Zorg voor Veilig module. Vroegsignalering van dementie. Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn

Zorg voor Veilig module

Vroegsignalering van dementie Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn

Colofon Auteur dr. Elly de Lange, arts, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Met medewerking van drs. Els Eijssens, projectleider Zorg voor Veilig Claartje Festen, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap Marianne Groen, Advisering Ouderenzorg bij 1ste Lijn Amsterdam (ROS) Jan Hangelbroek, Teamleider Dynamo Ouderen Oost Marjan Hoogerheide, huisarts Gezondheidscentrum De Koempoelan, Amsterdam Antoinette Kamsteeg, coördinator Loket Zorg en Samenleven Amsterdam Oost Mandy Leidekker, projectleider Zorgketen Dementie Amsterdam Oost dr. Marjorie Nelissen-Vrancken, apotheker, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Martin Schrama, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie drs. Anneke Venema, projectleider Zorg voor Veilig Hillie Zwart, V&VN afdeling Eerstelijn Deze module is ontwikkeld door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik voor en in samenwerking met het landelijke NEO/LVG patiëntveiligheidsprogramma 'Zorg voor Veilig' en financieel mogelijk gemaakt door het ministerie van VWS. maart 2011 Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en NEO/LVG hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het IVM en NEO/LVG zijn niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. www.zorgvoorveilig.nl U kunt op deze website alle modules en losse bijlagen downloaden van het patiëntveiligheidsprogramma 'Zorg voor Veilig'. www.medicijngebruik.nl

Inhoud 4 5

Vroegsignalering van dementie Inleiding Toelichting

7 8 10 14 15

Stappenplan Stap 1 Randvoorwaarden Stap 2 Voorbereiding Stap 3 Invoering nieuwe werkwijze Stap 4 Evaluatie, verspreiden en borgen

17 20 21 23 24 25 26 27

Bijlagen 1 Procedure 'Vroegsignalering van dementie' 2A Signaalkaart 2B Signaallijst Dementie Zorg voor Veilig 2C Signaallijst Platform Dementie Noord-Holland Noord 2D Signaallijst Academische Werkplaats Dementie 3 Voorbeeldformulieren Aankaarten en Terugkoppelen 4 Startbijeenkomst 5 Voorbeeld activiteitenplan

28

Literatuurlijst

Zorg voor Veilig module Vroegsignalering van dementie

3

Inleiding

In deze module is de huisarts(enpraktijk) het schakelpunt waar signalen - die op dementie

Voor u ligt de module 'Vroegsignalering van dementie'. Deze module beschrijft een aanpak voor het verbeteren van vroegsignalering van dementie. De module is bruikbaar voor alle zorgaanbieders in de eerste lijn en maatschappelijke dienstverlening die te maken hebben met ouderen.

kunnen wijzen - worden aangekaart en eventuele vervolgacties worden geïnitieerd. We besteden geen aandacht aan de stappen die de

U kunt deze module als initiatiefnemer lezen ter algemene oriëntatie of als projectleider/coördinator gebruiken als handleiding voor het maken en uitvoeren van een stappenplan.

huisarts onderneemt om te komen tot de diagnose dementie.

Waar in deze module zorgverlener

Het initiatief voor de verbetering van vroegsignalering van dementie kan bij diverse personen of groepen van personen liggen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de leiding van de thuiszorg, een groep huisartsen of een lokale of regionale Dementieketen.

staat, kunt u ook dienstverlener lezen. En waar patiënt staat, kunt u ook cliënt lezen.

Het doel van de aanpak in deze module is het vergroten van de veiligheid van patiënten met beginnende dementie en hun naasten door betere vroegsignalering en het adequaat aankaarten en verwerken van waargenomen signalen. Dit doel proberen we te bereiken door: w vergroten van de competenties (attitude, kennis en vaardigheden) voor het herkennen van en adequaat reageren op vroege signalen van dementie door medewerkers van thuiszorg, huisartsenpraktijken, apotheken, andere eerstelijns voorzieningen en welzijnsorganisaties w optimaliseren van de communicatie over signalen die mogelijk wijzen op dementie met de betrokken patiënt, diens familie en diens huisarts Mevrouw De Boer was altijd tot in de puntjes verzorgd. De laatste tijd is ze zo onverzorgd. Wat zou er aan de hand zijn?

De uitgangspunten van deze module zijn de NHG-standaard Dementie (2003), de LESA Dementie (2005; gericht op huisarts en wijkverpleegkundige) en de LESA Dementie (2009; gericht op huisarts en specialist ouderengeneeskunde). Voor meer achtergrondinformatie verwijzen wij u naar de literatuurlijst van deze module. Diverse bijlagen zijn als los bestand te downloaden van www.zorgvoorveilig.nl.

4


Toelichting

Met de patiëntveiligheid in de eerste lijn is het in het algemeen vrij goed gesteld. Echter, het niet vroegtijdig herkennen van dementie en het niet nemen van adequate stappen na herkenning vormen een risico voor schade bij de patiënt. Tijdige herkenning en een goede aanpak daarna kan veel leed voorkomen bij de patiënt en diens naasten. Men schat dat in Nederland in 2011 circa 110.000 mensen de diagnose dementie hebben en circa 120.000 mensen die lijden aan dementie maar bij wie de diagnose nog niet is gesteld (bron: Alzheimer-Nederland). De kans op dementie stijgt vanaf 75 jaar sterk met het vorderen van de leeftijd. In 2009 was de incidentie in de huisartsenpraktijk 1,2 per 1000 personen tussen 65 en 75 jaar en 11,2 per 1000 personen ouder dan 75 jaar. De prevalentie was 4,2 per 1000 personen tussen 65 en 75 jaar en 33,7 per 1000 personen ouder dan 75 jaar (bron: www.linh.nl). Door de toenemende vergrijzing zullen er steeds meer oudere patiënten met dementie komen. Het aantal mensen met dementie in Nederland was in 2000 naar schatting 1 op de 93 mensen en in 2010 1 op de 81. Naar verwachting zal dit in 2020 opgelopen zijn tot 1 op de 71 en in 2050 tot 1 op de 44 (bron: www.nationaalkompas.nl). Mijnheer Pieters heeft de laatste weken al een paar keer de verkeerde bus naar huis genomen.

