Dementie Overeind Transmurale zorg voor dementie in regio Eindhoven
• Anneke Dalinghaus, huisarts • Els Lambooij, internist ouderengeneeskunde • Rob Gons, neuroloog • Mary Timmermans, specialist ouderengeneeskunde
Meer mensen met dementie thuis o Dubbele Vergrijzing o Aantal mensen met dementie stijgt o Niet houdbaar en wenselijk i.m. door hoge kosten en onvoldoende personeel o Mensen willen zelf langer thuis blijven wonen o Dementie is een sluipend proces
DIAGNOSTIEK • • • • •
Huisarts: model KOMPLEET Internist ouderengeneeskunde/Klinisch Geriater Neuroloog Specialist Ouderengeneeskunde GGzE/psychiater
Cave pseudocognitieve stoornissen
KOMPLEET • Start 2011 voor kwetsbare ouderen • Georganiseerd vanuit zorggroepen, POZOB, DOH en SGE • Hele regio Zuid Oost Brabant • Eén dossier, één agenda, één werkwijze • Huisarts wordt ondersteund door Praktijkondersteuner (POH)
Werkwijze KOMPLEET • • • • • •
Casefinding, geen screening Regieverlies Case - en carecomplexity Dementie valt onder kwetsbaarheid Opstellen van individueel zorgplan MDO (multidisciplinair overleg)
Case- en carecomplexity • • • •
Dementie 30% Diabetes 26% COPD 12% CVRM 74%
Ketenpartners in MDO • • • • • •
Huisarts met POH WVP wijkverpleegkundige S1 Sociale wijkteams ZTB zorgtrajectbegeleider Casemanager dementie Specialist Ouderengeneeskunde
klinisch beeld
diagnose
classificatie
cognitieve klachten maar geen geobjectiveerde stoornis
geen
klachten, geen stoornis
geobjectiveerde lichte cognitieve stoornis zonder belangrijke interferentie in het dagelijks leven
lichte cognitieve mild cognitive stoornis, geen dementie impairment vascular cognitive impairment
dementie geobjectiveerde stoornis met belangrijke interferentie in het dagelijks leven , met afname tav vroegere functioneren (geen delier/depressie)
dementie zoals omschreven in McKahnn 2011
Neuropsychologisch onderzoek 1e en 2e lijn • Het NPO heeft een sensitiviteit van >80%) en specificiteit van >90% voor het vaststellen van dementie in vergelijking tot gemiddelde cognitieve achteruitgang die bij veroudering wordt gevonden ook in het meest lichte stadium. • Cognitieve screeningsinstrumenten zoals de MMSE zijn valide bij het vaststellen van meer gevorderde dementie t.o.v. achteruitgang passend bij de leeftijd (sensitiviteit en specificiteit rond de 80%), maar niet geschikt voor het vaststellen van lichte cognitieve stoornissen of lichte dementie.
