Palliatieve sedatie: meer recepten midazolam verantwoord?

PALLIATIEVE SEDATIE: MEER RECEPTEN MIDAZOLAM VERANTWOORD?

PVH 14e jaargang - 2007 nr. 3

Palliatieve sedatie: meer recepten midazolam verantwoord? Dr A.A. Teeuw verpleeghuisarts en theoloog

De laatste jaren is het aantal recepten voor midazolam-injecties sterk gestegen. Volgens de richtlijn palliatieve sedatie van de KNMG is dit hét middel om het bewustzijn van de patiënt opzettelijk te verlagen, oftewel om de patiënt te laten slapen. De indicatie daartoe is ondraaglijk en uitzichtloos lijden in de laatste levensfase. Deze stijging van recepten wekt de indruk dat sterven de laatste jaren steeds lijdensvoller is geworden. Of is hier sprake van een nieuw fenomeen, namelijk sterven onder narcose? In dit artikel worden enkele kanttekeningen geplaatst bij deze ontwikkeling.

Eerst enkele cijfers. Volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) is het aantal voorschriften van midazolam-ampullen (5mg/ml) in 2006 met 36 procent gestegen ten opzichte van 2005.1 Deze stijging, die in bijna alle landelijke dagbladen is vermeld, betreft alleen de recepten die bij openbare apotheken zijn afgegeven en laat de ontwikkelingen binnen ziekenhuizen buiten beschouwing. Om een indruk te krijgen van de toestand van de patiënten die dit middel kregen voorgeschreven werd gelet op co-medicatie en op eventuele vervolgrecepten. Dertig procent van deze patiënten kreeg gelijktijdig een opiaat. Bij 60 procent was het midazolam-recept het laatst voorgeschreven middel en volgden geen nieuwe recepten meer. Bij de overige 40 procent volgden nog wel andere medicijnrecepten, maar dat bleef in de meeste gevallen beperkt tot hooguit 2 weken na de datum van het midazolamrecept. Wanneer de receptdata worden bezien als indicatoren voor het ziekteverloop, zijn de meeste patiënten binnen enkele dagen tot enkele weken na het starten van de midazolam overleden.

NR.

3 2007

52


RICHTLIJN PALLIATIEVE SEDATIE

Wat betreft de indicatie van midazolam, in de richtlijn palliatieve sedatie van de KNMG wordt het middel expliciet genoemd als middel van eerste keus, namelijk wanneer ondraaglijk en uitzichtloos lijden op geen enkele andere wijze is te bestrijden.2 Dus wanneer adequate behandelingsmogelijkheden tegen intense pijn, angst, jeuk, benauwdheid of andere vormen van lijden ontbreken, mag een arts sedatie toepassen. Zoals de naam al aangeeft gaat het om de palliatieve fase, wat betekent dat de prognose van de patiënt beperkt is tot enkele dagen, met als maximum twee weken. In de reactie van het NAV & JPV wordt hier de vinger bij gelegd en wordt gepleit voor een maximum van 5 dagen.3 Deze discussie is niet onbelangrijk, maar deels arbitrair. Want iedere medicus practicus zal erkennen dat het geven van harde prognoses een uiterst hachelijke zaak is, met uitzondering wanneer de patiënt echt stervende is, het lichaam circulatievlekken vertoont en de bloeddruk niet meer is te meten. Belangrijker en wezenlijker is het terechte onderscheid tussen euthanasie en palliatieve sedatie. Bij euthanasie is het bespoedigen of bewerken van de dood het oogmerk van de behandeling, terwijl het bij palliatieve sedatie gaat om opzettelijke bewustzijnsdaling, waarbij het overlijden van de patiënt wordt gezien als een gevolg van zijn ziekte. Dit onderscheid is niet alleen relevant voor de wettelijke meldingsplicht die volgt op het uitvoeren van euthanasie, maar speelt een cruciale rol bij de morele beoordeling van deze handeling. Euthanasie laat zich namelijk niet rijmen met de beschermwaardigheid van het leven, terwijl palliatieve sedatie een verantwoorde optie kan zijn, bezien vanuit de christelijke barmhartigheid.

