DE EERSTE LIJN IN BEWEGING?

DE EERSTE LIJN IN BEWEGING? Voortgangsrapport 2010-2013

Symposium Eerstelijnsgezondheidszorg Brussel, 7 december 2013

Yvo Nuyens Emeritus Hoogleraar KU Leuven & Universiteit Antwerpen

1

Inhoud

SAMENVATTING

4

1 EERSTELIJNSCONFERENTIE DECEMBER 2010 ALS IJKPUNT

6

2 INTERNATIONALE ONTWIKKELINGEN: PRIMARY HEALTH CARE MORE THAN EVER

9

3 DE VLAAMSE EERSTELIJNSZORG IN BEWEGING: VAN SOLO NAAR HARMONIE

11

3.1 STRUCTUUR VAN DE EERSTELIJNSZORG 13 3.1.1 BELEID INZAKE EERSTELIJNSZORG 13 3.1.1.1 Beleid: inhoudelijke accenten 13 Beleidsbrieven 2011-2012 en 2012-2013 13 Gezondheidsdoelstellingen 13 Geïntegreerde aanpak van chronisch zieken 14 Dementievriendelijke gemeente 15 Adviezen en visienota’s SARWGG 15 3.1.1.2 Beleid: structurele aspecten 16 Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg 16 Groenboek staatshervorming 16 Voorontwerp van decreet betreffende de organisatie van het netwerk voor de gegevensdeling tussen de actoren in de zorg 17 Gezonde gemeente 18 3.1.2 HUMAN RESOURCES OF TALENT IN DE ZORGSECTOR 19 3.1.2.1 Huisartsen 22 3.1.2.2 Eerstelijnspsycholoog 23 3.1.2.3 ICT-ondersteuners 24 3.2 PROCES VAN DE EERSTELIJNSZORG 24 3.2.1 TOEGANKELIJKHEID 24 3.2.2 CONTINUÏTEIT: VITALINK ALS INSTRUMENT VOOR CONTINUÏTEIT 27 Centraal kadaster 28 Communicatie tussen zorg- en welzijnsactoren 28 Gegevensdeling 29 Vitalink brengt eHealth-landschap in beweging 30 3.2.3 COÖRDINATIE 31

2

3.2.3.1 Creëren van een geïntegreerd mesoniveau in de regio Genk-As-Opglabbeek-Zutendaal 3.2.3.2 Onderzoek naar de zorgregio’s voor de eerste lijn 3.2.4 INTEGRATIE 3.2.4.1 Eerstelijnspsychologische functie 3.2.4.2 Artikel 107 3.2.4.3 Huis van het Kind 3.2.4.4 Samenwerking en kwaliteit in de eerstelijnsgezondheidszorg 3.3 UITKOMSTEN VAN DE EERSTELIJNSZORG 3.3.1 KWALITEIT 3.3.2 EFFICIËNTIE 3.3.2.1 Derdebetalersregeling 3.3.2.2 Globaal Medisch Dossier (GMD) 3.3.2.3 ICT-toepassing in de thuiszorg 3.3.3 GELIJKHEID

31 33 37 37 39 42 44 45 46 48 49 50 50 51

4 DE EERSTE LIJN: VOORUIT KIJKEN IN DE ACHTERUITKIJKSPIEGEL

55

4.1 SAMENWERKINGSPLATFORM EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG 55 4.1.1 OP WELKE DOMEINEN WERD DE MEEST BELANGRIJKE VOORUITGANG GEBOEKT? WELKE ZIJN DE BELANGRIJKSTE VERWORVENHEDEN VAN DE VOORBIJE DRIE JAAR? 55 4.1.2 WELKE ZIJN DE BELANGRIJKSTE EN PRIORITAIRE UITDAGINGEN (UNFINISHED AGENDA) VOOR DE EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG VOOR DE VOLGENDE JAREN? 57 58 4.2 MEER STAKEHOLDERS AAN HET WOORD 5 ELF HEFBOMEN VOOR DE EERSTE LIJN

65

LIJST VAN GERAADPLEEGDE PERSONEN

69

3

SAMENVATTING Voorliggend rapport poogt de belangrijkste ontwikkelingen en uitdagingen te schetsen die de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen hebben gekenmerkt sedert de conferentie “Eerstelijnsgezondheidszorg”, die op initiatief van minister Vandeurzen plaats vond in december 2010. Deze analyse gebeurt in een vijfstapsbeweging. Een eerste deel “Eerstelijnsconferentie december 2010 als ijkpunt” schetst in grote lijnen de engagementen van de minister om meer lijn in de eerste lijn te brengen onder het motto van verbinden. Onder meer verbinden van zorgverleners onderling op meso- en praktijkniveau, maar ook verbinden van zorgverleners met patiënten. Verbinden van geestelijke gezondheidszorg met eerstelijnszorg, maar ook van preventie met curatie. Tot en met toegankelijkheid en vermaatschappelijking van de zorg. Internationale ontwikkelingen worden kort belicht in een tweede deel “Primary health care more than ever” met aandacht voor enkele relevante beleidsopties vanuit de Wereldgezondheidsorganisatie en de Europese Commissie. Eerstelijnszorg is niet alleen in Vlaanderen maar ook in de meeste omringende Europese landen een belangrijke beleidsprioriteit. Een centrale plaats in het rapport wordt ingenomen door het derde deel “De Vlaamse eerstelijnszorg in beweging”. Aan de hand van een internationaal aanvaard analysekader wordt de evolutie van de eerste lijn in Vlaanderen geschetst vanuit een drievoudig oogpunt: structuur, proces en uitkomsten. Wat de structuur betreft komt in eerste instantie het beleid inzake eerstelijnsgezondheidszorg aan de orde met aandacht zowel voor een aantal inhoudelijke accenten (o.m. gezondheidsdoelstellingen, dementievriendelijke gemeente, chronische patiënt, beleidsadviezen) als meer structurele aspecten (o.m. samenwerkingsplatform, staatshervorming, gezonde gemeente). Daarnaast gaat het rapport nader in op hoe de voorbije drie jaren werk werd gemaakt van werk in de zorg met een bijzondere aandacht voor huisartsen, eerstelijnspsychologen en ICT-begeleiders. Het proces van eerstelijnszorg wordt belicht aan de hand van de dimensies toegankelijkheid, continuïteit, coördinatie en integratie. De evolutie inzake toegankelijkheid wordt belicht aan de hand van recente cijfers, onderzoeksgegevens en wetgeving, terwijl voor de continuïteit inzake eerstelijnszorg voornamelijk naar de kritische ontwikkelingen inzake elektronische gegevensdeling (Vitalink) wordt verwezen. De recente pogingen tot hertekening van de zorgregio’s met een bijzondere aandacht voor de versterking van het mesoniveau illustreren de groeiende coördinatie binnen de eerste lijn terwijl de eerstelijnspsychologische functie, artikel 107 en de huizen van het kind voorbeelden bieden van een meer geïntegreerd eerstelijnsaanbod. De uitkomsten van eerstelijnsgezondheidszorg tenslotte worden gerubriceerd, respectievelijk onder kwaliteit, efficiëntie en gelijkheid. Hiervoor doet het rapport, in afwachting van meer systematische evaluatie-onderzoek, beroep op een beperkt aantal, 4

overwegend nog niet-gepubliceerde rapporten, die evenwel voorzichtige conclusies toelaten. Naast de beschrijving en analyse van facts and figures inzake eerstelijnszorg, gaat het rapport in een vierde deel “Vooruit kijken in de achteruitkijkspiegel” nader in op opinies, evaluaties en verwachtingen van de betrokken actoren binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. Hiervoor deed het rapport beroep op een bevraging van eensdeels de leden van het Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg en anderdeels de auteurs van een recent verschenen boek over de gezondheidszorg in Vlaanderen. Een vijfde en laatste deel tabuleert een aantal conclusies en uitdagingen waarmee de eerstelijnszorg in Vlaanderen zal geconfronteerd worden en waarvoor het beleid in al zijn dimensies een aantal prioritaire bakens zal moeten uitzetten. Tenslotte dient onderlijnd te worden dat alleen de auteur van het rapport de verantwoordelijkheid draagt voor zowel inhoud als conclusies en aanbevelingen.

5

1

EERSTELIJNSCONFERENTIE DECEMBER 2010 ALS IJKPUNT Eerstelijnsgezondheidszorg staat sedert een aantal jaren met stip genoteerd zowel op de internationale als op nationale beleidsagenda’s. Op internationaal vlak noteerde de Wereldgezondheidsorganisatie in haar World Health Report van 2008 een aantal kritische ontsporingen in de gezondheidszorg van de 21ste eeuw zoals de toenemende fragmentarisering van de zorg, de onderwaardering van preventie, geringe kosteneffectiviteit, groeiende sociale ongelijkheid en afnemende financiële toegankelijkheid. Haar antwoord hierop is klaar en duidelijk: Primary Health Care Now more than ever of eerstelijnsgezondheidszorg als alternatieve strategie voor de realisatie van een kwalitatief hoogstaand, kosteneffectief, geïntegreerd en patiënt-gestuurd zorgensysteem. Intussen had de Vlaamse Regering reeds in 2004 het decreet over de eerstelijnsgezondheidszorg goedgekeurd, waarin de opdracht voor de eerste lijn werd vastgelegd, naast het bepalen van wie de zorgverstrekkers op de eerste lijn zijn. Het Zorgregiodecreet (2008), het Woonzorgdecreet (2009) en het besluit betreffende samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg (2008) zetten aanvullende perimeters uit voor planning en organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen. Mede hierdoor kwam een breed maatschappelijk debat op gang over plaats, functie, finaliteit en organisatie van de eerstelijnszorg in Vlaanderen. De beleidsnota 2009-2014 van de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin haakt hierop in met de planning van een conferentie eerstelijnsgezondheidszorg met de bedoeling “tot een gezamenlijke visie op de positionering en opdrachten van de eerstelijnsgezondheidszorg te komen van waaruit het beleid verder kan worden uitgebouwd”. Deze eerstelijnsconferentie vond plaats op 11 december 2010 (Antwerpen), kende een ruime belangstelling (800 aanwezigen) vanwege alle betrokken stakeholders en beoogde twee hoofddoelstellingen: “de kwaliteit van de eerstelijnsgezondheidszorg verbeteren voor de patiënten door een betere en meer professionele samenwerking tussen de verschillende zorgverstrekkers en de kwaliteit van leven en werken van de zorgverstrekkers beter garanderen door de samenwerking te ondersteunen en te faciliteren en ze zo te organiseren dat de administratieve lasten voor alle betrokken worden verlaagd”. De conferentie werd voorbereid in zes werkgroepen met ruime vertegenwoordiging van alle stakeholders, met als centrale themata: ICT, positionering, preventie, samenwerking, zorg om talent en geestelijke gezondheidzorg. Bevindingen en aanbevelingen van deze werkgroepen, voorafgaandelijk op ruime schaal aan het werkveld getoetst, werden samengebracht in een syntheserapport “Meer lijn in de

6

eerste lijn”1. Dit laatste bevat een analyseschema dat het verband tussen functies, instrumenten en outcomes in de eerstelijnsgezondheidszorg duidelijk stelt. De notie “functies” verwijst naar de opdrachten die de eerste lijn dient te vervullen: het voorkomen van ziekte, het in stand houden van en zorgen voor onze geestelijke en lichamelijke gezondheid en welzijn, en dit op een geïntegreerde en comprehensieve wijze. Hiertoe heeft de eerstelijnszorg een aantal instrumenten ter beschikking. De aanwending van deze instrumenten beoogt kwaliteit, effectiviteit en gelijkheid als finale uitkomsten. Rond deze verschillende blokken formuleerde het syntheserapport een reeks concrete beleidsaanbevelingen om “meer lijn in de eerste lijn” te krijgen. In een reflectie hierop maakte minister Vandeurzen in een slottoespraak zijn prioritaire beleidsintenties inzake eerstelijnsgezondheidszorg voor de volgende jaren kenbaar. Hierin benadrukte hij tegenover de toenemende fragmentering in de zorg de behoefte aan een model van gezondheidszorg en welzijnszorg dat de noden van de patiënt en cliënt centraal stelt en waarin de notie verbinden een centrale rol speelt. Vanuit deze notie formuleerde de minister negen concrete beleidsintenties die een achtergrond en kader bieden om recente ontwikkelingen beter te kunnen plaatsen en duiden. Wat moeten we verbinden? ° Verbinden van de patiënt en de zorgverstrekkers en de zorgverstrekkers onderling Dit veronderstelt een betere communicatie waarin ICT en e-Health een cruciale rol spelen. Het Kadaster, de eHealthBox en de eerstelijnskluis leveren de fundamenten aan voor de infrastructuur om de verschillende actoren beter met elkaar te verbinden en de informatie en de gegevens te optimaliseren. ° Ondersteunen en verbinden van de zorgverleners met elkaar op het mesoniveau De verschillende structuren van kringen, wachtdiensten en samenwerkingsverbanden voor welzijn en gezondheid bemoeilijken samenwerking, coördinatie, overleg en communicatie over de disciplines heen. Schaalverkleining op mesoniveau zou betere dwarsverbindingen tussen de welzijnssector en de gezondheidssector vergemakkelijken (o.m. SEL’s, woonzorgnetwerken, expertisecentra dementie, palliatieve netwerken, LOGO’s). ° Verbinden van zorgverleners ook op het praktijkniveau Een veranderend ziekteprofiel met steeds meer chronische en multi-morbiditeit vraagt om samenwerkingsverbanden waarin multidisciplinariteit vorm kan gegeven worden. De vorm van dergelijke samenwerkingsverbanden is daarbij ondergeschikt aan het doel, met name patiëntgestuurde zorg, en kunnen daarom zowel de vorm aannemen van eenvoudige contractuele kaders tussen individuele zorgverleners als meer geïntegreerde groepspraktijken of wijkgezondheidscentra. ° Financiële toegankelijkheid voor sociaaleconomisch zwakkeren garanderen 1

Nuyens, Y. Meer lijn in de eerste lijn, Syntheserapport Conferentie Eerstelijnsgezondheidszorg, 2010

7

Sociaaleconomisch zwakkeren dreigen steeds meer uit de gezondheidsboot te vallen en dienen dringend opnieuw verbonden te worden met de eerstelijnsgezondheidszorg. De automatische toekenning van de derdebetalersregeling aan rechthebbenden van het OMNIO statuut kan een bijdrage bieden aan een betere financiële toegankelijkheid van de eerste lijn, naast een versterking van de huisartsenwachtposten. ° Verbinden van de geestelijke gezondheidszorg met de eerste lijn De sterke toename van psychosociaal onwelzijn en psychische morbiditeit vragen om een meer volwaardige aanwezigheid van de geestelijke gezondheidszorg binnen de eerste lijn. Dit veronderstelt de uitbouw van een eerstelijnspsychologische functie in nauwe samenhang met huisarts, CAW en CGG maar evenzeer een versterking van de psychiatrische thuiszorg, waarvoor ondermeer de toepassing van artikel 107 van de wet op de ziekenhuizen een kader kan bieden. ° Preventie verbinden met curatie in de eerste lijn Het groeiend inzicht in het belang van sociale determinanten in welzijn en gezondheid (werk, huisvesting, voeding, levensstijl …) onderstreept de noodzaak aan een betere afstemming van preventie en curatie. Het nieuwe preventieprotocol biedt hiervoor een goede opportuniteit naast het uitwerken van dwarsverbindingen tussen gestructureerde preventie en huisartsenkringen. Ook de lokale sociale beleidsplannen bieden een kans. ° Ontwikkelen van talent en menskracht in de zorgsector De exponentiële groei van de vraag naar zorg naast het demografische profiel van de zorgverleners dreigt een toenemend tekort aan zorgverleners op te leveren, ondermeer inzake verpleegkundigen, huisartsen en psychiaters. Dit vereist gerichte initiatieven om instroom, doorstroom en retentie in de diverse zorgberoepen te verbeteren maar ook innovatieve vormen van arbeidsorganisatie met uitgezuiverde functieprofielen. ° Wetenschappelijke ondersteuning van de eerstelijnszorg Meer evidence-based handelen binnen de eerstelijnszorg vraagt in eerste instantie om de wetenschappelijke uitwerking van een uniform, gebruiksvriendelijk en doelmatig inschalingsmodel voor zorgbehoevenden in de eerste lijn. Daarnaast kan een gerichte onderzoeksagenda over de eerstelijnsgezondheidszorg het beleid helpen onderbouwen inzake organisatie, financiering, planning, management en kwaliteit van zorg en welzijn op de eerste lijn. ° Vermaatschappelijking van de zorg Een grotere betrokkenheid van de samenleving op onze zorg voor gezondheid en welzijn vergt een inbreng van de lokale samenleving in de ondersteuning van zorgvrager en mantelzorger. Het concept van dementievriendelijke gemeente en de 8

mantelzorgondersteuning, ondermeer door de diensten maatschappelijk werk en gezinszorg, maar ook de notie van de “gezonde gemeente” bevestigen de belangrijke rol van lokale gemeenschap en bestuur in deze vermaatschappelijking van de zorg. Met deze brede korf aan beleidsintenties ging de minister, tezamen met het werkveld, begin 2011 opnieuw aan de slag met “meer lijn in de eerste lijn” als doelstelling. Met welk resultaat? Vooraleer nieuwe verworvenheden en uitdagingen onder de kritische loep te leggen, eerst nog een korte blik op enkele relevante recente internationale ontwikkelingen.

2

INTERNATIONALE ONTWIKKELINGEN: PRIMARY HEALTH CARE MORE THAN EVER Eerstelijnsgezondheidszorg krijgt opnieuw de volle aandacht, in eerste instantie vanwege het Europees Bureau van de Wereldgezondheidsorganisatie met het rapport Health 2020 European policy framework and strategy for the 21st century 2. Dit rapport zet de krijtlijnen uit waarbinnen de nationale lidstaten de volgende jaren geacht worden hun gezondheidssystemen te ontwikkelen. Recentelijk (2013) goedgekeurd door de 53 lidstaten uit de regio, waaronder België, geeft het rapport vier prioritaire beleidsprioriteiten. Onder de derde prioriteit “strengthening people-centred health systems” volgt een bijzonder duidelijke stellingname: “Health 2020 remains committed to a primary health care approach as a cornerstone of health systems in the 21st century. Primary health care can respond to today’s needs by fostering an enabling environment for partnerships to thrive, and encouraging people to participate in new ways in their treatment and take better care of their own health. Making full use of 21st-century tools and innovations such as communications technology – digital records, telemedicine and e-health – and social media can contribute to better and more cost-effective care. Recognizing patients as a resource and as partners, and being accountable for patient outcome are important principles”. De Europese Commissie liet zich evenmin ongemoeid. Een recent werkdocument voor het Europees Programma Gezondheid Investing in Health3 formuleert een reeks aanbevelingen om lidstaten te helpen in het uittekenen van structurele hervormingen en efficiëntiewinsten in hun zorgensysteem. Deze hebben betrekking op een meer kost-effectief aanbod en gebruik van zorg (o.m. vaste inschrijving bij huisarts, echelonnering, minder gebruik van spoed, betaling in functie van geleverde kwaliteit), een betere skill mix van zorgaanbieders, 2

st

World Health Organization, Health 2020 European policy framework and strategy for the 21 century, WHO/EURO, Copenhagen, 2013

3

Investing in Health, Economic and Social Committee, Communication from the Commission to the European Parliament, European Commission, 2013

9

het afremmen van niet-noodzakelijke specialistische en ziekenhuiszorg, meer investering in preventie en gezondheidspromotie, en dit zowel binnen als buiten de gezondheidssector, meer systematisch gebruik van data en informatie in de beleidsbepaling (o.m. evaluatie van technologie), meer kosten-effectief gebruik van geneesmiddelen. Het document noteert verder “It is generally accepted, especially in recent years, that strengthening primary healthcare can help improve the equity, efficiency, effectiveness, and responsiveness of health systems. Most studies analysing the transfer of some services from secondary to primary care showed that primary care was more cost-effective”. Maar ook (Europese) landen zijn druk bezig met de verdere uitbouw en versterking van hun eerstelijnszorg.

Tenslotte valt ook inzake wetenschappelijk onderzoek over eerstelijnsgezondheidszorg een belangrijke ontwikkeling te noteren, met name het European Primary Care Monitor project. Het gaat hier om een internationaal vergelijkend onderzoek dat als doelstelling had om de sterkte van de eerste lijn in Europese landen in kaart te brengen. Het project was medegefinancierd door de Europese Commissie, Directoraat-generaal Gezondheid en 10

Consumenten (DG SANCO), NIVEL en samenwerkingspartners van het NIVEL gedurende 2007/2011. De Primary Care Monitor bepaalt de sterkte van de eerstelijnszorg aan de hand van structuur (beleid, economische randvoorwaarden en professionele ontwikkeling beroepsgroepen), proces (toegankelijkheid, continuïteit, coördinatie en zorgbreedte) en uitkomsten (kwaliteit, efficiëntie en gezondheidsongelijkheid). Voor deze tien dimensies ontwikkelde het project 99 kwantitatieve en kwalitatieve indicatoren, aan de hand waarvan informatie werd verzameld in 31 Europese landen en een analyse doorgevoerd over de sterkte van de eerste lijn in deze landen. Belangrijke, weliswaar voorlopige conclusie van deze analyse is dat de sterkte van de eerste lijn zich niet laat vatten onder één maat of noemer maar kan verschillen naargelang de gehanteerde dimensie. Zo kan een land sterk scoren op structuur maar zwak op (één of verschillende dimensies van) het proces van hulpverlening. Het project vat dan ook de voorlopige resultaten samen als volgt: “Countries with relatively strong PC are Belgium, Denmark, Estonia, Finland, Lithuania, the Netherlands, Portugal, Slovenia, Spain, and the United Kingdom. Countries either have many PC policies and regulations in place, combined with good financial coverage and resources, adequate PC workforce conditions, or have consistently only little or few of these PC structures in place. There is no correlation between the access, continuity, coordination, and comprehensiveness of PC of countries”.4 Globaal genomen scoort België dus vrij goed maar verdere deelanalyses geven een meer middelmatige uitslag zowel voor toegankelijkheid als voor integratie van zorg. Deze voorlopige bevindingen vragen uiteraard een bevestiging wanneer de definitieve analyses per land worden gepubliceerd, wat voorzien is voor begin 2014.

