Samenwerken in de eerste lijn. Een handreiking voor zorgverleners

Samenwerken in de eerste lijn Een handreiking voor zorgverleners

Samenwerken in de eerste lijn Een handreiking voor zorgverleners

Colofon: Opdrachtgever: LOVE Financiering: Ministerie van VWS Projectleider: Ellen Hasselerham, KNGF, Amersfoort, [email protected] Auteur: Jacqueline Konings, Interakt, bureau voor samenwerkingsvraagstukkken, Molenhoek, [email protected] Tekstredactie: Gerda van Beek, Taal & Teken, Amersfoort, [email protected] Vormgeving: Studio Iris, Leende, [email protected]

Inhoudsopgave

Voorwoord 

5

Leeswijzer 

7

1. Een sterke eerste lijn door samenwerken 

11

2. Vormen van samenwerking in de eerste lijn 

21

3. Samenwerking eerstelijnszorg met andere domeinen 

29

4. Het proces van samenwerken 

38

5. Coördinatie- en communicatievormen 

48

6. Financiering 

58

7. Ondersteuning bij samenwerken 

65

Bijlagen  LOVE Werkgroep Stimuleringsprogramma Samenwerking  (Juridische) samenwerkingsvormen  Tools: instrumenten en voorbeelden waaronder Handreikingen  Lijst van afkortingen 

75 76 77 80 86

3

4

Voorwoord

Het lijkt zo vanzelfsprekend. Natuurlijk werken zorgverleners in de eerste lijn samen. Dat doen ze dagelijks, binnen hun praktijk, met collega’s en patiënten. Dat gaat doorgaans heel goed. Maar wat als zich vraagstukken aandienen die om praktijkoverstijgende samenwerking vragen? Zoals het probleem van overgewicht bij jonge kinderen of allochtone vrouwen. Zoals de kwetsbaarheid van vele ou­deren in de wijk. Of de plan­ nen die de gemeente heeft op het gebied van preventie waarvoor ze de eerste lijn nodig hebben. Of de geïntegreerde, afgestemde zorg waar chronisch zieken om vragen. Is het dan ieder voor zich vanuit de vertrouwde dagelijkse praktijk? Of is ‘samen’ het devies? Met alle minder vertrouwde en avontuurlijke kanten daarvan? Samenwerken is geen doel op zich. Wat je alleen kunt, moet je ook alleen doen. Want samenwerken ‘kost’ ook tijd, energie, geld en (gedeeltelijk) verlies van autonomie, terwijl het resultaat allerminst tevoren vaststaat. Samenwerken is vooral op zijn plaats waar de zorgvragen de inzet van meerdere disciplines nodig maken, de kwaliteit van de zorg verbeterd kan worden of de kosten gedrukt. Zorgvragen nemen in aantal en complexiteit toe. De betaalbaarheid van de gezondheidszorg staat onder druk. Dat vraagt om krachtenbundeling in de eerste lijn en om een sterke eerste lijn. Dat vraagt om gezamen­lijke inspanning, kennis, ervaring en middelen van verschillende disciplines. Dat vraagt ook om samenwerking, die niet langer toevallig of vrijblijvend mag zijn. De eerste lijn is een bonte verzameling van verschillende, uiteenlopend georganiseerde, disciplines met ieder een eigen geschiedenis, cultuur, gedrag en belangen. Samenwerken kent dan ook veel uitdagingen. Zorgverleners met samenwerkingservaring kunnen er over meepraten. Ze zeggen: ‘Het is erg nodig, de patiënt profiteert er van, het is efficiënt, leuk, inspirerend, maar ook lastig, gaat niet vanzelfsprekend goed, kost veel tijd en vraagt om veel keuzes’. Vragen die zich daarbij aandienen zijn: waarom willen we samenwerken, vanuit welke visie en ambitie, ten behoeve van welke patiënten en zorg, in welke vorm, hoe organise­ ren we ons, wie betaalt dat, welke valkuilen zijn er, enzovoort. Deze Handreiking is een hulpmiddel bij samenwerking. Bedoeld voor zorgverleners die al samen werken (en willen in­ tensiveren, verbeteren of uitbreiden) en voor hen die zich oriënteren op samenwerken. Als ze daarbij ondersteuning of advies wensen, kunnen ze zich onder meer wenden tot de Regionale Ondersteuningsstructuur voor de eerste lijn (ROS).

5

Focus Handreiking −− −− −− −− −− −− −− −−

Multidisciplinaire samenwerking Gericht op verschillende soorten doelgroepen en thema’s Binnen de eerste lijn Met name op wijkniveau Waar nodig ook met andere zorgdomeinen Zowel lichte als zwaardere vormen van samenwerking Al dan niet onder één dak Met een tijdelijk of permanent karakter

De Handreiking en de daaraan gekoppelde website www.Samenwerkeneerstelijnszorg.nl, zijn een initiatief van het Lan­ delijk Overleg Versterking Eerstelijnszorg (LOVE). De LOVE-werkgroep Stimuleringsprogramma Samenwerking heeft de uitvoering op zich genomen (zie bijlage 1). Het LOVE werkt samen aan een sterkere eerste lijn.1 Met als kernpunten: een betere service voor patiënten, het waarborgen van een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod en het creëren van een goede werkomgeving voor zorg­verleners. Het LOVE bestaat uit verschillende partijen uit de eerste lijn die samenwerken2. Veel van wat deze Handreiking be­ schrijft, is van toepassing op het LOVE zelf. De partijen hebben elkaar gevonden in visie, ambitie, doelen, inhoud, struc­ tuur, coördinatie en communicatie. Wat niet wil zeggen dat er geen verschillen zijn tussen de partners. De Handreiking kan worden gezien als het resultaat van constructieve en productieve samenwerking. Overeenkomsten èn verschillen zijn er niet alleen landelijk, maar ook in de regio en lokaal. De partijen daar staan voor dezelfde uitdaging: helder krijgen wat bindt, verschillen overbruggen zodat de zorg aan patiënten er beter van wordt.

Het LOVE

1 In 2004 hebben verschillende brancheorganisaties uit de eerste lijn, samen met het ministerie van VWS, patiënten (NPCF) en zorgver­ zekeraars (ZN), het LOVE opgericht. LOVE is er voor het aanjagen van initiatieven, agenderen van nieuwe onderwerpen, monitoren wat er in het veld gebeurt, partijen bijeenbrengen en initiatieven bundelen waar dat aan de orde is. LOVE is een netwerk van partners en werkgroepen, geen organisatie in strikte zin met bijvoorbeeld een eigen website. Initiatieven en resultaten worden door de partners rechtstreeks gecommuniceerd naar hun achterban. 2 LOVE-partners zijn: ActiZ, CVZ, EN, KNGF, KNMP, KNOV, LHV, LVE, LVG, MO-groep, NHG, NMT, NPCF, NVAB, NVD, NVH, NVLF, NVM, NVvP, SAN, V&VN, VHN, VNG, VvOCM, VWS, ZN.

6

Leeswijzer

De eerste lijn Alle zorgverleners die het LOVE verenigt, rekenen we in deze Handreiking tot de eerste lijn. Het gaat om: huisartsen in­clusief praktijkondersteuners en praktijkassistenten, fysiotherapeuten, oefentherapeuten, apothekers, verloskundi­ gen, kraamverzorgenden, werkers in de thuiszorg, ouderenzorg, artsenlaboratoria en op huisartsenposten, logopedis­ ten, eerstelijnspsychologen, ergotherapeuten, maatschappelijk werkers, diëtisten, tandartsen en mondhygiënisten, podotherapeuten, bedrijfsartsen en huidtherapeuten. Ook hun samenwerkingsverbanden en organisaties, mono- en multidisciplinair, horen tot de eerste lijn. Soorten samenwerking Samenwerking binnen de eerste lijn kan sterk variëren naar inhoud, vorm en zwaarte. In deze Handreiking hanteren we vier basisvormen: a. Afstemming(-safspraken) b. Projectmatig samenwerken c. Samen werken in een keten d. Een (nieuwe) gezamenlijke organisatie. In de eerste lijn komen al deze vormen naast elkaar voor. Voor het ene probleem kan worden volstaan met afstem­ mingsafspraken. Voor het andere is een keten nodig. Samenwerking kan tot een nieuwe organisatie leiden, maar het hoeft niet. De kunst is voor elk probleem de juiste vorm te kiezen. Dat heeft te maken met de aard van het probleem en de visie van waaruit zorgverleners er naar kijken. In hoofdstuk 2 werken we de eerste drie vormen verder uit. Voor de vierde vorm – organisatie – verwijzen we naar li­ teratuur over gezondheidscentra en ketenzorgorganisaties. Schematische inhoudsopgave Handreiking Verschillende aspecten van samenwerken komen aan de orde in hoofdstukken die ook los van elkaar kunnen worden ge­lezen. Elk hoofdstuk start met een aantal vragen die zorgverleners zich kunnen stellen. In het hoofdstuk vinden ze antwoorden.

7

Indeling per hoofdstuk

Vooral van belang voor afstemming

1

2

3

4

5

8

Een sterke eerste lijn door samenwerken 1 Een sterke eerste lijn 2 Verwachtingen patiënten 3 Betekenis daarvan voor samenwerking 4 Samenwerkingsmotieven 5 Relevante trends 6 Het wettelijk toezichtkader op zorg Vormen van samenwerking in de eerste lijn 1 Samenwerken op basis van afstemmingsafspraken 2 Projectmatig samenwerken 3 Samenwerken in een keten 4 Wijkgericht samenwerken 5 Aandoeninggericht samenwerken 6 Organisatiegericht samenwerken Samenwerking eerstelijnszorg met andere domeinen 1 Welzijn 2 Publieke gezondheidszorg 3 Ziekenhuiszorg 4 Verpleeg- en verzorgingshuiszorg voor ouderen 5 Geestelijke gezondheidszorg 6 Jeugdgezondheidszorg 7 Arbocuratieve zorg 8 Gemeente Het proces van samenwerken 1 Starten met samenwerken 2 Visie ontwikkelen op zorg en op samenwerken 3 Samenwerking formaliseren 4 Samenwerking intensiveren of uitbreiden 5 Samenwerkingsproblemen 6 D  e optimale balans tussen voor- en nadelen van samenwerken 7 Onderhoud en evaluatie 8 Kritische succesfactoren bij samenwerken Coördinatie- en communicatievormen 1 Zorgcoördinatie rond (individuele) patiënten 2 Z  orgontwikkeling rond specifieke doelgroepen/ thema’s 3 Enkele vormen van coördinatie en sturing 4 Verantwoordelijkheidsverdeling 5 Kwaliteit 6 Gegevensuitwisseling en –overdracht/privacy 7 Digitale gegevensuitwisseling

x x

x x

x x

projectmatig werken

ketenzorg/ netwerken

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x

x x x x x

afhankelijk van analyse, visie en ambitie

x

x x

x x x x x

x x x x x

x x

x x

x x

x x x

x x x x x x x x

x x x x x x x

Indeling per hoofdstuk

6

7

8

Financiering 1 De factor geld 2 F inanciering van samenwerking op basis van twee beleidsregels 3 Integrale bekostiging 4 Extra vergoeding bij uitbreiding van zorg 5 Project- of programmasubsidies 6 Andere subsidiemogelijkheden 7 Enkele trends en tips Ondersteuning bij samenwerken 1 Regionale Ondersteuningsstructuur (ROS) 2 Andere ondersteuningsmogelijkheden 3 Deskundigheidsbevordering 4 Landelijke programma’s 5 Ontwikkel- en kennisinstituten/-organisaties 6 L andelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraken (LESA’s) 7 Andere ondersteuningshulpmiddelen Stapsgewijs aan de slag 1 Analyse 2 Nadere verkenning 3 Oriëntatie op en keuze van aangrijpingspunten 4 (Voorbereiden) uitvoering 5 Evaluatie

Vooral van belang voor afstemming

projectmatig werken

ketenzorg/ netwerken

x

x

x x x x x x x

x x

x x x x

x x x x

x x x x x

x x x x x

x

x

x

voor alle samenwerkingsvormen

Bijlagen 1 LOVE-werkgroep Stimuleringsprogramma samenwerking 2 (Juridische) samenwerkingsvormen 3 Tools: instrumenten en voorbeelden waaronder LHV-Handreikingen 4 Lijst van afkortingen

www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl Deze Handreiking bevat verschillende doorverwijzingen. Omwille van de leesbaarheid zijn niet alle verwijzingen opge­ nomen. Een compleet overzicht is te vinden op de website www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl. De website is com­ pleter dan de Handreiking zelf door de vele verwijzingen en verder leesdocumenten. En actueler omdat nieuwe verwijzingen en documenten aan de website worden toegevoegd en tussentijdse ontwikkelingen er een plaats krijgen. Terminologie We gebruiken de termen ‘samenwerkingsverband’ of ‘samenwerkende zorgverleners’ door elkaar, zon­der daarbij een specifieke vorm voor ogen te hebben. Deze termen staan zowel voor starters als voor samenwerkers met enige ervaring. Waar ‘patiënt’ staat kan ook cliënt, burger of wijkbe­woner worden gelezen. Voor wijk kunt u ook lezen buurt, kern, dorp of kleine stad. De mannelijke vorm sluit vrouwen absoluut niet uit.

9

(column)

Samenwerking, geef de ander het voordeel van de twijfel Er hoeft er maar één de wijste te zijn Samenwerking is voor mensen cruciaal. Hierdoor konden onze voorouders overleven, ko­men organi­saties, popgroepen en sportteams tot topprestaties, en houden familiebedrijven zich bovengemiddeld staande in deze recessie. Helaas wordt samenwerking altijd bedreigd door eigenbelang. Er is altijd de verleiding gebruik te maken van de bijdragen van anderen zon­der zelf een evenredig aandeel in te brengen. Bijvoorbeeld door kopjes in de gemeenschappelijke keu­ken niet af te wassen, te laat te ko­men in een vervelend overleg, een urgente afspraak buitenshuis te hebben op uitgekiende momenten, of een vergadering niet voor te bereiden omdat je het ter plekke wel oppikt van degenen die dat wel hebben gedaan. (Zelf kom ik graag als laatste aan bij de gate van een vliegtuig. We kunnen toch niet allemaal tegelijk boarden?). Hoe kunnen we, gegeven deze menselijke zwakte, duurzame vormen van samenwerking opbouwen waarin iedereen zijn steentje bijdraagt? Honderden wetenschappelijke studies suggereren dat de beste methode een tit for tat (oog om oog)-strategie is: stel dat persoon A samenwerkt met B en B stelt zich coöperatief op, dan doet A dat ook; laat B het eigenbelang prevaleren, dan doet A dat ook. Al doende komt B er achter dat A zich alleen inzet voor het team zolang B dat ook doet. Wil B samenwerken, dan moet hij dus wel coöperatief zijn. Een echte positivo zou kunnen denken dat het beter werkt als A het goede voorbeeld geeft door altijd coöperatief te zijn, wat B ook doet. Helaas wordt dit door de meeste mensen opgevat als een uitnodi­ging misbruik te maken van A en hun eigenbelang te dienen ten koste van A. Een probleem van de tit for tat-strategie is dat je niet altijd zeker weet hoe het gedrag van anderen is bedoeld. Iemand kan een vervelend overleg missen omdat ‘ie het wil vermijden (eigenbe­lang), maar ook omdat ‘ie gewoon verhinderd is. Als je tit for tat toepast, reageer je op het gedrag van de ander en kies je zelf ook voor eigenbelang: ‘Als hij zich niet inzet, doe ik het ook niet.’ Dit zal bij de ander ook weer een niet-coöperatieve reactie uitlokken. Hierdoor kan een misverstand over iemands bedoelingen leiden tot een negatieve spiraal. Volgens psycholoog Paul van Lange werkt deze strategie daarom niet in het alledaagse leven, dat nu eenmaal veel ruis bevat: de bedoelingen van mensen zijn niet altijd duidelijk en iedereen kan door toevallige belemme­ ringen weleens oncoöperatief zijn. Daarom zou je anderen het voordeel van de twijfel moeten geven en een tit for tat + 1-strategie moeten hanteren: als iemand 1 keer niet coöpera­tief is, stel je jezelf toch coöperatief op. Pas als iemand twee keer niet coöperatief is, betaal je met gelijke munt terug. Recent onderzoek laat zien dat de aanwezigheid van ruis (in het onderzoek: wegomleidin­gen waar­door een postbezorger die per uur werd betaald lang deed over het afleveren van een pakje) inder­daad negatief uitpakt voor samenwerking. Het leidde tot minder vertrouwen, negatieve oordelen over de ander en weinig coöpera­ tie. Om ondanks ruis de samenwerking te beschermen, werkte een zeer ruimhartige, tit for tat + veel (veel meer dan 1)-strategie het best: je meermalen coöpe­ratief blijven opstellen nadat de ander het laat afweten. Deze vergevingsgezinde aanpak leidt tot meer vertrouwen, meer positieve gevoelens en meer samenwerkings­ gerichtheid. Het mooie is dat je hiermee als een­ling een sfeer van onderling vertrouwen kunt kweken en niet hoeft te wachten tot een ander het doet. Er is maar één partij nodig die zich coöperatief opstelt. De rest gaat vanzelf, want zo creëer je welwil­lend­heid. Anderen worden minder calculerend en zetten zich met plezier in voor het collectief. Zoals mijn moeder altijd zei als ik ruzie had met mijn broertje: ‘Er hoeft er maar één de wijste te zijn.’ Als je dan denkt wat ik toen dacht, dat die ander dat dan maar moet zijn, dan heb je de pointe ge­mist.... Roos Vonk, Intermediair, 12 maart 2009 Roos Vonk is hoogleraar sociale psychologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen

10

1. Een sterke eerste lijn door samenwerken Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen: -- Wat is een sterke eerste lijn en waarom is die nodig? -- Wat verwachten patiënten van samenwerking en hoe kunnen we daar rekening mee houden? -- Welke motieven spelen bij zorgverleners om samen te werken? -- Met welke trends krijgen samenwerkende zorgverleners te maken? -- Hoe wordt toezicht op de kwaliteit van de zorg gehouden?

Inleiding Een sterke eerste lijn: dat is wat de overheid, patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars willen. In 2008 heeft de Minister van VWS zijn visie neergelegd in de nota Dynamische eerstelijnszorg. De NPCF heeft al in 2006 in Eerstelijns­ zorg voorop! de weg geschetst naar geïntegreerde eerstelijns­zorg vanuit patiënten­perspectief. Eerstelijnsberoepsorga­ nisaties hebben hun standpunten verwoord in visie- en beleidsdocumenten. Ook zorgverzekeraars zetten in op een sterke eerste lijn, mede vanuit de mogelijkheden die zij zien voor substitutie van tweede naar eerste lijn. In 1.1 staan we stil bij die sterke eerste lijn. Het centrale begrip is kwaliteit. Dat definiëren we als de optimale mix van vraag­ gerichtheid, professionaliteit en doelmatigheid. Afstemming en samenwerking zijn essentieel voor de realisatie daarvan. De verwachtingen die patiënten hebben van de eerste lijn komen aan bod in 1.2. Paragraaf 1.3 gaat in op wat deze ver­ wachtingen kunnen of moeten betekenen voor samenwerken in de eerste lijn. De verschillende motieven van zorgver­ leners om samen te werken staan in 1.4. Tot slot schetsen we enkele trends die van invloed zijn op (samenwerken in) de eerste lijn (1.5).

1.1 Een sterke eerste lijn In Nederland heeft de eerstelijnszorg altijd een sterke, centrale plaats ingenomen. Dichtbij de mensen, laagdrempelig en van alle markten thuis. Voor de coördinatie en continuïteit van zorg, gericht op de mens in zijn eigen omgeving. Geleverd door vertrouwde zorgverleners. De eerste lijn houdt zich bezig met zorg bij tijdelijke en acute gezondheidsproblemen en -vraagstukken en met chroni­ sche zorg. Deze zorg is gericht op ‘heel de mens’. Dé eerste lijn bestaat niet. Het is een bonte verzameling van verschil­ lende beroepsgroepen, die allemaal deskundig zijn op hun eigen terrein in het leveren van kwalitatief goede zorg.

Kans en noodzaak Afstemming en samenhang voor de vragen van één patiënt of voor groepen patiënten is in de eerstelijnszorg niet overal aanwezig of gegarandeerd, ondanks – al – veel goede voorbeelden en initiatieven. Er zijn tal van uitdagingen en mogelijkheden voor de eerste lijn om die afstemming en samenhang te realiseren. En om daarmee niet alleen zorg en ziekte terug te dringen, maar ook gezond gedrag te bevorderen.

11

Met name de toename van chronische en complexe zorg, onder meer door vergrijzing, medische en technologische vooruitgang, vraagt om een adequaat antwoord van de eerste lijn. Wil de eerste lijn die toename kunnen opvangen, dan is meer samenwerking en coördinatie nodig. We zien dat al in de vorm van ketenzorg, waarbij alle zorg die nodig is, in samenhang wordt aangeboden. Dat is de belangrijkste wens van chronische patiënten. De Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) spreekt over een dreigend zorginfarct in haar advies ‘Zorg voor je gezond­ heid’. De vraag naar zorg verandert sneller dan het aanbod. En daarom zijn ingrijpende aanpassingen nodig. Dit geldt zowel de organisatie en de inrichting van de zorgvoorzieningen als ook de financiering. De eerste lijn is daarin een on­ misbare en doelmatige schakel.

Kwaliteitsbijdrage door professionals Deze Handreiking is bedoeld voor professionals. Wat ligt binnen hun bereik om bij te dragen aan een sterke eerste lijn? We noemen drie aspecten: -- Grotere vraaggerichtheid: het afstemmen van het aanbod op de vragen en problemen van patiënten. -- Betere zorg: afstemmen op en gebruik maken van elkaars kwaliteiten. -- Efficiënt werken: slim organiseren, het bundelen van voorzieningen en faciliteiten, voorkomen van dubbel werk, zichtbaar maken wat wel en niet werkt. Kwaliteit is de optimale mix hiervan. Die is alleen te bereiken door samenwerking. Al een eind op weg In de praktijk zien we zorgverleners, gestimuleerd door vragen van klanten, eigen behoeften, lokale impulsen en landelijke initiatieven, meer en meer de slag maken naar samenhangende zorg en verdergaande samenwerking. Verschillende be­ roepsgroepen hebben een visie op zorg met aandacht voor eerstelijnssamenwerking. Er zijn veel, heel veel, aansprekende initiatieven en projecten. De eerste lijn gonst, onderneemt, innoveert, maar er is nog meer winst te halen, voor patiënten, voor zorgverleners en voor de overheid. Deze Handreiking wil daarbij ondersteunen, stimuleren en motiveren.

1.2 Verwachtingen van patiënten over eerstelijnszorg In een onderzoek uit 2004 in opdracht van de NPCF hebben Nederlanders zich uitge­sproken over de ideale eerstelijns­ zorg. Dat heeft de vol­gende top 10 opgeleverd: De ideale eerstelijnszorg volgens patiënten 1. Ik wil zelf mijn huisarts, tandarts, etc. kunnen kiezen 2. Ik wil dat de eerstelijnszorg voor iedereen toegankelijk is 3. Ik heb behoefte aan goede informatie over mijn gezondheid 4. Ik wil dat de eerstelijnszorg omkijkt naar risicogroepen (bv. ouderen) 5. Ik wil dat zorgverleners snel over mijn medische gegevens beschikken 6. Ik wil dat de zorgverlener mij alternatieven biedt, zodat ik kan kiezen 7. Ik heb behoefte aan goede informatie over de eerstelijnszorg 8. Ik wil dat de eerstelijnszorg mij helpt om zelf mijn problemen aan te pakken 9. Ik wil buiten kantoortijden naar de eerstelijnszorg toe kunnen 10. Ik heb behoefte aan één aanspreekpunt in de eerstelijnszorg Geïnspireerd door deze wensen en behoeften heeft de NPCF in 2006 het patiëntenperspectief op geïntegreerde eer­ stelijnszorg in kaart gebracht met als resultaat de nota Eerstelijnszorg voorop! De eerstelijnszorg verdient met stip de eerste plaats binnen de gezondheidszorg, zo oordeelt de NPCF. Zorg dichtbij huis, veilig en voordelig. Met de huisarts (en de verloskundige specifiek voor geboortezorg) als spelverdeler om waar nodig er voor te zorgen dat de patiënten de juiste hulp krijgen op de juiste plek. Door voorlichting, advisering, begelei­ ding en behandeling. En door samenwerking tussen zorgverleners in de eerste lijn als de vraag van de klant daardoor beter kan worden beantwoord. De zorgverleners werken wat de NPCF betreft in één organisatie en bij voorkeur onder één dak.

12

Belangrijke samenwerkingsaspecten volgens de NPCF -- Een laagdrempelige, veilige en vertrouwde plek voor patiënten. Die ontstaat als zorgvragers de zorgverleners kennen, vragen kunnen stellen en kunnen rekenen op goede informatie -- De mogelijkheid om in één bezoek bij meerdere zorgverleners langs te gaan -- De mogelijkheid voor uitwisseling van kennis, vaardigheden en ervaringen tussen professionals. Dat draagt bij aan optimaliseren van zorg -- Niet-vrijblijvende overlegstructuren, goede onderlinge afspraken en zorgprotocollen. Dit zijn voor­waarden voor kwaliteitsverbetering -- Gebruik maken van praktijkondersteuners en assistenten in het kader van optimale taakherschik­king -- Gebruik maken van management en facilitaire ondersteuning, waardoor zorgverleners meer aan­dacht kunnen besteden aan de zorg -- Aandacht voor en kennis van de dagelijkse leefomgeving van patiënten en dit bij de zorg betrek­ken -- Aandacht voor zelfmanagement -- Een casemanager als aanspreekpunt bij meervoudige zorgvragen -- De mogelijkheid van continuïteit van zorg als een zorgverlener vervangen moet worden -- Huisvesting van of in ieder geval samenwerking met organisaties als consultatiebureaus, thuis­zorg, woonzorg­ organisaties en diagnostische centra. Ook het Wmo-loket (Wet maatschappelijke ondersteuning) of de voordeur van een Centrum voor Jeugd en Gezin kunnen onder hetzelfde dak gehuisvest worden

Deze en andere aspecten vormen samen 24 kwaliteitscriteria vanuit patiëntenper­spectief met betrekking tot de eerste­ lijnszorg. Ze zijn vertaald in inkoopcriteria die in toenemende mate door zorgverzekeraars worden gebruikt bij de in­ koop van eerstelijnszorg. De NPCF werkt overigens aan een vernieuwde visie op de eerstelijnszorg met als werktitel ‘Integrale eerstelijnszorg’. Volgens planning zal deze visie in de loop van 2010 verschijnen.

1.3 Wat betekenen verwachtingen van patiënten voor samenwerkingsverbanden? 1. Ze vormen belangrijke input voor de visie op zorg en de visie op samenwerking Ontwikkelen van een visie Het ontwikkelen van een visie binnen een eerstelijnssamenwerkingsverband staat centraal in de LVG-uitgave ‘Een gezamenlijke visie op zorg’ (2006). Met aandacht voor onder meer: het belang van een visie, de inhoud van een visie, visieontwikkeling, de begeleiding van een visietraject en de visie in de praktijk brengen en ook vasthouden. Het boekje bevat veel voorbeelden. Zie ook hoofdstuk 4. 2. Ze zijn op maat van het samenwerkingsverband te maken met behulp van een patiëntenonder­zoek Eerstelijnszorgcentra door Cliënten bekeken De NPCF heeft met anderen het kwaliteitstraject Eerstelijnszorgcentra door Cliënten Bekeken (ECB) ontwikkeld. ARGO Rijksuniversiteit Groningen voert dit uit. Cliënten vullen een vragenlijst in over het gezondheidscentrum en over de afzonderlijke disciplines. Via een cliëntenpanel wordt aanvullende informatie verkregen. De uitkomsten leiden tot een verbeterplan. Een complete en goede aanpak van het traject levert het ECB-certificaat op dat drie jaar geldig is. Vanaf 2011 is het doorontwikkelde instrument beschikbaar met als kenmerken: permanente dialoog, digitaal (online metingen) en gericht op geïntegreerde zorg. Ook voor apo­thekers en oefentherapeuten is een DCB-traject beschikbaar. De meeste eerstelijnsdisciplines kennen een of andere vorm praktijkonderzoek of -accreditering waarin patiënten worden bevraagd op kwaliteit van zorg en praktijkvoering. Zie ook hoofdstuk 5.

13

3. Ze zijn mede richtinggevend voor inhoud en vorm bij de ontwikkeling van een nieuw samenwerkings­verband Cliënten bouwen gezondheidscentrum Samen met enkele regionale Zorgbelangorganisaties werkt de NPCF aan projecten met de titel ‘Cli­ënten bouwen gezondheidscentrum’. Het doel is om bij het ontwikkelen van nieuwe initiatieven al vanaf het begin een bijdrage te leveren aan eerstelijnszorg die aansluit op de wensen en behoeften van pati­ënten en zorggebruikers. De kern bestaat uit het formuleren van een programma van eisen vanuit pati­ëntenperspectief voor zowel de realisatie van een gezondheidscentrum als het aanjagen van het proces daarnaar toe. 4. Gegevens over de zorgvraag zijn van belang voor de inrichting van de eerstelijns­zorg in een wijk of regio Vraag Aanbod Analyse Monitor (VAAM) Op initiatief van de NPCF heeft het NIVEL de Vraag Aanbod Analyse Monitor (VAAM) ontwikkeld. Een internet­ applicatie die door ieder te gebruiken is om de inrichting van de eerstelijnszorg in een wijk of regio beter af te stemmen op de zorgvraag van patiënten/consumenten. Per buurt, wijk of gemeente worden de demografische gegevens en de zorgvraag kwantitatief in beeld gebracht. Ook worden voor verschillende groepen cliënten een aantal kwalitatieve aandachtspunten aangegeven. De VAAM biedt inzicht in: -- De vraag naar zorg voor specifieke aandoeningen als chronische ziektes en psychosociale proble­men -- De vraag naar zorg van specifieke voorzieningen als huisartsenzorg, farmaceutische zorg, fysiothera­peutische zorg en eerstelijns geestelijke gezondheidszorg -- De demografische achtergrondstatistieken van de gekozen gemeente, wijk of buurt -- De vraag naar eerstelijnsgezondheidszorg in de toekomst -- Aanbodcijfers huisartsenzorg -- Kwalitatieve gegevens over de zorgvraag in een wijk of buurt -- Cijfers over preventieve zorg zoals over over- en ondergewicht, roken, alcoholgebruik, lichamelijke inactiviteit en drugsgebruik -- Cijfers over de gezondheidstoestand in de wijk met als indicatoren: ervaren gezondheid, lichamelijk functione­ ren, psychische gezondheid, chronische aandoeningen en handicap Wijk Scan 1e lijn De Nationale Wijk Scan 1e lijn is een meetinstrument dat stapsgewijs inzicht biedt in zowel de huidige als de toekomstige zorgbehoefte van (potentiële) patiënten en het zorgaanbod (artsen, fysiotherapeu­ten etc.). Het is een beleidsondersteunend instrument waarmee zorgverzekeraars, zorgaanbieders, ge­meenten, regio’s of provin­ cies de gewenste zorginfrastructuur in hun gebied kunnen vaststellen. ROS’en ondersteunen samenwerkingsverbanden bij het gebruik en toepassen van VAAM. Verschillende ROS’en hebben inmiddels een regionale versie van de wijkscan, gebaseerd op eigen gegevens, van de VAAM, het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en het Centraal Planbureau (CPB).

1.4 Motieven van zorgverleners om samen te werken De (veranderende) verwachtingen van patiënten, de toenemende zorgvragen, de complexer wordende vragen en maatschappelijke ontwikkelingen veranderen het werk in de spreekkamer. Zorgverleners worden uitgedaagd tot een passend antwoord. Samenwerking is een belangrijke strategie, maar niet ie­ dere zorgverlener zal daaraan (nu al) consequenties verbinden. Anderen hebben daarentegen al stappen op het samen­ werkingspad gezet. Ze hebben daar verschillende motieven voor. We zetten er een aantal op een rij. (A.s.) samenwerkende zorgverleners kunnen deze gebruiken als inspiratiebron of als toets.