TOENAME

Nu terug naar de stijging van het aantal midazolam-recepten in 2006. Wanneer we uitgaan van de strikte indicatie voor palliatieve sedatie, zoals die verwoord is in de richtlijn van de KNMG, suggereert deze toename een gelijke stijging van lijdensvolle sterfgevallen. Alsof het stervensproces de laatste jaren steeds ondraaglijker is geworden in vergelijking met de jaren hiervoor. Of is hier sprake, zoals sommigen suggereren van ‘silent euthanasia’?4 Wie de grafiek van de SFK bekijkt, bemerkt dat midazolam vanaf de introductie in 1997 jaarlijks steeds vaker wordt geschreven. Deze stijgende lijn is niet uniek, maar is vergelijkbaar met die van andere nieuwe middelen, die na hun introductie steeds bekender zijn geworden. Denk aan antidepressiva, maagzuurremmers, cholesterolverlagers en potentieverbeteraars. En net zoals de verkoop van andere medicijnen mede afhankelijk is de bewezen effectiviteit, het vertrouwen in het middel, eventuele publieke meldingen van bijwerkingen en de verzadiging van de markt, zo geldt

NR.

3 2007

53


dat ook de verkoop van midazolam. Als zodanig is deze toegenomen receptuur van midazolam niet vreemd en is het prematuur om dit als een onverantwoorde ontwikkeling te bestempelen. De stijgende verkoop van midazolam verloopt deels parallel met de ontwikkelingen en verbeteringen binnen de palliatieve zorg. Gaven oudere huisartsen aan stervende patiënten een combinatie van vilan en valium (een opiaat en een benzodiazepine), de huidige generatie werkt met morfine-pleisters en titreert met haloperidoldruppels. Hoewel deze medicatie qua werkingsspectrum en bijwerkingprofiel verbeterd is, gaat het in beginsel nog steeds om hetzelfde beleid. Er vindt in de loop van de tijd een verschuiving aan middelen plaats. Verder maakt binnen de palliatieve zorg de subcutane toedieningswijze van medicatie steeds meer opgang. Transmurale teams staan de huisarts in de praktische uitwerking terzijde. Regionaal worden afspraken gemaakt op welke wijze een huisarts een infusiepomp kan regelen en wie de controle uitvoert. Ampullen met pijn- en onrustmedicatie, alsook met medicijnen tegen misselijkheid worden daardoor steeds vaker voorgeschreven. Binnen die ontwikkelingen is ook de toegenomen verkoop van midazolam goed verklaarbaar. Het bovenstaande kan betekenen dat de toename van midazolam-recepten niet primair wordt bepaald door een lijdensvoller sterven, maar door een uitbreidend indicatiegebied, zoals angst, verwardheid, onrust en andere vormen van moeilijk te definiëren onwelbevinden. Werden voorheen benzodiazepines, neuroleptica en antipsychotica in deze situaties gegeven, inmiddels blijkt midazolam een goed alternatief c.q. goede toevoeging. Te meer daar dit middel subcutaan gegeven kan, dus ook bij patiënten waar de slikfunctie nihil is. Wanneer ik een vergelijkende grafiek zou maken van de inkoop van fentanyl-pleisters in ons verpleeghuis, dan is eenzelfde stijgende lijn gedurende de laatste jaren te zien. De gunstige ervaringen en de comfortabele wijze van toedienen leiden ertoe dat het middel steeds vaker wordt voorgeschreven.

VERANDERINGEN

Wat betreft de opmerking over ‘lijdensvoller sterven’, ook op dit punt zijn in de loop van de tijd veranderingen te signaleren. Twee jaar geleden meldde Patient Care, zonder bronvermelding overigens, dat het stervensproces in de loop van honderd jaar een ander karakter heeft gekregen. Deze terloopse opmerkingen refereerden aan beschrijvingen van sterfgevallen uit 1908, uit

NR.