Neuropsychologisch onderzoek 1e en 2e lijn • Huisartsenpraktijk MMSE PPV 53.6% NPV 95.7% • Geheugenpolikliniek MMSE PPV 86.3% NPV 73%
Meta-analyse A.J. Mitchell (2009/2010)
‘gemengde type dementie’ • dementiesyndroom met gemengde pathologie in de hersenen • gemengde type dementie komt steeds vaker voor met het stijgen van de leeftijd • met het stijgen van de leeftijd steeds minder de klassieke klinische ziektebeelden worden gezien en overlap van symptomatologie veelvuldig voorkomt
DEFINITIE • Interferentie van de symptomen met beroepsmatig en/of dagelijks functioneren • Achteruitgang t.o.v. uitgangsnivo • Niet t.g.v. delier of psychiatrische aandoening • O.b.v. (hetero-)anamnese en objectieve testen • Betrokkenheid van minimaal 2 domeinen: – Geheugen – Executieve functies – Visuospatiële functies – Taal – Gedrag McKhann et al., 2011
OORZAKEN VAN DEMENTIE > 65 jr
OORZAKEN VAN DEMENTIE < 65 jr
CBO 2014
ANAMNESE / NO • • • • • •
Beloop Bijkomende neurologische verschijnselen Interne verschijnselen Medicatie Intoxicaties Familieanamnese
DIAGNOSTIEK • • • • • •
(hetero)anamnese! Lichamelijk onderzoek Bloedonderzoek Neuropsychologisch onderzoek Beeldvormend onderzoek (CT / MRI) Overig (liquor, EEG, PET, genetica, hersenbiopt)
SCREENENDE COGNITIEVE TESTEN • MMSE • CAMCOG • MoCa
• Sensitiviteit / specificiteit gevorderde dementie ~ 80%
Visuoconstructieve stoornis
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
BEELDVORMING
Mesotemporale atrofie
1
Alzheimer
1
Frontotemporale dementie
Wittestofafwijkingen / lacunaire infarcten (SVD)
Vasculaire dementie (VaD)
Normal pressure hydrocephalus (NPH)
Frontaal meningeoom
SNELLE PROGRESSIE • Zeer brede DD • Creutzfeldt-Jakob (CJD) – Sporadische type (91%) – Zelden (1%) variant CJD (BSE geïnfecteerd rundvlees)
• Neurodegeneratief – AD, DLB, PSP, CBD, Huntington, vasculair
SNELLE PROGRESSIE • Niet neurodegeneratief – – – –
Antistofgemedieerde encephalopathieën Limbische encephalitis (para- en nonparaneoplatisch) Associatie maligniteiten (Anti-Hu, Anti MA1/2, anti CV2, antiamphiphisine) Anti-neuroanale antistoffen (anti-VKGC, anti-NMDAR,….)
– Hashimoto encephalopathie / SREAT • Anti-thyroperoxidase (TPO) en anti-thyroglobuline
Subduraal hematoom
EEG Metabool
NCSE
LIQUOR • Infectie / inflammatie • Amyloïd β, totaal tau en gefosforyleerd tau • 14-3-3 eiwit • Anti-neuronale antilichamen
LIQUORONDERZOEK
amyloid
Alzheimer vs controles
±90% correcte classificatie
control
Alzheimer
tau
Mulder, Clin Chem 2010
PET ONDERZOEK •
Positron Emission Tomography
•
FDG PET: metabolisme
•
Sinds 2004 nieuwe tracers: PIB Flutemetamol Florbetapir
Bindt aan amyloïd In beeld brengen Alzheimer-schade in vivo!
AMYLOID PET ONDERZOEK
Tolboom, J Nucl Med 2009, Ossenkoppele Alz&Dementia 2012
BIOMARKERS BIJ DEMENTIE • Ter onderbouwing van onderliggende pathologie: nieuwe criteria • Met name bij jonge patiënten minder leeftijdsgerelateerde amyloïdpathologie MRI vaak normaal
• Bij twijfel tussen dementie en psychiatrie
DEMENTIE EN RIJGESCHIKTHEID Groep 1:
Specialistisch rapport Clinical Dementia Rating (CDR) CDR 0,5 -1,0 => privé gebruik Rijtest Termijn 1 jaar
Groep 2: ongeschikt
Indicatie cholinesterase remmers • Symptomatische behandeling lichte tot matige AD • Rivastigmine voor dementie bij PDD/LBD (symptomen en neuropsychiatrische aandoeningen)
acetylcholinesterase remmers •
geringe tot matig ernstige AD; er een gunstig effect van alle drie de acetylcholinesterase remmers (donepezil, galantamine en rivastigmine) op de cognitie, functionele en globale uitkomst.
•
Het is aannemelijk dat het gebruik van rivastigmine of donepezil enig effect heeft bij patiënten met PDD op globaal functioneren, cognitie van, gedragsproblemen en de ADL.
•
De effecten op DLB zijn minder duidelijk. Bij patiënten met Lewy body dementie is er bewijs van matige kwaliteit dat rivastigmine gunstig effect heeft op neuropsychiatrische symptomen.
