VGZ Beleid 2015 Zorg voor kwetsbare ouderen
Zorg voor kwetsbare ouderen De Nederlandse bevolking wordt steeds ouder en het aandeel ouderen in de populatie neemt toe. Zo groeit het aandeel 75+ in de populatie van 7% in 2010 naar 8,5% in 2020. Het voorkomen van vele chronische ziekten, zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus, reumatoïde artritis en hart- en vaatziekten, neemt duidelijk toe met de leeftijd en draagt bij aan de sterke toename van de zorgvraag in de nabije toekomst. De relatieve afname van de beroepsbevolking en de toenemende zorgvraag door de vergrijzing maakt dat het zorgaanbod in Nederland zich hierop zal moeten voorbereiden met gevolgen voor zowel de inhoud van zorg als de organisatie ervan. Sinds een aantal jaren ligt de focus op het ontwikkelen en optimaliseren van de zorg van chronische ziekten in de vorm van ketens. Hoewel dit binnen de keten zeker tot optimalisatie van de zorg kan leiden, blijft bij multimorbiditeit aandacht nodig voor het ketenoverstijgende integrale karakter. Juist bij ouderen zal dit gezien het hoge voorkomen van multimorbiditeit essentieel zijn. Kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers zijn vaak aangewezen op meerdere hulpverleners en ervaren daarbij onvoldoende afstemming, regie en continuïteit. Het gefragmenteerde gezondheidszorgsysteem met zijn aanbodgerichte, ziektespecifieke en monodisciplinaire aanpak en met zijn focus op acute zorg past niet bij de behoeften van kwetsbare ouderen met (dreigende) functionele problemen op verschillend gebied (Gezondheidsraad 2008). Zorgverzekeraar Coöperatie VGZ (verder VGZ) streeft ernaar om voor kwetsbare1 ouderen (75+) een integraal zorgconcept in de eerste lijn (intra- en extramuraal) mogelijk te maken. VGZ richt zich daarbij op zowel de inhoud van de zorg als de benodigde organisatie ervan.
Organisatie van het integraal zorgconcept voor de kwetsbare ouderen Op basis van bovenstaande heeft VGZ de gewenste situatie omschreven ten aanzien van de optimale organisatie van zorg rondom de kwetsbare oudere met complexe problematiek, nl. regionaal organiseren en kleinschalig uitvoeren op wijkniveau. De basis voor deze aanpak is het beleid ten aanzien van wijknetwerken VGZ waarin de organisatie van zorg en welzijn ‘dicht bij de burger’ en ‘in samenhang’ centraal staat (zie www.cooperatievgz.nl). Samenwerking met gemeenten op het gebied van wonen, welzijn en zorg is hiervoor randvoorwaardelijk. Het is van groot belang dat de zorg voor kwetsbare ouderen vanuit de eerste lijn aansluit op de uitwerking van het beleid ten aanzien van wijknetwerken in de gemeente. Momenteel zijn er 4 pilotgebieden (te weten Maastricht, Venlo, Eindhoven en Alkmaar) waar vanaf 2013 geëxperimenteerd wordt met een geïntegreerde keten DBC. Middels een proactieve integrale ketenaanpak is het doel om kwetsbare ouderen zo lang mogelijk in optimale gezondheid in hun voorkeursomgeving te laten wonen en hen te helpen om de regie over de eigen gezondheid (zelfmanagement) te verstevigen. Daarmee wordt beoogd de vraag naar hoger complexe zorg te verminderen en de overgang naar institutionalisering in zorginstellingen uit te stellen. Zo kunnen de zorgkosten in deze levensfase aanzienlijk worden beperkt. Bij een positieve evaluatie van de pilots (de beslissing daarover wordt in 2015 genomen) kan een eventuele uitrol van een DBC in 2016 plaatsvinden.
