Palliatieve sedatie is geen euthanasie Medische aspecten
Hoe kwam deze richtlijn er? Werkgroep artsen met interesse in palliatieve zorg • Uit meerdere regionale ziekenhuizen en 1ste lijn • Meerdere specialiteiten (teamartsen Isphahan, palliatief arts, oncoloog, pijnarts, anestesist,…) • Eerst onafhankelijk, daarna gecoördineerd door PNAT (Palliatief Netwerk Arrondissement Turnhout) werkte richtlijn uit rond palliatieve sedatie
Wat waren onze inspiratiebronnen? Richtlijn palliatieve sedatie van Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen http://www.pallialine.be/template.asp?f=rl palliatieve sedatie.htl Werkgroep Lethe Praktijkervaring
Volgende opdracht: Toepassen van richtlijn in praktijk Verschillende contexten 1ste lijn: Onder begeleiding van huisarts en palliatieve thuiszorg (Isphahan)
In ziekenhuis
Verdere praktische uitwerking van deze richtlijn in AZ Turnhout
Praktische uitwerking richtlijn in AZ Turnhout • Draagvlak voor richtlijn • Breed overleg met nog mogelijkheid van aanpassing van richtlijn – – – – – – – –
Palliatief support team Psychosociaal support team Arts van Palliatieve Afdeling en van Palliatief Supportteam Oncoloog Oncologisch en palliatief verpleegkundigen Referentie Verpleegkundigen Palliatieve Zorg Leden ethisch committé (artsen en verpleegkundigen) ….
• Voorleggen ter goedkeuring aan Ethisch Committé
Breder bekend maken van richtlijn • Met dit symposium • Richtlijn ter beschikking via intrazet • Afdelingsgebonden teaching rond praktische aspecten • Ondersteuning voor verpleegkundigen en en artsen door palliatief supportteam
Follow-up van richtlijn • Debriefing op afdeling na palliatieve sedatie • Is ingrijpend medisch handelen
Nog te bespreken: • Anoniem registreren • Bespreking van palliatieve sedaties om de 6 maand – Medisch/Verpleegkundig dossier – Verslag PST team
Verbeterpunten?
Palliatieve sedatie is geen eutanasie Palliatieve Sedatie
Euthanasie
Intentie
Symptoombehandeling
Levensbeëindiging
Handeling
Zoveel medicatie als nodig Medicatie om het leven te is en niet meer dan nodig is beëindigen om de symptomen onder controle te brengen
Resultaat
Comfort in de laatste levensfase
Overlijden
Moet patiënt diep slapen/in coma zijn voor een goede palliatieve sedatie?
Ja Neen
Neen • De sedatie hoeft maar zo diep te zijn als nodig Vaak volstaat een lichte sedatie Overweeg intermittente sedatie ‘s nachts slapen en overdag wakker’ uit artikel in Standaard van 02/11/2013
‘Ze heeft nog 7 dagen doorgebracht in gezelschap van haar familie en vrienden. Ze kon nog op een heel andere manier met haar kinderen praten’ Het deed haar deugd.
Familie stelt vragen: Ze ging toch binnen om te slapen en is nu toch nog wakker!
• In media palliatieve sedatie vaak voorgesteld als diepe slaap • Vooral als het langer duurt dan verwacht -We zijn het niet meer gewoon dat sterven tijd vraagt -We vinden die laatste dagen vlugger zinloos ‘Kinderen kunnen sterven van moeder niet aanzien, terwijl moeder zelf rustig ligt te sterven en geen pijn lijdt’
-Focus op patiënt: Kan erg kwaliteitsvolle tijd zijn
Kunnen we duur van palliatieve sedatie inschatten? Palliatieve sedatie is niet levensverkortend De resterende levensduur wordt bepaald door het verdere natuurlijk verloop
Inschatten van resterende levensduur bij (pre)terminale patiënt blijft moeilijk Meestal wordt tijd overschat Ook door zorgverleners wanneer vraag wordt gesteld: Hoelang heeft ons moeder nog te leven?
Belangrijk om te bespreken !!!
