Casus uit palliatief team
In kaart brengen situatie • Diagnose: ossaal gemetastaseerd urotheelcelcarcinoom (2011) nu opgenomen met pijnklachten en incontinentie voor ontlasting: ingroei plexus door tumor? Compressie door oedeem? • Consultvraag: begeleiding in palliatieve fase, symptoombestrijding (nu al 3 weken opgenomen en weinig verbetering klachten) Behandeling tot nu toe • 2011 cystectomie + Brickerblaas (urostoma) • 2011 schistosomiasis wv Praziquantel • 2011 radiculair syndroom L# re HNP: zenuwblokkade • 2011 RT + APD voor ossale meta`s rechter bekkenhelft • 2013: RT eenmalig bekken ivm neurologische klachten (6 dagen geleden) Huidige medicatie :Durogesic 400 µg (4 dagen geleden verhoogd)), instanyl 100 µg zo nodig, lyrica 2 x 75 mg, atenolol, amitriptyline 1 dd 25, movicolon 2 dd 1, paracetamol 4 dd 2, dexa 3 dd 1,5 (afbouwschema naar uiteindelijk 1 dd 1,5 mg), fraxi 0,3
• Oordeel neuroloog op basis van CT abdomen en MRI bekken: uitgebreide metastasen rechter bekkenhelft (L5 en os illium), acetabulum fractuur rechts en sacrumfractuur met massawerking en oedeem, drukkend op sacrale zenuwen. Dit kan de fecale incontinentie verklaren. Advies: lokale radiotherapie. Geen aanwijzingen voor caudasyndroom. • Oordeel oncoloog; niet heel snel progressief proces, wel veel lokale klachten • Prognose: korter dan half jaar
Wensen Wensen / prioriteiten mevrouw: •Pijnklachten behandelen •Incontinentie verhelpen •Levensverlenging om er zo lang mogelijk voor haar dochter te kunnen zijn Wensen mbt levenseinde •Wil bij het uiteindelijke overlijden thuis bij haar broer zijn
Lichamelijke dimensie • Pijn: bekken en onder de voet. Bestaat al ca half jaar, ook poliklinisch onder behandeling van pijnteam. Pijn omschrijft mw. als vlammend, op vuur lopend (pijn voeten). M.n. rechterbekken maar linkerkant nu ook pijnlijk. Momenteel dragelijk, score 4-5. Vorige week opiaatswitch van morfinepomp naar fentanyl. Als de pijn hevig is wil mw. niemand spreken. Instanyl neusspray tegen doorbraakpijn • Incontinentie voor ontlasting, soms vaak en dun tgv zenuwbeknelling. Cave obstipatie. • misselijk/braken (sinds vannacht) • Functionele status: loopt met krukken of rollator. ADL zelfstandig/ minimale hulp. WHO 1 a 2
Psychisch • Cognitief goed • Emotioneel/ verwerking: moeilijk te duiden, vertelt rustig en rationeel over haar situatie. Vertelt ook dat ze weet niet te genezen is. • Neemt niet gemakkelijk hulp aan (fysio, thuiszorg) • Ontslag wordt steeds uitgesteld ook omdat mw het niet ziet zitten
Sociaal • Mw is Afrikaans van afkomst en spreekt engels. • mw. woont alleen. Heeft een dochter van 10 die bij haar in woont. • Mw. haar huis is erg oud. Haar dochter woont nu bij haar broer en zijn dochter, mw. haar nicht. Mw zou na ontslag ook daar heen gaan, verblijft daar al langere tijd. Haar nicht is 5 maanden zwanger. Nicht werkt in ouderenzorg. Mw heeft geen thuiszorg.
Existentiële dimensie/ zingeving • Mw. hoopt op levensverlenging om er zo lang mogelijk voor haar dochter te kunnen zijn. Dochter weet dat mw vanwege pijnprobleem in ziekenhuis ligt, weet niets van prognose. Mw wil dochter beschermen hiertegen. Mw zegt dat het prima gaat met haar dochter. • Geloofsovertuiging: Mw is christen. Lid van een afrikaanse kerk. Pastor van de kerk bezoekt mw. regelmatig. • Geen specifieke wensen mbt levenseinde
FASE 2 Samenvatting en beleid 1. Zenuwpijnen en botpijnen bij bekende botmetastasen en plexusingroei •B/ in eerste instantie pijnstilling voor neuropatische pijn verhogen met amitriptyline/ lyrica verhogen naar 2 dd 150 mg lyrica en 1 dd 50 mg amitriptyline. In 2e instantie nieuwe zenuwblokkade overwegen. Stap 3: getunneld intrathecale morfine (nu nog niet ivm mobiliteit behouden) Doel: dragelijke pijn, pijn zal niet geheel afwezig zijn. 2. onduidelijkheid over diagnose/ prognose bij dochter •B/ advies: regelingen te treffen (notaris)en kinderpsycholoog in consult. Hierin zal cultuur ook rol spelen in het niet openlijk spreken over overlijden.