3 2007

54


1980 en uit 2002. Uit die gegevens blijkt, afgezien van de beperkte wetenschappelijke waarde van deze vergelijkingen, dat enerzijds de levensverwachting in een eeuw tijd fors is toegenomen (wat we overigens ook vanuit statistieken wisten), maar dat anderzijds de mate van lijden eveneens is toegenomen. Voorbeelden werden in het artikel niet genoemd, maar het laat zich voorstellen dat een patiënt met icterus in 1908 een ander ziek- en sterfbed had dan een vergelijkbare patiënt in 2002. Werd zo’n patiënt aan het begin van de vorige eeuw steeds geler en suffer, en stierf betrokkene uiteindelijk in de slaap, in 2002 heeft dezelfde patiënt minimaal een ERCP achter de rug, enkele behandelingen met chemotherapie en mogelijk ook een ascitespunctie. Vervolgens gaat die patiënt met een vocht-infuus in de arm naar huis of een verpleeghuis om daar de laatste levensdagen door te brengen. Deze ontwikkelingen wil ik in beginsel positief duiden. De levenskwaliteit en levensverwachting zijn voor veel patiënten sterk toegenomen. Het grote aantal behandelingsmogelijkheden heeft daartoe bijgedragen. Maar als vanzelf komt de vraag op, juist bij oncologische patiënten, wanneer we moeten ‘ophouden’ met behandelen. Tien jaar geleden schreef Post al dat niemand in Nederland nog een natuurlijke dood sterft, als zijnde een sterven zonder medische interventies . Inmiddels is het aantal interventies nog verder geïntensiveerd. Maar wat is dan het juiste moment om te stoppen? Dat deze vraag soms lastig is te beantwoorden blijkt wel uit de hele discussie rond ‘doen of laten’. Ook vanuit het verpleeghuis herken ik dit dilemma. In het algemeen spelen de vragen rond sedatie meer bij de patiënten die op de palliatieve unit van een verpleeghuis zijn opgenomen dan bij ‘gewone’ bewoners van een verpleeghuis, die geleidelijk als een kaarsje uitdoven. Bij de laatste groep worden de krachten geleidelijk minder, neemt het eten en drinken af en worden de dagen voor het grootste deel slapend doorgebracht, om vervolgens rustig in te slapen. Bij de patiënten op de palliatieve unit daarentegen is een intense strijd gevoerd tegen een slopende ziekte. Tal van middelen worden daartoe aangewend. Wanneer tenslotte de ziekte toch wint, is het buitengewoon moeilijk om dit in palliatief beleid te vertalen. Niet zelden blijft een gegeven neus- of PEG-sonde in situ of wordt het infuus-beleid gecontinueerd. Vervolgens wordt zo’n patiënt naar een verpleeghuis overgeplaatst om daar op de palliatieve unit te overlijden. Dat deze laatste fase vanwege benauwdheid en angst, mede door de ascites of de cardiale decompensatie, zwaar kan zijn, wordt in de praktijk regelmatig bevestigd. En hoewel het beëindigen van de sondevoeding of het verwijderen van het infuus een van de eerste handelingen in het verpleeghuis is, is dit soms onvoldoende om ernstig lijden te voorkomen. Ik ervaar het in die gevallen als een zegen dat een middel als midazolam bestaat. Als zodanig is de stelling verdedigbaar dat goede palliatieve zorg niet alleen de vraag om euthanasie doet afnemen, maar ook de vraag om palliatieve sedatie.

NR.

3 2007

55


LIJDEN

Naast bovengenoemde ontwikkelingen is ook de visie op het lijden in de afgelopen decennia veranderd. Denk aan de hele discussie rond de zelfgekozen dood van Brongersma, die er mede aan bijdroeg dat de idee van 'klaar met het leven'6 steeds meer ingang heeft gevonden. Ook de vraag om ‘de pil van Drion’ past in deze ontwikkeling. Voeg daarbij een oneliner, ‘dat men vandaag de dag niet meer behoeft te lijden gelet op alle medische middelen’, en de draagkracht om lijden te aanvaarden wordt nog verder uitgehold. Al snel wordt een rimpeling op het sterfbed als lijden aangemerkt. Gesprekken met familieleden van stervende patiënten bevestigen deze veranderende beleving. Hoewel cijfers ontbreken, heb ik de indruk dat omstanders een sterfbed steeds eerder benoemen als lijdensvol, terwijl eigen waarneming of de indruk van de verpleging dit niet kan bevestigen. Een dochter vertelde, nadat ik haar condoleerde vanwege het overlijden van haar vader, ‘Je wil niet weten hoe zwaar vader het in de laatste uren heeft gehad’. Ze doelde daarmee op de zeer wisselende ademhaling (cheyne-stokes), die in de stervensfase frequent voorkomt en die een patiënt niet bewust beleeft. Ook de hoorbare ademhaling van een stervende als gevolg van pendelend slijm in de keel of het hebben van spontane spiertrekkingen (schokbewegingen) wordt soms benoemd als ernstig lijden. Dit verklaart mede waarom we een sterfbed, met bovengenoemde symptomen, niet meer bewust mee willen maken. Voeg daarbij de vrees voor verdere aftakeling en ontluistering, en het verzoek om te mogen slapen is voldoende onderbouwd. ‘De middelen zijn toch voor handen?’ Als zodanig wordt of is sedatie niet alleen een methode om ondraaglijk lijden te bestrijden, maar ook een keus om de laatste levensfase slapend door te brengen. Niet de mate van lijden is dan het uitgangspunt, maar de wil van de patiënt. Den Hartogh pleit zelfs voor het recht daarop.7 Deze ontwikkeling zou de toenemende receptuur voor midazolam goed kunnen verklaren.