Dementie: waar gaat het over? Dementie is een progressieve ongeneselijke en zeer ingrijpende aandoening die in de meeste gevallen sluipend begint met lichte veranderingen in het functioneren. Door het sluipende begin is herkenning in een vroeg stadium moeilijk. Als de klachten toenemen, kan men vaststellen dat deze toegeschreven moeten worden aan dementie. Er zijn tientallen ziekten die dementie veroorzaken, de bekendste is de ziekte van Alzheimer. De aandoening is ingrijpend voor de patiënt en diens naasten en wordt gekenmerkt door voortschrijdend verlies van geestelijke vermogens. Vaak begint de aandoening met geheugenproblemen. Deze geheugenproblemen hebben dan vooral betrekking op recente informatie en gebeurtenissen. Voorbeelden zijn voortdurend zoeken naar sleutels, portemonnee of andere zaken en herhaaldelijk hetzelfde vertellen tijdens een gesprek. Soms vult de patiënt de vergeten gebeurtenissen aan met verzinsels (zogenaamde confabulaties). In het beloop van het ziekteproces kunnen diverse problemen ontstaan, zoals problemen met de oriëntatie in de ruimte (bijvoorbeeld verdwalen in de eigen omgeving), vermindering van het begrijpen en hanteren van taal en/of beperkingen in het uitvoeren van handelingen (bijvoorbeeld telefoneren, koken, Zorg voor Veilig module Vroegsignalering van dementie

5

medicatie beheren, de wasmachine bedienen). Allerlei dagelijkse bezigheden gaan moeilijker of lukken niet meer. De patiënt kan niet goed meer plannen maken en organiseren. Nog later ontstaan ook problemen met het herkennen van mensen en voorwerpen. Er kunnen veranderingen in gedrag en stemming optreden. Een spraakzaam en actief persoon kan stil en apathisch worden. Een vriendelijke rustige persoon kan prikkelbaar en agressief worden. Mensen met beginnende dementie kunnen erg achterdochtig zijn. Dit leidt tot wederzijds onbegrip en wrijving met de mensen om hen heen. Iemand die signalen van dementie toont, hoeft echter geen dementie te hebben. Er kan ook iets anders aan de hand zijn, bijvoorbeeld ernstige somberheid (depressie). Alleen met behulp van het juiste onderzoek kan een arts de diagnose stellen. Belang van vroege signalering Doordat dementie een ingrijpende progressieve aandoening is, is de diagnose dementie pijnlijk voor de patiënt en diens naasten. Ook wordt de diagnose dementie door sommigen als stigma ervaren. De boodschap 'u lijdt aan dementie' komt hard aan. Toch heeft een vroege diagnose van dementie veel voordelen. Door onderkenning van de dementie kan de patiënt en diens naasten betere ondersteuning worden geboden. Daarvoor is een anticiperend en pro-actief beleid nodig. Ook kan de patiënt in een vroeg ziektestadium zelf desgewenst nog zaken voor de toekomst regelen. Soms kan medicamenteuze behandeling het ziekteproces een tijdje tot staan brengen. Zelden kunnen reversibele (omkeerbare) oorzaken worden weggenomen. De naasten van de patiënt kunnen door de diagnose afwijkend gedrag van de patiënt beter plaatsen. Hierdoor geeft de diagnose hen rust. Door passende maatregelen kan men risicovolle situaties proberen te vermijden. Zorg voor Veilig module De aanpak in deze Zorg voor Veilig module richt zich op het beter herkennen van en adequater omgaan met vroege signalen van dementie door mensen die in de eerstelijns gezondheidszorg, eerstelijns GGZ en maatschappelijke dienstverlening werken. Door training in gebruik van signaallijsten en gespreksvoering met de patiënt en/of diens naasten raken zorgen dienstverleners beter in staat de tekenen van beginnende dementie te herkennen en hier adequaat op in te spelen. Als zij deze signalen aantreffen, adviseren ze de patiënt en diens naasten om contact op te nemen met de huisarts. Ook kaarten ze deze signalen - met instemming van de patiënt - bij de huisarts aan, opdat diagnostiek, passende zorg en begeleiding ingezet worden.

Voordelen vroegsignalering van dementie w Gedrag wordt verklaarbaar w Zelf zaken bijtijds regelen w Geleidelijk inspelen op situatie w Bijtijds begeleiding regelen w Behandelen van reversibele oorzaken w Overwegen van medicamenteuze behandeling w Voorkomen van risicovolle situaties w Kleinere kans op crisissituaties

6


Stappenplan

De verbetering van vroegsignalering van dementie kunt u aanpakken met behulp van dit stappenplan. Dit stappenplan bestaat uit vier stappen. Hieronder staan de stappen kort beschreven. Op de volgende pagina's zijn de stappen uitgewerkt en vindt u informatie over belangrijke aandachtspunten. Een voorbeeld van een uitgewerkt stappenplan vindt u in bijlage 5.

Stap 1 Randvoorwaarden

Stap 2 Voorbereiding

Stap 3

Wat hebt u nodig voor vroegsignalering van dementie en adequaat aankaarten?

Welke voorbereidingen zijn nodig voor de verbetering van vroegsignalering van dementie en adequaat aankaarten?

Hoe bevordert u vroegsignalering van dementie en adequaat aankaarten?

Invoering nieuwe werkwijze

Stap 4 Evaluatie, borgen en verspreiden

Naar een doorlopende procedure 'Vroegsignalering van dementie' en adequaat aankaarten.