Borging financiering in de nieuwe huisartsenbekostiging Met de komst van de nieuwe huisartsenbekostiging heeft VGZ er voor gekozen om extra te blijven investeren om de zorg voor kwetsbare ouderen te borgen. VGZ heeft daarom de prestatie Zorg voor Kwetsbare ouderen aan segment 3 toegevoegd om de ingezette weg, die voorheen middels de Module Zorg voor kwetsbare ouderen werd bekostigd, te kunnen behouden. Naast de mogelijkheden die er in segment 1 zijn voor de bekostiging van deze zorg (denk aan consulten, visites, M&I verrichtingen maar ook een hoger inschrijftarief voor 75+ers) blijft VGZ investeren in de noodzakelijke afstemming en regie voor deze doelgroep middels de prestatie Zorg voor kwetsbare ouderen via segment 3. Deze prestatie is een vergoeding voor de indirecte patiëntgebonden tijd en de niet-patiëntgebonden tijd voor dit type zware zorg en de organisatie op wijkniveau. Vooruitlopend op het ontstaan van een integrale keten DBC schept VGZ de mogelijkheid voor huisartsen om de zorg aan de kwetsbare ouderen op wijkniveau vorm te geven middels het formeren van kernteams met daaromheen georganiseerd de overige disciplines. De criteria die zijn opgesteld om de organisatie op wijkniveau invulling te geven, zorgen ervoor dat de organisatie op kleinschalig wijkniveau naadloos kan opgaan in uiteindelijk het regionale organisatiemodel van een integrale keten DBC.
1 De term kwetsbaar staat voor gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk. Bij meer chronische aandoeningen neemt de kans op een depressie – en daarmee kwetsbaarheid – aanzienlijk toe. Maar kwetsbaarheid ontstaat ook door de mate waarin mensen beschikken over sociale vaardigheden, financiële middelen en een sociaal netwerk. 2
‘Brede’ rol van de zorggroep In regio’s waar geen pilot is afgesproken maar waar huisartsen gebruik maken van de prestatie kwetsbare ouderen, is de zorggroep gevraagd initiatieven te ontplooien gericht op de aanhaking van de ouderenzorg op de wijkteamaanpak. Dit betekent concreet dat de zorggroep huisartsen stimuleert en faciliteert bij het sluiten en implementeren van deze prestatie. Doel is dat huisartsen een actieve rol spelen bij de wijknetwerkontwikkeling, dat deze doelstelling op een doelmatige wijze wordt ingevuld (niet meerdere keren het wiel uitvinden) en dat wordt voorgesorteerd op de komst van een integrale ketenoverstijgende aanpak ten behoeve van kwetsbare ouderen.
Doelgroep Kwetsbare ouderen (75+) in de eerstelijn zowel intra- als extramuraal (thuis, verzorgingshuis e.d.). Het gaat daarbij om 75+ers met meervoudige complexe problemen, gecombineerd met een aantoonbaar problematisch verlies aan regiemogelijkheden waarbij er een noodzaak is voor meerdere zorgaanbieders om af te stemmen over de zorg middels een MDO, vertaald in een individueel zorg-/leefplan en waarbij behoefte is aan casemanagement. De ervaring heeft tot nu toe laten zien dat de omvang van de specifieke doelgroep zich veelal rond/onder 1% van de praktijkpopulatie bevindt. VGZ zal op de inclusie van deze doelgroep meer regie gaan voeren vanaf 1 januari 2015.
Doel Door middel van de prestatie wil de Zorgverzekeraar ondersteunen dat er een samenhangend zorgaanbod voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek wordt gevormd met als doelen: • Vergroten zelfredzaamheid • Langer verblijf in de thuissituatie • (ADL)functies behouden en optimaliseren • Uitstellen van ziektes en voorkomen van erger (secundaire preventie) • Ontlasten mantelzorg • Efficiënter inzetten van mensen en middelen.
