ontwikkeling van de depressie met een scorelijst.

HA/POH (hoofdbehandelaar) w laat de patiënt elke zes weken een scorelijst (BDI, GDS, PHQ e.d.) invullen totdat de minimale streefwaarde is bereikt w legt de resultaten vast in het HIS

In de komende zes maanden vullen alle nieuwe patiënten met een depressie de scorelijst om de zes weken in.

De huisarts benadert actief alle patiënten met een depressie die een vervolgafspraak niet nakomen.

HA w neemt telefonisch contact op met alle patiënten die een vervolgafspraak niet nakomen

In de komende zes maanden is 90% van de patiënten die een vervolgafspraak niet nakomt, actief benaderd door de huisarts voor een nieuwe afspraak.

Diagnose en behandeling

Actief volgen patiënten

30


BIJLAGE 4 VOORBEELDAFSPRAKEN

Afspraak

Actie

Resultaatdoelstelling

Praktijkorganisatie De huisarts legt in het HIS vast wie de hoofdbehandelaar is bij een doorverwezen patiënt.

HA w maakt bij doorverwezen patiënten met de andere zorgverlener afspraken over wie hoofdbehandelaar is w legt dit vast in het HIS w houdt de regie over de behandeling als hij zelf hoofdbehandelaar blijft w maakt afspraken met de andere zorgverlener over wijze van terugkoppelen van de resultaten van de behandeling

In de komende zes maanden is van 90% van de doorverwezen nieuwe patiënten met een depressie in het HIS bekend wie de hoofdbehandelaar is.

De huisartsenpraktijk stelt het pakket nietmedicamenteuze basisbehandelingen vast en stemt de praktijkorganisatie hierop af.

HA w stelt het aanbod niet-medicamenteuze basisbehandelingen vast en houdt daarbij rekening met afspraken met andere eerstelijns zorgverleners w onderneemt actie om dit aanbod in de praktijk te realiseren door aanpassen van de praktijkorganisatie en scholing van de medewerkers w stelt samen met de praktijkondersteuner GGZ de onderlinge taken vast

Binnen zes maanden is het aanbod van niet-medicamenteuze basisbehandelingen in de huisartsenpraktijken door huisarts en/of praktijkondersteuner GGZ vastgesteld. De praktijkorganisatie is hierop aangepast.

Afstemming met eerstelijns zorgverleners (eerstelijns GGZ-netwerk) De huisartsen stemmen hun beleid bij depressie af met andere eerstelijns zorgverleners via een bestaand lokaal multidisciplinair eerstelijns GGZ-netwerk of een nog op te zetten netwerk. Zo nodig wordt het netwerk verbreed met een psychiater. Het netwerk richt zich op de algehele GGZproblematiek (bijvoorbeeld starten met alleen depressieproblematiek) in de eerste lijn met als doel: w inzicht hebben in elkaars aanbod w afspraken maken over eerstelijns zorgaanbod w werkafspraken maken over gedeelde zorg en hoofdbehandelaarschap w situaties bepalen waarin afstemming nodig is w criteria vaststellen voor doorverwijzen naar tweede lijn w bespreking wensen en knelpunten

HAGRO w brengt de af te stemmen punten in tijdens het eerstvolgende overleg van het bestaande eerstelijns GGZnetwerk w neemt bij het ontbreken van een netwerk het initiatief een multidisciplinair eerstelijns netwerk op te zetten door het organiseren van een startbijeenkomst met de andere relevante eerstelijns zorgverleners, eventueel aangevuld met betrokken psychiaters w de HAGRO stelt een of meerdere personen aan die dit initiatief gaan trekken w deze personen maken gebruik van bijlage 5A en 5B

Binnen drie maanden zijn in het netwerk afspraken gemaakt over: w hoofdbehandelaarschap w taakverdeling (wie doet wat) w volgen van patiënt w beleid bij niet nakomen van vervolgafspraken door patiënt w volgen resultaat behandeling met scorelijsten Geen bestaand netwerk w Binnen zes maanden is een startbijeenkomst gehouden waaraan relevante zorgverleners hebben deelgenomen. w Er zijn afspraken gemaakt over de frequentie van voortgangs- en evaluatieoverleg van het GGZnetwerk.