3

DE VLAAMSE EERSTELIJNSZORG IN BEWEGING: VAN SOLO NAAR HARMONIE Met deze internationale ontwikkelingen en de beleidsintenties van de minister als achtergrond, kunnen nu ontwikkelingen, realisaties en tendensen binnen de Vlaamse eerstelijnszorg sedert de conferentie eerstelijnsgezondheidszorg van december 2010 aan de orde komen. Een dergelijke analyse veronderstelt evenwel een duidelijk kader om enige systematiek aan te brengen binnen een terrein dat zich kenmerkt door een sterke dynamiek en veelheid aan initiatieven, zowel op het terrein als op beleidsniveau. Dit laat ook toe om het risico voor een puur exemplarische opsomming van feitenontwikkelingen te minimaliseren. De European Primary Care Monitor biedt een aangepast kader om de recente ontwikkelingen binnen de Vlaamse eerstelijnszorg op een systematische wijze in kaart te brengen. Reeds kort besproken in de paragraaf over internationale ontwikkelingen, gaat het hier om een op Europees niveau ontwikkeld instrument om de sterkte van de eerstelijnszorg 4

Kringos, D., The strength of primary care in Europe, Doctoraal proefschrift, Utrecht, 2012, pag. 146

11

te meten, en dit aan de hand van tien dimensies en 99 kwantitatieve en kwalitatieve indicatoren. Volgend schema geeft een overzicht van deze dimensies en indicatoren. Afgezien het feit of Vlaanderen wel over de nodige data en informatie beschikt om al deze indicatoren op te vullen en toe te passen, valt het buiten het opzet van deze bijdrage om het schema integraal op de Vlaamse situatie toe te passen. Het zal veeleer om een selectieve toepassing gaan om meer systematisch zicht te krijgen op een aantal belangrijke ontwikkelingen in Vlaanderen die evenwel tegelijkertijd zal toelaten om een aantal blinde vlekken aan te stippen.

Analysekader Eerstelijnszorg Structuur van eerstelijnszorg Economische voorwarden

Beleid

Talent

Proces van eerstelijnszorg Toegankelijkheid

Continuiteit

szorg (EL)

Integratie

Coördinatie

Uitkomsten van eerstelijnszorg Kwaliteit

12

Efficiëntie

Gelijkheid

Bovenstaand schema maakt een onderscheid tussen drie niveaus (levels) van analyse: -

structuur (beleid, economische condities en talent); proces (toegankelijkheid, coördinatie, continuïteit en integratie); uitkomsten (kwaliteit, efficiëntie en gelijkheid).

Via een selectief gebruik van de opgenomen dimensies biedt dit schema de mogelijkheid om enige systematiek aan te brengen in de veelheid van ontwikkelingen en verworvenheden die de eerstelijnszorg de voorbije drie jaar verder vorm en inhoud hebben gegeven in Vlaanderen.

3.1

STRUCTUUR van de eerstelijnszorg Het analyseschema onderscheidt drie verschillende dimensies binnen de eerstelijnszorg, die vervolgens aan de hand van een aantal karakteristieken, lees indicatoren, verder uitgewerkt worden: beleid, economische determinanten en human resources. Aangezien de economische determinanten zoals eerstelijnsbudget, betaalsysteem en financiering vooralsnog tot de federale bevoegdheden behoren, blijven ze hier buiten beschouwing en blijft de analyse beperkt tot beleid en human resources. 3.1.1

Beleid inzake eerstelijnszorg

De veelheid aan initiatieven en beslissingen binnen deze dimensie hebben betrekking ofwel op de inhoud dan wel op de structuur van het eerstelijnsbeleid. Voor beide aspecten volgen enkele belangrijke ontwikkelingen. 3.1.1.1

Beleid: inhoudelijke accenten

Beleidsbrieven 2011-2012 en 2012-2013 Hierin maakt de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin zijn beleidsintenties kenbaar voor het lopende werkjaar. Deze intenties construeren zich in de meest recente beleidsbrief (2012-2013) rond de noties preventie, sociale bescherming, kwaliteit en efficiëntie, toegankelijkheid en decentralisatie. Binnen de beleidsintentie “investeren in een toereikend zorg- en gezondheidsaanbod om zo maximaal zorg op maat te kunnen bieden” komt de uitbouw van de eerstelijnsgezondheidszorg expliciet aan de orde. Ofschoon het hier uitsluitend om beleidsintenties gaat, weerspiegelen deze desalniettemin een duidelijke beleidsbekommernis om een solide structuur te ontwikkelen voor de eerste lijn, waarvan trouwens het geplande eerstelijnssymposium een verdere illustratie biedt. Gezondheidsdoelstellingen Om accenten te leggen binnen het preventief gezondheidsbeleid werkt de Vlaamse overheid sedert 1998 met gezondheidsdoelstellingen. Het gaat om specifieke, meetbare en algemeen aanvaarde doelstellingen die binnen een bepaalde periode moeten gerealiseerd worden. Momenteel werkt men met zes doelstellingen , met name rond tabak, alcohol en drugs, 13

voeding en beweging, ongevallen in de privésfeer, vaccinaties, zelfdoding (en depressie) en borstkanker. Hierbij dient opgemerkt te worden dat tijdens de voorbije drie jaar de doelstelling rond vaccinatie en bijhorend Vlaams actieplan (2012-2020) werd goedgekeurd als nieuwe doelstelling (19/06/2013), rond zelfdoding en depressie met bijhorend Vlaams actieplan (2012-2020) werd verlengd en rond borstkanker op de Gezondheidsconferentie van december 2013 zal verruimd worden tot een nieuwe doelstelling rond drie bevolkingsonderzoeken naar kanker (borstkanker, baarmoederhalskanker en dikke darm). Bedoeling zou zijn om met één overkoepelde hoofddoelstelling te werken met daaronder subdoelstellingen waarvan sommige generiek zijn voor de drie bevolkingsonderzoeken en andere specifiek per bevolkingsonderzoek. Een stand van zaken5 inzake de uitvoering van deze gezondheidsdoelstellingen bevestigt dat het voorop stellen van gezondheidsdoelstellingen wel degelijk effect heeft en positieve resultaten oplevert, maar dit evenwel niet over de ganse lijn. Wat gewicht, beweging en voeding betreft , is men er bijvoorbeeld wel in geslaagd om de Vlaming meer in beweging te krijgen maar dit vertaalt zich voorlopig niet in een gezonder gewicht want steeds meer Vlamingen gaan aan overgewicht lijden. Het gaat dus om een gemengd verhaal van vallen en opstaan, van successen en mislukkingen. Onrustwekkend is in dit verband de vaststelling dat ook hier de sociale gradiënt sterk speelt: laaggeschoolden scoren systematisch slechter op de zes gezondheidsdoelstellingen dan de hooggeschoolden. Zeker binnen preventie, die alles te maken heeft met gedrag, levensstijl en sociale determinanten van gezondheid, dringt een meer proactief doelgroepenbeleid zich op. Evident dat voor de implementatie van de gezondheidsdoelstellingen een belangrijke uitdaging en opdracht is weggelegd voor de eerstelijnsgezondheidszorg, en meer in het bijzonder de huisarts die een (meer) actieve rol kan spelen, bijvoorbeeld inzake deelname aan kankerscreening, valpreventie bij senioren en vroegtijdige detectie van suïcide. Geïntegreerde aanpak van chronisch zieken De toenemende levensverwachting en vergrijzing van de samenleving zijn belangrijke factoren in de toename van het aantal chronische ziekten. Een geïntegreerde aanpak van chronisch zieken zal derhalve ertoe bijdragen “… dat levensverlenging samengaat met toename van het aantal kwaliteitsvolle levensjaren …”. Om dergelijke aanpak te concretiseren ging in de loop van 2013 op federaal niveau een interkabinetten werkgroep “Chronische ziekten” aan de slag, met de bedoeling dit op de agenda te plaatsen van een eerstvolgende Interministeriële Conferentie Volksgezondheid. Deze werkgroep bereidde een oriëntatienota voor “Geïntegreerde visie op de aanpak van chronisch zieken in België”6 die als belangrijkste input fungeerde voor de Nationale Conferentie over chronisch zieken van 28 november 2013. Deze nota zet zes actiepunten uit: het multidisciplinair patiëntendossier 5

Mededeling aan de leden van de Vlaamse Regering, Stand van zaken inzake uitvoering van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen, 23/01/2012 6 Geïntegreerde visie op de aanpak van chronisch zieken in België, Inter-kabinetten Werkgroep, Versie 7, 24 october 2013

14

(MPD), case management aanpak, opleiding en onderwijs, kwaliteit en evaluatie van de zorg, operationaliseren, begeleiden en evalueren van de acties. Maar ook een duidelijke caveat “…het ontplooien van een geïntegreerde aanpak voor chronisch zieke patiënten zal enige tijd vragen. Die aanpak zal er niet meteen van vandaag op morgen zijn. Het behelst een proces van stapsgewijs omvormen en optimaliseren, maar ook inspelen op diverse initiatieven die al in andere beleidsprogramma’s in en buiten de gezondheidszorg lopen, zowel op federaal niveau als in de bevoegdheidsdomeinen van de Gemeenschappen en de Gewesten …”. Vanuit het oogpunt van een verdere ontwikkeling van de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen dient niet alleen het belang van dit initiatief, en de actieve input hierin van de Vlaamse Gemeenschap, onderlijnd te worden. Minstens even cruciaal is de uitdaging om deze oriënterende aanpak van chronische zorg strategisch, tijdig en aangepast in te bouwen in de momentele dynamiek van de eerstelijnszorg in Vlaanderen. Dementievriendelijke gemeente Vlaanderen telt vandaag zo’n 100.000 personen met dementie, waarvan ongeveer 65% thuis woont, al dan niet omringd door familie, kennissen en vrienden. Hun aantal zal tegen 2020 stijgen met bijna 30% en bereikt zo een omvang die een andere aanpak dan de huidige vergt. Om hieraan tegemoet te komen werd door het kabinet in 2013 een “Transitieplan dementiekundige basiszorg inclusief zorgbegeleiding in het natuurlijk thuismilieu” 7 ontworpen. Tot stand gekomen in nauw overleg met de regionale expertisecentra dementie voorziet dit plan in het inzetten van zowel referentiepersonen dementie, die als opdracht hebben andere professionals binnen een voorziening “met raad en daad” bij te staan, als dementie-experten die als onafhankelijke specialisten ondersteuning bieden aan de referentiepersonen dementie van de woonzorgvoorzieningen. Minstens even belangrijk evenwel in dit transitieplan is het beoogde samenspel tussen tal van diensten uit de gezondheids- en welzijnssector, zoals onder meer diensten voor maatschappelijk werk van de ziekenfondsen, diensten voor thuisverpleging, diensten gezinszorg en aanvullende thuiszorg, lokale en regionale dienstencentra, diensten voor oppashulp en verenigingen van gebruikers en mantelzorgers. Op deze manier krijgen gezondheid en welzijn een unieke kans om dichter op elkaar aan te sluiten. Adviezen en visienota’s SARWGG In het verlengde van de beleidsbrieven, maar hiervan wel degelijk te onderscheiden, nam de Strategische Adviesraad voor het Vlaamse Welzijns-, Gezondheids- en Gezinsbeleid een aantal initiatieven met directe relevantie voor de eerstelijnszorg. In die zin hebben zowel de Visienota’s “Maatschappelijk verantwoorde zorg” (24/02/2011) en “Integrale zorg en ondersteuning in Vlaanderen”(18/12/2012) als het “Advies Algemeen Welzijnswerk”(26/04/2013) een significante bijdrage geleverd aan de uittekening van een beleidskader voor de inhoudelijke en organisatorische uitbouw van de eerstelijnszorg.

7

ONTWERP TRANSITIEPLAN ‘DEMENTIEKUNDIGE BASISZORG INCLUSIEF ZORGBEGELEIDING IN HET NATUURLIJK THUISMILIEU’, Kabinet van de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, mei 2013

15

3.1.1.2

Beleid: structurele aspecten

Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg Binnen de beleidsadvisering over de eerstelijnszorg neemt het besluit van de Vlaamse Regering (09/09/2011 ) tot oprichting van een Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg8 een belangrijke plaats in. De eerstelijnsconferentie van 2010 onderlijnde reeds de nood aan het verder zetten van een breed consultatieproces met alle actoren in de eerstelijnszorg hetzij via bestaande instanties dan wel via nieuw op te richten advieskanalen. Het nieuw opgerichte platform, dat alle belangrijke stakeholders binnen gezondheids- en welzijnszorg op de eerste lijn samenbrengt, kreeg onder andere volgende opdrachten mee: -

het verstrekken van informatie en uitbrengen van adviezen over beleidsvoorstellen inzake de eerstelijnsgezondheidszorg; - het voeren van overleg over het bepalen van de prioriteiten en de implementatie van beleidsvoorstellen; - het stimuleren en tot stand brengen van samenwerking tussen de verschillende actoren die zowel vanuit gezondheid als vanuit welzijn bij de eerstelijnsgezondheidszorg betrokken zijn. Het samenwerkingsplatform kwam de voorbije twee jaar zesmaal samen in algemene vergadering en werkte daarnaast overwegend via een drietal werkgroepen rond ICT, samenwerking en kwaliteit in de eerstelijnsgezondheidszorg en de staatshervorming. De aandacht van de algemene vergadering ging overwegend naar de rapportering door deze werkgroepen maar ook naar het project “eerstelijnspsychologische functie”. Bij de bespreking van het proces van eerstelijnszorg komen deze onderwerpen uitvoeriger aan de orde. Daarnaast nam het platform themata in bespreking zoals het geïntegreerd mesoniveau, informatisering van de woonzorgcentra, bevolkingsonderzoek, val- en fractuurpreventie bij ouderen. Ofschoon het samenwerkingsplatform nauwelijks twee jaar aan het werk is, heeft het een belangrijke bijdrage geleverd aan een gestructureerde dialoog en samenspraak tussen de belangrijkste actoren binnen de eerstelijnszorg. Voornamelijk via de werkgroepen ICT, staatshervorming en kwaliteit en samenwerking kwamen een reeks adviezen tot stand die momenteel het beleids-handelen inhoud en vorm geven. Groenboek staatshervorming De zesde staathervorming voorziet in de overdracht van een aantal bevoegdheden inzake eerstelijnsgezondheidszorg aan de deelstaten, met name:

8

Besluit van de Vlaamse Regering tot oprichting van het Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg, 09/09/2011

16

-

-

de ondersteuning van de gezondheidszorgberoepen van de eerste lijn en de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg (Impulseofonds, Huisartsenkringen, Lokaal Multidisciplinaire Netwerken (LMN), Geïntegreerde Diensten Thuisverzorging); de palliatieve samenwerkingsverbanden.

In september 2012 besliste de Vlaamse Regering om een beleidsimpactanalyse over de implementatie van de bevoegdheidsoverdachten ten gevolge van de zesde staatshervorming op te stellen rond zes clusters. Voor de cluster “ gezondheidsbeleid” werden een aantal werkgroepen van stakeholders samengeroepen, ondermeer over de eerstelijnsgezondheidszorg. Deze werkgroep formuleerde een vijftal beleidsopties voor de Vlaamse Gemeenschap inzake eerstelijnsgezondheidszorg: Optie 1 (Nuloptie) De federale beleidsvisie en de federale beleidsinstrumenten worden ongewijzigd overgenomen. Optie 2 Minimale Integratie van de bestaande structuren: Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg en Geïntegreerde Diensten Thuisverzorging enerzijds, Palliatieve Netwerken en Palliatieve Samenwerkingsverbanden anderzijds. Optie 3 Structurering van het mesoniveau op zowel zorgregioniveau “regionale stad” (15 eenheden) als “kleine stad” (60 eenheden). Optie 4 Structurering van het mesoniveau op zorgregioniveau “kleine stad” (60 eenheden). Optie 5 Ondersteuning van de samenwerking op niveau van de praktijkvoering in de eerste lijn. Voor deze diverse opties werden telkens de implicaties voor de betrokken structuren, kosten en baten naast de organisatorische vormgeving beschreven. Deze opties werden geïntegreerd in het zogenaamde Groenboek van de administratieve taskforce zesde staatshervorming9, dat momenteel voor discussie en besluitvorming bij het Vlaams Parlement werd ingediend. Opgemerkt moet worden dat naast de werkgroep “eerstelijnsgezondheidszorg” ook werkgroepen rond geestelijke gezondheidszorg, preventie en ouderenzorg aan de slag waren. Deze themata hebben duidelijk relevantie voor de uitbouw van de eerstelijnszorg maar het is vooralsnog niet helemaal duidelijk hoe noodzakelijke dwarsverbindingen met het thema “eerstelijnsgezondheidszorg” een concrete invulling zullen krijgen. Voorontwerp van decreet betreffende de organisatie van het netwerk voor de gegevensdeling tussen de actoren in de zorg In de gezondheids- en welzijnszorg blijft de informatie die de basis vormt voor de zorg momenteel vaak geïsoleerd in een individueel dossier waardoor niemand nog een overzicht

9

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Staatshervorming

17

heeft over de totaliteit van zowel de zorgnood als de verleende zorg. De memorie van toelichting op het “Voorontwerp van decreet betreffende de organisatie van het netwerk voor de gegevensdeling tussen de actoren in de zorg” stelt dan ook terecht dat “… een gebrek aan standaardisering, het ontbreken van een gemeenschappelijk begrippenkader, het gebruik van verschillende software en juridische bezwaren met betrekking tot de gegevensdeling, bemoeilijken een efficiënte zorg “. Het decreet vult het bestaande federale en Vlaamse regelgevend kader decretaal aan om “op een juridisch correcte manier gegevens te delen tussen zorgverleners, hulpverleners en voorzieningen onderling met respect voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken individuen, om zo de continuïteit en de kwaliteit van de zorg te verzekeren”. Niet onbelangrijk: het decreet slaat op gegevensdeling, zowel binnen de eerste lijn als in het verlengde daarvan, de tweede lijn en de residentiële zorg. Op die manier levert dit decreet een directe bijdrage tot meer geïntegreerd en continu zorgproces. Gezonde gemeente Mede omwille van het groeiend belang van sociale omgevingsfactoren zoals mobiliteit, tewerkstelling en arbeid, huisvesting, voeding en milieu, neemt parallel de betekenis van het lokale gezondheidsbeleid toe, zeker ook wat eerstelijnszorg betreft. Deze laatste situeert zich inderdaad primordiaal binnen de ruimte waarin mensen geboren worden, leven, wonen, werken, zich verplaatsen, vrijen, zorgbehoevend worden en sterven, dus in het lokale milieu. Hierop speelt het project “Gezonde Gemeente”10 van het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) in, dat sedert 2013 met steun van de Vlaamse overheid loopt. Vlaamse steden en gemeenten worden in dit project uitgenodigd een charter “gezonde gemeente” te ondertekenen, waarin zij zich engageren om de komende jaren werk te maken van een lokaal gezondheidsbeleid en om gezondheid te integreren in de hele gemeentelijke werking. Bovendien hebben de steden en gemeenten die het charter ondertekenden de intentie om de nodige capaciteit, budget en deskundigheid voor gezondheidsacties te vergroten. Begin augustus 2013 telde het charter 160 ondertekenaars, wat goed is voor 52% van alle Vlaamse steden en gemeenten. Het initiatief “gezonde gemeente” kreeg een belangrijke steun in de rug via de omzendbrief van minister Vandeurzen “Vlaamse beleidsdoelstellingen/Lokaal Sociaal Beleid 2014-2019”. Hierin bevestigt hij de noodzaak aan gemeentelijke actie, voornamelijk inzake vermaatschappelijking van de zorg (geïntegreerde zorg), preventief gezondheidsbeleid (gezondheidsdoelstellingen) en vergrijzing (ouderenbeleid). Een eerste maar wel onvolledige analyse van lokale bestuursakkoorden bevestigt dat gemeenten inderdaad effectief met gezondheid bezig zijn, en dit zowel structureel (beleid en

10

www.gezondegemeente.be

18

organisatie) als inhoudelijk (gezondheidspromotie, bijzondere groepen, omgeving)11. Om de effecten van dit initiatief accuraat te meten dient evenwel een meer grondige en volledige analyse van gemeentelijke meerjarenplanning doorgevoerd te worden.

3.1.2

Human resources of talent in de zorgsector

Binnen Flanders’ Care, het platform waarmee de Vlaamse Regering wil inzetten op innovatie en ondernemen om de grote uitdagingen in de zorg tegemoet te treden, is één van de pijlers Zorg om Talent. De uitdagingen zijn hier inderdaad groot. Simulaties tonen aan dat zowel omwille van de groei als omwille van te vervangen personeelsleden de bedrijfstak ‘gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening’ de komende jaren nood zal hebben aan tienduizenden nieuwe arbeidskrachten. Niet alleen doet de vergrijzing van de bevolking meer nood aan zorg ontstaan maar bovendien gaan ook heel veel zorgverleners in de nabije toekomst op (brug)pensioen. De noden die hierdoor ontstaan zijn groot, gezien heel wat zorgberoepen op dit ogenblik ook al knelpuntberoepen zijn volgens de VDAB. Om op deze uitdagingen een antwoord te bieden werd reeds vóór de eerstelijnsconferentie van 2010 een actieplan “werk maken van werk in de zorgsector”12, opgestart met een drievoudige focus: • • •

Instroom: hoe jongeren aantrekken naar een zorgopleiding? Doorstroom: hoe zorgverstrekkers naar verschillende sectoren toe leiden? Retentie: hoe zorgverstrekkers in de zorgsector houden?