3
Deel 1 van de prestatie: Vorming van een wijknetwerk ten behoeve van de zorg aan de kwetsbare ouderen met complexe problematiek Van groot belang is dat de kwetsbare ouderen in hun zorgproces zoveel als mogelijk eigen regie kunnen blijven voeren en dat er alleen zorg wordt geboden waar dat nodig is. De oplossing ligt achtereenvolgens in de eigen kracht, in de eigen omgeving/het sociaal netwerk en algemene voorzieningen. De betrokkenheid van de mantelzorgers, de samenleving en de inzet van mensen in de wijk is hierbij essentieel. Het vraagt steeds om een goede analyse van de vraag van de kwetsbare oudere: betreft het een zorgvraag of is een andersoortige vraag (bijvoorbeeld welzijnsvraag)? Pas op het moment dat de kwetsbare oudere en zijn sociale omgeving er niet uitkomen wordt teruggevallen op de eerstelijnszorg of indien noodzakelijk specialistische- of expertise zorg. Thema’s die in dit kader van belang zijn, zijn: regie voeren, participatie, zelfmanagement, mantelzorg en preventie. Om dit vorm te geven en de bovengenoemde doelstellingen te behalen moet de zorg en begeleiding in de eigen omgeving van de kwetsbare oudere substantieel versterkt worden, via de vorming van een wijknetwerk2. Vorming wijknetwerk In de ogen van VGZ is een wijknetwerk een sociaal netwerk en een zorgnetwerk dat op basis van demografische kenmerken van een bepaalde wijk3 is vormgegeven. Een wijknetwerk is een middel en geen doel. Het richt zich, in het geval van een wijk waarin veel ouderen wonen op de behoeften van die oudere in relatie tot zorg, welzijn en wonen. Het wijknetwerk heeft een actief wijkteam. Het wijkteam is spil van het wijknetwerk en vormt de schakel tussen het sociale en zorgnetwerk. Het is een multidisciplinair samengesteld team vanuit zorg, welzijn en wonen met bijvoorbeeld wijkverpleegkundigen, WMO-consulent, maatschappelijk werk en buurtcoördinator woningcorporatie.
WIJKNETWERK
Welzijns Organisa tie
Wijkagent
Zieken huis
Wijkteam
Vrijwilliger
AWBZ verblijfzorg
huisarts
Sociaal Netwerk
Zorg Netwerk Dag begeleidin g
Mantel zorg
Burger
Wijkverple egkundige
GGZ Overige 1e lijnszorg
Familie, vrienden, collega’s
Omdat wonen, welzijn en zorg direct de kwetsbare oudere raken is het belangrijk dat deze domeinen op kleinschalig wijkniveau in samenhang worden georganiseerd (40% van de problemen bij kwetsbare ouderen is GEEN zorgprobleem). Binnen de prestatie Zorg voor kwetsbare ouderen geeft de huisarts als volgt invulling aan het wijknetwerk: • samenbrengen en verbinden van de nu versnipperde zorg tot één samenhangend pakket/keten/programma; • verbinden van zorg, welzijn en preventie op het niveau van de buurt/wijk; • vorming van een multidisciplinair wijknetwerk op basis van de ingeschatte zorgbehoefte, ingebed in de regionale structuur. Er wordt aansluiting gezocht bij al bestaande initiatieven of samenwerkingsvormen in de wijk/regio;
2 Ten aanzien van het samenwerkingsverband van huisartsen rekent de zorg verzekeraar derhalve op een populatieomvang van ongeveer 10.000 mensen. Enige flexibiliteit is mogelijk als aangetoond kan worden dat aard van populatie en omgeving het wenselijk maakt een samenwerkingsverband voor een kleinere groep te maken. 3 Een wijk is een door de Gemeente vastgestelde buurt. 4
• mede-ontwikkelen van beleid ten aanzien van wonen, welzijn en zorg voor het collectief van de kwetsbare oudere in die wijk en daarmee de benodigde randvoorwaarden voor de zorg aan deze groep ouderen bieden. Het netwerk inventariseert de huidige situatie, beschrijft de ideale situatie en maakt een plan om voor de kwetsbare oudere tot de meest ideale situatie op het gebied van wonen, welzijn en zorg in de wijk te komen . Het heeft daarbij oog voor het oplossen van fundamentele problemen die in hoge frequentie bij deze doelgroep bestaan zoals eenzaamheid en een ontbrekende dagstructuur; • door mede invulling te geven aan de verbinding tussen huisartsenpraktijk en wijkteam, daar waar een wijkteam actief is. Verpleegkundige expertise binnen het wijknetwerk De verpleegkundige expertise4 in het wijknetwerk kent een drietal functionaliteiten, nl. • de verpleegkundige