7

Stap 1 Randvoorwaarden

Een aantal randvoorwaarden zijn belangrijk voordat u start met het maken van een plan van aanpak voor vroegsignalering van dementie. Hiermee voorkomt u dat het project voortijdig mislukt of dat de deelnemers de nieuwe werkwijze na afloop van het project niet voortzetten. De belangrijkste randvoorwaarden zijn: a. kernteam en coördinator b. draagvlak c. faciliteren 1a. Kernteam en coördinator Een kernteam is belangrijk voor het voorbereiden van het proces en voor het maken en uitwerken van de voorstellen. Het kernteam benoemt bij de start van het project een coördinator die zorg draagt voor de procesbegeleiding. Het kernteam bestaat in ieder geval uit een vertegenwoordiger van de thuiszorg, een vertegenwoordiger van de huisartsen en een vertegenwoordiger van een patiëntenorganisatie of welzijnsorganisatie. Het kernteam en de coördinator zijn verantwoordelijk voor: w inventariseren van de uitgangssituatie w formuleren van een gezamenlijk doel w opstellen van een procedure 'Vroegsignalering van dementie' w maken van een activiteitenplan

Alternatief voor kernteam als startpunt Als initiatiefnemer/coördinator kunt u mogelijke deelnemers benaderen. U geeft uitleg over doel en mogelijke aanpak, bijvoorbeeld tijdens een gezamenlijke oriënterende bijeenkomst. U stelt vervolgens gezamenlijk vast wie zal deelnemen en wie zal deelnemen aan het kernteam.

Maak voor de coördinator een duidelijke taakomschrijving. Houd daarbij rekening met het veranderen van de taken gedurende het project. De coördinator is: w bij de start van het project vooral bezig met het leggen van contacten en het verkennen van eventuele weerstanden en mogelijke oplossingen w vervolgens draagvlak aan het creëren w bij de uitvoering van het project leidend w en in de eindfase verantwoordelijk voor de evaluatie, de borging en de verspreiding Het is van belang dat de coördinator voldoende tijd vrij kan maken om het project te doen slagen.

8


1b. Draagvlak Het verbeteren van vroegsignalering vraagt om extra aandacht en veranderingsgezindheid van de betrokkenen. Hiervoor is draagvlak nodig. Het is belangrijk om daaraan vanaf de start van het project voldoende aandacht te besteden. Betrokkenen zijn alle personen die de vroege signalen van dementie gaan herkennen en aankaarten, maar ook de organisaties waarin zij werkzaam zijn. Betrokkenen zijn uiteraard ook de huisartsen die de berichten over vroege signalen zullen ontvangen en hierop actie ondernemen. Op alle niveaus moet sprake zijn van motivatie om de vroegsignalering te doen slagen en van bereidheid om er energie, tijd en geld in te steken. Tijdens de voorbereiding van het project ontplooit u een aantal activiteiten die het draagvlak kunnen vergroten. Een goede communicatie met de betrokkenen is hierbij erg belangrijk. Informeer de betrokkenen over de plannen en betrek hen bij de inventarisatie en evaluatie van de huidige situatie ten aanzien van vroegsignalering van dementie. Probeer zo veel mogelijk rekening te houden met de visie, de belangen en de motivatie van de verschillende betrokkenen en vraag hen om feedback. Ook een startbijeenkomst en geaccrediteerde bijscholing kunt u gebruiken voor het vergroten van het draagvlak. Een verandering heeft de grootste kans van slagen wanneer de betrokkenen het nut daarvan inzien.

1c. Faciliteren Het invoeren van een nieuwe werkwijze kost tijd en geld. Zorg daarom voor voldoende financiële middelen. Denk bij het maken van een overzicht van de kosten aan: w kosten (uren) van de coördinator en het kernteam w kosten (uren) van communicatie met betrokkenen w kosten (uren) van docenten en trainers w kosten van drukwerk en eventueel van website/pagina w administratieve uren (vastleggen procedures, verwerken data en opstellen rapportages) w eventuele technische aanpassingen (ICT)


9

Stap 2 Voorbereiding

Voordat u start met het verbeteren van de vroegsignalering van dementie voert u met het kernteam een aantal voorbereidende activiteiten uit. Deze activiteiten omvatten: a. vaststellen doel b. inventariseren huidige situatie c. opstellen procedure 'Vroegsignalering van dementie' d. bevorderen deskundigheid e. selecteren van evaluatiecriteria f. voorbereiden van startbijeenkomst g. opstellen van activiteitenplan 2a. Vaststellen doel Formuleer als kernteam een gezamenlijk doel. Het uiteindelijke doel is natuurlijk verbetering van het vroege signaleren van dementie en het adequaat verwerken van deze signalen en daarmee het vergroten van de veiligheid van betrokken patiënten en hun naasten. Dit doel kunt u op verschillende wijzen benaderen. De belangrijkste vraag bij het stellen van een gezamenlijk doel is: wat willen we bereiken en hoe willen we dit realiseren? Denk bij het formuleren van het gezamenlijke doel buiten de bestaande kaders en buiten de grenzen van de eigen praktijk. De makkelijkste manier om dat te doen, is te kijken vanuit het perspectief van patiënten en hun naasten. Wat ervaart de (nog niet als dementerend herkende) patiënt en diens omgeving? Wat moet straks voor hen rond de (h)erkenning beter zijn of beter gaan? Hoe gaan we dit realiseren? Een duidelijk geformuleerde doelstelling is essentieel voor het vaststellen van de effectiviteit van de nieuwe werkwijze. Benoem hierbij ook resultaatdoelstellingen. Formuleer deze volgens de SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden) principes. Ik vind dementie een moeilijke boodschap. Genezing is er niet en dementie gaat veel vergen van de patiënt en diens naasten.

2a. Inventariseren huidige situatie Voordat u aan de slag gaat, is het noodzakelijk de lokale situatie goed in kaart te brengen. Beoordeel goed of bestaande afspraken en structuren geschikt zijn voor de vroegsignalering van dementie en adequate verwijzing naar de huisarts.