Deze drievoudige focus werd de voorbije jaren omgezet in een reeks concrete initiatieven en acties. Inzake instroom werd bijvoorbeeld een zorgambassadeur aangesteld die in samenwerking met het Vlaams Overlegplatform Promotie Zorgberoepen en zes regionale platformen een lange termijn communicatie strategie uitwerkte, en dit zowel voor (toekomstige) zorgprofessionals als voor de bredere publieke opinie. Hierbij maakte men bewust de keuze om met specifieke doelgroepen te werken zoals jongeren, mannen, zijinstromers en etnisch culturele minderheden. De beoogde beroepsgroepen situeren zich binnen gezondheidszorg en welzijn (o.m. verpleegkundigen, verzorgenden, zorgkundigen maar ook andere knelpuntenberoepen zoals kinesitherapeuten (binnen voorzieningen), kinderopvang (begeleider in de kinderopvang, onthaalouder) en gehandicaptenzorg (opvoeders, orthopedagogen). In totaal werden 14 zorg- en welzijnsberoepen in de kijker gezet. Volgende figuren illustreren dat deze inspanningen niet zonder resultaat bleven:

11

Nuyens, Y., Zijn gemeenten in de weer voor de gezondheid van hun burgers? Voordracht, VIGeZ symposium, 23/04/2013 12 Werk maken van werk in de zorgsector: Actieplan ter bevordering van de werkgelegenheid in de zorgsector, Kabinet van de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 21/05/2010

19

Figuur: Evolutie van het aantal openstaande vacatures (VDAB) in Vlaanderen december 2006 – 201213 2000 1800 1600 1400 1200

Aantal

1000 800 600 400 200 0

dec/06 dec/07 dec/08 dec/09 dec/10 dec/11 dec/12

Verpleegkundigen

782

911

1124

1317

1507

1750

1370

Gekwalificeerd verzorgenden

154

181

402

400

440

592

494

Openstaande vacatures VDAB sept jaar x Aantal

2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Verpleegkundigen

sep/ 06

sep/ 07

sep/ 08

sep/ 09

sep/ 10

sep/ 11

811

954

1149 1240 1417 1755 1501 1290

Zorgkundigen (beschikbaar sinds 2013)

sep/ 12

sep/ 13

0

455

Gekwalificeerd verzorgenden

156

190

351

412

416

591

483

192

Kindbegeleiders

182

164

282

262

232

341

293

429

Opvoeders

83

120

157

158

127

210

123

166

Kinesitherapeuten

68

99

133

123

131

186

97

135

Ergotherapeuten

30

50

84

72

74

83

55

55

Bron: VDAB studiedienst - januari 2013 13

Van Deurzen,J., Terconceptnota aan de leden van de Vlaamse Regering, Actieplan 2.0 - Werk maken van werk in de zorgsector, De Vlaamse Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 2012

20

Naast deze daling in het aantal vacatures voor verpleegkundigen en verzorgenden, groeide het aantal studenten verpleegkunde met 50% de voorbije vijf jaar en het aantal studenten in de personenzorg met 9%. Eind 2012 telden Vlaanderen en Brussel 54.700 geregistreerde zorgkundigen. Dat is een kwart meer dan begin 2010. Tussen september 2011 en september 2013 is het aantal vacatures voor verpleegkundigen gedaald van 1.775 naar 1.290. Momenteel zijn er 16.626 studenten verpleegkunde in Nederlandstalige opleidingen. 50% van de afgestudeerde verpleegkundigen studeren verder en 42,5% van de andere 50% gaan in een ziekenhuis werken. Dit laat slechts 7,5% van de afgestudeerde verpleegkundigen over voor de geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg en thuiszorg wat dus betekent dat voornamelijk de eerstelijnszorg met een probleem van doorstroming heeft af te rekenen. Om een gelijkwaardige uitstroom naar alle sectoren te stimuleren werd een charter voor enthousiasmerend en inspirerend klinisch onderwijs ontwikkeld voor ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg. Mutatis mutandis is dit charter ook van toepassing op de thuisverpleegkunde. Een aangepaste versie wordt ontwikkeld in overleg met de thuisverpleegkundigen. Wat tenslotte retentie betreft bevestigen verschillende onderzoeken dat retentie niet het grootste probleem is. Zorgverleners en welzijnswerkers zijn zeer trouw aan de sector. De gemiddelde organisatie uitstroom is 10,2% terwijl dit in België voor alle sectoren samen meer dan 16% bedraagt. Van die 10,2% zoekt dan nog een heel groot deel van de werknemers een uitdaging bij een andere organisatie maar binnen de sector. Er is dus wel verloop binnen de sector maar de uitstroom is heel beperkt. Op basis van een evaluatie van het eerste plan medio 2012 kwam een tweede actieplan tot stand, dat voortbouwt op de lopende activiteiten inzake instroom. Bovendien bevat het een aantal activiteiten om het huidig personeel efficiënter en effectiever in te zetten, naast initiatieven om een HRM-beleid uit te bouwen in functie van werving, retentie en carrièreplanning van medewerkers. Dit actieplan kreeg een verder en breder draagvlak in de zoekconferentie ‘Slimmer zorgen voor morgen’, die begin 2013 door Flanders’ Care werd opgezet. Deze resulteerde in veertien actielijnen, onderverdeeld in vijf thema’s: de relatie van de (niet-)zorgvrager tot (on)betaalde zorg (wat een mantelzorger en zorgverlener in dialoog veronderstelt), het design van de zorg- en welzijnsketen (de noodzaak aan een zorgcoach), het design van organisaties in de zorg- en welzijnsketen (transdisciplinaire zorgteams), opleiding (kennismaking met zorg en welzijn op maat) en systemen (nood aan zelfregelende loopbaan). In de vertaling van deze actielijnen naar de eerstelijnszorg komen onder meer volgende belangrijke aspecten aan de orde: bijsturing van het KB 78 (in overleg met federale overheid), bijsturen van de opleidingen (o.a. ontwikkelen van een BANABA eerstelijnsgezondheidszorg voor professionele zorgverleners), subsidiariteitsprincipe 21

toepassen in de eerstelijnszorg, het stage aanbod opdrijven zodat meer zorgverleners de eerste lijn goed leren kennen. Naast de activiteiten en ontwikkelingen die direct verband houden met de actieplannen “werk maken van werk in de zorg” en de opdrachten van de zorgambassadeur, volgen enkele korte observaties over drie talenten, beroepen of functies in de eerstelijnszorg, waarvoor de voorbije jaren nieuwe ontwikkelingen tot stand kwamen. 3.1.2.1

Huisartsen

Niemand zal vandaag nog betwisten dat de huisarts een centrale plaats inneemt binnen de eerstelijnszorg. Omwille van de sterke toename van chronisch zieken zal die centrale positie in de nabije toekomst overigens nog aan belang toenemen. Nochtans ontstond de voorbije jaren enige, al of niet verrechtvaardigde, ongerustheid over een geringe instroom, de beperkte vervangingsreserve voor huisartsen die het beroep verlaten en het groeiend aantal gemeenten zonder specifiek huisartsenaanbod. Onder meer onder invloed van de verschillende academische centra voor huisartsgeneeskunde (en eerstelijnsgezondheidszorg) maar ook door een sterkere beleidsaandacht voor de problematiek van de eerste lijn, kwam hierin recentelijk een belangrijke kentering, zoals blijkt uit volgende grafiek14

Het aantal huisartsen in opleiding zit dus duidelijk in de lift. Bovendien berekende de geciteerde survey van het ACHG Leuven dat bij handhaving van de huidige instroom deze 14

De Lepeleire,J.e.a., Aanbod huisartsen: lessons learned from general practice, ACHG Leuven, Powerpoint, 2013

22

laatste bij gelijke werkdruk, en zelfs bij toename van deze druk met 10%, zou volstaan om in de behoefte aan huisartsen de volgende tien jaar te voorzien. Het optimisme bij deze evolutie dient evenwel enigszins gerelativeerd te worden: één op drie van de huidige huisartsen denkt om te stoppen als huisarts, één op vijf werkt slechts deeltijds, slechts 30% werkt in groep en nog eens 30% heeft helemaal geen personeel (secretaresse, praktijkassistente, verpleegkundige …) en werkt dus solo. Het is duidelijk dat deze praktijkgegevens een duidelijke handicap betekenen voor de ontwikkeling van een meer geïntegreerde eerstelijnszorg en dat meer ondersteuning zowel voor huisartspraktijken als voor stageplaatsen van cruciale betekenis zullen zijn in het zorgen voor dit talent. De vraag naar het uitzuiveren van functieprofielen in de eerste lijn veronderstelt een heroriëntatie van een aantal taken binnen het KB 78. Meer bepaald zou de mogelijkheid kunnen onderzocht worden om huisartsen te laten bijstaan door praktijkassistenten, thuisverpleegkundigen of case managers, zoals dit ondermeer werd getabuleerd tijdens de Nationale Conferentie over chronisch zieken (november 2013); Op dezelfde manier zouden ook een aantal verpleegkundige handelingen kunnen toegewezen worden aan niet verpleegkundigen en dergelijke functieverschuiving is eveneens mogelijk binnen de uitoefening van de tandheelkunde. Dergelijke uitzuivering van functieprofielen zou daarnaast in het bijzonder de huisartsen een mogelijkheid kunnen bieden om zich meer specifiek op nieuwe noden en professionele rollen te oriënteren, zoals bijvoorbeeld de rol van case manager voor chronisch zieken, van LEIF-arts bij palliatieve zorg en stervenbegeleiding en van referentiepersoon dementie zowel binnen de thuiszorg als de residentiële ouderenzorg. 3.1.2.2

Eerstelijnspsycholoog

Zowel internationale als nationale onderzoeken brengen een exponentiële toename van problemen inzake geestelijke gezondheid aan het licht. Zo zouden één op vier van de klachten bij de huisarts te maken hebben met psychische of psychosociale problemen. Ook omwille van het feit dat de centra voor geestelijke gezondheidszorg op de tweede lijn met lange wachtlijsten hebben af te rekenen, groeit het inzicht dat geestelijke gezondheidszorg een sterkere aanwezigheid op de eerste lijn van zorg en welzijn vereist. De uitbouw en integratie van een eerstelijnspsychologische functie komt hier naar voor als een mogelijke oplossing. Het gaat hierbij om het leveren van kortdurende generalistische zorg, met name kortdurende behandelingen bij niet complexe psychische klachten, het nauw samenwerken met andere hulpverleners en het bevorderen van vroegdetectie en vroeginterventie bij psychische problemen. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid lanceerde in de loop van 2011 een oproep voor projecten met 26 projectaanvragen als resultaat waarvan er 7 werden geselecteerd en gesubsidieerd. Concreet werd het talent in de eerste lijn versterkt met eerstelijnspsychologen in zeven geografisch afgebakende gebieden, met name: Brussel, Kempen, Poperinge, Aalst, Maasmechelen, Turnhout en Zenneland. Gesubsidieerd voor drie jaar (tot december 2014) zal eindrapportering en evaluatie richtinggevend moeten zijn voor een mogelijk uitrollen van dit initiatief over de diverse zorgregio’s binnen Vlaanderen en

23

Brussel Hoofdstad. Bij de bespreking van het proces van eerstelijnszorg komen deze projecten opnieuw aan de orde. 3.1.2.3

ICT-ondersteuners

De Conferentie Eerstelijnsgezondheidszorg kwam tot het inzicht dat er nood was aan training, vorming, informatie, coaching en sensibilisering om bestaande en nog te ontwikkelen ICT-projecten te doen slagen en tot een voldoende grote en efficiënte participatie te komen. Vitalink en Vaccinnet werden tot ontwikkeling gebracht (zie deel over proces eerstelijnszorg), waarvoor de ICT-werkgroep van het Samenwerkingsplatform een “ondersteuningsproject ELGZ” uitwerkte. Het doel van het project bestaat erin om ICTondersteuning aan te bieden aan eerstelijnsactoren, zodat ze ICT leren zien als een manier om samen te werken. Beslist werd om een overheidsopdracht uit te schrijven, met name een open offerteaanvraag om een tiental voltijdsequivalente ICT-ondersteuners aan te trekken. Deze overheidsopdracht werd intussen uitgeschreven en ook toegekend. Hoofdopdracht van deze ondersteuners zou erin bestaan door gerichte acties het veld te sensibiliseren, niet om direct ter plaatse ICT-problemen op te lossen. In principe zouden deze ondersteuners effectief aan de slag gaan vanaf januari 2014 en zouden op die manier een belangrijke aanwinst betekenen voor het talent op de eerste lijn. Het gaat als dusdanig niet om een nieuw type van eerstelijnswerker maar wel om het inzetten van pedagogisch talent om bestaande beroepsgroepen in de eerstelijnszorg efficiënter te doen samenwerken.

3.2

PROCES van de eerstelijnszorg Toegankelijkheid, continuïteit, coördinatie en integratie vormen de belangrijkste dimensies binnen het proces van eerstelijnszorg. We gebruiken deze dimensies om een aantal belangrijke ontwikkelingen te schetsen. 3.2.1

Toegankelijkheid

Toegankelijkheid van eerstelijnszorg verwijst naar een aantal verschillende dimensies, met name: volume , geografische spreiding, betaalbaarheid, aanvaarding en gebruik van eerstelijnsdiensten. Onderzoeksgegevens en data blijven overwegend beperkt tot eerstelijnsgezondheidszorg in de enge zin van het woord, en meer in het bijzonder de huisartsen. Wat het volume betreft blijft het aantal huisartsen redelijk constant op 120 à 130 per 100.000 inwoners. Het aantal geneesheerspecialisten neemt daarentegen toe van 153 tot 193 per 100.000 inwoners. Wat artsendichtheid betreft, bevindt het Vlaamse Gewest zich in de EU15 in de middengroep bij landen met in totaal 300 à 350 artsen per 100.000

24

inwoners15. Een optimistische interpretatie van deze status quo inzake aantal dient evenwel genuanceerd te worden eensdeels door het relatief groot aantal huisartsen die slechts deeltijds werken (één op vijf) en anderdeels door een te verwachten toename van de vraag naar chronische zorg. Inzake geografische spreiding heeft de tendens naar “gemeenten-zonder-huisarts” zich onverminderd verder gezet: van 104 Vlaamse gemeenten in 2010 naar 150 gemeenten in 2013, en dit ondanks de diverse Impulseo-programma’s die (o.m. financiële) ondersteuning voorzien voor de vestiging van huisartsen in bedoelde gemeenten. Aangezien Impulseo door de staatshervorming zal overgedragen worden naar de Vlaamse Gemeenschap, zal deze laatste ook de verantwoordelijkheid dragen om deze ongelijke geografische spreiding bij te sturen. Wat de betaalbaarheid of financiële toegankelijkheid van de huisarts betreft, heeft volgens een recent onderzoek16 82% van de ondervraagde personen hiermee geen enkel probleem maar 14% vindt een consultatie bij de huisarts onbetaalbaar. Hetzelfde onderzoek vindt trouwens dat 11% van de bevolking noodzakelijke gezondheidszorg moet uitstellen omwille van financiële redenen, voornamelijk dan arbeidsongeschikten, werklozen en alleenstaanden met kinderen. De aanvaarding of tevredenheid met de huisarts scoort in de meeste onderzoeken vrij hoog. Maar deze tevredenheid neemt niet weg dat een toenemend aantal patiënten, voornamelijk hoger opgeleiden, de huisarts voorbij springen en rechtstreeks naar de specialist stappen. Voor de oogarts bedraagt dit 92%, gynaecoloog 91%, pediater 89%, psychiater 53% en orthopedist 52%. Dit wijst op een discrepantie tussen opvattingen en gedrag, die de zogenaamde aanvaarding of satisfactie met de huisarts enigszins nuanceert. Het gebruik van de huisarts als laatste indicator van toegankelijkheid tenslotte wijst op een eerder langzame toename met dien verstande dat het aantal raadplegingen stijgt maar het aantal huisbezoeken verder daalt zoals blijkt uit volgende cijfers (voor het Vlaamse Gewest)17:

Raadplegingen Huisbezoeken Totaal

2010 20.325.366 7.824.965 28.150.331

2012 21.345.899 7.578.420 28.924.319

Naast deze data over de toegankelijkheid van eerstelijnszorg laten zich ook enkele belangrijke ontwikkelingen noteren zowel binnen de wetgeving als in het wetenschappelijk onderzoek. 15

Studiedienst van de Vlaamse Regering, VRINT 2013, pag. 200 Hoe denkt de Belg over gezondheidszorg, CM-Informatie, Analyses en Standpunten, September 2013 17 Cijfers beschikbaar gesteld door het RIZIV, october2013 16

25

Op stuk van wetgeving vereist de recent goedgekeurde wet op de toegankelijkheid van de gezondheidszorg (2012) een bijzondere aandacht. Deze wetgeving voorziet onder meer in een veralgemeende toepassing van de derdebetalersregeling zowel voor rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming als voor de chronisch zieken. Voor deze laatste wordt een specifiek statuut ingevoerd waardoor zij automatisch bepaalde rechten zullen genieten, onder meer inzake terugbetaling van zorg. Deze wetgeving werd overigens door een recent KB uitgebreid in die zin dat mensen met een leefloon, steun van het OCMW, een handicap en mensen die recht hebben op een verhoogde gezinsbijslag en die in die hoedanigheid recht hebben op een goedkoper doktersbezoek, die korting automatisch zullen krijgen. Bovendien zullen artsen vanaf 2015 verplicht worden om aan deze rechthebbenden alleen het remgeld aan te rekenen. Daarnaast is ook het KB van 23/04/2013 niet onbelangrijk voor de toegankelijkheid van eerstelijnszorg18. Hierdoor worden de middelen tussen de wijkgezondheidscentra verdeeld op basis van de zorgbehoefte van de patiënt en vermits het om forfaitaire betaling gaat “… hebben de praktijken belang bij het bevorderen van preventie, gezondheidsbevordering en empowerment van de verzorgde groep ...”. Het wetenschappelijk onderzoek van zijn kant gaf de voorbije drie jaar enkele belangrijke voorzetten inzake toegankelijkheid, voornamelijk dan inzake geestelijke gezondheidszorg. Zo bracht het onderzoek “Inschatting van behoefte aan geestelijke gezondheidszorg”19 de prevalentie van psychische stoornissen, zorggebruik en onvervulde zorgbehoefte in Vlaanderen in kaart. Op basis hiervan worden concrete pistes uitgewerkt om de toegankelijkheid van geestelijke gezondheidszorg te verbeteren, onder meer door het aanbod van GGZ-voorzieningen in de stedelijke gebieden (Antwerpen en Gent) uit te breiden, door prioriteit te geven aan de uitbouw van het aanbod van GGZ-diensten voor adolescenten en jong volwassen en meer aandacht te geven aan de drempels naar zorg. Op dezelfde lijn situeert zich ook het rapport “Voorkomen en aanpak van psychosociale problemen in de eerste lijn”20. Dit onderzoeksrapport geeft een antwoord op volgende vragen: “Hoe en hoe frequent presenteren psychosociale problemen zich in de eerste lijn, bij wie komen ze voor (patiënten) en bij wie worden ze gebracht (hulpverleners), wat gebeurt er binnen eerste lijn om deze problemen op te vangen en wat zijn de resultaten?”. Naast een bestandopname van de momentele spanningsverhouding tussen vraag (sterke toename en differentiatie van problemen) en aanbod (versnippering, afwezigheid, lange wachtlijsten), kaart het rapport een aantal concrete beleidsadviezen aan die de directe toegankelijkheid van de (geestelijke) eerstelijnszorg kunnen vereenvoudigen. De noodzaak aan een verdere evaluatie en uitbreiding van de eerstelijnspsychologische functie, het verbeteren van de 18

Art, B. , e.a., Nieuw betaalsysteem voor wijkgezondheidscentra, Alert, Jaargang 39, nummer 4, october 2013 Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Onderzoek naar behoefte aan geestelijke gezondheidszorg, Interne nota, oktober 2013 20 Van Nieuwenborg, L. e.a. Voorkomen en aanpak van psychosociale problemen in de eerste lijn, Leuven, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, maart 2013 19

26

procedure van toekenning van statuten en erkenning aan patiënten die er recht op hebben, het vergroten van kennis over het bestaande aanbod en initiatieven binnen de geestelijke gezondheidszorg op de eerste lijn en een betere bestrijding van stigma inzake mentale problemen en geestelijke gezondheidszorg worden aangestipt als interventies om de toegang tot de geestelijke gezondheidszorg op de eerste lijn te verbeteren. Tenslotte biedt ook het onderzoek “ Implementeren van online en GGZ-interventies in de thuiszorg Uitdagingen en mogelijkheden “ 21een bijzondere relevantie voor de toegankelijkheid van geestelijke gezondheidszorg op de eerste lijn. De beleidsadviezen stellen duidelijk dat om e-mental health en geestelijke gezondheidsinterventies succesvol te implementeren in de thuiszorg een aantal basisvoorwaarden dienen te worden gerealiseerd. Zo wijst het onderzoek op de noodzaak het takenpakket van de thuisverpleegkundige te verruimen om preventieve handelingen of ondersteunende taken te stellen die niet enkel op de louter fysieke gezondheid van patiënten betrekking hebben, het belang van een degelijk inzicht en overzicht van beschikbare GGZ-interventies en de kritische rol van kennisbevordering. Samengevat: toegankelijkheid van eerstelijnszorg vertoont een dynamisch karakter met ontwikkelingen op een aantal dimensies, waarin zowel beleid als onderzoek in belangrijke mate een sturende rol kunnen spelen en ook effectief spelen. 3.2.2

Continuïteit: Vitalink als instrument voor continuïteit22

In haar rapportering naar de Conferentie Eerstelijnsgezondheidszorg concludeerde de werkgroep “ICT-ontwikkeling in de eerstelijnspraktijken” dat er momenteel onvoldoende mogelijkheid bestaat om op een vlotte manier patiëntengegevens te delen binnen de gezondheids- en welzijnszorg. Onder meer met behulp van ICT-toepassingen en –netwerken, meer specifiek via de eerstelijnskluis (Vitalink) wil Vlaanderen er in slagen “… om de vlotte samenwerking tussen de verschillende zorgactoren binnen de eerste lijn te ondersteunen en te faciliteren door op een efficiënte manier onderling gegevens over de patiënt te delen, de kwaliteit en de beschikbaarheid van de gegevens te verhogen en zo de administratieve lasten te verminderen”23. Na de conferentie zette de werkgroep binnen het kader van het Samenwerkingsplatform haar werkzaamheden verder rond volgende drie sporen: – een actueel overzicht voorzien van alle gezondheids- en welzijnsberoepen via een centraal kadaster; – hulpmiddelen ontwikkelen om de communicatie tussen zorg- en welzijnsactoren binnen de eerste lijn gemakkelijk te laten verlopen (eHealthBox);

21

Van Daele, T. e.a. Implementeren van online en ggz-interventies in de thuiszorg, Steunpunt Welzijn , Volksgezondheid en Gezin, Rapport, augustus 2013 22 Voor meer informatie zie o.m.https://www.weliswaar.be/nieuws/p/detail/goeie-software-zorgt-voor-meerwelzijn 23 Eindrapport Werkgroep ICT-ontwikkeling in de eerstelijnspraktijken, Conferentie Eerstelijnsgezondheidszorg, 2010