ondersteuning van de huisarts in de huisartsenpraktijk; • de signalering, coördinatie en vraagverheldering rondom de kwetsbare burger als onderdeel van een wijkteam; • de zorgverlenende rol in de thuisomgeving (thuiszorg). Een belangrijke ingang voor hulpvragen van kwetsbare burgers is de huisartsenpraktijk. Het invullen van de signalering, coördinatie en vraagverheldering door de verpleegkundige binnen de huisartsenpraktijk (POH) geschiedt direct rondom de medische as, waarbij de zorgaanbieder verantwoordelijk is voor het medische beleid in de eerste lijn en de poortwachtersrol vervult. Hierbij is sprake van een nauwe en geïntegreerde samenwerking met de wijkverpleegkundigen vanuit de thuiszorg. In wijken waar een wijkteam actief is, is het wijkteam eveneens ingang voor complexe en meervoudige hulpvragen. Signalering, coördinatie en vraagverheldering van kwetsbare burgers zijn belangrijke functies van het wijkteam. Daar waar medische problematiek speelt, is er afstemming tussen wijkteam en huisartsenpraktijk met als doel te komen tot een integraal zorg-/leefplan. Voor de oplossing van sociale problematiek wordt afgestemd met het wijkteam. Een structurele verbinding tussen wijkteam en huisartsenpraktijk is hiervoor randvoorwaardelijk, waarbij de verpleegkundige van het wijkteam voor de huisartsenpraktijk het logische aanspreekpunt is. In het kader van deze structurele verbinding worden afspraken gemaakt over: • de verantwoordelijkheidsverdeling tussen wijkteam en huisartsenpraktijk bij het opstellen van het integrale zorg-/ leefplan; • de afstemming over de wijze/systematiek van vraagverheldering; • de wijze van toewijzing en invulling van de casusregie.
4 Voor casemanagement (door bijvoorbeeld POH, zorgtrajectbegeleider of wijkverpleegkundige) bij multimorbiditeit is een HBOopleiding noodzakelijk. Uit ervaringen van betrokken kaderartsen, SOG, geriaters en andere zorgverleners in de pilots komt steevast naar voren dat verpleegkundig niveau 5 (HBO) voor de functie van casemanager essentieel is om de kans fouten bij multimorbiditeit en hoge caseload te minimaliseren. 5
Deel 2 van de prestatie: Vormgeven van de zorg aan de kwetsbare ouderen met complexe problematiek Signaleren van kwetsbaarheid bij ouderen ≥ 75 jaar 1. Selectie Bij de start van de prestatie maakt de huisarts/praktijkondersteuner eenmalig een selectie uit het HIS van alle patiënten van 75 jaar en ouder. De geselecteerde oudere kan in 4 categorieën worden ingedeeld: A. De oudere is bekend en er is geen reden om nader onderzoek te doen. B. De oudere is niet bekend. Er wordt een korte vragenlijst afgenomen (bijvoorbeeld Trazag, GFI, ISAR). Scoort de oudere negatief, dan vindt geen vervolg plaats. Scoort de oudere positief dan vindt nader onderzoek plaats. C. De oudere is geïncludeerd in een diabetes-, COPD- en/of CVR keten. Er vindt direct een nader onderzoek plaats (zie punt 3). D. De oudere is bekend en wordt door de huisarts fragiel beoordeeld. Er vindt direct nader onderzoek plaats (zie punt 3). 2. Casefinding door de huisartsenpraktijk. Uitgangspunt is dat als o.b.v. signalen van de oudere zelf, mantelzorgers, zorgverleners, gemeente e.d. kwetsbaarheid wordt gesignaleerd, dit een verhoogd risico inhoudt op daadwerkelijke kwetsbaarheid en een valide aanleiding is voor nader onderzoek. 3. Casefinding door het wijkteam (indien in de wijk/gemeente aanwezig). Een belangrijke taak van het wijkteam is signalering. Door een goede verbinding met het sociale netwerk is het wijkteam in staat signalen van kwetsbaarheid op te vangen. Daar waar kwetsbaarheid aan de orde is, worden hulpvragen geformuleerd en vertaald naar integrale leef/zorgplannen. In geval er vermoedens zijn van medische problematiek, wordt door de wijkverpleegkundige van het wijkteam geschakeld met de huisartsenpraktijk. De selectie en casefinding kan aanleiding geven tot nader onderzoek, bijv. door middel van huisbezoeken. De zorgvraag van de oudere wordt integraal in kaart gebracht. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een instrument om de kwetsbaarheid te meten, zoals GFL, Trazag, (G)oud, Easy Care, RAI.