10


Hoe vaak komt dementie in het werkgebied voor? Gemeenten beschikken doorgaans over deze cijfers en over prognoses voor de toekomst. Wie werkt met ouder wordende mensen? Inventariseer wie er in uw werkomgeving werken met ouder wordende mensen en wie dus signalen van dementie kunnen opvangen. U kunt daarbij denken aan mantelzorgers en (medewerkers en vrijwilligers van): w huisartspraktijken (huisarts, praktijkassistente, praktijkondersteuner (GGZ), nurse practitioner en/of praktijkverpleegkundige) w thuiszorg/wijkverpleegkundigen w welzijnsorganisaties (al dan niet specifiek voor ouderen, bijvoorbeeld het buurthuis) w gemeenteloket (WMO of anderszins) w meldpunt Zorg en Overlast w eerstelijns psychologen w maatschappelijk werkers w apothekers, apothekersassistenten w fysiotherapeuten w dementieconsulenten U kunt ervoor kiezen om bij uw plan eerst een beperkt aantal disciplines of een beperkt aantal zorgverleners te betrekken. Later kunt u de (eventueel aangepaste) werkwijze dan breder uitrollen (zie stap 4 Borgen en verspreiden). Bestaande overlegstructuren Breng in kaart welke overlegstructuren of aanspreekpunten er momenteel bestaan. U kunt daarbij denken aan: w werkgroep wijkgericht overleg w lokale overleg structuren (FTO, HAGRO, zorggroep) w thuiszorg teamoverleg w hometeams w organisaties voor ontmoetingspunten voor dementerende ouderen (bijvoorbeeld Alzheimer café) w regionale ondersteuningsstructuren (ROS) Deze overlegstructuren of aanspreekpunten kunt u inschakelen bij het maken en vastleggen van afspraken over vroegsignalering van dementie. Huidige werkwijze Geef weer welke zorgverleners wanneer en hoe nu betrokken zijn bij vroegsignalering van dementie. Welke afspraken zijn al gemaakt over aankaarten van de signalen bij de huisarts? Zijn deze algemeen bruikbaar? Knelpunten Maak samen met de relevante zorgverleners een overzicht van de bestaande knelpunten. Denk daarbij bijvoorbeeld aan: w verschillen in opvattingen over vroege diagnostiek van dementie w emotionele betrokkenheid van zorgverleners w lacunes in deskundigheid w onvoldoende tijd en rust voor het aankaarten van signalen w gebrek aan protocollen voor diagnostiek van en zorg bij dementie


11

2c. Opstellen procedure 'Vroegsignalering van dementie' Stel met de werkgroep een procedure vast voor signaleren van beginnende dementie en het aankaarten hiervan. Zorg dat die procedure goed aansluit bij uw eigen situatie. U kunt hierbij gebruik maken van het schematisch overzicht van een procedure 'Vroegsignalering van dementie' in tabel 1. Voor een nadere beschrijving van de verschillende onderdelen zie bijlage 1. Tabel 1 Procedure 'Vroegsignalering van dementie' Onderdeel

Gewenst resultaat

1. Signaleren

signalen van dementie zijn tijdig herkend

2. Aankaarten bij patiënt en diens naasten

signalen zijn besproken met de patiënt en diens naasten

3. Aankaarten bij huisarts

huisarts is op de hoogte van waargenomen signalen bij patiënt

4. Diagnostisch onderzoek diagnose is gesteld 5. Zorg regelen (zo nodig) zorg is in gang gezet 6. Terugkoppelen door huisarts

zorgverlener is op de hoogte van zorg door huisarts

7. Bewaken

blijvende vinger aan de pols tot adequate zorg zeker is

Voorbeelden van diverse hulpmiddelen en materialen kunt u vinden in de bijlagen: w signaalkaart met belangrijke signalen voor zorgverleners (bijlage 2A) w voorbeelden van signaallijsten (bijlage 2B-2D) w meldformulieren (bijlage 3) Dat signaalkaartje in mijn tas is een handig geheugensteuntje.

TIP De afdeling geriatrie van het UMC St. Radboud heeft een training 'Easy Care' ontwikkeld. Zorgverleners leren snel de zorgbehoefte in kaart te brengen van een kwetsbare oudere op

2d. Bevorderen deskundigheid Voor het introduceren van een nieuwe of aangepaste werkwijze is het belangrijk dat betrokkenen beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om hun taak uit te voeren. Ga als kernteam na welke deskundigheidsbevordering voor welke betrokkenen nodig is. Oriënteer u in uw eigen werkgebied op het bestaande scholingsaanbod afgestemd op betrokken disciplines en niveaus.

lichamelijk gebied en op het gebied van stemming, geheugen, welzijn en wonen. Deze training is voor verzorgenden, verpleegkundigen en praktijkassistenten.

12

Belangrijk is een goede gesprekstechniek. Hoe bespreekt de zorgverlener de observaties met de patiënt en diens naasten? Zo gebruikt de zorgverlener in het gesprek met de patiënt en diens naaste nog niet de term dementie. Dit vereist naast respect en takt ook moed en training in gespreksvoering.


TIP Tussentijdse evaluaties kunnen helpen bij het vergroten van de

2e. Selecteren van evaluatiecriteria In stap 2a heeft u een duidelijke doelstelling geformuleerd volgens de SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden) principes. Bepaal nu hoe u de effecten gaat vaststellen. Zie voor suggesties stap 4.

betrokkenheid van de deelnemers.

Bedenk hoe u de uitgangssituatie wilt vastleggen (nulmeting) en op welke momenten u wilt evalueren. Stem daar uw meetmomenten op af. Bedenk ook hoe de zorgverleners op een handige manier de gewenste gegevens kunnen registreren. Bij elk gesprek met de cliënt hield ik bij wat goed ging en niet goed ging. Dat was handig toen we gingen evalueren.

2f. Voorbereiden van startbijeenkomst Voor het slagen van het project is het belangrijk dat alle betrokkenen van harte meewerken. Hiertoe moet u hen eerst goed informeren. Tijdens een startbijeenkomst kunt u alle betrokkenen informeren. De betrokken zorgen dienstverleners stelt u op de hoogte van de plannen en procedure, zodat zij goed op de hoogte zijn, ook van de verantwoordelijkheden van de diverse betrokkenen. Plan een datum en nodig alle betrokkenen uit. Bereid de bijeenkomst ten minste vier weken van tevoren voor. Stel het programma en de werkwijze van de bijeenkomst vast en maak afspraken over de taakverdeling tijdens de bijeenkomst. In bijlage 4 vindt u een voorbeeld. 2g. Opstellen van activiteitenplan In een activiteitenplan staan alle activiteiten die nodig zijn voor de verbetering van de vroegsignalering van dementie. Van het borgen van de randvoorwaarden tot en met het uitvoeren, borgen en evalueren van de nieuwe werkwijze. Maak met behulp van bijlage 5 uw eigen activiteitenplan. U krijgt hiermee zicht op het hele traject en de tijd die ermee gemoeid is. Zo heeft u ook een hulpmiddel bij de voortgang van uw project.