27

– een platform voor gegevensdeling tot stand brengen en streven naar integratie met de ICT-toepassingen van de actoren. Centraal kadaster Continuïteit en samenwerking in de zorg vereisen in eerste instantie een volledig overzicht van wie doet wat, waar en wanneer in de zorg. Een kadaster voor zorg- en welzijnsvoorzieningen (voorzieningenkadaster) en professionele zorgverstrekkers (kadaster zorgverstrekkers) biedt een dergelijke noodzakelijke onderbouw voor een continue en geïntegreerde zorg. Zowel de federale overheid als de Gemeenschappen brachten hiertoe een aantal bronnen bij elkaar die over authentieke identificatiegegevens van welzijnsvoorzieningen en ziekenhuizen, die voor hergebruik ontsloten worden. Binnen het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin wordt via het eHealth-kadaster de basisidentificatiedata van de WVG-voorzieningen ter beschikking gesteld als open data, via http://data.gov.be. Het gebruikers- en toegangsbeheer van het eHealth-platform is gekoppeld aan het kadaster. Zo kunnen toegangen, voor erkende voorzieningen op een veilige manier zelf beheerd worden door de voorziening. Alle zorg en welzijn gerelateerde toepassingen in Vlaanderen kunnen hiervan gebruik maken. Sinds midden 2013 worden ook de gegevens uit federale bronnen over zorgverleners (artsen, apothekers en apotheken, verpleegkundigen, verzorgenden en tandartsen) via het eHealth-kadaster (CoBHRA) ontsloten. Een aantal voorbeelden van toepassingen van het eHealth-kadaster (CoBHRA): - De identificatiegegevens voor de sociale kaart van het zorgaanbod (platform Welzijn & Gezondheid) zullen in 2014 via het kadaster beschikbaar zijn. - De kinderopvangzoeker, die uitgewerkt wordt in het kader van het nieuwe decreet kinderopvang, wordt uitgetest in een aantal regio’s vanaf het eerste kwartaal 2013. De kinderopvangzoeker maakt gebruik van het eHealth-kadaster voor beheer en toegang. Deze kinderopvangzoeker is de operationalisering van het informatie- en registratiesysteem om de vraag naar kinderopvang af te stemmen op het beschikbare aanbod en om registratiegegevens over vraag, aanbod, gebruik en subsidiëring te verzamelen en te beheren. - Via het kadaster, dat gekoppeld is met het gebruikers- en toegangsbeheer van het eHealthplatform, kunnen sinds begin 2013 zowat 800 woonzorgcentra (WZC) en vanaf 2014 ongeveer 600 centra voor kortverblijf en dagverzorgingscentra (CVK/DVC) zelf hun toegangen beheren tot het e-loket van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Dit voor onder andere het elektronisch indienen en opvolgen van dossiers voor de subsidiëring van de animatiewerking binnen de WZC de subsidiëring van de CVK/DVC en voor het verzamelen van de kwaliteitsindicatoren van de WZC. Communicatie tussen zorg- en welzijnsactoren Om de communicatie tussen zorg- en welzijnsactoren te ondersteunen werd de eHealthBox ontwikkeld. Het gaat hier om een beveiligde elektronische brievenbus van het federale eHealth-platform die gratis beschikbaar is voor elke zorgverlener. Ze maakt een veilige, elektronische communicatie van medische en vertrouwelijke gegevens mogelijk tussen de zorgactoren in de gezondheidszorg. De eHealthBox is ondertussen beschikbaar als 28

webapplicatie (via de internet browser) en kan ook bereikt worden via webservices (vanuit een toepassing bv. het elektronisch medisch dossier van de huisarts) indien de software dit toelaat. Binnen de Vlaamse Gemeenschap gaat men dit communicatiesysteem hanteren, onder andere voor de melding van infectieziekten aan de diensten Toezicht Volksgezondheid maar ook voor de doorverwijzingen in het kader van de preventieve zorg die Kind en Gezin uitvoert. Van de federale overheid verwachten we dat ook verwijs- en ontslagbrieven via de eHealthBox verzonden worden en dat die bovendien verwijzen naar de gestructureerde informatie die in Vitalink opgeslagen wordt. Zo is deze informatie ten allen tijde bereikbaar voor iedereen die een therapeutische relatie heeft. Gegevensdeling Reeds op de eerstelijnsconferentie van 2010 werd de vraag gesteld om gestructureerde data die nu opgeslagen zitten in de eigen lokale software ter beschikking te stellen aan de zorgen welzijnsactoren die betrokken zijn bij de zorg en het welzijn van een bepaalde patiënt en ook om toegang te hebben tot die gegevens van actoren die voor de betrokken hulpverlener relevant zijn, waaronder de patiënt zelf. Als antwoord hierop schuift men de idee van een platform voor gegevensdeling of eerstelijnskluis naar voor met als componenten: Sumehrberichten of de minimale dataset die een arts nodig heeft om de medische toestand van een patiënt te kunnen inschatten, het journaal of uitwisseling van vrije tekst-informatie tussen zorgactoren en een luik parameters om gestructureerde informatie te delen. Het platform voor gegevensdeling kreeg na de conferentie binnen de werkgroep ICT een vertaling in het Vitalink-project. Dit laatste bevat drie luiken: de technische ontwikkeling van het Vitalinkplatform en de Vitalink Connector, het pilootproject Vitalink Medicatieschema in vier regio’s, en het project om bijkomende gegevens te delen via Vitalink. Het belang van Vitalink voor de continuïteit en integratie van de zorg vind een goede illustratie in het Medicatieschema, onderdeel van het Sumehr dat na overleg met actoren in de zorg als start werd gekozen. Dit schema geeft een overzicht van alle medicatie die een zorggebruiker op een bepaald moment inneemt. De actoren die vanaf november 2013 dit gegeven zullen delen zijn: huis(artsen), apothekers, thuisverpleging en de diensten voor gezinszorg. In de nabije toekomst kan dit ook mogelijk gemaakt worden voor zorgberoepen zoals vroedvrouwen en tandartsen en zorg- of hulpverleners uit volgende type voorzieningen: dagverzorgingscentra, lokale dienstencentra, oppashulp, dagverzorgingscentra voor palliatieve verzorging, logistieke hulp, gastopvang, ouderenvoorziening, woonzorgcentra, serviceflats en woningcomplexen, rust- en verzorgingstehuizen, centra voor kort verblijf en ziekenhuizen. De medicatiegegevens stellen de zorgverstrekker in staat om te vermijden dat conflicterende medicatie wordt voorgeschreven of afgeleverd en geeft bovendien aan een zorgverstrekker een eerste inzicht in de medische toestand van de betrokkene. Ook de patiënt kan zijn gegevens consulteren. Vanaf de periode november-december 2013 worden ook gegevens uit Vaccinnet en het Sumehr ontsloten via Vitalink.

29

Wat de toegang tot Vitalink betreft werd gekozen voor een rechtstreekse integratie in de lokale software met behulp van een Vitalink-Connector. Producenten van software voor actoren in de zorg dienen deze connector in te bouwen in hun softwaretoepassing, samen met een aantal eHealth-basisdiensten. Een volgende stap is de integratie van de gegevens die gedeeld worden via Vitalink met het bestaande datamodel van de toepassingen en de wijziging van bestaande gegevensstromen. Via een ‘viewer’, aangeboden door o.a. de mutualiteiten, verkrijgt de zorggebruiker (patiënt) een middel tot inzage in zijn medicatieschema en ook in zijn vaccinatiegegevens. Vitalink heeft de ambitie en de mogelijkheid om andere delen van zijn/haar medisch dossier te laten consulteren door de zorggebruiker (patiënt). De opportuniteit om via Vitalink vlot te kunnen interageren met de systemen opgezet voor de tweede lijn, wordt in de nabije toekomst gerealiseerd. Wat de woonzorgcentra betreft werd in 2013 een “Roadbook voor de informatisering in de woonzorgcentra” opgemaakt. De woonzorgcentra kunnen dit roadbook gebruiken om een informatiseringstraject op te zetten en af te stemmen met andere trajecten. Tenslotte werd voor het beheer van Vitalink een ‘Werkgroep ICT’ opgericht, met een beperkt aantal actoren uit de eerste lijn, het eHealth-platform, experten en vertegenwoordigers van het Agentschap Zorg en Gezondheid. Zij bewaken de visie en strategie van het project en nemen beslissingen over de verdere toekomst van Vitalink. Een korte kritische noot ter afronding van Vitalink: tot op heden verlopen de aanpassingen van de artsen- en apothekerssoftware zeer traag en komen te laat om een vlotte productiestart van het medicatieschema in Vitalink vanaf november 2013 te garanderen. De aanpassingen van de software waren voldoende voor het uitvoeren van een piloot op zich, maar zijn tot op vandaag onvoldoende geïntegreerd in de EMD software, wat als zeer complex aanzien wordt. De koepelorganisaties van zorgverleners betrokken bij het Vitalink Medicatieschema zullen een plan van aanpak opstellen om op korte termijn de medische software aan te passen en de uitrol van het medicatieschema te realiseren. Nieuwe elementen, zoals vaccinatiegegevens en sumehrs (summarised electronic health record), zullen wel beschikbaar zijn. Vitalink brengt eHealth-landschap in beweging Vitalink en de pilootprojecten hebben een vernieuwende rol gespeeld in het complexe Belgische eHealth-landschap. Het is één van de eerste initiatieven waar zoveel verschillende beroepsgroepen en partijen concreet samenwerken. Het project gebruikt als één van de eersten ook de nieuwe basisdiensten van het eHealth-platform, zoals de therapeutische relatie en de geïnformeerde toestemming. Tegelijkertijd zijn er ook heel wat andere projecten, zoals bijvoorbeeld het Gedeeld Farmaceutisch Dossier, die gelijktijdig worden gerealiseerd en heel wat raakvlakken vertonen met Vitalink. Dit alles heeft ervoor gezorgd dat de Vlaamse overheid nauwer is gaan samenwerken met partners zoals het eHealth30

platform maar ook dat Vlaanderen meer inspraak heeft kunnen afdwingen, zoals in het nationale actieplan e-gezondheid dat op 20 december 2012 werd voorgesteld. Ook de afstemming met de zorgsector neemt toe. Zorgverleners zijn zich immers in toenemende mate bewust van het belang van ICT in de zorg en organiseren zich om samen met de overheid de prioriteiten daarin te bepalen. Die dynamiek is cruciaal voor de verdere ontwikkeling van het platform.

3.2.3

Coördinatie

Het syntheserapport van de eerstelijnsconferentie (2010) maakte een reeks kritische kanttekeningen bij de zorgregio’s zoals die in het Zorgregiodecreet werden vastgelegd. Deze zorgregio’s werden op provinciaal niveau georganiseerd maar in alle provincies zijn de verschillende eerstelijnsdiensten en beroepen volgens andere regio’s georganiseerd dan deze die in het Zorgregiodecreet werden beschreven. Als mesoniveau boven het praktijkniveau, waar zorgaanbieders dagdagelijks in de weer zijn voor gezondheid en welzijn, staan de huidige zorgregio’s maar ook de daarop geënte Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL’s) volgens deze kritiek te ver af van dit praktijkniveau om voldoende ondersteunend te kunnen werken voor de eerstelijnsgezondheidswerkers. Vandaar de vraag naar versoepeling van de regelgeving zodat het kleinstedelijk niveau ruimere opdrachten kan krijgen. Het ondersteunen en verbinden van de zorgverleners met elkaar stoot evenwel op dit mesoniveau op de naakte realiteit van een veelvoud aan structuren van kringen, wachtdiensten en samenwerkingsverbanden met een ongelijke geografische spreiding waardoor de samenwerking op dat niveau en tussen micro- en mesoniveau bemoeilijkt worden. Om aan deze vraag naar meer efficiënte coördinatie op een aangepast mesoniveau een antwoord te bieden, werden in 2011-2012 twee projecten opgestart: 3.2.3.1

Creëren van een geïntegreerd mesoniveau in de regio Genk-As-Opglabbeek-Zutendaal (Huisartsenkring Prometheus) Onderzoek naar de zorgregio’s voor de eerste lijn (Domus Medica). Creëren van een geïntegreerd mesoniveau in de regio Genk-As-Opglabbeek-Zutendaal24

Teneinde een betere samenwerking te bekomen tussen de verschillende structuren en hulpverleners in de zorgregio GAOZ wil de huisartsenkring Prometheus vzw met dit project een meer geïntegreerd mesoniveau tot stand brengen op niveau kleine stad in haar werkgebied. Hiertoe werden in eerste instantie een aantal gegevens verzameld over de zorgverleners, de samenwerkingsverbanden tussen deze zorgverleners en de verschillende structuren werkzaam binnen de welzijnszorg. Deze gegevensverzameling (sociale kaart) werd gerealiseerd via contacten met individuele beroepsbeoefenaars, beroepsgroepen en beroepsorganisaties en bood de gelegenheid informatie en inzicht te verwerven in 24

Prometheus vzw, Inhoudelijk Jaarverslag december 2011 – december 2012

31

wenselijkheden en mogelijkheden voor meer dwarsverbindingen en functionele samenwerkingsverbanden tussen de verschillende actoren in gezondheids- en welzijnszorg binnen de zorgregio GAOZ. In die zin werden besprekingen gevoerd met volgende beroepen en beroepsgroepen: huisarts, apotheker, diëtist, ergotherapeut, kinesitherapeut, logopedist, podoloog, psycholoog-psychotherapeut, tandarts, thuisverpleegkundige en vroedvrouw. Ook met de huisartsenkring Prometheus, de regionale SEL, het Contact Plaatselijk Overlegplatform, plus de betrokken gemeenten en OCMW’s van de GAOZ-regio vonden besprekingen plaats. Al deze gesprekken en in het bijzonder de aanmaak van de sociale kaart brachten een aantal blinde vlekken inzake lokale kringwerking (vooral bij zelfstandige beroepen) aan het licht. De behoefte aan een platform, aanspreekpunt, lokale organisatie tot en met administratieve ondersteuning wordt sterk aangevoeld. De afwezigheid hiervan betekent dan ook een belangrijke hinderpaal voor meer effectieve communicatie, overleg en samenwerking. Maar omgekeerd duiden deze consultaties de golf aan overlegplatformen, werkgroepen en samenwerkingsstructuren als een kritisch knelpunt aan voor de uitbouw van een meer gestructureerd en gecoördineerd mesoniveau. In tussentijdse rapporten kan men dan ook lezen: “… het is niet eenvoudig mensen te stimuleren om deel te nemen aan een werkgroep … voor zelfstandigen uit de eerste lijn is dit niet langer haalbaar …” en verder “… het is belangrijk om deze overlegorganen op elkaar af te stemmen (op zorgregioniveau) en te structureren ter optimalisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg …”. Dit laatste zal ook een beter samenspel vereisen tussen gezondheidszorg en welzijnszorg, de twee essentiële pijlers voor een behoefte-gestuurde eerstelijnszorg.

Uit de conclusies van het project: Een zorgregio van ± 90.000 inwoners is een werkbare regio om dwarsverbindingen te creëren. De nood is groot in het werkveld om zicht te hebben op de organisaties, diensten, zorgen hulpverleners met duidelijke aanspreekpunten per discipline in de vorm van een actuele sociale kaart. Naast kennis van zorg- en hulpverleners en diens specialisaties is het aanbod van organisaties en diensten zo uitgebreid dat vereenvoudiging van structuren een significante verbetering zou teweeg brengen in kennis van het werkveld en adequate doorverwijzing. Hetgeen op zijn beurt bijdraagt tot kwalitatievere zorgverlening. Een belangrijke verdienste van het project ligt dan ook in de vaststelling dat afstemming en samenwerking tussen zorgaanbieders en diensten op een zorgregioniveau tot de mogelijkheden behoort. Enige organisatie van elke discipline afzonderlijk in een lokale kringwerking betekent evenwel een belangrijke randvoorwaarde voor het welslagen van dergelijke samenwerking: dat het project erin slaagt om dergelijke organisatieprocessen bij een aantal beroepsgroepen op gang te brengen (diëtisten, logopedisten, psychologen, kinesisten en zelfstandige verpleegkundigen) betekent meteen een tweede significante verdienste van het project. 32

3.2.3.2

Onderzoek naar de zorgregio’s voor de eerste lijn

In december 2012 gaf minister Vandeurzen aan Domus Medica de opdracht de creatie van een geïntegreerd mesoniveau op de eerste lijn te bestuderen, en dit ter ondersteuning van de eerstelijnsgezondheidswerkers op het micro- of praktijkniveau. Hiertoe diende het project een stand van zaken op te maken van de huisartsenkringen, de huisartsenwachtposten en de Lokaal Multidisciplinaire Netwerken in Vlaanderen en het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad. Bij de huisartsenkringen in het bijzonder wil men verder het begrip mesoniveau aftoetsen als het niveau boven het praktijkniveau maar onder het regionaalstedelijke SEL-niveau en dat zich situeert op het niveau van een bevolking van ongeveer 75.000 tot 125.000 inwoners. Dit mesoniveau zou dan ofwel kunnen samenvallen met het huidige werkingsgebied van de huisartsenkring dan wel kleine of ingrijpende wijzigingen vereisen aan bestaande structu(u)r(en) van huisartsenkring(en). Tenslotte voorziet het project ook de ontwikkeling van een generiek stappenplan en toetskader voor huisartsenkringen die de overgang naar dergelijk mesoniveau willen inzetten, dit in overleg met andere actoren in de eerstelijnsgezondheidszorg, met name apothekers, tandartsen, kinesitherapeuten, ergotherapeuten, thuisverpleegkundigen, diensten gezinszorg en aanvullende thuiszorg. Slechts opgestart in het begin van 2013 lag de initiële focus van het project vooral op het in kaart brengen van huisartsenkringen en Lokaal Multidisciplinaire Netwerken, en dit in relatie tot de bestaande zorgregio’s. Bij de huisartsenkringen werd dan in verschillende etappes (lokaal, regionaal, provinciaal) afgetoetst of de huidige zorgregio’s voldoende overeenstemmen met de werkelijke zorgsituatie. Deze oefening vond plaats op het niveau van de vijf betrokken provincies (Antwerpen, Limburg, Oost-Vlaanderen, Vlaams Brabant en West-Vlaanderen) en vertrok daarbij telkens vanuit de daar functionerende huisartsenkringen. Meer specifiek zocht men naar een antwoord op de vraag of het beoogde mesoniveau van 75.000 tot 125.000 inwoners als tussenschakel tussen het praktijkniveau en de huidige bestaande zorgregio’s (cfr. Zorgregiodecreet , 25 mei 2003) kan samenvallen met de huidige huisartsenkringen dan wel kleine of ingrijpende wijzigingen zou vereisen aan bestaande structuren van huisartsenkringen. Laatste beoogde stap in het consultatieproces bestond in het overleg binnen een interdisciplinaire werkgroep per provincie met andere eerstelijnsactoren. Deze werd samengesteld uit andere beroepsgroepen (kinesisten, logopedisten, apothekers, diëtisten, ergotherapeuten, podologen, logopedisten, tandartsen, psychologen), de thuisverpleging, de diensten gezinszorg en netwerken zoals LOGO, Lokale Multidisciplinaire Netwerken, SEL, RWO en NPZ. De bedoeling van deze werkgroepen is een consensus te bekomen over de nieuw voorgestelde zorgregio’s. Rekening houdend met het feit dat het project nog volop aan de gang is, kunnen enkele voorlopige observaties worden geformuleerd: -

33

zowel het proces zelf van in kaart brengen en aftoetsing als de uitkomsten hiervan vertonen een ongelijk profiel voor de diverse provincies;

het in kaart brengen blijft beperkt tot huisartsenkringen (Antwerpen), omvat de meerderheid van beroepen en diensten inzake eerstelijnsgezondheidszorg (Vlaams Brabant) en bevat bovendien ook een groot deel van de eerstelijnswelzijnszorg (Limburg, Oost-Vlaanderen en West-Vlaanderen); - de aftoetsing van het voorstel om huisartsenkringen, al of niet met ingrijpende wijzigingen, als model voor het mesoniveau te weerhouden werd tot op heden afgetoetst uitsluitend bij huisartsenkringen en lokale multidisciplinaire netwerken in de provincies Vlaams Brabant, Antwerpen, Limburg en Oost-Vlaanderen. Binnen deze provincies bestaat evenwel de intentie om deze toetsing te verruimen naar andere beroepsgroepen en diensten. Degelijke ruimere toetsing vond daarentegen wel reeds plaats in de provincie West-Vlaanderen; - tenslotte vertonen ook de (voorlopige) uitkomsten van het proces een sterk ongelijk profiel naargelang de provincie. Het verschillend positioneren van huisartsenkringen als platform voor het geïntegreerde mesoniveau loopt van geen wijzigingen (huisartsenkring = mesoniveau) in West-Vlaanderen, over kleine wijzigingen in Limburg en Vlaams-Brabant tot en met ingrijpende wijzigingen in Antwerpen en Oost-Vlaanderen. Naast voorlopige observaties, ook enige aandacht voor voorzichtige conclusies. Het in kaart brengen van zorgberoepen, organisaties, diensten en overlegstructuren met uiteenlopende territoriale afbakeningen heeft op zichzelf als belangrijkste verdienste dat hierdoor de momentele chaotische toestand van de eerste lijn duidelijk in beeld wordt gebracht en de noodzaak aan een meer efficiënte coördinatie op mesoniveau scherp wordt gesteld. Lokale huisartsenkringen zijn organisch gegroeid, kunnen bogen op enige traditie en vertonen een professionele organisatiestructuur met duidelijke en wettelijk bepaalde opdrachten. Binnen de momentele chaotische eerste lijn nemen zij bijgevolg een min of meer geprivilegieerde positie in en het is dan ook logisch dat zij als trekkers fungeren in dit gecompliceerde en delicate hertekeningsproces rond het mesoniveau. Het proces leert tot dusver dat weerstanden tegen mogelijke veranderingen zich zowel binnen de beroepsgroep als binnen het bredere kader van gezondheids- en welzijnszorg op de eerste lijn manifesteren. Het proces van consultatie, overleg en besluitvorming dient derhalve onverminderd verder te worden gezet maar tegelijkertijd ook te worden verbreed naar alle actoren op de eerste lijn. Dit vereist duidelijke verdere afspraken inzake timing en ondersteuning na de beëindiging van het project, voorzien voor november 2013. -

Enkele voorlopige conclusies uit het project: De zorgregio’s worden best bottom-up gecreëerd en dit vergt veel overleg en tijd. Het van bovenuit opleggen van zorgregio’s zal leiden tot niet-functionerende mesoniveaus. Er is nood aan ondersteuning om de gedragenheid van de uiteindelijke beslissing te ondersteunen en om de overgang naar de nieuwe structuur te begeleiden. Dit kan weerstanden mee helpen overwinnen. De overheid heeft waardevolle structuren op het veld ter beschikking, zoals de huisartsenkringen en de Lokale Multidisciplinaire Netwerken, die ze kan optimaliseren door deze extra te ondersteunen. Deze structuren kunnen het veld en de zorgverleners mee ondersteunen om de zorgregio’s mee waar te maken. 34

Bijgaande boxen illustreren het proces van regio-bepaling in Vlaams Brabant.