14

a. --------

Maatschappelijke ontwikkelingen: verandering in zorgvraag door toenemende vergrijzing (multimorbiditeit, complexere vragen) verandering van zorgvraag door verandering in ziektes (zoals kanker, ME, ADHD, autisme) verandering zorgvraag door trends, zoals leefstijlactiviteiten multiculturele samenleving: meer diversiteit van zorgvragers kritische, geïnformeerde patiënten individualisering vraagt om meer steun van zorgverleners; patiëntennetwerken zijn klein vermaatschappelijking van de zorg

b. -------

Zorginhoudelijke motieven: kwaliteitsverbetering van zorg, vraaggestuurde zorg, zorgvernieuwing de ontwikkeling van (het werken met) zorgprogramma’s (meer) aandacht voor mantelzorg (meer) aandacht voor chronische zorg, ouderenzorg, terminale zorg, palliatieve zorg (meer) aandacht voor jeugdgezondheidszorg en geboortezorg vindbaarheid vergroten, bijvoorbeeld door een één-loketfunctie

c. -------

Strategische motieven: aangaan van coalities in het kader van vraaggestuurde zorg en functiegerichte aanspraken concurrentiepositie versterken ‘countervailing power’ vormen ten opzichte van de tweede lijn aanspreekpunt zijn voor zorgverzekeraars, gemeenten en andere lokale stakehol­ders participatie aan landelijke of regionale programma’s continuïteit van zorg; toekomstbestendigheid

d. -------

Bedrijfsmatige en economische motieven: schaalvergroting met schaalvoordeel, meer ‘markt’ taakdelegatie, -herschikking of –specialisatie financieel voordeel grotere efficiency, bijvoorbeeld door management, gezamenlijk personeel of facilitaire diensten ruimtegebrek, noodgedwongen verhuizing, betere ruimtebenutting herkenbaarheid en toegankelijkheid

e. ------

Persoonlijke en tactische motieven: nieuwe horizon verantwoordelijkheid delen stimulan­sen nodig hebben, niet meer alleen willen werken, praktijkopvolging hoge werkdruk, deeltijdwerk niet wil­len achterblijven bij collega’s die wel gaan samenwerken

Samengevat: Samenwerken is nodig: a. Gezien de veranderende omgeving (toenemende zorgvraag, maatschappij, wetgeving) b. Om de inhoudelijke kwaliteit te verbeteren (gebruik maken van elkaars professionele kwaliteiten) c. Om positie in het veld of de markt te versterken d. Om de doelmatigheid te vergroten e. Voor persoonlijk welbevinden (ondersteuning en betrokkenheid op elkaar) Verder lezen: ZorgBasics Samenwerken, 2008. De bovengenoemde motieven zijn hier deels aan ontleend.

15

1.5 Relevante trends Samenwerkende zorgverleners zien zich geconfronteerd met een aantal trends, waar ze op zullen kunnen – of moe­ ten - inspelen. We noemen er enkele:

a. Vergrijzing Nederland krijgt de komende dertig jaar te maken met een snelle vergrijzing en een omslag van bevolkingsgroei naar krimp. De periode tussen 2009 en 2040 kenmerkt zich door een stijging van het aandeel 65-plussers. In 2009 is dat 15% en dat groeit naar 26% in 2040. In sommige delen van het land is het aandeel 65-plussers zelfs meer dan 30% in 2040. ‘Zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen’ is niet alleen een wens van velen, maar ook een overheidsdoel­ stelling om de kosten van de intramurale zorg hanteerbaar te houden. Dit betekent dat de zwaarte en de complexiteit van de zorgvraag van ouderen thuis (en dus in de eerste lijn) sterk zal toenemen. Speciale aandacht moet daarbij uit­ gaan naar de groei van het aantal mensen met dementie (al dan niet in combinatie met andere zorgbehoeften). In 2010 lijden ongeveer 250.000 mensen aan dementie. Naar verwachting zal dat aantal verdubbelen tot een half miljoen men­ sen na 2040. b. Zorg voor chronisch zieken De zorg voor chronisch zieken wordt een steeds belangrijker onderdeel van de eerste lijn. Een sterke eerste lijn kan deze zorg bieden, bijvoorbeeld in de vorm van zorgprogramma’s inclusief onderdelen die nu nog in de tweede lijn plaatsvinden. In het Handboek van Zorggroep naar ketenzorg en de artikelenbundel ‘Ketenzorg – Praktijk in perspectief’ noemen de auteurs verschillende verwachtingen voor de komende jaren: -- De complexiteit van zorg zal verder toenemen -- Chronische zorg zal meer door geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden worden gecoördineerd en/of geleverd -- Er zullen meerdere zorgprogramma’s worden aangeboden vanuit een geïntegreerd eerstelijnssamenwerkingsverband -- Zelfmanagement en preventie maken deel uit van de programmatische aanpak -- Farmaceutische zorg en hulpmiddelen worden wellicht in de zorgpro­gramma’s geïntegreerd Parallel hieraan zal de financiering ervan veranderen. Integrale bekostiging heeft inmiddels intrede gedaan. Zie hoofd­ stuk 6. Voor de georganiseerde eerste lijn wordt het een interessante opgave om deze programmatische aanpak van chroni­ sche aandoeningen te verbinden met het leveren van generalistische basiszorg op wijkniveau. Verder lezen: -- Handboek van Zorggroep naar ketenzorg. Jan Erik de Wildt, Natasja Baroch en Lex Maas, Gouda, 2009 -- Ketenzorg – Praktijk in perspec­tief. Henk Rosendal, Kees Ahaus, Robbert Huijsman en Coen Raad, Maarssen, 2009

c. Preventie Preventie is een onlosmakelijk onderdeel van zorg in de eerste lijn. Overheid, zorgverzekeraars en patiënten benadruk­ ken dat steeds meer. Ook zorgverleners hebben meer oog voor het belang van preventie. Dat komt onder andere tot uiting in verschillende leefstijlprogramma’s, zoals voor chronisch zieken of preconceptiezorg bij a.s. zwangere vrouwen. Bij chronische zorg gaat het met name om geïndiceerde of zorggerelateerde preventie. Preventie van overgewicht ge­ richt op kinderen en hun ouders is een voorbeeld van universele/selectieve preventie.

16

Preventietypologie Universele preventie

Richt zich op de algemene bevolking. Doel: kans op het ontstaan van ziekte of risicofactoren verminderen

Selectieve preventie

Richt zich (ongevraagd) op (hoog)risicogroepen. Doel: gezondheid van die groepen bevorderen door specifieke preventieprogramma’s. Het opsporen en toeleiden naar de zorg is onderdeel van zo’n programma

Geïndiceerde preventie

Richt zich op individuen zonder gediagnosticeerde ziekte, met risicofactoren of symptomen. Doel: ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade voorkomen door interventie/behandeling

Zorggerelateerde preventie

Richt zich op individuen met een ziekte of meerdere gezondheidsproblemen. Doel: individu ondersteunen bij zelfredzaamheid, reductie ziektelast en ‘erger’ voorkomen

De klassieke indeling in primaire, secundaire en tertiaire preventie geeft problemen bij de afgrenzing van de verzekerde preventie binnen de Zvw. Daarom heeft het CVZ in het rapport ‘Van preventie verzekerd’ gekozen voor bovenge­ noemde vierdeling. Ook de overheid zet zwaar in op preventie, mede om de zorg van de toekomst betaalbaar te houden. In 2006 bracht het kabinet de nota ‘Kiezen voor gezond leven’ uit, als onderdeel van de wettelijke preventiecyclus. Daarin stond gezondheidsbevordering centraal, gericht op vijf speerpunten: roken, problematisch al­ coholgebruik, overgewicht, diabetes en depressie. In de VWS-nota ‘Gezond zijn, gezond blijven’ uit 2007 zijn langjarige lijnen en denkkaders uitgezet, waarmee alle bij de zorg betrokken partijen strategieën en actieplannen kunnen ontwikkelen voor een gezond Nederland. Recent zijn de effecten van preventie onderzocht in het kader van de Volksgezondheid Toekomstverkenning 2010. Effecten van preventie in een aantal kernboodschappen ---------

Er is steeds meer bekend over de effectiviteit van preventie Prijsmaatregelen en wetgeving zijn effectief in het beïnvloeden van gedrag Geïndiceerde preventie kan veel gezondheidswinst opleveren Kortdurende leefstijlinterventies hebben vaak geen blijvende effecten De fysieke omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie Ook de sociale omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt voor preventie Doelmatig beleid vraagt om doelgroepgerichte benadering De levensloop biedt aanknopingen voor preventie

d. Wijkgericht werken Er is een tendens naar het afstemmen van verschillende soorten voorzieningen, waaronder eerstelijnszorg op een over­ zichtelijke schaal. Een wijk of dorpskern biedt in het algemeen zo’n schaal. Huisartsen en andere eerstelijnsdisciplines werken samen in de wijk. Sinds de inzet op Krachtwijken is er meer aandacht voor een gezamenlijke populatiegerichte benadering. Het sluit aan bij wat patiënten willen en bij wat gemeenten wen­ sen in het kader van het Wmo- en wo­nen-wel­zijn-zorgbeleid, gericht op leefbaarheid en participatie. De WHO spreekt over ‘community based primary care’. Kenmerken zijn: -- Goede toegankelijkheid voor patiënten -- Het stelt mensen in staat om zo lang mogelijk te blijven wonen in de omgeving die zij wensen -- Samenwerking met andere gebiedsgerichte voorzieningen en sectoren -- Het mogelijk maken van een populatiegerichte benadering en van preventie daarbij -- Grotere efficiëntie

17

Enkele voorbeelden van wijkgericht werken in gemeenten -- In Utrecht hebben Agis en de gemeente onder de titel Utrecht Gezond een convenant gesloten voor de periode 2008-2013 om knelpunten en behoeften op wijkniveau in beeld te brengen. En om er voor te zorgen dat de eerstelijnsgezondheidszorg, preventie en welzijn op wijkniveau beter op elkaar aansluiten, zo­dat mensen sneller op de juiste plaats hulp krijgen aangebo­den. Als kritische succesfactoren voor een wijkgerichte gezond­ heidsaanpak worden onder meer genoemd: -- Stel de bewoner in zijn omgeving centraal: vraaggericht en wijkgericht -- Begin met een scan van de wijk. Bepaal daarop de inzet, de ideale mix -- Zoek voorlopers in de wijk (ambassadeurs). Aanpak vraagt om leiderschap: benoem, stimuleer en wees transparant -- Start klein, al doende leert men. -- Ook in Amsterdam, Almere en Den Haag zijn dergelijke convenanten van kracht gericht op het versterken van de eerstelijnszorg in buurten en wijken met specifieke gezondheidsprojecten voor bijzondere doelgroepen. -- In andere plaatsen hebben gemeenten zelf het initiatief ge­nomen en een visie op wijkgericht werken ontwik­ keld, die zich uitstrekt tot de eerstelijnsgezond­heidszorg. -- In Noord-Holland zijn het zorgaanbieders die daarmee een start maken. In het project Gebiedsge­richte eerstelijnszorgontwikkeling, financieel ondersteund door de provincie Noord-Holland en prak­tisch door de ROS ZONH, is het doel: het gebiedsgericht afstemmen van de gezondheidszorg op basis van de huidige en verwachte zorgvraag en de ontwikkeling van het zorgaanbod in de wijk. -- Op de startconferentie van dit project heeft o.a. het NIVEL zijn licht laten schijnen op deze ontwik­keling. Het NIVEL signaleert hindernissen zoals schaalvergroting in thuiszorg en maatschappelijk werk, schaalvergroting in de huisartsenzorg (zorggroepen en huisartsenposten), verschillen in ge­biedsinde­lingen tussen voorzieningen, wijkgericht versus praktijkgericht werken en natuurlijk ook alle bekende factoren die samenwerken hinderen. Maar er is ook hoop, aldus het NIVEL, zoals de opkomst van buurtzorg met nabije inzet van de wijkverpleeg­ kundige, de toenemende organi­satie in de huisartsen­zorg en de groeiende aandacht voor preventie en ketenzorg. -- Het project Zichtbare Schakel heeft tot doel om de wijkverpleegkundige weer terug te brengen in de wijk. Zie hoofdstuk 7. -- In Ede loopt het project sluitende wijkzorg op initiatief van een gezondheidscentrum in samenwer­king met thuiszorg, welzijn en woningbouwcorporatie.

e. Technologische ontwikkelingen Technologische ontwikkelingen liggen met name op het vlak van e-health. De Nederlandse vereniging voor e­-Health verstaat daaronder: het gebruik van innovatieve ICT, met name internet, om de gezondheid en gezondheidszorg te on­ dersteunen of te verbeteren. Onder e-health vallen ook zorg-op-afstand toepas­singen zoals telemedicine en telecare. De kwaliteit van de zorgverlening staat bij de toepassing van e-health voorop. Het biedt mogelijk­heden voor ‘empo­ werment’ van de patiënt, maar ook van de (samenwerkende) zorgverlener. Er zijn ook effi­ciencyvoordelen. Welke ontwikkelingen zijn met name van belang voor samenwerkende zorgverleners in de eerste lijn? -- Participatie burgers/patiënten in ‘communities’ bij activiteiten om gezond te blijven, weer ge­zond te worden of te leren omgaan met ziekte of aandoening (zelfmanagement). Patiënten gaan steeds meer gebruik maken van de mid­ delen en toepassingen die het internet als platform biedt. Dus niet alleen informatie zoeken (Gezondheid 1.0), maar ook interactief gebruik maken van internet. Die trend wordt aan­geduid met de term Gezondheid 2.0 of Web 2.0. De NPCF heeft daarover een visiedocument e-health ontwikkeld. En de RVZ schreef het advies Gezondheid 2.0. -- Regionaal Elektronisch Patiëntendossier (EPD). Dit is gebaseerd op het Waarneem Dossier Huisart­sen. Met name huisartsen willen hierop voortbouwen met aansluitmogelijkheden voor an­dere disciplines. Via Open Zorg Informa­ tiesystemen (OZIS) zijn apothekers en huisartsen al te koppelen. -- Digitale sociale kaart inclusief digitale verwijsmogelijkheid. In Friesland wordt samen met Zorgdo­mein gewerkt aan een sociale kaart. In Midden-Nederland, Amsterdam en Den Haag wordt sa­mengewerkt met Verwijskompas. -- Telemedecine tussen eerste en tweede lijn, consult op afstand. Voorbeeld: de ‘healthbridge’ in regio Nijmegen met betrokkenheid van huisartsen in gezondheidscen­tra, thuiszorg en tweede lijn. Ander voorbeeld: het experiment

18

‘Zorg op af­stand’ voor het volgen van en communiceren met cliën­ten via een beeldscherm. Vanwege de goede re­ sultaten wordt gezocht naar structurele financiering. -- De ontwikkeling van een (regionaal) zorg- of patiëntenportaal, waarbij verschillende zorgorganisa­ties zijn aangeslo­ ten. De zorgconsument (en zorgverlener) vindt allerlei internettoepassingen op het gebied van e-health in één ge­ zondheidsportaal, zoals e-consult, e-afspraak, e-recept, zelfma­nagement met toegang tot het eigen dossier en mogelijkheden voor research online. -- De diverse mogelijkheden voor zelfmanagement en online interventies op internet, bijvoorbeeld op het gebied van depressie of angst.

f. Patiëntveiligheid Patiënten moeten er van kunnen uitgaan dat de zorg veilig is. Daarom zijn of worden er in de hele gezondheidszorg veiligheidsprogramma’s in gang gezet om het aantal vermijdbare fouten terug te dringen. Het Ministerie van VWS sti­ muleert op verschillende manieren het werken aan veiligheid: -- Betrokken partijen worden aangespoord en krijgen steun om een veiligheidsprogramma op te stellen. -- De uitvoering van lopende programma’s wordt in de gaten gehouden. -- De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) moet goed toezicht kunnen houden en handhaven. -- Er moeten normen voor veilige zorg worden ontwikkeld en vastgesteld. Ook in de eerstelijnszorg zijn beroepsgroepen bezig met programma’s, procedures en protocollen. Waar zorgverleners samenwerken heeft veiligheid extra aandacht nodig, zoals bij overdracht van patiënten(gegevens). Uit dossieronder­ zoek door IQ HealthCare bleek dat incidenten in de eerstelijnszorg vooral worden gevonden in de diagnostiek (bijvoor­ beeld onterecht nalaten van noodzakelijk onderzoek of aanvullende diagnostiek), behandeling (bijvoorbeeld onjuiste therapie/ medicatiekeuze), communicatie en organisatie van de zorg. Uit onderzoek blijkt ook dat het met de patiëntveiligheid in de eerste lijn redelijk is gesteld, maar het kan wel beter. De LHV heeft een Handreiking patiëntveiligheid gemaakt (zie bijlage 3). En er is een breed driejarig eerstelijnsprogramma gestart rond een aantal te verbeteren punten (zie 7.4.6).

1.6 Het wettelijk toezichtkader op zorg Zorg is kostbaar en er gaat veel geld in om. Om de zorg ook in de toekomst voor iedereen betaalbaar, bereikbaar en kwalitatief goed te houden, moet iedere zorgeuro zo goed mogelijk worden besteed. Via gereguleerde marktwerking in de zorg wil de overheid een beter systeem van gezondheidszorg bereiken dat stimuleert tot verhoogde efficiëntie en leidt tot betere kwaliteit, toegankelijkheid en transparantie.

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) De Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) is hiervoor in 2006 in het leven geroepen. Doel is meer concurrentie krijgen in de zorg. In de wet zijn daarvoor spelregels opgenomen. Het toezicht is in handen van de NZa, ook wel markt­ meester in de zorg genoemd. De NZa houdt toezicht op het gedrag van alle zorgverleners en zorgverzekeraars op de curatieve en langdurige zorgmarkt en kijkt of zij de wet naleven. Dat gebeurt samen met de sector. De belangen van de consument staan centraal. Die mogen onder de toegenomen vrijheid niet in het geding komen. De NZa stelt beleidsregels, budgetten en tarieven vast voor dat deel van de zorg dat is gereguleerd en stelt condities voor marktwerking vast ten behoeve van gehele of gedeeltelijke liberalisering. Een recente maatregel is de invoering van integrale bekostiging voor ketenzorg. Zie hoofdstuk 6. Enkele andere te verwachten maatregelen en trends zijn: -- Gelijktijdig vrijgeven van prijzen van eerstelijns verloskundige zorg en kraamzorg. In de opvatting van de minister kunnen vrije prijzen de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg verbeteren en bijdragen aan de afstemming tussen vraag en aanbod. -- Ontwikkeling van criteria voor transparantie van het zorgaanbod en de kwaliteit ervan. Die voor consumenten zijn inmid­ dels klaar. Die voor zorgverzekeraars waren er al. Er komt nu nog een richtsnoer voor zorgverleners, waarin staat welke informatie zij minimaal moeten verstrekken. Dit richtsnoer heeft ook betrekking op vergelijkingssites van zorgverleners. -- De NZa wil zich in haar toezicht steeds meer richten op het borgen van de randvoorwaarden, zoals transparantie en keuzemogelijkheden (een licht toezichtregime). Waar dat niet het geval is, staat het naleven van wet- en regelgeving meer centraal (een zwaarder regime). 19

Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) De NMa houdt toezicht op de zorg op basis van de Mededingingswet. Deze wet beoogt concurrentiebeperkingen op te heffen. Het toezicht vindt achteraf plaats, dus zorgverleners zijn in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor hun acties op het gebied van mededinging. De NMa heeft hiervoor de richtsnoeren zorgsector opgesteld en een stappenplan waarmee zorgverleners zelf hun samenwerkingsvormen en gedragingen kunnen toetsen aan de Mededingingswet. In de richt­ snoeren staat duidelijk omschreven welke afspraken zijn toegestaan en welke afspraken de onderlinge concurrentie beperken en in principe verboden zijn. Samenwerking en concurrentie kunnen op gespannen voet met elkaar staan. De NMa staat positief tegenover samenwerking in de zorgsector als ondernemingen daardoor in staat zijn om efficiën­ ter te werken, meer te innoveren en beter te concurreren, waarbij het voordeel de consument ten goede moet komen. Samenwerkingsverbanden kunnen echter ook nadelige gevolgen hebben voor de concurrentie en daarom in strijd zijn met de regels van de Mededingingswet. In hoofdstuk 4 van de richtsnoeren wordt aan de hand van een aantal concrete voorbeelden aangegeven welke grenzen de Mededingingswet stelt aan samenwerking. In 2010-2011 is de zorg een van de speerpunten van de NMa in samenwerking met de NZa. Dat heeft al geleid tot onderzoeken naar de onderhandelingsrelatie tussen zorgverleners en zorgverzekeraars en het consulteren van het veld over de samenwerking binnen zorggroepen. In augustus 2010 hebben de NZa en de NMa gezamenlijk Richtsnoeren geformuleerd voor zorggroepen. De Richt­ snoeren geven het kader aan waarbinnen zorgaanbieders samenwerkingsafspraken mogen maken. 

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) De IGZ is gericht op de effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De inspectie adviseert de overheid en adviseert en stimuleert zorgaanbieders om verantwoorde zorg te leveren. De basis daarvoor is onder andere de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Zorgsecto­ ren hanteren ook zelf normen voor goede zorg, die ze opstellen in overleg met de inspectie en patiëntenorganisaties. De IGZ houdt onder meer toezicht op patiëntveiligheid, medicatieveiligheid en het goed toepassen van ICT in de zorg. Het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) doet dat laatste ook, maar zij richt zich met name op de bescher­ ming van de privacy. De IGZ richt zich vooral op het voorkomen van risico’s voor de veiligheid van de patiënt. Op de website van de IGZ staat welke sectoren en thema’s in een bepaald jaar speciale aandacht krijgen.

20

2. Vormen van samenwerking in de eerste lijn Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen: -- Welke samenwerkingsvormen zijn gangbaar binnen de eerste lijn? -- Welke vormen zijn geschikt voor het probleem waar we aan willen werken? -- Wat komt er kijken bij de verschillende vormen? -- Willen we wijkgericht of aandoeninggericht werken? Of kiezen we voor samenwerken vanwege (organisatorische) faciliteiten?

Inleiding Dit hoofdstuk belicht een aantal vormen van multidisciplinaire samenwerking die in de eerste lijn gangbaar zijn. Varië­ rend van licht tot zwaar(der). Dat hangt af van de doelen en ambities van samenwerkende zorgverleners. We onderscheiden: afstemmingsafspraken, projectmatig samenwerken en samenwerken in een keten. Elke vorm lich­ ten we toe op ambitie, structuur, kenmerken, hulpmiddelen, valkuilen en voortgangsbewaking. Voorbeelden dienen ter illustratie. De eerste lijn kent ook een vierde vorm, eerstelijnsorganisaties, zoals gezondheidscentra en multidisciplinaire zorggroe­ pen. Aan deze vormen zijn verschillende publicaties gewijd, die meer recht doen aan de essenties dan in het bestek van deze Handreiking mogelijk is. Zie de Verder lezen-suggesties. Het NIVEL hanteert in een recent onderzoek een andere indeling, namelijk wijk-, aandoening- of organisatiegerichte samenwerking. Dit biedt zorgverleners die zich oriënteren op samenwerken weer een ander perspectief. Ook deze driedeling lichten we nader toe. Voor de duidelijkheid: in de praktijk komen al deze vormen ook in combinatie met elkaar voor. Verder lezen: -- Handboek: Oprichten van een gezondheidscentrum of HOED. Dr. A.H.J. van de Rijdt – van de Ven, LVG, Utrecht, 2002 (en het daarbij behorende stappenplan uit 2005). -- Handboek van Zorggroep naar ketenzorg. Jan Erik de Wildt, Natasja Baroch en Lex Maas, Gouda, 2009.

21

2.1 Samenwerken op basis van afstemmingsafspraken Afstemmingsafspraken kunnen van pas komen bij meer dan incidentele contacten tussen zorgverleners. Bijvoorbeeld bij onderlinge verwijzing en terugrapportage. Of bij veelvoorkomende problematiek en/of situaties waar het werk van verschillende zorgverleners elkaar raakt. Bilaterale afspraken tussen twee disciplines zijn doorgaans het makkelijkst te realiseren. Multidisciplinaire afspraken kunnen echter ook wenselijk zijn. Als de betrokken disciplines het belang ervan inzien, zijn ook deze afspraken goed te maken. Ambitie

weten wie wat doet en (niet) kan, elkaar beter weten te vinden voor antwoorden op patiëntvragen, uniformering in werkwijze, heldere verwijsprocedures en terugrapportageafspraken

Structuur

een tijdelijke werkgroep: -- met alle betrokken zorgverleners, met een van hen of (tijdelijk) bv. een (ROS)adviseur als voorzitter of -- met vertegenwoordigers van betrokken zorgverleners, die samen een voorstel ontwikkelen en dat later voorleggen aan de hele groep. Zo’n (kleine) werkgroep kan in principe zonder voorzitter

Kenmerken

in principe kortdurend, met grote slaagkans (partners kennen elkaar doorgaans al, delen hetzelfde doel); een juridische vorm is niet nodig

Hulpmiddelen

inventarisatie van wat goed gaat en wat beter kan; in kaart brengen van wat men de ideale situatie vindt; uitgaan van een model of goed voorbeeld; een plan van aanpak (wie wat waar waarom wanneer en hoe); (tussentijdse) evaluatie van de gemaakte afspraken

Valkuilen

niet ieder betrokken die er toe doet; onvolledige of te onduidelijke afspraken, waar­ door de werkbaarheid beperkt is; onenigheid over de aard van de afspraken waardoor het ontwikkelproces te lang duurt en mensen afhaken; onvoldoende bewaking van het nakomen van de gemaakte afspraken

Voortgangsbewaking

deze bestaat uit een vinger aan de pols per bijeenkomst: gaan we in de richting die we beogen, liggen we op schema, wat kunnen we leren van deze bijeenkomst en als de afspraken geïmplementeerd zijn: werken (we ook met) de afspraken en onderhouden we ze?

Voorbeelden

-- afspraken rond eerstelijns-ggz tussen huisarts, (poh-ggz), eerstelijnspsycholoog en maatschappelijk werk -- afspraken over informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut -- multidisciplinaire aanpak van leefstijl en bewegen in de eerste lijn -- samenwerking huisarts, poh-ouderenzorg en specialist ouderengeneeskunde -- samenwerking huisartsen en wijkverpleging op HOED-niveau -- afspraken op basis van LESA’s (zie hoofdstuk 7) -- farmacotherapie overleg (FTO) tussen huisartsen en apothekers -- afspraken verloskunde - kraamzorg

22

2.2 Projectmatig samenwerken Bij projectmatig werken gaat het om het geheel van activiteiten, uitgevoerd in een tijdelijk samenwerkingsverband, gericht op een duidelijk omschreven resultaat, dat in begrensde tijd met begrensde middelen moet worden bereikt. De werkzaamheden zijn doelgericht, planmatig georganiseerd, tijdelijk en uitvoerbaar binnen een projectorganisatie. Een dergelijke aanpak is vooral aan de orde bij complexere, niet-routinematige processen, die enige tijd vragen en die nodig zijn om een gezamenlijk doel te bereiken Ambitie

gezamenlijk toewerken naar een concreet resultaat op het gebied van preventie en/of zorg voor een specifiek probleem of specifieke doelgroep

Structuur

een projectleider, eventueel deelprojectleider, projectmedewerkers, eventueel secreta­ riaat, eventueel adviseur, stuurgroep

Kenmerken

in principe eenmalig, looptijd variërend van ca. een half jaar tot twee jaar, het gaat om een groepsprestatie (de verschillende deskundigheden zijn nodig voor realisatie doel); de partners blijven zelfstandig; slaagkans afhankelijk van ambities betrokkenen, beschikbare middelen en kwaliteit projectorganisatie; er is een opdrachtgever; een stuurgroep heeft een rol in de aansturing, voortgangsbewaking en evaluatie van de samenwerking; er is een projectcontract

Hulpmiddelen

definiëren van het project (doel, visie, aanpak) projectplan; onderzoeken van goede voorbeelden (of het lokaal implementeren van een landelijk ontwikkeld voorbeeld); overzicht van taken en verantwoordelijkheden, besluitvormingsprocedure, contract, overleg- en vergaderstructuur, voortgangsmeting

Valkuilen

geen gemeenschappelijk of helder zicht op wat het project inhoudt of welke inzet van mensen en middelen vereist is; een te snelle start; onvoldoende betrokkenheid van de (niveaus binnen de) noodzakelijke partijen; ongelijke samenstelling projectgroep (organisaties vs. individuele beroepsbeoefenaren); een projectleider die ‘op de troepen vooruitloopt’; niet toereikende (financiële) middelen; niet gedragen verdeelsleutel van de (financiële) middelen; onvoldoende voortgangsbewaking en daardoor onvoldoende aanpassen van het projectplan terwijl dat wel nodig is

Voortgangsbewaking

het projectplan bevat een fasering, waarbij de voortgangsmomenten zijn vastgelegd; daarbij steeds aandacht voor doel, kwaliteit, tijd, geld en communicatie; de volgende stap vindt plaats als de vorige is afgerond en goed bevonden. Tot slot: is het doel bereikt? Voorwaarden voor continuering of inbedding in de reguliere zorg

Voorbeelden

-- implementeren van de Beweegkuur -- Extramuraal Georganiseerde Ouderenzorg (EGO) in de vorm van een virtueel verzorgingshuis

Verder lezen: -- Projecten leiden – methoden en technieken voor projectmatig werken. G.P. Groote, P. Slikker, C.J. HugenholtzSasse, e.a. Utrecht, 1995 (met checklist projectmatig werken) -- Projectmatig creëren. Jo Bos, Ernst Harting, e.a. Schiedam, 1998

23

2.3 Samenwerken in een keten Bij ketensamenwerking gaat het om samenwerkingsverbanden van verschillende zorgverleners en –organisaties die van elkaar afhankelijk zijn bij het verbeteren van de zorg. Dit wordt ook wel netwerken genoemd. Ambitie

verschillende partijen organiseren de zorg zodanig dat ze tot een beter antwoord komen op vragen en behoeften van patiëntgroepen/burgers

Structuur

een stuurgroep bestaande uit de betrokken partijen, inclusief patiënten(vertegenwoordiging), een regisseur, eventueel aparte regiegroepen, secreta­ riaat, eventueel adviseur

Kenmerken

het gaat om een groepsprestatie (de verschillende deskundigheden zijn nodig voor realisatie doel); de partners blijven zelfstandig of vormen een nieuwe organisatie; betrokkenheid patiënten(organisaties); betrokkenheid andere stakeholders zoals zorgverzekeraar en gemeente(n); een gezamenlijk budget; ‘gesloten beurzen’ waar het gaat om de organisatiegebonden veranderingen; de partners passen interne werkwij­ zen/organisatie aan; het ’schakelen van de ketenonderdelen’ wordt ondersteund door ICT; er zijn duidelijke afspraken en procedures

Hulpmiddelen

een beeld van de gewenste zorg en de noodzakelijke verbeteringen; m.a.w.: de ideale keten in beeld brengen, uitgaande van patiëntvragen en ervaringsdeskundigheid; aanspreekpunt voor de patiënt; de te ondernemen acties onder gezamenlijke regie brengen; deze acties projectmatig vormgeven; overzichten van taak- en verantwoorde­ lijkheidsverdeling; periodieke kwaliteitstoetsingen (zie verder projectmatig werken)

Valkuilen

(beleving van) ongelijkwaardigheid tussen betrokken partijen; het ketendoel legt het af tegen belangen van partijen; onvoldoende communicatie over en afstemming tussen de deelacties; onvoldoende bestuurlijk commitment; de regisseur is niet onafhankelijk of wordt niet als zodanig gezien; er is een verschil tussen woord en daad van de deelnemende organisaties/stakeholders; het budget is ontoereikend; financiering van verschillende onderdelen van zorg uit verschillende bronnen (Zvw en AWBZ); niet gedragen verdeelsleutel van de (financiële) middelen; niet (kunnen) genereren van robuuste en betrouwbare informatie

Voortgangsbewaking

de deelacties om tot een ideale keten te komen zijn vastgelegd in een plan. Daarin zijn de voortgangsmomenten vastgelegd (zie verder projectmatig werken)

Voorbeelden

-- keten dementie -- keten ouderen -- zorgprogramma’s op basis van zorgstandaarden (bijvoorbeeld COPD, diabetes, CVRM)

Verder lezen: -- Ketenzorg – Praktijk in perspec­tief. Henk Rosendal, Kees Ahaus, Robbert Huijsman en Coen Raad, Maarssen, 2009. Met voorbeelden over COPD, CVA, diabetes, dementie, depressie, farmaceutische ketenzorg, thuiszorg, enz. Ketenzorg en netwerken mogen zich verheugen in grote belangstelling, ook van wetenschappers. Dat heeft onder meer overzichten opgeleverd van succes- en faalfactoren, do’s en don’ts. Samenwerkende zorgverleners, in wat voor vorm ook, kunnen deze gebruiken als signalen vooraf of als materiaal bij (tussentijdse) evaluatie en om er van te leren.

