08-10-13
Achtergrond
Pijn en palliatieve sedatie Palliatieve zorg en psychiatrie
• Nog heel weinig kennis over palliatieve zorg bij psychiatrische patiënten • Wel nodig!
Tineke Vos, psychiater, consulent IKNL Marie-José Gijsberts, SOG, consulent IKNL 7 oktober 2013
Literatuur en Studies
Conclusies uit de literatuur
• Oxford textbook of Palliative Medicine 1 ½ pagina uit 1666
• Alcoholmisbruik wordt ondergediagnostiseerd bij patiënten met kanker
• Palliatieve zorg voor verslaafden. Thijs, Huurne en De Heer. Tactus, 2006
• Pijn is bij patiënten met alcoholmisbuik en opiaatmisbruik moeilijker onder controle te krijgen
• Palliatieve zorg bij mensen met een psychiatrische stoornis. Gids voor de praktijk. Eindredactie: Wim Jansen. Agora
Casus • Dhr van W, 56 jaar • Opname hospice afdeling verpleeghuis • Sedert 6 weken bekend met (waarschijnlijk) gemetastaseerd longcarcinoom
• Patiënten met middelenmisbruik rapporteren meer en ernstige klachten (pijn↑, dyspneu↑, slaap↓, comfort↓)
Casus • Lab onderzoek: lichte afwijkingen passend bij levermetastasen • Na dit eerste consult heeft hij afgezien van nader onderzoek en behandeling
• Polikliniek longziekten na ophoesten bloederig sputum •
1
08-10-13
Casus
Casus
• Jaren bekend met schizofrenie
• Huis is vervuild
• Woont zelfstandig in kleine woning in Amsterdam
• Zij probeert te zorgen dat hij zijn clozapine neemt
• De enige die hij in huis toelaat is de SPV, die hij al jaren kent
• Moeizaam overleg: laatste maanden ½ tablet van 25 mg voor de nacht (advies was 2 dd 25 mg)
• Zij is met hem naar het ziekenhuis geweest.
• Kwetsbaar evenwicht- wanen : buren zouden via de stopcontacten straling uitzenden, waardoor hij longkanker zou hebben gekregen.
Casus
Casus Aanleiding voor de opname
• In de jaren ‘70, ‘80 en ‘90 heroïne en cocaïne • Op dit moment een pakje shag per dag en drinkt 6-8 flesjes bier • Laatste jaren bij ernstige angst en onrust oxazepam 50 mg, gemiddeld vijf tot tien tabletten per week
• Val in de badkamer • buiten bewustzijn is geweest • wonden aan hoofd en benen
• Nooit eerder gebeurd, dag ervoor ook geen oxazepam
• Huisarts: mogelijk epileptisch insult bij hersenmetastasen.
Casus • Met SPV komen kijken op de hospice afdeling
Casus • Medicatie bij opname:
• Akkoord gegaan met opname
§ Clozapine 25 mg 1 dd ½ tablet
• Hij bevestigt bij opname niet meer naar het ziekenhuis te willen
§ Oxazepam 50 mg zonodig § Paracetamol zonodig
• We spreken een symptomatisch beleid af.
2
08-10-13
Casus
Casus
• Blijft de hele dag op zijn kamer
• Tijdens opname 4 flesjes bier per dag
• In aanwezigheid van SPV , afspraken gemaakt over toegang van zorgmedewerkers
• Voorstel zorg: e-sgaretten gebruiken ivm risico van brand met gewone sigaretten> blijft shag roken, maar met rookschort
• Zal alarm gebruiken wanneer hij zich niet goed voelt • Wil medicatie in eigen beheer • Wil op zijn kamer bier kunnen drinken en kunnen roken.
Casus • Enkele dagen na opname insult in badkamer in aanwezigheid van een verzorgende • Neuroloog adviseert 2 dd 200 mg carbamazepine, hij gaat akkoord • Dosering blijkt onvoldoende, hij krijgt een week later opnieuw een insult
Casus • Vertrouwt 4 zorgmedewerkers die hij toelaat. • Meestal is er per dag een van hen aanwezig, zij informeren naar eventuele klachten, die worden vervolgens met arts besproken. • Na enkele weken laat hij, bij erns?ge symptomen, de vaste afdelingsarts ook toe.
• Aan deze afspraak heeft hij zich tijdens de hele opname gehouden • Rookte gemiddeld ½ pakje per dag.
Casus • Wil niet meer anti-epileptica • Wil wel per dag 2 halve tabletten oxazepam 50 nemen (naast zonodig oxazepam ) • Hiermee zijn de insulten gedurende de opname onder controle.