Een stapsgewijs beslissingsplan voor de ontwikkeling van het mesoniveau voor de eerstelijnsorganisatie in Vlaams Brabant :25 “… Vlaams Brabant opteert voor 2015 door te starten met optie 3 van het groenboek, dus een mesoniveau dat een taakverdeling inhoudt tussen het regionaalstedelijk niveau (15) EN het kleinstedelijk niveau (60): -de verantwoording is dat optie 3 al erg ingrijpend is (optie 4 wordt beschouwd als te verregaand, optie 2 als onvoldoende innovatief) en optimaal gebruik maakt van al het boeiend werk dat zowel binnen de SEL’s (op het 15 niveau), als binnen de huisartsenkringen en LMN’s (op het 60 niveau) de voorbije 4 jaar gebeurd is. -de facto betekent dit dat het mesoniveau in Vlaams Brabant een structuur wordt met 2 SEL’s van gemiddeld 600.000 inw, en een 10 of 11 kleinstedelijk clusters van gemiddeld 125.000 inwoners, die territoriaal gezamenlijke grenzen hebben. -indien organisatorisch kleinere functionele regio’s te verkiezen zijn (door de verschillende pragmatische organisaties binnen de eerste lijn) zullen deze subregio’s zijn van één van de beide genoemde niveaus. In de mate van het mogelijk worden deze ook op elkaar afgestemd. -wat het inhoudelijke van de geformuleerde taakverdeling tussen de twee niveaus betreft gaan de organisaties in Vlaams Brabant in grote lijnen akkoord met de voorstellen in het groenboek: het SEL/GDT/LOGO niveau eerder als een organisatorisch overleg niveau, het kleinstedelijk LMN/HAK/deelSEL/ niveau eerder als ondersteunend en coördinerend …”

25

Te bespreken op overleg van 29/11/2013

35

Huidige zorgregio’s

Mogelijke nieuwe voorstellen: Optie 1:

Optie 2:

36

Naast deze twee projecten, waarvan de focus ligt op een meer gecoördineerde uitbouw van het mesoniveau en de daarmee verbonden mogelijke hertekening van de zorgregio’s, kreeg de notie continuïteit nog een andere invulling via een project van het Huis voor Gezondheid. In opdracht van het kabinet werkte het in Brussel actieve Huis voor Gezondheid samen met de vijf Vlaamse provincies en de Vlaamse Gemeenschapscommissie aan een Platform Welzijn en Gezondheid. Dit platform ontwikkelt een databankstructuur “… die het voor professionelen en organisaties uit de domeinen zorg, welzijn en belendende sectoren mogelijk maakt om contactgegevens, werkingsgegevens en (zorg)activiteiten gericht te ontsluiten naar de patiënt, de zorgaanbieder en zorgorganisatie …”. Deze sociale kaart wordt, naast een telefonische infolijn, via webservices beschikbaar gesteld voor hergebruik en integratie. Mede door het gedecentraliseerd beheer van het Platform, waarin zowel de provincies als de SEL’s een rol spelen, levert dit initiatief onmiskenbaar een belangrijke bijdrage aan een betere coördinatie van de eerstelijnszorg. Bovendien betekent het verzamelen van gegevens zowel uit de zorg- als uit de welzijnssector een illustratie van een dichter bij elkaar brengen van welzijn en gezondheid die zich op die manier meer integreren.

3.2.4

Integratie

De toename van zowel chronische als multi-morbiditeit vraagt meer dan ooit een gestructureerd samenspel van diverse disciplines en diensten waarvan een geïntegreerde zorg-op-maat wordt verwacht. Dergelijke geïntegreerde zorg staat haaks op het aanbodsgedreven zorgmodel dat de zorg organiseert langs verticale lijnen van disciplines en diensten. Ofschoon meerdere initiatieven tijdens de afgelopen drie jaar tot dergelijke integratie hebben bijgedragen (o.m. Huis van het Kind, Globaal Medisch Dossier, Medicatieschema, Geïntegreerd mesoniveau), gaat de aandacht hier naar vier initiatieven in het bijzonder: de projecten “Eerstelijnspsychologische functie”, “Artikel 107”, “Huizen van het Kind” en de Werkgroep “Samenwerking en kwaliteit in de eerstelijnsgezondheidszorg”. 3.2.4.1

Eerstelijnspsychologische functie

Als antwoord op de aanbeveling van de conferentie eerstelijnsgezondheidszorg van 2010 en meer in het bijzonder de werkgroep geestelijke gezondheidszorg, werd in september 2011 een oproep gelanceerd voor projecten om te experimenteren met een eerstelijnspsychologische functie in verschillende settings. Zes projecten werden geselecteerd, één per provincie en één voor Brussel-Hoofdstad: -

Limburg: HAM Huisartsenkring Maasmechelen; West-Vlaanderen: Sociaal Huis Poperinge (OCMW); Brussel: Huis voor Gezondheid Antwerpen: CAW Kempen; Oost-Vlaanderen: SEL Aalst; Vlaams-Brabant: SEL Zorgnetwerk Zenneland.

Deze projecten hebben als doelstelling kortdurende, laagdrempelige en generalistische zorg leveren bij niet-complexe psychische klachten, nauw samenwerken met andere hulpverleners vanuit een model van getrapte zorg en hiervoor een netwerk uitbouwen op 37

het niveau van de zorgverlening en vroegdetectie en vroeginterventie bevorderen bij psychische problemen. Belangrijk voor het aspect “integratie” is de vaststelling dat de projecten een gestructureerde samenwerking dienen te ontwikkelen met ten minste het SEL, de betrokken huisartsenkring(en), CAW en de CGG en dat bovendien de eerstelijnspsychologische functie dient ingeschakeld te worden in functie 1 van een artikel 107-project wanneer binnen het geografisch werkingsgebied dergelijk project bestaat. De projecten lopen voor drie jaar en eindigen op 30 november 2014. De beschikbare jaarverslagen (2011/2012) geven aan dat de meeste projecten 1 à 2 psychologen in dienst hebben met een beschikbaarheid van 30 à 40 uur per week; de ingangspoort voor de consultaties is meestal de huisarts, soms ook het OCMW of via de projecten 107; de nadruk ligt duidelijk op generalistische zorg (75% van patiënten heeft niet meer dan drie consultaties) en alle projecten brengen de lokale partners in de geestelijke gezondheidszorg samen in een stuurgroep. Als voorlopige knelpunten kan onder meer gewezen worden op de financiering van de consultaties (betalen of gratis), het bereiken van specifieke doelgroepen, de gegevensuitwisseling met de huisarts, de moeilijke toegang voor de psycholoog tot intervisie met collegae en het vroegtijdig afhaken van cliënten. Hamvraag inzake een mogelijke uitbreiding na afloop van deze experimenten is zowel de officiële erkenning als de financiering van deze functie. Allicht zal de financiering hiervan bestaan uit verschillende elementen: onderhandelingen met de ziekenfondsen voor mogelijke terugbetalingen vanuit de aanvullende verzekering, erkenning van het beroep van psycholoog door de federale overheid, enz. Recentelijk kwam op federaal niveau een akkoord tot stand over de criteria voor de erkenning van de klinisch psycholoog maar over een mogelijke terugbetaling via de ziekteverzekering bestaat daarentegen (nog) geen akkoord. Een bijkomende piste die nog niet uitgetest is, bestaat in de inschakeling van zelfstandige eerstelijnspsychologen aangezien de kostprijs dan enkel de consultatie betreft wat lager is dan de loonkost van een eerstelijnspsycholoog die in dienstverband aangeworven wordt. Bijkomende elementen bij de mogelijke implementatie die aandacht vragen zijn de volgende: opleiding, intervisie, profiel, tewerkstellingsplaats en inbedding van de eerstelijnspsychologische functie in het lokale zorgnetwerk. Naast deze zes door de overheid gefinancierde experimenten lopen in Vlaanderen nog een aantal andere initiatieven rond de uitbouw van een eerstelijnspsychologische functie. Zo ging in maart 2011 een pilootproject van start bij de huisartsvereniging regio Turnhout, dat een goede illustratie biedt van de integratie huisartsgeneeskunde en geestelijke gezondheidszorg (zie box).

38

Project Huisartsenvereniging regio Turnhout26 In het project ELP binnen het preventiecentrum te Turnhout willen wij voornamelijk de focus leggen op coaching van de huisarts. In deze optiek kan de ELP geraadpleegd worden door de huisarts als die met een probleem zit dat meer diagnostiek vereist of kan hij de patiënt doorverwijzen om 1 of 2 sessies bij de ELP te houden. Onze focus ligt dus niet op langdurige behandelingssessies bij de ELP maar meer dus op een triage-, oriënterings- en coachingsfunctie. Deze invalshoek wordt enorm geapprecieerd door de huisartsen. Zij voelen zich gesterkt in hun dagelijkse praktijkvoering en kunnen bij patiënten met psychologische problemen nu een partner vinden op de eerste lijn die hen ondersteunt en de zorgverlening op een adequate manier doet verbeteren. Ook de ELP’s zijn tevreden over deze manier van werken. Het geeft andere inzichten in psychologische begeleiding door niet in te gaan op langere behandelingstrajecten maar door te focussen in 1 à 2 sessies de patiënt ofwel te verwijzen naar andere zorgverleners of de patiënt handvaten te geven om onder toezicht van de huisarts de verdere behandeling terug op te nemen. De huisarts kan dan eventueel in een later stadium terug beroep doen op de ELP als daar behoefte voor is. Wij denken dat deze manier van werken een goed model is van samenwerking tussen eerstelijnspsycholoog en huisarts dat vanuit een regionaal model van samenwerking kan geïmplementeerd worden. De visie en organisatie van het preventiecentrum leent zich hiervoor. Tevens biedt dit regionaal model van samenwerking een forum om ook aan navorming te doen of een aantal preventieprojecten op te starten. Hierbij wil ik uw aandacht vestigen op een project dat aanstonds gaat starten “Basta met Benzo’s” waarbij we een ondersteuningsfunctie willen uitbouwen voor de huisartsen om patiënten met slaapproblemen of patiënten die benzodiazepinen nemen te begeleiden bij afbouw hiervan. De huisartsen worden handvaten aangeboden om hier mee om te gaan in de praktijk en zij kunnen patiënten verwijzen voor individuele of groepssessies bij de ELP voor begeleiding van slaapproblemen. Dit project zal dit najaar gelanceerd worden en is tevens in samenwerking met de regionale apothekers- en kinesitherapeutenvereniging. 3.2.4.2

Artikel 107

Onder “Artikel 107” gaan een aantal projecten van de federale overheid schuil die de afbouw van ziekenhuisbedden (o.a. psychiatrische) beogen naast het uitbouwen van een zorgnetwerk in een geografische afgebakend werkgebied, en dit in toepassing van artikel 107 van de wet op de ziekenhuizen27. Dit artikel laat de psychiatrische en de algemene ziekenhuizen toe om de subsidie van ziekenhuisbedden op een nieuwe manier in te vullen: “… in dit geval kunnen ze nieuwe zorgvormen ontwikkelen die de patiënten toelaten om in hun thuisomgeving en met behoud van maatschappelijke participatie behandeld te worden. Ook de uitbouw van een meer laagdrempelige en gespecialiseerde eerstelijns GGZ behoort nu tot de mogelijkheden. Voor mensen met ernstige en langdurige psychische problemen is daarenboven een sterkere samenwerking met de eerste lijn vanuit een integratieve

26

Persoonlijke mededeling Dr Stefan Teughels, medisch coördinator, 27/10/2013

27

Naar een betere geestelijke gezondheidszorg door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken (www.psy107.be)

39

benadering de grote uitdaging”28. Dat deze projecten een sterke potentie vertonen tot verdere integratie van de geestelijke gezondheidszorg, die zich traditioneel op tweede en derde lijn heeft ontwikkeld, met de eerstelijnszorg, vindt een duidelijke illustratie in de vijf kernfuncties van deze projecten: preventie, promotie en vroegtijdige detectie; mobiele behandelingsteams in de thuisomgeving van zowel acute als langdurige psychische problemen; psychosociale rehabilitatie; gespecialiseerde residentiële units voor specifieke patiëntengroepen en gedifferentieerd begeleid wonen. Al deze functies, en niet uitsluitend de preventieve functie, sluiten direct of indirect aan op de functies van eerstelijnszorg waarvoor zij een complementaire en ondersteunende rol kunnen spelen. Tien projecten, waaronder vijf in Vlaanderen, gingen van start in 2011 en één jaar later kregen negen andere projecten, waarvan 6 in Vlaanderen, een kans. De laatste beschikbare raming29 levert voor het Vlaamse Gewest de volgende situatie op: - 397 T-bedden - 65 A-bedden - 93 t-bedden (partiële) -

6 a-bedden (partiële)

- 100 Tf-bedden wat een totaal van 661 bedden afgebouwde30 bedden betekent of 6% van het totaal aantal bedden (10.741). Afgezien deze uitermate beperkte reductie van bedden, blijft de hamvraag hier wat deze artikel 107 projecten voor de eerstelijnszorg betekenen aan meerwaarde, in het bijzonder inzake het aanbieden van een meer geïntegreerde zorg. Een voorlopige bestandopname belicht de positieve evolutie en verwijst hierbij naar het feit dat “… men meer appel doet op de mogelijkheden voor preventie, detectie, ondersteuning van zelfzorg en diagnose en behandeling door huisartsen en andere eerstelijnswerkers en … men het voorzieningoverschrijdend denken stimuleert door een GGZ-aanbod in een netwerk uit te bouwen aan de hand van de vijf kernfuncties …”31. Deze positieve evaluatie wacht evenwel nog op empirische validatie. Kritische vragen rijzen bovendien bij de huidige regionale actieradius van de projecten artikel 107 die duidelijk verschillend is van de gehanteerde actieradius in de lopende lokale en provinciale discussies over de organisatie van het mesoniveau, discussies waarin deze projecten overigens niet opduiken. Naast de vaststelling dat de huidige geografische spreiding van deze projecten een reeks blinde vlekken in Vlaanderen vertoont, heerst er momenteel veel onduidelijkheid over een mogelijke 28

Van Audenhove, C. en Pieters,G. België op weg naar een betere GGZ?, Tijdschrift voor Rehabilitatie, 2013 (in druk) 29 Cijfers beschikbaar gesteld door de FOD Volkgezondheid, october 2013 30 Officieel gaat het om “tijdelijk buiten gebruik” gestelde bedden 31 Van Audenhove,C. ibid

40

continuering van deze projecten, maar ook onder wiens bevoegdheid dergelijke continuering zal ressorteren. Twee getuigenissen uit het veld illustreren de mogelijke relevantie van de 107-projecten voor een meer geïntegreerde eerstelijnszorg : Het 107-project Noord-West Vlaanderen32 In de regio Noord-West-Vlaanderen heeft men van bij de start van het pilootproject omtrent de vermaatschappelijking van de zorg ingezet op samenwerking met de eerstelijns actoren. Op beleidsniveau participeren de huisartsenkringen, de SEL’s en de regionale welzijnsraden in de netwerkstuurgroep en in de werkgroepen met betrekking tot de verschillende functies binnen artikel 107. Op die manier geeft men erkenning aan het feit dat de eerstelijn een centrale positie inneemt in de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg, gezien zijzelf ook met complexe casuïstiek geconfronteerd worden. Een belangrijk principe in het vernieuwingsproces is immers dat van getrapte zorg; wie opgevangen kan worden door de eerstelijn, dient verder behandeld te worden door eerstelijns actoren. Zo kan ‘overmet need’ worden tegengegaan. De eerstelijns actoren kunnen hierbij rekenen op het Psychiatrisch Expertise Team (PET). PET kwam tot stand door het samenbrengen van enerzijds de expertise van het PZT-team inzake netwerkvorming op patiëntniveau en anderzijds de expertise van het ‘voordeurteam’ van het CGG. De PET-werking wordt gecommuniceerd naar de eerstelijn toe door het verspreiden van folders met vermelding van het centraal aanmeldingsnummer. In concreto vertaalt de coaching en ondersteuning door PET zich in screening en exploratie van de zorgvraag, overleg met betrekking tot de behandelstrategie, deskundigheidsbevordering, aanreiken van screeningsinstrumenten, enz. Daarenboven is men gestart met een experiment waarbij PET outreachend werkt en een eerstelijns psychologische functie toevoegt aan een aantal huisartsenpraktijken. Wie intensievere zorg nodig heeft, wordt doorverwezen naar de ambulante of residentiële geestelijke gezondheidszorg of naar de mobiele teams die zorg aanbieden in de thuissituatie voor acute (Mobiel Crisis Team (MCT)) en chronische psychische problemen (Mobiel Behandel Team (MBT)). PET vormt een mogelijke, maar niet de enige toegangspoort tot de geestelijke gezondheidszorg. Zo kunnen de huisartsen ook rechtstreeks contact opnemen met het MCT. Om aan te melden bij het MBT is een doorverwijzing via PET echter vereist. Inzake methodiek wordt in de regio hard ingezet op netwerkvorming waarbij de tussenschotten tussen de eerste- en tweede lijn worden neergehaald. Bij PET worden aanmeldingen besproken op een multidisciplinair overleg waarbij naast PET-medewerkers ook experts uit de eerstelijn en de GGZ rond de tafel zitten. Zo maakt een vertegenwoordiger van de huisartsen deel uit van de netwerktafel en ook de eigenlijke huisarts van de patiënt wordt uitvoerig gebrieft. Bij de mobiele teams wordt nauw samengewerkt met de huisartsen in de zin dat deze niet louter optreden als doorverwijzer, maar actief betrokken worden bij het coördineren van het behandelingsproces en de nazorg. Kortom, door deze netwerkgerichte acties waarbij de huisarts actief als partner wordt betrokken in het uitdenken en concretiseren van de zorgvernieuwing worden alvast stappen in de goede richting gezet voor de daadwerkelijke vermaatschappelijking van de zorg.

32

Persoonlijke mededeling Elise Pattyn, netwerkcoördinator 08/11/2013

41

Het 107-project Leuven-Tervuren33 Belangrijk is dat de samenwerking met de eerste lijn zich ook op het beleidsniveau van het 107-project Leuven-Tervuren manifesteert: vertegenwoordigers van de eerste lijn en huisartsen zijn vertegenwoordigd op alle niveaus van het project. Huisartsen maakten bijvoorbeeld deel uit van de projectgroepen die de oprichting van mobiele teams en het crisisteam begeleidden, en blijven deelnemen aan die vergaderingen nadat deze groepen ‘vervelden’ tot regionale overleg bijeenkomsten. Ze signaleren er knelpunten en verzorgen de communicatie van en naar de huisartsenkringen. De eerste lijn is bij alle ‘functies’ van het 107-project betrokken, en dus niet enkel bij functie 1. Vanuit functie 1 worden initiatieven genomen die de eerste lijn ondersteunen en versterken in hun opdracht. Enkele voorbeelden ter illustratie: Een patiënt komt op gesprek bij een huisarts. Deze vermoedt dat er een probleem is van middelenmisbruik maar kan er onvoldoende de vinger opleggen. Via de telefonische consultdesk wint hij het advies in van een deskundige uit de geestelijke gezondheidszorg, gespecialiseerd in middelenmisbruik. De huisarts of zelfstandig psycholoog heeft een cliënt waarvoor hij graag het advies zou inwinnen bij een psychiater. Dankzij 107 kan hij een éénmalig psychiatrisch consult aanvragen. De psychiater koppelt terug naar de psycholoog die dankzij dit consult meer zicht krijgt op de problematiek. Voor cliënten met een complexe chronische psychiatrische problematiek kan er een MDO PSY of een multidisciplinair overleg gevraagd worden. Onder leiding van een overlegorganisator met ervaring in de geestelijke gezondheidszorg wordt met al de betrokkenen, inclusief de patiënt en zijn netwerk, gewerkt aan een betere samenwerking en afstemming van de zorg op de noden van de patiënt. Bij de mobiele teams, functie 2, werd er in het Leuvense project voor geopteerd gebruik te maken van het e-zorgplan van de eerste lijn, en geen eigen communicatie-instrument uit te werken. Vanuit een psychiatrische kliniek, functie 4 werd een ‘support centre’ uitgebouwd waarop huisartsen beroep kunnen doen voor diagnostisch advies door psychologen. 3.2.4.3

Huis van het Kind

De Vlaamse Regering keurde op 14/06/2013 het ontwerpdecreet “preventieve gezinsondersteuning” goed, beter bekend als “Het Huis van het Kind”. Gegeven de belangrijke versnippering van diensten en organisaties naast een overlapping in

33

Persoonlijke mededeling Dr Guido Pieters, netwerkcoördinator O8/10/2013

42

dienstverlening op het terrein van de preventieve gezondheidszorg, zijn de Huizen van het Kind bedoeld om deze actoren te laten samenwerken, op elkaar af te stemmen en deze te coördineren. Men wil dus tot een geïntegreerd en integraal beleid inzake preventieve gezinsondersteuning komen. In dit decreet, ondertussen definitief goedgekeurd, worden daartoe zes doelstellingen geformuleerd: “ aanstaande ouders en gezinnen met kinderen en jongeren gepast ondersteunen op het vlak van gezondheid, de ontwikkeling en opvoeding van hun opgroeiende kinderen; de sociale en informele netwerken rondom gezinnen met kinderen en jongeren bevorderen en ondersteunen; risico’s en problemen inzake gezondheid, ontwikkeling, opvoeding en onderwijs bij kinderen vroegtijdig opsporen en opvolgen; infectieziekten bij kinderen voorkomen; werken aan de versterking van kwetsbare (aanstaande) gezinnen in het kader van de bestrijding van kinderarmoede en het creëren van een gezinsvriendelijk klimaat in de samenleving door sensibiliseren en het promoten van ondersteunende maatregelen”34. Voor de Huizen van het Kind betekent dit een aanbod met drie pijlers: preventieve gezondheidszorg, opvoedingsondersteuning en activiteiten die ontmoeting en sociale cohesie ondersteunen. Belangrijke notitie daarbij is dat Huis van het Kind niet zozeer naar één gebouw verwijst maar wel naar een organisatorisch begrip, met name een gemeentelijk, intra-gemeentelijk of intergemeentelijk samenwerkingsverband dat als opdracht heeft de zojuist aangehaalde objectieven te realiseren. Binnen dit verband wordt vooreerst het huidig door Kind en Gezin erkend en gesubsidieerd aanbod ondergebracht maar daarnaast kunnen ook andere actoren zoals middenveldorganisaties, vrije beroepen en lokale besturen een aanbod aan preventieve gezinsondersteuning verstrekken. Gegeven het traditionele belang van zowel Kind en Gezin als huisartsen in de preventieve gezinsondersteuning, heeft deze nieuwe vormgeving van Huizen van het Kind een strategische betekenis voor de toekomstige ontwikkeling van de eerstelijnszorg, en dit om een tweevoudige reden: vooreerst biedt de uitvoering van het medisch traject binnen de Huis van het Kind-structuur de mogelijkheid tot integratie binnen een breder netwerk van disciplines (opvoedingsconsulent, gezinsondersteuner, vroedkundigen …) en diensten. Daarnaast geeft de structuur ook uitzicht op een betere integratie tussen preventie en de curatieve praktijk van de behandelende huisarts of kinderarts35. Intussen werden in drie zorgregio’s (Oostende, Boom en Genk) proefprojecten opgestart en ontwikkelden zich ook een aantal bottom-up projecten (o.m. Zottegem, Sint-Niklaas). Niet onbelangrijke vaststelling vanuit het oogpunt integratie binnen de eerstelijnszorg: huisartsenkringen tekenden present in de drie proefprojecten maar zijn niet betrokken in de bottom-up projecten. In opdracht van de Vlaamse overheid werden deze vijf projecten recentelijk wetenschappelijk doorgelicht36 met de bedoeling het beleidsvoorbereidend en regelgevend proces te ondersteunen in functie van het uitrollen van het model in heel Vlaanderen. De beleidsaanbevelingen geven voornamelijk aandacht aan de organisatorische, financiële en 34

Luyten,D. e.a. Het Huis van het Kind: ook voor burgers en lokale besturen? Alert, 2013, 4 De Ronne, N., Van consultatiebureaus naar Het Huis van het Kind, in Nuyens, Y. e.a., Preventie en Gezondheid in Vlaanderen doorgelicht, Cahier Welzijnsgids, Kluwer, 2012 36 Frees,W. e.a. Huizen van het Kind als nieuw model voor preventieve gezinsondersteuning: lessen uit pilootprojecten, Steunpunt voor Welzijn , Volksgezondheid en Gezin, Rapport 04, mei 2013 35

43

juridische aspecten van het Huis en geven voorlopig weinig zicht op mogelijkheden en/of belemmeringen voor een meer geïntegreerde werking van het samenwerkingsverband.