24

Overzicht van slaag- en faalfactoren bij ketenzorg (uit: Ketenzorg. Praktijk in perspectief) Vier soorten slaag- en faalfactoren gerelateerd aan:

individuele hulpverleners

(on)duidelijkheid over het extra werk (on)duidelijkheid over verwachtingen (on)duidelijkheid over de doelgroep (on)duidelijkheid over wie wat doet/ over samenwerkingsafspraken (on)duidelijkheid over de effecten; behoefte aan feedback

sociale context

(moeizame) onderlinge samenwerking, persoonlijke contacten, situatie voorafgaand aan samenwerking (ontbreken van) vertrouwen in deskundigheid van andere zorgverleners (gebrek aan) bereidheid om bepaalde (zorg)taken anders/opnieuw uit te voeren balans of spanning tussen samenwerking en concurrentie

organisatorische context

aan-/afwezigheid van een organisatiestructuur en regie aan-/afwezigheid van een protocol (on)duidelijkheid over samenwerking en afbakening tussen bv. eerste en tweede lijn aan-/afwezigheid van goede informatiestromen

economische en juridische context

aan-/afwezigheid van financiële en organisatorische schotten tussen zorgvormen (ontbreken van) structurele financiering (ontbreken van) ondersteuning van verzekeraars, gemeente en provincie (ontbreken van) inzet van samenwerkende bestuurders van zorginstellingen

Overzicht van do’s en don’ts bij netwerkorganisaties (uit: Leven en werken in netwerken) Do’s

Don’ts

Soepele afspraken over de manier van communiceren

De structuurdiscussie snel op de agenda

Het netwerk zien als motor voor organisatieontwikkelingen

De eigen organisatie zien als motor van het netwerk

Procedureel en relationeel sturen

Alleen inhoudelijk sturen

Collegialiteit en humor

Slim onderhandelen

Het belang van de klant als referentiekader

De eigen organisatie en professie als referentiekader

Informaliteit en spontaniteit

Formaliteit en controle

Situationele souplesse

Verplichtende afspraken

Leiderschap delen en situationeel invullen

Leiderschap claimen en vasthouden

Complexiteit accepteren

Complexiteit trachten te reduceren

Durven loslaten

Verkrampt vasthouden

Gericht en respectvol communiceren

Alleen inhoudelijk sturen

Denken in netwerken van netwerken

Het netwerk zien als gesloten eenheid

Ondersteuning snel regelen

Regievoering snel regelen

Verschillen erkennen en benutten

Verschillen camoufleren of overbruggen

Verder lezen: -- ZorgBasics Samenwerken -- Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling, -- Ketenzorg – Praktijk in perspec­tief. Henk Rosendal, Kees Ahaus, Robbert Huijsman en Coen Raad, Maarssen, 2009 -- Leven en werken in netwerken. Gerrit Damhuis, e.a. Den Bosch, 1999

25

Het NIVEL kiest zoals gezegd in ‘Organisatorische samenwerkings­verbanden binnen de eerste lijn’ (2009) voor een andere indeling van samenwerkingsvormen: a. Wijkgericht: zowel mono- als multidisciplinaire samenwerking, in principe voor het geheel van zorg en niet voor specifieke aandoeningen b. Aandoeninggericht met de focus op samenwerking rond specifieke aan­doeningen c. Organisatiegericht met de focus op praktijkoverstijgende organisatie en management Deze drie typen lichten we toe in de volgende paragrafen. In de praktijk houden zorgverleners zich met meerdere typen tegelijk bezig. Zo is het combineren van wijkgerichte en aandoe­ning­gerichte samenwerking zelfs te typeren als de grote uitdaging voor de eerste lijn in de komende jaren. Verder lezen: -- Monitor multidisciplinaire samenwerking binnen de eerste lijn. Achtergronden en resultaten van een trend- en ver­ diepingstudie. J. Hansen, M. van Greuningen, R.S. Batenburg, NIVEL, 2010

2.4 Wijkgericht samenwerken Uiteenlopende vormen Er zijn verschillende manieren waarop zorgverleners in een wijk samenwerken. De klassieke vorm is die van een huisarts-, fysiotherapie,- of verloskundigepraktijk met samenwerkingsrelaties in de buurt, zoals met de apotheek, de psycholoog, de diëtist, de thuiszorg, enz. De samenwerking kan tot uiting komen in intercollegiaal overleg, farmacotherapeutisch overleg, gezamenlijke nascholing of gemeenschappelijke projecten. Goede afstemming en korte lijnen in de wijk leiden tot zorg die altijd dicht bij de patiënt beschikbaar is, meer afstem­ ming, kortere communicatielijnen en een betere kwaliteit van de zorg voor de patiënt. Door samenwerking van de eerstelijnsdisciplines kunnen patiënten bij ziekte en/of ouderdom langer in hun eigen vertrouwde omgeving blijven en raakt de zorg voor de patiënt niet onnodig versnipperd. In toenemende mate ontstaan er wijkgerichte ontmoetings- en overlegvormen. Bekend onder verschillende namen zoals eerstelijns­café, zorgcafé, netwerkoverleg, regiocarrousel, multidisciplinair overleg (MDO) of sociaal beraad. In deze min of meer informele netwerken ontmoeten zorgverleners elkaar een afgesproken aantal keren per jaar rond casuïstiek en/of thema’s die in de wijk spelen. Vaak zijn ook de ge­meente, de politie, welzijnswerk en organisaties actief op het gebied van jeugd en ouderen betrokken. Een sociale kaart met namen, adressen, specialisaties in het werk en spelregels over verwijzing en terugrapportage zijn veel gebruikte hulpmiddelen. Er zijn netwerken waarin speeddaten wordt gehan­teerd als een vorm om elkaar beter te leren kennen. Zorgverleners nemen meestal zelf het initiatief voor zo’n wijkgerichte ontmoeting. Een (ROS-)adviseur kan daarbij ondersteuning bieden of op basis van sig­nalen zelf een ontmoeting arrangeren. Ook zijn er gemeenten die het initiatief nemen of faci­literen met geld, ruimte of publiciteit. Soms gaan gemeenten een stap verder. Zij brengen zorgverleners bij elkaar, bijvoorbeeld rond de doelgroepen jeugd of ouderen. Een dergelijk initiatief kan leiden tot een formeel netwerk. Daarin participeren eerstelijnswerkers op persoon­ lijke titel of op basis van verte­genwoordiging. Dat laatste vraagt wel om voorbereiding met en terugkoppeling aan col­ lega’s. Naar­mate er sprake is van meer organisatie binnen en tussen eerstelijnsdisciplines is het makkelijker om dat te regelen. Zo kunnen bijvoorbeeld een arts met ‘portefeuille’ ouderen of een manager van een eerstelijnscentrum zo’n rol goed vervullen. Multidisciplinaire gezondheidscentra Wijkgerichte multidisciplinaire samenwerking vindt ook plaats in ge­zondheidscen­tra. Hun aantal schommelt al een aantal jaren tussen 160 en 180, al lijkt er de laatste jaren sprake van een lichte groei volgens het NIVEL. Ongeveer 11% van de Nederlandse huisartsen werkt in een ge­zondheidscentrum, vaak samen met fysiotherapeuten (in 90% van de centra), met maatschappelijk werkers en diëtisten (75%) en met apotheek (65%). Er zijn kleine en grote gezondheids­ centra, varië­rend van twee tot meer dan tien verschillende disciplines. In met name grote steden zijn gezondheids­centra onderdeel van een koepel. Ook de grootte daarvan varieert: van 2 op meerdere plaatsen tot 23 in Almere. De naam ‘gezondheidscentrum’ dekt dus verschillende ladingen. Ook de mate waarin wordt samengewerkt va­rieert. Behalve

26

gezondheidscentrum worden ook andere namen gebruikt: medisch centrum, wijkge­zondheidscentrum, eerstelijnscen­ trum, multifunctioneel centrum of multifunctionele accommodatie waarvan eerstelijnszorg deel uitmaakt.

2.5 Aandoeninggericht samenwerken Monodisciplinair In ieder geval door huisartsen, fysiotherapeuten en verloskundigen, maar vaak ook door andere disci­plines, is in het laatste decennium met collega’s in de regio samenwerking gezocht ten behoeve van patiënten met één of enkele spe­ cifieke aandoeningen. In het NIVEL-onderzoek staan verschillende voorbeelden. Zorggroepen Met name met de samenwerking van huisartsen regionaal, is het snel gegaan. In 2005 ontstonden de eerste zorggroepen. In het LVG-onderzoek van oktober 2008 ‘Nulmeting zorggroepen’ werd geschat dat er toen al zo’n 70% van de huisartsen deel uitmaakte van een zorg­groep. In 2009 is dit opgelopen naar 80% (NIVEL). Een zorggroep is: “ … een organisatie (van overwegend eerstelijnszorgverleners) die met zorgverzekeraars con­tracten sluit om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren met als doelstelling de kwaliteit van zorg te verbeteren” (LVG, Nulmeting Zorggroepen 2008). De snelle opkomst van zorggroepen is een reactie op het overheidsbeleid gericht op meer marktwerking in de zorg en op de invoering van de integrale bekostiging van chronische aandoeningen. De effecten daarvan moeten nog worden afgewacht. Zorggroepen voeren (keten)zorgprogramma’s uit. Voor de levering ervan conform landelijke standaar­den zijn afspra­ ken nodig met andere zorgverleners. Zo zijn bij het zorgprogramma Diabetes behalve de huisarts andere eerstelijnsdis­ ciplines betrokken zoals diëtisten en podotherapeuten. Ook diagnostische centra, internis­ten en oogartsen zijn partners in de keten. Met hen maakt de zorggroep als hoofdaannemer contractuele leveringsafspraken. Zorggroepen zijn in de praktijk nog vooral huisartsenorganisaties. Huisartsen hebben als eerste het initiatief tot samenwer­king genomen en zijn aldus ‘eigenaar’ van de zorggroep. Deze monodisciplinaire oriëntatie is terug te vinden in de organisatiestructuur, waarbij de zeggenschap en de sturing in handen van huisartsen liggen. Zorgverzekeraars, die de zorg voor chronisch zieken contracteren bij zorggroepen, stellen steeds vaker de eis dat zorg­ groepen multidisciplinair georganiseerd zijn, wat volgens hen past bij de multidiscipli­naire producten die een zorggroep levert. De sturing en zeggenschap liggen dan in handen van de direct betrokken disciplines. Dit is een van de verande­ ringen die de snel ontstane zorggroepen mo­menteel doormaken. Andere veranderingen betreffen de versterking van de positie van patiënten, de elektronische com­municatie tussen ketenpartners, intern toezicht op doen wat is afgespro­ ken en het omgaan met het spannings­veld tussen samenwerking en concurrentie. Dit laatste speelt met name bij apo­ thekers en fysiothera­peuten. In een aantal regio’s hebben ook zij de krachten gebundeld en zijn er regionale zorggroepen voor apothekers en fysiotherapie ontstaan.

Andere organisatorische verbanden Multidisciplinaire samenwerking gericht op aandoeningen of patiëntgroepen komt ook buiten zorg­groepen voor. Bij­ voorbeeld in bestaande samenwerkingsverbanden zoals gezondheidscentra. Voorbeelden zijn samenwerking rond palliatieve zorg, het jonge kind, zwangere vrouwen met angst voor bevallen of postnatale depressie, dementerende ouderen of leefstijlprogramma’s. De aandoe­ning of de patiëntengroep bepaalt welke disciplines zijn betrokken. Zij maken samen uit op welke ma­nier ze vorm geven aan betere kwaliteit, doelmatig­ heid of toegankelijkheid. Verder lezen: -- Nulmeting Zorggroepen – een beschrijvend onderzoek van de karakteristieken. LVG, 2008 -- Handboek van Zorggroep naar ketenzorg Jan Erik de Wildt, Natasja Baroch en Lex Maas,. Gouda, 2009. -- De organisatie van zorggroepen anno 2010. RIVM-rapport. J.T. van Til, J.E. de Wildt en J.N. Struijs.

27

2.6 Organisatiegericht samenwerken Bij deze vorm van samenwerking staat het bieden van management en overige facilitaire ondersteu­ning centraal. Daar­ voor zijn twee aanleidingen: de toenemende administratieve en organisatorische belasting die aandacht van zorgverle­ ners weghaalt bij de zorginhoud en de tendens om meer parttime te werken. Men kiest er dan voor om zoveel mogelijk tijd te besteden aan patiëntenzorg en zo min mogelijk aan managementtaken. Ook kunnen financiële motieven spelen. Gezondheidscentra die deel uitmaken van koepels hebben een dergelijke scheiding al gemaakt. De centra worden ge­ faciliteerd door een koepelorganisatie. Er zijn ook monodisciplinaire facilitaire organi­saties voor huisarts- en fysiothera­ piepraktijken en voor apothekers. De Buurtzorgteams voor verple­ging en verzorging aan huis worden gefaciliteerd door de landelijke organisatie Buurtzorg Nederland. Facilitaire diensten kunnen betrekking hebben op het werven en detacheren van personeel, perso­neelszorg, financiële administratie, ICT, inkoop en logistiek of inzet van management.

28

3. Samenwerking eerstelijnszorg met andere domeinen Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen: -- Welke domeinen zijn in het kader van samenwerken relevant? -- Wat speelt er binnen deze domeinen? -- Wat is daarvan van belang voor de eerste lijn? -- Hoe krijgt samenwerking met deze domeinen in de praktijk vorm (voorbeelden en verwijzingen)?

Inleiding De eerste lijn raakt aan verschillende andere sectoren. Samenwerking kan nodig zijn omdat veel zorgvragen van patiën­ ten complex zijn en daarom ook de inzet vragen van zorg- en dienstverleners uit andere domeinen. Continuïteit van zorg, integrale zorg (de zorgvraag niet onnodig opknippen) en benutten van kennis en ervaringen zijn daarmee cor­ responderende samenwerkingsmotieven. We verkennen de volgende domeinen: -- welzijn -- publieke gezondheidszorg -- ziekenhuiszorg -- verpleeg- en verzorgingshuiszorg -- geestelijke gezondheidszorg -- jeugdgezondheidszorg -- arbocuratieve zorg De gemeente is beleidsmaker in een aantal van deze sectoren. Op de rol van de gemeente gaan we apart in aan het eind van dit hoofdstuk. Per domein geven we informatie, met name over voor de eerste lijn relevante ontwikkelingen. En we bekijken raak­ vlakken en samenwerkingsmogelijkheden ter inspiratie van samenwerkende zorgverleners. Diverse handreikingen (zie bijlage 3) kunnen daarbij helpen. Zeker wanneer eerstelijnszorgverleners hun krachten bundelen, in wat voor vorm dan ook (zie hoofdstuk 2), zijn er tal van mogelijkheden voor afstemming of samenwerking. Waar eerstelijnsdisciplines elkaar weten te vinden, zijn zij ook een meer herkenbare en vindbare partij voor andere spelers in het zorg- en welzijnsveld. De eerste lijn krijgt zo een gezicht en mogelijk ook een aan­spreekpunt. Dat is bijvoorbeeld aantrekkelijk voor gemeenten en publieke gezond­ heidspartners als de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) die de eerste lijn dichterbij willen halen.

29

Voor welke inhoud en vorm van samenwerking wordt gekozen, hangt mede af van de lokale zorgvra­gen, kenmerken van patiëntengroepen, of er een samenwerkingsappèl komt vanuit andere domeinen en de kans op succes. Ook voor samenwerking met andere domeinen geldt wat in hoofdstuk 4 staat over het proces van samenwerken. Dat is niet domeinspecifiek.

3.1 Welzijn Er zijn verschillende voor de eerste lijn relevante partners op het terrein van welzijn en maatschappe­lijke dienstverle­ ning zoals algemeen maatschappelijk werk, stichting welzijn ouderen, jeugd- en jongerenwerk, buurtwerk en opbouwwerk. Deze instellingen zijn lokaal of regionaal georganiseerd, in aparte organisaties of in koepelorganisa­ties. Ze worden hoofdzakelijk gefinancierd door gemeenten. Het wettelijk kader is de Wet maat­schap­pelijke ondersteuning (Wmo). Deze wet, van kracht geworden op 1 januari 2007, vervangt behalve de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) en een beperkt deel van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) alsook de Welzijnswet. De Wmo beoogt meer te zijn dan de optelsom van de zaken waarvoor hij in de plaats is gekomen. De bedoeling is dat door meer samen­ hang te brengen tussen de voorheen gescheiden delen een wet ontstaat die het ‘meedoen’ van iedereen, dus ook mensen met beperkingen of achterstanden, stimuleert en faciliteert. Daarom is de Wmo eerst en vooral een welzijnswet. De websites van gemeenten bieden doorgaans onder de titel zorg en welzijn, jeugd/jongeren en oude­ren een over­ zicht van de lokale welzijnsorganisaties en een doorverwijzing naar hun website(s). Wat speelt er bij welzijnsvoorzieningen wat van belang is voor de eerste lijn? -- De gemeentelijke regie in het welzijnsdomein is sterker geworden, met name door de Wmo. Er wordt gewerkt op basis van contracten en een leveringsplicht. De negen prestatievelden van de Wmo vormen daarvoor het uit­gangs­ punt. In de contracten worden specifieke problemen en doelgroepen genoemd en worden speerpun­ten vastgelegd. Mede om dat te realiseren, is er een professionaliseringslag gaande in het welzijnswerk. Dat wordt wel ‘welzijn nieuwe stijl’ genoemd met als kenmerken: vraaggericht werken, niet vrijblij­vend, door ‘streetwise’ professionals. -- De wens van ouderen en mensen met een beperking om zo lang mogelijk zelfstandig in hun ver­trouwde omgeving te blijven wonen, zijn ondersteuning en zorg op maat nodig. Welzijn, wonen en zorg komen daarbij samen. De mi­ nisteries van Wonen, Wijken en Integratie (WWI) en VWS streven naar een integraal beleidsterrein wonen, welzijn en zorg, dat lokaal wordt ingevuld. Ze hebben het ondersteuningsprogramma W+W+Z= Maak het samen! in het leven geroepen. Dit programma is onderdeel van het actieplan ‘Be­ter (t)huis in de buurt. Samen werken aan wonen, welzijn en zorg’ van de beide ministeries. Eerstelijnszorgverleners komen op meerdere manieren met welzijnspartners in aanraking: -- Naar aanleiding van verwijzingen: van welzijn naar zorg of omgekeerd. Waar zorgverleners elkaar kennen en op de hoogte zijn van wie wat wel en niet doet, verlopen verwijzingen makkelijker. Af­spraken over verwijzen en (terug) rapportage bevorderen dat. Zo zijn er voorbeelden van dergelijke afspraken tussen huisartsen, eerstelijnspsycho­ loog en maatschappelijk werk. -- Bij formele of informele ontmoetingen van professionals, zoals bijvoorbeeld tijdens een zorgcafé of netwerk­overleg. Een dergelijk ontmoetingspunt is handig voor overleg rond re­cente verwijzingen, maar ook voor het informeren over nieuwe ontwikkelingen of het starten van nieuwe initiatieven. -- Bij lokale projecten of activiteiten, veelal op de wijk gericht of op speciale doelgroe­pen. Het is van belang dat zorg­ verleners op de hoogte zijn van díe initiatieven waarop ze patiën­ten kunnen attenderen, zoals ontmoetingsmoge­ lijkheden voor ouderen, ondersteuningsactiviteiten voor mantelzorgers of projecten voor participatie van allochtonen. Omdat zorg en welzijn verschillende financieringsbronnen kennen, vraagt dit speciale aandacht bij samenwerking.

30

3.2 Publieke gezondheidszorg De publieke gezondheidszorg richt zich op de bescherming en bevordering van de gezondheid van de gehele bevol­ king. Ook het beschikbaar stellen en toegankelijk maken van zorg en geneeskundige hulpverlening bij (dreigende) on­ gevallen en rampen (GHOR) valt hieronder. In de publieke gezondheidszorg is sprake van een maatschappelijke hulpvraag, in de reguliere gezondheidszorg van een individuele hulpvraag. Tussen de publieke en reguliere gezondheidszorg is geen scherpe afbake­ning, er zijn veel raak­ vlakken en samenwerkingsmogelijkheden. Het wettelijk kader wordt gevormd door de Wet publieke gezondheid (Wpg). Gemeenten zijn voor een groot deel verantwoordelijk voor de uitvoering van de publieke gezondheidszorg. Zij laten de meeste taken uitvoeren door de GGD. GGD’en (er zijn er in totaal 29) richten zich de komende jaren op de speerpunten intersectoraal/integraal werken, welzijn-preventie-eerstelijnszorg, gezond ouder worden en regie zorg voor kwetsbare groepen. Deze keuzes brengen allemaal de eerstelijnszorg in beeld. Wat is in het kader van publieke gezondheidszorg van belang voor de eerste lijn? -- De GGD brengt regelmatig – per gemeente - de gezondheidssituatie van jongeren, volwassenen en ouderen in kaart in gezondheidsmonitors. Op basis daarvan voorzien zij de ge­meente van adviezen, waarover de gemeenteraad uiteindelijk beslist. Dat kan leiden tot (preventieve) initiatieven en activiteiten, die de reguliere zorg raken. Bijvoor­ beeld rond overgewicht, depressie, diabetes of middelengebruik. -- In aansluiting op die monitors bereidt de GGD, op verzoek van de gemeente, het lokaal gezondheids­beleid voor. Elke vier jaar moet een gemeente een nieuwe nota lokaal gezondheids­beleid hebben als basis voor preventief ge­ zondheidsbeleid. Eerstelijnszorgverleners kunnen op basis van hun eigen gegevens en signalen bijdragen aan die nota en aan de te kiezen prioriteiten èn mede vormgeven aan de uitvoering daarvan. -- ROS’en hebben vaak een vorm van partnerschap met de GGD. Om gezamenlijke projecten te entameren of af te stemmen bij bestaande projecten. Dat gebeurt onder meer op het gebied van beweegprogramma’s en andere pre­ ventieve interventies zoals voor ouderen. -- Het ‘Preventie Toets Overleg’ van KNMG, LVG en GGD verbindt preventie in de eerste lijn en lokaal gezondheids­ beleid. Het PTO dient als brug tussen de publieke en curatieve gezondheidszorg zodat gezamenlijke preventiedoe­ len kunnen worden nagestreefd en interventies kunnen worden uitgevoerd. Samenwerking tussen eerstelijnszorg en GGD vindt vooral plaats in de vorm van projecten. Een (gezamenlijke) visie op preventie en een doelgroepgerichte focus zijn daarbij belangrijk. In de eerste lijn is steeds meer aandacht voor preventie, met name bij chronische zorg. Het werken met zorgprogram­ ma’s voor omschreven doelgroepen sluit ook goed aan bij de programmati­sche werkwijze van een GGD. Duidelijke afspraken over verwachtingen, verantwoordelijkheden, taken en financiering kunnen bijdragen aan sterke, lokale gezondheids(bevorderende) initiatieven.

3.3 Ziekenhuiszorg Met name huisartsen, apothekers, verloskundigen en thuiszorgverpleegkundigen hebben voor hun patiënten regelma­ tig met ziekenhuizen te maken. Dat is het geval bij individuele patiënten voor wie ziekenhuiszorg wenselijk of noodzakelijk is. Bij op­name neemt de specialist de regie over. In het geval van poliklinische zorg blijft de regie meestal in handen van de huisarts of verloskun­ dige. In geval van poliklinische bevalling heeft de verloskundige de regie. En als de patiënt het ziekenhuis verlaat, komt de eerste lijn weer in beeld bij de overdracht. Dat geldt bijvoorbeeld voor nazorg (huisarts, thuiszorg, verloskunde, fy­ siotherapie, logope­die, ergotherapie) en voor ontslagmedicatie (apotheker). Veel eerstelijnsberoepsgroepen hebben landelijke of lokale afspraken met de tweede lijn, overlegvormen, sa­menwer­ kingsrichtlijnen of handreikingen. Continuïteit van zorg krijgt daarbij veel aandacht.

31

Vooral bij een samenwerkingsverband van eerstelijnszorgverleners zijn er mogelijkheden voor aanslui­ting bij twee ont­ wikkelingen, namelijk: - Ketenzorg voor chronisch zieken Chronische patiënten met diabetes, vasculair risicomanagement, COPD en hartfalen zijn voor goede zorg aangewe­ zen op verschillende zorgverleners, uit de eerste en de tweede lijn. Een zorgprogrammatische aanpak op basis van de zorgstandaard omvat ook zorg van de tweede lijn. Bijvoorbeeld in de vorm van consultatie of diagnostisch onderzoek. - Substitutie van zorg Hieronder verstaan we verplaatsing van zorg van de tweede naar de eerste lijn. Ofwel helemaal naar de eerste lijn ofwel ergens tussenin onder eerstelijns-, tweedelijns- of gezamenlijke regie (an­derhalvelijns- of transmurale zorg). Bij ketenzorg voor chronisch zieken gebeurt dat al. Ook eenvoudig specialistische, laagtechno­logische di­agnostiek en zorg kunnen goed plaatsvinden in de eerste lijn. Daarbij desgewenst on­dersteund door (medisch) specialisten ofwel in de vorm van poliklinische spreekuren ofwel op af­stand (tele­medecine). Ook op paramedisch gebied zijn daar voorbeelden van, zoals behandelnetwerken van eer­ste-, tweede- (en derdelijns) paramedische specialisten voor Parkinsonpatiënten. Problemen bij substitutie kunnen de financieringswijze en bekostiging zijn. Zorgverzekeraars zijn, vanwege de risi­ coverevening, slechts beperkt risicodragend voor de kosten in de tweede lijn en geheel voor de kosten in de eerste lijn. Er ontbreken dus prik­kels om de zorg over te hevelen. Voorbeelden -- ‘Zorg in de GOED, alleen naar het ziekenhuis als het echt moet’. In Ridder­kerk zijn niet alleen eerstelijnszorg­ verleners onder één dak te vinden, maar ook de polikliniek van het ziekenhuis. -- Het Behan­delAdviesCentrum Ouderengeneeskunde van het Leids Universitair Medisch Centrum is een voorbeeld van een voorziening ‘tussen de lijnen’. Het is een initiatief van zie­kenhuis en huisartsen. Huisartsen krijgen advies over de behandeling van multimorbiditeit op ba­sis van diagnostiek door medisch specialisten. Via een ICT-verwijsprotocol wordt de patiëntinfor­matie doorgegeven aan het ziekenhuisinformatiesysteem en komt het behandeladvies bij de huis­arts terug.

3.3.1 De verloskundige zorgketen De eerstelijnsverloskundige of een huisarts actief op het gebied van verloskunde begeleiden normaal verlopende zwan­ gerschappen en bevallingen. Wanneer uit de onafhankelijke risicoselectie door de eerstelijnsverloskundige blijkt dat er een verhoogd risico bestaat op complicaties tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode draagt deze de begeleiding over aan de tweedelijnszorgverlener (vooral gynaecoloog, klinische verloskundige en kinderarts). De eerstelijnsverloskun­ dige vervult hierin een poortwachterfunctie. In het kraambed neemt de eerstelijnsverloskundige de zorg weer over. Er zijn verschillende samenwerkingsinitiatieven waarin de eerste en tweede lijn samenwerkingsafspraken met elkaar maken, zoals bij een verloskundig samenwerkingsverband of een geboortecentrum. Een betere samenwerking tussen partijen in de verloskundige keten is nodig met als doel de uitkomsten op het gebied van de geboortezorg te verbeteren. De verschillende professionals zijn inmiddels met elkaar aan de slag gegaan. De aanbevelingen van de stuurgroep zwangerschap en geboorte aan de minister van VWS zijn hierbij richtinggevend. Het instrument van risicoselectie is in het najaar van 2010 herzien.

3.4 Verpleeg- en verzorgingshuiszorg voor ouderen Steeds meer ouderen blijven thuis wonen. Dat impliceert dat de intramurale ouderenzorg deels wordt ver­plaatst naar de eerste lijn. Verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg en eerste lijn hebben daarin elk hun aandeel. Inhoud en orga­ nisatie moeten op elkaar worden afgestemd. Zoals bijvoorbeeld het verlenen van diensten aan huis door verzorgings­ huizen in relatie tot wat onder meer huisartsen, praktijkondersteu­ners, thuiszorgmedewerkers en fysiotherapeuten

32

doen. Financiering is hierbij een lastige factor, gezien de drie financieringsstromen die samenkomen: zorgverzekerings­ wet, AWBZ en Wmo. Voor een goede afstemming is een goed georganiseerde eerste lijn belangrijk. Het draagvlak voor zorg thuis is dan veel groter en de mogelijkheden uitgebreider. Landelijk worden initiatieven genomen om deze zorg in de thuissituatie gestructureerd aan te pakken. De overheid heeft hiervoor het Nati­onaal Programma Ouderenzorg geïnitieerd (zie hoofdstuk 7). De samenwerkende eerste lijn neemt zelf ook steeds meer initiatieven gericht op ouderen. Dat geldt bijvoorbeeld voor de as wijkverpleegkundige – huisarts. De zorg door de wijkverpleegkundige wordt (weer) meer georganiseerd op de schaal van de huisartsenzorg. Dat bevordert de zorg aan ouderen in de wijk. Deze en andere disciplines maken samen­ werking mogelijk op thema’s als polyfarmacie, valpreventie en opsporing en begeleiding van kwetsbare oude­ren. De praktijkondersteuner ouderenzorg heeft inmiddels in een aantal huisartsenpraktijken haar in­trede gedaan, met net­ werkvorming als mogelijke taak. De eerste lijn kan zich ook laten inspireren door: -- Ketenzorg, bijvoorbeeld voor mensen met dementie, waar zorg nu nog vaak gefragmenteerd is door stelselschot­ ten, beleidsregels en professionele domeinen. Het ondersteuningsprogramma W+W+Z Maak het samen! helpt bij het ontwikkelen van een integraal plan van aanpak en bundelt goede voorbeelden. -- De visie op wonen-welzijn-zorg van de gemeente die onder meer kan leiden tot woonservicegebieden waarin ou­ deren kleinschalig wonen en voorzieningen op maat krijgen. -- De experimenten met samenwerkingsvormen van huisartsen met andere zorgverleners in verzorgingshuizen (ver­ pleeghuisarts, apotheker, enzovoorts) onder de noe­mer Gedeelde zorg. -- Het KNMG-standpunt ‘Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen’. -- Technologische ontwikkelingen die het mogelijk maken om opname van ouderen in verpleeg- en verzor­gingshuizen te verminderen of uit te stellen (zie 1.5).

3.5 Geestelijke gezondheidszorg Sinds de eerste lijn ongeveer tien jaar geleden werd aangewezen als de frontlinie waar de meeste psychische problema­ tiek zou moeten worden opgevangen, zijn diverse initiatieven gerealiseerd die hieraan een bijdrage moeten leveren. De eerstelijns psychologische zorg wordt sinds 1 ja­nuari 2008 vergoed vanuit de basisverzekering. Veel huisartsen onder­ houden sinds het begin van dit decen­nium reguliere contacten met sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (spv) die meestal vanuit tweedelijnsinstellingen worden gedetacheerd. Veel ggz-instellingen hebben deze brug­genhoofden in de eerste lijn verzelfstandigd, binnen stichtingen als Indigo en PsyQ. Deze organisaties bieden kortdurende behandeling aan in een beperkt aantal regio’s.

Praktijkondersteuner ggz Sinds 2008 heeft de praktijkondersteuner op het gebied van ggz (poh-ggz) intrede gedaan in de huisartspraktijk. Deze HBO-geschoolde ondersteuners hebben taken op het gebied van intake en diagnostiek, verwijzing en (het onderhou­ den van) contacten binnen de eerste lijn en met de tweede lijn. De ROS’en hebben middelen gekregen om de ontwik­ keling en implementatie van poh-ggz te on­dersteunen en te werken aan een sterke eerstelijns-ggz. Na een aarzelende start komt de functie beter van de grond, nu facilitaire organisaties poh-ggz aanbieden aan samenwerkende huisartspraktijken. Stepped care In de ggz wordt steeds meer gewerkt met zorgprogramma’s rond specifieke aandoeningen, zoals depressie, angst en verslaving. Het gaat om ketenprogramma’s, die beginnen met zelfhulp en zelfma­nagement tot en met opname in ge­ specialiseerde ggz-instellingen. Deze programma’s zijn gebaseerd op het stepped care-principe. Volgens dit principe wordt een pati­ënt in eerste instantie de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van be­ handeling aangeboden, die mogelijk is gezien de aard en de ernst van de problematiek. Pas als deze minimale interven­ tie onvoldoende effect heeft, wordt overgegaan naar een intensievere interventie. De Doorbraakprojecten Angst en depressie zijn daarvan voorbeelden. Een Doorbraakproject is een door het Trimbosinstituut ontwikkelde methodiek

33

voor het verbeteren van de zorg aan volwassenen met een angststoornis of een depressie. Doel is kwaliteitsverbetering en verbetering van de af­stemming tussen eerste en tweede lijn. Enkele ROS’en begeleiden de implementatie van deze pro­jecten. De subsidie voor Doorbraakprojecten is inmiddels gestopt. Een variant is ‘colla­bora­tive care’. Daarbij staat een caremanager centraal. Hij coördineert de zorg voor de patiënt. Vaak is de coördinatie in handen van een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, een psycholoog of een praktijkonder­steuner. De caremanager ontlast de huisarts en verleent hulp als een in de ggz gespecialiseerde hulpverlener. Huisarts, carema­ nager en een te consulteren psychiater werken samen om optimale zorg te bieden. Behandelingen zijn wetenschap­ pelijk onderbouwd en volgen het stepped care-prin­cipe.

Preventie Op de website van het Trimbosinstituut staat een overzicht van preventieve interventies, net­werken en producten op het gebied van psychische gezondheid. Een groot deel van deze activiteiten is bedoeld voor de eerste lijn en kan daar worden uitgevoerd, in samenwerking met de afdeling preventie van de regio­nale ggz-instelling. De site bevat informatie over ontwikkelingen en actualiteiten op het gebied van preventie en actueel cijfermateriaal over onder an­dere arbeid, depressie en angst, alcohol en drugs, huiselijk geweld, gedragsproblemen, ouderen, suï­cide en vermaatschappelijking. Effectieve eerstelijnsinterventies voor psychische problemen Het NIVEL heeft vijf groepen effectieve interventies voor de huisartsenzorg c.q. de eerste lijn geselecteerd op het ge­ bied van preventie en/of kortdurende behandeling: -- Begeleide zelfhulp -- Problem-solving treatment (PST) -- Motiverende gespreksvoering -- Reattributie -- Gezondheidsvoorlichting E-health maakt daarvan onderdeel uit (zie ook 1.5).