13

Stap 3 Invoering nieuwe werkwijze

In deze stap gaat u daadwerkelijk over tot de implementatie van de verbetering van vroegsignalering van dementie. U begint met een startbijeenkomst. Vervolgens zorgt u voor deskundigheidsbevordering. Voor de start van de nieuwe werkwijze heeft u met behulp van bijlage 1 een procedure 'Vroegsignalering van dementie' uitgewerkt en hulpmateriaal samen-gesteld. Zorg ervoor dat de zorgverleners de gelegenheid krijgen om regelmatig hun ervaringen met elkaar en hun leidinggevenden te bespreken. Ik voel me nu beter toegerust om mogelijke dementiesignalen met mijn cliënt te bespreken.

14


Stap 4 Evaluatie, borgen en verspreiden

Zowel voor het bewaken van het proces als voor het bepalen van het effect is het van belang om regelmatig te kijken of het project u brengt waar u op uit bent. In stap 2e heeft u bepaald hoe u de effecten van de nieuwe aanpak wilt toetsen en wanneer u wilt evalueren. Door het toetsen regelmatig te herhalen kunt u de voortgang van het project in kaart brengen. Daarnaast kunt u tussentijdse metingen gebruiken om de betrokkenen te motiveren. Evalueren kan op verschillende manieren. Het is zinvol om zowel een procesevaluatie als een effectevaluatie uit te voeren aan het eind van het verbetertraject. Procesevaluatie Een procesevaluatie geeft u informatie over hoe de betrokkenen het hele traject ervaren hebben. Afhankelijk van de gekozen doelstelling kunt bij een procesevaluatie het volgende in kaart brengen: w de mate van tevredenheid over de nieuwe werkwijze bij zorgverleners, patiënten en hun naasten w ervaren knelpunten w mogelijke verbeterpunten Effectevaluatie Een effectevaluatie geeft u informatie over wat de nieuwe werkwijze heeft opgeleverd. Zijn de gewenste verbeteringen gerealiseerd? Wat is verbeterd (en wat is verslechterd)? Welke aspecten kunnen verder nog aangepast worden? Houd bij de effectevaluatie rekening met de aspecten die van belang kunnen zijn bij het nemen van een beslissing over voortzetting en uitbreiding van de activiteiten. Bespreek de resultaten van de evaluatie eerst met de leden van uw kernteam. Maak van de resultaten een verslag en bespreek de resultaten in een bijeenkomst voor alle betrokkenen. Maak voldoende tijd vrij voor vragen van de betrokkenen. Vervolgens kunt u andere belangstellenden een beknopt verslag van de evaluatie toesturen. Door de alertheid van de thuiszorg zijn er heel wat onveilige thuissituaties voorkomen.


15

TIP Meld uw werkwijze aan bij www.zorgvoorveilig.nl en www.denieuwepraktijk.nl. Ook

Borgen en verspreiden Een nieuwe werkwijze met een positief effect is zinvol om te veranderen en eventueel uit te breiden naar andere zorgverleners. Breng de werkwijze regelmatig aan de orde op overlegmomenten van de samenwerkende partners.

anderen kunnen dan gebruik maken van uw ervaringen.

16

U kunt de werkwijze uitbreiden naar andere disciplines in uw regio of naar meer zorgverleners. Ook verdient de werkwijze wellicht navolging op andere plaatsen. Door over het project te publiceren kunnen ook anderen profijt hebben van uw ervaringen.


Bijlage 1

Procedure 'Vroegsignalering van dementie'

In deze bijlage vindt u de onderdelen waaruit een procedure 'Vroegsignalering van dementie' kan bestaan. In tabel 2 vindt u een schematisch overzicht. Onder de tabel volgt een beschrijving van de activiteiten, mogelijke taakverdeling en beschikbare materialen. Belangrijk voor vroegsignalering van dementie is dat zorgverleners zich bewust zijn van signalen die op dementie kunnen wijzen, dat ze hierover op tactvolle wijze een gesprek durven beginnen met de patiënt en diens naasten en dat ze de signalen aankaarten bij de huisarts van de patiënt. U kunt hen ondersteunen door het verstrekken van een signaalkaart. Daarnaast is scholing heel belangrijk. Tabel 2 Procedure 'Vroegsignalering van dementie' Onderdeel

Gewenst resultaat

Door wie

Beschikbare Zorg voor Veilig materialen

1. Signaleren

signalen van dementie zijn tijdig herkend

alle deelnemers

w signaalkaart w signaallijsten

2. Aankaarten bij patiënt en diens naasten

signalen zijn besproken met de patiënt en diens naasten

alle deelnemers of leidinggevenden van zorgverleners

3. Aankaarten bij huisarts

huisarts is op de hoogte van waargenomen signalen bij patiënt

alle deelnemers (uitgezonderd huisarts) of leidinggevenden van zorgverleners

4. Diagnostisch onderzoek

diagnose is gesteld

huisarts en praktijkondersteuner (eventueel specialist)

5. Zorg regelen (zo nodig)

zorg is in gang gezet

praktijkondersteuner/ wijkverpleegkundige

6. Terugkoppelen door huisarts

zorgverlener is op de hoogte van zorg door huisarts

huisarts of praktijkondersteuner

7. Bewaken

blijvende vinger aan de pols tot adequate zorg zeker is

betreffende aankaarter of diens organisatie

w signaallijst w aankaartformulier

w terugkoppelformulier


17

BIJLAGE 1 PROCEDURE 'VROEGSIGNALERING VAN DEMENTIE'

1. Signaleren Het is belangrijk dat signalen die op dementie kunnen wijzen, worden herkend. Als praktische hulpmiddelen kan de zorgverlener een signaalkaart (zie bijlage 2A) en signaallijst (zie bijlage 2B-2D voor voorbeelden) gebruiken. Uiteraard is ook een andere reeds bestaande niet-pluislijst voor dementie mogelijk. Voorbeelden van bestaande algemene niet-pluislijsten voor verpleegkundigen in de thuiszorg - met een (zeer) beperkt aantal signalen van dementie - zijn de 'Observatielijst voor psychosociale problematiek bij ouderen' (met bijbehorende instructie; ZonMW, TNO) en de 'Niet-pluisindex' (GGz Groningen 2007). Om signalen waar te nemen en te interpreteren zal in het algemeen scholing van de betreffende zorgverleners noodzakelijk zijn. Degene die signaleert, hoeft niet per se de persoon te zijn die het gesprek met de patiënt en diens naasten aangaat. Hiervoor kan iemand gevraagd worden die de patiënt (beter) kent.