3.2.4.4

Samenwerking en kwaliteit in de eerstelijnsgezondheidszorg

Teneinde zorgverleners en voorzieningen te ondersteunen in hun opdracht een globale, continue, geïntegreerde en gemeenschapsgerichte eerstelijnszorg aan te bieden, drong de Eerstelijnsconferentie (2010) aan op een stimuleringsbeleid voor meer coördinatie en samenwerking tussen de diverse zorgverstrekkers en voorzieningen op de eerste lijn. Flexibele samenwerkingsverbanden als organisatievorm dus met een mogelijkheid van erkenning tot en met ondersteuning door de overheid. Als eerste stap in dit groeiproces werd de nood aan kwaliteitscriteria voor dergelijke samenwerkingsverbanden onderlijnd. Dit vormde de aanleiding voor de oprichting binnen het Samenwerkingsplatform van een werkgroep “samenwerking en kwaliteit in de eerstelijnsgezondheidszorg” met als doel kwaliteitscriteria voor praktijkvoering in de eerstelijnsgezondheidszorg uit te werken. Deze criteria zouden dan voeding geven aan de uitvoering van artikel 7 van het Eerstelijnsdecreet rond de samenwerkingsverbanden op niveau van de praktijkvoering in de eerstelijnsgezondheidszorg. De werkgroep nam als uitgangspunt de vier dimensies die op de conferentie de prioritaire aandacht kregen en ook door de minister in zijn slottoespraak werden vermeld: bandbreedte (multidisciplinaire samenwerking), intensiteit van samenwerking, gemeenschapsoriëntatie en kwaliteit van zorg. Per dimensie zou een voorstel van algemene kwaliteitscriteria, ongeacht de samenwerkingsvorm, geformuleerd worden. Kwaliteitscriteria op het niveau van de praktijkvoering in de eerstelijnszorg: -

toegankelijkheid, waarin onder meer aandacht voor aspecten van continuïteit van hulpverlening, toepassing van derdebetalersregeling, digitale gegevensdeling; hygiëne wat verwijst naar naleven van richtlijnen onder meer inzake sterilisatie; gemeenschapsoriëntatie met onder meer stagemeesterschap en deelname aan preventieprogramma’s; klachtenprocedure; multidisciplinaire samenwerking met aandacht voor meewerken aan zorgplanning en deelname aan lokale zorginitiatieven; informatisering waardoor men verwijst naar gegevensdeling tussen diverse disciplines en patiënt/mantelzorger en het werken met informaticatoepassingen; kwaliteit van zorg wat betekent het registreren van minstens één kwaliteitsindicator inzake proces of resultaat.

Binnen deze lijst van zeven aandachtsgebieden blijven drie belangrijke samenwerkingsaspecten vooralsnog in de schaduw en vragen verdere aandacht, met name de samenwerking tussen welzijn en gezondheid, tussen eerste en tweede/derde lijn en tussen professional en patiënt en zijn familie. Bovendien is het duidelijk dat deze criteria niet meteen kunnen gerealiseerd worden omdat zij nog verder doorgepraat moeten worden binnen de diverse zorgverleners en diensten op 44

de eerste lijn, die bovendien sterk onderling van elkaar verschillen. Intussen kunnen ze wel als stimulans fungeren om een opstap naar meer samenwerking en betere kwaliteit van eerstelijnszorg te bewerkstelligen. Dat dergelijke opstap naar meer samenwerking geen simpele zaak is, vindt een indirecte illustratie in de eerder trage groei van wijkgezondheidscentra: van 29 in 2010 naar 33 in 2013 in Vlaanderen, terwijl zowel Brussel (van 37 naar 53) en Wallonië (van 44 naar 53) op dit stuk veel sterker groeien37 Momenteel wordt een ontwerpbesluit van de Vlaamse regering inzake samenwerkingsverbanden op het niveau van de praktijkvoering in de eerstelijnsgezondheidszorg besproken in de werkgroep samenwerking en kwaliteit in de eerste lijn. Dit ontwerpbesluit omvat erkenningsvoorwaarden voor multidisciplinaire samenwerkingsverbanden. Een systeem van voorlopige erkenning en erkenning van onbepaalde duur zal toegepast worden. Tijdens de looptijd van de voorlopige erkenning werken de samenwerkingsverbanden aan de voorwaarden om een erkenning van onbepaalde duur te krijgen. Deze voorwaarden zijn gebaseerd op de hoger vermelde aandachtsgebieden. Doel is voor het ontwerp een eerste principiële goedkeuring te krijgen van de Vlaamse regering voor de sperperiode (eind februari 2014).

3.3

UITKOMSTEN van de eerstelijnszorg Inzake uitkomsten (outputs) van de eerstelijnszorg maakt het analyseschema een onderscheid tussen kwaliteit, efficiëntie en gelijkheid of billijkheid. In principe zou de bespreking van deze drie elementen dienen te gebeuren aan de hand van up-to-date en volledige data-reeksen of systematisch evaluatieonderzoek. Dit is vooralsnog niet mogelijk ofwel omdat dergelijke data en onderzoeksresultaten gewoon niet bestaan of beschikbaar zijn dan wel omdat de beschikbare data en dito onderzoeken verouderd zijn (o.m. gebaseerd zijn op de gezondheidsenquête van 2008), niet voldoende relevant zijn voor de eerstelijnszorg (o.m. het performantie rapport van het KCE) of zeer partieel zijn (o.m. de portofolio van het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin). Recente en voor de eerste lijn relevante informatie over de uitkomsten van eerstelijnszorg blijft momenteel uitermate schaars en is bovendien sterk partieel, in die zin dat beschikbare data overwegend op (deelaspecten van) de huisartsgeneeskunde betrekking hebben. Data en onderzoeksresultaten die in deze sectie worden samengebracht dienen dus met de nodige reserves en omzichtigheid geïnterpreteerd te worden, hebben derhalve veeleer een illustratief dan een verklarend karakter en kunnen dus zeker niet tot finale uitspraken over kwaliteit, efficiëntie en gelijkheid leiden.

37

Cijfers beschikbaar gesteld door het RIZIV, oktober 2013

45

3.3.1

Kwaliteit

Voor het beoordelen van de kwaliteit van (eerstelijns)zorg ontwikkelde Flanders’ Care een kader van zeven indicatoren: doelmatigheid, doeltreffendheid, patiënt gestuurd, tijdigheid, toegankelijkheid, veiligheid en continuïteit. Het syntheserapport van de eerstelijnsconferentie stelde dan ook voor dat “overheid, beroepsgroepen en organisaties van voorzieningen een transparant proces zouden op zetten, met inbegrip van aangepaste incentives, om kwaliteit van zorg aan de hand van deze indicatoren op te meten, de resultaten hiervan in de aangeboden zorg in te bouwen en voor de patiënt beschikbaar te stellen”. Een dergelijk proces van kwaliteitsmeting werd de voorbije jaren opgestart voor de ziekenhuissector, waarvan de resultaten in de loop van de volgende maanden zullen vrijgegeven worden. In afwachting van een gelijkaardig proces voor de eerstelijnszorg, zou in principe het wetenschappelijk onderzoek, en dan vooral het beleidsondersteunend onderzoek, antwoorden moeten bieden hoe het met de kwaliteit van de eerstelijnszorg gesteld is. Belangrijk in deze context is het onderzoek “Evaluatie van de eerstelijnszorg”38 binnen het kader van het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Dit onderzoek richt zich expliciet op de performantie van de eerstelijnszorg in Vlaanderen op het vlak van relevantie, billijkheid, kwaliteit, kosteneffectiviteit en person- and people centeredness, rekening houdend met zowel proces- als structuurindicatoren. De resultaten van dit onderzoek worden begin 2014 verwacht en kunnen een goede basis bieden om evidencebased uitspraken over de kwaliteit van de eerstelijnszorg te doen. Intussen hebben een viertal recente onderzoeksrapporten de kwaliteitsvraag van de eerstelijnszorg pogen te beantwoorden zij het niet op systematische maar eerder op partiële wijze. Twee doen dit voornamelijk vanuit het oogpunt van de verbruiker/patiënt, twee andere vanuit het oogpunt van de zorgverstrekker. Zo profileert het onderzoek “Op bezoek bij de huisarts”39 het gerapporteerd gebruik, gepercipieerde kwaliteit en toegankelijkheid van de huisartsenzorg bij financieel kwetsbare welzijnszorggebruikers. Het onderzoek concludeert dat financieel kwetsbare zorggebruikers over het algemeen tevreden zijn over de huisartsenzorg die ze ontvangen. Verbetering is weliswaar mogelijk en gewenst met betrekking tot het aanbieden van preventieve zorg en bereidheid om te praten over fouten of dingen die niet goed zijn gegaan, twee pijnpunten in de aangeboden zorg voor een belangrijk percentage gebruikers. De vaststelling tenslotte dat één op drie (32,1%) zorggebruikers, voornamelijk bij gebruikers die hun gezondheid matig tot zeer slecht inschatten, tijdens het afgelopen jaar een bezoek aan de huisarts hebben uitgesteld dat wel nodig was, doet vragen rijzen over de kwaliteit van de huisartsenzorg, meer in het bijzonder vanuit het oogpunt van (financiële) toegankelijkheid.

38 39

De Maeseneer, J. e.a. Evaluatie van eerstelijnszorg in Vlaanderen, Steunpunt WBG, 2013 Poppe, A., e.a., Op bezoek bij de huisarts, SWGB, Feiten en Cijfers 2011, 31

46

Een tweede onderzoek40 peilt naar de tevredenheid van de Belgische bevolking over hun zorgverstrekkers. Waar de Belgen over het algemeen zeer tevreden zijn over hun arts, komt voornamelijk de huisarts bijzonder positief uit de verf: op stuk van informatie, betaalbaarheid en toegankelijkheid gooit deze laatste hoge ogen. Dit positief beeld kent evenwel ook schaduwzijden. Een groeiend aantal voornamelijk hoger opgeleide patiënten stapt rechtstreeks (dus zonder verwijzing van de huisarts) naar de specialist en daarnaast stellen een aantal kwetsbare groepen zorg voor hun gezondheid uit omwille van financiële redenen: 31% bij invaliden, 28% bij werklozen en 23% bij alleenstaanden met kinderen. Beide resultaten plaatsen duidelijk vraagtekens zowel bij de kwaliteit als bij de efficiëntie van de momenteel aangeboden eerstelijnszorg. Kwaliteit van zorg vanuit het oogpunt van de zorgverstrekker komt aan de orde in een evaluatieonderzoek over zorgtrajecten diabetes en chronische nierinsufficiëntie.41 Sinds 2009 bestaan er in België “zorgtrajecten” voor chronische nierinsufficiëntie en diabetes type2. Geïntroduceerd door het RIZIV voor een proefperiode van 4 jaar willen zorgtrajecten de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en andere gezondheidswerkers zo goed mogelijk organiseren, en dit om de zorg voor de patiënt te optimaliseren. Deze samenwerking vindt plaats binnen het kader van zogenaamde lokale multidisciplinaire netwerken (LMN) die door lokale huisartsenkringen met het oog hierop werden opgericht. De ervaringen met deze zorgtrajecten en lokale multidisciplinaire netwerken lopen volgens het onderzoeksrapport sterk uiteen en roepen nogal wat vragen op met betrekking tot kwaliteitsverbetering in de aangeboden zorg. Zo zijn de meeste huisartsen beperkt betrokken in de projecten en sluiten slechts een minderheid van de huisartsen uit de regio’s zorgtrajecten af, hebben deze trajecten bij specialisten tot weinig veranderingen geleid in hun manier van werken, wijzen diëtisten, diabeteseducatoren en podologen op een te geringe patiëntenverwijzing en spelen de meeste geïntegreerde diensten thuiszorg (GDT) geen actieve rol bij het ondersteunen van de lokale multidisciplinaire netwerken. Volgens de zorgvertrekkers nemen patiënten zelden een actieve rol op in de zorgtrajecten en zij wijzen op een gebrek aan motivatie bij patiënten om hun gedrag aan te passen. Dit brengt de onderzoekers tot de globale conclusie: “Er is na 4 jaar nog geen sprake van multidisciplinaire samenwerking, maar eerder van ‘het interdisciplinair doorverwijzen van patiënten en het doorsturen van informatie’. Er is bij sommige projecten wel een gunstige evolutie in samenwerking merkbaar. De zorgtrajecten hebben ertoe geleid dat er meer vertrouwen ontwikkeld is tussen sommige huisartsen en specialisten”42.

40

Hoe denkt de Belg over gezondheidszorg? Voorstelling van de resultaten van het onderzoek 50 jaar ziekteverzekering, CM-Informatie Cijfers en Standpunten, september 2013 41 Leys, M. e.a. Zorgtrajecten diabetes en chronische nierinsufficiëntie: ervaringen bij de uitwerking van lokale multidisciplinaire netwerken, Vrije Universiteit Brussel, Juni 2013 42 Leys, M. e.a. ibidem, pagina 7

47

Een vierde en laatste onderzoek43 heeft betrekking op kennis en gebruik door huisartsen van twee recente initiatieven die expliciet bedoeld zijn om de kwaliteit van de eerstelijnsgezondheidszorg positief te sturen: het multidisciplinair overleg in het kader van de thuisverzorging en met multidisciplinair oncologisch consult (MOC). In beide gevallen poogt men door een betere samenwerking tussen huisarts en specialist(en) eensdeels, tussen artsen en andere zorgverleners anderdeels de kwaliteit van de aangeboden zorg te optimaliseren. Wat het multidisciplinair overleg in het kader van de thuisverzorging betreft, hebben één op vier van de ondervraagde huisartsen in Vlaanderen (één op twee in Wallonië) geen of onvoldoende kennis hiervan en maken dus ook geen gebruik van dit overleg. Van alle bevraagde huisartsen had 53,7% in de laatste 3 maanden deelgenomen aan dergelijk multidisciplinaire overleg. In Vlaanderen lag dit aantal hoger (61,9%) dan in Wallonië (45,5%). Inzake het multidisciplinair oncologische consult, waarin de huisarts een belangrijke rol geacht wordt te spelen, hebben slechts één op drie van de huisartsen in Vlaanderen de voorbije drie maanden aan een dergelijk consult deelgenomen. Nochtans geeft 82% van de ondervraagde huisartsen aan op de hoogte te zijn van de bijzondere vergoeding voor het bijwonen van dergelijk consult. Met weinig of geen systematische meting van kwaliteit in de eerstelijnszorg en de (voorlopige) afwezigheid van wetenschappelijk onderzoek zowel over kwaliteit als over de effecten van recente beleidsmaatregelen op kwaliteit van deze zorg, blijft elke uitspraak over kwaliteit van eerstelijnszorg een heikele zaak en kan de noodzaak aan wetenschappelijke evidentie niet genoeg onderlijnd worden. Dergelijk onderzoek zou zich bij voorkeur niet dienen te beperken tot de kwaliteit van de huisartsenzorg maar dient prioritair te gaan naar de kwaliteit van multidisciplinaire samenwerking (ook tussen zorg en welzijn) en de effecten hiervan op de aangeboden zorg. 3.3.2

Efficiëntie

Efficiëntie verwijst naar de mate waarin de juiste hoeveelheid middelen (d.w.z. geld, tijd en personeel) wordt ingezet en ervoor gezorgd wordt dat deze middelen worden gebruikt om een zo groot mogelijke winst of een zo goed mogelijk resultaat te behalen. Het recent gepubliceerde rapport over de performantie van het Belgisch gezondheidssysteem44 meet de efficiëntie van het gezondheidssysteem aan de hand van drie indicatoren die alle in een positieve richting evolueren: stijging van voorschriften voor goedkope geneesmiddelen, toename van chirurgische daghospitalisatie, en daling van de verblijfsduur voor een normale bevalling. Tegelijkertijd noteert het rapport dat “… efficiëntie in gezondheidszorg niet voldoende kan worden beoordeeld met de enkele indicatoren die in dit rapport werden geselecteerd …”. Daaraan kan toegevoegd worden dat de gehanteerde indicatoren een beperkte relevantie vertonen m.b.t. de efficiëntie van eerstelijnszorg. Wanneer er dan wel 43

Willems,S. e.a. Beschrijving van de recent ingevoerde maatregelen in de huisartsgeneeskunde, Universiteit Gent, juni 2013 44 De performantie van het Belgisch gezondheidssysteem Rapport 2012, Federaal Kenniscentrum voor de Volksgezondheid, KCE Report 196 As

48

relevante indicatoren verschijnen, zijn die gebaseerd op sterk verouderde data en hebben ze bovendien uitsluitend betrekking op performantie van huisartsgeneeskunde45. Wat dit laatste betreft kwamen recentelijk data vrij over enkele specifieke aspecten van efficiëntie (of het ontbreken daarvan), met name de derdebetalersregeling, het globaal medisch dossier en ICT-toepassing in de thuiszorg. 3.3.2.1

Derdebetalersregeling

Het RIZIV definieert derdebetalersregeling als “ de betalingswijze waarbij de zorgverlener, dienst of instelling de betaling van de in het kader van de verplichte ziekteverzekering verschuldigde tegemoetkoming rechtstreeks ontvangt van de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende, aan wie de geneeskundige verstrekkingen werden verleend, is aangesloten of ingeschreven. Bijgevolg moet de patiënt dat bedrag niet meer voorschieten. Hij moet enkel het eventueel gevraagd remgeld betalen”. Bedoeld als maatregel om een meer efficiënt gebruik van o.a. huisartsgeneeskunde te bevorderen, hangt de efficiëntiegraad van deze maatregel uiteraard samen met zowel de kennis als het gebruik van deze maatregel. Het gebruik levert volgende cijfers op voor 2011 (laatst beschikbare cijfers)46: België Aantal sociaal verzekerden 31/12/2010 Aantal rechthebbenden SDB % rechthebbenden SDB Aantal effectieve gebruikers rechthebbenden SDB % effectieve gebruikers SH/SDB

10.657.757 2.124.240 19,9% 325.320 15,3%

Vlaamse Gewest 6.206.772 1.067.720 17,2% 106.720 10,0%

Deze cijfers bevestigen een significant ondergebruik van de derdebetalersregeling: slechts 10% van het totaal aantal rechthebbenden maken in Vlaanderen gebruik van deze regeling, terwijl dit percentage zowel voor het Waalse als het Brusselse Gewest hoger ligt (resp. 17,2% en 30%). Elementen van verklaring voor dit inefficiënt gebruik liggen bij een gebrekkige kennis van de maatregel. Een nog niet gepubliceerd onderzoeksrapport van het RIZIV47 brengt aan het licht dat in Vlaanderen twee op drie (65%) van de ondervraagde patiënten deze maatregel onvoldoende of helemaal niet kennen. Slechts 5% heeft hun arts ooit gevraagd om deze betalerregeling toe te passen en dit overwegend omdat men de maatregel niet of onvoldoende kent. Deze gegevens staan in sterk contrast tot de resultaten bij de huisartsen, waarvan 80% minstens één keer per week gebruik maakt van deze regeling met zelfs meer dan 50% die dit dagelijks doen.

45

Meeus, P. e.a., Performantie van de huisartsgeneeskunde. Een check-up, Brussel, RIZIV, 2012 Data beschikbaar gesteld door RDQ, Dienst Geneeskundige Verzorging, RIZIV, 18/10/2013 47 Willems,S. e.a. Beschrijving van de recent ingevoerde maatregelen in de huisartsgeneeskunde, Studie in opdracht van het RIZIV, Juni 2013 46

49

3.3.2.2

Globaal Medisch Dossier (GMD)

Het Globaal Medisch Dossier brengt alle medische gegevens van een patiënt samen. Aangezien dergelijk dossier zowel een betere individuele begeleiding als een beter overleg tussen artsen mogelijk maakt, kan het GMD de efficiëntie van eerstelijnszorg duidelijk vergroten. Het zonet geciteerde onderzoek bevestigt dat vier op vijf Vlamingen over dergelijk dossier beschikken en dat een overgrote meerderheid van de patiënten (87,6%) dit geopend hebben op initiatief van de huisarts. Praktisch alle (ondervraagde) huisartsen (98,7%) houdt een GMD bij en iets meer dan de helft hiervan heeft dit op eigen initiatief opgestart. Deze positieve vaststellingen over het GMD dienen evenwel gerelativeerd te worden door de resultaten van een dit jaar gepubliceerd (internationaal vergelijkend) onderzoek48. Hierin kan men lezen dat slechts 37% van de onderzochte eerstelijnspraktijken het medisch dossier elektronisch delen met clinici buiten de eigen praktijk ( bv. 94% in Denemarken), 45% toegang heeft tot dit dossier buiten de eigen praktijkruimte (71% in DK) en dat 0% van de patiënten directe toegang hebben tot hun eigen dossier (91% in DK). De vaststelling dat, ondanks de toevoeging van een preventiemodule aan het GMD, slechts 15% van de ondervraagde praktijken (43% in DK) hun patiënten op de tijdigheid van een preventieve zorg wijzen, betekent dat er nog heel wat ruimte overblijft om de efficiëntie van eerstelijnszorg middels het GMD te doen toenemen. 3.3.2.3

ICT-toepassing in de thuiszorg

Zowel eHealth als Vitalink (zie hoger) illustreren op overtuigende wijze hoe ICT-toepassingen de efficiëntie van de eerstelijnszorg kunnen vergroten. Een momenteel nog lopende haalbaarheidsstudie over eHealth interventie voor primaire preventie bij huisartsen49 brengt hiervan een aanvullende illustratie. De hoofddoelstelling van dit project is de ontwikkeling van een evidence-based, eHealth interventie voor primaire preventie in de eerstelijnszorg, met name gezonde voeding (groenten en fruit) en fysieke activiteit bij Vlaamse volwassenen (18 tot 65 jaar). Na drie haalbaarheidsstudies waarin de mening van huisartsen werd bevraagd inzake primaire preventie en mogelijke nieuwe interventies, wordt deze interventie momenteel uitgetest bij huisartsen en hun patiënten. Concreet krijgen patiënten de mogelijkheid om via een tablet in de praktijk van de huisarts een vragenlijst in te vullen rond groenten, fruit en/of beweging, waarop ze een op maat advies over het verkozen gedrag bekomen. Vervolgens maakt de patiënt een persoonlijk actieplan op rond het gekozen gedrag, dat hij daarna via een vervolgmodule op de website kan evalueren en bijsturen. Dit actieplan kan tenslotte dan via Medibridge naar de huisarts doorgemaild worden, die het actieplan met de patiënt tijdens een eerstvolgende consultatie kan bespreken. Indien zowel huisartsen als patiënten erin slagen om deze eHealth interventie