Relatieve contra-indicaties Cholinesteraseremmers • • • •
Epilepsie Maag-/darmulcera Ernstige astma of obstructieve longziekten Urinewegobstructie, bijvoorbeeld vanwege prostaathypertrofie • Wegrakingen, mogelijk door bardycardie. • Aanwijzingen voor ondervoeding NB eerste dagen niet autorijden!
Stop criteria • Ernstige of hinderlijke bijwerkingen • Minimale effectieve dosis niet bereikt • Sterke verslechtering binnen enkele maanden van cognitie en/of ADL • Onvoldoende therapietrouw • Slechte klinische conditie
Rol Specialist Ouderen geneeskunde • Coach en vraagbaak voor de POH • Adviserende rol bij opstellen zorgbehandelplan • Voert op verzoek huisarts consulten uit ook bij probleemgedrag • Neemt deel aan MDO • Kan in thuissituatie dementie diagnostiek uitvoeren • Ook te consulteren bij probleemgedrag
Ggz-psychiater • Diagnostiek in thuissituatie bij beelden gecombineerd met psychiatrie en ernstig probleemgedrag • Inzet bij crisisinterventie in thuissituatie
Behandeling/begeleiding • • • • • •
ZTB psycholoog Dagverzorging/dagbehandeling Domotica Ergotherapie Medicatie
Dementie thuis; welke maatregelen • Vroegtijdige screening en diagnose om tijdig te kunnen ondersteunen en behandelen • Aanpassingen huis, ondersteunende woonomgeving • www.technologiethuisnu.nl • www.technologiethuis.nu • www.lichtvoorlater.nl
•
Dementie thuis; welke maatregelen
oOndersteuning mantelzorger https://alzheimerassistent.nl/#!/ oVoldoende respijtzorg oLogeermogelijkheden
Maatregelen dementerenden thuis • Voorzieningen in de wijk www.wehelpen.nl • Veiligheid • Herkenbaarheid
•
Huisaanpassingen o Inrichting: o.a. stevige en stabiele stoelen/tafels, scherpe kanten, losse vloerkleden, toegankelijkheid etc. o Verlichting, lucht, geluid en warmte: o.a. verlichting voor dag/nacht patroon, een bedieningsknop, veilige sloten etc. o Apparatuur: o.a. telefoon met grote knoppen en nummerherkenning, zo min mogelijk knoppen, rookmelder, denk aan snoeren!
Domotica in de inrichting o Knoppen voor: Gordijnen open en dicht, een knop voor het uitdoen van licht, gas, verwarming, signaal voor openstaande deuren o Automatische afstelling van de kookplaat o Verlichting die automatisch aan en uitgaat en de routing wijst naar bv het toilet en de slaapkamer, de traptreden verlicht o Traplift
Domotica hulpmiddelen o.a. o o o o o o o o o
GPS systemen Zorgtelefoon Medicijnboxen Verlichting aangepast aan het levenspatroon Sensoren Camera’s Uitluisterapparatuur Beeld/ geluid Personen alarmering
o Welzijnsmelding/goede morgenservice o Sloten o Wearables o Valdetectoren o Beeldhorloge o Beweegbaar bed en stoel o Bed sensoren o Epilepsie matje o Smart tv o Robotica
Filmpjes over domotica • Www.vimeo.com/zorgcirkels • http://www.moderne-dementiezorg.nl/ • www.modernedementiezorg.nl]www.modernedementiezorg.nl
Transferzorg Nog in ontwikkeling) • Zorg rondom patient bij verplaatsing naar het ziekenhuis • Overdracht van gegevens van huis naar ziekenhuis en vice versa • Casemanagement gedurende het hele proces • Na thuiskomst goede opvolging
•Vragen ?
Kwetsbare ouderen worden eerder onder behandeld dan over behandeld
• ALLE MENSEN MET DEMENTIE MOGEN NIET MEER AUTORIJDEN
• HET GELD VAN CHOLINE-ESTERASEREMMERS ZOU BETER AAN DE ZORG VAN DEMENTERENDE KUNNEN WORDEN BESTEED
• Bij insturen van een kwetsbare oudere moet de huisarts zijn mobiele telefoonnummer meegeven