TIP Probeer te voorkomen dat meerdere zorgverleners een gesprek met dezelfde patiënt aangaan over gesignaleerde problemen. Denk na over een geschikte werkwijze in uw regio die meerdere gesprekken bij dezelfde patiënt kan voorkomen.

2. Aankaarten bij patiënt en diens naasten In een vroeg stadium van dementie is overleg met de patiënt meestal goed mogelijk. Daarbij houdt de persoon die het gesprek aangaat (de gesprekspartner) er rekening mee dat achteruitgang van functioneren een heel gevoelig onderwerp is voor de patiënt en diens naasten. Er kan sprake zijn van ontkenning van de problemen door de patiënt. Het is dan ook belangrijk dat de gesprekspartner de term dementie (nog) niet gebruikt. Daarnaast is het vertrouwen van de patiënt en diens naasten in de gesprekspartner heel belangrijk. Voor een dergelijk gesprek kan een gesprekstraining voor relevante zorgverleners zinvol zijn (zie stap 2d). Tijdens het gesprek bespreekt de gesprekspartner ook of de waargenomen signalen al eens besproken zijn met de huisarts (door patiënt of naaste). Als dat niet het geval is, adviseert de gesprekspartner om de gesignaleerde problemen met de huisarts te bespreken. Ook vraagt de gesprekspartner toestemming om zelf de huisarts te informeren over de waargenomen signalen. Als de patiënt de huisarts wel al gesproken heeft over de waargenomen signalen, dan blijft de zorgverlener waakzaam. Veranderen of verergeren de signalen? Is zorg voldoende geregeld? Hoe wordt de noodzaak van (meer) zorg gecommuniceerd? Ook kan de zorgverlener nagaan of de patiënt al bekend is bij het meldpunt Dementie.

Meldpunt Dementie In diverse regio's in Nederland bestaan zorgketens Dementie. Hierin werken thuiszorg, casemanagers dementie, huisartsen, geheugenpoliklinieken, ouderenadviseurs en zorgverzekeraars samen. Deze zorgketens hebben een meldpunt Dementie, waarbij de huisarts personen met dementie of vermoeden van dementie aanmeldt.

18


BIJLAGE 1 PROCEDURE 'VROEGSIGNALERING VAN DEMENTIE'

TIP Als een patiënt zelf geen hulp wil, kan of durft te vragen en de situatie vraagt daar wel om, dan is er altijd nog het Meldpunt Zorg en Overlast. Iedereen - ook een zorgverlener – kan

3. Aankaarten bij huisarts Alleen als de patiënt toestemming heeft gegeven, kan de zorgverlener de huisarts informeren over de signalen. Daarbij kan de zorgverlener gebruik maken van een aankaartformulier (zie bijlage 3) en de ingevulde signaallijst (bijlage 2B-2D voor voorbeelden). Als de patiënt geen toestemming heeft gegeven, mag de zorgverlener alleen de huisarts informeren als de patiënt een gevaar voor zichzelf of anderen vormt.

zonder toestemming van de betrokkene een zorgelijke situatie melden bij zo’n gemeentelijk meldpunt. Er hoeft geen sprake van overlast te zijn om een zorgelijke situatie daar aan te kaarten. Zie www.meldpuntzorgenoverlast.nl voor meer informatie.

4. Diagnostisch onderzoek De huisarts doet diagnostisch onderzoek naar aanleiding van het aankaarten van de (gesignaleerde) problemen door de patiënt zelf of - met toestemming van de patiënt - door de zorgverlener. Uiteraard kan de huisarts ook zelf alert zijn op signalen bij consulten van oudere patiënten over andere problemen. De huisarts heeft daarvoor diverse diagnostische instrumenten ter beschikking (zie NHG-standaard Dementie, 2003). De huisarts stelt de diagnose, eventueel in samenspraak met een specialist. Bij de diagnose dementie bepaalt de huisarts - samen met de patiënt en diens naasten - het vervolgbeleid.

TIP Attendeer patiënten en diens naasten op de Alzheimertelefoon (tel. 030 656 75 11). Deze is dag en nacht bereikbaar voor mensen met vragen

5. Zorg regelen In het algemeen zal de praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige de zorg voor patiënten met dementie verder regelen en coördineren. Daarvoor zullen zij eerst inventariseren welke hulp en zorg op dat moment gewenst en nodig is. Bij verslechtering van de situatie van de patiënt is aanpassing van de hulp en zorg noodzakelijk.

over dementie of mensen die hun verhaal over dementie kwijt willen.

Een belangrijk aandachtspunt is de behoefte aan begeleiding en informatie bij de patiënt en diens naasten. Veranderingen in persoonlijkheid en functioneren van de patiënt leiden vaak tot ontreddering en een groot gevoel van machteloosheid. 6. Terugkoppelen door huisarts Voor alle betrokkenen is duidelijkheid belangrijk. Daarom is terugkoppeling van de huisarts naar de (signalerende) zorgverleners nodig. Terugkoppeling bijvoorbeeld met een terugkoppelformulier (zie bijlage 3) - is alleen mogelijk met toestemming van de patiënt. Zorgverleners kunnen uiteraard in alle gevallen zelf navragen bij de patiënt of de patiënt contact heeft gehad met de huisarts. 7. Bewaken Signaleren en aankaarten is een continu proces. Zorgverleners blijven - in het kader van de zorgplicht - waakzaam over het welzijn van de patiënt. Bij verslechtering van de situatie van de patiënt of indien adequate zorg ontbreekt, kan de zorgverlener dit (opnieuw) aankaarten.