3.6 Jeugdgezondheidszorg Verschillende organisaties en instanties bieden jeugd(gezondheids)zorg aan. De GGD biedt, behalve publieke gezond­ heidszorg, ook jeugdgezondheidszorg aan voor 4- tot 19-jarigen. De thuiszorg biedt jeugdgezondheidszorg tot 4 jaar. In een aantal gemeenten is de jeugdgezondheidszorg geïntegreerd en geheel in handen van de GGD. Ook zijn er enkele private stichtingen. Thuiszorginstellingen, GGD en ggz-instellingen bieden een scala aan (preventieve) activiteiten. Deze zijn te vinden op lokale en regionale websites. Bureaus Jeugdzorg zijn de wettelijk geregelde toegang tot geïndiceerde jeugdzorg. In het kader van de Centra voor Jeugd en Gezin vindt bundeling van alle lokale jeugdzorgactiviteiten plaats.

Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) Het Program­maministerie voor Jeugd en Gezin heeft ingezet op meer samenhang en samenwerking. In een CJG komt deze samen­hang tot uiting. Elke gemeente beschikt vanaf 2011 over een of meer van deze centra, die zich richten op de doelgroep –10 maanden tot 23 jaar. Kleine(re) gemeenten kunnen ervoor kiezen samen te werken met andere ge­ meenten in hun regio. Gemeenten zijn vrij om te bepalen hoe het CJG er precies uitziet. Wel is het hun ver­ antwoordelijkheid om goede afspraken te ma­ken tussen de instanties die samenwerken in een CJG en daarover de re­ gie te houden. Die samenwerking is vastgelegd in de Wet op de Jeugdzorg (WJz). Uitgangspunt van het CJG is het versterken van de eigen kracht van alle gezinnen. Laagdrempelige opvoedondersteu­ ning kan worden geboden via een CJG-loket. Dit loket is soms in een gezondheidscentrum gehuisvest. Bij problemen zijn snelle signalering en effectief hulp bieden cruciaal. Achter het loket is daarom een netwerk van zorgverlenende instanties beschik­baar die op basis van werkafspraken zorgen voor een goed antwoord op hulpvragen. Een elektronisch kinddossier faciliteert de hulpverlening en de communicatie tussen zorgverleners.

34

Basistaken CJG ------

opvoed- en opgroeiondersteuning  een inloop bieden voor ouders en jongeren met vragen over opvoeden en opgroeien in beeld brengen van jongeren en gezinnen met risico’s en problemen op tijd hulp bieden aan gezinnen om het ontstaan (of het uit de hand lopen) van problemen te voorkomen de zorg aan een gezin coördineren volgens het principe ‘één gezin, één plan’: als meer leden van één gezin hulp (nodig) hebben, moet de zorg op elkaar zijn afgestemd.

Kernpartners CJG -- jeugdgezondheidszorg, uitgevoerd door de consultatiebureaus van thuiszorgor­ganisaties/GGD -- maatschappelijk werk (algemeen, school, jeugd) -- opvoedsteunpunten/-winkels. -- bureau Jeugdzorg De ZorgAdviesteams uit het onderwijs zijn een belangrijke samenwerkingspartner.

Meerdere gemeenten overwegen de kern van het CJG met door de overheid bepaalde kernpartners (in de toekomst) uit te breiden met MEE (voor ondersteuning aan mensen met een beperking), preconceptiezorg, verloskundige zorg en kraamzorg. De tendens is het aantal kernpartners beperkt te houden. Medewerkers van de kernpartners bemensen het loket en de opvoed- en opgroeiprak­tijk. In een schil daaromheen fungeren verschillende (eerstelijns)zorgverleners en instanties. Met hun signalerings-, behan­ del- en verwijstaken kunnen zij bijdragen aan een sluitend netwerk. Omdat de samenwerking met de eerstelijnszorg met veel kennis over kinderen en jongeren - van groot belang is voor optimale zorg, is er een handreiking ontwikkeld voor gemeenten over de samenwerking tussen CJG en eerste lijn. De volgende vier B’s staan daarin centraal: eerste­ lijnszorgverleners zijn Bekend bij gemeenten, Bereid tot samenwerking, Betrokken bij de zorg voor jeugd en gezin en Bereikbaar. Voor het bijeen brengen van risicosignalen van hulpverleners over jongeren is een landelijke, digitale verwijsindex risi­ cojongeren (VIR) beschikbaar. Gemeenten zijn verplicht om de aansluiting van professionals op de VIR te organiseren. Het varieert per gemeente/regio of de eerste lijn wordt aangesloten. De eerste lijn is daar zelf ook nog niet altijd uit, onder andere vanwege privacy-overwegingen.

Prenatale voorlichting De AWBZ-gelden hiervoor zijn overgeheveld naar de gemeente, die hiermee ook regisseur wordt over de middelen voor de informatie met betrekking tot zwangerschap, bevalling en de periode daarna. Preventie en signalering van risi­ cokinderen horen daarbij. De voorlichting is aanvullend op de informatie en de voorlichting die wordt gegeven in de individuele consulten van de huisarts, de verloskundige of de gynaecoloog. De gemeente kan zelf bepalen in welke mate en vorm invulling wordt gegeven aan de prenatale voorlichting. Afstemming met de eerstelijnszorgaanbieders en het CJG maakt er onderdeel van uit. Kindermishandeling Van belang voor de eerste lijn is ook de regionale aanpak Kindermishandeling (RAAK). Er is gekozen voor een landelijk dekkend netwerk van regionale ketens. 35 centrumgemeenten coördineren de regionale aanpak van kindermishande­ ling. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) ondersteunt de regio’s hierbij. Er is een wetsvoorstel in de maak voor een verplichte meldcode voor kindermishandeling en huiselijk geweld. Als voor­ beeld heeft het ministerie een basismodel voor een meldcode opgesteld met een stappenplan, waarin wordt aangege­ ven hoe de professional behoort om te gaan met het signaleren en het melden van huiselijk geweld of kindermishandeling ter ondersteuning van zijn besluitvorming om wel of niet te melden. Voor artsen is er de meldcode kindermishandeling van de KNMG. Deze meldcode is voor alle artsen leidend en bevat ook een stappenplan. Ook verloskundigen hebben hun eigen meldcode.

35

3.7 Arbocuratieve zorg Arbocuratieve zorg is de zorg bij beheersing van verzuim en arbeidsongeschiktheid. Dagelijks zien huisartsen, fysiotherapeuten, eerstelijnspsychologen en anderen patiënten met arbeidsgerela­teerde aandoeningen. Domein arbocuratieve zorg bestaat uit -- Eerstelijnsdisciplines -- De bedrijfsarts. De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) is de overkoepe­ lende vereniging. De rol van de bedrijfsarts is zwaarder geworden door: -- Wet Verbetering Poortwachter -- nieuwe WIA-wetgeving -- verplichting tot twee jaar loondoorbetaling door de werkgever bij ziekte -- Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV): -- voert in opdracht van het ministe­rie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) de werknemersverzeke­ ringen uit, zo­als Werkloosheidswet, WIA, Wajong, WAO, WAZ en Ziektewet -- moet stimuleren dat mensen aan het werk blijven of komen, met desgevraagd een adviserende en toet­ sende taak door de verzekeringsarts -- Arbodienst. De werkgever heeft drie keuzes: -- inhuren van externe (arbo)deskundigen -- instellen interne arbodienst -- afsluiten contract met externe arbodienst -- In al deze situaties moet voor ge­zondheidsgerelateerde problemen een geregistreerde bedrijfsarts worden ingeschakeld -- Reïntegratiebedrijf voor begeleiding naar werkhervatting Door de veranderde, actieve rol van de bedrijfsarts is samenwerking tussen eerste lijn en de bedrijfs­arts c.q. de arbocu­ ratieve sector nadrukkelijker aan de orde. Het project ‘Sterk naar werk, ziek en mondig in de eerste lijn’ is daar een voorbeeld van. Het is een samenwerkingspro­ ject van de NVAB en Welder, een landelijk, onafhankelijk kenniscentrum dat zich bezighoudt met werk, uitkeringen en verzekeringen in relatie tot gezondheid en handicap. Via concrete activiteiten wordt gewerkt aan het bevorderen van zelfmanagement van de werknemer met gezondheids­ klachten. Aangrijpingspunt is de eerstelijnsgezondheidszorg waar het onderwerp arbeid een stevigere plek mag en moet krijgen, aldus de betrokken organisaties. In meerdere regio’s vinden projecten plaats waarin de eerste lijn ervaring kan opdoen met ontwikkelde of nieuw te ontwik­kelen hulpmiddelen ter bevordering van zelfregie van de werkende met gezondheidsklachten. Doel is ook om arbeid structureel een plek te geven in de eerste lijn.

3.8 Gemeente Hoewel er, met uitzondering van het algemeen maatschappelijk werk, geen financiële relatie is tussen gemeente en eer­ stelijnsgezondheidszorg, komt de gemeente wel meer in beeld als belangrijke partner voor de eerste lijn en andersom. Dat heeft te maken met de overheveling van rijksoverheidstaken naar de gemeente en met de afbouw van de AWBZ. Gemeenten vormen daardoor naast zorgverzekeraars een groeiende inkoopmacht. In de nabije toekomst zullen deze partners naar verwachting hun beleid en hun inkoop meer op elkaar afstemmen. In grote steden zijn daarvan al voorbeelden.

Wmo Met de komst van de Wmo wordt de gemeentelijke regierol groter op domeinen die raken aan de lokale, curatieve gezondheidszorg. In verschillende voorgaande paragrafen zagen we daarvan al voorbeelden. Maatschappelijke ondersteuning is gericht op participatie aan de samenleving.

36

Wmo-prestatievelden in relatie tot de eerste lijn -- Het bevorderen van de sociale samenhang in en leefbaarheid van dorpen, wijken en buurten. De lokale gezondheidspartners spelen een rol in het wijkgericht werken dat daar uit voortvloeit -- Op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen en ouders bij opvoeden en opgroeien. Het CJG is daarvan het belangrijkste voorbeeld -- Het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning. Gemeenten kiezen nagenoeg altijd voor een Wmoloket (ook wel zorgloket of Vraagwijzer genoemd), één toegang tot allerlei voorzieningen, informatiebronnen en regelingen. Wmo-consulenten, vaak afkomstig uit het welzijnsdomein, ondersteunen daarbij. Het is belang­ rijk dat de eerste lijn weet dat het loket bestaat en wat het te bieden heeft om zo patiënten beter van dienst te kunnen zijn -- Ook voor het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers is een relatie met de eerste lijn ge­wenst. Ge­ meenten organiseren mantelzorgondersteuning op verschillende manieren. En dat is belangrijk omdat mantel­ zorgers èn hard nodig zijn èn vaak zwaar worden belast. Het onder­kennen daarvan en het attenderen op ondersteuningsmogelijkheden is een eerstelijnstaak Ook de taken ‘bevorderen maatschappelijke participatie van mensen met een beperking of psy­chisch probleem’, ‘zorg dragen voor voorzieningen voor deze doelgroepen’, ‘bieden van maatschap­pelijke opvang’, ‘bevorderen van OGGZ’ en ‘verslavingsbeleid’ kennen raakvlakken met de eerstelijnsge­zondheidszorg. Elke gemeente heeft een website met een tabblad Wmo. Het gaat niet altijd om nieuwe taken, wel om bundeling en ordening van taken. Naar verwachting gaat in de nabije toekomst meer dan de helft van het gemeen­tebudget naar de te leveren Wmo-prestaties.

Preventieve ouderenzorg De verantwoordelijkheid hiervoor in het kader van de Wpg is overgedragen aan gemeenten. Zij moeten zorg dragen voor het monitoren, signaleren en voorkomen van gezondheidsproblemen bij ouderen. Dat doen ze door: -- faciliteren en verbinden van lokale initiatieven, rekening houdend met voorzieningen die er al zijn zoals huisartsen, thuiszorg en welzijnsvoorzieningen -- ouderengezondheidszorg een plek te geven in de lokale nota gezondheidsbeleid. VWS geeft daarvoor een voorzet in de landelijke preventienota 2010. Samenwerking met de eerste lijn Gemeenten zoeken meer en meer naar mogelijkheden tot samenwerking met de eerste lijn. Er zijn inmiddels immers verschillende raakvlakken: CJG, Wmo, lokaal gezondheidsbeleid, preventie, wonen-welzijn-zorg en wijkgericht werken en (eerstelijns)voorzieningen. In de praktijk is het echter niet makkelijk voor beide partijen om elkaar te vinden. Dat komt onder meer door verschil­ len in cultuur, taal en oriëntatie (lange/korte termijn, be­leid/uitvoering, populatie/individu). En er leven over en weer (historische) beelden die samenwerking in de weg staan. ROS’en zoeken naar verbindingen met GGD en gemeente vanuit hun intermediaire rol. Dat resulteert in verschillende vormen van samenwerking.

37

4. Het proces van samenwerken Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen: -- Wat komt er kijken bij het starten van samenwerking? -- Waarom is een gezamenlijke visie op zorg en op samenwerken van belang en hoe komt die tot stand? -- Wanneer is formaliseren van samenwerking aan de orde? -- Samenwerking intensiveren of uitbreiden: hoe doe je dat? -- Welke samenwerkingsproblemen kunnen zich zoal voordoen en wat is er aan te doen? -- Wat is de optimale balans tussen voor- en nadelen van samenwerken? -- Wat zijn de kritische succesfactoren voor effectieve en efficiënte samenwerking?

Inleiding Samenwerken is geen doel op zich, maar een voorwaardenscheppende activiteit. Doelen kunnen – samengevat - be­ trekking hebben op: -- vraaggerichtheid: beter aansluiten bij vragen van patiënten -- kwaliteit van de zorg: patiënten worden er beter van -- efficiënt en doelmatig werken Dit hoofdstuk gaat over het proces van samenwerken: de start, overeenkomsten en verschillen tussen sa­menwerkende partners, sa­menwerkingsbereidheid en belangen, slagen en mislukken, kritische succesfactoren, valkuilen en tips voor het samenwerken an sich. Samenwerken gaat niet vanzelf. Het proces vraagt aandacht èn onderhoud.

38

4.1 Starten met samenwerken In de startfase spelen verschillende zaken een rol. Onderdelen startfase Verkennen vraag/omgeving

Informatie over doelgroep/problematiek/werkgebied, onderzoeken van ‘facts and figures’, eventueel VAAM of wijkscan

Draagvlak

In kaart brengen van de relevante partijen en hun wensen/belangen Draagvlak onderzoeken Verkennen van steun door relevante stakeholders

Visie

Inventariseren van aanleiding, intenties en doelen zoals: overlap in zorgaanbod, complementair aanbod, lacunes in het aanbod, beleidsuitgangspunt bv. wijkgericht werken, vraaggerichte zorg

Samenwerken en or­ganisatie

Incidenteel, structureel of definitief Horizontale samenwerking binnen de eerste lijn, verticaal met ketenpartners of met aanpalende sectoren Verkennen van het wenselijke samenwerkingsverband, inclusief taken en verant­ woordelijkheden, benodigde middelen

Aanpak

Ruimte om elkaar te leren kennen: wie doet/kan wat en wat niet Verkennen van kansen en bedreigingen Verkennen van samenwerkingswensen en –behoeften, spelregels

Het overzicht bevat de belangrijkste zaken en bijbehorende acties. Zorgverleners kunnen daarmee zelf aan de slag. Of zich laten ondersteunen door een ROS- of andere adviseur. Een ROS heeft, naast kennis van pro­cesbe­geleiding, over­ zicht over vergelijkbare initiatieven, kan meedenken over de kansrijkheid en verbin­dingen leggen met thema’s die in de regio spelen (zie ook hoofdstuk 7). De verkenning van de in het overzicht genoemde zaken leidt tot het besluit of er voldoende muziek zit in het initiatief. Bij een positief antwoord weten de samenwerkende partners waarom ze samenwerken, wat hun doelen zijn en hoe ze daaraan gaan werken. Dit kan worden vastgelegd in een formele intentieverkla­ring of samenwerkingsovereenkomst. De betekenis daarvan is: vrijblijvendheid opheffen, koers uitzetten en die koers met een document ook communiceren naar betrokken beroepsgroepen/organisaties en eventuele externe partijen. Beroepsgroepen in de eerste lijn zijn verschillend georganiseerd. Dat kan gevolgen hebben voor wie al dan niet partici­ peren. Een samenwerkingsverband moet daar alert op zijn en keuzes maken. Zo kunnen in een (beginnend) samenwerkingsverband verschillende organisatievormen naast elkaar voorkomen. Bij­ voorbeeld: solistisch werkende zorgverleners, zorgverleners die een kosten­maat­schap hebben, vrije beroepers die een volledige maatschap vormen (fysiotherapeuten, ver­loskun­digen) en disciplines die in dienst zijn van zorgorganisaties (thuiszorg, maatschappelijk werk). In het laatste geval zijn er twee niveaus: dat van uitvoerende werkers en van het management/beleid. En zo omvat het vakgebied huisartsenzorg meer dan alleen huisartsen. De voorziening kent bijvoorbeeld ook prak­ tijkondersteuners. Van belang is na te gaan welke functies en personen relevant zijn voor de doelen die het samenwer­ kingsverband nastreeft.

39

De volgende hulpmiddelen kunnen van pas komen in de startfase. Begeleiding daarbij is wenselijk. Hulpmiddelen startfase Kennismaking

Een dag uit ieders agenda Speeddaten Kijkje in elkaars keuken Beelden over elkaar uitvergroten (en bijstellen)

Ambities in beeld

Over 1, 2, 3 jaar wil ik ... Wat heb ik bij te dragen? (kennis, ervaring, inzet) Ben ik een visionair, ondernemend ingesteld persoon of meer een volger?

De wereld om ons heen

De pet op van: patiënt, collega, gemeente, verzekeraar, enz. Wat vinden zij van onze ideeën? Mijn goede voorbeeld is .... (vergelijkbaar initiatief)

Mogelijke hobbels

Benoemen en prioriteren Kruip in de huid van de ander

Talentenmanagement

Welke kwaliteiten hebben we wel/niet in huis en kunnen we benutten?

Leren van anderen

Op bezoek bij vergelijkbare initiatieven; benutten van hun leerervaringen Leren via ROS of andere adviesorganisaties

Verder lezen: -- Handboek: Oprichten van een gezondheidscentrum of HOED. Dr. A.H.J. van de Rijdt – van de Ven, LVG, Utrecht, 2002 (en het daarbij behorende stappenplan uit 2005).

4.2 Visie ontwikkelen op zorg en op samenwerken Als de partners staan voor structurele samenwerking, zoals een meerjarig project of het oprichten van een gezondheidscen­trum, is het noodzakelijk om te komen tot een gezamenlijke visie. Een visie geeft identiteit en bindt de partners, biedt een gemeenschappelijk referentiekader voor beslissingen en is richtinggevend voor het handelen. De te beantwoorden kernvragen zijn: -- Wie zijn onze patiënten en wat zijn hun vragen en behoeften? -- Wat vinden wij goede (eerstelijns)zorg? -- Hoe organiseren wij die zorg? Dat leidt tot een aantal fasen in het visietraject: -- Verzamelen van feiten en cijfers: over de wijk, de populatie, prognoses, ander zorgaanbod, te verwachten ontwik­ kelingen, visies en standpunten stakeholders -- Verkennen van toekomstbeelden en wensen: hoe wil ieder over 3-5 jaar werken, wat willen patiën­ten/zorgverze­ keraar/gemeente dan van ons zien, welke dromen zijn dan werkelijkheid -- Ordenen, selecteren en bespreken van alle bouwstenen: mogelijke initiatieven, kwaliteit ervan, patiëntenlogistiek, interne organisatie, ... -- Vaststellen van visie op grond van overeengekomen bouwstenen en het beschrijven van de visie. Verder lezen: -- ‘Een gezamenlijke visie op zorg’. LVG, 2006. Met daarin ook aandacht voor begeleiding bij een visietraject, visie in praktijk brengen en houden en verschil­lende werkvormen tot een visie te komen.

40

4.3 Samenwerking formaliseren Formaliseren is pas aan de orde als de startfase goed is doorlopen. Als partijen elkaar hebben gevonden rond visie en doelen van samenwerking en als ook steun verkregen is van relevante stakeholders zoals zorgverzekeraar, gemeente of beroepsorganisaties. Formaliseren is het regelen van de samenwerking op verschillende terreinen: doelen vastleggen, voorwaarden vaststel­ len, kiezen van samenwerkingsvorm, regelen van de besturing van de samenwerking, inrichten van de samenwerking (organisatie, overlegstructuur, besluitvorming, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden), gedragsregels in de samenwerking, vastleggen in (juridische) contracten, financiering regelen en bewaken. Of voor formaliseren wordt gekozen en in welke mate hangt af van wat de samenwerkende partners beogen. De mate waarin kan variëren, van een papieren visie tot een actieplan, van uitgesproken intenties tot een juridische vorm, van gesloten beurzen tot het voldoen aan de verantwoordingsplicht van de financier(s). Per samenwerkingssituatie moet worden bekeken om welke formalisering dit vraagt en wanneer. Waarom formaliseren? In het algemeen spelen daarbij de volgende motieven: -- Kwaliteits- en efficiency-overwegingen -- Stimulans om de neuzen dezelfde kant op te laten wijzen -- Basis voor het eventueel betrekken van relevante anderen -- Basis voor financiering -- Basis voor personele verantwoordelijkheden (bv. aantrekken van medewerkers) -- Om vrijblijvendheid te voorkomen door het maken van bindende afspraken -- Om besturingsproblemen te voorkomen -- Als stimulans voor een volgende stap in het proces van samenwerken -- Als opdrachtgever/financier dit als voorwaarde stelt Wanneer formaliseren? Dat kan in verschillende fasen: -- Als het te bereiken doel daarom vraagt (reikwijdte ambitie, personeel, geld en andere middelen) -- Als dit vooraf een samenwerkingsvoorwaarde is, bv. van financier -- Als het nodig is voor de werkbaarheid voor projectleider, regisseur, stuurgroep of ondersteunend personeel Valkuilen bij formaliseren zijn: -- De vorm is belangrijker dan doel en inhoud -- Werken aan structuur lijkt een makkelijker stap dan werken aan visie en inhoud -- Formaliseren kan georganiseerd wantrouwen zijn -- Overdreven onzekerheidsreductie -- Formaliseren is geen garantie voor succes -- De kartrekker(s) kunnen dit eisen als legitimatie van zijn/hun taak, terwijl het draagvlak nog onvoldoende is -- Als vanzelfsprekend aansluiten bij de formalisering van een van de betrokken partijen, waarmee de onafhankelijk­ heid van het samenwerkingsverband in het geding is -- Beperkt af te dwingen afspraken Als wordt gekozen voor een juridische vorm is het verstandig dat de samenwerkende zorgverleners zich laten bijstaan door een extern juridisch adviseur. Ook bij ‘zelf doen’, bijvoorbeeld omdat het samenwerkingsverband de beschikking heeft over een goed voorbeeld, is het wenselijk om de uitwerking en toetsing van de gekozen vorm en bijbehorende documenten over te laten aan specialisten. Voor een oriëntatie op mogelijke vormen verwijzen we naar bijlage 2.

41

4.4 Samenwerking intensiveren of uitbreiden Bestaande samenwerkingsverbanden kunnen kiezen voor het intensiveren of uitbreiden van de sa­menwerking. Dat vraagt om een tussenbalans over de doorlopen fasen en het voorbereiden van de volgende fase. Bij de balans gaat het om antwoorden op: wat is er tot nu toe bereikt en wat niet, wat is het effect voor patiënten, zorgverleners en anderen, wat ging (minder) goed, wat kan en moet beter/anders bij een vervolg? Voor het vervolg is belangrijk: Wat willen de partners anders/meer en waarom? Wat wordt het geza­menlijke doel? Is herijken van de visie aan de orde? Zitten de juiste partijen daarvoor aan tafel? Zijn de benodigde competenties en rollen aanwezig? Welke structuur past bij de wenselijke inhoud? Samengevat: het opnieuw nalopen van de onderdelen uit de startfase.

4.5 Samenwerkingsproblemen Het pad van samenwerken kan met verschillende problemen geplaveid zijn.

‘Om de relatie niet te beschadigen, lieten we allerlei losse eindjes bestaan tot na de intentieverklaring’. ‘We vertrouwden erg op de afspraken op papier, maar wat er op papier goed uitzag, bleken we steeds verschillend te interpreteren’. ‘Hoewel we dachten dat er voldoende vertrouwen was om met elkaar aan de slag te gaan, bleek ‘oud zeer’ toch weer de kop op te steken’. ‘De ene helft van de initiatiefgroep had een snel scenario voor ogen, de andere helft vond het te snel gaan’. ‘Tja, als mensen nu al hun afspraken niet nakomen, wat moet het dan worden als we echt aan het werk zijn’ ‘Wij durven elkaar niet aan te spreken’. ‘Als we op elkaars werkterrein komen, blijkt het overstijgende (‘in het belang van de patiënt’) niet voldoende’.

We maken onderscheid tussen problemen op het vlak van visie/strategie/doelen, van organisatie/management en van cultuur/gedrag/omgangsvormen. In onderstaand overzicht noemen we er een aantal. Problemen laten zich niet mak­ kelijk oplossen vol­gens het diagnose-recept –model. De ‘recepten’ die we hieronder geven, moeten dan ook worden gezien als algemene oplossingsrichtingen, die steeds op maat moeten worden gemaakt, willen ze echt werken. Som­ mige recepten hebben een ‘doe het zelf’-karakter. Voor andere is speci­fieke des­kundigheid van buiten nodig.

Probleem

‘Recept’

Op het vlak van visie/strategie/doelen Onduidelijke visie, verschillen in visie Voorbeeld: hoort preventie wel of niet bij de integrale aanpak die we voorstaan?

De visie opnieuw op de agenda; doelen opnieuw voor ogen Verschillen op tafel; wat ligt er eventueel onder Concretiseer de visie in een paar punten

Verschillen in ambitieniveau Voorbeeld: trekkers lopen bij ons teveel voorop, de rest kan of wil niet volgen

Benoem de gezamenlijke – reële - ambitie Breng consequenties voor deelname in kaart Wat kan men wél bijdragen?

Domeindiscussie Voorbeeld: wíj hebben ook een beweegaanbod voor oude­ren

Bespreek (principe van) concurrentie Ga mogelijke afbakeningen na Gun elkaar ook wat Belast niet het hele samenwerkingsverband

42

Probleem

‘Recept’

Externe partners Voorbeeld: wij willen wel/niet de zorgverzekeraar betrekken bij onze plannen

Stel vast wat nodig is voor het doel Bespreek eventuele sentimenten en ban ze uit Ga in gesprek met partners, toets beelden en stel ze bij

Geld Voorbeeld: we moeten eerst weten wat het ons ople­vert/kost, dan praten we verder

Geld is belangrijk, dus goed uitzoeken Geld is maar één aspect Eerst de inhoud, dan de middelen Duidelijk plan: wat spreken we nu af, wanneer komt ‘geld’ opnieuw aan de orde

Doelgerichtheid Voorbeeld: dat komt later wel, dit komt nu voorbij

Onderscheid korte- en langetermijndoelen Concreet resultaat geeft voldoening Beleid bij tussentijdse ontwikkelingen Bewaak Indien onduidelijk: een stap terug

Planning en voortgang Voorbeeld: de zwakke schakels in ons samenwerkingsverband bepalen teveel de voort­gang

Houd gezamenlijk resultaat in de gaten: dat motiveert Streef (ook) kortetermijn-successen na Onderzoek naar wat schakels zwak maakt Onderzoek wat ze wel kunnen

Op het vlak van organisatie/management Onvoldoende helderheid over middelen Voorbeeld: ik stop ermee, het kost me teveel tijd, energie en het is onduidelijk wat het me oplevert

Concretiseer de gewenste (en geleverde) inzet Beslis over materiële en/of immateriële verrekening Onderzoek verschillende compensatiemogelijkheden, wees creatief

Onvoldoende slagvaardige structuur Voorbeeld: ieder praat over alles mee

Stel de werkbare structuur vast Definieer taken, verantwoordelijkheden en bevoegd­heden Differentieer en spreid taken voor draagvlakversterking Durf delegeren en overlaten aan anderen

Niet nakomen van afspraken Voorbeeld: zou ík dat doen, te druk, iemand niet kunnen bereiken, we hebben nog wel even tijd toch

Zorg voor duidelijke, haalbare afspraken; leg ze vast Benut aanwezige competenties: wie kan wat het best Spelregel: bv. we doen wat we afspreken, we schakelen elkaar bijtijds in als dat niet lukt Durf elkaar aan te spreken

Trekkers doen het werk Voorbeeld: het komt bij ons altijd op dezelfde mensen neer

Benoem behoeften en wensen van de betrokkenen Ga na waarbij het samenwerkingsverband is gebaat Verdeel taken, dat geeft medeverantwoordelijkheid

Besluitvorming Voorbeeld: dat stond de vorige keer ook al op de agenda

Spelregels over besluitvorming; leg vast Consensus is mooi, maar niet altijd mogelijk/nodig Consent werkt beter: is het voor iemand een zwaarwegend punt als we het zus of zo doen Durf knopen doorhakken

Vergaderen Voorbeeld: wat lopen onze vergaderingen rommelig, ik zie mensen daardoor afhaken

Benut voorzitterstalent in groep Ieder medeverantwoordelijk voor goede voorbereiding en goed verloop Maak agenda en actielijst Houd bij wat wel en niet goed werkt Spelregel: iedereen doet mee

43

Probleem

‘Recept’

Plan van aanpak ontbreekt, onduidelijk, te complex Voorbeeld: we zien kop noch staart, werken heel associatief

Benut plantalent in groep Onderscheid hoofd- en bijzaken Concretiseer: wie doet wat wanneer en hoe Plan daar de overlegmomenten op Plannen maken kan doen in de weg staan

Verschillend niveau van vertegenwoordiging Voorbeeld: kun jij zelf geen besluit nemen, dan kunnen we door of: ja, jij hebt een hele organisatie achter je, wij moe­ten alles zelf doen

Verschillen tussen zelfstandigen en dienstverbanders op tafel: kansen en beperkingen Wenselijke samenstelling aan de orde: uitvoerders en/of management Benut kansen van aanwezigheid experts èn management Regel mandaat

Kwaliteit taken Voorbeeld: ik had gedacht dat je er wel iets meer van ge­maakt zou hebben, ik zou het zo gedaan hebben

Duidelijkheid over wat een taak inhoudt en moet opleveren Talentenmanagement: wie kan wat het best Competenties die nodig zijn voor de betreffende taak Maatjes of buddy-systeem

Op het vlak van cultuur/gedrag/omgangsvormen Verschillende belangen Voorbeeld: jij hebt makkelijk praten, ik zit in een slecht pand; ik hoef niet zo nodig, want ik verdien goed; ik zie jou als concurrent; ik heb mijn zaken goed op orde, beter dan jij

Belangen zijn legitiem, voor ieder geldt: what is in it for me? Ieder heeft belangen, niet alleen de ander Ieder is gebaat bij duidelijkheid over belangen en wensen Over belangen kan succesvol worden onderhandeld Samenwerken is de optimale mix van aandacht voor eigen belangen en die van anderen

Ja zeggen, nee doen; geen open communicatie Voorbeeld: ik heb toch al gezegd dat ik het daar mee eens ben

Zoek naar achtergrond Spreek aan, maar niet en plein public Bespreek belang van meedoen (of niet) Spelregel: we doen wat we elkaar beloven; openheid draagt bij aan resultaat en klimaat

Niet op samenwerken gericht Voorbeeld: ik wil dat zo, dat heb ik al geregeld en dat is goed, ik ben wel mijn eigen baas

Benoem en spreek aan Inventariseer wat ieder nodig heeft om goed samen te werken en wat daarbij belemmert Durf afscheid nemen

Conflict Voorbeeld: als het zo moet, dan stap ik op; ik wil niet meer met hem verder; ik heb onvoldoende geloof in dat we met elkaar kunnen bereiken wat we wilden

Conflict(dreiging) op tafel Als het ieder aangaat: plenair. En anders tussen betrokke­nen Zoek uit wat betrokkenen nodig hebben om uit conflict te blijven/ conflict op te lossen Groei van conflicten Leer van wat er fout gegaan is, maak nieuwe voornemens Raadpleeg onpartijdige derde Durf afscheid nemen

Vertrouwen Voorbeeld: gefluister en geroddel in de wandelgangen; steeds meer vastleggen in regels (georganiseerd wantrou­wen)

Signaleer en bespreek wantrouwen Vertrouwen is smeerolie van samenwerking Eigen betrouwbaarheid is het begin van vertrouwen Vertrouwen komt te voet en gaat te paard Vertrouwen groeit, maar niet vanzelf: wel door daden Vertrouwen is gebaat bij helderheid over de zakelijke kant

44

Probleem

‘Recept’

Respect en waardering Voorbeeld: hij heeft altijd mooie praatjes, hij weet het zo goed; als ik een probleem had, ging ik niet naar haar

Benoem gebrek aan respect Neem onveiligheid weg, laat niet woekeren Respect = ook: complimenten en waardering geven Respect draagt bij aan vertrouwen Spelregel: we hebben ook aandacht voor wat goed gaat

Sfeer en klimaat Voorbeeld: de sfeer is pas relaxed na het overleg; we stra­len niet uit dat we er zin in hebben; de humor ontbreekt bij ons; we leggen meer nadruk op wat niet goed gaat dan andersom

Benoem, onderzoek achtergrond Samenwerken kan juist ook energie geven Ingrediënten: voorbeeldgedrag: samenwerken is leuk, levert wat op afwisseling: vergader eens elders, anders tel de zegeningen Aandacht voor sfeer en gezelligheid

4.6 De optimale balans tussen voor- en nadelen van samenwerken Samenwerken is balanceren tussen voor- en nadelen. Zicht daarop kan helpen bij het samen zoeken naar de optimale balans. Voor- en nadelen van een aantal samenwerkingsaspecten Educatie

Voordeel: van elkaar leren Nadeel: eigen kennis delen met kans op verlies ervan

Synergie

Voordeel: aanvullen van elkaar en elkaars competenties Nadeel: wederzijdse afhankelijkheid, mogelijk tempoverlies

Conflicten

Voordeel: bron van ideeën voor verbetering Nadeel: tijdverlies, vraagt polderen omwille van de lieve vrede

Beweging

Voordeel: combinatie van partijen geeft nieuwe dynamiek, om de zwakke schakels heen Nadeel: er ontstaan nieuwe zwakke schakels, tempoverlies

Hoeveelheid werk

Voordeel: werkverdeling en dubbel werk voorkomen Nadeel: extra sturing en communicatie nodig met werk wat daar bij hoort

Saamhorigheid

Voordeel: groepsgevoel met bijbehorende energie Nadeel: afname van autonoom handelen

4.7 Onderhoud en evaluatie Samenwerken gaat niet vanzelf. Regelmatig onderhoud is nodig. Aan de hand van de checklist uit 4.8 kan een onder­ houdsbeurt plaatsvinden. Bij de (tussen)evaluatie gaat het om: in hoeverre zijn de doelen gehaald, is daar op een efficiënte manier aan gewerkt en wegen de kosten op tegen de baten? Om betrouwbare antwoorden te kunnen krijgen op deze vragen is nodig dat doelen meetbaar zijn geformuleerd, dat de afgesproken werkwijze helder en acceptabel is en dat kosten en baten zichtbaar zijn. Evaluatie is niet in eerste instan­ tie gericht op controle, maar vooral op het verzamelen van informatie om van te leren en zaken bij te stellen. Zo wor­ den samenwerkingsverbanden lerende organisaties. Misschien is het plezier hebben in leren verbeteren wel de belangrijkste succesvoorwaarde voor effectieve samenwerking.