31

Bijlage 5A

Voor meer informatie over afstemmen van depressiezorg in de eerste lijn zie

Handreiking afstemming depressiezorg in de eerste lijn Deze bijlage is bedoeld voor huisartsengroepen in regio's - waarbij een goed lopend eerstelijns GGZ-netwerk ontbreekt - en die willen werken aan verbetering van de afstemming van de eerstelijns depressiezorg met andere zorgverleners en/of het verbreden van het eerstelijns depressiezorgaanbod.

het boek 'Korte lijnen. Wie doet wat in de eerstelijns GGZ?' (auteur: van den Berg; Utrecht: NIZW/Trimbosinstituut, 2003). Ook zijn er verschillende Landelijke Eerstelijns

Deze handreiking geeft u handvatten voor: w het opzetten van een dergelijk netwerk of andere relevante overlegstructuur w afstemmingsmogelijkheden met relevante eerstelijns zorgverleners

Samenwerkingsafspraken (LESA) die van nut kunnen zijn bij het organiseren van nieuwe samenwerkingsverbanden. Zo heeft de NHG de LESA Depressieve stoornis (2006)

Het is de bedoeling dat het GGZ-netwerk zich richt op de algehele GGZproblematiek in de eerste lijn. U kunt starten met depressie maar ook andere problematiek moet uiteindelijk een plek krijgen. Zo nodig kunt u het netwerk verbreden met bijvoorbeeld een psychiater.

opgesteld in overleg met de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE) en de LESA Psychosociale problematiek (2007) in overleg met de Maatschappelijke Ondernemers groep (MOgroep). De laatste beschrijft de samenwerking met het maatschappelijk werk.

Algemene achtergrondinformatie De eerstelijns GGZ kent verschillende spelers. Naast u als huisarts zijn dit vooral de praktijkondersteuner GGZ, de tweedelijns sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV'er), het algemeen maatschappelijk werk (AMW) en de eerstelijns psycholoog (ELP). Zie bijlage 5B voor meer achtergrondinformatie over de rol van deze zorgverleners. Maar ook andere zorgverleners kunnen een rol spelen, zoals bijvoorbeeld de fysiotherapeut bij lichamelijke activiteit (running). Indien u een patiënt doorverwijst naar een andere zorgverlener of als u een andere zorgverlener een deel van de behandeling laat uitvoeren, is een goede onderlinge afstemming onontbeerlijk. U moet duidelijke afspraken maken over de behandeling en de behandelverantwoordelijkheid. In diverse regio's bestaan al lokale multidisciplinaire eerstelijns GGZnetwerken die zich onder andere richten op depressiezorg. Deelnemers zijn in het algemeen afgevaardigden van van huisartsen, kaderhuisarts GGZ, POH'ers GGZ, SPV'ers, AMW, ELP, fysiotherapeut en psychiater. Indien een dergelijk netwerk nog niet bestaat of niet meer functioneel is, kunt u besluiten een netwerk op te zetten. Doel van een netwerk Het algemene doel van een multidisciplinaire eerstelijns GGZ-netwerk is onderlinge afstemming en samenwerking in de eerstelijns GGZ. Verschillende zorgverleners in de eerste lijn bieden namelijk GGZ-interventies aan. GGZ is dan ook ketenzorg. Dit vereist een goede samenwerking en organisatie. Ook bij depressiezorg is dit van buitengewoon belang. Het gaat dan vooral om het op elkaar afstemmen van het aanbod aan niet-medicamenteuze basisbehandelingen bij lichte depressies.