19

Bijlage 2A

Signaalkaart

Vroegsignaleren van dementie Ook u kunt zorgen dat cliënten met signalen van dementie tijdig adequate zorg en hulp krijgen. Hoe? Let tijdens uw werk bij cliënten onder andere op de volgende mogelijke signalen van dementie: w Achterdochtig zijn (vroeger niet). w Laten liggen van bedorven voedsel in koelkast. w Niet goed meer kunnen bedienen van apparaten, zoals koffiezetapparaat, wasmachine en tv. w Onverzorgd uitzien (vroeger niet). w Telkens vergeten welke dag het is. w Telkens herhalen van dezelfde vragen of verhalen. w Verdwalen op bekend terrein. w Vergeten van afspraken (vroeger niet). w Voortdurend zoeken naar spullen (vroeger niet). Herkent u één of meerdere van deze signalen? Bespreek deze problemen met de cliënt en geef het advies om de problemen te bespreken met de huisarts.

20


Bijlage 2B

Signaallijst Dementie Zorg voor Veilig

Signalen Gegevens cliënt

Dagelijks handelen Moeite met contant betalen

q

Niet goed meer overweg kunnen met eigen medicatie

q

Niet meer boodschappen kunnen doen zonder briefje

q

Niet meer kunnen bedienen van de wasmachine

q

Niet meer kunnen pinnen van geld

q

Niet meer opruimen

q

Niet meer overweg kunnen met de afstandsbediening van de tv

q

Niet meer schoonmaken van het huis

q

Niet meer de telefoon durven opnemen

q

Niet meer of niet meer op tijd betalen van rekeningen

q

Onverzorgd uitzien (kapsel, make-up, kleding) in tegenstelling tot voorheen

q

Spullen op de verkeerde (onlogische) plek leggen, bijvoorbeeld portemonnee in koelkast

q

Telkens zoeken naar sleutels, portemonnee of andere belangrijke dingen

q

Vele malen per dag contact zoeken met naasten

q

Vergeten van uitdraaien van het gas na gebruik

q

Weg niet meer weten (op bekend terrein)

q

Afspraken Niet meer verschijnen op buurtactiviteit/club

q

Op de verkeerde tijd komen op afspraken (vroeger niet)

q

Telkens vergissen in de dag van de week

q

Vergeten van afspraken (vroeger niet)

q

Vergeten van belangrijke data zoals verjaardagen (vroeger niet)

q


21

BIJLAGE 2B SIGNAALLIJST DEMENTIE ZORG VOOR VEILIG

Signalen vervolg Gedrag en stemming Achterdochtig geworden

q

Heel stil geworden

q

In paniek raken in onverwachte situaties

q

's Nachts tv kijken/lawaai maken

q

Neerslachtig lijken

q

Onrustig geworden

q

Snel boos worden

q

Soms ontremd

q

Gesprekken Kort na elkaar meerdere keren hetzelfde vertellen

q

De draad van een gesprek kwijtraken

q

De plank misslaan in een gesprek

q

Overige Andere observaties:

22


q

Bijlage 2C

Signaallijst Platform Dementie Noord-Holland Noord Geheugensteun Signalen die kunnen wijzen op dementie Geheugenproblemen steeds hetzelfde vertellen niet weten welke dag, maand of jaar het is de weg kwijt zijn in een bekende omgeving regelmatig afspraken vergeten vergeten wat net is gebeurd of gezegd moeite hebben om bekende mensen te herkennen

q q q q q q

Problemen met taal q niet op woorden kunnen komen q woorden niet (meer) begrijpen q de draad in een gesprek verliezen Verminderde zelfzorg q er onverzorgd uitzien (vuile kleren, niet wassen of scheren) q niet genoeg of juist heel veel eten q rommel en vuil in huis, bedorven eten in de koelkast q moeite hebben met aan- en uitkleden, terwijl dat eerder geen probleem was Verstoord dag- nachtritme q dag en nacht omdraaien q overdag veel slapen en tot niets meer komen q 's nachts onrustig zijn, vaak uit bed gaan en ongebruikelijke dingen doen Gedrag/stemming q het probleem ontkennen q wantrouwig en achterdochtig zijn q angstig of onzeker zijn q stemmingen die plotseling omslaan q snel boos of opstandig zijn q somber of erg in zichzelf gekeerd zijn q zich ongepast of zonder gevoel voor gêne gedragen Wees alert als q er meerdere van deze signalen zijn (minstens 2) q signalen zich regelmatig voordoen q u het gevoel heeft dat er iets niet klopt


23

Bijlage 2D

Signaallijst Academische Werkplaats Dementie Geheugen Moeite met leren, onthoudt geen nieuwe informatie, vergeet afspraken, vergeet recente gesprekken en gebeurtenissen, is vaak dingen kwijt, valt in herhaling. Taal Woordvindstoornissen, kan moeilijk op namen komen, moeite zich uit te drukken en een conversatie te volgen, kleinere woordenschat, vergissing in de uitspraak. Ruimtelijk inzicht Moeite de weg te vinden, problemen met autorijden, desoriëntatie in nieuwe omgeving. Complexe handelingen Moeite met ingewikkelde taken zoals een verjaardagsvisite, organiseren en financiën afhandelen, moeite met handelen in nieuwe situaties, overzichtsverlies, apraxie (onhandigheid met het uitvoeren van praktisch handelen). Oordeelsvermogen Verminderd begrip, verminderd vermogen om situaties te beoordelen en zich aan te passen, gestoord tijdsbesef. Denkinhoud en perceptie (waarnemen) Achterdocht, sommige plekken of zaken niet meer herkennen, hallucinaties, wanen. Stemming Emotioneel labiel, depressie en angst. Gedrag Onzekerheid, afhankelijk gedrag, geen initiatieven meer nemen, interesseverlies, traagheid, prikkelbaarheid, rigiditeit, egocentriciteit, façadegedrag (zich verschuilen), onhandigheid, slordigheid, sociaal minder aangepast gedrag, confabuleren, veranderd uiterlijk en zelfverwaarlozing, verandering in eetlust en slaappatroon. Bij twee of meer van deze signalen overleg met de zorgcoördinator! Vragen? Mail naar de aandachtsvelder Dementie.