45

4.8 Kritische succesfactoren bij samenwerken De kunst van samenwerken bestaat uit een aantal factoren, die grotendeels zijn te destilleren uit de voorgaande para­ grafen. Ze geven geen pasklare antwoorden voor het inrichten van samenwerken in concrete situaties. Maar ze omvat­ ten wel waar het bij samenwerken om draait. Als een beginnend of al functionerend samenwerkingsverband deze factoren kent, is het makkelijker om er mee te werken, om er van te leren of om verbeteringen door te voeren. Opgeteld vormen ze een checklist. Die kan worden gebruikt voor individuele of gezamenlijke (tussen­tijdse) evaluaties: welk rapportcijfer geven we aan deze punten en welke verbeteringen zijn wenselijk. Op deze manier kan een samen­ werkingsverband een ‘onderhoudsbeurt’ ondergaan. Kritische succesfactoren 1

(overeenstemming over) visie en doelen

geven ze richting aan ons samenwerkingsverband, vor­men ze een leidraad voor beslissingen

2

durf en pioniersgeest

kunnen we ‘omdenken’, durven we gebaande paden te verlaten voor een nog onzeker perspectief, hebben we trekkers met lef en passie

3

interdependentie (bewustzijn)

hebben we elkaar nodig om de doelen te berei­ken, is gelet daarop de samenstelling van ons samenwerkingsverband adequaat, zijn we ons de onderlinge afhankelijkheid ook goed bewust en gedragen we ons daar ook naar

4

domeinconsensus

is er voldoende overlap in het werk zodat samenwerken kan lonen, zijn we op de hoogte van elkaars werkgebied, betwisten we elkaars aanspraken op ieders domein niet, gun­nen we de ander regie, spreken we elkaar aan als dat nodig is

5

elkaar kennen

hebben we zicht op elkaars werk, deskundigheid en specifieke competen­ ties, erken­nen en respecteren we die ook, maken we daar optimaal gebruik van

6

onderhandelingsvermogen

erkennen we dat belangen legitiem zijn, dat open oog voor de belan­gen van de ander en duidelijkheid over de eigen belangen nodig zijn om tot resulta­ ten te komen, kan en mag er over onderhandeld worden

7

middelen

beschikken we over de juiste en voldoende mensen en middelen in brede zin, hebben we met elkaar de competenties die nodig zijn om het doel te bereiken, zijn we adequaat en con­structief op zoek naar eventuele aanvul­ ling of verbetering van mensen en middelen (geld, ..)

8

structuur

hebben we een adequate structuur en sturing voor het samenwerkingsver­ band, inclu­sief procedures/spelregels, afspraken, overleg en besluitvorming

9

methodisch en planmatig werken

biedt onze manier van werken voldoende garantie voor het berei­ken van de doelen en geeft deze optimaal houvast aan de leden van het samenwerkingsver­band, werken we systematisch aan het oplossen van problemen

10

vertrouwen

realiseren we ons het belang van vertrouwen, investeren we in de groei ervan, weten we wantrouwen te signaleren en adequaat aan te pakken

11

klimaat en sfeer

werken we constructief samen, met respect, een luisterend oor, werkelijke inte­resse in elkaar, in een open klimaat, waar ruimte is voor gezelligheid en ieder zichzelf kan zijn

12

regelmatig evalueren

stappen we met enige regelmaat in de helikopter, om de zakelijke voort­gang en de samenwerking kritisch te bekijken, leren we van wat we zien en nemen we waar nodig verbetermaatregelen

46

Verder lezen: -- ZorgBasics over Samenwerken. Uitgeverij Lemma, Den Haag, 2008. ISBN 978-90-5931-138-1, -- Het groot werkvormenboek, Sasja Dirkse-Hulscher en Angela Talen, Academic Service, 2007 -- De kracht van het verschil – Samen werken aan gezond­heid en welzijn, Harry Hendrix en Jacqueline Konings, In­ terakt, Molenhoek, 2000 (te bestellen via [email protected]) -- Samenwerken in concurrentie – Organise­ren tussen organisaties in de zorg, Wilfred Opheij, Maarten Broekema en Sander van Essen, Twijnstra en Gudde, 2006 -- Ketenzorg – Praktijk in perspectief, Henk Rosendal, Kees Ahaus, Robbert Hijsman en Coen Raad, Elsevier Gezond­ heidszorg, 2009 (en daaruit met name: Implementatie van ketenzorg: de slaag- en faalfactoren in breder perspectief èn Samenwerken in ketenzorg) -- Gestrande samenwerking – Oprich­tingstraject eerstelijnscentra kent veel valkuilen. Tonnie van de Rijdt, Jacqueline Konings en Mirjam Musch, In: Medisch Contact, 2006-27, blz. 1131 e.v.

47

5. Coördinatie- en communicatievormen Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen: -- Op wat voor manieren kunnen we onze zorg voor gezamenlijke patiënten regelen? -- Hoe kunnen we de ontwikkeling van zorg voor specifieke doelgroepen of thema’s aanpakken? -- Welke vormen voor coördinatie en sturing van het samenwerkingsverband zijn er? -- Hoe verdelen we verantwoordelijkheden rond zorg? -- Met welke kwaliteitsaspecten kunnen we te maken krijgen? -- Wat komt er kijken bij (digitale) gegevensuitwisseling?

Inleiding Samenwerking binnen de eerste lijn heeft altijd direct of indirect betrekking op de zorg aan de patiënt. Diens vraag en behoefte vormen het vertrekpunt. Samenwerkende professionals zoeken naar manie­ren waarop het beste antwoord kan worden gegeven op de vraag. Goede onderlinge communicatie, coördinatie en een passende organisatie van het werk zijn daarbij onontbeerlijk. In dit hoofdstuk wor­den daarbij onderscheiden: -- Zorgcoördinatie rond individuele patiënten met aandacht voor uitwisselen, zorgcoördinatie/casemanagement, zorgteams, georganiseerd overleg op afroep en hometeams -- Zorgontwikkeling rond specifieke doelgroepen/thema’s met aandacht voor werkafspraken, themabespreking en projectmatige aanpak -- Coördinatie en sturing van het samenwerkingsverband met aandacht voor trekkers, portefeuillehouders, stuurgroep, manager, coördinatieoverleg, taakdelegatie en interne procedures en spelregels Al deze mogelijke communicatie- en coördinatievormen passeren de revue, voorzien van aandachtspunten en tips om de keuze van samenwerkende zorgverleners voor de best passende vorm te vergemakkelijken. In 5.4 besteden we verder nog aandacht aan de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking. Het onderwerp kwaliteit van zorg en de verschillende aspecten daarvan komen aan bod in 5.5. De twee laatste paragrafen in dit hoofdstuk gaan in op (digitale) gegevensuitwisseling.

48

5.1 Zorgcoördinatie rond (individuele) patiënten Zorgcoördinatie zien we hier breed, namelijk het regelen en afstemmen van zorg tussen samenwerkende zorgverle­ners. De kwaliteit van zorg is daarbij gebaat. Informatie, verschillende deskundigheden en interventies worden gebundeld en waar nodig onderling verbonden. Zorgcoördinatie staat in principe los van het type samenwerkingsverband. Als de vraag van de patiënt daartoe aanlei­ ding geeft, zullen zorgverleners elkaar moeten vinden, bin­nen en ook buiten de eerste lijn. Dat kan op meerdere ma­ nieren, die naast elkaar kunnen voorkomen.

a Uitwisselen over patiënten Elkaar informeren bij gezamenlijke patiënten is de basis voor zorgcoördinatie. Het kan gaan om uitwisselen van infor­ matie, maar ook om van gedachten wisselen, zoeken naar antwoorden op vragen en strategie bepalen. Bij gezamenlijke huisvesting is dit, door relatief korte lijnen, eenvoudig te realiseren. Men loopt ge­makkelijk bij elkaar binnen, geeft briefjes door via de postbakjes of komt elkaar bij de koffie tegen. Pauzes en wandelgangen worden door werkers in HOED’en en gezondheidscentra bestempeld als een onmisbare overleggelegenheid. Samenwerking krijgt zo vorm op een laagdrempelige en efficiënte manier, naast regulier patiëntenoverleg. Patiënten profiteren hier ook van: ze weten waar ze aan toe zijn, krijgen snel antwoord op vragen of voelen zich gerust door de wetenschap dat collegazorgverleners zijn geraadpleegd. Voor patiëntgericht overleg met collega-zorgverleners die elders praktijk houden, is de telefoon een handig hulpmid­ del. Voorbeelden zijn: overleg huisarts - fysiotherapeut, praktijkondersteuner - wijkverpleegkundige, poh-ggz – maat­ schappelijk werk. Dat vraagt om een goede sociale kaart inclusief bereikbaarheidsgege­vens (bv. via aparte overleglijn), minimaal op wijk- of buurtniveau. Zodat een efficiënt antwoord moge­lijk is op de vragen: wie is voor wat wanneer waar het best te bereiken? De ROS beschikt over goede voorbeelden van werkbare sociale kaarten. Het is makkelijker om een bestaand ontwerp op maat te maken dan zelf het wiel uit te vinden. Bilateraal overleg tussen twee zorgverleners vindt in de regel ad hoc plaats en vraagt dus geen orga­nisatie. Als twee (of meer) beroepsgroepen patiëntgericht overleg hebben, is wel organisatie nodig: een (vast) tijdstip en afspraken over de aanpak van het overleg. Alle recent verwe­zen patiënten kunnen de revue passeren en/of patiënten over wie vragen zijn. Dit kan leiden tot het maken van afspraken over wie wat doet, nakomen van en toezien op die afspraken en nagaan of de geboden zorg adequaat is. Aandachtspunten/tips -- Patiëntgericht overleg vraagt om afspraken over privacy: toestemming van de patiënt; wel of geen volledige namen gebruiken in het overleg; wat wel en niet vastleggen; welke informatie mag wel/niet naar buiten. Dergelijke afspraken kunnen worden vastgelegd in een gedragscode, die ook kan worden gedeeld met onder­ steunend personeel en externe zorgverleners. En waarover patiën­ten zijn geïnfor­meerd. -- De meeste patiënten stellen het op prijs als de zorgverlener naar wie zij verwezen zijn, al is geïnfor­meerd. -- Van belang is dat zorgverleners elkaar kennen. Dat vergemakkelijkt het zoeken van contact en heeft ook betekenis voor het overleg zelf. In een vertrouwde en open sfeer is het bijvoorbeeld makkelijker om twijfels en onzekerheden te bespreken. -- Ieders tijd is kostbaar. Maar overleg vraagt wel tijd en dus bereidheid van ieder om die tijd er in te steken. Collega’s moeten op elkaar kunnen rekenen.

b Eén coördinerend zorgverlener: zorgcoördinator of casemanager Bij patiënten met complexe problematiek bij wie meerdere zorgverleners betrokken zijn, kan de coör­dinatie van zorg in handen worden gelegd van één persoon. De zorg van verschillende betrokkenen wordt gecoördineerd door één zorgverlener. Binnen de eerstelijnszorg is dit vaak de huisarts(enzorg) of een verloskundige voor de geboortezorg. De patiënt en zijn omgeving hebben hiermee één aanspreekpunt en dat geldt ook voor de betrokken zorgverleners. De zorgcoördinator is verantwoordelijk voor zorg op maat, door niet meer zorgverleners dan nodig. Hij houdt ook de draagkracht van de mantelzorgers in de gaten. 49

De zorgcoördinator is doorgaans een van de betrokken zorgverleners. Wie dat is, wordt mede bepaald door de voor­ keur van de patiënt. Bij complexe zorg, zoals voor ouderen met comorbiditeit of multi-probleemgezinnen, wordt doorgaans gewerkt met een zorg- of behandelplan. Verpleeghuiszorg en thuiszorg kennen modellen waarbij kan worden aangesloten.

c Zorgteams (zorgoverleg, ouderenteam, ggz-team, enz.) Zorgteams zijn georganiseerd rond een bepaalde patiëntengroep of problematiek, zoals ouderen, jongeren of ggzvraagstukken. Het doel is doorgaans om de zorg op patiëntniveau te stroomlijnen en te verbete­ren. En om signalen te bespreken en aan te pakken die de hele doelgroep aangaan. Er zijn verschillende zorgteams denkbaar (zie kaders). Professionals bepalen samen welke groepen of problemen speci­ fieke aandacht nodig hebben. En welke zorgverleners deel uitmaken van een zorgteam. Team ouderenzorg Kernteam: huisartsen, praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen, ouderenadviseurs Eventueel ook: fysiotherapeuten met specialisatie ouderenzorg, maatschappelijk werk, specialist ouderengenees­ kunde, ggz-ouderenzorg, ggz-preventie, apotheker, geestelijk verzorger Een dergelijk team kent verbindingen met medisch specialistische zorg (internist/geriater), welzijns­werk, gemeen­ telijk Wmo-loket, mantelzorgondersteuning, enz. Team jeugd Kernteam: huisartsen, jeugdgezondheidszorg (thuiszorg en GGD), (school)maatschappelijk werk, verloskundigen Eventueel ook: kraamzorg, kinderfysiotherapie, eerstelijnspsychologen, orthopeda­gogen Een dergelijk team kent verbindingen met het CJG. Diverse organi­saties vormen achter de CJG-voordeur een samenhangend netwerk. Zij zijn via het CJG of recht­streeks bereikbaar. Team ggz Kernteam: huisartsen, eerstelijnspsychologen, maatschappelijk werk, praktijkondersteuner-ggz Eventueel ook: spv, gespecialiseerde ggz (curatie en preventie), apotheker Een dergelijk team kent verbindingen met welzijn, maatschappelijke opvang, met het meldpunt overlast van de GGD, enz. Huisartsen zijn gewenst als participant voor alle zorgteams en ook op maatschappelijk werk zal vaak een beroep wor­ den gedaan. Dat legt veel samenwerkingsdruk op deze disciplines. Er moet daarom worden gezocht naar efficiënte oplossingen, zoals huisartsenpraktijkgericht werken van andere disci­plines (zodat de patiëntenoverlap maximaal is) of anders één huisarts per zorgteam als vertegen­woordiger van meerdere praktijken. Dat vraagt om een portefeuilleverde­ ling tussen huisartsen en af­spraken over onderlinge informatie-uitwisseling. Ook bij andere disciplines kan participatie op basis van vertegenwoordiging aan de orde zijn.

50

Aandachtspunten/tips -- Kies voor een vast tijdstip, een vaste plaats en een zekere regelmaat -- Stel vast welke patiënten kunnen worden inge­bracht. Bijvoorbeeld alle nieuwe zorgvragen, risicopatiënten of - in het kader van periodieke evaluatie - alle patiënten waarbij meerdere disciplines betrokken zijn -- Spreek de verhouding af tussen patiëntenoverleg, onderlinge consultatie en overige agendapunten -- Maak goede privacy-afspraken -- Formuleer steeds een duidelijk doel voor de bespreking van deze patiënt -- Zorg ervoor dat alle deelnemers de relevante informatie hebben. Dat kan als vooraf bij ieder bekend is welke patiënten besproken gaan worden zodat ieder zijn gegevens pa­raat heeft. De inbrenger zorgt bij de start van de bespreking voor een compacte samenvatting van de relevante informatie -- Gebruik bij voorkeur een vast stramien voor de bespreking per patiënt. Bijvoorbeeld: doel, toelich­ting door de inbrenger, aanvullende informatie van betrokken zorgverleners, vragen om aanvul­lende informatie, discussie, conclusies, afspraken -- Zorg voor een voorzitter, spreek af wie de afspraken vastlegt en hoe deze worden doorgegeven aan de betrok­ ken zorgverleners (en de patiënt) -- Het aanpakken van ge­signaleerde knelpunten of ontwikkeling van aanvullend zorgaanbod kan beter in aparte projectgroepen worden opgepakt -- Evalueer regelmatig de opbrengst voor de patiënt en de zorgverlener(s). Is de patiënt er beter van geworden? Wat is/zijn de zorgverlener(s) er mee opgeschoten? Een belangrijke indirecte opbrengst van zorgcoördinatie is dat zorgverleners van elkaar leren en beter gaan zien wat vooral bij het eigen vak hoort en wat bij dat van de ander

d Georganiseerd overleg op afroep Zorgteams zijn doorgaans vaste teams. Een variant daarop is patiëntenoverleg op afroep. Per overleg wordt bepaald wie daarbij aanwezig zijn. Complexe zorgvragen of coördinatieproblemen zijn de directe aanleiding om een overleg te houden. Alleen zorgverleners die zelf direct met de betreffende patiënt te maken hebben, nemen er aan deel. Direct betrokken wil in dit verband zeggen: zelf contact hebben met de betreffende patiënt of in het vervolg mogelijk worden betrokken. Aan een overleg over een oudere patiënt met complexe problematiek neemt bijvoorbeeld ook de specialist ouderengeneeskunde deel die nu nog geen contact heeft, maar die wel op grond van de beschikbare gege­vens een advies kan geven of via een huisbezoek de problematiek nader in kaart kan brengen. Of bij een overleg over kinderpro­ blematiek wordt al de orthopedagoog uitgenodigd, vooruitlopend op toekomstig contact. Voorwaarde voor een optimaal ‘overleg op afroep’ is een steunpunt of secretariaat. Alle zorgverleners die een patiënt willen bespreken, kunnen dit bij het steunpunt melden en daarbij tevens aangeven welke andere zorgverleners aanwe­ zig zouden moeten zijn. Het steunpunt organiseert de bijeenkomst, wijst een gespreksleider aan en zorgt dat er een verslag van de bespreking komt met alle afspraken over het vervolgbeleid of zorgplan voor de betreffende patiënt. Het verslag vermeldt tevens ieders aandeel in de verdere zorgverlening en wie voor patiënt en andere zorgverleners het aanspreekpunt of de case­ manager is, afgestemd op de wens van de patiënt. De hierboven gegeven tips bij zorg­teams gelden ook voor overleg op afroep. e Hometeams Tot slot noemen we nog de mogelijkheid van overleg in hometeams. Van de honderden wijkgerichte home­teams in de jaren tachtig is nog maar een beperkt aantal over door allerlei ontwikkelingen, zoals de toenemende mono- en multi­ disciplinaire samenwerking in andere vormen. Een hometeam is in opzet een breed overleg voor uit­eenlopende vragen en signalen, met verschillende deelnemers uit zorg en welzijn. Maar ook de politie en de jeugdwerker kunnen aan­ schuiven, evenals de geestelijke verzorging.

51

5.2 Zorgontwikkeling rond specifieke doelgroepen/thema’s Samenwerkende professionals kunnen op verschillende manieren werken aan zorgontwikkeling.

a Werkafspraken, protocollen en zorgprogramma’s Werkafspraken zijn afspraken over procedures, bijvoorbeeld welke patiënten naar wie verwezen wor­den en op welke wijze. In protocollen worden naast procedures ook (medisch) inhoudelijke afspraken vastgelegd. In een zorgprogramma wordt het hele verloop van de zorgverlening voor bepaalde groe­pen patiënten beschreven inclusief alle disciplines/ voorzieningen die daarvoor nodig zijn en de onderlinge afstemming. Voor chronische zorg leveren de afgesproken zorgstandaarden de inhoud voor een programma. Diverse handreikingen rond verschillende doelgroepen en thema’s zijn beschikbaar voor het maken van lokale afspra­ ken (zie bijlage 3). b Themabespreking Een themabespreking is een inhoudelijk, niet-patiëntgebonden overleg van meerdere disciplines. Zo’n overleg kan verschil­lende doelen hebben (ook gelijktijdig). Die kunnen variëren van onderlinge kennismaking, zicht krijgen op ont­ wikkelingen in de algemene zorgvraag, gezamenlijke deskundigheidsbevordering, analyse van een gemeenschappelijk probleem of het voorbereiden van de aanpak hiervan. Aan zo’n themabijeen­komst kunnen de al samenwerkende zorg­ verleners participeren en ook, op uitnodiging, anderen met specifieke kennis en deskundigheid. Een externe in­leider kan een aftrap geven. Maar het kan ook voordelen hebben als iemand uit het samenwer­kingsverband start met een presentatie van de belangrijkste aspecten van het thema. Dat bevordert het zicht op wie wat doet en kan. Een vaste frequentie is gewenst, bijvoorbeeld één-, twee- of viermaal per jaar, afhankelijk van de am­bities van het sa­ menwerkingsverband. Een goede voorbereiding is essentieel. Daarvoor kan een vast voorbereidingsgroepje worden aangewezen. Een andere mogelijkheid is dat bij toerbeurt één discipline de bijeenkomst voorbereidt. c Projectmatige aanpak Dit kan passen bij een complexer vraagstuk, waarbij meerdere partijen zijn betrokken en waarbij het realiseren van het doel enige tijd vraagt. Bijvoorbeeld: een pro­tocol ontwikkelen of een zorgpro­gramma voor een specifieke doelgroep, een programma maken voor preventie en bevorderen van gezond gedrag, het plannen en uitvoeren van een kwaliteits­ project om de bestaande zorg te verbeteren, het organise­ren van een patiëntenraadple­ging, het ontwikkelen van nieuw zorgaanbod, enz. Zie verder hoofdstuk 2.2.

5.3 Enkele vormen van coördinatie en sturing van het samenwerkingsverband Een samenwerkingsverband kan niet zonder regie of sturing voor het bereiken van de doelen, met verschillende men­ sen, van verschillende disciplines, met soms verschillende agenda’s of belangen. De omvang en zwaarte daarvan hangen samen met de omvang en het ambitieniveau van het samenwerkingsverband. Voor de – juridische – vormgeving van het samenwerkingsverband verwijzen we naar 4.3 en naar bijlage 2.

a Initiatiefnemers/trekkers Een samenwerkingsverband komt beter van de grond met één en liefst enkele enthousiaste, bevlogen initiatiefnemers. Zij trekken het samenwerkingsverband op basis van hun ambitie en ideeën. Met name in de startfase kan het samen­ werkingsverband daar van profiteren. Ter bescherming van de trekkers en van het samenwerkingsverband is van belang dat daarna ambities gedeeld en taken/verantwoordelijkheden verdeeld worden. b Portefeuillehouders Verdeling kan in de vorm van portefeuilles, zoals personeel, financiën, zorginhoud of externe contacten. Elke portefeuil­ lehouder heeft een afgesproken en liefst omschreven taakopdracht, die met enige re­gelmaat tegen het licht wordt gehou­ den op de punten werkbaarheid, verbetermoge­lijkheden en even­tueel ook ondersteunings- of delegatiemogelijkheden. Een dergelijke taakverdeling werkt goed als de leden van het samenwerkingsverband de portefeuille­houder ook man­ daat geven én vertrouwen om namens hen, binnen de afgesproken opdracht, te handelen.

52

c Stuurgroep Een zwaardere coördinatievorm is een stuurgroep. In dat geval hebben meerdere mensen de expliciete opdracht om met elkaar vorm en inhoud te geven aan de doelen van het samenwerkingsverband. Ook een stuurgroep werkt met mandaat van de leden. Doorgaans vormen (vertegenwoordigers van) participanten, eventueel aangevuld met een of meer externe deskundigen, de stuurgroep. d Manager of coördinator Een samenwerkingsverband kan ook kiezen voor een manager of coördinator. De mana­ger/coördinator krijgt taken ge­ delegeerd van de stuurgroep of van het samenwerkingsverband. Wie deze functie vervult, is idealiter afhankelijk van de taakopdracht. Het kan een lid van het samenwer­kingsverband zijn, mits deze de vereiste competenties heeft. Als zo iemand niet beschikbaar is, is een externe persoon het alternatief. Met als voordeel, naast betere kwalificatie, ook het discipline-overstij­gend kijken en handelen. Een samenwerkingsverband onder één dak kiest meestal voor deze functie. Doorgaans worden verschillende taken gedelegeerd, die anders bij verschil­lende zorgverleners zouden liggen. De taken kunnen betrekking hebben op strategie en be­leid(svoorbereiding), kwaliteit, personeel, financiën en beheer. LVG en onder meer ROS’en beschikken over profielen en taakomschrijvingen. LVG-Praktijkwijzer 2 bevat een checklist managementtaken. e Coördinatieoverleg Samenwerking brengt ook ander dan zorginhoudelijk werk met zich mee, zoals personele zaken, finan­ciën, public rela­ tions, jaarplanning en jaarverslag, overleg met zorgverzekeraar, gemeente, wijkbewoners, ICT, gebouw, voorraad e.d. Ook het omgaan met klachten en het melden van incidenten vallen hieronder. Hierover moet een samenwerkingsver­ band, zeker bij gemeenschappelijke huisvesting, duidelijke afspraken hebben. Een aantal van deze zaken vraagt om overleg, ook al worden ze opgepakt door portefeuillehouders of een manager. In de praktijk heeft dergelijk overleg verschillende namen: coördinatieoverleg, be­heeroverleg, huishoudelijk overleg of gewoon werkoverleg. De portefeuilles kunnen op afgesproken tijden onderwerp in dat overleg zijn. Een standaardagenda en –verslag zijn handige hulpmiddelen. f Taakdelegatie en -uitbesteding Samenwerkingsverbanden doen er goed aan na te gaan welke taken delegeerbaar zijn. Het belang­rijkste motief daar­ voor is het vergroten van de aandacht en tijd van zorgverleners voor patiëntenzorg. Delegatie kan be­trekking hebben op zorginhoudelijke taken, maar ook op beheertaken. Delegatie kan plaatsvinden naar bijvoorbeeld een assistent of administratief medewerker in dienst van de zorgverleners of bij het samenwerkingsverband betrokken organisaties. Het uitbesteden van taken naar een facilitaire organisatie, een administratiekantoor, personeelsdienst of secretariële service biedt externe mogelijk­heden voor taakontlasting. g Interne procedures en spelregels: een praktijkhandboek Een deel van het (beheer)werk kent – met name bij gemeenschappelijke huisvesting - regelmatig te­rugkerende aspec­ ten, zoals openen en sluiten van het gebouw, voorraad, afval, folders/posters, op­ruimen en schoonmaken, internet- en mailgebruik, enz. Een praktijkhandboek met alfabetisch een korte omschrijving van afspraken, procedures en spelregels (bv. in de vorm van een gedragscode of omgaan met elkaar) is handig, ook voor nieuwe samenwerkingspartners. Por­ tefeuillehouders kunnen daar bij­dragen aan leveren. Nieuwe onderwerpen zijn gemakkelijk toe te voegen. Zo’n hand­ boek heeft af en toe updates nodig (minimaal 1 x per jaar). Eén persoon kan daarvoor verantwoordelijk worden gemaakt. Verder lezen: -- LVG Praktijkwijzer nummer 2 ‘Management van huisartsenpraktij­ken’. (Hoewel de LVG-Praktijkwijzers geschreven zijn voor huisartsen en assistenten onder één dak, bevatten ze ook nuttige prakti­sche informatie en praktische hulpmiddelen als niet onder één dak wordt samengewerkt of bij meerdere samenwerkingspart­ners. Zie ook de Praktijkwijzers over Werkorganisatie en taakverdeling van assistenten (nummer 1), het werkklimaat (nummer 3), taakdelegatie (nummer 4), werkdruk (nummer 5) en personeelsmanagement in de eerstelijnsgezondheidszorg (nummer 6).

53

5.4 Verantwoordelijkheidsverdeling Waar meerdere zorgverleners betrokken zijn bij een patiënt is een duidelijke taak- en verantwoorde­lijkheidsverdeling nodig. De Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, die sinds 2010 geldt, omschrijft de randvoorwaardelijke, organisatorische aspecten voor interne en externe samenwerking of een mengvorm daarvan. De Handreiking specificeert welke risico’s de betrokkenheid van verschillende zorgverleners kan ople­veren voor ver­ antwoorde zorgverlening. Er zijn 13 aandachtspunten geformuleerd die zijn gericht op het voorkomen van dergelijke risico’s. Enkele aandachtspunten -- Voor de patiënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners het aanspreekpunt is, de inhoude­ lijke (eind)verantwoordelijkheid heeft en belast is met de coördinatie van zorg. De patiënt kan er van op aan dat de informatie die hij van verschillende zorgverleners krijgt onderling is afgestemd. -- Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners beschikken zo nodig over een gezamenlijk en up-to-date zorg- of behandelplan. -- Iedere betrokken zorgverlener weet dat hij beschikt over relevante gegevens van collega’s. Andersom deelt hij ook de relevante informatie. -- Bij voorkeur is er een geïntegreerd patiëntendossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld. -- De patiënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling en uitvoering van het zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. -- Bij incidenten wordt naar de patiënt toe openheid betracht. Ze worden gemeld op een binnen het samenwer­ kingsverband afgesproken centraal punt. De zorgverlener die in de ogen van een of meer collega’s niet voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg, wordt door hen daarop aan­gesproken. Deze Handreiking is met name gerichte op ‘cure’ en geaccordeerd door KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland. Ook het NPCF ondersteunt deze.

5.5 Kwaliteit Primair zijn zorgverleners zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. Deze individuele verantwoordelijkheid vloeit voort uit de wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) of uit de Wgbo (Wet op de geneeskun­ dige behandelovereenkomst). Zorgverleners baseren zich voor de kwaliteit van hun werk op het kwaliteitsbeleid van de eigen beroepsgroep. Elke beroepsgroep kent diverse kwaliteitsbevorderende instrumenten, zoals richtlijnen, standaarden, praktijkaccreditering (huisartsen, verloskundigen), HKZ-certificering (apothekers) of kwaliteitsregisters (o.a. verloskundigen en fysiothera­ peuten). Samenwerking maakt daarvan deel uit, naast bijvoorbeeld veiligheid en praktijkmanagement. Zorgorganisaties in de verpleging, verzorging en thuiszorg (VV&T) hanteren het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg VV&T voor lang­ durige en/of complexe zorg. Samenwerkende zorgverleners hebben daarnaast ook te maken met de kwaliteit van zorg die ze als samenwerkingsver­ band of in samenhang leveren. En met de kwaliteit van samenwerken. Voor dat laatste verwijzen we naar hoofdstuk 4. Wat is – in kort bestek - van belang voor de kwaliteit van zorg vanuit het samenwerkingsverband?

a Definitie van kwaliteit In hoofdstuk 1 noemden we drie pijlers: -- vraaggerichtheid: het afstemmen van het aanbod op de vragen en problemen van patiënten -- betere zorg: afstemmen op en gebruik maken van elkaars kwaliteiten -- efficiënt en doelmatig werken: slim organiseren, het bundelen van voorzieningen en faciliteiten, voorkomen van dubbel werk, zichtbaar maken wat wel en niet werkt, kostenbesparing.