32


BIJLAGE 5A HANDREIKING AFSTEMMING DEPRESSIEZORG IN DE EERSTE LIJN

U kunt denken aan de volgende mogelijke specifieke doelen voor een netwerk: w verkrijgen van inzicht in elkaars aanbod (wie doet wat) w maken van afspraken over het eerstelijns zorgaanbod voor patiënten met een lichte depressie w maken van lokale werkafspraken over de gedeelde zorg aan patiënten met depressie w maken van afspraken over de regie van de behandeling/hoofdbehandelaarschap w maken van afspraken over hoe en in welke frequentie gegevens over gemeenschappelijke patiënten uitgewisseld worden w vaststellen taken van de verschillende disciplines bij de specifieke werkgebieden (inclusief taken bij gezamenlijke werkgebied) w vaststellen in welke situaties afstemming en/of samenwerking nodig is w vaststellen in welke situaties doorverwijzen naar de tweede lijn nodig is w inventariseren wensen en knelpunten, prioriteiten vaststellen en maken van een plan van aanpak Startbijeenkomst Nodig alle relevante zorgverleners uit voor een startbijeenkomst. Tijdens deze bijeenkomst legt u de basis voor de verdere samenwerking in een multidisciplinaire eerstelijns GGZ-netwerk. U vindt hier een aantal voorbeelden van onderwerpen die u aan bod kunt laten komen tijdens een startbijeenkomst: w kennismaken w presentatie uitgangssituatie w casuïstiek over onderscheid lichte en (matig) ernstige depressie w presentatie 'stepped care' methode w presentatie aanbod van de verschillende disciplines w casuïstiek over aanbod en verwachtingen van de verschillende disciplines w bespreken patiëntgerichte wensen en knelpunten zoals verwijzen, rapporteren, gezamenlijk behandelen en patiëntbesprekingen w bespreken werkgerichte wensen en knelpunten zoals deskundigheidsbevordering en consulteren w bespreken organisatiegerichte wensen en knelpunten zoals intake door AMW op de huisartsenpraktijk w vaststellen prioriteiten voor verbeteracties, maken van een plan van aanpak w maken van afspraken, activiteiten en resultaatdoelstellingen w maken van vervolgafspraken over actiepunten, formeren werkgroepen en vervolgbijeenkomsten Dit is teveel voor een startbijeenkomst. Dus maak een keuze gebaseerd op de prioriteiten en knelpunten in uw situatie. In de beginfase zal het netwerk frequent bij elkaar moeten komen. Na verloop van tijd kunt u in het algemeen volstaan met een lage maar wel vaste frequentie van overleg over de voortgang en evaluatie. Zet zo nodig werkgroepen in voor deelproblematiek.


33


Aandachtspunten voor een netwerk In het netwerk is het belangrijk dat u aandachtspunten bespreekt op de volgende gebieden: a. voorwaardelijke sfeer b. samenwerking c. inhoud Bespreek verbeterpunten en maak hierover werkafspraken. U kunt voorstellen hiervoor eventueel laten uitwerken door werkgroepen. U kunt de voorstellen vervolgens bespreken in een netwerkoverleg, waar u dan de definitieve afspraken maakt. a. Aandachtspunten in de voorwaardelijke sfeer Bij relevante aandachtspunten in de voorwaardelijke sfeer kunt u denken aan: w gemeenschappelijk gedragen doel van de samenwerking w takenpakket en competenties van relevante zorgverleners in de regio w bekendheid van huisartsen met deze taken en competenties w lokale en regionale mogelijkheden (ook in tweede en derde lijn) voor het invullen van de zorg aan patiënten met complexe problematiek door hulpverleners in de eerste lijn w wijze waarop verwijzing en terugrapportage tussen de zorgverleners in de regio is geregeld w bekendheid over het inschakelen en de bereikbaarheid van de crisisdienst van relevante zorgverleners w wachtlijsten in de regio voor de verschillende zorgverleners w vergoedingen door de (individuele) zorgverzekeraars b. Aandachtspunten bij samenwerking Bij relevante aandachtspunten bij de samenwerking kunt u denken aan: w ervaren knelpunten w bereikbaarheid van zorgverleners voor (acuut) overleg w manier van communiceren w afspraken over overleg en (terug)verwijzen bij stagnerende behandeling of terugval w afstemmen medicamenteuze behandeling (vooral bij behandeling door meerdere zorgverleners) w afstemmen met bedrijfsarts w vermijden patiënt als boodschapper w controle (in ernstige situaties) of verwezen patiënt is verschenen w moeilijkheden in de samenwerking door privacyrecht van patiënt w beschikbaarheid lokale materialen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan overzichtlijst niet-medicamenteuze basisbehandelingen met contactpersonen, adressen en bereikbaarheid van alle relevante zorgverleners, verwijsformulieren, rapportageformulieren, toestemmingsverklaring patiënt over informatieverstrekking aan derden, folders over behandelmogelijkheden en zorgverleners.