48

Faber,M. e.a. Survey of 5 European countries suggests that more elements of patient-centered medical homes could improve primary care, Health Affairs 32, No 4(2013) 49

Plaete, J. e.a. Haalbaarheidsstudie: eHealth interventie voor primaire preventie bij huisartsen: samenvatting, Steunpunt voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, oktober 2013

50

met succes toe te passen, kan bij uitbreiding van deze interventie de efficiëntie (kost, tijd, effect) van de eerstelijnszorg aanzienlijk toenemen. Samenvattend kan gesteld worden dat onvoldoende data en onderzoeksresultaten beschikbaar zijn om gevalideerde uitspraken te doen over de huidige efficiëntie van eerstelijnszorg. Dit verwijst naar zowel de efficiëntie in haar totaliteit als de efficiëntie van de maatregelen en initiatieven die de voorbije drie jaar werden genomen inzake structuur en proces van eerstelijnszorg. 3.3.3

Gelijkheid

In de internationale vakliteratuur bestaat een grote mate van consensus om een verband te leggen tussen een sterk uitgebouwde eerstelijnszorg en een grotere gelijkheid inzake gezondheid en gezondheidszorg. Dit verband moet onmiddellijk gerelativeerd worden door de vaststelling dat naast het zorgensysteem, meer in het bijzonder de eerstelijnsgezondheidszorg, een uitgebreide reeks andere factoren een significante impact hebben op sociale (on)gelijkheid inzake gezondheid, zoals macro-economische gegevens (tewerkstelling, inkomensongelijkheid, inflatie), leefomstandigheden, leefstijl en riskante gewoonten tot en met genetische factoren. Bovendien spelen deze factoren een rol inzake gelijkheid zowel met betrekking tot het zorgensysteem (toegankelijkheid, gebruik, satisfactie) als in relatie tot gezondheid zelf (morbiditeit, mortaliteit, subjectief gezondheidsgevoel). Ondanks deze beperkingen en in afwachting van meer genuanceerde cijfers uit de nieuwe Gezondheidsenquête (2014), geven twee recente nationale studies en één internationaal vergelijkend onderzoek interessante cijfers die de gezondheids(on)gelijkheid illustreren. Het eerste onderzoek heeft betrekking op een specifieke categorie – de rechthebbenden van het leefloon-, waarvan het zorgverbruik werd vergeleken met dat van personen met dezelfde leeftijd en geslacht met dezelfde woonplaats50. Het onderzoek brengt een zeer ongelijk zorgverbruik aan het licht, en dit zowel inzake het gebruik van eerstelijnszorg (huisarts) als inzake deelname aan preventieve activiteiten. Wat het gebruik van de eerstelijnszorg betreft gaat de rechthebbende op een leefloon minder vaak naar de huisarts: 63% minstens één keer per jaar naar de huisarts tegenover 72% bij de controlegroep, en dit ondanks het feit dat volgens andere onderzoeken (o.m. gezondheidsenquêtes) “leefloners” meer gezondheidsproblemen hebben. Deze sociale ongelijkheid tussen de groep van rechthebbenden en de controlegroep komt nog sterker aan het licht bij deelname aan preventieve activiteiten. Of het nu gaat om preventieve tandzorg (20% versus 39%), om opportunistische screening op borstkanker (14% versus 19%) of om screening voor baarmoederhalskanker (14% versus 21%), telkens scoren de rechthebbenden op een leefloon duidelijk lager dan de controlegroep. Ondanks belangrijke beschermingsmaatregelen zoals? het Globaal Medisch Dossier (GMD), de Maximumfactuur 50

Henin, E., Rechthebbenden op het leefloon: vinden zij hun weg in het gezondheidssysteem?, CM Departement Onderzoek en Ontwikkeling, 2013

51

(MAF) en de sociale derde betaler, kan dus een ongelijk zorgverbruik vastgesteld worden voor beide groepen wat een eerste illustratie biedt van een sociale gezondheidskloof. Ook het tweede reeds vroeger geciteerde onderzoek brengt verdere illustraties van het bestaan van een sociale gezondheidskloof51. Waar het accent in het eerste onderzoek op (ongelijk) gebruik van zorg lag, komt hier ook ongelijkheid t.a.v. ziekte en gezondheid aan de orde. Zo geven hoger opgeleiden vaker aan in zeer goede gezondheid te verkeren (81%) dan lager opgeleiden (51%). Verder hebben lager opgeleiden meer langdurige ziekten, langdurige aandoeningen of handicaps (47%) in vergelijking met hoger opgeleiden (27%). Wanneer het gaat om belemmeringen in de dagelijkse bezigheden omwille van langdurige ziekten, aandoeningen of handicaps zijn de verschillen opnieuw opmerkelijk: 46% voor de lager opgeleiden tegenover 24% voor de hoger opgeleiden. Tenslotte stellen arbeidsongeschikten (31%), werklozen (28%) en alleenstaanden met kinderen (23%) ook meer hun zorg uit in vergelijking met het gemiddelde (11%).

Tenslotte is er ook nog het internationaal vergelijkend onderzoek QUALICOPC (Quality and Costs of Primary Health Care in Europe) dat als doel heeft de efficiëntie van eerstelijnsgezondheidszorg in 31 Europese landen te evalueren, waaronder België. In de huidige fase van het onderzoek is de data-verzameling afgewerkt en werkt men momenteel nog aan de analyse. Wat de dimensie “toegang en gelijkheid” betreft werd de analyse

51

Enquête 50 jaar ziekteverzekering: Belg tevreden over arts, CM, juni 2013

52

evenwel reeds afgewerkt en komen eerstdaags de resultaten beschikbaar.52 Deze resultaten bevestigen dat in alle onderzochte landen het gebruik maken van eerstelijnsgezondheidszorg, meer in het bijzonder huisartsgeneeskunde, wordt uitgesteld omwille van financiële redenen. Dit uitstelgedrag varieert van 1% in Oostenrijk tot 28% in Ierland, terwijl België zich met 8% in de middenmoot situeert (zie Fig. 1). De belangrijkste verklarende factor voor dit uitstelgedrag is duidelijk het gezinsinkomen dat meestal samenhangt met het opleidingsniveau. Voor België noteren de auteurs dan ook dat overwegend lagere inkomensgroepen huisartsbezoek uitstellen, en dit ondanks de sterk gereduceerde kosten voor een huisartsenconsult (o.m. derde betaler). Op basis van een meer gedetailleerde analyse van de onderzoeksresultaten wordt overigens de hypothese naar voor geschoven dat verklaringen voor deze variatie in uitstelgedrag moet gezocht worden in structurele variabelen, die met praktijkorganisatie en communicatieve aspecten van de zorgverlener te maken hebben.

Figure 1: National distributions of patients that postponed a GP visit in the last year because of financial reasons

52

Van Pottelberberge, A. e.a. Postponing a General Practitioner visit due to financial reasons: describing social differences in 30 European countries, November 2013 (nog niet gepubliceerde nota)

53

Samengevat: inzake uitkomsten van de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen dient in eerste instantie herhaald te worden dat relevante data-reeksen en systematisch evaluatieonderzoek over kwaliteit, efficiëntie en gelijkheid momenteel ofwel ontbreken ofwel niet up-to-date zijn. Sluitende en definitieve conclusies kunnen derhalve moeilijk getrokken worden. Desalniettemin wijzen de beschikbare data en onderzoeken een aantal knelpunten aan op de drie genoemde dimensies van kwaliteit, efficiëntie en gelijkheid die dienen bijgestuurd te worden. Maar ook hier is voorzichtigheid geboden aangezien het beschikbaar (onderzoeks)materiaal overwegend betrekking heeft op de huisartsgeneeskunde en de rest van de eerstelijnszorg overwegend buiten beschouwing laat.

54

4

DE EERSTE LIJN: VOORUIT KIJKEN IN DE ACHTERUITKIJKSPIEGEL Voorgaand deel gaf een soort panoramisch overzicht van een aantal belangrijke ontwikkelingen tussen 2010 en 2013 op het vlak van de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen. Aan de hand van deze uitvoerige reeks van decreten, overheidsbeslissingen, projecten, initiatieven, innovaties, experimenten, data en onderzoeksresultaten komt de morfologie van de eerste lijn tot uiting zoals die zich in de feiten laat waarnemen. De realiteit van de eerste lijn tekent zich evenwel niet uitsluitend uit in objectieve feitelijkheden maar evenzeer in de subjectieve percepties, waarderingen en opinies van de betrokken actoren. Die vinden zich al of niet terug in deze feitelijkheden, evalueren deze laatste middels een reeks uiteenlopende criteria (ethisch, economisch, filosofisch, politiek …), vormen opinies en formuleren verwachtingen hierover. Beide componenten -objectieve feiten en subjectieve meningen- construeren gezamenlijk de realiteit van de eerstelijnszorg. Vandaar dat in dit laatste deel kort wordt ingegaan op opinies en verwachtingen van relevante en direct betrokken actoren in de eerstelijnszorg in Vlaanderen. Vooruit kijken in de achteruitkijkspiegel betekent dan ook het peilen zowel naar wat deze actoren als belangrijke verwezenlijking van de voorbije drie jaar zien als naar wat zij aangeven als prioritaire bekommernissen en verwachtingen voor de onmiddellijke toekomst. Deze opinies werden op een tweevoudige wijze verzameld. Vooreerst werden de leden van het Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg tijdens hun vergadering van 16/10/2013 gevraagd drie belangrijke verworvenheden en drie kritische uitdagingen voor de eerstelijnszorg schriftelijk te willen noteren. Daarnaast werd een gelijkaardig verzoek gericht aan een toevallig en niet-representatief staal van actoren53 die beleidsmatig nauw bij de eerstelijnszorg betrokken zijn.

4.1

Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg 4.1.1

Op welke domeinen werd de meest belangrijke vooruitgang geboekt? Welke zijn de belangrijkste verworvenheden van de voorbije drie jaar?

De ondervraagden schuiven voornamelijk drie domeinen naar voor waarover een ruime consensus bestaat: •

53

Oprichting en werking van het Samenwerkingsplatform wordt als zeer positief ervaren o “er is een formeel communicatiekanaal tussen vertegenwoordigers van de eerste lijn en de overheid” o “een permanent overleg tussen vertegenwoordigers van verschillende zorgen welzijnsberoepen waardoor men elkaars noden en bekommernissen kan delen”

De auteurs van het boek “Dokter ik heb ook iets te zeggen” (LannooCampus, 2013)

55

•

•

Vitalink of de elektronische gegevensdeling is essentieel o “ICT als tool voor gegevensuitwisseling tussen zorgverstrekkers met patiënt als centrale actor” o ”De vraag om elektronisch gegevens te delen komt ook steeds mee aan bod in overleg met de eerstelijnsgezondheidszorg maar ook in overleg met de ziekenhuizen om transmuraal een aantal gegevens te kunnen delen” Multidisciplinaire samenwerking groeit o “mind-shift bij de vertegenwoordigers van de zorgverstrekkers en welzijnswerkers dat patiënt-gerichte zorg multidisciplinair is en dat gegevensdeling cruciaal is” o “aanzet tot verschuiving van biomedisch naar biopsychosociaal paradigma”

Naast deze drie prioritaire domeinen stippen de leden van het platform ook nog volgende verworvenheden aan ofschoon het draagvlak hiervoor minder eenduidig ligt: • Het mesoniveau evolueert naar meer integratie o “geleidelijke evolutie naar integratie: SEL/GDT/Palliatieve netwerken/LMN” o “groeiende consensus over nano, meso (kleinstedelijk) en macro niveau” • Gezondheid en welzijn groeien naar elkaar toe o “toenadering en coherentie binnen de eerste lijn, met name tussen welzijn en gezondheid” o “gezondheids- en welzijnszorg zijn geëvolueerd tot geïntegreerde zorg, die daarenboven op maat van de patiënt dient afgestemd te worden” • Nood aan geestelijke gezondheidszorg wordt onderkend o “Aandacht voor psychologische zorg op de eerste lijn” o “de eerstelijnspsychologische functie is een belangrijke positieve verworvenheid” • Eerste lijn krijgt een plaats op politieke kaart o “Eindelijk afgeweken van de beleidslijn dat eerste lijn een federale bevoegdheid is waar Vlaanderen zich niet over mocht uitspreken” o “belang van een goed uitgebouwde eerste lijn wordt onderkend” • Zorgberoepen komen in de kijker o “zorg om de gezondheidswerkers: men begint na te denken over de hoevraag” o “de aandacht voor de zorgberoepen met een grotere instroom voor gevolg” • Patiënt wordt belangrijke medespeler o “patiënt wordt betrokken in het overleg” o “patiënten-participatie is gestart maar nog onvoldoende geconcretiseerd” • Het probleem van de gezondheidskloof wordt gesteld o “aandacht voor sociale ongelijkheid neemt toe maar blijft teveel beperkt tot lipservice” • De rol van lokale besturen inzake eerstelijnszorg 56

o “beginnende interesse van lokale besturen voor gezondheid en de link met welzijn” Samengevat gaat het om een uitgebreide reeks van positieve ontwikkelingen die de ondervraagden overwegend situeren op het vlak van de structuur (o.m. platform, politieke erkenning, mesoniveau) en het proces van eerstelijnszorg (o.m. ICT, eerstelijnspsycholoog, samenwerking), en in veel mindere mate op het vlak van uitkomsten (o.m. gelijkheid). 4.1.2

Welke zijn de belangrijkste en prioritaire uitdagingen (unfinished agenda) voor de eerstelijnsgezondheidszorg voor de volgende jaren?

Een eerste vaststelling heeft te maken met het feit dat de meeste verworvenheden of domeinen, waarvoor een significante vooruitgang werd genoteerd, opnieuw verschijnen onder de vorm van uitdagingen. Het gaat dus duidelijk om een “unfinished agenda”, een ontwikkelingsproces dat zeker nog niet voltooid is maar om opvolging en continuïteit vraagt. Dit is bijvoorbeeld het geval voor: •

•

•

Overleg eerste lijn o “actieve betrokkenheid bij de voorbereiding van formeel overleg tussen eerstelijnszorg en Vlaamse overheid” o “de invulling die Vlaanderen zal geven aan de bevoegdheden die met de zesde staatshervorming overkomen, naast een beter structureren van de samenwerking met het federale niveau” Elektronische gegevensuitwisseling o “software pakketten aanpassen om aan auto-evaluatie en kwalteitsverbetering te kunnen werken voor elke discipline” o “gegevensdeling interdisciplinair aantrekkelijker maken door kwaliteitsvolle communicatie te belonen” Multidisciplinaire samenwerking o “implementatie van multidisciplinaire samenwerkingsinitiatieven in bepaalde regio’s en ondersteuning hiervan op basis van duidelijk criteria voor dergelijke samenwerking” o “er moet gestreefd worden naar een afstemming van de administratieve voorwaarden en financiering van het multidisciplinair overleg over de verschillende doelgroepen heen”

Vergelijkbare uitdagingen worden geformuleerd inzake de noodzakelijke integratie tussen gezondheid en welzijn, het belang van mantelzorg en empowerment van de patiënt, het verder ontwikkelen van een integratieve, patiëntgerichte visie, de noodzaak om het mesoniveau duidelijker te definiëren en te ondersteunen en de geestelijke gezondheidszorg op de eerste lijn te blijven versterken. Vermeld dient te worden tenslotte dat drie uitdagingen een bijzondere aandacht krijgen bij de leden van het Samenwerkingsplatform: 57

•

•

•

4.2

Armoede en toegankelijkheid van zorg moet hoger op de agenda o “aandacht voor toenemende armoede die voor een groeiend aantal mensen bepalend kan zijn voor het gebruik maken van gezondheidszorg” o “toegankelijkheid (betaalbaarheid, bereikbaarheid) van de eerstelijnsgezondheidszorg wordt meer en meer een prioriteit” Positionering van de eerste lijn moet duidelijker o “meer aandacht en middelen voor de eerste lijn wat een shift inhoudt van middelen van tweede en derde lijn naar de eerste lijn” o “het aankunnen van de toenemende druk op de eerste lijn omwille van de vergrijzing en vermaatschappelijking van de zorg” Regelgeving moet omlaag o “nood aan regelluwe kaders om een geïntegreerde samenwerking tussen de verschillende actoren mogelijk te maken” o “grootste uitdaging bestaat erin de eerste lijn uit te bouwen zonder grote hoeveelheden extra regels, overladen decreetteksten, nieuwe agentschappen”

Meer stakeholders aan het woord Om een breder zicht te kunnen bieden op de te verwachten uitdagingen voor de eerstelijnsgezondheidszorg tijdens de volgende jaren werd in aanvulling op de bevraging van leden van het Samenwerkingsplatform naar opinies en verwachtingen gepeild van een aantal relevante actoren op het brede veld van beleid en praktijk inzake eerstelijnszorg. Een aantal citaten hieruit: •

Ilse Weeghmans, Vlaams Patiëntenplatform

“… hoe eerste lijn klaar maken voor chronic care … … kwaliteit meten en transparant maken … … klachtrecht korter georganiseerd bij de patiënt … … inzage van de patiënt in zijn elektronisch dossier als hefboom tot een meer gelijkwaardige relatie zorgverlener en patiënt …” •

Maaike Van Overloop, Domus Medica

“… we kregen het kader waarin we kunnen puzzelen. We weten met wie we aan tafel zitten. Het wordt nu hoog tijd om ook op microniveau tot deze tafels te komen. We hebben hierin een absolute nood aan taakafbakening. Welk puzzelstuk in de zorg is van wie? Wie wordt het best en het meest efficiënt ingezet op welk deel van de zorg? Op dit moment is er nog enorm veel overlap waardoor mensen en middelen gebruikt worden voor dingen die ongetwijfeld beter en efficiënter kunnen. Het is belangrijk dat deze 58

taakafspraken ook rekening houden met de mogelijkheden naar financiering. Hierbij is nood aan een andere financiering dan een prestatiegebonden betaalmodel … … nu iedereen op kan komen voor zijn rechten, wordt het ook tijd rekening te houden met de plichten. Ieder van ons, zorgverlener, patiënt, overheid, draagt een deel van de verantwoordelijkheid. Het is absoluut noodzakelijk om die verantwoordelijkheden t.o.v. de patiënt, zichzelf en de maatschappij onder woorden te brengen. Vrije keuze in behandeling is niet zo evident in een maatschappij waar de middelen toch beperkingen blijken te hebben, zowel voor de behandelaar als voor de behandelde. Sensibiliseringscampagnes en een grootschalige gedragswijziging bij alle betrokkenen is daarom echt noodzakelijk … … maar zonder enige discussie is de absolute uitdagingnummer 1 het echt ontsluiten van een performant communicatiesysteem zodat alle betrokkenen op alle momenten efficiënt kunnen beschikken over de nodige informatie en die ook kunnen aanreiken om tot een goede communicatie te komen … We moeten heel precies weten wie welke informatie nodig heeft en op welk moment om de taken te kunnen doen die aan hem of haar zijn toevertrouwd …”

•

Lieven Annemans, Universiteit Gent

“… naar een vaste huisarts en verplicht GMD en GMD+ voor iedereen … … het invoeren van een betaling voor kwaliteit component in het vergoedingspakket van de huisartsen, met nadruk op kwaliteit over de ziektebeelden heen (niet te veel ziektespecifieke stimulansen want dan gaat men “verticaal” denken i.p.v. “horizontaal”… … nieuwe beroepen inpassen in de eerstelijnsnetwerken (huisartsassistent, practice nurse, case manager .) …” •

Peter Degadt en Johan Pauwels, Zorgnet Vlaanderen

“… alle zorgactoren SAMEN zullen een geïntegreerd antwoord moeten kunnen bieden aan de steeds toenemende groep van mensen met multimorbiditeit. De steeds ouder wordende patiënten gaan niet alleen nood hebben aan 1e lijn. Daartoe is een goed georganiseerde 1e lijn een conditio sine qua non. Maar deze eerste lijn zou best van in het begin vorm krijgen binnen een gezamenlijke globale visie en doelstellingen waar alle actoren EN de patiënten zich in kunnen vinden … Het zal een hele uitdaging zijn om verder te komen dan een 1e lijn die vooral vanuit het standpunt van de huisarts goed georganiseerd geraakt. Een goede organisatie van de eerste lijn kan niet los gezien worden van de wijze waarop de 2e en 3e lijn, de welzijnswereld, de geestelijke gezondheidszorg en de ouderenzorg zich reeds organiseerden. Daarom moet de puzzel meteen passen in een groter geheel. Dat groter geheel dient vooral bepaald te worden door de patiënt en de maatschappij. De meest effectieve, efficiënte en door de patiënt 59

gewaardeerde oplossing moet daarbij primeren op historische organisatievormen en op beroepsgeoriënteerde oplossingen. Waarbij evenwel goed moet bewaakt worden dat het geen “U vraagt wij draaien” verhaal wordt. De vergrijzing is immers ook bij alle zorgverleners zelf aanwezig en het zal dus essentieel zijn om efficiëntie en effectiviteit te koppelen aan een werkinhoud die voor alle zorgverleners als draaglijk en boeiend wordt beschouwd “. •

Jan De Lepeleire, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven

“… het fuseren van SEL’s, palliatieve netwerken, dementienetwerken etc. tot een operationeel geheel voor de eerste lijn op mesoniveau, is onmisbaar … … het ontwikkelen van een transparant besluitvormingsproces in de eerste lijn. Tot op heden werd op federaal niveau gewerkt met besluitvormingsprocessen waarbij, volgens politiek vastgestelde normen, de representerende verenigingen en organisaties in een overlegpolitiek, tot besluiten kwamen. Deze verkokering, sterk syndicaal van inspiratie, laat geen geïntegreerde visie mogelijk. Het samenwerkingsplatform kan wel vergaderen, maar daarmee zijn de beslissingen nog onvoldoende legitiem en transparant … … een gemeenschappelijke deontologische kamer voor de beroepen in de eerste lijn … … kwaliteitskader voor de eerste lijn in het algemeen, de huisartsgeneeskunde in het bijzonder …” •

Herman Nys, Centrum voor Biomedische Ethiek, KU Leuven

“… een antwoord zoeken op de vraag waarom de vraag naar tweedelijnszorg groeit en die naar eerstelijnszorg daalt en vervolgens zoeken naar oplossingen om die trend om te buigen … … teneinde het (nog expliciet te erkennen) recht van de (chronische) patiënt op de coördinatie van de zorg waaraan hij behoefte heeft te operationaliseren, moeten alle zorgprocessen over de verschillende lijnen heen beter op elkaar worden afgestemd. ‘Lijntjes’- of ‘hokjes’-denken zijn daarbij uit den boze … … eerstelijnsgezondheidszorg moet een veel grotere rol gaan spelen in de implementatie van vroegtijdige zorgplanning dan tot nu het geval is. Zoals in Nederland zou meer dan 80% van de gevallen van euthanasie door de huisarts moeten gebeuren, bij de patiënt thuis …” •

Jan De Maeseneer, Department of Family Medicine and Primary Health Care, Universiteit Gent