54

Het is van belang dat samenwerkende zorgverleners dezelfde ‘kwaliteits’taal spreken en de drie pijlers voor ogen heb­ ben als het gaat om kwaliteit en kwaliteitsbewaking.

b Een visie op zorg Zie ook 4.2. In een visie staat welke kwaliteit van zorg de samenwerkende zorgverleners willen leveren. Ze besteden aan­ dacht aan de kenmerken van de (gezamenlijke) zorgverlening en de bijdrage daaraan van de betrokken hulpverleners. De beoogde kwaliteit, het vastleggen en inzichtelijk maken daarvan en de wijze van toetsen maken onderdeel uit van de visie. Enkele voorbeelden -- Onze zorg aan chronisch zieken is beschreven in een zorgprogramma dat gebaseerd is op standaarden en richtlijnen van de betrokken beroepsgroepen. We meten wat we doen en verbeteren wat nodig is. -- Wij werken met toetsbare, heldere onderlinge afspraken voor specifieke aandoeningen en daarbij gebruiken we een aantal LESA’s, die we op maat gemaakt hebben (zie 7.6). Daarin is vastgelegd hoe we onze afspraken willen nakomen. -- Wij streven een patiëntgerichte organisatie na met goede bereikbaarheid, beschikbaarheid, toegankelijkheid, adequate informatieverschaffing en klachtenafhandeling. Wij werken daarvoor per punt met de verbetercyclus plan do check act. -- Voor het project ‘Wijkgericht samenwerken’ hebben we de doelen ‘SMART’ geformuleerd. Ze zijn specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden. De hierna volgende aandachtspunten kunnen bij de uitwerking worden betrokken.

c Kwaliteitscriteria die patiënten belangrijk vinden De NPCF heeft 24 criteria gedestilleerd uit verwachtingen en ervaringen van patiënten met de eerstelijnsgezondheids­ zorg. En geordend aan de hand van de thema’s vakbekwaamheid, informatie, bejegening, steun, zelfstandigheid, orga­ nisatie, accommodatie en evaluatie. Zie ook 1.2. d Het meten van patiëntervaringen Daarvoor is de CQ-index beschikbaar (Consumer Quality Index), een gestandaardiseerde systematiek voor meten, analyseren en rapporteren van klantervaringen in de zorg. De CQ-index is een geregistreerd merk waarvan het eigen­ dom ligt bij Centrum Klantervaring Zorg. Er zijn vragenlijsten beschikbaar voor diverse aandoeningen en zorgsoorten. En er zijn er in ontwikkeling, waaronder de indexen voor beroepsgroepen. Ieder kan de vragenlijsten downloaden en gebruiken. Daaraan zijn geen kosten verbonden. Diverse beroepsorganisaties hebben eigen patiëntenenquêtes ontwikkeld. Voor eerstelijnscentra is er de ECB, Eerstelijnszorgcentra door Cliënten Bekeken. Zie 1.3. e Andere kwaliteitsinstrumenten De in bijlage 3 uitgewerkte handreikingen en richtlijnen en de LESA’s (zie 7.6) bevatten kwaliteitsaspecten voor twee of meer samenwerkende beroepsgroepen. Dat geldt ook voor de formats voor zorgprogramma’s voor chronisch zieken. De aandachtspunten uit de verantwoordelijkheidsverdeling kunnen als checklist dienen die de samenwerkende zorg­ verleners hanteren voor de kwaliteit van gegevensuitwisseling, overleg, rapportage en het voorkomen van fouten. Deze afspraken moeten ook worden vertaald in informatie voor de patiënt, die begrijpelijk en eenduidig is. Voor samenwerkende zorgverleners onder één dak kan certificering het (kwaliteits)perspectief zijn. Daarvoor is het HKZ-model voor gezondheidscentra / ketenorganisaties beschikbaar. HKZ staat voor Harmonisatie Kwaliteitssystemen Zorg. Het is een op de internationale ISO-normen gebaseerd normenstelsel, specifiek toegesneden op verschillende zorgsectoren zoals gezondheidscentra. Ook het HKZ-model kan worden gebruikt als leidraad bij kwaliteitsbevordering. f Kwaliteitswetgeving Waarschijnlijk in 2011 treedt de Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ) in werking. Deze wet maakt het voor cliënten mak­ kelijker te kiezen voor de zorgverlener die het beste bij zijn zorgvraag past. In de nieuwe wet wordt expliciet aandacht besteed aan het recht van de cliënt op afstemming tussen zorgverleners. Alle rechten van de cliënt worden daarmee in

55

één wettelijke regeling ondergebracht ten behoeve van een sterkere positie van de cliënt ten opzichte van de zorgver­ lener. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zal toezien op de naleving. Relevante wetgeving (tot komst nieuwe wet) -- Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZ). Deze verplicht instellingen (in de wet nader omschreven) om verantwoor­ de zorg te bieden en de kwaliteit van de zorg systematisch te bewaken, beheersen en verbeteren. De zorg moet transparant zijn, verantwoord, doeltreffend, doelmatig en vraaggericht. Op kwaliteit moet bewust beleid worden gevoerd. Er moet een kwaliteitssysteem zijn met daarin beschreven kwaliteitsindicatoren en er wordt verantwoording afgelegd in de vorm van een jaarverslag. -- Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ). Volgens deze wet horen zorginstellingen een klachtenregeling en een klachtencommissie te hebben. -- Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ) regelt de inspraak van cliënten. -- Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) geeft regels voor een zorgvuldige omgang met persoonsgegevens.

g Ondersteuning bij kwaliteit Een ROS heeft een expliciete taak bij het ondersteunen van kwaliteit in de eerste lijn. Deze organisatie beschikt over kennis, ervaring, voorbeelden en instrumenten. En is ook bekend met de kennisinstituten die zich bezighouden met kwaliteit in de eerste lijn. We noemen daarvan met name het CBO dat zich richt op de ontwikkeling, uitvoering en toetsing van professioneel kwaliteitsbeleid. De landelijke patiëntenorganisaties, aandoeningspecifieke patiëntenorganisaties en regionale Zorgbelangorganisaties kunnen worden betrokken bij kwaliteitsverbetering vanuit patiëntperspectief. Nieuw is de oprichting van het Nationaal KwaliteitsInstituut Gezondheidszorg (NKIG). Doel is de kwaliteit van de zorg te vergroten en daarmee onnodige kosten vermijden en terugdringen. Het kwaliteitsinstituut gaat onder meer het ontwikke­ len van richtlijnen bevorderen en zorguitkomsten openbaar maken. Op dit moment worden deze taken uitgevoerd door verschillende organisaties, zoals de IGZ, het CVZ, Zichtbare Zorg, de NZa, ZonMw, de Regieraad en DBC Onderhoud.

5.6 Gegevensuitwisseling/-overdracht en privacy Waar zorgverleners samenwerken en gegevens uitwisselen, is bescherming van de privacy van de patiënt een heel be­ langrijk regelpunt. In de WGBO, die naar verwachting in 2011 ook opgaat in de nieuwe WCZ, staan de belangrijkste rechten en plichten van de patiënt waaronder het recht op informatie, het toestemmingsvereiste, het recht op inzage in het medisch dossier, het recht op privacy en het klachtrecht. Onder het recht op privacy vallen onder meer: -- de patiënt kan er van uitgaan dat wat hij bespreekt geheim blijft -- zorgverleners gaan vertrouwelijk om met gegevens -- alleen bij behandeling betrokken personen kennen de gegevens -- aan partner, familie of vrienden mag geen informatie worden gegeven, tenzij met toestemming Om zorgverleners hun (samen)werk goed te laten doen, geldt het noodzakelijkheidscriterium: de informatie die nodig is zodat ieder zijn werk goed kan doen. Welke gegevens noodzakelijk zijn voor het verlenen van goede zorg en daarmee in aanmerking komen voor uitwisseling, bepalen de samen­werkende partners zelf. Patiënten worden in het algemeen geïnformeerd, bijvoorbeeld met een folder. Een specifiek aspect is de overdracht van medicatiegegevens. Daarvoor is een conceptrichtlijn ge­maakt die in 2011 definitief wordt ingevoerd.

5.7 Digitale gegevensuitwisseling Zorgverleners werken samen als het probleem van de patiënt daarom vraagt. Gegevensuitwisseling is daarbij essentieel en ICT onmisbaar. De uitkomsten zijn nodig als interne en externe sturingsinformatie. Van belang daarbij zijn onder meer: -- afspraken tussen zorgverleners over wat relevante informatie is en hoe deze wordt vastgelegd -- registratie van informatie

56

-- analyseren van registra­ties -- terugkoppeling van de uitkomsten -- het adequaat regelen van de privacy Er zijn verschillende ICT-systemen beschikbaar voor registratie en uitwisseling. Op dit moment is het nog te vroeg om aan te geven welke systemen de toekomst hebben. Op diverse plaatsen in het land is al veel gerealiseerd. Zo kunnen tijdens dienstwaarneming voor zes miljoen mensen in Nederland gegevens worden ingezien en van ruim vijftien miljoen mensen de medicatiegegevens. Ook worden in grote hoeveelheden labuitslagen en specialistenbrieven verstuurd. Soms hebben huisartsen ook direct toegang tot systemen die in ziekenhuizen in gebruik zijn. Er is een verwijsapplicatie voor huisartsen naar het ziekenhuis en ggz-instellingen. Enzovoorts. Het is een complexe materie. De gekozen oplossingsrichting, het gerealiseerde niveau van gegevensuitwis­ seling en de privacywaarborgen variëren behoorlijk. Er zijn verschillende systemen die beveiligd e-mailverkeer tussen zorgverleners mogelijk maken, zoals Zorgmail en Ezorg. Het voordeel is dat de informatie ook makkelijk aan (en niet in) het patiëntendos­sier kan worden geplakt. Of meerdere zorgverleners hiervan gebruik kunnen maken, hangt af van de compatibiliteit van de afzonderlijke ICT-systemen. Het ministerie van VWS met Nictiz als uitvoeringsorgaan is bezig met het invoeren van een landelijk elektronisch pati­ ëntendossier (L-EPD). Dat is niet, zoals de naam doet vermoeden, een centrale database met daarin de medische gege­ vens van alle Nederlanders. Het idee is dat zorgverleners die een behandelrelatie hebben met een specifieke patiënt, gegevens over die patiënt kunnen opvragen in de dossiers van andere bij die patiënt betrokken zorgverleners. De focus ligt nu op de invoering van de eerste bouwstenen van het L-EPD bij huisartsen, apothekers en huisartsenposten. Op termijn is het de bedoeling om ook andere beroepsgroepen te laten deelnemen. Goede ICT is in ieder geval essentieel bij ketenzorg voor chronisch zieken met betrokkenheid van verschillende zorg­ verleners van meerdere disciplines. Soms worden voor ketenzorg de huisarts informatiesystemen (HIS) uitgebreid. In andere gevallen kiest men er voor om de uitwisseling tussen de binnen de keten samenwerkende zorgverleners op een hoger plan te brengen. Dan ligt de focus op de berichten tussen bijvoorbeeld huisarts, fysiotherapeut en specialist. Ook zijn er specifieke keteninformatiesystemen (KIS) op de markt en andere in ontwikkeling. Er is nog niet één beste oplos­ sing voor digitale samenwerking binnen de keten. Op dit gebied ontwaren we - samengevat - veel ontwikkelingen, maar ook veel hobbels. Er is een landelijk overzicht van lopende projecten. Verder lezen: -- ‘Dossier ICT’, in De Eerstelijns, magazine voor de samenwerkende zorgverlener (2), editie 4, mei 2010 -- De ROS’en beschikken over een Handboek ICT ter ondersteuning van vragen uit het veld (2010). Een set richtlijnen automatisering, voor communicatie tussen huisartsen en anderen is te vinden via www.nhg.org/ict Ondermeer -- Richtlijn informatieuitwisseling huisarts-specialist bij verwijzing (HASP)  -- Richtlijn Adequate dossiervorming met het EPD Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts-centrale huisartsenpost (CHP) -- Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts – ambulancedienst – afdeling Spoedeisende Hulp -- Richtlijn Informatieverstrekking tussen huisartsen bij overdracht van de behandelrelatie (Richtlijn overdracht patiëntgegevens) -- Praktijkwijzer Informatiebeveiliging -- Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts – fysiotherapeut -- Richtlijn gegevensuitwisseling e-Lab -- NHG LHV Standpunt gegevensbeheer en -uitwisseling

57

6. Financiering Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen: -- Welke financiële aspecten hangen samen met samenwerken? -- Wat zijn de financieringsmogelijkheden voor eerstelijnssamenwerking? -- Wat is integrale bekostiging? -- Welke vergoedingsmogelijkheden zijn er voor uitbreiding van zorg? -- Welke project- of programmasubsidies zijn mogelijk? -- Zijn er nog andere subsidiemogelijkheden? -- Welke trends en tips zijn relevant?

Inleiding Samenwerking tussen zorgverleners in de eerste lijn kan kosten met zich meebrengen. De omvang daarvan hangt uiter­ aard sterk samen met ambities en wat er voor nodig is om deze te realiseren. De range van financieringsmogelijkheden varieert van de eigen portemonnee tot en met financiering voor multidisci­ plinaire samenwerkingsverbanden onder één dak door de zorgverzekeraar. In dit hoofdstuk komt die range aan bod in aparte paragrafen. We besteden echter eerst aandacht aan de factor geld in het algemeen en de impact daarvan voor (beginnende) samenwerkingsverbanden.

6.1 De factor geld In de praktijk van samenwerkende zorgverleners kan ‘geld’ van grote invloed zijn op verschillende manieren. We onderscheiden:

a De aantrekkingskracht van geld (De kans op) geld kan zorgverleners stimuleren om zich aan te sluiten bij een samenwerkingsinitiatief. Positief is dat draagvlak en potentie van het initiatief zo kunnen toenemen. Als geld de belangrijkste of enige drijfveer is in plaats van de beoogde doelen kan het negatief uitpakken. Wanneer de financiële mogelijkheden tegenvallen of zelfs uitblijven, is de kans op afhaken van zorgverleners of het mislukken van het samenwerkingsverband groot. Overigens kunnen zorgverleners legitieme redenen hebben voor hun gerichtheid op financiële aspecten, bijvoorbeeld vanwege hun eigen financiële situatie. Openheid over (ook financiële) belangen, zo zagen we in hoofdstuk 4, is een succesfactor voor effectieve samenwerking.

58

b Spanningsveld inhoud en geld Samenwerkingsverbanden zien zich vaak gesteld voor het dilemma: eerst de inhoud en dan het geld of andersom. Plan­ nen maken is mooi, maar als er vervolgens geen geld voor is, zijn veel tijd en energie voor niks, zo wordt geredeneerd. Andersom is de zoektocht naar financiering doorgaans kansloos zonder gedegen plan. Helemaal te vermijden is dit spanningsveld tussen inhoud en geld niet. In een samenwerkingsverband werkt het echter frustrerend als het voortdurend de kop opsteekt, bijvoorbeeld doordat sommige zorgverleners eerst het financiële as­ pect duidelijk willen hebben en anderen de inhoud. Dat vraagt om afspraken, gebaseerd op de lijn uit de vorige hoofd­ stukken, namelijk eerst een gezamenlijke visie en zicht op de (ondernemers)ambities. Dat hoeft niet te betekenen dat de verkenning van de financiële consequenties van plannen moet wachten totdat deze helemaal zijn uitgewerkt. Een eerste, globale verkenning kan ook best in het beginstadium. Later, als de plannen duide­ lijk zijn, kan de financiële haalbaarheid nader worden verkend en uitgewerkt. Door het financiële aspect afgebakende aandacht, tijd en inhoud te geven, wordt voorkomen dat het inhoudelijke en organisatorische proces stagneert. c De (al dan niet vermeende) financiële afhankelijkheid Zorgverleners zullen voor omvangrijke plannen nagenoeg altijd een beroep (moeten) doen op externe financiering. In de aanloop daar naar toe of bij minder omvangrijke plannen zijn ook de vragen aan de orde: wat hebben we zelf over voor het samenwerkingsinitiatief? Wat kunnen en willen we zelf bijdragen? Wat hebben partners eventueel al in huis of beschik­ baar waar het samenwerkingsverband een beroep op kan doen? Daarbij kan het ook gaan om immateriële bijdragen als beschikbaar stellen van vergaderfaciliteiten, management, administratieve ondersteuning, kopiëren, vervoer, enzovoorts. De vragen stellen en samen beantwoorden draagt bij aan de medeverantwoordelijkheid van de deelnemende partners en aan een creatieve invulling van wat nodig en mogelijk is. Externe financiers krijgen hierdoor ook zicht op wat het samenwerkingsverband zelf wil en kan investeren. d Afspraken over financiële middelen Starten met samenwerken kost veel tijd en inzet van zorgverleners. Zeker in eerste instantie zal daar geen geld tegen­ over staan, hooguit een nog onzeker perspectief daarop. Een potentieel struikelblok is dat de uiteindelijke verdeling van de financiële middelen in tweede instantie op proble­ men kan stuiten. Bijvoorbeeld omdat een zorgverlener vanwege de geleverde tijd en energie verwacht dat daar meer financiële waardering tegenover staat dan voor de collega die minder investeert. Dit vraagt om bespreking van de verdeling vooraf en om het hanteren van verdeelsleutels. Overigens speelt dit niet alleen als er geld in het geding is. Ongelijk (ervaren) bijdragen tussen partners aan de doelen van het samenwerkings­ verband kunnen een struikelblok zijn. Zie ook hoofdstuk 4. Vertrekpunt vormen de afspraken over de functies waarvoor het geld is bedoeld. Bij omvangrijke initiatieven is dat grotendeels bepaald door de financier en vastgelegd in de begroting. Ook dan is de interne verdeling van middelen voor de inzet van tijd door zorgverleners een belangrijk regelpunt. Het goed en evenwichtig verdelen van taken, zo mogelijk vooraf voorzien van het aantal te besteden uren, regelmatige evaluatie daarvan en eventueel tijdregistratie kunnen problemen voorkomen. Ook over het eventuele (naar discipline gedifferentieerde) uurtarief zijn vooraf afspraken nodig. Bij een evenwichtige verdeling van inzet en tijd, mede gelet op de mate van investering en verantwoordelijkheid, kan met gesloten beurzen worden gewerkt. Bij overschrijding daarvan wordt het uurtarief gehanteerd. e Schotten tussen aanbieders van zorg Een samenwerkingsverband kan te maken krijgen met verschillende financieringswijzen van de participerende zorgver­ leners. Cure, care en welzijn hebben elk hun eigen systematiek (Zvw, AWBZ, Wmo). Als het samenwerkingsinitiatief op het snijvlak van deze zorgsoorten ligt, biedt dat wellicht kansen maar ook knelpunten. Dat kan de financiering bemoei­ lijken en vraagt creatieve oplossingen. f Ondersteuning Het financiële hoofdstuk van een samenwerkingsinitiatief kan zo ingewikkeld zijn dat daarvoor specifieke expertise nodig is. Accountant, fiscalist of financieel adviseur kunnen van grote betekenis zijn bij begroten, doorrekenen, verde­ len en verantwoorden van de financiële middelen. Het inwinnen van informatie over potentiële financieringsbronnen is aan te raden. Wellicht kan de ROS daarbij ondersteunen. 59

6.2 Financiering van samenwerking in de eerste lijn op basis van twee beleidsregels Voor de samenwerkende eerste lijn zijn er wat de meerkosten betreft de volgende financieringsmogelijkheden:

a  Beleidsregel samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten, ook wel afgekort tot GES-, GEZ- of GEL-module. Deze beleidsregel geldt formeel tot 1-1-2011, maar wordt ook in 2011 gecontinueerd. De tekst is te vinden op de web­ site van de NZa. De beleidsregel – de betaaltitel voor geleverde zorg – is van toepassing op geïntegreerde eerstelijns­ zorgproducten. Dit zijn zorgprestaties waarvoor nog geen prestatiebeschrijving door de NZa is vastgesteld. De NZa verstaat onder geïntegreerde eerstelijnszorg: ‘ ... multidisciplinaire eerstelijnszorg die door meerdere zorgverleners met verschillende disciplinaire achtergrond in samenhang geleverd wordt en waarbij regie noodzakelijk is om het zorgproces rondom de consument te leveren’. Als doel formuleert de NZa: ‘... door samenwerking tussen multidisciplinaire zorgverleners een betere prijs/kwaliteitsverhouding in de zorglevering rondom de patiënt(en) realiseren’. Daaronder wordt verstaan: ofwel kwaliteitsverbetering zonder prijsverhoging, prijsverlaging zonder kwaliteitsverlaging, kwaliteitsverhoging en prijsverlaging of kwaliteitsverhoging met een beperkte prijstoename. De beleidsregel geldt voor samenwerkingsverbanden waarin beroepsbeoefenaren uit de eerste lijn structureel samen­ werken. Minimaal is daar een aanbieder bij die huisartsenzorg verleent of kan verlenen. Een rechtspersoonlijkheid is niet verplicht, al eisen zorgverzekeraars die aanvullend doorgaans wel. Over het tarief voor de geleverde prestaties onderhandelt het samenwerkingsverband met de zorgverzekeraar. Voorwaarden -- een schriftelijke overeenkomst waarin afspraken staan over de samenhang van de module met overige zorg­ prestaties, een concrete omschrijving van de eerstelijnszorgproducten en de afgesproken tarieven -- een zorgaanbodplan met de verwachtingen/doelen, op basis van meetbare indicatoren -- op welke manier geïnnoveerd wordt -- een SMART-projectplan inclusief tijdstraject Zorgverzekeraars hebben hun contracteerbeleid uitgewerkt en gecommuniceerd met zorgverleners in hun werkge­ bied. Dat beleid is te vinden op de diverse websites. Die bevat ook formats voor de zorgaanbodplannen. Er zijn accent­ verschillen tussen verzekeraars wat betreft de afgesproken prestatie-indicatoren en de planning waarbinnen de beoogde producten moeten worden geleverd. De producten kunnen betrekking hebben op zorginhoud, op serviceaspecten zoals openingstijden en patiëntenraadpleging en op organisatie. Landelijke partijen overleggen momenteel over het vervolg van de beleidsregel. Niet zozeer de chronische zorg (zie ook 6.3) is daarbij een overlegpunt, als wel de financiering van de reguliere basiszorg, geleverd vanuit een geïntegreerd verband. Deze zorg gaat verder dan wat door individuele zorgverleners kan worden geleverd, betaald via reguliere (monodisciplinaire) tarieven.

b Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties Deze beleidsregel heeft als doel zorgaanbieders en zorgverzekeraars ruimte te geven om kortdurend en kleinschalig te experimenteren met innovatieve zorgprestaties, gericht op nieuwe of vernieuwde zorg met een betere prijs/kwaliteit­ verhouding. De experimenten kunnen ook betrekking hebben op organisatie van zorg, inclusief eventuele substitutie. Zo’n experiment kan uiteindelijk leiden tot (onderbouwing van een aanvraag voor) een prestatiebeschrijving, die regu­ lier wordt gefinancierd.

60

Een innovatieve zorgprestatie: ‘...een prestatie die beantwoordt aan de zorgvraag van een patiënt of een groep van patiënten, zodanig dat de zorg voor de individuele patiënt duidelijk is verwoord inclusief de beoogde uitkomsten van die zorg’. De prestatie moet alle zorg omvatten die nodig is om het zorgproces voor een groep van patiënten met dezelfde soort zorgvraag in totaliteit of programmatisch te leveren. Bijvoorbeeld in de vorm van ketenzorg, al dan niet in combinatie met AWBZ-zorg (waarvoor dan nadere voorwaarden gelden). Een innovatieproces omvat een aantal fasen (zie 7.5.4). De beleidsregel noemt een doorlooptijd van maximaal drie jaar voor de innovatiecyclus. Ook bij deze beleidsregel gelden algemene voorwaarden, zoals een overeenkomst tussen zorgverlener en zorgverzeke­ raar, een concrete beschrijving waaruit het innovatieve karakter blijkt, meetbare doelen en de prestatie-indicatoren waarmee wordt gemeten. In tegenstelling tot de beleidsregel genoemd onder a, is hier niet de eis dat huisartsenzorg één van de disciplines is. En ook hoeft er geen sprake te zijn van meerdere disciplines.

6.3 Integrale bekostiging Dit is een manier van financieren van integrale zorg voor chronisch zieken, geleverd door verschillende disciplines tege­ lijkertijd of na elkaar. Dit vraagt om integrale zorgorganisaties en dus om samenwerking. Hoe deze zorg er uit moet zien is vastgelegd in een zorgstandaard, die met inbreng van relevante veldpartijen tot stand komt. Op dit moment zijn er zorgstandaarden voor diabeteszorg, cardiovasculair risicomanagement en COPD. Er zijn nieuwe standaarden in de maak zoals voor hartfalen en depressie. Het is nog onbekend of er nog meer komen en of deze op vergelijkbare manier worden gefinancierd. Voor integraal geleverde chronische zorg is op dit moment integraal declareren mogelijk, voor een belangrijk deel van de keten, inclusief kosten van de zorgprofessionals en de organisatiekosten (inclusief ICT). Dit heet integrale bekosti­ ging of bekostiging van keten-dbc’s (voorheen functionele bekostiging genoemd). Implicatie is dat schotten tussen individuele beroepsbeoefenaren (met elk hun eigen bekostigingsmethodiek) worden doorbroken en de zorg ‘patiënt­ volgend’ wordt gefinancierd. Voor de geleverde zorg conform de zorgstandaard betaalt de zorgverzekeraar één (onderhandelde) prijs aan de hoofd­ contractant. Deze hoofdcontractant is dan verantwoordelijk voor het leveren van de goede zorg (= conform de zorgstan­ daard) aan een bepaalde patiëntengroep. De hoofdcontractant maakt afspraken met zorgverleners (onderaannemers) die ook een deel van de zorg in de keten leveren. De hoofdcontractant betaalt de onderaannemers. Bijvoorbeeld in het geval van een diabeteszorgprogramma kan een zorggroep huisartsen de hoofdcontractant zijn en zijn ondermeer diëtis­ ten en podotherapeuten, maar ook individuele huisartsenpraktijken doorgaans de onderaannemers. In de praktijk bepaalt de hoofdcontractant voor welke functies uit de zorgstandaard er contracten worden afgesloten met andere aanbieders. Zorgverzekeraars verschillen in hun eisen aan de hoofdcontractant. Zo mogen zorggroepen van bijvoorbeeld huisart­ sen niet te groot zijn of moeten ze dat juist wel zijn. Soms wordt multidisciplinaire inrichting en sturing gevraagd en soms (nog) niet. En er zijn verzekeraars die gezondheidscentra graag in de rol van hoofdcontractant zien en anderen die dat juist niet wensen. Verpleging, farmaceutische zorg, diagnostiek en hulpmiddelen vallen nu nog buiten de keten-dbc’s. De NZa heeft hier­ over en over uitbreiding van ketenzorg voor andere aandoeningen een advies uitgebracht aan de minister met als strekking: -- Verpleging kan, onder voorwaarden, in de keten worden opgenomen. -- Ook diagnostiek en farmacie kunnen onder voorwaarden worden opgenomen in de integrale bekostiging van ketenzorg. -- Dat geldt niet voor hulpmiddelen. De belangrijkste reden hiervoor is dat de NZa geen aanwijzingen heeft dat op­ name van hulpmiddelen in de zorgstandaard, een van de eerderbedoelde voorwaarden, tijdig mogelijk is.

61

-- De NZa adviseert om in 2011 geen nieuwe ketens in te voeren. -- Dit uitstel van nieuwe ketens biedt de mogelijkheid om de voor- en nadelen van integrale bekostiging beter in te schatten op basis van opgedane ervaringen. Een goede monitoring en evaluatie van de huidige invoering is daarvoor van groot belang, net zoals de resultaten van lopende experimenten. Aan welke eisen moet nog meer worden voldaan om in aanmerking te komen voor integrale bekostiging? De uitvoering van zorg moet in handen zijn van zorgprofessionals (Wet BIG). Zij zijn persoonlijk verantwoordelijk voor de door hen geleverde zorg, niet de hoofdcontractant of alle bij de keten betrokken partijen samen. In de nieuwe Wet Cliëntenrech­ ten Zorg wordt dit naar verwachting eenduidig geregeld. Er zijn voorschriften voor transparantie en administratie. Er mag niet dubbel worden gedeclareerd. Het gedeelte van de zorg uit een ketenzorgprogramma mag dus niet voor dezelfde patiënt ook via een ziekenhuis-dbc worden gedeclareerd. En vanaf 2011 wordt gewerkt met prestatie-indicatoren. Overigens is deelname aan ketenzorg in ieder geval tot 2013 nog niet verplicht. Het systeem van aparte tarieven voor losse zorgprestaties van de verschillende zorgverleners voor de chronische zorg blijft vooralsnog bestaan naast de inte­ grale bekostiging.

6.4 Extra vergoeding bij uitbreiding van zorg Afhankelijk van wat samenwerkende zorgverleners beogen aan verbetering van zorg, organisatie of doelmatigheid zijn er verschillende financieringsmogelijkheden vanuit de betrokken beroepsgroepen.

a Module Modernisering en Innovatie (M&I) Zo kennen huisartsen de module Modernisering en Innovatie (M&I). Het doel is het stimuleren van samenwerkings­ verbanden van huisartsen (onderling) en andere eerstelijnszorgaanbieders, de verdere ontwikkeling van de program­ matische aanpak van chronische aandoeningen, substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn en kwaliteitsbevordering van de huisartsenzorg. De huisarts kan op basis van de tariefbeschikking huisartsenzorg (onderdeel M&I module) de desbetreffende prestaties in rekening brengen bij de zorgverzekeraar. De meeste zorgverzekeraars hebben een databank met M&I-projecten en/of zij hebben een aantal voorbeeldmodules ontwikkeld (zie c). b Module poh en poh-ggz Samenwerkende huisartsen kunnen praktijkondersteuning gefinancierd krijgen voor somatische zorg (poh) en voor ggz (poh-ggz) op grond van twee beleidsregels. De meeste huisartsen hebben inmiddels een praktijkondersteuner die ingezet wordt voor chronische zorg en voor ouderenzorg. De introductie van de poh-ggz komt langzaam van de grond. Deze nieuwe praktijkondersteuner kan de volgende taken voor zijn rekening nemen: -- ondersteuning van de huisarts (consultatiefunctie) -- vraagverduidelijkingsgesprekken -- triage-gesprekken en doorverwijzen -- kortdurende begeleiding van de patiënt, onder behandeling van de huisarts -- casemanagement Netwerkontwikkeling binnen de eerste lijn met eerstelijnspsycholoog en maatschappelijk werk wordt door deze functie mede gestimuleerd. c Andere modules Zorgverzekeraars hebben financieringsmogelijkheden in de vorm van voorbeeldmodules, zoals module 75+ in kaart (Agis), stimulering samenwerkingsverbanden (Menzis), module Optimaal geneesmiddelengebruik (CZ). Ook kennen enkele verzekeraars open modules, die kunnen worden ingevuld op maat van voorstellen vanuit huisartsen en hun samenwerkingspartners. De ROS’en bieden ondersteuning bij de aanvraag van modules en beschikken over voorbeelden. De websites van de zorgverzekeraars bevatten een totaaloverzicht inclusief eventuele aanvullende voorwaarden. De modulegelden komen bij de huisarts terecht. Als er meerdere samenwerkingspartners zijn, vraagt dit om een sa­ menwerkingsovereenkomst inclusief financiële paragraaf vooraf.

62

d Beleidsregels innovatie voor experimenten met AWBZ-zorg Er zijn twee beleidsregels, specifiek bestemd voor experimenten met AWBZ-zorg, namelijk: -- Beleidsregel Ketenzorg Dementie Deze beleidsregel is bedoeld voor experimenten met AWBZ-zorg gericht op dementerende patiënten. Het experi­ ment moet de Leidraad Ketenzorg Dementie volgen. Meer informatie is te vinden op de website van Vilans. -- Beleidsregel Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) Deze beleidsregel is bedoeld voor experimenten die starten vanuit de AWBZ-zorg en gericht zijn op ouderen met een complexe zorgvraag. Zie voor informatie over het programma en de procedure van aanvragen de website van het NPO. e Financiering van interventies die in het basispakket worden opgenomen Het CVZ heeft als één van zijn taken om de overheid te adviseren over de inhoud van de wettelijk verzekerde zorg. Jaarlijks brengt het CVZ een Pakketadvies uit. In beleidsnota’s onderzoeken zij welke interventies (in de toekomst) in aanmerking komen voor opname in het basispakket. Stoppen met Roken en de BeweegKuur, een voorbeeld van een gecombineerde leefstijlinterventie zoals beschreven in het CVZ-rapport ‘Van preventie verzekerd’ staan op de nomina­ tie daarvoor. Naar verwachting vindt opname in het basispakket respectievelijk in 2011 en 2012 plaats. De minister van VWS kan tijdelijk subsidie verstrekken voor zorg of andere diensten ten aanzien waarvan ‘het voorne­ men bestaat‘ deze op te nemen in het pakket van te verzekeren prestaties (Zvw) of verzekerde zorgaanspraken (AWBZ). De subsidieregelingen bestrijken het gehele zorgaanbod. Samenwerkingspartners kunnen met het oog op de opname in het basispakket al afspraken maken met elkaar en met hun zorgverzekeraar.