34



c. Inhoudelijke aandachtspunten Relevante inhoudelijke aandachtspunten zijn: w herkennen en diagnosticeren van depressie (ook bij ouderen) w onderscheid tussen lichte en ernstige depressie w 'stepped care' methode w niet-medicamenteuze basisbehandelingen bij lichte depressie w lokaal aanbod niet-medicamenteuze basisbehandelingen door betrokken eerstelijns zorgverleners w keuze niet-medicamenteuze basisbehandelingen samen met de patiënt, diens mogelijkheden en voorkeuren. w organisatie depressiezorg, hoofdbehandelaar, casemanager, rol POH'er GGZ w systematische follow-up w gebruik van scorelijsten, zoals BDI, GDS en PHQ9 w verwijzen en terugverwijzen (binnen de eerste lijn) w verwijzen naar de tweede lijn w gebruik van lokale materialen w afspraken over nog te ontwikkelen/aan te passen basisinterventies en lokale materialen


35

Bijlage 5B

Zorgaanbod eerstelijns zorgverleners In de eerstelijn zijn diverse zorgverleners op het gebied van de GGZ werkzaam. Hieronder vindt u een overzicht van de meest relevante zorgverleners en hun taken en mogelijkheden. Praktijkondersteuner GGZ (POH'er GGZ) De POH'er GGZ is werkzaam in een of meerdere huisartsenpraktijken en voert - onder regie van de huisarts - de volgende taken uit: w probleemverheldering/inventarisatie w adviseren aan de huisarts w (kortdurende) behandeling/begeleiding w processturing, mede op basis van kennis van het netwerk w casemanagement w liaisonfunctie naar de tweede lijn Naast deze vaste taken is ook ruimte voor vrije invulling van de functie (NHGstandpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg: GGZ in de huisartsenzorg, 2007) Sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV'er) Ook een SPV'er kan werkzaam zijn in een huisartsenpraktijk. De SPV'er richt zich op: w probleem verhelderen w adviseren w begeleiden en behandelen w zo nodig verwijzen binnen de eerste lijn of naar de tweede lijn De inmiddels opgeheven stimuleringsregeling consultatiegelden GGZ heeft een belangrijke impuls gegeven aan de consultatieve taak van de SPV'ers naar huisartsen. De rol van de SPV'ers is echter meer gaan inhouden. Er is vaak sprake van begeleiding en kortdurende behandeling vanuit de huisartsenpraktijk. Bij driekwart van de patiënten gebeurt dit in vijf tot zes gesprekken (NIVEL, 2006). SPV'ers waren tot voor kort meestal gedetacheerd vanuit de tweedelijns GGZ. Dit wordt echter steeds moeilijker. Om binnen de nieuwe regeling (sinds 2008) praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ te vallen moeten SPV'ers aan nadere voorwaarden voldoen. Deze voorwaarden verschillen per zorgverzekeraar. Algemeen maatschappelijk werk (AMW) De problemen waar het AMW zich op richt zijn in grote lijnen in drie categorieën te verdelen: w psychische problemen zoals lichte depressieve klachten, overspannenheid, verwerking van life-events en eenzaamheid w psychosociale klachten zoals problemen met relaties tussen partners, binnen gezin en familie, op het werk of in de woonomgeving w materiële problemen, bijvoorbeeld op het gebied van financiën en huisvesting