3. incontinentie van dunne ontlasting. • Mogelijk dat gekregen RT nog enig effect gaat geven, verder oorzaak niet te behandelen. Advies stomaverpleegkundige: evt. rectale spoelingen (geeft controle over momenten waarop ontlasting komt). mw kan uitleg hierover krijgen voor ontslag. Dit is niet moeilijk aan te leren. Machtiging incontinentiemateriaal. 4. Misselijkheid en braken, ws bij opiaten dd obstipatie B/ Metoclopramide 3 dd 10 mg. Evt fentanyl verlagen gezien pijn meer neuropatisch van aard. 5. weinig mantelzorg, risico op overbelaste thuissituatie B/ bespreken: is naar huis gaan echt gewenst? Evt transitorium, verzorgingshuis, tzt hospice. Voor nu: inschakelen continuïteitsbezoek
FASE 3: afspraken vastleggen • huisarts wordt hoofdbehandelaar. Wil gebeld worden op dag van ontslag. Huisarts gaat mw frequent en actief bezoeken en een plan met haar opstellen. • Kinderpsycholoog legt contact GGD • Mw komt nog 1 x op controle pijnpoli als dat gaat. Hierop maakt onze eigen huisarts terecht de opmerking dat het voor mw beter zal zijn dat de huisarts de pijn behandelt en rechtstreeks overlegt met pijnpoli zodat ze OLVG niet meer hoeft bezoeken. • Telefonische follow up na ontslag door palliatief verpleegkundige, daarna vervolg thuiszorgverpleegkundige.
FASE 4: effect vaststellen en zo nodig bijstellen • Palliatief verpleegkundige heeft uitkomst MDO teruggekoppeld aan mw en nogmaals de ontslagsituatie en de alternatieven besproken. Mw blijft bij haar standpunt naar haar broer te gaan. • Mw werd verdacht van norovirus (niet bewezen) was na 2 dagen veel beter en ging met ontslag. • Kinderpsycholoog heeft mw 2 x geprobeerd te spreken niet gelukt. Is op de hoogte van zorgen GGD en neemt contact met hen op vanuit haar expertise op dit vlak. Adviseert begeleiding via schoolmaatschappelijk werk?
Vervolg casus • Telefonische follow up palliatief verpleegkundige • Vervolg: huisarts belde na aantal weken, continuïteitsbezoek was nog niet gelukt. • Palliatief verpleegkundige belt naar thuiszorgverpleegkundige: zij gaat die dag langs mw had eerdere afspraken zelf afgebeld. • Na 2 maanden: opname st Jacob
Literatuurlijst • • • • • • • • • •
www.pallialine.nl Gunnink, N., Pijn: Diagnostiek en behandeling (2010) OLVG: DKS Smith, H., (2012) A Comprehensive Review of Rapid-Onset Opioids for Breakthrough Pain, Springer International Publishing AG, 26: 6 Wagemans, M.F.M., van Dasselaar, M.T., (2011) Doorbraakpijn: nieuwe inzichten en mogelijkheden, a en i nascholingstijdschrift over perioperatieve geneeskunde Buxbaum,L. Brant,J.M. (2001) When a Parent Dies From Cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing Keirse.M., (2009). Kinderen helpen bij verlies: Een boek voor al wie van kinderen houdt. Tielt; Lannoo. De M nnink, H. (2008). Verlieskunde: handreiking voor de beroepspraktijk. Maarssen: Elsevier. Su. Y en Ryan-Wenger,N.A. (2007). Children’s Adjustment to Parental Cancer. Cancer Nursing, 30, 362-372. KWF Kankerbestrijding. (2010). Kanker….en hoe moet het nu met mijn kinderen. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding. MCC Flevoland. Palliatieve zorg: de wereld van verschil: de Virtuele Wereld.