6.5 Project- of programmasubsidies Zorgverleners die (gaan) samenwerken, kunnen gebruik maken van een aantal landelijke pro­gramma’s. De daarin ge­ bundelde kennis en voorbeelden kunnen waardevol zijn bij het realiseren van de samenwerkingsambities. Ook bieden deze programma’s ondersteuningsmogelijkheden in de vorm van kennis en/of (financiële) middelen. Een aantal pro­ gramma’s biedt (co)financieringsmogelijkheden voor samenwerkingsinitiatieven in de eerste lijn. Zie hoofdstuk 7 voor een overzicht van deze programma’s.

6.6 Andere subsidiemogelijkheden Voor wijkgerichte samenwerkingsinitiatieven zijn gemeenten potentiële subsidieverstrekkers. Zij willen ook nog wel eens initiatieven ondersteunen die gericht zijn op hun beleidsspeerpunten, bijvoorbeeld uit de nota lokaal gezond­ heidsbeleid. Hierbij kan zich wel het probleem voordoen van schotten tussen financiering op basis van de zorgverzeke­ ringswet, AWBZ en gemeentelijke middelen. Gemeenten zoeken daarvoor soms partnership met zorgverzekeraars. Voor een gezamenlijk ervaren probleem kan worden gezocht naar een gezamenlijk (gefinancierde) oplossing. Er zijn voorbeelden bekend van provincies, zoals de provincies Utrecht en Zeeland, die stimuleringssubsidies verstrek­ ken voor samenwerking in kleine kernen met het oog op leefbaarheid en bereikbare voorzieningen of loketfuncties voor burgers. ROS’en kennen deze voorbeelden.

6.7 Enkele trends en tips Samenwerkende zorgverleners kunnen bij de financiering van hun samenwerkingsinitiatieven rekening houden met een aantal trends.

a Van input- naar outputfinanciering Zorgprestaties (Zvw) en zorgaanspraken (AWBZ) worden meer in termen van functies gedefinieerd. Niet de aan­ bieder maar wat wordt aangeboden, is richtinggevend. Daarmee verdwijnen geleidelijk aan de schotten tussen sectoren en aanbieders en kan de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing worden gemaakt.

63

b Van aanbod- naar vraagsturing De patiënt en diens vraag vormt meer en meer het uitgangspunt van wat zorgverleners moeten leveren. Dat brengt instrumenten met zich mee zoals het persoonsgebonden budget, met name in AWBZ-sfeer, waarmee de patiënt invloed kan uitoefenen op de zorg. c Bezuinigingen Omdat macro gezien de kosten van de gezondheidszorg sterk stijgen, is de komende jaren bezuiniging aan de orde. Aanspraken op de AWBZ zijn al beperkt voor ouderen en mensen met een psychische beperking. De ingezette overheveling van AWBZ-taken naar de gemeente zal verder gaan. Het basispakket in het kader van de Zvw wordt naar alle waarschijnlijkheid kleiner en het eigen risico hoger. d Zoek tijdig contact met de zorgverzekeraar Het zoeken naar passende financiering kan ingewikkeld en tijdrovend zijn. Van belang is om op een vroeg moment in de samenwerking contact te zoeken met de zorgverzekeraar. Deze kent de mogelijkheden en onmogelijkheden en kan actief meedenken. Het gehanteerde contracteerbeleid, meestal ook op de websites van de zorgverzekeraars te vinden, is een belangrijke informatieve richtsnoer. e Geen dubbele bekostiging Financiers zijn alert op eventuele dubbele bekostiging. Voor een samenwerkingsverband is het overigens wel inte­ ressant om verschillende financieringsbronnen aan te boren. Maar let daarbij op de voorwaarden die bijvoorbeeld de zorgverzekeraar hanteert.

64

7. Ondersteuning bij samenwerken Dit hoofdstuk geeft antwoorden op de vragen: -- Wat is een ROS (Regionale Ondersteuningsstructuur voor de eerste lijn)? -- Zijn er andere ondersteuningsmogelijkheden? -- Hoe kunnen we als samenwerkingsverband onze deskundigheid bevorderen? -- Welke landelijke programma’s zijn er zoal? -- Welke ontwikkel- en kennisinstituten zijn voor de samenwerkende eerste lijn van belang? -- Wat kunnen Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraken (LESA’s) voor ons betekenen? -- Zijn er nog meer van dat soort praktische instrumenten?

Inleiding Samenwerkende zorgverleners kunnen bij hun plannen hulp krijgen van onder meer de Regionale Ondersteunings­ structuren voor de eerste lijn (ROS). Deskundigheidsbevordering en scholing kunnen bevorderen dat in het samenwerkingsverband de neuzen dezelfde richting uit gaan, dat de kennis op een hoger plan komt of dat specifiek benodigde vaardigheden binnen bereik van de samenwerkende zorgverleners komen. Oriëntatie op landelijke programma’s en organisaties kan zorgverleners helpen om de eigen plannen meer handen en voeten te geven. Of om gebruik te maken van de (financiële) middelen of expertise van dergelijke programma’s. In een aantal korte paragrafen belichten we verschillende programma’s (7.4). We beschikken in Nederland over diverse kennis- en onderzoeksinstituten voor en over de eerste lijn. De belangrijkste vindt u in 7.5. Dan zijn er nog ‘tools’ op velerlei gebied, hulpmiddelen die samenwerkingsverbanden kunnen benutten. We lichten de LESA’s er uit (7.6). De in dit hoofdstuk genoemde ondersteuningsmogelijkheden zijn alle zorggerelateerd. Maar ook buiten het vanzelf­ sprekende zorgkader zijn er lokaal of regionaal wellicht mogelijkheden te vinden. Zo zijn er allianties denkbaar met het midden- en kleinbedrijf, bijvoorbeeld op het gebied van innovatie en ICT. De (website van de) Kamer van Koophandel biedt meer informatie of kan mogelijk als intermediair dienen.

7.1 Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS’en) Er is in Nederland een dekkend netwerk van Regionale Ondersteuningsstructuren voor de eerste lijn die ook onderling samenwerken. ROS’en stimuleren de integratie en samenwerking binnen de eerstelijnszorg van met name huisartsen, fy­ sio- en oefentherapeuten, verloskundigen, logopedisten en eerstelijns-ggz (huisartsen en poh-ggz, eerstelijnspsychologen en maatschappelijk werk). Bij initiatieven waarvan ook andere eerstelijnsberoepsgroepen deel uitmaken, bijvoorbeeld apo­ theek of thuiszorg bij de vorming van een eerstelijnscentrum, strekt de ondersteuning zich uit tot alle betrokkenen.

65

Ondersteuningsterreinen van een ROS -- Bevorderen en versterken van mono- en multidisciplinaire samenwerking, bv. opzetten van samenwerkingsver­ banden, zorgprogramma’s rond aandoeningen en ‘stepped care’ in de eerstelijns-ggz -- Ontwikkeling van bedrijfsvoering en ondernemerschap, bv. visievorming, maken van strategische keuzen, opstellen ondernemingsplan, herinrichting bedrijfsprocessen, management, facilitaire ondersteuning of ICT -- Implementatie van kwaliteitsbeleid, zoals het maken van samenwerkingsafspraken (bv. LESA’s), bevorderen van certificering en accreditering en het stimuleren van een regionaal aanbod van na- en bijscholing -- Vraag- en aanbodsturing door middel van het bijhouden van een overzicht van eerstelijnszorgverleners in de regio en het aanleveren van gegevens voor lokale en regionale beleidsvorming, bv. door gemeenten -- Preventie, met name ondersteuning bij uitvoering van bevolkingsonderzoeken en vaccinatieprogramma’s, opzetten van preventie-activiteiten in kader van zorgprogramma’s of preventie in het kader van gezonde leefstijl

Zorgverleners kunnen voor vragen of ondersteuning op deze terreinen een beroep doen op de ROS in hun regio. De ROS’en hebben daarvoor de beschikking over een basisbudget, gevormd door premiegelden in het kader van de zorg­ verzekeringswet. De dienstverlening is in principe ‘gratis’. Met de dominante zorgverzekeraar in het werkgebied van de ROS worden contractafspraken gemaakt. Zorgverzekeraars verdelen de voor ROS’en beschikbare middelen op basis van jaarplannen. Die komen tot stand in samenspraak met adviesraden waaraan ook zorgverleners participeren. Extra middelen komen uit contracten en projectgelden vanuit gemeenten, provincies, VWS of RIVM (voor de preventie-ac­ tiviteiten) of uit inkomsten via de markt door betaalde aanvullende dienstverlening. Een ROS is onafhankelijk gepositioneerd in de driehoek patiënt, zorgverlener en zorgverzekeraar. De ROS-organisatie is meestal een stichting met een Raad van Toezicht. Elke ROS heeft een directeur of Raad van Be­ stuur en beschikt over adviseurs (senior, medior en junior) die een deel van de regio bedienen (regioadviseur) of spe­ cialist zijn op een bepaald taakgebied (ICT, preventie, ggz, kwaliteit, enz.). Alle ROS’en (21) zijn lid van de LVG. Op www.lvg.org staat een overzichtskaart van Nederland. Met een klik op een regio verschijnen de adresgegevens en de websites van de betreffende ROS. De sites bieden informatie over werkwijze, projecten, actualiteiten, scholing, resultaten enz. Elke ROS brengt regelmatig een gratis (digitale) nieuwsbrief uit.

7.2 Andere ondersteuningsmogelijkheden Verschillende beroepsgroepen kunnen al dan niet tegen betaling een beroep doen op ondersteuning binnen de eigen landelijke of regionale beroepsorganisatie of door hen in te schakelen adviseurs. Soms reikt deze ondersteuning ook tot een multidisciplinair samenwerkingsverband. ROS’en beschikken meestal over een lijst van externe adviseurs voor eerstelijnssamenwerking die zij inschakelen bij vragen die de aanwezige deskundigheid of beschikbare tijd te boven gaan. Soms zijn deze aan de ROS verbonden via een adviesnetwerk. De LVG heeft eveneens een dergelijk adviesnetwerk van mensen, die de eerste lijn goed kennen en relevante specialis­ men hebben.

7.3 Deskundigheidsbevordering Samenwerkende zorgverleners vertegenwoordigen een schat aan talenten, ervaringen en specifieke deskundigheden. De kunst is om daarvan optimaal gebruik te maken. Dat kan onder meer door gezamenlijke patiëntbesprekingen, thema­ besprekingen, referaten of intervisie. Ze kunnen ook bij elkaar op bezoek gaan en een kijkje in elkaars keuken nemen door een dagje mee te lopen. (Leer)input kan ook extern worden gehaald, als het gaat om kennis die niet in het samenwerkingsverband aanwezig is. Voor de jaarlijkse evaluatie- of heidag kan een deskundige worden uitgenodigd of kan het samenwerkingsproces onder­

66

werp van gesprek zijn, bijvoorbeeld met behulp van in hoofdstuk 4 beschreven leervormen. Het samenwerkingsver­ band kan zich een bepaalde werkwijze of instrument laten uitleggen, zoals de wijkscan. Enzovoorts. Samenwerkende zorgverleners kunnen leren van vergelijkbare initiatieven die ze samen kunnen bezoeken of uitnodigen. Gezamenlijke scholing is mogelijk voor onderwerpen waarbij het hele samenwerkingsverband betrokken is, zoals onder­ nemerschap of het effectief omgaan met lastige situaties of agressie. Samen deskundiger worden heeft als bijkomend voordeel dat men elkaar beter leert kennen, ook in het werk en dat de transfer van het geleerde naar de toepassing op maat van het samenwerkingsverband makkelijker is. ROS’en bieden op hun websites en in hun nieuwsbrieven een actueel overzicht van scholing en congressen die relevant zijn voor samenwerkende zorgverleners. Ze kennen docenten of trainers die kunnen worden ingeschakeld, bijvoor­ beeld bij het op maat maken van bestaand aanbod. Er is ook onderwijsmateriaal ontwikkeld voor toetsgroepen van huisartsen en andere disciplines. Scholing kan beperkt blijven tot een aantal zorgverleners bij specifieke aandachtsvelden zoals het ontwikkelen van een zorgprogramma voor een bepaalde doelgroep, projectleiderschap, management of bedrijfsvoering. Twee-aan-twee scholing volgen biedt als extra dat de zorgverleners elkaar kunnen stimuleren en inspireren. En de kans dat het samenwerkingsverband van de opgedane kennis profiteert, neemt toe. Ze kunnen bijvoorbeeld samen een presentatie verzorgen of afspraken maken over de verdere uitrol en bewaking van wat geleerd is. Ook het internet biedt veel leermogelijkheden. Kennis kan via googlen op trefwoorden even snel worden opgefrist, actuele informatie over een bepaald onderwerp is via overviews makkelijk te vinden. Er zijn korte ‘cursussen’ te vinden, bijvoorbeeld over timemanagement, procesmanagement of kwaliteitszorg. Zorgverleners kunnen samen afspraken maken over het bijhouden van relevante informatie en het terugkoppelen ervan.

67

7.4 Landelijke programma’s Zorgverleners die (gaan) samenwerken, kunnen gebruik maken van een aantal landelijke pro­gramma’s. De daarin ge­ bundelde kennis en voorbeelden kunnen waardevol zijn bij het realiseren van de samenwerkingsambities. Ook bieden deze programma’s ondersteuningsmogelijkheden in de vorm van kennis, middelen en soms, maar niet altijd, ook financiën. De programma’s zijn meestal een initiatief van overheid en landelijke beroepsorganisaties. Ze laten een trend zien om ‘good practices’ zichtbaar te maken aan de werkers in het veld, waardoor transfer van kennis en ervaring ontstaat. De websites van de programma’s bevatten meer specifieke informatie voor hen, die zich op basis van de korte omschrij­ vingen verder willen verdiepen. Er is (ROS)-ondersteuning mogelijk bij aanvragen. Men weet welke programma’s lopen in de regio en kent de ervaringen ermee.

7.4.1 Het programma ‘Op één lijn’ In opdracht van het Ministerie van VWS is eind 2009 het programma ‘Op één lijn’ gestart. Dit vijfjarig programma, uitgevoerd door ZonMw en partijen in het veld, is gericht op de ontwikkeling van stevige organisatiestructuren rond samenwerking in de zorg dicht bij huis. Uitgangspunt ‘Op één lijn’ Een passend zorgaanbod en betere organisatie van zorg leiden tot winst voor patiënten: -- een betere gezondheid -- meer mogelijkheden tot maatschappelijke participatie -- verhoging van de ervaren service Passend zorgaanbod -- Elke patiënt krijgt de zorg die gewenst is op grond van de diagnose en persoonlijke omstandighe­den -- Het beschikbare zorgaanbod is afgestemd op de lokale populatie -- Er zijn sterke verbindingen tussen eerstelijnszorg en public health, preventie, welzijn, tweede lijn en langdu­ rende zorg Betere organisatie van zorg -- Efficiency en kosten -- Het daadwerkelijk realiseren van de juiste zorg, op het juiste moment en op de juiste plaats. Hoofdvraag Welke samenwerkingsstructuren bieden voldoende organisatie­kracht en innovatief vermogen om de genoemde doelen te bereiken? Thema’s Speciaal aandacht voor de zorg rond diabetes, hartfalen, cardiovasculair risicomanagement, COPD, psychische aandoeningen, klachten aan het bewegingsapparaat en oude­ren

Het programma kent drie lijnen: 1. Kennis verzamelen over samenwerkingsvarianten, samenwerkingsvraagstukken, succes- en faalfac­toren en rand­ voorwaarden voor de ontwikkeling en het in stand houden van het samenwer­kingsverband. 2. Opschaling van gestructureerde samenwerking en ontwikkeling van instrumenten ter ondersteu­ning van de imple­ mentatie. De kennis en ervaringen van de koplopers (zie 1) wordt gebruikt ter inspiratie van een grotere groep zorgverleners/zorgondernemers. 3. Onderzoek op enkele meer fundamentele vraagstukken, bijvoorbeeld over de rol die patiënten hebben in het vormgeven van de zorg en de verbreding van zorg naar een ‘public health’ benade­ring.

68

Via calls wordt het veld steeds opgeroepen om plannen in te dienen in het kader van de programma­lijnen. ROS’en begeleiden geïnteresseerden daarbij. De verkennende studie van het NIVEL ‘Organisatorische samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn - een verken­ ning’ (zie ook hoofdstuk 2) en de door ZorgConsult opgestelde onderzoeksagenda ‘Renderend ondernemerschap in de eerste lijn’ vormen de basis voor ‘Op één lijn’.

7.4.2 Het Nationaal Programma Ouderenzorg De overheid heeft het Nati­onaal Programma Ouderenzorg geïnitieerd. Het programma is in april 2008 van start gegaan en duurt vier jaar. Doel 

De zorg voor ouderen met complexe hulpvragen verbeteren

Het programma is ondergebracht bij ZonMw. De coördinatie berust bij de Universitaire Medische Cen­tra. Die zetten in op regionale samenwerking en regionale netwerken. Daarin participeren bijvoorbeeld de huisarts, verpleeg- en verzor­ gingshuizen, ziekenhuizen, de thuiszorg, de zorgverzekeraar, de apotheek en de gemeente, maar ook de ouderen zelf. Voor projecten en experimenten van deze net­werken op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling is sub­ sidie beschikbaar. Daarbij mag men over de grenzen van bestaande regelgeving en financieringsstromen heen denken. De lijst met al goedgekeurde projecten is lang en bevat onder meer ketenzorg voor mensen met demen­tie, betere toegang tot ouderen met depressie, transmurale projecten, functioneel trainen op zelfred­zaamheid en het ontwikkelen van een netwerkbreed informatiesysteem. Subsidieverzoeken kunnen in rondes worden ingediend die steeds een ander thema hebben. Op de site staan ook de subsidievoorwaarden.

7.4.3 PreventieKracht dicht bij huis Ook dit programma is een initiatief van het Ministerie van VWS en ondergebracht bij ZonMw. Dit ‘uitvoeringspro­ gramma preventie en gezondheidsbevordering in de nulde en eerste lijn’ moet bijdragen aan een betere volksgezond­ heid door het versterken van preventie. Leidraad daarbij zijn de gezondheidsthema’s die VWS in zijn preventienota als prioriteiten heeft aangewezen. Het programma heeft een looptijd van drie jaar (2010-2012). De meeste mensen willen het liefst zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen. Het (lokale) gezondheidsbeleid richt zich steeds sterker op het adequaat ondersteunen van deze wens. De thuiszorg speelt hierbij van oudsher een belangrijke rol, samen met andere eerstelijnszorg- en welzijnspartijen. Zorg dicht bij huis biedt goede kansen voor ef­ fectieve preventie. Doelen

1. Het bevorderen van een (kosten)effectieve uitvoering van preventie en gezondheidsbevordering. Deelnemende organisaties moeten zoveel mogelijk gebruik maken van interventies die zijn gecertificeerd door het Centrum Gezond Leven (CGL). 2. Het bevorderen van het bereik van risicogroepen; signaleren en toeleiden naar geschikte preventieve interventies 3. Het bevorderen van samenwerking tussen organisaties voor een integrale aanpak van preventie en gezondheidsbevordering op lokaal en regionaal niveau

Samenwerkende zorgverleners kunnen subsidie aanvragen als ze samenwerken met een thuiszorgorganisatie.

7.4.4 Gezonde Slagkracht Gezonde Slagkracht is eveneens een ZonMw-programma. Het loopt tot en met 2014. Doel 

(Voorkomen van) overgewicht, alcohol, roken en drugs Gemeenten vergroten hiermee de slagkracht van hun preventieve gezondheidsbeleid

69

Het programma is bedoeld voor in totaal circa 50 gemeenten die daarbij kunnen samenwerken met lokale (zorg)part­ ners. Hoewel niet alle gemeenten in aanmerking komen voor financiële ondersteuning, worden wel alle gemeenten betrokken bij het Kennis- en Leerprogramma dat ondersteuningsinstituut Nicis verzorgt. Gemeenten die wel financieel worden ondersteund, moeten hun kennis delen met andere gemeenten, informatie aanleveren voor evaluatie-onderzoek, hun projecten invoeren in de Interventie-database van het Centrum Gezond Leven (zie 7.5.2) en zo mogelijk laten erkennen als een werkzame interventie.  Samenwerkende zorgverleners kunnen zich oriënteren op samenwerkingsmogelijkheden in het kader van dit programma.

7.4.5 Zichtbare Schakel In het kader van dit programma worden in de periode 2009-2013 extra wijkverpleegkundigen ingezet voor het beter verbinden van zorg, wonen en welzijn op wijkniveau. Deze inzet is met name bedoeld voor 40 zogenoemde aandachts­ wijken. Ook voor andere wijken zijn aanvragen gehonoreerd. Er komen geen nieuwe subsidierondes meer. Samenwer­ kende zorgverleners kunnen zoeken naar aansluitingsmogelijkheden bij de nieuwe wijkverpleegkundige inzet in hun wijk. Doelen 

−− Bevorderen van een kwalitatieve en (kosten)effectieve uitvoering van de inzet van wijkverpleegkundigen op wijkniveau −− Bijdragen aan een meer integrale wijkgerichte aanpak (wonen, zorg en welzijn) door uitbreiding/versterking van de wijkverpleegkundige functie op wijkniveau −− Samenwerking tussen relevante organisaties en partijen en het bereiken van burgers met een passend aanbod −− Inzicht krijgen in hoe de leemte in de gezondheidszorg in de aandachtswijken door de komst van de wijkverpleegkundige kan worden opgelost −− Zorg dragen voor de inhoudelijke, financiële en organisatorische verankering en de borging van de resultaten en inzichten en van de wijkverpleegkundige functie in de lokale context

7.4.6 Zorg voor Veilig Met subsidie van het ministerie van VWS en onder beheer van de LVG is in 2009 het driejarige pro­gramma ‘Zorg voor veilig’ gestart. Doel 

een sterker bewustzijn van patiëntveiligheid op de werkvloer

Er wordt gewerkt aan een toolkit Patiëntveiligheid Eerste Lijn. Met als inhoud een VIM-mo­dule (Veilig Incident Mel­ den) en tien inhoudelijke modules. De VIM-module blikt terug: wat is niet goed gegaan en hoe leren we daarvan. De inhoudelijke modules blikken vooruit: hoe kunnen we met meer­dere disciplines en met zo veel mogelijk gebruik van bestaande overlegstructuren de zorg op be­paalde risicogebieden blijvend (met een plan-do-check-act-benadering) zo veilig mogelijk maken. Voorbeelden van modules zijn: medicatie ‘achter de voordeur’, actueel en compleet patiëntendossier, overdracht van medicatiegegevens, antistolling, vroegsignalering dementie en valpreventie. Deze onderwerpen lenen zich goed als concreet onderwerp voor samenwerkingsverbanden. Zorg voor veilig is een van de programma’s van het NEO, het Netwerk Eerstelijns Organisaties. Het NEO bestaat uit landelijke beroeps­organisaties die zich bezighouden met richtlijnontwikkeling en de inhoudelijke ondersteuning van kwaliteitsbeleid in de eerste lijn. Een ander NEO-programma is het Ramadanproject, met als doel zorgverleners bewust te maken van de consequenties van vasten. Op de NEO-website staan vragen en antwoorden, tips en aan­dachtspunten en achtergrondliteratuur. Sa­ menwerkende zorgverleners, bijvoorbeeld in een wijk waar veel mensen vasten, kunnen afspraken maken voor geza­ menlijk beleid en communicatie daarover. Een derde programma betreft de ontwikkeling van LESA’s (zie 7.6).

70

De NPCF heeft het initiatief genomen tot MijnZorgVeilig, een downloadcentrum voor patiëntveiligheidskaarten. Deze kaarten geven patiënten tips over hoe ze zelf kunnen bijdragen aan een veilige behandeling.

7.4.7 Zelfmanagement Programma NPCF-CBO Dit programma maakt onderdeel uit van het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement. Het stimuleert het zelfma­ nagement van chronisch zieken via drie pijlers: versterken van de patiënt, toerusten van de professional en creëren van de juiste randvoorwaarden. Doelen 

−− Initiëren, motiveren, stimuleren en bundelen wat er al is −− Opleveren van concrete producten. Zoals een overzicht van de stand van zaken en de ‘witte vlekken’, een interventiebox, een generiek model met werkzame principes, patiëntenversies van richtlijnen en een website. Deze geven houvast bij het opzetten van projecten die zelfmanagement helpen promoten

Het programma loopt vooralsnog tot 2012.

7.4.8 De BeweegKuur In samenwerking met een aantal beroeps- en patiëntenorganisaties heeft het Nederlands Instituut voor Sport en Be­ wegen (NISB) met subsidie van het ministerie van VWS de BeweegKuur ontwikkeld, een gecombineerde leefstijlinterventie. Doel 

Mensen met (een verhoogd risico op) diabetes type 2 nemen een gezondere en actievere leefstijl aan

De doelgroep wordt vanuit de eerste lijn begeleid door een multidisciplinair team dat onder andere bestaat uit een huisarts, leefstijladviseur, fysiotherapeut en diëtist. De bedoeling is dat de Beweegkuur in het basispakket van de zorg­ verzekering wordt opgenomen, waarschijnlijk in 2012. Gecombineerde leefstijlinterventies blijken ook effectief voor mensen met overgewicht en obesitas. Dat heeft geleid tot een doorontwikkelde BeweegKuur voor deze groep. Tot in ieder geval 2011 is de BeweegKuur alleen beschikbaar voor een zorgvuldig geselecteerde onderzoeksgroep. De BeweegKuurwebsite bevat veel informatie voor zorgverleners die zich samen al willen oriënteren op lokale mogelijkhe­ den. Op de NISB-website is ook informatie te vinden over andere beweegprogramma’s.

7.4.9 Versterking eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief Samen met andere partijen zoals regionale patiënten- en consumentenorganisaties, eerstelijnszorgaanbieders, ge­ meenten, ROS’en en zorgverzekeraars werkt de NPCF aan eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief. Een aantal be­ staande instrumenten, zoals de Vraag Aanbod Analyse Monitor (VAAM) en Door Cliënten Bekeken, wordt in het kader van dit project doorontwikkeld. Ook is voorzien in een onderzoek gericht op het benutten van verzamelde kennis en ervaringsdeskundigheid. Het project, gefinancierd door VWS, heeft een looptijd van ruim vier jaar en eindigt eind 2012. 7.4.10 Zorg voor beter Het programma Zorg voor Beter is een initiatief van VWS. ZonMw heeft de regie. Het programma stimuleert organi­ saties in de langdurende zorg om nu én in de toekomst goede zorg te leveren. De focus ligt op kwaliteit en arbeidsbe­ sparing. Het programma biedt handige methodieken, goede voorbeelden en advies van experts. Leren van elkaar staat centraal. 7.4.11 En nog veel meer programma’s Voor samenwerkende eerstelijnszorgverleners zijn er nog veel meer landelijke, regionale of lokale programma’s die interessant zijn of waar eventueel bij kan worden aangesloten. We beperken ons tot bovenstaand overzicht. Meer programma’s zijn onder meer te vinden op de website van ZonMw.

71

7.5 Ontwikkel- en kennisinstituten/-organisaties Nederland kent diverse instellingen die zich bezighouden met kennisverzameling, programmaontwikkeling en imple­ mentatiebevordering van voor de eerste lijn relevante thema’s. De monodisciplinaire beroepsorganisaties laten we hier buiten beschouwing. We hebben er al een aantal genoemd, zoals ZonMw. Een ander relevant instituut is het NIVEL, onderzoeksinstituut voor de gezondheidszorg, met een specifieke focus op de eerste lijn. Het RIVM is een overheidsinstituut voor informa­ tie, monitoring en wetenschappelijke onderbouwing van het volksgezondheidsbeleid. Het CBO is het kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg. Op de websites van deze organisaties kunnen samenwerkende zorgverleners zoeken op trefwoorden van doelgroepen, thema’s of methodieken en gebruik maken van wat al is bedacht en ontwikkeld. In deze paragraaf belichten we enkele instituten en initiatieven iets uitgebreider vanwege hun relevantie voor de sa­ menwerkende eerste lijn.

7.5.1 Jan van Es Instituut Dit is het landelijk expertisecentrum voor de geïntegreerde eerste lijn dat begin 2010 van start is gegaan. LVG, NIVEL en Zorggroep Almere gaan nauw samenwerken met dit nieuwe instituut. Het centrum wil de wetenschappelijke basis voor beleid en organisatie van de eerste lijn versterken. Onder meer door het ontwikkelen en verzamelen van praktisch toepasbare kennis en het vertalen hiervan naar praktijk en beleid. 7.5.2 Centrum Gezond Leven (CGL) Het Centrum Gezond Leven van het RIVM bevordert het gebruik van landelijk inzet­bare leefstijlinterventies. Het on­ dersteunt lokale zorgverleners met informatie over de beschikbare inter­venties en een beoordeling daarvan op kwali­ teit en samenhang. Taken -- Uitbouwen van het internetloket waar professionals informatie vinden over de kwaliteit, implementa­tiegraad, kosten en andere randvoorwaarden van beschikbare leefstijlinterventies -- Samenhang aanbrengen tussen gedragsbeïnvloedende interventies die zijn gericht op de leefstijl en omgeving van het individu -- Beoordelen van de kwaliteit van interventies aan de hand van een certificeringssysteem dat wordt ontwikkeld met betrokken partijen -- Bevorderen van een goede aansluiting tussen vraag en aanbod, waarbij hiaten en overlap in het aanbod van interventies worden verminderd -- Kennis delen met overheid en professionals, bijvoorbeeld door het coördineren van richtlijnontwikke­ling Het CGL werkt samen met GGD’en, thuiszorgorganisaties, GGZ-instellingen, ge­meenten en verschillende gezond­ heidsbevorderende organisaties.

7.5.3 Zorginnovatieplatform (ZIP) Het in 2008 door het Ministerie van VWS opgerichte ZIP heeft tot taak het bevorderen van de totstandkoming van een goed innovatieklimaat en goede randvoorwaarden voor innovatie in preventie en zorg. Zorginnovatie is nodig en ur­ gent om de kwaliteit van zorg ook in de toekomst te behouden en vooral ook toegankelijk en betaalbaar te houden. De focus ligt op zorg aan ouderen en chronisch zieken, op slim organiseren en snel verspreiden van innovaties. Wat biedt het ZIP? -- Financieel instrumentarium, uitgevoerd door Agentschap.nl, voorheen SenterNovem. Er zijn vier regelingen, ieder met een eigen doel voor verschillende innovatietypes: -- zorginnovatievouchers waarmee kennis kan worden ingekocht bij een kennisinstelling of or­ganisatieadviesbureau -- zorginnovatieprestatiecontracten (ZIPC) voor het stimuleren van innovatie in samenwer­king met anderen met vergelijkbare ideeën -- calls voor experimenten gericht op onderzoek en ontwikkeling -- calls voor het opschalen van succesvolle innovaties. 72

-- Lidmaatschap van het ZIP-netwerk. Leden maken een profiel aan en publiceren hun innovatie op de website die zo als databank fungeert. Maandelijks is het ZIP-café en jaarlijks het ZIP-event.