“… echelonnering … … radicaal beleid voor een universele drempelloze eerste lijn … … paradigma shift van ziekte-gerichte naar doelgerichte zorg, met de doelstellingen van de patiënt als uitgangspunt, o.a. voor multimorbiditeit …” • 60

Dirk Dewachter, Universitair Psychiatrisch Centrum, KU Leuven

“… eerstelijnspsycholoog … … directe telefonische bereikbaarheid van de psychiater… … systematische intervisie … aandacht voor de psychische component … preventie van burn-out van de huisarts … collegiale cohesie …” •

Dirk Ramaekers, Christelijke Mutualiteiten

“… de staatshervorming houdt geen fundamentele ‘overdrachten’ in voor de eerste lijn, op de eerste plaats omdat het leeuwendeel van de financieringsmechanismen federaal blijft … de uitdagingen voor de eerste lijn blijven dus zowat hetzelfde als pakweg de voorbije jaren … … consolideren van de huisarts als centrale persoon in het vaak complexe zorggebeuren met (een moderne versie van) echelonnering, maar met dan ook meer responsabilisering voor de kwaliteit van de zorg én de continuïteit van zorg … … HR problematiek: de vraag is of het voorspelde tekort het volgende decennium op een aantal plaatsen zal opgelost worden door een andere organisatie (met taakdifferentiatie en assistentie, Impulseo met meer strikte vestigingsbepalingen, …), dan wel dat op die plaatsen de specialistische geneeskunde en de ziekenhuizen de eerstelijnsrol zullen opnemen … … vertegenwoordiging: zolang de huisartsen in verspreide slagorde blijven optreden, zullen ze niet wegen op het beleid. In het verlengde hiervan moet Vlaanderen snel tot beslissingen komen over wat soort van gezondheidszorgsysteem we willen, Bismark of Beveridge. In functie daarvan moet men dan ook de juiste overlegstructuren met representatieve vertegenwoordigers (al dan niet) installeren” •

Louis Ferrant, Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen

“… een echt gemeenschappelijk gezondheidsbeleid t.a.v. migranten en etnische minderheden … een implementatie en veralgemening van het project videotolken in de eerste lijn ... … een initiatief als een “rechtenverkenner” is absoluut noodzakelijk in de gezondheidszorg. Hierbij zou de patiënt weten waar hij recht op heeft en proactief kunnen betrokken worden bij zijn sociaal dossier ... … in de psychiatrie is de eerste lijn nog altijd vragende partij voor een telefonische “casemanager” waarbij de huisarts voor een ingewikkeld probleem (bv. internering van een patiënt wegens ‘sociopathie’, dringende verwijdering uit het thuismilieu) een lokaal oproepnummer ter beschikking heeft … de groeiende gezondheidskloof moet aangepakt worden via een beleid gericht op de jeugd via het verminderen van sociale negatieve determinanten als taalkennis, werkloosheid bij de kansarme jeugd …” •

61

Raf De Rycke, Broeders van Liefde

“… een formeel georganiseerde coördinatie van alle hulpverleners in de thuissituatie (verpleegkundigen, zorgkundigen, huisartsen, maatschappelijk werkers, …) ten einde te komen tot een integraal en complementair zorgmodel in de thuissituatie (interdisciplinair en sector- en organisatieoverstijgend) … … meer multidisciplinaire wijkgezondheidscentra … … GMD verplicht maken met verplichte echelonering (verplichte verwijzing naar specialist via huisarts) …” •

Guy Peeters, Socialistische Mutualiteiten

“… onze gezondheidszorg is kwalitatief hoogstaand en bereikbaar voor iedereen. De uitdaging is om deze verworvenheid te handhaven. Daarbij moeten we rekening houden met een aantal evoluties zoals vergrijzing, toenemende armoede en gezondheidsongelijkheid, nieuwe diagnostische en therapeutische interventies … … rationele zorgbedeling vergt een voortdurende monitoring van de noden en evaluatie van de geboden zorg. Het komt er op aan om aanbevelingen van kenniscentra om te zetten in meer dwingende praktijkrichtlijnen. Rationalisering is evenwel een conditio sine qua non (de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment in de juiste dosering aan de juiste prijs) … … als we er van uit gaan dat elektronische gegevensdeling bijdraagt tot meer adequate zorg, zal er zwaar geïnvesteerd moeten worden. Belangrijk is dat er tools worden ontwikkeld waarbij alle gezondheidswerkers, ook deze uit de welzijnssfeer, met elkaar kunnen communiceren … … de eerste lijn is een unieke bouwsteen van de gezondheidszorg. De uitdaging is om dit waardevolle systeem te versterken. Dit kan (en moet) … het ontwikkelen van meer multidisciplinaire benadering. Typevoorbeeld: zorgtrajecten of nieuw financieringsmodel wijkgezondheidscentra … … de ziekenfondsen hebben van oudsher een belangrijke rol gespeeld in de gezondheidszorg. De uitbetalingsfunctie aan de loketten zal afnemen. waardoor er ruimte komt voor meer dienstverlening. Tegelijkertijd neemt het belang van ledenverdediging toe (bv. klachtenbehandeling, kwaliteitsbewaking). Het zal van belang zijn om deze taken op het lokale vlak te realiseren. Dit wordt een nieuw element van het (lokale) overleg tussen ziekenfondsen en gezondheidswerkers …” •

Inge Vervotte, vzw Emmaüs

“… samenwerking partners om geïntegreerd zowel welzijns- als gezondheidsdoelstellingen te realiseren … … verder inzetten op evidence-inspired werken … … verder inzetten op gegevensdeling en ICT … … krijgen ervaringsdeskundigen (bv. chronische zorg) ook een plaats in eerstelijnsgezondheidsbeleid? …” 62

•

Ri De Ridder, Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

“… ontwikkelen van en plaats geven aan nieuwe rollen en nieuwe beroepen (casemanagers, educatoren …), bv. ter ondersteuning van patiënt empowerment … … integratie op niveau van de zorgprocessen echt tot stand brengen: gedeeld dossier, zorgplanning, taakafspraken, globale kwaliteitsopvolging – bv. via BelRAI en ondersteund door ICT en in het bijzonder zorgen dat huisarts echt mee is in deze integratie en dat het ziekenhuis ondersteunend werkt in context van seamless care (cave hospitalocentrische oplossingen voor nieuwe uitdagingen inzake chronische zorg) … … professionalisering en steviger structurele uitbouw van de eerste lijn, zodat ook meer organisatorische integratie plaatsvindt op niveau van de werkprocessen van de verschillende actoren …” •

Guy Tegenbos, De Standaard

“… de eerstelijnswerkers hebben zich op de kaart gezet, ieder voor zich. Ze hebben hun posities versterkt. Ieder voor zich. Maar ze hebben nog niet echt getoond dat ze in team optreden. Er is daaraan te werken met communicatie-initiatieven … … het is inderdaad niet noodzakelijk grote multidisciplinaire eerstelijnspraktijken op te richten: de eerstelijnszorgers kunnen netwerken vormen; inderdaad. En waar zijn die netwerken al iets meer dan oppervlakkige opdracht-doorgeef-luikjes? … de huisarts kan zich maar echt met recht en reden eerstelijnszorger noemen als hij ook georganiseerd en systematisch aan preventie doet: dan moet hij ook in staat zijn alle patiënten op te roepen die op een bepaald ogenblik een preventieve actie nodig hebben (cfr. Mexicaanse griep) …” •

Carine Van Wanseele, Trefpunt Zelfhulp

“… blijven inzetten op een zorgzame en solidaire samenleving ondanks grenzen aan de collectief gefinancierde zorg (m.a.w. erover waken dat ondoelmatige bestedingen het systeem niet ondermijnen) … mensen met langdurige gezondheidsproblemen stimuleren om toch een betekenisvolle rol te spelen in de samenleving … investeren in gezondheidsvaardigheden: cijfers uit Nederland leren dat 29% van de bevolking onvoldoende gezondheidsvaardig is … meer inzicht in eigen ziekteverloop ontwikkelen vanuit de patiënt zelf …”.

•

Luc Van Gorp en Hendrik Van Gansbeke, Wit-Gele Kruis van Vlaanderen

“… om werkelijk multidisciplinair samen te kunnen werken in de lokale eerstelijnsteams of in de woonzorgnetwerken moet er een flexibiliteit in de financiering en een regelluwte toegestaan worden of gecreëerd worden. Vaak veroorzaken deze vandaag eerder drempels of weerstanden (ongewenste of tegenaangewezen dynamiek) om comfortabel 63

en vertrouwensvol samen te werken en gezamenlijk de nieuwe doelstellingen te realiseren. …. ICT-gebruik in de eerstelijnsgezondheidszorg – er zijn vaak bij de (individuele) zorgverstrekkers nog heel wat hard- en softwarematige problemen op te lossen. Naast de toegemeten rol voor de koepelorganisaties voor de diverse zorgberoepen blijft een sterke stimulerende en ondersteunende opdracht voor de diverse betrokken overheden een noodzaak… … subsidiariteit in de uit te werken zorgoplossingen inbouwen is intellectueel een evidente oplossing – in realiteit is er nog een grote weg af te leggen – het is een groeiproces waar voldoende tijd moet aan gegeven worden, maar waar ook concrete eerste stappen moeten mogelijk gemaakt worden. Een dringende herziening van het KB 78, op alle niveaus is aan de orde. Hier moeten de verschillende betrokken overheden, met betrokkenheid van de betrokken zorgberoepen, een concrete agenda voor maken…”

64

5

ELF HEFBOMEN VOOR DE EERSTE LIJN Drie jaar na de Conferentie Eerstelijnsgezondheidszorg (2010), brengt dit rapport een systematische analyse van een aantal kritische ontwikkelingen, beleidsbeslissingen en initiatieven, naast een peiling naar observaties en verwachtingen van een aantal belangrijke stakeholders inzake de verdere evolutie van de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen. Op basis hiervan kunnen een aantal voorzichtige conclusies worden geformuleerd. Voorzichtig omdat het transformatieproces van en op de eerste lijn nog volop aan de gang is maar ook omdat vooralsnog onvoldoende evaluatiemateriaal (data, onderzoek) beschikbaar is om de effecten van dit transformatieproces op een wetenschappelijk onderbouwde manier in kaart te brengen. Desalniettemin een poging tot enkele algemene conclusies die tevens aanbevelingen inhouden om meer lijn in de eerste lijn te krijgen. Aangezien belangrijke bevoegdheden inzake eerstelijnszorg vooralsnog federaal blijven (onder meer inzake betaalsystemen, financiële toegankelijkheid en taakuitoefening), richten een aantal van deze aanbevelingen zich zowel tot federale als tot de Vlaamse regering, in casu de ministers bevoegd voor volksgezondheid en sociale zaken.

1. De sterk gefragmenteerde eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen evolueerde de voorbije drie jaar in de richting van een meer geïntegreerde zorg met verbindingen tussen een aantal actoren (tussen zorgverstrekkers en patiënten/tussen zorgverstrekkers onderling), een aantal functies (preventief en curatief/gezondheid en welzijn/somatisch en psychisch), een aantal niveaus (praktijk en mesoniveau/ federaal en gemeenschap/gemeenschap en lokaal) en, weliswaar iets zwakker, de lijnen van zorgverlening. Uitdaging: gebruik maken van de overdracht van bevoegdheden binnen het kader van de zesde staatshervorming om deze dwarsverbindingen en aanzetten tot meer geïntegreerde zorg om te zetten in een beleidsvisie en masterplan voor het toekomstig Vlaams gezondheids- en welzijnsbeleid met actiegerichte, meetbare, specifieke en tijdsgebonden doelstellingen. Dergelijk plan betekent niet alleen een essentiële randvoorwaarde voor de ontwikkeling van een meer geïntegreerd eerstelijnsbeleid maar kan daarnaast een belangrijke input en oriëntatie geven aan de werkzaamheden van het (nog op te richten) Interfederaal Instituut voor de toekomst van de Gezondheidszorg. 2. Een toenemende levensverwachting en de daarmee gepaard gaande vergrijzing, samen met de toename van een morbiditeitsconcentratie en het daardoor dominant worden van chronische morbiditeit vraagt om een copernicaanse omwenteling in onze gezondheidszorg. De uitbouw van een chronisch zorgmodel zal meer ruimte en ondersteuning vereisen voor multidisciplinaire, continue en integrale zorgprocessen. Uitdaging: prioritaire ontwikkeling van een chronisch zorgmodel met een bijzondere aandacht zowel voor een verdere horizontale integratie, onder meer tussen eerstelijnsgezondheidszorg, ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg en preventie als voor het versterken van verticale integratie , onder meer binnen de zorgtrajecten en de projecten artikel 107.

65

3. Initiatieven zoals artikel 107, zorgtrajecten, erkenning van nieuwe beroepen (psychologen, praktijkassistenten ...), toegang tot medische opleiding, elektronische gegevensdeling en tenslotte betaal- en terugbetaalsystemen blijven in belangrijke mate behoren tot de federale bevoegdheden die de verdere ontwikkeling van de eerstelijnsgezondheidszorg niet alleen determineren maar ook hypothekeren. Uitdaging: overkomen van hinderpalen op federaal niveau voor de verdere ontwikkeling van de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen door deze prioritair aan te kaarten op de Interministeriële Conferentie voor de Volksgezondheid en aansluitend het afsluiten van protocollen en samenwerkingsakkoorden tussen Federale en Vlaamse Regering. Daarnaast actief exploreren van alternatieve oplossingen binnen de overgedragen bevoegdheden zoals dit reeds gebeurt inzake terugbetaling van klinisch psycholoog. 4. Het transformatieproces van de eerstelijnsgezondheidszorg bevindt zich in een ontwikkelingsfase met een reeks nieuwe initiatieven, projecten en experimenten die recent werden opgestart en volop in de uitvoeringsfase zitten. Uitdaging: om de continuïteit van opgestarte initiatieven, onder meer inzake elektronische gegevensdeling, eerstelijnspsychologische functie, samenwerkingsinitiatieven en de versterking van het mesoniveau, optimaal te garanderen dringend overleg opstarten met alle relevante betrokkenen, onder meer het Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg, over scenario’s voor een omschakeling van projecten naar duurzame processen. 5. Onder impuls van Flanders’ Care kende de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen tijdens afgelopen jaren belangrijke aanzetten tot vernieuwing en innovatie. Illustraties hiervan kunnen gevonden worden onder meer in het project “proeftuin zorginnovatie” waarin naast een aantal proeftuinen voor innovatieve ouderenzorg ook platformen voor kennisopbouw ter ondersteuning van deze proeftuinen fungeren, de Zoekconferentie “slimmer zorgen voor morgen” en de elektronische gegevensuitwisseling via Vitalink. Uitdaging: blijvend inzetten en investeren in innovatie in de zorg met inbegrip van de eerstelijnszorg. Het verder gebruik maken van informatietechnologie, voornamelijk maar niet uitsluitend in de communicatie met de patiënt, het ontwikkelen van nieuwe organisatiemodellen voor samenwerking en de uitzuivering van functieprofielen bieden hiertoe strategische mogelijkheden. 6. Zowel vraag als aanbod inzake zorg zitten in een spiraalbeweging met stijgende kosten als gevolg. Dit bracht de jongste jaren een maatschappelijke discussie op gang over de performantie van het zorgsysteem die ook de eerstelijnszorg niet ongemoeid laat. Ook hier stelt zich de expliciete vraag naar een doelmatige aanwending van schaarse middelen. Uitdaging: naar analogie met het initiatief “kwaliteitsindicatoren Vlaamse ziekenhuizen” en voortbouwend op de ervaringen met het referentiekader en daarmee samenhangende kwaliteitsindicatoren voor de woonzorgcentra, dringend opstarten van een werkgroep, waarin de belangrijkste betrokken actoren samenwerken aan de ontwikkeling van een aantal indicatoren om kwaliteit, efficiëntie en billijkheid van eerstelijnszorg op te meten en de resultaten hiervan op een aangepaste wijze kenbaar te maken. Daarnaast ook uitbreiden van systematisch evaluatie-onderzoek over de effecten van beleidsbeslissingen inzake eerstelijnsgezondheidszorg op kwaliteit, efficiëntie en billijkheid van de aangeboden zorg teneinde gefundeerde beslissingen te kunnen nemen over aanwending van schaarse middelen.

66

7. Ondanks een reeks ingrijpende maatregelen van het afgelopen decennium, blijft de sociale gezondheidskloof zich handhaven en wordt zelfs breder. Onderzoek bevestigt dat de gezondheidsongelijkheid zich manifesteert zowel ten aanzien van ziekte en gezondheid als met betrekking tot het gebruik maken van gezondheidszorg, twee dimensies die bovendien elkaar versterken. Uitdaging: opnemen van sociale gelijkheid als nieuwe doelstelling ofwel als essentiële dimensie uitbouwen binnen de bestaande doelstellingen van het (preventief) gezondheidsbeleid. Daarnaast het op de politieke agenda plaatsen van de vijftien concrete actiesporen uit het KBS rapport “Tackling health inequalities in Belgium”. 8. Ofschoon het gezondheidszorgsysteem een kritische en essentiële bijdrage levert aan het herstellen van onze gezondheid en in veel mindere mate aan het voorkomen van ziekten of het in stand houden van onze gezondheid, groeit het inzicht dat sociale factoren of maatschappelijke determinanten hierin een veel meer doorslaggevende rol spelen. Dit veronderstelt een horizontaal gezondheidsbeleid waarin de beleidssectoren arbeid, onderwijs, huisvesting, milieu en economie samen met volksgezondheid een meer multisectoriële aanpak van ziekte en gezondheid uittekenen. Uitdaging: binnen de toekomstige structuur van het Vlaams overheidsbeleid -regering en administratie- de nodige overlegorganen uitbouwen, waarin de diverse beleidsdepartementen over een geïntegreerd en multisectorieel gezondheidsbeleid kunnen adviseren en beslissen. Faciliteren en ondersteunen van dergelijk multisectorieel beleid, onder meer via het VIGeZ, op lokaal en gemeentelijk niveau naast het activeren van de rol die provinciale instanties met hun gewijzigde opdrachten op dit vlak kunnen spelen. 9. Het aantal migranten en etnische minderheidsgroepen, waaronder in toenemende mate ook asielzoekers, mensen zonder papieren en niet-begeleide minderjarigen, blijft ook in Vlaanderen groeien. Meestal in lagere sociaal-economische posities en met een beperkt sociaal kapitaal, vertonen deze groepen een grotere kwetsbaarheid, ook inzake hun lichamelijke en geestelijke gezondheid. De eerstelijnsgezondheidszorg weet zich derhalve uitgedaagd om ook voor deze groepen een doeltreffend gebruik van zorg te waarborgen, en dit zowel curatief als preventief. Uitdaging: binnen de actieprogramma’s zorgen voor talent een prioritaire aandacht inbouwen zowel voor het aantrekken van toekomstige zorgverleners uit deze minderheidsgroepen als voor de vorming en accreditatie van cultureel competente gezondheidswerkers. 10. Ondanks de succesvolle inspanningen van de voorbije drie jaar inzake zorg voor talent blijft zorg voor talent een zorg met een aantal knelpuntberoepen zowel binnen de medische sector in strikte zin (huisartsen, tandartsen, psychiaters, pediaters, geriaters …) als breder binnen zorg en welzijn. Aansluitend hierop stelt zich de vraag naar een uitzuivering van functieprofielen binnen de eerstelijnszorg en het duidelijker in kaart brengen van toekomstige behoeften aan talent in de zorg. Uitdaging: het verruimen en herformuleren van het actieplan “werk maken van werk” in functie van de uitkomsten van de Zoekconferentie met een bijzondere aandacht voor knelpunten beroepen, uitzuivering van functieprofielen en nieuwe vormen van arbeidsorganisatie binnen de eerstelijnszorg.

67

11. De actieve betrokkenheid van patiënt en patiëntenorganisaties in een aantal recente ontwikkelingen inzake eerstelijnsgezondheidszorg, onder meer het Samenwerkingsplatform, Vitalink, artikel 107 projecten en de Gezondheidsconferentie, bevestigt de opmars van een mondige patiënt. Deze laatste wordt in toenemende mate door het Vlaams gezondheidsbeleid als partner erkend, ofschoon dit vooralsnog overwegend op een ad-hoc basis gebeurt. Uitdaging: de uittekening van de nieuwe overlegstructuren binnen het Vlaams gezondheids- en welzijnsbeleid aangrijpen om een volledige inventaris op te maken waar, wanneer en over welke materies patiënten en hun organisaties moeten betrokken worden in deze structuren, en met een duidelijke omschrijving van hun bevoegdheden. Bovendien dienen criteria ontwikkeld te worden voor de erkenning en financiering van patiëntenverenigingen.

68

LIJST VAN GERAADPLEEGDE PERSONEN

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 69

Art, Bruno: Vlaamse Vereniging Wijkgezondheidscentra Buntinx, Frank: Department of General Practice KULeuven Carrette, Valérie: Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin De Maeseneer, Jan: Department of General Practice and PHC, Ghent University De Ridder, Ri: RIZIV De Smet, Ellen: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Defraigne, Guy: Domus Medica Dejonckheere, Dominique: Stuurgroep symposium De Lepeleire, Jan: Department of General Practice KULeuven Dewolf, Dirk: Stuurgroep symposium Fredrix, Karen : Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Ghilain, Alain: RIZIV Heyrman, Jan: Department of General Practice KULeuven Hjertqvist, Johan: Health Powerhouse Holtzer, Lon: Stuurgroep symposium Huygen, An: Huisartsenkring Prometheus Konings, Joëlle: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Lambrecht, Jan : Vlaams Ergotherapeutenverbond Luyten, Dirk: Hoger Instituut voor Gezinswetenschappen Massant, Danielle: Stuurgroep symposium Merckx, Gert: Domus Medica Oosterlinck, Tineke: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Overloop, Rudi: Stuurgroep symposium Pattyn, Elise: Zorgprogramma 107 regio Brugge Peetermans, Johan: RIZIV Pieters, Guido: Zorgprogramma 107 regio Leuven-Tervuren Scheers, Erna: Stuurgroep symposium Teughels, Stefan: Huisartsenvereniging regio Turnhout Teunkens, Eric: RIZIV Van Audenhove, Chantal: Stuurgroep symposium Van Gansbeke, Hendrik : Wit-Gele Kruis van Vlaanderen Van Gorp, Luc : Wit-Gele Kruis van Vlaanderen Van Hoof, Bart: Kabinet Minister Vandeurzen

70

• • • • • • • • • •

Van Hoof, Liesbeth: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Van Humbeeck, Greet: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Van Laecke, Filip: Stuurgroep symposium van Meer, Nele: Listel Verdonck, Lambda: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Verleyen, Dirk: AXXON Vermeire, Tom: Stuurgroep symposium Vrijens, France: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Weeghmans, Ilse: Stuurgroep symposium Willems, Sara: Department of General Practice and PHC, Ghent University

• •

Leden van het Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg Auteurs van het boek “Dokter, ik heb ook iets te zeggen”