Casus • Gedurende opname steeds meer pijnklachten, zowel in de leverstreek als hoofdpijn • Voorstel om dexamethason te gaan gebruiken wijst hij af, wel wil hij starten met opiaten • In overleg gestart met fentanyl pleisters, dosering vrij snel verhoogd, van ‘12’ tot ‘150’ mg. • Voor doorbraakpijn gebruikte hij fentanyl neusspray. De klachten waren hiermee een tijd langgoed onder controle.
3
08-10-13
Casus • Pijn verergerde en veranderde van karakter, imponerend als neuropathische pijn (schietende pijn in tussenribsruimte bij bewegen). Dwingende vraag om meer opiaten.
Casus • Tijdens opname regelmatig ophoesten van kleine beetjes bloed • Angst om te stikken
• Voorstel om methadon aan medicatie toe te voegen, hier was hij na aantal gesprekken mee akkoord. Dosering: 100 mg/dag. • Na anderhalve week gesprek over toch meer opiaten willen bij adequate pijnstilling (2/10), over verslaving. Akkoord opiaten niet op te hogen. Later fentanyl verlaagd naar ‘100’
Casus • Hij is ruim 7 weken na opname overleden ten gevolge van een pneumonie • Een dag na de eerste verschijnselen comateus geraakt en na enkele uren overleden • Omzetten van medicatie (anti-epileptica en benzodiazepinen) naar een andere toedieningsvorm (rectaal of subcutaan) was hierdoor niet nodig
Bij methadongebruiker: • methadon ophogen of morfine toevoegen of methadon vervangen door morfine?
• Gezien zijn voorgeschiedenis van middelen en medicatie abusus: in geval van acute verstikking op de afdeling levomepromazine 50 mg aanwezig • Stelde hem gerust
(Ex) verslaafden • Voorkeursmiddelen mbt tranquilizers/sedatie? • Fors alcoholgebruik en roken: cytochroomcysteem in lever geactiveerd en geactiveerd en afbraak versneld • Dus: meestal hogere doseringen nodig benzo’s, opiaten, ook anti-epileptica • Sedatie: voorkeur voor levomepromazine, evt fenobarbital
Knelpunten/valkuilen 1 Somatisch: • Matige compliance
• Indien oraal: Methadon verhogen tot 250 mg • Pijn meestal multidimensioneel bepaald
• Toevoegen morfine: rationeel, werkt op andere receptoren
• Shoppen voor gewenste medicatie
• S.c. methadon nauwelijks verkrijgbaar
• Lichamelijke verzorging/ hygiëne • Voeding • Uit: Palliatieve zorg voor verslaafden. Thijs, Ter Huurne en De Heer. Pallium , juni 2007.
4
08-10-13
Knelpunten/valkuilen 2 Psychosociaal • “Chemische coping” • Ander gedrag / andere wensen tgv psychiatrische stoornis • Beperkt sociaal systeem
• Uit: Palliatieve zorg voor verslaafden. Thijs, Ter Huurne en De Heer. Pallium , juni 2007.
Knelpunten/valkuilen 4 Zorg voor naasten en nazorg • Verstoorde relaties (eisende familie) • Naasten/vrienden veelal ook verslaafd Zorg voor zorgenden • Complexiteit van de zorg en gedragsproblemen vragen veel van de zorgenden: VEEL STEUN VOOR HET TEAM
Knelpunten/valkuilen 3 Ethisch: • Keuzes die voor hulpverleners moeilijk te accepteren zijn • Weerstand waardoor hulpverleners afhaken • Neiging tot paternalisme of nihilisme van zorgverleners Stervensbegeleiding: • Hulpverleners haken af door gedragsproblemen/ ontoegankelijkheid Uit: Palliatieve zorg voor verslaafden. Thijs,Ter Huurne en De Heer. Pallium , juni 2007.
Casus 2 Mevr. S., 71 jaar • Door de chirurg naar psychiater verwezen • Maand geleden: diagnose gemetastaseerd coloncarcinoom • Operatie i.v.m. een obstructie, stoma aangelegd • Ze zal binnenkort starten met chemotherapie, 1 x per twee weken een kuur, een half jaar
Uit: Palliatieve zorg voor verslaafden. Thijs, Ter Huurne en De Heer. Pallium , juni 2007.