24


Bijlage 3

Voorbeeldformulieren Aankaarten en Terugkoppelen

Aankaarten bij huisarts Beste huisarts,

Uw patiënt Geboren Wonend

heeft mij toestemming gegeven mijn zorg aan u te melden. Zij/hij vertoont de laatste weken/maanden zorgelijk gedrag dat kan wijzen op dementie. Bijgaand treft u een signaallijst aan waarop ik heb aangekruist van welk zorgelijk gedrag sprake is.

Met vriendelijke groet, Naam Functie Organisatie Telefoonnummer Faxnummer

Terugkoppelen naar zorgverlener Beste mevrouw/mijnheer,

Uw signaal betreffende Naam Geboren is aangekomen.

q Contact over deze signalen heeft inmiddels met de betreffende patiënt plaats gevonden. q Contact over deze signalen heeft nog niet met de betreffende patiënt plaats gevonden. Zodra wel contact is geweest, zal ik u daarover informeren.

Met vriendelijke groet, Naam Functie Contactgegevens Zorg voor Veilig module Vroegsignalering van dementie

25

Bijlage 4

Startbijeenkomst

Het doel van een startbijeenkomst is het informeren van alle betrokkenen over de wijze waarop u als kernteam de vroegsignalering van dementie wilt verbeteren. U bespreekt daarbij zowel de al ondernomen activiteiten als de geplande activiteiten, zodat iedereen goed op de hoogte is. Gemiddeld duurt een startbijeenkomst 1,5 tot 2 uur.

TIPS w Zorg voor een goede agenda voor de bijeenkomst.

Voorbeeldagenda Inleiding (5 min) w Presenteer het doel en het programma van de bijeenkomst.

w Houd vast aan deze agenda zodat de bijeenkomst niet gaat uitlopen. w Blijf niet te lang stilstaan bij verschillen in standpunten maar ga door op de overeenkomsten. Daar valt winst te halen.

Achtergronden (30 tot 60 min) w Bespreek het belang van vroegsignalering van dementie. Hierbij kunt u gebruik maken van de toelichting in deze module. w Presenteer de resultaten van uw inventarisatie en evaluatie van de huidige situatie. w Geef voorbeelden van problemen die door vroegsignalering van dementie kunnen worden voorkomen. Benoem onveilige situaties, zoals de patiënt die het gas laat branden, verdwaalt, medicatie niet goed beheert en inneemt. Ook ruzies en overbelasting van de naaste van de patiënt kunnen aan de orde komen. w Inventariseer eventueel ervaringen met vroegsignalering van dementie van de deelnemers door deze in tweetallen te laten bespreken. Inventariseer de ervaringen daarna plenair. Bespreken activiteitenplan (30 min) w Presenteer uw plan, de procedures, de gekozen signaalkaart/signaallijst en de formulieren die u wilt gebruiken. w Doorloop het plan. Geef aan waarom bepaalde keuzes gemaakt zijn. Sta stil bij de rollen en verantwoordelijkheden van de verschillende betrokkenen. w Bespreek de startdatum en data voor de tussentijdse evaluaties. w Maak - indien nodig - aanvullende afspraken. w Inventariseer tot slot welke vragen er nog zijn. w Deel materialen uit, bijvoorbeeld de signaalkaart/signaallijst die u gaat gebruiken. Afsluiting (10 min) w Sluit af door de gemaakte afspraken kort samen te vatten. w Stel een datum voor de evaluatie bijeenkomst vast. w Spreek af hoe u de betrokkenen informeert over nog openstaande vragen.

26


Bijlage 5

Voorbeeld activiteitenplan

Wat

Hoe

Door wie

Wanneer

Stap 1 Randvoorwaarden Kernteam en coördinator Draagvlak Faciliteren Stap 2 Voorbereiding Vaststellen doel Inventariseren huidige situatie Opstellen procedure 'Vroegsignalering van dementie' Bevorderen deskundigheid Selecteren van evaluatiecriteria Voorbereiden van startbijeenkomst Opstellen van activiteitenplan Stap 3 Invoering nieuwe werkwijze Startbijeenkomst Deskundigheidsbevordering Start nieuwe werkwijze Ervaringen bespreken Registraties Stap 4 Evaluatie, borgen en verspreiden Tussentijdse evaluaties Jaarevaluatie Borgen w procedure in kwaliteitssysteem w regelmatige bespreek- en evaluatiemomenten Verspreiden


27

Literatuur w Alzheimer Nederland. Voor hulp en informatie aan mensen met dementie en hun directe omgeving. Ook diverse folders en brochures over dementie beschikbaar. Zie www.alzheimernederland.nl. w Boomsma LJ, Boswijk DFR, Bras A, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Dementie met specialisten ouderengeneeskunde. Huisarts Wet 2009;52(3):S1-5. Zie www.nhg.org. w Boomsma LJ, De Bont M, Engelsman C, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Dementie met de (wijk)verpleegkundigen. Huisarts Wet 2005;48(3):124-6. Zie www.nhg.org. w Dementie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002. Zie www.gezondheidsraad.nl. w Handreiking Diagnostiek van Dementie. Utrecht: NVVA, 2008. Zie www.verenso.nl.

w Meerveld J, Schumacher J, Krijger E, et al. Landelijk Dementieprogramma, werkboek. Utrecht: NIZW, 2004. Zie www.ggzbeleid.nl. w Toolkit casemanagement Dementie. Met inhoudelijke leerproducten, procesmatige ervaringen en bijbehorende processen voor alle fasen van het traject van de cliënt, ontwikkeld in kader van Transitieprogramma Langdurige zorg. Zie www.toolkitdementie.nl. w Wind A. Wie is er bang voor diagnostiek bij dementie? Huisarts Wet 2003;46(13):738. w Wind AW, Gussekloo J, VernooijDassen MJFJ, et al. NHGstandaard Dementie. Huisarts Wet 2003;46(13):754-67. Zie www.nhg.org. w Zorg bieden in de verschillende fasen van dementie. Zie www.vilans.nl.

w Het goede gesprek: voor meer dialoog in de zorg. Project van Vilans (looptijd maart 2008 - juli 2011). Diverse instrumenten om een goede dialoog te voeren. Zie www.hetgoedegesprek.nl. w Landelijk Dementie Programma. Zie www.cbo.nl onder Ketenzorg.

28


Zorg voor Veilig module. Vroegsignalering van dementie. Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn

Recommend Documents