36


BIJLAGE 5B ZORGAANBOD EERSTELIJNS ZORGVERLENERS

Verwijzing naar het AMW vanuit de huisartsenpraktijk vindt vooral plaats bij complexe psychosociale problematiek (LESA Psychosociale problematiek, 2007). Hierbij hebben patiënten problemen op meerdere gebieden tegelijkertijd. Het AMW biedt hierbij begeleiding, ondersteuning en probleemverheldering. Eerstelijns psycholoog (ELP) Huisartsen kunnen verwijzen naar een ELP bij psychologische en ernstige psychosociale problematiek. De ELP heeft expertise op het gebied van de psychologische diagnostiek en interpreteert de klacht van de patiënt tegen de achtergrond van persoonlijkheid, gezinssysteem en levensloop. De problematiek die de ELP behandelt, bestaat in hoofdzaak uit: w relatieproblemen w klachten in verband met depressiviteit w (psycho)somatische klachten, zoals pijn en spanningsklachten w problemen in verband met werk, studie, burn-out, overspannenheid w fobieën, paniekaanvallen, aspecifieke angstklachten w trauma, rouw, scheiding De ELP heeft verschillende behandelingsmogelijkheden, afhankelijk van de indicatie. Hiervan zijn de cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (IPT) wetenschappelijk het best onderbouwd. De behandeling is in principe kortdurend van aard (maximaal tien tot vijftien sessies) en vraagt een actieve houding van de patiënt. Driekwart van de patiënten heeft genoeg aan acht zittingen (Jaarbericht 2008 Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen).


37

Literatuur w Addendum ouderen behorende bij de multidisciplinaire richtlijn Depressie. Utrecht: Trimbosinstituut, 2008. Zie www.ggzrichtlijnen.nl

w Meeuwissen J, Weeghel van J. Modulenboek bij het stepped care-programma voor depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2003. Zie www.trimbos.nl.

w Van Weel-Baumgarten E, Blaauw J, Cox M et al. NHG-standpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg. GGZ in de huisartsenzorg. Utrecht: NHG, 2007. Zie www.nhg.org.

w Baas K, Wittkampf K, Weert van H, et al. Screening op depressie in hoogrisicogroepen levert weinig op. Huisarts Wet 2009;52(6): 269-74.

w Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Utrecht: CBO/Trimbos, 2009. Zie www.ggzrichtlijnen.nl.

w Van Weert. Depressie blijft een probleem. Huisarts Wet 2009;52(11):519.

w NIVEL. Rapport monitoring van capaciteit, hulpverlening en patiëntenstromen in de eerstelijns GGZ. Utrecht: NIVEL, 2006. Zie www.nivel.nl.

w Volkers A, De Jong A, De Bakker D en Dijk van L. Doelmatig voorschrijven van antidepressiva in de huisartsenpraktijk. Utrecht: NIVEL, 2005. Zie www.nivel.nl.

w Romeijnders ACM, Lamers ETT, Vriezen JA et al. Landelijke eerstelijns Samenwerkings Afspraak Depressieve stoornis. Huisarts Wet 2006;49(4):209-12. Zie www.nhg.org.

w Wittkampf K, van Zwieten M, Smits F, et al. Wat denken gescreende patiënten met een depressie over hun diagnose? Huisarts Wet 2009;52(6):274-80.

w Bijl D. Opnieuw twijfel aan de werkzaamheid van antidepressiva: nauwelijks beter dan placebo. Geneesmiddelenbull 2008;42: 45-6. w Doornbos B, Jonge de P, Bockting CLH. Selectieve publicatie van onderzoek met antidepressiva: gevolgen voor de richtlijn 'Depressie'. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152(25):1406-8. w Henkelman L, Franx G, Wetten van H, et al. Eindrapportage Doorbraakproject Depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2006. Zie www.trimbos.nl. w Jaarbericht 2008 Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen. Amsterdam: LVE, 2008. Zie www.lve.nl. w Meeuwissen J, Weeghel van J. Ontwikkeling, evaluatie en implementatie van een stepped care programma voor depressie. Eindrapportage. Utrecht: Trimbosinstituut, 2003. Zie www.trimbos.nl.

38

w Sitsen J.M.A. Comorbiditeit van depressie en angststoornis: mogelijkheden voor behandeling. Med Farm Med 2009;47(5):71-2. w Stalenhoef A. Interview met Evelyn van Weel: 'Alles onder één hoop onder de noemer depressie'. Huisarts Wet 2008;51(5):46-7. w Van den Berg J. Korte lijnen. Wie doet wat in de eerste lijns GGZ? Utrecht: NIZW/Trimbos-instituut, 2003. w Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. Zie www.nivel.nl.


Huisartsenmodule. Optimaliseren depressiezorg in de eerste lijn. Werkmateriaal voor huisartsengroepen

Recommend Documents