Casus 2 Reden om de psychiater in te schakelen • Patiënte heeft in het verleden een ernstige depressie gehad • Nog steeds behandeld met lithium en nortriptyline
Casus 2 • In het eerste gesprek met patiënte blijkt ze nu niet depressief te zijn • Ze is erg geschrokken van de diagnose • Ook haar man en haar twee dochters zijn flink van slag
• Maandelijks voor controle naar haar behandelaar in de GGZ-instelling
• Ze heeft goede moed dat ze dank zij de chemotherapie nog jaren mee kan
5
08-10-13
Casus 2
Casus 2 • Soms wil ze rustig praten en komt naar de polikliniek
• Omdat ze iedere twee weken voor de chemo in het ziekenhuis moet zijn, vraagt patiënte of de ziekenhuispsychiater de behandeling gedurende die periode kan overnemen • Terechte vraag, contacten met ziekenhuispsychiater regelmatig tijdens de chemokuren
Casus 2 • Na ruim een half jaar zijn de kuren afgelopen, ze gaat op vakantie met man, dochter en kleinkind • Een maand later heeft ze buikpijn: ze heeft levermetastasen • Ze wil gesprekken, is angstig en wil informatie over euthanasie. Haar angst: pijn en controleverlies.
• Vaak bijwerkingen van de chemo, enkele keren zo erg, dat ze er voor opgenomen moet worden. • Dappere doorzetter, die ondanks alle tegenslag moed blijft houden • Regelmatig controle lithiumspiegel en soms de nortriptylinespiegel.
Casus 2 • Overleg met huisarts: start een lage dosering haloperidol • Aantal goede weken, daarna erge vermoeidheid. De huisarts wil ritalin starten. Behalve risico op delier, zijn er geen contra-indicaties. • Patiënte wil graag naar een hospice, omdat de zorg thuis te
• Snelle lichamelijke achteruitgang. De huisarts start met morfine. Aanvankelijk goed effect, maar na ophoging van de dosering begint patiënte te hallucineren.
Casus 2 • Paar weken later contact psychiater in het hospice
belastend wordt voor haar man.
Casus 2 • Haar man komt iedere dag en rijdt haar in de rolstoel naar buiten, maar ze vindt het niet fijn.
• Gesprek over haar twijfel: euthanasie of niet? • Indruk: weggedoken in haar stoel, maskerachtig gelaat, haar ogen staan dof, spreekt op vlakke toon
• Als haar dochter met haar kleinzoon komt is het haar te druk. Ze slaapt met oxazepam, als ze ’s nachts wakker wordt neemt ze er nog een
• Gekweld wordt door twijfel of de tijd rijp is voor euthanasie, alles is haar teveel
• Als ik vraag of ze somber is: ‘maar dat is toch logisch gezien mijn twijfel of ik nu om euthanasie zal vragen?’
6
08-10-13
Casus 2
Casus 2
• Conclusie: • recidief depressie • Uitleggen dat euthanasie nu niet aan de orde kan zijn, omdat haar doodsgedachten eerder voort te lijken komen uit haar depressie dan uit ondraaglijk lijden ten gevolge van haar ziekte
Casus 2 • Na een week is lithiumspiegel 0.84
• Volgende dag bepalen lithiumspiegel (Ze gebruikt dagelijks 300 mg): 0.60 mmol/l, voor patiënte te laag. Nierfunctie en electrolyten zijn goed • Lithium wordt verhoogd naar 400 mg/dag. • Een week later voelt ze zich veel beter, haar ogen glanzen weer en haar mimiek is levendiger. Fijn om iedere dag met haar man naar buiten te gaan. Nog wel moe, maar dat kan ze goed plaatsen als gevolg van haar ziekte.
Casus 2 • Drie weken later belt de scen-arts de psychiater: hij heeft patiënte bezocht omdat ze nu euthanasie wil.
• Twee weken later is de depressie is over. • Wel heeft ze meer pijn, de huisarts gaat starten met morfinepomp.
• Hij heeft een goed gesprek met haar kunnen voeren, vond haar niet depressief, ze twijfelt niet aan haar verzoek
• Hij vraagt de mening van de psychiater. Deze is het met hem eens.
Casus 2 Leerpunten
Interactie: • lithium en morfine kunnen gecombineerd worden
• Voorgeschiedenis met een depressieve stoornis: extra alertheid bij een patiënt in de palliatieve fase. • Somberheid kan een reactie op de situatie zijn, maar ook een te behandelen aandoening.
• Wel controle van de nierfunctie en de elektrolyten en de vochtinname • Bij verminderde nierfunctie neemt de lithiumspiegel toe, bij een hyponatriëmie wordt lithium verminderd uitgescheiden met het risico op te hoge lithiumspiegel.
7
08-10-13
• Tot slot:
• Er is geen parenterale vorm van lithium beschikbaar. • Wanneer orale intake niet meer mogelijk is kan dit depressie of manie uitlokken.
8