Opstellen van een individueel zorg-/leefplan door zorgteam De oudere patiënt met complexe problematiek heeft meerdere tekorten op lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren. Deze min of meer objectief vast te stellen tekorten worden vertaald in hulpvragen/zorgbehoeften. Dit wordt systematisch geïnventariseerd middels het Laego-format ‘probleeminventarisatie’ volgens het SFMPC-model. Aan te pakken problemen worden vastgelegd in een individueel zorg-/leefplan middels de NHG/Laego-kaart. Polyfarmacie is een onderdeel van de inventarisatie. Voor elke, in de prestatie geïncludeerde, oudere is een dergelijk individueel zorg-/leefplan.
Multidisciplinair overleg (MDO) organiseren 1. MDO is duidelijk vormgegeven met gebruik van het individuele zorg/leefplan (NHG/Laego-kaart per patiënt, waarbij de zorg als een cyclisch proces (pro-actief) is uitgewerkt). De rollen en functies van diverse disciplines zijn beschreven. 2. MDO vindt minimaal 2x per jaar plaats tussen de bij het zorgbehandelplan betrokken disciplines aan de hand van de twee bovengenoemde documenten . Het zorg-/leefplan wordt geëvalueerd en bijgesteld. Het kernteam maakt altijd deel uit van het MDO. De betrokken disciplines hoeven niet noodzakelijkerwijs fysiek bijeen te komen. 3. 1x per jaar wordt in het MDO een kritische evaluatie polyfarmacie gehouden met de apotheker en/of een specialist ouderengeneeskunde voor alle geïncludeerde patiënten die 4 of meer geneesmiddelen tegelijkertijd gebruiken. De taak “polyfarmacie” moet tenminste in de volgende aspecten voorzien: A. het completeren van het overzicht van de gebruikte geneesmiddelen inclusief de zelfzorgmedicatie; B. het inventariseren van de ervaringen van de oudere met de gebruikte geneesmiddelen; C. het beoordelen in hoeverre de onder 1. genoemde medicatie nog aangewezen is dan wel gewijzigd moet worden; D. eventuele voorstellen voor wijziging bespreken met de relevante behandelaars en met de patiënt; E. het op een toegankelijke en gestructureerde manier vastleggen van de conclusies van deze beoordeling; F. het na verloop van een halfjaar evalueren in hoeverre deze werkwijze geresulteerd heeft in het reduceren van risicovolle situaties met betrekking tot het geneesmiddelengebruik door de geïncludeerde oudere. 4. Elke patiënt wordt minimaal 1x per jaar geëvalueerd met de specialist of kaderarts ouderengeneeskunde. Gezien de praktische haalbaarheid hoeft dit niet noodzakelijkerwijs tijdens het MDO plaats te vinden.
6
5. Bij tussentijdse escalaties of belangrijke wijzigingen in het zorg-/leefplan van een individuele patiënt, wordt door het kernteam afstemming gezocht met de benodigde disciplines. Voor elke, in de prestatie geïncludeerde, oudere zijn bovengenoemde MDO’s geweest.
Uitvoeren van het zorg-/leefplan Nadat de zorg-/leefplannen zijn opgesteld kan de zorgverlening en behandeling van de geplande zorg uitgevoerd worden.
7
D0088-201412