UITSTELBAARHEID

Het is lastig in te zien in hoeverre het hier gaat om een kwalijke of mogelijk onverantwoorde ontwikkeling. Het creëren van een rustig sterfbed, voor zover dat in het vermogen van de arts ligt, is op zichzelf geen moreel probleem. Integendeel, de christelijke barmhartigheid roept daartoe juist op. Wanneer we midazolam echter alleen willen voorschrijven voor palliatieve sedatie, met

NR.

3 2007

56


het daarbij behorende strikte indicatiegebied van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, kan het begrip uitstelbaarheid een onderscheidend criterium vormen.8 De logica achter dit begrip is als volgt. Wanneer het starten van sedatie vanwege ernstig lijden kan wachten tot ‘na het weekend’ of ‘tot de eigen arts weer terug is’, is dit lijden in principe niet ondraaglijk. Wanneer de arts daarentegen - om een duidelijk voorbeeld te noemen wordt geconsulteerd vanwege dreigende verstikking (als gevolg van een tumor in trachea of door een massieve longbloeding) is acute sedatie onvermijdelijk. Maar niet alleen in die gevallen waarover geen enkele discussie bestaat, ook bij intense angst, hevige verkramptheid of onrust, mag het sederen van de patiënt niet langer worden uitgesteld. Het begrip uitstelbaarheid geeft aan dat de arts met de rug tegen de muur staat en er geen andere optie meer open is dan palliatieve sedatie. Concluderend en resumerend is de vraag naar de uitstelbaarheid van sedatie een bruikbaar instrument om euthanasie en palliatieve sedatie te onderscheiden. Wanneer midazolam alleen zou worden voorgeschreven voor zulke ‘onuitstelbare gevallen’, geeft de verkoop van dit middel een goed beeld van de mate waarin stervende patiënten ondraaglijk en uitzichtloos lijden, en waarin andere behandelingsmethoden ontoereikend zijn. Dan zou de beleidslijn worden gevolgd, die grosso modo ook door de KNMGrichtlijn wordt aangegeven: opiaten zijn voor het behandeling van pijn, een euthanaticum is voor het toepassen van euthanasie en midazolam voor palliatieve sedatie. Wanneer midazolam echter ook wordt gebruikt om meer comfort rond het sterven te bieden (de eerder genoemde ontwikkelingen wijzen in die richting), is uit de toegenomen receptuur niet af te leiden dat er een onverantwoorde weg wordt ingeslagen, maar is dat evenmin uit te sluiten. NOTEN

1. Pharmaceutisch Weekblad 20 jan 2006, 141, 3. 2. KNMG richtlijn Palliatieve sedatie. Utrecht, december 2005. 3. NAV&JPV standpunt inzake de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Vlijmen 2006. 4. ANP, Palliatieve sedatie geen reden om euthanasie te weigeren, 10 mei 2007, Nu.nl 5. Post D, Manipuleren met het leven. Kok, Kampen 1997. 6. Relevant (NVVE), Euthanasie en hulp bij zelfdoding in de verkiezingsprogramma’s, okt 2006. 7. Hartogh, G. den, Het recht op inslapen. Medisch Contact 2006; 37; 1463-5. 8. Teeuw, A.A. Rustig sterven. Medisch Contact 2007; 3; 110-2.

*****

NR.

3 2007

57

Palliatieve sedatie: meer recepten midazolam verantwoord?

Recommend Documents