Snel overlijden verwacht ‘binnen de 24u’ Bij direkt levensbedreigende complicaties die niet meer behandeld worden Septische shock Inklemming hersenstam Belangrijke bloeding
Minder snel overlijden verwacht ‘tot méér dan 1 week’ • Geen direct levensbedreigende complicaties – Geen belangrijke infecties – Geen ernstige nierinsufficiëntie – Geen belangrijk hart- of longlijden – Geen belangrijk leverfalen Voorbeeld: Jonge patiënte met ernstige anemie door diffuse botmetastasen
Palliatieve sedatie in stappen • Stap 1: Vaststellen van onbehandelbaar symptoom bij patiënt met korte levensverwachting • Stap 2: Informatie aan patiënt en naasten: Wat is palliatieve sedatie en wat is het niet • Stap 3: Toestemming van patiënt en/of vertegenwoordiger • Stap 4: Moment van afscheid • Stap 5: Start van de palliatieve sedatie • Stap 6: Opvolging en evaluatie
Stap 1: Vaststellen van een onbehandelbaar symptoom bij patiënt met korte levensverwachting Echt onbehandelbaar? Vaststelling door team met voldoende kennis Behandelende arts en verpleegkundige Psychosociale hulpverleners Palliatief deskundigen Pijnspecialisten Uit eigen ervaring: Met hulp pijnkliniek bijna alle pijn tot pijnscore < 3
Stap 2: Informatie aan patiënt en naasten
Wat is palliatieve sedatie en wat is het niet: • Duidelijk bespreken met patiënt en familie • Palliatieve sedatie is geen eutanasie of actieve levensbeëindiging (zie vergelijkende tabel) • Onvoorspelbare duur en verlies aan communicatie bespreken • Informatiebrochure palliatieve sedatie aan familie overhandigd (in bijlage) • Herhalen van informatie • Arts en verpleegkundige van afdeling aanwezig – Gebruik van checklist gesprek palliatieve sedatie (in bijlage)
Checklist gesprek palliatieve sedatie Datum: Aanwezigen: Arts, Verpleegkundige, Andere zorgverleners, Patiênt, en Familie Indicatie voor palliatieve sedatie: …….
Informatie aan familie: O Doel: Sedatie tot symptoomcontrole – geen actieve levensbeëindiging O Bewustzijns vermindering/ afname tot wegvallen van communicatie O Tijdsverloop/ onvervoorspelbare duur O Afbouw therapie/medicatie O Beleid voedsel – en vochttoediening O Wensen voor start sedatie ……….
Stap 3: Toestemming van patiënt en/of vertegenwoordiger • In het patiëntendossier (medisch en verpleegkundig) • Indicatie voor palliatieve sedatie • Geïnformeerde toestemming van patiënt of zijn/haar vertegenwoordiger Het betreft geen schriftelijke door patiënt ondertekende toestemming doch wel een toestemming vanuit overleg (in de mate van het mogelijke). Aanbeveling: Een ingevulde ‘checklist gesprek palliatieve sedatie’ kan dienst doen als geïnformeerde toestemming.
Stap 4:Moment van afscheid Bij een aantal patiënten is er diepe sedatie nodig om een goede symptoomcontrole te bekomen en is communicatie niet meer mogelijk. Daarom vooraf moment van afscheid in het kader van psychosociale en spirituele ondersteuning
Stap 5: Start van de palliatieve sedatie
De behandelende arts geeft opdracht tot start op een voor patiënt en familie geschikt moment. Behandelende arts is beschikbaar tijdens de sedatie
Palliatieve sedatie: Praktisch • Middel: Midazolam ( 15 mg/3 ml) • Inductie: 5 tot 10 mg Midazolam subcutaan Bij onvoldoende effect na 30 minuten: Bolus herhalen • Onderhoudsbehandeling Dosis: Inductiedosis X 6/24u
Toedieningsvorm: SC of IV? In praktijk: Overleg met verpleging wat ‘voor patiënt’ beste vorm is. SC via spuitdrijver: medicatie aanlengen tot 20ml NaCl 0,9% IV via SVP: toediening met spuitdrijver- medicatie aanlengen tot 20 ml met NaCl 0,9% IV via perifeer naaldje of DVC: medicatie oplossen in 500 ml NaCl 0,9%
Palliatieve sedatie: Praktisch Bij onrust: 5 tot 10 mg Midazolam SC Bij onvoldoende effect na 30 minuten bolus herhalen Dagelijks evalueren In praktijk meerdere malen per dag Bij toenemende symptomen: dagdosis met helft verhogen
Opmerkingen 1.
Behoud de dosis analgetica (pleisters) of zet ze om naar een equivalente dosis morfine die gemengd kan worden in spuitpomp of IV infuus.
2.
Morfine alléén gebruiken is geen goede palliatieve sedatie
3.
Voorzie steeds : Schriftelijk staand order voor doorbraakbolus bij toenemende onrust (1/10 tot 1/6 van de 24u dosis)
4.
Een hogere startbolus (15 mg) Bij patiënt die al sedativa neemt
5.
Een lagere startdosis (2,5 tot 5 mg) Hoogbejaarde Gedehydrateerde patiënt
Stap 6: Opvolging en evaluatie Dagelijks opvolging door: Behandelende arts Verpleegkundige Palliatief supportteam
Zowel medisch als verpleegkundig zorg permanent evaluëren: Is patiënt comfortabel en is er een goede symptoomcontrole? Comfortzorg continuëren !! Regelmatig overleg tussen arts/ verpleegkundige/ vertegenwoordiger van patiënt brengt rust Dagelijks verslag over verloop van palliatieve sedatie in dossier (medisch/ verpleegkundig)
Aandachtspunten doorheen het proces
1.Duidelijke en éénduidige communicatie Herhalen!! 2.Zorgvoldig aandacht geven aan de beleving van patiënt en zijn omgeving 3.Er wordt niet overgegaan naar een volgende stap zolang de voorgaande niet is afgerond