7.5.4 ZorgInnovatieWijzer (ZIW) De ZIW is een loket voor vragen over zorginnovaties. Het is een initiatief van NZa, CVZ en ZonMw. Elk van deze over­ heidsorganen heeft een andere, maar verwante taak op het gebied van zorginnovaties. Door een gecoördineerde be­ handeling van vragen (één frontoffice, drie backoffices) streven de organisaties naar eenduidigheid en een vermindering van de rompslomp voor innovatoren. De Zorginnovatiewijzer behandelt zelf geen aanvragen. Innoveren kent, aldus ZorgInnovatieWijzer, zes stappen: Stap 1: Een idee? Hoe verder? U heeft een prachtig idee voor een vernieuwing in de zorg. Wat zou het geweldig zijn als u deze innova­tie zou kunnen realiseren. Ga aan de slag en versterk het idee. Praat met wetenschappers, aanbieders en zeker ook gebruikers over hun wensen en behoeften. Gebruik hun ervaringen bij het uitschrijven van uw idee. En neem daarbij al zoveel mogelijk de zorginhoudelijke, organisatiekundige en financiële as­pecten mee. Stap 2: Vormgeven Uw idee staat op papier. Uw omgeving is enthousiast en u popelt om te beginnen. Werk het idee nu uit tot een prototype. Met ‘prototype’ bedoelen we hier niet alleen een technisch model, maar bijvoorbeeld ook de omschrij­ ving van een nieuwe procedure, richtlijn of nieuw organisatiemodel. Stap 3: Uitproberen of het werkt Nu wordt het echt spannend. Klopt uw idee? Heeft u echt overal aan gedacht? U gaat het prototype op kleine schaal in de praktijk testen. Verzamel de reacties van de doelgroep en gegevens over de werking van uw innovatie. Kijk ook wat randvoorwaarden zijn om uw innovatie succesvol in te voeren. Al die kennis zult u in latere fases hard nodig hebben om beslissers (managers, geldschieters, overheid) te overtuigen van de meerwaarde van uw innovatie. Stap 4: Bewijzen dat het beter werkt De test is geslaagd. Uw prototype blijkt goed te werken. Tijd voor een kritische blik. Is uw innovatie echt beter dan wat er al bestaat? Of is het gewoon een andere manier om dezelfde dingen te doen? Aan u om te bewijzen dat uw prototype beter is dan wat er bestond: meer kwaliteit, goedkoper of sneller. Dat bewijs is nodig, want de overheid wil aantoonbare meerwaarde zien voordat u uw innovatie breed kunt invoeren in de gezondheidszorg. Stap 5: Verantwoorden In deze fase zijn vooral anderen aan zet. Zij beoordelen of uw innovatie in aanmerking komt voor structu­rele financiering. U wilt dat consumenten gebruik kunnen gaan maken van uw product of dienst. Dan is het vaak nodig dat uw innovatie wordt erkend door de NZa of het CVZ . Stap 6: Invoeren Uw innovatie is toegelaten tot de markt en/of de wettelijke verzekering. U kunt nu uw product of dienst landelijk aanbieden. In deze fase komt het aan op actief implementeren: netwerken, communiceren, publiceren en enthou­ siasmeren. Overtuig anderen van de meerwaarde van uw prachtige vernieuwing. Voor elke stap geeft de ZIW handvatten. Voor stap 1 worden bijvoorbeeld vragen aangereikt die (po­tentiële) innova­ toren zich kunnen stellen als: weet ik zeker dat mijn idee nieuw is en waarom, voor wie is de innovatie bedoeld, wat is de meerwaarde van mijn idee en welke middelen heb ik nodig. Per stap wordt beschreven op welke manier de ZIW kan helpen. Voorbeelden daarvan bij stap 1: -- vinden van informatie over soortgelijke initiatieven in de projectendatabase van ZonMw -- con­tact met regionale samenwerkingsverbanden op het gebied van publieke gezondheid -- overzicht raadplegen van instrumenten in het rapport ‘Negen ZonMw-programma’s onder de loep’.

73

De ZIW geeft inzicht in regelingen, voorwaarden en termijnen die van belang zijn in de verschillende fasen van het in­ novatieproces. De jaarrapportage van ZIW bevat informatie over de behandelde vra­gen, de ervaringen van de vragen­ stellers met de ZIW en de knelpunten die worden gesignaleerd.

7.6 Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraken (LESA’s) LESA’s zijn een praktisch hulpmiddel, ook voor beginnende samenwerkingsverbanden. Het zijn afspraken tussen huis­ artsen enerzijds en een andere eerstelijnsberoepsgroep anderzijds. Al kan in theorie iedere combinatie van twee (of meer) eerstelijnszorgverleners een LESA opstellen. Bij de ontwikkeling van een LESA vormen de NHG-Standaard (of andere richtlijnen) en de richtlijnen van de andere eerstelijnsberoepsgroep de basis. Een LESA betreft de aspecten van zorg die door professionals worden gedeeld. Daar­ mee kan aan patiënten een herkenbaar, eenduidig beleid en continuïteit in zorg worden geboden. Voorbeelden zijn: LESA Angststoornissen, Miskraam, Chronische Medicatie bij astma/COPD en DM 2, Palliatieve zorg en Aspeci­fieke lage rugpijn. In elke LESA staan suggesties voor regionaal of lokaal overleg tussen de betrokken beroepsgroepen. (A.s.) samenwerkingsverbanden kunnen zelf aan de slag gaan met het implementeren van een LESA. Het gestructu­ reerd doornemen ervan en het toewerken naar passende afspraken zijn goede manieren om elkaar in het werk (nog) beter te leren kennen. Bovendien kan er in korte tijd een concreet resultaat worden bereikt en dat is een stimulans voor samenwerking. In plaats van zelf doen is ook ondersteuning mogelijk door een ROS-adviseur.

7.7 Andere ondersteunende hulpmiddelen Samenwerkende zorgverleners kunnen beschikken over uiteenlopende hulpmiddelen en instrumenten om te realise­ ren wat zij met samenwerking beogen. Er zijn algemene en meer specifieke, themagebonden tools. Zo krijgen zij een beeld van wat er (bruikbaar) is voor de eigen samenwerkingsplannen. Bijlage 3 bevat daarnaast nog verwijzingen naar tools voor: -- Visieontwikkeling -- Netwerkontwikkeling/procesmanagement -- Ondernemen en innoveren -- Samenwerken -- Personeel

74

Bijlagen

75

Bijlage 1

LOVE Werkgroep Stimuleringsprogramma Samenwerking

Deze Handreiking is een product van de LOVE Werkgroep Stimuleringsprogramma Samenwerking en gefinancierd door het ministerie van VWS. De werkgroep is als volgt samengesteld: -- ActiZ, organisatie van zorgondernemers, Gerdienke Ubels -- Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG), Marc Roosenboom -- Nederlands Platform Consumenten Federatie (NPCF), Frederik Vogelzang -- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Fred Schüsler -- Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Swanehilde Kooij/Jelly Hogendorp -- Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Anke Oostveen. -- Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Martien Bouwman -- Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF), Hans Redeker en Ellen Hasselerharm (projectleider)

76

Bijlage 2

(Juridische) samenwerkingsvormen

Het kan verstandig zijn om de samenwerking binnen het samenwerkingsverband te formaliseren. Zie ook hoofdstuk 4. Dat hoeft niet per se tot een rechtspersoon te leiden. Er zijn verschillende samenwerkingsvormen. Overzicht van samenwerkingsvormen die binnen de zorg voorkomen Geen rechtspersoon 1. Samenwerkingsovereenkomst 2. Maatschap 3. Vennootschap onder firma (VOF) 4. Commanditaire vennootschap (CV) 5. Stille vennootschap 6. Openbare vennootschap Rechtspersoon 7. Openbare vennootschap met rechtspersoonlijkheid 8. Vereniging 9. Coöperatieve vereniging (coöperatie) 10. Besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (BV) 11. Stichting In waarschijnlijk 2011 wordt de Wet Personenvennootschappen van kracht. De termen maatschap, VOF en CV verdwijnen. In de plaats komen er vijf Openbare vennootschappen: Stille vennootschap, Openbare vennootschap zonder rechtspersoonlijkheid (OV), Openbare vennootschap met rechtspersoonlijkheid (OVR), Commanditaire vennootschap zonder rechtspersoonlijkheid, Commanditaire vennootschap met rechtspersoonlijkheid (CVR).

Achtergrondinformatie Er zijn goed leesbare overzichten van juridische samenwerkingsvormen, toegespitst op de eerste lijn. Van twee geven we een korte schets en inhoudsopgave. LVG, Juridische vormen van samenwerking in de eerste lijn, 2006 Het boekje start met de zorginhoudelijke aspecten van een samenwerkingsverband. Er wordt aandacht besteed aan motieven van professionals, voordelen voor de patiënt, de noodzaak van organisatie en de voordelen voor zorgverzekeraars. Centraal staat hoofdstuk 5, over juridische samenwerkingsvormen die in de eerstelijnsgezondheidszorg bestaan. Per vorm worden juridische, fiscale, bedrijfsmatige aspecten en mededingingstechnische aspecten besproken. VvAA, Samenwerkingsvormen in de zorg – De mogelijkheden en beperkingen van rechtsvormen voor zorgondernemers, 2009 Ook in dit boekje wordt benadrukt dat de keuze voor een samenwerkingsvorm moet volgen op besprekingen van zorgverleners over de inhoud, visie, doelen, enz. Behalve een overzicht van samenwerkingsvormen bevat het boekje in het tweede deel ook een overzicht van actuele achtergronden op het gebied van aansprakelijkheid, Mededingingswet en Wet Marktordening Gezondheidszorg, Wet Toelating ZorgInstellingen (WTZi), Bestuursmodellen, Ketenzorg en rechtsvormkeuze en de Maatschappelijke Onderneming. Het boekje eindigt met informatie over de benaderingswijze van de rechtsvormkeuze.

77

Beide publicaties zijn bedoeld voor leken op juridisch gebied. Het is verstandig om een juridisch adviseur in te schakelen ter toetsing van een voorlopige keuze en voor de verdere uitwerking daarvan. Ook op het gebied van fiscale (zoals BTW) en mededingingstechnische zaken kan een jurist van de eigen beroepsorga­ nisatie of een externe adviseur het best – en up to date – ondersteunen.

Enkele vormen er uitgelicht, relevant voor eerstelijnssamenwerkingsverbanden 1 Samenwerkingsovereenkomst Een samenwerkingsovereenkomst tussen samenwerkende beroepsgroepen is een gewone overeenkomst met een aantal samenwerkingsafspraken, vaak op beperkt gebied. De partijen blijven zelfstandig. Ze handelen op eigen naam en zijn zelf verantwoordelijk en aansprakelijk. De oprichting is aan wettelijke regels gebonden. Samenwerking in deze lichte vorm geldt doorgaans voor het uit­ voeren van tijdelijke projecten. Als deze eindigen, eindigt ook de overeenkomst of gaat deze over in een ander type rechtspersoon. Het is een goede vorm om in de praktijk te ervaren hoe de samenwerking verloopt. Een samenwerkingsovereenkomst is niet per definitie vrijblijvend. Deze kan zo verplichtend zijn als partijen dat wensen. 2 Vennootschap Een vennootschap is een overeenkomst tot samenwerking. Vennoten bepalen zelf wat ze in de overeenkomst vast­ leggen. Deze samenwerking is voor gemeenschappelijke rekening. De vennoten profiteren ook samen van het even­ tueel te behalen (financiële) voordeel. Bij een openbare vennootschap treden de partners op onder een gezamenlijke naam. Bij een stille vennootschap doen ze dat niet. Een openbare vennootschap kan een rechtspersoon zijn, als dit in de overeenkomst èn notarieel is vastgelegd. Een rechtspersoonlijkheid is echter niet nodig. De vennootschap blijft in principe bestaan als een van de vennoten er uitstapt. Een vennootschap houdt op te be­ staan als dit in de overeenkomst is vastgelegd of als er geen twee vennoten meer over blijven. De toepassing van deze vorm in de eerste lijn zal pas duidelijk worden als de nieuwe wet personenvennootschappen van kracht is. 3 Vereniging Een vereniging is een rechtspersoon met leden. Zij wijzen uit hun midden een bestuur aan. Een vereniging kent ook een algemene vergadering en eventueel een raad van commissarissen. Het doel van de vereniging is vastgelegd in statuten. Dat doel mag niet zijn het maken van winst ter verdeling onder de leden. Dat maakt dat een vereniging vooral geschikt is voor belangenbehartiging, kwaliteitsverbetering en andere activiteiten die niet ondernemingsgericht zijn. Een informele vereniging, met beperkte rechtsbevoegdheid (geen statuten, geen notariële vastlegging), is passend voor zorgverleners die wel al willen samenwerken, maar nog niet precies weten waartoe en welke middelen beschikbaar zijn. Later kan dan een formele vereniging worden opgericht. Omzetting in een coöperatieve vereniging is nodig als de vereniging winst gaat maken en deze winst aan de leden wordt uitgekeerd. De Vereniging van Eigenaren is een specifieke vorm, geschikt wanneer meerdere zorgverleners in één pand gehuis­ vest zijn en een appartementsrecht delen. 4 Coöperatie Een coöperatie is een speciale vorm van een vereniging. Een coöperatie kent een bestuur, een algemene ledenver­ gadering en doorgaans ook een raad van commissarissen voor het toezicht of minimaal een toezichthoudende commissie. Een coöperatie wordt met name gebruikt om een deel van de bedrijfsactiviteiten van de leden gezamen­ lijk uit te oefenen. Voor het oprichten van een coöperatie zijn een notariële akte, statuten en inschrijving bij de Kamer van Koophandel nodig. De coöperatie is en wordt vaak opgericht voor doelstellingen die niet passend zijn bij deze rechtsvorm. Met name wanneer bedrijfsmatig handelen wordt beoogd, past deze vorm goed. Speciale aandacht verdient de aansprakelijkheid. Zeker wanneer er externe geldverstrekkers zijn, zullen deze de le­ den persoonlijk aansprakelijk willen kunnen stellen.

78

5 Besloten vennootschap Een besloten vennootschap is een rechtspersoon die een onderneming in stand houdt. De rechtspersoon beschikt over een in aandelen verdeeld maatschappelijk kapitaal. De aandelen staan op naam en zijn niet vrij overdraagbaar. De oprichting van een BV wordt vastgelegd in een notariële akte. De BV wordt ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel. De organisatie is opgebouwd uit organen: aandeelhouders, algemene vergadering van aandeelhouders, een bestuur en eventueel een raad van commissarissen. In statuten is onder meer het doel vastgelegd. Ook een BV is alleen bedoeld en geschikt voor ondernemingsgerichte activiteiten. 6 Stichting Een stichting is een rechtspersoon met volledige rechtsbevoegdheid gericht op een doel van ideële of sociale aard. Een stichting wordt opgericht bij notariële akte en is ingeschreven in het stichtingsregister van de Kamer van Koop­ handel en ook in het Handelsregister als de stichting een onderneming in stand houdt. Andere kenmerken zijn: een bestuur, statuten, eventueel een raad van toezicht en eventueel een aantal organen binnen de stichting, bemenst door bij de stichting betrokkenen, gericht op deelactiviteiten. De stichting biedt een bepaalde mate van binding tussen de deelnemers. Vanwege het ontbreken van leden is de daadkracht van een stich­ ting over het algemeen wat groter dan van een vereniging. Als een samenwerkingsverband kiest voor gezamenlijke huisvesting in een niet-loondienstverband zijn er verschillende opties voor een passende juridische vorm. In het medische stafmodel is een verantwoordelijkheidsverdeling geregeld tussen het bestuur en de beroepsoefenaren werkzaam in het centrum. De beroepsbeoefenaren hebben een eigen verantwoordelijkheid voor de zorgverlening en de werkwijze in hun praktijk. Daarnaast is het bestuur eindverantwoordelijk voor de continuïteit en leiding van het centrum. In een variant kan de medeverantwoordelijkheid van de praktijkhouders worden vormgegeven in bijvoorbeeld een raad van aangesloten praktijkhouders. De LVG beschikt over voorbeelden. Ook enkele zorgverzekeraars hebben documenten met hun visie op rechtsvormen voor samenwerkingsverbanden voor geïntegreerde eerstelijnszorg.

79

Bijlage 3

Tools: instrumenten en voorbeelden waaronder Handreikingen

Deze bijlage biedt een – niet uitputtend – overzicht van hulpmiddelen en verwijzingen op een aantal terreinen waar samenwerkende hulpverleners te maken hebben. In deze bijlage zijn de Handreikingen van de LHV en partners opge­ nomen (3.1), uiteenlopende hulpmiddelen voor diverse aspecten van samenwerking (3.2), voorbeelden van projecten en instrumenten (3.3) en relevante monodisciplinaire tools (3.4).

3.1 LHV-Handreikingen Er zijn verschillende zogenoemde Handreikingen die de samenwerking binnen de eerste lijn kunnen ondersteunen. Deze Handreikingen worden gemaakt op initiatief van de LHV en bieden handvatten, richtlijnen en informatie over de organisatie van een bepaald aspect van de huisartsenzorg in relatie tot andere disciplines en/of sectoren. In deze bijlage geven we een overzicht van de meest relevante. Ze kunnen worden gedownload via de websites van de opdrachtgevers. Titel

Leefstijl en bewegen in de eerste lijn

Subtitel

Handreikingen voor een multidisciplinaire aanpak

Focus

De handreiking beantwoordt de vraag hoe een succesvolle multidisciplinaire aanpak er uitziet en hoe professionals in de eerste lijn samen op structurele wijze leefstijladvisering kunnen organiseren.

Samenwerking

De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken: 2.3.1 Basisaanpak: eerstelijnsdisciplines werken samen 2.3.2 Brede aanpak: ook naar buiten gericht met partners in het publieke domein 4 Een multidisciplinaire aanpak van leefstijladvisering gericht op bewegen 4.1.2 Multidisciplinaire samenwerking in uitvoering 4.2 Succesvolle praktijkvoorbeelden 5 Een multidisciplinaire aanpak: hoe doe je dat? 6.7 Voorbeeld projectplan

Opdrachtgevers

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jaar

2008

80

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) De Nieuwe Praktijk

Titel

Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis

Subtitel

Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn

Focus

De handreiking is bedoeld voor alle zorgverleners die een aandeel hebben in de eerstelijns­ zorg voor ouderen. Het accent ligt op medische en farmaceutische zorg.

Samenwerking

De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken: 2.3.3 Modules voor multidisciplinaire zorg 2.4.3 Eerstelijnszorgprogramma’s voor geïntegreerde ouderenzorg? 3.2 Samenwerkingsafspraken huisartsenzorg-verzorgingshuis 5.1.4 Regie van de zorg en samenwerking met andere voorzieningen 5.3 Organisatie van de samenwerking

Opdrachtgevers

1. 2. 3. 4.

Jaar

2009

Titel

De as huisarts - wijkverpleegkundige

Subtitel

Samenhangende zorg in de eerste lijn

Focus

De handreiking is bedoeld voor huisartsen en wijkverpleegkundigen om de onderlinge samenwerking te verbeteren.

Samenwerking

De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken: 3.2 Ordening van de samenwerkingsvarianten 4 De winst van samenwerken 5 Het fundament 6 De opbouw: samenwerkingsvarianten 6.4 Aanvullende samenwerkingsvormen 8 Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerken

Opdrachtgevers

1. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) 2. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) 3. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Jaar

2007

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA)

81

Titel

De as huisarts - wijkverpleegkundige

Subtitel

Samenhangende zorg in de eerste lijn

Focus

De handreiking is bedoeld voor huisartsen en wijkverpleegkundigen om de onderlinge samenwerking te verbeteren.

Samenwerking

De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken: 3.2 Ordening van de samenwerkingsvarianten 4 De winst van samenwerken 5 Het fundament 6 De opbouw: samenwerkingsvarianten 6.4 Aanvullende samenwerkingsvormen 8 Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerken

Opdrachtgevers

1. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) 2. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) 3. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Jaar

2007

Titel

Handreiking patiëntveiligheid in de huisartsenzorg

Subtitel

Handreiking, continue verbetering van veiligheid en kwaliteit

Focus

De handreiking bevat adviezen, praktijkvoorbeelden en tips om veiligheidsrisico’s in de huisartsenzorg beter te onderkennen en daarmee schade aan de patiënt zo veel mogelijk vóór te zijn, zonder schroom incidenten boven tafel te halen en bespreekbaar te maken.

Samenwerking

De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken: 1.2 Verbeteren van werkprocessen 1.6 Patiëntveiligheid: dat zijn wij 3.9 Overdrachten afstemming

Opdrachtgevers

1. 2. 3. 4.

Jaar

2009

82

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA) Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN)

Titel

Samenwerking huisarts jeugdgezondheidszorg

Subtitel

geen

Focus

De handreiking is een uitwerking van het Standpunt ‘Huisartsenzorg en jeugd’ waarin de huisartsgeneeskundige zorg voor kinderen en jongeren en de samenwerking met belangrijke ketenpartners worden belicht. Het accent ligt op de samenwerking tussen huisarts en jeugdarts.

Samenwerking

De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken: 1.1 Samenwerken in de zorg voor de jeugd 2.5 De winst van samenwerken 2.5.2 Samenwerking bij problemen 2.5.3 Samenwerking bij preventie en aanpak van kindermishandeling 3 Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerking en ketenzorg

Opdrachtgevers

1. Vereniging Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) 2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) 3. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Jaar

2008

Titel

De zorg van de huisarts aan werkende patiënten

Subtitel

Wat doe je als huisarts – en bedrijfsarts - en wordt de patiënt daar beter van?

Focus

De handreiking is geschreven vanuit de invalshoek van de huisarts en bestemd voor de huisartsenpraktijk, als ondersteuning van het beleid bij arbeidsrelevante problematiek. En voor ‘trekkers’ die de arbocuratieve samenwerking in hun regio willen opzetten of een stapje verder willen helpen (huis- en bedrijfsartsen, maar ook medewerkers van Medwerk, de ROS’en en de zorgverzekeraars). Centraal staat het beschermen, bewaken en bevorderen van de gezondheid van de werknemer.

Samenwerking

De handreiking bevat o.a. de volgende hoofdstukken: 4 Gericht afstemmen en samenwerken 5 Samenwerking organiseren in de regio Bijlage 3: Richtlijnen en hulpmiddelen voor het structureren van de samenwerking

Opdrachtgevers

1. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) 2. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) 3. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)

Jaar

2005

83

3.2 Hulpmiddelen voor verschillende aspecten van samenwerking Visieontwikkeling De LVG-uitgave ‘Een gezamenlijke visie op zorg’. Utrecht, 2006. ISBN 90-72225-42-2 Met onder andere een overzicht van werkvormen. Netwerkontwikkeling/procesmanagement -- Procesmanagement in public health. Ontwerp, analyse & verandering. Een co-productie van Trimbos- instituut, NIGZ, Universiteit Maastricht en GGD Zuidelijk Zuid-Limburg. -- Cursus ‘Netwerken in Beweging’ van het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB). Deze cursus biedt praktische handvatten, inzichten en concrete tools om effectief met netwerken aan de slag te gaan. De cursus is bedoeld voor mensen met een actieve rol in netwerken als initiatiefnemer of trekker, of als professioneel begeleider. Met onder meer aandacht voor tools als: -- Netwerkanalyse: Samenstelling van het netwerk -- Innovatiespiraal: Ontwikkeling van de inhoud -- Veranderdriehoek: Sturen op energie -- Coherentiecirkel: sturen op verbinding -- Tijdlijnmethode: voortgangsgesprek met het netwerk -- Rapport van TNO, afdeling Preventie en Zorg, 2009. Uit de samenvatting: het succes van een netwerkorganisatie wordt in hoofdzaak bepaald door een gezamenlijk doel en vertrouwen in elkaar. Alleen met heldere en (h)erkende spelregels kan een netwerkorganisatie worden opgezet en resultaat opbrengen. Ketenzorg De tools en tips daarbij zijn ontleend aan het boek Ketenzorg – Praktijk in perspectief van Henk Rosendal, Kees Ahaus, Robbert Huijsman en Coen Raad. Maarssen, 2009. Hoofdstuk 32 is onder meer gebaseerd op Tools voor ketenzorg, naar actie en reactie! van het CBO en Stichting Ketennetwerk 2007. a. Vraaggericht werken: diverse manieren voor inventarisatie van vragen van patiënten b. Netwerkanalyse gericht op vertalen van meerwaarde van elke partner naar kerncompetenties en rollen c. Netwerkbijeenkomsten: leuke en energieke ontmoetingen voor beslissers, denkers en doeners d. Procesanalyse om in beeld te krijgen welke stappen de patiënt doorloopt in de keten e. Zakelijk arrangement gebaseerd op de integrale zorg in plaats van op de afzonderlijke domeinen. Ondernemen en innoveren -- ZorgBasics over Ondernemen en innoveren. Uitgeverij Lemma, Den Haag, 2009. ISBN 978-90-5931-213-53. Kwaliteitszorg -- De PDCA-cirkel in 7 stappen. Een stappenmodel voor verbetertrajecten en creativiteit. Bron: Management Tools 3-2005. Met per fase een overzicht van verschillende mogelijke tools. -- ZorgBasics over Kwaliteitszorg. Uitgeverij Lemma, Den Haag, 2009. ISBN 978-90-5931-401-6. Patiëntgerichte instrumenten -- NIGZ – Toolkit gezondheidsvaardigheden. Bedoeld om mensen met lage gezondheidsvaardigheden te herkennen en de communicatie met hen te verbeteren. Samenwerken -- ZorgBasics over Samenwerken. Uitgeverij Lemma, Den Haag, 2008. ISBN 978-90-5931-138-1, -- LVG-Praktijkwijzer over Het werkklimaat. Utrecht, 1999. ISBN 90-72225-31-7. Te bestellen bij de LVG.4

3 De ZorgBasics zijn geschreven voor studenten die een gezondheidszorgopleiding volgen in het hbo 4 De LVG-Praktijkwijzers zijn geschreven voor huisartsen en assistenten onder één dak, maar ook bruikbaar voor multidisciplinaire samenwerking

84

Personeel -- LVG-Praktijkwijzer over Taakdelegatie. Utrecht, 1999. ISBN 90-72225-32-5 -- LVG-Praktijkwijzer over Werkdruk. Utrecht, 2000. ISBN 90-72225-34-1 -- LVG-Praktijkwijzer over Personeelsmanagement in de eerstelijnsgezondheidszorg. Utrecht, 2005. ISBN 90-722225-37-6

3.3 Voorbeelden van projecten en instrumenten www.denieuwepraktijk.nl Een initiatief van LHV, NHG en VWS waarin huisartsen elkaar en andere eerstelijnszorgverleners stimuleren tot ver­ nieuwingen. Een van de thema’s op deze met veel voorbeelden gevulde website is Samenwerken in de eerste lijn. MOVISIE Databank met effectieve interventies in de sociale sector. Deze databank levert informatie aan voor lokale implemen­ tatie en evaluatie van methoden in de sociale sector. NPCF -- Brochure De patiënt als motor van zorgvernieuwing: 24 voorbeelden van goede zorg in de eerstelijnszorg, tweede­ lijnszorg en telemedicine. 2005. -- VAAM, zie www.nivel.nl/vaam -- DCB, kwaliteitstraject ‘Door cliënten bekeken’ -- Project ‘Patiënten bouwen gezondheidscentrum’ KNOV -- Samenwerking Verloskundigen en o.a. diëtisten rondom diabeteszorg: Project rondom de zwangere. Stichting OOGG, december 2008 -- Samenwerking tussen verloskundigen en apothekers. In: Tijdschrift voor Verzorgenden, december 2008 -- Samenwerking verloskundigen en psychologen LHV/NHG/LVG/NISB/NVDA -- Handreiking Leefstijladvies in de eerstelijnszorg (www.aktiefadvies.nl)

3.4 Relevante monodisciplinaire tools Verschillende monodisciplinaire beroepsorganisaties hebben hulpmiddelen en instrumenten waar samenwerkingsver­ banden ook van kunnen profiteren.

LHV/NHG -- NHG-richtlijnen -- PraktijkWijzer Patiëntveiligheid met daarin allerlei protocollen ook voor bi-multidisciplinaire samenwerking, zoals het protocol Polyfarmacie en protocol herhaalreceptuur (te bestellen bij NHG) -- Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012, LHV -- Concretisering Toekomstvisie 2012, LHV KNGF Handreiking voor het opzetten van ketenzorg voor fysiotherapeuten met onderwerpen als visie op ketenzorg, doel­ groepen, basisbegrippen, samenwerken met ketenpartners, patiëntenparticipatie, proces- en knelpuntenanalyse, infor­ matie-uitwisseling en borging. Handreiking CJG en eerstelijnszorg

85

Bijlage 4

Lijst van afkortingen

ActiZ organisatie van zorgondernemers ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder AIS Apotheek Informatie Systeem AJN Vereniging Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland ARGO ARGO, Advies en Research in Gezondheidszorg en Ouderenbeleid AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan) CBP College Bescherming Persoonsgegevens CBS Centraal Bureau voor de Statistiek CGL Centrum Gezond Leven CHP Centrale Huisartsenpost CJG Centrum voor Jeugd en Gezin COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease CPB Centraal Planbureau CQ-index Consumer Quality Index CVA Cerebro Vasculair Accident CVRM Cardio Vasculair Risico Management CVZ College voor Zorgverzekeringen dbc diagnose behandeling combinatie DCB Door cliënten bekeken DM Diabetes Mellitus ECB Eerstelijnszorgcentra door cliënten bekeken EGO Extramuraal Georganiseerde Ouderenzorg EN Ergotherapie Nederland EPD Elektronisch Patiëntendossier FTO Farmacotherapie Overleg GEZ Geïntegreerde Eerstelijnszorg GGD Gemeentelijke (Gemeenschappelijke) Gezondheidsdienst ggz geestelijke gezondheidszorg GHOR Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen GOED Gezondheidszorg onder een dak HOED Huisartsen onder een dak HIS Huisartsen Informatie Systeem HKZ Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector ICT Informatie- en communicatietechnologie IGZ Inspectie voor de gezondheidszorg ISO International Organization for Standardization KIS Keten Informatie Systeem KNGF Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst KNMP Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie KNOV Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen KZ Kwaliteitswet Zorginstellingen LESA Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak

86

LHV LOVE LVE LVG MDO ME MEE M & I MOGroep MOVISIE NCJ NEO NFU NHG Nicis Nictiz NIGZ NIP NISB NIVEL NJi NKIG NMa NMT NPCF NPO NVAB NVD NVDA NVH NVLF NVM NVvP NVZ NZa OOGG OGGZ OZIS poh PST PTO PWD RAAK RIVM ROS RVZ SAN SZW UMC UWV V&VN VAAM

Landelijke Huisartsen Vereniging Landelijk Overleg Versterking Eerstelijnszorg Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn multidisciplinair overleg Myalgische encefalomyelitis Vereniging voor ondersteuning bij leven met een beperking Modernisering & Innovatie Maatschappelijk Ondernemers Groep Kennis en advies voor maatschappelijke ontwikkeling Nederlands Centrum Jeugdgezondheid Netwerk Eerstelijns Organisaties Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Nederlands Huisartsen Genootschap Kennisinstituut van, voor en door steden in Nederland Nationaal ICT Instituut in de Zorg Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie Nederlands Instituut van Psychologen Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Nederlands Jeugdinstituut Nationaal KwaliteitsInstituut Gezondheidszorg Nederlandse Mededingingsautoriteit Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Nationaal Programma Ouderenzorg Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging van Diëtisten Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Vereniging van ziekenhuizen Nederlandse Zorgautoriteit Stichting Ondersteunings Organisatie Gelders Rivierenland en Gelderse Vallei Openbare Geestelijke Gezondheidszorg Open Zorg Informatie Systeem praktijkondersteuner Problem Solving Treatment Preventie Toets Overleg Perinataal Webbased Dossier Reflectie- en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Regionale Ondersteuningsstructuur voor de eerste lijn Raad voor de Volksgezondheid & Zorg Centra voor Medische Diagnostiek Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Universitair Medisch Centrum Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Vraag Aanbod Analyse Monitor

87

Verenso VHN VIM VIR VNG VvOCM VV&T VWS WAO WAZ WBP WCZ Wet BIG Wet Wajong Wgbo WHO WIA WIZDIZ WJz WKCZ WMCZ WMG Wmo Wpg WTZi Wvg WWI ZIP ZIW ZN ZONH ZonMw Zvw

88

Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde Vereniging van Huisartsenposten Nederland Veilig Incidenten Melden Verwijsindex Risicojongeren Vereniging van Nederlandse Gemeenten Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck Verpleging, Verzorging en Thuiszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen Wet Bescherming Persoonsgegevens Wet Cliëntenrechten Zorg Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg Wet werk en arbeidsondersteuning jonggehandicapten Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst World Health Organisation Wet werk en inkomensvoorziening naar arbeidsvermogen Werkgroep Integrale Zorg, Diagnose-instrument Integrale Zorg Wet op de Jeugdzorg Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector Wet Marktordening Gezondheidszorg Wet maatschappelijke ondersteuning Wet publieke gezondheid Wet Toelating ZorgInstellingen Wet voorzieningen gehandicapten Ministerie van Wonen, Wijken en Integratie Zorginnovatieplatform ZorgInnovatieWijzer Zorgverzekeraars Nederland ZorgOndersteuning Noord-Holland (een ROS) Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie Zorgverzekeringswet

Zorgvragen nemen in aantal en complexiteit toe. De betaalbaarheid van de gezondheidszorg staat onder druk. Dat vereist krachtenbundeling in de eerste lijn. Sterke eerstelijnszorg vraagt om gezamenlijke inspanning, kennis, ervaring en middelen van verschillende disciplines. Dat vraagt ook om samenwerking, die niet toevallig of vrijblijvend mag zijn.

Samenwerken kent veel uitdagingen. Het is nodig, de patiënt profiteert er van, het is efficiënt, leuk en inspirerend. Maar het is ook lastig, gaat niet vanzelfsprekend goed. Samenwerken kost veel tijd en vraagt om verschillende keuzes.

De Handreiking wil daarbij ondersteunen. Deze gaat in op multidisciplinaire samenwerking voor verschillende doelgroepen en thema’s. Binnen de eerste lijn, maar het kijkt ook over domeingrenzen heen. Het is bedoeld voor lichte en zwaardere vormen van samenwerking, voor ervaren samenwerkers en beginners, ten behoeve van wijkbewoners of specifieke doelgroepen.

Met deze Handreiking, gecombineerd met de website www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl wil het LOVE expertise op het gebied van samenwerking bundelen.